Infections intra-abdominales

DU thérapeutiques anti-infectieuses – Université Grenoble Alpes

13 février 2025

Dr Mathilde Kheng – infectiologie, CHU Grenoble

mkheng@[Link]
Infections intra-abdominales
de quoi parle-t-on ?

Hépatite Gastrite
Helicobacter pylori
Abcès hépatique
Entérite
Cholécystite Colite
Clostridium difficile
Angiocholite
Appendicite
Diverticulite

Infection de liquide d’ascite

Péritonite secondaire
Infections intra-abdominales
de quoi parle-t-on va-t-on parler ?

Hépatite Gastrite
Helicobacter pylori
Abcès hépatique à pyogènes
Entérite
Cholécystite Colite
Clostridium difficile
Angiocholite
Appendicite
Diverticulite

Infections parasitaires Infection de liquide d’ascite

Péritonite secondaire
Infections intra-abdominales
Plan
I. Généralités : microbiologie, anti-infectieux utilisés
II. Infections des voies biliaires
III. Abcès hépatiques à pyogenes
IV. Appendicite
V. Diverticulite
VI. Péritonite
VII. Infection de liquide d’ascite
VIII. Diarrhée aigue infectieuse
Généralités
 Infections intra-abdominales
Microbiologie
The AbSeS study Candida sp. 13
Candida albicans 8,7%
Infections intra-abdominales en réanimation
n= 2621
Jan-Dec 2016 Enterococci 25,9

Enterobacterales 51,7
Escherichia coli 36,4%
Klebsiella pneumoniae 8,6%

Staphylococci 9,8

Streptococci 8,1

Anaerobes 11,7
Non fermenting GN bacteria 11,8

Blot Intensive Care Med 2019

 Infections intra-abdominales
Microbiologie

INSERM
Montravers, Conférence d’Essentiel SFAR 2016
 Infections intra-abdominales
Entérobactéries
Escherichia coli

CEPHALOSPORINES de 3ème génération IV

Rapport d’activité ONERBA 2018 – Rapport surveillance SPARES 2023

 Infections intra-abdominales
Anaérobies
Résistance naturelle : céphalosporines (sauf céphamycines), aztreonam, aminosides

AbSES study : Bacteroides sp. 5,2%, Gram-negative anaerobe sp. 3.3%

Bacteroides fragilis

Bêtalactamine + IBL ou IMIDAZOLE

Rapport d’activité ONERBA 2018

 Infections intra-abdominales
Entérocoque
Résistance naturelle aux céphalosporines (sauf Ceftobiprole efficace sur E. faecalis) et à l’ertapenem

Enterococcus faecalis Enterococcus faecium

R PIPERACILLINE et R
MERO/IMIPENEME
déduites de R AMOX

1001 20,6%

AMOXICILLINE VANCOMYCINE

Rapport d’activité ONERBA 2018 – CASFM 2024

 Infections intra-abdominales
BGN non fermentants
AbSES study : Pseudomonas aeruginosa 6,6% Acinetobacter baumannii 6.2%

Pseudomonas aeruginosa A. baumanii

« Les antibiotiques habituellement actifs sont
-la pipéracilline, la
ceftazidime, le céfépime, l'imipénème et le
méropénème;
-les aminosides;
-les fluoroquinolones;
-la colistine;
-le sulfaméthoxazole-triméthoprime »

CEFTAZIDIME, CEFEPIME, PIPERACILLINE

Rapport d’activité ONERBA 2018 – Floch, CTBC 2023

 Infections intra-abdominales
Levures
AbSES study : C. albicans 8,7%, C. glabrata 1,8%, C. tropicalis 0,8%

Identification de l’espèce suffit habituellement à prédire la sensibilité aux antifongiques

AMB 5FC FCZ ITZ VRZ PSZ Echinocandines

Candida albicans
Candida tropicalis
Candida parapsilosis
Candida kursei
Candida glabrata
Candida lusitaniae

ECHINOCANDINE

Rapport d’activité CNR Mycoses invasives et fongiques 2022

 Infections intra-abdominales
Anti-infectieux utilisés
Entérobacté Enterobacté BGN non Anaérobies Enterococcus Enterococcus Levures
ries ries BLSE fermentants faecalis faecium
C3G IV

C3G IV + Imidazolé

Cefepime + Imidazolé

Amoxicilline-clavulanate +
Aminoside
Piperacilline-Tazobactam

Meropenem ou Imipenem

+ Vancomycine

+ Echinocandine
Infections intra-abdominales
Anti-infectieux utilisés - posologie
Les posologies standards suffisent dans les infections intra-abdominales :
[Link]

Chez le patient obèse :

[Link]

En cas d’insuffisance rénale, outil GPR sur VIDAL :

[Link]
Infections des voies biliaires
 Infections des voies biliaires
Définitions
Obstacle sur les voies biliaires
Augmentation pression intra-canalaire
Prolifération bactérienne (bile stérile,
contamination ascendante ou hématogène)

Inflammation locale
Translocation systémique bactérienne

Obstacle sur le canal cystique : inflammation de la vésicule biliaire = cholécystite

Obstacle sur la voie biliaire principale : inflammation des voies biliaires = angiocholite

Sokal, Journal of Visceral Surgery 2019 - Les fondamentaux de de pathologie digestive SFGE 2014
 Infections des voies biliaires
Epidémiologie
Lithiase biliaire en France : 10-15% des adultes, 20% après 65ans
1-4% se compliquent (colique hépatique 56%, cholecystite 26%, angiocholite 21%)

Etiologies des angiocholites

Lithiase 28-70%
Obstruction maligne 10-57%
Compression extrinsèque ou sténose
Obstruction bénigne 4-28%
Parasitoses, post chirurgical, CPRE,
migration/sténose prothèse biliaire

Sokal, Journal of Visceral Surgery 2019 - Tokyo guidelines 2013

 Cholécystite
Diagnostic : critères de Tokyo 2013/2018
Critères diagnostics cholécystite aigue TG13/TG18
A. Signes locaux d’inflammation
(1) Signe de murphy
Imagerie pour le diagnostic de cholécystite aigue
(2) Douleur/masse hypochondre droit
Echographie - Se 81% Spé 83%
B. Signes systémiques d’inflammation Scanner - Se 94% Spé 59%
(1) Fièvre IRM -Se 85% Spé 81%
(2) Augmentation de la CRP
(3) Augmentation du taux de GB
C. Imagerie
Eléments caractéristiques de cholécystite

Diagnostic possible : 1 item A + 1 item B

Diagnostic certain : 1 item A + 1 item B + C

Tokyo Guidelines 2018 - Kiewiet Radiology 2012 - IDSA guidelines 2024

 Angiocholite
Diagnostic : critères de Tokyo 2013/2018
Critères diagnostics cholécystite aigue TG13/TG18
A. Signes systémiques d’inflammation
(1) Fièvre ou frissons
Imagerie pour diagnostic d’angiocholite
(2) Syndrome inflammatoire biologique
Echographie : Se 38-91% Spé 94-100%
B. Cholestase Scanner : Détection calcul Se 42%, dilatation VB Se
(1) Clinique : ictère 84-90% Spé 84%
(2) Biologique : cholestase ou élévation bilirubine IRM : Se 93% Spé 96% pr étiologie lithiasique
C. Imagerie meilleure performance Se 96-100% et Spé 96-100%
(1) Dilatation des voies biliaire pr étiologie biliaires bénignes ou malignes
(2) Etiologie de l’obstruction (compression, calcul, prothèse…)

Diagnostic possible : 1 item A + 1 item B ou C

Diagnostic certain : 1 item A + 1 item B ET C

Tokyo Guidelines 2018 – An, Gastroenterology Clinics of North America 2021 - Patel Radiographics 2013
IDSA guidelines 2024 - Sokal, Journal of Visceral Surgery 2019 - Kim The British Journal of Radiology 2012
 Cholécystite
Evaluation gravité: critères de Tokyo 2013/2018

Cholecystite Décès J30

Grade I : non II, non III 1,1% Cholecystectomie < 7jours
ou traitement conservateur
Grade II : GB > 18 G/L, masse palpable en 0,8%
HCDt, durée symptômes > 72h, inflammation
locale marquée (cholecystite gangreneuse ou
Cholecystectomie « rapide » < 3 jours
emphysémateuse, abcès, péritonite localisée)
Si risque opératoire élevé : drainage
Grade III : dysfonction d’organe (HDM, 5,4% vésicule biliaire voie transcutanée
neurologique, respiratoire, rénale, hépatique,
hématologique) secondaire à l’infection

Tokyo Guidelines 2013/2018 - Sokal, Journal of Visceral Surgery 2019 – Yokoe, J Hepatobiliary Pancreat Sci 2017
 Angiocholite
Evaluation gravité: critères de Tokyo 2013/2018

Cholecystite Décès J30

Grade I : non II, non III 8,4%
Drainage voie biliaire < 72h
Grade II : GB > 12 ou <4G/L, fièvre >39°C, âge > 4,7%
75ans, bilirubine > 9µM, hypoalbuminémie
Grade III : dysfonction d’organe (HDM, 2,4% Drainage voie biliaire <24h
neurologique, respiratoire, rénale, hépatique,
hématologique) secondaire à l’infection

Tokyo Guidelines 2018 - Sokal, Journal of Visceral Surgery 2019 - Recommandations SFED 2021
Infections des voies biliaires
Prise en charge
Cholecystite Angiocholite

Hémocultures (4 flacons)
Antibiothérapie

Cholécystectomie laparoscopique Drainage endoscopique

Si haut risque anesthésique et/ou chirurgical :
Drainage transcutané de la vésicule biliaire +/-
cholecystectomie dans un 2nd temps

Il ne faut pas attente la prise en charge endoscopique/chirurgicale pour débuter l’antibiothérapie

 Infections des voies biliaires
Microbiologie
Bile = liquide stérile
Diagnostic microbiologique :

- Hémocultures (systématiques)
positives dans 40% des cas
20% polymicrobienne

- Cultures de bile
positives dans 83% des cas
50% polymicrobienne

Gomi, Journal of Hepato-Biliary-Pancreatic Sciences 2017 - Gassiep, European Journal of Clinical Microb & Inf Dis 2024
 Infections des voies biliaires
Microbiologie
En cas d’infection nosocomiale:
+ d’entérobactéries résistantes
aux C3G

Sung, American Journal of Gastroenterology 2012

 Infections des voies biliaires
Microbiologie
En cas d’infection sur prothèse biliaire % of all stents
+ d’infections polymicrobiennes (95,8%)
+ d’entérocoques dont E. faecium, + de Candida, Enterococci 79,1
E. faecalis 50,2
+ de Streptocoques E. faecium 29,6
Enterobacteriacae 73,7
E. coli 41,7
E. cloacae 14,6
K. oxytoca 11,3
Streptococci 31,5
Anaerobes 23,5
Candida 55,9
C. albicans 48,4
C. glabrata 10,8

Lübber, PLOS One 2016

 Infections des voies biliaires
Microbiologie – rôle des Entérocoques
Rôle pathogène discuté – données dans la péritonite
- Gorbach 1993 : 14 à 33 % d’entérocoques non couverts en probabiliste, sans conséquences cliniques
pour les patients

- Röhrborn 2000 : étude randomisée, péritonite secondaire, traitement aminopénicilline-based versus

cephalosporine-based : pas de différence significative sur incidence complications liée à
enterocoque. Toutefois seulement 5/110 prélèvements + à entérocoques.

- Montravers 2009 : présence d’un enterocoque (principalement E. faecalis) associé à mortalité en

analyse univariée mais pas en analyse multivariée

- Dupont 2011 : péritonite communautaire sujet > 75ans, présence d’un entérocoque associé à
mortalité en analyse multivariée

- Gauzit 2009 : présence d’un entérocoque associé à plus de reprises chirurgicales

Gorbach, Journal of Antimicrobial Chemotherapy 1993 – Gauzit, Surg Infect 2009

Röhrborn, Surg Infect 2000 - Montravers, J Antimicrob Chemother 2009 – Dupont, J Antimicrob Chemother 2011
 Infections des voies biliaires
Microbiologie – rôle des Entérocoques
Dans les recommandations :

- E. faecalis à couvrir en cas d’infection associée aux soins, d’immunodépression, de signes de gravité

- E. faecium à couvrir en cas de signes de gravité chez un patient avec colonisation connue ou porteur
d’une prothèse biliaire

Sokal, Journal of Visceral Surgery 2019 – Gauzit, Surg Infect 2009

 Infections des voies biliaires
Antibiothérapie
Communautaires sans immunodépression

Signes de gravité ?

Non Oui
Grade I et II Grade III

PIPERACILLINE-TAZOBACTAM
C3G IV + METRONIDAZOLE
+ AMIKACINE

Il est recommandé de ne pas utiliser de carbapénèmes

HAS 2019 – MAJ 2023

 Infections des voies biliaires
Antibiothérapie Alternatives en cas d’allergie vraie aux betalactamines

Communautaires sans immunodépression

Signes de gravité ?

Non Oui
Grade I et II Grade III

LEVOFLOXACINE + METRONIDAZOLE CIPROFLOXACINE ou AZTREONAM

+ GENTAMYCINE + METRONIDAZOLE
+ VANCOMYCINE

HAS 2019 – MAJ 2023

 Infections des voies biliaires
Antibiothérapie
Positionnement de la HAS en 2019

Surtout justifié pour la péritonite

Pour les infections des voies biliaires communautaires grave, possible : C3G IV + METRONIDAZOLE + AMIKACINE

HAS 2019 – MAJ 2023

 Infections des voies biliaires
Antibiothérapie
Associées aux soins ou immunodépression

1. FdR BLSE ?
- traitement récent (moins de 1 mois) par la pipéracilline-tazobactam ou par une céphalosporine active sur P. aeruginosa
- colonisation ou infection à EBLSE ou à P. aeruginosa résistant à la pipéracilline-tazobactam dans les 3 derniers mois

Non Oui

PIPERACILLINE-TAZOBACTAM CARBAPENEMES

2. En présence de signes de gravité :

Dans tous les cas : + AMIKACINE
Si prothèse biliaire + VANCOMYCINE + CASPOFUNGINE

HAS 2019 – MAJ 2023

 Infections des voies biliaires
Antibiothérapie
Associées aux soins ou immunodépression

Si allergie vraie aux bêtalactamines

CIPROFLOXACINE ou AZTREONAM
+ METRONIDAZOLE
+ VANCOMYCINE
+ AMIKACINE

En présence de signes de gravité, si prothèse biliaire

+ CASPOFUNGINE

HAS 2019 – MAJ 2023

 Infections des voies biliaires
Doit-on toujours couvrir anaérobies ?
Variable selon les recommandations

IDSA 2010 Tokyo 2018 HAS 2019

Si anastomose bilio-digestive, Si anastomose bilio-digestive Systématique

“severe physiologic
disturbance”, “advanced age,
immunodepression, infection
nosocomiale

HAS 2019 – MAJ 2023

 Infections des voies biliaires
Doit-on toujours couvrir anaérobies ?

Infections à anaérobies plus

fréquentes quand
- CPRE préalable
- Perforation vésicule
- Abcès hépatique associé

Strohäker Antibiotics 2021

 Infections des voies biliaires
Doit-on toujours couvrir anaérobies ?

398 infections des voies biliaires

Ajout d’un anti-anaérobies pendant > 72h:
Pas de différence significative sur c
mortalité à 1 mois ou rechute à 3 mois

Simeonova JAC 2023

 Infections des voies biliaires
Doit-on toujours couvrir anaérobies ?

87 infections des voies biliaires avec

bactériémie
Ajout d’un anti-anaérobie en l’absence de c
bactériémie à anaérobie:
Pas de différence significative sur
mortalité ou rechute à 1 mois

Wu BMC 2018
Infections des voies biliaires
Antibiothérapie – proposition
Communautaires sans immunodépression

C3G IV

+ METRONIDAZOLE si fistule bilio-

digestive, abcès, perforation vésicule
biliaire, cholécystite emphysémateuse

Signes de gravité ?
+ AMIKACINE
 Infections des voies biliaires
Antibiothérapie – après résultats microbiologiques
Hémocultures positives
- Adapter l’antibiothérapie au germe retrouvé
- Ne pas associer d’anti-anaérobie systématique (Wu 2018)

Cultures de bile positives

-Réduire le spectre si les résultats le permettent
-Elargir l’antibiothérapie seulement si l’évolution est péjorative

Wu BMC 2018
 Infections des voies biliaires
Durée du traitement
Varie selon la prise en charge chirurgicale/endoscopique

Cholécystite Angiocholite
- Cholécystectomie - Drainage endoscopique : 3 jours post
◦ Non compliquée : 1 jour drainage, même en cas de bactériémie
◦ Vésicule perforée : 3 jours
◦ Grade III : 3 jours

- Drainage percutané : 7 jours

- Non opérée non drainée : 7 jours

Gauzit SPILF Infectious disease Now 2021

 Infections des voies biliaires
Durée du traitement
Varie selon la prise en charge chirurgicale/endoscopique

Cholécystite Angiocholite
- Cholécystectomie - Drainage endoscopique : 3 jours post
◦ Non compliquée : Voire pas d’ATB post op drainage, même en cas de bactériémie
◦ Vésicule perforée : 3 jours
◦ Grade III : 3 jours

- Drainage percutané : 7 jours

- Non opérée non drainée : 7 jours

Gauzit SPILF Infectious disease Now 2021

 Infections des voies biliaires
Durée du traitement
Antibiothérapie :
- AMOXICILLINE + ACIDE CLAVULANIQUE
- En cas d’allergie : LEVOFLOXACINE + METRONIDAZOLE

Durée de traitement
- cholécystite opérée non compliquée : pas d’ATB si class A ou B

Cocclini, World J Emerg Surg 2023

Abcès hépatiques à pyogènes
 Abcès hépatiques
Epidémiologie
Incidence: disparité géographique
◦ 1-4 pour 100 000 personnes-années en
Amérique du Nord et Europe
◦ 10-17,6 pour 100 000 personnes-années en
Asie (K. pneumoniae clone hypervirulent)

Abcès amibien <1% des abcès hépatique en France

Infection sévère:
◦ Rechute ≈ 10%
◦ Mortalité ≈ 5-10%

Mendell, 9th edition Rossi, Infection 2022

 Abcès hépatiques
Epidémiologie
Origine de l’infection :

E. Oliosi, A. Lefort, JNI 2021

 Abcès hépatiques
Microbiologie
Hémocultures positives ≈ 50%
Culture ponction positive ≈ 80%

Polymicrobien 20-50 % 40-60%

Sans documentation 30 %

Groupe anginosus
(ancien milleri) : 20-30%
Streptococcus
- anginosus,
15-30%
- constellatus,
- intermedius

Mendell, 9th edition G. Rossi, A. Lefort, La Lettre de l’Infectiologue 2022

 Abcès hépatiques
Diagnostic – clinique/biologique

Mendell, 9th edition Rossi, Infection 2022

 Abcès hépatiques
Diagnostic - imagerie
Echographie - Se 85%
- Nodule ou masse en général hypoéchogène
(mais échogénicité augmente si cloisons /
débris)

Bächler, Radiographics 2016

 Abcès hépatiques
Diagnostic - imagerie
Scanner injecté - Se 97%
- Masse hypoéchogène avec rehaussement
périphérique +/- cloisonnée
- Signe de la « double cible »
- Signe du cluster

IRM
Pas de bénéfice pour diagnostic d’abcès
Peut aider au diagnostic différentiel et au
diagnostic étiologique si biliaire

Bächler, Radiographics 2016

 Abcès hépatiques
Traitement
Drainage de l’abcès : facteur associé à survie
Même pour des abcès de petite taille

Rossi, Infection 2022

 Abcès hépatiques
Traitement
Drainage percutané ou aspiration percutanée ?
Drainage associé à meilleur taux de succès thérapeutique

Lin, BMJ Open 2022

 Abcès hépatiques
Traitement
Drainage percutané ou traitement chirurgical pour les abcès > 10cm ?
Drainage percutané associé à moins de complications, durée d’hospitalisation plus courte, taux
de guérison similaire

Repositionnement du drain

Du, Scientific Reports 2016

 Abcès hépatiques
Algorithme

G. Rossi, A. Lefort, 2022

 Abcès hépatiques
Drainage percutané – en pratique
Pose du drain sous contrôle échographique ou scanographique
Contre-indication : anticoagulation curative, plaquettes <50G/L, TP<50%, TCA> 1,5, anti-aggrégant
plaquettaire autre que KARDEGIC 75
La suspicion d’abcès amibien n’est pas une contre-indication

Rossi, Infection 2022 J. Bauer DUACAI 2023-2024

Abcès hépatiques
Antibiothérapie
A débuter après réalisation d’hémocultures

Communautaire Infection associée aux soins ou immunodépression

C3G IV + METRONIDAZOLE PIPERACILLINE-TAZOBACTAM +/- CASPOFUNGINE

selon terrain (TH,
IMI/MEROPENEM si FdR BLSE prothèse biliaire…)

FdR BLSE
Signes de gravité ? - TTT <1M par PIP/TAZ ou CEPH anti-P.
+ AMIKACINE aeruginosa
- Colonisation/infection <3M EBLSE ou
P. aeruginosa R PIP/TAZ
 Abcès hépatiques
Antibiothérapie
Alternatives en cas d’allergie vrai aux bêtalactamines

Communautaire Infection associée aux soins ou immunodépression

LEVOFLOXACINE + METRONIDAZOLE CIPROFLOXACINE ou AZTREONAM +/- CASPOFUNGINE

+ GENTAMYCINE + METRONIDAZOLE selon terrain (TH,
+ VANCOMYCINE prothèse biliaire…)

Signes de gravité ?
+ AMIKACINE
 Abcès hépatiques
Antibiothérapie
A adapter selon identification après hémocultures et ponction de l’abcès

< 2g X2/j
Ceftriaxone IV 2g/j

G. Rossi, La Revue de médecine interne 2016

 Abcès hépatiques
Antibiothérapie : relai oral ?
1 essai randomisé

Abcès hépatique K. pneumoniae

ayant eu <7j de ttt (mediane 5j IV)
Exclus : sepsis, localisation
septique ophtalmologique ou
cérébrale

Non infériorité du relai oral

Oral: CIPROFLOXACINE 500X2/j

(750X2 si > 75kg)
IV: CEFTRIAXONE 2g/j

Molton, CID 2020

 Abcès hépatiques
Antibiothérapie : relai oral ?
2 études rétrospectives

F.H. 2002: relai PO après stabilisation

(HDM, apyrexie, normalisation GB) non
associé à surmortalité

Giangiuli 2019: + d’échec groupe PO ?

Pas de conclusion possible :
- groupe PO et IV non comparable
(durée de ttt, suivi)
- durée exacte IV préalable non détaillée

Ng F.H, Aliment Pharmacol Ther 2002 - Giangiuli, Pharmacotherapy 2019

 Abcès hépatiques
Traitement
A adapter selon résultats microbiologique (hémocultures, ponction)
Ne pas poursuivre anti-anaérobie de façon systématique (Kim, 2015)
Antibiothérapie intraveineuse initiale jusqu’à stabilisation (apyrexie, diminution SIB) > 7 jours
Relai oral en privilégiant molécules avec bonne diffusion hépatique (LEVOFLOXACINE,
CIPROFLOXACINE, LINEZOLIDE, METRONIDAZOLE, COTRIMOXAZOLE mieux que AMOXICILLINE et
AMOXICILLINE-CLAVULANATE)
Suivi clinique, biologique, radiologique (échographie ou TDM avant retrait du drain puis en fin de
traitement)
Durée d’antibiothérapie : 3-4 semaines si drainage satisfaisant - 6 semaines si non
Recherche porte d’entrée: bili-IRM / coloscopie à discuter

Kim, Diagn Microbiol Infect Dis 2015 - Gauzit SPILF Infectious disease Now 2021
Abcès hépatiques
Antibiothérapie : relai oral – posologies

Ou Ceftriaxone

CIPROFLOXACINE 500mgX2/j (750mgX2 si > 75kg)

 Abcès hépatiques
Klebsiella pneumoniae hypervirulente
Abcès hépatiques à K. pneumoniae
« cryptogéniques/idopathiques/primaire »
= pas de pathologie/chirurgie abdominale
prédisposante

Rechercher souche hypervirulente HvKP

(gènes de prédisposition associé à
hyperviscosité), avec infection disséminée

HvKP initialement décrite en Asie

1ère cause d’abcès hépatique cryptogénique
sur cohorte parisienne

Cardenas-Alvarez, Pathogens 2023 - Rossi Emerg Infect Dis. 2018

 Abcès hépatiques
Klebsiella pneumoniae
CAT devant abcès hépatiques à K. pneumoniae « cryptogéniques/idopathiques/primaire

Cardenas-Alvarez, Pathogens 2023

Appendicite
 Appendicite
Epidemiologie
Pathologie fréquente : 11,2 pour 10 000 en France, + entre 10 et 20 ans

Gravité variable

La revue du praticien, données PMSI 1997-2012 - Tominaga, J Trauma Acute Care Surg 2016
 Appendicite
Microbiologie
Entérobactéries (E. coli)
Anaérobies

Abdul Jawad, Journal of Surgical Research 2022 – Felber, Front. Cell. Infect. Microbiol. 2023
 Appendicite
Diagnostic : clinique, biologie + imagerie

Obèse

Collard, Journal de chirurgie viscérale 2021

 Appendicite
Traitement

Collard, Journal de chirurgie viscérale 2021

 Appendicite
Prélèvements microbiologiques non systématique

Recommandations IDSA intra-abdominal infections 2024

 Appendicite
Antibiothérapie
Forme non compliquée (grade I et II)
- AMOXICILLINE + ACIDE CLAVULANIQUE
- En cas d’allergie : LEVOFLOXACINE + METRONIDAZOLE

Durée de traitement
- appendicite opérée, non perforée, après chirurgie : ≤ 24 heures
- appendicite avec péritonite localisée associée, après chirurgie : 3 jours
- appendicite non opérée : 7 jours

Gauzit SPILF Infectious disease Now 2021

 Appendicite
Antibiothérapie
Antibiothérapie :
- AMOXICILLINE + ACIDE CLAVULANIQUE
- En cas d’allergie : LEVOFLOXACINE + METRONIDAZOLE

Durée de traitement
- appendicite opérée, non perforée, après chirurgie : pas d’ATB si class A ou B

Cocclini, World J Emerg Surg 2023

Diverticulite
 Diverticulite
Définition, épidémiologie
Diverticulose colique – prévalence 20-35%
en France
◦ > 50% après 50ans
◦ > 66% après 80 ans

Diverticulite = inflammation d’un diverticule

5% des patients avec diverticulose
Pas forcément synonyme d’infection

Vidal 2024

Lefèvre, CNP HGE – Jacobs, NEJM 2007

 Diverticulite
Diagnostic
A défaut : échographie ou IRM
Clinique Imagerie
Douleur fosse iliaque gauche Scanner injecté (Se 93-97%, Spé 100%)
Constipation - Diverticules
+/- Fièvre - Inflammation graisse péri-colique
- Epaississement paroi colique > 4mm
- Abcès

Recommandations IDSA Bonomo, CID 2024 - Jacobs, NEJM 2007

 Diverticulite
Classification

Mortalité

< 5%

13%
43%

Jacobs, NEJM 2007

 Diverticulite
Microbiologie
Prélèvements péritonéaux en cas de diverticulite perforée
- Flore mixte aérobie et anérobie > 2/3 des cas
- Escherichia coli et Streptrococcus spp.
- Bacteroides spp., Peptostreptococcus

Brook, J Med Microbiol 2000

 Diverticulite
Traitement
570 patients avec diverticulite Hinchey Ia ou Ib
randomisés pour traitement symptomatique ou
antibiothérapie P=0.081

Hinchey Ia dans > 90% des cas

Guérison à 6 mois
89,3% ttt symptomatique
93,2% antibiothérapie
Différence NS (P = 0⋅183)

Daniels, British Journal of Surgery 2017

 Diverticulite
Traitement – forme non compliquée Hinchey Ia

Alimentation non restrictive à poursuivre si bien tolérée

Réévaluation clinique à 3 jours

HAS Recommandations diverticulite 2017

 Diverticulite
Traitement – forme non compliquée Hinchey Ia
En cas d’évolution non favorable sous traitement symptomatique à 3 jours

HAS SPILF Recommandations durée antibiothérapie 2021

Diverticulite
Traitement – forme compliquée ≥ Hinchey Ib
Hospitalisation
 Diverticulite
Traitement – forme compliquée ≥ Hinchey Ib

Idem péritonite communautaire !

Durée : selon PEC collections/chirurgie

HAS Recommandations diverticulite 2017

Péritonite
 Péritonite
Epidémiologie
Péritonite secondaire - pathologie grave
◦ Choc septique ≈ 40%
◦ Mortalité ≈ 20%

Primaire Secondaire > 90% des cas Tertiaire

Infection bactérienne diffuse Inflammation péritonéale Rechute ou persistance > 48h
sans perte d’intégrité du tube associée à perte d’intégrité du d’une péritonite secondaire
digestif tube digestif malgré chirurgie de contrôle de
la source infectieuse
Infection liquide d’ascite Toute infection intra-abdominale
Tuberculose péritonéale peut se compliquer de péritonite
Infection dialyse péritonéale

Riché, Critical care 2009

 Péritonite
Diagnostic
Clinique Scanner injecté
Douleur abdominale rapidement croissante Epaississement du péritoine
Anorexie, nausées, vomissements, constipation Epanchement intra-péritonéal
Défense, contracture abdominale Pneumo-péritoine
Fièvre, frissons, tachycardie, tachypnée
Iléus, Abcès
Foyer infectieux initial

Mendell, 9th edition – Filliponne Diagn Interv Radiol 2015 - Montravers, Anaesthesia Critical Care & Pain Medicine 2015
 Péritonite
Microbiologie – péritonites communautaires

Montravers, JAC 2009 – Roger, European Journal of Anaesthesiology 2022

 Péritonite
Microbiologie – péritonites nosocomiales

Montravers, Journal of Antimicrobial Chemotherapy 2009

 Péritonite
Microbiologie – selon foyer infectieux initial

Montravers, Conférence d’Essentiel SFAR 2016

 Péritonite
Microbiologie – levures
Infection fongique associée à une
surmortalité en cas de péritonite post
opératoire

Riché, Critical Care 2009 – Dupont, Critical Care Medicine 2003

 Péritonite
Prise en charge chirurgicale
Chirurgie pour contrôle de la source infectieuse : associé à la survie

N. Zapella, JNI 2023

 Péritonite
Prise en charge chirurgicale en urgence
2803 ulcères gastriques perforés
Mortalité J90 18,4%

Chaque heure avant chirurgie est

associée à une reduction médiane
(IQR) de survie de 2.2% (1.9–3.3%)

Vester-Andersen, Scandinavian Journal of Gastroenterology 2016

 Péritonite
avec ATB en urgence
Etude rétrospective
93 péritonites sur perforation colorectale

Association entre “door-to-antibiotics time

≥ 162 min” et mortalité intra-hospitélière
OR = 244

Il ne faut pas attente la prise en charge chirurgicale pour débuter l’antibiothérapie

Ogawa, Langenbecks Arch Surg 2023

 Péritonite
Antibiothérapie
Suspicion clinique de péritonite

Appeler le chirurgien !
Hémocultures (4 flacons)
Bilan préopératoire
Antibiothérapie

Chirurgie

Montravers, Anaesthesia Critical Care & Pain Medicine 2015

 Péritonite
Antibiothérapie

Montravers, Anaesthesia Critical Care & Pain Medicine 2015

 Péritonite Péritonite
associée aux soins ou immunodépresion
Antibiothérapie
1. FdR BLSE ?
- traitement récent (moins de 1 mois) par la pipéracilline-tazobactam ou par une céphalosporine active sur P. aeruginosa
- colonisation ou infection à EBLSE ou à P. aeruginosa résistant à la pipéracilline-tazobactam dans les 3 derniers mois

Non Oui

PIPERACILLINE-TAZOBACTAM IMIPENEM ou MEROPENEM

2. FdR infection fongique ?

+ CASPOFUNGINE si ≥ 3 parmi
Défaillance HDM, chirurgie sus-mésocolique, ATB > 48h, sexe féminin

3. FdR infection Enterocoque R-Amoxicilline ?

+ VANCOMYCINE si ≥ 1 parmi
Immunodéprimé, transplanté hépatique, infection biliaire, ATB en cours,
colonisation connue
Signes de gravité ?
Montravers, Anaesthesia Critical Care & Pain Medicine 2015
+ AMIKACINE
 Péritonite
Antibiothérapie
Péritonite
associée aux soins ou immunodépresion

Si allergie vraie aux bêtalactamines

CIPROFLOXACINE ou AZTREONAM
+ METRONIDAZOLE
+ VANCOMYCINE
+ AMIKACINE

Ou TIGECYCLINE + AMIKACINE

FdR infection fongique ?

+ CASPOFUNGINE si ≥ 3 parmi
Défaillance HDM, chirurgie sus-mésocolique, ATB > 48h, sexe féminin

Montravers, Anaesthesia Critical Care & Pain Medicine 2015

 Péritonite
Désescalade après chirurgie
Prélèvements microbiologiques positifs
◦ Hémocultures ≈ 10-15%
◦ Prélèvements péritonéaux ≈ 80%
◦ ! Pas de prélèvements sur redons ou système de
drainage (résultats ininterprétables)

Désescalade possible chez patient stable (HDM,

fièvre)
Il faut couvrir les anaérobies qqlsoit résultats
microbiologiques définitifs

Montravers, Critical Care 2016

 Péritonite
Durée d’ATB après chirurgie
Perforation digestive opérée dans les 24 heures : ≤ 24 heures
Péritonite
◦ localisée : 3 jours
◦ généralisée (en dehors des péritonites postopératoires) : 4 jours
◦ postopératoire : 8 jours

L’isolement peropératoire d’un Candida sp., ne doit pas faire prolonger la durée de traitement

Gauzit SPILF, Infectious disease Now 2021 - Elwood, Surgical Infections 2018
Infection de liquide d’ascite
 Infection de liquide d’ascite
Epidémiologie
Survient chez 10-30% des patients cirrhotiques avec ascite hospitalisés
1ère cause d’infection bactérienne en cas de cirrhose
Secondaire à translocation microbienne digestive
Mortalité 10-40%

Zhang, JAMA 2021 – Biggins, Hepatology 2021 – Piano, Gastroenterology 2019

 Infection de liquide d’ascite
Clinique – paraclinique
Clinique :
◦ Fièvre, douleur abdominale, constipation (iléus)

1/3 des patients ne présentent pas de

symptomatologie spécifique :
◦ asymptomatique
◦ ictère
◦ encéphalopathie hépatique
◦ insuffisance rénale aigue
◦ hémorragie digestive
Ponction de liquide d’ascite (paracentesis)
- Culture directe
- Ensemencement du liquide sur flacons d’hémocultures

Biggins, Hepatology 2021

 Infection de liquide d’ascite
Diagnostic
Infection de liquide d’ascite = définition cytologique
Taux PNN > 250/mm3 dans le liquide d’ascite
En l’absence de perforation digestive et de foyer infectieux intra-abdominal

Cultures positives dans 40% des cas

Bactériascitie
Culture de liquide d’ascite positive sans critère cytologique d’infection

EASL, Journal of hepatology 2018 - Biggins, Hepatology 2021

 Infection de liquide d’ascite
Microbiologie
Cultures positives dans 40% des cas
-Monomicrobienne ≈ 90%
-Fongique ≈ 5%

France 2006-2007
Australie 2008-2017

Piroth, Scandinavian Journal of Infectious Diseases 2021 – Ratnasekera, Medicine 2022

 Infection de liquide d’ascite
Microbiologie
Comparativement aux ILA
communautaires

ILA associées aux soins (ILA survenant avant

48h d’hospitalisation avec hospit récente <M6)
Pas de différence sur mortalité
+ d’entérobactéries R C3G

ILA nosocomiales (ILA survenant après 48h

d’hospitalisation)
Mortalité supérieure
+ d’entérobactéries R C3G
+ de CGP dont Entérocoques

Iqbal, The American Journal of the Medical Sciences 2023 – Shi, Scientific Reports 2017
 Infection de liquide d’ascite
Traitement
Antibiothérapie à débuter après ponction de liquide d’ascite et hémocultures

Communautaire Associé aux soins

C3G IV PIPERACILLINE-TAZOBACTAM

Associer ALBUMINE 1,5g/kg J1 puis 1g/kg J3

Adapter antibiothérapie à documentation microbiologique (spectre le plus étroit possible)

Contrôler efficacité du traitement ponction liquide d’ascite H+48 d’ATB efficace

Taux PNN doit avoir diminué de 25%
Durée de traitement : 5 -7 jours
5 jours si C3G IV
EASL, Journal of hepatology 2018 - Biggins, Hepatology 2021
 Infection de liquide d’ascite
Prévention
Prévention primaire Prévention secondaire

PPI = IPP

EASL, Journal of hepatology 2018

 Infection de liquide d’ascite
Prévention
Indications d’antibioprophylaxie
1. Prophylaxie primaire : cirrhose compliquée d’ascite importante pauvre en protides (<15 grammes par litre) et associée à une
insuffisance hépatique sévère (classe Child-Pugh C)
2. Prophylaxie secondaire : malades ayant un antécédent d’ISLA

Options Posologie Remarques

Norfloxacine 400 mg 1 fois par jour A la charge du patient
Ciprofloxacine 500 mg 1 fois par jour Surveillance des tendinopathies, prévention de la photosensibilisation
Posologie à adapter à la fonction rénale

Triméthoprime- 800/160 mg 1 fois par jour Surveillance toxicité hématologique, rénale, cutanée et hépatique
sulfaméthoxazole Envisager supplémentation en acide folinique en cas d’anémie ou de neutropénie ou
carence en folates
Rifaximine 550 mg 2 fois par jour En cas d’encéphalopathie hépatique associée
Pas en prophylaxie primaire (étude prophyla-RIFAX)

Lettre aux professionnels de santé SPILF 2020

 Infection de liquide d’ascite
Prévention : utilisation RIFAXIMINE ?
Risk of spontaneous bacterial peritonitis (SBP) with rifaximin compared to systemic antibiotics (Norfloxacin or Ciprofloxacin)

Prévention primaire : pas de bénéfice RIFAXIMINE (étude randomisée contrôlée proPILA-RIFAX)

Goel, Aliment Pharmacol Ther 2017 - Praharaj, J Clin Exp Hepatol 2022 – Thevenot communication EASL 2024
Diarrhée aigue infectieuse

(Entérite, colite)
 Diarrhée aigue infectieuse
Epidémiologie
Diarrhée: plus de 3 selles liquides /jour
Aigue: durée < 14 jours

France :
- 1 épisode/habitant/an
- 5% des consultations en médecine
générale
- 2 pics annuels : hivernal (virus) et +
modeste estival (bactéries, voyage)

Nombreux pathogènes impliqués (virus,

bactéries, parasites)

Beaugerie, La presse médicale 2013 – Réseau sentinelle diarrhée aigue INSERM - Shane IDSA recommandations, CID 2017
 Diarrhée aigue infectieuse
Microbiologie
Cohorte prospective longitudinale anglaise Agent pathogène Incidence / 1000 PA
N=6836, suivi médian 39s Norovirus 47
Questionnaire hebdomadaire : Sapovirus 26
diarrhée/vomissements
Rotavirus 13
Si + : analyse de selles
Campylobacter 11
(Campylobacter jejuni/coli, E coli O157, Listeria Adénovirus 10
monocytogenes, Salmonella spp., Shigella spp. and Yersinia
spp, C difficile, Cyclospora and Cryptosporidium + PCR for C E. Coli enteropathogène 6
jejuni, C coli, L monocytogenes, Salmonella spp., rotavirus,
norovirus, sapovirus, adenovirus, astrovirus, Cryptosporidium, Salmonella 1
Giardia and E coli)

Tam, Gut 2012

 Diarrhée aigue infectieuse
Microbiologie
France métropolitaine 2008-2013
Infections d’origine alimentaire

Van Cauteren, Bulletin épidémiologique hebdomadaire 2018

 Diarrhée aigue infectieuse
Clinique
MECANISME SECRETOIRE INVASIF
Stimule sécrétion d'eau Cytotoxique
Non cytotoxique Lésion muqueuse/sous muqueuse

SYNDROME CHOLERIFORME GASTRO-ENTERITIQUE DYSENTERIQUE

Selles liquide profuses Selles liquides +/- sanglantes Selles purulentes/
Nausées vomissements glaireuses/sanglantes,
Empreintes, Ténesme anal

AGENT Virus Virus Shigella C. difficile

THEORIQUE E. coli ET Campylobacter E. coli EH ST+
IMPLIQUE S. aureus, B. cereus Salmonella E. coli EI
C. perfingens Yersinia E. histolytica EI
V. cholerae E. coli EP
 Diarrhée aigue infectieuse
Examens paracliniques - non systématique
Hémocultures si fièvre, signes de gravité
Coprocultures si signes de gravité, syndrome dysentérique, voyage, suspicion TIAC,
immunodépression
Examen parasitologique des selles si voyage (Giardia intestinalis, E. histolytica, helminthes),
immunodépression (cryptosporidies, isosporidies, microsporidies)
Recherche de C. difficile si ATB ou hospitalisation < 3 mois, immunodépression, signes de gravité
Recherche de virus (norovirus, rotavirus, adénovirus sur selles, PCR CMV sang) si immunodépression
Recherche paludisme en cas de fièvre + retour de zone d’endémie

Aucune imagerie n’est systématique (à réaliser si tableau abdominal chirurgical)

Recommandations ANAES 2003 – Dupont, NEJM 2014 - Pilly 2020

 Diarrhée aigue infectieuse
Traitement antibiotique ?
Evolution spontanément favorable dans la
plupart des situations

Méta-analyse infections à Campylobacter

ATB versus placebo

Guérison spontanée groupe placebo

ATB diminue la durée de diarrhée d’1,32 jour

Ternhag, CID 2007

 Diarrhée aigue infectieuse
Traitement antibiotique empirique ?

Shane IDSA recommandations, CID 2017

 Diarrhée aigue infectieuse
Traitement antibiotique empirique
En 1ère intention Se Gentamycine
- AZITHROMYCINE 500mg/j 3j
> 99%
Si iléite sans atteinte colique
- CIPROFLOXACINE 500mg X2/j 3j
Consommation de porc
Iléite sans atteinte colique
Si sepsis
- CEFTRIAXONE IV 1g/j +
METRONIDAZOLE 500mg X3 +
AMIKACINE

Benech POST’U 2022

 Diarrhée aigue infectieuse
Traitement antibiotique adapté
Si guérison spontanée au moment du résultat de la coproculture : pas d’ATB !

Pilly 2020 - Gauzit SPILF Infectious disease Now 2021

 Diarrhée aigue infectieuse
Traitement antibiotique adapté
Escherichia coli
E. coli entéropathogène (EPEC) : gastroentérite infantile
E. coli entéro-toxinogène (ETEC) : syndrome cholériforme, turista
E. coli entéro-invasive (EIEC) : syndrome dysentérique
E. coli entéro-hémorragique (EHEC) = E. coli producteur de Shiga-toxine (STEC) : syndrome hémolytique
et urémique

Antibiothérapie non recommandée

Inutilité de l'antibiothérapie pour les syndromes cholériformes
Effet individuel modeste pour formes invasives et effet collatéral sur la flore individuelle et collective
STEC : abstention thérapeutique

Pilly 2020 – HCSP 2015 gastro-entérite à EHEC

Des questions ?
Merci pour votre attention