Cardiopathies et grossesse
Pr BENHESSOU
La plus grande injustice est de
traiter également les choses
inégales....
Aristote
Cardiopathies et grossesse
Physiologie de la grossesse
Evaluation et suivi antepartum
Cardiopathies congénitales
Cardiopathies valvulaires et maladie de Marfan
Myocardiopathies
Insuffisance coronaire
Pathologie thromboembolique
Troubles du rythme
Cardiopathies opérées ( prothèses valvulaires )
Modalités de l’accouchement
Evaluation et suivi
antepartum
Premier trimestre (2–14 SA)
Connaitre les antécédents cardiologiques de la
patiente
Examen cardiovasculaire complet
Examens complémentaires réalisés (ECG , ETT...)
Evaluation et suivi
antepartum
Deuxième trimestre (14-28 SA)
Les principaux changements de l’hémodynamique maternelle
surviennent au 2ème trimestre.
des ETT répétées pouvant être nécessaires pour apprécier au mieux
les effets hémodynamiques
Une échocardiographie foetale complète est généralement réalisée
entre 18 et 22 SA
Les modalités du travail, de l'accouchement et des soins du post-
partum doivent être planifiées dès la fin du 2ème trimestre
Pour les patientes dont le risque est particulièrement élevé (HTAP,
sténose aortique sévère…), une première réunion de planification
multidisciplinaire impliquant tous les praticiens participant aux soins
doit être organisée dès que le foetus est estimé viable (≥ 22SA ou ≥
500g)
Evaluation et suivi
antepartum
Troisième trimestre (28-41 SA)
La fréquence des évaluations cliniques en fin de
grossesse doit être individualisée.
Lorsque les principaux changements
hémodynamiques imputables à la grossesse sont
survenus, les signes cliniques physiologiques de la
grossesse (oedèmes, dyspnée) peuvent s'aggraver.
Les patientes doivent donc être régulièrement et
attentivement surveillées pour distinguer ces
signes de ceux qui peuvent refléter une défaillance
hémodynamique
Evaluation et suivi
antepartum
Complications pendants la
grossesse :
insuffisance cardiaque survenant dans 10%
des grossesse
les arythmies supra-ventriculaires et
ventriculaires dans 2% des cas.
la dissection aortique, l’endocardite ou les
complications thromboemboliques sont
également possibles.
La mortalité maternelle est de l’ordre de 0.6%
Evaluation et suivi
antepartum
Complications obstétricale:
La proportion de FCS varie de 12 à 25%
RCIU
MFIU
La prématurité 17 à 21% +++
Physiologie Modifications cardio-vasculaires lors de la
grossesse
volume sanguin = 50%
débit cardiaque 30-50%
- Maximum entre 5 eme et
8 eme mois
- Variable selon position
TA systolique et diastolique
- Par résistances artérielles (hormones
, circulation foeto-placentaire)
(Thome
Heat 2004 ; 90: 450-
Modifications cardiovasculaires en Péri-partum
Travail
- consommation O2
- débit cardiaque de base
- débit cardiaque et TA lors des contractions variables selons les
modalités : péridurale , césarienne …
Post-partum
- retour veineux
- pressions de remplissage et débit cardiaque
Modifications normales lors de la grossesse
Dyspnée , fatigabilité à l’effort
Hyperpulsatilité artérielle
Œdèmes modérés et distension jugulaire
Souffle éjectionnel modéré
ECG : tachycardie sinusale , anomalies de la
repolarisation
Echographie : dilatation VG et OG (modérées)
Examens radiographiques contre-indiqués , IRM possible
Évaluation du risque
Cardiopathies congénitales Non
cyanogènes (Shunt Gauche-droit)
CIA , CIV , Canal artériel
Bonne tolérance
Troubles du rythme (CIA, même opérée)
Insuffisance cardiaque très rare
Examen du nouveau-né (surtout si CIV)
Risque thrombo-embolique est estimé à 5%.
Pré-éclampsie + RCIU ***
Cardiopathies congénitales avec shunt
gauche-droit
Communicati Communicati Canal artériel
on Inter- on Inter-
auriculaire ventriculaire
Cardiopathies congénitales
Cyanogènes (Shunt Droit-Gauche)
Sans artériolite pulmonaire
Tétralogie de Fallot la plus fréquente
Risque si incomplètement ou non traité : cyanose , arythmies,
insuffisance cardiaque , complications thromboemboliques
Saturation artérielle (gravité si<80%) , polyglobulie
Eviter la césarienne , péridurale avec monitoring de la saturation
Nouveau-né : RCIU , risque modéré ( hypotrophie ,
malformations )
Cardiopathies congénitales avec shunt droit-
gauche
Tétralogie de
Cardiopathies congénitales
Cyanogènes (shunt Droit-gauche)
Avec artériolite pulmonaire :
Syndrome d’Eisenmenger :
Risque majeur , maternel et fœtal surtout en fin de
grossesse et en post-partum
Insuffisance cardiaque , mort subite , complications
thromboemboliques
Grossesse contre-indiquée ou interruption précoce
Sinon accouchement par voie basse avec
anticoagulation
Cardiopathies congénitales avec shunt Droit-
gauche
Syndrome
d’Eisenmenger
Cardiopathies congénitales
Obstacles sans shunt
Rétrécissement aortique congénital
Diagnostic : souffle éjectionnel + écho
Bonne tolérance si gradient<50 mm Hg
Décompensation rare ( fin de grossesse)
Traitement préventif si surface inférieure ou égale à 1 cm2
Dilatation ou chirurgie si réfractaire (rare)
Coarctation de l’aorte
Risque d’HTA et de complication aortiques
Rétrécissement pulmonaire
Généralement bien toléré
Coarctation
de l’aorte
Valvulopathies régurgitantes
Majoration de la surcharge de volume mais des
résistances vasculaires et tachycardie
Insuffisance mitrale
risque de majoration de troubles su rythme si PVM (bénin )
Insuffisance aortique
antibioprophylaxie à l’accouchement
analyse de l’aorte (Marfan++)
Traitement :
Diurétiques ,digitaliques
IEC contre-indiqués
Ne pas opérer pendant la grossesse
Rétrécissement mitral et
grossesse
Volémie
Débit cardiaque
Fréquence cardiaque
Mauvaise tolérance
Risque d’OAP
Risque surtout au 3eme trimestre et péri-partum
Intervention parfois nécessaire
Rétrécissement mitral et
grossesse
Traitement médical : β bloquants+++ , diurétiques
Chirurgie :
CCF essentiellement (létalité fœtale 2à10%)
CCO ,RVM :risque fœtal lié à la CEC (létalité 20
à30% + souffrance aigue)
Commissurotomie mitrale percutanée
(CMP) : problème de tolérance maternelle et fœtale
Commissurotomie mitrale percutanée
CMP en cours de grossesse
Traitement efficace et bien toléré
Amélioration de la fonction valvulaire
Permet un accouchement normal
Bonne tolérance maternelle et fœtale ,
comparativement à la chirurgie
A envisager en cas de RM serré restant
symptomatique sous traitement médical
mais pas à titre systématique
Traitement préventif préférable (avant la grossesse
si RM <1,5cm2
Rétrécissement aortique et
grossesse
Causes : bicuspidie ,RAA,RA congénital
Grossesse bien tolérée si surface >1.0cm2
Si surface <1.0cm2 ou gradient moyen
>50mmHg:
Risque surtout à l’accouchement
Décompensation en fin de grossesse rare
Discuter dilatation percutanée , voire RVA (risque
fœtal lié à la CEC )
Traitement préventif (avant la grossesse)
Maladie de Marfan
Dystrophie du tissu conjonctif : atteintes diverses,
pronostic cardiaque
Avant la grossesse : diamètre aortique
≤40mm sans IA :risque faible
> 40 mm ou IA : grossesse déconseillée
Echocardiographie à 3,6,7,8,9 mois et 1 mois post-
partum
β –bloquants systématiques
Accouchement :
Voie basse seulement si aorte ≤40mm
Césarienne à 38 semaines si aorte >40 mm
Conseil génétique
Myocardiopathies
Myocardiopathies
Myocardiopathies hypertrophiques
obstructives
Bien tolérées si antérieurement pauci symptomatiques
Risque de troubles du rythme
Quantification de l’obstacle dynamique à l’écho-
doppler
β –bloquants , éviter l’hypovolémie
Accouchement par voie basse : β mimétiques et
prostaglandines contre-indiqués
Risque de transmission dans les formes familiales
Myocardiopathies
Myocardiopathies dilatées
Rarement préexistantes
Mauvaise tolérance souvent précoce ( 2è trimestre)
Pronostic ultérieur médiocre (persistance de la dysfonction VG)
Myocardiopathie du péri-partum (syndrome de
Meadows)
1/3000-4000 naissances
Fréquence ↑ chez : africaines ,>30 ans ,multipares , HTA
Tableau non spécifique de myocardiopathie dialtée
Evolution souvent favorable en 6 mois (mais pas toujours)
Lien probable avec la grossesse mais étiologies inconnue
Myocardiopathie du Peri-Partum
Diagnostic(Recommandations NHLBI)
Insuffisance cardiaque gauche ou globale durant le
dernier mois de la grossesse ou les 5 premiers mois
du post-partum
Sans autre cause identifiable
Absence de cardiopathie identifiée avant le dernier
mois de grossesse
Dysfonction systolique VG à l’échocardiographie
Myocardiopathie du Peri-Partum
Traitement
Diurétiques adaptés aux signes congestifs
Vasodilatateurs
Selon TA
IEC seulement après la grossesse
Pendant la grossesse : nitrés , dihydropiridines…
Bétabloquants ( à dose faibles et progressive après
stabilisation clinique )
Myocardiopathie de Peri-partum
Pronostic Immédiat
Mortalité 0,9 pour 100.000 naissances
Mais 70% des décès par cardiomyopathie
41 décès
cardiaques sur
409 décès
maternels (UK)
Myocardiopathie de Peri-partum
Pronostic Tardif
Mortalité <10% à 5 ans
Récupération d’une fonction systolique normale
dans environ la moitié des cas : bon pronostic
→ attendre >6mois sous ttt médical si possible
Persistance ou aggravation : mauvais pronostic
Risque de récidive lors des grossesses ultérieures
Myocardiopathie de Peri-partum
Risque de Récidive
Elevé en cas de dysfonction VG résiduelle (mortalité
19%)
→ contre-indication à une grossesse ultérieure
Détérioration modérée de la fonction VG même en
cas de récupération
Insuffisance coronaire Causes
Athérosclérose coronaire
Très rare chez la femme jeune
Hypercholestérolémie familiale , hérédité ,diabète ID..
Infarctus du myocarde du post-partum
Souvent à coronaires normales (spasme ,thrombose?), en
règle bon pronostic , mais risque de méconnaissance
Dissection coronaire : rare mais très grave , récidivant,
nécessitant l’arret de la grossesse
Insuffisance coronaire
Diagnostic
Douleur thoracique
ECG ,per-critique si possible
ECG d’effort possible
Coronarographie seulement si instabilité (avec protection)
Traitement
β -bloquants , aspirine
Coronarographie : dilatation si instabilité
Accouchement : limiter le travail ou césarienne
Hypertension artérielle
pulmonaire primitive
Artériolite pulmonaire isolée (sans shunt)
Risque majeur ,maternel (mortalité=40%) et fœtal surtout
en fin de grossesse et en post-partum
Insuffisance cardiaque , mort subite , complications
thromboemboliques
Grossesse contre-indiquée ou interruption précoce
Sinon accouchement par voir basse avec anticoagulation
Même pronostic pour le cœur pulmonaire chronique
post-embolique
Pathologie thrombo-embolique
Phlébite : prévention si facteurs de risque (HBPM)
Embolie pulmonaire :
Diagnostic : privilégier l’angio-scanner
Thrombolyse possible si EP massive mal tolérée (létalité
fœtale=1%)
Cœur pulmonaire chronique post-embolique
Même pronostic que l’HTAP primitive
Troubles du rythme
Tachycardie sinusale fréquente
Tachycardies jonctionnelles (bouveret): réduction par
diltiazem ou vérapamil IV ,β-bloquants si récidives
fréquentes
Fibrillation auriculaire , flutter: rares , rechercher
une cardiopathie
Troubles du rythme ventriculaires :
Tachycardies ventriculaires sur cœur sain : β-bloquants , bon
pronostic
Sinon , pronostic et traitement dépendent de la cardiopathie
Cardiopathies opérées
Bon pronostic hémodynamique
Problème en cas de prothèse mécanique sus
anticoagulants :
Hypercoagulabilité durant la grossesse
Anticoagulants oraux : embryopathies(=5%) , avortements au 1er
trimestre (surtout 6-12 semaines)
Héparine :↑ risque thrombo-embolique
En pratique :
Pas de consensus pour le 1 er trimestre
Anticoagulants oraux aux 2è et 3è trimestres
Relais par héparine à 36 semaines → accouchement
Chirurgie valvulaire et grossesse
Privilégier la chirurgie conservatrice ou les substituts
biologiques chez la femme jeune
En cas de traitement anticoagulant:
Pas de solution idéale pour les 3 premiers mois
Après information de la patiente ,évaluer le risque thrombo-
embolique , la dose d’AVK (risque faible si coumadine <5mg/24h)
Programmer l’accouchement , si possible par voie
basse
Antibioprophylaxie
Modalités de l’accouchement
Voie basse
Le plus souvent possible et sure si stabilité clinique
Limiter la durée du travail
Péridurale
↓ consommation d’O2 et le débit cardiaque
↓ résistances artérielles ( ↓ TA , ↑ shunt D-G)
Indications larges , sauf si ttt anticoagulant
Césarienne
Limite les modifications hémodynamiques
Mais retentissement : intubation , drogues , saignement , réveil
…
Surtout pour Marfan , , coronaropathies
IMPORTANT !!!
Incidence:
3,6 % - 1,6 % des
grossesses
Pathologies rencontrées :
- Cardiopathies rhumatismales
- Cardiopathies congénitales
- Cardiopathies arythmogѐnes
- Cardiopathies ischémiques
Pronostic: généralement bon
Périodes á risque
20-24 SA:
Travail et accouchement:
+20% du QC, tachycardie,
hypervolémie
(+300ml á chaque contraction utérine)
Postpartum : réascension des RVS
Fujitani et al,Crit Care Med,2005
Médicaments utilisés en cardiologie
Walthier et al, Current Op Critical
Care,2005,31:435-48
Maniement des médicaments
cardiovasculaires pendant la grossesse
Les AVK
Traversent la barrière placentaire
Risque d'avortement spontané au 1er T
Tératogènes (sd de Conradi-Hünermann 5 %) entre 6° et 12°
semaine
Risque hémorragique nouveau-né et mère
L'héparine non fractionnée
Ne passe pas la barrière placentaire
pas d'effet tératogène
Complications: risque hémorragiques pour la mère, thrombopénie
ostéoporose
HBPM
Facilité de prescription,
Ne franchissent pas la barrière placentaire
Maniement des médicaments
cardiovasculaires pendant la grossesse
Les diurétiques (furosemide seulement)
En cas d’insuffisance cardiaque
Risque de compromettre la perfusion placentaire.
Alcalinise les urines infection
IEC : CI formelle
RCIU, prématurité, malformations, insuffisance rénale néonatale,
détresse respiratoire, hypotension artérielle.
Bêtabloqueurs (propanolol)
Pas tératogènes
Diminuent le flux ombilical et ↗ la contractilité utérine.
HTA, anti-ischémiques ou antiarythmiques
Effets secondaires :retard de croissance, bradycardie,
Maniement des médicaments
cardiovasculaires pendant la grossesse
Amiodarone
Hypothyroïdie, hyperthyroïdie parfois goitre, RCIU
C I sauf risque vitale pour les troubles du rythme
Allaitement n'est pas autorisé
Anticalciques type vérapamil
TTT :troubles du rythme supraventriculaires
Substance tocolytique
allaitement discuté
Effets indésirables (bradycardie, troubles
conductifs, inotrope -).
Anticalciques
Nicardipine- nifédipine largement utilisée dans les
MAPet l'HTAG
Pas tératogène.
Prise en charge d’une
cardiopathie
-
- Evaluation préconceptionnelle
- Suivi de la grossesse
- Gestion de l’accouchement VB/ VH quel terme ?
- Quel monitorage?
- Anticoagulants? Antiarythmiques?
Prise en charge d’une cardiopathie
Evaluation préconceptionnelle
Consultation pluridisciplinaire
Conseil génétique
Evaluation de la cardiopathie:
type, NYHA, gravité, TTT
Prise en charge d’une
cardiopathie
Evaluation préconceptionnelle
Facteurs indépendants de
mauvais pronostic:
NYHA>II ou cyanose
FEVG < 40%
Obstacle á l’éjection VG( RM
RA serré)
ATCD de décompensation
cardiaque
AVC
Troubles du rythme
Oakley et al,EHJ,2003,24:761-
Prise en charge d’une cardiopathie
Suivi de la grossesse:
Maternité niveau III
Consultation cardio 2 -3 mois puis tous les mois á partir du 3eme T
T1: poursuite ou changement du TTT
T2: évolution de la cardiopathie, de la grossesse
⇨poursuite de la grossesse? Jusqu’à quel terme?
T3: Voie d’accouchement, gestion des AG, monitorage, devenir PP, type
d’anesthésie
Consultation d’anesthésie: fin
Conclusion
Pathologie très fréquente, pronostic globalement bon si suivi régulier
Exception : cardiopathie du péripartum
Maternité niveau III
Grossesse programmée
Interaction à double sens grossesse/cardiopathie:
- grossesse peut aggraver la cardiopathie
- grossesse peut être compromise par la cardiopathie
Attention aux produits adrénalinés 5ug/ml
Prévention de l’endocardite d’Osler.
Prise en charge multidisciplinaire en milieu spécialisé.
