MALADIE COELIAQUE

DÉFINITION
Bilan biologique: FOGD:
La maladie cœliaque = état de réponse immunologique exagéré aux
-​ NFS ➔​ Aspect cribriforme
protéines du gluten chez un patient génétiquement prédisposé
-​ dosage du fer sérique, des ➔​ Aspect en mosaïque
( HLA DQ2/8).
folates, du vit B12 ➔​ Prélèvements biopsiques
Maladie régressive après exclusion alimentaire de la gliadine de blé et des
-​ TP/TCK. +++
prolamines équivalentes des autres céréales réputées toxiques (seigle,
-​ calcémie et magnésémie. Autres tests d’absorption, transit du
orge) ; intestin grêle : longueur de 5 à 7 m, d=3 cm.
-​ tests hépatiques grêle, Ostéodensitométrie +/-
RAPPEL HISTOLOGIQUE
Sérologie: Grande sensibilité et spécificité pour le dg et le suivi du RSG
➔​ Ac anti-gliadine.
➔​ Ac anti-endomysium.
➔​ Ac anti-transglutaminase.
Disparition après 6-12 mois de RSG
Attention au faux-négatif si déficit en IgA

ETUDE ANATOMOPATHOLOGIQUE
Prélèvements
-​ Biopsies intestinales +++: D2, D3.
-​ Nécessité de 4/6 biopsies ++
-​ Fixation immédiate au formol 10%
Moyens d’étude
-​ Coloration HES: 3 niveaux de coupe.
-​ Immunohistochimie : CD3, CD4, CD8.
-​ Biologie Moléculaire : typage HLA
Biopsie normale :
L'épithélium est unistratifié, constitué surtout par des entérocytes (ȼ
cylindriques à plateau strié) et des ȼ caliciformes dont la proportion ↑ du
duodénum vers l'iléon.
Les cryptes ou glandes de Lieberkühn sont situées en profondeur dans le
chorion ; l'épithélium se régénère à muqueuse grêlique normale leur niv.
L'appréciation de l'architecture villositaire nécessite une orientation
parfaite des biopsies de manière à obtenir des coupes ⟂ à la surface et à
visualiser l'axe cryptes-villosités. L'architecture de la muqueuse est
EPIDÉMIOLOGIE
normale lorsque le rapport villosités/cryptes est de 2 à 3/1. Le nombre des
Prévalence variable en fct géographique: Irlande +++
LIE de l'intestin normal est d'environ 20 pour 100 cellules épithéliales : Ce
-​ Sous estimation: formes silencieuses et paucisymptomatiques
sont des ȼ T. 70 à 90 % des LIE sont CD8+, suggérant une fct cytotoxique
-​ Sous-diagnostiquée: nécessite dépistage systématique
suppressive, la fraction restante étant majoritairement CD4+.
-​ Prédisposition génétique dans 95% des cas
-​ Sex ratio: 1H/3 F, 2 pics de fréquence dans l’enfance et l'âge
Moyens diagnostic
adulte entre 20 et 40 ans
À l'histologie:
-​ Atrophie villositaire (totale, subtotale, partielle, absente)
-​ ↗ des LIE (LT >30 pour 100 entérocytes
MOYENS DIAGNOSTIC
-​ Hypertrophie des cryptes
Clinique:
-​ Densité cellulaire du chorion
Forme classique <20% : Forme frustre 80 % :
- Diarrhée chronique - AAA - Aphtoses récidivantes
- Douleurs abdominales - Ostéoporose inexpliquée, dlr osseuses,
- Retard staturo-pondéral arthrite
- Hépatopathie sévère inexpliquée
Forme silencieuse - Aménorrhées, stérilité, hypotrophie fœtale.
Forme latente - Épilepsie, neuropathie périphérique, migraine
ou ataxie
 TRAITEMENT
-​ Régime sans gluten
-​ à vie
-​ Prévient le risque de complications lymphomateuse et osseuse
-​ Doivent être exclu: blé, orge, seigle
-​ Suivi par diététicienne
-​ Observance < 50%
-​ Amélioration clinique et biologique 1-3 mois
-​ Régression des anomalies histologiques et négativation des AC
à partir de 12 mois

COMPLICATIONS
-​ Ostéoporose +++
-​ Cancer : rares (Risque Relatif (RR) x2)
Lymphome intestinal= 1eme cause de mortalité
→Lymphome T sur entéropathie : RR x 28(classification OMS)
→Maladie caeliaque réfractaire
→Rôle protecteur du régime sans gluten

AUTRES CAUSES D’ATROPHIE VILLOSITAIRE

-​ Sprue tropicale
-​ Maladie de Whipple
-​ Déficit commun variable en IGG, IGM, IgA
-​ Entéropathie auto immune.
-​ Médicamenteuse: colchicine, néomycine
-​ Lambliase
-​ lymphome

CONCLUSION
 MALADIES INFLAMMATOIRES CHRONIQUES INTESTINALES (MICI)

Maladies inflammatoires chroniques immunologiques MOYENS DIAGNOSTIC

-​ Évolution intermittente (poussée-rémission) Cliniques
-​ TD Signes digestifs: Douleurs abd, diarrhées, rectorragies, émission de
Etiologie : inconnue glaires, Sd de Koening…
Pathogénèse complexe Signes généraux: Fièvre, AMG…
Dg: cliniques, biologiques, radiologiques, endoscopiques et histologiques. Signes extra-digestifs:
Spectre des MICI: -​ Ostéo-articulaires: arthralgies,sacro-iléite;ostéoporose…
-​ RCH ou CU (colite ulcérative) -​ Oculaire : épisclérite, uvéite, kératite; cataracte et glaucome…
-​ MC( maladie de Crohn) -​ Cutanéo-muqueux : érythème noueux; aphtes, pyoderma
-​ MICI indéterminées gangrenosum…
-​ Hépato-biliaire : stéatose hépatique; cholangite sclérosante
pve; abcès du foie
Examen physique: Pauvre, palper abd, examen proctologique, signes
extra digestifs

Biologie:
-​ Sd inflammatoire: VS, CRP
-​ Sd anémique : anémie inflammatoire.
-​ Perturbations hydro-électrolytiques
-​ Hypoalbuminémie; microalbuminurie
-​ Sérologie: Ac anti- ANCA (20-85% RCH), Ac anti-ASCA (48-70% MC)
-​ Génotypage: CARD15++(MC)
Radiologie:
-​ Opacifications digestives +/- : ulcérations, polypes inflammatoires,
sténoses
-​ Echo abdominale, TDM, IRM:
EPIDÉMIOLOGIE -L’épaisseur et la longueur du TD
Variation géographique => incidence : - anomalies de contours de la paroi intestinale
-​ ↑pays du nord de l’Europe + Amérique du Nord - complications digestives: sténoses, fistules; les
-​ ↓Amérique du Sud, Afrique, Asie abcès;occlusions…
Variation selon l’âge: Adolescents et adultes jeunes -complications extra intestinales: urinaires, hépatobiliaire,
pulmonaire
pics de fréquence: âge de début:
-RCH: 20-39 ans -RCH: homme 40 ans Endoscopie+++ :
-MC : 20-29 ans -MC : femme 31 ans -​ Moyens: Rectoscopie, coloscopie, FOGD, entéroscopie
-CID: 36-39 ans -​ Buts: dg d’orientation, biopsies, surveillance
Variation selon sexe: -​ Signes endoscopiques:
-​ MC: femme>homme
-​ RCH: homme>femme
-​ CID: homme=femme
EPIDÉMIOLOGIE

RECTOCOLITE HÉMORRAGIQUE

La RCH est caractérisée par une atteinte continue de la commençant au

niveau du rectum et pouvant remonter, sans interruption, plus ou moins
loin dans le côlon.
 Microscopie:
MALADIE DE CROHN - varie considérablement d’une biopsie à l’autre (caractère hétérogène)
-atteinte => transmurale, toute l’épaisseur de la paroi est atteinte
- La muqueuse inter-lésionnelle est normale ou oedémateuse
Inflammation focale : signe précoce et caractéristique
Les ulcérations :
-​ ulcérations aphtoïdes
-​ ulcérations fissuraires étroites, profondes atteignant svt la
musculeuse voire la séreuse
-​ trajet fistuleux
Les granulomes tuberculoïdes
-​ Petits granulomes
-​ Présents dans moins de 50% des cas

La recto colite hémorragique

Macroscopie:
Siège:
-​ lésions continues à partir du rectum, +/- étendues jusqu’au
caecum
-​ Lésions diffuses, sans intervalles de muqueuse saine
Anatomie pathologique Lésions d’aspect très variable
Moyens d’étude: +++ -​ Muqueuse granité, hémorragique
-Coloration standard (HES) -​ Ulcérations, polypes inflammatoires ulcérés
-Immunofluorescence indirecte: -​ Raccourcissement colon par hypertonie, contraction de la
+​ Ac anti-ANCA (RCH) musculeuse
+​ Ac anti-ASCA (MC) -​ Pas de sténose ni fistule
-Cytogénétique: sur tissu congelé ou sur coupe histologique Microscopie
+​ Mutations P53 + altérations de P16 -​ Caractère superficiel et continu des lésions
+​ Perte d’hétérozygotie chromosome 3 -​ Absence de modifications de la sous muqueuse
+​ Mutation du gène CARD 15 -​ Aspect villeux en surface
Prélèvements: +++ -​ Abcès cryptiques nombreux
-​ Biopsies: multiples et étagées, zones saines /lésionnelles -​ Diminution de la mucosécrétion
-​ Pièce opératoire -​ Congestion vasculaire (capillaires dilatés et gorgés de sang)
Fiche de renseignements cliniques complète -​ Hémorragie au niveau du chorion
Fixées au formol 10%. -​ Jamais de granulome
Analyse macroscopique: +++
-​ Orientation LA COLITE INDÉTERMINÉE = inclassée: ne peut être définie comme RCH ou
-​ Description : longueur, calibre, ulcérations MC
-​ Prélever les zones pathologiques, saines, les gg et les limites. Terminologie à éviter sur fragments biopsiques et ne doit être portée que
-​ Chercher des polypes et des zones suspectes de malignité sur pièce opératoire = Colite aiguë grave (fulminante)
Caractères histologiques communs des MICI: Macroscopie:
Modifications architecturales -​ ulcérations profondes et étendues
- Perte de l’aspect parallèle et rectiligne des cryptes -​ décollements muqueux étendus
- Bifidité, ramification ou distension kystique Microscopie:
- Raccourcissement ou atrophie -​ inflammation transmurale
- Aspect pseudo villeux de la surface -​ fissures larges
- Dédifférenciation -​ pas de granulome Mais non spécifiques +++
Infiltrat inflammatoire: 65% des CID sont reclassées en RCH ou MC
- plasmocytes +++, en particulier dans le 1/3 infr de la muqueuse + PNN et
surtout PNE DG DIFFÉRENTIEL
- Une fibrose de la sous muqueuse et surtout de la tunique séreuse. Colite infectieuse:
- Des follicules lymphoïdes. - Pas d’anomalie architecturale
- Des abcès cryptiques inconstants - Pas d’infiltrat inflammatoire mononucléé
- Prédominance des PNN
DIAGNOSTIC ETIOLOGIQUE - Lésions focales
Maladie de crohn - Chercher l’agent pathogène sur morphologie standard ou recherche
Macroscopie: bactériologique sur broyat tissulaire
- Tout le TD peut être atteint: bouche, anus, - Cas particulier tuberculose: iléo caecale 65% des cas: granulomes
Iléon, colon+++ épithélioïdes et giganto-cellulaires
- Atteinte segmentaire - (confrontation anatomo-clinique)
- Epaississement pariétal - Agents bactériens retrouvés: Salmonella, shigella, campylobacter…
- Toutes les couches Colite virale:
- Ulcérations linéaires, longitudinales et A CMV peut simuler ou compliquer une MICI (RCH)
transversales donnant typiquement un aspect en pavés Inclusions intra-nucléaires « œil de Hibou » dans cellules épithéliales et
- Sténoses +++ endothéliales
Colite parasitaire
Amibiase: souvent associée RCH
-​ Infiltrat inflammatoire polymorphe (PNN+++)
-​ Abrasion épithéliale avec nécrose
-​ Recherche d’amibes dans l’enduit fibrino leucocytaire en surface
(ou par examen parasitologique des selles)
Colite ischémique
-​ Etat des vaisseaux
-​ Dépôts d’hémosidérine
Colite médicamenteuse:
-​ AINS+++
-​ PNN + PNE
-​ Pas d’anomalie épithéliale
-​ image de « volcan en éruption »
Autres:
-​ Colites d’exclusion (dérivation): contexte clinique+++
-​ Colites pseudo-crohniennes des diverticuloses: simule une MC,
seule leur évolution favorable permet parfois de trancher
-​ Colites pseudomembraneuses: ATB+++

=> DANS TOUS LES CAS IMPORTANCE DE LA CONFRONTATION ANATOMO

CLINIQUE

COMPLICATIONS DES MICI

Colectasie: (formes fulminantes, mégacôlon toxique)
-​ RCH etCröhn
-​ Surtout transverse, sigmoïde, paroi amincie, perforation
-​ Histo: atteinte musculeuse: amincie, lysée, congestive +++
Cancer:
-​ RCH et Crohn
-​ Risque: > 10 ans d’évolution, pancolite (RCH)
-​ Adénocarcinomes, formes planes
-​ Souvent multiples, colloïdes
 CANCER COLORECTALE

- 2éme cause de mortalité de cancer dans les pays occidentaux.

-Problème de santé publique
-Pc mauvais malgré les progrès chirurgicaux et pharmacologiques.
-Avantages : Lésions précurseurs:++++ Accessible à une stratégie de
dépistage
-Carcinogenèse colorectale:
+​ Actuellement bien établi
+​ Progression bien définie.
+​ Avancées récentes dans sa compréhension: développement de
thérapies « ciblées », (Anti-EGFR dans TTT des CCR métastatique)
Rôle du pathologiste : Diagnostic, histo pronostic et PEC thérapeutique

EPIDÉMIOLOGIE
MOYENS DIAGNOSTIC
• Régions de forte incidence :
clinique
-​ Europe de l'Ouest
• Lentement asymptomatique (intérêt du dépistage)
-​ Amérique du Nord
• Apparition si tumeur sténosante, ou perforante ou saignante
-​ En augmentation en Asie
• Troubles du transit (diarrhée rebelle, constipation)
• Incidence : en ↑ lente
• Rectorragies répétées
-​ 2ème cancer chez la ♀ (derrière le cancer dusein)
• Douleurs abdominales
-​ 3ème cancer chez ♂(derrière le cancer de la prostate et poumon)
• Occlusion intestinale
-​ 2ème cause de mortalité par cancer
• Péritonite
• Age moyen au diagnostic = 70 ans
• Autres : masse palpable, AEG, anémie, localisations secondaires
• Risque de développer un cancer colique
Moyen : Personnes de plus de 50 ans
Paraclinique :
Elevé:
Colonoscopie : examen clé +++
-​ Sujets ayant un parent au 1er degré de moins de 60 ans ou
• Visualiser, biopsier les lésions
plusieurs parents au 1er degré, atteints d’un cancer colorectal ou
• Diagnostic des lésions associées
d’un adénome avancé
• Traitement endoscopique de certaines lésions (polypes)
-​ Patients atteints de MICI (RCH ou Crohn), en cas de pancolite
Lavement baryté en double contraste:
d’évolution prolongée
• A titre dg si la colonoscopie impossible
-​ Patients atteints d’acromégalie
• En complément de l’endoscopie : topographie exacte des lésions,
Très élevé : Sujets appartenant à une famille atteinte de cancers à
morphologie du cadre colique, rechercher des lésions associées
transmission héréditaire
Echographie abdominale, TDM thoracoabdominale
• Facteurs de risques environnementales :
• bilan d’extension
Anatomopathologique :
1-Les prélèvements
• Biopsie endoscopique
• Pièce opératoire
2- Prise en charge macroscopique:

Colectomie
→Orientation
-​ Facile si colectomie totale ou hémi colectomie droite
-​ Autres :doivent être orientées par le chirurgien
→Description de la pièce chirurgicale :
-​ Type d’exérèse (colectomie droite, gauche, totale,
sigmoidectomie)
CARCINOGENÈSE
-​ Dimensions : dans les 3 plans
→Prélèvement pour tumorothèque
→Mesures, description de la pièce entière: longueur du spécimen, lésion
principale, lésions associées
→Conditionnement pour fixation optimale: la pièce ouverte et lavée est
épinglée sur un support rigide
→Prélèvements des limites
→Prélèvements de la tumeur:
-Coupes macroscopiquement sériées de la tumeur et du méso adjacent
- Prélever plus particulièrement
+​ Les zones d’infiltration maximale
+​ La jonction tumeur/non tumeur
→Prélèvements gg + nodules: au moins 12 gg.
 Profil immunohistochimique du CCR:
Pièces de résection rectale
• Anticorps les plus utilisés: CK7, CK20 et CDX2
→Orientation en repérant la ligne de réflexion du péritoine
• Immunophénotype le plus commun: CK7-, CK20+, CDX2+.
→Prélèvements à l’état frais
• CDX2: marqueur de différenciation entérique.
→Mesures, palpation, description de la pièce entière et du mésorectum
• CDX2 est positif > 90% de CCR
→Description de la Tumeur
• CDX2 aussi positif dans tumeurs montrant une différenciation entérique
→Ouverture de la pièce+conditionnement pour fixation optimale:
( n’est pas spécifique!!!!)
-​ Respecter le mésorectum en regard de la tumeur
• Carcinome médullaire: CK20- et CDX2- : en rapport avec le phénotype
-​ Une compresse humidifiée est glissée dans la lumière pour faciliter
MSI
la fixation tumorale.
TRAITEMENT
→Encrage du mésorectum
• L’exérèse chirurgicale complète de la tm et des gg tributaires est le seul ttt
→Coupes macroscopiquement sériées, description
à prétention curative des cancers coliques invasifs
→Prélèvements pour analyse:
• Chimiothérapie
limites longitudinale proximale et distale
• Radiotherapie
+​ Si Tm située à <1cm de la limite: coupes transtumorales ⟂ à la
• Thérapies ciblée
limite
- Antiangiogéniques: Avastin (anti VEGF)
+​ -3 à 5 tranches trans tumorales en précisant la marge
- Anti- EGFR: en absence de mutation de K-Ras
circonférentielle
Lésion associée (polype, diverticule…)
FACTEURS PRONOSTIQUES
→Tous les gg devront être prélevés
a. Facteurs cliniques
• Age: facteur indépendant
CLASSIFICATION OMS DES TUMEURS COLO-RECTALES – Sujets jeunes et sujets très âgés ont un mauvais pronostic
• Sexe: les femmes ont un meilleur pronostic que les hommes
• Le faible niveau socio-économique
Tumeurs épithéliales
• Perforation: facteur indépendant de mauvais pronostic
• Adénomes: • Carcinome b. Facteurs biologiques
-​ Tubuleux -​ ADK • Taux d’ACE élevé est corrélé à un mauvais pronostic
-​ Tubulo-villeux -​ ADK mucineux c. Facteurs pronostiques moléculaires
-​ Villeux -​ Carcinome à ȼ dissociées en -​ MSI+: meilleur pronostic
bague à chaton -​ LOH+: pronostic plus péjoratif
• Néoplasie intra-épithéliale -​ Carcinome à petites cellules -​ aneuploïdie, mutation P53 ou gène KRAS: pronostique péjoratif
(dysplasie) sur MICI : -​ Carcinome épidermoïde mais n’est pas toujours indépendant du stade tumoral
-​ Bas grade -​ Carcinome adénosquameux -​ survie syndrome HNPCC > survie CCR sporadique et ce,
-​ haut grade -​ Carcinome médullaire indépendamment du stade tumoral.
-​ Carcinome indifférencié d. Facteurs pronostiques histologiques
• Tm neuro-endocrines -​ Degré d’infiltration pariétale et l’envahissement ganglionnaire
+++ (ClassificationTNM)
• Tm mixtes carcinoïde-ADK -​ Marges longitudinales
-​ Marge circonférentielle: cut of :2mm Résection incomplète: R1
(microscopique) ou R2 (macroscopique)
Tumeurs non épithéliales -​ Emboles vasculaires et engainements périnerveux.
-​ Infiltrats inflammatoires lymphocytaire intra tumoral
• Lipome • Léiomyome • Tumeurs tromale
• Léiomyosarcome • Angiosarcome • Sarcome de kaposi
• Mélanome • Lymphomes • autres

ETUDE ANALYTIQUE

CONCLUSION
• Les tumeurs coliques sont assez fréquentes.
• La carcinogenèse est largement étudiée grâce aux progrès de biologie moléculaire.
• L’adénocarcinome est le type histologique le plus fréquent
• Le traitement est surtout chirurgical.
• Le pronostic est sombre.
• Les anomalies génétiques identifiées ont un apport dans le choix des thérapies
ciblées permettant l’amélioration de la survie.