REPUBLIQUE DU NIGER DECLARATION ANNUE
MINISTERE DE L'ECONOMIE ET DES FINANCES RECAPITULATIVE DES RE
DIRECTION GENERALE DES IMPOTS
BP : 217 Ny
PRATIQUEES AU TITRE DE L'
Site web : www.impots.gouv.ne LES TRAITEMENTS ET SA
REVENUS ASSIMILES ET
VIAGERES ET DE L'IMPOT
BENEFICES
Déclaration relative aux sommes
I IDENTIFICATION DU DECLARANT (ECRIRE EN CAPITALES D'IMPRIMERIE)
NIF________________ UN IM
NOM-PRENOMS OU RAISON SOCIALE ____________________________________________________________ La déclar
cédulaire
ACTIVITES EXERCEES _____________________________________________________________________________ courtages
(souligner l'activité principale) __________________________________________________________________ territoriale
Le présen
ADRESSE : Ville_____________Quartier_____________Rue__________Porte_______ des reven
bénéficia
Tél_____________ dotées de
les éléme
Tél_____________ des feuill
N° SECURITE SOCIALE N° REGISTRE DU COMMERCE
II IDENTIFICATION DES BENEFICIAIRES de TRAITEMENTS, SALAIRES ET
REVENUS ASSIMILES
M.
a Nom N° Sécurité sociale
N° Ordre MME Situation familiale au 31/1
b Prénoms N° Matricule entreprise
MLLE
1 2 3 4 5
a
b
a
1
b
a
2
b
a
3
b
a
4 b
a
5 b
a
6
b
a
7
b
a
8 b
a
9 b
Déclaration à souscrire en un exemplaire (1) Ranger dans cette colonne le cumul des retenues tel qu'il appa
N ANNUELLE N° DGI-ITS-DAR-210-2014
DES RETENUES
RE DE L'IMPOT SUR
S ET SALAIRES,
LES ET RENTES
'IMPOT SUR LES
ICES
ommes versées en 20_____
REMARQUES
UN IMPRIMÉ BIEN REMPLI VOUS ÉVITERA DES CORRESPONDANCES INUTILES AVEC LES SERVICES UTILISATEURS DE VOTRE DECLARATION
La déclaration DGI/ITS/DAR/210 regroupe en un seul document les éléments nécessaires au contrôle équitable de divers impôts
cédulaires retenus à la source par les personnes physiques ou morales versant des traitements, salaires, des commissions,
courtages etc... et des rentes viagères.
La déclaration doit être déposée auprès du service des impôts
territorialement compétent avant le 1er février de l'année qui suit celle du versement des revenus concernés.
Le présent imprimé doit être accompagné des bulletins individuels n° DGI/ITS/BI/210 établis au nom de chacun des bénéficiaires
des revenus salariaux ou des rentes viagères, et des bulletins individuels n° DGI/ISB/BI/110 établis au nom de chacun.des
bénéficiaires de revenus non salariaux et assimilés.
Les entreprises
dotées de moyens mécanograghiques ou informatiques peuvent, avec l'accord préalable de la Direction Générale des Impôts foumir
les éléments de la déclaration sous la forme d'états respectant la présentation du document administratif officiel.
En tant que de besoin,
des feuillets annexes peuvent être joints à la présente déclaration.
Le défaut de production, ou la production tardive de la présente déclaration et des bulletins individuels devant
l'accompagner, donne lieu, à l'application de sanctions fiscales.
è Nombre de bulletins individuels n° DGI/ITS//BI/210 rédigés
è Nombre de bulletins individuels n° DGI/ISB/BI/110 rédigés
è Nombre de feuillets annexées à la présente déclaration..................
Nombre d'enfants à charge au
familiale au 31/12 Nature de l'emploi ou Période d'emploi Montant de l'ITS retenu au
31/12
qualifications du…………...au….………... 31/12 (1)
5 6 7 8 9
Au
Au
Au
Au
Au
Au
Au
Au
Au
s tel qu'il apparait sur le bulletin individuel (colonne n°9) Totaux
Situation familiale
N° Sécurité sociale
MME a Nom Nombr
N° Ordre N°
MLLE b Prénoms
Matricule entreprise
au 31/15
1 2 3 4 5
a
b
a
1 b
a
2 b
a
3 b
a
4 b
a
5 b
a
6 b
a
7 b
a
8 b
a
9 b
TOT
(COMMISSIONS, COURTAGES, RISTOURN
III IDENTIFICATION DES BENEFICIAIRES de REVENUS NON SALARIAUX ET ASSIMILES
VACATIONS, DROITS D'AUTEUR ET D'INV
Mme NOM ET PRENOMS OU N° SECURITE PROFESSION OU ADRESSE PRECISE AU NATURE DES MONTANT DES
N° ORDRE DESIGNATION DE LA SOCIETE NIF
SOCIALE ACTIVITE NIGER OU A L'ETRANGER REVENUS REVENUS (TTC)
Mlle (Raison sociale et forme juridique)
Sté
1
Le déclaratnt TOTAUX
A………………………………………..le………………………….. Signature et cachet
Certifie, sous peine de l'application de sanctions fiscales, que les énonciations
contenues dans la déclaration sont rigoureusement exactes.
Nombre d'enfants à charge Nature de l'emploi ou Période d'emploi Montant de l'ITS retenu au
au 31/12 qualifications du…………...au….………... 31/12 (1)
6 7 8 9
REPORTS
Au
Au
Au
Au
Au
Au
Au
Au
Au
DE LA DECLARATION ð
TOTAUX
{ CUMULES (déclaration et feuillets annexes) ð
ES, RISTOURNES, HONORAIRES
EUR ET D'INVENTEUR, ETC.)
IV IDENTIFICATION DES BENEFICIAIRES de RENTES VIAGERES
ADRESSE PRECISE AU NIGER PERIODE
NOM ET PRENOMS MONTANT
RETENUE A LA OU A L'ETRANGER D'IMPOSITION
SOURCE PAYEE
V MONTANT DES RETENUES VERSEES DANS LES CAISSES DU TRESOR AU COURS DE L'ANNEE
N° DU N° DE LA DATE DE LA MONTANT DU CADRE RESERVE A
BORDEREAU QUITTANCE QUITTANCE VERSEMENT L'ADMINISTRATION
JANVIER
FÉVRIER
MARS
AVRIL
MAI
JUIN
JUILLET
AOÛT
SEPTEMBRE
OCTOBRE
NOVEMBRE
DÉCEMBRE
TOTAL
