cataracte

58 - CATARACTE

Ce qu’il faut savoir

1. Connaître les signes d’appel d’une cataracte

2. Connaître les étiologies et pouvoir orienter le bilan clinique et paraclinique.

3. Pouvoir expliquer au patient :

- le mécanisme de la baisse d’acuité visuelle,
- l’évolution de l’affection non traitée,
- les grandes lignes du traitement chirurgical,
- de quoi dépend la récupération d’une bonne vision,
- les suites et le suivi postopératoires.

L a cataracte est l’opacification de tout ou par

tie du cristallin ; c’est une pathologie très fré-
quente (plus de 400.000 interventions chirurgicales
sation de halos. Un signe plus rare est la diplopie
monoculaire : diplopie par dédoublement de l’image
au niveau de l’œil atteint, ne disparaissant pas à l’oc-
de cataracte sont pratiquées chaque année en France : clusion de l’autre œil, contrairement à la diplopie
c’est l’acte chiurgical le plus fréquemment réalisé binoculaire des paralysies oculo-motrices.
en France) ; sa fréquence est en augmentation cons- b) il repose sur :
tante dans les pays industrialisés du fait de l’allon-
• la mesure de l’acuité visuelle. On observe une
gement de l’espérance de vie. C’est une réussite de
diminution de l’acuité visuelle plus ou moins im-
la chirurgie oculaire, pouvant restituer une fonction
portante, aux dépens de la vision de loin et/ou de la
visuelle quasi-normale. vision de près.
• l’examen après dilatation pupillaire est l’exa-
I.DIAGNOSTIC men essentiel : il retrouve l’opacification
cristallinienne et la localise. Les quatre principaux
types de cataracte ainsi identifiables sont :
1° DIAGNOSTIC POSITIF ◊ la cataracte nucléaire, où l’opacification inté-
a) il se pose devant divers signes subjectifs : resse le noyau du cristallin ; c’est dans cette forme
que l’on retrouve une baisse d’acuité visuelle pré-
• la baisse d’acuité visuelle est le signe essentiel. dominant en vision de loin et une myopie d’indice.
Elle est progressive et prédomine souvent en vision ◊ la cataracte sous-capsulaire postérieure, où
de loin, avec une acuité visuelle de près conservée, l’opacification est située en avant de la capsule pos-
notamment dans les cataractes nucléaires. térieure. La baisse de vision de loin s’accompagne
plus volotiers d’une baisse de vision de près.
• les autres signes fonctionnels sont la photo- ◊ la cataracte corticale, où l’opacification siège
phobie, la survenue d’une myopie (liée à l’augmen- au niveau du cortex cristallinien, habituellement à
tation de l’indice de réfraction du cristallin qui pro- l’équateur, réalisant les classiques “cavaliers” à che-
voque une myopie dite myopie d’indice), et la sen- val sur l’équateur du cristallin.

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Fig.1 - Catarate nucléaire (
). Fig. 2 - Cataracte sous-capsulaire postérieure.

Fig. 3 - Cataracte corticale : opacités cristalliniennes en «cavaliers» (flèches).

◊ la cataracte totale : cette forme très évoluée est

objectivable à l’œil nu, à l’éclairage direct de la pu-
pille, le cristallin cataracté modifiant la lueur pupil-
laire qui prend un coloration blanchâtre ou grisâtre. Au terme de cet examen, il doit être de
possible de répondre à plusieurs ques-
c) il impose : tions :
Le diagnostic de cataracte impose un bilan préo-
pératoire dont le but est de faire la part de ce qui 1. l’opacification du cristallin est-elle
revient à la cataracte dans la baisse d’acuité visuelle. compatible avec la baisse d’acuité
Il est capital de prendre le tonus oculaire pour visuelle ?
rechercher un éventuel glaucome associé et d’effec-
tuer un examen du fond d’œil pour apprécier l’état 2. la gêne ressentie par le patient fait-
de la rétine, en particulier au niveau maculaire. Il elle poser une indication chirurgicale ?
faut noter que l’opacification du cristallin crée une
gêne à l’examen du segment postérieur ; dans cer- 3. en dehors de la cataracte, le patient
taines cataractes très évoluées, le fond d’œil est présente-t-il des pathololgies oculaires
même invisible : il faut alors s’aider d’examens com- qui risquent de compromettre le résultat
plémentaires tels que l’échographie (à la recherche chirurgical ?
d’un décollement de rétine méconnu) et
l’électrorétinogramme (ERG) qui enregistre l’acti-
vité électrique de la rétine.

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 cataracte

tialement inaperçues. Il est donc très important, de-

vant une cataracte unilatérale du sujet jeune, de sus-
pecter cette cause et de la rechercher par l’interro-
gatoire, la présence d’autres stigmates traumatiques
oculaires et de faire pratiquer une radiographie de
l’orbite à la recherche d’un corps étranger
intraoculaire passé inaperçu.

c) cataractes «pathologiques» :
Ce terme impropre regroupe des cataractes con-
sécutives à une pathologie oculaire ou à une patho-
logie générale métabolique.
Fig. 4 - Cataracte totale • cataractes consécutives à une pathologie ocu-
laire, comme une uvéite chronique.

• cataractes liées à une pathologie générale :

2° DIAGNOSTIC DIFFÉRENTIEL ◊ cataractes métaboliques et endocriniennes :
Il ne se pose guère après un examen correct. Le
problème majeur est, rappelons le, d’apprécier le pro- Si certaines affections endocriniennes, comme
nostic visuel postopératoire en recherchant une at- l’hypoparathyroïdie ou l’avitaminose C, sont clas-
siquement reconnues comme cause de cataracte, la
teinte oculaire associée.
seule réellement rencontrée est la cataracte diabéti-
que. Elle est classiquement sous-capsulaire posté-
3° DIAGNOSTIC ÉTIOLOGIQUE rieure et complique souvent un diabète
a) cataracte sénile : insulinodépendant ; chez le sujet âgé, le diabète non
C’est de loin la cause la plus fréquente. insulinodépendant est une cause favorisante de ca-
Liée à des troubles métaboliques encore incon- taracte sénile.
nus, elle survient habituellement chez le sujet de plus L’indication opératoire de la cataracte diabétique,
de 65 ans, mais peut toucher également des indivi- qui dépend bien sûr avant tout de la gêne fonction-
dus plus jeunes (on parle alors de cataracte nelle, peut parfois cependant être élargie pour des
« présénile »). raisons optiques afin de permettre la surveillance et
La cataracte sénile est en général bilatérale, mais le traitement par photocoagulation au laser d’une
volontiers asymétrique. L’évolution est en général rétinopathie diabétique associée.
lente, sur plusieurs mois ou années, responsable ◊ autres causes :
d’une baisse d’acuité visuelle lentement progres- Certaines cataractes, beaucoup plus rares, peu-
sive ; cette aggravation lente amène à envisager une vent être associées à d’autres pathologies, comme la
intervention chirurgicale lorsque la baisse d’acuité trisomie 21, la maladie de Steinert et certaines af-
visuelle devient invalidante en vision de loin et/ou fections cutanées (cataractes syndermatotiques) :
en vision de près. sclérodermie, eczéma atopique.

• cataractes iatrogènes :
b) cataractes traumatiques :
◊ la principale est la cataracte secondaire à une
Assez fréquentes, survenant chez le sujet jeune corticothérapie générale au long cours (corticothé-
et chez l’enfant, le plus souvent unilatérales, elles rapie supérieure ou égale à un an) ; elle peut dans
peuvent être nécessiter un traitement chirurgical, qui est de très
- soit contusives (classiquement sous-capsulai- bon pronostic.
res postérieures), ◊ plus rare est la cataracte secondaire à une ra-
- soit liées à un traumatisme perforant (secon-
diothérapie orbitaire.
daires à l’imbibition du cortex cristallinien par l’hu-
meur aqueuse après ouverture de la capsule
cristallinienne). d) cataractes congénitales :
Si leur diagnostic est le plus souvent évident lors Il existe deux grandes causes de cataractes con-
de traumatismes, elles peuvent également passer ini- génitales :

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 • cataractes par embryopathie : Un temps essentiel de l’examen préopératoire
Le plus souvent bilatérales, elles sont dominées est l’information au patient (+++), qui doit être pré-
par la cataracte de la rubéole congénitale qui, de nos venu des modalités du traitement chirurgical, des
jours, tend à disparaître. La cataracte de la rubéole résultats fonctionnels qu’il peut en attendre, et des
est le plus fréquemment associée à d’autres attein- complications potentielles.
tes oculaires (microphtalmie, rétinopathie, glau-
come) et/ou générales (cérébrales et cardiaques). 2° MOYENS
a) ablation du cristallin cataracté :
• cataractes héréditaires :
Ces cataractes génétiques, assez fréquentes, sont L’ablation du cristallin en totalité, ou extraction
le plus souvent de transmission autosomale domi- intracapsulaire (EIC), qui est la technique la plus
nante . [Elles peuvent être isolées ou associées à des ancienne, est de nos jours de plus en plus abandon-
atteinte extra-oculaire, comme une dégénérescence née au profit de l’extraction extracapsulaire (EEC)
spino-cérébelleuse]. qui consiste à ouvrir le cristallin et à le vider (noyau
et cortex) tout en conservant la capsule postérieure,
gardant ainsi une “frontière” entre la chambre anté-
rieure et le segment postérieur. L’EEC, qui était réa-
lisée il y a quelques années de façon manuelle, est
de nos jours pratiquée par phakoémulsification par
ultra-sons. La pakoémulsification a l’énorme avan-
tage de diminuer considérablement la taille de l’in-
cision (3 mm environ) et ainsi d’augmenter la rapi-
dité de la récupération visuelle, avec une acuité vi-
suelle satisfaisante dès les premiers jours post-opé-
ratoires.
Elle est réalisée le plus souvent sous anesthésie
loco-régionale ou sous anesthésie topique et de plus
Fig. 5 - Cataracte congénitale, héréditaire. en plus souvent en ambulatoire.
Comme nous le verrons au chapitre suivant,
l’ablation du cristallin est le plus souvent associée,
II. TRAITEMENT dans le même temps opératoire, à la mise en place
d’un cristallin artificiel (implant intraoculaire).
b) correction optique :
Il n’y a pas de traitement médical de la cataracte,
les nombreuses recherches dans ce sens n’ayant pas Le cristallin étant une lentille convergente de 20
à l’heure actuelle abouti. Le traitement est donc uni- dioptries, il est nécessaire d’associer à l’extraction
quement chirurgical. Il est actuellement réalisé le du cristallin cataracté une correction optique.
plus souvent sous anesthésie loco-régionale ou • la correction par lunettes, qui est la plus an-
même sous simple anesthésie topique (anesthésie de cienne, est à l’heure actuelle abandonnée. Ne pou-
contact par collyre), permettant ainsi une hospitali- vant être utilisée qu’en cas de chirurgie bilatérale,
sation de courte durée (de plus en plus souvent chi- du fait de l’agrandissement considérable de la taille
rurgie ambulatoire). des images provoquant une diplopie en cas de cata-
racte unilatérale, elle entraîne en outre des perturba-
1° BILAN PRÉOPÉRATOIRE : tions importantes de l’espace visuel, avec notamment
C’est le bilan préopératoire habituel (consulta- une modification de l’appréciation des distances et
tion de pré-anesthésie). des altérations de la périphérie du champ visuel.
Il comporte en outre en cas de correction par un • la correction par lentille de contact est le
implant intraoculaire, cas de très loin le plus fréquent deuxième mode de correction possible. Elle restitue
(voir plus loin), une biométrie : mesure de la lon- des fonctions visuelles correctes mais a ses incon-
gueur du globe oculaire par échographie et des men- vénients propres, comme la manipulation, et n’est
surations cornéenne, permettant de calculer la puis- pas dénuée de risque de complications : ulcère cor-
sance en dioptries de l’implant intraoculaire. néen traumatique, abcès cornéen infectieux.
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• la mise en place d’un cristallin artificiel (im- Le patient peut reprendre très rapidement une
plant intraoculaire) est le mode de correction uti- activité normale, sous couvert d’un traitement anti-
lisé de nos jours dans la quasi-totalité des cas. Posé inflammatoire local (collyre corticoïde ou collyre
à la fin de l’intervention chirurgicale après l’extrac- AINS) poursuivi pendant quelques semaines.
tion du cristallin, il est placé le plus souvent à l’in- Les résultats fonctionnels peuvent cependant être
térieur du sac cristallinien dans la chambre posté- compromis dans certains cas :
rieure (implant de chambre postérieure). - a : soit du fait d’une pathologie oculaire pré-
existante associée, notamment dégénérescence
Avec l’essor de la phakoémulsification, les im-
maculaire liée à l’âge (DMLA) ou glaucome. Une
plant souples se sont substitués aux implants classi-
pathologie pré-existante doit être recherchée chaque
ques rigides ; ces implant souples sont pliés avant
fois que l’importance de la cataracte explique mal à
l’implantation, introduits à travers la petite incision
elle seule la baisse d’acuité visuelle.
réalisée lors de la phakoémulsification, puis se dé-
plient une fois dans l’œil. - b : soit du fait de la survenue d’une complica-
3° INDICATIONS tion, devenue néamoins de plus en plus rare avec les
L’indication opératoire qui, comme nous l’avons progrès de la microchirurgie oculaire ; les principa-
vu, ne doit être posée qu’après un examen les complications sont :
ophtalmologique complet, dépend de la gêne fonc- 1) l’infection intraoculaire (« endophtalmie »),
tionnelle. Il n’y a pas de chiffre d’acuité visuelle exceptionnelle (environ 1 cas sur 1000) mais de pro-
seuil, la gêne fonctionnelle étant très variable d’un nostic redoutable, pouvant aboutir dans les cas les
sujet à l’autre. Ainsi, par exemple, on peut être amené plus sévères à la perte fonctionnelle ou même ana-
à ne pas opérer une personne âgée dont l’acuité vi- tomique de l’œil.
suelle de loin est aux alentours de 4/10èmes, et à l’op- 2) l’œdème maculaire : dans environ 1% des cas
posé opérer un sujet jeune, actif, tolérant mal une survient un œdème maculaire chronique laissant une
baisse d’acuité visuelle à 6/10èmes. baisse d’acuité visuelle définitive.
L’indication opératoire chez l’enfant pose des 3) le décollement de la rétine , survenant dans
problèmes bien différents. Si l’indication opératoire environ 2% des cas, nécessitant une réintervention
est bien codifiée en cas de cataracte bilatérale, les permettant le plus souvent d’obtenir une
modalités de l’intervention en cas de cataracte uni- réapplication rétinienne, mais pouvant compromet-
latérale, souvent compliquée d’amblyopie, restent tre le résultat fonctionnel si la macula a été décollée.
très discutées. 4) la “cataracte secondaire” par opacification de
la capsule postérieure, volontairement laissée en
4° RÉSULTATS place lors d’extraction extracapsulaire, n’est pas con-
Le traitement chirurgical permet dans plus de 90% sidérée comme une vraie complication : elle est aisé-
des cas une récupération fonctionnelle excellente et ment traitée par ouverture centrale de la capsule pos-
rapide, dès le lendemain de l’intervention ou en quel- térieure par photosection au laser YAG sans réou-
ques jours. verture chirurgicale de l’œil.

a b

Fig. 6 - Traitement chirurgical :

- a : mise en place d’un implant souple par une incision de petite taille.
- b : implant de chambre postérieure en place.

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 LES POINTS FORTS

☞ La cataracte, opacification du cristallin, s’observe le plus souvent chez le sujet âgé (cataracte
sénile).

☞ Elle se manifeste par une baisse d’acuité visuelle en général bilatérale, à peu près symétrique,
d’évolution lente.

☞ L’examen après dilatation pupillaire permet d’observer l’opacification du cristallin et d’en

préciser le type (cataracte nucléaire, …)

☞ L’évolution non traitée est lente, entraînant une baisse lentement progressive de la vision ; la
baisse d’acuité visuelle devient petit à petit invalidante en vision de loin et/ou en vision de près,
amenant à envisager un traitement chirugical.

☞ Le traitement est uniquement chirurgical, par extraction extracapsulaire du cristallin, le plus

souvent par phakoémulsification, et mise en place d’un implant intra-oculaire. Il est pratiqué le plus
souvent sous anesthésie loco-régionale ou anesthésie topique et de plus en plus en plus souvent en
ambulatoire.

☞ La récupération fonctionnelle est le plus souvent excellente et rapide, sauf en cas de patholo-
gie oculaire associée ou en cas de survenue de complications (endophtalmie, œdème maculaire,
décollement de la rétine).

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