D O C U M E N T D E T R AVA I L D E

L’A S S O C I AT I O N C A N A D I E N N E D E S A N T É P U B L I Q U E

LA SANTE PUBLIQUE :
Un cadre conceptuel

DEUXIÈME ÉDITION
MARS 2017
LA VOIX DE LA
SANTÉ PUBLIQUE
Porte-parole national indépendant et défenseur
fidèle de la santé publique, l’Association canadienne
de santé publique parle au nom des individus et des
populations avec tous les ordres de gouvernement.

Nous préconisons l’équité en santé, la toute leur diversité par la collaboration,

justice sociale et la prise de décisions par de vastes débats et par le partage
éclairées par les données probantes. Nous d’informations. Nous motivons les
misons sur le savoir, repérons et abordons organisations et les gouvernements à
les problèmes de santé publique, appliquer un éventail de politiques et
et relions diverses communautés de programmes de santé publique qui
de pratique. Nous faisons valoir la améliorent les résultats sanitaires des
perspective et les données probantes de populations dans le besoin.
la santé publique auprès des chefs du
gouvernement et des responsables des NOTRE VISION
politiques. Nous sommes un catalyseur de Un monde de santé et de justice
changements qui améliorent la santé et le
bien-être de tous. NOTRE MISSION
L’ACSP a pour mission de rehausser la
Nous appuyons la passion, le savoir et santé des gens au Canada et de contribuer
les perspectives de nos membres dans à un monde plus sain et plus équitable.

Pour plus de renseignements, veuillez contacter :

Association canadienne de santé publique
1525, avenue Carling, bureau 404, Ottawa (Ontario) K1Z 8R9
Tél. : 613-725-3769 | Téléc. : 613-725-9826 | [email protected]

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 L A S A N T É P U B L I Q U E : U N C A D R E CO N C E P T U E L

PRÉFACE
Les professionnels de la santé parlent souvent d’étudier un enjeu dans une « perspective de santé publique » ou
« dans une optique de santé publique », mais cette notion n’est pas clairement définie. Le présent document est
un premier effort pour définir ce qu’est une perspective, une optique ou une démarche de santé publique. Nous
le soumettons à votre réflexion, et votre rétroaction serait appréciée. Tous les commentaires seront étudiés et
pourraient être intégrés dans les versions futures de ce qui, nous l’espérons, deviendra un document « évolutif ».
Les commentaires peuvent être adressés par courriel à : [email protected].

L’élaboration du présent document a commencé quand nous avons tenté de définir ce qu’est une « démarche
de santé publique » durant la préparation d’un document de travail de l’Association intitulé Nouvelle démarche
de gestion des substances psychotropes illégales au Canada. Le conseil d’administration de l’ACSP a ensuite
demandé que l’on fasse un effort plus soutenu pour produire un document de synthèse qui décrive les principes
et les pratiques à la base des activités de santé publique. Des stagiaires travaillant à l’ACSP ont donc élaboré
un premier manuscrit, qui a fait l’objet d’un long processus d’examen à l’interne. Le manuscrit a ensuite été
examiné par des professionnels de la santé publique qui appuient bénévolement les activités de l’ACSP. Le
fruit de ces efforts a finalement été examiné, révisé et approuvé par notre conseil d’administration à titre de
document évolutif. Les administrateurs et le personnel de l’ACSP remercient les personnes qui ont participé à
l’élaboration de La santé publique : un cadre conceptuel.

BUT LA SANTÉ PUBLIQUE, UNE

HISTOIRE EN MOUVEMENT
Le présent document de travail se veut un guide de
référence rapide et un portrait des principes qui La pratique de la santé publique trouve peut-être
sous-tendent la pratique actuelle en santé publique; ses racines dans le développement des aqueducs
il n’est pas censé dire le dernier mot sur le sujet. qui servaient au transport de l’eau propre dans les
Il définit plutôt la perspective que l’ACSP utilisera zones urbaines et à la gestion des urines et matières
pour élaborer ses grandes orientations. fécales à l’ère de l’Empire romain et byzantin. Son
véritable point de départ, fondé sur une relation
de cause à effet avec la prévention des maladies
infectieuses, remonterait plutôt aux mesures prises
en Europe au 14e siècle pour limiter la propagation de
la peste. L’une des premières mesures documentées
a été prise à Venise vers 1348 quand on a désigné
trois gardiens de la santé publique pour détecter et
exclure les navires portant des passagers infectés
par la maladie. De même, les premières mesures de
quarantaine semblent avoir été prises à Marseille

LA VOIX DE LA SANTÉ PUBLIQUE 3

LA SANTÉ PUBLIQUE : UN CADRE CONCEPTUEL

(1377) et à Venise (1403) : les voyageurs venant des mouvement continu entre la démarche agentique*,
pays frappés par la peste y étaient détenus pendant fondée sur la modification du comportement, et
40 jours pour empêcher la transmission de l’infection. une démarche populationnelle, davantage axée sur
Les premiers systèmes de surveillance datent des l’ajustement des structures sociétales en insistant
« bulletins de mortalité » créés à Londres en 1532 et de sur le soutien des populations à risque. Le but de ces
la publication ultérieure des « Observations naturelles changements et de cette expansion a toujours été
et politiques » de John Graunt (1662) fondées sur les de favoriser la santé des gens et de construire une
constatations des bulletins de mortalité. John Snow, le société forte, résiliente et juste. En visant ce but, nos
père de l’épidémiologie, a publié « De la propagation mesures n’ont pas toujours été les bonnes, ou elles
du choléra » en 1849. La première description de ont pu être obscurcies par les croyances de l’époque.
l’importance des déterminants sociaux de la santé, Ces efforts se poursuivent, mais il existe des principes
qui inclut la justice sociale comme un pilier de la fondamentaux qui sous-tendent la pratique en santé
santé publique, vient de Dr Johan Peter Frank, qui publique depuis le début.
a fait valoir en 1790 « que les mesures curatives et
préventives [ont] peu d’effets sur les populations
DÉFINIR LA PRATIQUE EN
vivant dans une pauvreté abjecte et dans des
conditions sordides1 ». SANTÉ PUBLIQUE
La santé publique peut être vue comme une
Dans le contexte canadien, le premier conseil de santé
démarche de maintien et d’amélioration de la santé
a été créé au Bas-Canada en 1832, et le Haut-Canada
des populations fondée sur les principes de la justice
a emboîté le pas en 1833. En se développant, ces
sociale, des droits de la personne et de l’équité, sur des
conseils ont offert les infrastructures nécessaires aux
politiques et des pratiques éclairées par des données
activités d’inspection et de réglementation à l’appui
probantes et sur la prise en compte des déterminants
d’enjeux aussi variés que la pasteurisation du lait,
de la santé sous-jacents. Une telle démarche met
la prise en charge de la tuberculose chez l’humain,
la promotion de la santé, la protection de la santé,
les quarantaines liées à diverses maladies et la lutte
la surveillance de la santé des populations et la
contre les maladies transmises sexuellement. Au début
prévention des décès, des maladies, des traumatismes
du 20e siècle, on a commencé à mettre l’accent sur la
et des invalidités au cœur de toutes les initiatives
santé maternelle et infantile et sur l’immunisation des
connexes. Elle signifie également de fonder ces
enfants et des jeunes2. De manière parallèle, aux 18e
initiatives sur des données probantes concernant ce
et 19e siècles, les praticiens de la santé publique ont
qui fonctionne ou promet de fonctionner. C’est un
étudié et milité contre les maladies nutritionnelles (le
effort organisé, global et multisectoriel3-5.
scorbut), professionnelles (le mésothéliome – cancer
du scrotum) et environnementales (le saturnisme),
Cette définition et la pratique de la santé publique
et exhorté à prendre des mesures pour surmonter les
se sont développées au fil du temps et continueront
iniquités en santé1.
à se développer en fonction de l’évolution des
besoins de santé de la population. Quand ces besoins
Au 20e siècle, le passage d’une perspective
* Le mot agentique dénote des mesures autodirigées qui
principalement axée sur les maladies transmissibles visent le développement personnel ou des objectifs choisis
personnellement (The Free Dictionary by Farlex. Sur Internet :
à une perspective combinant les maladies
www.medical-dictionary.thefreedictionary.com). Cette notion
transmissibles et non transmissibles a élargi la repose sur une perspective de théorie sociale cognitive où les
gens sont à la fois les producteurs et les produits des systèmes
pratique en santé publique. Il y a aussi eu un sociaux (définition tirée de : www.wordnik.com/words/agentic).

4 ASSOCIATION CANADIENNE DE SANTÉ PUBLIQUE

 L A S A N T É P U B L I Q U E : U N C A D R E CO N C E P T U E L

augmentent, cela suscite des débats sur le rôle et le aux gens de mener une vie pleinement satisfaisante
but de la pratique en santé publique et sur la portée et de contribuer activement à leur communauté. Ces
des activités de ses praticiens. Au fond de ces débats institutions sont entre autres l’éducation, les soins de
et de ces développements, on trouve cependant un santé et la sécurité sociale9.
amalgame de concepts et de pratiques qui sont les
bases et les éléments constitutifs de la santé publique. Au Canada, la justice sociale trouve ses racines dans
l’article 7 de la Charte canadienne des droits et libertés,
qui prévoit le « … droit à la vie, à la liberté et à la
LES BASES DE LA SANTÉ
sécurité de sa personne; il ne peut être porté atteinte à
PUBLIQUE ce droit qu’en conformité avec les principes de justice
fondamentale10. » Cette disposition a servi d’argument
Les bases de toutes les activités de santé publique,
juridique dans la décision de la Cour suprême au
et les perspectives selon lesquelles on devrait les
sujet d’Insite, le local de consommation supervisé de
envisager, sont les notions de justice sociale6 et
Vancouver11, et dans la décision qui a annulé trois lois
d’équité en santé7, qui se rattachent aux déterminants
fédérales sur la prostitution12. La Charte canadienne
sociaux de la santé. Ces perspectives influencent
des droits et libertés est aussi appuyée par plusieurs
et éclairent continuellement chaque élément
pactes et conventions des Nations Unies† qui offrent
constitutif. Toute la pratique en santé publique est
des assises légales et sociales sur lesquelles édifier
construite sur l’interconnectivité de cinq grands
une démarche de santé publique. Dans ce contexte, la
éléments constitutifs (base factuelle, appréciation
justice sociale veille à ce que la population dans son
du risque, politiques, programmes et évaluation) qui
ensemble ait un accès équitable à toutes les initiatives
ont été largement décrits dans la documentation, qui
de santé publique mises en œuvre pour réduire le plus
continuent d’évoluer et qui font l’objet de la section
possible les décès évitables et les incapacités3.
suivante de notre document. Chaque élément a de
nombreux sous-éléments, et toutes les pièces doivent
Équité en santé
fonctionner dans un système adaptatif complexe*
(fig. 1) pour atteindre les objectifs de la santé publique. L’équité en santé est définie comme étant « …
l’absence de différences évitables ou remédiables
Justice sociale entre différents groupes de personnes, qu’ils soient
définis selon des critères sociaux, économiques,
L’objectif de la justice sociale est de renforcer la
démographiques ou géographiques13 ». Elle est
capacité des gens à donner leur pleine mesure dans la
fondée sur le principe de la justice sociale et désigne
société où ils vivent. Selon la définition classique, la
l’absence de disparités dans les aspects contrôlables
« justice » consiste à faire en sorte que les particuliers
et remédiables de la santé. Cette notion s’appuie
remplissent leur rôle sociétal et reçoivent leur dû de
sur le concept du gradient social : « Partout dans le
la société8, tandis que la « justice sociale » renvoie en
monde, plus on est pauvre, moins on est en bonne
général à un ensemble d’institutions qui permettent
santé. À l’intérieur des pays, les données montrent
* Les systèmes adaptatifs complexes sont des systèmes composés
de nombreuses pièces en interaction qui évoluent et s’adaptent † Ce sont : le Pacte international relatif aux droits civils et
avec le temps. Des comportements organisés émergent de politiques, le Pacte international relatif aux droits économiques,
l’interaction simultanée des pièces, sans plan global (www. sociaux et culturels, la Convention contre la torture et autres
cognitern.psych.indiana.edu/rgoldsto/complex/intro.pdf). Cette peines ou traitements cruels, inhumains ou dégradants, la
démarche a été appliquée à de nombreuses questions complexes, Déclaration sur les droits des peuples autochtones et la
dont la pensée économique et scientifique et la conception Convention internationale pour la protection et la promotion des
organisationnelle. droits et de la dignité des personnes handicapées.

LA VOIX DE LA SANTÉ PUBLIQUE 5

LA SANTÉ PUBLIQUE : UN CADRE CONCEPTUEL

qu’en général, plus un individu occupe une position Déterminants sociaux de la santé
socio-économique défavorable, plus il est en mauvaise
santé : ce gradient social concerne toute l’échelle Les déterminants sociaux de la santé sont définis
socio-économique, de haut en bas ». En général, les
14 comme étant « les circonstances dans lesquelles les
personnes dont la santé est la meilleure sont au haut individus naissent, grandissent, vivent, travaillent
de l’échelle socio-économique. Ce concept s’applique et vieillissent16 ». Ces circonstances dépendent
dans tous les pays. On peut aussi le peaufiner en de la répartition de l’argent, du pouvoir et des
tenant compte de l’influence de la violence structurale ressources, qui causent des iniquités en santé au sein
et de l’intersectionnalité *. des populations. Bien que la liste des déterminants
sociaux de la santé varie selon la source d’information,
L’une des difficultés est que les concepts d’équité certains déterminants figurent dans toutes les
et d’égalité sont parfois employés de façon listes et sont généralement perçus comme ayant le
interchangeable. Bien qu’ils soient liés, il y a des plus d’effet sur la santé des populations. Ce sont le
distinctions importantes à faire : revenu, l’instruction, le sexe, le milieu physique,
le milieu social, l’accès aux services de santé et le
L’équité (…) repose sur la volonté de comprendre les développement sain des enfants. Le mélange de
gens et de leur donner ce dont ils ont besoin pour ces facteurs crée la situation sanitaire propre à une
s’épanouir et vivre des vies saines. Par ailleurs, personne ou à une population.
l’égalité repose sur la volonté d’offrir la même chose à
tous les gens pour qu’ils puissent s’épanouir et vivre Les déterminants écologiques de la
des vies saines. Tout comme l’équité, l’égalité vise santé
à promouvoir la justice, mais l’égalité ne peut être
Il existe nombre de processus écologiques et de
atteinte que si tous les gens partent du même point de
ressources naturelles essentielles à la santé et au
départ et ont les mêmes besoins15.
bien-être des êtres humains et d’autres espèces. Les
déterminants écologiques de la santé dont dépend
Ainsi, il faut considérer la répartition équitable
la vie comprennent au strict minimum une quantité
des services de santé et la création de programmes
suffisante des éléments suivants : l’oxygène, l’eau
et de politiques culturellement compétents pour
et la nourriture. Il y a cependant d’autres processus
répondre aux besoins de la population qui est à
écologiques et ressources naturelles d’importance : la
risque. On doit porter attention à cette population
couche d’ozone, les cycles de l’azote et du phosphore,
pour que le changement proposé soit soutenu par
les systèmes qui assainissent naturellement l’eau, et
l’autonomisation du groupe et l’appropriation par le
le sol fertile, l’eau douce et les systèmes aquatiques
groupe.
en abondance pour produire la nourriture et faire
* La violence structurale désigne les dommages physiques et croître les plantes. Pour les êtres humains, trois
moraux qui peuvent être causés par les systèmes sociaux,
politiques et économiques de la société. On peut donc l’éviter
autres besoins doivent être comblés : des matériaux
et la prévenir. La théorie de la violence structurale est décrite pour construire nos abris et nos outils, des sources
dans K. Ho, « Structural violence as a human rights violation »,
Essex Human Rights Review, vol. 4, no 2 (2007), p. 1-17. d’énergie abondantes et un climat mondial assez
L’intersectionnalité désigne un outil d’analyse, de plaidoyer stable avec des températures propices à la vie
et d’élaboration de politiques qui aborde plusieurs formes
de discrimination et aide à comprendre l’effet de différents humaine et aux autres formes de vie.
ensembles d’identités sur l’accès aux droits et aux possibilités.
Source : Association for Women’s Rights in Development,
« Intersectionality: a tool for gender and economic justice »,
Women’s Rights and Economic Change, no 9 (août 2004), p. 1-8.

6 ASSOCIATION CANADIENNE DE SANTÉ PUBLIQUE

 L A S A N T É P U B L I Q U E : U N C A D R E CO N C E P T U E L

LES ÉLÉMENTS CONSTITUTIFS les éléments constitutifs de toute pratique en santé

publique.
DE LA SANTÉ PUBLIQUE
La santé publique, à sa racine, est l’amalgame des Base factuelle
activités qui visent à améliorer les problèmes de La santé publique dépend de la solidité, de la
santé au niveau d’une population dans les domaines précision et de la validité de sa base factuelle.
généraux des maladies transmissibles et non Cette base comprend la recherche scientifique, les
transmissibles. Il y a une tension interne entre ces caractéristiques, besoins, valeurs et préférences de
domaines; cependant, plusieurs activités (fig. 1) sont la population, et les compétences professionnelles17.

LA VOIX DE LA SANTÉ PUBLIQUE 7

LA SANTÉ PUBLIQUE : UN CADRE CONCEPTUEL

• Recherche qualitative : L’utilisation d’observations

non numériques pour interpréter des
phénomènes20. Elle sert à comprendre comment
des situations particulières sont interprétées
par la population étudiée. Les résultats de la
recherche qualitative peuvent provenir d’études
de cas cliniques, de récits de comportements,
d’ethnographies et d’études organisationnelles
ou sociales, et ils peuvent servir à produire
des articles théoriques fondés sur la réalité
observable. Les méthodes utilisées pour
rassembler de telles données sont les enquêtes,
les entretiens ou les groupes de discussion pour
entrer en contact avec la population étudiée.
La recherche, la surveillance/l’épidémiologie et la
consultation communautaire sont les moyens par
On peut combiner ces deux démarches pour mener
lesquels cette base factuelle est constituée (fig. 2).
des études de recherche pragmatiques ou à méthodes
Il existe un lien étroit entre chaque élément; ainsi,
mixtes lorsqu’on cherche des réponses à des questions
la recherche peut servir à focaliser et à renforcer
de recherche complexes21, mais il doit y avoir un lien
les activités de surveillance. On peut faire de
clair et stratégique entre les méthodes employées pour
la surveillance pour éclairer la recherche, et la
que les données soient plus éclairantes que celles que
surveillance et la recherche peuvent toutes les
l’on obtiendrait en utilisant une seule démarche. Les
deux soutenir ou être orientées par la consultation
études qui établissent un lien entre les déterminants
communautaire.
sociaux de la santé et des données épidémiologiques
sont des exemples de recherche à méthodes mixtes.
Recherche
La recherche est définie comme étant les processus
Surveillance et épidémiologie
et les activités qui contribuent à la généralisation des
La surveillance de santé publique est définie comme
connaissances18. Dans notre cas, ces activités éclairent
étant « la collecte, l’analyse et l’interprétation
la pratique et les politiques en santé publique et
continues et systématiques de données essentielles
visent à élaborer, à mettre en œuvre et à évaluer des
à la planification, à la mise en œuvre et à l’évaluation
moyens améliorés et plus efficients de protéger et de
des mesures de santé publique ». Elle peut :
promouvoir la santé et de prévenir les maladies19. On
• servir de système d’alerte précoce aux dangers
peut séparer la recherche en deux catégories :
imminents pour la santé publique;
• Recherche quantitative : L’utilisation de données
qui peuvent être comptées ou exprimées sous • répertorier l’impact des interventions ou suivre
forme numérique . Elle sert principalement à
20 l’évolution des progrès vers des objectifs donnés;

trouver des associations statistiques entre des • surveiller et clarifier l’épidémiologie

variables ou à tenter de trouver des variances des problèmes de santé pour permettre
dans les tendances de la santé entre deux l’établissement de priorités et pour éclairer les
populations dans le but de réduire le plus politiques et les stratégies de santé publique22.
possible les erreurs humaines.

8 ASSOCIATION CANADIENNE DE SANTÉ PUBLIQUE

 L A S A N T É P U B L I Q U E : U N C A D R E CO N C E P T U E L

La surveillance épidémiologique à long terme, La recherche et la surveillance/l’épidémiologie

ou surveillance passive, consiste à contrôler les peuvent nécessiter l’utilisation de renseignements sur
tendances en matière de santé et les déterminants les patients et peuvent être assujetties aux exigences
de la santé ; elle offre de l’information, par exemple,
20
de respect de la confidentialité des patients ou
sur les tendances actuelles de l’obésité ou du d’examen par les comités organisationnels d’éthique
cancer dans la population. La surveillance à court pour la recherche.
terme, active ou permanente consiste à détecter les
maladies émergentes ou les éclosions, comme pour Consultation communautaire
la surveillance menée durant les éclosions de SRAS La consultation communautaire est une méthode bien
ou de grippe H1N1. Les deux types de surveillance connue qui peut être considérée comme une pratique
ciblent un état de santé, une maladie ou un agent en exemplaire pour prendre des décisions éclairées sur
particulier. des questions complexes au sein de communautés25.
Elle repose sur les principes suivants :
Il faut faire la distinction entre la surveillance et • Reconnaître la communauté comme une
l’épidémiologie. L’épidémiologie est définie comme unité identitaire, avec un sentiment partagé
étant : d’identification et un lien émotionnel qui
…l’étude de la répartition et des déterminants influencent les valeurs, les normes et les besoins
des états ou événements liés à la santé (dont les communs;
maladies) et l’application de cette étude au contrôle
• Faire fond sur la force et les ressources d’une
des maladies et d’autres problèmes de santé. On communauté pour aborder les préoccupations
emploie diverses méthodes pour mener des enquêtes locales relatives à la santé. Les méthodes de
épidémiologiques : les études de surveillance et consultation communautaire reconnaissent
les études descriptives peuvent servir à étudier et cherchent à développer les structures et les
la répartition, et les études analytiques, les processus sociaux qui contribuent à la capacité
déterminants23. des résidents de travailler ensemble à améliorer
leur santé;
Il est fondamental, quand on veut appliquer les
résultats d’études épidémiologiques à la médecine • Intégrer les connaissances et l’action pour le
bénéfice mutuel des partenaires et des acteurs,
préventive, de distinguer la notion de stratégie axée
ainsi que pour le transfert réciproque des
sur les personnes à haut risque*, qui repose sur les
connaissances, des habiletés, des capacités et du
approches médicales classiques de résolution des
pouvoir.
problèmes de santé, de la notion de stratégie fondée sur
l’ensemble de la population, qui définit la démarche de
santé publique à l’égard de la médecine préventive24. Ce processus permet aux résidents de contribuer
Ces deux concepts découlent de l’hypothèse de Rose†. activement, par leur collaboration et leur implication,
* Une stratégie axée sur les personnes à haut risque fait porter ses à une initiative qui cherche à instaurer un changement
efforts sur les personnes ayant le niveau le plus élevé d’un facteur
de risque et utilise le cadre établi de la pratique médicale pour
réduire ce risque, tandis qu’une stratégie fondée sur l’ensemble mais quelques-uns peuvent en bénéficier énormément. Le défi
de la population prédit qu’en changeant la répartition d’un facteur est qu’il faut souvent appliquer une approche populationnelle
de risque dans la population, on prévient une plus grande charge pour que le petit nombre de personnes à risque bénéficie des
de morbidité qu’en ciblant les personnes à haut risque, car on mesures préventives, ou reçoive le traitement nécessaire. (Health
réduit la probabilité d’une maladie dans la population entière24. Knowledge, « Epidemiological basis for preventive strategies ».
† Selon l’hypothèse de Rose, la maladie est rare, et la plupart des Sur Internet : http://www.healthknowledge.org.uk/public-health-
gens qui adoptent un comportement pour réduire le risque textbook/research-methods/1c-health-care-evaluation-health-
d’attraper une maladie n’en tireront pas un avantage direct, care-assessment/epidemiological-basis-pstrategies.)

LA VOIX DE LA SANTÉ PUBLIQUE 9

LA SANTÉ PUBLIQUE : UN CADRE CONCEPTUEL

social positif dans la communauté26. Le sujet choisi environnementaux, sociaux et comportementaux. On

doit avoir un caractère pratique pour la communauté, utilise pour cela un processus en quatre étapes (fig. 3) :
et les résidents devraient activement participer à la • Identification des dangers : Identification d’effets
conception, à la réalisation et à la diffusion du projet. ou de dangers particuliers pour la santé. On peut
La conception peut impliquer certains aspects des utiliser l’information des activités de surveillance
méthodes de collecte de données quantitatives et et d’épidémiologie pour les cerner.
qualitatives, ainsi que l’information recueillie par des
• Caractérisation des dangers : Évaluation de la
activités de surveillance. À la fin du processus, les nature des effets associés à un danger particulier.
résultats doivent pouvoir être transférés aux résidents On peut utiliser la recherche qualitative et
pour appuyer un changement social positif. Un tel quantitative pour caractériser les dangers
processus s’avère utile, par exemple, pour l’élaboration biologiques, physiques et chimiques.
et la mise en œuvre d’un local supervisé pour la
consommation de substances psychotropes illicites. • Appréciation de l’exposition : Évaluation de l’effet
possible du danger.

Appréciation du risque • Caractérisation du risque : Intégration de

l’identification des dangers, de la caractérisation
des dangers et de l’appréciation de l’exposition en
une estimation holistique de l’effet indésirable à
l’échelle de la population.

Une fois l’appréciation du risque achevée, on

détermine des options pour y répondre et on élabore
un plan de gestion du risque. Les gestionnaires ayant
le niveau d’autorité approprié doivent décider des
actions nécessaires et prendre des mesures pour
les mettre en œuvre. L’action souhaitée peut être
menée directement quand une action immédiate
s’impose, par exemple devant une éclosion de maladie
infectieuse, ou par le biais de processus d’élaboration
de politiques ou de programmes.
La base factuelle de la santé publique s’élargit, car on
découvre constamment de nouvelles informations Le processus décisionnel s’appuie sur le principe
grâce à la recherche, à la surveillance et à la de précaution, une démarche de gestion du risque
consultation communautaire. Les enjeux qui refont élaborée pour aborder les circonstances marquées
surface dans cette base deviennent des priorités par l’incertitude scientifique. Ce principe traduit le
pour la santé publique. Avant d’intervenir dans un besoin d’agir avec prudence sans avoir à attendre
enjeu particulier, il est nécessaire d’effectuer une que toutes les études scientifiques aient été faites.
appréciation du risque pour estimer la nature et la Il a été appliqué par Krever durant l’enquête sur le
probabilité des résultats sanitaires négatifs chez scandale du sang contaminé au Canada28 et enchâssé
les particuliers27. L’appréciation du risque peut dans la Déclaration de Rio sur l’environnement et le
être appliquée aux problèmes de santé publique développement en 1992.
classiques, ainsi qu’aux risques professionnels, Politique

10 ASSOCIATION CANADIENNE DE SANTÉ PUBLIQUE

 L A S A N T É P U B L I Q U E : U N C A D R E CO N C E P T U E L

Une politique est définie comme étant un ensemble Dans le domaine de la santé publique, il est toujours
de principes ou de protocoles adoptés ou proposés difficile de déterminer le rôle approprié de la science
par un gouvernement, un parti, une entreprise ou dans la formulation des politiques; la base factuelle et
une personne; elle établit une orientation ou des l’appréciation du risque devraient éclairer et appuyer
moyens d’action définitifs et guide ou détermine les l’élaboration des politiques, tandis que les décisions
décisions actuelles ou futures. Les politiques ne sont politiques peuvent modifier les activités scientifiques.
généralement pas limitées dans le temps, et elles Le processus décisionnel est compliqué par l’inclusion
précisent le milieu favorable, le cadre et les résultats de politiques économiques, financières et sociales et
à prévoir pour focaliser les activités de programme et de considérations juridiques et liées aux compétences.
permettre la prise de décisions futures. Les politiques
sont d’habitude élaborées au moyen d’un processus Il est essentiel de faire participer au processus
souple et itératif qui englobe la définition de l’enjeu, les partenaires et les acteurs concernés par une
l’élaboration du ou des instruments de politique, la décision. L’objectif est de favoriser l’élaboration d’une
consultation, la coordination, la prise de décision, la démarche finale qui sera jugée acceptable par les
mise en œuvre et l’évaluation. Elles nécessitent une groupes concernés. Les participants de la consultation
collaboration avec les partenaires et les acteurs. Dans doivent avoir un niveau suffisant et l’autorité
le contexte canadien, l’élaboration des politiques nécessaire pour parler au nom de leur organisme. Le
fédérales peut découler soit de la plateforme politique rôle d’une organisation non gouvernementale comme
du parti au pouvoir, soit d’un processus qui trouve son l’ACSP est de participer au processus d’élaboration
origine dans la bureaucratie. de politiques par l’exercice d’un plaidoyer auprès des
hommes et femmes politiques et des fonctionnaires,

LA VOIX DE LA SANTÉ PUBLIQUE 11

LA SANTÉ PUBLIQUE : UN CADRE CONCEPTUEL

en exprimant des positions qui reflètent les intérêts

des membres de l’Association et qui sont fondées sur
la meilleure base factuelle disponible.

Un modèle simplifié de ces relations est présenté à la

figure 4.

Intervention
L’élaboration de politiques fournit le cadre et les
résultats escomptés des activités de santé publique,
mais les programmes ou interventions sont les
actions précises qui répondent à une orientation
politique. Une intervention peut aborder des activités
de protection de la santé, de promotion de la santé
ou de sécurité civile. Toute intervention vise à
limiter l’apparition et l’évolution d’une maladie,
d’un traumatisme ou d’une infection20 et peut
être mise en œuvre en collaboration avec tous les
ordres de gouvernement, d’autres ministères, des
organisations non gouvernementales, des organismes
sans but lucratif et des partenaires du secteur privé, et suivre les éclosions de maladies infectieuses20. Ces
le cas échéant. De plus, toute intervention doit activités font appel aux données de surveillance pour
être évaluée pour en mesurer la réussite du point orienter les activités d’intervention, par exemple
de vue des extrants attendus (le produit souhaité les programmes de vaccination annuelle contre
de l’intervention), ainsi que les effets désirés l’influenza, et peuvent fournir une base factuelle aux
(l’amélioration de la santé de la population). Pour enquêtes épidémiologiques (c’est le cas des analyses
qu’une intervention soit efficace, il faut que les des produits alimentaires et de l’eau).
personnes concernées par le problème de santé
ciblé par l’intervention soient incluses dans son Promotion de la santé
élaboration et sa mise en œuvre afin d’en améliorer La promotion de la santé est la panoplie d’activités qui
les probabilités de succès. Un processus généralisé aident les particuliers et les communautés à prendre
d’élaboration de programme est présenté à la figure 5. en charge leur santé personnelle. Elle aide à élaborer
des politiques pour la santé et des milieux sains et
Les activités d’intervention abordent en général trois à renforcer la résilience personnelle et implique
grandes catégories de tâches, énumérées ci-dessous. « toute combinaison d’éducation à la santé et (des)
interventions organisationnelles, économiques
Protection de la santé et politiques connexes conçues pour favoriser les
Les activités de protection de la santé abordent changements comportementaux et environnementaux
les influences négatives sur la santé; elles incluent propices à la santé20 ». Ce concept a d’abord été décrit
des interventions aussi diverses que les analyses en tant qu’entité distincte dans la Charte d’Ottawa
des réserves d’aliments et d’eau, les essais pour la promotion de la santé29.
environnementaux et la surveillance pour dépister

12 ASSOCIATION CANADIENNE DE SANTÉ PUBLIQUE

 L A S A N T É P U B L I Q U E : U N C A D R E CO N C E P T U E L

Sécurité civile RÉSUMÉ

Les interventions de sécurité civile sont les activités
qui permettent de répondre aux sinistres graves, des La santé publique est un système adaptatif complexe
catastrophes naturelles aux éclosions de maladies qui, parti de l’acheminement d’eau pure et de
infectieuses et aux déversements de produits la gestion des urines et matières fécales assure
chimiques. Elles ont quatre éléments constitutifs : aujourd’hui la gestion d’un cadre élargi de maladies
• Prévention : les activités qui réduisent la transmissibles et non transmissibles et continue de
probabilité d’un sinistre changer à mesure que nous abordons l’influence
des déterminants sociaux et de l’environnement
• Préparation : la planification, la formation et
sur la santé. Le défi est d’autant plus grand
l’organisation de la réponse à des faits et des
que les populations que nous servons évoluent
situations dommageables
continuellement, tout comme les problèmes de santé
• Réponse : la capacité de répondre aux sinistres publique associés. Chaque praticien ou praticienne
graves
de la santé publique doit constamment ajuster sa
• Rétablissement : les processus nécessaires pour pratique, mais chaque ajustement doit être fondé
retourner à un mode d’existence « normal » sur les éléments constitutifs que sont la base
factuelle, l’appréciation du risque, les politiques, les

Évaluation interventions et l’évaluation, lesquels reposent sur

Il faut évaluer chaque politique et chaque programme l’équité en santé, la justice sociale et les déterminants

pour déterminer si les produits livrables convenus sociaux de la santé. Le présent document se veut donc

(indicateurs d’extrants) et si le résultat escompté une première tentative de définir les fondements de

pour atténuer l’enjeu visé (indicateurs de résultat) la santé publique, et il continuera à se développer à

ont été atteints. Il peut s’agir d’évaluations de la mesure que la pratique évoluera.

mise en œuvre ou des processus, et d’évaluations

d’efficacité ou de résultats30. Les évaluations de la
mise en œuvre déterminent si un programme réalise
son potentiel; elles sont menées quand le programme
est encore actif. On utilise des données qualitatives et
quantitatives pour porter des jugements éclairés. Les
évaluations de résultats mesurent les progrès réalisés
pour aborder les problèmes de santé publique ciblés
par le programme; elles peuvent inclure des résultats à
court, moyen et long terme, également fondés sur des
données quantitatives et qualitatives. L’information
recueillie par l’évaluation peut permettre de
développer davantage le programme dans le domaine
de santé publique en question.

LA VOIX DE LA SANTÉ PUBLIQUE 13

LA SANTÉ PUBLIQUE : UN CADRE CONCEPTUEL

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Columbia Centre of Excellence for Women’s Health, and Prairie program evaluation for public health programs: A self-study
Women’s Health Centre of Excellence. SGBA e-Learning Centre: guide. Atlanta, GA: CDC, 2012.
Rising to the Challenge.

14 ASSOCIATION CANADIENNE DE SANTÉ PUBLIQUE

L A S A N T É P U B L I Q U E : U N C A D R E CO N C E P T U E L

LA VOIX DE LA SANTÉ PUBLIQUE 15

Porte-parole national indépendant et
défenseur fidèle de la santé publique,
l’Association canadienne de santé publique
parle au nom des individus et des populations
avec tous les ordres de gouvernement.

Pour plus de renseignements, veuillez contacter :

Association canadienne de santé publique
1525, avenue Carling, bureau 404, Ottawa (Ontario) K1Z 8R9
Tél. : 613-725-3769 | Téléc. : 613-725-9826 | [email protected]

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