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Chirurgie
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UD maxillo-faciale

LUI
|
6° édition

.
J Coordination :
Natacha Kadlub

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)
L'ouvrage officiel de La spécialité
+ Les connaïissances et compétences clés
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+ Situations de départ
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Elsevier Masson
Chirurgie maxillo-faciale
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Chirurgie
maxillo-faciale
Sous l'égide du Collège national des enseignants de chirurgie maxillo-faciale

Coordonné par :
Natacha Kadlub

6° édition
+
É e

Elsevier Masson
ELSEVIER
Elsevier Masson SAS, 65, rue Camille-Desmoulins, 92442 Issy-les-Moulineaux cedex, France

Chirurgie maxillo-faciale, 6° édition, par Natacha Kadlub, le Collège national des enseignants de chirurgie maxillo-
faciale.
© 2074 Elsevier Masson SAS. Tous les droits sont réservés, y compris ceux relatifs à l'exploration de textes et de
données, à la formation en intelligence artificielle et aux technologies similaires.
ISBN : 978-2-204-78543-6
6-ISBM : 978-2-294-78580-1
Tous droits réservés.

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de copie : 20, rue des Grands-Augustins, 75006 Paris. Tél. 01 44 07 47 70.
Table des matières
Les auteurs
Préface,
Ayant-PrOPOS. .....,., 4444
Notede l'éditeur
Table des compléments en ligne
Abréviations .

Connaissances
Cours
Anatomie cranio-faciale. ..............................
Rap els d'anatomie générale . ...............,..,.,,.,,,,.,,,,,2,2,2002022220
À. La face au sein de l'extrémité céphalique . 420202000202
B. Squelette facial. .,,., 4440444 dde did uuu ua uauuuucauuu
€, Biomécanique faciale , ....,,.44 4404 dd di did di ua u rue uuauuus
D. Denture, dentition 4244444444 di dd iii dd uuuauuu
E. Tégument ....,.,,.,...
F Vascularisation. .
G. Innervation. Lou
H, Muscles masticateurs .
|, Glandes salivaires Hrincipales. . ! Lun
. Synthèse topographique- les régions faciales La
À, Région centrofaciale.
B. Région orbitopalpébrale .
€. Auricule {oreille externe). .
D. Cavité buccale . éorvuuee
E. Régions profondes de la face dureuuuun

Examen clinique de la face et de la cavité buccale .

Introduction.
IL Interrogatoire. ..
Il, Examen clinique, ie .u
À. Examen éxobuccal cervico-facial
B. Exarmén endobuccal
+ Compléments numériques

Examens comp'émentares en chirurgie maxillo-faciale .

L. Imagerie..
À, Clichés radiographiques …
B. Cone beam (CBCTI. »:
€. Tomodensitométrié ou Scanner. ....
D, Imagerie par résonance magnétique .
E. Autres incidences radiologiques . ..
F Artériographie ét angioscanner ....,..,
G. Échographie.….
H, Sialographie et sielendoscopie .
1 Sontigraphie .
|. Tomographie per émission de positons.… diverse ice ueeue
I. Examen anatomopathologique . .............,.......,..,.,..

4 Développement bucco-dentaire et anomalies. .............................

LL Éruption dentaire... ....
À. Denture temporaire ou lactéale. .
Table dés matières

B. Denture définitive ou permanente

€. Numérotation dentaire
. Articulé dentaire
À. Articulé dentaire normal
B. Anomalies de l'occlusion dentaire
. Caries et prévention bucco-dentaire. ......,,.,.,,,,,2, 40400408
A, Définition, 44444444 iii did did ur auusuuueaue anus
B. Étiologie.
€. Prévention .
IV. Savoir diagnostiquer une
« e fente vélaire 0ou j fente vélopalatine o:ou | fente pelatine oou fente
du palais secondaire (item 32)

Cellulites faciales d'origine dentaire

LL Définitions ....... Lorruucs
À. Cellulite cervico- faciale d' origine dentaire...

Rappel anatomique
4. Dent normale
E. Zones de diffusion anatomique
IL Physiopathologie des cellulites faciales
A. Étiologie
BE. Physiopathologie de l'infection dentaire
C. Les lésions dentaires, portes d'entrée des cellulites faciales d'origine dentaire
D. Voie d'entrée et de propagation des cellulites faciales
E. Bactéries en cause
FE Épidémiologie
G. Facteurs favorisants
IV. Diagnostic positif de cellulite faciale : signes cliniques des différents stades évolutifs _...
À. Cellulite faciale aiguë séreuse (ou phlegmasique)
B. Cellulite faciale aiguë collectée (ou suppurée)
C. Cellulite diffusée (ou gangréneuse)
D. Cellulite subaiguë et chronique
V. Diagnostic positif : examens complémentaires de première intention
À. Bilan radiologique
B. Bilan biologique
VI. Diagnostic de gravité
À. Terrain à risque
B. Signes de gravité. . a
C. Complications graves régionales .… . Dérér cessera reureree
D. Complications graves generaes associées auxx cellulites faciales EE
VII. Diagnostic différentiel. .
VII. Principes thérapeutiques ,
À, Traitement d'un abcès .. Lui
B. Indications d'hospitalisation . ......
C. Traitement médical (cellulites séreuses et collectées) .
D. Traitement chirurgical (éellulites collectées)... ...
E, Traitement de la porte d'entrée, ...

Infections à Candida
L Définition.
Il. Physiopathologie …
. Diagnostic positif .......
À, Stomatite érythémateuse
6. Muguet ..
C. Glassite losangique médiane
C. Perlèche .
. Diagnostic différentiel. .
À, Diagnostic différentiel du muguet douces
B. Diagnostic différentiel de la glossite . ......,..,.,..,..,,,,.,,,,,,,,,,,,,,,.
C, Diagnostic différentiel de la perlèché ,..,,.,,,,,,,.,,,,.,,0
40e eee.
 Table des matières

Tumeurs de la cavité buccale, des voies aérodigestives supérieures,

des cavités naso-sinusiennes et du cavum.. . noue Li
LL Introduction... EE
I Généralités ......,,.,..,.,,1, 40400482
À, Rappel anatomique
B. Épidémiologie
€. Anatomopathologie
D. Facteurs de risque des cancers des VADS
. Présentations cliniques classiques des cancers de la cavité buccale
A, Circonstances de découverte ..,..,.,..,..,.,,4,0
eee eee dessus
B. Aspect clinique des carcinomes épidermaoïdes invasifs
€. Dissémination lymphatique régionale .......,,.,,,,.,,.,,,,0,042
2e.
D. Dissémination à distance par voie sanguine .....,
. Bilan préthérapeutique
À. Biopsie et confirmation histologique. .
B. Bilan d'extension carcinologique et classification TNM...
€. Bilan général préthérapeutique
Principes thérapeutiques des carcinomes épidermoïdes des VADS
A. Propositions thérapeutiques
BE. Traitements associés
. Surveillance post-thérapeutique
A, Principes... ee did ed dde creer eee meer
B. Complications de la radiothérapie (item 294)
€. Surveillance carcinologique. 4,4. eu serrer ruse
. Prévention des cancers des VADS ..,...
À, Prévention primaire, .
B. Prévention secondaire. ... ES
€. Prévention tertiaire. . 44444444 didier
rem

Pathologie des glandes salivaires

LL Clinique de la lithiase submandibulaire et de la lithiase parotidienne
A. Lithiase submandibulaire
B. Lithiase parotidienne
. Connaître les trois étiologies principales des pathologies salivaires
. Savoir différencier les trois types de pathologies des glandes salivaires . , ..,.,..,......
À, Diagnostic d'une sialadénite. .....,...
B. Diagnostic d'une tumeur. .
€, Diagnostic d'une sialadénose . . Liraucs
. Indication des examensd'i imagerie devant àune e pathologie des ‘glandes salivaires, nous
À. Sialadénites
E. Tumeurs
€. Sialadénoses
Les trois causes principales de sialadénites
A. Infections virales
E. Infections bactériennes
€. Pathologie lithiasique
. Principes du traitement des lithiases ....,..,..,.,..,,.,..,.,,.,,.,.,,,,,,,..,.
à. Lithiases submandibulaires
B. Lithiases parôtidiennes .
.Principes de prise en charge des tumeurs des glandes salivaires
À, Tumeurs de la parotide.. Lu
6. Tumeurs de la glande submandibulaire .
€. Glande sublinguale
VII Biopsies des glandes salivaires accessoires : indications
A. Diagnostic de syndrome de Gougerot-Sjëgren
E. Diagnostic d'amylose
€. Diagnostic de sarcoïdose
IX. Connaître les deux principaux types histologiques de tumeurs salivaires
4, Tumeurs bénignes ..,.....,.,..,.,,,,4. 44e seed een
B. Tumeurs malignes, ..,.,,.,,., 44e seu ee see
Table dés matières

Sinusite maxillaire
LL Rappel anatomique .
Il. Sinusite maxillaire infectieuse : définition .
IL Signes cliniques
IV. Examens complémentaires
À, Imagerie. .
B. Prélèvement . . .
V. Principes de prise en charge |
À. Virale
B. Bactérienne

Douleurs faciales. ...................................,..,....,.......,.......

L Introduction. ......,...
Il. Rappel anatomique
À. Cavité buccale
E. Innervation sensitive de la face
I. Sémiologie . ee
IV. Examen d'un patient présentant uune douleur ooro- faciale |
À. Interrogatoire
B. Examen clinique
C. Examens complémentaires
V. Orientation diagnostique devant une douleur oro-faciale. ...
À. Douleurs d'origine dentaire et gingivale
B. Douleurs d'origine muqueuse
C. Douleurs d'origine sinusienne
D. Douleurs d'origine salivaire
E. Douleurs d'origine osseuse . .....,...
F. Douleurs d'origine neurologique ......
G. Douleurs d'origine vasculaire
H. Douleurs d'origine manducatrice
L Douleurs buccales idigpathiques. ..........,..,.,,.,,.,..,.,,,,..,2020202222

Tumeurs des os de la face primitives et secondaires .

L Introduction
I. Présentation clinique, radiologique et biologique
À, Manifestations diniques . ....,..,.,..,..,..,4,2 40e essieu
B. Manifestations radiologiques .,..,.,,.,,.,,,,4,4. 4444
C. Manifestations biologiques. .
. Tumeurs osseuses primitives et secondaires .
À. Tumeurs malignes non Gdontogéniques
E. Tumeurs malignes d'origine hématologique
C. Lésions métastatiques. . . douce
. Autres tUMEUrs : caractéristiques de la face. .. Lu .
À. Kystes INTFa-OSS@UX 4040 u ducs
B. Tumeurs intra-osseuses

Examen d'un traumatisé cranio-facial

l. Évaluer le type et le degré d'urgence.
À, Chercher une urgence immédiate, à risque vital .
B. Dépister les urgences fonctionnelles
Réaliser un interrogatoire précis
A, Modalités du traumatisme , 0,4 e eee dieu eu cer cuuecerese
B. Signes fonctionnels.
€. Antécédents. . drruss
. Réaliser une inspection précise de la face
. Recherche de déformation des reliefs osseux à la palpation faciale
À. Signes directs .
B. Signé indirect . . en
Examen de la sensibilité faciale.
 Table des matières

VI. Examens endocavitaires

À. Fosses nasales
E. Cavité buccale
€. Conduits auditifs externes
VIL Examen de la manducation
VIIL Examen ophtalmologique

Plaies et morsures de la face

Introduction.
IL Attitude diagnostique face au uné » plaie cervico-
c 5-faciale
À, Interrogatoire..
B. Examen physique : recherche de signes de gravité. |
. Prise en charge thérapeutique d'une plaie cervico- faciale
À, Principes généraux... ...
B. En cas de morsure, .….

Fracture de la mandibule.….
. Rappel anatomique .. sou Déraua aura réa daudu did uddud audi iv avais
IL. Définition et physiopathologie ES
. Terminologie .......... ue
IV. Signes cliniques
À. Fracture de la portion dentée (symphyse et corps] et de l'angle
B. Fracture du condyle mandibulaire
€. Fracture du processus coronoïde
D. Fracture de la branche mandibulaire ou branche verticale
. Bilan d'imagerie
. Complications des fractures de la portion dentée et de l'angle
A. Cornplications immédiates
E. Complications secondaires
. Complications de la région condylienne
À. Complications précoces
B. Complications tardives 0eeee duc ie eue

Fracture du plancher de l'orbite...

....
l. Rappel anatomique... ...
I. Définition .
I, Signes cliniques .
IV. Bilan complémentaire .
V. Traitement . .
h Compléments numériques

Fracture-disjonction
du zygoma.................
LL Rappel anatomique
Il. Définition
I. Signes diniques
IV. Examens complémentaires
V. Suivi et pronostic : complications

Fracture des os nasaux

L_ Rappel anatomique
I Définition... eee
IL. Signes dliniques .............,..,.,,.,4. 4er
I. Signes de gravité ....,..........,.......,..,.,..iie ice
Fracture-disjonction cranio-faciale ou occluso-faciale de Le Fort.
l.. Rappel anatomique .
I. Définition et physiopathologie
I, Terminologie ... Louis
IV, Signes cliniques ,.,,.,.,,.,...,
À. Signes chniques communs . !
B. SIQNES ClINIQUES PÉCFIQUES. . . erreurs ere ere eee ere rence eee es
Table
dés matières

V. Bilan d'imagerie
VI. Suivi et pronostic : complications . 1.400000
À. Complications précoces. . .
B, Complications secondaires (SSQUElles). . eee eus seu

Traumatisme alvéolo-dentaire ..............................,..,.,..,.,.....

LL Rappel anatomique
ll. Types de traumatisme dentaire
À. Traumatisme de la dent
B. Traumatisme alvéola-dentaire . 4404444444
uueuuusss

Entrainement
Dossiers progressifs et key-features problems (KFP)
Énoncés et questions.
Réponses .

Zones à pointer ap).

Énoncés et questions
Réponses

Questions à réponse unique (QRU)

Énoncés et questions... .....................................................
Réponses

Questions à réponse ouverte courte (QROC) .

Énoncés et questions
Réponses
Questions à réponses multiples (QRM).....................................
Énoncés
et questions
Réponses .......................,.............................,..,........

Compétences et situations de départ (SDD)

Attendus d'apprentissage. .........................................
SDD 90 - Tache cutanée du nourrisson
L _ Interroger l'entourage sur le mode d'installation et l'évolutivité
I. Décrire les caractéristiques sémiologiques et les conséquences éventuelles de cette lésion...
HI Différencier un hémangiome infantile d'une malformation artérioveineuse
et d'une malformation capillaire .. !
IV. Expliquer les phases d'évolution de l'hémangiome infantile .
V. Identifier les hémangiomes à risque de complications .
VI. Diagnostiquer un nævus congénital...

SDD 91 - Anomalie des muqueuses.

L Identifier le terrain, le mode de survenue, les facteurs déclenchants .
Il. Caractériser les lésions muqueuses sur le plan ? sémotograue .
H. Chercher les signes associés. Lu
IV. Chercher à l'examen d' autres lésions rmuqueuses au tégumentaires. .
V._ Évaluer l'infiltration périlésionnelle et examiner les aires ganglionnaires de drainage ..
VI. Évaluer le retentissement fonctionnel sur les plans algique et nutritionnel.
VII. Poser l'indication d'une biopsie et d'un avis spécialisé devant une lésion muqueuse
persistante

SDD 127 - Paralysie faciale

LL Différencier les caractéristiques sémiologiques de la paralysie faciale centrale et périphérique .
I. Éliminer une urgence neurologique ou ORL
 Table des matières

. Chercherà l'interrogatoire et à l'examen clinique les signes d'orientation étiologique ...

l'A Déterminer la région anatomique atteinte en fonction des données de l'examen clinique
explorant le nerf facial, de l'otoscopie et de l'examen neurologique
V. Prescrire les examens complémentaires
VI. Principes de prise en charge
VI . Expliquer l'évolution attendue et les séquelles possibles... ..,

SDD 144 - Douleur cervico-faciale..

Introduction
Chercher les antécédents traumatiques
Réaliser un examen cervical, neurologique, facial, endonasal et endobuccal complet ....
À. Examen exobuccal .
E. Examen endobuccal .
. Caractériser et quantifier la douleur ets ses irradiations 2avec une échelle adaptée.
Spécifier la topographie la douleur et chercher les signes fonctionnels
et les signes cliniques d'accompagnement permettant une orientation diagnostique . ...
. Organiser son raisonnement et hiérarchiser ses hypothèses diagnostiques
A, Douleurs d'origine dentaire et gingivale
6. Douleurs d'origine muqueuse. ....,..,
€, Douleurs d'origine sinusienne. .,.,,.,.
D. Douleurs d'origine salivaire
E. Douleurs d'origine osseuse
F Douleurs d'origine neuralogique . ..,..........,.......,..,.,..,...,,2,....2..
G. Douleurs d'origine vasculaire ..,..,....,,.,..,.,,,,,,,.,
H, Douleurs d'origine manducatrice ..,
|. Douleurs buccales idiopathiques
VIL. Évaluer le retentissement de la douleur sur la vie courante
A. Identifier et évaluer une douleur chronique
B. Orientation du patient vers une structure spécialisée.
VII. Expliquer les bénéfices et les risques des traitements pharmacologiques
et non pharmacologiques. Lee douraree
À, Traitements phartmacologiques . sou
B. Traitements non pharmacolagiques. . ....,,.,,,,,,,,,4044 840.

SDD 150 - Limitation d'ouverture buccale

Caractériser le mode d'installation
Mesurer la limitation d'ouverture buccale. . .
. Réaliser un examen complet de la face et de la ccavité buccale .
À, Interrogataire
E. Inspection-palpation
M'A Différencier le trismus d'une constriction permanente des mächoires
V. Différencier une cause locale d'une cause générale ......,..,
VI. Évaluer le retentissement de l'ouverture buccale .

SDD 151 - Œdème de la face et du cou

Introduction
Causes des œdèmes cervico-faciaux , Louis
. Évaluer le degré d'urgence de la prise en charge . Duureueus
IV. Expliquer au patient les hypothèses étiologiques et les explorations nécessaires
r .,.....,
V. Prescrire de manière raisonnée les explorations complémentaires
VI. Organiser son raisonnement et hiérarchiser les hypothèses diagnostiques.
Décrire les caractéristiques cliniques, le mode de survenue, les facteurs déclenchants
et les signes associés à l'œdème .
VIL Différencier un œdème de cause allergique, locale, systémique ouu iatrogène.
VIIL Évaluer le retentissement respiratoire et hémodynamique
À. Retentissement respiratoire
B. Retentissernent hémodynamique . . Loir
IX. initier la prise en charge thérapeutique adaptée 2au degré d' urgence Lu
À, Généralités
E. Spécificités selon les étiologies
X. Mettre en place une stratégie de prévention de la récidive
Table dés matières

31 SDD 158 - Tuméfaction cervico-faciale

l._ Réaliser un examen cervico-facial et endobuccal complet ...........................
A. Interrogatoire

Différencier le caractère aigu, subaigu, chronique et congénital

. Différencier une cause salivaire, dentaire, hématogène, cutanée, thyroïdienne ou osseuse...
À. Étiologie salivaire .....................,......1.240
20e eue
B. Étiologie dentaire et diffusion hématogène
C. Origine cutanée
D. Origine thyroïdienne
E. Origine osseuse
F Adénopathie
IV. Différencier un mécanisme inflammatoire, traumatique ou tumoral
V. Chercher une complication respiratoire, neurologique, digestive ou ophtalmologique .
À. Complication respiratoire
B. Complication neurologique
C. Complication digestive
D. Complication cphtalmologique

SDD 169 - Morsure et piqûres

Morsure de la face .
L Identifier l'agent responsable de la rmorsure ettleccontexte .
À. Agent responsable
B. Contexte. 1... 00e euro creer eee ee eee
I. Décrire les plaies et chercher une atteinte des structures anatomiques en fonction
de la localisation de la plaie . .
Il. Réaliser les premiers soins locaux et initier uune e antibiothérapie .…. .
IV. Prévenir le risque de contamination par Costridium tetani et le virus de la rage |
À. Tétanos. .
B. Rage. . sos
Évaluer le degré d' urgence de prise enn charge .
. Expliquer au patient (ou à son entourage) les déclarations obligatoires
en cas de morsure
À. Surveillance sanitaire
B. Déclaration obligatoire en mairie

SDD 170 - Plaie

LL Identifier le mécanisme de la plaie, identifier le risque de souillure ou de corps étranger...
I. Décrire les caractéristiques sérniologiques de la plaie
. Réaliser un examen clinique précis à la recherche de signes évocateurs de lésions
de structures anatomiques nécessitant une exploration chirurgicale . .................
. Chercher des lésions osseuses associées . . Douai
identifier les situations nécessitant un avisis chirurgical spécialisé. Doudou
. Prise en charge de la plaie. ...,..,.,,,,,,,,,,,444 444444 dd
Compléments numériques ......,............,.........

SDD 225 - Découverte d'une anomalie cervico-faciale

à l'examen d'imagerie
L Rappel de la SDD 233 : reconnaître les différents examens d'imagerie
À. Reconnaître le type d'exarnen réalisé
B. Identifier les plans d'acquisition
€. Reconnaître si l'examen est injecté
D. Reconnaître les principales séquences en IRM
E. Reconnaître une fenêtre osseuse et tissu monpaenenmateuse au scanner
Identifier les structures maxillo-faciales normales. . Louer
. Décrire les caractéristiques sémiologiques de l'i image : ‘exemple d'uune e fracture
 Table des matières

II-B Entrainement...
35
SDD 90 - Tache cutanée du nourrisson
Consignes à l'étudiant
Consignes à l'accompagnant du patient standardisé
Grille d'évaluation
SDD 91 - Anomalie des muqueuses
Consignes à l'étudiant
Grille d'évaluation
SDD 127 - Paralysie faciale . 00808.
Consignes à l'étudiant .,.,,.,4444 44444 did did did aiuauua aura uuusveuuu
Consignes au patient standardisé ....,.,..,..,,.,,,,,44.444020 40e
Grille d'évaluation. . dédicace cree
SDD 144 - Douleur cervico-faciale Dir dde duc cuis
Consignes à l'étudiant nosrsuus
Consignes au patient standardisé . .,.,...
Grille d'évaluation. ..
SDD 150- Limitation d' ouverture buccale. .
Consignes à l'étudiant ., .
Consignes au patient standardisé
Grille d'évaluation. . .
SDD 151 - Œdème de la face et du cou ,
Consignes à l'étudiant .
Consignes au patient standardisé .
Grille d'évaluation, .,..,..,
SDD 158 - Tuméfaction
cervico-faciale
Consignes à l'étudiant
Consignes au patient standardisé
Grille d'évaluation
SDD 169 - Morsure et piqûres
Consignes à l'étudiant
Consignes à l'accompagnant du patient standardisé
Grille d'évaluation
SDD 170 - Plaie. .....,..,..,.,..,..,.,4.,404 04e ide did
Consignes à l'étudiant . 4,44, 4040 didiereue
Grille d'évaluation. . Leu
SDD 225- Découverte d'une anomalie €cervico--faciale àà l'examen d'i imagerie .
Consignes à l'étudiant
Grille d'évaluation.

Retrouvez toute l'actualité relative aux Référentiels des Collèges en vous connectant à l'adresse suivante :
https: /[Link]/fr-fr'connect/etudes-de-medecine/lactualite-des-referentiels-des-colleges
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Les auteurs

Coordination de l'ouvrage
Natacha Kadlub, hôpital Necker-Enfants malades, Université de Paris-Cité, Paris

Collège national des enseignants de chirurgie maxillo-faciale

Jebrane Bouaoud, hôpital Pitié-Salpétrière, Sorbonne-Université, Paris
Julien Bouquet, CHU Amiens-Picardie, Université Picardie, Amiens
Cyrille Chossegros, CHU de la Conception, Aix-Marseille Université, Marseille
Stéphanie Dakpé, CHU Amiens-Picardie, Université Picardie, Amiens
Jean-Marc Foletti, CHU de la Conception, Aix-Marseille Université, Marseille
Jean-Philippe Foy, hôpital Pitié-Salpétrière, Sorbonne-Université, Paris
Natacha Kadlub, hôpital Necker-Enfants malades, Université de Paris-Cité, Paris
Jean-Daniel Kün-Darbois, CHU d'Angers, Université Angers, Angers
Anne Morice, CHRU de Tours, Université de Tours, Tours
Agnès Paasche, CHU Amiens-Picardie, Université Picardie, Amiens
Arnaud Paré, CHU Trousseau, Université de Tours, Tours
Nathalie Pham Dang, CHU Estaing, Université Clermont-Auvergne, Clermont-Ferrand
Thomas Schouman, hôpital Pitié-Salpétrière, Sorbonne-Université, Paris

Avec la collaboration de
Jean Lehner, hôpital Pitié-Salpétrière, Paris
Augustin Leclér, Fondation Rothschild, Université de Paris-Cité, Paris
Cette page a été intentionnellement laissée vierge
Préface
Cette 6° édition du Référentiel de l'enseignement national de la chirurgie maxillo-faciale a été pensée
pour s'adapter aux toutes dernières évolutions et implications de la réforme du 2° cycle des études
médicales,
Chaque chapitre à ainsi été subdivisé en apprentissage des connaissances, en partant des iterns
de rang À et B de la spécialité et en reclassant ces items de manière claire, et en apprentissage des
compétences, en partant des situations de départ concernées par la spécialité. Chaque chapitre a
ensuite été implémenté par une vignette clinique portant sur un cas clinique particulièrement repré-
sentatif. Cette nouvelle édition est de ce fait totalement conforme à la docimologie mise en place
par la réforme.
Il s'agit, comme pour les cinq éditions précédentes, d'un ouvrage collectif ayant mobilisé l'ensemble
des enseignants de la spécialité, chacun sur sa thématique d'expertise. Merci à eux. || a été coordonné
par la Pr Natacha KADLUB, fortement impliquée sur le plan national dans la mise en place de la
réforme du 2° cycle. Merci à elle.
Pour l'ensemble de ces raisons, ce nouvel ouvrage, révisé ét augmenté, constitue l'outil officiel
d'apprentissage et de révision pour la chirurgie maxille-faciale. Il offre ainsi aux étudiants une aide
précieuse pour leur formation et pour la réussite de leurs examens facultaires et nationaux.
Bon vent à cette nouvelle édition et bonne lecture !

Professeur Christophe MEYER

Président du Collège national des enseignants
de chirurgie maxillo-faciale (CNEC MF) XVII
Cette page a été intentionnellement laissée vierge
Avant-propos
Ce nouvel ouvrage, plus adapté à la R2C est divisé en deux : apprentissage des connaissances et
apprentissage par compétences.

La première partie, apprentissage des connaissances, à été revue intégralement : la hiérarchisation

des connaissances, en rang À et B, a été associée à des vignettes cliniques et des quiz pour mieux
intégrer ses connaissances dans de réelles situations cliniques. Cette partie s'achève par une série
d'entraînernents inédits, avec une docimologié adaptée à la R2C,

La seconde partie, apprentissage par compétences, a pour objectif de réorganiser vos connaissances
à la lumière des situations de départ que l'on peut rencontrer en chirurgie maxillo-faciale. Cette partie
s'achève par des exemples de station d'ECOS, que vous pouvez utiliser en entraînement.

En espérant que ce nouvel ouvrage, vous aide à acquérir au mieux les Connaissances et compétences
utiles à votre future carrière et à la préparation des épreuves nationales !

En vous souhaitant une belle réussite,

Natacha KADLUB
Vice-présidente, responsable R2C du Collège national
des enseignants de chirurgie maxilla-faciale (CNECMF)
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Note de l'éditeur
Dans le respect de la Réforme du deuxième cycle des études médicales (R2C), les connaissances
rassemblées dans cet ouvrage sont hiérarchisées en rang À, rang B et rang € à l'aide de balises et
d'un code couleur :
© Connaissances fondamentales que tout étudiant doit connaître en fin de deuxième cycle.
Ë] Connaissances essentielles à la pratique mais relevant d'un savoir plus spécialisé que tout interne
d'une spécialité doit connaître au premier jour de son DES,
@ Connaissances spécifiques à un DES donné (troisième cycle).

Au sein des tableaux de hiérarchisation des connaissances, les objectifs grisés avec astérisque *
ne sont pas abordés dans l'ouvrage (dans la version ebook de l'ouvrage, cette information est
signalée uniquement par l'astérisque *].
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Table des compléments en ligne
Une banque d'images et des vidéos {indiquées dans le texte par un picto « S ») sont
associées à cet ouvrage. Pour consulter ces compléments numériques, connectez-vous sur
http: Ma. emconsulte/e-complement/478543 et suivez les instructions.

Vidéos
Chapitre 2
Vidéo 2,1. Inspection de la face chez un enfant de 13 ans, après un traumatisme facial.
Vidéo 2.2. Examen de la motricité faciale chez l'enfant.
Vidéo 2.3. Examen de la motricité faciale chez l'adulte.
Vidéo 2.4. Examen oculomoteur (chez un enfant) : étude de la motricité oculaire extrinsèque.
Vidéo 2.5. Examen de la sensibilité faciale chez l'enfant : vérification de l'intégrité des branches du
nerf trijumeau et de la zone de Ramsay-Hunt.
Vidéo 2.6. Examen de la fonction manducatrice chez l'adulte.
Vidéo 2.7. Examen de la fonction manducatrice chez l'enfant.
Vidéo 2.6. Palpation du massif facial osseux chez l'enfant.
Vidéo 2.9. Palpation du massif facial osseux chez l'adulte.
Vidéo 2,10. Palpation de l'articulation temporomandibulaire.
Vidéo 2.11. Examen de la sensibilité faciale à la recherche d'un déficit du nerf trijumeau.
L'examen de la sensibilité du massif facial explorera les territoires sensitifs du nerf trijumeau (V] : le rameau
ophtalmique (V1) donne la sensibilité frontale ; le rameau maxillaire ou infraorbitaire (V2) donne la sensibilité de
l'étage moyen du visage (pommettes, nez, sillon nasogénien, lèvre et gencive supérieures) ; le rameau mandibu-
laire (V3) donne la sensibilité de la portion inférieure du visage. Les régions angulomandibulaire et cervicale sont
innervées par le plexus cervical superficiel.
Vidéo 2,12, Examen complémentaire de la sensibilité faciale à là recherche d'un déficit de la branche
VII bis du nerf facial (intermédiaire de Wrisberg) et du plexus cervical superficiel.
Vidéo 2.13. La palpation de la région parotidienne et le massage de la glande de l'oreille vers la joue
permettent de déceler un écoulement salivaire à l'ostium du conduit parotidien (orifice du canal de
Sténon) situé à la face endojugale en regard de la deuxième prémolaire. Purulent, cet écoulement
signe l'infection de la glande parotide (parotidite aiguë suppurée).
Vidéo 2.14. Palpation des aires de projection des glandes salivaires : loge parotidienne et loge
submandibulaire.
Vidéo 2.15. Palpation bidigitale de la glande submandibulaire dans sa loge.
Vidéo 2.16. Palpation systématique de toutes les aires ganglionnaires cervicales.
Vidéo 2.17. Inspection du plancher buccal : visualisation de l'ostium du conduit excréteur de la glande
submandibulaire (canal de Wharton) : la pression et le massage de la glande permettent d'apprécier la
qualité et la quantité de salive qui s'écoule de ces ostiums.
Vidéo 2.18. La réalisation d'un test au froid permet d'apprécier la réaction de la dent au froid et donc
sa vitalité (coton réfrigéré par un aérosol : Cryotest® ou Dentatest®).

Chapitre 15
Vidéo 15.1. Æ Film d'un test de duction forcée.

Chapitre 33
Vidéo 33.1. Comment réaliser une suture.
Table des compléments en ligne

Banques d'images
Accédez à la banque d'images de cet ouvrage : l'ensemble des illustrations y sont regrou-
pées et accessibles facilement via un moteur de recherche. Et retrouvez d'autres fonctionna-
lités. Pour accéder à cette base iconographique, connectez-vous sur http:/[Link]/
e-complement/4785433 et suivez les instructions pour activer votre accès.
Abréviations
ADAM algie dysfonctionnelle de l'appareil manducateur
ADC apparent diffusion coefficient
AINS anti-inflammatoire non stéroïdien
AIS anti-inflammatoire stéroïdien
AJCC American Joint Committee on Cancer
ALD affection longue durée
ANSM Agence nationale de sécurité du médicament et des produits de santé
ATM articulation temporo-mandibulaire
AVC accident vasculaire cérébral
BGSA biopsie des glandes salivairés accessoires
CBCT cone bearn computed tomography
CMV cytomégalovirus
CNEMFO complexe naso-ethmoïdo-maxillo-fronto-orbitaire
CRP Creactive pratein
DTM dysfanction temporo-mandibulaire
EVA échelle visuelle analogique
FOGD fibroscopie œsogastroduodénale
FNAC fine needle aspiration qytology
HAS Haute Autorité de santé
HPV human papiilomavirus
HSY herges simplex virus
HTA hypertension artérielle
IHS International Headache Society
IMRT intensity modulsted radiation therapy
IRM imagerie par résonance magnétique
LDH lactate déshydrogénase
LOB limitation d'ouverture buccale
LOPM lésion orale à potentiel malin
MALT mucosa-associated lymphoid tissue lmphoma
MDPH malson départementale des personnes handicapées
MFS maladie fibrosclérosante
NFS numération formule sanguine
OPG arthopantomogramme
PEA potentiel évoqué auditif
PET-scan positron emission tomography
PMA procréation médicalement assistée
PTNM pathological Tumor Mode Metastasis
PXx panoramique dentaire
RCP réunion de concertation pluridisciplinaire
SADAM syndrome algodysfonctionnel de l'appareil manducateur
SAT sérologie antitétanique
SEP sclérose en plaques
TOM tomodensitométrie
TEP tomographie par émission de positons
TNM Tumor Node, Metastasis
Abréviations

voies aérodigestives supérieures

vaccination antitétanique
virus de l'immunodéficience humaine
varicella-zoster virus
Connaissances
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Cours
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 Anatomie cranio-faciale
l. Rappels d'anatomie générale
Il. Synthèse topographique -— les régions faciales

Objectifs pédagogiques
Présenter un rappel des éléments anatomiques constituant le prérequis nécessaire à la
compréhension des situations pathologiques traitées au long de l'ouvrage.

Il. Rappels d'anatomie générale

La face est anatomiquement décrite entre la ligne capillaire en haut et là tangente à la pointe
du menton en bas. Elle se divise en trois étages (fig. 1.1) : supérieur, moyen, inférieur.

Fig. 1.1. Les trois étages de la face : supérieur, moyen, inférieur.

Dessin de Cyrille Martinet.

Chirurgie maxillo-faciale
& 2024, Elsevier Masson SAS. Tous les droits sont réservés.
Connaissances

A. La face au sein de l'extrémité céphalique

Cräne et face sont intimement liés :
+ la base du crâne est posée sur le pivot vertébral au niveau du foramen magnum (trou
occipital) ;
la face est donc déjetée en avant, suspendue sous l'étage antérieur de cette base :
la mandibule, seul os mobile cranio-facial, est suspendue sous l'os temporal, pivotant
autour de ses deux condyles.
L'ensemble crâäne-face est ainsi en équilibre parfait (fig. 1.2) pour répondre aux contraintes de
la pesanteur et des forces masticatrices.

Fig. 1.2. Équilibre cranio-facio-vertébral,

Dessin de Cyrille Martinet,

B. Squelette facial
Le squelette facial (fig. 1.3) est composé d'une mosaïque osseuse dont la mandibule, mobile,
constitue à elle seule le massif facial inférieur. Elle est répartie en deux entités :
* une portion dentée horizontale ;
* un ramus, où partie ascendante, 5e terminant, en avant, par lé processus coronoïde (ou
coroné) donnant insertion au muscle temporal et, en arrière, par le condyle articulaire qui
s'articule avec la fosse mandibulaire et le tubercule temporal.
Le massif facial moyen est formé par les deux os maxillaires réunis autour de l'orifice piriforme.
Latéralement, l'os zygomatique (très anciennement os malaire) forme le relief osseux de la
pommette et rejoint le processus zygomatique du temporal pour fermer la fosse temporale,
coulisse du muscle du même nom. L'os nasal forme avec son homologue le faîte du toit nasal.
Le massif facial supérieur est cranio-facial :
+ ethmoiïdofrontal médialement ;
+ _ frontosphénoïdal au niveau du cône et du toit orbitaire ;
* _ frontozygomatique latéralement.
Le tiers médian facial et les orbites sont donc directement en relation avec l'étage antérieur de
la base du crâne, ce qui explique la fréquence des lésions mixtes cranio-faciales, qu'elles soient
traumatiques, tumorales ou malformatives, La mandibule est également en relation avec le
crâne par l'intermédiaire de l'articulation temporo-mandibulaire (ATM), articulation bicondy-
laire à ménisque interposé, située Juste en avant du méat acoustique externe (ou conduit
auditif externe).
 Anatomie cranio-faciale

os frontal

canal optique

fissure orbitaire
supérieure
fissure orbitaire
inférieure

os zygomatique

canal infracrbitaire

os maxillaire

symphyse mentonnière

os pariétal

condyle mandibulaire

os nasal

épine nasale antérieure

processus coronoïde
arcade zygomatique

ramus mandibulaire
foramen mentonnier
conduit auditif externe

Fig. 1.3. Éléments osseux constitutifs du massif facial.

Dessin de Cyrille Martinet.

Os maxillaires et mandibule — portant respectivement là denture supérieure et inférieure — sont

en relation par l'intermédiaire de l'articulé dentaire, système de référence unique et précieux
lors des réductions fracturaires (fig. 1.4}.
La poutre médiane (fig. 1.5) est ostéocartilagineuse et est constituée d'arrière en avant par :
+ |alame perpendiculaire de l'os ethmoïde ;
“ le septum cartilagineux, reposant sur le rail de l'os vomer, lui-même allant, tel un soc de
charrue, de l'os sphénoïde aux os maxillaires.
La mandibule (fig. 1.6A) s'articule :
« avec les os maxillaires par l'intermédiaire de l'articulé dentaire ;
“ avec l'os temporal au niveau de l'articulation temporo-mandibulaire.
Après une simple rotation en début d'ouverture buccale, le condyle mandibulaire se translate
physiologiquement en avant pour obtenir une ouverture buccale complète (fig. 1.6B).
Connaissances

Fig. 1.4. Articulé dentaire.

Dessin de Cyrille Martinet.

septum cartilaginaux

lame perpendiculaire
de l'ethmoide

Fig. 1.5. Poutre médiane septovomérienne.

Dessin de Cyrille Martinet.
 Anatomie cranio-faciale

condyle

processus coronoide

ramuis

floramen mentonnier

Fig. 1.6. À. La mandibule. B. Les deux temps de l'ouverture buccale : rotation puis translation.
Dessin de Cyrille Martinet.

C. Biomécanique faciale
Structure pneumatisée, la face présente une architecture à poutres verticales destinées
à encaisser les chocs masticateurs, donc verticaux (fig. 1.7} Cette disposition de la trame
osseuse explique la fragilité des structures lors de chocs frontaux et la fréquence des fractures
secondaires à des traumatismes parfois minimes.
Cette structure cavitaire est constituée de cavités pleines (cavité buccale, orbites) et de cavités
vides (cellules ethmoïdales, sinus frontaux, sinus maxillaires) (fig. 1.83.

_— Piliers de Sicher
Ligne de Lefort
Em Poutré
d'Ombredanne

Fig. 1.7. Piliers et poutres de l'architecture faciale.

Dessin de Cyrille Martinet.
Connaissances

sinus frontaux

cellules éthmoïdales

sinus maxillaire

Fig. 1.8. Structure pneumatisée de la face.

Dessin de Cyrille Martinet.

D. Denture, dentition
Les dents font partie du système alvéolo-dentaire comprenant :
» le parodonte : ligament alvéolo-dentaire, os alvéolaire, gencive (l'os alvéolaire naît et meurt
avec la dent};
«+ la dent.
La dentition correspond à l'éruption naturelle des dents aux diverses époques de la vie (ce
nom a une notion dynamique). La denture est l'ordre dans lequel des dents (naturelles ou
artificielles) sont rangées (« une belle denture »),
Les dents évoluent en trois stades (voir fig. 4.1 et 4.2) :
+ dentition déciduale ou temporaire, complète à 30 mois :
« dentition mixte, débutant à 6 ans ;
* dentition définitive, en place à partir de 12 ans.

E. Tégument
Le tégument facial est souple et d'épaisseur inégale - la peau palpébrale est quatre fois moins
épaisse que la peau jugale. La coloration est également variable d'un territoire à l'autre ; on
peut isoler des zones esthétiques qui devront toujours étre considérées dans leur ensemble
structural lors des actes chirurgicaux.
Ce tégument est mobilisé par l'action des muscles peauciers (fig. 1.9), dont là résultante des
forces marque, avec le temps, les lignes de tension qui deviennent des rides (fig. 1.10) : toute
cicatrice parallèle à ces lignes de tension sera à priori discrète ; toute cicatrice perpendiculaire
à ces lignes de tension risque de s'élargir.
 Anatomie cranio-faciale

Fig. 1.9. Muscles peauciers.

Dessin de Cyrille Martinet.

Fig. 1.10. Lignes de tension.

Dessin de Cyrille Martinet.

FE. Vascularisation
Presque toute la face est vascularisée par les branches collatérales ou terminales du système
carotidien externe.
Les anastomoses sont nombreuses, ce qui explique l'abondance des saignements en traumato-
logie faciale, mais aussi l'excellente vascularisation du tégument.
Connaissances

Le carrefour des systèmes carotide interne/carotide externe se situe médialement dans la

région orbitonasale. Ces anastomoses doivent toujours être présentes à l'esprit, notamment
pour la prise en charge des épistaxis (fig. 1.11).

faciale

carotide externe

carotide interne

artère vertébrale

Fig. 1.11. Carrefour vasculaire entre les systèmes carotide interne et carotide externe (vu du côté droit).
Dessin de Cyrille Martinet.

G. Innervation
La figure 1.12 permet d'observer l'ensemble de l'innervation cranio-faciale.

1. Innervation motrice
Innervation des muscles peauciers
Ils sont sous la dépendance du nerf facial (VII paire crânienne).

Innervation des muscles masticateurs

Ils sont innervés par le nert trijumeau (VE paire cränienne).

Innervation de l'élévateur de la paupière supérieure

Elle est assurée par le nerf oculomoteur (If paire cränienne).

2. Innervation sensitive
Elle est presque entièrement assurée par le trijumeau (V1, V2, V3): seuls l'auricule et la région
angulomandibulaire dépendent du plexus cervical (fig. 1.13).
 Anatomie cranio-faciale

Fig. 1.12. Innervation faciale.

Dessin de Cyrille Martinet.
LAN

Fig. 1.13. Territoires d'innervation sensitive.

Dessin de Cyrille Martinet.
Connaissances

H. Muscles masticateurs
Les muscles masticateurs sont représentés dans la figure 1.14.

muscle
ptérygoidien latéral
muscle À
ptérygoïdien médial ; muscle
masséter
muscle digastrique
muscle
muscle mylohyoïdien géniohyoïdien
Fig. 1.14. Muscles masticateurs.
Dessin de Cyrille Martinet.

1. Élévateurs
Les musclés masticateurs élévateurs sont au nombre de quatre :
° temporal, le plus puissant, étalant ses fibres sur sa partie squameuse, puis glissant dans la
coulisse temporale en dedans de l'arcade zygomatique, il s'insère sur toute la hauteur du
processus coronoide de la mandibule ;
masséter et ptérygoïdien médial se disposent de part et d'autre du ramus mandibulaire
{masséter latéralement, ptérygoïdien médialement, comme son nom l'indique). Le muscle
ptérygoïdien médial participe en outre à la diduction ;
le ptérygoïdien latéral mobilise là mandibule en mouvements de propulsion et de
diduction.

2. Abaisseurs
Jouant un rôle secondaire dans la mastication, les muscles abaisseurs sont au nombre de
trois :
+ mylo-hyoïidien ;
+ génio-hyoïdien ;
+ digastrique.
 Anatomie cranio-faciale

L. Glandes salivaires principales

1. Glande parotide
Paire et symétrique, située dans la loge parotidienne, elle abrite l'arborisation du nerf facial
qui émerge du crane par le forarnen stylo-mastoïdien (fig. 1.15). Son conduit excréteur est
le conduit parotidien {canal de Sténon) dont l'ostium s'ouvre à la face interne de la joue, en
regard de la deuxième molaire supérieure.

artère temporale superficielle

veine temporale superticielle

nerf rf auriculotempora
auricul | :
nerf auriculotemporal

veine maxilaire

artère maxillaire

auriculaire

veine rétromandibulaire
muscle stermo- artère carotide externe
clétdéemastaidien
veine jugulaire externe

Fig. 1.15. Loge parotidienne : un crochet tracte le ramus vers l'avant pour dégager la vision de la loge.
CAE : conduit auditif externe.
Dessin de Cyrille Martinet.

2. Glande submandibulaire (sous-maxillaire)

Paire et symétrique, elle est située dans la loge submandibulaire, en dedans de la branche hori-
zontale mandibulaire, sous le plancher buccal (fig. 1.16). Son conduit excréteur est le conduit
submandibulaire {canal de Wharton) dont l'astium s'ouvre sur le plancher buccal antérieur
juste en dehors du frein linqual.
Dans sa loge, la glande submandibulaire contracte des rapports étroits avec :
* la branche cervico-faciale du nerf VI:
s lenert XI;
* le nerf lingual;
“ les vaisseaux faciaux.
Connaissances

M
ECO
Mn
D

Fig. 1.16. Rapports de la glande submandibulaire.

À. Les trois tiers du conduit parotidien : tiers postérieur intraglandulaire, tiers antérieur en avant du bord anté-
rieur du masséter et tiers moyen entre les deux autres tiers. 1. Nerf facial (branche temporofaciale) ; 2. glande
parotide et conduit parotidien ; 3, muscle masséter ; 4. muscle buccinateur ; 5. corps adipeux de la joue ; 6. nerf
lingual ; 7. conduit submandibulaire ; 8. glande submandibulaire ; 9. terminaison du conduit parotidien ; 10. langue ;
11. ostiums des canaux de la glande sublinguale ; 12. ostium du conduit de la langue submandibulaire ; 13. glande
sublinquale ; 14, muscle mylo-hyoïdien ; 15. muscle génio-hyoïdien. B, Plancher buccal et glande submandibulaire.
1. Repli palatoglosse ; 2. sillon pelvilingual ; 3. pôle supérieur accessible au doigt endobuccal ; 4. prolongement
antéro-interne et conduit submandibulaire ; 5. astium du conduit submandibulaire ; 6. frein de la langue : 7. glande
submandibulaire ; 8. bord postérieur du muscle mylo-hyoïdien ; 9. nerf lingual sous-croisant le conduit submandi-
bulaire ; 10. glande sublinguale, crête salivaire. C. Plancher buccal antérieur. 1. Orifice du conduit submandibulaire
gauche (caroncule salivaire) ; 2. crête salivaire. D. Les trois tiers du conduit submandibulaire : tiers postérieur intra-
glandulaire, tiers antérieur en avant du croisement avec le nerf lingual et tiers moyen entre les deux autres tiers.
1. Glande sublinguale ; 2. nerf lingual ; 3. nerf alvéolaire inférieur : 4. pédicule mylo-hyoïdien ; 5. conduit submandi-
bulaire ; 6. muscle mylo-hyoïdien ; 7. muscle génio-hyoidien ; 8. os hyoïde ; 9. géni ; 10. muscle hyoglosse.
Source : Chossegros C, Varoquaux À, Collet €. Lithiases et sténoses salivaires. EMC - Chirurgie orale et maxillo-faciale
2015 ; 10{4) : 1-18.

3. Glande sublinguale
Paire et symétrique, située sous le plancher buccal, elle est la plus petite des glandes salivaires
principales. Elle déverse ses sécrétions dans là cavité buccale par une multitude de conduits
excréteurs s'ouvrant dans le plancher buccal antérieur.
 Anatomie cranio-faciale

Il. Synthèse topographique - les régions faciales

L'interdépendance des différentes régions de la face peut être schématisée en cinq sous-
ensembles organisés autour d'un pivot central, le sphénoïde (fig. 1.17) :
arrière-crâne : occipitovertébral (a) ;
avant-crâne : frontofacial (b) ;
secteur latéral : craniomandibulaire {c) ;
secteur viscéral : hyo-linguo-mandibulaire (d) :
secteur de relation maxillo-mandibulaire : alvéolo-dentaire (e).

Fig. 1.17. Régions cranio-faciales.

Dessin de Cyrille Martinet.
Connaissances

A. Région centrofaciale
En avant, c'est la proéminence de la pyramide nasale ostéocartilagineuse : le nez osseux
est constitué essentiellement par les processus frontaux des 05 maxillaires (apophyses
montantes).
Les os nasaux (os propres) ne forment que le faîte du toit nasal.
Le nez cartilagineux comprend une cloison médiane (ou septumm) et deux auvents cartilagineux
constitués par les cartilages triangulaires. La pointe du nez est dessinée par les cartilages alaires
(fig. 1.18).

05 nasal

apophyse montante
du maxilaire
(processus frontal)

artilagé
triangulaire

cartilage alaire

Fig. 1.18. Architecture cartilagineuse du nez.

Dessin de Cyrille Martinet,

La richesse vasculaire du nez est liée à la présence du carrefour carotide interne/caro-

tide externe par l'intermédiaire des vaisseaux ethmoïdaux antérieurs et sphénopalatins
(fig. 1.19).
En arrière, la charnière cranio-faciale est constituée par l'ethmoïde avec les deux labyrinthes
(masses latérales) pneumatisés dont la face externe construit la plus grande partie de la paroi
interne des orbites.
La lame criblée est traversée par les filets olfactifs et met ainsi directement en relation le nez et
l'étage antérieur de la base du crâne.
Enfin, la lame perpendiculaire médiane, sur laquelle s'appuie le septum cartilagineux, forme la
cloison postérieure du nez (fig. 1.201.
 Anatomie cranio-faciale

artère supratrochléaire

artère ethmoïdale
antérieure

artère
sphénopalatine
artère coronaire
artère
maxillaire artère faciale

Fig. 1.19. Vascularisation de la pyramide nasale.

Dessin de Cyrille Martinet.

sinus frontal

lame criblée

masse latérale

lame perpendiculaire

septum cartilaginaux

bord de l'orifice piriforme

Fig. 1.20. Charnière cranio-faciale médiane.

Dessin de Cyrille Martinet.
Connaissances

B. Région orbitopalpébrale
1. Globe oculaire
Le globe oculaire n'occupe qu'une place très antérieure dans l'orbite osseuse (fig. 1.21).

Fig. 1.21. Le globe oculaire dans l'orbite,

Dessin de Cyrille Martinet.

2. Système palpébral
Il permet la protection du globe. Dans ce rôle, la paupière supérieure est prééminente. La rigidité
palpébrale est assurée par le tarse et la mobilité dépend de deux muscles essentiels (fig. 1.22) :
+ le muscle orbiculaire, innervé par le nerf facial, permet la fermeture des deux paupières ;
+ le muscle élévateur de la paupière supérieure, innervé par le nerf oculomoteur (Il, permet
l'ouverture palpébrale par traction sur le tarse.

muscle droit supérieur

graisse
muscle élévateur
de la paupière
supérigure

septum orbitaire
muscle orbiculaire

musclée de Müller

aponévrose du
muscle élévateur

tarse

fornix

musclé orbiculaire

septum orbitaire

musclé oblique inférieur

sinus maxillaire

Fig. 1.22. Système palpébral.

Dessin de Cyrille Martinet,
 Anatomie cranio-faciale

3. Système lacrymal
La glande lacrymale, située dans l'angle supérolatéral de l'orbite, assure une humidifi-
cation permanente du globe (fig. 1.23). Les larmes sont ensuite aspirées au niveau des
points lacrymaux (ou méats lacrymaux) grâce au balayage palpébral du clignement. Suivant
les canalicules, puis le sac lacrymal, ces larmes sont évacuées dans le nez par le conduit
lacrymonasal,

point lacrymal canalicule lacrymal

glande lacrymale sac lacrymal

sinus maxillaire

canal lacrymonasal

cornet inférieur

cavité nasale

Fig. 1.23. Système lacrymal.

Dessin de Cyrille Martinet.

C. Auricule (oreille externe)

Cornet acoustique d'architecture complexe, le pavillon est aussi un élément de l'identité indi-
viduelle (fig. 1.24).
Sur un plan horizontal, le méat (ou conduit} acoustique externe à une direction de dehors
en dedans et un peu d'arrière en avant (fig. 1.25). Sur une coupe verticale frontale, on peut
diviser le méat acoustique externe en une partie latérale cartilagineuse et une partie médiale
osseuse (fig. 1.26).
C'est le plus souvent au niveau de cette jonction que le conduit se déchire lors des fractures du
condyle mandibulaire, ce qui explique l'otorragie fréquente dans ces traumatismes.
Les différents plans du pavillon s'articulent entre eux à environ 90° les uns des autres (fig. 1.27).
Le grand axe du pavillon est à peu près parallèle à la ligne du profil du nez et sa hauteur est
comprise entre une ligne horizontale passant par la queue du sourcil et une seconde passant
par la lèvre supérieure (fig. 1.28).
Enfin, l'ensemble du pavillon se dégage du plan du crâne selon un angle d'environ 40°
{fig. 1.29).
L'innervation sensitive est assurée pour les trois quarts par le rameau auriculaire du plexus
cervical superficiel. Seule la conque est innervée par le nerf facial {zone de Ramsay-Hunt) et le
tragus par le nerf auriculotemporal, branche du nerf V (fig. 1.30).
Connaissances

scapha

anthélix

conque

tragus

anivagus ®72

Fig. 1.24. Architecture de l'auricule.

Dessin de Cyrille Martinet.

Fig. 1.25. Orientation du méat acoustique externe dans le plan horizontal.

Dessin de Cyrille Martinet.
 Anatomie cranio-faciale

parotide

Fig. 1.26. Méat acoustique externe en coupe frontale.

Dessin de Cyrille Martinet.

Fig. 1.27. Articulation à 90° des différents plans de l'auricule,

Dessin de Cyrille Martinet.

Fig. 1.28. Place et orientation du pavillon auriculaire.

Dessin de Cyrille Martinet.
Connaissances

Fig. 1.29. Angulation du pavillon auriculaire.

Dessin dé Cyrille Martinet.

zone de
Ramsay-Hunt

nerf auriculo-
temporal

paratide

plexus cervical
superficiel
muscle sterno-
cléido-mastoïdien

Fig. 1.30. Innervation sensitive de l'auricule.

Le nerf auriculotemporal est une branche sensitive du nerf mandibulaire (V3). La zone de Ramsay-Hunt est inner-
vée par le nerf intermédiaire de Wrisberg (VII bis, contingent sensitif du nerf facial VII).
Dessin de Cyrille Martinet.

D. Cavité buccale
Limitée en avant par le sphincter labial, la cavité buccale (fig. 1.31 et 1.32) s'ouvre en arrière
sur l'axe aérodigestif du pharynx.
En haut, la cavité buccale et les fosses nasales sont séparées par les lames palatines des os
maxillaires, recouvertes de muqueuse, constituant le palais dans la cavité orale et le plancher
 Anatomie cranio-faciale

des fosses nasales, dans la cavité nasale. À la partie postérieure du palais, le voile, structure
musculaire complexe, est l'élément indispensable à la modulation des sons, l'incompétence
vélopharyngée se traduisant par une voix nasonnée. [| participe à la ventilation de l'oreille
moyenne, par l'intermédiaire de la trompe d'Eustache.
palais dur
choane

voile du palais

pharynx

mandibule
langue
os hyoïde

corde vocale
larynx sophage

Fig. 1.31. Coupe sagittale de la cavité buccale.

Dessin de Cyrille Martinet.

glande parotide
muscle masséter
muscle ptérygoidien médial
veine jugulaire intérné
artère carotidé interne
@ "vie (ramus)

buccinateur

plancher buccal

ostium du conduit sub-mandibulaire

ostium du canal de Sténon
conduit parotidien

Fig. 1.32. Coupe horizontale de la cavité buccale.

Dessin de Cyrille Martinet.
Connaissances

La langue occupe l'espace de cette cavité buccale, dans la concavité de l'arche mandibulaire,
dont elle est séparée par le plancher buccal, puis la gencive.
Les deux points d'appui osseux des muscles de la langue sont la mandibule en avant et l'os
hyoïde plus en arrière.
Les joues constituent les parois latérales. Le muscle buccinateur (allié précieux des trompet-
tistes) est traversé par le conduit parotidien, qui suit ainsi un trajet en baïonnette pour s'ouvrir
en regard du collet de la première ou de la deuxième molaire supérieure.

E. Régions profondes de la face

Les régions profondes de la face 5e situent en arrière du massif maxillozygomatique, en dedans
du ramus mandibulaire et en dehors du pharynx. Elles sont représentées par :
+ la fosse infratemporale :
+ les espaces latéropharyngés.
La fosse infratemporale comporte elle-même trois parties :
+ l'espace rétro-zygomato-maxillaire, occupé par le corps adipeux de la bouche et lé proces-
sus coronoide de la mandibule, sur lequel se fixe le tendon du muscle temporal ;
la fosse ptérygopalatine, entre la tubérosité maxillaire en avant et le processus ptérygoïde
en arrière, lieu de passage du nerf et de l'artère maxillaires, où se place l'important gan-
glion ptérygopalatin ;
l'espace ptérygaïdien avec le processus ptérygoïde et, étendus de celui-ci au ramus, les
muscles ptérygoïdiens latéral (quasi horizontal) et médial (quasi vertical}. Y cheminent l'ar-
tère maxillaire et ses nombreuses branches de division, le plexus veineux ptérygoïdien et
les branches du nerf mandibulaire, Les interstices entre les muscles et les éléments vasculo-
nerveux sont comblés par du tissu adipeux.
Les espaces latéropharyngés sont divisés de chaque côté en espace pré- et rétrostylien. L'espace
préstylien, en avant du diaphragme stylien, contient la partie profonde de là glande parotide,
du tissu cellulaire et, surtout, le corps adipeux parapharyngé. L'espace rétrostylien est une zone
de passage vertical entre la base du crâne et le cou. Ÿ cheminent l'artère carotide interne, la
veine jugulaire interne et les quatre derniers nerfs cräniens : IX, X, XI, XIL

+ Ilya intimité anatomique entre tiers médian facial et étage antérieur de la base du crâne : attention aux
risques d'atteinte méningée lors des traumatismes, infections, tumeurs de cette région.
+ Une référence incontournable de l'architecture osseuse faciale est l'articulé dentaire.
+ La mimique faciale dépend du nerf facial et sa sensibilité
des trois branches (V1, V2, V3) du nerftrijumeau.

Pour en savoir plus

Bonfils F Chevallier JIM. Anatomie, Tome 3, Paris : FernkopfE, Atlas of topographical
and applied human ana-
Flammarion Médecine-Sciences ; 1998. tomy. Baltimore-Munich : Urban & Schwarzenberg ;
Chevrel JP Fontaine C. Téte et cou, Anatomie clinique. 1380.
Tome 3. Paris : Springer-Verlag ; 1996. Rohen JW Yokochi €. Atlas photographique d'anatomie
Kamina PF. Précis d'anatomie clinique. Tome 2. Paris : systématique et topographique. Paris : Vigot ; 1991.
Maloine ; 1990.
 Examen clinique de la face
et de la cavité buccale
l. Introduction
Il. Interrogatoire
I. Examen clinique

Objectifs pédagogiques
M Savoir réaliser un interrogatoire chez un patient présentant une symptomatologie
maxillofaciale.
M Savoir réaliser un examen clinique approprié de la face et de la cavité buccale.

1. Introduction
Ilest fondamental pour le praticien, spécialiste où non de chirurgie maxillo-faciale, de connaître
les principes et les spécificités de l'examen de la face et de la cavité buccale. Un examen dli-
nique bien mené est indispensable pour orienter correctement le diagnostic et la prescription
des examens complémentaires. Cet examen clinique commence par la réalisation d'un inter-
rogatoire précis et orienté, et se poursuit par la réalisation d'un exarnen systématique exo- et
endobuccal.

Il. Interrogatoire
l est fondamental de réaliser un interrogatoire précis. L'âge, le sexe, les habitudes de vie, le
contexte socio-professionnel, la consommation de toxiques (alcool, tabac, etc) permettent
d'apprécier le terrain du patient et ses facteurs de risque. L'ensemble des antécédents person-
nels, médico-chirurgicaux, les allergies éventuelles, les traitements passés et en cours du patient,
et les antécédents familiaux sont à colliger dans l'observation médicale du patient, datée et
signée par le praticien.
L'intéerrogatoire se poursuit avec lé récueil des éléments en lien avec le motif de consulta-
tion (l'histoire de l'apparition des symptômes ; la notion de traumatisme ; la symptomatologie
locale et générale ; l'évolution, le rythme, la récurrence des symptômes, etc).

L'interragatoire doit être précis et bien mené afin d'orienter correctement les éléments de l'examen phy-
sique et ainsi le diagnostic étiologique.

Chirurgie maxillo-faciale
& 2044, Elsevier Masson SAS. Tous les droits sont réservés,
Connaissances

Il. Examen clinique

L'examen clinique est progressif exo- puis endobuccal, bien expliqué, et non intrusif, surtout
chez un enfant où un patient présentant des troubles de l'oralité, du comportement ou des
troubles du spectre autistique.
L'examen clinique bien conduit, bilatéral et comparatif, permet souvent à lui seul de poser
le diagnostic (anomalies morphologiques évidentes, fentes labio-palatines, kystes mucoides,
kystes épidermiques et autres lésions muqueuses typiques, etc.), et oriente la réalisation des
examens complémentaires quand ils sont nécessaires.
l'est conseillé, si possible, de calliger un schéma lésionnel dans le dossier médical et de réaliser
des photographies (face, profils et trois quarts gauches et droits, en plongée et en contre-
plongée, et endobuccales} sans omméttre de recueillir le consentement,

Les implications médico-légales éventuelles de cet examen doivent être gardées à l'esprit, les éléments de
l'examen clinique doivent être ainsi colligés de façon précise et exhaustive dans l'observation médicale
(auteur, date).

A. Examen exobuccal cervico-facial

1. Inspection cervico-faciale
La face s'étend de la racine des cheveux jusqu'à au bord basilaire mandibulaire. On peut sub-
diviser la face en plusieurs régions mentionnées sur la figure 2.1.

Fig. 2.1. Subdivision de la face et du cou en différentes régions.

Régions : (1) frontale, (2) temporale, (3) zygomatique, (4) génienne ou massétérine, (5) parotidienne, (6} pré-
tragienne, (7) rétromandibulaire, (8) labiale supérieure, (9) labiale inférieure, (10) mentonnière, (11} saus-
mentannière, (12) pharyngomandibulaire.
 Examen clinique dé là face et de la cavité buccale

2. Inspection statique
l'inspection statique permet l'analyse de la forme générale de la face et de son équilibre, et de
la symétrie (vidéo 2.1).
L'équilibre et la projection relative des différents étages du massif facial (tiers supérieur, moyen
et inférieur) sont évalués dans les plans frontal et sagittal (fig. 2.2).

Fig. 2.2. Ligne d'équilibre de la face.

Examen clinique de face

La distance interpupillaire est évaluée : l'augmentation de cette distance correspond à un
hypertélorisme, sa réduction à un hypotélorisme.
La distance intercanthale est appréciée (son augmentation sera le signe d'un télécan-
thus) (fig. 2.3). Normalement, la distance intercanthale médiale est égale à la longueur de la
fente palpébrale et à la largeur des ailes narinaires (avec quelques variations selon l'ethniej ; la
longueur dé la commissure labiale égale celle de la distance intércornéenne interne.
Les lignes bipupillaire et bicommissurale (commissure labiale) dans le plan frontal sont égale-
ment évaluées, elles sont normalement parallèles (fig. 2.2).
Une anomalie de projection des globes oculaires, telle qu'une exophtalmie (protrusion du
globe oculaire) ou une énophtalmie (rétrusion du globe oculaire), peut être quantifiée à l'aide
d'un exophtalmomètre (de Hertel, par exemple).

Téléchanthus : augmentation
de la distance intércanthal

E Hypertélorisme : augmentation
| de la distance interpupillaire

Fig. 2.3. Le télécanthus correspond à l'augmentation de la distance entre les deux canthi médiaux, un
hypetérlorisme à une augmentation de la distance entre les deux pupilles.

Examen clinique de profil

L'examen clinique de profil, en plus de l'appréciation de l'équilibre de la face, étudie :
* à projection nasale (normalement le point sous-nasal} ;
“ le relief et la projection du menton (légèrement en retrait de la lèvre inférieure).
Connaissances

Examen clinique en plongée (vue d'en haut)

Il est possible d'évaluer la rectitude du dorsum nasal, la symétrie des pommettes, la position
des oreilles, une éventuelle déformation du crâne.

Examen clinique en contre-plongée

On évalue la symétrie des angles de la mâchoire inférieure, la rectitude de la pointe du nez et
de la cloison nasale.
L'examen en position statique permet de dépister également une anomalie de posture de la
région cervicocéphalique.

Inspection des tissus mous

On cherche ensuite : des anomalies de la chevelure et des phanères faciaux (cils, sourails,
moustache) ; des anomalies de texture cutanée (érythème, cyanose, angiodysplasie, angiome)
(fig. 2.4) ; la présence d'un œdème ou d'une tuméfaction (localisation, importance) (fig. 2.5) ;
la présence d'une ecchymose (superficielle, au sein des tissus cutanés) ou d'un hématome
(profond ; collection hématique sous-cutanée).
La présence d'une ou plusieurs plaies doit étre décrite et colligée, en termes de localisation,
de taille et de profondeur, dans l'observation médicale, préférentiellement agrémentée d'un
schéma précis (fig. 2.6).

Fig. 2.4. Hémangiome infantile superficiel de la joue chez un enfant.

Notez l'aspect rouge et en relief.

Fig. 2.5. Tuméfaction jugale droite chez une enfant.

Notez l'augmentation de volume par rapport au côté gauche.
 Examen clinique dé là face et de la cavité buccale

Fig. 2.6. Plaies multiples jugales gauches chez un enfant.

Toujours en noter la localisation, la taille, la profondeur, le caractère transfixiant (faisant communiquer avec la
cavité buccale) et l'orientation sur un schéma récapitulatif précis et daté.

Recherche d'écoulement
Enfin, l'existence d'un écoulement par les orifices naturels du massif facial et son caractère
muqueux, séreux (otorrhée, rhinorrhée, hypersialie) ou sanglant (otorragie, épistaxis, héma-
témèse) et son abondance doivent être décrits (fig. 2.7).

Fig. 2.7. Exemple d'otorragie.

Écoulement sanglant (devenu sec) découvert à l'inspection de la conque de l'oreille droite d'une patiente venue
consulter après une chute de sa hauteur sur le menton.

3. Inspection dynamique
Cette étape de l'examen permet d'évaluer la motricité faciale, l'oculomotricité et les fonctions
manducatrices.

Motricité faciale globale (vidéos 2.2 et 2.3)

La mise en jeu des différents muscles du visage permet de déceler un déficit moteur dans un
ou plusieurs territoires du nerf facial,
La motricité faciale est appréciée en demandant au patient d'effectuer différentes mimiques :
* en souriant de façon forcée (muscles zygomatiques — rameau infraorbitaire de la branche
temporofaciale du Vi) ;
en gonflant les joues (muscle buccinateur — rameaux buccaux supérieurs de la branche
temporofaciale) ;
en haussant les sourcils (muscle frontal - rameaux temporauxde la branche temporofaciale) ;
Connaissances

en fermant fort les veux (muscle orbiculaire des paupières — rameaux palpébraux de la
branche temporofaciale) :
en contractant les muscles de la houppe du menton (muscle mentonnier - rameaux termi-
naux cervicaux et buccaux inférieurs) (fig. 2.8).

Rameaux temporaux

Plexus intraparotidien

Raméeaux zygomatiques

Rameaux buccaux

Rameau cervical

Rameau marginal |
de la mandibule |

Fig. 2.8. Vue latérale des branches terminales du nerf facial.

Source : Hitier M, Edy E, Salame E, Moreau $. Anatomie du nerf facial. Encycl Méd Chir (Elsevier, Paris}. Oto-rhino-
laryngologie, 20-258-A-10. 2006.

L'examen de la motricité faciale vise à dépister une parésie (déficit partiel) ou une paralysie
(déficit complet} par une atteinte centrale ou périphérique du nerf facial (VII® paire cränienne)
(fig. 2.9). En cas d'atteinte centrale, là paralysie prédomine nettement sur là partie inférieure
du visage, compte tenu de la projection bilatérale du premier neurone (operculaire) sur les
noyaux du facial supérieur situés dans le pont (ou protubérance).
À la différence du déficit facial central, la paralysie faciale périphérique touche de façon équi-
valente les parties supérieure et inférieure de la face, occasionnant une fermeture palpébrale
incomplète avec risque de kératite d'exposition.

Fig. 2.9. Paralysie faciale droite chez une jeune fille.

A. Signes de Souques droit et Charles Bell, B, Asymétrie du sourire avec paralysie droite,
 Examen clinique dé là face et de la cavité buccale

Quiz
Vous accueillez au service d'accueil des urgences un patient de 20 ans, victime d'une agression au couteau, res-
ponsable de plaies jugales et parotidiennes.
Quelles corrélations anatomocliniques pourriez-vous trouver chez ce patient, en cas d'atteinte de rameaux du nerf facial ?
A Maloccusion palpébrale et atteinte des rameaux palpébraux de la branche temporo-frontale du nerf facial
B Impossibilité de relever la paupière supérieure et atteinte des rameaux palpébraux supérieurs de la branche
temporo-frontale
C Asymétrie de la cormmissure labiale au sourire et atteinte des rameaux buccaux supérieurs

Motricité extrinsèque oculaire ou oculomotricité (fig. 2.10 et vidéo 2.4)

Les paires cräniennes Ill, IV et VI sont testées en demandant au patient de suivre le doigt de
l'exarninateur dans les différentes directions :
+ dans le regard externe : action du muscle droit latéral innervé par le nerf VI {abducens) ;
* dans le regard interne : action du muscle droit médial innervé par le nerf Ill (oculomoteur) ;
« dansleregardversle haut : action du musdle droit supérieur, innervé parle nerf lIl{oculomoteur) ;
dans le regard vers le bas : action du muscle droit inférieur, innervé par lé nerflll{oculomoteur) ;
dans le regard en bas et en dedans : action du muscle oblique supérieur, innervé par le nerf 4
{trochléaire) ;
dans le regard en haut et en dedans : action du muscle oblique inférieur, innervé par le nerf Ill
{oculomoteur).
Le nerf oculomoteur (ll) innerve également le releveur de la paupière supérieure.
Droit supérieur Droit supérieur

Grand Grand &

oblique oblique

Droit FE Ÿè 5 1 | Droit
non. = > EP 2 & 1 > ; D

| NO fi es
Petit Petit
Droite y oblique oblique ÿ Gauche

Droit Droit
inférieur , inférieur

Fig. 2.10. Représentation de l'action des muscles oculomoteurs, et photographie d'un patient présen-
tant une ophtalmoplégie complète verticale à gauche.
À. Localisation et action des muscles oculomoteurs : droit supérieur droit inférieur, droit externe ou latéral, droit
interne ou médial, grand oblique (oblique supérieur), petit oblique {oblique inférieur). B. Ophtalmoplégie verticale
dans un contexte de traumatisme de l'orbite, signant une fracture du plancher de l'orbite gauche avec incarcéra-
tion du muscle droit inférieur.
Source : fig. 2.104 issue de Purves D, et al Neuroscience. 6" ed, Oxford University Press ; 2017.
Connaissances

Fonction des autres paires de nerfs crâniens

L'examen des autres paires de nerfs cräniens doit également être réalisé, en particulier celui des
nerfs optique (l}, olfactif (1j, trjumeau (V) (voir fig. 1.13 au chapitre 1 ; vidéo 2.5} et cochléo-
vestibulaire (VII). L'examen endobuccal permet de dépister des anomalies du nerf lX {nerf
glossopharyngien), ayant un rôle moteur glossopharyngien, sensitif au niveau du 1/3 postérieur
lingual, et viscéromoteur pour l'innervation sécrétoire de la glande parotide, et XII (nerf grand
hypoglosse), ayant un rôle d'innervation motrice linguale.

Fonction manducatrice (vidéos 2.6 et 2.7)

Les fonctions manducatrices sont assurées par l'action coordonnée :
+ des muscles élévateurs (ferme la bouche) : muscles temporaux, masséters et ptérygoïdiens ;
+ des muscles abaisseurs de la mandibule (ouvre la bouche) : muscles mylo-hycïdiens, génio-
hyoïdiens et digastriques (muscles abaisseurs) (fig. 2.11).

Muscle temporal

Fascia temporal
Lame superficielle
Muscle élévateur EE > -3 j ! Lame profonde
de la lèvre n F ge :
supérieure ét
de l'aile du nez Arcëde zygomatique

Disque articulaire
de la lèvre de l'articulation temporo-
supérieure mandibulaire
Muscle petit Partie profonde Muscle
zygomatique Partie superficielle | masséter

Muscle grand
Conduit parotidien
zygomatique
Muscle
élévateur de Muscle buccinateur
l'angle de la
bouche
Muscle
orbiculaire
de l'œil
Muscle
mentonnier
Muscle abaisseur
de la lèvre Muscle abaisseur
inférieure de l'angle de la bouché

Muscle temporal

Insertion du muscle temporal eur le

processus coronoidée dé la mandibulé
Conduit parotidien
Muscle buccinateur
Muscle orbiculaire de la bouche Muscle piérygaïdien
latéral
Nerf et artère
massétériques
Artère maxillaire
Insertion du muscle
masséter

Fig. 2.11. Représentation de la localisation des muscles masticateurs, élévateurs (muscles temporaux,
masséters et ptérygoïdiens) et abaisseurs (mylo-hyoïdiens, génio-hyoïdiens, et digastriques).
Source : Atlas Neiter d'anatomie humaine. 8° édition. Issy-les-Moulineaux : Elsevier Masson ; 2023, Section | — Tête
et cou, planche 48.
 Examen clinique dé là face et de la cavité buccale

L'examen des mobilités articulaires est capital (ouverture buccale, propulsion, diductions) avec
analyse qualitative et quantitative à l'aide d'un pied à coulisse. Les mouvements articulaires
sont évalués à l'inspection et à la palpation, ce qui permet d'apprécier la qualité de la course
articulaire et de dépister un asynchronisme de fonctionnement (ouverture en deux temps).
L'ouverture buccale physiologique est centrée, sans latéro-déviation, souple, et généralement
comprise entre 30 et 50 mm entre 3 ans et l'âge adulte, avec augmentation avec la croissance.
La quantification de l'ouverture buccale se fait à l'aide d'un pied à coulisse (fig. 2,12).
Li

Fig. 2,12. Palpation et auscultation des articulations temporo-mandibulaires, et évaluation de l'ouver-

ture buccale.
À. Palpation bouche ouverte/bouche fermée, à la recherche d'un ressaut articulaire. B. L'utilisation d'un pied à
coulisse permet la quantification précise de l'ouverture buccale. €. Auscultation au stéthoscope pour une appré-
ciation auditive de la normalité du jeu articulaire des ATM : absence de claquement et de craquements.

L'évaluation des mobilités des articulations temporo-mandibulaires repose à la fois sur la quantification
des mouvements (ouverture buccale, propulsion, diductions latérales) et sur la qualité de réalisation (rec-
tiligne ou déviée, en un ou deux temps, douloureuse ou non, souple ou non, etc.).

4. Palpation cervico-faciale
Reliefs osseux
La palpation du massif facial est réalisée au mieux après s'être réchauffé les mains et en se
plaçant en arrière d'un patient assis ou semi-couché, ce qui permet de réaliser un examen
bilatéral ét comparatif, en débutant à distance d'une zone douloureuse éventuelle.
La palpation des reliefs osseux du squelette facial cherche un point douloureux exquis, une
mobilité anormale et/ou une déformation ou zone saillante faisant évoquer une lésion osseuse
(ostéite, tumeur osseuse, fracture). On en notera alors les limites, le caractère douloureux ou
fluctuant et la mobilité par rapport aux plans superficiel et profond (vidéos 2.8 et 2,9).

Articulations temporo-mandibulaires
La palpation des articulations temporo-mandibulaires (ATM) permet d'apprécier la Bonne
mobilité des condyles (fig. 2.12 et vidéo 2.10), le mouvement symétrique, l'absence de claque-
ments, ressauts, craquements ou douleurs provoqués lors des mouvements mandibulaires,
pouvant alors faire évoquer un syndrome algodysfonctionnel de l'appareil manducateur
{SADAM) ou dysfonction temporo-mandibulaire.
Connaissances

L'auscultation des articulations cherchera un bruit anormal {grincement, craquement) à

l'ouverture et/ou à la fermeture (fig. 2.12).

Sensibilité cervico-faciale
L'examen de la sensibilité du massif facial explorera les territoires sensitifs :
° le nerf trjumeau (V) :
— le rameau supraorbitaire (V1) donne la sensibilité frontale et du dorsum nasal,
— le rameau infraorbitaire (V2) donne la sensibilité de l'étage moyen du visage (pom-
méttes, nez, sillon nasogénien, lévre et gencive supérieures),
le rameau mandibulaire (V3) donne la sensibilité de la portion inférieure du visage (voir
chapitre 1);
la zone de Ramsay-Hunt (tympan, partie postérieure du conduit auditif externe) : elle est
innervée par le nerf intermédiaire de Wrisberg (VA bis) :
les régions angulomandibulaire et cervicale ‘ elles sant innervées par le plexus cervical
superficiel (vidéos 2.11 et 2.12).
Ainsi, devant toute lésion intéressant les aires faciales correspondant aux trajets nerveux sensi-
tifs, on cherchera un trouble de la sensibilité : une zone d'anesthésie, d'hypoesthésie, d'hyper-
esthésie ou de paresthésies (picotements, fourmillements}.

Glandes salivaires et ganglions

La palpation des aires de projection des glandes salivaires (pré-auriculaire pour la glande parotide,
loge submandibulaire pour la glande du mème nom, plancher buccal de chaque côté du frein
lingual pour la glande sublinguale) cherche une tuméfaction et/ou une douleur provoquée dans
ces zones et/ou un écoulement (pus, sang), et permet d'apprécier le flux salivaire (vidéo 2.13). Le
palper bidigital se pratique par un doigt endobuccal venant faire contre-appui au doigt exobuccal
(fig. 2.13 et vidéos 2.14 et 2.15).
Au niveau du cou, la palpation des aires ganglionnaires est un temps essentiel de l'examen
clinique cervico-facial. La palpation des aires ganglionnaires doit explorer les différentes aires
cervico-faciales (fig. 2,14) à la recherche d'adénopathies. L'exarninateur se placera derrière le
patient, les doigts en crochets, et précisera le nombre (adénopathie unique ou palyadéno-
pathies), la localisation, la consistance, la mobilité par rapport aux plans superficiel et profond,
et la sensibilité des adénopathies palpées (fig. 2,15 et vidéo 2,16).

Fig. 2.13. Le palper bidigital (un doigt endobuccal rejoignant un doigt exobuccal} permet une appré-
ciation de la consistance des tissus s'interposant entre les deux doigts, et permet parfois de dépister
un calcul salivaire.
 Examen clinique dé là face et de la cavité buccale

XS

Fig. 2.14. Les différentes aires ganglionnaires cervicales sont représentées sur un schéma qui est
complété lors de l'examen en consultation ou sous anesthésie générale. Daté et signé, ce schéma sert
dans la stadification et l'évolution de la pathologie.
la : Groupe submental ; lb : groupe submandibulaire ; [la : groupe sous-digastrique ; Ib : groupe supraspinal et
rétrospinal ; II: groupe supra-omo-hyoïdien ; IV : groupe jugulocarotidien bas ; V : groupe spinal ; Va : triangle
postérosupérieur en arrière du muscle sterno-cléido-mastoïdien, au-dessus du cartilage cricoïde ; Vb : triangle
postéro-inférieur en arrière du muscle sterno-cléido-mastoïdien, en dessous du cartilage cricoïde ; VI : groupe
récurrentiel ou préviscéral antérieur,
Source : Dassonville O, Falk AT Paissonnet G. Ganglions cervicaux : point de vue du chirurgien, Cancer Radiather 2014 :
18{5-6) : 549-52.

Fig. 2.15. Les différentes étapes de la palpation cervicale.

À. Palpation jugulocarotidienne. B. Palpation spinale postérieure. C. Palpation sus-claviculaire. Un kyste ou une
tumeur peuvent tout autant être décelés lors de la palpation des aires ganglionnaires.

La loge thyroïdienne sera aussi palpée, en position statique et lors de la déglutition, en se

positionnant derrière le patient, à l'aide des deux mains.
La détection d'une tuméfaction cervicale impose d'en préciser le nombre, la taille, Son carac-
tère inflammatoire ou non, mou où dur, mobile ou fixé, sensible où non. Le mieux est de
consigner les informations sur un schéma daté et signé.

5. Auscultation faciale
L'auscultation s'applique à l'exploration des bruits perçus par lé patient au niveau des ATM ;
elle est aussi intéressante pour le diagnostic d'infection gangréneuse (crépitations neigeuses].
Connaissances

Devant une anomalie vasculaire superficielle, elle permet de détecter la présence d'un souffle
{ou thnilf en faveur d'une malformation artérioveineuse.

B. Examen endobuccal
1. Conditions de réalisation
L'examen de la cavité buccale nécessite un bon éclairage (lampe électrique ou, mieux, miroir
frontal}, certains instruments (miroir buccal à manche, pince coudée de type précelle pour
porter le coton et essuyer les surfaces pour un examen à sec, un abaisse-langue en métal ou
en bois) et une protection (lunettes, doigtiers ou gants} pour une palpation endobuccale pro-
tégée (fig. 2.16).

Fig. 2.16. Matériel et instruments de l'examen.

Éclairage frontal, miroir buccal à manche, pince coudée de type précelle, sonde dentaire, abaisse-langue,
lunettes et gants constituent le nécessaire incontournable pour un examen cervico-facial et buccal précis et
protégé.

L'examen endobuccal sera au mieux réalisé sur un patient en position assise. L'abaisse-langue
et le miroir permettent de déplisser les uns après les autres les sillons de la cavité buccale et de
permettre l'accès à l'oropharynx.
L'examen doit être systématique et intéressera toutes les régions de la cavité buccale. Si
le patient est porteur de prothèses dentaires mobiles, l'examen doit être réalisé avec et
sans ces prothèses en bouche. On examinera les prothèses, vérifiera qu'elle ne blesse pas
la muqueuse buccale. La dépose de la prothèse peut révéler l'existence d'une pathologie
sous-jacente.
L'examen de la cavité buccale doit comparter une inspection et une palpation au doigt de
toutes les surfaces muqueuses (fig. 2.17).
 Examen clinique dé là face et de la cavité buccale

Fig. 2.17. Ulcérations palatines correspondant à une atteinte muqueuse de zona (V2).

2. Régions à examiner (fig. 2.18)

Il faut examiner successivement :
+ la face muqueuse des lèvres supérieure et inférieure ;
* la zone de jonction des lèvres, ou commissure labiale ;
+ la face muqueuse endobuccale des joues ;

6 ho
JR
um
Déc
_
2

Fig. 2.18. Régions à explorer lors de l'examen endobuccal.

A. Schéma de la cavité buccale « bouche ouverte » rappelant toutes les régions à explorer de façon systématique
etrigoureuse. 1. Lèvre supérieure ; 2. vestibule supérieur ; 3. arcade dentaire maxillaire ; 4. palais ; 5. voile du palais
et luette médiane ; 6. pilier amygdalien postérieur ; 7. amygdale dans sa loge ; 8. région maxillo-mandibulaire (ou
commissure intermaxillaire) ; 9. commissure labiale ; 10, pilier antérieur de l'amygdale ; 11. région des trois replis ;
12. foramen cæcum ; 13. « V » lingual ; 14. face dorsale et pointe de la langue ; 15. vestibule inférieur ; 16. arcade
dentaire mandibulaire ; 17. lèvre inférieure. B. Schéma de la cavité buccale « langue relevée » précisant les zones
qu'il ne faut pas oublier de déplisser et à explorer à la face ventrale de la langue (pointe de la langue au palais).
1. Pointe linguale ; 2. bord latéral de la langue ; 3. face ventrale de la langue ; 4. sillon glosso-amygdalien ; 5. frein
lingual ; 6. sillon pelvilingual ; 7. région du nerf lingual ; 8. loge glandulaire sublinguale ; 9. conduit submandibu-
laire (ou canal de Wharton) ; 10. ostium du conduit submandibulaire ; 11. sillon pelvimandibulaire.
Dessin de Cyrille Martinet.
Connaissances

la voûte palatine {palais dur, voile du palais et luette) ;

la loge amygdalienne (pilier antérieur, amygdale et pilier postérieur) et l'oropharynx ;
le plancher buccal, le sillon pelvilingual, la langue (face dorsale contre le palais et ventrale
contre le plancher buccal) ;
les arcades dentaires supérieure maxillaire et inférieure mandibulaire, respectivement sépa-
rées de la lèvre supérieure et de la lèvre inférieure par les vestibules supérieur et inférieur ;
les dents, le parodonte (gencive attachée, desmodonte, alvéole dentaire) et l'occlusion
dentaire normale ou pathologique.

Examen de la face muqueuse des lèvres supérieure et inférieure,

et de la face muqueuse des joues
Il faut ouvrir, à l'aide du miroir ou de l'abaisse-langue, le fond des vestibules labiaux supérieur
et inférieur (fig. 2.19). L'examen apprécie l'état de la muqueuse, les freins labials et linguaux
(fig. 2.20). L'exarnen apprécie l'ostium du conduit parotidien fonifice du canal de Sténon)
situé au sein de la muqueuse jugale en regard de la deuxième molaire maxillaire. La pression
simultanée de la glande parotide et un massage orienté de l'areille vers les lèvres permettent
d'apprécier la qualité et la quantité de salive qui s'écoule à cet ostium (fig. 2.21).
Les glandes salivaires accessoires correspondent aux multiples granulations présentes sous la
muqueuse labiale et jugale.

Fig. 2.19. Examen des vestibules labiaux, à l'aide d'un miroir.

Source : Peron JM, Mangez JF Cellulites et fistules d'origine dentaire. ECM — Stomatologie/Odontologie, 2002,
article 22-033-A-10.

Fig. 2.20. Examen des freins muqueux endobuccaux.

A. Brièveté du frein labial supérieur chez un jeune enfant. B. Brièveté du frein lingual chez un adulte.
 Examen clinique dé là face et de la cavité buccale

Fig. 2.21. Examen de la face muqueuse des joues.

Le miroir ou l'abaisse-langue permet d'exposer l'astium du conduit parotidien (orifice du canal de Sténon) droit
situé en regard de la deuxième molaire maxillaire droite (flèche).

L'examen du vestibule permet de déceler des tuméfactions de développement sous-périosté,

responsable d'un comblement dudit vestibule (tumeur osseuse des mächoires, cellulite d'ori-
gine dentaire, ostéite des mächoires) ou une plaie transfixiante.

Examen de la voûte palatine et du voile du palais

La muqueuse de la voûte du palais est accessible à l'examen direct ou en vision indirecte au
miroir. La langue du patient est abaissée par un abaisse-langue pour pouvoir examiner le voile
du palais et sa dynamique lors de là phonation.
L'examen du voile du palais et de la luette appréciera la qualité des muqueuses (voir fig. 2.17)
ainsi que le caractère médian et symétrique de la luette. Un aspect bifide de la luette est
un équivalent de fente vélaire à minima ou un signe de fente sous-muqueuse (atteinte des
muscles vélaires sans atteinte de la muqueuse, prenant un aspect bleuté}.

Examen de la langue et du plancher buccal

On apprécie l'aspect de la muqueuse, la langue doit être examinée sur l'ensemble de ses
faces dorsale et ventrale. La base de langue est accessible à la vision indirecte au miroir et au
toucher.
La langue pourra aussi étre saisie à l'aide d'une compresse et tractée de façon à pouvoir
examiner au miroir les reliefs de sa base (papille du « V » lingual, amygdales linguales)
(fig. 2.22).
En refoulant la langue mobile à l'aide d'un abaisse-langue, on peut examiner le plancher buc-
cal. On apprécie le frein de langue, les ostiums des conduits excréteurs glandulaires subrman-
dibulaires (canaux de Wharton) s'ouvrent de part et d'autre du frein de langue en arrière des
incisives inférieures, au niveau du plancher buccal (fig. 2.22). La palpation bimanuelle suit le
trajet de chaque conduit à la recherche d'une éventuelle lithiase salivaire. Les glandes subrman-
dibulaires sont examinées en exerçant une pression combinée bimanuelle endo- et exchuccale,
les doigts de la main exobuccale étant placés en crochet sous le rebord mandibulaire. La pres-
sion et le massage de la glande permettent d'apprécier la qualité et la quantité de salive qui
s'écoule de ces ostiums (fig. 2.23 et vidéo 2.17). S
Connaissances

Fig. 2.22. La traction de la langue saisie à l'aide d'une compresse permet d'examiner au miroir les
reliefs de sa base (papille du « V » lingual, amygdales linguales), l'oropharynx et les cordes vocales
dans la filière laryngée (vision indirecte).

Fig. 2.23. Les ostiums des conduits excréteurs glandulaires submandibulaires (canaux de Wharton)
s'ouvrent de part et d'autre du frein de langue en arrière des incisives inférieures, au niveau du plan-
cher buccal (flèche : canal sous-mandibulaire droit).
À droite, aspect de salive purulente à l'orifice des conduits submandibulaires.

Examen des dents et de leur parodonte

Les dents
L'inspection permet de déterminer la formule dentaire en précisant le nombre de dents en
place sur l'arcade (fig. 2.24) (absence de dents ou agénésies dentaires, dents incluses, dents
surnuméraires), leur position, leur nature (temporaires ou définitives) et leur état (facettes
d'usure, fractures, caries, tartre, etc.).
Chez l'adulte identure permanente), chaque hémiarcade comprend deux incisives, une canine,
deux prémolaires et trois molaires, dont la dernière est la dent de sagesse. Les dents maxillaires
droites sont numérotées de 11 fincisive centrale supérieure droite) à 18 (troisième molaire
supérieure droite}, les dents maxillaires gauches de 21 à 28, les dents mandibulaires gauches
 Examen clinique dé là face et de la cavité buccale

de 31 à 38 et les dents mandibulaires droites de 41 à 48 (fig. 2.24). Ainsi, la dent numéro 13

est une dent située dans le quadrant supérieur droit, et la troisième dans ce quadrant en par-
tant de la ligne médiane : il s'agit de la canine supérieure droite.
En denture temporaire, chaque hémiarcade comprend deux incisives, une canine et deux
molaires. Les dents maxillaires droites sont numérotées de 51 à 55, les dents maxillaires
gauches de 61 à 65, les dents mandibulaires gauches de 71 à 75 et les dents mandibulaires
droites de 81 à 85. Ainsi, la dent numéro 65 désigne une dent temporaire (ou déciduale ou
de lait) située dans le quadrant supérieur gauche en cinquième position par rapport à l'incisive
centrale : il s'agit de la deuxième molaire temporaire. L'examen dentaire au miroir distinguera
les faces acclusale, vestibulaire, palatine ou linguale des dents (fig. 2,24).
La connaissance du calendrier d'éruption dentaire (voir chapitre 4) et de l'anatomie dentaire
est indispensable à la description dentaire chez un enfant en denture mixte (comprenant à fais
des dents déciduales ou lactéales et définitives) (fig. 2.25).
La percussion des dents cariées ou traitées doit être latérale (la douleur signe une pulpite) et
axiale (la douleur signe une probable desmodontite}.
Le test de vitalité pulpaire permet d'apprécier la réaction de là dent au froid (coton réfrigéré
par un aérosal} (vidéo 2.18).
On notera les dents mobiles, couronnées, traitées, cariées où délabrées. Enfin, on notera la
présence de prothèses fixes {couronnes, dents à tenon ou bridges) ou mobiles qui seront en
principe retirées en début d'examen (car pouvant cacher des lésions muqueuses sous-jacentes),

H H

18 17 16 15 14 13 12 11 21 22 23 24 25 26 27 28 55 54 53 52 51 | 61 62 63 64 65

| |
D D
48 47 4G 45 44 43 42 41 | 31 32 33 34 35 36 37 38 85 64 83 82 81 F1 F2 73 F4 75
B E

Fig. 2.24. Méthode de numérotation des dents.

À. Formule dentaire de l'adulte en denture permanente. B. Formule dentaire de l'enfant en denture temporaire.
Source : Morice À, Michel BE, Gavelle P, Picard 4. Examen stomatologique clinique de l'enfant. EMC — Chirurgie orale et
maxillo-faciale 2020, article 22-010-B-10.

C|
48 47 46 45 44 38

Fig. 2.25. Association des formules dentaires de l'enfant et de l'adulte pouvant aider à l'évaluation des
dentures mixtes (à la fois lactéale et définitive).

Parodonte
L'état du parodonte (tissu de soutien de la dent : cément, ligament alvéolo-dentaire, os alvéo-
laire, gencive) est apprécié. Il s'attache en particulier à vérifier l'état de la gencive et décèle les
mobilités dentaires.
Connaissances

Réponses au quiz
À, € : le releveur de la paupière supérieure est innervé par le nerf oculomoteur {ll} et non par le nerf facial.

Compléments numériques
Des compléments numériques sont associés à ce chapitre. Ils proposent des vidéos indiquées

dans le texte par un picto . Pour voir ces compléments, connectez-vous sur http,
emconsulte/e-complement/478543 et suivez les instructions.

Vidéo 2.1. Inspection de la face chez un enfant de 13 ans, après un traumatisme facial.

Vidéo 2.5. Examen de la sensibilité faciale chez l'enfant : vérification de l'intégrité des branches
du nerf trijumeau et de la zone de Ramsay-Hunt.
 Examen clinique de la face et de la cavité buccale

Vidéo 2.6. Examen de la fonction manducatrice chez l'adulte.

Vidéo 2.11. Examen de la sensibilité faciale à la recherche d'un déficit du nerf trijumeau.
L'examen de la sensibilité du massif facial explorera les territoires sensitifs du nerf trijumeau (V) : le rameau
ophtalmique (V1) donne la sensibilité frontale ; le rameau maxillaire ou infraorbitaire (V2) donne la sensibilité de
l'étage moyen du visage (pommettes, nez, sillon nasogénien, lèvre et gencive supérieures} ; le rameau mandibu-
laire (V3) donne la sensibilité de la portion inférieure du visage. Les régions angulomandibulaire et cervicale sont
innervées par le plexus cervical superficiel.
Connaissances

Vidéo 2.12. Examen complémentaire de la sensibilité faciale à la recherche d'un déficit de la branche
VII bis du nerf facial (intermédiaire de Wrisberg) et du plexus cervical superficiel.

Vidéo 2,13. La palpation de la région parotidienne et le massage de la glande de l'oreille vers la joue
permettent de déceler un écoulement salivaire à l'ostium du conduit parotidien (orifice du canal de
Sténon) situé à la face endojugale en regard de la deuxième prémolaire. Purulent, cet écoulement
signe l'infection de la glande parotide (parotidite aiguë suppurée).

Vidéo 2.14. Palpation des aires de projection des glandes salivaires : loge parotidienne et loge
submandibulaire.

Vidéo 2.17. Inspection du plancher buccal : visualisation de l'ostium du conduit excréteur de la glande
submandibulaire (canal de Wharton) : la pression et le massage de la glande permettent d'apprécier la
qualité et la quantité de salive qui s'écoule de ces ostiums,
 Examen clinique de la face et de la cavité buccale

Vidéo 2.18. La réalisation d'un test au froid permet d'apprécier la réaction de la dent au froid et donc
sa vitalité (coton réfrigéré par un aérosol : Cryotest® ou Dentatest®).
 Examens
complémentaires
en chirurgie maxillo-faciale
l. Imagerie
Il. Examen anatomopathologique

Situations de départ
M 225 Découverte d'une anomalie cervico-faciale à l'examen d'imagerie médicale.
M 233 Identiher/reconnaitre les différents examens d'imagerie (type/fenétre/séquences/
incidences/injection).

Objectifs pédagogiques
Connaître les différents examens complémentaires en chirurgie maxillofaciale : les indications,
savoir les reconnaitre et les interpréter.

La prescription des examens complémentaires dépend de l'orientation diagnostique, de l'âge

du patient et de l'urgence thérapeutique.
En chirurgie maxillo-facialé, le praticien a souvent recours à la prescription d'examens radio-
logiques. Le choix du type d'examen radiologique dépend de la région, du type de tissu à
analyser (tissus osseux, tissus mous) et du degré d'urgence.

1. Imagerie
A. Clichés radiographiques
1. Cliché rétroalvéolaire
Les clichés rétroalvéolaires (fig. 3.1) réalisés à partir de films endobuccaux permettent une
exploration de très bonne qualité de deux à quatre dents voisines sur la totalité de leur lon-
gueur, et une analyse de région apicale et périapicale du ligament alvéolo-dentaire et de l'os
alvéolaire environnant. Ces clichés rétroalvéolaires ont leur intérêt aussi bien dans le contexte
de traumatisme alvéolo-dentaire que dans le cadre du bilan d'une lésion dentaire d'origine
carieuse.

Chirurgie maxillo-faciale
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 Examens complémentaires en chirurgie maxillo-faciale

Fig. 3.1. Cliché rétroalvéolaire permettant une analyse fine de la dent et de son parodonte.

2. Cliché endobuccal occlusal

Le cliché endobuccal occdlusal est un film radiographique plus grand (55 x 75 mm) que le cliché
rétroalvéolaire. L'incidence radiographique supérieure ou inférieure est perpendiculaire au film
mordu. À l'étage maxillaire, elle permet l'exploration du maxillaire, de la voûte palatine et du
plancher nasal antérieur. À l'étage mandibulaire, cette incidence permet d'explorer le plancher
de bouche et l'arche mandibulaire (recherche d'une lithiase submandibulaire radio-opaque et
d'une soufflure corticale mandibulaire, par exemple) (fig. 3.2).

Fig, 3.2. Exemple de cliché endobuccal occlusal mordu par le patient permettant d'explorer le plancher de
bouche et l'arche mandibulaire.
Découverte d'une lithiase radio-opaque submandibulaire droite.

3. Orthopantomogramme ou panoramique dentaire

La technique radiographique la plus commune est celle du panoramique dentaire, ou ortho-
pantomogramme (fig. 3.3). Pour réaliser cet examen, le patient doit se tenir debout ou éven-
tuellement s'asseoir (patient valide et âgé de plus de 4-5 ansj. C'est une tomographie circulaire
réglée sur l'arc mandibulaire qui montre sur un seul film l'ensemble des structures maxillo-
Connaissances

mandibulaires (condyles mandibulaires compris) et dentaires, qui sont déroulées et déformées.

I faut donc rester très prudent lors de l'analyse de forme, en particulier des régions médianes,
et de symétrie des structures. Ce cliché reste cependant un excellent cliché de débrouillage
pour une analyse de l'ensemble des mächoires, du nombre et de l'état des dents. Cependant,
pour une analyse fine alvéolo-dentaire ou osseuse, on préférera un CBCT (cone beam compu-
ted tomography) centré sur la zone ou la dent inériminée, ou un scanner pour une analyse plus
fine de la trame osseuse, ou des tissus mous adjacents, après injection de produit de contraste.

Fig. 3.3. Radiographie panoramique, ou orthopantomogramme, ou Panorex®.

À. Panoramique dentaire de l'enfant. B. Panoramique dentaire de l'adulte après ostéosynthèse parasymphysaire
droite et condylienne gauche.

4. Téléradiographies de face et de profil

Il s'agit de clichés de face et de profil du massif facial (contour cutané et squelette) en grandeur
réelle (fig. 3.4) permettant d'évaluer le contour cutané et le massif squelettique du patient,
utiles pour l'étude des dysmorphoses et avant la chirurgie où un bilan orthognathique (études
céphalométriques).

B. Cone beam (CBCT)

Les performances techniques des nouveaux appareils cone beam (CBCT), leur bonne réso-
lution spatiale et la réduction de l'irradiation conduisent à l'augmentation de la prescription
de cet examen. En champ réduit ou grand champ, cet examen permet l'acquisition et le trai-
tement d'images d'une grande précision en densité osseuse, alvéolaire et dentaire (fig. 3.5).
Cependant, il ne permet pas l'analyse tissulaire. Par conséquent, en présence d'une lésion
tumorale ou lytique des mäâchoires, un scanner avec injection de produit de contraste et/ou
une IRM sont à réaliser.
 Examens complémentaires en chirurgie maxillo-faciale

Fig. 3.4, Les téléradiographies de face et de profil sont respectivement des clichés de face et de profil
du massif facial appréciant, en grandeur réelle, le contour cutané et le massif squelettique du patient,
utiles pour l'étude des dysmorphoses et avant la chirurgie orthognathique.

Fig. 3.5. Exemple de cone beam (CBCT) montrant sa précision dans l'analyse osseuse et dentaire.
À. Coupe axiale de l'arcade maxillaire, B, Reconstruction des coupes 25 et 26.
Connaissances

C. Tomodensitométrie ou scanner
Les coupes axiales où transversales, coronales ou frontales, et sagittales obtenues grâce à l'ac-
quisition de la tomodensitométrie permettent de visualiser les structures anatomiques d'intérêt
dans les différents plans (fig. 3.6). Les reconstructions tridimensionnelles sont une aide à l'éva-
luation de la forme et de la symétrie des éléments squelettiques, à condition que la résolution
dé l'acquisition et la précision dé là reconstruction soient adaptées (fig. 3.7). La variabilité des
densités disponibles permet une analyse en fenêtre asseuse ou tissulaire. Il s'agit de l'examen
de référence en traumatologie.

Fig. 3.6. Tomodensitométrie.

A. Coupe coronale (ou frontale) des cavités orbitaires. B. Coupe sagittale (antéropostérieure) des cavités arbitaires.
Elles permettent d'apprécier, notamment, l'intégrité ou une fracture de l'orbite osseuse (plancher notamment).

Fig. 3.7. Exemple de reconstruction tridimensionnelle scanographique donnant une idée globale de la
symétrie et de la continuité osseuse des différents éléments du massif facial.
À. Fracture du zygoma gauche comminutive dans la région proximale (margelle orbitaire inférieure). B. Traumatisme
plus complexe {fractures de l'os zygomatique droit, disjonction intermaxillaire ou palatine, paroi interne de l'orbite
draite et as nasal droit}.

Le scanner du massif facial (sans injection) est l'examen clé à réaliser en urgence, sans retarder la prise en
charge en cas de fracture de l'étage orbicaire ou de collection du plancher buccal avec signes d'intolérance
respiratoire ou de crismus (scanner cervico-facial injecté).
 Examens complémentaires en chirurgie maxillo-faciale

Quiz
Nommer les éléments anatomiques fléchés dans la figure 3.8.

Fig. 3.8. Anatomie radiologique de la cavité orbitaire.

D. Imagerie par résonance magnétique

L'IRM est un examen de choix dans l'étude des pathologies des tissus mous (infiltration,
tumeurs, malformations veineuses et lymphatiques, etc.) et dans l'évaluation des dysfonc-
tions des articulations temporo-mandibulaires (incidences de profil bouche fermée et bouche
ouverte} (fig. 3.9}. L'IRM est l'examen de choix en oncologie. Cet exarnen peut également rem-
placer le scanner en cas de nécessité de réalisation itérative dans le cadre du suivi oncologique,
en particulier chez l'enfant pour éviter l'irradiation liée au scanner.

Fig. 3.9. Cliché par IRM, examen de choix dans l'analyse des tissus mous (infiltration, tumeurs) et dans
l'évaluation des dysfonctions des articulations temporo-mandibulaires.
À. IRM avec injection, coupe axiale, montrant une malformation artérioveineuse du maxillaire supérieur gauche.
B. Coupe axiale d'IRM, en séquence T2, montrant la présence d'une volumineuse tumeur de la branche montante
{sarcome d'Ewing) mandibulaire gauche, refoulant les muscles ptérygoïdien médial (flèche pointillée) et masséter
{flèche pleine).
Connaissances

E. Autres incidences radiologiques

D'autres incidences radiologiques du massif facial sont décrites (cliché de Blondeau, de Hirtz,
face haute, face basse, défilé mandibulaire, cliché de Waters, de Worms, etc.}. Celles-ci ne sont
plus recommandées et abandonnées au profit du scanner du massif facial, plus informatif.

Dans le contexte traumatique, le scanner du massif facial est l'examen de référence.

F. Artériographie et angioscanner
L'angiographie carotidienne externe, ou artériographie des vaisseaux du cou, permet de
visualiser le réseau vasculaire cervico-facial (vascularisation tumorale, malformation arté-
rioveineuse, vaisseaux à disposition en vue d'une microanastomose de lambeau libre)
(fig. 3.10). L'angioscanner
est l'examen de choix pour le bilan des malformations vasculaires
ou dans le cadre du bilan vasculaire préopératoire. L'artériographie est réservée quasi exclu-
sivéement au traitement, dans le cadre par exemple des ermbolisations des malformations
vasculaires.

des veines faciales

Fig. 3.10. Artériographie.

Vaisseaux du cou (angiographie carotidienne externe).

G. Échographie
L'échographie permet de préciser la nature échogénique du contenu d'une masse. Elle est
également informative dans le cadre des lithiases et de l'évaluation des glandes salivaires.
Enfin, elle permet de faire le diagnostic anténatal d'une dysmorphose faciale telles que les
fentes labio-palatines (fig. 3.11). Associée au Doppler, elle apporte des arguments diag-
nostiques dans les malformations vasculaires (veineuse, lymphatique, artérioveineuse, capil-
laire, hémangiome).
 Examens complémentaires en chirurgie maxillo-faciale

Fig. 3.11. Échographie faciale in utero posant le diagnostic de fente labio-alvéolo-palatine.

À. Construction tridimensionnellé. B, Coupe antéropostérieure axiale.

H. Sialographie et sialendoscopie
La Sialographie n'a presque plus d'intérêt dans l'exploration des glandes salivaires principales
{parotide et submandibulaire). Il s'agit de cathétériser le canal de la glande salivaire au niveau
de l'ostium glandulaire, afin de visualiser l'arborescence salivaire, la présence éventuelle d'un
obstacle lithiasique radio-opaque ou non (encorbellement) et d'évaluer la fonctionnalité de la
glande (capacité d'évacuation du produit de contraste) (fig. 3.12). Elle garde un intérêt théra-
peutique pour la prise en charge des parotidites chroniques juvéniles. Bans ce cadre, un aspect
en « pommier en fleurs » est observé.

Fig. 3.12. Exemple de sialographie explorant une glande salivaire.

Cathétérisme du conduit au niveau de l'ostium glandulaire, arborescence salivaire, éventuel obstacle lithiasique
ou tumoral, fonctionnalité de la glande.
Connaissances

L. Scintigraphie
La scintigraphie peut concerner les glandes salivaires, la thyroïde, l'os (recherche de foyers
osseux inflammatoires ou tumoraux, par exemple dans l'histiocytose langerhansienne), la vas-
cularisation d'un lambeau libre microanastomosé (qualité de la vascularisation) (fig. 3.13).

Fig. 3.13. Scintigraphie au technétium 99m du pôle céphalique d'un patient, retrouvant une hyperfixation
anormale au niveau de l'hémimandibule droite.

J. Tomographie par émission de positons

La tomographie par émission de positons (TEP-scanner), où positron emission tomography
(PET-scan), grâce à un couplage des procédés tomographiques et scintigraphiques, permet
la visualisation d'une lésion (tumeur primitive, métastase, etc.) consommatrice de la solution
glucosée radioactive donnée au patient avant l'exarnen,

Il. Examen anatomopathologique

Outre son grand intérêt en cas de désorientation diagnostique, l'étude anatomopathologique
est la preuve médico-légale essentielle des tumeurs malignes et bénignes.
Le prélèvement sera d'un volume suffisant, orienté et adressé fixé ou à l'état frais (possibilité
d'immunomarquage en immunohistochimie, indispensable dans le cadre des tumeurs). On
évitera d'adresser le prélèvement dans du sérum physiologique compte tenu de la cytolyse
induite et de la dégradation des tissus par osmose.
La demande sera renseignée avec précision, avec schéma descriptif, en rappelant les éléments
cliniques et radiologiques pouvant guider l'anatomopathologiste.
En cas de doute concernant le diagnostic histologique, une relecture des larmes histologiques,
voire une nouvelle biopsie plus profonde intralésionnelle, est à discuter.

Une biopsie doit être réalisée devant toute lésion ulcérée ou bourgeonnante sans cause locale, ne cédant
pas au-delà de 15 jours.
 Examens complémentaires en chirurgie maxillo-faciale

Réponses au quiz
: Canal du nerf infraorbitaire (V2) droit.
: toit de l'orbite droite.
: plancher orbitaire droit
: éthmoïde.
 Développement
bucco-dentaire et anomalies
l. Éruption dentaire
I. Articulé dentaire
IN. Caries et prévention bucco-dentaire
IV. Savoir diagnostiquer une fente vélaire ou fente vélopalatine ou fente palatine ou fente du palais
secondaire

Situations de départ
M 26 Anomalie de la croissance staturo-pondérale.
M 39 Examen du nouveau-né à terme.
M 115 Anomalie du développement psychomoteur.
M 134 Troubles du langage et/ou de la phanation.
M 265 Consultation d'un nourrisson en bonne santé.
M 308 Dépistage néonatal systématique.

Hiérarchisation des connaissances

Item 47 — Suivi d'un nourrisson, d'un enfant et d'un adolescent normal. Dépistage des anomalies
orthopédiques, des troubles visuels, auditifs et dentaires. Examens de santé obligatoires. Médecine
scolaire. Mortalité et morbidité infantiles
Rubrique intitulé Descriptif
Définition Connaître les définitions des tranches d'âge des enfants*

Prise en charge Connaître les recommandations professionnelles du suivi des nourrissons et enfants

Prise en charge Connaître les éléments d'interrogatoire et d'examen dlinique systématique

d'un enfant en fonction de son âge et du contexte”
Définition Dépistage systématique des troubles Examens ophtalmologiques
visuels" recommandés chez l'enfant
Prise en charge Connaître les principales situations à risque des troubles visuels *

Diagnostic positif Dépistage des troubles visuels Connaître les grands principes cliniques
par le médecin traitant : modalités* du dépistage visuel du nourrisson
et de l'enfant : tests cliniques en fonction
de l'âge
Prise en charge Connaître les indications d'adressage d'un enfant à un aphtalmologiste*

Éléments Comprendre le développement du système visuel*

physiopathologiques
Diagnostic positif Signes fonctionnels et physiques évocateurs de malvoyance chez l'enfant*

Définition Dépistage systématique des troubles Connaître les âges clés du dépistage
auditifs* auditif
Diagnostic positif Connaître les principales situations à risque des troubles auditifs chez l'enfant
en fonction de son äge*

Chirurgie maxillo-faciale
© 2024, Elsevier Masson SAS. Tous Les droits sont réservés
 Développement bucco-dentaire ét anomalies

Rubrique Intitulé Descriptif

Prise en charge Dépistage des troubles auditifs Connaître les grands principes cliniques
par le médecin traitant : modalités* du dépistage auditif du nourrisson
et de l'enfant : tests cliniques en fonction
de l'âge
Prise en charge Connaître les indications d'adressage d'un enfant à un ORL*
06e

Définition Enfant sourd*

Examens Mesure de l'audition chez l'enfant*

complémentaires
Définition Connaître la numérotation dentaire internationale
666

Définition Connaître la définition d'une carie dentaire

Prise en charge Connaître les principes de prévention de la carie dentaire

Éléments Connaître le calendrier d'éruption dentaire

physiopathologiques
Définition Savoir identifier un trouble de l'articulé dentaire
00660

Diagnostic positif Luxation congénitale de hanche {LCH), indication du dépistage*

Diagnostic positif LCH, modalités du dépistage*

Diagnostic positif LCH, formes cliniques*

Examens LCH, indication de l'imagerie*

complémentaires
Pronostic, suivi évolutif LCH, complications
00

Diagnostic positif Anomalies d'axe des membres Trouble de torsion, genu valgum
inférieurs* et varum
Diagnostic positif Scoliose de l'enfant, facteurs de risque*
0066

Diagnostic positif Scoliose de l'enfant, examen clinique *

Examens Scoliose de l'enfant, indication de l'imagerie“
complémentaires
Contenu multimédia Radiographie du rachis lombaire d'une scoliose malformative*
00666600

Diagnostic positif Cyphose thoracique de l'enfant*

Définition Examens médicaux obligatoires du nourrisson et de l'enfant*

Définition Médecine scolaire *

Définition Bilans de santé systématiques à l'âge scolaire, coordination avec médecine scolaire *

Définition Connaître les éléments constitutifs du carnet de santé et leur utilité*

Prise en charge Connaître les madalités d'organisation et d'indemnisation du suivi systématique

obligatoire du nourrisson et de l'enfant”
Prise en charge Connaître les modalités de rédaction des trois certificats médicaux accompagnant
0

le suivi systématique obligatoire du nourrisson, au 8% jour et aux 9€ et 24® mois”

Prise en charge Connaître les objectifs et les items contenus dans les trois certificats médicaux
0

accompagnant le suivi systématique obligatoire du nourrisson“

Diagnostic positif Connaître les particularités de l'examen de suivi des adolescents"
60

Prévalence, Mortalité et morbidité infantiles* Ÿ compris accidentologie et en fonction

épidémiologie de l'âge
Prise en charge Accidents chez l'enfant : connaître les moyens de prévention
0
Connaissances

l. Éruption dentaire
D :à denture définit l'ensemble des dents en place sur l'arcade, la dentition correspond
aux phénomènes liés à l'éruption et à l'évolution des dents sur l'arcade. L'éruption dentaire
correspond au processus complexe conduisant à là mise en place sur l'arcade dentaire
des dents temporaires, puis définitives avec la résorption des racines dentaires des dents
temporaires.

A. Denture temporaire ou lactéale

La denture lactéale, ou denture temporaire, comporte 20 dents (fig. 4.1) et se met en place
entre l'âge de 6 mois et 2 ans et demi:
* _incisives centrales et latérales entre 6 et 12 mois ;
+ premières molaires entre 12 et 18 mois;
* canines entre 18 et 24 mois ;
+ deuxièmes molaires entre 24 et 30 mois.
L'éruption dentaire est en général plus précoce en moyenne chez la fille et à la mandibule. Elle
est simultanée sur chaque hémi-arcade dentaire, bien que l'on puisse observer un décalage de
quelques mois entre la gauche et la droite. On parle d'éruption ternporaire retardée lorsqu'il y
a plus de 6 mois de décalage avec le calendrier d'éruption normale.

Fig. 4.1. D Schéma de la denture lactéale et numérotation internationale.

B. Denture définitive ou permanente

La denture définitive comporte 32 dents (fig. 4.2) et se met en place entre l'âge de 6 et 18 ans:
première molaire : 6 ans (« dent de 6 ans »);
incisive centrale : 6-7 ans ;
incisive latérale : 8 ans ;
première prémolaire : 9 ans;
canine : 10 ans;
deuxième prémolaire : 11 ans ;
deuxième molaire : 12 ans (« dent de 12 ans »):
troisième molaire : 18 ans (« dent de sagesse »}.
 Développement bucco-dentaire ét anomalies

Fig. 4.2. E Schéma de la denture définitive et numérotation internationale.

Pour aller plus loin

Anomalies d'éruption
@ on parle d'éruption permanente retardée larsqu'il y a plus d'un an de décalage avec le calendrier d'érup-
tion normale.
Le diagnostic différentiel d'un retard d'éruption est l'absence de dent (agénésie) observée sur l'examen
panoramique dentaire. Le retard d'éruprion peut étre associé à un retard de développement dentaire, avec
une bonne coordination entre maturation et éruption dentaire. Dans ce cas, la cause est d'ordre général ou
systémique (métabolique, génétique, ete.).
Dans d'autres cas, la formation dentaire est normale par rapport à l'âge de l'enfant mais il existe un obstacle
à l'éruption. On parle de dent incluse lorsque la dent n'a pas fait son éruption dans le délai habituel, qu'elle
est située à distance de l'arcade dentaire, mais sur son trajet normal de migration — contrairement à la dent
ectopique qui se situe en dehors du trajet normal de migration.
À l'inverse, l'éruption précoce est beaucoup plus rare. Elle est souvent localisée à une seule dent, du fait de
la perte prématurée de la dent temporaire correspondante (traumatisme, extraction pour carie).

Accidents d'éruption
Chez l'enfant, les kystes d'éruption sont fréquents et concernent surtout les molaires. Ils se manifestent
par une tuméfaction bleutée, douloureuse, située sur la crête gingivale. Ils disparaissent spontanément.
Les péricoronarites (inflammation du sac péricoronaire) touchent les première et deuxième molaires et,
chez l'adulte, le plus fréquemment la troisième molaire (ou dent de sagesse).

ANNUEL TT N
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Vignette clinique 1
La] Un patient se présente à votre consultation de pédiatrie dans les suites d'un traumatisme survenu à
l'äge de 7 ans et demi. L'éruption dentaire s'est déroulée dans les délais normaux. Il a été victime d'un
accident de la voie publique par un tiers, ayant engendré un traurnatisme alvéolo-dentaire. Les parents
vous présentent le certificat médical initial descriptif des lésions : luxation complète de 11, fracture
de 53 avec exposition pulpaire, luxation incomplète de 52.
Connaissances

C. Numérotation dentaire (voir chapitre 2)

Les dents sont disposées sur deux arcades dentaires, dont chacune peut être divisée en deux
moitiés symétriques par rapport à un plan sagittal médian.
Chacun des quadrants comporte pour la denture temporaire cinq dents (deux incisives, une
canine et deux molaires) et pour la denture définitive huit dents (deux incisives, une canine,
deux prémolaires et trois molaires).
Sur chaque hémi-arcade, les dents sont numérotées depuis l'incisive centrale jusqu'à la dernière
dent, pour les dents temporaires de 1 à 5 (ou de 1 à V) et de 1 à 8 pour les dents définitives.
Pour les dents définitives, la dent est numérotée par deux chiffres, le premier désignant le
quadrant dont fait partie la dent (1 : quadrant supérieur droit, 2 : quadrant supérieur gauche,
3 : quadrant inférieur gauche, 4 : quadrant inférieur droit, le second chiffre désignant le
numéro de la dent dans le quadrant considéré. Ainsi, la dent numéro 13 est une dent située
dans lé quadrant supérieur droit, et la troisième dans ce quadrant en partant de la ligne
médiane : il s'agit de la canine supérieure droite (fig. 4.2).
Pour les dents temporaires, les quadrants sont numérotés de 5 à 8, le quadrant numéro 5 dési-
gnant le quadrant supérieur droit, le numéro 6 le quadrant supérieur gauche, le numéro 7 le
quadrant inférieur gauche et le numéro 8 le quadrant inférieur droit, Ainsi, la dent numéro 65
désigne une dent temporaire (ou déciduale ou de lait) située dans le quadrant supérieur
gauche en cinquième position par rapport à l'incisive centrale : il s'agit de la deuxième molaire
temporaire (fig. 4.1).
@ L'examen dentaire au miroir distinguera les faces occlusale, vestibulaire, palatine ou linguale
des dents.

D Quiz 1
Concernant l'éruption et la numérotation dentaire, quelles sont les réponses vraies parrni les suivantes ?
A L'absence d'éruption d'une canine maxillaire définitive à l'4ge de 8 ans peut correspondre à une agénésie den-
taire ou à un retard d'éruption
B La première molaire temporaire fait son éruption à l'âge de 6 ans
€ 36 correspond à la première molaire définitive mandibulaire gauche
D L'absence d'éruption de la deuxième molaire à l'âge de 15 ans peut correspondre à une agénésie ou à un retard
d'éruption
45 correspond à la première prémolaire mandibulaire droite

Il. Articulé dentaire

À. Articulé dentaire normal

D cn analyse l'articulé dentaire dans la position d'occlusion où s'établissent le plus grand
nombre de contacts entre les dents maxillaires ét mandibulaires : c'est l'occusion d'inter-
cuspidation maximale. L'articulé dentaire se définit dans les trois plans de l'espace : sagittal,
transversal et vertical. Il s'établit en denture lactéale, mixte puis définitive, tout au long des
processus de croissance faciale.
I répond à des critères bien précis définissant la classe | d'Angle (articulé dentaire normal) :
+ _ alignement des points interincisifs médians supérieur et inférieur ;
* arcade dentaire inférieure s'inscrivant en totalité à l'intérieur de l'arcade dentaire supérieure.
 Développement bucco-dentaire ét anomalies

Pour aller plus loin

Étude fonctionnelle en rapport avec l'équilibre dento-facial

@ on distingue l'étude fonctionnelle :
+ de la mimique faciale, en particulier du sourire, avec existence ou non d'un découvrement gingival pro-
noncé (« sourire gingival ») ou, au contraire, d'un défaut de visibilité dentaire (« sourire d'édenté ») ;
de la respiration, normalement nasale au repos. Elle peut être buccale (orale) si une obstruction nasale
est apparue dans l'enfance ;
de la déglutition, normalement de type secondaire (à partir de 6 ou 7 ans), c'est-à-dire s'effectuant
dents serrées, la langue prenant appui sur la partie antérieure du palais, ou de type primaire (normale
chez le nourrisson et l'enfant avant l'établissement de la denture temporaire) :
de la phonation, de la vision, de l'aspect du crâne (la forme du crâne influant sur celle de la face et
sur l'occlusion dentaire) et de la posture céphalique (torticolis d'origine ophtalmologique, musculaire,
rachidienne).

Évaluation de l'équilibre dento-facial

Les téléradiographies de face et de profil permettent une analyse architecturale et structurale de la face
{céphalométries) venant compléter le bilan clinique. En cas d'asymétrie cranio-faciale, un scanner ou un
cone beam avec reconstructions multiplanaires et tridimensionnelles peuvent compléter le bilan d'imagerie.
La prise d'empreintes dentaires et l'étude des moulages maxillaires et mandibulaires permettent de simuler
l'occlusion dentaire optimale et de planifier le traitement orthodontique.
À l'issue des bilans clinique et paraclinique, la décision thérapeutique est fondée sur l'importance du
trouble de l'articulé dentaire, de la gêne du patient, des conséquences fonctionnelles à moyen et à long
terme, et de sa motivation.
Chez l'enfant, il peut s'agir d'un traitement interceptif (traitement orthopédique ou orthodontique isolé
en cours de croissance).
Chez l'adulte, il peut s'agir d'un traitement orthodontique isolé, d'une chirurgie isolée ou d'une association
orthadontico-chirurgicale.

B. Anomalies de l'occlusion dentaire

Le: troubles de l'articulé peuvent s'analyser dans les trois plans de l'espace : sagittal, trans-
versal et vertical.

1. Dans le sens sagittal

Les anomalies sagittales de l'articulé dentaire sont définies par la classification d'Angle.

Classe I d'Angle
La classe | d'Angle correspond à un articulé dentaire normal {voir plus haut) (fig. 4.3).

Fig. 4.3. D articulé en classe 1 selon la classification d'Angle.

Source : Deffrennes G, Ferri J, Garreau E, Deffrennes D. Ostéotomies maxilla-
mandibulaires : bases fondamentales et analytiques. Encycl Méd Chir (Elsevier
Paris}. Techniques chirurgicales - Chirurgie plastique, reconstructrice et esthé-
tique 2016 : 11{1} : 1-12 [Article 45-604-AI,
Connaissances

Classe Il d'Angle
La classe Il d‘Angle (fig. 4.4) est définie par une position trop en avant de la canine et des
molaires maxillaires par rapport à la canine et aux molaires mandibulaires. La classe Il d'Angle
peut correspondre à un trouble de croissance des bases osseuses — mandibule trop en arrière
{rétromandibulie), maxillaire trop en avant (promaxillie) — ou à un déplacement de l'arcade
dentaire par rapport à l'autre (rétro-alvéolie mandibulaire, pro-alvéolie maxillaire) sans anoma-
le de position des bases osseuses.
@ La distinction entre anomalies dento-alvéolaires et anomalies des bases osseuses se fait
grace à une analyse céphalométrique sur la téléradiographie de profil. En cas de classe Il
d'Angle, les incisives maxillaires sont plus ou moins en avant par rapport aux incisives mandi-
bulaires, formant un surplomb.
On distingue en outre le type d'angulation des incisives :
* la classe I division 1 (fig. 4.4C) correspond à une vestibuloversion des incisives maxillaires.
Le surplomb entre incisives maxillaires et mandibulaires est marqué ;
+ la classe Il division 2 (fig. 4.4D) est associée à une palatoversion des incisives centrales. On
observe un recouvrement excessif des incisives mandibulaires par les incisives maxillaires.
Le surplomb n'existe pas.

Fig. 4.4. D articulé en classe 11 d'Angle.

A. Schéma des positions dentaires dans les classes 11. B, Radiographie de profil mettant en évidence une rétro-
mandibulie et une promaxillie. Les incisives maxillaires présentent une vestibuloversion importante responsable
d'un surplomb. €, D. Exemples cliniques de classe Il.
Source : Deffrennes G, Ferri J, Garreau E, Deffrennes D. Ostéotomies maxillomandibulaires : bases fondamentales et
analytiques. Encycl Méd Chir (Elsevier Paris] Techniques chirurgicales - Chirurgie plastique, reconstructrice et esthé-
tique 2016 ; 11(1} : 1-12 [Artide 45-604-A].

Classe Ill d'Angle

La classe Ill d'Angle (fig. 4.5) est définie par une position trop en arrière de la canine et des
molaires maxillaires par rapport à la canine et aux molaires mandibulaires. La classe Ill d'Angle
peut correspondre à un troublé de croissance des bases osseuses — mandibule trop en avant
(promandibulie), maxillaire trop en arrière (rétrormaxillie) — ou à un déplacement de l'arcade
dentaire par rapport à l'autre (pro-alvéolie mandibulaire, rétro-alvéolie maxillaire).
 Développement bucco-dentaire ét anomalies

Fig. 4.5. D articulé en classe Ill d'Angle.

À. Schéma des positions dentaires dans les classes Il. B. La radiographie montre une analyse céphalométrique
d'une patiente présentant une classe IT d'Angle par promandibulie et rétromaxillie, €, Exemple clinique d'articulé
dentaire de classe III d'Angle.
Source : Deffrennes G, Ferri }, Garreau E, Deffrennes D. Ostéotomies maxillomandibulaires : bases fondamentales et
analytiques. Encycl Méd Chir (Elsevier Paris Techniques chirurgicales - Chirurgie plastique, reconstructrice et esthétique
2016 : 1101) : 1-12 [Article 45-604-A].

@ Les incisives mandibulaires passent en avant des incisives maxillaires, les canines inférieures
devant les supérieures et les molaires inférieures sont décalées d'une cuspide vers l'avant.

2. Dans le sens transversal

Dans le sens transversal, l'arcade mandibulaire est entièrementen dedans de l'arcade maxillaire.
Dans les cas d'endomaxillie, ou insuffisance transverse du maxillaire (fig. 4.6), l'arcade dentaire
maxillaire se retrouve en dedans de l'arcade mandibulaire.
Enfin, il existe un syndrome qui est caractérisé par une exomaxillie (fig. 4.7). On retrouve dlini-
quement une arcade maxillaire en excès transversal qui va chévaucher l'arcade mandibulaire,

Fig. 4.6. ® Exemple clinique d'articulé dentaire avec un déficit maxillaire transversal.

Fig. 4.7.® Exemple clinique d'articulé dentaire avec un excès maxillaire transversal dans le cadre d'un
syndrome de Brodie.
Connaissances

3. Dans le sens vertical

Les anomalies du sens vertical se reconnaissent en étudiant le recouvrement incisif.
Dans le cas d'un articulé normal, les incisives maxillaires recouvrent les mandibulaires de 2
à 3 mm. En cas d'insuffisance verticale, les incisives mandibulaires ne sont pas recouvertes ;
on parle alors de béance antérieure ou infraclusie (fig. 4.8). Dans le sens inverse, lorsque les
incisives maxillaires recouvrent en excès celles de la mandibule, il existe un excès vertical et on
parlé de supraclusie (fig. 4.9).

Fig. 4.8. @ Exemple clinique d'articulé dentaire

d'insuffisance verticale avec infraclusie, ou béance
antérieure. . ee nu ue .
Fig. 4.9. @ Exemple clinique d'articulé dentaire
d'excès vertical avec supraclusie.

D Quiz 2
Quel est le type d'occlusion dentaire représentée sur la figure 4.10, selon la classification d'Angle ?
A |
B Il
CI

Fig. 4.10. G troubles de l'occlusion dentaire.

Source : Richter M, Mossaz €, Laurent F Goudot P Chirurgie correctrice des dysmorphies maxillomandibulaires.
insuffisances et excès sagittaux associés à une hauteur faciale normale, ECM-Stomatolagie, 2000, article 22-066-E-20,
 Développement bucco-dentaire ét anomalies

Il. Caries et prévention bucco-dentaire

A. Définition
© 1 carie représente une des premières affections mondiales.
Il s'agit d'une protéolyse microbienne (souvent due à Streptococcus mutans) de l'émail et de
la dentine liée au développement et à la stagnation de là plaque dentaire, Sa prise en charge
relève du chirurgien-dentiste mais son diagnostic et sa prévention incombent à tout médecin.

B. Étiologie
Le milieu buccal rassemble les conditions idéales pour la vie microbienne (humidité, tempéra-
ture, etc.}. La flore est constituée d'une association de germes aérobies et anaérobies.
Les bactéries cariogènes sont souvent des germes commensaux non pathogènes, mais certains sont
opportunistes, devenant pathogènes lors de conditions favarisantes (bar exemple, Streptococcus,
Lactobacillus, Peptostreptococcus, Bacteroïdes). La virulence des germes peut être exacerbée par
l'altération de l'état général, la mauvaise hygiène bucco-dentaire, le tabac, l'hyposialie, etc.
La carie est une pathologie multifactorielle :
“ facteurs liés à l'hôte :
- àge : périodes plus propices au développement de la carie : enfance, adolescence et
personnes àgéés,
sexe : les femmes sont plus touchées que les hommes,
situation socio-économique,
état de santé général : traitements sucrés ou avec répercussion Sur la physiologie sali-
vaire, handicap, trouble des conduites alimentaires, reflux gastro-csophagien ;
état bucco-dentaire, qui est le facteur principal : estimation du risque carieux individuel :
facteurs de rétention de plaque, morphologie des dents, patients déjà exposés à la maladie
carieuse, composition et structure des tissus minéralisés (hypoplasie amélaire, molar incisor
hypornineralization.….) ;
la salive : elle possède un pouvoir tampon (lié à la concentration en bicarbonates) qui per-
met de neutraliser les acides produits par les bactéries ;
facteurs comportementaux :
— mauvaise hygiène bucco-dentaire, sans dentifrice fluoré,
— tabac,
- alimentation : grignotage, consommation d'aliments cariogènes ou aliments cario-
protecteurs.

AU UNIL MUNIE ANNUEL

ŒÙ Ù GÙ OÙ OU Ml OÙ OÙ 0 OÙ tt où OÙ nl OÙ OÙ di Et OÙ nl ŒÙ mi Ù &l Ni di

Vignette clinique 2
O Vous recevez en consultation un nourrisson de 18 mois pour caries multiples (caries du biberon, liées
à la prise de biberons sucrés de façon itérative et inadaptée, en particulier au coucher). Il présente des
caries de l'émail de 51, 61, 53, 64, 71, 72, 81, 82, et atteignant la dentine de 63, 83, 73, 74. Afin d'éviter
les complications liées aux caries (cellulites, troubles d'éruption des dents définitives), vous prévoyez
une prise en charge rapidement par un pédodontiste spécialisé pour soins dentaires sous anesthésie
générale.
Connaissances

C. Prévention
©: prévention est importante pour éviter ou diminuer les infections dentaires.
L'hygiène bucco-dentaire fait appel à :
* un brossage dentaire postprandial réalisé par les parents jusqu'aux 6 ans puis par l'enfant
en fonction de son autonomie, dès l'apparition des premières dents lactéales (6 mois) avec
dentifrice fluoré et brosse à dents adaptée à l'âge de l'enfant ;
+ la réduction de la consommation des sucres cariogènes (surtout en dehors des repas) ;
+ un contrôle régulier de l'état bucco-dentaire.
À noter que, depuis 2017, la Haute Autorité de santé (HAS) et l'Agence nationale de sécurité
du médicament et des produits de santé (ANSM) ne recommandent plus les compléments
fluorés avant l'âge de 6 mois.

En complément du respect des consignes d'hygiène bucco-dentaire, on peut avoir recours à une applica-
tion professionnelle de fluor (avant le développement des lésions carieuses ou pour l'interception de lésions
carieuses non cavitaires) ou au scellement des sillons (sur les molaires permanentes saines à risque carieux élevé).

IV. Savoir diagnostiquer une fente vélaire ou fente

vélopalatine ou fente palatine ou fente du palais
secondaire (item 32)
D À à naissance, le palais et le voile doivent être examinés systématiquement, à la recherche
d'une fente vélaire (fig. 4.11).
Une fente du voile doit être évoquée, devant les signes suivants :
* passage alimentaire par le nez;
- difficulté de succion;
+ potentiel évoqué auditif (PEA) négatif lié à un dysfonctionnement tubaire associé aux fentes
vélopalatines.

Fig. 4.11. &3 Photographie endobuccale de patients présentant une fente du palais.
A. Fente vélopalatine totale, B. Fente vélaire,
 Développement bucco-dentaire ét anomalies

À l'examen, une fente du palais peut se présenter sous différentes formes (totale, vélaire,
luette bifide), et peut être associée à une fente de la lèvre et de l'alvéole, ou à une séquence
de Pierre Robin.

Pour aller plus loin : les fentes labio-palatines

Types de fentes
Fente du palais primaire ou fente labiomaxillaire
(fig. 4.12)
@ Elle relève d'un défaut d'accolement des bour-
geons nasaux et du bourgeon maxillaire. La forme
unilatérale complète associe une ouverture du seuil
narinaire, de la lèvre supérieure et de l'arcade alvéolaire
{dans la région de l'incisive latérale) jusqu'au canal
nasopalatin.
La forme bilatérale isole un bourgeon médian (ou pré-
maxillaire) porté en avant par le vomer ; il est consti-
tué du tubercule labial médian et du secteur alvéo-
laire correspondant aux incisives centrales et latérales.
Ce bourgeon médian est souvent décalé en avant par Fig. 4.12. @ Enfant présentant une fente
rapport aux deux berges externes de la fente. labiomaxillaire gauche.
Fente du palais secondaire ou division palatine (fig. 4.11)
Dans ce cas, la fente esc médiane, allant du canal nasopalatin (canal incisif) à la luecte ec faisant communi-
quer largement la cavité buccale avec les fosses nasales par défaut d'accolement des deux lames palatines.
Ilexiste des formes partielles suspectées en cas de luette bifide : ce sont les fentes du voile (fentes vélaires
ou fentes sous-muqueuses) ; il est important de les dépister dès la naissance, car elles peuvent entraîner
des troubles fonctionnels (phonatoires, otites séromuqueuses).
Fente labio-maxillo-palatine totale uni-
ou bilatérale (fig. 4.13)
Uni- ou bilatérale, elle associe de façon plus ou
moins complète les deux formes précédentes (fente
du palais primaire et fente du palais secondaire).
Traitement des fentes labio-palatines
La prise en charge est pluridisciplinaire. Le conseil
génétique et la prise en charge psychologique
peuvent débuter avant la naissance si le diagnostic
échographique anténatal a été posé. Le traitement
de la fente doit être réalisé au sein d'un centre de
compétence ou de référence « maladies rares » au
sein d'une équipe multidisciplinaire. Le calendrier
de prise en charge peut différer selon les centres,
mais doit respecter la croissance faciale et les
étapes du développement de l'enfant. Il séche-
lonne depuis la naissance jusqu'à l'âge adulte.
La prise en charge comprend:
‘ un traitement chirurgical primaire : ferme-
ture de la fente labiale, fermeture du voile du
palais et du palais osseux, puis fermeture dela Fig, 4.13. @ Enfant présentant une fente labio-
fente alvéolaire ; palatine bilatérale.
Connaissances

un suivi arthophonique régulier de la phonation et de la dégluririon ;

un suivi orthodontique précoce et prolongé jusqu'à la fin de la croissance ;
un suivi dentaire régulier pour enseigner l'hygiène bucco-dentaire et dépister les caries, les troubles de
l'éruption;
un suivi ORL, à la recherche notamment de troubles de la fonction cubaire responsables d'ocites
séromuqueuses à répétition et de troubles de l'audition, nécessitant parfois la pose d'aérateurs
transtympaniques ;
un suivi psychologique des parents et du patient ;
un conseil génétique à la recherche d'un syndrome polymalformatifou d'une cause génétique ;
un suivi chirurgical pendant toute la durée de la croissance, afin de réaliser un éventuel traitement
secondaire à visée morphologique ou fonctionnelle.
Cette prise en charge pluridisciplinaire à long terme est primordiale pour le traitement de la malformation
et de ses conséquences fonctionnelles.

Séquence de Pierre Robin

La séquence de Pierre Robin (fig. 4.14) associe une
rétromicromandibulie, une fente palatine (par inter-
position de la langue entre les deux lames palatines)
et une glossoptose, c'est-à-dire la chute de la langue
dans le pharynx.
Cette anomalie rare, concernant une naissance
sur 10 000 environ, est la conséquence d'une dysma-
turité neuromusculaire réversible, se corrigeant avec là
croissance. Elle peut être isolée ou associée à d'autres
malformations (forme syndromique). Elle peut être
responsable de troubles de la déglutition et de troubles
respiratoires imprévisibles qui imposent l'accouche-
ment en maternité de niveau Il et la surveillance en
soins intensifs de néonatologie. Les troubles fonction- Fig. 4.14. & Patient présentant une séquence
nels peuvent être présents dès la naissance, ou ne se de Pierre Robin.
révéler que secondairement, à partir de 6 semaines Notez la rétromandibulie majeure.
de vie. Différents traitements médicochirurgicaux
peuvent être proposés pour corriger les troubles ven-
tilatoires, préalable indispensable à l'amélioration de
l'alimentation.

+ © Maïtriser le calendrier d'éruption dentaire et la numérotation internationale des dents.

+ D Savoir réaliser un examen clinique de la face et de l'articulé dentaire.
« Reconnaître et analyser les troubles de l'articulé dentaire.
- Ooéfiniret prévenir l'apparition d'une carie.

Réponses aux quiz

Quiz 1
C, D
Quiz 2
E
 Cellulites faciales
d'origine dentaire
Définitions
Rappel anatomique
Physiopathologie des cellulites faciales
Diagnostic positif de cellulite faciale : signes cliniques des différents stades évolutifs
Diagnostic positif : examens complémentaires de première intention
Diagnostic de gravité
Diagnostic différentiel
Principes thérapeutiques

Situations de départ
M 29 Contracture musculaire localisée ou généralisée (trismus).
M 44 Hyperthermie/févre.
M 52 Odynophagie/dysphagie.
M 54 CEdème localisé ou diffus.
Mi 62 Trouble de déglutition ou fausse route.
M 85 Érythème.
M 144 Douleur cervico-faciale.
M 145 Douleur pharyngée.
M 146 Dysphonie.
M 150 Limitation de l'ouverture buccale.
M 151 CŒdème de la face et du cou.
M 158 Tuméfaction cervico-faciale.
M 160 Détresse respiratoire aiguë.
0 162 Dyspnée.
M 203 Élévation de la CRP
M 225 Découverte d'une anomalie cervico-faciale à l'examen d'imagerie médicale.
M 228 Découverte d'une anomalie osseuse et articulaire à l'examen d'imagerie médicale.
M 233 identifier et reconnaitre les différents examens d'imagerie.
M 239 Explication préopératoire et recueil de consentement d'un geste invasif diagnos-
tique ou thérapeutique.
M 246 Prescription d'un soin ambulatoire.
M 249 Prescrire des anti-inflammatoires non stéroïdiens.
M 255 Prescrire un anti-infectieux.

Hiérarchisation des connaissances

Item 155 - Infections cutanéo-muqueuses et des phanères, bactériennes et mycosiques de l'adulte et
de l'enfant
Rang Rubrique Intitulé

Définition Connaître la définition d'un abcès

Prise en charge Connaître les principes du traitement d'un abcès

Éléments physiopatholagiques | Connaître les mécanismes physiopathologiques des cellulites faciales

Chirurgie maxillo-faciale
& 2044, Elsevier Masson SAS. Tous les droits sont réservés,
Connaissances

Rubrique Intitulé

Diagnostic positif Connaître les signes cliniques d'une cellulite faciale collectés et séreuse
Étiologie Connaître les différentes portes d'entrée d'une cellulite de la face

Examens complémentaires Connaître les examens de première intention

Identifier une urgence Connaître les signes de gravité d'une cellulite faciale et complications graves

Prise en charge Connaître les principes thérapeutiques des cellulites faciales

Item 349 — Infection aiguë des parties molles (abcès, panaris, phlegmon des gaines)
Rang | Rubrique Intitulé
Définition Les principales infections des parties molles
Prévalence, épidémiologie Connaître la bactérie la plus souvent responsable

Éléments physiopathologiques | Connaître les terrains à risque

Diagnostic positif Connaître les complications les plus fréquentes

Identifier une urgence Connaître les critères cliniques de gravité et les indications de l'hospitalisation

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Vignette clinique 1
Q Histoire clinique typique d'une cellulite faciale d'origine dentaire sur foyer infectieux dentaire
chronique.
M. X consulte pour tuméfaction jugale gauche. Il dit ne pas avoir de dentiste traitant ni de bonne
hygiène dentaire. Il avoue un tabagisme actif.
L'interrogatoire retrouve depuis 2 ans environ des douleurs intermittentes aux dépens de sa dent 36,
puis une « rage de dent » de cette même dent il y a 1 an environ. Depuis, il y à eu quelques douleurs qui
sont toujours passées seules en quelques jours. Depuis environ 10 jours, il présente une douleur perma-
nente à cette même dent et depuis 3 jours environ sa joue gauche à commencé à augmenter de volume.

I. Définitions

A. Cellulite cervico-faciale d'origine dentaire

inflammation due à une infection d'origine bactérienne, des espaces celluleux ou cellulo-
adipeux {synonymes : tissu conjonctif ou tissu cellulaire) de la face et/ou du cou, secondaire à
un foyer infectieux dentaire ou péridentaire.

B. Abcès
Amas de pus collecté au sein d'une cavité néoformée aux dépens des tissus environnants qui
peuvent être détruits et/ou refoulés.
 Cellulites faciales d'origine dentaire

C. Pus
Exsudat pathologique liquidien d'aspect blanchätre et opaque, pouvant compliquer une infection
bactérienne. || contient des leucocytes (principalement des polynucléaires altérés), des cellules
venant des tissus voisins et des bactéries.

Il. Rappel anatomique

A. Dent normale
La dent normale est constituée de dentine, recouverte d'émail au niveau de la couronne et du
cément au niveau de la racine. La racine dentaire est la partie de la dent qui est normalement
située dans l'os alvéolaire (ou 05 de soutien de la dent).
D: collet est la zone de jonction entre là couronne et là racine, c'est la zone d'attache de la
gencive. L'apex dentaire est la partie de la dent située à l'extrémité de la racine dentaire.
À l'intérieur de la dent se trouve un espace, la chambre pulpaire et les canaux pulpaires, conte-
nant la pulpe dentaire (vaisseaux et nerfs de la dent). En cas de mortification dentaire, le tissu
pulpaire disparaît et la cavité pulpaire devient alors un espace mort pouvant devenir le siège
d'une colonisation microbienne.
@ Le parodonte est le tissu de soutien de la dent. | comprend dans l'ordre (en partant de la
racine dentaire) : le cément (tissu calcifié équivalent de l'émail au niveau de la racine), le ligament
alvéolo-dentaire (desmodonte) et l'os alvéolaire, La gencive fait partie du parodonte également
{fig. 5.1}.

D ————— Émail

Dentine

Chambre pulpaire

Os alvéolaire

Ligament
alvéolodontaire
Gencive

Fig. 5.1. Représentation schématique d'une molaire montrant la structure de la dent et son système
de soutien.

B. Zones de diffusion anatomique

Os zones de diffusion des cellulites dépendent de la localisation initiale du foyer infectieux
et de l'anatomie des tissus mous adjacents (fig. 5.2).
° D Position des dents : la situation anatomique des foyers infectieux, et donc le plus
fréquemment des apex dentaires, par rapport aux tables osseuses et aux Insertions
musculo-aponévrotiques détermine la localisation des cellulites. Exemple : diffusion sus- ou
sous-mylo-hyoïdienne pour les cellulites mandibulaires.
Connaissances

Fig. 5.2. D Position des dents et diffusion des processus infectieux (exemples).
Cellulites d'origine molaire (A) et d'origine incisivocanine inférieure (B).

* Tissu celluleux : le tissu celluleux est compartimenté en régions par des muscles et des cloi-
sons musculo-aponévrotiques s'insérant sur le maxillaire et la mandibule. Ces espaces, ou
loges cellulo-adipeuses faciales, sont en continuité avec la région submandibulaire puis la
région cervicale qui communiquent elles-mêmes avec les régions médiastinales. L'infection
se propage en suivant ces espaces.

Il. Physiopathologie des cellulites faciales

A. Étiologie
Les cellulites faciales d'origine dentaire sont des infections dues à des portes d'entrée infec-
tieuses dentaires (ou foyers infectieux d'origine dentaire). Les plus courantes sont :
+ foyer infectieux apical (granulome apical ou kyste apical) :
* parodontopathie ;
+ péricoronarite ;
+ traumatisme dentaire.

B. Physiopathologie de l'infection dentaire

O Les lésions dentaires les plus courantes atteignent soit la dent elle-même (carie), soit son tissu
de soutien, le parodonte (parodontopathie), Deux mécanismes physiopathologiques sont donc
possibles : voie endodontique (par la chambre pulpaire) et voie parodontale (par le collet de la dent
puis le parodonte) (fig. 5.3).
+ Be endodontique : dans ce cas, les dents perdent leur vitalité soit après une pulpite
secondaire à une carie atteignant la chambre pulpaire, soit après un traumatisme. C'est la
nécrose pulpaire, Toute dent dont le tissu pulpaire à perdu sa vitalité se trouve mortifiée.
L'espace mort ainsi créé dans la chambre pulpaire va devenir le siège d'une colonisation
microbienne chronique qui entraînera ensuite la formation d'un granulome puis d'un kyste
à l'apex de la dent. Ces derniers constituent des foyers infectieux chroniques.
 Cellulites faciales d'origine dentaire

Chambre Émail
pulpaire
Dentine

Ligament
aéolodontaire alvéolaire

LRU
— > ee
PL
LE A
RE
D
=
+:

ae
Fig. 5.3. D Les deux voies de propagation de l'infection dentaire,
À. Voie endodontique (carie puis pulpopathie). B. Voie parodontale (parodontopathie).

s Voie parodontale (ou sulculaire) : dans ces cas, les dents perdent leur vitalité (nécrose
pulpaire) suite à une atteinte parodontale chronique (parodontopathie). || en résulte égale-
ment un foyer infectieux chronique dû à cette parodontite apicale.
O Les traumatismes dentaires peuvent constituer des portes d'entrée infectieuses aiguës (lors
du traumatisme) ou chroniques (lorsqu'ils entraînent une mortification dentaire et en l'absence
de prise en charge dentaire).
Une péricoronarite est l'infection des tissus péricoronaires (ou sac péricoranaire entourant la
couronne) d'une dent incluse. L'exemple le plus courant est la péricoronaritée qui peut compli-
quer l'éruption des dents de sagesse.

C. Les lésions dentaires, portes d'entrée des cellulites

faciales d'origine dentaire (fig. 5.4 à 5.9)
GB Lésions dentaires Caractéristiques
Carie : atteinte de l'émail Elle est d'abord asymptomatique, puis entraîne des sensibilités dentaires
(chaud, froid, sucré, etc.}, puis des douleurs dentaires de plus en plus
importantes et fréquentes selon sa profondeur
Elle se présente cliniquement par un changement de couleur
puis uné érosion, puis une cavité sur là couronne dentaire
Pulpopathie Aiqué : pulpite aiguë Elle entraîne une douleur très intense {« rage de dent »), pulsatile
et insomniante
Nécrose pulpaire La dauleur est absente ou uniquement déclenchée par la mastication
Kyste et granulome apicaux Suite à nécrose dentaire : image radio-claireà l'apex de la dent
Parodontopathie | Gingivite inflammation de la gencive
Parodontite profonde Une parodontite aiguë se manifeste par une douleur pulsatile, lancinante,
(desmodontite} avec irradiation trigéminale, majorée par le décubitus et la percussion
et s'accompagnant d'une « sensation de dent longue » en occlusion
forcée
Connaissances

@ Panoramique dentaire montrant une

image radio-claire (probable granulome apical}
sur chaque racine de la dent 36 et une paro-
dontite chronique sur la dent 37.

© Panoramique dentaire montrant une image radio-claire (probable granulome) à l'apex de

la dent 26 délabrée, des caries des dents 27, 28, 47 et 48 et les dents 17, 36 et 37 réduites à l'état
de racine.
 Cellulites faciales d'origine dentaire

Fig. 5.9. © Panoramique dentaire montrant un kyste sur la dent 37 délabrée, les dents 18 et 28 délabrées,
des traitements endocanalaires sur les dents 22 et 46 et des traitements de caries sur les dents 16, 22, 26
et 46.

D. Voie d'entrée et de propagation des cellulites faciales

© Les foyers infectieux chroniques peuvent être asymptomatiques ou responsables de dou-
leurs occasionnelles (lors de phases chaudes ou inflammatoires). Ils peuvent spontanément, ou
à l'occasion d'une immunodépression, passer à un stade aigu.
Ces foyers infectieux peuvent évoluer vers un abcès de l'os alvéolaire qui peut :
générer un abcès sous-périosté pouvant se fistuliser ;
+ puis diffuser en région sous-muqueuse {parulie ou abcès gingival) (fig. 5.10) ;
*_ puis diffuser au sein des tissus mous adjacents (stade de cellulite faciale).
© l'infection bactérienne gagne les tissus mous à partir d'une ostéite qui s'est constituée à
partir du foyer infectieux dentaire aigu ou chronique (d'origine endodontique où parodontale}
dans l'espace desmodontal. L'infection diffuse à travers l'os vers les tissus celluleux péri-osseux.
La diffusion peut se faire ensuite localement par les espaces de décollement et à distance par
emboles septiques (hématogènes ou lymphatiques).

Fig. 5.10. D'abcès sous-gingival : aspect clinique de parulie (ou abcès sous-gingival) situé en vestibulaire
de la dent 46.
Connaissances

E. Bactéries en cause
Les germes en cause sont ceux de là cavité buccale (flore buccale polymorphe). L'infection est
le plus souvent polymicrobienne à germes aérobies et anaérobies. Les germes ne présentent le
plus souvent pas de résistance particulière aux antibiotiques.
Les bactéries anaérobies ont la propriété de produire des enzymes protéolytiques et des gaz
qui disséquent lé tissu conjonctif et peuvent donner un emphysème sous-cutané palpable
(crépitations) et visible radiologiquement (zones radio-claires).

F. Épidémiologie
La cellulite faciale est la complication là plus fréquente des foyers infectieux dentaires ; elle est
liée à l'extension locale de l'infection dans les espaces cellulo-adipeux de la face et du cou. Elle
est une urgence maxillo-faciale très fréquente.
Les cellulites touchent les deux sexes à tout âge. Les dents causales sont le plus fréquem-
ment les molaires avec par ordre de fréquence : 1'€ molaire, 3% molaire, 2% molaire, 2€ pré-
molaire, 1€ prémolaire, puis canines et incisives. Elle peut se voir en denture lactéale, mixte
et définitive.

G. Facteurs favorisants
D Terrain : défaut d'hygiène, défaut de soins dentaires, population défavorisée.
Diminution des défenses immunitaires : âges extrêmes, carences, dénutrition, grossesse,
immunodépression, diabète, obésité, insuffisance d'organe, cancer, exogénose alcoolique
chronique.
Facteurs médicamenteux : anti-inflammatoires stéroïdiens (AIS) et non stéroïdiens (AINS),
traitement immunosuppresseur et antibiothérapie inadaptée.

© 1e rôle des AINS dans la genèse et la gravité des cellulites est controversé dans la littérature car le lien
causal n'est pas établi. Cela ne veut pas dire qu'il n'existe pas. Les AINS sont donc tout de même déconseillés
dans les infections aiguës d'origine dentaire surtout en l'absence de couverture antibiotique.

IV. Diagnostic positif de cellulite faciale :

signes cliniques des différents stades évolutifs
Oo distingue plusieurs stades évolutifs de la cellulite faciale : le stade initial séreux (non col-
lécté}, puis le stade collecté. Le passage au stade gangrené et l'évolution vers la chronicisation
de l'infection sont moins fréquemment rencontrés.
 Cellulites faciales d'origine dentaire

A. Cellulite faciale aiguë séreuse (ou phlegmasique)

AAA a BUS D M M NU NU à
Vignette clinique 2
Vous recevez une enfant de 5 ans qui présente une tuméfaction labiale supérieure depuis 48 h, s'étendant
à la joue droite depuis 24h.
À l'examen, l'enfant présent une fièvre avec une température corporelle à 38,8 *C. Sa joue, sa lèvre
supérieure et sa paupière inférieure gauches sont rouges, chaudes, douloureuses. On ne palpe pas de
collection.
À l'examen endobuccal, vous constatez un vestibule labial supérieur gauche empâté, une dent 61 grise
et une absence de 62. La mère vous signale qu'il y à 1 an, sa fille est tombée sur les incisives et que
l'incisive latérale n'a pas pu être conservée.

Il s'agit du stade initial d'une cellulite.

À l'examen, on trouve les éléments suivants :
* les signes cliniques de la parte d'entrée infectieuse dentaire (parodontite ou infection api-
cale} : douleur dentaire aiguë;
une tuméfaction douloureuse en regard de la dent causale ;
le vestibule en regard de la dent causale est comblé sans collection ;
la peau est d'abord normale, puis érythémateuse et chaude (fig. 5.11):
parfois un trismus peut être retrouvé (limitation d'ouverture buccale), selon le stade et l'espace
de diffusion (muscles élévateurs) ;
+“ des signes généraux septiques peuvent étre présents à ce stade (fièvre),
Il n'y a, à ce stade, pas de signe de collection purulente. Il n'existe donc pas de fluctuation à
la palpation.

Fig. 5.11. © Cellulite faciale séreuse d'origine dentaire.

À. Cellulite jugale droite au stade séreux (tuméfaction jugale) chez une adulte. B. Cellulite jugale gauche au stade
séreux (tuméfaction jugale) chez une enfant.
Connaissances

B. Cellulite faciale aiguë collectée (ou suppurée)

UE
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Vignette clinique 3
Vous recevez une femme de 45 ans, en bonne santé, pour une tuméfaction jugale inflammatoire.
À l'interrogatoire, vous apprenez qu'il y a 10 jours, elle a présenté une douleur dentaire « à se taper la
tête contre le mur » (selon ses propos), qui l'a conduite à consulter un dentiste en pleine nuit. Le den-
tiste a réalisé un soin et posé un pansement provisoire sur sa 1° molaire droite mandibulaire, ce qui l'a
soulagée. Néanmoins depuis 3 jours, elle présente une douleur de la région jugale, avec l'apparition
d'un œdème jugal, progressif, et une non-amélioration des symptômes malgré la prise d'ibuprofène.
Ce matin au réveil, la douleur avait augmenté et la joue était très gonflée. À l'examen, vous consta-
tez une tuméfaction rouge luisante de la région sous-mandibulaire, très douloureuse à la palpation.
À l'examen endobuccal, vous constatez un pansement sur la dent 46, un vestibule jugal comblée et
douloureux ainsi qu'une fluctuation. Il existe une limitation de l'ouverture buccale.

Il s'agit du stade succédant au stade séreux dont il se différencie par la présence d'une collection
purulente (ou abcès).
À l'examen, on retrouve les éléments suivants :
» les signes cliniques de la porte d'entrée infectieuse dentaire (parodontite ou infection apicale) :
douleur dentaire aiqué ;
le vestibule en regard de la dent causale est comblé, on palpe une collection ;
la palpation bidigitale trouve une zone fluctuante qui signe la présence d'une collection
et donc d'un abcès. La collection peut ne pas être palpable si elle est très profonde ou
postérieure ;
la douleur est plus importante qu'au stade séreux : elle devient intense, lancinante, voire
insomniante. La tuméfaction à tendance à se limiter, la peau devient rouge, tendue, luisante
et chaude (fig. 5.12).

Fig. 5.12. © cellulite submandibulaire droite au stade collecté (tuméfaction jugale rouge chaude luisante
et collection visible au scanner).
D'autres signes cliniques peuvent étre trouvés et leur présence constitue un marqueur topo-
graphique ou de gravité :
* dysphagie (difficultés à la déglutition) ;
 Cellulites faciales d'origine dentaire

odynophagie (douleur à la déglutition) ;

hypersalivation, secondaire aux difficultés de déglutition;
dyspnée ;
dysphonie (difficultés à la phonation, voix nasonnée) ;
trismus serré (souvent présent à ce stade, surtout en cas de localisation postérieure),
ædème palpébral inférieur ;
« signes généraux (fièvre élevée) ;
s asthénie.
L'évolution spontanée peut se faire vers une fistulisation (c'est-à-dire l'écoulement du pus par
une fistule néoformée en muqueux ou en cutané), vers une diffusion aux régions voisines et/ou
vers des complications locales (cellulite gangréneuse, thrombophlébite faciale, etc}, régionales
imédiastinite, etc.) où à distance (sepsis). En cas de fistulisation, l'évolution peut se faire vers
une guérison ou vers une cellulite subaiguë puis chronique.

C. Cellulite diffusée (ou gangréneuse)

Elle est beaucoup plus rare. Elle peut apparaître d'emblée ou bien faire suite aux stades précé-
dents. Elle se caractérise par une nécrose extensive des tissus, constituant alors un tableau de
véritable fasciite nécrosante.
Elle se caractérise, en plus des signes cliniques des stades précédents, par la présence des
signes cliniques suivants :
« © emphysème sous-cutané (crépitations palpables) ;
+ nécrose cutanée ;
* signes généraux : sepsis, voire choc septique (habituels à ce stadel.

D. Cellulite subaigué et chronique

D à cellulite subaiguë et chronique est présente en cas de cellulite aiguë collectée, non ou
mal traitée, qui a évolué vers une fistulisation spontanée. Elle peut être due à un défaut de
traitement de l'infection ou de la porte d'entrée.
Elle se présente sous la forme d'un nodule d'aspect variable, indolore, adhérant à la peau avec
présence d'un cordon induré le reliant à la zone en cause. La chronicité peut également se
traduire par une fistule cutanée ou muqueuse, productive de manière intermittente, témoin de
la persistance d'un foyer infectieux.

V. Diagnostic positif : examens complémentaires

de première intention
A. Bilan radiologique
1. Radiographie panoramique dentaire (ou orthopantomogramme)
© Ce cliché permet d'identifier la dent responsable en faisant le diagnostic radiologique du
type de foyer infectieux dentaire kyste, granulome, parodontopathie évoluée, etc.) et de sa
localisation {dent responsable) (fig. 5.13).
Connaissances

Fig. 5.13. D Panoramique dentaire montrant une denture délabrée avec présence de foyers infectieux
apicaux des dents 37 et 47 et de nombreuses caries.
La dent 37 présente un traitement endocanalaire.

Descriptions radiologiques :
Brie : lacune dentaire radio-transparente ;
* carie traitée : lacune dentaire comblée et apparaissant en blanc ;
* dent avec traitement endocanalaire : chambre et canaux pulpaires obturés (apparaissant
en blanc) ;
+ granulome ou kyste apical : image radio-claire à l'apex d'une dent (de façon générale le
kyste est plus gros que le granulome;.
@ attention, cet examen permet de faire le diagnostic étiologique en caractérisant le foyer
infectieux dentaire à l'origine de la cellulite. Il n'est pas indiqué en cas de cellulite collectée,
grave ou compliquée qui nécessite plutôt un scanner en urgence. Sa réalisation ne doit jamais
retarder la prise en charge médico-chirurgicale de la cellulite.

2. Cone beam computed tomography

Cet examen radiologique permet d'identifier et caractériser avec plus de précisions la dent
responsable et les autres foyers infectieux dentaires. Il est plus précis (meilleures sensibilité et
spécificité) que le panoramique dentaire mais possède les mêmes indications dans ce cas. ll ne
permet pas de visualiser une collection des parties malles.

3. Scanner cervico-facial et médiastinal sans puis avec injection

de produit de contraste iodé
L'examen indiqué est un scanner (ou tomodensitométrie) cervico-facial et médiastinal sans
puis avec injection de produit de contraste lodé, en coupes osseuses et parenchymateuses, en
urgence.
Ilest indiqué en cas de : suspicion de cellulite collectée ; trismus (pour éliminer une collection
du plancher buccal) ; signe de gravité.
La tomodensitométrie cervico-faciale permet de :
Baractuer le diagnostic positif de cellulite collectée ;
+ caractériser avec précision la ou les zones de collection purulente ftaille, nombre, localisation
anatomique) ;
effectuer lé diagnostic topographique de la collection, en particulier en cas de collection
profonde (ptérygomasséterine, parapharyngée, du plancher buccal, etc.} ou multiple.
@ Une collection purulente sera caractérisée par la présence d'une hypodensité entourée
d'une zone de prise de contraste périphérique bien limitée (hyperdensité). En cas d'absence de
collection, le scanner trouvera une infiltration des tissus cellulograisseux diffuse et mal limitée
avec prise de contraste modérée,
 Cellulites faciales d'origine dentaire

En cas de cellulite emphysémateuse, il trouvera des images d'emphysème dans et autour de

la collection (bulles d'air apparaissant en hypodensité, c'est-à-dire en noir) (fig. 5.14 et 5.15).

Fig. 5.14.
Connaissances

Il permet également de préciser des éléments du diagnostic de gravité (adénopathies, nécrose,

diffusion médiastinale, thrombophlébite de la veine faciale, etc).
Il permet également le diagnostic étiologique du foyer infectieux dentaire (lacune osseuse
hypodense apicale en cas de granulome apical, par exemple).
Le scanner médiastinal doit être réalisé systématiquement en cas de suspicion d'extension
cervicale basse pour chercher une collection médiastinale.

Quiz
Vous prescrivez un scanner du massif facial dont une image clé (fig. 5.16) vous est proposée.
1) De quelle coupe s'agit-il ?
2) Quel diagnostic retenez-vous ?

Fig. 5.16. Q Coupe de scanner du massif facial, image clé.

B. Bilan biologique
Il doit être fait en cas de suspicion de cellulite collectée avec signes de gravité ou de mauvaise
évolution.
Il comprend :
B'unésition formule sanguine (NFS) : retrouvant une hyperleucocytose à polynucléaires ;
+ Creactive protein (CRP) : évaluation de la situation inflammatoire ;
+ _ionogramme sanguin avec créatinine : fonction rénale à connaître avant la réalisation du
scanner avec injection ;
glycémie ;
bilan d'hérmostase préopératoire ;
hémocultures : si fièvre > 38,5 °C, frissons, signes de sepsis.

« Bien différencier les indications de panoramique dentaire et de scanner.

* Un scanner cervico-facial injecté doit être réalisé en urgence en cas de suspicion de collection, de trismus
serré (pour éliminer une collection du plancher buccal) en cas de signes de gravité (dyspnée, dysphagie),
ou d'emphysème sous-cutané.
« Des coupes médiastinales doivent être réalisées en cas de diffusion cervicale basse des collections, afin
de chercher des signes de médiastinite.
”
 Cellulites faciales d'origine dentaire

VI. Diagnostic de gravité

A. Terrain à risque
Oise terrain peut constituer un facteur favorisant mais également un critère de gravité à prendre
en compte :
* age extrême ;
“ _immunodépression ;
“ diabète, dénutrition ;
* _ pathologie sous-jacente : rénale, cardiaque, respiratoire, hépatique, métabolique pouvant
décompenser.

B. Signes de gravité
En plus des signes de gravité généraux (sepsis, choc septique), il est essentiel de dépister les
signes locaux de gravité dont la constatation permet d'anticiper une évolution pouvant mettre
en jeu le pronostic vital ou fonctionnel :
«_ érythème cutané extensif, notamment vers la partie basse du cou, les creux sus-claviculaires
et le sternum ;
tuméfaction supra-hyoïdienne latérale ;
crépitations sous-cutanées ;
tuméfaction du plancher buccal, voire œdème lingual (risque d’obstruction des voies
aériennes supérieures) ;
odynophagie, déglutition salivaire douloureuse ;
dysphagie : déglutition difficile ;
dyspnée ;
dysphonie ;
trismus serré ;
tuméfaction jugale et péri-oculaire {risque de cellulite orbitaire préseptale ou rétroseptale)
(fig. 5.17);
cordon induré sous-cutané et œdème du sillon nasogénien allant jusqu'au canthus interne
de l'œil témoignant d'une probable thrombophlébite veineuse faciale ;
nécrose cutanée ou signes de fasciitée nécrosante.

Fig. 5.17. D cellulite orbitaire rétroseptale avec présence d'un abcès intraorbitaire à droite avec
exophtalmie, œdème palpébral et chémosis.
Connaissances

Des signes de gravité scanographiques doivent également être cherchés :

+ réduction de la filière respiratoire (fig. 5.18) ;
* médiastinite ;
+ _ thrombophlébite faciale ou cranio-faciale ;
° _emphysème ;
+ collection profonde.
La constatation d'un ou plusieurs de ces signes impose une prise en charge spécialisée et une
hospitalisation en urgence.

Fig. 5.18. E Cellulite avec collection du plancher buccal et effet de masse sur la filière respiratoire.

C. Complications graves régionales

1. Thrombophlébite faciale et cranio-faciale : complication
des cellulites maxillaires
La thrombose septique de veines de la face est une complication rare. Elle peut se compliquer
de thrombose septique du sinus caverneux pouvant mettre en jeu le pronostic vital. Les signes
cliniques pouvant étre trouvés sont :
* un œdème important gagnant l'angle interne de l'œil (canthus interne) ainsi que la pau-
pière supérieure (signe d'alarme capital) ;
une exophtalmie ;
une induration douloureuse du cordon veineux angulaire à la palpation ;
une atteinte des nerfs Ill, IV et VI marquée par une ophtalmoplégie, un ptosis, un strabisme
et une diplapie ;
une atteinte méningée se manifestant par des céphalées, des nausées, des vomissements
et une raideur de nuque.
Le diagnostic est confirmé par le scanner {cérébral avec injection de produit de contraste iodé)
ou bien l'IRM avec injection. Le traitement, outre les antibiotiques à large spectre, peut faire
appel à une anticoagulation.
 Cellulites faciales d'origine dentaire

2. Médiastinite : complication des cellulites mandibulaires

Il s’agit de la diffusion de la collection, par les espaces de décollement cervicaux, jusque dans
le médiastin. Le diagnostic est confirmé au scanner. On retrouve un érythème cutané extensif,
notamment vers la partie basse du cou, les creux sus-claviculaires et le sternum.
La prise en charge est chirurgicale en double équipe (chirurgie cardiaque et maxillo-faciale).

3. Détresse respiratoire
Par obstruction des voies aériennes supérieures en cas de collection pharyngée.

D. Complications graves générales associées

aux cellulites faciales
1. Endocardite infectieuse
Les foyers infectieux dentaires sont une cause très fréquente d'endocardite infectieuse.
L'endocardite infectieuse peut être secondaire à une bactériémie venue d'un foyer parodontal
ou après une avulsion dentaire chez un patient porteur d'une cardiopathie à risque d'endo-
cardite infectieuse.

2. Sepsis et choc septique

Les cellulites peuvent être à l'origine de sepsis et choc septique.

VII. Diagnostic différentiel

Ils peuvent être de trois sortes :
. Bfcctions différentes {infections autres qu'une cellulite) : infection des glandes salivaires
{sialadénites), adénite ou adénophlegman (ganglion siège d'un abcès) ;
portes d'entrée différentes {cellulites à porte d'entrée non dentaire) : fasciite nécrosante
ou cellulite à porte d'entrée cutanée (plaie, furoncle, etc.}, phlegmon amygdalien, abcès
parapharyngé ;
diagnostics différents : tumeurs.

VIII. Principes thérapeutiques

Le traitement des cellulites, médical + chirurgical, est toujours une urgence.
Il fait appel à là triade thérapeutique :
* _ traitement de l'infection : antibiotique (+ drainage si collection) :
* traitement de la porte d'entrée ;
* _ traitement et/ou prévention des complications.

A. Traitement d'un abcès

@ Un abcès, quelle que soit sa localisation, se soigne par un drainage chirurgical (incision et
évacuation du pus, puis lavage abondant). La zone doit être laissée ouverte, c'est-à-dire ne
pas être refermée par des sutures, pour permettre une poursuite des lavages dans les suites
opératoires et éviter la récidive précoce de la collection purulente.
Connaissances

Le traitement médical d'un abcès est une antibiothérapie probabiliste et si possible secondai-
rement adaptée.
La porte d'entrée de l'abcès peut nécessiter une prise en charge spécifique.

B. Indications d'hospitalisation
L'hospitalisation peut être indiquée en service d'hospitalisation conventionnelle ou bien de
médecine intensive et réanimation.
+ Signes de gravité généraux : fièvre, sepsis, déshydratation, altération de l'état général.
+ Signes de gravité dinique fonctionnels : dysphagie, odynophagie, dyspnée, dysphonie, trismus.
+ Signe de gravité locale, extension : localisation profonde ou à risque (pharynx, plancher
buccal, langue, médiastin, cérébrale, thrormbophlébite).
Terrain à risque : âges extrêmes, immunodépression.
Indication à un drainage sous anesthésie générale.
Évolutivité : cellulite traînante, subaiguë, évolution péjorative sous traitement.

C. Traitement médical (cellulites séreuses et collectées)

* Antibiothérapie probabiliste :
— © amoxiciline-acide clavulanique (Augmentin®) 1 à 2 g toutes les 8h en l'absence
d'allergie ; en cas d'allergie, pristinamycine (Pyostacine®)} 1 g toutes les 8 h ou associa-
tion dlindamycine (Dalacine®) 600 mg toutes les 8 h et métronidazole (Flagyl®) 500 mg
toutes les 8 h ;
- l'antibiothérapie probabiliste doit être initiée en urgence (avant un éventuel drainage
chirurgical}.
[A] Antalgique adapté (attention au paracétamol qui peut masquer la fièvre).
Proscription des AINS.
Application de froid sur la région douloureuse.
Un traitement ambulatoire peut se discuter en cas de stade initial séreux, notamment maxillaire,
sans signe de gravité ni de complication ou en cas de petite collection.
L'érythème cutané peut être délimité initialement pour la surveillance clinique.
L'antibiothérapie doit être adaptée à l'antibiogramme le cas échéant et un avis infectieux peut
être demandé, surtout en cas de forme grave.

D. Traitement chirurgical (cellulites collectées)

Hospitalisation.
À jeun.
Antibiothérapie probabiliste par voie intraveineuse initiée en urgence.
Intervention chirurgicale en urgence sous anesthésie générale (ou locale) pour drainage des
collections par voie endobuccale et/ou voie cutanée cervicale si besoin.

E. Traitement de la porte d'entrée

Le traitement de la porte d'entrée, c'est-à-dire de la dent causale, doit toujours être
effectué.
 Cellulites faciales d'origine dentaire

Le type de traitement et le délai pour le faire seront fonction de plusieurs paramètres. Le prin-
cipe est d'éliminer le foyer infectieux dentaire le plus précocement possible pour éviter une
chronicisation ou une récidive (précoce ou tardive) de la cellulite tout en essayant dans la
mesure du possible de garder la dent.
La dent causale doit être identifiée et une évaluation dentaire doit étre faite pour savoir si elle
est conservable ou non conservable, nécessitant un avis odontologiste.

Pour aller plus loin : traitement de la dent causale

@ Une dent non conservable est une dent qui présente un délabrement dentaire trop important ou une
parodantolyse majeure qui rendent sa conservation inutile car elle ne pourra pas être traitée. Dans ce cas,
l'avulsion de cette dent devra être réalisée le plus précocement possible soit dans le mème temps opéra-
toire qu'un éventuel drainage chirurgical sous anesthésie générale, soit plus tard sous anesthésie locale
après refroidissement, si le geste n'est pas possible immédiatement à cause de la douleur ou du trismus, ou
sous anesthésie générale (si nécessaire) (Ag. 5.19).
Une dent conservable est une dent dont l'état permet son traitement par un dentiste. Si cette dent n'a
pas encore été traitée, il y aura lieu de prévoir des soins dentaires en urgence pour trépanation et lavage
canalaire, puis traitement endocanalaire de manière à éliminer le foyer infectieux apical, Si cette dent avait
déjà été traitée endodontiquement, alors il y aura lieu de prévoir un geste chirurgical de résection apicale
pour éliminer le foyer infectieux.

l'eerruure
CELLULITE |
L d LÀ

Pas de collection Suspicion collection |

Radio

vePANORAMIQUE ||

Absence de terrain
à risque [I n
Absence de signes |” | Pas de collection
collection |
de gravité

-
LA Li Absence de terrain
+ *
Terrain à risque à risque
TRAITEMENT Signe de gravité Absence de signes Terrain à risque Sepsis
AMBULATOIRE Tismus de gravité Tismus ou état de choc
ATE per os Mauvaise Collection Mauvaise évolutivité Signes de gravité
SUIVI à J2 évolutivité non profonde Collection profonde Complication

LÀ LÀ à À L 4

HOSPITALISATION TRAITEMENT HOSPITALISATION HOSPITALISATION

ATE IV AMBULATOIRE DRAINAGE + RÉANIMATION
DRAINAGE AU BLOC DRAINAGE
SOUS AL. SOUS AG AU BLOC SQUS AG
ATB per 05 ATE lW ATE IW

. . DIFFUSÉE ET/OU
Stade SÉREUX Stade COLLECTÉ SIGNES DE GRAVITÉ

Fig. 5.19. © Traitement des cellulites.

AG : anesthésie générale ; AL : anesthésie locale ; ATB : antibiotique ; IV : voie intraveineuse ; TDM : tomodensitométrie.
Source : J.-D. Kün-Darbois.
Connaissances

Pour aller plus loin : diffusion cervicale des cellulites mandibulaires

d'origine dentaire
Les cellulites dentaires mandibulaires sont schématiquementde deux types selon la localisation de l'infection
par rapport au plancher oral (fig. 5.20 et 5.21):
+ les cellulites infra-myla-hyoïdiennes ou superficielles : l'infection se développe en dessous du plancher
oral. Elle se traduit par un œdème important et des signes cutanés très marqués et précoces, mais le
risque de formes graves est limité. En effet, l'évolution naturelle de l'infection se fait vers une collection
sous-cutanée qui se fistulise spontanément à la peau (fig. 5.20) :
les cellulites supra-mylo-hyoïdiennes ou profondes : l'infection se développe au-dessus du plancher aral
et son évolution est potentiellement plus grave du fait de la diffusion postérieure très facile vers la loge
viscérale du cou sans barrière anatomique. C'est dans ces formes qu'apparaissent plus ou moins rapide-
ment une dysphagie et une odynophagie. Un trismus est caractéristique, expliqué par une contracture
réflexe des muscles masséters et ptérygoïdiens médiaux. Une dyspnée causée par un œdème laryngé
peut compliquer le tableau. Si l'infection progresse, elle descendra naturellement vers le médiastin avec
un risque de médiastinite et de décès (fig. 5.21).
Pour en savoir plus
Thiéry G, Haen P. Guyot L. Cellulites maxillo-faciales d'origine dentaire, EMC - Chirurgie maxillo-faciale;
2017 [Article 22-033-A-10].

Muscle
stylo-pharyngien

Muscle
mylo-hyoidien

Larynx
Muscle constricteur
inférieur du pharynx

Trachée

Œsophage
cervical

Fig. 5.20. ® Vue latérale de la région cervicale illustrant les deux modes de diffusion d'une cellulite
mandibulaire : cellulite infra-mylo-hyoïdienne.
 Cellulites faciales d'origine dentaire

Glande
submandibulaire

Épiglotte

mylo-hyoïdien

Pli vocal
Cartilage
cricoïide

Trachée ___+

Fig. 5.21. ® Vue latérale de la région cervicale illustrant les deux modes de diffusion d'une cellulite
mandibulaire.
A. Cellulite infra-mylo-hyoïdienne. B. Cellulite supra-mylo-hyoïdienne s'étendant dans le cou et le thorax. Vue médiale
de l'axe aérien supérieur montrant l'extension des cellulites infra-mylo-hyoïdiennes (A) et supra-mylo-hyoïdiennes (B)
avec extension cervicale.

Pour aller plus loin : lésions odontologiques responsables de cellulite

Carie
Définition : affection dentaire due à la destruction progressive des tissus constitutifs de la dent (émail
puis dentine) par protéalyse microbienne. Elle est due aux bactéries présentes dans la plaque dentaire
(Streptococcus mutans ou autres) qui métabolisent les sucres.
Diagnostic : elle est d'abord asymptomatique puis entraîne des sensibilités dentaires (chaud, froid,
sucré, etc.), puis des douleurs dentaires de plus en plus importantes et fréquentes selon sa profondeur. Elle
se présente cliniquement par un changement de couleur, puis une érosion, puis une cavité sur la couronne
dentaire (voir fig. 5.4). À la radiographie panoramique dentaire, elle est visible sous forme d'une lacune
dentaire radio-transparente.
Évolution : en l'absence de traitement, elle évolue vers la pulpite (lorsque la lésion carieuse atteint la
chambre pulpaire).
Remarque : une carie ne peut pas se compliquer de cellulite tant qu'elle n'a pas entraîné une pulpite, puis
une mortification pulpaire.
Connaissances

Pulpopathie
Pulpite aiguë : c'est une inflammation aiguë de la pulpe dentaire. Elle est secondaire à une atteinte de la
chambre pulpaire par une lésion carieuse. Elle entraine une douleur trés intense (« rage de dent »}, pul-
satile et insomniante. Elle peut être réversible lorsqu'un traitement adéquat est effectué en urgence. Elle
devient irréversible lorsqu'elle atteint le stade de nécrose pulpaire (qui survient en quelques jours).
Nécrose pulpaire : la douleur est absente ou uniquement déclenchée par la mastication. Elle peut évoluer
vers la formation de kystes et granulomes apicaux.
Granulomes et kystes apicaux
Définition : atteinte osseuse alvéolaire située au contact de l'apex dentaire formée d'un tissu de granulation
contenant des bactéries (foyer infectieux chronique ou latent) secondaire à une pulpopathie chronique
{avec mortification dentaire).
Diagnostic : en imagerie, ils se présentent comme une image de lacune osseuse radio-transparente localisée
autour de l'apex dentaire à la radiographie panoramique dentaire (ou sur un cliché rétroalvéolaire). Le
diagnostic de kyste ou de granulome est anatomopathologique.
Parodontopathie
Définition : maladie inflammatoire d'origine bactérienne affectant les tissus de soutien de la dent (paro-
donte). Il peut s'agir d'une atteinte superfñcielle, la gingivite (gencive)}, ou d'une atteinte profonde, la paro-
dontite (parodonte), L'alvéolyse, atteinte de l'os alvéolaire, est un signe clinique et radiologique de paro-
dontire. Elles peuvent entraîner des déchaussements, puis des pertes des dents er des infections d'origine
dentaire, Elles sont dues à une agression bactérienne chronique par défaut d'hygiène.
Gingivites ou parodontopathies superficielles
Gingivite tartrique : elle est due à une mauvaise hygiène buccale. Le tartre (plaque dentaire calcifiée) et les
bactéries qu'il contient entraînent une irritation puis une inflammation de là gencive adjacente. Elle se
présente cliniquement comme une couche de tartre attachée à une gencive rouge, inflammatoire, plus ou
moins hypertrophiée et saignant au contact (voir fig. 5.5). Elle évolue vers la parodontite.
Gingivite ulcéronécrotique : elle se présente dliniquement comme une gingivorragie, des pétéchies, une
hypertrophie gingivale et des ulcérations. Elle se caractérise également par la décapitation des papilles
interdentaires et la présence d'un enduit fbrineux associé aux ulcérations. Elle atteint souvent le patient
jeune et le secteur incisif mandibulaire. Elle est très douloureuse. Elle est d'origine bactérienne. Elle doit
faire rechercher une hémopathie.
Gingivite odontiasique : inflammation gingivale compliquant l'éruption dentaire. Elle se présente clinique-
ment comme une inflammation gingivale avec douleur, odynophagie, voire adénopathies. L'exemple le
plus fréquent est la péricoranarite des dents de sagesse.
Parodontite ou parodontopathie profonde
Définition : atteintes inflammatoires du parodonte.
Une parodontite aiguë se manifeste par une douleur pulsatile, lancinante, avec irradiation trigéminale,
majorée par le décubitus et la percussion et s'accompagnant d'une « sensation de dent longue » en occlu-
sion forcée.
En cas de parodontite chronique, la dent est indolore, dyschromique (voir fig. 5.6) et présente un épaissis-
sement radiologique du ligarment alvéolo-dentaire (clarté anormalernent épaisse autour de la racine de là
dent incriminée). Il s'agit d'un foyer infectieux dentaire également.

Réponses au quiz
1) Coupe axiale en fenêtre parenchymateuse avec injection de produit de contraste.
2} Diagnostic de cellulite faciale au stade collecté.
 Infections à Candida
l. Définition
Il. Physiopathologie
I. Diagnostic positif
IV. Diagnostic différentiel

Situations de départ
M 91 Anomalies des muqueuses.
M 144 Douleur cervico-faciale.

Hiérarchisation des connaissances

Item 155 - Infections cutanéo-muqueuses et des phanères, bactériennes et mycosiques de l'adulte et
de l'enfant
Rubrique Intitulé
Définition Connaître la définition d'une mycose superficielle
Diagnostic positif Connaître les signes d'une infection candidosique et des mycoses (candidoses
incluses) orales
Physiopathologie Connaître les facteurs favorisants des infections cutanéo-muqueuses à Candida
et mycoses
Contenu multimédia Photographies d'un exemple typique de ces mycoses
Examens complémentaires | Connaître les indications du prélèvement mycologique de là peau et des phanères
Prise en charge Connaître les principes du traitement des mycoses (candidoses incluses)

I. Définition
Q Une candidose orale est une infection à Candida de la cavité orale. Les Candida sont des
champignons, organismes unicellulaires appartenant à la famille des levures et regroupant
plusieurs espèces. Les candidoses orales sont le plus souvent dues à l'espèce Candida albicans,
saprophyte exclusif des muqueuses (respiratoire, vaginale, digestive).

Il. Physiopathologie
Les modalités d'infestation sont :
+ la voie endogène par porte d'entrée digestive ou génitale ;
“ la voie exogène plus rarement, telle que la contamination du nouveau-né par la mère atteinte
de vaginite candidosique {candidose néonatale}.
Sur terrain immunodéprimé, Candida albicans est responsable de septicémies ou de lésions
viscérales profondes.

Chirurgie maxillo-faciale
& 2044, Elsevier Masson SAS. Tous les droits sont réservés,
Connaissances

C'est toujours sous l'influence de facteurs favorisants que la levure Candida albicans passe de
l'état saprophyte à l'état parasitaire :
+ facteurs locaux : humidité, macération ; irritations chroniques, pH acide (prothèses den-
taires) ; xérostomie ; mucite post-radique :
facteurs généraux :
— terrain : immunosuppression congénitale ou acquise (thérapeutique, VIH...) cancer,
diabète, dénutrition, carences/déficits vitaminiques, grossesse, âges extrêmes de la vie,
- médicaments : antibiotiques généraux (à large spectre), œstroprogestatifs, corticoides.

DELDLTTETELETIT ISLE TETE LI TET

Vignette clinique
Une femme enceinte de 35 ans, que vous avez récemment traitée par amoxicilline pour une angine
aiguë bactérienne, se présente à votre consultation pour une sensation désagréable avec un goût
métallique dans la bouche ayant débuté il y a 5 jours et ayant laissé place depuis 2 jours à des plages
blanches sur la langue détachables au grattage.

Il. Diagnostic positif

Les manifestations cliniques peuvent revêtir des aspects différents suivant la topographie, la
durée et le mode d'évolution (formes aiguës, subaiguës, chroniques).
Les formes diffuses sont beaucoup moins fréquentes et se rencontrent en règle générale
chez le nourrisson et le jeune enfant. Les formes accompagnées d'une candidose viscérale
(æsophagiennes) sont exceptionnelles ; elles s'observent chez le petit enfant et, surtout, en
contexte d'immunodépression.
Les candidoses orales simples regroupent plusieurs formes dliniques typiques.

A. Stomatite érythémateuse (fig. 6.1)

Elle se manifeste par une sensation de sécheresse buccale, de douleurs à type de cuisson, de
goût métallique et de gêne à la mastication. À l'examen, la muqueuse apparaît desséchée,
rouge, douloureuse. La langue est plus ou moins dépapillée. L'érythème touche la face dor-
sale de la langue, la voûte du palais et les faces internes des joues (macules coalescentes}.

Fig. 6.1. © Stomatite érythémateuse à Candida.

 Infections à Candida

B. Muguet (fig. 6.2)

Il s'agit d'une inflammation candidosique aiguë, qui est là manifestation la plus commune des
candidoses orales et pharyngées. Le muguet touche essentiellement le nourrisson et le jeune
enfant, à un moindre degré la personne ägée.
Après une phase de début de stomatite érythémateuse diffuse (voir plus haut}, la phase d'état
typique correspond à la présence de plages blanchätres dont le raclage léger permet de détacher
les couches superficielles qui deviennent gris jaunätre.
Sous traitement, l'évolution est rapidement favorable. Sans traitement, la guérison spontanée
est possible, mais un passage à la chronicité ou une extension au pharynx, responsable d'une
dysphagie nette, peuvent être observés.

Fig. 6.2. © muguet profus chez un patient immunodéprimé.

C. Glossite losangique médiane (fig. 6.3)

Q@ | s'agit d'une forme chronique siégeant en avant du &« V3 lingual sous forme d'une
zone médiane dépapillée, rouge carminée, plus ou moins indurée en superficie. La lésion
est légèrement surélevée, mamelonnée, mais parfois elle est un peu déprimée. La forme est
grossièrement losangique ou ovalaire. Une ouranite en miroir {atteinte palatine) est souvent
associée.
Connaissances

Fig. 6.3. @ Glossite losangique médiane.

D. Perlèche (fig. 6.4)

O | s'agit d'une forme souvent chronique localisée au pourtour buccal et essentiellement aux
commissures labiales {chéilite angulaire). Elle est fréquente chez l'édenté, favorisée par la macé-
ration dans le pli commissural, lui-même accentué par la diminution de la hauteur faciale liée à la
perte dentaire. Elle est très fréquente chez tous les patients souffrant de bavage quelle qu'en soit
la cause, Cliniquement, la perlèche se présente sous forme d'une fissure de la commissure labiale,
avec un fond du pli rouge, macéré puis desquarmnatif ou croûteux, et parfois un débord sur la peau
adjacente. Elle est souvent entretenue par un tic de léchage.

Fig. 6.4. © Perlèche.

IV. Diagnostic différentiel

Les diagnostics différentiels les plus courants sont envisagés par ordre de fréquence et suivant
la forme clinique.
 Infections à Candida

A. Diagnostic différentiel du muguet

Le principal diagnostic différentiel est une lésion blanche orale à potentiel malin (ancienne-
ment appelée « pré-cancéreuse »} pouvant correspondre à :
un lichen plan buccal, qui siège essentiellement sur les muqueuses jugales postérieures et
la langue, de façon bilatérale ;
une leucoplasie : plage blanche le plus souvent unique unilatérale, homogène ou inho-
mogène, souvent dans un contexte de tabagisme, avec absence de signes fonctionnels
associés.
Dans les deux cas, contrairement au diagnostic de candidose, les lésions ne sont pas détachables
au grattage.

B. Diagnostic différentiel de la glossite

@ Langue géographique (ou glossite exfoliatrice marginée) : maladie inflammatoire bénigne
et fréquente {= 1 à 5 % dans la population générale), habituellement asymptomatique, qui
affecte principalement la face dorsale de la langue ; elle est responsable de plages rouges
dépapillées entourée d'une bordure blanche, sous la forme d'une carte géographique
(fig. 6.5) ; elle ne nécessite pas de traitement.
Langue noire villeuse : aspect chevelu qui traduit l'hypertrophie et l'hyperkératinisation
des papilles filiformes linguales. La couleur jaune brun à noir intense (fig. 6.6) s'explique
par des pigments alimentaires, tabagiques ou résultant de leur oxydation et de celle de
la kératine. Elle est sauvent iatrogène : antiseptiques prolongés, antibiothérapie à large
spectre, psychotropes modifiant le flux salivaire, au cours ou au décours d'une radiothéra-
pie cervico-faciale ; mais elle peut aussi apparaître sans raison apparente.
Glossadynie : seuls les signes fonctionnels (gêne, douleur...) sont présents, en l'absence de
lésions muqueuses.

Fig. 6.5. © Langue géographique. Fig. 6.6. @ Langue noire villeuse.

Connaissances

C. Diagnostic différentiel de la perlèche

Il peut s'agir de perlèches :
+ infectieuses :
— àstreptocoques +++ ou à staphylocoques : très douloureuses, elles répondent mal à l'anti-
fongique seul ; d'autres lésions cutanées par auto-ensemencement sont à rechercher,
syphilis secondaire : des plaques muqueuses buccales, dites « plaques fauchées », accom-
pagnent des lésions cutanées génitales et péri-anales riches en tréponèmes,
herpès récurrent : caractérisé par la présence de vésicules puis de croûtes, spontanément
résolutives en quelques jours ;
* carentielles.

1. Bilan complémentaire
D: diagnostic des formes simples est dinique. Toutefois, dans les cas difficiles (aspect clinique
atypique, diagnostic différentiel nécessaire, lésions récidivantes malgré un traitement adéquat, etc),
il faut réaliser un prélèvement mycologique.
La technique de diagnostic est simple, avec un prélèvement par écouvillon sec frotté fortement
au niveau de la face dorsale et/ou d'une lésion (plage blanche ou érythémateuse, sillons d'une
perlèche).

Exemple d'ordonnance pour recherche de Candida

Prélèvement à faire réaliser le matin, strictement à jeun et sans brossage dentaire ni bain de bouche préa-
lable, au laboratoire d'analyses médicales de votre choix.
Effectuer un grattage de la face dorsale de la langue à la recherche d'une candidose : identification et ana-
lyse quantitative (nombre de colonies).

Le prélèvement est envoyé pour :

* examen direct : recherche des levures bourgeonnantes, présence de pseudofilaments ou de
filaments (élément de pathogénicité) ;
culture : la levure pousse rapidement en 24 heures sur milieux spécifiques {milieu de
Sabouraud), permettant l'isolement et l'identification de l'agent pathogène (espèce) avec
appréciation du nombre de colonies, rapidité de la pousse des levures, et fongigramme.

2. Prise en charge
Principes
Il est indispensable dé chercher les facteurs favorisants et, dans là mesure du possible, de les
éradiquer, un traitement antifongique seul ne permettant pas d'obtenir une guérison durable.
Le traitement des candidoses est en règle générale local, excepté dans certaines formes récidi-
vantes ou graves où étendues qui nécessitent l'utilisation d'un antifongique systémique.
En raison de l'excellente activité antifongique, des traitements courts de 15 jours sont habi-
tuellement suffisants.

Voie locale
Les premiers épisodes de candidose buccale sont traités pendant 15 jours par antifongiques locaux,
à distance des repas, en bains de bouche ou en gel : nystatine (Mycostatine®, suspension buvable),
miconazole (Daktarin®, gel buccal) ou amphotéridine B (Fungizane®, suspension buvable).
 Infections à Candida

Des bains de bouche avec une solution alcalinisante (bicarbonate de sodium à 14 %} sont à
conseiller avant chaque administration d'un antifongique.

Voie générale
La voie générale est choisie en seconde intention en cas d'inefficacité, de récidives, de faible obser-
vance (mauvais goût, troubles gastro-intestinaux, intolérance) ou en première intention en cas de
formes graves où étendues survenant dans un contexte de déficit immunitaire génétique où acquis.
Le fluconazole (Triflucan®, 100 mg par jour pendant 1 semaine} est l’antifongique systémique
de choix et est très bien toléré.

Quiz
1} Pour la patiente, présentée dans la vignette clinique en début de chapitre, vous suspectez une candidose
orale. Quels sont les éléments de votre prise en charge ?
A Bains de bouche au bicarbonate
B Traitement local par antifongique
C Traitement pendant 5 jours
D Traitement systémique antifongique par voie orale
E Prélèvement mycologique à visée diagnostique
© 2) Vous recevez uné patiente de 75 4ns, sans antécédent ni trattément, qui consulte pour l'aspect dé sa langue
présentant sur sa face dorsale plusieurs plages dépapillées avec une bordure blanchätre, Ces lésions sont totale-
ment asymptomatiques et apparaissent de façon intermittente, Quel est le diagnostic le plus probable ?
À Leucoplasie orale
B Candidose orale
C Langue noire villeuse
D Länque géographique
E Lichen plan

A, Diagnostic clinique des formes simples typiques : stomatite érythémateuse/muguet.

e Bréiivement microbiologique si formes compliquées, récidivantes.
+ Traitement local de première intention pendant 15 jours.

Réponses au quiz
1} 4, B
2j D
 Tumeurs de la cavité
buccale, des voies
aérodigestives
supérieures, des cavités
naso-sinusiennes
et du cavum
Introduction
Généralités
Présentations cliniques classiques des cancers de la cavité buccale
Bilan préthérapeutique
. Principes thérapeutiques des carcinomes épidermoïdes des VADS
. Surveillance post-thérapeutique
Prévention des cancers des VADS

Situations de départ
M 14 Émission de sang par la bouche.
M 16 Adénopathies uniques ou multiples.
M 17 Amaigrissement.
M 21 Asthénie.
M 29 Contracture musculaire localisée ou généralisée.
M 30 Dénutrition/malnutrition,
Mi 35 Douleur chronique.
M 52 Odynophagie/dysphagie.
M 62 Troubles de déglutition ou fausse route.
M 134 Troubles du langage et/ou phonation.
M 144 Douleur cervico-faciale.
0 145 Douleur pharyngée.
M 146 Dysphonie.
M 147 Épistaxis.
0 150 Limitation de l'ouverture buccale,
M 151 Œdème de la face et du cou.
M 158 Tuméfaction cervico-faciale.
M 162 Dyspnée.
M 180 Interprétation d'un compte rendu d'anatomopathologie.
M 181 Tumeurs malignes sur pièce opératoire/biopsie.
M 225 Découverte d'une anomalie cervico-faciale à l'examen d'imagerie médicale.
Mi 230 Rédaction de la demande d'un examen d'imagerie.
M 231 Demande d'un examen d'imagerie.
M 232 Demande d'explication d'un patient sur le déroulement, les risques et les bénéfices
attendus d'un examen d'imagerie.

Chirurgie maxillo-faciale
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 Tumeurs de la cavité buccale, des voies aérodigestives supérieures, des cavités naso-sinusiennes ét du cavum

M 233 Identifier/reconnaitre les différents examens d'imagerie (type, fenêtre, séquences,

incidences, injection).
M 238 Demande et préparation aux examens endoscopiques (bronchiques, digestifs).
M 259 Évaluation et prise en charge de la douleur aiguë.
M 260 Évaluation et prise en charge de la douleur chronique.
M 267 Consultation de suivi d'un patient polymorbide.
0 292 Première consultation d'addictologie.
M 293 Consultation de suivi addictologie.
M 297 Consultation du suivi en cancérologie.
M 303 Prévention/dépistage des cancers de l'adulte.
M 313 Prévention des risques liés à l'alcool.
M 314 Prévention des risques liés au tabac.
M 515 Prévention des risques professionnels.
M 316 Identifier les conséquences d'une pathologie/situation sur le maintien d'un emploi.
M 327 Annonce d'un diagnostic de maladie grave au patient et/ou à sa famille.
M 328 Annonce d'une maladie chronique.
"M 337 Identiñcation, prise en soin et suivi d'un patient en situation palliative.

Hiérarchisation des connaissances

ITEM 298 — Tumeurs de la cavité buccale, des voies aérodigestives supérieures, des cavités naso-
sinusiennes et du cavum
Rang | Rubrique Intitulé Descriptif
O Définition Généralités anatomiques des cancers Connaître les différentes régions
des VADS anatomiques de la sphère cervico-faciale
pouvant être atteintes par le cancer
LE | Définition Principaux types histologiques des tumeurs | Polype naso-sinusien et papillome,
bénignes et malignes VADS par lacalisation | carcinome épidermoïide ++ et, selon
(hors glandes salivaires) le site : carcinome indifférencié
nasopharyngé, adénocarcinome
de l'ethmoïde, lymphomes de l'oropharynx
et du rhinopharynx
Éléments Histoire naturelle, facteurs dé risque Connaître les différentes étapes
physiopathologiques | des cancers des VADS du processus de cancérisation et les notions
de cancers synchrones et métachrones
Prévalence, Généralités épidérniologiques des cancers | Connaître l'incidence, la mortalité
épidémialagie des VADS et les tendances épidémiologiques
des cancers de la sphère cervico-faciale
Diagnostic positif Connaître les signes cliniques des cancers des VADS
Contenu multimédia |lconographies cliniques typiques des principales formes de carcinome épidermoïde
de l'amygdale palatine
Contenu multimédia | lconographies cliniques typiques des principales formes de carciname épidermoïde
de la langue
Contenu multimédia | Photographie d'une leucoplasie de la face interne de joue
Examens Indication de l'imagerie devant un cancer des VADS
complémentaires
Prise en charge Généralités sur la prévention Lister les grandes lignes de prévention
en cancérologie des VADS primaire des cancers de là sphère
cervica-faciale
Connaissances

I. Introduction
O Les tumeurs des voies aérodigestives supérieures (VADS) sont d'une grande diversité, avec
une prise en charge diagnostique et thérapeutique variable selon leur nature et leur localisa-
tion. Les cancers des VADS sont fréquemment pauci-symptomatiques au stade initial ét sont
dans la grande majorité des carcinomes épidermoïdes (> 95 % des cas), Ces cancers requièrent
un bilan préthérapeutique, afin d'évaluer le stade de la maladie et les thérapies envisageables
selon l'extension de la maladie et les potentielles comorbidités du patient.
L'intoxication alcoolo-tabagique reste le facteur de risque principal de survenue de cancer des
VADS. l'infection par le virus HPV (human papillomavirus) est également reconnue comme un
facteur favorisant le cancer de l'oropharynx (cancer viro-induit) chez des patients plus jeunes
sans forcément d'intoxication alcoolo-tabagique associée.
La colocalisation de cancers des VADS est également possible (tumeurs synchrones), ce qui
impacte fortement la prise en charge et la survie de ces patients.
Ce chapitre expose les différents types de tumeurs touchant les VADS, ainsi que les tumeurs des
régions naso-sinusiennes et du cavurm qui Sont moins fréquentes. La prise en charges des car-
cinomes épidermoïdes sera le plus largement développée du fait de leur nette prédominance.

Il. Généralités

A. Rappel anatomique
Les VADS incluent plusieurs localisations qui sont (fig. 7.1} :
«+ la cavité buccale ;
° le pharynx - regroupant l'oropharynx, l'hypopharynx et le cavum (ou rhinopharynx ou
nasopharynx) — situé à la jonction entre les fosses nasales et l'oropharynx ;
- le larynx.
D: cavité buccale est une dénomination anatomique regroupant plusieurs sous-localisations
comprises entre les arcades dentaires et la jonction avec l'oropharynx en arrière (fig. 7.2). Dans
la cavité buccale, il faut distinguer les différentes régions anatomiques : là face interne des
joues, les lèvres muqueuses et les vestibules, étant la jonction des arcades dentaires avec la
face interne de joue et les lèvres muqueuses.
Les principales localisations des cancers de la cavité buccale sont :
+ la langue mobile comprend une face dorsale et une face ventrale, les bords latéraux ainsi
que là pointe. La zone de jonction linguale est la région située entre la langue mobile et
la base de langue. La base de langue, quant à elle, appartient à l'anneau lymphoïde de
\Waldever avec les amygdales et fait partie de l’oropharynx et non à la cavité buccale au
sens strict ;
le plancher buccal regroupe les régions latérales et une partie antérieure. Il est délimité en
avant par le sillon pelvi-gingival et en arrière par le sillon pelvi-lingual ;
les autres localisations de cancers de là cavité buccale sont moins fréquentes et peuvent
se situer sur les lèvres muqueuses, avec une nette prédominance de la lèvre inférieure, la
face interne des joues, la commissure maxillo-mandibulaire, les gencives ou le palais dur.
Le palais dur (ou palais osseux) appartient à la cavité buccale, contrairement au palais mou,
communément appelé voile du palais, qui constitue la partie supérieure et antérieure de
l'oropharynx.
Les tumeurs des sinus (de l'ethmoïde et des maxillaires principalement) ainsi que celles des
fosses nasales sont des localisations beaucoup plus rares de cancer de la région « tête et cou »
et sont de diagnostic généralement tardif.
 Tumeurs de la cavité buccale, des voies aérodigestives supérieures, des cavités naso-sinusiennes ét du cavum

Fosses nasales

Cavité buccale

Cavum

Orapharynx Pharynx
Hypapharynx

Cordes vocales

Œsophage

Fig. 7.1. D coupe sagittale représentant les sous-localisations anatomiques des VADS.
Dessin de Cyrille Martinet.

B. Épidémiologie
© On dénombre, en France, environ 16000 nouveaux cas, touchant principalement les
hommes (= 75 %), et 5000 décès annuels liés aux cancers des VADS (tableau 7.1}. À l'échelle
mondiale, le nombre de nouveaux cas est de l'ordre de 900 000 par an, les classant au 7° rang
des cancers les plus fréquents, avec un nombre de décès annuel autour de 450 000.
La cavité buccale et l'oropharynx sont les deux localisations les plus fréquentes.
Les cancers des VADS sont en très grande majorité des carcinomes épidermoïdes (> 95 %).
ls posent un problème de santé publique non seulement par le nombre de patients atteints,
mais aussi par la tranche d'âge jeune concernée. L'âge moyen au diagnostic est de 60,3 ans
chez les hommes et 64,1 ans chez les fernmes. L'augmentation de l'incidence chez les femmes
est une donnée observée depuis plusieurs années, due principalement à l'augmentation de la
consommation tabagique. Cependant, le sex-ratio homme/femme de 2,6 montre toujours une
très nette prédominance chez l'homme.
En France, la répartition géographique est inégale avec un taux d'incidence plus important
dans le Nord et l'Est, reflétant la consommation éthylique accrue dans ces régions.
Malgré les efforts de prévention, la survie reste stable depuis presque 30 ans. La survie globale
a 5 ans et de l'ordre de 50 %. Cette stabilité est à mettre en parallèle avec la persistance de
l'exposition chronique au tabac et à l'alcool, ainsi qu'avec la difficulté de suivi médical régulier
chez les patients à risque.
Connaissances

Lèvrée supérieure

Vestibule labial
supérieur
Frein de la lèvre
supérieure Gencive maxillaire

Uvule
Palais dur
Palais mou
Cornmissure
Mur postérieur intermaxillaire
de l'oropharynx (ou maxillo-mandibulaire)
Langue mobile :
Tonsille
amygdalienne Pointe

Face interne Face dorsale

dé la joue Face ventrals

Frein
de la langue
sillon pelvi lingual
Plancher buccal

Gencive
Vestibule labial mandibulairée
inférieur

Lèvre inférieure

Fig. 7.2. D Anatomie de la cavité buccale.

Dessin de Cyrille Martinet,

Tableau 7.1. D Épidémiologie des cancers des VADS en France en 2018 : répartition.
Localisation Distribution Histologie Facteurs de risque
Cawité buccale | 30 % Carciname épidermoide > 95 % Tabac + alcool
Orapharynx 30 % HPV oncogène, tabac + alcool
Hypopharnx | 15 % Tabac + alcool
Larynx 20 % Tabac (++), alcool
Sinus et fosses | 4 % Adénocarcinome, carcinome épidermoïde Exposition professionnelle (poussières de
nasales bois, acide chromique, aldéhyde formique)
Nasopharynx | 1% Carcinome nasopharyngë indifférenciè Epstein-Barr Virus (EBV)
(unknown carcinoma of nasopharyngeal Origine géographique (bassin
type ou UCNT]} méditerranéen, Asie du Sud-Est)

L'atteinte cancéreuse des VADS peut étre multiple (tableau 7.1), de façon synchrone (concer-
nant plusieurs localisations en même temps) ou métachrone (décalée dans le temps). La
recherche systématique d'un deuxième cancer avec biopsie des zones douteuses permet la
détection d'une deuxième localisation dans environ 20 % des cas au stade initial ou lors du
suivi. La survie de ces malades est donc liée au risque de récidive de la tumeur primitive, mais
également à l'apparition d'une deuxième localisation aux VADS, voire à l'arbre trachéobron-
chique ou à l'œsophage proximal également exposés au tabac et/ou à l'alcool.
 Tumeurs de la cavité buccale, des voies aérodigestives supérieures, des cavités naso-sinusiennes ét du cavum

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Vignette clinique
Vous recevez en consultation Monsieur B., 54 ans, peintre en bâtiment, pour une douleur buccale mal
systématisée apparue il y à 3 mois,
Il présente une lésion ulcéro-bourgeonnante de la commissure maxillo-mandibulaire droite de 3 cm,
saignant au contact, associée à une mobilité des dents 46 et 47. Vous retrouvez égalernent un empétement
submandibulaire homolatéral lors de la palpation des aires ganglionnaires cervicales.

C. Anatomopathologie

D Quiz 1
Voir plus haut la vignette clinique.
Quel est le sous-type histologique des cancers de la cavité buccale le plus fréquent ?
A Le carcinome adénoïde kystique
B Le mélanome muqueux
C Le rhabdomysarcome
D Le carcinome épidermoide
E L'adénocarcinome

1. Tumeur des VADS

Os carcinomes épidermoïdes totalisent plus de 95 % des cas de cancer de la cavité buc-
cale. Ils peuvent survenir de novo (85 %) ou en cas de transformation maligne de lésions
orales à potentiel malin (15 %). Au stade précoce, le carcinome épidermoïde est dit in situ
lorsqu'il est superficiel et ne franchit pas la lame basale. || devient invasif une fois qu'il
franchit cette barrière anatomique. Les autres types histologiques sont beaucoup plus rares
et incluent les carcinomes glandulaires (adénocarcinomes, carcinomes adénoïdes kystiques,
carcinome muco-épidermoïde), les sarcomes (ostéosarcomes ou rhabdomyosarcomes prin-
cipalement}, les mélanomes muqueux ou encore les hémopathies. Les amygdales (pala-
tines ou linguales} étant des structures lymphoïdes, elles peuvent être le siège privilégié de
lymphomes.

2. Cas particulier des tumeurs des sinus et fosses nasales

Les tumeurs bénignes des cavités naso-sinusiennes les plus fréquentes sont les polypes ou
encore l& papillome inversé. Les polypes sont des lésions bénignes relativement fréquentes
pouvant être responsables d'une symptomatologie sinusienne obstructive et ne sont pas consi-
dérés comme à risque d'évoluer vers un stade malin. À contrario, le papillome inversé des sinus
reste plus rare mais peut être localement agressif et présente un risque de dégénérescence en
carcinome épidermoïde de l'ordre de 5 à 10 %,
La nature des tumeurs malignes des sinus dépend de leur localisation. Les cancers de l'ethmoïde
sont plus fréquemment des adénocarcinomes secondaires à l'exposition à la poussière de bois,
tandis que ceux à point de départ des fosses nasales où des sinus maxillaires sont plutôt des
carcinomes épidermoïdes (50 à 60 % des cas).
Connaissances

D. Facteurs de risque des cancers des VADS

Quiz 2
Voir plus haut la vignette clinique.
Quels facteurs de risque de cancer peuvent être responsables du cancer de la cavité buccale de Monsieur B. ?
A L'intoxication tabagique
B L'éthylisme chronique
C L'exposition à la poussière de bois
D Une lésion de type lichen plan inflammatoire
E Une prothèse mandibulaire amovible traumatique

1. intoxication alcoolo-tabagique
L'association du tabac et de l'alcool est de loin la cause principale de survenue des cancers des
VADS. Pour lé tabac, le risque augmente avec là durée d'exposition et plus particulièrement
à partir 20 paquets-années (tableau 7.2). Inversement, après 20 ans d'arrêt, le risque rejoint
celui des personnes non fumeuses. Le tabac à chiquer est également un facteur carcinogène
avec notamment l'adjonction de bétel donnant préférentiellement une atteinte de la face
interne des joues où des lèvres.

Tableau 7.2, @ Risque relatif de cancers buccopharyngés en fonction de la consommation d'alcool et

de tabac*.
Alcool : Tabac : nombre de cigarettes/jour
nombre de verres/jour <15 16-20 21-24 > 34
<1 1,0 2,86 1,79 8,40
1-2 1,70 2,05 1,94 3,88
3-6 6,20 7,02 8,91 5,33
> 6 9,69 11,06 17,0 19,4
* L'alcool semble jouer un rôle de potentialisateur du tabac, L'éthanol induisant une atrophie de la muqueuse buccale, il solubiliserait
les métaholites carcinagènes du tabac (par exemple, l'acétaldéhyde), favorisant ainsi leur pénétration et jouant ensuite leur rôle
carcinogène.
D'après : Rothmann K, Keller AJ. La prévention est affaire d'éducation du public et de politique de santé, Chron Dis 1973 :25 : 711.

2. Lésions bénignes orales à potentiel malin (LOPM)

Les LOPM sont des lésions du revétement épithélial muqueux des VADS associées à un risque de
transformation en carcinome épidermoïde. Elles peuvent étre classifiées en lésions « blanches » ou
« rouges » et sont responsables d'environ 15 % des cancers des VADS. Elles peuvent donc induire
un carcinome épidermoïde chez des patients sans intoxication alcoolo-tabagique chronique.

LOPM les plus fréquentes

Leucoplasie ou leucokératose
La leucoplasie (fig. 7.3) se caractérise par une plage blanchâtre bien limitée, souple, ne se
détachant pas au grattage et correspondant histologiquement à une accumulation de kéra-
tine (hyperkératose) en surface. Le tabac est le facteur étiologique lé plus souvent identifié,
Les localisations préférentielles sont le plancher buccal, la lèvre inférieure, la région rétrocom-
missurale labiale. Les formes inhomogènes sont plus à risque de transformation maligne et
peuvent prendre un aspect nodulaire, érosif, voire verruqueux.
 Tumeurs de la cavité buccale, des voies aérodigestives supérieures, des cavités naso-sinusiennes ét du cavum

Fig. 7.3. 3 Leucoplasie gingivale maxillaire et du vestibule labial supérieur.

Lichen plan et/ou lésions lichénoïdes

Le lichen est une maladie inflammatoire chronique, évoluant par poussées, de cause auto-immune
probable. Les lésions de lichen sont blanches et bilatérales symétriques, et peuvent être limitées en
plaques où plus étendues en nappe. Ces lésions peuvent avoir un aspect circiné, réticulé ou dendri-
tique (aspect en « feuille de fougère »). Les formes érythémateuses et érosives (fig. 7.4) traduisent
une poussée inflammatoire et sont à risque de dégénérescence maligne au cours du temps.
Contrairement au lichen plan, les lésions lichénoïdes sont des lésions blanches sans les carac-
téristiques cliniques (en particulier le caractère bilatéral et symétrique des lésions) et histolo-
giques d'un lichen plan classique.

Fig. 7.4. @ Lichen plan érosif de la face interne de joue.

Autres LOPM

Leucoplasie verruqueuse proliférative

Elle atteint le sujet ägé (> 70 ans), surtout la femme. Elle représente environ 3 %% des cancers
issus de LOPM. Autrefois dénommée papillomatose orale floride, elle se présente sous la forme
de touffes de fines villosités plus ou moins allongées, de couleur blanche ou rosée (fig. 7.5).
Cette tumeur est extensive, très récidivante, avec une évolution vers un carcinome épider-
moïde systématique (carcinome épidermoïde verruqueux).

Lésions muqueuses rouges (érythroplasie de Queyrat)

Il s'agit de lésions avec une dégénérescence maligne élevée.
Ces plaques rouges, souvent étendues et superficielles, sont d'aspect velouté avec des bords
irréguliers (fig. 7.6).
Connaissances

Fig. 7.6. @ Érythroplasie de la tubérosité maxillaire étendue à la commissure intermaxillaire.

Fibrose orale sous-muqueuse

@ Ce sont des lésions vésiculaires responsables de brûlure et d'ulcérations superficielles, préfé-
rentiellement localisées au niveau de la langue et du palais. Elles évoluent vers un stade fibreux
donnant un aspect lisse, blanchätre et atrophique de là muqueuse atteinte.

3. Human papillomavirus (HPV)

@ 1e rôle carcinogène de l'HPV16 et de l'HPV18 dans le développement de certains cancers
des VADS est désormais admis. En effet, 15 à 20 % des cancers des VADS touchent des
adultes jeunes non buveurs et non fumeurs, pouvant être en lien avec une infection par l'HPV
L'incidence des infections par HPV dans les cancers des VADS est d'ailleurs inversement pro-
portionnelle à la consommation alcoolo-tabagique. Le rôle de l'HPV est clairement démontré
dans les cancers de l'oropharynx seulement, et plus particulièrement de l'amygdale (notam-
ment chez les hommes jeunes de 30-40 ans) avec 30 à 40 % de cancers viro-induits en France
et presque 80 % en Amérique du Nord selon certaines études. Ces cancers oropharyngés liés
à l'HPV ont un meilleur pronostic que ceux causés par l'association du tabac et de l'alcool.
Dans les autres localisations, comme les cancers de la cavité buccale, l'HPV semble beaucoup
moins impliqué ét ne concerne qu'une faible proportion d'entre eux (< 10 %)}, et n'est donc
pas reconnu comme un facteur de risque.
@ En pratique clinique, la détection de l'HPV est habituellement réalisée par la mesure de
l'expression de la protéine P16 dans la tumeur (surexpression dans les tumeurs HPV-positives).
 Tumeurs de la cavité buccale, des voies aérodigestives supérieures, des cavités naso-sinusiennes ét du cavum

Il. Présentations cliniques classiques des cancers

de la cavité buccale

© Quiz 3
Voir plus haut la vignette clinique.
Quels signes cliniques sont en faveur d'un cancer de la commissure maxillo-mandibulaire ?
À une otalgie réflexe
B une stomatorragie
C un trismus
D une hypoësthésie du nerf trijumeau V2 homolatérale
E Lne dysphagie

A. Circonstances de découverte
Les carcinomes épidermoïdes passent au début par le stade intraépithélial in situ. Il s'agit de
lésions asymptomatiques mais déjà visibles, qui peuvent être repérées par un examen attentif
et systématique de la muqueuse buccale. Qu'elles apparaissent spontanément ou sur une
lésion précancéreuse blanche ou rouge, toutes nécessitent un avis spécialisé et une biopsie
dès que la lésion persiste plus de 10 à 15 jours. C'est à ce stade initial qu'il faudrait faire le
diagnostic. Malheureusement, là majorité de ces cancers sont dépistés au stade invasif.
Parfois, la découverte de la lésion est fortuite, faite par le patient lui-même ou, plus souvent,
par son chirurgien-dentiste ou son médecin lors d'un examen de la cavité buccale.
Au début, les signes d'appel sont frustes et discrets : simple gène avec impression d'accrochage
alimentaire, irritation sur une prothèse ou une dent délabrée agressive, « lésion muqueuse »
persistante, saignement gingival, dent mobile.
Quand le cancer atteint un stade plus avancé, des douleurs apparaissent à la déglutition, souvent
accompagnées d'otalgies réflexes (odynophagie), d'une fétidité de l'haleine, de dysphagie, de
dysarthrie, de limitation progressive et inexorable de l'ouverture buccale ou de la protraction lin-
guale par infiltration musculaire, d'une survenue d'une stomatorragie, de mobilité(s) dentaire(s)
en cas d'envahissement osseux des mächoires, d'une ou plusieurs adénopathies sous-mentales
et/ou cervicales : autant de manifestations faisant présager là malignité lésionnelle.
L'état général du patient est le plus souvent conservé tant que l'alimentation reste possible.

B. Aspect clinique des carcinomes épidermoïdes invasifs

La cavité buccale est examinée à l'aide d'un éclairage efficace (lumière frontale), le patient ayant
retiré ses prothèses dentaires, L'inspection et la palpation (bidigitale) explorent l'ensemble de la
muqueuse buccale et oropharyngée, soigneusement déplissée, dans ses moindres replis anato-
miques. La palpation des aires ganglionnaires cervicales est indispensable. Un examen indirect
par nasofibroscopie lors de la consultation doit également être réalisé pour pouvoir avoir une
exploration de l'ensemble des VADS (dépistage précoce de lésions synchrones).

1. Aspect de la lésion
Tumeur bourgeonnante
Dénuée de mugueuse de recouvrement, c'est une lésion en volume, friable et hémorragique
avec une base d'implantation indurée.
Connaissances

Ulcération
L'ulcération est une lésion creusante sensible qui ne guérit pas. Elle est de forme variable
et ses bords plus ou moins irréguliers, surélevés, parfois éversés, présentent un versant
externe recouvert de muqueuse saine ou inflammatoire, Le versant interne est discrètement
bourgeonnant, d'aspect framboisé et parfois recouvert d'un enduit gris (lésion fibrineuse),
Cette ulcération saigne facilement au contact et repose sur une base indurée secondaire à
l'infiltration tumorale sous-muqueuse appréciée par la palpation. Cette induration dépasse
les limites visibles de la tumeur, qui sont plus ou moins nettes selon le degré d'infiltration
dans les plans sous-jacents. Cette induration revêt une valeur quasi pathognomonique
de cancer.

Aspect mixte ulcéro-bourgeonnant

La forme mixte ulcéro-bourgeonnante résulte de la combinaison des deux formes précédentes
et reste celle la plus fréquemment rencontrée (fig. 7.71.

2. Formes topographiques (fig. 7.7 à 7.9)

La symptomatologie varié suivant la localisation du cancer et son extension aux structures
anatomiques de la région concernée :
* limitation de la protraction linguale avec déviation du côté tumoral : en cas d'envahisse-
ment de la musculature linguale et/ou d'extension au nerf grand hypoglosse (cancer du
plancher buccal et de la langue) ;
limitation de l'ouverture buccale, notamment en cas d'extension aux muscles masticateurs,
en particulier du muscle ptérygoïdien médial (cancer du trigone rétro-molaire et commis-
sure maxillo-mandibulaire) ;
hypoesthésie labio-mentonnière en cas d'extension au nerf V3 (cancer arrivant au contact
de la mandibule : gencive attachée, plancher buccal, vestibule inférieur) ;
hypoesthésie du bord latéral de langue, en cas d'extension au nerf lingual (cancer du plan-
cher buccal et de la langue mobile) ;
mobilité dentaire en cas de lyse de l'os alvéolaire (cancer gingivo-mandibulaire ou maxillaire) ;
otalgie réflexe, notamment pour les localisations postérieures des cancers de la cavité buc-
cale, les cancers de l'oropharynx et du cavum ;
obstruction nasale et/ou épistaxis unilatéraux (cancer des fosses nasales et/ou du cavum) ;
dysphonie en cas de cancer laryngé (cordes vocales) :
dysphagie, notamment pour les cancers du pharynx.

Fig. 7.7. D Carcinome épidermoïde du bord latéral de la langue mobile, forme ulcéro-bourgeonnante.
 Tumeurs de la cavité buccale, des voies aérodigestives supérieures, des cavités naso-sinusiennes ét du cavum

Fig. 7.8. D carcinome épidermoïde du plancher antérieur.

Fig. 7.9, ES Carcinome épidermoïde gingival au collet des dents 16 et 17 dans le cadre d'une leuco-
plasie inflammatoire chronique.

C. Dissémination lymphatique régionale

En raison du caractère trés lymphophile des carcinomes épidermoïdes, une adénopathie est
trouvée très fréquemment lors de là première consultation. Îl est important d'examiner avec
une attention particulière les aires ganglionnaires sous-mentonnières, sous-mandibulaires ainsi
que les aires jugulo-carotidiennes.
En cas d'adénopathie(s), les caractéristiques doivent être précisées pour pouvoir évaluer le
stade de la maladie, telles que :
“ le nombre unique ou multiple ;
+ _l’homo- où la controlatéralité à la tumeur, la bilatéralité;
+ la consistance ;
s la dimension:
la fixité ou mobilité par rapport au plan profond ;
l'état de la peau en regard.
Connaissances

D. Dissémination à distance par voie sanguine

Le poumon, le foie et le squelette sont les organes dbles des cancers des VADS. Les métastases
à distance apparaissent généralement dans les deux premières années. Elles sont très rares lors
du diagnostic initial {moins de 10 %).

IV. Bilan préthérapeutique

A. Biopsie et confirmation histologique
Fréquemment, la suspicion de cancer ne laisse cliniquement
que peu de place au doute, Cependant,
une confirmation histologique est indispensable. La biopsie avec examen anatomopathologique
est un impératif médico-légal avant toute prise en charge thérapeutique. Elle peut être réalisée lors
de la première consultation spécialisée, sous anesthésie locale si le patient ne présente que peu ou
pas de douleur avec une bonne exposition de la tumeur.
Le but de la biopsie est de :
Bcfirmer ou éliminer le caractère malin de la tumeur ;
“renseigner sur sa variété histologique (carcinormme épidermoïde > 95 % des cas} ;
+ déterminer son degré de différenciation et son caractère invasif ou non ;
+ chercher un cancer viro-induit par l'HPV (surexpression de la protéine P16).

B. Bilan d'extension carcinologique et classification TNM

Quiz 4
Voir plus haut la vignette clinique.
Un carcinome épidermoïde de là commissure maxillo-maxillaire droite est diagnostiqué chez Monsieur E. Quel
bilan d'extension est recommandé ?
A Un scanner cervico-facial injecté
B Une échographie cervicale
€ Une IRM cervico-faciale
D Une scintigraphie osseuse
E Une panendoscopie des VADS sous anesthésie générale

@ 1e bilan doit permettre d'apprécier l'extension locale, régionale et à distance.

En plus de l'examen clinique, son appréciation s'appuie sur les examens suivants :
- DB: panendoscopie des VADS (ou polyendoscopie) sous anesthésie générale : elle permet
de préciser l'aspect de la tumeur, son extension, et de rechercher une deuxième localisation ;
la fibroscopie œsogastroduodénale (FOGD) : examen supplémentaire qui doit être proposé en
cas d'intoxication alcoolique chronique ou de localisation tumorale cro- ou hypophanngée ;
la fibroscopie bronchique est uniquement réalisée en cas de point d'appel clinique ou radio-
logique pulmonaire et/ou trachéobronchique ;
le scanner cervico-facial (fig. 7.104) et thoracique (avec et sans injection de produit de
contraste), en explorant la totalité des VADS depuis le cavum à là base du crâne, jusqu'à la
trachée et l'œsophage cervical, à la base du cou et étendu au thorax :
— il précise les caractéristiques de la tumeur (limites, latéralité}, son extension aux régions
et structures voisines (muscles, envahissement osseux mandibulaire ou maxillaire),
 Tumeurs de la cavité buccale, des voies aérodigestives supérieures, des cavités naso-sinusiennes ét du cavum

il permet d'explorer les aires cervicales à la recherche d'adénopathies, d'un envahisse-

ment des vaisseaux jugulaires ou carotidiens,
— il peut révéler une deuxième localisation synchrone,
- il permet le dépistage de lésions métastatiques à distance (os, poumon...) ;
* _l'IRM cervico-faciale (fig. 7.10B) : systématiquement proposée dans les cancers de la cavité
buccale pour mieux apprécier l'extension locorégionale dans les tissus mous, elle peut être
aussi utile pour évaluer l'extension tumorale intra-osseuse, en particulier dans la région médul-
laire mandibulaire ;
@ le TEP-scanner : il ne fait pas partie du bilan systématique des cancers des VADS : cepen-
dant, cette imagerie métabolique est recommandée en cas de risque ou de suspicion élevée
de localisations métastatiques (tumeur localement avancée, adénopathies cervicales mul-
tiples). Il est fréquemment réalisé à partir du stade ganglionnaire N2b (classification TNM)
ou lors de suspicion de localisations à distance sur le scanner.

Fig. 7.10. ® Intérêt et complémentarité de l'imagerie dans le bilan d'extension : coupes axiales d'un
scanner cervico-facial (A) et d'une IRM cervico-faciale (B) montrant un carcinome épidermoïde du sillon
pelvi-gingival latéral droit.

C. Bilan général préthérapeutique

. Détecter les comorbidités associées pour prévenir si possible leur décompensation et
complications éventuelles au décours du traitement (cirrhose, delirium tremens, insuffi-
sance respiratoire, insuffisance cardiaque ou rénale).
Évaluer l'état nutritionnel et physiologique, fréquemment altéré (prise en compte de l'index
de Karnofsky] ; au minimum, il comportera un dosage de l'albuminémie.
instaurer si nécessaire un traitement antalgique majeur et, éventuellement, préparer la
prise en charge par une équipe de soins palliatifs.
Réaliser une évaluation oncogériatrique si besoin.
Pratiquer éventuellement un bilan auditif (audiogramme) en cas de traitement ototoxique
{chimiothérapie par sels de platine).
Effectuer un bilan dentaire :
— _ils'appuiesurl'examendclinique stomatologique et sur un cliché radiographique panoramique ;
- ilaboutit à une mise en état dentaire compatible avec les traitements préconisés :
Connaissances

— il permet également la prise d'empreintes dentaires en prévision de la confection de

gouttières fluorées en cas de radiothérapie envisagée avec conservation des dents pour
liniter le risque d'ostéoradionécrose. Cela permet aussi la confection de plaque obtura-
trice palatine en cas de résection naso-sinuso-maxillaire non reconstruite.

V. Principes thérapeutiques des carcinomes

épidermoïdes des VADS
A. Propositions thérapeutiques
+ © Sevrage alcoolo-tabagique.
+ D traitement du cancer.
OQaprès avoir informé lé patient (lors de la consultation d'annonce) et réalisé le bilan d'extension
de la maladie, les possibilités thérapeutiques seront discutées lors d'une réunion de concertation
pluridisciplinaire {RCP) obligatoire comprenant les spécialistes suivants : chirurgien, oncoloque-
radiothérapeute, anatomocytopathologiste et radiologue. Ce comité d'experts permet de définir
le traitement adapté à chaque cas en prenant en compte le stade de la maladie, l'état général et
l'opérabilité du patient.
Les différents traitements discutés sont : la chirurgie, la radiothérapie et les traitements systé-
miques (chimiothérapie, immunothérapie).

B. Traitements associés
° Æ raitement de la douleur : les traitements permettant de lutter contre la douleur doivent
être institués sans attendre le traitement carcinologique ; il faut d'emblée user d'antal-
giques de palier Il ou Il jusqu'à effet antalgique total.
Prise en charge nutritionnelle :
- après mise en place du traitement antalgique, qui favorise l'alimentation orale ;
— par hyperalimentation entérale (sonde gastrique si utile) :
— par hyperalimentation parentérale (dans les grandes dénutritions).
Rééducation orthophonique et kinésithérapique pour :
- les difficultés et altérations de déglutition, de mastication, d'élacution ;
— les séquelles neuromusculaires et trophiques : lymphodème (drainage), algodystrophie
cervico-brachiale (kinésithérapie).
Prise en charge psychologique pour le patient, et sa famille parfois.
Autres démarches :
— aide à la réinsertion dans la vie sociale et professionnelle ;
— demande d'invalidité (maison départementale des personnes handicapées ou MDPH) et
d'affection langue durée (ALD) par le médecin référent.

VI. Surveillance post-thérapeutique

A. Principes
@ La surveillance répond à un double objectif :
* détection et gestion de la récidive ;
* détection et gestion des complications immédiates, précoces et des séquelles.
 Tumeurs de la cavité buccale, des voies aérodigestives supérieures, des cavités naso-sinusiennes ét du cavum

Différents cas sont à prendre en compte dans la détection et la gestion des complications et
des séquelles :
“ la décompensation d'une pathologie chronique (cardiovasculaire, rénale, hépatique...) :
+ les complications de la chiruraie, de la radiothérapie ou de la chimiothérapie.
OQ De manière générale, les séquelles thérapeutiques des cancers des VADS, altérant la qua-
lité de vie des patients, comprennent les difficultés à la phonation, à la mastication et à la
déglutition, la diminution ou la perte du goût, le manque de salive invalidant, les douleurs, les
séquelles morphologiques perturbant l'image de sai, etc.

B. Complications de la radiothérapie (item 294)

«+ D Ostécradionécrose mandibulaire : liée à une dévascularisation osseuse, c'est la
complication la plus redoutable de la radiothérapie, car cette nécrose osseuse est en
général extensive. Elle est fonction de la dose de radiothérapie, de l'âge, de l'hygiène
bucco-dentaire, de l'existence de gestes agressifs ou intempestifs sur la mandibule
{extractions dentaires après l'irradiation), de la poursuite du tabagisme. Elle est spon-
tanée dans 50 % des cas et, sinon, provoquée par un geste chirurgical (extraction en
territoire irradié, par exemple). Les symptômes associent douleur souvent très intense,
trismus et signes radiologiques caractéristiques (ostéolyse mal limitée, fracture patholo-
gique, séquestre). Une récidive locale dait toujours être discutée en cas de symptômes
atypiques. Devant l'insuffisance habituelle du traitement médical (antibiotiques, oxy-
génothérapie hyperbare pour quelques centres), le recours à la chirurgie est nécessaire
(curetage osseux étendu, voire mandibulectomie interruptrice). Cette complication peut
apparaître précocement {3 mois après la fin de l'irradiation) et reste un risque perma-
nent à long terme (plus de 10 ans). La prévention de l'ostéoradionécrose mandibulaire
repose sur les mesures suivantes :
- avant irradiation : soins et hygiène bucco-dentaires avec détartrage ; avulsion de toute
dent non correctement traitable ou siège d'une parodontopathie ;
— à Vie: fluoration des dents conservées par application de gouttière ; avulsions dentaires
sous antibiothérapie et avec fermeture muqueuse étanche.
Hyposialie/xérostomie : secondaire à l'irradiation des glandes salivaires se trouvant dans le
champ d'irradiation, la diminution de la sécrétion salivaire gêne fréquemment les patients
et entraîne fréquemment des pathologies dentaires (caries puis odontonécrose).
Dysgueusie/agueusie : conséquence directe de l'irradiation de la cavité buccale (perte
de goût et asialie), elle intervient dans l'inappétence fréquente rencontrée chez ces
patients.
Complications dentaires : réhabilitation prothétique dentaire difficile, carie.
Limitation de l'ouverture de bouche (trismus) par myosite rétractile des muscles
masticateurs.

C. Surveillance carcinologique
@ Cette surveillance est initialement rapprochée et doit étre poursuivie à vie (encadré 7.1) :
“ la surveillance carcinologique doit veiller à la détection d'une poursuite évolutive, d'une
récidive, d'une deuxième localisation métachrone des VADS (prévention tertiaire) ;
“ la recherche de métastases viscérales (surveillance pulmonaire systématique).
Connaissances

Encadré 7.1
Surveillance carcinologique des patients atteints de cancer des VADS
Surveillance clinique Surveillance radiologique
« @ Consultation : + TOM et/ou IRM à 3 mois de la fin du traitement
- tous les 2 mois la première année (consultation (imagerie de référence post-thérapeutique).
spécialisée trimestrielle) ; + Imagerie TOM cervico-faciale et thoracique au
- tous les 3 mois là deuxième année {consultation moindre point d'appel clinique.
spécialisée trimestrielle) ; + Cette surveillance est assurée de manière coor-
— tous les 4 mois la troisième année ; donnée par chacun des intervenants : le médecin
généraliste qui se trouve en situation de proximité,
— tous les semestres à partir de la quatrième
le chirurgien et l'oncologue-radiothérapeute. Elle
année ;
‘ Li | Lo. repose sur un examen clinique approfondi et des
— une fois par an à vie, à partir de la cinquième imageries (scanner cervico-facial et thoracique
année. principalement).
* Surveillance odontologique semestrielle à vie.

VII. Prévention des cancers des VADS

A. Prévention primaire
QEle consiste à supprimer le facteur de risque avant l'apparition de la maladie et comprend :
+ suppression de la consommation d'alcool ;
* suppression de la consommation de tabac ;
* vaccination contre l'HPV (chez le garçon et la fille) :
- la HAS recommande une vaccination de toutes les filles et de tous les garçons de 11 à
14 ans révolus (schéma à deux doses à 6 mois d'intervalle), avec un rattrapage possible
dé 15 à 19 ans révolus (schéma à trois doses),
— la vaccination est également recommandée :
— dès l'âge de 9 ans et jusqu'à l'âge de 19 ans, chez les enfants (garçons et filles) candidats
à une transplantation d'organe solide,
chez les garçons et les filles immuno-déprimés, aux mêmes âges que dans là popu-
lation générale, avec un rattrapage jusqu'à l'âge de 19 ans,
jusqu'à 26 ans pour les hommes ayant ou ayant eu des relations sexuelles avec des
hommes ;
— deux vaccins sont disponibles :
— le vaccin Gardasil 3 protège contre les HPV 6, 11, 16, 18, 31, 33, 45, 52 et 58
{à utiliser chez les filles et garçons pour toute nouvelle vaccination depuis le
1# janvier 2021),
— le vaccin CervarixË protège contre les HPV 16 et 18 (filles);
contrôle des expositions professionnelles.

B. Prévention secondaire
Elle consiste à dépister des populations à risque en identifiant les patients à haut risque de
cancer etfou en diagnostiquant le cancer à un stade précoce, et comprend :
+ dépistage des cancers naso-sinusiens chez les travailleurs du bois ;
+ dépistage des lésions orales à potentiel malin à risque de cancer, en particulier les lésions
de grande taille avec un aspect inhomogène {biopsie ++).
 Tumeurs de la cavité buccale, des voies aérodigestives supérieures, des cavités naso-sinusiennes ét du cavum

C. Prévention tertiaire
Elle consiste à prévenir et/ou détecter précocement la récidive ou une complication (ostéora-
dionécrose) chez un patient traité pour un cancer des VADS :
“ sevrage alcoolo-tabagique ;
* suivi régulier ;
« hygiène bucco-dentaire.

* Les cancers des VADS sont fréquents.

« Le diagnostic repose sur l'examen clinique amenant à réaliser une biopsie.
+ Rôle majeur du tabac avec potentialisation par l'alcool.
- Toute lésion indurée et/ou saignant au contact doit la faire considérer comme un cancer jusqu'à preuve
du contraire.
* La confirmation histologique est indispensable.
Bic bin clinique et paraclinique a pour but de préciser l'extension locorégionale et à distance.
”

Pour aller plus loin : classification TNM des cancers des VADS
@ Au terme de ce bilan clinique et radiologique, la tumeur sera classée selon la classification TNM de
l'American Joint Committee on Cancer (AJCC) — 8° version (2017) en fonction du stade local (T pour
Tumor), régional (N pour Node ou atteinte ganglionnaire) et à distance (M pour Metastasis) (tableaux 7.3
et 7.4). Ce stade est également réévalué en cas de chirurgie à partir de l'examen anatomocytopathologique
des pièces opératoires —- tumeur, curage(s) ganglionnaire(s) —-, c'est la classification pTNM (pour pathola-
gical TNM),
Les cancers de l'orophraynx viro-induits par l'HPV étant de meilleur pronostic, l'infection par HPY est
désormais prise en compte dans la classification de l'atteinte ganglionnaire.
La classification TNM à un rôle pronostique et entre en compte pour les propositions de traitement pour
les patients.
À titre d'exemples, les tableaux 7.3 et 7.4 présentent les classifications TNM des cancers de la cavité buccale
et de l'oropharynx.

Tableau 7.3. @ Classification TNM des cancers de la cavité buccale (AICC, 8° édition).
Stade tumoral T. local
Tx Non évaluable
TO Pas de tumeur décelable
Tis Tumeur in situ
Ti T< 2 cm et invasion en profondeur < 5 mm
T2 T< 2 cm et invasion en profondeur > 5 mm mais < 10 mm
Qu:2em<T<4emets 10 mm d'invasion en profondeur
T3 T> 4 cm ou > 10 mm d'invasion en profondeur
T4 Tumeur envahissant les structures adjacentes (envahissement osseux, musculature extrinsèque de la langue,
sinus maxillaire, péau) :
— Tda : résécable chirurgicalement
—T4b : non résécable (envahissement de la base du crâne, de la carotide)
Connaissances

Stade ganglionnaire N, régional

Nx Non évaluable
NO Pas d'adénopathie métastatique
N1 N < 3 cm, unique, homolatéral sans rupture capsulaire
N2 = N2a :N < 3 cm, unique, homolatéral avec rupture capsulaire ou 3 em < N < 6 cm, unique, homolatéral
sans rupture capsulaire
— N2b :N < 6 cm, multiples homalatéraux sans rupture capsulaire
— N2c:N < 6 om, bilatéraux ou controlatéraux sans rupture capsulaire
— N3a : M > 6 cm sans rupture capsulaire
— N3b:N > 3 om en rupture capsulaire ou métastases ganglionnaires multiples homalatérales,
controlatérales ou bilatérales si rupture capsulaire
Stade métastatique M, à distance
Mix Non évaluable
MO Absence de métastase viscérale
M1 Présence de métastase(s] viscérale(s)

Tableau 7.4. @ Classification TNM des cancers de l'oropharynx (AJCC, 8° édition).

Stade tumoral T, local
Tx Non évaluable
TÔ Pas de tumeur décelable
Tumeur in situ
T1 T<2cem
T2 2cm<T<4Àcm
T3 T> 4 cm ou extension à la face linguale de l'épiglatte
Tà — Ta : résécable chirurgicalement : invasion du larynx, des muscles extrinsèques de la langue, du palais
dur, de la mandibule ou du muscle ptérygoïdien médial
- Tdb : non résécable : invasion du muscle ptérygordien latéral, des apophyses ptérygoïdes, du cavum
de la base du crâne ou de la carotide
Stade ganglionnaire N, régional
Nx Non évaluable
NO Pas d'adénopathie métastatique
N1 Tumeur HPW négative (P16—) Tumeur HP positive (P16+)
N < 3 cm, unique, homolatéral sans rupture capsulaire | Une ou plusieurs adénopathies homolatérales < 6 cm
Ou pN1 si < 4 adénopathies métastatiques
après examen anatomopathologique
— N2a : 3 cm <N < 6 cm, unique, homolatérale Adénopathie controlatérale ou bilatérale < 6 cm
sans rupture capsulaire Ou pN1 si > 4 adénopathies métastatiques
- N2b :N < 6 cm, multiples homolatéraux après examen anatomopathologique
sans rupture capsulaire
— N2c:N < 6 cm, bilatéraux ou controlatéraux
sans rupture capsulaire
— N3a : M > 6 cm sans rupture capsulaire Adénopathie(si > 6 cm
— N3b : métastase ganglionnaire unique
ou multiple homolatérale, controlatérale
au bilatérale avec rupture capsulaire
Tumeurs de la cavité buccale, des voies aérodigestives supérieures, des cavités naso-sinusiennes ét du cavum

Stade métastatique M, à distance

Mix Non évaluable
MC Absence de métastase viscérale
M1 Présence de métastasels) viscérale(s)

Traitement chirurgical
Il peut avoir un retentissement fonctionnel et esthétique important, nécessitant très fréquemment une
chirurgie reconstructrice lors du même temps opératoire, Ainsi, la chirurgie comprend en général l'exérèse
de la tumeur, la chirurgie des aires ganglionnaires cervicales (eurage uni- ou bilatéral, technique du gan-
glion sentinelle) et la chirurgie réparatrice.

L'exérèse implique de prendre des marges de sécurité (10 mm) pour permettre une exérèse en zone saine
non tumorale. Exemples d'interventions (liste non exhaustive) :
+ glossectomie : exérèse de la langue;
-_ pelvectomie : exérèse du plancher buccal ;
*_ oropharyngectomie : exérèse de l'oropharynx :
+ _ mandibuléctomie : exérèse de la mandibule ;
+ _ maxillectornie : exérèse de l'os maxillaire,
La chirurgie ganglionnaire est à la fois exploratrice et thérapeutique. Le type de curage (lymphadénectomie)
dépend de l'extension ganglionnaire (stade N). Selon la localisation de la tumeur, le drainage lymphatique peut
se faire de manière bilatérale, obligeant à pratiquer un curage bilatéral (tumeur proche de la ligne médiane ou
la franchissant).
L'exérèse chirurgicale s'accompagne d'une analyse histologique de la tumeur (pièce opératoire) qui déter-
mine si les berges de là résection sont saines (dites RO), envahies (microscopiquement : R1, macroscapi-
quemnent : R2). Cette analyse des marges de résection a un rôle dans la décision d'un traitement complé-
mentaire (reprise chirurgicale, radiothérapie),
L'analyse recherche également des critères histolagiques péjoratifs au sein de là tumeur, tels que là présence
d'embole tumoral lymphovasculaire ou l'engainement périnerveux.
L'analyse histologique évalue également l'atteinte des ganglions provenant du curage ganglionnaire :
nombre de ganglions, aire(s) atteinte(s), rupture capsulaire.
Cette analyse histologique a un rôle pronostique et permet de classifier à nouveau la maladie selon les
critères pTNM. Le dossier du patient est ensuite discuté lors d'une seconde RCP pour évaluer et proposer
le meilleur traitement postopératoire.
Enfin, la chirurgie visant à reconstruire la perte de substance causée par l'exérèse tumorale (muqueuse,
musculaire, osseuse) est très fréquente. Le but de la reconstruction est de restituer les fonctions atteintes
{phonation, mastication, déglutition, respiration) et d'obtenir le meilleur résultat esthétique possible. Elle
se fait au moyen de transplants micro-anastomosés (lambeaux libres) dans la majorité des cas ou par
lambeaux pédiculés régionaux en cas de contre-indication aux lambeaux libres (comorbidités majeures).
La technique de lambeau libre repose sur le prélèvement de tissus autologues (peau, muscle, os) avec leur
pédicule vasculaire, à distance du site à reconstruire, Les principaux lambeaux libres utilisables sont :
+ le lambeau fasciocutané : lambeau antérolatéral de cuisse ou antébrachial :
«le lambeau ostéo-musculo-cutané : fibula, scapula, crête iliaque :
+ le lambeau musculaire ou musculocutané : muscle grand dorsal ou muscle gracilis.
Pour optimiser le résultat esthétique et fonctionnel, la chirurgie assistée par ordinateur (guide de coupe
osseux, plaques de fixation osseuse préformées) est désormais couramment utilisée pour la conformation
et la fixation des lambeaux libres osseux.
Radiothérapie
La radiothérapie peut être réalisée sur le site tumoral et sur les aires ganglionnaires en fonction du stade
de la maladie. Elle peut être proposée en postopératoire (adjuvante) ou en cas de tumeur inopérable.
Elle délivre une dose de 65 grays et est réservée aux grandes tumeurs ou à celles présentant des critères
Connaissances

histologiques péjoratifs (envahissement lymphovasculaire, engainement périnerveux, marge de résection

tumorale courte ou atteinte, ganglion cervical présentant une rupture capsulaire). L'irradiation est frac-
tionnée en une trentaine de séances (2 grays par séance) sur une durée de 5 à 7 semaines. La radiothérapie
est réalisée par modulation d'intensité (intensity modulated radiation therapy ou IMRT) pour limiter les
doses reçues par les tissus sains voisins.
En cas d'adénopathies, une irradiation cervicale est associée (50 à 56 grays), notamment en cas de rupture
capsulaire (60 à 66 grays).
La radiothérapie peut être exclusive chez les patients inopérables. La dose sur la tumeur est de l'ordre
de 66 à 70 grays et les adénopathies sont irradiées de la même manière que la tumeur primitive. En cas de
cou NO, la dose est diminuée à 50-56 grays.
L'irradiation expose à des complications potentielles dont doit être informé le patient et qui nécessitent
une prévention stricte et au long cours (voir encadré 7.1).
Traitement systémique
La chimiothérapie ou l'immunothérapie sont des traitements systémiques discutés en RCP de façon
collégiale et potentiellement adaptable en fonction de l'évolution de la maladie. La chimiothérapie peut être
utilisée dans un cadre thérapeutique curatif lorsqu'elle est associée à la radiothérapie (radiochimiothérapie
concomitante postopératoire ou associée à de la radiothérapie exclusive), ou en cas de rechute inopérable,
ou au stade métastatique.
Survie
À 5 ans, la survie est légèrement supérieure à 50 % et dépend du stade initial de la maladie :
-. selonleT:
- 1/T2:45 %,
- T3/T4:15 à 20%;
- selonleN:
- NO:40%,
— N+:25 % {dont N+/RC- : 30 % ; N+/RC+ : 15 %).

Réponses aux quiz

Quiz 1
D
Quiz 2
à, B, D
Quiz 3
A,B,C.E
Quiz 4
À, C,E
 Pathologie des glandes
salivaires
Clinique de la lithiase submandibulaire et de la lithiase parotidienne
Connaître les trois étiologies principales des pathologies salivaires
Savoir différencier les trois types de pathologies des glandes salivaires
Indication des examens d'imagerie devant une pathologie des glandes salivaires
Les trois causes principales de sialadénites
Principes du traitement des lithiases
Principes de prise en charge des tumeurs des glandes salivaires
Biopsies des glandes salivaires accessoires : indications
Connaître les deux principaux types histologiques de tumeurs salivaires

Situations de départ
M 144 Douleur cervico-faciale.
M 151 CŒdème de la face et du cou.
M 158 Tuméfaction cervico-faciale,
M 225 Découverte d'une anomalie cervico-faciale à l'examen d'imagerie médicale.

Hiérarchisation des connaissances

Item 90 - Pathologie des glandes salivaires

Rubrique Intitulé Descriptif
er

Diagnostic positif Connaître la clinique des lithiases

submandibulaires et parotidiennes
Définition Connaître les trois étialagies principales Sialadénite, sialadénose, tumeur
6

des pathologies des glandes salivaires paratidienne

Diagnostic Savoir différencier les trois types Sialadénite, sialadénose, tumeur
D)6e

de pathologies des glandes salivaires paratidienne

Examens Indication des examens d'imagerie devant
complémentaires une pathologie des glandes salivaires
Contenu Iconographie clinique d'un exemple typique Ces images doivent être les plus classiques
6e

multimédia de tuméfaction parotidienne et communes de ces deux formes

Contenu Iconographie clinique d'un exemple typique Ces images doivent être les plus classiques
gg

multimédia de sialadénite et communes de ces deux formes

Étiologies Savoir les trois causes principales de sialadénite Virale, aiguë microbienne, lithiasique
06

Prise en charge Connaître les principes du traitement

des lithiases submandibulaire et parotidienne
Prise en charge Connaître les principes de prise en charge
0

des tumeurs des glandes salivaires

Examens Biopsies des glandes salivaires accessoires : Diagnostic d'amylose, syndrome de Sjôgren,
0

complémentaires indications sarcoidose

Définition Connaître les deux principaux types Adénome pléomorphe, carcinome adénoïde
0

histologiques de tumeurs salivaires kystique

Chirurgie maxillo-faciale
& 2044, Elsevier Masson SAS. Tous les droits sont réservés,
Connaissances

A
Vignette clinique
© vous recevez en consultation un patient qui présente des douleurs sous-angulo-mandibulaires
droites, fluctuantes, intermittentes. Celles-ci sont apparues spontanement depuis quelques semaines.
Le patient décrit également un œdème du plancher concomitant des douleurs. La douleur et le gon-
flerment sont rythmés par les repas, avec une résolution spontanée, parfois avec l'émission d'un jet de
salive qui soulage le patient. L'examen est normal par ailleurs.
Quel est le diagnostic le plus probable 7
Réponse : lithiase salivaire submandibulaire droite (ou sialadénite lithiasique submandibulaire droite).

1. Clinique de la lithiase submandibulaire

et de la lithiase parotidienne
La lithiase d'une glande salivaire se définit par la présence de concrétions calciques au sein
de la glande et/ou de son canal excréteur. Elle se manifeste par des gonflements de la glande
concernée lors des épisodes de salivation, c'est-à-dire lors des repas.

A. Lithiase submandibulaire
1. Circonstances de découverte
Complications mécaniques
Les signes mécaniques, hernie et colique salivaires, apparaissent les premiers. Ils sont classi-
quement rythmés par les repas, en début d'évolution. Avec le temps, le rythme est moins net,
la loge restant tendue.
La hernie salivaire est un gonflement de là glande submandibulaire qui correspond à un blocage
momentané et partiel de l'écoulement salivaire, au début de repas.
Elle peut être associée à des douleurs de la glande {colique salivaire).

Complications infectieuses
Les signes inflammatoires et infectieux peuvent parfois être inauguraux,. Ils concernent le canal
{sialodochite), le plancher buccal antérieur (périsialadochite) ou, enfin, la glande (sialadénite) :
« sialodochite : c'est une infection à l'intérieur du conduit submandibulaire (anciennement
canal de Wharton). Elle se traduit par une douleur vive, irradiant vers l'oreille, une fièvre
souvent élevée, une dysphagie, une hypersialorrhée. Il existe un sillon entre la tuméfac-
tion et la mandibule {contrairement à une infection dentaire). Du pus sort au niveau de
l'ostium du conduit submandibulaire (près du frein de la langue), surtout après pression de
la glande. Cette issue de pus signe le diagnostic ;
périsialodochite : il s'agit d'un abcès du plancher buccal autour du canal caractérisé par
des douleurs à la déglutition et, parfois, une otalgie, un trismus, une tuméfaction du plan-
cher buccal. Des signes généraux apparaissent, avec exacerbation de la douleur et de la
dysphagie. La fistulisation dans le plancher Buccal améliore parfois la situation clinique.
Sans traitement, l'évolution peut être gravissime avec diffusion de l'infection dans le cou,
le médiastin et choc septique ;
 Pathologie des glandes salivaires

+ _ sialadénite : l'infection intracanalaire peut se propager en amont du canal, vers la glande,

pour réaliser un tableau de sialadénite (submandibulite) aiguë. La région submandibulaire
est chaude, tendue, douloureuse ; le revêtement cutané est normal ou érythémateux ; on
note une fièvre à 38-39 °C, associée à une dysphagie importante avec otalgie et, par-
fois, issue de pus à l'ostium. L'évolution spontanée se fait vers la fistulisation cervicale en
l'absence de traitement.

2. Examen physique
Il doit étre exobuccal et endobuccal (à l'aide d'un abaisse-lanque, d'un miroir et de lumière
adaptée) :
«l'inspection exobuccale trouve un gonflement de la glande, confirmé par la palpation ;
« l'inspection endobuccale cherche une rougeur de la crête salivaire, signant une lithiase
antérieure, ainsi qu'une issue de pus à l'ostium turgescent;
la palpation bidigitale (+++), avec un doigt endobuccal et un doigt cervical, de l'arrière vers
l'avant, doit chercher le calcul (fig. 8.1).
On examine également l'ostium et la glande controlatérale.

Fig. 8.1. © Palpation bidigitale du plancher buccal.

B. Lithiase parotidienne
Les caractéristiques de la lithiase parotidienne sont superposables à celles de la lithiase sub-
mandibulaire au niveau de la loge parotidienne, si ce n'est qu'elle est cing fois moins fréquente
et que les accidents infectieux y sont prédominants, car le conduit parotidien est plus étroit.
*_ Complications mécaniques : hernie et colique salivaires, rythmées par les repas, se manifestent
en arrière du ramus mandibulaire et sous l'oreille externe.
Complications infectieuses (plus fréquentes) : ici aussi, il peut s'agir de sialodochite, de
sialadénite (parotidite) ou de périsialodochite (abcès de la joue) :
— là sialodochite engendre une inflammation jugale sur le trajet du conduit paratidien (ou
canal de Sténon), associée à l'issue de pus au niveau de l'ostium ;
la périsialodochite engendre une inflammation de toute là joue ;
la parotidité se situe en regard de la loge parotidienne et associe des douleurs et une
inflammation parotidiennes.
Connaissances

Il. Connaître les trois étiologies principales

des pathologies salivaires
La sialadénite (sialite) est une inflammation ou une infection aiguê d'une glande salivaire. Elle
peut être d'origine obstructive, le canal d'évacuation de la glande étant bouché, où d'origine
non obstructive, la glande étant contarninée par voie générale, le plus Souvent par un virus.
Les tumeurs des glandes salivaires sont plus souvent bénignes. Leur traduction clinique rela-
tivement peu spécifique (nodule isolé et indolore) fait qu'en l'absence de données fournies
par les examens complémentaires, l'exploration chirurgicale constitue le temps essentiel par
l'examen anatomopathologique qu'elle autorise. Les tumeurs de la glande parotide sont les
plus fréquentes ; leur chirurgie d'exérèse reste délicate par la présence du nerf facial au sein
de la glande.
La sialadénose est une pathologie chronique des glandes salivaires. Les glandes salivaires
peuvent être atteintes par des pathologies immunologiques (par exemple, syndrome de
Gougerot-Sjëgren) ou nutritionnelles et endocrinologiques. Elles se manifestent le plus sou-
vent par une hypertrophie de plusieurs glandes salivaires, le déficit salivaire étant seulement
retrouvé dans les pathologies immunologiques. L'examen des glandes salivaires peut les
retrouver augmentées de volume, indurées et sensibles à la palpation. Cette augmentation de
volume est progressive. L'atteinte des glandes parotides est la plus visible.

Il. Savoir différencier les trois types de pathologies

des glandes salivaires
A. Diagnostic d'une sialadénite
La sialadénite est une inflammation d'une glande salivaire. La dinique sera différente s'il s'agit
d'une sialadénite obstructive sur lithiase (voir plus haut} ou d'une sialadénite virale (voir plus bas).
Les infections des glandes salivaires peuvent être en rapport avec une pathologie générale
(oreillons, infection par le VIH, etc.) ou avec une pathologie locale (lithiase). Ces manifestations
peuvent évoluer sur un mode aigu (virales, bactériennes, lithiasiques) ou chronique (parotidites
récidivantes).
Tout obstacle à l'excrétion de la salive favorise l'apparition d'infections, qui peuvent se propa-
ger aux glandes salivaires par voie canalaire ascendante à partir de germes présents dans la
cavité buccale. Parfois, l'infection peut atteindre les glandes salivaires par voie hématogène ou
s'étendre à une glande salivaire à partir d'un processus de voisinage.

1. Infections virales
Les infections salivaires d'origine virale sont le plus souvent bilatérales puisqu'elles proviennent
d'une cause générale. L'exemple lé plus classique est la sialadénite parotidienne bilatérale due
aux oreillons, ou sialadénite ourlienne.

Sialadénite ourlienne (virus des oreillons)

Le virus responsable de la maladie est un paramyxovirus à ARN de la famille des Parainfluenzae.
L'instauration de là vaccination (vaccin ROR) à presque complètement fait disparaître les formes
infantiles. Le vaccin antiourlien existe depuis 1968 ; il est obligatoire en France. On recom-
mande deux doses de vaccins. La première à 12 mais {vaccin combiné RORÿ et la seconde
entre 16 et 18 mois. Le taux de couverture vaccinale dépasse les 95 % dans les pays industria-
lisés, entraînant une réduction du même ordre de l'incidence de la maladie.
 Pathologie des glandes salivaires

Clinique
L'incubation dure environ 3 semaines (15 à 24 jours).
Le diagnostic est clinique ; il est le plus souvent inutile de requérir des examens paracliniques.
Après une notion de contage (contact, gouttelettes de Pflügge...), la phase d'invasion, de
courte durée, Se manifeste par une fièvre, un malaise, des otalgies. L'examen peut retrouver
alors une douleur lors de la pression des glandes parotides,
La période d'état, qui dure environ 1 semaine, est marquée par une fièvre accompagnée de
céphalées, d'une douleur irradiant vers les oreilles et de dysphagie ou d'odynophagie.
À l'inspection, il existe une tuméfaction uni- ou bilatérale {classique « faciès piriforme »} des
glandes parotides. L'atteinte des deux parotides peut être simultanée mais est souvent décalée de
plusieurs jours. On retrouve une rougeur à l'ostium du conduit parotidien et des adénopathies.
La maladie confère une immunité à vie. Ainsi, un second épisode de parotidite aiguë chez
l'enfant élimine ce diagnostic et fait évoquer un autre diagnostic (parotidite récurrente juvénile,
essentiellement).

Complications
Elles Surviennent le plus souvent chez l'adulte jeune, pas ou mal vacciné : orchite (uniquement
après la puberté, fréquence 35 %}, méningite (la complication la plus fréquente, souvent de
bon pronostic}, pancréatite, surdité, etc.

Paraclinique
Bis cxamens paradliniques ne sont indiqués qu'en cas de doute diagnostique ou de complications.
La numération formule sanguine est normale. Le taux d'amylase sanguin est augmenté, que l'at-
teinte soit parotidienne ou pancréatique. En cas de méningite, la ponction lombaire ramènerait un
liquide clair (« eau de roche »} et son analyse montrerait un nombre de lymphocytes augmenté.
Le virus peut être isolé au niveau de la salive, du liquide cérébrospinal ou de l'urine. Il est rare-
ment trouvé dans le sang. L'identification du virus est réalisée grâce aux techniques de PCR sur
le tissu contaminé, avec un rendement bien supérieur à la simple mise en culture, notamment
au niveau du liquide cérébrospinal.
La sérologie permet également de confirmer le diagnostic de la maladie en cas de doute. Les
lIgM sont détectables quelques jours après l'apparition des premiers signes. L'augmentation
des 1gG sur deux prélèvements séparés de 15 jours est également spécifique.

Évolution
Elle se fait vers la guérison totale dans la majorité des cas ;: parfois, elle peut laisser des foyers
de nécrose pouvant faire le lit d'une parotidite chronique.

Autres sialadénites virales

Voir plus loin.

2. Infections bactériennes
© Les infections bactériennes procèdent souvent d'une cause lacale, lithiasique notamment,
et sont proportionnellement plus fréquentes à la parotide.

Infections salivaires à pyogènes de l'adulte

I s'agit d'une infection aigué, souvent liée à une baisse du flux salivaire et/ou de l'immunité. C'est
une pathologie du sujet âgé et/ou de l'hospitalisé en réanimation (phase postopérataire, chirur-
gie abdominale majeure), s'inscrivant d'emblée dans un tableau dinique brutalement sévère.
Connaissances

Clinique
On trouve :
+ une tuméfaction douloureuse et inflammatoire de la région parotidienne, du pus sortant à
l'ostium du conduit parotidien, spontanément ou lors de la palpation glandulaire ;
de la fièvre ;
Ces infections peuvent survenir chez un sujet fréquemment déshydraté (et/ou immuno-
déprimé et/ou sous neuroleptiques) présentant des pathologies associées : dénutrition,
diabète, insuffisance rénale chronique, etc.

Paraclinique
Il faut éliminer une lithiase (échographie, scanner), surtout en cas de parotidite unilatérale. Si
la recherche est négative, le diagnostic de parotidite à pyogènes est confirmé. On réalise aussi
un prélèvement du pus sortant à l'ostium pour analyse bactériologique (culture souvent poly-
microbienne avec prédominance de staphylocoques dorés et d'anaérobies).

Pour aller plus loin : la parotidite récidivante de l'enfant (ou juvénile)

Clinique
@ La parotidite récidivante de l'enfant pose un problème car c'est le diagnostic d'oreillons qui était sou-
vent posé lors du premier épisode, avant la généralisation de la vaccination anti-ourlienne. Ces parati-
dites débutent chez l'enfant à partir de 4-5 ans et disparaissent classiquement à l'adolescence. Elles sont
d'étiologie inconnue, souvent récidivantes (diagnostic posé avec la troisième poussée infectieuse) avec
plusieurs épisodes infectieux chaque année, ce qui pose un problème de prise en charge et de séquelles
fonctionnelles glandulaires.
Il s'agit d'une turméfaction uni- ou bilatérale, le plus souvent asynchrone La cuméfaction est inflammatoire
et on voit sourdre du pus ou des bouchons mucofbrineux à l'ostium du conduit parotidien. Douloureuses,
elles s'accompagnent d'adénopathies cervicales satellites.

Paraclinique
La biologie retrouve une hyperleucocytose, un syndrome inflammatoire (CRP augmentée) ; la recherche de
calcul par échographie est négative, On évite l'ucilisation du scanner fradioprotection). La sialendoscopie
permét de retrouver un aspect avasculairé de couleur jaunätre du conduit parotidien.

3. Pathologie lithiasique
© 1: forme type est la lithiase submandibulaire {+++}. Elle à déjà été décrite (voir plus haut}.

Pour aller plus loin : les diagnostics différentiels des lithiases salivaires
@ Pour la lithiase submandibulaire : le diagnostic est en général facile, fondé sur les accidents mécaniques
et infectieux. En cas de doute, le scanner peut trancher avec un abcès dentaire étendu au plancher buceal
ou à la loge submandibulaire - dans l'abcès dentaire, la collection est adhérente à la mandibule - qui prête
parfois à confusion.
Pour la lithiase parotidienne : la sténose du conduit parotidien est assez fréquente. La symptromatologie
est la même que celle de la lithiase mais le scanner ne retrouve pas de lithiase. La sialo-IRM confirme le
diagnostic ; la sialographie pourrait également être utilisée pour diagnostiquer une sténose canalaire mais
elle est irradiante et peu pratiquée.
 Pathologie des glandes salivaires

B. Diagnostic d'une tumeur

1. Tumeur de la glande parotidienne
O6: tumeurs sont plus fréquentes à la parotide. La tumeur de la parotide est le plus souvent une
turnéfaction isolée de la région parotidienne, c'est-à-dire située en arrière du bord postérieur du
ramus mandibulaire, en avant du bord antérieur du muscle sterno-cléido-mastoïdien, au-dessous
du méat auditif externe et au-dessus d'une ligne horizontale qui prolonge le bord basilaire du
corpus mandibulaire (fig, 8.2). Dans les cas typiques, la turnéfaction parotidienne est pré- ou infra-
auriculaire et peut soulever le lobule de l'oreille. Dans d'autres cas, plus rares, il peut s'agir d'une
tumeur située dans le prolongement antérieur jugal ou encore d'une tumeur à expression pharyn-
gée. Les signes de malignité doivent étre cherchés, même s'ils sont rares et relèvent des tumeurs
malignes évoluées : paralysie faciale, trismus, adénopathie, adhérence ou envahissement cutanés.
Les examens paradliniques (IRM et cytoponction) permettent désormais de savoir avant la
parotidectomie le type histologique que l'on va rencontrer.

l
Fig. 8.2. A) Photographies d'une patiente présentant une tumeur parotidienne, Aspect typique du lobe
de l'oreille.

IRM
Voir plus loin.

Cytoponction à l'aiguille fine échoguidée

Elle sera pratiquée après l'IRM, afin de ne pas fausser les images. La ponction cytologique à
l'aiguille fine (fine needle aspiration cytalagy ou FNAC) permet souvent d'apporter un diagnostic
rapide et fiable pour un cytopathologiste entraîné. La sensibilité et la spécificité sont à 90 % dans
les meilleures équipes.

Parotidectomie
La décision de parotidectomie tiendra compte de ces deux examens et également de l'état
général du patient.
En cas de doute diagnostique ou chez un patient en bon état général, la parotidectomie explo-
ratrice avec repérage premier du nerf facial et examen histologique extemporané est le seul
examen de certitude qui donne le diagnostic histologique d'une tuméfaction parotidienne.
La distribution des tumeurs est différente dans les deux groupes de glandes : les tumeurs des
glandes salivaires principales sont bénignes dans 80 % des cas, alors que celles des glandes
salivaires accessoires sont malignes dans près de 50 % des cas.
Connaissances

2. Tumeur de la glande submandibulaire

De faible fréquence, les tumeurs de la glande submandibulaire prédominent chez la femme.
L'examen clinique met en évidence le plus souvent Une masse indolente, ferme, en dedans
de la moitié postérieure de la branche horizontale de la mandibule, qui est séparée de la
mandibule par un sillon. Comme à la parotide, les indicateurs de malignité sont la dureté de
la tuméfaction (ligneuse), l'évolution rapide et douloureuse, là présence d'adénopathie, voire
d'une parésie du rameau marginal du nerf facial.

3. Tumeur de la glande sublinguale

La glande sublinguale est le siège d'une « tumeur » particulière : la grenouillette où ranula,
Il s'agit en fait d'un faux kyste mucoïde (absence de paroi vraie}, secondaire à l'obstruction
d'un canal excréteur. La grenouillette se manifeste par Une tuméfaction bleutée et ovoïde
du plancher buccal développée entre la face inférieure de la langue et l'arcade dentaire
mandibulaire, La palpation montre une tuméfaction rénitente à contenu liquidien, indolore
et isolée. L'évolution se fait par poussées qui sont entrecoupées d'épisodes de fistulisation
buccale.

4, Tumeur des glandes salivaires accessoires

Les tumeurs des glandes salivaires accessoires s'observent à tout âge, plus volontiers chez la
femme de la cinquantaine. En dehors des banales lésions traumatiques de la lèvre inférieure
(mucocèle), là majorité est représentée par des lésions malignes. Cliniquermnent, elles se pré-
sentent sous la forme d'une tumeur sous-muqueuse indolore ou d'une ulcération chronique.
Différentes formes topographiques existent : les formes palatines sont les plus fréquentes,
avec risque d'extension nasale ou osseuse.

C. Diagnostic d'une sialadénose

D Devant une parotidomégalie bilatérale, souvent au sein d'un tableau d'hyperplasie intéres-
sant toutes les glandes salivaires, on recherche une sialadénose.
Les pathologies nutritionnelles ét endocriniennes sont faciles à diagnostiquer (consommation
de pain, d'alcool, anorexie, diabète, goutte, grossesse).
Les sialadénoses systémiques regroupent le syndrome de Gougerot-Sjôgren, la maladie fibro-
sclérosante à lgG4 et la sarcoïdose.

1. Syndrome de Gougerot-Sjügren
@ C'est une pathologie inflammatoire auto-immune, caractérisée par une infiltration lym-
phoïde du système dlandulaire exocrine (glandes lacrymales ét salivaires, tube digestif,
muqueuses génitales, arbre respiratoire) responsable d'un tarissement des sécrétions et d'un
syndrome sec (xérophtalmié, xérostomie), Des signes de vascularite systémique peuvent être
associés, le plus souvent du fait d'une cryoglobulinémie mixte. On retrouve très fréquem-
ment des anticorps antinucléaires et de façon plus caractéristique des anticorps anti-SSA
et/ou anti-SSB. Cette pathologie touche essentiellement les femmes et débute entre 40
et 60 ans.
Il peut s'intégrer à une maladie systémique {généralement une polyarthrite rhumatoïde, mais
aussi un lupus érythémateux disséminé, une sclérodermie, une thyroïdite de Hashimoto ou
encore une cirrhose billaire primitive) ét on porte alors le diagnostic de syndrome de Gougerot-
Sjägren « secondaire ». Sinon, il s'agit d'un syndrome de Gougerot-Sjôgren « primitif #, qui
 Pathologie des glandes salivaires

peut comporter d'ailleurs des manifestations systémiques auto-immunes : pneumopathie

interstitielle pouvant évoluer vers une fibrose, atteinte rénale tubulo-interstitielle, atteinte
articulaire, douleurs diffuses de mécanismes variés dont une neuropathie des petites fibres.
La complication la plus importante est la survenue d'un lymphome non hodgkinien {dit lym-
phome de MALT pour mucosa-associated lmphoid tissue lymohoma), qui touche 5 à 10 %
des malades suivis pendant plus de 15 ans, avec un risque relatif pouvant aller jusqu'à 40 par
rapport à la population générale.
Le diagnostic positif se fait sur l'association de quatre critères listés parmi les critères diagnos-
tiques oculaires, buccaux, histopathologiques et immunologiques.

2. Maladie fibrosclérosante à 1g9G4

Initialement rapportée sous la forme de pancréatite « auto-immune », la maladie fibrosclé-
rosante à 19G4 (MPS IlgGd) est une maladie chronique typiquement caractérisée par un taux
élevé d'IgGd sérique (> 1,35 g/L — mais le taux est normal chez 12 % des patients) et his-
tologiquement par un infiltrat lymphoplasmocytaire tissulaire riche en plasmocytes lgG4+,
qui peut toucher tous les organes, particulièrement le pancréas mais aussi les voies biliaires
icholangite), les glandes endocrines, avec des atteintes fibrosantes. l'atteinte salivaire 5e
caractérise par un gonflement induré uni- ou bilatéral des glandes submandibulaires (tumeur
de Kuttner).
L'association de l'atteinte des glandes submandibulaires et des glandes lacrymales définit la
maladie de Mikulicz. Le gonflement salivaire est permanent, tandis que le syndrome sec est
rare ou peu invalidant - contrairement au syndrome de Gougerot-Sjôgren (gonflement sali-
vaire intermittent, syndrome sec plus sévère).
Les anticorps anti-SSA et anti-55B sont toujours négatifs, tandis que les autres anticorps anti-
nucléaires peuvent être notés à des taux faibles.

3. Sarcoïdose
© 1: sarcoïdose est une maladie granulomateuse systémique chronique, caractérisée sur le
plan histologique par un granulome non nécrosant à cellules géantes et épithélioïdes. Les
autres causes de granulomatoses doivent être éliminées. Son étiologie est inconnue.
Les lésions principales sont pulmonaires et ganglionnaires. Un gonflement douloureux des glandes
salivaires survient dans environ 4 % des cas. Le syndrome de Heerfordt associe à l'hypertrophie
parotidienne une uvéite (uvéoparotidite), une paralysie faciale, de la fièvre,
L'histologie fait le diagnostic (biopsie des glandes salivaires accessoires, par exemple : voir plus
loin).

IV. Indication des examens d'imagerie

devant une pathologie des glandes salivaires
Les examens d'imagerie dépendent de la pathologie rencontrée : sialadénite, tumeur, sialadénose.

A. Sialadénites
Quelle que soit la cause de la sialadénite, l'imagerie doit rechercher en premier lieu une lithiase.
Celle-ci se fait au mieux par une échographie ou, sinon, par un scanner non injecté.
Connaissances

1. Recherche d'une lithiase

Les clichés standard ont peu d'intérêt.

Échographie
Cette technique opérateur-dépendante présente encore de trop nombreux faux négatifs,
notamment dans les calculs antérieurs, et a peu de valeur localisatrice pour le chirurgien. C'est
pourquoi on lui préfère souvent la scanographie.

Scanographie
La scanographie (++) à une très grande sensibilité pour les calculs radio-opaques dont elle
mesure les diamètres et a une grande valeur localisatrice. Ces critères sont utiles pour orienter
le geste du chirurgien.

Sialendoscopie
Technique récente, réalisable sous anesthésie locale, la sialendoscopie permet de visualiser et
d'enlever le calcul dans le même temps.

2. En l'absence de lithiase, rechercher une sténose canalaire

En cas de sialadénite avec épisodes récurrents de gonflements intermittents, si la recherche
de lithiase est négative, l'hypothèse la plus probable est une sténose canalaire. La sialo-IRM
peut montrer la sténose canalaire, de gravité croissante en quatre stades : diaphragmatique,
légèrement modérée, en « chapelet de saucisse » ou totale.

D Quiz 1
QRM. Quel bilan paraclinique prescrivez-vous si vous suspectez une lithiase salivaire responsable d'une sialadénite
compliqué d'un abcès pelvibuecal ?
A Bilan sanguin préopératoire
B Biopsie des glandes salivaires
C IRM submandibulaire
D Tomodensitométrie sans injection de produit de contraste de la cavité orale
E Tomodensitométrie avec injection de produit de contraste de la cavité orale
F Sialendoscopie exploratrice + curative

B. Tumeurs
[A] l'imagerie est indispensable. Vu les progrès effectués par l'IRM, celle-ci est l'examen de
choix. Les séquences de perfusion-diffusion donnent des résultats intéressants sur l'histologie
tumorale. l'échographie peut étre utile pour les ponctions à visée histologique.

1. Échographie
Examen de débrouillage, elle précise la topographie intra- ou extraglandulaire des tuméfac-
tions cervicales. Elle ne dispense pas de l'IRM, qui reste incontournable devant une authen-
tique tumeur parotidienne.
 Pathologie des glandes salivaires

2. Scanner
Le scanner est effectué sans puis avec une injection de produit de contraste par voie veineuse
en cas de doute diagnostique (adénopathie extraparotidienne, abcès ou kyste sébacé, par
exemple).

3. IRM
C'est l'examen de choix des tumeurs salivaires. Non irradiante, non invasive, de résolution
supérieure, l'IRM permet de mettre en évidence des tumeurs de petite taille, parfois de locali-
ser le nerf facial par rapport à là tumeur, de mettre en évidence des extensions périneurales et
d'éliminer des images extraparotidiennes. Elle affirme la nature parotidienne de la masse. Elle
offre en outre une orientation diagnostique avec un histopronostic permis par les séquences
de perfusion-diffusion.

Quiz 2
QRM. Quel bilan paraclinique prescrivez-vous si vous suspectez une tumeur maligne de la parotide ?
A Biopsie transcutanée de la tumeur pour examen histologique
B IRM parotidienne
€ Tomodensitométrie sans injection de produit de contraste de la cavité orale
D Tomodensitométrie avec injection de produit de contraste de la cavité orale, cervicale et thoracique
E Dosage des IgG4 sériques
F Sialendoscopie exploratrice

C. Sialadénoses
1. Syndrome de Gougerot-Sjôgren
O1: scanner où l'IRM confirment le diagnostic en objectivant l'hypertrophie glandulaire bila-
térale, le plus souvent parotidienne. On visualise également les dilatations intraglandulaires
microkystiques. Ces examens ne sont pas obligatoires.
En revanche, en cas de lymphome de MALT (compliquant 5 % des syndromes de Gougerot-
Sjégren), une IRM et une exploration histologique sont nécessaires.

2. Maladie fibrosclérosante à 1gG4 et sarcoïdose

Elles ne nécessitent pas impérativement d'imagerie. En cas de doute avec une tumeur, une IRM
peut être nécessaire.

V. Les trois causes principales de sialadénites

La sialadénite est une inflammation d'une glande salivaire. La clinique sera différente s'il s'agit
d'une sialadénite sur lithiase (voir plus haut}, unilatérale et localisée, ou d'une sialadénite
virale, bilatérale, voire diffuse.
Ces manifestations peuvent évoluer sur un mode aigu (virales, bactériennes, lithiasiques) ou
chronique (parotidites récidivantes).
Connaissances

A. Infections virales
Les infections salivaires d'origine virale sont le plus souvent bilatérales puisqu'elles proviennent
d'une cause générale. L'exemple le plus classique est la sialadénite parotidienne bilatérale due
aux oreillons ou sialadénite ourlienne.
« Sialadénite ourlienne {virus des oreillons).
+ Autres sialadénites virales :
— VIH;
— autres virus : les autres sialadénites virales sont dues aux virus coxsackies, de la grippe,
Echovirus, COVID-19...

B. Infections bactériennes
Les infections bactériennes procèdent souvent d'une cause locale, lithiasique notamment, ét
sont proportionnellement plus fréquentes à la parotide.
* Infections salivaires d'origine lithiasique : elles sont étudiées dans la section consacrée aux
lithiases (voir plus haut).
Infections salivaires à pyogènes de l'adulte : il s'agit d'une infection aiguë, souvent liée à
une baisse du flux salivaire et/ou de l'immunité.
Parotidite récidivante de l'enfant (ou juvénile} : voir plus haut.

C. Pathologie lithiasique
L'étiologie exacte reste incertaine, même si le tabagisme et des antécédents lithiasiques per-
sonnels où familiaux ont été rapportés. Des compressions locales (prothèse dentaire, torii man-
dibulaires) ont été évoquées pour certains patients. Contrairement aux lithiases rénales, aucun
facteur général métabolique, ni alimentaire n'a été identifié.

VL. Principes du traitement des lithiases

On insistera sur les lithiases submandibulaires, les plus fréquentes.

A. Lithiases submandibulaires
Les principes sont simples. Le canal fait moins de 4 mm de diamètre. Le conduit submandibu-
laire peut être divisé en trois parties : le tiers antérieur en avant de la première molaire (craise-
ment avec le nerf lingual} ; le tiers postérieur situé dans la glande ; le tiers moyen situé entre
les deux autres tiers. Enfin, les lithiases palpables peuvent être enlevées par vaie buccale ; c'est
heureusement le cas le plus fréquent. Le scanner non injecté est un complément indispensable
qui permettra d'apprécier le diamètre et la localisation des lithiases :
Ban tiers antérieur : les lithiases sont enlevées sous anesthésie locale par voie buccale (fig. 8.3)
+ au tiers moyen et au tiers postérieur :
- <4 mm: mobiles, elles sont enlevées par sialendoscopie (fig. 8.4),
— > 4 mm: la lithiase est bloquée dans le canal. L'intervention est une taille endobuccale,
qui consiste à ouvrir le canal et à enlever le calcul (fig. 8.5).
 Pathologie des glandes salivaires

Fig. 8.3. @ Taille du conduit submandibulaire droit permettant un abord du tiers antérieur du canal
(flèche) et l'exérèse d'un calcul.

Fig. 8.4. ® Sialendoscopie pour une lithiase du conduit submandibulaire (flèche) prise dans une sonde
à panier. Geste effectué sous anesthésie locale.

Fig. 8.5. @ Taille endobuccale pour une lithiase du hile (jonction tiers moyen-tiers postérieur).
S : lithiase ; LN : nerf lingual, WD : conduit submandibulaire ; SLG : glande sublinguale. Le canal sera ensuite
ouvert et la lithiase sera sortie.
Connaissances

ON. : la sialendoscapie est contre-indiquée en cas de surinfection (sialodochite, périsialo-

dochite} ; outre un traitement antibiotique, la mise à plat d'un abcès permet généralement le
retrait concomitant de la lithiase.

B. Lithiases parotidiennes
La présence du nerf facial limite les indications chirurgicales. Le conduit parotidien fait ici
moins de 2 mm de diamètre.
Le conduit est également divisé en trois tiers, le tiers antérieur en avant du bord antérieur du
masséter, le tiers postérieur dans la glande et le tiers moyen entre les deux autres :
Ba tiers antérieur: ici, encore, une taille endobuccale est possible (fig. 8.6). Elle sera effectuée
sous anesthésie générale, en raison du risque de migration lithiasique lors de l'intervention ;
au tiers moyen et au tiers postérieur :
— £ à mm: sialendoscopie,
- >3 mm:il faudra envisager une fragmentation du calcul qui est enchässé dans le canal
{par lithotripsie ou laser) :
_ Gi fragmentation à marché, une sialendoscopie pourra suffire;
— sile calcul n'est pas fragmenté, il faudra envisager un abord combiné par voie de d'fting.
Le calcul est repéré par transillumination grâce au sialendoscope, Le canal est ouvert en
regard de la lithiase qui est extraite par l'extérieur. La glande parotide n'est pas enlevée. Le
risque pour le rameau buccal supérieur du facial est très faible entre des mains entraînées.

Fig. 8.6. @ Taille endobuccale du conduit parotidien droit permettant l'exérèse d'une lithiase (flèche).
Il n'y a pas de risque avec le nerf facial, ici.

O1 Quiz 3
QRM. Quelle prise en charge proposez-vous pour un patient présentant une dysphagie, une fièvre, un trismus,
chez lequel l'imagerie révèle la présence de deux lithiases dans le canal submandibulaire droit compliqué d'une
sialodochite et d'un abcès du plancher Buccal ? Une lithiase mesure 4 mm et l'autre 6 mm.
Hospitalisation en soins intensifs
Mise en place d'une sonde naso-gastrique
Bi-antibiothérapie
Prise en charge chirurgicale dès que possible
Drainage de l'abcès et extraction des calculs canalaires
Bain de bouche au bicarbonate
Extraction des calculs par sialendoscopie après le drainage de l'abcès
 Pathologie des glandes salivaires

VIL. Principes de prise en charge des tumeurs

des glandes salivaires
Q 16: tumeurs parotidiennes sont de loin les plus fréquentes. En sus de la clinique, l'IRM et
la cytoponction orlentent le chirurgien et permettent de préparer le patient aux éventualités
chirurgicales et post-chirurgicales.

A. Tumeurs de la parotide
La confirmation histologique est la régle, toute tumeur parotidienne unilatérale nécessite une
exérèse passant à distance de la tumeur avec exarnen histologique extemporané.
La clinique est le plus sauvent d'allure bénigne, même pour les tumeurs malignes (notamment
au début). L'IRM et la cytoponction à l'aiguille fine donnent le diagnostic dans 90 % des cas.
Seule l'histologie extemporanée et, mieux, définitive signe le diagnostic et donc la bénignité
ou la malignité de la tumeur.

1. Tumeur bénigne
Il convient de passer au large de la tumeur et de respecter le nerf facial. Quand la tumeur est
volumineuse, il faudra enlever le lobe superficiel, voire toute la parotide lorsque le lobe pro-
fond est atteint.

2. Tumeur maligne
Il convient d'enlever toute la glande parotide. Un curage ganglionnaire homolatéral est sou-
vent associé. Il faut donc prévenir le patient avant l'intervention de cette éventualité. La radio-
thérapie adjuvante est indiquée en cas de tumeur de haut grade (carcinomes épidermoïdes,
carcinomes adénoides kystiques, etc.}, de tumeurs malignes avancées, de limites chirurgicales
positives, d'envahissement cutané ou nerveux. Près de 20 % des tumeurs parotidiennes sont
malignes, ce qui plaide pour une exérèse chirurgicale quasi systématique.

B. Tumeurs de la glande submandibulaire

L'exérèse chirurgicale est la règle. Ellé permet d'obtenir le diagnostic histologique externpora-
nément. Cette exérèse de la glande submandibulaire peut être complétée par un évidement
ganglionnaire cervical, si la tumeur est maligne à l'examen extemporané de la pièce d'exérèse.
Les dangers nerveux sont représentés ici par le raméau marginal du nerf facial, par le nerf
lingual et par le nerf hypoglosse. Ici, le risque de malignité est encore plus élevé, avaisinant
les 50 %.

C. Glande sublinguale
Le pseudokyste mucoïde de la glande sublinguale est assez fréquent. L'exérèse de la glande en
totalité par voie buccale est l'attitude la plus fréquemment adoptée.
Connaissances

$ Quiz 4
QRM. Dans le cadre du traitement d'un carcinome adénoïde kystique parotidien, vous préconisez une parotidec-
tornie totale. Quelles sont les complications potentielles de cette chirurgie ?
A Paralysie faciale
Xérostomie
Hypoesthésie du pavillon de l'oreille
Syndrome de Lucie Frey
Hypoesthésie du territoire du V2
Sialocèle

VIIL. Biopsies des glandes salivaires accessoires :

indications
©: biopsie des glandes salivaires accessoires (EGSA) est un examen de pratique courante qui
se fait sous anesthésie locale à la face interne de la lèvre inférieure. l'indication principale est
le diagnostic de syndrome sec de Gougerot-Sjégren pour lequel elle représente, avec le dosage
des anticorps antinudéaires anti-SSA et anti-SSB, le meilleur argument diagnostique.
D'autres pathologies peuvent faire l'objet d'une BGSA, comme l'amylose et la sarcoïdose.

A. Diagnostic de syndrome de Gougerot-Sjôgren

Les résultats histologiques de la BGSA sont classés en cinq stades de gravité croissante suivant
la classification de Chisholm, dépendant de la sclérose. Les stades 3 et 4 sont ceux rencontrés
en cas de syndrome de Gougerot-Sjügren :
° © stade 0 : absence de lymphocyte pour 4 mm de tissu salivaire ;
* stade 1: infiltrat ymphoplasmocytaire léger ;
+ stade 2 :infiltrat modéré < 1 focus/4 mm (focus : amas > 50 lymphocytes et/ou histiocytes) ;
+ stade 3: 1 focus/4 mme. C'est la barre diagnostique du Gougerot-Sjôgren :
+ stade 4:> 1 focus/d mm£.
O1e diagnostic sera confirmé avec le dosage des anticorps anti-SSA, notamment. La biopsie
doit comprendre au moins quatre glandes salivaires pour être interprétable.

B. Diagnostic d'amylose
@ Dans les amyloses, une protéine normalement soluble va devenir insoluble et former des agré-
gats extracellulaires organisés en feuillets (dépôts d'amylose ou substance amyloïde). Certaines
amyloses sont des maladies acquises, d'autres sont héréditaires. Quel que soit le type d'amylose,
l'aspect histologique est le même. Ces dépôts extracellulaires peuvent ne toucher qu'un organe
(amylose localisée, parfois sous forme d'une masse unique) ou plusieurs organes (amylose généra-
lisée, qui peut mettre en jeu le pronostic vital).
Le diagnostic est histologique et se fait par la mise en évidence de ces dépôts, qui sont d'as-
pect homogène, éosinophile anhiste après coloration à l'hématine-éosine. La positivité de la
coloration au rouge Congo (rouge avec biréfringence vert-jaune en lumière polarisée) permet
d'affirmer le diagnostic d'amylose. Le typage de l'amylose peut se faire par immunoñfluores-
cence sur des prélèvements congelés.
Q ce diagnostic est fait sur une biopsie des glandes salivaires accessoires avec une sensibilité
de 80 à 85 %.
 Pathologie des glandes salivaires

C. Diagnostic de sarcoïdose
La sarcoidose est une maladie granulommateuse systémique chronique, caractérisée sur le plan his-
tologique par un granulome non nécrosant (tuberculaïde sans nécrose caséeuse) à cellules géantes
et épithélioïdes. La biopsie n'est positive qu'une fois sur deux mais permet d'éviter un geste invasif,
comme une médiastinoscople ou une biopsie bronchique, lorsqu'elle confirme le diagnostic.

IX. Connaître les deux principaux types histologiques

de tumeurs salivaires
Les deux principaux types histologiques sont Bénins et malins. Si l'adénome pléomorphe est la
tumeur salivaire la plus fréquente avec environ deux tiers des cas, les autres types histologiques
sont rencontrés avec des degrés variables selon les séries. Nous retiendrons seulement les types
histologiques les plus fréquents.

A. Tumeurs bénignes
1. Adénome pléomorphe : 70 % des tumeurs parotidiennes
l'adénome pléomorphe est la tumeur la plus fréquente de la glande parotide. Elle se pré-
sente comme une tuméfaction parotidienne unilatérale, connue, d'évolution lente, dure,
indolore, apparue depuis plusieurs mois ou plusieurs années, chez un adulte de 40 à 50 ans.
I s'agit d'une tumeur bénigne : la peau est mobilisable en regard, il n'y à ni paralysie faciale
ni adénopathie.
Il s'agit d'une tumeur épithéliale qui comprend des cellules excrétrices et sécrétrices, d'où son
nom. L'IRM est typique : masse homogène, bien circonscrite, hyposignal T1, hypersignal T2,
polylobé, unifacal.
Le traitement est chirurgical : parotidectomie superficielle, voire partielle passant à distance de la
tumeur. L'adénome pléomorphe justifie une surveillance postopératoire annuelle prolongée en
raison du risque de récurrence (< 3 % des cas) et également de transformation maligne (rare).

2. Cystadénolymphome : 10 % des tumeurs parotidiennes

Le cystadénolymphome, anciennement tumeur de Warthin, est une tumeur d'allure kystique,
parfois bilatérale, prédominant chez les patients fumeurs. La clinique est proche de celle de
l'adénome pléomorphe. L'IRM est assez typique. La parotidectomie partielle passant au large
de la tumeur est la règle. Elle ne récidive pas.

B. Tumeurs malignes
1. Carcinome adénoïde kystique (ou cylindrome) : 10 % des tumeurs
parotidiennes
C'est une tumeur épithéliale. Il s'agit d'un carcinome qui atteint surtout l'adulte de 40 à 50 ans,
le plus souvent localisé à la parotide. Il s'agit d'une turnéfaction qui grossit lentement. Parfois,
l'aspect est malin dans les tumeurs évoluées, dures, éventuellement associées à une paralysie
faciale et à des adénopathies cervicales. C'est aussi le type histologique le plus fréquent des
glandes salivaires accessoires.
Connaissances

L'IRM est typique d'une tumeur maligne, identifiant une masse infiltrante à limites irrégulières,
avec des engainements périnerveux. La parotidectomie totale est la règle. La radiothérapie
adjuvante est indiquée le plus souvent. L'évolution est marquée par le risque de récurrence
locorégionale et l'apparition de métastases pulmonaires tardives (20 ans).

2. Carcinome muco-épidermoïde : 10 % des tumeurs parotidiennes

Il peut survenir à tout âge. La dinique mirne souvent celle d'une tumeur bénigne. On définit
trois grades de gravité croissante.

CI Quiz 5
QRM. Chez un patient opéré pour une tumeur du lobe profand parotidien droit, l'examen extemporané objective un
carcinome muco-épidermoïde de haut grade. Quelleis) option(s) thérapeutiques sont indiquées ?
Parotidectomie subtotale
Parotidectomie totale du lobe profond à droite
Parotidectomie totale droite, avec curage ganglionnaire cervical homolatéral
Immunothérapié postopératoiré
Chimiothérapie nécadjuvante
Radiothérapie externe adjuvante

O rois pathologies salivaires sont à retenir :

— les sialadénites, inflammation aigué d'une ou de plusieurs glandes salivaires ;
— les tumeurs ;
- les sialadénoses, affections générales d'évolution lente.
La cause la plus fréquente de sialadénite est la lithiase. Elle se localise dans 85 % des cas dans la glande
submandibulaire et son canal excréteur. L'examen clinique palpe le calcul et le scanner non injecté
confirme le diagnostic et oriente au mieux le chirurgien.
D 2 tumeur salivaire la plus fréquente est l'adénome pléomorphe (70 % des tumeurs). Elle se situe
pratiquement toujours au niveau de la glande parotide. Son potentiel récidivant nécessite une exérèse
passant au large de la tumeur. Toute tumeur parotidienne doit en principe être enlevée pour étude his-
tologique, sachant la proportion non négligeable (près de 20 %)} de tumeurs malignes.
La sialadénose la plus souvent rencontrée est celle causée par le syndrome de Gougerot-Sjôgren :
- les deux principaux éléments diagnostiques sont le dosage des anticorps anti-SSA et anti-SSB et la
biopsie des glandes salivaires accessoires (score de Chisholm 3 ou 4) :
— près de 5% des patients atteints de syndrome de Gougerot-Sjügren peuvent développer un lym-
phome de MALT ; un suivi au long cours est donc nécessaire.

Réponses aux quiz

Quiz 1
À, E
Quiz 2
B,D
Quiz 3
D, E
Quiz 4
À, C, D, F
Quiz 5
C,F
 Sinusite maxillaire
l. Rappel anatomique
Il. Sinusite maxillaire infectieuse : définition
I. Signes cliniques
IV, Examens complémentaires
V. Principes de prise en charge

Situations de départ
M 144 Douleur cervico-faciale.
M 225 Découverte d'une anomalie cervico-faciale à l'examen d'imagerie médicale.

Hiérarchisation des connaissances

ltem 148 - Infections naso-sinusiennes de l'adulte et de l'enfant

Rubrique Intitulé
666660600666;

Définition Connaître la définition des infections naso-sinusiennes

Étiologies Connaître les étiologies des infections naso-sinusiennes aiquês

Diagnostic positif Savoir diagnostiquer une sinusite aiguê (examen dinique, démarche diagnostique)
Diagnostic positif Savoir diagnostiquer une rhinopharyngite aiguë *

Diagnostic positif Savoir diagnostiquer une rhinite (examen clinique, démarche diagnostique}*

Diagnostic positif Savoir diagnostiquer une éthmoïdite aiguë chez l'enfant et le nourrisson
Prise en charge Connaître les principes de traitement des rhinites et des rhinopharynigtes aiqués*

Prise en charge Connaître les principes de traitement d'une sinusite de l'adulte

Prise en charge Connaître les particularités de la prise en charge de l'ethmoïdité chez l'enfant
et le nourrisson“
Contenu multimédia | Photographies d'un exemple typique d'ethmoïdite aiguë de l'enfant
66

Identifier une urgence | Savoir reconnaître les signes révélant une sinusite compliquée ou à risque
de complication grave”
Étiologie Connaître les principales étiologies des sinusites chroniques"
0

Il. Rappel anatomique

© Les sinus sont des cavités pneumatisées de la face, ils sont tapissés de muqueuse. Is
regroupent les sinus maxillaires droit et gauche, le sinus ethmoïdal (dont le contingent anté-
rieur est séparé du contingent postérieur par la lame basale du cornet moyen, les sinus fron-
taux droit et gauche et le sinus sphénoïdal. À l'exception du sinus ethmoïdal, présent dès la
naissance, les autres sinus se créent au cours de la croissance par cavitation de l'os. Les sinus
maxillaires apparaissent ainsi dès l'âge de 3 ans, les sinus frontaux entre 6 et 10 ans, les
sinus sphénoïdaux à partir de 10 ans.

Chirurgie maxillo-faciale
& 2044, Elsevier Masson SAS. Tous les droits sont réservés,
Connaissances

Le sinus maxillaire présente quatre faces : la face antérolatérale ; la face postérolatérale ; la

face supérieure (qui entre dans là composition du plancher orbitaire) ; la face médiale ou
nasale. 1| communique avec la fosse nasale par le méat moyen (fig. 9.1).
À son pôle inférieur, le sinus maxillaire peut être en contact avec les racines des dents dites
& Sinusiennes ». Les dents en rapport intime avec le plancher du sinus maxillaire sont les pré-
molaires supérieures et les molaires supérieures : par ordre de fréquence, les dents 6, 5, 7,
puis à (fig. 9.2) La mince couche d'os spongieux séparant les apex dentaires de la muqueuse
sinusienne diminue avec l'âge et avec l'édentement.

Fig. 9.1. © Scanner en coupe coronale illustrant la communication entre le sinus maxillaire et les
fosses nasales.

Sinus frontal

Ouverture du sinus maxillaire

(dans le méat nasal moyen)

Cavité orbitaire nr d, Fosse ptérygo-palatiné

____ Sinus maxillaire

Racines ET DEN 1 Dissection latérale

dentaires 1

ais
Fig. 9.2. © Les dents sinusiennes sont les dents 5, 6, 7, 4, 3 et 8, leurs racines étant proches des sinus.
Source : Netter illustration reproduit avec l'aimable autorisation d'Elsevier Inc. Tous droits réservés, [Link].
 Sinusite maxillaire

Il. Sinusite maxillaire infectieuse : définition

La sinusite infectieuse désigne une inflammation d'origine infectieuse des sinus. Au niveau
maxillaire, il existe deux voies de contamination possible, l'une endonasale (virale, bactérienne
ou fongique) (fig. 9.1}, l'autre dentaire (bactérienne). En effet, le plancher du sinus maxillaire
n'est séparé des dents que par une mince couche d'os alvéolaire (fig. 9.2}. Les dents 4 à 7 des
secteurs 1 et 2 sont souvent responsables d'infection sinusienne en raison de leur proximité
avec le bas-fond sinusien, mais les dents 3 et 8 peuvent être impliquées.

Il. Signes cliniques

La sinusite peut se présenter sous une forme aigué ou chronicisée.

[LA l ! HUE NN Il 1 LL l JAULNLIILI . [ NUL

GB U Ù Ù Ù GÙ OÙ U Ù OÙ OÙ OÙ 8 08 080 OÙ nl oi nl dl mt mn) a) ai 4!
Vignette clinique
Un homme de 50 ans est admis au service d'accueil des urgences pour de violentes douleurs faciales.
La douleur s'est installée depuis 3 jours augmentant progressivement. Il travaille dans le bâtiment, et
signale une douleur majorée lorsqu'il se penche. Il présente une fièvre à 38,3 °C, une obstruction nasale
gauche, et se plaint d'un goût très désagréable dans la bouche « comme quand j'avais le COVID-19 ».
À l'examen, vous constatez une rhinorrhée purulente gauche.

Signes communs :
— obstruction nasale ;
— douleur sinusienne augmentant à la pression ou en dédlive, irradiant vers l'orbite au la dent ;
- jetage postérieur ;
— céphalée ;
— fièvre.
Contamination endonasale :
- histoire clinique d'infection type rhinopharyngite ;
— atteinte bilatérale ;
— _rhinorrhée claire ou purulente ;
— écoulement purulent/clair à l'ostium des deux méats moyens (rhinoscopié).
Sinusite d'origine dentaire :
- atteinte unilatérale ;
— Cacosmie ;
— rhinorrhée purulente ;
douleur élective à la percussion de là dent causale où mortification dentaire ;
écoulement purulent/clair à l'ostiurn d'un méat moyen (rhinoscopie).

Quiz
Voir la vignette clinique plus haut et répondre aux deux GROC suivantes :
1) Quel est votre diagnostic ?
2i Quel est le symptôme décrit par le patient : « goût très désagréable dans la bouche “comme quand j'avais le
COVID-19" x» 7
Connaissances

IV. Examens complémentaires

A. Imagerie
1. Recherche de la dent causale : sinusite d'origine dentaire
La recherche d'une lésion dentaire infectieuse est réalisée à l'aide d'un panoramique den-
taire ou de clichés rétro-alvéolaires. Ces examens peuvent être remplacés par le cone beam
qui permet une analyse fine des rapports entre le plancher du sinus et les racines dentaires.
Ils s'attachent à rechercher des lésions apicales (granulorme ou kyste) qui apparaissent à la
suite d'une contamination bactérienne de l'apex dentaire par voie endodantique ou par voie
parodontale.

2. Scanner (fig. 9.3 et 9.4)

n'y a pas lieu de faire une imagerie de façon systématique sauf en cas de doute diagnostique
ou de forme atypique. Celle-ci est alors en premier lieu un scanner des sinus non injecté.
Il retrouve une hyperdensité homogène intrasinusienne du sinus maxillaire impliqué pouvant
atteindre les cellules ethmoïdales antérieures. Si elle n'est pas complète, il existe un niveau
hydro-aérique,
Le scanner permet de diagnostiquer les complications locales telles qu'une lyse osseuse
des parois Sinusiennes. | met parfois en évidence des opacités intrasinusiennes qui peuvent
correspondre à des corps étrangers intrasinusiens (greffes aspergillaires ou pâte dentaire
intrasinusienne).
@ La greffe aspergillaire correspond à une infection chronique pouvant prendre une forme
pseudo-tumorale. Elle est secondaire à une infection par un champignon type Aspergillus, qui
se greffe le plus souvent sur une pâte d'obturation dentaire.

Fig. 9.3. © Scanner des sinus sans injection montrant une sinusite maxillaire droite chronique et un
épaississement de la paroi postérieure du sinus maxillaire par rapport au côté controlatéral.
 Sinusité maxillairé

ig. 9.4. E Scanner du massif facial non injecté. Sinusite maxillaire gauche avec greffe aspergillaire.

Prélèvement
O Les prélèvements de pus à visée bactériologique sont réalisés par un spécialiste par ponction
du sinus uniquement en cas d'échec d'une antibiothérapie bien menée.

Principes de prise en charge

Virale
En cas de sinusite maxillaire virale, le traitement est uniquement symptomatique par lavage de
nez et antalgiques, éventuellement des décongestionnants en cure courte.

B. Bactérienne
« Critères majeurs d'infection bactérienne (au moins deux sur trois) :
— absence d'évolution favorable ou majoration des symptômes sous 48 heures ;
— douleur pulsatile unilatérale ;
— douleur augmentant en fin de journée et/ou à la position tête penchée en avant,
+ Critères mineurs d'infection bactérienne :
- persistance de la fièvre à 72 heures ;
— persistance des symptômes de rhinopharyngite au-delà de l'évolution normale.
La présence d'au moins deux critères majeurs entraîné un traitement antibiotique probabiliste
par amoxicilline 3 g en trois prises par jour pendant 7 jours, hors allergie. La présence de cri-
tères mineurs renforce la suspicion d'infection bactérienne.
En cas d'évolution défavorable malgré un traitement bien mené, l'antibiothérapie doit être
élargie à l'amoxicilline-acide clavulanique.
Connaissances

Le traitement associe également des soins locaux par lavage de nez et des antalgiques, éven-
tuellement des décongestionnants en cure courte.
Si un blocage ostial est trouvé, ou en cas de tableau hyperalgique, une ponction ou un drai-
nage du sinus sont réalisés par un spécialiste.
En cas de sinusite maxillaire d'origine dentaire, il convient d'élargir le spectre de l'antibio-
thérapie à l'amoxicilline-acide clavulanique d'emblée, en raison de la possible contamination
par des germes anaérobies. Le traitement de la dent responsable est indispensable.
@ En cas de greffe aspergillaire ou de corps étranger intrasinusien, il convient de réaliser une
intervention chirurgicale de drainage du sinus. La nécessité d'un traitement médical complé-
mentaire est à discuter au cas par cas après avis infectiologique.
@ Les sinusites maxillaires peuvent se compliquer d'une atteinte frontale, éthmoïdale posté-
rieure, sphénoïdale, réalisant un tableau de pansinusite.

* Dents sinusiennes : 16/26 > 15/25 > 17/27 > 14/24 > 13/23/18/28.
* Sinusite d'origine dentaire : toujours bactérienne, unilatérale, cacosmie, dent causale.
+ Scanner non systématique, mais panoramique à la recherche d'une porte d'entrée.
+ Traitement des cellulites d'origine dentaire : antibiotique de large spectre + traitement de la dent + trai-
tement symptomatique.

Réponses au quiz
1) Sinusite maxillaire gauche bactérienne d'origine dentaire.
2} Cacosmie.
 Douleurs faciales
L_ Introduction
Il. Rappel anatomique
I. Sémiologie
IV. Examen d'un patient présentant une douleur oro-faciale
V. Orientation diagnostique devant une douleur oro-faciale

Situations de départ
M 34 Douleur aigué postopératoire.
M 35 Douleur chronique.
M 54 CEdème localisé ou diffus.
M 56 Raideur articulaire,
M 67 Douleur articulaire.
M 70 Déformation articulaire.
M 73 Douleur, brûlure, crampes et paresthésies.
M 77 Myalgies.
M 85 Érythème.
M 118 Céphalée,
M 144 Douleur cervico-faciale.
M 150 Limitation de l'ouverture buccale.
M 151 CŒdème de la face et du cou.
M 153 Oralgie.
M 158 Tuméfaction cervico-faciale.
M 174 Traumatisme facial.
M 225 Découverte d'une anomalie cervico-faciale à l'examen d'imagerie médicale.
M 247 Prescrire une rééducation.
M 259 Évaluation et prise en charge de la douleur aiguë.
M 260 Évaluation et prise en charge de la douleur chronique.
M 261 Évaluation et prise en charge de la douleur de l'enfant et du nourrisson.

Hiérarchisation des connaissances

Item 99 — Migraine, névralgie du trijumeau et algies de la face

Rubrique Intitulé
Prévalence, épidémiolagie | Connaître l'épidémiologie des céphalées et douleurs de la face
Éléments Connaître les bases physiopathologiques de la migraine*
physiopatholagiques
Diagnostic positif Diagnostiquer une céphalée primaire*
Diagnostic positif Conduire l'interrogatoire et réunir les arguments du diagnostic de migraine (avec ou
sans aura}*
Diagnostic positif Conduire l'interrogatoire et réunir les arguments du diagnostic d'algie vasculaire
de la face
Diagnostic positif Conduire l'interrogatoire et réunir les arguments du diagnostic de névralgie
du trijurneau

Chirurgie maxillo-faciale
& 2044, Elsevier Masson SAS. Tous les droits sont réservés,
Connaissances

Rubrique Intitulé

ne

[re]
Ex
=
Diagnostic positif Connaître l'intrication migraines, céphalées de tension*

g060066e
Diagnostic positif Connaître les principales causes de douleur de la face

Diagnostic positif Description clinique des algies d'origine dentaire, sinusienne et buccale
Diagnostic positif Description clinique des céphalées d'origine auriculaire*

Examens complémentaires | Connaître les examens complémentaires de première intention devant une douleur
de la face
Étiologies Identifier les facteurs favorisants éventuels d'une migraine”
D666

Étiologies Connaître l'existence de céphalées induites par les médicaments chez le migraineux*

Prise en charge Connaître les principes généraux du traitement

Prise en charge Savoir conduire un traitement de la migraine et connaître les règles de prise
d'un médicament”
Prise en charge Savoir conseiller un patient migraineux*
6

Contenu multimédia À partir d'une vidéo d'interrogatoire, évoquer le diagnostic de migraine, d'algie
vasculaire de la face, de névralgie du trijumeau*

I. Introduction
GB 15 douleurs buccales et les algies de la face représentent un motif fréquent de consultation
non seulement pour le chirurgien maxillo-facial ou le chirurgien-dentiste mais également pour
le médecin généraliste.
l'international Headache Saciety localise la douleur faciale comme « une douleur sous le plan
orbito-méatale, antérieure aux pavillons de l'oreille et au-dessus du cou » : dans certaines
définitions, la région du front est également incluse. Les algies faciales, ou algies oro-faciales,
concernent entre 8 et 10 % de la population générale. Elles sont le plus souvent aiguës, liées
à un excès de nociception, la suppression de la cause permettant une résolution. C'est le cas
par exemple des douleurs d'origine dentaire qui représentent de loin la principale cause de
douleur faciale, L'origine peut aussi être neurogène, vasculaire, musculo-squelettique, idiopa-
thique (sans substrat organique), et se manifester par une symptomatologie plus complexe,
très variée et récidivante.
Lorsque ces douleurs persistent plus de 3 mois malgré la suppression de la cause ou du fait
de l'absence de cause retrouvée, on parle de douleur chronique. La douleur devient alors
une pathologie en soi qui impose une prise en charge multidisciplinaire. La prise en charge
multidisciplinaire fait en général appel à un médecin spécialiste de la pathologie considérée et
à Un médecin spécialisé dans la prise en charge de la douleur (neurologue au médecin de la
douleur). D'autres intervenants sont possibles tels que kinésithérapeutes, psychologues, etc.

Il. Rappel anatomique

A. Cavité buccale
La cavité buccale est le premier segment du tube digestif. Elle a comme limites :
+ en haut, le palais;
+ en bas, la langue et le plancher de la bouche :
 Douleurs faciales

+ latéralement, la face interne des joues ;

+ en avant, les lèvres:
“ en arrière du & V » lingual et du palais dur, l'oropharynx.

B. Innervation sensitive de la face

Au niveau de l'extrémité céphalique, l'innervation sensitive est assurée par différents nerfs
cräniens et branches du plexus cervical superficiel.
L'essentiel de l'innervation sensitive de l'extrémité céphalique se fait par le nerf trijumeau
{VE paire crânienne), nerf mixte à prédominance sensitive. Il se divise en trois branches : la
branche V1 où nerf ophtalmique ; la branche V2 ou nerf maxillaire ; la branche V3 ou nerf
mandibulaire. À la différence des nerfs sensitifs du reste du corps, le nerf trijumeau est amené
à innerver des tissus très variés (la pulpe dentaire, la cornée, les méninges, les muqueuses, la
peau, le tissu osseux, l'articulation temporo-mandibulaire, etc.}, chacun ayant une sensibilité
et une spécificité particulières.
La branche V1, exclusivement sensitive, innerve la région cutanée de la paupière supérieure et
du front, le nez à l'exception des ailes narinaires, la muqueuse nasale, frontale et sphénoïdale,
et les méninges. Son territoire comporte également là cornée, la conjanctive de là paupière
supérieure et de la partie médiale de la paupière inférieure.
La branche V2, également exclusivement sensitive, transmet la sensibilité des téguments de
la lèvre supérieure, de la joue, des ailes narinaires, de la paupière inférieure et de la région
temporale, des muqueuses des gencives supérieures, du palais, du voile, du rhinogharynx et
du sinus maxillaire ainsi que des dents maxillaires.
La branche V3 est la plus grosse branche du nerf trijumeau ; elle est mixte sensitivomotrice.
Son territoire cutané sensitif comprend la région jugale en regard de la mandibule, le menton,
la lèvre inférieure ét la région du méat acoustique externe. Elle véhicule la sensibilité de la
muqueuse des deux tiers antérieurs de la langue, de la mandibule, du plancher buccal, des
gencives ainsi que la sensibilité des dents et de leur tissu de soutien.
L'innervation sensitive du tiers postérieurde la langue est assurée par le nerf glossopharyngien lX.
L'innérvation sensitive du pavillon dé l'oreille est mixte. La partie supérieure de l'oreillé est
innervée par les fibres du nerf auriculotemporal (branche du V3). La partie postéro-inférieure
du pavillon, le conduit auditif externe, le lobule ainsi que l'angle mandibulaire sont innervés
par les rameaux auriculaires du plexus cervical superficiel C2 et C3. Là conque et là partie
externe du conduit auditif {zone de Ramsay-Huntj sont innervées par le nerf de Wrisberg
{VII bis}.
L'innervation sensitive de la partie basse et postérieure du scalp est assurée par les racines
sensitives de CT et C2.

© Quiz
Vous examinez un patient qui présente une hypoesthésie de l'aile narinaire. Quelle branche nerveuse du nerf
trijumeau est en cause ?
A BrancheV1
B BrancheV2
€ BrancheV3
Connaissances

III. Sémiologie
La douleur s'associe souvent à des déficits sensitifs, c'est pourquoi on parle de troubles
neurosensoriels.
Les termes utilisés pour décrire les troubles neurosensoriels Sont rapportés dans le tableau 10.1,

Tableau 10.1. © Sémiologie descriptive des troubles neurosensoriels.

Déficit sensoriel
Hypoesthésie/anesthésie | Perte ou privation de sensibilité :
— permanente ou transitoire
- modérée ou sévère
— partielle ou complète
Hypoalgésie/analgésie Diminution au abalition de douleur en réponse à une stimulation qui normalement aurait dû
être douloureuse
Sensations anormales
Paresthésies Troubles de la sensibilité tactile non désagréables et non douloureux : faurmillements,
picotements, engourdissements
Dysesthésies Troubles de la sensibilité tactile désagréables et non douloureux
Douleurs spontanées | Se caractérisent par :
- temporalité, rythme (continu ou paroxystique, diurne au nocturne), durée
— type (sensation de brûlures, décharges électriques, pulsatile, crampes ou
d'écrasement, etc.)
- intensité
- localisation ou siège et irradiation :
+ la douleur localisée est ressentie à l'endroit même où est la lésion
* la douleur référée est ressentie à distance de la lésion
+ la douleur projetée est ressentie dans un endroit précis, mais la lésion prend naissance plus
profondément, dans le système musculo-squelettique profond ou dans les viscères
— facteurs aggravants ou calmants
provoquées | - Mécaniques dynamiques : sont provoquées par le frottement
- Mécaniques statiques : sont provoquées par la pression
— Thermiques : sont provoquées par le chaud ou le froid
— Ce sont :
« l'allodynie : douleur provoquée par une stimulation non douloureuse
« l'hypéralgésie : sensation douloureuse exagérée lors de l'application d'une stimulation
douloureuse

IV. Examen d'un patient présentant une douleur

oro-faciale
Démarche diagnostique devant une douleur oro-faciale :
+ caractériser la douleur ;
+ effectuer un examen clinique ;
«choisir l'examen radiologique le plus adapté en première intention.
L'objectif est de parvenir à un diagnostic afin d'informer le patient et de lui proposer une
prise en charge adaptée. Il est donc important de connaître les principales causes des algies
oro-faciales.
 Douleurs faciales

A. Interrogatoire
L'interrogatoire est un moment clé de l'examen. Il a pour objectif de connaître les antécédents
du patient, l'anamnèse et de caractériser la douleur.

1. Antécédents
Les antécédents orientent sur l'étiologie des douleurs et permettent de connaître les comorbi-
dités qui compliquent leur prise en charge.
l faut rechercher :
les antécédents généraux : consommation d'alcool, de drogue ou de tabac, allergies, dia-
bète, immunodépression, pathologie cardiovasculaire ou pulmonaire ;
les antécédents carcinologiques ou de chirurgie cervica-faciale ;
les traiternents en cours où anciens (anxiolytique, radiothérapie, etc.) ;
les soins dentaires récents (avulsion dentaire, traitement orthodontique, etc.) ;
une notion de traumatisme dentaire ou facial.

2. Caractéristiques de la douleur
L'interrogatoire est standardisé (tableaux 10.2 et 10.3) :
topographie, siège : son caractère uni- où bilatéral, son point de départ, ses irradiations ;
date et circonstances d'apparition (facteur causal initial) :
facteurs déclenchants selon le tissu à l'origine de la douleur (dent, glande salivaire, nerf,
appareil manducateur, etc.) ;
type (lourdeur, tension, brûlure, pigûre, décharge électrique, etc.) :
intensité : au mieux évaluée sur l'échelle visuelle analogique (EVA) où sur une échelle
sémantique ;
évolution : caractère aigu ou chronique, rythme, fréquence;
signes d'accompagnement : œdème, rougeur, larmoiement, rhinorrhée, vertiges, etc.;
retentissement de la douleur sur la vie courante (alimentation, mastication, sommeil, vie
sociale et vie professionnelle).

Tableau 10.2. © Interrogatoire pour caractériser la douleur d'un patient douloureux aro-facial
Siège
Face exclusive
Cräne
En hémicränie
Rétro- au périorbitaire
Diffuse ou précise
Remarque : demander au patient de pointer du doigt la localisation ; elle est précise dans les névralgies et diffuse
dans les douleurs myofasciales
Point de départ et extension
Latéralité Unilatérale
Toujours du même côté ou alternance
Bilatérale
intensité Réveils nocturnes
Évaluation par l'échelle visuelle analogique (EVA)

{Suite)
Connaissances

Tableau 10.2, © suite.

Point de départ et extension
Caractère & Éclair »
« Coup de poignard »
Décharges électriques
Sensation de serrement comme dans un étau
Brülures, piqûres.
Quelques secondes, minutes ou heures
Remarque : une douleur qui dure plus de 3 mois est qualifiée de chronique
ou de douleur-maladie
Fréquence des accès Nombre de crises par jour, semaine ou mois
douloureux Intervalle libre entre les crises
Évolution dans le temps Âge de début
Période d'accalmie
Aggravation récente
Facteurs déclenchants Soins dentaires, mastication, effort, froid.
Prise d'alcool dans les algies vasculaires
Existence d'une zone « gâchette » (trigger zone) dans les névralgies
Manque de sommeil, stress
Traumatisme
Médicaments
Existence de prodromes Signes annonciateurs de la douleur
Irritabilité, troubles de l'humeur
Signes d'accompagnement | Douleur de localisation extrafaciale
Nausées, vomissements
Phénomènes vasomoteurs et sécrétoires des algies vasculaires
Traitements
Quels traitements pris pour calmer les douleurs ?

Tableau 10.3. @ Fiche standardisée d'examen d'un patient douloureux.

Qui ? Homme/femme
Âge
Localisation : Siège
Point de départ
Latéralité
Intensité : échelle visuelle analogique (EVA)
Caractère : Temporalité Durée
Fréquence des crises
Intervalle libre
Évolution Âge de début
Période d'accalmie
Aggravation récente
Facteurs déclenchants :
Prodromes :
Signes d'accompagnement :
Examen neurologique :
 Douleurs faciales

+ Toujours être systématique dans la caractérisation d'une douleur.

° Une douleur à type de « décharge électrique » est toujours une douleur de type neuropathique.

B. Examen clinique
L'examen clinique est stéréotypé, méthodique, et associe un examen exobuccal et cervico-
facial à un examen endobuccal. || comprend une inspection, puis une palpation. Le praticien
doit être assis au niveau du patient, sous un éclairage adapté, avec des gants, des abaisse-
langues, des miroirs dentaires et éventuellement un cryo-spray (bombe de froid).

1. Examen exobuccal
° Examen de l'appareil manducateur :
- examen du chemin d'ouverture buccale : amplitude mesurée entre le bord des incisives,
chemin d'ouverture rectiligne ou dévié ;
— recherche de douleurs spontanées ou à la palpation latérale et endobuccale des articu-
lations temporo-mandibulaires, des muscles masticateurs.
Examen neurologique de l'ensemble des paires cräniennes et plus spécifiquement du nerf
trijumeau (V) à prédominance sensitive et du nerf facial (WI) à prédominance motrice.
Examen des tégurments : intégrité, couleur, chaleur fplaie, érythème, ecchymose, etc}.
Palpation des glandes salivaires (loges parotidiennes, submandibulaires) et de l'appareil
manducateur (articulations temporo-mandibulaires et muscles masticateurs).
Palpation à là recherche d'adénopathies faciales et cervicales.

2. Examen endobuccal
L'examen endobuccal comprend l'examen des structures susceptibles d'engendrer des dou-
leurs buccales : dents, muqueuses {dont les gencives), mâchoires, glandes salivaires, nerfs et
vaisseaux.

Inspection
l'inspection doit être réalisée sous bon éclairage, en s'aidant d'un abaisse-langue pour voir l'inté-
gralité des structures buccales en déplissant les muqueuses (plancher buccal, sillons, vestibules) :
“dents et gencives : caries, état dentaire, occlusion (trouble de l'articulé dentaire}, édenterment ;
*“ muqueuses, notamment le bord libre de la langue, région la plus sujette aux cancers buc-
caux : la langue doit être inspectée au repos et en protraction {une déviation signera une
lésion des muscles du côté de la déviation) :
mächoires : tunéfaction, modification de l'acclusion (fracture) ;
glandes salivaires : quantité de salive appréciée en mettant sous la langue un morceau de
sucre n°4 qui doit être dissous en 3 minutes, inflammation ostiale, salive purulente, salive
épaisse ;
muscles : hypertrophie des muscles masséters et temporaux ;
appareil manducateur : recherche d'une limitation d'ouverture buccale, d'un ressaut articu-
laire, d'un trouble de la cinétique mandibulaire ;
nerfs et vaisseaux : hypotonie du muscle orbiculaire des lèvres et du muscle buccinateur
(difficulté à gonfler les joues ou à occlure les lèvres).
Connaissances

Palpation
Elle est menée en étant protégé par des gants :
+ dents : douleurs à la percussion, au froid, test de vitalité, mobilité ;
* muqueuses : induration, comblement d'un vestibule, tendance au saignement de la
muqueuse au contact ;
mächoires : recherche d'une mobilité, d'une tuméfaction ;
glandes salivaires : recherche d'un calcul (palpation bidigitale) ;
nerfs et vaisseaux : recherche d'une hypoëesthésie (territoires du V) et d'une hypotonie du
muscle orbiculaire des lèvres et du muscle buccinateur à la palpation.

C. Examens complémentaires
1. Examens d'imagerie
DB L'examen radiologique en première intention doit être orienté par les constatations faites à
l'examen clinique (fig. 10.1). Un examen d'imagerie n'est pas systématique, son indication est
fonction de l'examen clinique.

Examens utiles .
pour l'analyse Echographie
des parties molles

Localisations
des douleurs

Examens utiles Panoramique

pour l'analyse dentaire CBCT
des structures solides

Fig. 10.1. © Prescription des examens d'imagerie.

+ Radiographie panoramique dentaire : elle permet d'apporter des renseignements sur les
dents, leurs racines, l'os adjacent, les gros calculs salivaires et les articulations temporo-
mandibulaires (fig. 10.2).

Fig. 10.2. @ Dents de sagesse 38 et 48 en désinclusion.

+ Tomodensitométrie (TDM) où bien tomographie volumique à faisceau conique (cone beam

computed tomography où CBCT) : elles permettent une analyse plus précise des structures
osseuses ; en cas d'injection d'iode pour là TOM, il faut contrôler au préalable la éréatini-
némie et l'absence d'allergie.
 Douleurs faciales

* Une échographie, voire une IRM sont utiles pour l'analyse des parties molles en fonction
des hypothèses diagnostiques évoquées.

2. Prélèvements
Plusieurs types de prélèvements peuvent être indiqués :
* _ prélèvements à visée infectieuse (bactériologique, virologique, mycologique, sérologique) ;
« bilans biologiques ;
“ cytoponction ;
+ biopsie, pour obtenir un diagnostic histologique. La biopsie est indispensable dès qu'il y a
une suspicion de lésion tumorale. Elle permet de confirmer le diagnostic d'un cancer. Elle est
envoyée au laboratoire d'anatomopathologie après fixation dans du formol. Elle peut être
réalisée si une maladie bulleuse est suspectée face à des ulcérations buccales étendues (dans
ce dernier cas, le prélèvement sera placé dans un liquide spécial, le liquide de Mitchell).

V. Orientation diagnostique devant une douleur

oro-faciale
@ Le: douleurs oro-faciales localisées sont classées en fonction de la zone ou de l'organe. Les
principales causes de douleur de la face sont à connaître (tableau 10.4).
Plusieurs étiologies des douleurs buccales font l'objet d'un chapitre spécifique dont seuls sont
repris ici les principaux éléments.

Tableau 10.4. © © @ causes principales de douleurs faciales.

Causes Pathologies
Dentaires et gingivales | Caries, pulpopathie
Parodontapathie
Éruption des dents de sagesse
Muqueuses Tumorales Carcinomes épidermoïdes, autres tumeurs malignes
Traumatiques Plaies, ulcérations traumatiques
inflammatoires Aphtes, lichen plan, maladie bulleuse
infectieuses Stomatites
Autres Toxidermie, pemphigus, ulcérations iatrogènes
Sinusienne Sinusites aiguës et chroniques
Salivairé Lithiasés Coliques salivaires, sialodochites, périsialodochites
Tumeurs salivaires
Osseuse Traumatiques Fractures
infectieuses Ostéites
Ostéonécroses Ostéoradionécroses et ostéochimionécroses
Tumorales Tumeurs asseuses bénignes et malignes
Neurolagique Mévralgie du trijumeau
Névralgies du glossopharyngien
Vasculaire Algie vasculaire de la face
Maladie de Horton

(Suite)
Connaissances

Tableau 10.4. © D @ suite.

Causes Pathologies
Manducatrice Traumatique Luxations d'ATM et fractures condyliennes
infectieuses et inflammatoires |'Arthrites
Gysianctions de l'ATM
Syndrome d'Eagle
Idiopathiques Stamatodynies
Douleurs oro-faciales idiopathiques persistantes

A. Douleurs d'origine dentaire et gingivale

Les douleurs buccales d'origine dentaire ou gingivale sont les plus fréquentes, La carie dentaire
est la première cause de douleur buccale. Le plus souvent d'origine infectieuse ou inflam-
matoire, elles peuvent être dues à une lésion de la pulpe dentaire ou du parodonte et diffu-
ser Secondairement. La douleur provoquée au départ devient progressivement permanente
(tableau 10.5).

Tableau 10.5. © E @ Algies d'origine dentaire.

Carie Elle est d'abord asymptomatique puis entraine des sensibilités dentaires (chaud, fraid, sucré, etc},
puis des douleurs dentaires de plus en plus importantes et fréquentes selon sa profondeur
Pulpite aiguë Elle entraîne une douleur très intense (« rage de dents »}, spontanée, pulsatile et insomniante
Granulomes Asymtomatiques ou douleurs itératives peu intenses et résolutives localisées aux apex dentaires
et kystes apicaux
Parodontite aiguë Douleur pulsatile, lancinante, avec irradiation trigéminale, majorée par le décubitus et
la percussion et s'accompagnant d'une « sensation de dent longue » en occlusion forcée

@ Une autre forme fréquente est l'accident d'évolution de la dent de sagesse mandibulaire,
qui associe des douleurs locorégionales à des signes locaux inflammatoires (voir fig. 10.2).

B. Douleurs d'origine muqueuse

© 1: plupart des altérations de la muqueuse buccale sont source de douleurs. Le diagnostic
est en règle générale aisé lorsque la lésion survient sur une surface muqueuse facilement
accessible à l'examen dinique.

1. Causes tumorales
Les tumeurs malignes de la cavité buccale sont le plus souvent des carcinomes épidermoïdes
{voir chapitre 7). Elles peuvent étre responsables de douleurs spontanées, mais surtout provo-
quées par la mastication, limitant les possibilités d'alimentation.
L'examen révèle typiquement une ulcération à bords surélevés et indurés à la palpation,
saignant au contact. Parfois la lésion tumorale est sous-muqueuse et n'est pas visible ; en
revanche, elle est sentie à la palpation.
Toute lésion de ce type doit impérativement faire pratiquer une biopsie à visée diagnostique.
@ Les autres tumeurs malignes, telles que les lymphomes, se manifestent sous forme d'une
tumeur douloureuse, congestive, inflammatoire ; elles doivent, elles aussi, faire l'objet d'une bio-
psie à visée diagnostique.
 Douleurs faciales

© Les causes tumorales sont peu fréquentes mais un retard de diagnostic engage le pronostic vital du
patient. Au moindre doute, il faut biopsier.

2. Ulcération traumatique
Les ulcérations traumatiques peuvent être dues à :
+ un traumatisme dentaire (dent cassée, délabrée) ;
*“ une prothèse dentaire inadaptée ;
* une Morsure muqueuse (muqueuse jugale ou linguale) ;
* une brûlure par ingestion trop chaude ;
* tout autre agent traumatisant (chute sur un objet endobuccal chez les enfants).
Dans ce cas, si la douleur est vive, l'examen retrouve la plupart du temps une lésion aux Bords
réguliers, discrètement érythémateuse. Il y a peu où pas d'induration, En général, la suppres-
sion de l'agent causal doit entraîner la quérison de la lésion en quelques jours.

Toute ulcération muqueuse qui ne disparaît pas au-delà de 2 semaines, spontanément ou aprés suppres-
sion du facteur causal, doit faire suspecter un cancer et être biopsiée.

3. Causes inflammatoires et immunologiques

Aphte buccal
@ C'est une cause très fréquente de douleurs. La douleur est intense, continue, parfois insom-
niante, exacerbée par l'ingestion de certains aliments. Il s'agit d'une ulcération la plupart du
temps unique, bien arrondie, aux bords réguliers, au fond plat et fibrineux, entourée d'un halo
un peu rouge. À la palpation, la base est souple.

Lichen plan
Le lichen plan représente l'affection de la muqueuse buccale la plus fréquente, touchant 1 à
2 % de la population. Son origine reste mal définie : pour certains auteurs elle est d'origine
auto-immune, pour d'autres inflammatoire. Ces lésions blanchätres évoluent sur de nom-
breuses années. Elles peuvent parfois devenir inflammatoires et douloureuses et prendre un
aspect scléro-atrophique susceptible de transformation maligne.
Il est important de noter que ces lésions peuvent évoluer vers une transformation maligne et
nécessitent une surveillance régulière adaptée.

Maladies bulleuses
Les bulles buccales peuvent être d'origine auto-immune, notamment au cours du pemphigus
vulgaire, mais également d'origine non immunologique, comme dans le syndrome de Stevens-
Johnson, l'érythème polymorphe et le syndrome de Lyell.
D'une grande fragilité, les bulles laissent des érosions douloureuses en se rompant.
Connaissances

4, Causes infectieuses
L'ulcération muqueuse provoquée par la maladie infectieuse est à l'origine du caractère algique
de la lésion.

Stomatite localisée
La tuberculose buccale se manifeste par une ulcération irrégulière, non indurée, à fond jau-
nâtre, à base ferme, sans halo périphérique, mais très douloureuse.
Les autres ulcérations sont plus ou moins douloureuses, qu'elles soient dues à une lymphoré-
ticulose bénigne d'inoculation {maladie des griffes du chat} ou à une infection par le cytomé-
galovirus (CIMW).
À noter que le chancre d'inoculation d'une syphilis primaire est en général indolore.

Stomatite diffuse
L'herpès buccal (herpes simplex virus de type T au HSV-1) se manifeste par des vésicules qui
laissent place à des ulcérations disséminées, dans un contexte fébrile. Elles sont la cause
d'odynophagie sévère et s'accompagnent d'adénopathies satellites également douloureuses
(fig. 10.3).

Fig. 10.3. 3 Primo-infection herpétique.

Toutes les autres infections — varicella-zoster virus {(VZV), coxsackie virus, HSV de type 8, infec-
tions à staphylocoques ou streptocoques - peuvent entraîner des gingivites ou des mucites
sévères, donc très douloureuses. La gingivite ulcéro-nécrotique des immunodéprimés est elle-
même extrémement douloureuse.
Les mycoses, essentiellement par candidoses, occasionnent des douleurs à type de « cuis-
son » prédominant sur la langue. Ces candidoses peuvent se manifester soit par une stomatite
érythémateuse (langue rouge et vernissée), soit par un muguet buccal (lésion blanche se lais-
sant bien détacher par l‘abaisse-langue).

5. Autres causes de douleurs muqueuses

Toute pathologie générale peut se manifester sur la muqueuse buccale par des lésions dou-
loureuses. En effet, l'apparition de vésicules ou de bulles au niveau buccal est souvent fugace,
avec rapidement la survenue d'érosions ou d'ulcérations liées à la rupture des lésions bulleuses
ou vésiculeuses. Les pertes de substance peuvent être superficielles (épidermiques) ou der-
miques/épidermiques avec exposition du chorion.
Les toxidermies d'origine médicamenteuse se manifestent habituellement par un érythème
polymorphe suivi de bulles et érosions post-bulleuses.
 Douleurs faciales

Le pemphigus se manifeste par des érosions buccales douloureuses associées ou non à l'appa-
rition secondaire de bulles flasques sur peau saine.
Les ulcérations buccales iatragènes (fig. 10.4) apparaissent par l'action antimétabolique
directe de certains médicaments sur la muqueuse buccale. Ce sont principalement : les anti-
inflammatoires, les inhibiteurs de l'enzyme de conversion de l'angiotensine et les sartans, les
bétabloquants, le tacrolimus, l'acide mycophénolique, les sels d'or, l'hydroxyurée, le nicorandlil.
La mucite induite par radiothérapie est fréquente. La douleur liée aux ulcérations devient sou-
vent diffuse à toute la cavité buccale du fait de la xérostomie (sécheresse buccale).
Les ulcérations diffuses imposent une hospitalisation et une alimentation parentérale ou par
sonde gastrique en raison de l'impossibilité d'alimentation orale.

Fig. 10.4. D Uicération neutropénique d'un patient sous chimiothérapie.

C. Douleurs d'origine sinusienne

© On distingue les sinusites aiguës et les sinusites chroniques. Les douleurs dans les formes
aiguës sont intenses, brutales et pulsatiles. À contrario, les formes chroniques sont souvent
indolores, sauf au moment des poussées.
Les douleurs des sinusites maxillaires par leurs irradiations dentaires ou gingivales méritent
d'être évoquées. La symptomatologie peut être d'origine dentaire ou naso-sinusienne. La dou-
leur est :
+ de localisation unilatérale sous-orbitaire ;
* _irradiante vers les dents et l'orbite ;
* pulsatile, à type de pesanteur ou de tension ;
* aggravée par l'effort et la position prodédlive de la tête ;
“ déclenchée par la palpation du nerf infraorbitaire ou la pression.
Dans les sinusites chroniques la douleur apparaît lors des poussées infectieuses.
Les signes scanographiques de sinusite aiguë sont une augmentation de l'épaisseur de la
muqueuse sinusienne et/ou un comblement sinusien (fig. 10.5).
D'autres symptômes sont retrouvés :
* des céphalées ;
“une obstruction nasale ;
“ une rhinorrhée purulente :
Une CAcosmIe ;
un jétage postérieur.
Connaissances

Fig. 10.5. D sinusite maxillaire gauche (tomodensitométrie en coupe frontale osseuse).

D. Douleurs d'origine salivaire

Si les douleurs salivaires sont dominées par les lithiases et leurs complications infectieuses
locales puis locorégionales (voir chapitre 8), il ne faut pas oublier les sialadénites virales ou
bactériennes.
Il est également important de noter que les tumeurs des glandes salivaires sont en général
indolores lorsqu'elles sont bénignes.
@ La survenue d'une douleur chez un patient porteur d'une tumeur de glande salivaire doit
faire considérer celle-ci comme maligne jusqu'à preuve du contraire (fig. 10.6).

Fig. 10.6. ® Tumeur des glandes salivaires accessoires.

E. Douleurs d'origine osseuse

1. Causes traumatiques
© Les fractures faciales sont douloureuses, tout particulièrement les fractures mandibulaires
(voir chapitres 15 à 19).
 Douleurs faciales

2. Causes infectieuses
Qu'elles soient d'origine dentaire ou autre, les ostéites se traduisent par une douleur lanci-
nante, fluctuante, non rythmée.

3. Ostéonécroses
@ | y a deux formes d'ostéonécrose des mächoires qui différent surtout par leur étiologié :
*_ ostéite post-radique (ostéoradionécrose) (fig. 10.7) : elle survient après une radiothérapie
pour tumeur de la tête et du cou;

Fig. 10.7. @ Fracture pathologique sur ostéoradionécrose.

* ostéochimionécrose induite par les médicaments antirésorbeurs osseux tels que les bis-
phosphonates ou le dénosumab : cette forme particulière se manifeste par un retard de
cicatrisation après un traumatisme de la muqueuse buccale chez un patient traité ou
ayant été traité par bisphosphonates où tout autre médicament antirésorbeur osseux
(fig. 10.8).

Fig. 10.8. @ Exposition osseuse due à une ostéochimionécrose maxillaire aux bisphosphonates.
Connaissances

4. Causes tumorales
© Les tumeurs osseuses bénignes ne sont pas douloureuses en dehors d'une poussée
inflammatoire ou infectieuse (fig. 10.9 ; voir chapitre 12). Les tumeurs osseuses malignes
peuvent devenir douloureuses par envahissement des trajets nerveux (nerf alvéolaire infé-
rieur pour les tumeurs mandibulaires). Habituellement, cette douleur s'accompagne de
dysesthésies dans le territoire considéré. Les tumeurs maxillaires entraînent des troubles
dans le territoire du V2.

Fig. 10.9. ® Tumeur bénigne mandibulaire gauche.

F. Douleurs d'origine neurologique

1. Névralgie du trijumeau (V)
Son incidence est faible (0,07 % de la population}. Elle survient le plus fréquemment chez les
femmes (sex-ratio de 3/2) après 50 ans.
Il existe trois formes :
+ la névralgie essentielle « classique » du trijumeau, liée à un conflit vasculonerveux au
niveau de l'angle pontocérébelleux entre la racine du trijumeau et une artère cérébelleuse ;
la névralgie essentielle « idiopathique » du trjumeau, qui se développe alors que les exa-
mens complémentaires ne trouvent aucune étiologie ;
la névralgie secondaire du trijumeau, qui peut être observée lors d'un(e) :
processus infectieux de la base du crâne,
prolifération tumorale (+++),
polyneuropathie des connectivites (sclérodermie, lupus, Syndrome de Sjügren),
mononeuropathié post-zostérienne,
anesthésie douloureuse des traumatismes faciaux ou des chirurgies,
sclérose en plaques (SEP) : dans 1 % des cas, la névralgie du trijumeau est le premier
signe d'une SEP, première étiologie des névralgies trigéminales secondaires.
Les caractéristiques trouvées à l'examen d'un patient porteur d'une névralgie du trijurméeau
sont rapportées dans le tableau 10.6.
 Douleurs faciales

Tableau 10.6. © Examen d'un patient porteur d'une névralgie du trijumeau.

Névralgie essentielle MNévralgie secondaire
du trijumeau du trijumeau
Qui ? Femme > 50 ans Homme ou femme jeune
Critères diagnostiques (selon l'ICHD- 3 de l'IHS, 2018)
Localisation | Siège Une, plusieurs au la totalité Plusieurs territoires du nerf trijumeau
des trois divisions du nerf trijumeau, Irradiation au-delà de l'aire
sans irradiation au-delà de l'aire d'innervation sensitive du trijumeau
d'innervation sensitive du trijumeau V1, voire bilatérale
VI V3
Point de départ Trijumeau Trijumeau
Latéralité Unilatérale (rarement bilatérale) Bilatérale
Intensité EVA Intensité sévère et paroxystique Intensité sévère
Caractère À type de décharge électrique, de coup Symptôme plus variés
de poignard, de coupure
Temporalité 1 seconde à 2 minutes
Durée brève, de l'ordre de la seconde
Elle peut parfois se répéter, réalisant
une salve de décharges électriques
qui peut durer 1 à 2 minutes
Fréquence des crises Récurrente paroxystique
Dans les formes graves, les patients
peuvent présenter 5 à 10 crises
par jour, qui peuvent à l'extrême
devenir subintrantes
intervalle libre Qui Parfois associée à une douleur de fond
Période réfractaire de 1 à 2 minutes où continue Qu quasi continue
rien ne peut déclencher la crise
Évolution | Âge de début Après 50 ans Variable
Période d'accalmie Qui Parfois fond douloureux persistant
Parfois fond douloureux persistant
Aggravation récente Non Possible
Facteurs déclenchants La stimulation non nociceptive directe Pas toujours
d'un territoire cutané, plus rarement
muqueux, appelé zone « gâchette »
(trigger zone) est responsable du
déclenchement de la crise
Prodrames Non

Signes d'accompagnement Aucun

Mais au décours des accès violents,
il peut se produire des phénomènes
vasomoteurs avec UNE rOUgEUr
des téguments, une congestion de l'œil
ou de la muqueuse nasale
Examen neurologique Narmal Hypoesthésie, déficit du réflexe
cornéen, atteinte des branches motrices
du V3
Anormal
EVA : échelle visuelle analogique ; ICHD-3 : The International Classification of Headache Disarders 3% edition : IHC : International
Headache Society.
Connaissances

2. Névralgie du glossopharyngien (IX)

@ 1: névralgie essentielle du glossopharyngien (IX), parfois dénommée névralgie vago-glosso-
pharyngienne en raison de l'implication fréquente du territoire sensitif du X, intéresse la gorge
et le fond de l'oreille de facon associée ou indépendante et, dans ce dernier cas, plus souvent
la gorge que l'oreille.
Il s'agit d'une entité extrêmement rare (1 cas pour 70 à 100 cas de névralgie du trijumeau).
Les douleurs se caractérisent ainsi :
* elles débutent en base de langue et/ou au niveau de l'amygdale, irradient vers l'angle
mandibulaire et l'oreille ;
elles sont intenses, strictement unilatérales, toujours profondes ;
de type : décharges électriques, fulgurantes, en coup de poignard ;
le territoire douloureux concerne non seulement les zones de distribution du nerf glosso-
pharyngien mais aussi celles des branches auriculaire et pharyngée du nerf vague ;
alles sont provoquées par la déglutition, la parole, le bäillement, l'éternuement ;
les zones « gächettes » sont la muqueuse pharyngée, l'amygdale ou l'oreille ;
la crise dure de quelques secondes à quelques minutes ; elle est suivie d'une période
réfractaire ;
+ la douleur peut être syncopale.
L'examen neurologique est strictement normal, sans signe déficitaire associé. Les examens
paracliniques sont normaux. Seule l'IRM avec des séquences à haute résolution peut objectiver
un conflit vasculonerveux.
Le diagnostic en est parfois difficile et doit toujours faire éliminer un carcinome de la base de
la langue où de la tonsille.

G. Douleurs d'origine vasculaire

1. Algie vasculaire de la face
Q Malgré son polymorphisme, l'algie vasculaire de là face constitue une entité sur le plan cli-
nique, physiopathologique et thérapeutique. Les causes sont inconnues.
Le tableau clinique est stéréotypé (tableau 10.7). Les crises surviennent souvent à la même
heure avec une douleur possédant toujours les mêmes caractéristiques et la même durée. l
existe une double périodicité circadienne et circannuelle. Le facteur principal déclenchant est
l'alcool, mais seulement pendant les cycles - les crises surviennent par salves durant quelques
semaines (de 3 à 15 semaines), toujours séparées par un intervalle libre de plus de 1 mois.
L'algie vasculaire de la face est une des affections humaines parmi les plus douloureuses, Sa
prévalence est de 0,1 à 0,4 % dans la population générale. Elle touche habituellement les
hommes jeunes {sex-ratio homme/femme de 7/1}. L'âge de la première crise se situe entre 20
et 40 ans.
D Le: examens sont inutiles dans les formes typiques.
@ Dans les autres cas, une échographie extra- ou transcränienne, une TDM ou une IRM céré-
brale et une angiographie sont à envisager en cas de suspicion de dissection carotidienne.
 Douleurs faciales

Tableau 10.7. © Signes cliniques d'une algie vasculaire de la face.

Algie vasculaire de la face
Qui ? Homme < 40 ans

Critères diagnostiques de l'algie vasculaire de la face (selon l'ICHD-3 de l'IHS, 2018)

Au moins 5 épisodes répondant aux critères ci-dessous :
Localisation Siège Orbitaire, sus-orbitaire et/ou temporale
Point de départ Périorbitaire
Latéralité Unilatérale
Intensité EVA Sévère à très sévère
Caractère Broiement, arrachement
Temporalité Durée 15 à 180 minutes
Fréquence des crises Une tous les 2 jours à 8 par jour
Gurent de 2 à 8 semaines en moyenne
Se reproduisent 1 à 2 fois par an
Intervalle libre Qui
Évolution Âge de début Adulte
Période d'accalmie Qui (saufsi forme chronique}
Aggravation récente Non
Facteurs déclenchants Non
Prodromes Sensation d'impatience ou agitation motrice
Signes d'accompagnement Cu même côté de la douleur
Syndrome de Claude Bernard-Horer incomplet
Sudation du front et de la face
Œdème palpébral
Myosis et/ou ptosis
Injection conjonctivale et/ou larmoiement
Congestion nasale et'ou rhinorrhée
EVA : échelle visuelle analogique ; ICHD-3 : The International Classification of Headache Disorders 3 edition ; IHC : International
Héeadache Society.

2. Artérite à cellules géantes

© La maladie de Horton, ou artérite gigantocellulaire, est une panartérite à cellules géantes
segmentaire et plurifocale, prédominant dans les vaisseaux de moyen et de gros calibre du
territoire céphalique (essentiellement aux branches de la carotide externe, dont l'artère tem-
porale) mais capable de diffuser à tous les gros troncs artériels.
Outre l'altération de l'état général, cette panartérite peut se manifester par une claudica-
tion de la mächoire, le patient ne pouvant mâcher très longtemps sans ressentir une douleur
l'obligeant à faire des pauses. Il s'y associe souvent des céphalées avec hypersensibilité du cuir
chevelu (signe du peigne : douleurs déclenchées par le contact du peigne sur le cuir chevelu).

H. Douleurs d'origine manducatrice

1. Causes traumatiques
Les fractures de l'articulation temporo-mandibulaire (ATM) entraînent une limitation doulou-
reuse de l'ouverture buccale, essentiellement par la réaction de contracture musculaire des
ptérygoïdiens, notamment du ptérygoïdien latéral.
Connaissances

La luxation bilatérale de l'ATM laisse la bouche ouverte, impossible à fermer, et une glène vide
à la palpation. Elle impose une réduction rapide par la manœuvre de Nélaton. La douleur est
soulagée immédiatement après la réduction.

2. Causes infectieuses et inflammatoires

@ L'arthrite aiguë de l'ATM est rare ; elle se traduit par des signes inflammatoires locaux, une
limitation d'ouverture buccale. On peut retrouver des antécédents de traumatisme, d'infiltra-
tion locale, voire d'infection du voisinage.

3. Dysfonctionnements de l'appareil manducateur

© L'älgie dysfonctionnelle de l'appareil manducateur (ADAM), ou dysfonction temporo-
mandibulaire (OTM), est un dysfonctionnement de l'ATM. Elle peut être d'origine musculaire
ou articulaire (dérangements disco-condyliens) et associe le plus souvent ces deux entités.
@ | s'agit d'une pathologie très fréquente que tout médecin doit connaître. On estime sa
prévalence jusqu'à environ 10 % de la population générale. Elle survient le plus fréquemment
chez les femmes (sex-ratio de 3/1) à un âge médian de 40 ans.
l'y à en général l'association de quatre types de symptômes différents, présents de manière
variable. Les signes cliniques du diagnostic positif sont :
-+ douleur : douleur sourde au niveau de l'ATM, majoration des douleurs à la mastication et à
la mobilisation de l'articulation, présence de points d'hyperexcitabilité déclenchés à la palpa-
tion de l'articulation ou des muscles manducateurs (temporal, masséter ét ptérygoidiens) ;
bruit articulaire : craquernents, claquements, crépitations ;
dyskinésies {troubles des mobilités) mandibulaires : troubles de la cinématique mandibu-
laire, troubles occlusaux, limitation d'ouverture buccale, blocages ;
signes otologiques : acouphènes, vertiges, otalgie, sensation d'oreille bouchée ou
hypoacousiée.
D'autres symptômes peuvent éventuellement être présents : raideur, pesanteur, contracture au
hypertrophie musculaire, céphalées de tension.
Lorsque les troubles sont liés à un dérangement disco-condylien, la palpation retrouve des
bruits articulaires à type de craquement ou de claquement et la palpation retrouve un ressaut
articulaire.
L'évolution se caractérise par des accès douloureux au cours de la journée souvent majarés au
réveil. Il existe des phases de rémission parfois prolongées.
Le bilan comprend un panoramique dentaire et un come beam pour visualiser les dents et les
condyles. Une IRM peut être prescrite pour objectiver une malposition du disque articulaire ou
rechercher un diagnostic d'élimination.
Le diagnostic de DTM est un diagnostic d'élimination ; il est posé une fois que sont écartées les
autres causes de douleurs oro-faciales (tumorales, rhumatologiques, dentaires, infectieuses.….}.
Le traitement est le moins invasif possible : corrections des facteurs favorisants, kinésithéra-
pie spécialisée, gouttières de désengrènement, voire infiltrations de toxine botulique dans
les muscles masticateurs où infiltrations/lavages articulaires. Un traitement médicamenteux
associant antalgique, myorelaxant et AINS peut être prescrit en cure courte en cas de crise
hyperalgique.
 Douleurs faciales

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Vignette clinique
Histoire clinique typique de DTMI.
Vous recevez en consultation Mme X. âgée de 40 ans. Elle consulte en désespoir de cause sur les conseils
d'une amie car elle souffre de douleurs faciales depuis plusieurs années. Elle à déjà consulté plusieurs
médecins, dont un ORL, qui lui auraient dit que « tout était normal ».
La patiente dit exercer un métier très stressant. L'histoire clinique retrouve un début des symptômes
lorsqu'elle a passé un concours il y a quelques années. À l'examen vous remarquez des signes d'ony-
chophagie. Il y a des douleurs prétragiennes bilatérales prédominant à droite, spontanées et à la mas-
tication et qui gênent la patiente dans la vie quotidienne, notamment car cela limite son alimentation.
L'ouverture buccale est déviée à droite. Elle dit souffrir d'une otite droite car elle a la sensation de
moins bien entendre et se plaint d'acouphènes. Le reste de votre examen est normal.

4. Syndrome d'Eagle
Ce syndrome est une cause rare de douleur cervico-faciale résultant d'une ossification du
ligarnent stylo-hyoïdien.
Il associe la présence de signes cliniques (douleurs aux mouvements cervicaux, douleur à la pal-
pation tonsillaire, otalgie, dysphagie, odynophagie} et radiologiques {ossification du ligament
stylo-hyoïdien > 4 cm}. Le traitement est chirurgical.

1. Douleurs buccales idiopathiques

Les « douleurs oro-facialés idiopathiques persistantes » correspondent à l'ancien terme de
douleur faciale atypique ; elles regroupent également l'odontalgie atypique. Elles se caracté-
risent par une douleur faciale profonde et mal localisée qui se manifeste plus de deux heures
par jour depuis plus de 3 mois. L'examen neurologique est normal (pas de troubles sensoriels
ou de déficits neurologiques). Les examens complémentaires tels que le panoramique den-
taire, le scanner et l'IRM ne retrouvent aucune anomalie patente. La douleur à pu être initiée
par un traumatisme ou un acte chirurgical au niveau oro-facial mais elle persiste en l'absence
de cause locale démantrable. Dans cette pathologie, il faut garder en tête le vieil adage médi-
cal « primum non nocere » et ne pas réaliser de traitement inapproprié (par exemple, avulsion
dentaire malgré l'absence de toute lésion dentaire objectivable).
La « stomatodynie » est décrite par l'International Headache Society (HS) comme « une sensation
de brûlure intraorale pour laquelle aucune cause médicale ou dentaire ne peut être trouvée ». Elle
se manifeste par des douleurs buccales à type de brûlures, de picotements ou de démangeaisons
au niveau de la langue (glossodynie}, du palais, des gencives et des crêtes maxillaires édentées et
une dysqueusie. Les pathologies locales ou systémiques responsables des mêmes symptômes telles
que les allergies de contact, le diabète, l'hypothyroïdie, les carences en vitamine B1, B2, B6, B12 ou
les atteintes candidosiques sont à exclure. Il existe un lien significatif entre l'apparition de la stoma-
todynie et un äge d'environ 60 ans, le sexe féminin ét des comorbidités de type psychiatrique. Un
traitement psychotrope peut être à l'origine d'une hyposialie vectrice de surinfection mycotique qui
doit donner lieu à un examen mycologique avant de poser le diagnostic de stomatodynie.
La stormatodynie est un diagnostic d'exclusion qui ne peut être porté qu'une fois toute cause
organique écartée, notamment des atteintes de la muqueuse buccale,
À l'inverse, il faut retenir que la prudence s'impose lorsque aucune cause n'est retrouvée à la
douleur, d'autant que celle-ci est atypique, unilatérale, insomniante, survenant chez l'homme
agé. Dans ce dernier cas, il faut prescrire un scanner du massif facial, à la recherche d'un car-
cinome profond inasopharyngé, sinusien, salivaire, etc.) (+++).
Connaissances

« © si 1 douleur buccale est un motiftrès fréquent de consultation, elle peut être un élément clinique de
très nombreuses étiologies.
+ Toute douleur d'origine buccale impose un examen clinique stéréotypé tant exo- qu'endobuccal qui
orientera au mieux un bilan paraclinique adapté.
+ Toute lésion suspecte de la muqueuse buccale doit être biapsiée, l'obsession du clinicien étant d'éliminer
une tumeur maligne.
”

Réponses au quiz
B

Pour en savoir plus

Baraoun VW, Descroix W Médicaments antalgiques de la HAS. Douleur chronique : reconnaître le syndrome dou-
douleur aiguë en médecine buccale, EMC - Médecine loureux chronique, l'évaluer et orienter le patient.
buccale 2012: 54): 1-10 [Article 28-865-H-10]. Recommandations de bonne pratique. Décembre 2009.
Comité de classification des céphalées de la Société International Classification of Grofacial Pain, 1% edition
internationale des céphalées. La classification inter- (ICOF). Cephalalgia 2020 ; 42) : 129-221.
nationale des céphalées, 3° édition. EVA : échelle isuelle analogique : ICHG-3 : The international
Classification of Headache Disorders 32 edition :
IHE : International Héadache Society
 Tumeurs des os de la face
primitives et secondaires
L_ Introduction
Il. Présentation clinique, radiologique et biologique
Il. Tumeurs osseuses primitives et secondaires
IV. Autres tumeurs : caractéristiques de la face

Situations de départ
M 21 Aschénie.
M 35 Douleur chronique.
M 144 Douleur cervico-faciale.
M 158 Tuméfaction cervico-faciale.
M 186 Syndrome inflammatoire aigu ou chronique.
M 225 Découverte d'une anomalie cervico-faciale à l'examen d'imagerie médicale.

Hiérarchisation des connaissances

Item 307 - Tumeurs des os primitives et secondaires
Rubrique Intitulé
Définition Connaître les différentes familles de tumeurs osseuses (primitive, secondaire)

Diagnostic positif Connaître les circonstances de découverte, les manifestations cliniques

et radiologiques des tumeurs osseuses
Examens complémentaires | Connaître le bilan biolagique à pratiquer devant une suspicion de tumeur osseuse
Examens complémentaires | Connaître les principaux examens d'imagerie à pratiquer devant une suspicion
de tumeur osseuse
Prise en charge Savoir orienter un patient vers une prise en charge spécialisée

Prévalence, épidémiologie | Connaître les cancers qui sont le plus fréquemment responsables des métastases
osseuses et les circonstances de découverte
Diagnostic positif Connaître les principaux éléments de l'enquête étiologique devant une métastase
osseuse inaugurale

I. Introduction
© Les tumeurs des os de la face ont des présentations cliniques et radiologiques très variées et
restent très fréquentes dans la population générale. Elles peuvent être bénignes ou malignes, entrer
dans le cadre d'une pathologie commune du squelette ou être plus spécifiques des os des mächoires.
Pour les tumeurs maxillo-mandibulaires plus particulièrement, elles peuvent être d'origine odonto-
gène ou non liées à l'odontogenèse (par exemple, turneurs osseuses, vasculaires, nerveuses).
Les tumeurs primitives osseuses sont généralement découvertes chez l'enfant, l'adolescent et
l'adulte jeune alors que les tumeurs secondaires (c'est-à-dire les métastases osseuses) sont plus
fréquentes après 50 ans.

Chirurgie maxillo-faciale
& 2044, Elsevier Masson SAS. Tous les droits sont réservés,
Connaissances

Il. Présentation clinique, radiologique et biologique

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&! A! A! AG! A A! A OÙ OÙ A A A A A Al ! A! A! Œ! A A! A A! El El El 4! 4

Vignette clinique
D cu: voyez en consultation Mme P, 70 ans, pour une voussure vestibulo-gingivale maxillaire paramé-
diane droite. Cette lésion est indolore et présente une petite fistule au centre avec un écoulement sale.
Mme P. vous fait remarquer que son dentiste lui a posé un bridge dans cette région il y a plusieurs années.

A. Manifestations cliniques

Quiz 1
Quel(s) serait{ent} le(s) signe(s) cliniquels) évoquant une lésion maligne chez Mme P (voir vignette clinique
ci-dessus) ?
A Une lésion de croissance lente
B Une atteinte neurologique avec hypoesthésie du nerf V2 droit
C Des adénopathies cervicales droites
D La présence d'abcès à répétition depuis plusieurs mois
E Une infiltration indurée des tissus mous de la lèvre supérieure droite

Une tumeur osseuse peut se présenter sous forme d'une tuméfaction, d’une déformation
faciale palpée ou constatée par le patient ou son entourage.
La notion d'évolution est primordiale et peut orienter sur la nécessité d'effectuer des inves-
tigations étiologiques urgentes ou non. Une croissance lente, l'absence de douleurs ou des
douleurs de rythme mécanique sont plutôt en faveur d'une tumeur bénigne.
La notion de douleurs avec un rythme inflammatoire d'intensité croissante, des signes d'enva-
hisserment des tissus adjacents (trismus, hypoesthésie d'une branche du nerf trijumeau, diplo-
pie, infiltration cutanée), une fracture osseuse pathologique (survenant lors d'un traumatisme
mineur ou de la mastication}), des signes généraux (par exemple, amaigrissement, asthénie} et
la présence d'adénopathie(s) cervicale(s) sont plutôt en faveur d'une lésion maligne.
Plus rarernent, une tumeur osseuse peut être découverte lors d'une complication telle qu'une
fistule cutanée où muqueuse, une ulcération, une surinfection, une compression nerveuse
(paresthésie, hyperesthésie, anesthésie), un saignement, une exophtalmie, une obstruction
nasale, une mobilité dentaire.

Critères cliniques de malignité :

+ évolution tumorale rapide ;
+ rmobilité et chute dentaires ;
anesthésie trigéminée ;
douleurs ;
ulcération cutanée ou endobuccale ;
trismus ;
altération de l'état général.
 Tumeurs des os de la face primitives ét secondaires

B. Manifestations radiologiques
Les examens radiologiques permettent d'orienter l'étiologie de la lésion osseuse. Une tumeur
osseuse peut être de découverte fortuite (bilan radiologique réalisé pour d'autres raisons, en
particulier en prévision d'un traitement orthodontique) ou dans le cadre d'un bilan d'extension
d'une image suspecte (ostéolyse, ostéocondensation, mixte).

1. Radiologie conventionnelle
Sur là panoramique dentaire (orthopantomogramme), l'anomalie oriente le diagnostic selon
ses critères :
“unique (monostotique) ou multiple (polyostotique) ;
“ claire (ostéolytique ou lacunairé), opaque ou mixte.
Les lésions ostéolytiques sont les plus fréquentes. La lésion élémentaire est une zone de trans-
parence osseuse aux bords irréguliers.
Certaines sont dites lésions condensantes lorsque la lésion est une opacité plus ou moins
arrondie, unique ou multiple, alternant avec des zones normales.

2. Tomodensitométrie

Quiz 2
Vous demandez un scanner pour explorer la lésion maxillaire chez Mme PR (voir vignette clinique plus haut). Quel(s}
critère(s) orienterai(enht vers une lésion bénigne ?
A Une lésion bien limitée
B Une ostéolyse de l'os alvéolaire
€ Une infiltration des muscles de la lèvre supérieure
D Une lésion kystique unique apico-dentaire
E Une réaction périostée périlésionnelle

La tomodensitométrie (sans et avec injection de produit de contraste) est indispensable au

bilan diagnostique. Elle apporte plus de précisions concernant :
“ le nombre, le volume tumoral, l'homogénéité, l'aspect uni- ou multiloculaire, le statut des
corticales osseuses :
les structures anatomiques adjacentes (sinus maxillaire, cavité orbitaire, dents, fosses
nasales, fosse ptérygo-maxillaire, canal alvéolaire inférieur) ;
l'existence d'adénopathie(s) ;
l'état des corticales.

3. Imagerie par résonance magnétique

L'IRM (sans et avec injection de gadolinium) est performante pour l'analyse endomédullaire
osseuse et de l'envahissement des tissus mous adjacents.
L'angioscanner et l'angio1RM ont des indications quand la tumeur à une composante vasculaire.

4. Autres examens radiologiques

Le TEP-scan et la scintigraphie au technétium 99 permettent la recherche de tumeurs poly-
ostotiques (myélome, granulome éosinophile, dysplasie fibreuse).
Connaissances

Critères radiographiques de malignité :

* image mal limitée à contours flous et irréguliers :
« lyse de là corticale à l'emporte-pièce sans refoulement ni amincissement ;
« réaction périostée intense et radiaire (spicules) ;
* envahissement des structures voisines :
+ |yse alvéolaire péridentaire (dents flottantes).

C. Manifestations biologiques
Un bilan biologique peut orienter le diagnostic et compléter l'imagerie : à titre d'exemple, il est
possible de retrouver un syndrome inflammatoire (CRP), une augmentation des LDH (tumeurs
d'Ewing}, une hypercalcémie (métastases osseuses multiples) ou un pic monoclonal à l'électro-
pharèse des protides sériques (myélome multiple).

Ill. Tumeurs osseuses primitives et secondaires

A. Tumeurs malignes non odontogéniques
1. Ostéosarcomes
@ s'agit de Sarcomes dont les cellules tumorales élaborent du tissu osseux ostécide.
D C'est 13 tumeur maligne là plus fréquente chez l'enfant,
@ L'ostéosarcome des mächoires représente 6 à 7 % des ostéosarcomes du squelette. Il est
souvent découvert à un äge entre 10 et 30 ans.
D: signes d'appel habituels sont la douleur et la turnéfaction.
Les signes de malignité sant caractéristiques dans les formes évoluées, avec un remaniement osseux
diffus sans limites nettes, comportant des plages d'ostéolyse ou de condensation, une rupture cor-
ticale, un éperon périosté et une image d'ostéogenèse anarchique en « feu d'herbe » (fig. 11.1).
L'irradiation est un facteur de risque (ostéosarcome radia-induit},

Fig. 11.1. D ostéosarcome de la branche horizontale, image caractéristique en feu d'herbe (TDM
coupe axiale, fenêtre osseuse).
 Tumeurs des os de la face primitives ét secondaires

2. Chondrosarcomes
@ Cette tumeur maligne primitive de l'os produit du cartilage. Les localisations crâäniennes où
maxillaires sont peu fréquentes. C'est une tumeur qui survient surtout après l'âge de 40 ans.
Radiologiquement, l'aspect classique est une lacune centrale plus où moins volumineuse, poly-
lobée et irrégulière avec des calcifications, la corticale étant grignotée par sa face profonde,

3. Tumeurs d'Ewing
Les sarcomes d'Ewing sont des sarcomes à petites cellules rondes définis sur le plan molé-
culaire par un gène de fusion impliquant un gène de là famille FET, en général EWSRT, et un
membre de la famille des facteurs de transcription ETS. Ils sont très rares au niveau de la face
et concernent essentiellement l'enfant et l'adolescent.
Radiologiquement (fig. 11.2}, la lésion est ostéolytique, mal limitée avec une destruction cor-
ticale, une réaction périostée caractéristiques en « bulbe d'oignon », avec un envahissement
très important des parties molle (image en « feu d'herbe »).

Fig. 11.2. D Sarcome d'Ewing de la symphyse : aspect de dents flottantes (TDM coupe axiale, fenêtre
osseuse).

B. Tumeurs malignes d'origine hématologique

1. Plasmocytome
|CAT s'agit d'une tumeur de la personne âgée.
Radiologiquement, l'image est lacunaire, plus ou moins soufflée, Le diagnostic est évoqué
sur l'existence d'un pic monaclonal sérique et doit être confirmé par une biopsie. || peut être
l'expression inaugurale d'un myélome multiple. Il est donc nécessaire de réaliser un bilan géné-
ral complet si le diagnostic est posé.
Connaissances

2. Lymphomes malins non hodgkiniens

Ils peuvent être primitifs ou secondaires (lymphome ganglionnaire ou buccal). Il s'agit le plus
souvent de lymphomes de haut grade, à grandes cellules. Le lymphome de Burkitt est fréquent
dans les mâchaires chez l'enfant.

3. Maladie de Hodgkin
L'atteinte osseuse est rare dans les lymphomes hodgkiniens et à une valeur pronostique péjo-
rative, la maladie étant alors considérée comme de stade IV.

C. Lésions métastatiques

{| Îl [Î Ill || || Ill l ù Il! Ïl {| | {Î || \{ Il

(ll [| Ïl | [| 1 | Ill Ill J l il

BU BU BU BU A OU QU QU QU QU BU QU QU QU AU QU OÙ QE! AU UE) A ii à!
Vignette clinique
B 0: patient vous est adressé par le service d'oncologie pour une fracture spontanée de la branche
horizontale de la mandibule.

Quiz 3
Quel(s} cancer(s) donnent) des localisations osseuses secondaires pouvant atteindre les os de mächaires ?
A Cancer du rein
B Cancer du sein
€ Cancer de la prostate
D Myélome multiples
E Cancer de la thyroïde

Les mächoires et, surtout, la mandibule peuvent être le siège de lésions métastatiques. Elles se
traduisent le plus généralement par des lésions lytiques plus ou moins Bien limitées, avec de fré-
quentes ruptures de corticale et, parfois, des réactions périostées qui s'étendent sous forme de
condensation dans des structures adjacentes. Elles sont souvent ostéolytiques et rarement ostéo-
condensantes ou mixtes. Elles s'observent surtout dans les cancers ostéaphiles (sein, rein, poumon,
prostate, thyroïde), digestifs, et les mélanomes. Le site le plus touché est le crâne, puis la mandibule.
Les circonstances de découverte peuvent être :
+ lors du bilan d'extension d'un cancer ;
+ lors du suivi d'un patient cancéreux connu ;
* lors d'une métastase inaugurale (prévalente), qui révèle une tumeur primitive lors du bilan.
Les signes fonctionnels sont la douleur, une fracture pathologique, des signes d'envahissement
nerveux (atteinte sensitive du nerf V3).
La biologie peut orienter en montrant : une hypercalcémie maligne {ostéolytique) ou une aug-
mentation des phosphatases alcalines (ostéocondensante).
En fonction des éléments, on peut réaliser :
+ une électrophorèse des protides, la recherche d'une protéinurie de Bence Jones ;
+ un dosage des marqueurs tumoraux : PSA, œ-fcætoprotéine, B-HCG chez les jeunes, autres
(CA 15-3, CA 19-9, NSE, CYFRA 21-1, thyroglobuline.}.
 Tumeurs des os de la face primitives ét secondaires

Les métastases osseuses sont plus fréquentes chez l'adulte.

La malignité d'une lésion est suspectée en présence de plusieurs éléments :
+ àge > 50 ans;
* _ évolution rapide ;
* douleur vive résistant aux traitements (douleur de type inflammatoire) ;
signes de compression nerveuse (anesthésie mentonnière}, vasculaire, d'un organe de
proximité (diplopie) ;
lésion irrégulière, mal limitée ;
parties molles adjacentes non souples et adhérentes ;
présence d'une adénopathie cervicale ;
«altération de l'état général.
Ne pas hésiter à faire une biopsie.

* Les modes habituels de découverte des tumeurs osseuses sont : une masse, une douleur, une fracture
pathologique, une découverte fortuite.
* L'orientation diagnostique est fonction du terrain (âge du patient, antécédents, lésion osseuse préexis-
tante) et de l'imagerie (radiographies, scanner, TEP-scan, IRM).
+ @ Dans certains cas, une biopsie ou une chirurgie sont inutiles pour le diagnostic ou le traitement.
° D cars d'aures cas, une biopsie puis un bilan d'extension s'imposent.
+ L'examen anatomopathologique est nécessaire pour établir le diagnostic.

IV. Autres tumeurs : caractéristiques de la face

@ L'anamnèse, les signes cliniques et les données de l'imagerie sont souvent suffisants pour établir
le diagnostic d'une tumeur bénigne. Dans ces cas, il est inutile de réaliser une biopsie préalable à
un traitement chirurgical. La pièce chirurgicale sera en revanche systématiquement analysée.
La biopsie pour l'analyse histologique sera systématiquement effectuée en cas de doute au de
caractéristiques qui peuvent faire évoquer la malignité.

A. Kystes intra-osseux
Un kyste est une cavité intra-osseuse dont la paroi est revêtue d'épithélium et dont le contenu
est sécrété par le tissu de revêtement. On distingue les kystes d'origine dentaire (très fré-
quents) et les kystes d'origine non dentaire,

Quiz 4
Dans le cadre d'un bilan avant transplantation rénale, vous voyez en consultation un patient pour la recherche de
foyer infectieux oro-facial.
1) Quel(s) signe{s) cliniqueis} et radiolagique(s) seraifenht en faveur d'une infection osseuse chronique mandibulaire ?
A La présence d'une fistule cervicale
B Une mortification dentaire
2} Quel(s} signe(s) diniquels) et radiologique({s} seraifen}t retrouvé(s) sur la radiographie panoramique dentaire ?
A Une lésion lacunaire
B Une lésion apicale sur une dent dévitalisée
€ Une lésion polykystique de la branche montante de la mandibule
Connaissances

1. Kystes d'origine dentaire

Kystes radiculaires (apicaux, radiculodentaires)
Ils se développent à l'occasion d'une infection dentaire ou parodontale. Un granulome apical
(< 5 mm) se forme à l'apex d'une racine. Il peut rester longtemps quiescent avant de se trans-
former éventuellement en kyste (> 5 mm). La dent à l'origine comporte souvent une anoma-
lie : carie, traitement endodontique, restauration coronaire, fracture.
Cliniquement, le kyste se développe en quatre phases : latence (asymptomatique), déforma-
tion (soufflure de la table externe), extériorisation (masse visible clinique) et fistulisation.
La radiologie conventionnelle montre une image radio-claire homogène, ronde ou ovalaire,
siégeant dans la zone apicale (fig. 11.3).

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Fig. 11.3. ® kyste inflammatoire apical de la dent numéro 25 : aspects clinique

et tomodensitométrique.

Kystes dentigères (kystes folliculaires, kystes péricoronaires, kystes

coronodentaires)
Ces kystes dentigères (fig. 11.4) se développent à partir du sac péricoronaire d'une dent
incluse ou enclavée, définitive ou surnuméraire. Radiologiquéement, il existé une image radio-
transparente arrondie à limites nettes, avec où sans liséré de condensation périphérique,
entourant la couronne d'une dent incluse ou l'ensemble d'un germe.
 Tumeurs des os de la face primitives ét secondaires

\ Ca Kyste dentigère du secteur 2 sur trouble d'éruption dentaire (21 et 22 incluses).

Kystes épidermoïdes (ou kératokystes)

Les kystes épidermoïdes (fig. 11.5) dérivent des restes épithéliaux de la lame dentaire. Radio-
logiquement, on note une image lacunaire uni- ou multiloculaire, entourée le plus souvent d’une
ligne de condensation osseuse. Ce type de lésion peut parfois être très volumineux. La croissance du
kyste peut entraîner la destruction de l'os environnant et l'essaimage dans les tissus mous voisins.

@ kyste épidermoïde du maxillaire droit.

Connaissances

2. Kystes d'origine non dentaire

Kystes fissuraires
Ce sont des kystes formés par inclusion épithéliale au niveau des fentes faciales embryonnaires.
Ils peuvent être latéraux (entre l'incisive latérale et la canine supérieures) ou médians (maxil-
laire, mandibulaire palatin).

Kystes du canal nasopalatin (ou kystes du canal incisif)

L'origine des kystes du canal nasopalatin reste discutée, attribuée le plus souvent à la prolifé-
ration des débris épithéliaux, parfois au recouvrement du canal incisif,
Is se traduisent radiologiquement par une image lacunaire médiane rétro-incisive supérieure,
classiquement en forme de cœur, le plus souvent cerclée d'un liseré dense.

B. Tumeurs intra-osseuses
La dénomination de ces tumeurs est fondée sur :
+ la lignée de différenciation cellulaire d'origine supposée :
ostéoblastique : ostéoblastome, ostéosarcome,
chondroblastique : chondrome, chondrosarcome ;
le caractère Bénin ou malin de la prolifération tumorale :
ostéoblastome : tumeur bénigne,
ostéosarcome : tumeur maligne.

1. Tumeurs bénignes odontogènes

On distingue les tumeurs épithéliales, les tumeurs mésenchymateuses et les tumeurs à double
composante (mixtes).

Tumeurs épithéliales : améloblastomes

Les améloblastomes dérivent des améloblastes, qui ont perdu leur capacité à fabriquer de
l'émail, L'âge moyen de survenue est compris entre 15 et 30 ans. La mandibule est atteinte
dans 85 % des cas, surtout dans la région molaire et rétromolaire.
Cliniquement, comme les tumeurs bénignes à point de départ endo-osseux, là tumeur se
développe progressivement et finit par souffler les corticales et s'extériorise.
Les signes fonctionnels sont : douleurs, mobilité ou infection dentaire et fracture spontanée,
puis, tardivement, ulcération avec bourgeonnement tumoral au niveau de la cavité buccale.
Radiologiquement ffig. 11.6}, on trouve soit :
+ une image kystique uniloculaire, à contours nets, associée éventuellement à des dents
incluses ;
des images multiloculaires : images lacunaires multiples, séparées les unes des autres, ou
images en « bulle de savon » ou images en « nid d'abeilles » ;
* une vaste image lacunaire avec quelques cloisons de refend.
La tomodensitométrie et l'IRM permettent une meilleure analyse des limites et des zones
médullaires. Elles peuvent mettre en évidence des adénopathies, qui sont inflammatoires.
Les améloblastomes ne sont pas entourés d'une capsule et émettent des « pseudo-podes »
tumoraux Intra-osseux s'infiltrant dans les canaux de Havers, ce qui explique leur agressi-
vité locale. Ces tumeurs bénignes à malignité locale peuvent être très volumineuses.
 Tumeurs des os de la face primitives ét secondaires

Fig. 11.6. @ Panoramique dentaire montrant un améloblastome mandibulaire gauche.

Tumeurs mésenchymateuses
Ce sont des tumeurs peu fréquentes, souvent de diagnostic fortuit à l'imagerie. Elles intéressent
surtout la mandibule {corps chez le sujet jeune) : fibrome odontogène, myxome odontogène,
myxofibrome, cémentoblastome, cémentome, dysplasies cémentaires péri-apicales,

Tumeurs mixtes
Les tumeurs de ce type les plus fréquentes sont les odontomes (fig. 11.7). Il s'agit d'harmar-
tomes (mélange anarchique d'éléments constitutifs normalement présents dans l'organe dans
lequel se développe la tumeur) de survenue fréquente, en général avant l'âge de 20 ans. Au
premier stade, il existe des zones radio-dlaires bien délimitées, puis on note une individuali-
sation progressive d'opacité de type dentaire aboutissant à une masse compacte trés dense
entourée d'un halo clair périphérique. Le traitement est l'énucléation chirurgicale simple.

Fig. 11.7.® Odontome.

Connaissances

2. Tumeurs bénignes non odontogènes

La classification de ces tumeurs repose sur l'analyse histologique.

Tumeurs osseuses

Tumeurs ostéoformatrices
On distingue :
+ l'ostéome vrai, propre au massif facial {mandibule chez la femme après 40 ans) ; en cas de
localisation polyostotique, il faut suspecter un syndrome de Gardner ;
l'ostéoblastome et l'ostéome ostéoide, de caractéristiques diniques et paracliniques diffé-
rentes mais aux mêmes caractéristiques anatomopathologiques :
les tori où torus mandibulaires et palatins, qui sont des excroissances osseuses situées
au niveau de la mandibule (face médiale) et du palais. Elles sont fréquentes et souvent
asymptomatiques.

Tumeurs ostéolytiques
Granulome central à cellules géantes
C'est une affection bénigne, localernent agressive, du sujet jeune (moins de 30 ans}. Il repré-
sente 10 % des lésions bénignes des mächoires.
Tumeurs brunes de l'hyperparathyroïdie
Il faut rechercher d'autres localisations dans les os longs et costovertébraux.
Kyste anévrismal
Affection rare mais non exceptionnelle, il atteint plus volontiers la mandibule.

Tumeurs cartilagineuses
Chondrome, ostéochondrome unique ou multiple dans le cadre de la maladie exostosiante,
chondroblastome, fibrome chondromyxoïde.

Lésions fibro-osseuses
Fibrome cémento-ossifiant
Fibrome cémentifiant, fibrome ossifiant.

Dysplasie fibreuse
C'est une affection bénigne du sujet jeune affectant le massif facial.
Macroscopiquernent, la lésion se présente sous forme d'une masse bien limitée, mais non encapsulée.

Fibrome desmoplasique
I se développe de façon élective au niveau de la mandibule chez un sujet jeune. C'est une
lésion à agressivité locale et qui peut récidiver.

3. Tumeurs malignes odontogènes : le carcinome odontogénique

Tumeur rare issue d'une tumeur odontogène agressive (améloblatome) ou à partir du revête-
ment d'un kyste odontogène (encadré 11.1}.
 Tumeurs des os de la face primitives ét secondaires

Orientations diagnostiques
@ Lésion polyostotique : un certain nombre de État de la corticale osseuse:
tumeurs sont potentiellement polyostotiques (dys- — amincissement,effacementcortical:tumeur bénigne
plasie fibreuse, granulome éosinophile, myélome). endose dans une coque conjonctivo-périostée ;
+ Lésions multiples lacunaires mandibulaires et/ou — destruction : tumeur maligne.
maxillaires : les lésions de même type mais géogra- Réaction périostée :
phiquement distinctes évoquent le chérubinisme, - bien organisée, lisse et régulière : tumeur
les kystes épidermoides (syndrome de Gorlini, bénigne car l'os périphérique à la turneur à eu le
l'histiocytose X ou les lymphomes. temps de se structurer et de se remodeler ;
° Localisation caractéristique ‘ Co - mal organisée (spicule, « rayons de soleil »} :

médian alvéolaire, kyste palatin médian, kyste du malignité.

canal nasopalatin, progonome mélanotique.
Extension des parties molles adjacentes :
- entre l'incisive latérale et la canine maxillaire :
— tumeurs malignes ;
kyste globulamaxillaire.
-— tumeurs bénignes à agressivité locale : amélo-
- canal alvéolaire inférieur : tumeur nerveuse. blastome

* Limites de la lésion : | | Existence d'un germe dentaire ou d'une dent incluse

ou peu agressive ;
— kyste dentigère ;
— mal définies : probablement une lésion agressive
— améloblastome, kyste épidermaïde.
ou à progression rapide.
Refoulement des dents vaisines :
+ Contenu hétérogène d'une image ostéolytique :
— Lésions kystiques ;
- soit par une coexistence de formation kystique
et de masse tumorale ; — tumeurs bénignes.
Existence d'une rhizalyse :
- soit par subsistance des travées osseuses ;
- tumeurs bénignes :
- soit par l'existence de zones caldifiées ou de :
tonalité dentaire (cémentaire ou dentinaire). — tumeurs malignes.

Réponses aux quiz

Quiz 1
B,C,E
Quiz 2
À, D
Quiz 3
À,B,C,E
Quiz 4
1} À, E
2) À, B
 Examen
d'un traumatisé cranio-facial
Évaluer le type et le degré d'urgence
Réaliser un interrogatoire précis
Réaliser une inspection précise de la face
Recherche de déformation des reliefs osseux à la palpation faciale
Examen de la sensibilité faciale
Examens endocavitaires
Examen de la manducation
Examen ophtalmologique

Situations de départ
M 14 Émission de sang par la bouche.
M 27 Chute de la personne âgée.
M 144 Douleur cervico-faciale.
M 147 Épistaxis.
M 150 Limitation de l'ouverture buccale.
M 151 CEdéme de la face et du cou.
M 168 Brülure,
M 169 Morsures et piqüres.
M 170 Flaie.
M 174 Traumatisme facial.
M 176 Traumatisme sévère.
M 225 Découverte d'une anomalie cervico-faciale à l'examen d'imagerie médicale.
M 333 Demande d'un certificat médical initial.

Hiérarchisation des connaissances

Item 335 — Orientation diagnostique et conduite à tenir devant un traumatisme cranio-facial
Rubrique Intitulé
0, 60%

Identifier une urgence Identifier les urgences vitales et fonctionnelles du traumatisé facia
Diagnostic positif Connaître les éléments de l'interrogatoire et de l'examen cliniqueà réaliser
96

dans le cadre d'un traumatisme facial

Examens complémentaires | Connaître les examens à réaliser en première intention dans le cadre
d'un traumatisme facial en fonction des arlentations diagnostiques
Identifier une urgence Connaître les critères de gravité d'un traumatisme facial
Diagnostic positif Connaître les déclarations obligatoires pour un patient victime d'une morsure
animale*
Prise en charge Connaître les principes thérapeutiques des plaies de la face (morsures indluses)*
60

Diagnostic positif Connaître le traumatisme dentaire nécessitant une prise en charge urgente
{c'est-à-dire luxation dentaire}
O|

Définition Définition de la fracture de la mandibule*

Chirurgie maxillo-faciale
© 2024, Elsevier Masson SAS. Tous Les droits sont réservés
 Examen d'un traumatisé cranio-facial

Rubrique Intitulé
6;

Diagnostic positif Connaître les signes diniques présents dans les fractures de mandibule
{pour l'ensemble des fractures, condyle inclusi*
Suivi etfou pronostic Connaître le risque d'ankylose articulaire après fracture du condyle*
6600000060

Examens complémentaires Connaître les examens à réaliser dans le cadre d'une fracture de mandibule*

Contenu multimédia Scanner d'une fracture de mandibule (coupes ou reconstruction}*

Définition Définition d'une fracture du zygoma*

Diagnostic positif Connaître les signes cliniques présents dans les fractures du zygoma*

Suivi etfou pronostic Connaître les complications des fractures du zygoma*

Examens complémentaires Connaître les examens à réaliser dans le cadre d'une fracture du zygoma*

Définition Définition d'une fracture du plancher de l'arbite*

Diagnostic positif Connaître les signes diniques présents dans les fractures du plancher de l'orbite*

Identifier une urgence Reconnaître les critères d'incarcération musculaire dans une fracture du plancher
de l'orbite*

Examens complémentaires Connaître les examens à réaliser en urgence dans le cadre d'une fracture
6

du plancher de l'orbite*
Contenu multimédia Scanner d'une fracture du plancher de l'orbite*
0060

Prise en charge Connaître les principes du traitement d'une fracture du plancher de l'orbite
avec incarcération musculaire*

Diagnostic positif Connaître les signes cliniques présents dans les fractures des os nasaux*
0006

Suivi et/ou pronostic Connaître les critères de gravité d'une fracture des os nasaux*

Définition Définition des fractures de Le Fort*

Diagnostic positif Connaître les signes cliniques communs et spécifiques des différents types
des fractures de Le Fort*
Identifier une urgence Connaître des risques fonctionnels et vitaux des fractures de Le Fort*
00

Identifier une urgence Connaître les éléments cliniques d'une brèche cérébrospinale dans le cadre
d'un traumatisme facial"

Examens complémentaires Connaître les examens à réaliser dans le cadre d'une fracture de Le Fort*
00600

Définition Connaître les différents traumatismes craniens de l'enfant*

Identifier une urgence Traumatismes cräniens de l'enfant : évaluation de la gravité et des complications
précoces *

© Les traumatismes faciaux ont des conséquences esthétiques et fonctionnelles immédiates,

avec des séquelles à long terme potentielles, en l'absence de diagnostic lésionnel précis et
immédiat, et en l'absence de prise en charge adaptée découlant de l'examen dinique initial.
Cet examen initial du traurnatisé facial est donc primordial, et doit être systématisé afin de ne
pas omettre un diagnostic lésionnel d'une particulière gravité immédiate ou retardée. Toutes les
données de l'examen clinique doivent être notées et datées. Elles ont une valeur médico-légale
primordiale.
Connaissances

DOCELETIS TETE E LE TITLE TETE TE

Vignette clinique 1
Vous prenez en charge un patient victime d'un polytraumatisme, par accident de la voie publique à
haute cinétique, À l'arrivée sur les lieux de l'accident, vous constatez un patient inconscient, présen-
tant une tuméfaction ecchyrmotique importante de l'étage moyen de la face et périorbitaire, une épis-
taxis, un saignement endobuccal et des fracas dentaires. Vous réalisez un bilan immédiat des fonctions
vitales et le bilan lésionnel pour orienter le transfert dans un centre adapté.

I. Évaluer le type et le degré d'urgence

A. Chercher une urgence immédiate, à risque vital
Différentes urgences vitales doivent être recherchées et prises en charge dès le bilan initial du
traumatisé facial.

1. Troubles ventilatoires
Ils sont liés à :
* une glossoptose induite (fracture biparasymphysaire mandibulaire, et délabrement mandi-
bulaire, entraînant un hématome du plancher buccal et une désinsertion des muscles du
plancher buccal) ;
une obstruction mécanique des voies aériennes par fragments dentaires, fragments osseux
où tissulaires, ou caillots sanguins.
En cas d'impossibilité de maintien spontané de la ventilation et/ou en cas de troubles de la conscience,
l'intubation doit être rapidement envisagée, par voie orale, en particulier en cas de suspicion de frac-
ture de Le Fort compte tenu du fracas nasoethmoïdal, et du risque de fracture associée de la base du
crâne. Dans certains cas de fracas facial très important, le recours à la trachéotomie d'urgence peut
parfois étre discuté en cas d'impossibilité d'intubation nasale ou orotrachéale.

2. instabilité hémodynamique
Recherche d'une instabilité hémodynamique, en particulier un choc hypavalémique par pertes
sanguines importantes, liées aux saignements extériorisés (plaies des parties molles de la face
souvent très hémorragiques, épistaxis).
Les pertes sanguines doivent être objectivées dès la prise en charge initiale (HemoCueË), d'autant
que celles-ci peuvent être sous-évaluées (saignement oral et/ou épistaxis déglutis, plaie du cuir
chevelu).
Les fonctions hémodynamiques doivent être rapidement contrôlées et la mise en place d'une
voie veineuse périphérique et le remplissage vasculaire doivent être anticipés.

3. Troubles neurologiques
*+ Trouble de la conscience, immédiat ou différé, pouvant témoigner d'une atteinte cérébrale
(contusion, œdème, hémorragie), durale ou sous-durale (hématomes).
+ Asymétrie des pupilles et réflexes pupillaires directs et consensuels.
+ _ Amnésie antérograde ou rétrograde, témoignant du traumatisme crânien (léger à sévère).
 Examen d'un traumatisé cranio-facial

L'examen hémodynamique et neurologique (score de Glasgow, examen des pupilles) doit être répété dans
le temps.

4. Association à un traumatisme locorégional

Du rachis cervical : devant tout traumatisme facial, un traumatisme associé du rachis cervi-
cal doit être cherché ; en cas de doute, une minerve doit être mise en place avant mobilisa-
tion du patient, en attente du bilan radiologique.
De la base du crêne : un écoulement nasal ou rhinopharyngé de liquide cérébrospinal
(liquide translucide) signant une brèche ostéoméningée doit être cherché, en cas de fracas
cranio-facial (fracture du complexe naso-ethmoïdo-maxilla-fronto-orbitaire ou CNEMPFO,
fracture de Le Fort Il et I} à risque de méningite bactérienne. Cet écoulement peut être
spontané, ou révélé en demandant au patient de pencher la tête en avant, en antéflexion.

B. Dépister les urgences fonctionnelles

L'ensemble des urgences fonctionnelles potentielles doit ensuite être rapidement cherché afin
de définir le délai de la prise en charge et d'orienter le patient dans un centre spécialisé adapté.
Ces urgences fonctionnelles sont à prendre en charge au plus vite, dans les 6 heures suivant
le traumatisme.

1. Urgences ophtalmologiques
Un examen ophtalmologique doit être réalisé afin d'objectiver :
une diminution de l’acuité visuelle, voire une amaurose, en rapport avec une atteinte du nerf
optique, par section, ou par compression par un œdème ou hématome intraorbitaire important
nécessitant une décompression orbitaire en urgence ; dans ce cas une exophtalmie est associée ;
une diplopie, en rapport avec l'œdèrme ou hématorne intraorbitaire, ou associée à une oph-
talmoplégie liée à une incarcération d'un muscle oculomoteur : le plus souvent le muscle
droit inférieur, dans le cas d'une fracture du plancher orbitaire (fig. 12.1}, plus rarement le
musclé droit médial, dans le cas d'une fracture de la paroi médiale ;
des plaies délabrantes des paupières, voire transfixiantes, devant faire chercher une plaie
de globe oculaire associée. En cas d'exposition du globe oculaire, celui-ci doit être protégé
et humidifié, en attendant la prise en charge.

Fig. 12.1. LA] Photographie d'un patient présentant une ophtalmoplégie verticale droite, secondaire à
une fracture en trappe avec incarcération du muscle droit inférieur.
Connaissances

2. Urgences neurologiques
Dans le cadre d'un polytraumatisme, il est nécessaire d'évaluer le risque de traumatisme du
rachis cervical bas et thoraco-lombaire.
Un examen de la motricité faciale doit être réalisé, afin d'objectiver une parésie où une paraly-
sie faciale dans le cadre de plaies intéressant le trajet du nerf facial (VIIS paire cränienne) et de
ses branches terminales (fig. 12.2).
On évalue la mobilité du front, des sourcils, des paupières, des ailes nasales, des lévres, du platysma
{musde peaucier du cou) de manière symétrique et comparative.
La mise en évidence d'une parésie/paralysie est parfois gênée par l'œdème ou par la déforma-
tion engendrée par la plaie faciale, En cas de paralysie faciale, l'exploration de là branche du
nerf facial atteinte et son anastomose doivent être réalisées.

Fig. 12.2. O Vue latérale des branches terminales du nerf facial et des muscles peauciers.
Muscles : 1. muscle auriculaire supérieur ; 2. muscle auriculaire antérieur ; 3. muscle orbiculaire de l'œil ; 4. muscle
frontal ; 5. muscle releveur (commun) de l'aile du nez et de la lèvre supérieure ; 6. muscle pyramidal du nez ;
7. muscle transverse du nez; 8. muscle releveur (propre) de la lèvre supérieure ; 9. musclé petit zygomatique ;
10. muscle canin ; 11. muscle grand zygomatique ; 12. muscle orbiculaire des lèvres ; 13. muscle risorius ; 14. muscle
buccinateur ; 15. muscle carré du menton ; 16. muscle de la houppe du menton ; 17. muscle triangulaire des lèvres ;
18. muscle peaucdier du cou (platysma) ; 19, rameau auriculaire postérieur ; 20, rameaux des muscles digastrique
et stylohyoïdien ; 21. anastomose avec le nerf auriculotemporal ; 22, branche temporofaciale ; 23. branche cervico-
faciale ; 24, rameau cervical ; 25. rameaux buccaux inférieurs ; 26. rameau mentonnier ; 27. rameau buccal supé-
rieur ; 28. rameau sous-orbitaire ; 29. rameau zygomatique ; 30. rameaux palpébraux ; 31. faisceau orbitaire de
l'orbiculaire des paupières ;: 32. faisceau palpébral de l'orbiculaire des paupières ; 33. rameau frontal : 34. rameau
temporal ; 35. masséter (innervé par le trijumeau).
Source : Hitier M, Edy E, Salame E, Moreau $. Anatomie du nerf facial. EMC (Elsevier Masson SAS, Paris), Oto-
rhino-laryngologie, 20-258-A-10, 2006.

3. Urgences dentaires
Les fractures dentaires et luxations dentaires doivent être diagnostiquées, et les fragments
dentaires fracturés et les dents luxées doivent être cherchés sur le terrain et conservés de façon
adaptée (compresse humide, sérum physiologique) en vue de leur réimplantation.
 Examen d'un traumatisé cranio-facial

Il. Réaliser un interrogatoire précis

L'interrogatoire fait préciser (par l'entourage si le patient n'est pas en mesure de le faire
lui-même) :
«+ les modalités du traumatisme ;
» l'existence de signes fonctionnels ;
“ les antécédents et allergies, le statut vaccinal, en cas de plaies.

A. Modalités du traumatisme
Date et heure.
Circonstances de survenue : agression ; accident de la voie publique, du travail, domestique,
de sport ; morsure…
Point d'impact sur la face.
Direction et intensité du choc.

B. Signes fonctionnels
Perte de connaissance initiale.
Sensation de craquement lors du choc.
Douleurs spontanées ou provoquées et leur localisation.
Gênes fonctionnelles :
- manducatrices : modification de l'articulé dentaire {contacts dentaires prématurés,
béance), limitation de l'ouverture buccale, déplacements, pertes et mobilités dentaires,
difficultés de déglutition, etc. ;
difficultés phonatoires ;
visuelles : modification de l'acuité visuelle, diplopie ;
respiratoires nasales : obstruction nasale uni- ou bilatérale, partielle ou complète, épistaxis,
anosmie où hyposmie. Une anosmie par atteinte traumatique (cisaillement, contusion) du
nerf olfactif (€ paire de nerfs cräniens) au niveau de la lame criblée de l'ethmoideest à
chercher, son pronostic est défavorable,

C. Antécédents
Les antécédents du patient et les traitements en cours sont précisés.
Une éventuelle anomalie occlusalé préexistante doit être cherchée et précisée car l'occlusion
dentaire sera l'un des repères anatomiques les plus importants pour le contrôle de la réduction
des fractures de la mandibule et du tiers moyen de la face.
La recherche de photographies prétraumatiques récentes du patient est souvent très utile pour
apprécier l'état antérieur.
Les antécédents vaccinaux sont vérifiés, notamment la vaccination antitétanique dans le cas
des plaies traumatiques et par morsure animale, et la vaccination antipneumococcique {en cas
de brèche ostéodurale avérée et en cas de pneurmencéphalie, là vaccination antipneumococ-
cique est recommandée).
Connaissances

Ill. Réaliser une inspection précise de la face

L'inspection (fig. 12.3) doit être systématique, symétrique et comparative. Elle se fait de face,
de profil et en vue plongeante inférieure et supérieure. Elle cherche :
+ une plaie, une ecchymose ou un hématome au point d'impact ;
+ des corpsétrangers (fragments de pare-brise, débris telluriques, graviers, débris végétaux, etc.) ;
+ un œdème localisé ou généralisé à toute la face (faciès lunaire). Ces œdèmes surviennent
rapidement après le traumatisme et sont souvent très importants, masquant les reliefs
sous-jacents ;
une hémorragie extériorisée par un orifice naturel (stomatorragié, épistaxis, otorragie} ou
par une plaie, en distinguant un saignement artériel pulsatile d'un saignement veineux. La
face comporte des structures très bien vascularisées (os, muscles, peau, muqueuses) et les
hémorragies y sont souvent impressionnantes. L'hémostase sera réalisée immédiatement
par compression de la plaie, clampage du vaisseau sous contrôle de la vue ou méchage
endocavitaire ;
une rhinorrhée aqueuse, cérébrospinale ; elle peut étre secondaire à une fracture du sinus
frontale (paroi postérieure), fracture de Le Fort Il et Ill, ou fracture du CNEMFO ;
une déformation : enfoncement d'un relief, déviation d'une structure, asymétrie du visage :
elle témoigne d'une fracture déplacée.

Fig. 12.3. @ Patient présentant un traumatisme facial à haute vélocité.

E 12 recherche de déformations est très souvent génée par l'apparition rapide de l'œdèrne post-
traumatique, Il faut donc, pour les lésions peu urgentes, savoir répéter l'inspection au bout de quelques
jours (4 à 5 jours) de manière à apprécier cliniquement le retentissement morphologique du déplacement
d'une fracture (fracture des os nasaux, fracture du zygoma en particulier).
 Examen d'un traumatisé cranio-facial

IV. Recherche de déformation des reliefs osseux

à la palpation faciale
O1: palpation des reliefs osseux doit être systématique, symétrique et comparative, en finissant
par la zone traumatisée. Elle cherche les signes directs ou indirects d'une fracture.

A. Signes directs
Déplacement osseux (asymétrie des reliefs).
Douleur exquise à l'endroit des traits de fracture.
Perception d'une « marche d'escalier » au niveau d'un rebord osseux.
Mobilité anormale du squelette.

B. Signe indirect
On cherche un emphysème sous-cutané (palpation d'une « crépitation neigeuse »), signant
la fracture d'une paroi d'une cavité aérienne (sinus maxillaire ou frontal, cellules ethmoïdales,
plancher de l'orbite).
Une pneumencéphalie peut être associée et doit être cherchée à l'examen d'imagerie (frac-
ture de la paroi postérieure du sinus frontal, fracture ethmoïdale, fracture du toit orbitaire).
Cet emphysème est parfois provoqué par un effort de mouchage ou lors d'un éternuernent
(manœuvre de Valsalvai.

MIRTBISISINININININISISINININIRININISISININTNINIRTRTAT
4 à à & a al 4! 4! A! 4! 4! A 4! Ni 4 “a Gt di di Gi à à al a &! 4!

Vignette clinique 2
B vous recevez une patiente âgée de 25 ans, victime d'un traumatisme facial lors de la pratique du
rugby. Elle présente un hématome périorbitaire gauche, avec palpation d'une marche d'escalier au
niveau de la margelle infraorbitaire, et une hypoesthésie dans le territoire du nerf V2 (labio-jugale).
Vous suspectez une fracture du zygoma gauche.

V. Examen de la sensibilité faciale

© 1: sensibilité faciale peut tre atteinte par contusion d'une branche du nerf trjumeau au
point d'impact ou par lésion au niveau d'un trait de fracture.
La sensibilité faciale est sous la dépendance du nerf trijumeau (VE paire de nerfs cräniens). Elle
se décompose comme suit (fig. 12.4) :
“nerf ophtalmique (V1), sortant par le foramen supraorbitaire au niveau de la margelle orbi-
taire supérieure : sensibilité cornéenne et sensibilité cutanée de l'hémi-front, de la racine et
du dorsum de l'hémi-nez et de la paupière supérieure homolatéraux ;
nerf maxillaire (V21, sortant par le foramen infraorbitaire : sensibilité cutanée de l'aile
nasale, de la partie haute de la joue, de l'hémi-lèvre supérieure homolatérales, sensibilité
dentaire et muqueuse de l'hémi-arcade dentaire supérieure homolatérale ;
Connaissances

° nerf mandibulaire (V3), sortant par le foramen mentonnier : sensibilité cutanée de l'hémi-
lèvre inférieure, de l'hémi-menton et de la partie basse de la joue homolatéraux, sensibilité
dentaire et muqueuse de l'hémi-arcade dentaire inférieure homolatérale.
La région angulomandibulaire (encoche massétérine) et le pavillon de l'oreille dépendent de
branches du plexus cervical superficiel, les portions profondes du pavillon (zone de Ramsay-
Hunt) étant en outre innervées par la branche sensitive du nerf facial (VIT Bis) (fig. 12.4).

Fig. 12.4. © Territoire sensitif de la face : topographie de l'innervation des trois territoires du nerf
trijumeau.
V1 : nerf ophtalmique de Willis ; V2 : nerf maxillaire ; V3 : nerf mandibulaire ; PCS : plexus cervical superficiel.
Source : Istria N, Richourg B. Anatomie sensitive de la face. EMC (Elsevier Masson SAS, Paris), Stomatalagie, 22-001-B-36,
2006.

VI. Examens endocavitaires

A. Fosses nasales
Les fosses nasales sont examinées par rhinoscopie antérieure à l'aide d'un spéculum nasal
après évacuation par lavage et mouchage doux des caillots de sang pour apprécier la permésa-
bilité des fosses nasales. On cherchera :
+ l'existence de plaies muqueuses, responsables d'une épistaxis ;
+ des déformations ou des déplacements de la cloison nasale, s'accompagnant parfois d'une
effraction du cartilage septal fracturé ;
un hématome de la cloison, qui devra être évacué rapidement (risque de nécrose isché-
mique et/ou de chondrite de la cloison) :
l'existence d'une rhinorrhée aqueuse, signant une fracture de l'étage antérieur de la base
du crâne associée à une brèche méningée.
 Examen d'un traumatisé cranio-facial

B. Cavité buccale
L'examen de la cavité buccale recherche :
une modification de l'articulé dentaire, en se référant aux antécédents du patient (dyshar-
monie dento-faciale préexistante ?) et aux facettes d'usure dentaires ; ces modifications
{contacts dentaires prématurés, béances) peuvent signer une fracture mandibulaire et/ou
maxillaire déplacée ;
des lésions dentaires : mobilité(s}, fracture(s) ou perte(s) dentaire(s} ; ces lésions dentaires
doivent être décrites et notées dans l'observation dans un but médica-légal
des lésions muqueuses : ecchymose, hématome ou plaie de la langue, du palais, du voile
du palais, de la gencive, des vestibules buccaux ;
des fractures : palpation endobuccale de la mandibule (à la recherche d'une déformation,
d'une mobilité anormale, d'une plaie muqueuse) et des maxillaires (douleur : déformation et
mobilité au niveau du cintre maxillozygomatique signant une fracture zygomatique ; mobi-
lité complète de l'arcade dentaire supérieure signant une fracture du tiers moyen de la face
de type Le Fort ; mobilité d'un secteur dentaire isolé signant une fracture alvéolo-dentaire) ;
des écoulements déglutis : épistaxis, stomatorragie, rhinorrhée cérébrospinale ;
des corps étrangers : dent luxée ou fracturée, fragment de prothèse, projectile (plombs, balle).

C. Conduits auditifs externes

L'examen cherche des caillots, une plaie cutanée et du conduit auditif externe (pouvant signer
une fracture de l'os tympanal consécutive à une fracture de la région condylienne), une sténose
du conduit.

VII. Examen de la manducation

Il apprécie les mouvements des articulations temporo-mandibulaires (ouverture buccale, pro-
pulsion et diductions droite et gauche de la mandibule) et l'occlusion dentaire, la présence
d'une limitation de l'ouverture buccale et d'un trismus. L'ouverture buccale doit être quantifiée
à l'aide d'un pied à coulisse.

VIII. Examen ophtalmologique

En plus du dépistage des urgences ophtalmologiques sus-citées, l'examen ophtalomolgique
doit faire état de :
l'acuité visuelle : une baisse de cette acuité peut être en rapport avec une atteinte de la
rétine (décollement, déchirure, hématome), une hémorragie du vitré ou une atteinte du
nerf optique (œdème, contusion) ;
l'existence d'une limitation des mouvements oculaires à l'origine d'une diplopie dans certains
regards (haut, bas, droite, gauche), dont les causes peuvent être :
- mécaniques : incarcération des muscles extrinsèques de l'œil, entraînant une ophtalmo-
plégie, ou limitation liée à l'œdème ou hématome intraorbitaire (dans ce dernier cas,
il existe une limitation des mouvements oculaires parfois associée à une diplopie, sans
ophtalmoplégie complète),
— neurologiques par atteinte traumatique des nerfs oculomoteurs ;
Connaissances

l'état de la pupille (forme et étude des réflexes photo-moteurs direct et consensuel) : à

la recherche d'une déchirure du muscle irien, de signes en faveur d'une atteinte du nerf
optique et/ou d'atteintes intracräniennes (hématome, contusion) ;
l'existence d'une dystopie oculaire :
— énophtalmie, abaissement du globe, surélévation du globe, signant l'existence d'une
fracture des parois orbitaires, en particulier du plancher orbitaire et/ou de là paroi
interne,
— exophtalmie témoignant d'un hématome intraorbitaire ;
la fonction palpébrale :
— une dystopie canthale médiale ou latérale (télécanthus) liée à un arrachement des liga-
ments palpébraux et/ou une fracture au niveau de leurs zones d'insertion,
un ptosis pouvant signer soit une atteinte du nerf moteur oculaire commun {lle paire
de nerfs crâniens), soit une désinsertion ou une section traumatique de l'aponévrose
de ce musclé :
la fonction lacrymale : à la recherche d'une obstruction des voies lacrymales (fracture de
l'os lacrymal) se traduisant par un larmoiement.

D Quiz
Vous prenez en charge un patient de 12 ans, victime d'un traumatisme orbitaire lié à un choc orbitaire contre une
poignée de porte. Il présente une plaie conjonctivale, un exorbitisme et une amaurose.
Que suspectez-vous (GROC) ?

+ Q La mesure de l'acuité visuelle doit être répétée dans le temps.

+ Une baisse progressive de l'acuité visuelle doit faire pratiquer en urgence un scanner orbitaire et discuter,
en fonction des résultats, une décompression du nerf optique en urgence.
* Un avis ophtalmologique doit être demandé au moindre doute pour là réalisation d'un fond d'œil, un
chiffrage de l'acuité visuelle et un test de Hess-Lancaster pour objectiver une diplapie.
>,

Réponses au quiz
Un hématome intraorbitaire avec compression du nerf optique, nécessitant une décompression orbitaire en
urgence.
 Plaies et morsures
de la face
Introduction
Il. Attitude diagnostique face à une plaie cervico-faciale
Il. Prise en charge thérapeutique d'une plaie cervico-faciale

Situations de départ
M 170 Plaie.

Hiérarchisation des connaissances

Item 335 — Orientation diagnostique et conduite à tenir devant un traumatisme cranio-facial
Rubrique Intitulé
667,5

Identifier une urgence Identifier les urgences vitales et fonctionnelles du traumatisé facial
Diagnostic positif Connaître les éléments de l'interrogataire et de l'examen clinique à réaliser
dans le cadre d'un traumatisme facial
Examens complémentaires Connaître les examens à réaliser en première intention dans le cadre
6

d'un traumatisme facial en fonction des orientations diagnostiques

Identifier une urgence Connaître les critères de gravité d'un traumatisme facial
06

Diagnostic positif Connaître les déclarations obligatoires pour un patient victime d'une marsure
animale

Prise en charge Connaître les principes thérapeutiques des plaies de la face (morsures incluses)
60

Diagnostic positif Connaître le traumatisme dentaire nécessitant une prise en charge urgente
(c'est-à-dire luxation dentaire)”
Définition Définition de la fracture de la mandibule*
60

Diagnostic positif Connaître les signes cliniques présents dans les fractures de mandibule
(pour l'ensemble des fractures, condyle inclus}*
Suivi etfou pronostic Connaître le risque d'ankylose articulaire après fracture du condyle*
0000000600

Examens complémentaires Connaître les examens à réaliser dans le cadre d'une fracture de mandibule*

Contenu multimédia Scanner d'une fracture de mandibule (coupes ou reconstruction)*

Définition Définition d'une fracture du zygama*

Diagnostic positif Connaître les signes cliniques présents dans les fractures du zygoma*

Suivi etfou pronostic Connaître les complications des fractures du zygoma*

Examens complémentaires Connaître les examens à réaliser dans le cadre d'une fracture du zygoma*

Définition Définition d'une fracture du plancher de l'arbite*

Diagnostic positif Connaître les signes cliniques présents dans les fractures du plancher de l'orbite*

Chirurgie maxillo-faciale
& 2044, Elsevier Masson SAS. Tous les droits sont réservés,
Connaissances

Rubrique Intitulé

pe]
Eu
Le}
=
Identifier une urgence Reconnaître les critères d'incarcération musculaire dans une fracture du plancher

©
de l'orbite

©, Examens complémentaires Connaître les examens à réaliser en urgence dans le cadre d'une fracture
du plancher de l'orbite*
Contenu multimédia Scanner d'une fracture du plancher de l'orbite*
00

Prise en charge Connaître les principes du traitement d'une fracture du plancher de l'orbite
avec incarcération musculaire *
Diagnostic positif Connaître les signes diniques présents dans les fractures des 05 nasaux*
00006

Suiui et/ou pronostic Connaître les critères de gravité d'une fracture des os nasaux*

Définition Définition des fractures de Le Fort*

Diagnostic positif Connaître les signes diniques communs et spécifiques des différents types
des fractures de Le Fort*
Identifier une urgence Connaître des risques fonctionnels et vitaux des fractures de Le Fort*
00

Identifier une urgence Connaître les éléments cliniques d'une brèche cérébrospinale dans le cadre
d'un traumatisme facial*

Examens complémentaires | Connaître les examens à réaliser dans le cadre d'une fracture de Le Fort*
00600

Définition Connaître les différents traumatismes cräniens de l'enfant*

Identifier une urgence Traumatismes cräniens de l'enfant : évaluation de la gravité et des complications
précoces *

I. Introduction
@ 12 région cervico-faciale est une zone anatomique richement vascularisée et innervée (voir
chapitres 1 et 2}, à risque de séquelles fonctionnelles en cas d'atteinte d'éléments dits « nobles ».
On distingue trois types de lésions en rapport avec un traumatisme des parties molles :
* COntUSIONs :
— elles Se manifestent par une douleur, un œdème, ou encore une écchymose et un
hématome,
il faut penser à chercher une fracture du massif facial sous-jacente (mobilité, douleur à
la palpation des contours osseux),
elles peuvent entraîner une certaine impotence fonctionnelle, avec un aspect figé du visage,
@ d'évolution spontanément favorable ; les hématomes volumineux nécessitent parfois
un drainage chirurgical ;
© dermabrasions {fig. 13.1) :
- dues à des lésions de râpage, les dermabrasions sont des plaies superficielles, ne dépassant
pas le derme, consistant en une perte de substance localisée de l'épiderme,
— @ leur réparation est habituellement obtenue par cicatrisation dirigée {pansements
gras) après nettoyage soigneux par brossage en cas de corps étrangers (car risque de
cicatrices pigmentées) ;
© piies :
— cutanées : habituellement décrites suivant le type (délabré, transfixiant, propre/contaminé),
la profondeur et le site anatomique concerné,
muqueuses : les plaies de la muqueuse buccale s'observent essentiellement au niveau de
la lèvre, de la gencive attachée (fracture de la mandibule}, au niveau de la filbromuqueuse
 Plaies et morsures de la face

palatine (fracture sagittale du maxillaire}, de la langue (morsure à la suite d'un trauma-

tisme sur le menton), du voile du palais (dues à des objets tenus en bouche au moment
du traumatisme : crayon, sucette, par exemple}, du plancher buccal antérieur et du palais
(tentative d'autolyse, arme tenue sous le menton). Une sialorrhée réactionnelle est habi-
tuellé, surtout chez l'enfant.

Fig. 13,1. Q Dermabrasions et plaies profondes par frottement (chute de vélo).

SE RE EE EE EEE EEE
Vignette clinique
Un patient de 40 ans est admis aux urgences pour multiples plaies cervico-faciales par arme blanche,
à la suite d'une agression. Votre examen met en évidence une plaie jugale droite allant du traqus à la
commissure labiale ainsi que plusieurs plaies de la région cervicale. Vous observez un saignement actif
par la plaie jugale.

Il. Attitude diagnostique face à une plaie

cervico-faciale
A. Interrogatoire
1. Terrain
+ Âge.
“ Antécédents médicaux, chirurgicaux, allergiques.
s Statut vaccinal : tétanos.
Connaissances

2. Circonstances du traumatisme
Type : accident de la voie publique, rixe, morsure…
Mécanisme : arme blanche, arme à feu, tesson de bouteille...
Heure de survenue,
Traumatismes associés (traumatisme crânien en cas de chute).
Heure de la dernière ingestion solide ou liquide {anesthésie générale).

3. Morsures
+ En cas de morsure, le risque le plus important est infectieux (contamination, infection de la plaie).
* Type de la morsure : humaine {penser aux sérologies +++) ou animale.
+ Morsure par chien :
— chien connu :
— le chien a-t-l mordu après provocation (morsure de défense) ou, au contraire, at-il
un comportement inhabituel (agitation, agressivité récente) pouvant faire craindre
une possible contamination rabique ?
toujours demander le statut vaccinal de l'animal ét une consultation vétérinaire,
dans tous les cas, il ne faut pas tuer l'animal, une surveillance vétérinaire étant indispen-
sable pour décider ou non de débuter une vaccination antirabique du patient mordu ;
— chien inconnu, non retrouvé : toujours demander au centre antirabique le plus proche l'atti-
tude à adopter en fonction du risque potentiel de contamination, variable selon les régions.

B. Examen physique : recherche de signes de gravité

Ilest conseillé de commencer par l'examen général afin de ne pas l'oublier devant l'aspect parfois
spectaculaire de la plaie ; l'examen cherche des contusions, des hématomes, des fractures, un
traumatisme crânien associé (choc violent associé d'un gros chien sur un enfant, par exemple).
L'exarnen physique a pour objectif de décrire précisémentla plaie (étendue/profondeur, perte
de substance, contamination} et de chercher des signes de gravité au de complication, dans
l'ordre suivant :

1. Chercher une urgence vitale

+ Chercher et contrôler un saignement actif (vaisseaux faciaux, axe jugulo-carotidien), et son
retentissement hémodynamique (fréquence cardiaque, pression artérielle).
+ Évaluer et assurer la perméabilité des voies aériennes supérieures (caillots, plaie cervicale) et son
retentissement (ventilation spontanée, fréquence respiratoire, saturation en oxygène) (fig. 13.2).

2. Chercher une urgence fonctionnelle

Liée à une atteinte d'éléments nobles
+ Atteinte du globe oculaire :
— _ils'agit d'une urgence fonctionnelle majeure à suspecteren cas de plaie palpébro-orbitaire ;
— examen de l'acuité visuelle, du réflexe photo-moteur, et du tonus oculaire (une hypo-
tonie est un signe majeur d'une plaie du globe).
s Atteinte des voies lacrymales :
— à suspecter en cas de plaie du 1/4 interne des paupières et de la région du canthus
interne (fig. 13.3):
- risque d'épiphora en l'absence de réparation (larmoiement permanent ou intermittent).
 Plaies et morsures de la face

Paroi pharyngée postérieure

Cordes vocales

Cartilage thyroide

Trachéotomie

Fig. 13.2, © plaie cervicale à l'arme blanche, avec section au-dessus du cartilage thyroïde jusqu'à la
paroi pharyngée postérieure.
L'urgence étant d'assurer la perméabilité des voies aériennes supérieures, le patient a été immédiatement intubé
puis trachéotomisé, avant de suturer les différents plans des structures lésées.

Fig. 13.3. © plaie de la région orbitaire avec atteinte des deux paupières et des voies lacrymales
passant par le canthus externe.

+“ Atteinte du nerf facial ou d'une dé ses branches :

— à chercher pour toute plaie de la face ;
- tester la motricité faciale aux différents étages de la face (hausser les sourcils, fermer les
veux, gonfler les joues, sourire) (fig. 13.4).
* Atteinte du conduit parotidien :
— à Suspecter en cas de plaie jugale intéressant une zone anatomique comprise entre le
tragus/le lobule et l'aile du nez/la commissure labiale (fig. 13.5):
commencer par un examen buccal de l'arifice du conduit à là recherche d'un saigne-
ment compatible avec une plaie du conduit}, puis masser là glande à la recherche d'un
écoulement salivaire par l'orifice ou par la plaie (révélant ainsi une plaie du conduit)
(fig. 13.6) ;
les plaies de la région parotido-massétérique peuvent entraîner une lésion du parenchyme
salivaire, d'évolution habituellement favorable, mais pouvant se compliquer d'une collec-
tion ou d'une fistule salivaires secondaires, source d'infection.
Connaissances

Nerf facial

Fig. 13.4. © plaie de la région temporale droite (par tesson de bouteille) avec section du rameau
frontal du nerf facial.
A. Vue de profil avec représentation schématique de la parotide et des branches du nerf facial. B. Testing moteur
des rameaux supérieurs du nerf facial montrant une paralysie frontale mais une bonne fermeture palpébrale.
C. Réparation microchirurgicale du rameau frontal du nerf facial.

<ane de projection
du trajet du conduit
paratidien

Conduit parotidien

Glande parotide

Fig. 13.5. © Schéma de la zone anatomique à risque de lésion du conduit parotidien.

Fig. 13.6. LA) Plaie jugale pénétrante avec lésion du nerf facial, section vasculaire et du conduit parotidien.
 Plaies et morsures de la face

Liée au type de plaie

“ Plaie délabrée avec ou sans perte de substance.
* Plaie péri-orificielle (paupières, narines, lèvres, oreilles) : à risque de rétraction avec un pré-
judice esthétique (sténose orificielle, ectropion) (fig. 13.7).
« Présence de corps étrangers (éclats de verre, corps étrangers végétaux ou minéraux).
« Plaie infectée, en particulier par morsure. Remarques :
— une plaie par morsure est par définition contaminée. Le risque infectieux lé plus fré-
quent est une infection à germes anaérobies, alors que le risque infectieux le plus grave
{mais rarissime) est la survenue d'une infection rabique (morsure animale) et d'infec-
tions virales transmissibles par le sang (VIH, hépatites B et € : morsure humaine) ;
l'aspect anodin (plaie punctiforme liée aux crocs) de la morsure est toujours trompeur
quant à la profondeur et aux lésions sous-jacentes :
ces plaies par morsure sont souvent assaciées à des décollements importants (décolle-
ment du scalp : fig. 13.8).

© Plaie faciale droite atteignant la paupière inférieure.

A. Aspect postopératoire immédiat. B. Rétraction cicatricielle post-traumatique à 6 mois postopératoires.

@ Plaie frontale gauche et du cuir chevelu par morsure de chien.

Notez le décollement sous-cutané du cuir chevelu,
Connaissances

3. Examens complémentaires
Bilan biologie préopératoire {suivant l'âge et les comorbidités).
Sérologie antitétanique (ou test rapide en cas de doute de couverture vaccinale).
L] Un scanner du massif facial en coupes osseuses millimétriques peut être prescrit en cas de
suspicion de fracture sous-jacente.
Un angioscanner cervico-facial est habituellement prescrit en cas de plaie cervicale
chez le patient stable sur le plan hémodynamique, pour réaliser le bilan des lésions
vasculaires.

Ill. Prise en charge thérapeutique d'une plaie

cervico-faciale
A. Principes généraux
Dre en charge de la plaie :
— Sous anésthésie locale {si plaie simple non compliquée) ou sous anesthésie générale (si
plaie large, complexe, par morsure, profonde...) ;
lavage ;
minimiser le parage (car risque de séquelles esthétiques alors que la très bonne vascu-
larisation du revêtement cutané facial permet habituellement la conservation des petits
lambeaux cutanés) :
suture soigneuse, plan par plan (au minimum derme et épiderme), sans décalage des
berges et sans tension excessive, en utilisant des fils non résorbables monobrins les plus
fins possible (5/0 ou 6/0).
Réparation des éléments nobles au bloc opératoire sous anesthésie générale.
Sérologie/vaccination antitétanique en fonction de la couverture vaccinale.
Antalgiques.
Antibioprophylaxie ou antibiothérapie {si plaie souillée : morsure ++).
Soins locaux de cicatrice avec ablation précoce des points épidermiques (15-71.
Consignes :
— éviction/protection solaire pendant 1 an.

B. En cas de morsure
1. Spécificités de la prise en charge de la plaie
Sous anesthésie générale le plus souvent.
Exploration et lavage abondant de l'ensemble du trajet des crocs.
Parage des berges et de tous les tissus contus, évacuation d'éventuels corps étrangers (débris
dentaires...)
Drainage des décollerments (crin de Florence).
Suture soigneuse, non occlusive (contre-indication à la colle chirurgicale) ; suture en surjet.
 Plaies et morsures de la face

2. Spécificités de la prise en charge médicale liées

au risque infectieux
*_ Risque d'infection rabique en cas de morsure animale :
- si animal connu : ne pas le tuer et réaliser une surveillance vétérinaire systématique ;
déclaration sanitaire (visites avec certificat à J0, 17 et 115) à la recherche de signes
de rage, avec vaccination antirabique du patient mordu si signes suspects chez
l'animal ;
- si animal tué où inconnu : contacter le centre antirabique (envoyer la tête au centre anti-
rabique si l'animal est mort).
Risque d'infections transmissibles par le sang en cas de morsure humaine :
- se renseigner sur le statut du mordeur concernant les sérologies des hépatites B et C,
le VIH :
— contacter le médecin infectiologue en cas de positivité.
Risque d'infection par germes aérobies et anaérobies : une morsure est toujours une plaie
profonde infectée par ces germeset doit être traitée par acide clavulanique-amoxicilline ou
doxycycline (si allergie à la pénicilline}) pendant 7 jours.
En plus de la déclaration sanitaire, déclaration en mairie : tout fait de morsure d'une personne
par un chien doit être déclaré à la mairie de la commune de résidence du propriétaire ou du
détenteur de l'animal, par son propriétaire ou son détenteur ou par tout professionnel ayant
connaissance du fait, dans l'exercice de ses fonctions.

Quiz
O\cir la vignette clinique plus haut.
1) Quelles lésions anatomiques suspectez-vous chez ce patient ?
A Lésion du nerf lingual
B Lésion du nerf hypoglosse
€ Lésion de l'artère faciale
D Lésion des voies lacrymales
E Lésion du conduit parotidien
2} Vous recevez un patient pour une plaie à l'arme blanche pré-auriculaire droite (fig. 13.9). Quelle atteinte fonc-
tionnelle suspectez-vous ?
[B | 3} Vous recevez aux urgences un patient de 35 ans pour une plaie palpébro-jugale gauche suite à une morsure
par le chien de sa voisine. Quelles sont les réponses exactes concernant votre prise en charge ?
A Il faut effectuer aux urgences la vaccination antirabique du patient
B Il faut tuer le chien
C Il faut réaliser un suivi vétérinaire systématique du chien pendant 15 jours
D L'antibiothérapie dépend de l'aspect de la plaie
E | faut réaliser systématiquement un lavage soigneux et une exploration de la plaie
Connaissances

Fig. 13.9. © plaie à l'arme blanche avec section du pavillon de l'oreille droite et plaie pénétrante
pré-auriculaire droite,
L'exploration chirurgicale de la plaie confirme une section complète du tronc du nerf facial expliquant la paralysie
faciale périphérique totale droite.

« © Penser aux urgences vitales liées aux plaies cervicales : saignement actif, perméabilité des voies
aériennes.
* Connaître les signes de gravité d'une plaie faciale : atteinte d'éléments nobles (nerf facial, globe oculaire,
voies lacrymales, conduit parotidien), plaies à risque de séquelles (péri-orificielles, corps étrangers, plaies
délabrées), plaie par morsure.
« Une plaie par morsure est toujours une plaie profonde infectée ; c'est une urgence médico-chirurgicale.
+ M Déchration sanitaire et déclaration en mairie des morsures de chien.

Réponses au quiz
11C,E
2} Section du tronc du nerf facial
3)C, E
 Plaies et morsures de la face

Pour aller plus loin

@ suture microchirurgicale (loupe, microscope) du nerf facial et de ses branches, ainsi que du conduit
parotidien.
Cathérisme + suture des canalicules lacrymaux.
Principes de sutures des plaies de la face :
- la réparation des plaies cutanées de la face impose, aprés exploration, une suture soigneuse, plan
par plan, en minimisant au maximum le parage. La très bonne vascularisation du revêtement cutané
facial permet habituellement la conservation des petits lambeaux cutanés ;
toute plaie aboutit à une cicatrice. Si la cicatrisation de première intention (c'est-à-dire lorsqu'une
suture chirurgicale a pu être réalisée) des plaies de la face est habituellement rapide (de 5 à 8 jours,
date d'ablation des fils} en l'absence de complication (infection, désunion, nécrose des berges, etc.},
la qualité esthétique de la cicatrice finale ne pourra être jugée qu'a l'issue de la phase active de la cica-
trice (phénomènes inflammatoires physiologiques inhérents à tout processus cicatriciel}, c'est-à-dire
au bout de 1 an en moyenne (18 à 24 mois chez l'enfant).
Le pronostic esthétique de la cicatrice dépend de quatre facteurs essentiels :
- orientation de la plaie par rapport aux lignes de moindre tension cutanée (voir fig. 1.10) : les plaies
parallèles à ces lignes sont de bon pronostic ; les plaies perpendiculaires à ces lignes ont une nette
tendance à l'hyperplasie cicatricielle, à l'élargissement progressif et à la rétraction, notamment dans
les régions péri-orificielles ;
intensité de la phase active : plus la phase active est intense (enfants), plus la cicatrice définitive sera large ;
qualité de la suture : la suture de toute plaie, tout particulièrement au niveau de la face, doit respec-
ter des règles de base : suture plan par plan (au minimum derme et épiderme), sans décalage des
berges et sans tension excessive, utilisation de fils monobrins les plus fins possible, ablation précoce
des points épidermiques en cas d'utilisation de fl non résorbable ;
éviction solaire stricte pendant toute la phase active de la cicatrice : les rayons UV ont pour effet de
réactiver les phénomènes inflammatoires cicatriciels et d'induire une dyschromie cicatricielle définitive.
Le chirurgien n'a malheureusement que peu de possibilités d'interférer sur les deux premiers facteurs.
 Fracture de la mandibule
Rappel anatomique
Définition et physiopathologie
Terminologie
Signes cliniques
Bilan d'imagerie
Complications des fractures de la portion dentée et de l'angle
Complications de la région condylienne

Situations de départ
M 174 Traumatisme facial.
M 225 Découverte d'une anomalie cervico-faciale à l'examen d'imagerie médicale.

Hiérarchisation des connaissances

Item 335 — Orientation diagnostique et conduite à tenir devant un traumatisme cranio-facial

Rubrique Intitulé
60%

Identifier une urgence Identifier les urgences vitales et fonctionnelles du traumatisé facia
Diagnostic positif Connaître les éléments de l'interrogatoire et de l'examen dlinique à réaliser
dans le cadre d'un traumatisme facial
Examens complémentaires Connaître les examens à réaliser en première intention dans le cadre
6

d'un traumatisme facial en fonction des orientations diagnostiques

Identifier une urgence Connaître les critères de gravité d'un traumatisme facial
06

Diagnostic positif Connaître les déclarations obligatoires pour un patient victime d'une morsure
animale*
Prise en charge Connaître les principes thérapeutiques des plaies de la face (morsures incluses)*
60

Diagnostic positif Connaître le traumatisme dentaire nécessitant une prise en charge urgente
{c'est-à-dire luxation dentaire)*

Définition Définition de la fracture de la mandibule

00

Diagnostic positif Connaître les signes cliniques présents dans les fractures de mandibule
{pour l'ensemble des fractures, condyle inclus]
Suivi et/ou pronostic Connaître le risque d'ankylose articulaire après fracture du condyle
Examens complémentaires Connaître les examens à réaliser dans le cadre d'une fracture de mandibule
0000060

Contenu multimédia Scanner d'une fracture de mandibule (coupes ou reconstruction}

Définition Définition d'une fracture du zygoma*

Diagnostic positif Connaître les signes diniques présents dans les fractures du zygoma*

Suivi et/ou pronostic Connaître les complications des fractures du zygoma*

Examens complémentaires Connaître les examens à réaliser dans le cadre d'une fracture du zygoma*

Définition Définition d'une fracture du plancher de l'orbite”

Chirurgie maxillo-faciale
© 2024, Elsevier Masson SAS. Tous Les droits sont réservés
 Fracture de la mandibule

Rubrique Intitulé
606%
Diagnostic positif Connaître les signes cliniques présents dans les fractures du plancher de l'orbite*

Identifier une urgence Reconnaître les critères d'incarcération musculaire dans une fracture du plancher
de l'orbite*
Examens complémentaires Connaître les examens à réaliser en urgence dans le cadre d'une fracture
6

du plancher de l'orbite*

Contenu multimédia Scanner d'une fracture du plancher de l'orbite*

00

Prise en charge Connaître les principes du traitement d'une fracture du plancher de l'orbite
avec incarcération musculaire *
Diagnostic positif Connaître les signes diniques présents dans les fractures des os nasaux*
0006

Suivi et/ou pronostic Connaître les critères de gravité d'une fracture des os nasaux*
Définition Définition des fractures de Le Fort*

Diagnostic positif Connaître les signes cliniques communs et spécifiques des différents types
des fractures de Le Fort*
Identifier une urgence Connaître des risques fonctionnels et vitaux des fractures de Le Fort*
60

Identifier une urgence Connaître les éléments diniques d'une brèche cérébrospinale dans le cadre
d'un traumatisme facial*
Examens complémentaires Connaître les examens à réaliser dans le cadre d'une fracture de Le Fort*
0600

Définition Connaître les différents traumatismes crâniens de l'enfant*

Identifier une urgence Traumatismes crâniens de l'enfant : évaluation de la gravité et des complications
précoces *

I. Rappel anatomique
D: mandibule correspond à l'as de la mâchoire inférieure. Il s'agit du seul os mobile de l'en-
semble du massif facial. La mandibule constitue à elle seule le massif facial inférieur (fig. 14.1).
Fanctionnellement, la mandibule est répartie en onze entités (fig. 14.2) :
. © symphyse mandibulaire, médiane : elle appartient à la partie horizontale de la man-
dibule. Elle représente la portion dentée centrale de la mandibule et s'étend de l'incisive
latérale mandibulaire droite (42) à l'incisive latérale mandibulaire gauche (32) ;
les corps mandibulaires, droit et gauche : ils appartiennent à la partie horizontale de la
mandibule. Ils représentent les portions dentées latérales et postérieures de la mandibule
et s'étendent, de l'avant vers l'arrière, de là canine jusqu'à la face mésiale (antérieure) de
la troisième molaire mandibulaire ;
les angles mandibulaires : zones de jonction entre les corps et les branches mandibulaires,
compris entre la verticale passant en mésial de la troisième molaire et l'horizontale prolon-
géant vers l'arrière lé plan d'occlusion ;
les branches mandibulaires, droite et gauche : elles appartiennent à la partie verticale
de la mandibule et joignent les angles, en bas, avec les processus condylaires, en haut
et en arrière. En haut et en avant, on retrouve le processus coronoïde ou coroné (don-
nant insertion au muscle temporal). Entre les deux processus, on retrouve l'incisure
mandibulaire ;
Connaissances

Bis cités condyliennes, droite et gauche, qui s'articulent avec la base du crâne (fosse
mandibulaire de l'os temporal} via le processus condylaire ou condyle mandibulaire,
formant ainsi l'articulation temporo-mandibulaire. Chaque unité condylienne peut éga-
lement être subdivisée en trois régions différentes : la tête du condyle représentant la
région intra-articulaire et limitée par la capsule articulaire ; le col du condyle représentant
la région sous-condylienne haute où cervicale et enfin la région sous-condylienne basse
(fig. 14.3).

Fig. 14.1. © Représentation schématique de la mandibule et de ses rapports avec les autres os du
massif facial.

- Processus

Condyle

Branche ,
. +. si, £ nu
verticale ." NT F …… O5 alvéolaire

_\-- Symphyse et
parasymphyse

À
Branche horizontale

Fig. 14.2. A Représentation schématique des différentes régions anatomiques fonctionnelles de la

mandibule.
 Fracture de la mandibule

capsule articulaire ——

Ligné tangenté à incisure d

sigmoïidienne

C] Région saus-condylienne basse

LC] Cal = région sous-condylienne

| Tête = région capitale = intra-articulaire

Fig. 14.3. [8 | Représentation schématique des différentes régions anatomiques de la région condy-
lienne mandibulaire.
Source : AO Surgery Reference, https:fsurgeryreference. [Link]. Copyright by AO Foundation, Switzerland.

La mandibule est en étroit contact avec plusieurs nerfs sensitifs et moteur (fig. 14.4):
nerf moteur : le nerf facial chemine à la face latérale de la mandibule en traversant la
glande parotide. Le rarmeau marginal mandibulaire, branche du nerf facial, quitte la région
cervicale en se dirigeant vers là lèvre inférieure et le menton en passant en regard de l'inci-
sure pré-angulaire mandibulaire ;
O nerf sensitif : la troisième branche du nerf trijurmeau (V3) donne naissance aux nerfs
lingual et buccal, cheminant à la face médiale de la mandibule, et au nerf alvéolaire
inférieur pénétrant dans la mandibule par le foramen mandibulaire juste en regard de
la lingulà (ou épine de Spix}) avant de cheminer dans le canal mandibulaire puis de sortir
par le foramen mentonnier (situé le plus souvent sous les racines des dents prémolaires)
et de donner naissance à des branches destinées à la sensibilité de la lèvre inférieure et
du menton.
Biusieurs muscles s'insérent sur la mandibule : les muscles masticateurs où de la manduction
s'insèrent de la manière suivante (fig. 14.5) :
le muscle masséter s'insère à la face latérale de la mandibule en regard de l'angle mandi-
bulaire (élévation de la mandibule) :
le muscle temporal s'insère sur le processus coronoïde de la mandibule (élévation et trans-
lation postérieures de la mandibule) ;
le muscle ptérygoïdien médial s'insère à la face médiale de la mandibule en regard de
l'angle mandibulaire (élévation et diduction de la mandibule) ;
le musclé ptérygoïdien latéral s'insère à la face médiale du condyle (translation antérieure
et diduction de la mandibule) ;
le cheffventre antérieur du muscle digastrique s'insère à la face linguale de la symphyse
mandibulaire (muscle abaisseur de là mandibule).
Connaissances

Nerf lingual
Nerf buccal

LR f
| Branche temporalas
du nerf facial Ë

Nerf facial

Branché marginale
mandibulaire du nerf facial

Artère faciale Veine faciale

Fig. 14.4. EB Représentation schématique de la mandibule et de ses rapports avec les différents nerfs
sensitifs (nerf alvéolaire inférieur, nerf buccal, nerf lingual) et moteur (nerf facial).
Source : https:l/[Link]/cmf/trauma/mandible/further-reading'anatomy

Il. Définition et physiopathologie

Q Une fracture de la mandibule est une interruption de la continuité de l'os mandibulaire.
Comme pour l'ensemble du massif facial, la plupart des fractures sont liées à un choc direct
dont l'énergie est plus importante que la force de résistance de l'os, Il en résulte donc un ou
plusieurs traits de fracture avec ou sans déplacement osseux secondaire.
Les déplacements secondaires sont le plus souvent influencés par l'action des muscles s'insé-
rant sur la mandibule (fig. 14.5).
L'ensemble de ces éléments permet la systématisation des traits de fracture et des déplace-
ments fracturaires.
 Fracture de la mandibule

Muscle
temporal
Muscles
ptérygoïdians
ee

Muscle
masséter

Muscle
digastrique

Fig. 14.5. © Représentation schématique des mouvements induits par les contractions musculaires
des muscles s'insérant sur la mandibule.
Source : illustration de Cyrille Martinet.

II. Terminologie
La description d'une fracture mandibulaire doit tenir compte du nombre de foyers de frac-
ture, de leur localisation anatomique, du déplacement éventuel et du caractère comminutif
ou non.
En fonction du nombre de foyers de fracture, on parle de fracture unifocale (un foyer de
fracture) ou plurifocale (plusieurs foyers de fracture), en particulier bifocale (deux foyers de
fracture) et trifocale (trois foyers de fracture).
Une fracture est dite comminutive si en une localisation anatomique, il existe plus d'un trait de
fracture et/ou qu'il existe un ou plusieurs fragments d'os dans le foyer de fracture.

IV. Signes cliniques

Pour rappel, l'examen du traumatisé facial doit d'abord chercher à éliminer une urgence vitale
neurologique, respiratoire, hémodynamique) puis être systématique, bilatéral et comparatif
afin de ne pas omettre de chercher une urgence fonctionnelle (atteinte du globe oculaire,
paralysie faciale, conduit parotidien).
Connaissances

A. Fracture de la portion dentée (symphyse et corps)

et de l'angle

LUN NAN
& 4! 4 & & & k “ à Gi 4 Gi EE Ni à k k BE a a a ai & à ÿ “
Vignette clinique 1
Vous êtes l'interne de garde de chirurgie maxillo-faciale et vous recevez un jeune homme se présentant
au service d'accueil des urgences dans les suites d'une rixe. Il a reçu plusieurs coups de poing au visage.
I ne présente aucun signe de gravité, À l'interrogatoire, le patient vous signale qu'il à l'impression
que ses dents « ne se touchent pas comme avant » et qu'il n'arrive pas à manger car les tentatives de
mastication font « très mal dans la mâchoire inférieure ».
Vous notez à l'inspection une limitation douloureuse de l'ouverture buccale avec gingivorragie entre
les dents 34-35. 1l existe également un espace anormal entre les dents prémolaires (diastème) et la ten-
tative de fermeture de bouche entraîne des mobilités osseuses (également appelée « fausse mobilité
dentaire »).
À la palpation, vous notez une interruption du contour osseux mandibulaire avec existence d'une
marche d'escalier très douloureuse. Enfin, vous notez également une hypoesthésie labio-mentonnière
droite.

Les fractures de la portion dentée (symphyse et corps) entraînent avant tout un trouble de
l'articulé dentaire et/ou une fausse mobilité dentaire, témoignant d'une mobilité osseuse
de part et d'autre du foyer de fracture, Les douleurs en regard du foyer de fracture peuvent
être importantes.
Il peut exister des hémorragies buccales (gingivorragie/stomatorragie}), un œdème et des
ecchymoses, voire des hématomes des parties molles faciales en regard du foyer de fracture.
Par ailleurs, toute tentative de mobilisation de la mandibule entraînée une douleur vive, ce
qui explique l'impotence fonctionnelle que présentent les patients avec, le plus souvent, une
limitation douloureuse de l'ouverture buccale et quelquefois un bavage (stase salivaire liée à
la limitation volontaire de la déglutition en raison dé la douleur provoquée par la mobilisation
fracturaire).
De plus, en cas de fracture déplacée, il est classiquement retrouvé les signes diniques suivant
(fig. 14.6) :
+ mobilité douloureuse du foyer fracturaire lors de là mobilisation mandibulaire (active ou
passive) ;
trouble de l'articulé dentaire (modification des rapports des arcades dentaires) avec parfois
un diastème (espace interdentaire anormal} en regard de la fracture;
+ douleur élective et palpation d'une marche d'escalier.
En cas de fracture sur le trajet du canal mandibulaire, il est classiquement retrouvé une hypo-
esthésie labio-mentonnière.
Les fractures de la portion dentée sont considérées comme des fractures ouvertes en raison de
l'interruption de l'arcade dentaire (plaie muqueuse).
 Fracture de la mandibule

Fig. 14.6. © Fracture de la portion dentée de la mandibule.

Plaie gingivale, diastème entre les dents numéro 42 et numéro 43, déviation vers le gauche du point interincisif
inférieur, béance gauche (du secteur incisif au secteur molaire).

B. Fracture du condyle mandibulaire

EYE TETE TITI TETE TETE LIT ITE

Vignette Lord 2
Vous êtes l'interne de garde de chirurgie maxillo-faciale et vous recevez une enfant ägée de 6 ans
amenée par ses parents à la suite d'une chute de vélo. Elle portait un casque mais serait tombée sur le
menton. Elle ne présente aucun signe de gravité. Les douleurs sont vives (pleurs intermittents).
À l'interrogatoire, l'enfant vous signale des douleurs dans l'oreille droite et une impossibilité à ouvrir
la bouche. Vous notez une otorragie droite ainsi qu'une plaie du menton.
À l'inspection, il existe également une limitation douloureuse de l'ouverture buccale. Vous trouvez un
trouble de l'articulé dentaire avec un contact molaire prématuré à droite, une béance controlatérale
gauche et une déviation du point interincisif mandibulaire à droite.
La palpation de la région pré-auriculaire droite provoque une douleur vive.

D MA D D D DD 6 D 8 DL ND à
Vignette clinique 3
Vous êtes l'interne de garde de chirurgie maxille-faciale et vous recevez un jeune homme se présen-
tant au service d'accueil des urgences dans les suites d'une agression. Il à reçu plusieurs coups de poing
violents au visage. Il ne présente aucun signe de gravité.
À l'interrogatoire, le patient vous signale qu'il a «l'impression que ses dents « ne se touchent pas
comme avant » et qu'il « n'arrive pas à bouger la mâchoire inférieure car ça fait très mal devant l'oreille
et en haut de la joue droite ».
À l'inspection, il existe également une limitation douloureuse de l'ouverture buccale. Vous trouvez un
trouble de l'articulé dentaire avec un contact molaire prématuré du côté douloureux (à droite}, une
béance controlatérale (à gauche) et une déviation du point interincisif homolatérale (à droite).
Lä palpation de là région pré-auriculaire droite déclenché une douleur vive.
Connaissances

Les fractures du condyle mandibulaire entraînent également des douleurs en regard du foyer
de fracture, c'est-à-dire la région prétragienne/jugale haute.
Par ailleurs, toute tentative de mobilisation de la mandibule entraîne une douleur vive, ce qui
explique l'impotence fonctionnelle que présentent les patients avec le plus souvent une limita-
tion douloureuse de l'ouverture buccale.
En cas de fracture déplacée, il existe une perte de hauteur de la branche mandibulaire trau-
matisée (raccourcissement par rapport au côté sain contralatéral) sous l'effet de l'action de
la sangle musculaire ptérygo-massétérine qui provoque un chevauchement des fragments
osseux. Ainsi, il est classiquement retrouvé les signes cliniques suivants (fig. 14.7) :
+ à l'interrogatoire, « l'impression que les dents ne se touchent pas comme avant » ;
+ à l'inspection :
- trouble de l'articulé dentaire caractérisé par une latéro-déviation du point interincisif
mandibulaire du côté fracturé, un contact molaire prématuré homolatéral, une béance
controlatérale,
— mobilité douloureuse du foyer fracturaire à la mobilisation mandibulaire ;
+ à la palpation : douleur à là palpation des reliefs osseux mandibulaires
En cas de fracture capitale secondaire à un choc sur le menton, il est possible d'observer une
otorragie homolatérale secondaire à une fracture déplacée de l'os tympanal entraînant une
plaie du conduit auditif externe par choc avec la tête du condyle (fig. 14.8).

Fig. 14.7. [A] Signes cliniques des fractures de la région condylienne.

a : Douleur pré-auriculaire ; b : latéro-déviation du côté fracturé lors de l'ouverture buccale et de la propulsion
mandibulaire ; € : contact molaire prématuré homalatéral à la fracture ; d : béance controlatérale ; e : décalage du
point interincisif inférieur du côté fracturé.
 Fracture de la mandibule

Fig. 14,8. A] Ôtorragie gauche accompagnant une fracture du condyle gauche.

Notez également la plaie sous-mentonnière, classique dans ce type de fracture.

Les fractures de la portion dentée (symphyse et corps) et de l'angle mandibulaire sont considérées comme
des fractures ouvertes (plaie muqueuse). Les fractures de la branche mandibulaire, les fractures de la
région condylienne sont les plus fréquentes.

C. Fracture du processus coronoïde

Les fractures isolées du processus coronoïde (ou coroné) sont très rares et le plus souvent la
conséquence d'une fracture déplacée du zygoma. Ces fractures n'entraïnent pas de trouble
de l'articulé dentaire mais seulement une limitation douloureuse de l'ouverture buccale (mise
en tension des fibres du muscle temporal}.

D. Fracture de la branche mandibulaire ou branche verticale

En cas de fracture déplacée, il existe une perte de hauteur de la branche mandibulaire trau-
matisée (raccourcissement par rapport au côté sain controlatéral). Ainsi, il est classiquement
retrouvé les signes cliniques suivants :
+ a l'interrogatoire, « l'impression que les dents ne se touchent pas comme avant » ;
“a l'inspection:
- trouble de l'articulé dentaire,
- mobilité douloureuse du foyer fracturaire à la mobilisation mandibulaire ;
* à la palpation : douleur à la palpation des reliefs osseux de la branche mandibulaire.
Connaissances

Quiz 1
Vous recevez en urgence Monsieur M. détenu dans une maison d'arrêt et qui a été amené à l'hôpital car il aurait
été agressé lors d'une promenade, Monsieur M. semble tout à fait conscient et orienté, ne présente aucun signe
de gravité et est cohérent dans ses propos. À l'interrogatoire, il vous signale qu'il à l'impression que « ses dents ne
se touchent pas comme avant » et que ça lui fait mal aux dents quand il essaye de manger.
1) D'après le contexte et les éléments décrits précédemment, quels diagnostics pouvez-vous suspecter ?
A Fracture maxillaire déplacée
B Fracture alvéolo-dentaire déplacée
€ Fracture mandibulaire déplacée
D Fracture déplacée du processus coronoïde de la mandibule
E Fracture de l'os tympanal isolé
2} Vous suspectez fortement une fracture de la mandibule. Quels signes cliniques pouvez-vous trouver ?
À Faralysie faciale par atteinte du rameau marginal mandibulaire
B Gingivorragie
€ Douleur à la palpation des reliefs mandibulaires
D Modification de l'articulé dentaire
E Hypoesthésie dans le territoire de la deuxième branche du nerf trijumeau {V2

V. Bilan d'imagerie
L'examen radiologique de référence à visée diagnostique en traurmatologie maxillo-faciale est
le scanner du massif facial en coupes osseuses inframillimétriques du vertex à l'os hyoïde, non
injecté, avec reconstructions multiplanaires et tridimensionnelles.
C'est un examen simple de réalisation, rapide et disponible dans l'ensernble des structures
de soins actuellement. Le scanner permettra de préciser le diagnostic lésionnel (type de frac-
ture, nombre, localisation, déplacement, caractère comminutif, hématome asssocié, etc.) et
d'orienter la prise en charge thérapeutique.
La radiographie panoramique dentaire ou orthopantomogramme peut être utile seulement en cas
de suspicion de fracture unifocale et peu déplacée de la portion dentée et de l'angle mandibulaire.
En effet, le panoramique dentaire ne permet pas une bonne appréciation des déplacements osseux
et fournit une visualisation limitée des régions condylienne et symphysaire (fig. 14.8 à 14,11),

Fig. 14.9. D Panoramique dentaire (orthopantomogramme : A) et scanner du massif facial en recons-

truction tridimensionnellé (B) chez lé même patient et montrant une fracture mandibulairé unifocale
sous-condylienne basse droite déplacée.
 Fracture de la mandibule

Fig. 14.10. D scanner du massif facial en reconstruction tridimensionnelle montrant une fracture bifo-
cale mandibulaire, sous-condylienne basse droite déplacée et corpus gauche déplacé.

Fig. 14.11. E scanner du massif facial en reconstruction tridimensionnelle montrant une fracture trifocale
mandibulaire, de la symphyse mandibulaire et bi-sous-condylienne basse.

D Quiz 2
Dans le cadre du bilan traumatique de Monsieur M., vous prescrivez un scanner du massif facial, D'après les ico-
nographies présentées (fig. 14.12) quelle(s) est (sont) la (les) affirmation(s) exacte(s) ?
A Scanner en reconstruction 30
B Scanner en coupe sagittale fenétre osseuse
C Fracture sous-condylienne droite
D Fracture du corps mandibulaire gauche
E Fracture bifocale de la mandibule
Connaissances

Fig. 14.12. 3 Scanner du massif facial en reconstruction tridimensionnelle montrant une fracture bifocale
mandibulaire, sous-condylienne basse droite déplacée et corpus gauche déplacé.

VI. Complications des fractures de la portion dentée

et de l'angle
@Les fractures déplacées de la portion dentée et de l'angle exposent à différentes complications :

A. Complications immédiates
+ Troubles respiratoires par œdème ou hématome du plancher, ou par aglossoptose. Cette
dernière complication très rare se rencontre lors des fractures plurifocales déplacées et/ou
comminutives des portions dentées mandibulaires notamment antérieures (fig. 14.13).
Troubles sensitifs labio-mentonniers pour les fractures déplacées passant par le canal
mandibulaire,

Fig. 14.13. © Scanner du massif facial en reconstruction tridimensionnelle montrant une fracture
mandibulaire plurifocale comminutive déplacée de la branche horizontale associée à une fracture
sous-condylienne basse gauche déplacée,
 Fracture de la mandibule

* Infection : s'agissant de fractures ouvertes dans la cavité buccale, le risque septique est tou-
jours possible, en particulier en cas de lésion dentaire inflammatoire périapicale préexistante
au voisinage de la fracture où de fracture dentaire associée. En pratique, la prise en charge
thérapeutique habituellement rapide et la mise en route d'une antibioprophylaxie systéma-
tique, de même que là bonne vascularisation de la mandibule, ont rendu ce risque limité.

B. Complications secondaires
Trouble sensitif du nerf alvéolaire inférieur : hypoesthésie séquellaire
Ces troubles sont le plus souvent immédiats et transitoires en cas de simple contusion. Ils peuvent
être définitifs en cas de traurnatismes nerveux plus sévères (hypoesthésies, anesthésies, dysesthé-
sies ou paresthésies définitives). Les mêmes troubles peuvent étre secondaires à la chirurgie (étire-
ment du nerf lors de la réduction et ostéosynthèse). Ces troubles sensitifs peuvent évoluer vers une
symptomatologie douloureuse chronique de type névralgique, parfois extrémement invalidante.

Trouble de la consolidation osseuse

* Cansolidation en mauvaise position (défaut de réduction] : cal vicieux. Dans ce cas, il existe
une malocclusion séquellaire.
“ Consolidation insuffisante/absente : retard de consolidation (si persistance d'une mobilité
fracturaire < 3 mois après la fracture) et pseudarthrose (si persistance d'une mobilité frac-
turaire > 3 mois après la fracture).

VII. Complications de la région condylienne

O6 fractures déplacées de la région condylienne exposent à différentes complications.

A. Complications précoces
Troubles occlusaux et cinématiques
« _@ Troubles de l'articulé dentaire : principalement lié à la perte de hauteur de la branche
mandibulaire, par absence de prise en charge ou défaut de réduction de la fracture.
Troubles de la cinématique mandibulaire :
- limitations séquellaires de l'ouverture buccale {< 40 mm), de la propulsion mandibulaire
et de la diduction du côté opposé à l'ancienne fracture;
latéro-déviation du côté de l'ancienne fracture lors de l'ouverture buccale et de la pro-
pulsion mandibulaire ;
ces troubles sont liés à une diminution de l'amplitude des mouvements articulaires. 115
sont souvent définitifs.
s _ Dysfonction de l'articulation ternporo-rmandibulaire.
Les troubles occlusaux et cinématiques décrits ci-dessus ainsi que les lésions de l'appareil discal
survenues lors du traumatisme initial peuvent avoir pour conséquence, à court, moyen où
long terme, un dysfonctionnement articulaire se manifestant par la triade classique : douleur
ipré-auriculaire), bruits intra-articulaires (claquement, craquement, crissernent) et limitation de
l'ouverture buccale. Ces douleurs sont particulièrement résistantes aux antalgiques classiques
et le bilan radiologique conventionnel, en dehors des remaniements osseux liés au cal osseux,
est le plus souvent normal.
Connaissances

Ankylose temporo-mandibulaire
D c'est 12 complication la plus sévère, survenant essentiellement après une fracture condylienne
intra-articulaire (fracture capitale) ou à retentissement articulaire (fracture extra-articulaire forte-
ment déplacée avec lésions obligatoires de l'appareil capsulo-ligamentaire). L'ankylose se manifeste
cliniquement par une limitation progressive et chronique de l'ouverture buccale (« constriction
permanente des mächaires »} et s'explique radiologiquement par une fibrose, voire une ossifica-
tion progressive de la région articulaire (fig. 14.14). Si elle survient chez l'enfant en croissance, elle
s'accompagne d'un défaut de croissance mandibulaire avec une hypomandibulie.

Fig. 14.14. D scanner du massif facial coupe coronale fenêtre osseuse (A) et photographie de profil du
patient correspondant (B} montrant une ankylose bilatérale des articulations temporo-mandibulaires
responsable d'une hypo/rétro-mandibulie par trouble de la croissance mandibulaire.

B. Complications tardives
Troubles de la croissance mandibulaire
° Si fracture unilatérale : asymétrie avec latéro-déviation mandibulaire homolatérale à la
fracture puisque la croissance du côté sain reste normale, alors que celle du côté fracturé
est ralentie.
+ Sifractures bilatérales : hypo/rétro-mandibulie (voir fig. 14.14).

Pour aller plus loin : prise en charge thérapeutique -

les grands principes
L'objectifde la prise en charge d'une fracture mandibulaire est en premier lieu la réduction anatomique des
fragments osseux qui passe par la restauration de l'articulé dentaire (occlusion).

Fractures de la portion dentée et de l'angle mandibulaire

Les fractures de la portion dentée et de l'angle mandibulaire sont considérées comme des fractures
ouvertes, Le traitement est chirurgical. Il s'agit d'une urgence chirurgicale relative (dans les 48 heures), car
il existe un risque septique.
Les grandes étapes de la chirurgie sont : réalisation de voies d'abord dissimulées pour exposition des foyers
de fracture, réduction des foyers de fracture, blocage maxillo-mandibulaire, ostéosynthèse, déblocage
pour contrôle de l'articulé dentaire, fermeture (fig. 14.15).
 Fracture de la mandibule

Fig. 14.15. ® Traitement des fractures du corps de la mandibule.

À. Photographie peropératoire montrant une voie d'abord vestibulaire gauche permettant un traitement
de type réduction ostéosynthèse par mini-plaque et vis en titane chez un patient dont l'articulé dentaire
est maintenu par un blocage maxillo-mandibulaire, On peut voir une plaque d'ostéosynthèse au-dessus du
nerf mentonnier (os alvéolaire) et une plaque d'ostéosynthèse en dessous du nerf mentonnier (os basilaire).
B. Panoramique dentaire de contrôle montrant une réduction et ostéosynthèse satisfaisante de cette frac-
ture du corpus mandibulaire,

Ce traitement chirurgical de type « réduction-ostéosynthèse » est aujourd'hui la référence. || permet une

récupération fonctionnelle précoce.

Fractures du condyle mandibulaire

Les fractures du condyle sont considérées comme des fractures fermées. Ainsi deux options thérapeu-
tiques sont possibles :
- en l'absence de trouble occlusal (fracture non déplacée) ou chez l'enfant, un traitement fonctionnel
peut être proposé. Il s'agit d'un traitement dit « conservateur » dont l'objectif est de favoriser une
mobilisation la plus précoce possible de la mandibule (propulsion, diductions, ouverture) soit active
(exercice d'auto-rééducation volontaire par le patient), soit active aidée (mise en place de tractions
élastiques en propulsion de la mandibule). La consistance de l'alimentation est adaptée et un suivi pluri-
disciplinaire régulier (chirurgien maxillo-facial, kinésithérapeute, dentiste) est essentiel. Le but principal
est d'obtenir, grâce à un remodelage de la région condylienne, la meilleure mobilité articulaire et occlu-
sion possible. En pratique, le traitement est essentiellement utilisé chez les enfants pour limiter le risque
d'ankylose ;
en cas de trouble de l'articulé dentaire, le traitement sera chirurgical avec pour objectif de restaurer
l'occlusion ad integrum. Il s'agit d'une urgence chirurgicale relative (dans les 48 heures). Les grandes
étapes de la chirurgie sont : réalisation de voies d'abord dissimulées pour exposition des foyers de frac-
ture, réduction des foyers de fracture, ostéosynchèse, contrôle de l'articulé dentaire, fermeture si arti-
culé dentaire satisfaisant.
Connaissances

e Gi: connaissance de l'anatomie topographique et fonctionnelle de la région mandibulaire est le garant

de là compréhension des fractures en chirurgie maxillo-faciale.
+ QExamen systématisé du traurmatisé facial pour éliminer une urgence vitale ou fonctionnelle.
° Bure fracture de la mandibule est une interruption de la continuité de l'os mandibulaire.
AIE description d'une fracture mandibulaire doit tenir compte du nombre de foyers de fracture, de la
localisation anatomique, du déplacement éventuel et du caractère comminutif ou nan.
+ Fracture déplacée de la portion dentée ou de l'angle :
- fracture ouverte (plaie muqueuse) ;
— douleurs en regard du foyer de fracture ;
— gingivorragie et/ou ecchymose/hémarome des parties molles ;
- impotence fonctionnelle, quelquefois bavage :
— palpation/mobilisation douloureuse ;
— diastème ;
- trouble de l'articulé dentaire avec parfois diastème :
— hypoesthésie labio-mentonnière si fracture sur trajet du canal mandibulaire (nerfalvéolaire inférieur).
* Fracture déplacée de la région condylienne :
= fracture fermée ;
— douleurs en regard du foyer de fracture ;
— impotence fonctionnelle ;
palpation/mobilisation douloureuse ;
trouble de l'articulé dentaire : latéro-déviation du point interincisif mandibulaire du côté fracturé,
contact molaire prématuré homolatéral, béance controlatérale ;
otorragie si fracture de l'os tympanal avec plaie du conduit auditif externe dans le contexte d'une
fracture de l'unité condylienne.
-B L'ankylose, ossihcation progressive de l'articulation temporo-mandibulaire, est une complication
classiquement observée pour les fractures de la région condylienne. Elle entraîne des troubles de la
croissance mandibulaire lorsque la fracture survient chez l'enfant.
L'examen diagnostique de référence en traurmatologie maxillo-faciale est le scanner du massif facial en
coupes osseuses millimétriques et reconstruction 3D, du vertex à l'os hyoïde, non injecté.
+ © Toutes les fractures mandibulaires peuvent s'associer entre elles (fractures plurifocales) aïînsi qu'à
d'autres fractures du massif facial.

Réponses aux quiz

Quiz 1
ABC
2)B,C,D
Quiz 2
À, C,D,E
 Fracture du plancher
de l'orbite
l. Rappel anatomique
Il. Définition
I. Signes cliniques
IV. Bilan complémentaire
V. Traitement

Situations de départ
M 174 Traumatisme facial.
M 225 Découverte d'une anomalie cervico-faciale à l'examen d'imagerie médicale.

Hiérarchisation des connaissances

Item 335 - Orientation diagnostique et conduite à tenir devant un traumatisme cranio-facial
Rubrique Intitulé
061675

Identifier une urgence Identifier les urgences vitales et fonctionnelles du traumatisé facial
Diagnostic positif Connaître les éléments de l'interrogatoire et de l'examen clinique à réaliser
dans le cadre d'un traumatisme facial
Examens complémentaires | Connaître les examens à réaliser en première intention dans le cadre
6

d'un traumatisme facial en fonction des orientations diagnostiques

Identifier une urgence Connaître les critères de gravité d'un traumatisme facial
6006

Diagnostic positif Connaître les déclarations obligatoires pour un patient victime d'une marsure animale“

Prise en charge Connaître les principes thérapeutiques des plaies de la face (morsures inclusesi*

Diagnostic positif Connaître le traumatisme dentaire nécessitant une prise en charge urgente
(c'est-à-dire luxation dentaire}*

Définition Définition de la fracture de la mandibule*

60

Diagnostic positif Connaître les signes cliniques présents dans les fractures de mandibule
(pour l'ensemble des fractures, condyle inclus}*
Suivi etfou pronostic Connaître le risque d'ankylose articulaire après fracture du condyle*
0000000060

Examens complémentaires | Connaître les examens à réaliser dans le cadre d'une fracture de mandibule*

Contenu multimédia Scanner d'une fracture de mandibule (coupes ou reconstruction}*

Définition Définition d'une fracture du zygoma*

Diagnostic positif Connaître les signes cliniques présents dans les fractures du zygoma*

Suivi etfou pronostic Connaître les complications des fractures du zygoma*

Examens complémentaires | Connaître les examens à réaliser dans le cadre d'une fracture du zygoma*

Définition Définition d'une fracture du plancherde l'arbite

Diagnostic positif Connaître les signes cliniques présents dans les fractures du plancher de l'orbite

Chirurgie maxillo-faciale
& 2044, Elsevier Masson SAS. Tous les droits sont réservés,
Connaissances

Rubrique Intitulé

pe]
Eu
Le}
=
Identifier une urgence Reconnaître les critères d'incarcération musculaire dans une fracture du plancher

©
de l'orbite
©, Examens complémentaires Connaître les examens à réaliser en urgence dans le cadre d'une fracture
du plancher de l'orbite
Contenu multimédia Scanner d'une fracture du plancher de l'orbite
00

Prise en charge Connaître les principes du traitement d'une fracture du plancher de l'orbite
avec incarcération musculaire
Diagnostic positif Connaître les signes cliniques présents dans les fractures des 05 nasaux
00006

Suiui et/ou pronostic Connaître les critères de gravité d'une fracture des os nasaux*

Définition Définition des fractures de Le Fort*

Diagnostic positif Connaître les signes cliniques communs et spécifiques des différents types
des fractures de Le Fort*
Identifier une urgence Connaître des risques fonctionnels et vitaux des fractures de Le Fort*
00

Identifier une urgence Connaître les éléments cliniques d'une brèche cérébrospinale dans le cadre
d'un traumatisme facial*

Examens complémentaires Connaître les examens à réaliser dans le cadre d'une fracture de Le Fort*
00600

Définition Connaître les différents traumatismes cräniens de l'enfant*

Identifier une urgence Traumatismes cräniens de l'enfant : évaluation de la gravité et des complications
précoces *

1. Rappel anatomique
O:: plancher de l'orbite est une paroi osseuse fine séparant le contenu orbitaire (orbite et
périorbite) en haut du sinus maxillaire en bas. Il est composé principalement de l'os maxillaire
en médial et de l'os zygomatique en latéralité (fig. 15.1).

Orbite droite : vue frontale

Face orbitairée dé l'es frontal F ju = Incisure supra-orbitaire

Face orbitaire de la Faramen ethmoïdal postérieur

petite aile du sphénaïde Foramen ethmoïdal antérieur
Fissure orbitairé supérieure Lame orbitaire de l'ethmoïde

Canal optique Os lacrymal

Face orbitaire de la
grande aile du sphénoïde Fosse du sac lacrymal
Face orbitaire
Processus orbitaire
de l'os zygomatique
de l'os palatin
Foramen zygomatico-facial
Face orbitaire du maxillairé
Fissure orbitaire inférieure
Foramen infra-orbitaire
Sillon infra-orbitaire

Fig. 15.1. © Ostéologie de la cavité orbitaire droite.

Source : Netter illustration reproduit avec l'aimable autorisation d'Elsevier Inc. Tous droits réservés. [Link].
 Fracture du plancher de l'orbite

Le nerf infraorbitaire (deuxième branche du nerf trijumeau V2} chemine dans le canal infra-
orbitaire au sein du plancher de l'orbite.
Le plancher supporte, en position proclive, la périorbite, composée notamment de la graisse
périorbitaire et des muscles oculomateurs, ainsi que le globe oculaire (fig. 15.2).

Vue latérale droite Muscle oblique supérieur

Muscle élévateur de la paupière supérieure .

Trachlée
Muscle droit supérieur
Nerf optique {NC 11)
Muscle droit médial

. Muscle latéral droit (coupé)

Anneau tendineux D:
commun (de Zinn) P

Muscle droit latéral

(coupé) Muscle oblique inférieur
Muscle droit inférieur
Sinus maxillaire

Fig. 15.2. © anatomie en coupe sagittale de l'orbite.

Source : Netter illustration reproduit avec l'aimable autorisation d'Elsevier Inc. Tous droits réservés. [Link].

Il. Définition
Les fractures isolées du plancher de l'orbite résultent d'un choc direct, antéropostérieur, sur
le globe oculaire. La pression sur le globe oculaire crée une hyperpression intraorbitaire à l'ori-
gine de la fracture par un mécanisme indirect. Le plancher est la paroi la plus vulnérable en
raison de sa très faible épaisseur (fig. 15.31.

Jo \
sinus maxillaire

Fig. 15.3. © Mécanisme de fracture du plancher de l'orbite.

Connaissances

On distingue deux types de fractures :

* la fracture en trappe ou trap-door : il s'agit d'une fracture complète arciforme, dont les
deux extrémités se rejoignent par une fracture en bois vert, réalisant une trappe. Lors du
traumatisme la séquence est : 7} traumatisme en hyperpression, 2} fracture en trappe,
3} ouverture de la trappe, 4) ptose de la périorbite (graisse + muscle droit inférieur), 5} fer-
meéture de la trappe et incarcération de la périorbite (fig. 15.4). Ces fractures sont plus
fréquentes chez l'enfant (os « plastique ») :
fracture type effondrement ou blow-out : la fracture du plancher est largement ouverte
dans le sinus maxillaire sous-jacent et est plus où moins comminutive. La périorbite fait
hernie dans le sinus maxillaire (fig. 15.5).

Fig. 15.4. D Physiopathologie des fractures en trappe avec incarcération musculaire à travers le foyer
de fracture.

Fig. 15.5. 3 Physiopathologie des fractures effondrement avec hernie de la périorbite dans le sinus
maxillaire.
Source : Barbrel P Géré E. Fractures de l'orbite. EMC - Chirurgie arale et maxillo-faciale : 2001 [article 22-072-A-10].
 Fracture du plancher de l'orbite

Il. Signes cliniques

LULU | el BISISIRISISISIS US NA ee LL [LI

FTrFTTETETPPE TERRE TETE
Vignette clinique 1
© Vous recevez aux urgences pédiatriques un enfant de 7 ans à la suite d'un accident de gymnastique.
Il s'est cogné l'œil droit avec son propre genou, en faisant du trampoline.
Il a été transporté par les pompiers qui craignent un traumatisme cränien grave, car l'enfant présente
des vomissements en jet lors de la recherche du réflexe photo-moteur. Lors de votre examen, vous
constatez un œil blanc, une absence de douleur à la palpation des reliefs osseux. Il se plaint de ne pas
sentir sa lèvre supérieure. Quand vous réalisez l'examen oculomoteur, l'enfant se plaint d'une douleur
intense, et ne peut pas élever l'œil droit.

AU NU NN NME LL]
GG GE où a Où Où iQ Qi ai à à Ni à NN “ ARTE
Vignette clinique 2
Vous recevez un homme de 43 ans, qui a été victime d'un accident de handball. Alors qu'il était gar-
dien de but, il a reçu le ballon sur l'œil droit. À l'examen, ses deux paupières sont gonflées, on ressent
quelques crépitations à leur palpation. Son acuité visuelle est correcte, mais son oculomotricité est
limitée dans le regard vers le haut ; par ailleurs, quand il suit votre doigt, il décrit le voir en double et
se plaint de ne plus sentir sa lèvre supérieure.

Signes communs {non systématiques) :

- signes indirects : œdème/ecchymose périorbitaire/palpébrale, chémosis, hémorragie
conjonctivale ;
hypoesthésie dans le territoire sensitif du nerf infraorbitaire (V2, lèvre supérieure, joue
et aile du nez);
- pas de douleur à la palpation des reliefs osseux ;
- diplopie verticale binoculaire ;
- emphysème palpébral.
Fracture type trappe (voir Vignette clinique 1) :
— syndrome vagal : vomissement, douleur intense ;
- onhtalmoplégie verticale totale et douloureuse (fig. 15.6).
Fracture type effondrement (voir Vignette clinique 2 ; fig. 15.7) :
— limitation de l'élévation dans le regard vers le haut sans totale ophtalmoplégie ;
— énophtalmie + dystopie (apparaît plus tardivement, après disparition de l'œdème).
Connaissances

Fig. 15.6. © Examen oculomoteur d'un patient présentant une fracture du plancher de l'orbite de type
trap-door avec incarcération musculaire.
À. En regard direct. B. En regardant vers le haut, l'œil droit est immobile, retenu par le muscle qui est incarcéré
dans le foyer de fracture. Cet examen est très douloureux et peut entraîner des vomissements en jet. Il s'agit d'une
urgence chirurgicale dans les 6 heures.

Fig. 15.7. © Photographie d'un patient présentant une fracture du plancher de l'orbite gauche type
blow-out.
Motez l'énophtalmie (œil paraissant plus petit, enfoncé comparativement au côté sain) ainsi que la dystopie
(pupille pas au même niveau considérant une ligne horizontale).

O Quiz 1
Vous êtes interne de garde en chirurgie maxillo-faciale. Vous êtes appelé par le médecin des urgences qui vous
demande un avis concernant la prise en charge d'un patient. | vous explique que ce patient, âgé de 24 ans, a été
amené aux urgences par 565 amis après avoir recu plusieurs coups de poing à l'hémiface supérieure gauche. || n'a
pas perdu connaissance, Le médecin des urgences suspecte une fracture du plancher de l'orbite avec incarcération
musculaire.
 Fracture du plancher de l'orbite

Que dites-vous au médecin urgentiste afin de l'aider à étayer le diagnostic clinique d'incarcération du muscle droit
inférieur ?
A ll faut réaliser un scanner en urgence
B Il faut chercher en urgence une limitation douloureuse du regard vers le haut
C Il faut adresser le patient à un orthoptiste pour réaliser un test de Lancaster en urgence
D Il faut chercher en urgence une énophtalmie
E Il faut chercher une diplopie verticale

IV. Bilan complémentaire

Un examen ophtalmologique doit être réalisé devant un traumatisme du globe.
L'examen de référence est le scanner du massif facial non injecté, en urgence en cas de sus-
picion d'incarcération. Les coupes frontales (et sagittales) permettent d'évaluer au mieux la
fracture et la présence d'une incarcération.
Il est néanmoins important de noter que la réalisation des examens complémentaires ne
doit en aucun cas retarder la prise en charge chirurgicale en urgence d'une incarcération
musculaire.
“Signes communs (non systématiques) :
- rupture de la continuité du plancher ;
— hémosinus maxillaire ;
— pneumorbite.
+ Fracture type trappe (fig. 15.8) :
- trait de fracture peu visible : trappe « refermée » :
- incarcération musculaire et graisseuse (image en sablier en coupe coronalei.

Solution | Solution
de continuité e } de continuité Ganal
\ infra-orbitaire infra-orbitaire
_—_—,, \ —,, \

Muscle dnpit Muscle drgit

inférieur inférieur
incarcéré à incarcéré

Fig. 15.8. D scanner en coupe coronale, fenêtre osseuse. Il existe une solution de continuité au niveau
du plancher de l'orbite gauche, avec hernie du contenu orbitaire (muscle droit inférieur et graisse
orbitaire) dans le sinus maxillaire.

. Fracture type effondrement (fig. 15.9) :

- effondrement du plancher + comminution;
— hernie du muscle droit inférieur et de la graisse.
Connaissances

En présence d'une fracture sans incarcération musculaire ou graisseuse, un examen objectif

de l'oculomotricité de type Lancaster doit être réalisé. Chez un patient présentant une incar-
cération avec ophtalmoplégie douloureuse, cet exarnen n'est pas à réaliser car il en retarderait
la prise en charge chirurgicale et il est difficile du fait de la douleur. Par ailleurs, cet examen
nécessite que lé patient puisse coopérer, comprendre les principes et se tenir en position assise
(fig. 15.10). Ce test Sera donc à réaliser : en préopératoire en l'absence d'incarcération muscu-
laire, en postopératoire et pour le suivi (fig. 15.11).

Fig. 15.9. D scanner du massif facial en coupe coronale en fenêtre osseuse (A) et tissu mou (B}. Il
existe un effondrement complet du plancher de l'orbite gauche, avec hernie du contenu orbitaire
{muscle droit inférieur et graisse orbitaire} au sein du sinus maxillaire.

Fig. 15.10. @ Photographie d'un patient réalisant un test de Lancaster.

 Fracture du plancher de l'orbite

SCHÉMAS DE LANCASTER
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SÉEEN ] LECEECESE) lon

Fig. 15.11. | Compte rendu d'un test de Lancaster.

On constate chez ce patient un défaut d'élévation de l'œil gauche, avec une hyperactivité compensatoire de l'élé-
vation de l'œil droit. Ce test est compatible avec une fracture du plancher de l'orbite sans incarcération musculaire.

D Quiz 2
Vous confirmez le diagnostic de fracture du plancher de l'orbite gauche avec incarcération, Concernant la prise en
charge de ce patient, quelleis) est (sont) l' {les} affinmation(s}) exacte(s) ?
A Traitement chirurgical en urgence dans les 24 heures
B Traitement chirurgical en urgence différée
C Blocage maxillo-mandibulaire
D Traitement fonctionnel exclusif

V. Traitement
Systématique :
— antalgiques ;
— contre-indication au mouchage.
Fracture type trappe :
- urgence dans les 6 heures ;
— traitement chirurgical en urgence ;
— désincarcération musculaire et réfection du plancher de l'orbite : délai < 6 h idéalement ;
— test de duction forcée en pré- et post-désincarcération sous anesthésie général
{vidéo 15.1).
Fracture type effondrement :
— traitement à distance (2-21 jours) ;
— si persistance d'un trouble oculomoteur ou diplopie ;
- si énophtalmie résiduelle.

+ © Fracture avec incarcération du muscle droit inférieur : vomissement et ophtalmoplégie verticale

douloureuse. Il s'agit d'une urgence chirurgicale dans les 6 heures.
* Un examen ophralmologique doit être réalisé chez tout patient présentant un traumatisme orbitaire.
Connaissances

Réponses aux quiz

Quiz 1
B, E
Quiz 2
À

Compléments numériques
Des compléments numériques sont associés à ce chapitre. Ils proposent des vidéos indiquées

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Vidéo 15.1. E Film d'un test de duction forcée.

 Fracture-disjonction
du zygoma
l. Rappel anatomique
Il. Définition
I. Signes cliniques
IV. Examens complémentaires
V. Suivi et pronostic : complications

Situations de départ
M 174 Traumatisme facial.
M 225 Découverte d'une anomalie cervico-faciale à l'examen d'imagerie médicale.

Hiérarchisation des connaissances

ltem 335 - Orientation diagnostique et conduite à tenir devant un traumatisme cranio-facial

Rubrique Intitulé
606%

Identifier
une urgence Identifier les urgences vitales et fonctionnelles du traumatisé facial
Diagnostic positif Connaître les éléments de l'interrogatoire et de l'examen clinique à réaliser
dans le cadre d'un traumatisme facial
Examens complémentaires Connaître les examens à réaliser en première intention dans le cadre
6)

d'un traumatisme facial en fonction des orientations diagnostiques

Identifier
une urgence Connaître les critères de gravité d'un traumatisme facial
06

Diagnostic positif Connaître les déclarations obligatoires pour un patient victime d'une morsure
animale *
Prise en charge Connaître les principes thérapeutiques des plaies de la face (morsures inclusesi*
60

Diagnostic positif Connaître le traumatisme dentaire nécessitant une prise en charge urgente
(c'est-à-dire luxation dentaire}*
Définition Définition de la fracture de la mandibule*
608,

Diagnostic positif Connaître les signes cliniques présents dans les fractures de mandibule
(pour l'ensemble des fractures, condyle inclus}*
Suivi etfou pronostic Connaître le risque d'ankylose articulaire après fracture du candyle*
00000D0e0O

Examens complémentaires Connaître les examens à réaliser dans le cadre d'une fracture de mandibule*

Contenu multimédia Scanner d'une fracture de mandibule (coupes ou reconstruction}"

Définition Définition d'une fracture du zygoma

Diagnostic positif Connaître les signes cliniques présents dans les fractures du zygoma
Suivi et/ou pronostic Connaître les complications des fractures du zygoma
Examens complémentaires Connaître les examens à réaliser dans le cadre d'une fracture du zygoma
Définition Définition d'une fracture du plancher de l'arbite*

Chirurgie maxillo-faciale
& 2044, Elsevier Masson SAS. Tous les droits sont réservés,
Connaissances

Rubrique Intitulé

ne

[re]
Ex
=
Diagnostic positif Connaître les signes cliniques présents dans les fractures du plancher de l'orbite*

616
Identifier une urgence Reconnaître les critères d'incarcération musculaire dans une fracture du plancher
de l'orbite*
Examens complémentaires | Connaître les examens à réaliser en urgence dans le cadre d'une fracture
©
du plancher de l'orbite*
Contenu multimédia Scanner d'une fracture du plancher de l'orbite*
00

Prise en charge Connaître les principes du traitement d'une fracture du plancher de l'orbite
avec incarcération musculaire *
Diagnostic positif Connaître les signes diniques présents dans les fractures des 05 nasaux*
0006

Suivi et/ou pronostic Connaître les critères de gravité d'une fracture des os nasaux*

Définition Définition des fractures de Le Fort*

Diagnostic positif Connaître les signes diniques communs et spécifiques des différents types
des fractures de Le Fort*
Identifier une urgence Connaître des risques fonctionnels et vitaux des fractures de Le Fort*
60

Identifier une urgence Connaître les éléments cliniques d'une brèche cérébrospinale dans le cadre
d'un traumatisme facial*
Examens complémentaires | Connaître les examens à réaliser dans le cadre d'une fracture de Le Fort*
600

Définition Connaître les différents traumatismes cräniens de l'enfant*

Identifier une urgence Traumatismes cräniens de l'enfant : évaluation de la gravité et des complications
©

précoces"

1. Rappel anatomique
O1: zygoma, correspond à l'os de là pommette, Il s'agit d'un os pair (droit et gauche) décrit
comme un trépied, et ne présentant pas de surface articulaire.
D présente une forme pyrarnidale ou de tripode. Il rejoint :
+ l'os frontal (suture fronto-zygomatique) : au niveau de la paroi latérale de l'orbite ;
+ l'os temporal : au niveau du processus zygomatique;
+ le maxillaire : au niveau du plancher de l'orbite et du sinus maxillaire.
L'os zygomatique est en lien avec les muscles élévateurs de la mandibule :
+ le masséter, qui s'insère sur le processus zygomatique et sur le bord postérieur du corps du
zygomà ;
° le muscle temporal, qui chemine en dedans du processus zygomatique.
L'os zygomatique est en lien avec la périorbite et constitue une partie de la paroi latérale et du
plancher de l'orbite respectivement en dehors et en bas de l'orbite.
À noter la branche infraorbitaire du nerf sensitif V2, en lien avec l'os maxillaire, qui chemine
ensuite dans le plancher orbitaire (fig. 16.1).
 Fracture-disjonction du zyg0ma

Suture
fronto-
zygamatique
Os frontal
Foramen infra-
orbitaire

Os
illai
rte ue f | Suture # Muscle
LI L'un | à temporo- | ALT ES masséter
zygomatique
Suture
Processus
maxillo-zygomatique
zygomatique

Fig. 16.1. D Rappels anatomiques du zygoma et de ses rapports.

* :0s zygomatique.

Il. Définition
Les fractures classiques du zygoma (= fractures-disjonctions du zygoma) sont des fractures
survenant après un choc direct sur là pommette.
Elles associent toujours trois foyers de fracture (fig. 16.1) :
* autour de la suture fronto-zygomatique : fracture de la paroi latérale de l'orbite :
* autour de la suture temporo-zygomatique : fracture du processus zygomatique;
* autour de la suture maxilla-zygomatique : fractures du sinus maxillaire (paroi antérieure,
latérale, postérieure, supérieure = plancher de l'orbite).

“a4! “ “ “ h “ dr
al a!pie
& a "n “ “ M M il rl el4! al"n “ “

is clinique
Un jeune homme se présente au service d'accueil des urgences dans les suites d'une rixe. || a reçu un
violent coup de poing à gauche.
Il présente un œdème du tiers moyen à gauche, avec un œdème de la paupière inférieure, une hémor-
ragie sous-conjonctivale, une épistaxis minime.
La palpation du tiers moyen de la face est douloureuse, vous percevez des crépitants autour de la
paupière gauche. Il présente par ailleurs une bonne acuité visuelle, malgré une diplopie quand il élève
le regard. Il se plaint par ailleurs d'une difficulté à ouvrir la bouche et une insensibilité de la lèvre
supérieure gauche.

HI. Signes cliniques

La localisation des foyers de fracture permet aisément de comprendre les signes cliniques et
radiologiques (fig. 16.2).
* Traumatisme direct :
— enfoncement/effacement de là pommette (fig. 16.3);
Connaissances

- œdème facial et palpébral (+ atteinte conjonctivale de type chémosis ou hémorragie

sous-conjonctivale).
Fracture des parois sinusiennes :
- emphysème palpébral ;
— épistaxis du fait de l'hémosinus.
Douleur à la palpation, et palpation d'une marche d'escalier au niveau des trois foyers de
fracture :
margellé infraorbitaire ;
cintre zygomatique dans le vestibule labial supérieur ;
processus zygomatique ;
— paroi latérale de l'orbite,
Limitation de l'ouverture buccalé : par contusion {trismus) du musclé rnasséter (insertion sur le
processus zygomatique) et par conflit avec le muscle temporal (passant en arrière de l'arcade).
Diplopie verticale binoculaire, défaut d'élévation de l'œil, par atteinte du plancher orbitaire
associé. || peut être associé à une énophtalmie (par augmentation du volume orbitaire).
Uné hypoesthésie dans lé territoire de la branche sensitive infracrbitaire liée au traurma-
tisme souvent associé du nerf alvéolaire inférieur.

_ Suture
tnt
Æroamaliques
Processus
Eporresliquee

Contusion des muscles

zygomatique
j élévateurs : limitation
«Fracture disjénction douloureuse de l'ouverture
prelé Lémeinnt
eu 2ygoma : aéainte
buccale =+]trismus Le
+ À

n Hypoesthésie dans le territoire

LA labio-narinaire (flèche rouge)
Trait de fracture : douleur et marche Signes d'une fracture
d'escalier à la palpation des traits du plancherde l'orbite
de fracture {flèche bleue)
Fracture du sinus :
emphysème + épistaxis
Enfoncement de la pommette

Fig. 16.2. D Signes cliniques en lien avec l'anatomie.

Fig. 16.3. EE Vues de face (A), en plongée (B) et contre-plongée (C) d'un patient présentant une frac-
ture du zygoma droit.
À noter la présence d'une hémorragie sous-conjonctivale droite et d'une ecchymose palpébro-jugale droite.
 Fracture-disjonction du zyg0ma

Quiz 1
Vous recevez, au service d'accueil des urgences, une jeune ferme de 34 ans, victime d'un accident de sport (boxe).
Elle présente un œdème palpébral inférieur droit, une hypoëesthésie dans le territoire para-latéro-nasal droit.
1) Quelles sont les deux fractures les plus probables à éliminer chez cette patiente ?
A Fracture de Le Fort Il
B Fracture-disjonction du zygoma
C Fracture de la paroi médiale du plancher de l'orbite
D Fracture du plancher de l'orbite
E Fracture des os nasaux
Vous suspectez fortement une fracture du zygoma.
2) Quels signes cliniques avez-vous pu trouver, qui n'existent pas dans les fractures du plancher de l'orbite ?
Exophtalmie
ONmE

Énophtalmie
Douleur à la palpation de rebord orbitaire inférieur
Modification de l'articulé dentaire
Ouverture buccale mesurée à 22 mm
Emphysème palpébral
TIM

Diplopie binoculaire verticale

Enfoncement de là pommette
Ecchymose muqueuse au niveau du vestibule labial supérieur

IV. Examens complémentaires

Avant tout, il est nécessaire d'éliminer une urgence ophtalmologique, avec Un examen
ophtalmologique.
Par ailleurs, il faudra demander un test d'oculomotricité : Hess-Lancaster (fig. 16.4).
L'examen diagnostique de référence est le scanner du massif facial en coupes osseuses millimé-
triques et reconstruction 3D, non injecté, dans un délai de moins 48-72 heures en l'absence
de signes évoquant une fracture des parois orbitaires associée avec signes de gravité (baisse
d'acuité visuelle et limitation de l'oculomotricité) fig. 16.5 et 16.6).
Le scanner montrera les traits de fracture comme décrits dans la définition de la fracture :
+ _ fracture de la jonction fronto-zygomatique : fracture de la paroi latérale de l'orbite ;
* fracture temporo-zygomatique : fracture du processus zygomatique ;
«fracture de la jonction maxillo-zygomatique : fracture de la paroi antérieure postérolatérale
du sinus rmaxilaire, hémosinus, fracture du plancher de l'orbite.
Connaissances

SCHÉMAS DE LANCASTER
Des de Eos oo et cmd de DS
an Ed om nd La dd
Lliate) nel

Fig. 16.4. rest de Heiss-Lancaster.

Le sujet est placé à 1 mètre d'un écran mural quadrillé, le menton reposant sur une mentonnière. Il porte des
lunettes avec un verre rouge et un verre vert. L'examinateur projette alors le faisceau lumineux rouge dans dif-
férentes positions sur les lignes de l'écran quadrillé. À l'aide de sa torche, le patient doit superposer son rayon
lumineux vert au trait de lumière rouge projeté. En même temps, l'examinateur trace un graphique représentant
les positions de chaque trait projeté.

En coupe coronale :
Suture
fonto- - fracture du plancher
zygomatique de l'orbite (1}
Processus — fracture de la parai
zygomalique latérale de l'orbite (2)
- fracture de la paroi (3)
Suture latérale du sinus
| temooro- maxillaire
Suture =— f zygomatique + hémosinus en fonction
maxilko- à D - D Processus ï
zygomatique | OR yaomatique du niveau de coupe

"Fracture disjonction
au zygoma : atteinte
des trois subures

En coupe axiale :
— fracture dé la paroi antérieure
du sinus maxillairé (A)
— fracture de la paroi latérale
de l'orbite (2}
— fracture de la paroi postérieure
du sinus maxillaire (GC)
— hémosinus (niveau hydro-aérique) (B)
- fracture du processus zygomatique (D)

Fig. 16.5. Æ Explicatifs des signes scanographiques et liens avec les fractures et leur anatomie.
 Fracture-disjonction du zygorma

Fig. 16.6. E Scanner du massif facial en coupe axiale et reconstruction tridimensionnelle d'une frac-
ture du zygoma droit (correspondant au patient photographié sur la fig. 16.3).

Quiz 2
Vous prescrivez un scanner du massif facial dont une image clé vous est présentée (fig. 16.7).
1) De quelle coupe s'agit-il ?
2) À quelle structure anatomique corrrespond (1) ?

Fig. 16.7. D Coupe de scanner du massif facial.

V. Suivi et pronostic : complications

+ Au stade aigu, deux complications sont à craindre, nécessitant une prise en charge en
urgence (fig. 16.8) :
- fracture du plancher de l'orbite avec incarcération du muscle droit inférieur ;
- hématome intraorbitaire (ou rétro-bulbaire), à évacuer en urgence (car risque de cécité) :
les signes cliniques Sont une amaurosé, une exophtalmie, une mydriasée aréactive,
une douleur.
Connaissances

+ À distance, les complications sont directement liées aux signes cliniques de la

fracture (fig. 16.8) :
— déformation résiduelle ;
— diplopie résiduelle ;
— hypoesthésie résiduelle :
énophtalmie par diminution du contenu orbitaire (fonte de la graisse) ou augmentation
du volume orbitaire par élargissement du cadre osseux orbitaire.

Fig. 16.8. [5 RO Séquelle morphologique chez une patiente présentant une fracture du zygoma gauche
déplacée initialement non opérée.
Scanner en coupe axiale (A) et reconstruction tridimensionnelle (B) vue de face et en contre-plongée
de la patiente, mettant en évidence l'enfoncement séquellaire de sa pommette gauche.
Planification préopératoire (C) d'une ostéotomie du zygoma gauche pour correction de cet
enfoncement.

+ Signes cliniques en lien avec les trois zones de disjonction : ils sont résumés sur la figure 16.2,
* © Éliminer une urgence ophralmologique +++.
« Examen complémentaire de référence : scanner du massif facial sans injection de produit de contraste.

Pour aller plus loin

Le traitement des fractures du zygoma peut être :
+ fonctionnel, en cas de fracture non déplacée sans déformation, ni retentissement oculomoteur : antal-
gique, lavage de nez et contre-indication au mouchage (risque d'emphysème) ;
+ la réduction chirurgicale : réduction par voie chirurgicale (au crochet ou levier par exemple) sans ostéo-
synthèse, si la fracture est déplacée mais stable (+ traitement fonctionnel) ;
+ la réduction-ostéosynthèse chirurgicale : réduction et ostéosynthèse par plaque par voie ouverte
{+ traitement fonctionnel}.
 Fracture-disjonction du zygorma

Réponses aux quiz

Quiz 1
116,0
2) C,E, G,H,I
Quiz 2
1) Coupe axiale
2) Arcade (ou processus) zygomatique
 Fracture des os nasaux
Rappel anatomique
Définition
Signes cliniques
. Signes de gravité

Situations de départ
M 174 Traumatisme facial.
M 225 Découverte d'une anomalie cervico-faciale à l'examen d'imagerie médicale.

Hiérarchisation des connaissances

Item 335 — Orientation diagnostique et conduite à tenir devant un traumatisme cranio-facial
Rubrique Intitulé
60067:

Identifier une urgence Identifier les urgences vitales et fonctionnelles du traumatisé facial

Diagnostic positif Connaître les éléments de l'interrogatoire et de l'examen clinique à réaliser

dans le cadre d'un traumatisme facial
Examens complémentaires Connaître les examens à réaliser en première intention dans le cadre
©

d'un traumatisme facial en fanction des orientations diagnostiques

Identifier une urgence Connaître les critères de gravité d'un traumatisme facial
D6

Diagnostic positif Connaître les déclarations obligatoires pour un patient victime d'une morsure
animale"
Prise en charge Connaître les principes thérapeutiques des plaies de la face (morsures incluses}*
60

Diagnostic positif Connaître le traumatisme dentaire nécessitant une prise en charge urgente
(c'est-à-dire luxation dentairei*
Définition Définition de la fracture de la mandibule*
00

Diagnostic positif Connaître les signes cliniques présents dans les fractures de mandibule
(pour l'ensemble des fractures, condyle inclus}*
Suivi et/ou pronostic Connaître le risque d'ankylose articulaire après fracture du condyle*
0 0000E060

Examens complémentaires Connaître les examens à réaliser dans le cadre d'une fracture de mandibule*

Contenu multimédia Scanner d'une fracture de mandibule (coupes ou reconstruction}*

Définition Définition d'une fracture du zygoma*

Diagnostic positif Connaître les signes cliniques présents dans les fractures du zygoma*

Suivi etlou pronostic Connaître les complications des fractures du zygoma*

Examens complémentaires Connaître les examens à réaliser dans le cadre d'une fracture du zygoma"*

Définition Définition d'une fracture du plancher de l'orbite*

Diagnostic positif Connaître les signes cliniques présents dans les fractures du plancher de l'orbite”
060

Identifier une urgence Reconnaître les critères d'incarcération musculaire dans une fracture du plancher
de l'orbite*

Chirurgie maxillo-faciale
© 2024, Elsevier Masson SAS. Tous Les droits sont réservés
 Fracture des 06 näsaux

Rubrique Intitulé
6r#f

Examens complémentaires | Connaître les examens à réaliser en urgence dans le cadre d'une fracture
du plancher de l'orbite*
Contenu multimédia Scanner d'une fracture du plancher de l'orbite*
00)

Prise en charge Connaître les principes du traitement d'une fracture du plancher de l'orbite
avec incarcération musculaire *
Diagnostic positif Connaître les signes cliniques présents dans les fractures des os nasaux
000606

Suivi et'ou pronostic Connaître les critères de gravité d'une fracture des 05 nasaux

Définition Définition des fractures de Le Fort*

Diagnostic positif Connaître les signes cliniques communs et spécifiques des différents types
des fractures de Le Fort*

Identifier une urgence Connaître des risques fonctionnels et vitaux des fractures de Le Fort*
00

Identifier une urgence Connaître les éléments cliniques d'une brèche cérébrospinale dans le cadre
d'un traumatisme facial*
Examens complémentaires | Connaître les examens à réaliser dans le cadre d'une fracture de Le Fort*
060

Définition Connaître les différents traumatismes crâniens de l'enfant *

Identifier une urgence Traumatismes cräniens de l'enfant : évaluation de la gravité et des complications
précoces *

I. Rappel anatomique
D: pyramide nasale est constituée d'éléments osseux et cartilagineux (fig. 17.14 et Bi:
“ OSSEUX :
- branches montantes du maxillaire ou processus frontal du maxillaire,
— OS Nasaux ;

* cartilagineux :
— septum nasal (soutenu par la cloison osseuse : le vomer),
- cartilage triangulaire,
- Cartilage alaire.
La vascularisation artérielle des fosses nasales est riche et tributaire des systèmes carotidiens
interne et externe, par l'intermédiaire des artères ethmoïdale et sphénopalatine, Il existe de
nombreuses anastomoses avec des artérioles dépourvues de membranes élastiques internes
avec un pouvoir vasoconstrictif faible, expliquant le risque hémorragique dû aux épistaxis
(fig. 17.1C).

Il. Définition
La fracture des os nasaux, concerne la pyramide nasale,
Elle est à différencier des fractures associées incluant les os nasaux, comme les fractures de
Le Fort Il et Ill ou les fractures du complexe naso-ethmoïdo-maxillo-fronto-orbitaire (CNEMFO)
(fig. 17.2).
@ 1: fracture des os nasaux, est la fracture la plus fréquente en traumatologie faciale, elle est
secondaire à un traumatisme direct sur la pyramide nasale.
Connaissances

Grand cartilage alaire

Vue inférieure ot,
Branche Branché
latérale médialé

Tissu fibro- g
adipeux Épine nasale
de l'aile du nez CON : le à F À antérieure

Cartilage nasal septal

A Suture intermaxillaire

Vue antéro-latérale
O5 frontal

Os nasaux

Processus frontal du maxillairg

Processus latéraux du cartilage

nasal septal

Gartilage nasal septal

Petit cartilage alaire

Cartilage nasal accessoire

CH Branche latérale
cartilage alaire
Branche médiale

Cartilage nasal septal

Épine nasale antérieure

Tissu fibro-adipeux de l'aile du nez

B Foramen infra-orbitaire

Fig. 17.1. D Base anatomique.

A. Dessin du nez ostéocartilagineux, vue en contre-plongée : anatomie cartilagineuse du nez. B. Dessin du nez
ostéocartilagineux, vue de 3/4 : anatomie cartilagineuse et osseuse de la pyramide nasale, €, Dessin anatomique
de la vascularisation de la muqueuse nasale.
Source : Netter illustration reproduit avec l'aimable autorisation d'Elsevier Inc. Tous droits réservés. [Link].
 Fracture dés os nasaux

Narfs olfactifs (NC 1}

Septum nasal (relevé)

Canal incisit
Charnière schématique
Rameau nasal médial
du nerf ethmaïdal antérieur
Merf naso-palatin
Rameau nasal latéral
du nerf ethmoïdal antérieur
Rameau nasal
externe
du nerf
ethmoidal
antérieur

Foramen
sphéno-palatin
{réséqué]
Rameaux
naSsaux intérnes Ganglion
du nerf ptérygo-palatin
infra-orbitaire Nerf du canal
ptérygordien
inerf vidien)

Rameau nasal latéral postérieur

et supérieur du nerf maxillaire

Nerf grand palatin

Rameau alvéolaire Nert petit palatin
antérieur et supérieur
du nerf maxillaire Rameau nasal latéral postérieur
et inférieur du nerf grand palatin

Canal incisif
MNerts petits palatins

Anastomose entre les nerfs Nerf grand palatin

grand palatin at naso-palatin

C Paroi latérale de la cavité nasale

Fig. 17.1.® (Suite)

Connaissances

Fig. 17.2. @ Fracture du complexe naso-ethmoïdo-maxillo-fronto-orbitaire (CNEMFO).

“a “ “ “ “ “ jui“ di "ut4! “ “ “ “ 1 “ ii il4! “ “ “ “ H 1 l

Vignette clinique
Vous recevez un homme de 40 ans dans les suites d'un accident de sport (boxe) datant de la veille. Il
a reçu un coup sur le visage n'a pas perdu connaissance mais a ressenti un craquement dans la région
nasale et a présenté une épistaxis tarie bilatérale.
À l'examen, il présente une ecchymose périorbitaire gauche, une douleur à la palpation de la pyramide
nasale exclusivement (fig. 17.3). Le reste de l'examen maxillo-facial et normal.

Fig. 17.3. © Photographie du patient suite à un accident de boxe.

 Fracture des 65 nasaux

Il. Signes cliniques

Une fracture des 05 nasaux peut être asymptomatique ou pauci-symptomatique.
Les signes fréquemment retrouvés sont :
* une sensation de craquement au moment du traumatisme, avec une douleur qui peut être
violente au moment du traumatisme (douleur syncopale) ;
une épistaxis liée à une plaie muqueuse ;
une ecchymose périorbitaire bilatérale, dite en lunettes ;
une obstruction nasale, par déviation de la cloison, œdème muaqueux ou hématome de
cloison. L'examen rhinoscopique antérieur permettra d'identifier la cause de l'obstruction ;
une déformation de la pyramide nasale :
- dans le sens frontal (fig. 17.44), si choc latéral,
- dans le sens sagittal (fig. 17.4B), si choc frontal.
La déformation initiale peut être masquée par l'œdème, il convient de réexaminer le patient
après 72 heures pour évaluer la formation résiduelle,
La déformation peut être majorée ou masquée en fonction de la déformation antérieure du
nez (antécédents de fractures, déviation constitutionnelle de là paroi...) ; il est demandé au
patient de fournir des photographies prétraumatiques.

Fig. 17,4. A] Photographie de patient présentant une fracture déplacée des os nasaux.
A. Déplacement sagittal. B. Déplacement frontal.

© Quiz 1
Voir la vignette clinique.
Vous suspectez une fracture des os nasaux, Quels éléments de l'anamnèse ou de l'examen clinique ne sont pas
compatibles avec ce diagnostic ?
A Épistaxis importante la veille, ayant nécessité un méchage antérieur
B Perte de la sensibilité de l'aile du nez
C Troubles de l'occlusion dentaire
D Obstruction nasale complète unilatérale
E Écoulement de liquide cérébrospinal
Connaissances

IV. Signes de gravité

E | convient chez un patient présentant une fracture des os nasaux d'éliminer :
“une épistaxis Massive :
- quantifier l'épistaxis et mettre en place les mesures hémostatiques,
— évaluer et traiter le retentissement hémodynamique ;
un hématome de cloison (fig. 17.5} qui va entraîner une douleur endonasale, associé à une
obstruction nasale, et un hématome visible à la rhinoscopie antérieure (spéculum nasal. Cet
hématome doit être évacué en urgence, au risque de se compliquer d'une nécrose de la cloison ;

Fig. 17.5. D Photographie en contre-plongée montrant un double hématome de cloison.

+ une fracture des os nasaux associée à un traumatisme plus complexe (CNEMFO) (voir
fig. 17.2).

© Quiz 2
Voir la vignette dinique et la figure 17.3,
Votre examen dlinique est en faveur d'une fracture des os nasaux, Quel examen complémentaire est indispensable
au diagnostic et à la prise en charge (QROC) ?

Pour aller plus loin

@ Une réduction orthopédique des fractures des os nasaux est indiquée en cas de déplacement avec
déformation de la pyramide nasale. La réduction est effectuée par voie externe et endonasale, sous anes-
thésie générale. Elle est réalisée dans les 3 à 10 jours suivant le traumatisme.

Réponses aux quiz

Quiz 1
B,C,E
Quiz 2
AUCUN
 Fracture-disjonction
cranio-faciale ou occluso-
faciale de Le Fort
l._ Rappel anatomique
Il. Définition et physiopathologie
Il. Terminologie
IV, Signes cliniques
V. Bilan d'imagerie
VI. Suivi et pronostic : complications

Situations de départ
M 174 Traumatisme facial.
M 225 Découverte d'une anomalie cervico-faciale à l'examen d'imagerie médicale.

Hiérarchisation des connaissances

Item 335 — Orientation diagnostique et conduite à tenir devant un traumatisme cranio-facial
Rubrique Intitulé
665

Identifier une urgence Identifier les urgences vitales et fonctionnelles du traurmatisé facial

Diagnostic positif Connaître les éléments de l'interrogatoire et de l'examen clinique à réaliser

dans le cadre d'un traumatisme facial
Examens complémentaires | Connaître les examens à réaliser en première intention dans le cadre
6

d'un traumatisme facial en fonction des orientations diagnostiques

Identifier une urgence Connaître les critères de gravité d'un traumatisme facial
60D6

Diagnostic positif Connaître les déclarations obligataires pour un patient victime d'une morsure animale”

Prise en charge Connaître les principes thérapeutiques des plaies de la face (morsures incluses}*

Diagnostic positif Connaître le traumatisme dentaire nécessitant une prise en charge urgente
(c'est-à-dire luxation dentaire)*
Définition Définition de la fracture de la mandibule*
60

Diagnostic positif Connaître les signes cliniques présents dans les fractures de mandibule
{pour l'ensemble des fractures, condyle inclus)*
Suivi etfou pronostic Connaître le risque d'ankylose articulaire après fracture du condyle*
0000060

Examens complémentaires | Connaître les examens à réaliser dans le cadre d'une fracture de mandibule*

Contenu multimédia Scanner d'une fracture de mandibule (coupes ou reconstruction]*

Définition Définition d'une fracture du zygoma*

Diagnostic positif Connaître les signes cliniques présents dans les fractures du zygoma*

Suivi et'ou pronostic Connaître les complications des fractures du zygoma*

Examens complémentaires | Connaître les examens à réaliser dans le cadre d'une fracture du zygoma*

Chirurgie maxillo-faciale
& 2044, Elsevier Masson SAS. Tous les droits sont réservés,
Connaissances

Rubrique Intitulé

pe]
Eu
Le}
=
Définition Définition d'une fracture du plancher de l'arbite*

60680
Diagnostic positif Connaître les signes cliniques présents dans les fractures du plancher de l'orbite"

Identifier une urgence Reconnaître les critères d'incarcération musculaire dans une fracture du plancher
de l'orbite“
Examens complémentaires Connaître les examens à réaliser en urgence dans le cadre d'une fracture
©

du plancher de l'orbite*
Contenu multimédia Scanner d'une fracture du plancher de l'orbite*
00

Prise en charge Connaître les principes du traitement d'une fracture du plancher de l'orbite
avec incarcération musculaire *
Diagnostic positif Connaître les signes cliniques présents dans les fractures des 05 nasaux*
00006!

Suivi et/ou pronostic Connaître les critères de gravité d'une fracture des os nasaux*

Définition Définition des fractures de Le Fort

Diagnostic positif Connaître les signes cliniques communs et spécifiques des différents types
des fractures de Le Fort
Identifier une urgence Connaître des risques fonctionnels et vitaux des fractures de Le Fort
0606

Identifier une urgence Connaître les éléments diniques d'une brèche cérébrospinale dans le cadre
d'un traumatisme facial
Examens complémentaires Connaître las examens à réaliser dans le cadre d'une fracture de Le Fort
0608

Définition Connaître les différents traumatismes cräniens de l'enfant*

Identifier une urgence Traumatismes crâniens de l'enfant : évaluation de la gravité et des complications
précoces *

I. Rappel anatomique
@ De manière schématique, on peut considérer que le massif facial moyen ou étage moyen
de là face est composé de trois unités anatomiques (fig. 18.1) :
latéralement : les os zygomatiques ;
médian supérieur : les os nasaux ;
+ médian inférieur : l'os maxillaire se prolongeant en arrière par l'os palatin (également
appelé processus palatin de l'os maxillaire).

Fig. 18.1. [| Représentation schématique des trois unités anatomiques du massif facial moyen ou
étage moyen de la face.
 Fracture-disjonction cranio-facialé où occlusa-faciale de Le Fort

Le massif facial moyen est immobile. En effet, les trois unités anatomiques précédemment citées
sont solidaires entre elles (sutures osseuses de la face). Par ailleurs, le massif facial moyen est fixé
à la base du crâne via la suture ptérygo-maxillaire unissant le processus palatin du maxillaire (côté
massif facial moyen) et les processus ptérygoïdes de l'os sphénoïde (côté base du crâne) fig. 18.2).
La sensibilité de l'étage moyen de la face est sous la dépendance de la deuxième branche du
nerf trijumeau (V® paire de nerfs cräniens), appelée nerf maxillaire (V2) (fig.18.3). Le territoire
innervé par cette branche nerveuse est le suivant : aile du nez, partie supérieure de la joue et
région paranasale, hémi-lèvre supérieure, arcade dentaire et muqueuse maxillaire.

nù Os frontal
Os nasal : ji Ouverture du sinus sphénoïdal

Ethmoïde À D
Lame criblée e à Foramen sphéno-palatin

Cornet nasal supérieur

Cornet nasal moyen

Os lacrymal F ji Sphénoïde

Cornet nasal inférieur Corps

cie - sÉPET Médiale | Lames du processus
Maxillaire CT LES à Latérale J Ptérygoïde
Face nasale ET Harmulus ptérygoidien
Processus palatin
Processus alvéolaire Lame perpendiculaire «

Lame horizontale
Ï
À LcdCi

Fig. 18.2. ES Représentation schématique des rapports entre les différentes régions anatomiques du
massif facial moyen ou étage moyen de la face.
Source : Atlas Netter d'anatomie humaine. 5° édition. Is5y-les-Moulineaux : Elsevier Masson ; 2023.

Fig. 18.3. EI Représentation schématique du massif facial et de ses rapports avec les différentes
branches du nerf trijumeau sensitif.
Source : Drake R, et al. Gray's Anatomy for Students. 4* ed. Philadelphia : Elsevier ;: 2020.
Connaissances

Il. Définition et physiopathologie

Une fracture de Le Fort, également appelée fracture-disjonction cranio-faciale ou fracture
occluso-faciale, est une fracture responsable d'une mobilité du massif moyen de la face par
rapport à la base du crâne.
Cette mobilité ne peut se concevoir qu'en cas d'interruption de la suture ptérygo-maxillaire
secondaire à une fracture des processus ptérygoïdes de l'os sphénoïde. La fracture des pro-
cessus ptérygoides est secondaire à un choc violent (accident de là voie publique, chute
d'une hauteur importante, coups multiples violents..….}). C'est cette fracture des processus
ptérygoïde qui va « disjaindre »/séparer le massif facial moyen de la base du crâne entrai-
nant donc une mobilité de l'arcade dentaire maxillaire également appelée plateau palatin}
et un possible trouble occlusal (fracture-disjonction cranio-faciale ou fracture occluso-faciale
de Le Fort).
Autrement dit, la fracture des processus ptérygoïdes de l'os sphénaïde est pathognomonique
d'une fracture de Le Fort (fracture des processus ptérygoïdes = fracture de Le Fort).

Il. Terminologie
Le professeur René Le Fort (1869-1951) à défini en 1901 une classification des fractures
occluso-faciales qui a été universellement adoptée. Cette classification est fondée sur la
hauteur du trait de fracture du massif facial moyen. En postérieur, la fracture des processus
ptérygoïdes est un critère obligatoire pour établir le diagnostic de fracture de Le Fort. En
antérieur, c'est la hauteur du trait qui définit le type de fracture, Le Fort 1, Il ou Il (fig. 18.4 et
tableau 18.1).

Fig. 18.4. [| Représentation schématique de la classification des fractures occluso-faciales de Le Fort.

Cette classification est fondée sur la hauteur du trait de fracture en regard du massif facial moyen. En effet, alors
qu'en postérieur la fracture des processus ptérygoïdes est un élément obligataire, l'irradiation du trait de fracture
en antérieur va définir trois types de fracture : Le Fort | entraînant la mobilité d'une seule unité anatomique par
rapport à la base du crâne (plateau palatin) (trait bleu) ; Le Fort Il entraînant la mobilité de deux unités anato-
miques par rapport à la base du crâne (plateau palatin et pyramide nasale) (trait vert) : Le Fort Il entraînant la
mobilité des trois unités anatomiques du massif facial moyen par rapport à la base du cräne (plateau palatin,
pyramide nasale et zygomas] (trait violet).
 Fracture-disjonction cranio-faciale ou occluso-faciale de Le Fort

Tableau 18.1. Ë Description des fractures de Le Fort selon leurs sous-types.

Le Fort | Le Fort Il Le Fort III
Trait de fracture Fracture des processus ptérygoides de l'os sphénoïde
en postérieur
Irradiation du trait Fond des sinus maxillaires Ou latéral vers le médian : Du latéral vers le médian : racine
de fracture et au-dessus des sinus suture maxillo-zygomatique, etlou corps arcade zygamatique
en antérieur pirifarmes (cavité nasale] foramen infra-orbitaire {suture zygomatico-temporale),
(émergence V2), margelles infra- suture zygomatico-frontale,
orbitaires, suture naso-frontale suture sphéno-zygomatique,
puis suture naso-frontale
Conséquence Une unité anatomique Deux unités anatomiques Trois unités anatomiques
du trait de fracture du massif facial moyen mobile du massif facial moyen mobiles du massif facial moyen mobiles
par rapportà la base du crâne par rapport à la base du crâne par rapport à la base du crêne
Plateau palatin mobile Plateau palatin et os nasaux Plateau palatin et os nasaux
mobiles et zygoma mobiles
Os nasaux et zygomas Zygomas immabiles
immobiles

À noter que les fractures de Le Fort sont par définition bilatérales. Ainsi en cas de fracture de
Le Fort unilatérale, on parlera de fracture d'hémi-Le Fort 1, Il ou Ill fig. 18.4 et tableau 18.1).
Par ailleurs, toutes les associations sont possibles : par exemple, un patient peut présenter une
fracture-disjonction de Le Fort | + hémi-Le Fort Il droit.

IV. Signes cliniques

Les fractures-disjonctions de Le Fort passent par des cavités aériques naturelles de la face
fosses nasales, sinus maxillaires, cellules ethmoïdales) et mais ne sont pas considérées comme
des fractures ouvertes.
En raison de la violence du choc à l'origine des fractures, tous ces patients doivent être consi-
dérés comme des traumatisés cräniens (fig. 18.5).

Fig. 18,5. D Photographie d'un patient présentant une fracture de Le Fort.

Connaissances

Ainsi l'examen doit d'abord chercher à éliminer une urgence vitale (neurologique, respiratoire,
hémodynamique) puis être systématique, bilatéral et comparatif afin de ne pas omettre de
chercher une urgence fonctionnelle {atteinte du globe oculaire et/ou brèche astéoméningée
pour les fractures-disjonctions de Le Fort Il et Il).

MANN ù A NN l ! MANU EN
Œ A! G! BI A GI I GI OU I EG OÙ GO GI A I A O1 E &! AE! &! El & 4 &i 4

Vignette clinique
BE \ous êtes interne de garde en chirurgie maxillo-faciale. Vous êtes appelé par le médecin des
urgences qui vous demande de l'aider à prendre en charge un patient, âgé de 25 ans, victime d'agres-
sion et amené par les pompiers. || aurait reçu des coups de poing et coups de pied violents au visage.
Le patient ne présente aucune défaillance vitale et est très douloureux. À l'interrogatoire, difficile du
fait de la douleur, le patient vous signale qu'il à l'impression que ses dents « ne se touchent pas comme
avant » et qu'il n'arrive pas à manger car il a l'impression que sa « mâchoire supérieure bouge ».
Vous notez à l'inspection l'existence d'ecchymoses de la face, en particulier périorbitaires bilatérales,
associées à une épistaxis tarie sans écoulement liquidien clair actuellement. Vous notez également une
occlusion palpébrale très limitée avec un visage très œdématié. Il existe une impotence fonctionnelle
douloureuse (ouverture et fermeture buccale impossible). La tentative de fermeture de la bouche
entraîne des mobilités osseuses. L'articulé dentaire paraît anormal puisqu'il existe un contact molaire
prématuré bilatéral avec une béance antérieure.
À la palpation, après avoir éliminé une atteinte oculaire, vous notez des douleurs et une déformation de
la pyramide nasale qui paraît enfoncée et un télécanthus. À la palpation des rebords infra-orbitaires, vous
notez une interruption du relief osseux de la margelle infra-orbitaire avec existence d'une marche d'escalier
très douloureuse. Il existe enfin une hypoesthésie bilatérale sous-orbitaire et labiale supérieure bilatérale.

A. Signes cliniques communs

OQ Quel que soit le type de fracture de Le Fort, les signes cliniques suivants peuvent être présents :
Bioubie de l'articulé dentaire :
— _interrogatoire : « impression que les dents ne se touchent pas comme avant »,
— inspection : contacts molaires prématurés bilatéraux et Béance antérieure par recul et
bascule en bas et en arrière du plateau palatin (fig. 18.6); ;
mobilité du plateau palatin/arcade dentaire maxillaire par rappart à la base du crâne ;
impotence fonctionnelle : aspect figé, bouche entrouverte, douleur faciale basse s'exagé-
rant à la tentative d'occlusion ;
épistaxis;
emphysème sous-cutané.

Fig. 18.6. D Photographie d'un trouble de l'articulé type béance antérieure avec recul du maxillaire.
On note aussi la présente un décalage entre les dents 21-11, témoin d'une probable disjonction intermaxillaire.
 Fracture-disjonction cranio-faciale ou occluso-faciale de Le Fort

B. Signes cliniques spécifiques

1. Fracture-disjonction de Le Fort 1
O1 peut être trouvé des signes en faveur d'une fracture du maxillaire libérant le plateau palatin :
. D palpation douloureuse du fond du vestibule supérieur ;
* _ ecchymose en « fer à cheval » au fond du vestibule supérieur :
“ mobilité isolée du plateau palatin (portant l'arcade dentaire supérieure) par rapport au reste
du massif facial.

2. Fracture-disjonction de Le Fort Il et II!

O1 peut être trouvé des signes en faveur d'une atteinte du nez, des parois orbitaires (Le Fort Il
et Ill}, ainsi que du zygoma (Le Fort Il uniquement) :
e D éiormation de la pyramide nasale ;
“ _ ecchymose palpébrale en lunettes ;
+ fracture du plancher et/ou de là paroi médiale de l'orbite : hypoesthésie de la deuxième
branche du nerf trijumeau V2 ; œdème et/ou hématome périorbitaire ; pneumorbite en cas
dé tentative de mouchage ; parfois diplopie : la palpation d'une « marche d'escalier » des
rebords infra-orbitaires n'est retrouvée que dans les Le Fort Il;
fracture du zygoma (retrouvée que dans les Le Fort Il) : mobilité du relief de la pommette,
enfoncement de l'arcade zygomatique, limitation de l'ouverture buccale (ermbrochement
du muscle temporal}, douleur prétragienne (fracture de la racine de l'arcade zygomatique) ;
palpation douloureuse des différents foyers de fracture :
- Le Fortil: racine du nez, rebord infra-orbitaire, cintres maxillo-zygomatiques,
- Le Fortill: racine du nez, sutures fronto-zygomatiques et arcade zygomatique ;
mobilité osseuse :
— Le Fortil: mobilité du plateau palatin et de la pyramide nasale par rapport au crâne ;
- Le Fort ll: mobilité du plateau palatin, de la pyramide nasale et des zygomas par rap-
port au crâne ;
complications neurologiques très rares mais à chercher systématiquement :
— rhinorrhée de liquide cérébro-spinal : signe de brèche ostéoméningée, possible en cas
d'atteinte associée de l'étage antérieur de la base du crâne,
- anosmie : en cas de fracture de la lame criblée de l'ethmoïde.

Quiz 1
Vous recevez en urgence M. X., victime d'un accident de la voie publique (scooter, casqué). M. [Link] présente
aucun signe de gravité et est cohérent dans 5es propos. À l'interrogatoire, il vous signale qu'il à très mal au visage
en particulier le centre du visage. Bien qu'il ait saigné du nez après l'accident, le saignement s'est arrêté spontané-
ment. Par ailleurs, il a l'impression que ses dents ne se touchent pas comme avant et que ça lui fait mal aux dents
quand il essaye de manger, Enfin, quand il touche sa joue, il a l'impression que « c'est comme du carton, comme
quand je vais chez le dentiste pour mes soins *. Le reste de l'examen est sans particularité. D'après le contexte et
les éléments précédents, quels diagnostics pouvez-vous suspecter ?
A Fracture centro-faciale de type complexe naso-ethmoïdo-maxillo-fronto-orbitaire (CNEMFO)
Fracture orbito-zygomatique déplacée isolée
Fracture-disjonction de Le Fort |
Fracture-disjonction de Le Fort Il
Fracture-disjonction de Le Fort Il
Fracture du sinus frontal
Connaissances

V. Bilan d'imagerie
© L'examen radiologique de référence à visée diagnostique en traumatologie maxillo-faciale
est le scanner du massif facial en coupes osseuses inframillimétriques du vertex à l'os hyoïde,
non injécté, avec reconstructions multiplanaires et tridimensionnelles.
C'est un examen simple de réalisation, rapide et disponible dans l'ensemble des structures de
soins actuellement. Le scanner permettra de préciser le diagnostic lésionnel (type de fracture,
nombre, localisation, déplacement, caractère comminutif, hématome associé, etc.) et d'orien-
ter la prise en charge thérapeutique,
Quel que soit le type de fracture de Le Fort, il existe obligatoirement une fracture des pro-
cessus ptérygoïdes. Celles-ci sont plus facilement observées en coupes osseuses coronales
et axiales (fig, 18,7}, Le reconstruction tridimensionnellé permet d'explorer la hauteur
des traits de fracture en antérieur et de définir précisément le type de fracture de Le Fort
(fig. 18.8).
Fracture ptérygoïde obligatoire

Fig. 18.7. D Scanner du massif facial en fenêtre osseuse coupe coronale et axiale montrant une frac-
ture des processus ptérygoïdes de l'os sphénoïde, définissant une fracture-disjonction de Le Fort.
À noter, le pneumorbite faisant également suspecter une fracture des parois orbitaires (Le Fort Il et/ou lil).

Fig. 18.8. D Scanner du massif facial en fenêtre osseuse coupe coronale et axiale puis en reconstruc-
tion tridimensionnelle montrant l'ensemble des traits de fracture chez un patient (celui de la fig. 18.5)
présentant une fracture-disjonction ou occluso-faciale de type Le Fort | + II.
 Fracture-disjonction cranio-faciale ou occluso-faciale de Le Fort

D Quiz 2
Dans le cadre du bilan traurmatique de M. X,, vous prescrivez un scanner du massif facial fig. 18.9). D'après les
iconographies présentées, quelle(s} est (sont) l' (les) affirmation(s) exacte(s) ?
A Scanner en reconstruction 30
B Scanner en coupe sagittale fenêtre osseuse
C Fracture-disjonction de type Le Fort |
D Fracture-disjonction de type Le Fort Il
E Fracture bifocale mandibule

Fig. 18.9. © Scanner du massif facial en reconstruction tridimensionnelle, image clé, de M. X.

VI. Suivi et pronostic : complications

@ En absence de prise en charge thérapeutique, les fractures-disjonctions de Le Fort, en par-
ticulier Le Fort Il et Ill, exposent à différentes complications :

A. Complications précoces
* _ Neurologique = atteinte de l'étage antérieur de la base du crâne :
- brèche ostéoméningée :
— intérêt de chercher systématiquement une brèche ostéoméningée pour prévenir une
méningite précoce par volé ascendante,
bien que rare, la rhinorrhée de liquide cérébrospinal est fréquemment masquée par
l'épistaxis associée,
dans le cas d'une rhinoliquorrhée claire, abondante, le diagnostic positif est évident
et l'imagerie à pour but la localisation de la brèche,
si l'écoulement est peu abondant ou intermittent, la détection de la protéine béta-
2-transferrine dans la liquorrhée permet de faire le diagnostic positif biologique de
brèche. Par ailleurs, la découverte au scanner d'une pneumencéphalie témoigne d'une
Connaissances

brèche ostéoméningée même en l'absence de rhinoliquorrhée. Enfin, un test à la ban-

delette urinaire à la recherche de glucose peut être réalisé en l'absence d'épistaxis. Il
renforce la suspicion diagnostique, mais il s'agit d'un test peu sensible et peu spéci-
fique en raison de nombreux faux positifs (contamination par le sérum ou le sang),
— en cas de brèche, une vaccination anti-pneumocoque doit étre initiée;
= DB anosmie : atteinte de filet olfactif traversant la lame criblée de l'éthmoïde ;
— hypoesthésie du territoire de la deuxième branche du nerf trijumeau V2 : le plus souvent
transitoire, liée à la contusion du nerf dans le foyer de fracture.
Ophtalmologique = atteinte oculaire : diplopie, baisse de l'acuité visuelle et exceptionnel-
lement cécité.
Hémorragique = épistaxis cataclysmique (prise en charge en urgence nécessaire).
infectieuse = infection des foyers de fracture : en pratique, la prise en charge thérapeutique
habituellement rapide et la mise en route d'une antibicprophylaxie systématique, de même
que la bonne vascularisation du massif facial ont rendu ce risque rare.

B. Complications secondaires (séquelles)

@ Trouble occlusal en l'absence d'une prise en charge thérapeutique adaptée.
Trouble consolidation responsable de malocclusion séquellaire : retard de consolidation (si
< 3 mois par rapport à la fracture) et pseudarthrose (si > 3 mois par rapport à la fracture).
Neurologique = atteinte de l'étage antérieur de la base du crâne :
— brèche ostéoméningée persistante : risque de méningite tardive ;
- anosmie;
— hypoesthésie du territoire de la deuxième branche du nerf trijumeau V2, voire névralgie.
Ophtalmologique = atteinte oculaire : diplopie, baisse de l'acuité visuelle, cécité.
Morphologique/esthétique :
— asymétrie faciale ;
— déformation/déviation de la pyramide nasale.

Pour aller plus loin : prise en charge thérapeutique -

les grands principes
L'objectif de la prise en charge des fractures-disjonctions de Le Fort est en premier lieu la restitution de
l'articulé dentaire habituel (occlusion).
En cas de suspicion ou de diagnostic avéré de brèche ostéoméningée, le risque est celui d'une méningite
précoce. Les mesures de prévention comprennent : 1) vaccinations appropriées (germes encapsulés et
tétanos) ; 2} éviction des antalgiques à propriétés antipyrétiques (contre-indication du paracétamol) afin
de ne pas masquer une hyperthermie ; 3} contre-indication de l'antibioprophylaxie afin de ne pas décapi-
ter une potentielle méningite bactérienne.
En l'absence de brèche ostéoméningée, une antibioprophylaxie sera introduite.
Par ailleurs, dans tous les cas, une interdiction du mouchage et du nettoyage des fosses nasales au sérum
physiologique est indiquée afin d'éviter l'apparition d'un emphysème sous-cutané ou d'une pneumorbite
et de prévenir la surinfection de l'hémosinus.
Le plus souvent, les fractures-disjonction de Le Fort sont des urgences chirurgicales différées. Il est fréquent
de réaliser une chirurgie après quelques jours (= 5) pour attendre la résorption de l'œdéme initial. Du fait
des nouvelles techniques d'ostéosynthèse, le traitement chirurgical de type « réduction-ostéosynthèse »
est aujourd'hui la référence. Il permet une récupération fonctionnelle précoce.
Le traitement orthopédique par blocage maxillo-mandibulaire et suspension (péri-zygomatique pour les
Le Fort l et Il et fronto-nasale pour les Le Fort Ill) pendant 6 semaines ne se conçoit plus.
 Fracture-disjonction cranio-faciale ou occluso-faciale de Le Fort

° D Connaître l'anatomie du massif facial moyen ou étage moyen de la face garantit la compréhension
des fractures-disjonctions de Le Fort.
* Une fracture de Le Fort est une fracture responsable d'une mobilité du massif moyen de la face par
rapport à la base du crâne. Cette mobilité ne peut se concevoir qu'en cas de fracture des processus pté-
rygoïdes (pathognomonique : fracture ptérygoïde = Le Fort).
+ L'irradiation du trait de fracture en antérieur va définir trois types de fracture :
- une unité anatomique mobile = Le Fort | ;
— deux unités anatomiques mobiles = Le Fort Il ;
— trois unités anatomiques mobiles = Le Fort Il.
« O'En raison de la violence du choc à l'origine des fractures, tous ces patients doivent être considérés
comme des traumatisés cräniens jusqu'à preuve du contraire : examen systématisé du traumatisé facial
our éliminer une urgence vitale ou fonctionnelle.
+ 2 Signes cliniques communs quel que soit le type de fracture de Le Fort :
- trouble de l'articulé dentaire :
- impotence fonctionnelle.
* Signes cliniques spécifiques :
- Le Fort |: palpation et mobilisation douloureuses du plateau palatin ;
- Le Fort Il et Il : signes de fracture et mobilité du nez, du plancher/paroi médiale d'orbite ainsi que du
zygoma,
+ Toujours chercher une brèche ostéoméningée :
— clinique : rhinoliquorrhée ;
- paraclinique : scanner (pneumencéphalie : irradiation des traits de fracture sur la base du cräne anté-
rieur) ; biologie (détection de la protéine béta-2-transferrine dans la liquarrhée }.
- prise en charge : prévention de la méningite bactérienne (vaccination, pas d'antibiotique ou d'anti-
pyrétique, avis neurochirurgical).
* L'examen diagnostique de référence en traumatologie maxillo-faciale est le scanner du massif facial en
coupes osseuses millimétriques et reconstruction 3D, du vercex à l'os hyoïde, non injecté.

Pour aller plus loin

@ Les grandes étapes de la chirurgie des fractures disjonction de Le Fort sont : anesthésie générale ;: expo-
sition des foyers de fracture par réalisation de voies d'abord « cachées » (endobuccale, margelle infra-
arbitaire, voire voie coranale), afin de limiter la visibilité des cicatrices tout en préservant les éléments
nobles ; réduction des foyers de fracture (nécessitant souvent une désimpaction au préalable) ; blocage
maxillo-mandibulaire (immobiliser les os en position occlusale favorable) ; ostéosynthèse (contention du
foyer de fracture par miniplaques et vis en titane) ; déblocage maxillo-mandibulaire pour contrôle de l'arti-
culé dentaire ; réparation des parois orbitaires si besoin ; fermeture des voies d'abord si articulé dentaire
satisfaisant.

Réponses aux quiz

Quiz 1
D, E
Quiz 2
À, C, D
 Traumatisme
alvéolo-dentaire
l. Rappel anatomique
Il. Types de traumatisme dentaire

Situations de départ
M 174 Traumatisme facial.
M 225 Découverte d'une anomalie cervico-faciale à l'examen d'imagerie médicale.

Hiérarchisation des connaissances

Item 335 - Orientation diagnostique et conduite à tenir devant un traumatisme cranio-facial
Rubrique Intitulé
605%

Identifier une urgence Identifier les urgences vitales et fonctionnelles du traumatisé facia

Diagnostic positif Connaître les éléments de l'interrogatoire et de l'examen dlinique à réaliser

dans le cadre d'un traumatisme facial

Examens complémentaires Connaître les examens à réaliser en première intention dans le cadre
0e

d'un traumatisme facial en fonction des orientations diagnostiques

Identifier une urgence Connaître les critères de gravité d'un traumatisme facial
De

Diagnostic positif Connaître les déclarations obligatoires pour un patient victimé d'une morsure
animale*
Prise en charge Connaître les principes thérapeutiques des plaies de la face (morsures incluses)*
60

Diagnostic positif Connaître le traumatisme dentaire nécessitant une prise en charge urgente
{c'est-à-dire luxation dentaire)
Définition Définition de la fracture de la mandibule*
0D

Diagnostic positif Connaître les signes diniques présents dans les fractures de mandibule
{pour l'ensemble des fractures, condyle inclus}*
Suivi et/ou pronostic Connaître le risque d'ankylose articulaire après fracture du condyle*
0000060

Examens complémentaires Connaître les examens à réaliser dans le cadre d'une fracture de mandibule*

Contenu multimédia Scanner d'une fracture de mandibule (coupes ou reconstruction)*

Définition Définition d'une fracture du zygoma*

Diagnostic positif Connaître les signes diniques présents dans les fractures du zygoma”

Suivi et/ou pronostic Connaître les complications des fractures du zygoma*

Examens complémentaires Connaître les examens à réaliser dans le cadre d'une fracture du zygoma*

Définition Définition d'une fracture du plancher de l'orbite*

00

Diagnostic positif Connaître les signes diniques présents dans les fractures du plancher de l'orbite*

Chirurgie maxillo-faciale
© 2024, Elsevier Masson SAS. Tous Les droits sont réservés
 Traumatisme alvéclo-dentaire

Rubrique Intitulé
06,5
Identifier une urgence Reconnaître les critères d'incarcération musculaire dans une fracture du plancher
de l'orbite*
Examens complémentaires Connaître les examens à réaliser en urgence dans le cadre d'une fracture
6

du plancher de l'orbite*
Contenu multimédia Scanner d'une fracture du plancher de l'orbite*
DO

Prise en charge Connaître les principes du traitement d'une fracture du plancher de l'orbite
avec incarcération musculaire *
Diagnostic positif Connaître les signes cliniques présents dans les fractures des os nasaux*
0006)

Suivi et'ou pronostic Connaître les critères de gravité d'une fracture des 05 nasaux*

Définition Définition des fractures de Le Fort*

Diagnostic positif Connaître les signes diniques communs et spécifiques des différents types
des fractures de Le Fort*
Identifier
une urgence Connaître des risques fonctionnels et vitaux des fractures de Le Fort"
60

Identifier une urgence Connaître les éléments cliniques d'une brèche cérébrospinale dans le cadre
d'un traumatisme facial"

Examens complémentaires | Connaître les examens à réaliser dans le cadre d'une fracture de Le Fort*
06080

Définition Connaître les différents traumatismes crâniens de l'enfant“

Identifier une urgence Traumatismes cräniens de l'enfant : évaluation de la gravité et des complications
précoces *

Il. Rappel anatomique

@ 12 dent normale est constituée de dentine, recouverte d'émail au niveau de la couronne et
de cément au niveau de la racine. La couronne est la partie visible de la dent alors que la racine
dentaire est la partie de la dent non visible normalement située dans l'os alvéolaire (ou as de
soutien de la dent}.
D L'apex dentaire est la partie de la dent située à l'extrémité de la raciné dentaire. Le collet est
la zone d'attache de la gencive correspondant à la jonction entre la couronne et la racine.
À l'intérieur de la dent se trouve un espace, la chambre pulpaire et les canaux pulpaires, conte-
nant la pulpe dentaire (vaisseaux et nerfs de la dent).
Le parodonte est le tissu de soutien de la dent. Il comprend dans l'ordre (en partant de la racine
dentaire) : le cément (tissu calcifié équivalent de l'émail au niveau de la racine}, le ligament
alvéolo-dentaire (desmodonte) et l'os alvéolaire. La gencive fait partie du parodonte égale-
ment (voir fig. 5,1}

Il. Types de traumatisme dentaire

Tout traumatisme dentaire impose un diagnostic précis des lésions dont dépendront le traite-
ment et le pronostic de survie des dents à long terme. Ils surviennent en denture de lait, en
denture mixte ou en denture permanente.
Il convient d'utiliser la bonne nomenclature pour numéroter les dents (fig. 19.1).
Tout traumatisme dentaire doit faire l'objet d'une consultation auprès d'un odontologiste,
dans un délai rapide. Certaines lésions dentaires nécessitent une prise en charge en urgence.
Connaissances

DENTURES DÉFINITIVES

DENTURES TEMPORAIRES

Fig. 19.1. © Nomenclature internationale des dents.

START TRAIN TRTETRTRIRTRINIRTET RTE

Œ A AU A AU AU OÙ OU OÙ OÙ QU OO QG QU OÙ GG OI 4! OO A I 4! Œl 4! 4

Vignette clinique
Vous recevez un enfant de 10 ans, qui à chuté ce jour en courant dans là cour de l'école, et dit être
tombé sur la mächoire supérieure. Il présente un saignement au collet de la dent 53.
Ilne présente pas de douleur à la palpation des os de la face : en revanche, il existe une plaie simple de
la gencive attachée entre les incisives droites.
À l'examen, on constate une fracture de la couronne sans exposition pulpaire de la dent 53. L'alvéole
de l'incisive latérale définitive droite est vide, l'incisive centrale droite est subluxée.

À. Traumatisme de la dent
1. Contusion dentaire
@ Elle se manifeste par des douleurs dentaires post-traumatiques spontanées, provoquées ou
exacerbées par la morsure ou le froid, pouvant persister plusieurs heures, voire plusieurs jours,
sans anomalie clinique et/ou radiographique. La surveillance de la vitalité dentaire (par des
tests thermiques ou, mieux, électriques au testeur de pulpe) s'impose.

2. Fracture de la couronne, avec ou sans exposition pulpaire

© 1: dent est douloureuse, surtout lorsque la pulpe est exposée. Si la chambre pulpaire est
exposée, un traitement odontologique urgent est nécessaire (fig. 19.2).

Fig. 19.2. © Fracture de la couronne dentaire des dents 11-21 avec exposition pulpaire.
 Traumatisme alvéclo-dentaire

@ Dans le cas contraire, la douleur doit être soulagée par l'application rapide d'un vernis pro-
tecteur sur la tranche de fracture.
Dans les deux cas, il faut envisager dans les meilleurs délais une réparation de la couronne
dentaire. Si le fragment de couronne à pu être retrouvé et conservé, celui-ci peut être
recollé à l'aide de colles spéciales. Dans le cas contraire, la réparation fait appel à des résines
composites.

3. Fracture radiculaire
Une fracture radiculaire est suspectée devant une douleur dentaire exagérée par la mor-
sure et/ou une mobilité dentaire. Un cliché rétro-alvéolaire précise l'emplacement du trait
de fracture.

B. Traumatisme alvéolo-dentaire
1. Luxation dentaire (en denture définitive)
O1: luxation alvéolo-dentaire peut être incomplète ou complète.

Luxation incomplète (ou subluxation)

La dent est mobile, douloureuse, légérement égressée/sortie par rapport à son alvéole, avec
saignement au collet de la dent (fig. 19.3).
Le traitement odontologique est urgent.

|
Fig. 19.3. © Subluxation des dents 31-41.

@ |! consiste en une réduction de la luxation {réimpaction de la dent dans son alvéole) et

la mise en place d'une contention (solidarisation de la dent avec les dents adjacentes par
contention collée ou par arc) en urgence. La surveillance de là vitalité dentaire est impé-
rative pour détecter rapidement tout signe de dévitalisation imposant un traitement
endodontique.

Luxation complète
© 1: dent est totalement expulsée de son alvéole (fig. 19.4).
Si l'état du parodonte le permet et si la dent a été retrouvée, une réimplantation et une
contention doivent être effectuées le plus rapidement possible, au mieux dans l'heure qui
suit le traumatisme, et ce d'autant plus que le patient est jeune. La dent elle-même doit être
conservée dans un milieu humide jusqu'à sa réimplantation (sérum physiologique additionné
de pénicilline, salive du patient ou lait à défaut).
Connaissances

Fig. 19.4. © Subluxation de la dent 21 et luxation totale de la dent 22.

2. Luxation dentaire (en denture temporaire)

@ En cas de luxation ou subluxation, il est préférable de ne pas conserver la dent mais de la
faire remplacer par un mainteneur d'espace afin de préserver l'espace pour l'éruption de
la dent définitive et d'éviter les lésions sur le germe de la dent définitive.

3. Fracture alvéolo-dentaire
O | s'agit d'une fracture de l'os alvéolaire entraînant une mobilité d'un bloc de plusieurs
dents, celles-ci étant intactes (fig. 19.5).

Fig. 19.5. © Fracture alvéolo-dentaire de 72-82.

@ La radiographie rétro-alvéolaire et l'orthopantomogramme font le diagnostic.

@ Une réduction et une contention du bloc dentaire mobile doivent être réalisées en urgence.

4. Ingressions dentaires
@ Elles sont fréquentes chez l'enfant, les dents sont ingressées (= impactées) dans l'os alvéo-
laire. La radiographie rétro-alvéolaire et l'orthopantomogramme font le diagnostic. Une
consultation dentaire doit être programmée dans les 48 heures.

Quiz
@ Rire la vignette clinique plus haut.
1) Quelle est la dent 53 (QROC) ?
 Traumatisme alvéclo-dentaire

2} Parrni les lésions de cet enfant, lesquelles nécessitent une réparation en urgence ?
A Saignement gingival
B Flaie gingivale
C Traumatisme de la dent 53
D Traumatisme de l'incisive latérale
E Traumatisme de l'incisive centrale
3} Quel est le diagnostic concernant l'incisive latérale : diagnostic + numéro de la dent (QROQC) ?
4) L'incisive centrale est-elle une dent temporaire (QROC) ?

+ © Tout traumatisme dentaire nécessite un avis pour un suivi odontologique par la suite.
+ Connaître là numérotation des dents.
* Les traumatismes dentaires nécessitant un traitement en urgence sont les suivants :
- luxation et subluxation de dents définitives :
- luxation alvéolo-dentaire ;
- fracture de la couronne avec exposition pulpaire.

Réponses au quiz
1) Canine maxillaire droite temporaire
2) D, E
3) Luxation complète de là 12
4) Mon (permanente)
Cette page a été intentionnellement laissée vierge
Entrainement
Cette page a été intentionnellement laissée vierge
 Dossiers progressifs et
key-features problems (KFP)

Énoncés et questions
A M.Z. présente un hématome pérniorbitaire gauche
B M. 2. présente une dacryocystite gauche
€ M2 présente une épistaxis tarie
D M. Z, présente une limitation de l'élévation du
Dossier progressif 1 globe oculaire gauche
Vous êtes interne de garde en chirurgie maxillo-faciale.
E M.Z. présente une plaie de la pointe du nez
Vous êtes appelé par le médecin des urgences qui vous
demande de l'aider à prendre en charge M. Z. âgé de D Question 3 - QRM
55 ans, victime d'une agression en sortant du métro Vous poursuivez l'examen de M. Z. en lui demandant
ét amené par les pompiers en salle de déchocage. Il de fermer la bouche et de serrer les dents au maxi-
aurait été frappé au sol à plusieurs reprises. M. Z. n'a mum. À l'aune de l'examen de l'articulé dentaire,
plus aucun souvenir de l'accident et est très doulou- vous évoquez une fracture sous-condylienne gauche,
reux, Quelles sont les affirmations exactes ? quelle(s} est (sont) l'{lés) affirrmation(s) exacte(s) 7
Question 1 - QRM A M. Z. présente un contact molaire prématuré à
droite
À Il s’agit d'un traumatisé crânien jusqu'à preuve du
B M2. présente une béance molaire à droite

Entrainement
contraire
Il faut chercher des signes de gravité neurologique C M.2Z. ne présente pas de trouble de l'articulé den-
taire
Il faut chercher des signes de gravité ophtalmo-
logique D M. 2. présente une hypersalivation témoin d'une
atteinte des glandes salivaires principales
Il faut chercher des fractures coronaires dentaires
en urgence © Question 4 - QRU
I faut chercher une hypoesthésie dans le territoire Vous expliquez à M. Z. qu'il présente un trouble de
du nerf alvéolaire inférieur en urgence l'articulé dentaire avec béance molaire prématurée
à droite, Dans ce contexte, quel examen prescrivez-
E Question 2 - QRM vous en première intention pour étayer le diagnostic
M. Z. ne présente finalement aucun signe de gravité. face à ce traumatisme et éliminer d'autres fractures
Il vous raconte qu'après l'agression, il à saigné du nez, du massif facial ?
mais heureusement il s'est bien lavé le nez et aucun
A Panoramique dentaire ou arthopantomogramme
saignement n'a récidivé, D'après les éléments précé-
dents et l'inspection (fig. 20.1), quelleis) est (sont) B Scintigraghie osseuse
l° (les) affirmation(s) exacte(s) ? € Imagerie par résonance magnétique (IRM} massif
facial
D Tomodensitométrie (TDM} massif facial
E Radiographie du rachis cervical

Dossier progressif 2
Vous recevez en consultation une patiente de 50 ans
venant pour une lésion blanche de la cavité buccale non
détachable au grattage et persistante depuis 1 mois,
malgré l'arrêt du tabac il y a 15 Jours. Votre examen met
Fig. 20.1 en évidence une lésion mal limitée du plancher buccal

Chirurgie maxillo-faciale
& 2024, Elsevier Masson SAS. Tous les droits sont réservés.
Connaissances

étendue à la face interne de la joue gauche et dévelop-

pée aux dépens de la lésion blanche (fig. 20.2).
ΠQuestion 2 - QRM
Quels sont les drapeaux rouges qui vous font néan-
moins réaliser une IRM cérébrale et un angioscanner
en urgence ?
A Ils'agit du premier épisode
B Le patient a plus de 40 ans
C Le patient est fumeur
D La douleur est cotée à 10/10
E llexiste une notion de traumatisme cervical

O Question 3 - QRM
Quels diagnostics cherchez-vous à éliminer en réali-
sant ces examens ?
A Une dissection carotidienne droite
B Une tumeur hypophysaire
Fig. 20.2 € Une tumeur na5o-sinusienne
D Une névralgie du trijumeau
D Question 1 - QROC E Uné thrombose du sinus caverneux
Quel est votre diagnostic clinique concernant la lésion
blanche ? © Question 4 - QROC
Ces examens sont normaux; 2 heures plus tard la
@ Question 2 - QROC crise est passée. Pouvez-vous poser le diagnostic d'al-
Que réalisez-vous en premier lieu chez cette patiente gie vasculaire de la face ?
concernant là lésion du plancher ?
[8 | Question 5 - QRM
D Question 3 - QRM Quels sont les traitements de première intention des
Votre biopsie conclut à une dysplasie sévère avec un crises d'algie vasculaire de la face ?
foyer de carcinome épidermoïde infiltrant. Quels exa-
A Antalgique de palier IIl
mens complémentaires réalisez-vous dans le cadre du
bilan de cette lésion ? B Anti-inflammatoire non stéroïdien
A TEP-scanner C Antalgique de palier Il
B Scanner cervico-facial D Sumatriptan sous-cutané
C IRM cervico-faciale E Oxygénothérapie à haut débit
D Fibroscopie bronchique
E Panoramique dentaire Dossier progressif 4
ME R., 60 ans, vient vous voir pour des accès doulou-
reux, survenant dès qu'elle se met du rouge à lèvres au
Dossier progressif 3 niveau de la lèvre supérieure gauche depuis 2 semaines.
M.F, 55 ans, est admis aux urgences pour une douleur Ces crises surviennent en salve, sont très brèves mais très
faciale intense du côté droit. La douleur est survenue intenses, avec une irradiation jugale et sont suivies d'une
brutalement il y a maintenant 2 heures. À l'examen, le période réfractaire, Elle n'a pas d'antécédent particulier.
patient ne tient pas en place. Il décrit une douleur orbi- Vous suspectez une névralgie trigéminale classique.
taire intense irradiant dans le crâne. Il n'y à pas de pho-
nophotobie, Vous notez un érythème de la région orbi-
© Question 1 - QRM
taire, associé à un larmoiement, Dans ses antécédents, Que trouve normalement votre examen clinique ?
on trouve simplement la notion d'un tabagisme actif. A Une hypoesthésie du territoire V2 gauche
Il rapporte également un traumatisme cervical survenu B Une paralysie faciale gauche
il y à 2 jours en disputant un match de rugby amical. C Une hyperesthésie du territoire V2 gauche
O Question 1 - QRU D Une anesthésie cornéenne
Quel diagnostic vous suspectez en prernière hypothèse 7 E L'examen clinique est normal
A Une névralgie du trijumeau
B Une algie vasculaire de la face
© Question 2 - QRU
Quel est le nombre de crises nécessaire au diagnostic
€ Une cellulite dentaire maxillaire de névralgie trigéminale classique ?
D Un zona du V1 A à
E Uné migraine E 3
 Dossiers progressifs et key-features problems (KFP)

C 4 © Question 2 - QRU
D 5 Quel examen complémentaire réalisez-vous pour
E Plus de 10 asseoir votre diagnostic 7
À Un prélèvement à visée mycologique
[8 | Question 3 - QRU
Quel traitement introduisez-vous en première intention ? B Une imagerie cervica-faciale injectée
A Carbamazépine C Une biopsie de la muqueuse linguale envoyée
fraîche pour immunofluorescence
B Gabapentine
D Une biopsie de là muqueuse linguale envoyée fixée
€ Antalgique de palier lil
E Aucun, le diagnostic est clinique
D Il n'y a pas besoin de traitement médicamenteux,
de la physiothérapie suffit D Question 3 - oRM
E Corticostéroïdes Quel traitement prescrivez-vous en première intention
chez un patient non immunodéprimé 7
B Question 4 - QRU À Aucun
Votre traitement à été très efficace. Vous voyez réguliè-
rernent la patiente qui se plaint désormais de douleurs B Des bains de bouche antiseptiques
récurrentes, quotidiennes, prétragiennes et temporales, à € Un traitement topique par amphotéricine B
prédominance matinale et après les efforts de mastication. D Une antibiothérapie
Quels diagnostics évoquez-vous ?
E Une application cutanée de miconazole en cas de
À Une rechute de sa névralgie trigéminale liée à une perlèche associée
pharmacorésistance à la carbamazépine
B Une migraine sans aura D Question 4 - QRU
Quel traitement prescrivez-vous devant une candi-
€ Une maladie de Horton dose buccale chez un patient immunodéprimé ?
D Une névralgie d'Arnold À Aucun
E Un syndrome algodystrophique de l'articulation B Des bains de bouche
temporo-mandibulaire
€ Un traitement topique par amphotéricine B
@ Question 5 - QRM D Un traitement par voie orale par fluconazole pour
Que trouvez-vous à l'examen clinique en faveur d'un une durée de 7 jours
syndrome algodystrophique de l'articulation temporo-

Entrainement
mandibulaire ?
À Une douleur à la palpation des muscles masticateurs KFP 1
B Une fragilité dentaire liée à une mauvaise hygiène
bucco-dentaire [8 | Question 1 - Menu déroulant
C Une usure dentaire liée à un bruxisme Vous recevez aux urgences un patient victime d'une
rixe, Il a reçu un coup de poing sur la joue gauche. |l
D Un caractère nocturne de la douleur
présente un œdème de la joue, un enfoncement de la
E Une otalgie à tympan normal pommette, vous suspectez une fracture du zygoma.
Quels sont les signes cliniques, parmi les suivants, qui
seraient en faveur de votre diagnostic (cinq réponses
Dossier progressif 5 attendues) ?
Mme G., 46 ans, se présente à votre cabinet pour une A Douleur à là palpation de l'apophyse ptérygoïde
langue devenue douloureuse dans les suites d'une gauche
angine traitée par une antibiothérapie systémique. Hypoesthésie de la lèvre supérieure gauche
Elle supporte de plus en plus mal certains aliments.
NmMmOnœm

Elle à un goût métallique dans la bouche. Ouverture buccale mesurée à 22 mm en interincisif

Télécanthus gauche
E Question 1 - QRM Diplopie monoculaire
Quels sont les éléments que vous retrouvez à l'exa-
men clinique en faveur d'une candidose buccale ? Énophtalmie
À Une langue rouge et dépapillée Hématome vestibulaire labial supérieur
LA

B Des vésicules bordant les lèvres Douleur à la palpation de la paroi latérale de l'arbite
€ Un enduit blanchätre se détachant au contact du Augmentation de la distance interpupillaire
bétonnet Diplopie horizontale
=

Des lésions ulcérées à fond jaunäêtre bordées d'un

liseré rouge
Une perlèche
Connaissances

© Question 2 - QROC A Oui, ilne s'agit pas d'une urgence chirurgicale

Quel examen complémentaire allez vous prescrire en B Qui, le risque de séquelles est faible
première intention (réponse en deux à cinq mots] ? € Non, le pronostic vital est engagé
D Guestion 3 - QRM D Non, le pronostic fonctionnel visuel est engagé
Vous demandez un scanner du massif facial. Quels E Non, il y a un risque de cécité si l'intervention est
signes radiologiques pouvez-vous visualiser en coupe différée
coronale, passant par les orbites et les globes en cas
de fracture du zygoma ? B Guestion 4 - QRM
À propos de l'examen de la figure 20.3, quelles
A Fracture de la paroi médiale de l'orbite
réponses sont vraies ?
B Pneurmorbite
C Fracture du plancher de l'orbite
D Fracture de la paroi postérieure du sinus maxillaire
E Fracture de la paroi latérale de l'orbite

KFP 2
M. X., âgé de 22 ans, se présente aux urgences avec
une douleur intense à l'œil gauche suite à un trau-
matisme direct au visage lors d'un match de rugby. |
ae voit mal » de cet œil. Le patient est en sueur, nau-
séeux, assez agité, il a vomi sur le terrain avant d'être Fig. 20.3
amené aux urgences, Il n'a pas perdu connaissance,
son score de Glasgow est à 15. Vous évoquez une A 1 désigne une fracture en trappe du plancher de
fracture du plancher de l'orbite gauche. l'orbite gauche
O Question 1 - QROC B 2 désigne le nerf optique droit
Quelle complication grave musculaire, nécessitant une C 2 désigne le muscle droit inférieur drait
prise en chargé chirurgicale én urgence, suspectez-
D 3 désigne une fracture du plancher de l'orbite
vous chez ce patient (réponse en un mot} ?
droite
© Question 2 - Menu déroulant E 4 indique un hémosinus maxillaire droit
Vous évoquez une fracture du plancher de l'orbite
gauche. Quels signes cliniques pouvez-vous attribuer
à ce diagnostic précis (cinq réponses attendues) 7
A Hémianopsie temporale
Énophtalmie gauche
Réponses
Champ visuel dé Goldmann perturbé
Diplopie binoculaire, en particulier dans le regard Dossier progressif 1
vers le haut
Déficit sensitif jugal gauche Question 1 - QGRM
Hem 335
Déficit sensitif gingival maxillaire gauche Réponse : À, B, €
Abrasion cornéenne à la lampe à fente
Question 2 - QRM
Diminution de la pression intra-oculaire
Item 335
Mydriase aréactive Réponse : À, €
ânisocorie
Question 3 - QRM
Hyphéma Item 335
Perte du réflexe cornéen Réponse : B
M Hypoëesthésie dans le territoire du nerf maxillaire Question 4 - QRU
gauche Item 335
Réponse : D
O Question 3 - QRU
L'anesthésiste vous informe que le bloc opératoire est
occupé pendant 8 heures par une autre urgence, et
vous demande si l'intervention peut attendre, Que lui
répondez-vous 7?
 Dossiers progressifs et key-features problems (KFP)

Dossier progressif2 Dossier progressif 5

Question 1 - QROC Question 1 - QRM
Item 298 Item 155
Réponse : leucoplasie ou leucokératase. Réponse : À, CE

Question 2 - QROC Question 2 - GRU

Item 298 Item 155
Réponse : biopsie ou prélèvement. Réponse : E
Question 3 - QRM Question 3 - QRM
Item 298 Item 155
Réponse : B, C,E Réponse : C, E

Question 4 - GRU
Item 155
Dossier progressif 3 Réponse : D
Question 1 - QRU
Item 99
Réponse : B KFP 1
Question 2 - QRM Question 1 - Menu déroulant
Item 99 Item 335
Réponse : 4, B, E Réponse : B, €, F G,H
Question 3 - QRM Question 2 - GROC
tem 99 ltem 335
Réponse : À, B, CE Réponse : les réponses acceptées sont les suivantes :
scanner du massif facial, scanner du massif facial non
Question 4 - QROC injecté, tomodensitométrie du massif facial
tem 99
Réponse : non. Question 3 - QRM
Item 335
Question 5 - GRM
Réponse : B, €, D, E

Entrainement
Item 99
Réponse : D, E

KFP 2
Dossier progressif 4 Question 1 - QROC
Item 335
Question 1 - QRM
Réponse : incarcération
Item 99
Réponse : E Question 2 - Menu déroulant
Item 335
Question 2 - QRU
Réponse : B, D,E, 6 M
Item 99
Réponse : D Question 3 - QRU
Item 335
Question 3 - GRU
Réponse : D
Item 99
Réponse : À Question 4 - QRM
Item 335
Question 4 - GRU Réponse : C, D, E
Item 95
Réponse : C, E

Question 5 —- GRM
Item 99
Réponse : 4, C, E
 Zones à pointer (ZAP)

Énoncés et questions
OZAP 1
Placer sur la fiqure ci-dessous ces différentes régians
anatomiques (fig. 21.1).

Fig. 21.2

CO ZAP 3
Délimitez sur la figure 21.3 la zone anatomique
concernée par les cancers clairement et fréquemment
en lien avec l'infection par l'HPY.

Fig. 21.1
A Condyle mandibulaire : bleu
B Dent nurnéro 38 : vert
C Processus coronoïde : orange
D Symphyse mandibulaire : noir

OZAP 2
Vous recevez plusieurs patients, à là suite de trau-
matismes dentaires. Vous devez hiérarchiser la
prise en charge. Selon vous, à partir des images de Fig. 21.3
la figure 21.2, quel patient nécessite une prise en Source : Koeppen BM, Stanton BA. Eds. Berne & Levy Physialogy.
charge prioritaire ? 8h ed, Elsevier Inc. : 2024.

GE ZAP 4
La figure 21.4 propose des coupes scanographiques
(fenêtre osseuse et fenêtre parenchymateuse avec
injection de produit de contraste iodé) d'un patient

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 Zones à pointer (ZAP)

qui présente une suspicion clinique de cellulite faciale

callectée d'origine dentaire.

Fig. 21.6

Fig. 21.4 ZAP 3

Item 298
Indiquez les éléments suivants :
Réponse : voir fig. 21.7
À Dent causale et son foyer infectieux
B Collection (fenêtre parenchymmateuse)
C Prise de contraste périphérique à la collection
(fenêtre parenchymateuse)

Réponses
ZAP 1
Item 335

Entrainement
Réponse : voir fig. 21.5

Fig. 21.7
Source : Koeppen BM, Stanton BA. Eds. Berne & Levy Physiolagy.
8 ed, Elsewier Inc. : 2024.

ZAP 4
Item 155
Réponse : voir fig. 21.8 : flèche verte : dent causale et
son foyer infectieux ; flèche bleue : collection ; flèche
jaune : prise de contraste périphérique à la collection.

Fig. 21.5

ZAP 2
Item 335
Réponse : voir fig. 21.6
 Questions à réponse
unique (QRU)

Énoncés et questions D QRU 3

M. X. consulte aux urgences de votre hôpital car il
présente selon lui une « chique » et une « rage de
dents ». Il a très mal à une molaire mandibulaire. Votre
OQRU 1 examen clinique trouve en outre une tuméfaction
Vous recevez un patient présentant un traumatisme jugale en regard, assez volumineuse, une denture
facial, il a reçu un coup violent sur le nez. À l'exa- délabrée, uné douleur avéc difficulté à la déglutition,
mén, il présenté un cœdème du nez, son nez semble une impossibilité d'ouvrir la bouche à plus de 1 cm
déformé, il ne présente pas d'épistaxis, mais une dou- et une rougeur de la peau du cou. Vous suspectez
leur violente endonasale associée à une obstruction une cellulite faciale aiguë d'origine dentaire, Quel est
narinaire gauche. Quelle complication devez-vous l'examen que vous prescrirez en première intention
craindre et traiter en urgence ? dans ce cas ?
A Fracture déplacée des 05 nasaux Radiographie panoramique dentaire
Fracture déplacée du septum à gauche B Cane beam
Hématome de cloison gauche C Scanner du massif facial
Luxation septale à gauche D Scanner du massif facial et cervico-médiastinal
Fracture de complexe naso-ethmoïdo-maxillo- E IRM de localisation adaptée
fronto-orbitaire F
Bilan préopératoire

GE QRU2 BG QRU 4
M. Z. vient vous voir en urgence à votre cabinet car il a M. Y. consulte aux urgences de votre hôpital car il
une rage de dents. Il souffre atrocernent d'une molaire présente une « rage de dents *. | à trés mal à une
en bas à gauche. La douleur est intense, permanente molaire mandibulaire depuis 2 jours. Votre examen
et lancinante. L'EVA est à 10/10. Il a pris toutes sortes clinique retrouve une tuméfaction jugale en regard
de médicaments mais rien n'a pu le soulager {AINS, sans aucun autre signe clinique, en particulier pas
antalgiques de palier let Il antibiotiques). Cela faisait
de trismus, pas de fièvre et pas de zone fluctuante,
plusieurs mois qu'il avait mal de temps en temps, sur-
Vous suspectez une cellulite faciale aiguë d'origine
tout en sirotant son smoothie glacé préféré, mais il à dentaire. Quel est l'examen que vous prescrirez en
tellement peur des dentistes qu'il n'a pas consulté, première intention dans ce cas ?
« vous comprenez », | n'y a pas de tuméfaction en
A Fadiographie panoramique dentaire
regard. À l'examen clinique, vous trouvez seulement
une carie de bonne taille sur sa deuxième molaire infé- B Cane beam
rieure gauche. Quel est le diagnostic le plus probable 7 € Scanner du massif facial
À Carie de l'émail D Scanner du massif facial ét cervico-rmédiastinal
B Carie de la dentine E IRM de localisation adaptée
C Pulpite aiguë F Bilan préopératoire
D Desmodontite
E Cellulite phlegmasique

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 Questions à réponse unique (QRU)

OQRU 35 C Un raccourcissement du ramus gauche

Quel signe clinique n'est pas trouvé lors d'une sinusite D Une dysfonction discale de l'articulation temporo-
maxillaire typique ? mandibulairé gauche (craguement, douleurs arti-
culairés)
À Une douleur sous-orbitaire unilatérale posturale
Des douleurs à recrudescence vespérale
Une hypoesthésie dans le territoire V2
Un mouchage épais, mucopurulent
Une douleur élective à la pression de là paroi anté-
Réponses
rieure du sinus maxillaire

QRU 1
Item 335
OQRU 6 Réponse : C
Me Z. vient vous voir à votre cabinet de médecine
générale pour des douleurs aux oreilles, Elle se plaint
d'otalgie ainsi que d'hypoacousie. Elle dit que ça res-
semble aux otites qu'elle avait quand elle était petite.
QRU 2
Votre interrogatoire trouve les éléments suivants : Item 155
douleurs spontanées des deux oreilles qui sont exa- Réponse : €
cerbées à la mastication, Elle présente également
selon elle Une sensation de trouble acclusal, Lors des
épisodes douloureux, ily à uné tuméfaction en regard QRU 3
des articulations temporo-mandibulaires. Il y à égale- Item 155
ment des céphalées type migraines selon là patiente. Réponse : D
Quel est, dans cette observation, le signe dinique qui
va à l'encontre du diagnostic de dysfonction tempora-
mandibulaire pour expliquer les symptômes 7?
À Otalgie
QRU 4
Item 155
B Trouble occlusal Réponse : À

Entrainement
C Hypoacousie
D Tumétaction
E Céphalées QRU 5
Item 148
Réponse : €
© QRU 7
Vous voyez un jeune patient de 4 ans pour suspi-
cion de fracture condylienne de la mandibule à la QRU 6
suite d'un choc sur le menton. Une fracture capitale Item 993
gauche est diagnostiquée. Parmi les complications de Réponse : D
cette fracture, quelle est la complication la plus grave
à surveiller ?
À Une ankylose temporo-mandibulaire QRU 7
B Une asymétrie mandibulaire apparaissant lors de la Item 335
croissance Réponse : À
 Questions à réponse
ouverte courte (QROC)

Énoncés et questions OQROC6

Quel est le nom du foramen fléché et de la structure
sortant par ce foramen (fig. 23.1) ?
OQROC 1
L'interne des urgences vous contacte pour Un trau-
matisme dentaire. Il vous décrit son examen clinique :
« L'alvéole de la dent est vide, il s'agit de l'incisive cen-
trale supérieure gauche. » Le patient a 4 ans. Quel est
votre diagnostic et quelle est la dent concernée en
numérotation internationale ?

B QROC 2
Combien d'os constituent une orbite ?

B QROC3
Quel est l'âge d'éruption normale de la première © QROC7
molaire définitive ? Vous recevez un patient de 30 ans ayant présenté un
traumatisme facial. Il présente une asymétrie des porn-
méttes et un hématome périorbitaire droit. Quel examen
GQROC 4 paraclinique de première intention prescrivez-vous ?
Devant la présence d'une ophtalmoplégie avec diplo-
pie binoculaire dans le regard vers le haut, que devez-
vous suspecter chez un traumatisé facial ?
@ QROC 8
Vous faites passer un scanner à votre patient. Quelle
est selon vous la cause de la sinusite maxillaire gauche
B QROC 5 (fig. 23.2) ?
MIE X, présente depuis longtemps des douleurs buc-
cales surtout à la langue. Son médecin lui a dit qu'il
n'y avait rien d'inquiétant. La patiente est traitée
pour une pathologie psychiatrique mais elle ne sait
plus le nom du médicament. Elle ne présente pas
d'autres antécédents. Votre examen trouve des dou-
leurs diffuses, mal systématisées de la cavité orale
à type de brûlure. Votre examen de la muqueuse
buccale ne retrouve rien de particulier à part une
muqueuse un peu Sèche. Au vu de ces éléments cli-
niques, pouvez-vous conclure à une stomatodynie
psychogène 7
Fig. 23.2
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 Questions à réponse ouverte courte (QGROC)

E QROC 9 QROC 4
Devant la présence d'hématornes périorbitaires bila- Item 335
téraux, d'une hypoesthésie labiojugale bilatérale, Réponse : fracture de plancher orbite avec incarcé-
d'une épistaxis, d'une mobilité du maxillaire et d'une ration, fracture plancher orbite trappe, fracture plan-
ecchymose vestibulaire maxillaire, que pouvez-vous cher incarcération (0,5 point si plancher, 1 point si au
suspecter ? moins plancher + incarcération ou trappe où incarcéré
ou trap-door).

QROC 10
Quel est l'âge d'éruption normale dé là deuxième QROC 5
molaire définitive 7 Item 99
Réponse : non; commentaire : car les médicaments
psychotropes sont potentiellement à l'origine d'une
© QROC 11 hyposialie et d'une infection mycotique.
La figure 23,3 est là radiographie panoramique den-
taire d'un patient qui présente une cellulite cervico-
faciale d'origine dentaire, Quel est le numéro de la QROC 6
dent très probablement responsable ? Item 335
Réponse : foramenvtrou infraorbitaire ou du nerf
infraorbitaire ou V2.

QROC 7
Item 335
Réponse : scanner du massif facial, sans injection.

QROC 8
Item 148
Fig. 23.3

Entrainement
Réponse : communication bucco-sinusienne.

© QROC 12 QROC 9
Vous recevez un patient de 15 ans présentant une Item 335
fracture coronaire de la dent 34. Quelle est la signi- Réponse : fracture de Le Fort | (bilatérale),
fication de 34 ?

QROC 10
Item 47
Réponses Réponse : 12 ans.

QROC 1 QROC 11
Item 335 Item 47
Réponse : luxation complète 61. Réponse : 36.

QROC 2 QROC 12
Item 335 Item 47
Réponse : sept. Réponse : première prémolaire mandibulaire gauche.

QROC 3
Item 47
Réponse : 6 ans.
 Questions à réponses
multiples (QRM)

Énoncés et questions E La dent 36 correspond à la première molaire man-

dibulaire gauche

O QRM 1 D QRM 4
Quelles sant les lésions faciales dont la prise en charge Selon les principes de la numérotation dentaire, en
ne doit pas être différée ? denture temporaire, quelles sont les réponses vraies ?

A Hématorne intraorbitaire compressif A La dent 53 correspond à la canine maxillaire droite

B Fracture du zygoma sans trouble Gphtalmologique B La dent 64 correspond à la première prémolaire
maxillaire gauche
€ Fracture du plancher orbitaire avec effondrement
du plancher C La dent 72 correspond à l'incisive latérale mandi-
bulaire droite
Fracture du plancher orbitaire avec incarcération
musculaire La dent 84 correspond à là première molaire man-
dibulaire droite
Fracture alvéolo-dentaire avec luxation complète
de 11 {incisive centrale définitive maxillaire droite) La dent 65 correspond à la deuxième molaire
maxillaire gauche

D QRM 2 D QRM 5
Mile Z vient vous voir à votre cabinet car elle présente Vous voyez en consultation une patiente de 60 ans
des douleurs faciales droites d'apparition récente.
présentant une lésion gingivo-mandibulaire suspecte
Votre examen met en évidence des douleurs à type de malignité (fig. 24.1). La palpation du vestibule
de décharge électrique. Quel(s) signets) clinigque(s) ou (entre la lévre/joue et la mandibule} ne montre pas
paraclinique(s) pourriez-vous trouver en cas dé névral-
d'infiltration. Parmi les signes cliniques suivants, les-
aie essentielle idiopathique du trijumeau 7
quels vous font suspecter une lésion maligne ?
A Symptômes plutôt unilatéraux
B Présence d'une zone gächette déclenchant la crise
€ Prolifération tumorale sur le trajet du nerf trijumeau
D Hypoesthésie sur le territoire du nerf trijumeau atteint
E Conflit vasculonerveux à l'IRM

0 QRM 3
Selon les principes de la numérotation dentaire, en
denture définitive, quelles sont les réponses vraies ? Fig. 24.1
A La dent 11 correspond à l'incisive centrale maxil-
A Mobilité dentaire
laire droite
B Dysphonie
B La dent 14 correspond à la canine maxillaire droite
C Hypoesthésie labia-mentonnière
C La dent 23 correspond à la canine maxillaire gauche
D Paralysie faciale
D La dent 44 correspond à la première prémolaire
mandibulaire droite E Adénopathie

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 Questions à réponses multiples (GRM)

E QRM 6 Le canal excréteur de là parotide à son ostiurn face

externe de la joue
Concernant les sinusites :
Le canal excréteur de là glande sublinguale est le
À 40 % des sinusites maxillaires sont d'origine dentaire conduit submandibulaire
B Les sinus sont des cavités non stériles Le nerf lingual est au contact de la glande subman-
€ Une sinusite d'origine dentaire peut favoriser une dibulaire
flore anaérobie L'ostium du conduit submandibulaire s'ouvre sur le
D Une sinusite maxillaire peut être d'origine iatrogène plancher buccal antérieur
E Les sinus frontaux sont présents dès la naissance

D QRM 10
CG QRM 7 Vous suspectez une lésion des branches buccales du
nerf facial droit. Quel(s) est (sont) le(s) signe{s} qui
Vous êtes interne de garde en chirurgie rmaxillo-faciale.
vous feraifen)t suspecter une telle lésion ?
Vous êtes appelé par le médecin des urgences qui vous
demande de l'aider à prendre en charge M. X., âgé de A Une hypoesthésie labiale supérieure droite
23 ans, victime d'une agression au couteau en sortant B Un signe de Charles Bell droit
de discothèque. Vous constatez la plaie présentée sur la
C Une disparition des rides frontales à droite
figure 24.2. Quels) élément(s) anatomique(s) noble(s)
pourrailenÿ)t être lésé(s) sur le trajet de cette plaie ? D Une chute de la commissure labiale à droite
E Un effacement du sillon nasogénien à droite

D QRM11
Vous êtes interne de garde en chirurgie maxillo-faciale.
Vous recevez une patiente de 50 ans s'étant fait mordre
par le chien dé $a voisine.
Quelle(s) est {sont} la (les) proposition(s) exacte(s) ?
À La tête du chien doit être envoyée en urgence à
l'Institut Pasteur
Fig. 24.2 B Le risque infectieux le plus courant encouru par la

Entrainement
patiente est le risque rabique
Les branches buccales du nerf facial droit C La plaie doit être suturée malgré le risque infec-
l'artère faciale droite tieux
Le canal lacrymal droit D La prescription d'antibiotiques est systématique
La deuxième branche du nerf trijumeau {nerf V2) E Le suivi vétérinaire est réalisé uniquement si le
droit chien n'est pas vacciné
Le conduit parotidien droit
G QRM 12
QRM 8 Vous prenez en charge une patiente de 60 ans,
fumeuse, présentant une lésion ulcérobourgeonnante
Concernant l'innervation du massif facial : de la gencive maxillaire depuis 2 mois. Quels examens
À La première branche trigéminale sort au niveau du complémentaires de première intention prescrivez-
foramen mentonnier vous dans le cadre du bilan de cette lésion ?
B Lenerf facial passe par le foramen stylo-mastoidien À Scanner cérvico-facial injecté
€ Le nerf facial innerve l'ensemble des muscles du B IRM cervico-faciale
massif facial C Angio-IRM
D L'innervation du muscle releveur de la paupière D Biopsie et examen anatomopathologiqueà l'état frais
supérieur est assurée par le nerf facial
E Scintigraphie osseuse
E Le nerf trigéminal est aussi un nerf moteur

B QRM 13
D QRM 9 Un patient de 43 ans se présente avec des douleurs
Concernant les glandes salivaires : en regard de la région maxilaire gauche. À l'exa-
À Le nerf facial passe au sein de la glande parotide men clinique, les tests de vitalité sont positifs pour
Connaissances

l'ensemble des dents. Il existe une fuite d'air lors de D QRM 18

la manœuvre de Valsalva. Quelle(s) est (sont) la (les)
Quel(s} critére(s) radiologique(s) est (sont) évocateur(s)
réponse(s) correcte(s) ?
d'une tumeur osseuse maligne ?
A Vous suspectez une sinusite maxillaire gauche
A Une lyse alvéolaire péridentaire
B Vous prescrivez un traitement uniquement symp-
B Une lacune osseuse bien limitée
tornatique
€ Sans investigation, vous prescrivez un traitement C Un refoulement de l'os avec amincissement de la
corticale
par antibiotique
D Vous prescrivez un panoramique dentaire Un envahissement des tissus mous périphériques
Une réaction périostée avec formation de spicules
Vous prescrivez un scanner des sinus
périlésionnelles

G QRM 14 D QRM 19
Quels éléments parmi les suivants sont compris dans Vous voyez en consultation un patient de 36 ans,
le territoire sensitif du nerf maxillaire (V2) droit ?
sans antécédent, pour découverte fortuite d'une
A Lèvre supérieure gauche lésion mandibulaire. | n'a aucun symptôme et aucune
B Aile narinaire droite mobilité dentaire. Il vous présente le scanner de la
C Dent 15
figure 24.3, Comment décririez-vous cette lésion ?

D Joue droite A C'est une lésion multiloculaire

E Lévre inférieure droite B Elle est responsable d'une lacune osseuse
C Elle refoule le canal du nerf V3 vers le rebord basi-
laire mandibulaire
D QRM 15 D Elle envahit les tissus mous de là joue
ME 7, consulte pour des épisodes résolutifs de dou- E Elle lyse les racines des dents 36 et 37
leur submandibulaire droite rythmée par les repas.
Quel(s) signe(s) clinique(s) serailenit en défaveur du
diagnostic de colique salivaire simple isolée ? D QRM 20
A Tuméfaction submandibulaire résolutive Vous êtes appelé par un collègue urgentiste de la salle
B Fièvre de déchocage des urgences pour la prise en charge d'un
C Issue de salive claire du conduit submandibulaire patient polytraumatisé. Il est stable sur le plan hémo-
dynamique et l'évaluation neurologique est rassurante
D Hypaesthésie linguale (échelle de Glasgow à 15). Le patient vous dit que ses
E Douleurs à type de décharge électrique dents ne se touchent pas comme habituellement. Il pré-
sente plusieurs dents subluxées et un contact dentaire
prématuré postérieur bilatéral, Vous obtenez les images
B QRM 16 scanographiques présentées à la figure 24.4. Quelles)
fracture(s) mandibulaire(s) observez-vous ?
Quel(s} signeis) clinique(s) vous feraifen)t suspecter
une tumeur maligne parotidienne ? A Une fracture trifocale de la mandibule
A Douleur B Une fracture capitale à droite
B Éthylo-tabagisme chronique € Une fracture capitale à gauche
C Trismus D Une fracture en portion dentée
D Paralysie faciale E Une fracture de la branche horizontale droite

E Poussée inflammatoire F Une fracture de la symphyse

D QRM 17 D QRM 21
Quel(s} signeisi clinique(s) vous feraifenjt suspecter Vous voyez un jeune patient de 4 ans pour suspicion
une hernie submandibulaire salivaire ? de fracture condylienne de la mandibule à la suite
d'un choc sur le menton. Quel(s) signeisi cliniques}
A Douleur
typiques) est (sont) causé{s) par une fracture isolée
B Gonflement per-prandial capitale de la région condylienne gauche ?
C Jet de salive en fin de repas A Un diastème entre les dents 73 et 74
D Masse pierreuse dans le plancher buccal B Un contact prématuré du secteur molaire à
E Issue de pus à l'ostium du canal parotidien droite
 Questions à réponses multiples (QRM)

Fig. 24.3

Fig. 24.4

Entrainement
€ Une latéro-déviation mandibulaire vers la gauche C Issue de pus à l'ostium du canal parotidien
D Une hypoesthésie dans la région du nerf V3 D Tuméfaction fluctuante jugale
gauche E Douleur
E Une otorragie gauche

D QRM 24
G QRM 22 Vous recevez un patient de 45 ans qui présente une
Quelisi signe(s) clinique(s) vous ferai(enit suspecter plaie traurnatique de la région parotidienne droite
une colique salivaire ? entraînant une paralysie faciale de l'ensemble des
À Gonflement étages de la face. Quels signes cliniques, directement
liés à la plaie du nerf facial, allez-vous retrouver à
B Douleur
l'examen clinique chez ce patient ?
€ Jet de salive en fin de repas
À Asymétrie au sourire, avec défaut de mobilité de la
D Persistance en fin de repas commissure labiale droite
E Issue de pus à l'ostium du canal parotidien B impossibilité de relever la paupière supérieure
droite
€ Malocclusion palpébrale droite
G QRM 23 D impossibilité de hausser le sourcil droit
Quelis) signe(s) clinique(s) vous feraifenit suspecter E Trismus
une sialadénite parotidienne 7?
À *érostomie
B Œdème inflammatoire sous-mandibulaire
Connaissances

Réponses QRM 11
Item 335
Réponse : C, D

QRM 1
item 335 QRM 12
Réponse : À, D, E
Item 2538
Réponse : À, B, D
QRM 2
ltern 99 QRM 13
Réponse : À, B
Item 148
Réponse : À, D, E

QRM 3
(tem 47
Réponse : À, C, DE QRM 14
ltem 335
Réponse : B, €, D

QRM 4
Item 47 QRM 15
Réponse : À, D, E
Items 90, 99
Réponse : B, D, E
QRM 5
Item 298 QRM 16
Réponse : À, C,E
Item 90
Réponse : A, C, D
QRM 6
tem 148
QRM 17
Réponse : À, C, D
Item 90
Réponse : B, €, D
QRM 7
tem 335
Réponse : À, EE QRM 18
Réponse : À, D, E

QRM 8
Item 335 QRM 19
Réponse : B,E Item 155
Réponse : B, ©

QRM 9
QRM 20
Itern 90
Réponse : 4, B, D, E Item 335
Réponses : À, C, D,F

QRM 10
tem 335 QRM 21
Réponse : D, E Item 355
Réponses : €, E
 Questions à réponses multiples (GRM)

QRM 22 QRM 24
Item 30 fem 335
Réponse : À, B, D Réponse : À, C, D

QRM 23
Itern 30
Réponse : C, E

A
Es
Q

un
LE
Les
LL)
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Compétences et situations
de départ (SDD)
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Attendus d'apprentissage
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 SDD 90 - Tache cutanée
du nourrisson
Items de connaissance

Attendus d'apprentissage
Items de connaissance en lien avec la SDD
M Item 113 - Hémangiomes et malformations vasculaires cutanées.
M item 302 - Tumeurs cutanées, épithéliales et mélaniques.
Items de connaissance en lien avec la SDD, mais non traités ici
M item 32 — Évaluation et soins du nouveau-né à terme.
M term 47 — Suivi d'un nourrisson, d'un enfant et d'un adolescent normal. Dépistage des
anomalies orthopédiques, des troubles visuels, auditifs et dentaires. Examens de santé
obligatoires. Médecine scolaire, Mortalité et morbidité infantiles.
M item 57 — Malcraicance et enfants en danger. Protection maternelle et infantile.
M Item 215 — Purpuras chez l'adulte et l'enfant.

ÂAttendus d'apprentissage
Attendus d'apprentissage dans la famille « symptômes et signes cliniques »
M Évaluer le degré d'urgence de la prise en charge.
M Organiser son raisonnement et hiérarchiser les hypothèses diagnostiques.
M Échanger avec les différents intervenants (soignants et médecins) pour la réalisation
des explorations diagnostiques et thérapeutiques.
M Frescrire de manière raisonnée les explorations complémentaires.
M Informer et expliquer la situation aux responsables légaux et à l'enfant avec un discours
adapté.
Âttendus d'apprentissage spécifique « de la situation abordée »
M interroger l'entourage sur le mode d'installation et l'évolutivité.
M Décrire les caractéristiques sémiologiques de la (des) « râche(s) ».
M Différencier un hémangiome infantile d'une malformation artérioveineuse ou capillaire.
M Expliquer les phases évolutives d'un hémangiome infantile.
M Identifier les hémangiomes à risque de complication.
M Diagnostiquer un nævus congénital.

AT TRTRTR TE TRTRNT U MUNIE MARNE

4! Ai A! OA AU AU GI A I A! A! GG A! & Œ! Œ Œ! &! &! &! A &! 4 4

Vignette clinique
Un jeune couple consulte avec son bébé de 2 mois qui présente une lésion rouge (fig. 25.1).

Chirurgie maxillo-faciale
& 2044, Elsevier Masson SAS. Tous les droits sont réservés,
Compétences et situations de départ (SDD)

É Eh ee

Fig. 25.1. Bébé de 2 mois présentant une « tache joue » de la joue.

1. Interroger l'entourage sur le mode d'installation

et l'évolutivité
. © interroger sur le déroulement de la grossesse : complications de la grossesse, hypertension
artérielle gravidique, tabagisme, procréation médicalement assistée (PMA), grossesse mul-
tiple, échographie anténatale.
interroger sur la naissance : poids de naissance, terme, malformation à la naissance.
Demander le carnet de santé, et extraire les informations du carnet de santé,
interroger sur l'évolutivité : présence à la naissance, augmentation de volume dans un
deuxième temps, modification de la taille ou de la couleur, facteurs influençant la modifi-
cation de l'aspect.

DIN ! ! IRIS ! ! MAMIE l ù

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Vignette clinique (suite)
À l'interrogatoire, vous trouvez un antécédent de décollement placentaire durant la grossesse, on ne
note pas de tabagisme, les échographies anténatales étaient normales. L'enfant de sexe masculin est
né à 38 SA, avec un poids de naissance de 2750 g, une taille de 46 cm, un périmètre cränien de 33 cm,
potentiels évoqués auditifs normaux, Apgar 10.
À la naissance, les parents n'ont rien constaté, la lésion est apparue au 7° jour de vie et n'a cessé de
grossir. Les parents signalent une augmentation de la rougeur lors des pleurs. Le nourrisson ne présente
pas d'autre problème associé.
À l'examen clinique, on trouve une lésion rouge, aux bords émiettés, atteignant la région labiale supé-
rieure, palpébrale inférieure et naso-labiale droite, principalement superficielle. La lésion n'est pas
douloureuse à la palpation, elle est chaude, on ne perçoit pas de thrill.
 SDD 90 - Tache cutanée du nourrisson

Il. Décrire les caractéristiques sémiologiques

et les conséquences éventuelles de cette lésion
+. © Inspection :
— description de la lésion : la taille en millimètres, la localisation, la couleur, la pilosité, les
limites de la lésion ;
- description des conséquences : déformation des tissus adjacents, occlusion d'un organe ;
Palpation :
- profondeur de la lésion, caractère infiltrant;
— là lésion est-elle douloureuse à la palpation ?
— la lésion est-elle chaude ?
- perçoit-on un thrill ? Palpe-t-on des phlébalithes ?

lus € d'apprentissage
Il. Différencier un hémangiome infantile
d'une malformation artérioveineuse
et d'une malformation capillaire

Atte) IAUS
[| Hémangiome infantile (fig. 25.2A) Malformation artérioveineuse Malformation capillaire
(fig. 25.2B) ou angiome plan (fig. 25.2C)
Facteurs de risque
Grossesse gémellaire, tabagisme, petit poids
de naissance, sexe masculin, hypertension
artérielle gravidique, décollement placentaire
À la naissance
Absent Présent Présent
Clinique
Rouge, chaud, pas de thrill Rouge, chaud, thrill Rouge, pas de thrill, non chaud,
Profond ou superficiel Profond ou superficiel bord net, superficiel
Bords émiettés
Évolution
Augmentation de volume pendant 1 an, Augmentation par paliers Pas d'évolution
puis régression spontanée en 6-7 ans Phase quiéscente
Phase de progression
Phase de destruction
Phase d'insuffisance cardiaque
Exarnens complémentaires
Diagnostic clinique Échographie-Doppler + angio-IRM Diagnostic clinique
Échographie-Dioppler si besoin pour évaluer ou angiascanner + artériographie
l'extension ou si doute diagnostic
Compétences et situations de départ (SDD)

Fig. 25.2. Hémangiome infantile fronto-palpébral (A), malformation artério-veineuse (B) et

malformation capillaire (C).

IV. Expliquer les phases d'évolution de l'hémangiome

infantile
© L'hémangiome infantile évolue naturellement en trois phases (fig. 25.3) :
* phase d'augmentation de volume (2 à 8 mois) où la lésion va croître, devenir plus rouge,
développer la partie profonde, et éventuellement être responsable de complications ;
phase de régression (environ 5-7 ans) : la tumeur va involuer, en commençant par la partie
superficielle, le rouge va se ternir, puis s'estomper. En parallèle, souvent avec un peu de
retard, la composante profonde va régresser ;
phase d'involution : la plupart des hémangiomes vont involuer sans séquelle, Il peut néan-
moins persister des anomalies de la peau (peau atrophiée, fine avec des télangiectasies),
des anomalies morphologiques, ou des transformations graisseuses de là composante
profonde.

Fig. 25.3. @ Phases d'évolution de l'hémangiome infantile.

À. Phase d'expansion. B. Phase de régression. €, Séquelle.

V. Identifier les hémangiomes à risque

de complications
| A JP complications des hémangiomes infantiles peuvent être fonctionnelles ou morpho-
logiques (fig. 25.4).
Les complications fonctionnelles peuvent être liées à la localisation :
+ laryngée et obstruction respiratoire;
 SDD 90 - Tache cutanée du nourrisson

*_ ophtalmologique : risque d'amblyopie si amputation du champ visuel, risque d'astigma-

tisme si compression du globe, cécité si compression du nerf optique.
Les complications peuvent étre secondaires à une ulcération de l'hémangiome, qui est très
douloureuse.
Les complications peuvent être morphologiques avec des déformations définitives des struc-
tures anatomiques.

QU
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(S
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Ca

=
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à
à
Fig. 25.4. © Hémangiomes à risque. S
T
À. Hémangiome infantile palpébral (risque d'amblyopie et d'astigmatisme). B. Hémangiome infantile nasal, avec La
un risque de déformation définitive de la pointe du nez. € Hémangiome infantile cervical avec ulcération centrale _—

(flèche). TS
5
<

VI. Diagnostiquer un nævus congénital

Oe nævus congénital est diagnostiqué devant une lésion brune, présente depuis la naissance
et pouvant être associée à une hypertrichose (fig. 25.5).

Fig. 25,5. © \ævus pigmentaire congénital de la joue, non pileux, dyschromique, sans nodule.
 SDD 91 - Anomalie
des muqueuses
Items de connaissance
Items de connaissance en lien avec la SDD
M Item 112 - Dermatose bulleuse touchant la peau et/ou les muqueuses externes.
M item 115 - Toxidermies.
M item 155 — Infections cutanéo-muqueuses et des phanères, bactériennes et myco-
siques de l'adulte et de l'enfant.
M item 162 — Infections sexuellement transmissibles (IST) : gonococcies, chlamydioses,
syphilis, papillomavirus humain (HPV), trichomonose.
M Item 168 - Infections à herpés virus du sujet immunocompétent.
M item 187 — Hypersensibilités et allergies cutanéo-muqueuses chez l'enfant et l'adulte.
Urticaire, dermatites atopiques et de contact.
M Item 194 - Lupus systémique (LS). Syndrome des anti-phospholipides (SAPL).
M Item 295 — Prise en charge et accompagnement d'un malade atteint de cancer à tous
les stades de là maladie dont le stade de soins palliatifs en abordant les probléma-
tiques techniques, relationnelles, sociales et éthiques.
M Item 298 - Tumeurs de la cavité buccale, naso-sinusiennes et du cavum, et des voies
aérodigestives supérieures,
M item 338 — CEdème de Quincke et anaphylaxie.
Items de connaissance en lien avec la SDD, mais non traités ici
M item 4 — Qualité et sécurité des soins. La sécurité du patient. La gestion des risques.
Les événements indésirables associés aux soins (ELAS). Démarche qualité et évaluation
des pratiques professionnelles.
M item 114 — Exanthème et érychrodermie de l'adulte et de l'enfant.
M item 186 — Hypersensibilités et allergies chez l'enfant et l'adulte : aspects physiopatho-
logiques, épidémiologiques, diagnostiques et principes de traitement.
M item 193 — Connaître les principaux types de vascularite systémique, les organes cibles,
les outils diagnostiques et les moyens thérapeutiques.
M item 282 - Maladies inflammatoires chroniques de l'intestin (MICI) chez l'adulte.
Mi |cem 288 - Pathologie hémorroïdaire.
MM item 296 — Agranulocytose médicamenteuse : conduite à tenir.
M item 334 — Prise en charge immédiate pré-hospitalière et à l'arrivée à l'hôpital, évalua-
tion des complications chez : un brûlé, un traumatisé sévère, un traumatisé thoracique,
un traurmatisé abdominal, un traumatisé des membres et/ou du bassin, un traurnatisé
du rachis ou vertébra-médullaire, un craumatisé crânien ou cranio-encéphalique

Attendus d'apprentissage
Attendus d'apprentissage dans la famille « symptômes et signes cliniques »
M Organiser son raisonnement et hiérarchiser les hypothèses diagnostiques.
M Expliquer au patient les hypothèses étiologiques et les explorations nécessaires.
M Évaluer le degré d'urgence de la prise en charge.
M Prescrire de manière raisonnée les explorations complémentaires.

Chirurgie maxillo-faciale
© 2024, Elsevier Masson SAS. Tous Les droits sont réservés
 SDD 91 - Anomalié des muqueuses

M Échanger avec les différents intervenants (soignants, médecins) pour la réalisation des
explorations diagnostiques et thérapeutiques.
Attendus d'apprentissage spécifique « de la situation abordée »
M identifier le terrain, le mode de survenue, les facteurs déclenchants et les signes associés
à l'anomalie des muqueuses.
M Caractériser les lésions muqueuses sur le plan sémiologique.
M Chercher à l'examen d'autres lésions muqueuses ou tégumentaires.
M identifier un angiædème et reconnaître le caractère urgent de sa prise en charge.
M Évaluer l'infiltration périlésionnelle et examiner les aires ganglionnaires de drainage.
M Évaluer le retentissement fonctionnel sur le plan algique et nutritionnel,
M Poser l'indication d'une biopsie devant une lésion muqueuse persistante.
M Poser l'indication d'un avis spécialisé devant une lésion muqueuse persistante.
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Vignette clinique CO
5
Une patiente de 55 ans, fumant un paquet de cigarettes par jour depuis 20 ans, consulte pour une TS
un
lésion blanche du bord latéral de langue gauche, étendue au plancher buccal, L'examen dinique met =
en évidence une plage blanche inhomogène, qui ne se détache pas au grattage, avec des zones
érosives à 5a périphérie. Devant le diagnostic de leucoplasie inhormogène de la cavité buccale,
plus
vous
ES
adressez cette patiente pour avis spécialisé et biopsie (fig. 26.1). S
<

Orace à une lésion muqueuse de la cavité buccale, la conduite à tenir est guidée par les
signes cliniques retrouvés, en les hiérarchisant par ordre de fréquence et de gravité/urgence.
Devant une lésion muqueuse et un terrain à risque, il faudra chercher en priorité des signes
faisant évoquer une lésion maligne.

Fig. 26.1. @ Lésion blanche de la langue, non homogène : leucoplasie.

I. Identifier le terrain, le mode de survenue,

les facteurs déclenchants
« O Terrain à la recherche de facteurs de risque de lésions malignes :
— chercher et quantifier une intoxication alcoolo-tabagique ;
— profession (professionnel du bois) ;
Compétences et situations de départ (SDD)

— origine géographique ;
— antécédents.
+ Mode de survenue et d'évolution :
— aigué/chronique;
— rapide/lente.
* Circonstances : voyage récent, traumatisme, prise récente de médicaments (antibiotiques),
contage, comportement sexuel à risque, hémopathie, immunodépression, etc.

Il. Caractériser les lésions muqueuses sur le plan

sémiologique
L'exarnen dé là cavité buccale, incluant une inspection ét palpation, s'effectue :
* avec une lampe frontale et des abaisse-langues ou miroirs ;
* après avoir retiré d'éventuelles prothèses dentaires amovibles ;
* en déplissant l'ensemble des muqueuses ;
+ avec des gants pour la palpation.
Cet examen a pour but de chercher ou préciser les éléments suivants :
«type de lésion : ulcération, érosion, bourgeonnement, plage, érosion, bulle, vésicule, macule,
papule, enduit ;
topographie : site anatomique (langue, plancher buccal, gencive mandibulaire ou maxillaire,
face interne des joues, palais dur, voile du palais, loge amygdalienne compris entre les piliers
antérieurs et postérieurs de l'amygdale), caractère uni- ou bilatéral et symétrique des lésions ;
taille ;
couleur : blanche, rouge/énythémateuse, bleutée, à fond jaunâtre;
contour : bien ou mal limitée, bien circonscrite, ovalaire ;
caractère unique ou multiple ;
caractère détachable ou non de la lésion ;
saignement spontané où au grattage;
induration de la lésion muqueuse ou en périphérie sous la muqueuse (traduisant une exten-
sion en profondeur) à la palpation.

Il. Chercher les signes associés

« Signes en rapport avec la localisation et l'extension en profondeur de la lésion :
— limitation de la protraction linguale avec déviation du côté tumoral : en cas d'envahissement
de la musculature linguale et/ou d'extension au nerf grand hypoglosse ;
limitation de l'ouverture buccale, notamment en cas d'extension aux muscles masticateurs,
en particulier aux muscles ptérygoidiens, masséter et temporal ;
hypoesthésie labio-mentonnière en cas d'extension au nerf V3 ;
— hypoesthésie du bord latéral de langue, en cas d'extension au nerf lingual ;
- mobilité dentaire en cas de lyse de l'os alvéolaire ;
— otalgie réflexe, notamment pour les localisations postérieures.
Signes généraux :
— altération de l'état général : perte de poids, anorexie, asthénie ;
— fièvre nocturne.
 SDD 91 - Anomalié des muqueuses

IV. Chercher à l'examen d'autres lésions muqueuses

ou tégumentaires
« Localisation : peau ou autres muqueuses, notamment génitales.
* Type de lésion.
s Chronologie par rapport aux lésions buccales.

V. Évaluer l'infiltration périlésionnelle et examiner

les aires ganglionnaires de drainage

Attendus d'apprentissage
D L'examen des aires ganglionnaires doit être systématique et bilatéral (sauf pour les aires la
et VI qui sont médianes) (fig. 26.2) :
aire |A : sous-mentonnière ;
aire IB : sous-mandibulaire (comprenant la glande sous-mandibulaire) ;
aire Il: jugulo-carotidienne supérieure ;
aire Il: jugulo-carotidienne moyenne ;
aire [V : jugulo-carotidienne inférieure ;
aire V : cervicales postérieures (triangle postérieur) :
aire VI: cervical antérieur.
La palpation des aires ganglionnaires devra préciser la topographie, le nombre, le caractère induré,
mobile au fixé des adénopathies.
En cas de lésion suspecte (ulcéro-bourgeonnante), il est important de bien palper la muqueuse
buccale pour chercher une induration de la lésion et de sa périphérie (sous-muqueuse) en
rapport avec l'extension de celle-ci.

Fig. 26.2. D Schéma des aires ganglionnaires.

Compétences et situations de départ (SDD)

VI. Évaluer le retentissement fonctionnel sur les plans

algique et nutritionnel
Oéchelle visuelle analogique pour quantifier la douleur.
+ Recherche d'une asthénie, anorexie et perte de poids (là quantifier : nombre de kilos perdus
en nombre de mois ou semaines),
Signes de dénutrition.

VII. Poser l'indication d'une biopsie et d'un avis

spécialisé devant une lésion muqueuse persistante
Indications de la biopsie et d'un avis spécialisé :
+ toute lésion suspecte notamment ulcérée et/ou bourgeonnante de la cavité buccale doit être
biopsiée en urgence ;
° Biésion orale à potentiel malin inhomogène et/ou persistante dans le temps.
 SDD 127 -— Paralysie faciale
Items de connaissance
Items de connaissance en lien avec la SDD
M Item 101 - Paralysie faciale.

Attendus d'apprentissage
Items de connaissance en lien avec la SDD, mais non traités ici
M Item 168 — Infection à herpés virus du sujet immunocompétent.
M Item 169 — Infection à VIH.
M Irem 211 — Sarcoïdose.
M item 270 - Pathologie des glandes salivaires.

Attendus d'apprentissage
Attendus d'apprentissage dans la famille « symptômes et signes cliniques »
M Organiser son raisonnement et hiérarchiser les hypothèses diagnostiques.
M Prescrire de manière raisonnée les explorations complémentaires.
M Échanger avec les différents intervenants (soignants et médecins) pour la réalisation
des explorations diagnostiques et thérapeutiques.
M Transmettre les informations pertinentes au patient et à sa famille.
Attendus d'apprentissage spécifique « de la situation abordée »
M Différencier une paralysie faciale centrale et périphérique.
M Éliminer une urgence neurologique et ORL.
M Chercher à l'interrogatoire et à l'examen clinique les signes d'orientation étiologique.
M Déterminer la région anatomique atteinte en fonction des données de l'examen clinique
explorant le nerf facial, de l'otoscopie et de l'examen neurologique.
M Prendre en charge une paralysie faciale a frigore et prévenir les complications
ophtalmologiques.

1. Différencier les caractéristiques sémiologiques

de la paralysie faciale centrale et périphérique
@ |! convient tout d'abord de faire la différence entre une paralysie faciale centrale et une
paralysie faciale périphérique afin d'orienter l'interrogatoire, l'examen clinique et les examens
complémentaires,

DANS
Al GÙ al GÙ ml OÙ OÙ OU OU OU OÙ OÙ OÙ OÙ OÙ OÙ OÙ OÙ OU I di A) 4! nl ni ai ni 4

Vignette clinique
M. M. vous est adressé en consultation pour une déformation hémifaciale droite survenue il y a environ
2 heures (fig. 27.1).

Chirurgie maxillo-faciale
& 2044, Elsevier Masson SAS. Tous les droits sont réservés,
Compétences et situations de départ (SDD)

Fig. 27.1. Photographie de face d'un patient présentant une paralysie faciale.

@ | faut éliminer une atteinte centrale (urgence) : là paralysie faciale centrale atteint le qua-
drant inférieur de manière isolée. Il existe une dissociation automatico-volontaire, c'est-à-dire
que l'asymétrie faciale est plus marquée lors des mouvements volontaires que lors des mou-
vements Involontaires (si le patient rit de façon réflexe par exemple). Elle est associée à une
hémiplégie du côté homolatéral, dans le cadre d'un accident vasculaire cérébral (AVC) sylvien.
Dans ce cas, il faut réaliser une IRM en urgence et orienter la prise en charge vers une unité
neurovasculaire.
NE. : il peut exister une paralysie faciale d'origine périphérique ne touchant que le quadrant
inférieur en cas d'atteinte de la branche cervico-faciale ou d'une branche distale. Mais on ne
trouvera pas de dissociation automatico-volontaire et l'examen trouvera le plus souvent une
lésion parotidienne ou une atteinte traumatique (plaie jugale par exemple).
Les caractéristiques sémiologiques détaillées de la paralysie faciale périphérique sont reprises
dans la description de l'examen clinique.

ME OO A DO OO NN D MONA NN D D
Vignette clinique (suite)
M. M. ne présente pas de déficit neurologique de l'hémicorps homolatéral. Il n'y a pas de dissociation
automatico-volontaire. Vous évoquez donc une paralysie faciale droite périphérique, puisque les terri-
toires supérieurs et inférieurs sont atteints. Recherchez les autres signes de gravité orientant vers une
urgence neurologique ou ORL.

Il. Éliminer une urgence neurologique ou ORL

@ | faut réaliser un examen neurologique de la motricité et sensibilité globale, avec recherche
des réflexes ostéotendineux.
L'examen clinique cherche une urgence neurologique :
+ caractère central de l'atteinte faisant donc craindre un AVE sylvien {voir plus haut) ;
 SOD 127 - Paralysie faciale

*_ présence d'un déficit neurologique associé :

paralysie faciale périphérique associée à une hémiplégie controlatérale faisant évoquer
un AVC de la protubérance avec une atteinte extra-axiale du nerf facial,
paralysie faciale périphérique associée à d'autres déficits neurologiques progressifs, débu-
tant généralement aux membres inférieurs faisant évoquer un syndrome de Guillain-Barré,
recherche d'une surdité homolatérale par une audiométrie faisant évoquer une atteinte
tumorale de l'angle ponto-cérébelleux (même si elle peut être retrouvée également
dans un quart des atteintes zostériennes),
présence d'un syndrome méningé fébrile évoquant une ménigoradiculite virale ou bac-
térienne (hérpès, coxsackie, oreillonsk.
L'examen élimine une urgence ORL :
“ _ tuméfaction mastoidienne douloureuse avec décollementdu pavillon de l'oreille (mastoidite) ;

Attendus d'apprentissage
* installation progressive de la paralysie faciale évoquant une atteinte tumorale (ainsi que la
présence d'adénopathies prétragiennes ou cervicales).

I. Chercher à l'interrogatoire et à l'examen clinique

les signes d'orientation étiologique
L'intéerrogatoire s'attache à :
“ chercher les antécédents pertinents qui peuvent expliquer la survenue de cette paralysie
faciale périphérique :
diabète : une des premières causes de survenue de paralysie faciale, parfois associée à
une paralysie dé certains muscles oculomoteurs,
antécédent de VIH (recherche de conduites sexuelles à risque) : la paralysie faciale survient
alors le plus souvent lors de la primo-infection,
antécédent de sclérose en plaques ou de sarcoïdose (recherche d'antécédents d'uvéite/
parotidite faisant évoquer le syndrome de Heerforditi,
notion de traumatisme facial atteignant le rocher droit : fracture du rocher avec compression
ou lésion du nerf facial,
éléments évocateurs d'une méningoradiculite de Lyme : morsure de tique, érythème
migrant (placard érythémateux « en cocarde »},
antécédent de paralysie faciale périphérique homa- ou controlatérale et œdème de la
face (syndrome de Melkerson-Rosenthal) ;
caractériser l'apparition des symptômes et leur évolutivité :
installation brutale : c'est le cas pour la plupart des étiologies,
évolutivité progressive : elle fait craindre une atteinte tumorale, peut également être
présente dans les paralysies faciales post-traumatiques d'apparition secondaire (lors de
l'installation de l'œdème),
évolutivité fluctuante : elle oriente vers un syndrome de Melkerson-Rosenthal (dans ce
cas, chercher une langue plicaturée, un antécédent de paralysie faciale homa- ou contro-
latérale et une notion d'œdème de la face) :
décrire le caractère douloureux de la paralysie faciale : présent dans les atteintes zostériennes,
généralement absent dans les atteintes tumorales.
Compétences et situations de départ (SDD)

DU AM A
MU QG OU GG OÙ OÙ OÙ OÙ OÙ OÙ OU A GO ŒÙ &! ŒÙ OÙ & &! & &i 4 &

Vignette clinique (suite)

M. M. n'a aucun antécédent particulier, n'a jamais présenté d'épisode similaire. Il n'a pas eu d'infection
récente, pas d'otite, pas de facteur évident de risque de morsure de tique, ni de conduite sexuelle à
risque. Vous réalisez un examen clinique qui retrouve :
} une absence de dissociation automatico-volontaire :
> une atteinte du quadrant supérieur : effacement des rides du front, ptose sourcilière, défaut de fer-
meture palpébrale, lagophtalmie, signe de Charles Bell (mouvement ascensionnel du globe oculaire
vers le haut et le dehors à la fermeture palpébrale), ectropion, épiphora réactionnel ;
une atteinte du quadrant inférieur : disparition du sillon naso-génien, ptose de la commissure
labiale du côté pathologique, attraction de la commissure du côté sain au sourire, bavage.
Votre examen fonctionnel trouve une impossibilité de fermer l'œil de façon complète et symétrique au
côté controlatéral, une impossibilité de gonfler les joues ou de siffler.
N.B. : le signe de Souques (impression de longueur plus importante des cils à la fermeture palpébrale du
côté pathologique en raison de l'impossibilité d'obtenir une fermeture complète) est observé lorsqu'une
fermeture palpébrale partielle est possible (paralysie faciale périphérique de grade |, Il au NN).

©Q L'examen clinique vise à grader la sévérité de là paralysie faciale et à orienter l'étiolo-

gie ainsi qu'a déterminer le niveau de l'atteinte (en utilisant l'échelle de House-Brackmann :
tableau 27.1}:
+ à l'inspection, il faut chercher une éruption vésiculeuse dans la zone de Ramsay-Hunt
(conque de l'oreille) évoquant une résurgence du VZV (zona du ganglion géniculé), un
tympan congestif et/ou bombant (otite moyenne aiguë), un cholestéatome (otite moyenne
chaléastomateuse), une asymétrie de la région prétragienne (lésion intraparotidienne, l'at-
teinte nerveuse signant la malignité), un érythème migrant {maladie de Lyme), une plaie si
contexte traumatique ;
à la palpation, il faut chercher une inflammation et une tuméfaction parotidiennes et mas-
taïdiennes, il faut chercher des adénopathies cervicales ou prétragiennes (étiologie infec-
tieuse ou tumorale).

Tableau 27.1. Classification de House et Brackmann

Grade Sévérité Symétrie faciale/tonus facial au repos Mobilité faciale/syncinésies
Pas de dysfonction Visage symétrique, tonus normal Symétrie faciale, absence de syncinésies
Dysfonction légère Visage symétrique, tonus normal Légère asymétrie, quelques syncinésies
discrètes possibles
Dysfonction Visage symétrique, tonus normal Asymétrie au mouvement avec diminution
modérée du tonus, fermeture palpébrale complète
avec effort, spasmes et syncinésies
modérés
Dysfonction Légère asymétrie, tonus normal Franche asymétrie au mouvement,
modérée à sévère fermeture palpébrale incomplète même
avec effort, spasmes et syncinésies sévères
Dysfonction sévère Asymétrie évidente, diminution du tonus Très faibles mouvements de l'œil
et de la bouche, pas de syncinésies
ni de spasmes
Paralysie totale &symétrie évidente, aucun tonus AUCUN mouvement
 SOD 127 - Paralysie faciale

IV. Déterminer la région anatomique atteinte

en fonction des données de l'examen clinique
explorant le nerf facial, de l'otoscopie et de l'examen
neurologique
D Un certain nombre de tests réalisables lors d'une consultation spécialisée permettent de
préciser le niveau de l'atteinte.

En amont ou au niveau du ganglion | Segment Foramen stylo-

géniculé et des nerfs pétreux mastoïdien mastoïdien et aval
Test de Schirmer Pasitif Négatif Mégatif

Attendus d'apprentissage
Hypoëesthésie de là zone Absente Présente Absente
de Ramsay-Hunt
Réflexe stapédien Présent Aboli Présent
Électrogustométrie Normale Anormale Normale

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Vignette clinique (suite)

Ici, on ne trouve aucune anomalie en dehors de l'atteinte faciale motrice : l'atteinte se situe donc en
aval du foramen stylo-mastoïdien.
La première hypothèse diagnostique étiologique est, ici, celle d'une paralysie faciale périphérique à
frigore (c'est-à-dire idiopathique)}. Ce diagnostic ne peut étre confirmé qu'après la réalisation d'un bilan
complémentaire négatif.
L'examen clinique du patient est normal en dehors de l'atteinte faciale périphérique, cotée IV sur
l'échelle de House-Brackmann.
Quel bilan prescrivez-vous ?

V. Prescrire les examens complémentaires

Q Ceux-ci comprennent :
e B:xamens biologiques :
— NFS, ionogramme sanguin, CRP glycémie à jeun : recherche d'un syndrome inflamma-
toire, d'une hyperglycémie arientant vers un diabète,
- sérologies Lyme, HSV VZV VIH : recherche d'une infection virale ou bactérienne;
s Osximens d'imagerie : IRM injectée en urgence pour les paralysies faciales atypiques ou
d'apparition progressive, sinon sous 1 mois pour l'étude de l'ensemble du trajet du nerf
facial (réalisation d'un scanner seulement si contexte post-traumatique pour l'étude de la
portion intrapétreuse).
Compétences et situations de départ (SDD)

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Vignette clinique (suite)

En raison du caractère sévère de là paralysie faciale constatée ici, il conviendra également de réaliser des
tests électrophysiologiques : bilan audiométrique systématique, électroneuronographie (5* et 21° jours)
ou électromyogramme (à partir du 21% jour) qui sont à pratiquer pour évaluer le potentiel de récupération.
Le bilan réalisé ce jour est normal. Le diagnostic retenu est donc celui d'une paralysie faciale droite
a frigore. Quelle est votre prise en charge ?

VI. Principes de prise en charge

@ Pour les paralysies faciales idiopathiques (à frigore) :
« traitement médical :
— corticothérapie orale 1 mg/ka/jour,
@ + valaciclovir 3 g/jour pendant 7 à 10 jours (idéalement démarré dans les 72 pre-
mières heures) ;
[A] kinésithérapie de rééducation : dans les formes sévères.
Dans tous les cas : protection cornéenne (larmes artficielles, pommade vitamine À, cache s
nécessaire), éducation du patient aux signes d'alerte (œil rouge et douloureux), adaptation du
poste de travail (ex. : lunettes de protection) et suivi ophtalmologique.

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Vignette clinique (suite)

Le patient vous demande quelle est l'évolution attendue et « si tout va redevenir comme avant ». Que lui
répondez-vous ?

VII. Expliquer l'évolution attendue et les séquelles

possibles
D £a cas de paralysie faciale idiopathique, les formes incomplètes qui le restent récupèrent
complètement en 10 semaines, les formes sévères peuvent dans 20 % des cas ne pas récupé-
rer complétement où présenter les séquelles d'une réinnervation aberrante comme des synci-
nésies (co-contractions involontaires de zones musculaires) ou un syndrome de Frey (sudation
excessive de la région prétragienne à la mastication).
 SDD 144 - Douleur
cervico-faciale
Items de connaissance

Attendus d'apprentissage
Items de connaissance en lien avec la SDD
M Item 94 - Rachialgie.
M term 99 — Migraine, névralgie du trijumeau et algies de la face.
M item 135 - Thérapeutiques antalgiques, médicamenteuses et non médicamenteuses.
M Item 330 - Prescription et surveillance des classes de médicaments les plus courantes
chez l'adulte et chez l'enfant, hors anti-infectieux.
Items de connaissance en lien avec la SDD, mais non traités ici
M item 129 — Arthrose.
M item 137 — Douleur chez l'enfant : évaluation et traitements antalgiques.
M Item 138 — Douleur chez la personne vulnérable.
M Item 147 - Fièvre aiguë chez l'enfant et l'adulte.
M Item 148 — Infections naso-sinusiennes de l'adulte et de l'enfant.
M item 149 — Angines de l'adulte et de l'enfant et rhinopharyngites de l'enfant.
M Item 150 - Otites infectieuses de l'adulte et de l'enfant.
M Item 155 — Infections cutanéo-muqueuses et des phanères, bactériennes et mycosiques
de l'adulte er de l'enfant.
M Item 165 - Oreillons.
M Item 195 — Artérites à cellules géantes.
M item 298 — Tumeurs de la cavité,
M Item 335 - Orientation.

Attendus d'apprentissage
Attendus d'apprentissage dans la famille « symptômes et signes cliniques »
M Organiser son raisonnement et hiérarchiser les hypothèses diagnostiques.
M Frescrire de maniére raisonnée les explorations complémentaires.
M Échanger avec les différents intervenants (soignants et médecins) pour la réalisation
des explorations diagnostiques et thérapeutiques.
M Transmettre les informations pertinentes au patient et à sa famille.
Attendus d'apprentissage spécifique « de la situation abordée »
M Chercher les antécédents traumatiques.
M Réaliser un examen cervical, neurologique, facial, endonasal et endobuccal complet.
M Caractériser et quantifier la douleur et ses irradiations avec une échelle adaptée.
M Spécifier la topographie de la douleur.
M Chercher les signes fonctionnels et les signes cliniques d'accompagnement permettant
une orientation diagnostique.
M Évaluer le retentissement de la douleur sur la vie courante.
M Expliquer les bénéfices et les risques des traitements pharmacologiques et non
pharmacologiques.

Chirurgie maxillo-faciale
& 2044, Elsevier Masson SAS. Tous les droits sont réservés,
Compétences et situations de départ (SDD)

Attendus d'apprentissage spécifique « valorisation du stage »

M Crienter le diagnostic étiologique devant une douleur cervico-faciale.
M interpréter une imagerie cervico-faciale.
M Mertre en place le traitement adapté à l'étiologie.
M intégrer les données paradliniques dans la prise de décision thérapeutique.
M Prescrire les traitements antalgiques non pharmacologiques et pharmacologiques adaptés.

I. Introduction
D 1: douleurs cervicales et faciales sont à la fois fréquentes, peu spécifiques et générées par
de nombreuses étiologies de fréquence et de gravité différentes, dont la prise en charge adé-
quate dépend directement du diagnostic.
La douleur est une sensation à la fois physique et émotionnelle. C'est une expérience person-
nelle : chacun ressent et réagit différemment face à sa douleur.
On distingue les différents types de douleurs en fonction de leur mécanisme d'origine (nociceptif
ou neuropathique} et de leur évolution dans le temps (aiguë et chronique).
Une douleur nociceptive peut être aiguë (brève) où chronique (persistante). Les douleurs d'origine
néuropathique sont souvent des douleurs chroniques,
Reconnaître ces différents types de douleurs permet de choisir le bon traitement et de les soulager
efficacement.

Il. Chercher les antécédents traumatiques

© L'interrogatoire est un moment clé de l'examen. Il a pour objectif de connaître les antécédents
du patient et de caractériser la douleur. Un traumatisme aigu ou récent sera facilement identi-
fié. Face à une douleur cervico-faciale, l'interrogatoire doit également chercher un traumatisme
ancien. Outre le traumatisme (voir chapitre 12), Il faut chercher :
+ les antécédents généraux : consommation d'alcool ou de tabac, allergies, diabète, immuno-
dépression, pathologie cardiovasculaire ou pulmonaire ;
les antécédents carcinologiques ou de chirurgie cervico-faciale ;
les traitements en cours ou anciens (anxiolytique, radiothérapie, etc.) ;
les soins dentaires récents : avulsion dentaire, traitement orthodontique, etc.

Ill. Réaliser un examen cervical, neurologique, facial,

endonasal et endobuccal complet
L'examen dinique est stéréotypé, bilatéral et comparatif, et associe un examen exobuccal et cervico-
facial à un examen endobuccal. | comprend une inspection puis une palpation. Le praticien doit étre
assis au niveau du patient, sous un éclairage adapté, avec des gants, des abaisse-lanqgues, des miroirs
dentaires et éventuellement un cryo-spray (bombe de froid} pour tester la vitalité dentaire.

A. Examen exobuccal
+ Examen de l'appareil manducateur :
— examen de l'ouverture buccale : amplitude mesurée entre le bord des incisives, chemin
d'ouverture rectiligne ou dévié ;
 SDD 144 - Douleur cervico-faciale

- recherche de douleurs spontanées ou à la palpation latérale et endobuccale des articula-

tions temporo-mandibulaires, des muscles masticateurs.
Examen neurologique de l'ensemble des paires cräniennes et plus spécifiquement du nerf
trijumeau (V) à prédominance sensitive et du nerf facial (VII) à prédominance motrice.
Examen des téguments : intégrité, couleur, chaleur (plaie, érythème, ecchymose, etc).
Palpation des glandes salivaires (loges parotidiennes, submandibulaires) et de l'appareil
manducateur (articulations temporo-mandibulaires et muscles masticateurs),
Recherche d'adénopathie faciale et cervicale.

B. Examen endobuccal

Attendus d'apprentissage
L'inspection doit être réalisée sous bon éclairage, en s'aidant d'abaisse-langues pour voir
l'intégralité des structures buccales en déplissant les muqueuses (plancher buccal, sillons,
vestibules) :
dents et gencives : caries, état dentaire, occlusion {trouble de l'articulé dentaire}, édentement ;
muqueuses, notamment le bord libre de la langue, région là plus sujette aux cancers buccaux ;
la langue doit être inspectée au repos et en protraction {une déviation signera une lésion des
muscles du côté de la déviation) :
mächoires : tuméfaction, modification de l'occlusion (fracture) ;
glandes salivaires : quantité et aspect de la salive, xérostomie, inflammation ostiale, salive
purulente ;
muscles : hypertrophie des muscles masséters et temporaux ;
appareil manducateur : limitation d'ouverture buccale, une limitation en diduction et/ou en
propulsion, un ressaut/un claquement articulaire, un trouble de là cinématique mandibulaire ;
nerfs et vaisseaux : hypotonie du muscle orbiculaire des lèvres et du muscle Buccinateur
(difficulté à gonfler les joues ou à occlure les lèvres).
La palpation est menée protégée par des gants :
dents : douleurs à là percussion, au froid, test de vitalité, mobilité ;
muqueuses : induration, comblement d'un vestibule, tendance au saignement de la muqueuse
au contact ;
mächoires : recherche d'une mobilité, d'une tuméfaction ;
glandes salivaires : recherche d'un calcul (palpation bidigitale) :
nerfs et vaisseaux : recherche d'une hypoesthésie (territoires du V} et d'une hypotonie du
muscle orbiculaire des lèvres et du muscle buccinateur à la palpation.

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Vignette clinique 1
Un patient décrit des douleurs endobuccales évoluant depuis quelques jours. Il avait déjà eu des dou-
leurs similaires spontanément résolutives quelques semaines auparavant. En plus d'un interrogatoire
précis, l'examen endobuccal permet de vérifier les structures susceptibles d'engendrer des douleurs
buccales : dents (recherche de caries, fractures dentaires, soins...) muqueuses dont gencives, mächoires,
glandes salivaires, nerfs et vaisseaux. Il doit être doux, indolore, sur un patient informé et consentant,
avec les instruments (miroirs ou abaisse-langues) et l'éclairage adéquats. La palpation bidigitale évalue
le plancher buccal, les glandes submandibulaires et leurs canaux, le rebord mandibulaire. La palpation
des aires ganglionnaires cervicales complète cet examen.
Compétences et situations de départ (SDD)

IV. Caractériser et quantifier la douleur

et ses irradiations avec une échelle adaptée
A) L'interrogatoire est standardisé :
+ topographie : son caractère uni- ou bilatéral, son point de départ, ses irradiations;
+ date et circonstances d'apparition {facteur causal initial) ;
+ facteurs déclenchants selon le tissu à l'origine de la douleur : dent, glande salivaire, nerf,
appareil manducateur, etc. ;
type : lourdeur, tension, brûlure, piqûre, décharge électrique, etc. ;
intensité : au mieux évaluée sur l'échelle visuelle analogique (EVA) où sur une échelle
sémantique ;
évolution : caractère aigu ou chronique, rythme, fréquence ;
signes d'accompagnement : œdème, rougeur, larmoiement, rhinorrhée, vertiges, etc. ;
retentissement de la douleur sur la vie courante (alimentation, mastication, sommeil, vie sociale).

V. Spécifier la topographie la douleur et chercher

les signes fonctionnels et les signes cliniques
d'accompagnement permettant une orientation
diagnostique
Les douleurs oro-faciales localisées sont classées en fonction de la zone ou de l'organe :
+ douleurs dentaires et gingivales ;
«+ douleurs muqueuses :
* douleurs salivaires;
+ douleurs osseuses (maxillaires et mandibulaires).
D 12: douleurs oro-faciales diffuses sont classées en fonction des grands syndromes :
douleurs d'origine neurologique ou neuropathique;
douleurs d'origine vasculaire ;
douleurs manducatrices ;
douleurs fonctionnelles ou dysfonctionnelles ;
douleurs inexpliquées (ou idiopathiquesi.

VI. Organiser son raisonnement et hiérarchiser

ses hypothèses diagnostiques
OPiusieurs étiologies des douleurs buccales font l'objet des chapitres 10 et 24 dont seuls sont
repris ici les principaux éléments.

A. Douleurs d'origine dentaire et gingivale

La carie dentaire est la première cause de douleur buccale. Les douleurs buccales d'origine dentaire
ou gingivale sont les plus fréquentes. Le plus souvent d'origine infectieuse ou inflammatoire, elles
peuvent être dues à une lésion de la pulpe dentaire ou du parodonte et diffuser secondairement.
 SDD 144 - Douleur cervico-faciale

B. Douleurs d'origine muqueuse

La plupart des altérations de la muqueuse buccale sont source de douleurs. Le diagnostic est en
règle générale aisé lorsque la lésion survient sur une surface muqueuse facilement accessible à
l'examen clinique.

1. Causes tumorales
Les tumeurs malignes de la cavité buccale sont le plus souvent des carcinomes épidermoïdes
{voir chapitre 7). Elles peuvent être responsables de douleurs spontanées ou provoquées par
la mastication, impactant l'alimentation. L'examen révèle typiquement une ulcération à bords
surélevés et indurés à là palpation, saignant au contact. Parfois la lésion tumorale est sous-
muqueuse et n'est pas visible, par contre elle est sentie à la palpation (induration, fixité par
rapport aux plans sous-jacents) ; les autres tumeurs malignes, telles que les lymphomes, se

Attendus d'apprentissage
manifestent sous forme d'une tumeur douloureuse, congestive, inflammatoire.

@ route lésion suspecte ou persistante doit impérativement faire pratiquer une biopsie à visée diagnostique.

2. Causes inflammatoires et immunologiques

O5 uicérations traumatiques peuvent être dues à :
* un traumatisme dentaire (dent cassée, délabrée) :
* une prothèse dentaire inadaptée ;
“ une morsure muqueuse (muqueuse jugale ou linguale) ;
s une brûlure par ingestion trop chaude ;
* tout autre agent traumatisant (chute sur un objet endobuccal chez les enfants).
Dans ce cas, si la douleur est vive, l'examen trouve la plupart du temps une lésion aux bords
réguliers, discrètement érythémateuse. Il y a peu ou pas d'induration. En général, la suppression
de l'agent causal doit entraîner la guérison de la lésion en quelques jours.

Aphte buccal
C'est une cause très fréquente de douleurs. Celle-ci est continue, exacerbée par l'ingestion de
certains aliments. Il s'agit d'une ulcération la plupart du temps unique, bien arrondie, aux bords
réguliers, au fond plat et fibrineux, entourée d'un halo un peu rouge. À la palpation, la base est
souple.

Lichen plan
@ Le lichen plan représente l'affection de la muqueuse buccale la plus fréquente, touchant 1 à
2 % de la population. Son origine reste mal définie : pour certains auteurs, elle est d'origine
auto-immune et pour d’autres, inflammatoire. Ces lésions blanchätres évoluent sur de nom-
breuses années. Elles peuvent parfois devenir inflammatoires et douloureuses et prendre un
aspect scléro-atrophique susceptible de transformation maligne.

Maladies bulleuses
Les bulles buccales peuvent être d'origine auto-immune, notamment au cours du pemphigus
vulgaire, mais également d'origine non immunologique, comme dans le syndrome de Stevens-
Johnson, l'érythème polymorphe et le syndrome de Lyell. D'une grande fragilité, les bulles
laissent des érosions douloureuses en se rompant.
Compétences et situations de départ (SDD)

3. Causes infectieuses
L'ulcération muqueuse provoquée par la maladie infectieuse est à l'origine du caractère algique
de la lésion. On observe soit une stomatite localisée — tuberculose buccale, lymphoréticulose
bénigne d‘inoculation (maladie des griffes du chat) ou infection par le CMV —, soit une stomatite
diffuse.
L'herpès buccal (HSV de type 1) se manifeste par des vésicules qui laissent place à des ulcéra-
tions disséminées, dans un contexte fébrile. De fait, toute infection virale ou bactérienne (VZW
coxsackie virus, HSV de type 8, infections à staphylocoques ou streptocoques) peut entraîner
des gingivites ou des mucites sévères et très douloureuses.
Les mycoses, essentiellement par candidoses, occasionnent des douleurs à type de « cuis-
son » prédominant sur la langue, associées soit à une stomatite érythémateuse (langue rouge
et vernissée), soit à un enduit blanc se laissant bien détacher par l'abaisse-langue (muguet
buccal}.

4. Autres causes de douleurs muqueuses

Toute pathologie générale peut se manifester sur la muqueuse buccale par des lésions dou-
loureuses. En effet, l'apparition de vésicules ou de bulles au niveau buccal est souvent fugace,
avec rapidement survenue d'érosions où d'ulcérations liées à la rupture des lésions bulleuses ou
vésiculeuses. Les pertes de substance peuvent être superficielles (épidermiques) ou dermiques/
épidermiques avec exposition du chorion.
Certaines pathologies graves doivent être éliminées :
+ toxidermies d'origine médicamenteuse ;
+ permphigus ;
+ ulcérations buccales iatrogènes ;
* mucite radio-induite fréquente. La douleur liée aux ulcérations devient souvent diffuse à
toute la cavité buccale du fait de la xérostomie (sécheresse buccale).

Q Devant une ulcération endobuccale douloureuse, peu spécifique, on cherche, à l'interrogatoire, des
épisodes antérieurs similaires, une fièvre, des adénopathies, un contage et des symptômes infectieux, des
signes associés, une prise de médicaments. Une ulcération persistante ou atypique doit conduire à réaliser
une biopsie.

C. Douleurs d'origine sinusienne

© on distingue les sinusites aiguës et les sinusites chroniques. Les douleurs dans les formes
aiguës sont intenses, brutales et pulsatiles. À contrario, les formes chroniques sont souvent
indolores, sauf au moment des poussées.
Les douleurs des sinusites maxillaires par leurs irradiations dentaires où gingivales méritent
d'être évoquées. La symptomatologie peut être d'origine dentaire ou naso-sinusienne. La dou-
leur est :
+ de localisation unilatérale sous-crbitaire ;
+ _irradiant vers les dents et l'orbite;
pulsatile, à type de pesanteur ou de tension ;
+ aggravée par l'effort et la position déclive de la tête ;
+ déclenchée par la palpation du nerf infraorbitaire ou la pression.
Dans les sinusites chroniques, la douleur apparaît lors des poussées infectieuses.
 SDD 144 - Douleur cervico-faciale

D'autres symptômes sont présents :

*“ céphalées ;
“obstruction nasale ;
* _ rhinorrhée purulente ;
* cacosmie ;
+ _jetage postérieur.

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Vignette clinique 2

Attendus d'apprentissage
Un patient vous consulte pour des douleurs latéro-faciales unilatérales, sous-orbitaires, assez intenses,
pulsatiles et insomniantes. S'y associent parfois des céphalées. Ces douleurs évoquant une sinusite
maxillaire unilatérale, une cause dentaire doit systématiquement être recherchée. L'examen endobuc-
cal cherche une ou plusieurs caries, une inflammation parodontale, éventuellement un abcès. Le bilan
paraclinique comprend au moins une radiographie panoramique dentaire.

D. Douleurs d'origine salivaire

© Si les douleurs salivaires sont dominées par les lithiases et leurs complications infectieuses
locales puis locorégionales, il ne faut pas oublier les sialadénites virales ou bactériennes.
Rappelons que les tumeurs des glandes salivaires sont en général indolores lorsqu'elles sont
bénignes (voir chapitre 8).

E. Douleurs d'origine osseuse

1. Causes traumatiques fréquentes
Voir chapitre 12.

2. Causes infectieuses
© Qu'elles saient d'origine dentaire ou par évolution du voisinage, les ostéites se traduisent
par une douleur lancinante, fluctuante, non rythmée. Deux formes particulières doivent être
Cannues :
+ l'ostéoradionécrose : elle survient après une radiothérapie pour tumeur de la tête et du
cou. La cause la plus fréquente est dentaire;
s l'astéochimionécrose : cette forme particulière se manifeste par un retard de cicatrisation
après un traumatisme de la muqueuse buccale chez un patient traité ou ayant été traité par
bisphosphonates ou certaines biothérapies.

3. Causes tumorales
Les tumeurs osseuses bénignes ne sont pas douloureuses en dehors d'une poussée inflam-
matoire ou infectieuse. Les tumeurs osseuses malignes peuvent devenir douloureuses
par envahissement des trajets nerveux (nerf alvéolaire inférieur pour les tumeurs mandli-
bulairés). Habituellement, cette douleur s'accompagne de dysesthésies dans le territoire
considéré.
Compétences et situations de départ (SDD)

F. Douleurs d'origine neurologique

©: névralgie du trijurmeau (V) à une incidence faible (0,07 % de là population). Elle survient
le plus fréquemment chez les fermes (sex-ratio : 3/2) après 50 ans.
Il existe trois formes :
+ la névralgie essentielle « classique » du trijumeau, liée à un conflit vasculonerveux au niveau
de l'angle pontocérébelleux entre là racine du trijumeau et une artère cérébelleuse ;
la névralgie essentielle « idiopathique » du trijurneau, qui se développe alors que les examens
complémentaires n'identifient aucune étiolagie ;
D : névralgie secondaire du trijurmeau qui peut être observée dans les situations suivantes :
- prolifération tumorale (+44):
- processus infectieux de la base du crâne ;
— polyneuropathie des connectivites (sclérodermie, lupus, syndrome de Sjügren) ;
mononeuropathies post-zostériennes ;
anesthésie douloureuse des traumatismes faciaux où des chirurgies ;
sclérose en plaques (SEP) : dans 1 % des cas, la névralgie du trijumeau est le premier
signe d'une SEP, première étiologie des névralgies trigéminales symptomatiques.
Les caractéristiques trouvées à l'examen d'un patient porteur d'une névralgié du trijumeau
sont rapportées dans le chapitre 10.

G. Douleurs d'origine vasculaire

1. Algie vasculaire de la face
[A] Malgré son polymorphisme, l'algie vasculaire de la face constitue une entité sur le plan cli-
nique, physiopathologique et thérapeutique, Les causes sont inconnues.
Le tableau clinique est stéréotypé. Les crises surviennent souvent à la même heure avec une
douleur possédant toujours les mêmes caractéristiques et la même durée. Il existe une double
périodicité circadienne et circannuelle. Le facteur principal déclenchant est l'alcool, mais seu-
lement pendant les cycles — les crises surviennent en salve durant quelques semaines (de 3 à
15 semaines), toujours séparées par un intervalle libre de plus de 1 mois.
L'algie vasculaire de la face est une des affections humaines parmi les plus douloureuses. Sa pré-
valence est de 0,1 à 0,4 % dans la population générale. Elle touche habituellement les hommes
jeunes (sex-ratio homme/femme : 7/1). L'âge de la première crise se situe entre 20 et 40 ans.
D 55 examens sont inutiles dans les formes typiques. Dans les autres cas, une échographie
extra- ou transcränienne, une TDM ou une IRM cérébrale et une angiographie sont à envisager
en cas de suspicion de dissection carotidienne.

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Vignette clinique 3
Une patiente de 55 ans vous consulte pour des crises douloureuses hémifaciales chroniques, intermit-
tentes, durant quelques minutes, parfois accompagnées de céphalées entre les crises. L'interrogatoire
vous apprend que ces douleurs surviennent arbitrairement, mais sont parfois déclenchées lorsqu'elle se
brosse les dents (zone gächette ou trigger zone). Elle n'est pas soulagée par le paracétamol et les AINS
sont très peu efficaces. La douleur est localisée sur un territoire systématisé (V2, soit la joue, la paupière
inférieure, l'hémi-arcade dentaire, l'hémi-lèvre supérieure). Ici, les caractéristiques des douleurs font
évoquer une névralgie essentielle du nerf trijumeau. Les tableaux de névralgie du V et d'algie vasculaire
de la face sont typiques et facilement reconnaissables dans leur forme classique. Le polymorphisme est
en réalité la règle. Ils doivent être évoqués, mais restent des diagnostics d'élimination.
 SDD 144 - Douleur cervico-faciale

2. Artérite à cellules géantes

O1: maladie de Horton, ou artérite gigantocellulaire, est une panartérite à cellules géantes
segmentaire et plurifocale, prédominant dans les vaisseaux de moyen et de gros calibre du
territoire céphalique (essentiellement aux branches de la carotide externe, dont l'artère tem-
porale) mais capable de diffuser à tous les gros troncs artériels.
Outre l'altération de l'état général, cette panartérite peut se manifester par une daudica-
tion de la mächoire, le patient né pouvant mâcher très longtemps sans ressentir une douleur
l'obligeant à faire des pauses. Il s'y associe souvent des céphalées avec hypersensibilité du cuir
chevelu.

H. Douleurs d'origine manducatrice

Attendus d'apprentissage
1. Causes traumatiques
Les fractures de l'articulation temporo-mandibulaire (ATM) entraînent une limitation doulou-
reuse de l'ouverture buccale, essentiellement par la réaction de contracture musculaire du
muscle ptérygoïdien latéral (voir chapitre 14).
La luxation bilatérale de l'ATM laisse là bouche ouverte, impossible à fermer, et une glène vide
à la palpation. Elle impose une réduction rapide par la manœuvre de Nélaton.

2. Causes infectieuses et inflammatoires

@ L'arthrite aiguë de l'ATM est rare ; elle se traduit par des signes inflammatoires locaux, une
limitation d'ouverture buccale. On peut identifier des antécédents de traumatisme, d'infiltra-
tion locale, voire d'infection du voisinage.

3. Dysfonctionnements de l'appareil manducateur

Une dysfonction temporo-mandibulaire (DTM), anciennement dénommée syndrome algo-
dysfonctionnelle de l'appareil manducateur (ADAM), est une atteinte de l'ATM associant des
douleurs musculo-aponévrotiques et des dérangements disco-condyliens.
Les critères diagnostiques sont :
s une douleur sourde au niveau de l'ATM:
«une majoration des douleurs à la mastication et à la mobilisation de l'articulation :;
«la présence de points d'hyperexcitabilité déclenchésà la palpation de l'articulation (palpation
latérale ou endorale) ou des muscles manducateurs (temporal, masséter et ptérygoïdiens) ;
des troubles de la cinématique mandibulaire :
des troubles occlusaux :
là présence de symptômes associés, tels que la raideur, la pesanteur où l'hypertrophie mus-
culaire, des douleurs dentaires, des symptômes auditifs (acouphènes, vertiges), des céphalées
de tension, une limitation d'ouverture buccale.
Lorsque les troubles sont liés à un dérangement disco-condylien, la palpation trouve des
bruits articulaires à type de craquements ou de claquements et la palpation trouve un ressaut
articulaire.
L'évolution se caractérise par des accès douloureux au cours de la journée souvent majorés au
réveil. Il existe des phases de rémission parfois prolongées.
Compétences et situations de départ (SDD)

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Vignette clinique 4
Une patiente de 20 ans vous consulte pour des douleurs et des « tensions » de la face. Celles-ci sont
mal limitées, plutôt en avant des oreilles et le long des branches montantes de la mandibule. Elles sont
à type de crampes, et s'accompagnent de craquements perçus par la patiente à l'ouverture buccale.
Elle est génée pour manger certaines textures, et parfois la patiente à l'impression que sa mâchoire
se « bloque ». Ces crises ne sont pas calmées par le paracétamol, et se sont accentuées récemment, ce
qui l'embête car elle est en pleine période d'examens. Elle a comme unique antécédent un traitement
orthodontique car « ses dents n'étaient pas alignées ». Le diagnostic de DTM est un diagnostic d'éli-
mination, posé après avoir écarté les autres causes organiques de douleurs oro-faciales (tumorales,
dentaires, infectieuses...}. Le bilan paraclinique comporte un panoramique dentaire pour visualiser les
dents et les condyles, en seconde intention une IRM cherchant une malposition du disque.

I. Douleurs buccales idiopathiques

@ Les « douleurs oro-faciales idiopathiques persistantes » correspondent à l'ancien terme de
douleur faciale atypique ; elles regroupent également l'odontalgie atypique. Elles se caractérisent
par une douleur faciale profonde et mal localisée qui se manifeste plus de 2 heures par jour depuis
plus de 3 mois. L'examen neurologique est normal (pas de troubles sensoriels ou de déficits neuro-
logiques). Les examens complémentaires tels que le panoramique dentaire, le scanner et l'IRM
n'identifient aucune anomalie patente. La douleur à pu être initiée par un traumatisme ou un acte
chirurgical au niveau oro-facial, mais elle persiste en l'absence de cause locale démontrable.
La « stomatodynie » est décrite par l'International Heädache Society (HS) comme « une sen-
sation de brûlure intra-orale pour laquelle aucune cause médicale ou dentaire ne peut étre
trouvée ». Elle se manifeste par des douleurs buccales, à type de brûlures, de picotements ou
de démangeaisons au niveau de la langue, du palais, des gencives et des crêtes maxillaires
édentées, et une dysgueusie, Les pathologies locales ou systémiques responsables des mêmes
symptômes telles que les allergies de contact, le diabète, l'hypothyroïdie, les carences en vita-
mine B1, B2, B6, B12 ou les atteintes candidosiques sont à exclure. Il existe un lien significatif
entre l'apparition de la stormatodynie et un âge d'environ 60 ans, le sexe féminin et des comor-
bidités de type psychiatrique. Le traitement psychotrope peut être à l'origine d'une hyposialie
vectrice de surinfection mycotique qui doit donner lieu à un examen mycologique avant de
poser le diagnostic de stomatodynie.
La stomatodynie est un diagnostic d'exclusion qui ne peut être porté qu'une fois toute cause
organique écartée.
À l'inverse, il faut retenir que la prudence s'impose lorsque aucune cause n'est identifiée à la dou-
leur, d'autant que celle-ci est atypique, unilatérale, insomniante, survenant chez l'homme âgé.
Dans ce dernier cas, il faut prescrire un scanner du massif facial, à la recherche d'un carcinome
profond +++ (nasopharyngé, sinusien, salivaire, etc.}.

VII. Évaluer le retentissement de la douleur sur la vie

courante
O Selon la définition officielle de l'international Association for the Study of Pain (lASP), «& la
douleur est une expérience sensorielle et émotionnelle désagréable associée à une lésion tissu-
laire réelle ou potentielle ou décrite dans ces termes ».
 SDD 144 - Douleur cervico-faciale

@ La douleur chronique, ou syndrome douloureux chronique, est un syndrome multidimension-

nel, lorsque la douleur exprimée, quelles que soient sa topographie et son intensité, persiste ou
est récurrente au-delà de ce qui est habituel pour la cause initiale présumée, répond insuffisam-
ment au traitement, ou entraîne une détérioration significative et progressive des capacités fonc-
tionnelles et relationnelles du patient.

A. Identifier et évaluer une douleur chronique

Q Certains signes cliniques doivent alerter :
* résistance à l'analyse clinique et au traitement à priori bien conduit et suivi ;
* composante anxieuse, dépressive ou autres manifestations psychopathologiques :

Attendus d'apprentissage
«interprétations ou croyances du patient éloignées des interprétations du médecin concernant
la douleur, ses causes, son retentissement ou ses traitements.
L'évaluation de première intention, parfois sur plusieurs consultations, implique :
+ la connaissance des antécédents médicaux/chirurgicaux personnels et familiaux du patient,
ainsi qu'un bilan étiologique exhaustif des causes de là douleur (entretien, examen clinique,
examens complémentaires nécessaires) tel que décrit ci-dessus ;
une auto-évaluation de son intensité ou, à défaut de participation possible du patient, une
hétéro-évaluation adaptée, avec un suivi régulier de l'évolution ;
une recherche de son retentissement social, scolaire ou professionnel, et économique ;
une analyse des résultats des traitements antérieurs, médicamenteux ou non ;
la recherche de troubles anxieux, dépressifs ou de manifestations psychapathologiques
induits ou associés, mais aussi des interprétations et croyances du patient éloignées de celles
du médecin.

B. Orientation du patient vers une structure spécialisée

La demande de prise en charge spécialisée n'est jamais un abandon de la prise en charge
ambulatoire. Elle répond à des objectifs discutés entre le patient (et ses parents s'il s'agit d'un
enfant) et le médecin prescripteur. Elle ne peut être envisagée, sauf demande argumentée du
médecin traitant, qu'une fois le bilan initial réalisé, avec pour indications prioritaires :
* un avis diagnostique complémentaire ;
“ un avis thérapeutique complémentaire ;
«une mise en œuvre de l'évaluation ou de la prise en charge du patient facilitée par la structure
spécialisée de la douleur chronique.
À l'issue de cette évaluation, trois possibilités :
* patient réorienté vers le médecin demandeur qui poursuit la prise en charge seul ou en
coordination avec le centre spécialisé;
prise en charge au sein de la structure spécialisée quand :
— la situation clinique du patient l'exige : diagnostic nécessitant des évaluations répétées ;
traitement difficile à équilibrer ; syndrome douloureux chronique sévère et complexe ;
importance du retentissement socio-professionnel.…. ;
la structure spécialisée offre des possibilités spécifiques : soins non accessibles en ambu-
latoire, recherche, interdisciplinarité
orientation du patient vers une autre structure spécialisée : par exemple, réseau de santé,
équipe pluridisciplinaire de réadaptation fonctionnelle, autres structures interdisciplinaires
proposant une prise en charge plus spécifique au vu de la situation clinique du patient.
Compétences et situations de départ (SDD)

VIII. Expliquer les bénéfices et les risques

des traitements pharmacologiques
et non pharmacologiques
A. Traitements pharmacologiques
Plusieurs types de médicaments sont utilisés pour traiter la douleur. Ils sont choisis en fonction
du mécanisme de la douleur et de son intensité :
«+ les antalgiques : du paracétamal à la morphine ;
+ les co-antalgiques pour renforcer ou compléter l'efficacité du traitement ;
* certains antidépresseurs et antiépileptiques pour traiter les douleurs d'origine neuropathique
et le retentissement psychologique de la douleur,
Les antalgiques agissent directement au niveau du système nerveux pour interrompre le circuit
de la douleur. Les antalgiques n'agissent pas sur l'étiologie de la douleur. Ils sont classés en trois
paliers, allant des moins puissants aux plus puissants. Cela permet de choisir le médicament en
fonction de l'intensité de la douleur, qui doit étre régulièrement évaluée.

1. Antalgiques de palier|
Le palier | comprend le paracétamol, le néfopam et les AINS. Outre l'action antalgique, certains
agissent sur les symptômes de l'inflarnmation ou ont une action antipyrétique.
Les médicaments du palier | sont efficaces pour les douleurs légères à modérées. Leur action
est limitée par un # effet plafond » ; au-delà d'une certaine dose, l'augmentation de la posolo-
gie n'apporte pas d'effet antidouleur plus important. Un médicament plus puissant, de palier Il
ou Ill, doit être associé.

2. Antalgiques de palier Il
Le palier Il comprend la codéine et le tramadol, médicaments de la famille des opioïdes faibles
car is ont une action antidouleur moins forte que la morphine. Is s'utilisent généralement
associés aux antalgiques de palier 1. Cela permet de cumuler les effets complémentaires de ces
deux familles d'antalgiques.
Il est en revanche contre-indiqué d'associer des médicaments de palier Il, car cela n'améliore
pas l'efficacité du traitement, mais augmente le risque d'interactions et d'effets indésirables,

3. Antalgiques de palier Ill

Le palier Ill regroupe les opioïdes forts, comme la morphine, l'oxycodone, le fentanyl ou l'hydro-
morphone. Plus on augmente leur dosage, plus ils sont efficaces, ce qui permet de traiter la
plupart des douleurs très fortes : la posologie est adaptée progressivement, de manière indivi-
duelle, jusqu'à ce que le patient s'estime suffisamment soulagé.
Tout au long du traitement de la douleur, l'action des antalgiques peut être complétée et amé-
liorée par certains médicaments. Ils sont définis en fonction de la cause et du type de douleur
que le patient présente. On parle alors de co-antalgiques.

4. Corticoides
Les corticoïdes sont des médicaments très puissants qui luttent contre les inflammations. Le plus
connu est la cortisone. Ils sont prescrits pour traiter certaines douleurs d'origine inflammatoire.
Les corticoïdes présentent deux types d'effets secondaires.
 SDD 144 - Douleur cérvico-faciale

Certains sont parfois considérés comme bénéfiques : stimulation de l'appétit et effet exci-
tant qui peut diminuer une éventuelle asthénie. Mais là plupart des effets secondaires des
corticoïdes sont indésirables :
“atteinte cutanée : augmentation de la pilosité, de l'acné, une fonte de certains muscles et
des vergetures ;
troubles de l'humeur : dépression, trouble bipolaire, anxiété, troubles du sommeil ;
ostéopénie (équivalent de l'ostéoporose) lorsqu'ils Sont pris au long cours ;
immunodépression qui favorise certaines infections ;
troubles métaboliques : œdèmes, apparition d'un diabète ;
une dépendance cognitive : si le médicament améliore l'état de fatique par exemple, il peut
être difficile de l'arrêter ;
l'arrêt du traitement au long cours doit être progressif et sous contrôle médical uniquernent

Attendus d'apprentissage
pour éviter une insuffisance surrénalienne.

5. Antidépresseurs et antiépileptiques
Les antidépresseurs sont l'un des traitements principaux des douleurs d'origine neuropathique
peu, voire pas calmées par les antalgiques usuels. Leur prise charge repose sur une consulta-
tion spécialisée, avec suivi et réévaluation. Plusieurs molécules sont utilisées, la plupart hors
AMM, notamment :
* les antiépileptiques : la carbarnazépine est lé traitement de référence pour les neuropathies
essentielles du trijumeau ;
+ les antidépresseurs tricycliques.
Une adaptation progressive des posologies est nécessaire, généralement via un suivi spécialisé.
Les effets secondaires des antidépresseurs et des antiépileptiques sont proches de ceux des
opioïdes (somnolence, sécheresse de la bouche, nausées et vomissements}.
Les antidépresseurs ont également un rôle de co-antalgiques lorsque là douleur physique
s'accompagne d'une dépression ou d'une anxiété chronique.

6. Myorelaxants
Les myorelaxants favorisent la détente des muscles. Ils sont utiles pour calmer les douleurs
musculaires et les crampes. Ces médicaments sont généralement bien tolérés. Leur inconvé-
nient principal est d'aggraver la somnolence.

7. Bisphosphonates
Les bisphosphonates sont des médicaments utiles pour soulager certaines douleurs osseuses
inotamment douleurs en lien avec des métastases osseuses). Les bisphosphonates peuvent
induire une ostéochimionécrose de là mandibule, il est nécessaire de réaliser un bilan bucco-
dentaire avant le traitement.

B. Traitements non pharmacologiques

Le traitement étiologique est toujours la priorité s'il est possible (exérèse d'une tumeur, traite-
ment d'une infection, ostéosynthèse d'une fracture. à
La mesure physique repose sur la thermothérapie, et notamment la cryothérapie (application
de froid}, qui combine une action antalgique, anti-inflammatoire et anti-œdémateuse.
Le soutien psychologique est toujours nécessaire, à fortiori en cas de douleur chronique.
Compétences et situations de départ (SDD)

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Vignette clinique 5
Un patient de 30 ans arrive via les urgences pour des douleurs dentaires. Il à du mal à ouvrir la bouche,
est fébrile, en sueur. Il a vomi. Tout a commencé 4 jours plus tôt, lors de soins dentaires « en cours ».
Son dentiste lui a prescrit du paracétamol (500 mg, 3 fois/jour) et de l'ibuprofène (200 mg, 2 fois/jour).
Il n'est que peu soulagé et à l'impression que les douleurs augmentent. La douleur du patient doit
d'abord être évaluée (EVA), initialement puis au cours de sa prise en charge pour adapter les paliers de
ses traitements antalgiques. Ici, les doses de palier | sont probablement insuffisantes, un palier Il peut
être prescrit d'emblée. L'application de froid et la réévaluation du traitement par AINS sont également
souhaitables. Les vomissements font discuter le passage à la voie intraveineuse et l'adjonction d'antié-
métique. Dans ce cas, une douleur par excès de nociception est probable et diminuera également grâce
au traitement. Une douleur neuropathique ou réfractaire nécessitera de recourir à des traitements spé-
cifiques, avec une évaluation spécialisée, Les co-antalgiques et les traitements non pharmacologiques
doivent être proposés.

+ © 12 douleur cervico-faciale est un motif très fréquent de consultation et constitue un élément clinique
de très nombreuses étiolagies.
+ Toute douleur d'origine cervico-faciale, et notarmment buccale, impose un interrogatoire précis suivi d'un
examen clinique stéréotypé tant exo- qu'endobuccal qui orientera au mieux un bilan paraclinique adapté.
«+ Toute lésion suspecte de la muqueuse buccale doit être biopsiée, afin d'éliminer une tumeur maligne.
 SDD 150 - Limitation
d'ouverture buccale
Items de connaissance

Attendus d'apprentissage
Items de connaissance en lien avec la SDD
M Item 146 - Tétanos.
M item 155 - Infections cutanéo-muqueuses et des phanères, bactériennes et myco-
siques de l'adulte et de l'enfant.
M Item 173 - Zonoses.
M Item 298 — Tumeurs de la cavité buccale, naso-sinusiennes et du cavurn et des VADS,
M item 335 - Orientation diagnostique et conduite à tenir devant un traumatisme
cranio-facial.
ltems de connaïssance en lien avec la SDD, mais non traités ici
M item 99 — Algies de la face.
M Item 307 - Tumeurs osseuses primitives et secondaires du massif facial.

Attendus d'apprentissage
Attendus d'apprentissage dans la famille « symptômes et signes cliniques »
M Organiser son raisonnement et hiérarchiser les hypothèses diagnostiques.
M Prescrire de manière raisonnée les explorations complémentaires.
M Échanger avec les différents intervenants (soignants et médecins) pour la réalisation
des explorations diagnostiques et thérapeutiques.
M Expliquer au patient les hypothèses étiologiques et les explorations nécessaires.
Attendus d'apprentissage spécifique « de la situation abordée »
M Caractériser le mode d'installation.
M Mesurer la limitation d'ouverture buccale,
M Réaliser un examen complet de la face et de la cavité buccale.
M Différencier un trismus d'une constriction permanente des mâchoires.
M Différencier une cause locale d'une cause générale.
M Évaluer le retentissement de la limitation de l'ouverture buccale.

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Œ! A! A EH! EU A! A! A! 4! A! 4! A! A! A! À
&! & dl dl dl AU iia al
Vignette clinique
Un patient ägé de 30 ans, sans antécédent et pratiquant le rugby, se présente à votre consultation pour
une limitation d'ouverture buccale (LOB).

Chirurgie maxillo-faciale
& 2044, Elsevier Masson SAS. Tous les droits sont réservés,
Compétences et situations de départ (SDD)

I. Caractériser le mode d'installation

© Définir le caractère aigu ou chronique de la limitation d'ouverture buccale (LOB) ainsi
que son mode de survenue brutale ou progressive.
+ Évaluer si la LOB est permanente ou si elle cède et récidive dans le temps.

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4 El & 4 j H 4 ki &! { “ 4 & E 4! “ “ äl “ H H 4 El à & x ARE
Vignette clinique (suite)
À l'interrogatoire, il vous signale que la gêne est apparue très récemment au cours d'un match, il y
a 72 heures, après un choc latéral droit au niveau du visage. Cela entraîne une nette diminution de
l'ouverture de bouche qui le gêne pour s'alimenter (fig. 29.1}.

Fig. 29.1. Photographie clinique de face à l'arrivée du patient.

Il. Mesurer la limitation d'ouverture buccale

@ L'ouverture buccale normale chez l'adulte est en moyenne de 35 à 45 mm. Elle se mesure
entre les incisives supérieures et inférieures à l'aide d'un pied à coulisse (voir chapitre 2).
Évaluer si la LOB est légère (20 à 35 mm), modérée (10 à 20 mm) ou sévère (< 10 mm).

Il. Réaliser un examen complet de la face

et de la cavité buccale
A. Interrogatoire
« Distinguer un contexte de survenue spontanée où secondaire à un facteur déclenchant (par
exemple : traumatisme, infection).
Chercher une douleur associée (rythme mécanique ou inflammatoire), son siège {articulaire
ou extra-articulaire).
Chercher des signes associés fonctionnels locorégionaux : dysphagie, hypoacousie.
Chercher des signes généraux : fièvre, altération de l'état général.
 SDG 150 - Limitation d'ouverture buccale

B. Inspection-palpation
« Chercher des signes cliniques témoignant d'un traumatisme récent ou ancien du massif
facial (ecchymose, déformation faciale).
Chercher une dysfonction de l'articulation temporo-mandibulaire (ATM) : chemin d'ouverture
buccal anormal en baïonnette (en deux temps}, une latéro-déviation mandibulaire, un ressaut
et'ou craquement de l'ATM,
Chercher une limitation des mouvements de diductions et propulsion (< 10 mm.
Chercher une inflammation au infection à point de départ lacal (cavité buccale et oropharynx,
cellulite, glandes salivaires) ou générale (morsure, plaie cutanée).
Chercher une lésion tumorale de la cavité buccale avec extension aux muscles masticateurs.
Palper les aires ganglionnaires cervico-parotidiennes. Le]
Lors
G
ui
7
Le
IV. Différencier le trismus d'une constriction Sal
D
permanente des mâchoires si
[ms
ms)
TS
DL: trismus est une LOB d'origine musculaire (contracture des muscles masticateurs) qui est un
aiguë ou subaigué, généralement transitoire, qui se lève sous anesthésie générale. =
TT=
La constriction permanente des mâchoires est une LOB d'origine articulaire au extra-articulaire .,
0
responsable d'une limitation chronique. rar!

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Vignette clinique (suite)
À l'examen clinique, l'ouverture de bouche est indolore, sans déviation mandibulaire et mesurée
à 24 mm. La palpation des ATM est sans particularité et le patient présente une ecchymose périorbitaire
et un effacement de la pommette droite (voir fig. 29.1).

V. Différencier une cause locale d'une cause générale

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Vignette clinique (suite)
Un scanner du massif facial est réalisé (fig. 29.2}. La reconstruction 3D objective une fracture déplacée
du zygoma droit, en conflit avec le processus coranoïde homolatéral, entraînant ainsi une limitation
de l'ouverture buccale, d'origine mécanique,

D L'examen clinique et l'imagerie (scanner cranio-facial + IRM) sont nécessaires pour investi-
guer une étiologie locale qui peut être d'origine articulaire où extra-articulaire.
Les principales causes de LOB peuvent étre d'origine locale ou générale.
Compétences et situations de départ (SDD)

Fig. 29,2. Reconstruction 3D d'un scanner en coupe osseuse, avec une fracture-disjonction du zygoma droit,

Causes Pathologies
Causes locales
Traumatique Fractures mandibulaires
Fracture du zygoma déplacée
Fracture enfoncement de l'arcade zygomatique
Fracture du coroné
Contusion des muscles masticateurs
Tumoralé bénigne ou maligne Tumeur articulaire
Tumeur envahissant les muscles masticateurs
Infectieuse/inflammatoire Cellulite d'origine dentaire (secteurs latéraux)
Abcès amygdalien
Ostéite mandibulaire
Arthrite temporo-mandibulaire
Éruption des dents de sagesse
Ankylose temporo-mandibulaire Origine traumatique ou infectieuse
Maladies inflammatoires articulaires (polyarthrite.….}
Conflit coronc-zygamatique Hyperplasie des coronés (maladie de Langenbeck)
Ankylose corono-zygomatique
Luxation de l'ATM* Traumatique
Spontanée
Radiothérapie Séquelles d'irradiation de cancer des voies aérodigestives supérieures
Syndrome dysfonctionnel de l'ATM Luxation irréductible du disque articulaire
Pathologie neuromusculaire Maladie de Duchenne
Sclérose latérale amyotrophique
Causes générales
Tétanos Plaies aiguës ou chroniques (vaccination absente ou incomplète)
Forme néonatale
Hyperthermie maligne Sensibilité aux produits anesthésiques halogénés ou curares
Médicamenteuse Neuroleptiques
Antihistaminiques
Maladie inflammatoire Maladie de Horton
Syndrome parkinsonien Maladie de Steele-Richardson-Olszewski
intoxication oxycarbonée
* La luxation de l'ATM, en plus de créer une impossibilité de fermer la bouche en phase aiqué de lusation, s'accompagne fréquemment
d'une limitation d'ouverture buccale qu'il faut rechercher.
 SDG 150 - Limitation d'ouverture buccale

VI. Évaluer le retentissement de l'ouverture buccale

D Évaluer l'intensité de la douleur.
Évaluer le retentissement sur l'alimentation, identifier une perte de poids.
Chercher un retentissement psycho-social dans les formes chroniques.
Chercher des lésions dentaires secondaires en cas de constriction permanente des
maächoires {soins difficiles, tartres, caries}. En effet, une limitation de l'ouverture buccale
compromet une bonne hygiène bucco-dentaire.
Évaluer le nisque lié aux difficultés d'intubation oro-trachéale.
 SDD 151 - Œdème
de la face et du cou
Items de connaissance

Items de connaissance en lien avec la SDD

M item 90 - Pathologie des glandes salivaires.
M Item 155 - Infections cutanéo-muqueuses et des phanères, bactériennes et mycosiques
de l'adulte et de l'enfant.
M item 186 — Hypersensibilités et allergies chez l'enfant et l'adulte : aspects physiopatho-
logiques, épidémiologiques, diagnostiques et principes de traitement.
M item 187 — Hypersensibilités et allergies cutanéo-muqueuses chez l'enfant et l'adulte.
Urticaire, dermatites atopique et de contact, conjonctivite allergique.
M item 332 — État de choc. Principales étiologies : hypovolémique, septique (voir item 158),
cardiogénique, anaphylactique.
M item 335 - Orientation diagnostique et conduite à tenir devant un traumatisme maxillo-
facial et oculaire.

Attendus d'apprentissage
Attendus d'apprentissage dans la famille « symptômes et signes cliniques »
M Évaluer le degré d'urgence de la prise en charge.
M Expliquer au patient les hypothèses étiologiques et les explorations nécessaires,
M Prescrire de manière raisonnée les explorations complémentaires.
M Échanger avec les différents intervenants (soignants, médecins) pour la réalisation des
explorations diagnostiques et thérapeutiques.
M Organiser son raisonnement et hiérarchiser les hypothèses diagnostiques.
Attendu d'apprentissage spécifique « de la situation abordée »
M Décrire les caractéristiques cliniques, le mode de survenue, les facteurs déclenchants
et les signes associés à l'œdème.
M Différencier un œdème de cause allergique, locale, systémique ou iatrogène.
M Évaluer le retentissement respiratoire et hémadynamique.
M initier la prise en charge thérapeutique adaptée au degré d'urgence.
M Mettre en place une stratégie de prévention de la récidive.

I. Introduction
O 165 œdèmes de la face et du cou sont des infiltrations séreuses (liquidiennes) des tissus
mous de la face et du cou. Ils sont le plus souvent dus à des mécanismes infectieux, immuno-
allergiques ou traumatiques. 15 peuvent être aigus ou chroniques.
Ils peuvent être associés à de l'emphysème (infiltrations gazeuses) sous-cutané en cas de pro-
cessus infectieux (ex. : cellulite gangréneuse) et en cas de traumatisme (ex. : fracture du sinus
maxillaire), mais ces deux entités ne doivent pas être confondues. Les œdèmes cervicofaciaux ne

Chirurgie maxillo-faciale
© 2024, Elsevier Masson SAS. Tous Les droits sont réservés
 SDG 151 - Œdème de la face et du cou

doivent pas être confondus non plus avec des tuméfactions localisées (ex. : hématome, adéno-
pathie, tuméfactions des glandes salivaires, tumeur, malformation d'origine embryonnaire, etc}.
Cliniquement, ils constituent un gonflement des tissus cutanés et sous-cutanés qui est en
règle générale très important au niveau du visage en raison de la riche vascularisation de cette
région anatomique.
L'dème de Quincke et l'œdème angioneurotique sont des urgences à bien connaître.

Il. Causes des œdèmes cervico-faciaux

Les causes les plus courantes sont à bien connaître (voir chapitres 5, 7, 8, 12 et 14 à 19).

Attendus d'apprentissage
O0 Causes Causes détaillées
Infections — Cellulite faciale, fasciite nécrosante
— Cellulite cervicale compliquant une infection oropharyngée (abcès para-
et rétropharyngés, phlegmon amygdalien)
— Adénophlegmon, kyste sébacé surinfecté
- Conjonctivite, oreillans, rhino-sinusite, éthmaïdite
— Infections des glandes salivaires (sialodochites, périsialodachites, sialadénites)
— Infections dermatologiques (érysipéle, trichinellose…}
— Staphylococcie maligne de la face
Traumatismes — Contusions
— Plaies
— Fractures
Immuno-allergiques — Allergie cutanée au muqueuse {urticaire, dermatite de contact, conjonctivite allergique}
et anaphylactiques — Œdème de Quincke (ou angio-œdème 1gE médié)
— Œdème angioneurotique (ou angio-cedème héréditaire ou angio-cœdème bradykinique)
- Angio-cœdème histaminique {urticaire aiguë ou chronique, urticaire physique, œdème
de Quincke)
— Angio-œdème bradykinique {acquis, héréditaire)
— Dermite de contact (allergie retardée)
Métaboliques/systémiques | - Exogénose chronique (alcool)
— Causes rénales (syndrome néphrotique.…)
— Causes endocriniennes (hypothyroïdie)
Mécanique - Syndrome cave supérieur (tumeur, adénopathié)
— Pasitionnel (sommeil)
latrogène — Traumatisme chirurgical
- Infiltrations esthétiques
- Médicaments (cortisone)
Inflammatoiresdermatoses | Dermatomyosite, dermatite atopique, rosacée, dermite sébarrhéique, lupus,
sarcoidose, etc.

Ill. Évaluer le degré d'urgence de la prise en charge

O1: degré d'urgence de prise en charge dépend de là présence de critères de gravité qui
peuvent être locaux où généraux ou bien être en rapport avec l'œdérme lui-méme ou sa cause.
Il faut chercher et reconnaître les signes de gravité qui peuvent être cliniques (ex. : signes de détresse
respiratoire, hypotension, altération de la conscience, etc.) ou paradiniques (ex. : tomodensito-
métrié, ionogramme sanguin, étc.}.
Compétences et situations de départ (SDD)

La notion de hiérarchisation thérapeutique est importante à prendre en compte. Elle impose

de chercher et traiter d'abord par ordre de priorité :
+ les urgences vitales : risque de décès en cas d'absence de prise en charge immédiate ;
* puis les urgences fonctionnelles : risque de séquelles définitives en cas d'absence de prise
en charge immédiate;
puis les urgences relatives : risque de séquelles esthétiques ou fonctionnelles uniquement
en cas d'absence de prise en charge, qui peut donc être plus où moins retardée.
Exemples d'urgence vitale :
+ ventilatoire : obstruction des voies aériennes supérieures, asphyxie par glossoptose (par
exemple, en cas de coma associé ou d'œdème étendu au plancher buccal}, inhalation de corps
étranger ou de sang dans les VADS, réduction de calibre de la filière respiratoire, œdème de la
langue ou du plancher buccal, etc. ;
syndrome hémorragique ;
syndrome de réponse inflammatoire systémique et choc (septique, hémorragique,
anaphylactique) ;
+ risque de thrombophlébite cérébrale en cas de cellulite faciale ou de sinusite ;
* présence de traumatismes ou de lésions associées (neurotraumatismes...).
Exemples d'urgence fonctionnelle :
+ _ ophtalmologique : lésion du globe oculaire ;
+ neurologique : lésion nerveuse ;
*+ dentaire : luxation dentaire.
L'urgence à la prise en charge diagnostique et thérapeutique est également à bien savoir
reconnaître en cas de suspicion de lésion cancéreuse (par exemple, syndrome cave supérieur
par suspicion de compression tumorale).

AAA AU
Œ! A GI 0! OÙ Gi nt it On! OÙ nt nt OÙ QU QG Gi OÙ ni! 0 ni dl nl 4! 4! &! à! nl

Vignette clinique 1
Vous êtes appelé par les urgences pour M. X qui présente un volumineux œdème cervico-facial.
L'interrogatoire est difficile car le patient a une voie nasonnée et apparaît dyspnéique. Vous remar-
quez qu'il a du mal à avaler sa salive ce qu'il essaie de faire avec une grimace de douleur. Sa respiration
est bruyante. Votre examen dinique retrouve également un trismus serré.
Un scanner du massif facial sans puis avec injection de produit de contraste iodé trouve une volumi-
neuse collection cervico-faciale et du plancher buccal avec diffusion postérieure et effet de masse sur
là filière respiratoire. Il y à un foyer infectieux dentaire qui semble être la porte d'entrée.
Vous diagnostiquez une cellulite faciale collectée d'origine dentaire avec signes de gravité clinique et
scanographique. La prise en charge est une urgence et comportera une hospitalisation en réanimation,
une intubation orotrachéale, un drainage chirurgical et une antibiothérapie. Le pronostic vital est en jeu.

IV. Expliquer au patient les hypothèses étiologiques

et les explorations nécessaires
@ Les causes des œdèmes cervico-faciaux doivent être connues. En fonction des données
cliniques, une liste d'hypothèses étiologiques possibles, classées de la plus à la moins probable,
doit être établie par le clinicien. Les explorations nécessaires viseront ensuite à confirmer ou à
infirmer les diagnostics ou à chercher des signes de gravité.
L'explication au patient avec un vocabulaire adapté et compréhensible est extrémement importante.
 SDG 151 - Œdème de la face et du cou

V. Prescrire de manière raisonnée les explorations

complémentaires
D à prescription d'examens complémentaires peut avoir pour objectif de confirmer (ou
infirmer) un diagnostic ou chercher des signes de gravité. Ils doivent être prescrits de manière
raisonnée (et non pas de manière systématique) en fonction du bilan clinique et étiologique.
Chaque examen complémentaire est prescrit de manière ciblée pour répondre à une question
précise (par exemple : recherche de collection en cas de suspicion clinique de collection dans
une cellulite faciale).
ls doivent être prescrits en fonction des hypothèses diagnostiques et de leur probabilité esti-
mée par le clinicien (par exemple, il est inutile de rechercher un lupus pour un œdème facial
avec rougeur si le diagnostic d'infection apparaît hautement probable).

Attendus d'apprentissage
Ils ne doivent pas retarder une prise en charge urgente si cette dernière est nécessaire (par
exemple, il ne faut pas faire faire un test de Lancaster en cas de suspicion forte de fracture du
plancher orbitaire avec incarcération musculaire).

VI. Organiser son raisonnement et hiérarchiser

les hypothèses diagnostiques. Décrire
les caractéristiques cliniques, le mode de survenue,
les facteurs déclenchants et les signes associés
à l'œdème
Q 1 faut tout d'abord bien connaître les signes cliniques de chaque cause étiologique poten-
tielle (voir chapitres 5, 7, 8, 12 et 14 à 19).
On peut caractériser les éléments suivants pour décrire un cdème cervico-facial :
+ localisation : localisé, diffus, généralisé ;
* temporalité : aigu, chronique ; installation lente, rapide ;
“ sans ou avec facteur déclenchant (ex. : contact avec un allergène, traumatisme, etc.) ;
“signes associés (ex. : fièvre, douleur, lésion cutanée, etc).
Il faut ensuite analyser les signes cliniques présents afin d'établir la liste de leurs causes poten-
tielles, puis établir et hiérarchiser une liste de causes potentielles communes à tous les signes
observés (voir chapitres 5, 7, 8, 12 et 14 à 19).

VII. Différencier un œdème de cause allergique, locale,

systémique ou iatrogène
Étiologies Localisation | Temporalité Facteur déclenchant | Signes associés possibles
Cause allergique/anaphylactique
Allergie cutanée Localisé Aigu Exposition allergène Autres signes allergiques
ou MUqUEUSE ou diffus Installation rapide Signes respiratoires, signes
Œdéme de Quincke cutanés (urticaire)
Compétences et situations de départ (SDD)

Étiologies Localisation | Temporalité Facteur déclenchant | Signes associés possibles

Angio-cdème Localisé Aigu Médicament (IEC...) | Pas d'urticaire associée
bradykinique ou diffus Installation rapide | Absence de facteur Douleurs abdominales
déclenchant
(angio-œdème
bradykinique héréditaire
ou acquis par déficit
en €1 inhibiteur)
Cause locale
Traumatisme Localisé Aigu Traumatisme Autres lésions traumatiques,
Installation rapide ecchymoses, etc.
Infection localisée Localisé Aiqu selon étiologie Selon étiologie, fièvre,
Installation lente + syndrome de réponse
inflammatoire systémique
(SRIS), choc
Cause systémique
Exogénose chronique Généralisé Chronique Selon étiologie Selon étiologie, perturbation
(alcool) Installation lente du bilan biologique
Causes rénales
(syndrome néphrotique)
Causes endocriniennes
{hypothyroïidie maladie
de Cushing...}
Cause iatrogène
Traumatisme chirurgical | Localisé Aigu Acte médical Ecchymaoses, etc.
Intiltrations esthétiques | ou diffus Installation rapide
Médicaments (cortisone) | Diffus Chronique Prise médicamenteuse
ou généralisé | Installation lente

AU I) | 118181818111 SSII jui

QU AU QU QI OÙ (BU (BU OU EU OU QU QU OU GI OU OÙ OÙ OÙ OO OÙ EI A EE Ke
Vignette clinique 2
Vous êtes appelé au déchocage pour M. L. qui présente un volumineux œdème cervico-facial dans les suites
d'un accident de la voie publique. L'interrogatoire n'est pas possible car le patient est inconscient. Vous
remaärquez des plaies et ecchymoses faciales, un volumineux œdème facial qui efface les traits du visage.
Votre examen clinique trouve un saignement nasal et endobuccal ainsi qu'une mobilité du plateau palatin.
Un scanner du massif facial sans puis avec injection de produit de contraste iodé retrouve des fractures
multiples du massif facial dont une fracture de type Le Fort Il ainsi qu'un hématome intracränien.
La prise en charge en urgence va consister à chercher et traiter toutes les urgences vitales, cela comprend
la prise en charge neurochirurgicale de l'hématome intracränien. Puis il faudra suturer les plaies en
urgence. Enfin, la prise en charge chirurgicale des fractures du massif facial (ex. : fracture de Le Fort) sera
programmée dans les jours qui suivent après stabilisation neurologique et hémodynamique du patient et
diminution de l'ædème facial.
 SDG 151 - Œdème de la face et du cou

VIII. Évaluer le retentissement respiratoire

et hémodynamique
A. Retentissement respiratoire
[A] Dyspnée et signes de détresse respiratoire avec : fréquence respiratoire anormale (paly-
pnée ou bradypnée jusqu'a l'arrêt respiratoire), amplitude respiratoire anormale, frein inspi-
ratoire, stridor ou cornage, cyanose, signes d'hypercapnie (sueurs, hypertension artérielle,
agitation, confusion, jusqu'aux troubles de la conscience).
Signes de gravité avec polypnée > 30 cydles/min où à l'inverse bradypnée jusqu'à l'arrêt
respiratoire, difficulté à la parole, signes de lutte avec tirage sus-claviculaire où intercostal,
balancement thoraco-abdominal, troubles de la conscience, autres signes d'obstruction

Attendus d'apprentissage
des voies aériennes supérieures.

B. Retentissement hémodynamique
Hypotension artérielle ou pression artérielle imprenable, pouls distaux et carotidiens non per-
çus, marbrures, tachycardie, ou à l'extrême arrêt cardiaque hypoxique.

IX. Initier la prise en charge thérapeutique adaptée

au degré d'urgence
A. Généralités
D: séquence de la prise en charge thérapeutique dépend du degré d'urgence diagnostiqué
lors du bilan clinique et paradlinique :
urgences vitales (risque de décès en cas d'absence de prise en charge immédiate, par
exemple détresse respiratoire, hémorragie cataclysmique, etc.) : elle peut nécessiter une
« mise en condition réanimatoire », avec pose d'une ou plusieurs voies veineuses, intu-
bation trachéale et ventilation, expansion volémique, introduction de vasopresseurs type
adrénaline si choc, etc. ;
urgences fonctionnelles (risque de séquelles définitives en cas d'absence de prise en
charge immédiate) : elle peut nécessiter une prise en charge chirurgicale en urgence (par
exemple pour désincarcération en cas de fracture du plancher orbitaire avec incarcération
musculaire) ;
puis urgences relatives (risque de séquelles esthétiques ou fonctionnelles uniquement en
cas d'absence de prise en charge) : ellé nécessitera une prise en charge moins urgente.
Dans tous les cas, il faut penser aux éléments suivants :
une hospitalisation est-elle indiquée ? Si oui dans quel secteur {conventionnel, soins intensifs,
réanimation, etc.) ?
mettre le patient à jeun si bloc opératoire potentiel (pour drainage d'un abcès par exemple) ;
contacter en urgence les professionnels concernés (par exemple : chirurgien maxillo-
facial, anesthésiste-réanimateur, neurochirurgien, personnel du bloc opératoire, centre de
transfusion, etc).
Compétences et situations de départ (SDD)

B. Spécificités selon les étiologies

+ Détresse respiratoire = contrôle des voies aériennes supérieures : ne pas allonger le patient,
initialement oxygénothérapie (nasale où au masque à haute concentration ou oxygéno-
thérapie haut débit selon gravité), puis intubation trachéale et ventilation mécanique en
cas de signes de gravité.
État de choc : « mise en condition réanimatoire » avec une ou plusieurs voies veineuses
périphériques (puis voie veineuse centrale si nécessaire), remplissage vasculaire et amines
vasopressives (noradrénaline le plus souvent), etc.
Infections :
— voie veineuse si indiquée ;
— antibiothérapie probabiliste selon le type d'infection si bactérienne {ou traitement médi-
camenteux adapté à la cause) ;
- drainage chirurgical en cas de collection purulente ;
— traitement de la cause ou de la porte d'entrée.
Traumatismes :
— parages et sutures des plaies ;
- réduction + contention ou ostéosynthèse des fractures.
Œdème de Quincke (ou angio-œdème), œdème angioneurotique (ou angio-œdème héré-
ditaire ou angio-œdème bradykinique) :
— « mise en condition réanimatoire » avec une où plusieurs voies veineuses périphériques
(puis voie veineuse centrale si nécessaire), remplissage vasculaire précoce et amines
vasopressives (adrénaline en cas d'origine anaphylactique suspectée, intramusculaire ou
intraveineuse) :
libération des voies aériennes supérieures pouvant nécessiter une intubation trachéale
avec anesthésie générale ;
adrénaline si signes de gravité ou anti-histaminiques |V si absence de défaillance ;
angio-æœdème bradykinique : traitement de la crise par icatibant sous-cutané où C1
inhibiteur IV.

X. Mettre en place une stratégie de prévention

de la récidive
O Dans tous les cas :
— information du patient, éducation thérapeutique ;
— éducation à la conduite à tenir en cas de récidive (consultation en urgence.…..j
s Infections : traitement de la cause ou de la porte d'entrée pour éviter la récidive (par exemple,
traitement ou avulsion de la dent causale pour une cellulite faciale).
Allergie, œdème de Quincke et angio-œædème bradykinique : éviction de l'allergène,
seringue d'adrénaline, Bonne observance du traitement de fond éventuel, désensibilisa-
tion éventuelle, consultation en allergologie, éducation thérapeutique pour la gestion des
crises, traitement de crise toujours à disposition.
 SDD 158 - Tuméfaction
cervico-faciale
Items de connaissance

Attendus d'apprentissage
Items de connaissance en lien avec la SDD
M Item 90 - Pathologie des glandes salivaires.
M item 155 - Infections cutanéo-muqueuses et des phanères, bactériennes et mycosiques
de l'adulte et de l'enfant.
M Item 220 - Adénopathie superñcielle de l'adulte et de l'enfant.
M Item 241 - Goitre, nodules thyroïdiens et cancers thyroïdiens.
M Item 298 - Tumeurs de la cavité buccale, naso-sinusiennes et du cavum, et des voies
aérodigestives supérieures.
M Item 335 — Orientation diagnostique et conduite à tenir devant un traumatisme maxillo-
facial et oculaire.

Attendus d'apprentissage
Attendus d'apprentissage dans la famille « symptômes et signes cliniques »
M Organiser son raisonnement et hiérarchiser les hypothèses diagnostiques.
M Expliquer au patient les hypothèses étiologiques et les explorations nécessaires.
M Prescrire de manière raisonnée les explorations complémentaires.
M Échanger avec les différents intervenants (soignants et médecins) pour la réalisation
des explorations diagnostiques et thérapeutiques.
Attendu d'apprentissage spécifique « de la situation abordée »
M Réaliser un examen cervico-facial et endobuccal complec.
M Différencier le caractère aigu, subaigu, chronique et congénital.
M Différencier un mécanisme inflammatoire, traumatique ou tumoral.
M Différencier une cause hématogène, dentaire, cutanée, salivaire, thyroïdienne ou osseuse.
M Chercher une complication respiratoire, neurologique, digestive ou ophtalmologique.

Q Les tuméfactions cervico-faciales sont un motif fréquent de consultation. Elles se caracté-

risent par une déformation avec augmentation de volume dans la région cervico-faciale. Elles
peuvent être d'origine infectieuse, inflammatoire, tumorale, traumatique ou malformative.
Elles sont permanentes ou intermittentes. Leur localisation, leur évolutivité et leur caractéris-
tique clinique orientent le diagnostic.
L'interrogatoire et l'examen clinique sont primordiaux afin de hiérarchiser les hypothèses
diagnostiques.
Une tuméfaction cervicale présente depuis plus de 3 semaines, sans étiologie traumatique,
vasculaire, infectieuse trouvées doit faire l'objet d'avis spécialisé, d'exploration afin d'orienter le
diagnostic étiologique et d'éliminer une adénopathie métastatique.

Chirurgie maxillo-faciale
& 2044, Elsevier Masson SAS. Tous les droits sont réservés,
Compétences et situations de départ (SDD)

NA A GO D ON NN RON Na a NU dd
Vignette clinique 1
Vous recevez en consultation une patiente âgée de 50 ans pour une tuméfaction cervico-faciale (fig. 31.1).
Procédez à l'examen clinique de cette patiente.

Fig. 31.1. Tuméfaction isolée pré-auriculaire d'évolution progressive soulevant le lobule de l'oreille.

I. Réaliser un examen cervico-facial et endobuccal

complet
Q L'examen est réalisé sous condition de bon éclairage, muni d'abaisse-langues pour l'examen
endobuccal, L'interrogatoire est primordial.

A. Interrogatoire
Le motif de consultation est cherché et orientera l'examen. En plus de l'interrogatoire classique
(état civil, âge, profession, habitus, antécédents, intoxication alcoolo-tabagique, traitements
médicamenteux, allergies), il est nécessaire d'appréhender l'état général du patient :
+ Quels sont vos antécédents médicaux ? Avez-vous déjà été opéré au niveau facial et/ou du
cou ?
Avez-vous eu un choc récent, un traumatisme ? Si oui, le contexte du traumatisme sera
cherché.
Avez-vous voyagé récemment ? Avez-vous été vacciné contre la tuberculose ? Les éléments et
le contexte de la consultation devront s'attacher à savoir si une tuméfaction d'origine tuber-
culeuse est plausible (migrants, non-vaccination et voyages fréquents en zone endémique).
Avez-vous perdu du poids ? Si oui, combien ? La recherche d'un amaigrissement important
sans changement de régime alimentaire, associé à une asthénie, doit faire évoquer une
étiologie tumorale maligne {dans ce contexte, une intoxication alcoolo-tabagique impar-
tante appuiera l'hypothèse diagnostique, un examen clinique minutieux des aires ganglion-
naires cervicales cherchera la présence d'adénopathies, puis l'examen des VADS cherchera
une lésion primitive).
Ÿ at-il des signes généraux qui accompagnent cette tuméfaction : fièvre, frissons, sueurs,
altération de l'état général ?
 SDD 158 - Tuméfaction cervico-faciale

Y a-t-il d'autres symptômes qui accompagnent cette tuméfaction ?

— douleur : quantification, caractérisation (continue, par crise, lancinante, fulgurante,
irradiation) :
difficultés lors des repas : rechercher des troubles de la déglutition, une dysphagie, des
signes orientant vers une colique salivaire (modification de volume lors des repas et
expression brutale d'un jet de salive), une otalgie, une dysphonie, une ankyloglossie
(langue difficilement mobilisable) ;
- douleurs articulaires, autres signes cutanéo-muqueux apparus récemment.
Quelle est la date d'apparition de la tuméfaction ? Comment est-elle survenue ? L'apparition
est brutale (caractère aigu) ou progressive (préciser : quelques jours/quelques mois) suite à
un événement particulier (choc, plaie, piqûre, lésions, infections, abcès dentaires).
Ces informations ont pour objectifs de :

Attendus d'apprentissage
«chercher les signes généraux et fonctionnels associés à la tuméfaction et les signes évolutifs ;
«_ éliminer ou confirmer la présence de signes évoquant une lésion primitive des VADS (odyno-
phagie, atalgie, dysphagie) : si ces signes sont présents un examen clinique minutieux des VADS
s'impose ;
orienter vers une étiologie traumatique en fonction du contexte et pratiquer Un examen
clinique orienté à la recherche de fractures du massif facial ;
repérer l'habitus de vie et chercher une tuméfaction d'origine tuberculeuse si le mode de vie
est compatible avec cette hypothèse.

B. Examen clinique
L'exarnen doit être complet — aspect des tégumnents, palpation des reliefs osseux, des orifices
naturels (orifices narinaires, conduit auditif externe), de la motricité, de la sensibilité des aires
ganglionnaires et des aires glandulaires — et analyser les trois étages faciaux. L'examen endo-
buccal est réalisé sous conditions de bon éclairage et avec deux abaisse-langues.
Devant une tuméfaction, l'inspection s'attache à préciser :
+ lalocalisation exacte : siège de la tuméfaction (frontale, orbitaire, nasale, jugale, pré-auriculaire,
labiale, mentonnière, cervicale, sus-claviculaire), localisation par rapport aux chaînes lympha-
tiques (aire ganglionnaire concernée) ;
l'état de la peau et des téguments (coloration, inflammatoire ou non, ulcération, suppuration) ;
autres : ascension dans les tuméfactions médianes cervicales lors de la déglutition, lobule
de l'oreille surélevé (tuméfaction parotidienne}.
À la palpation, le volume et la consistance (dure évoquant une prolifération tumorale, rénitente
évoquant un kyste, molle) sont appréciés. Le caractère bien limité ou non de la tuméfaction,
la présence d'adénopathies uniques ou multiples, le caractère mobile ou non, l'adhérence aux
plans profonds, la perception d'un thrill, le caractère inflammatoire des téguments (rougeur,
chaleur, douleur) sont cherchés. La palpation des aires ganglionnaires permet de chercher des
adénopathies associées.
L'examen de la cavité buccale et de l'oropharynx, avec inspection minutieuse des muqueuses
en mobilisant et refoulant la langue par un abaisselanque), de la denture (nombre de dents,
avulsion, perte traumatique, état dentaire, prothèse, palpation des glandes salivaires — palpa-
tion bidigitale de la glande sous-maxillaire), et inspection des ostia des glandes salivaires paro-
tidienne et submandibulaire, complétera le bilan. En cas de suspicion d'adénopathie cervicale
d'origine tumorale, une nasofibroscopie est pratiquée. Toute tuméfaction cervicale présente
depuis plus de 3 semaines, sans étiologie trouvée, doit faire l'objet d'un avis spécialisé. Devant
ce tableau dlinique et en fonction du contexte, il faudra éliminer en premier lieu une adéno-
pathie d'origine tumorale,
Compétences et situations de départ (SDD)

Il. Différencier le caractère aigu, subaigu, chronique

et congénital
Le caractère aigu correspond à l'apparition d'une symptomatologie récente, souvent brutale
et d'évolution rapide sur une courte durée. Le début des symptômes est repéré précisément
dans le temps (fig. 31.2).

Pathologie salivaire

de carac
inflammatoire

Cellulite
Porte d'entrée
cervico-faciale
dentaire
d'origine dentaire

chez l'enfant

Tuméfaction . . .
meer ; Hommes j .. Sialadénite virale
cervico-faciale ë et à Bilatéral Me
aiguë contexte inf x nn

Écoulement LE Core
purulent TO arotidite Gaiguë
à l'ostium de Sténon

Écoulement purulent Submandibulite

à l'ostium d'origine
de Wharton lithiasique

traumatique

Fig. 31.2. D orientation diagnostique devant une tuméfaction cervico-faciale aigué.

@ 1e caractère congénital est marqué par la présence de la lésion dès la naissance (fig. 31.3).
Le caractère chronique se définit par une installation souvent sans date de début précis trouvé
à l'interrogatoire, une stabilité ou une progression de la symptomatologie sur plusieurs mois
{ancienneté > 6 semaines).
Le caractère subaigu 5e définit par la persistance de la tuméfaction au-delà de la période aiguë,
avec parfois une intensité variable de la symptomatologie (fig. 31.4).
 SDD 158 - Tuméfaction cervico-faciale

Hémangiome congénital
(RICH-NICH)

Élastique Tuméfaction framboisée,

cou rouge vif

Coloration cutanée nes denfe

(bleue/rouge)

nee de thrill Malformation

… , ation bleutée vasculairé véinéusé
Rénitenter
mallasse - - :
Loose Présence Malformation ou fis
d'un thrill artérioveineuse

Attendus d'apprentissage
ocalisalion médiane
Kyste du tractus
& la déglutition
thyréoglosse
ction linguale
Lymphangiome
kystique

Absence
lors de la déglutition

Hémangiome
Élastique
infantile, forme
sous-cutanée
pure

Fi 1
Le Thymus

Solide

Tumeurs

Fig. 31.3. @ orientation diagnostique devant une tuméfaction cervico-faciale congénitale.

* Possible forme sous-cutanée pure : masse homagène sous-cutanée chaude, de consistance ferme et élastique,
ne pouvant jamais être dépressible (diagnostic différentiel : malformation lymphatique). NICH : non involuting
congenital hemangioma ; RICH : rapidly involuting congenital hemangioma.

Tumorales

Siège latéral Adénopathies

Tuméfaction
cervico-faciale
chronique

Bilatéralité, poussée
inflammatoire
Parotidienne*
Examen du canal
dé Sténon

Fig. 31.4. © orientation diagnostique devant une pathologie des glandes salivaires.
* Cystadénolymphome : évolution avec des poussées inflammatoires possibles dans les tumeurs de Warthin.
Compétences et situations de départ (SDD)

Il. Différencier une cause salivaire, dentaire,

hématogène, cutanée, thyroïdienne ou osseuse
A. Étiologie salivaire

AN
al 4 EE! Ni Gi K H 4 &! &! EE! EE E H A &! &! Œ! AG! El & & 4 “ k

Vignette clinique 1 (suite)

Lors de votre examen clinique, la patiente évoque une évolution progressive depuis plusieurs années
sans modification cutanée, sans poussée inflammatoire, ni signes généraux associés. Quelle hypothèse
diagnostique formulez-vous ?

O Une tuméfaction isolée non inflammatoire pré-auriculaire soulevant le lobule de l'oreille évo-
luant depuis plusieurs années oriente vers une pathologie tumorale de la parotide (fig. 31.5).

Tumeur
Unilatéralé Atteinte
du nerf facial ?
Non
inflammatoire
Sialadénose
Bilatérale Tumeur
. de Warthin*
Inflammation ?
Bilatérité ? un
e lithiasique
Unilatérale énite
bactérienne
Inflaram
(sialadénite)
Bilatérale Sialadénite virale

Fig. 31.5. @ orientation diagnostique devant une tuméfaction cervico-faciale chronique.

AU l ! [ AAA ! ! MAMAN l !
GE AU AU AU QU OU OU OÙ OU OÙ OU OÙ QU QU QU EE E! EE A 1 & EE El 4! &!

Vignette clinique 1 (suite)

Quel bilan demandez-vous ?

D Un bilan d'imagerie est indispensable. L'échographie peut étre demandée en examen de

débrouillage pour confirmer le caractère intraglandulaire de la tuméfaction, elle sera complé-
tée par une IRM avec séquence de perfusion-diffusion qui est l'examen de choix.
Une cytoponction à l'aiguille fine peut étre pratiquée.
 SDD 158 - Tuméfaction cervico-faciale

gl u DU ULIL) mn [LULU LUE nn Ann |

FA
al a à al a ai 4 PA GE ai à à di di à Val
a a a a 4
Vignette clinique 1 (suite)
La patiente a réalisé son IRM. La tumeur est en hypersignal en T2 avec un coefficient de diffusion ADC > 1,
en faveur d'un adénome pléomorphe dans la conclusion de cet examen. Elle craint qu'il ne s'agisse d'un
cancer, que pouvez-vous lui répondre ?

@ 1: clinique, l'IRM et la cytoponction à l'aiguille fine orientent le diagnostic étiologique, bien

que seul l'examen anatomopathologique définitif confirme le diagnostic, L'absence de signes

Attendus d'apprentissage
généraux orientant vers une pathologie maligne, l'absence d'adénopathies, l'absence
d'atteinte du nerf facial, la présence de caractéristiques IRM montrant un hypersignal en T2
avec un ADC (soparent diffusion coefficient ou coefficient de diffusion) > 1 constituent un
faisceau d'arguments pour orienter vers un adénome pléomorphe. l'adénome pléomarphe
reste la tumeur parotidienne bénigne la plus fréquente.

B. Étiologie dentaire et diffusion hématogène

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Vignette clinique 2
Un homme de 55 ans vient consulter aux urgences pour un trismus et une tuméfaction cervicale inflam-
matoire gauche. Il présente une hyperthermie à 38,5 °C. Malgré le trismus, vous réussissez à examiner
la cavité buccale du patient. L'état bucco-dentaire du patient est déplorable. Il existe un écoulement
purulent au collet de la dent 36.
Le patient présente une cellulite faciale d'origine dentaire (dent 46).
De principe quel élément cherchez-vous pour définir si cette cellulite est collectée ?
Réponse : afin de préciser le stade collecté, un comblement vestibulaire est cherché à l'examen endobuccal.
En menant un examen clinique complet, vous découvrez un souffle d'insuffisance aortique. Le patient
affirme qu'il a toujours eu ce « petit souffle ».
Dans ce contexte, que devez-vous craindre ?
Réponse : l'endocardite infectieuse par essaimage microbien à partir d'un foyer parodontal est à rechercher.

@ Devant une tuméfaction cervico-faciale aiguë inflammatoire, une porte d'entrée dentaire
peut être cherchée pour orienter vers le diagnostic de cellulite faciale.
L'interrogatoire cherche les antécédents de symptomatologie dentaire :
« Avez-vous eu une douleur dentaire, un abcès dentaire ?
+ Quel est votre suivi régulier dentaire ?
“Avez-vous eu un traitement dentaire récent, une avulsion récente ?
L'examen cherche des antécédents de pulpite, la présence de lésions infectieuses dentaires
foyer péricapicaux dentaires, péricoronarite, desmondontite, abcès sous-périosté).
L'examen précise la dent en cause fnumérotation) — s'il y à un comblement vestibulaire, une
limitation de l'ouverture buccale, un écoulement au collet dentaire ou une fistulisation —, ainsi
que les signes généraux.
Compétences et situations de départ (SDD)

L'orthopantomogramme précise l'état dentaire et l'aspect de la dent causale, la présence d'un

kyste ou granulome à l'apex de cette dent. Le stade de la cellulite est précisé :
+ stade séreux : tuméfaction douloureuse aux limites imprécises, peau inflammatoire tendue,
chaude légèrement érythémateuse en regard. Les signes généraux commencent à s'installer
ou sont déja présents ;
stade suppuré ou collecté : la turnéfaction est plus circonscrite, la douleur est intense, conti-
nue, ilexiste un comblement vestibulaire, la lirnitation de l'ouverture buccale liée à la contrac-
tion douloureuse des muscles masticateurs est d'autant plus marquée que la dent est distale
(postérieure). Les signes généraux sont marqués ; des troubles de la déglutition, la présence
d'une dysphagie, une haleine fétide et une salivation abondante peuvent apparaître. Sans trai-
tement, l'évolution se fait vers la fistulisation ou des complications graves (cellulite diffusée) ;
stade diffus ou gangreneux : aux signes de cellulite collectée s'ajoutent des crépitations - signe
de la présence dé germes anaérobies — et les signes généraux sont bruyants. Il s'agit d'une
cellulite extensive avec un emphysème sous-cutané et une crépitation neigeuse à la palpation,
une extension rapide, des troubles de la déglutition majeure, des signes de détresse respira-
toire et un tableau de sepsis pouvant aller jusqu'au choc septique.
La diffusion hématogène à partir de foyers infectieux dentaires est possible. Cette diffusion est
confirmée par des hémocultures positives. L'endocardite infectieuse chez un patient porteur
d'une valvulopathie, consécutive à un essaimage microbien à partir d'un foyer dentaire, est
l'une des complications possibles.

C. Origine cutanée
D Le: étiologies
9 cutanées seront éliminées par l'examen des téguments
9 (coloration, aspect,
plaie ou ulcération), l'absence de lésion décelable (kyste épidermique ou sébacé, par exemple)
et l'absence de comblement vestibulaire.

D. Origine thyroïdienne
Les tuméfactions thyroïdiennes sont repérables par leur siège médian, et la mobilisation lors
de la déglutition. Il peut s'agir de goitre, de nodules thyroïdiens kystiques ou turmoraux.
L'échographie, le bilan sanguin avec dosage de TSH et des hormones thyroïdiennes T3, T4
(+ calcitonine) permet d'orienter le diagnostic.

E. Origine osseuse
Les étiologies osseuses sont suspectées devant une tuméfaction chronique de développement
progressif, dure à la palpation, comblant et soulevant le vestibule. L'inspection comparative,
balayant les deux hémifaces, est parfois révélatrice d'une asymétrie faciale en rapport avec une
dysmorphose denta-faciale.
Les signes d'appel clinique sont essentiellement la déformation osseuse, visible et palpable,
des signes éventuels de compression des organes de voisinage (exophtalmie, obstruction
nasale) où des nerfs à trajet intra-osseux (dysesthésies, paresthésies, anesthésies dans le ter-
ritoire du nerf alvéolaire inférieur). Le retentissement sur les dents est apprécié : état de la
denture, mobilité dentaire, test de vitalité dans la région atteinte. En fonction de la localisation,
un orthopantomogramme est demandé et oriente le diagnostic : localisation unique (amélo-
blastome, tumeurs odontogènes...) ou multiple, mono-ostotique ou polyostotique (dysplasie
fibreuse, myélome...}, état de la corticale osseuse, extension aux parties molles, relation avec
un germe dentaire, aspect lacunaire kystique ou opacités.
La progression des tumeurs malignes est souvent plus rapide avec l'apparition de douleurs et
de signes de compression (sarcomes, fibrosarcomes, tumeur d'Ewing chez l'enfant ou l'adulte
jeune, lésions métastatiques).
 SDD 158 - Tuméfaction cervico-faciale

F. Adénopathie
La présence d'une lésion primitive des VADS associée oriente vers une adénopathie métasta-
tique d'un cancer des VADS.
La présence d'autres adénopathies multiples extracervicales oriente vers une maladie de sys-
tème (sarcoïdose) ou une cause hématologique (lymphome). Un bilan sanguin (NFS} permet
de compléter l'orientation diagnostique ; une cytoponction ou une Biopsie ganglionnaire per-
mettent de confirmer et de classer le lymphome.
La persistance d'une adénopathie doit conduire à un prélèvement à visée diagnostique
{biopsie ganglionnaire ou cytoponction sont discutées en fonction de l'orientation clinique).

IV. Différencier un mécanisme inflammatoire,

Attendus d'apprentissage
traumatique ou tumoral

DOCETCE TETE TETE TETE TES TEE

Vignette clinique 3
Un homme de 53 ans vient consulter aux urgences pour un trismus et une tuméfaction cervicale gauche
ulcérée nécrotique. Il présente des antécédents d'intoxication altoolo-tabagique et de néoplasie des
VADS. Il se plaint d'asthénie et d'un armaigrissement de plus de 10 kg. Sur les éléments cliniques à votre
disposition, quelle origine suspectez-vous (fig. 31.6) ?

© 1e contexte général, le terrain (homme d'une cinquantaine d'années, altération de l'état

général, intoxication alcoolo-tabagique) ainsi que l'aspect de la turméfaction (latérale, sous-
angulo-mandibulaire ulcérée nécrotique) orientent vers une origine tumorale maligne. La pré-
sence d'une cicatrice cervicale doit faire préciser les antécédents d'intervention cervicale.
Concernant, le mécanisme traumatique, il est évoqué devant une tuméfaction lors de l'inter-
rogatoire en demandant de préciser les circonstances de survenue.
Le mécanisme inflammatoire est évoqué devant des signes sémniologiques d'inflammation à
l'inspection.

Fig. 31.6. Tuméfaction cervicale gauche ulcérée et nécrotique (adénopathie métastatique nécrotique
ulcérée d'origine tumorale : cancer VADS).
Compétences et situations de départ (SDD)

V. Chercher une complication respiratoire,

neurologique, digestive ou ophtalmologique
A. Complication respiratoire
Chercher des signes de dyspnée et l'aggravation de celle-ci.
En fonction de la localisation de là tuméfaction cervicale, des complications respiratoires peuvent
survenir, Les tumeurs volumineuses cervicales par compression des voies respiratoires peuvent
entraîner des complications respiratoires qui s'accompagnent souvent de troubles de la dégluti-
tion (ex. : goitre thyroïdien, volumineuse adénopathie métastatique).
Devant une tuméfaction cervicale inflammatoire d'origine infectieuse à type de cellulite faciale
d'origine dentaire {voir vignette clinique 2), la recherche de signes de gravité permettra
d'apprécier le degré d'urgence.
Ces signes sont les suivants :
* présence d'une tuméfaction du plancher buccal, associée à un cedème lingual faisant craindre
une obstruction des voies aériennes ;
+ _ érythème diffus d'extension rapide ;
°_emphysème sous-cutané et crépitation neigeuse ;
+ déglutition salivaire douloureuse et trismus.
La prise en charge est réalisée en milieu spécialisé et nécessite un drainage chirurgical.

B. Complication neurologique
En fonction de la lacalisation de la tuméfaction cervicale des signes d'atteinte nerveuse sont
possibles. Par exemple :
+ turmméfaction parotidienne maligne et atteinte du nerf facial (signes de paralysie faciale péri-
phérique, en particulier atteinte de la motricité faciale) ;
+ tuméfaction mandibulaire d'origine traumatique et atteinte du V3 (hypoesthésie dans le
territoire labio-mentonnier inférieur).

C. Complication digestive
Odynophagie, troubles de la déglutition, dysphagie.

D. Complication ophtalmologique
Baisse de l'acuité visuelle, atteinte de la motricité oculaire, exophtalmie, énophtalmie, diplopie.
 SDD 169 — Morsure
et piqûres
Morsure de la face

Attendus d'apprentissage
Items de connaissance

ltems de connaissance en lien avec la SDD

M item 114 — Exanthème et érythrodermie de l'adulte et de l'enfant.
M Item 173 - Zoonoses.
M Item 174 - Pathologie infectieuse chez les migrants adultes et enfants.
M item 185 — Réaction inflammatoire : aspects biologiques et cliniques. Conduite à tenir.
M Item 186 - Hypersensibilités et allergies chez l'enfant et l'adulte : aspects physiopatho-
logiques, épidémiologiques, diagnostiques et principes dé traitement.
M item 335 — Orientation diagnostique et conduite à tenir devant un traumatisme maxillo-
facial et oculaire.

Attendus d'apprentissage
Attendus d'apprentissage dans la famille « symptômes et signes cliniques »
M Organiser son raisonnement et hiérarchiser les hypothèses diagnostiques.
M Expliquer au patient les hypothèses étiolagiques et les explorations nécessaires.
M Prescrire de manière raisonnée les explorations complémentaires.
M Échanger avec les différents intervenants (soignants et médecins) pour la réalisation
des explorations diagnostiques et thérapeutiques.
M Évaluer le degré d'urgence de la prise en charge.
M informer et expliquer la situation aux responsables légaux et à l'enfant avec un discours
adapté.
M Produire une attitude relationnelle empathique et rassurante.
Attendus d'apprentissage spécifique « de la situation abordée »
M Identifier l'agent responsable de la morsure ou piqüre.
M Décrire les plaies et chercher une atteinte des structures anatomiques en fonction de
la localisation de la morsure.
M Réaliser les premiers soins locaux, et initier une antibiothérapie si justifiée.
M Prévenir le risque de contamination par le Clostridium tetani et le virus de la rage, selon
les recommandations.
M Expliquer au patient (ou à son entourage) les déclarations obligatoires en cas de morsure.
M Orienter le patient vers la structure adaptée, en fonction du type de morsure/piqüre
et de sa localisation.
M Évaluer le risque d'anaphylaxieou de détresse respiratoireen cas de piqûre d'hyménoptères.
M Expliquer au patient les principes de prise en charge devant une piqûre de tique.
M Diagnostiquer et prendre en charge une maladie de Lyme en phase primaire.

Chirurgie maxillo-faciale
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Compétences et situations de départ (SDD)

PRE CTE TE CEE E TETE ET EEE EEE

Vignette clinique
Vous recevez un enfant de 3 ans pour une plaie profonde par morsure (fig. 32.1).

mn 1 n : * »

Fig. 32.1. Enfant de 3 ans présentant une plaie profonde par morsure de chien de la joue droite.

© Les accidents par morsure animale sont souvent traumatisants, les dégäts sur le visage
peuvent être impressionnants, et la gestion des mesures sanitaires sur un animal domestique est
complexe.
La prise en charge du patient et de ses proches implique d'être rassurant et empathique.
La prise en charge sociale et psychologique est indispensable quand il s'agit d'un entant.

1. Identifier l'agent responsable de la morsure

et le contexte
A. Agent responsable
+ Quel est l'animal ? S'il s'agit d'un chien, il est important de connaître sa race afin d'obtenir des
informations sur d'éventuel traumatisme associé (risque de fracture avec le choc, type de croc.…..j.
L'animal est-il connu ? Est-il en vie ? Quel est le lien entre le mordeur et le patient ?
L'animal at-il déjà mordu ?
L'animal est-il vacciné contre la rage ?
L'animal a-t-il quitté la métropole récemment ?
 SDD 169 - Morsure et piqûres

Ces informations ont pour objectifs de :

* déterminer le mécanisme du traumatisme et le risque de traumatisme associé ;
“ évaluer le risque rabique;
+“ réduire le risque de récidive.

B. Contexte
* L'enfant jouait avec le chien ou est-ce une agression spontanée du chien ?
s l'enfant était-i| seul ?
+ L'enfant est déjà venu aux urgences pour des situations similaires où dans des contextes
pouvant faire évoquer de la maltraitance ?

Attendus d'apprentissage
Ces informations ont pour objectifs de :
« chercher les cas de maltraitance ;
s mettre en place des mesures de protections.

ALU AU AU
A a mé a a ai Gi QU OU O Gé OÙ QU OU Ù U U QU Bi OÙ Gi Bi a a ai 4
Vignette clinique (suite)
L'enfant a été mordu par le chien de sa grand-mère, le chien n'a jamais mordu, mais s'est récemment
blessé à la patte, il n'est pas vacciné contre la rage, car n'a jamais voyagé. Il s'agit d'un jack russell.

I. Décrire les plaies et chercher une atteinte

des structures anatomiques en fonction
de la localisation de la plaie
« ODécrire la (les) plaie(s) :
— localisation ;
— uniqué/multiplé ;
— superficielle/profonde;
- perte de substance ;
- taille;
- berge contuse, nette, dilacérée.
Chercher une atteinte anatomique en fonction de là localisation :
— atteinte d'un organe : atteinte de l'orbite ;
— atteinte osseuse : signe clinique de fracture de la face ; en cas de doute, demander un
scanner du massif facial ;
— atteinte du nerf moteur : tronc ou branche du nerf facial ;
— atteinte des nerfs sensitifs V1, V2, V3 ;
— atteinte de la glande ou du conduit salivaire.
La recherche d'une atteinte de ces différentes structures se fait au décours de l'examen clinique
et d'une exploration au bloc opératoire.
Compétences et situations de départ (SDD)

Œ Al Gi Gi Gi 6 OÙ nt Ai nt ni ll 6 6 OÙ 6 OÙ En! A! El El &l 6 4) à &

Vignette clinique (suite)

Chez ce patient, on constate des plaies jugales multiples avec quatre plaies punctiformes et une plaie
profonde de 4 à 5 cm en arrière de la commissure labiale,
Chez ce patient, on peut craindre une plaie du conduit parotidien et une section des branches buccales
du nerf facial, On peut chercher une atteinte des branches du nerf facial en observant la mimique de
l'enfant, en le faisant sourire. Le conduit parotidien sera exploré au bloc opératoire.

Il. Réaliser les premiers soins locaux et initier

une antibiothérapie
G.:: plaies par morsure doivent être nettoyées abondamment, les plaies du massif facial
doivent être nettoyées et explorées au bloc opératoire.
I convient dans un premier temps de : soulager le patient par des antalgiques, le maintenir à jeun,
nettoyer les plaies par des antiseptiques et mettre en place une antibioprophylaxie par des anti-
biotiques à large spectre, couvrant les germes présents dans la cavité buccale de l'agent mordeur.

Î
dt Al A Gi OÙ nt ni nt nt Gt OÙ OÙ On OÙ nt Gt nt At OÙ Al El &Ù 6 4) à 4

Vignette clinique (suite)

Chez ce patient, d'abord, le rassurer, le perfuser et mettre en place des antalgiques : baracétamol
15 mg/kg/6 h IV et antibiotiques de type amoxicilline-acide clavulanique IV. On réalise ensuite un net-
toyage sous protoxyde d'azote, on prescrit au patient de resterà jeun et on recueille son consentement
{ou celui des détenteurs de l'autorité parentale) pour une exploration et une suture au bloc opératoire
sous anesthésie générale.

IV. Prévenir le risque de contamination par

Clostridium tetani et le virus de la rage
A. Tétanos
Type de plaie | Patient à jour de ses vaccinations | Patient non à jour de ses vaccinations
Plaie à risque | Poursuivre le calendrier vaccinal Sérothérapie + vaccination antitétanique (dans des bras
différents)
Rappel du calendrier vaccinal
 SDD 169 - Morsure et piqûres

B. Rage
Circonstances Mesures pour l'animal Mesures pour le patient
Animal non connu, Traitement en centre antirabique
non disponible Sérothérapie + vaccination
Animal mort Faire acheminer l'encéphale | Traitement en centre antirabique
à un laboratoire agréé Sérathérapie + vaccination
pour analyses Le protocole de vaccination est interrompu si le résultat
de l'analyse est négatif
Animal vivant Mise en surveillance Différer le traitement, il sera mis en place si l'animal développe
Circonstances vétérinaire 10, J7, 114 des signes d'infection rabique
non SUSpéCtes

Attendus d'apprentissage
Animal vivant Mise en surveillance Traitement en centre antirabique
Circonstances suspectes | vétérinaire JO, J7, 114 Sérothérapie + vaccination
Le protocole de vaccination est interrompu si les doutes
initiaux sont levés

[Lil Juil) f1)

ŒÙ On int nt Gt nl OÙ nt nt OÙ On nl OÙ 06 Qi OÙ nt nn! ni nl ni 4

Vignette clinique (suite)

L'enfant est à jour de ses vaccinations et le chien est connu.
On ne débutera aucun traitement pour l'enfant, le chien devra être mis sous surveillance vétérinaire
à JO, J7 et J14.

V. Évaluer le degré d'urgence de prise en charge

O Le degré de prise en charge dépend de critères de gravité liés à :
“un Syndrome hémorragique ;
“la présence d'une urgence respiratoire : plaie cervicale, œdème du plancher buccal ;
« la présence de traumatismes associés ;
“ la présence de lésion d'organe noble (ex. : globe oculaire).

VI. Expliquer au patient (ou à son entourage)

les déclarations obligatoires en cas de morsure
À. Surveillance sanitaire
D: propriétaire du chien mordeur doit mettre en place une surveillance sanitaire auprès d'un
vétérinaire habilité. Cette surveillance consiste en trois visites JO-11, J7 et 114.
En l'absence de symptôme entraînant une suspicion de rage, le vétérinaire établit, après
chacune des deux premières visites, un certificat provisoire attestant que le chien ne présente
aucun signe suspect de rage.
Compétences et situations de départ (SDD)

Après la 3€ visite, le vétérinaire rédige un certificat définitif attestant que le chien n'a présenté
à aucun moment de symptôme pouvant évoquer la rage.
Pendant cette période de surveillance, il est interdit de vendre ou de donner le chien, de le faire
vacciner contre la rage, de l'abattre ou de le faire abattre sans l'autorisation du vétérinaire.

B. Déclaration obligatoire en mairie

Le propriétaire doit déclarer la morsure en mairie de sa commune de résidence. Tout profes-
sionnel ayant là connaissance de là morsure peut également effectuer cette déclaration.
 SDD 170 - Plaie
Items de connaissance
Items de connaissance en lien avec la SDD
M Item 135 - Thérapeutiques antalgiques, médicamenteuses et non médicamenteuses.

Attendus d'apprentissage
M Item 136 — Anesthésie locale, locorégionale et générale.
M item 155 — Infection aiguë des parties molles (abcès, panaris, phlegmon des gaines).
M Item 160 - Tétanos.
M Item 334 — Prise en charge immédiate pré-hospitalière et à l'arrivée à l'hôpital, évalua-
tion des complications chez : un brûlé, un traumatisé sévère, un traumatisé thoracique,
un traumatisé abdominal, un traumatisé des membres et/ou du bassin, un traumatisé
du rachis ou vertébro-médullaire, un traumatisé crânien ou crznio-encéphalique.
M item 335 — Orientation diagnostique et conduite à tenir devant un traumatisme
cranio-facial et oculaire.
M Item 349 - Infections cutanéo-muqueuses et des phanères, bactériennes et myco-
siques de l'adulte et de l'enfant.
Items de connaissance en lien avec la SDD, mais non traités ici
M Item 156 — Infections ostéoarticulaires (OA) de l'enfant et de l'adulte,
M item 184 — Accidents du travail et maladies professionnelles : définitions et enjeux.

Attendus d'apprentissage
Attendus d'apprentissage dans la famille « symptômes et signes cliniques »
M Identifier le mécanisme de la plaie, identifier le risque de souillureou de corps étranger.
M Décrire les caractéristiques sémiologiques de la plaie.
M Réaliser un examen clinique précis à la recherche de signes évocateurs de lésions de
structures anatomiques nécessitant une exploration chirurgicale.
M Chercher des lésions osseuses associées.
M Identifier les situations nécessitant un avis chirurgical spécialisé.
M Réaliser les premiers soins locaux.
M Évaluer le risque de réranos et adapter la stratégie préventive.
M Réaliser une anesthésie locale.
M Réaliser une suture cutanée.
M Réaliser un pansement compressif.

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Vignette clinique
Un patient de 52 ans, sans antécédent particulier, consulte pour une plaie jugale à droite par disqueuse
{accident domestique) (fig. 33.1).

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Compétences et situations de départ (SDD)

Fe.

Fig. 33.1. Plaie de la joue par disqueuse (accident domestique) allant de la pommette à la lèvre supé-
rieure droites à la commissure, risque de section du conduit parotidien.

1. Identifier le mécanisme de la plaie,

identifier le risque de souillure ou de corps étranger
«+ @Ciconstances : rixe, accident de la voie publique, tentative d'autolyse, accident de travail...
+ Mécanisme : objet tranchant (couteau, tesson de bouteille. ..), arme à feu, projectile, mor-
sure, frottement.
* Risque de corps étrangers (ex. : bris de verre d'un pare-brise).
+ _ Évaluer le degré de contamination/souillure (plaie avec un outil usagé/rouillé, morsure).
N.B. : une morsure est une plaie contaminée”infectée.

Il. Décrire les caractéristiques sémiologiques de la plaie

L'examen physique à pour objectif de décrire précisément la plaie :
* localisation anatomique : cervicale/faciale (préciser le site anatomique de la face : nez,
oreille, orbito-palpébral, jugal, parotido-massétérique, frontal, temporal) :
étendue et profondeur : superficielle, derme, plan profond ;
avec ou sans perte de substance ;
lésion associée.

Il. Réaliser un examen clinique précis à la recherche

de signes évocateurs de lésions de structures
anatomiques nécessitant une exploration chirurgicale
+ Atteinte du globe oculaire :
— il s'agit d'une urgence fonctionnelle majeure à suspecter en cas de plaie palpébro-
orbitaire;
examen de l'acuité visuelle, du réflexe photo-moteur et du tonus oculaire (une hypo-
tonie est un signe majeur d'une plaie du globe).
 SDD 170 - Plaie

Atteinte des voies lacrymales :

— à suspecter en cas de plaie du 1/4 interne des paupières et de là région du canthus
interne (voir fig. 13.2) ;
- risque d'épiphora en l'absence de réparation (larmoiement permanent ou intermittent).
Atteinte du nerf facial ou d'une de ses branches :
- à chercher pour toute plaie de la face ;
— tester la motricité faciale aux différents étages de la face (hausser les sourcils, fermer les
veux, gonfler les joues, sourire) (voir fig, 13.3).
Atteinte du conduit parotidien :
- à suspecter en cas de plaie jugale intéressant une zone anatomique comprise entre le
tragus, le lobule, l'aile du nez et la commissure labialé (voir fig. 13.5) :
commencer par un examen buccal de l'arifice du conduit à la recherche d'un saigne-

Attendus d'apprentissage
ment (compatible avec une plaie du conduit}, puis masser la glande à la recherche d'un
écoulement salivaire par l'orifice où par la plaie {révélant ainsi une plaie du conduit) ;
les plaies de la région parotido-massétérique peuvent entraîner une lésion du paren-
chyme salivaire, d'évolution habituellement favorable, mais pouvant se compliquer
d'une collection ou d'une fistule salivaire secondaire, source d'infection.
Type de plaie :
— délabrée avec ou sans perte de substance ;
— péri-orificielle (paupières, narines, lèvres, oreilles] : à risque de rétraction avec un préju-
dice esthétique {sténose orificielle, ectropion) ;
- présence de corps étrangers (éclats de verre, corps étrangers végétaux ou minéraux) ;
— plaie infectée, en particulier par morsure.
Remarques :
une plaie par morsure est par définition contaminée. Le risque infectieux le plus fréquent
est une infection à germes anaérobies, alors que le risque infectieux le plus grave (mais
rarissime) est la survenue d'une infection rabique (morsure animale) et d'infections virales
transmissibles par le sang — VIH, hépatites B et € (morsure humaine) ;
l'aspect anodin (plaie punctiforme liée aux crocs) de la morsure est toujours trompeur
quant à la profondeur et aux lésions sous-jacentes ; ces plaies par morsure sont souvent
associées à des décollements importants (décollement du scalp : voir fig. 13.8).

IV. Chercher des lésions osseuses associées

Recherche d'une douleur élective à la palpation des contours osseux.
Mobilité mandibulaire et/ou maxillaire.
En cas de doute (lié au mécanisme de la plaie ou à l'aune de votre examen clinique), pres-
crire un scanner du massif facial non injecté pour explorer le massif facial,

V. Identifier les situations nécessitant

un avis chirurgical spécialisé
Atteinte des éléments nobles cités plus haut.
Plaie profonde (atteinte des plans profonds notamment cartilagineux) péri-orificielle (pau-
pières, narines, lèvres, oreilles) : risque de rétraction avec un préjudice esthétique (sténose
orificielle, ectropion).
Présence de corps étrangers nécessitant une exploration au bloc opératoire.
Compétences et situations de départ (SDD)

Plaie infectée, en particulier par morsure.

Plaie étendue et/ou délabrée.
Atteinte osseuse sous-jacente.
Plaie cervicale profonde à l'arme blanche.

VI. Prise en charge de la plaie

Évaluer le risque de tétanos et adapter la stratégie préventive : sérologie antitétanique (SAT)
+ vaccination antitétanique (VAT).
Réaliser les premiers soins locaux :
lavage ;
pansement compressif si saignement.
Suture :
champ stérile après désinfection/détersion ;
réaliser une anesthésie locale (injection lente, xylacaïne 1 %, aiguille 25 G) ;
nettoyage, lavage ;
parage à minima : la très Bonne vascularisation de la face permet de conserver des lam-
beaux cutanés, d'autant que leur parage expose à des séquelles esthétiques ;
réaliser une suture cutanée d'une plaie simple (vidéo 33.1) :
— plan sous-cutané : point inversant au fil tressé résorbable 3/0 ou 4/0,
— plan cutané : point simple au monofilament non résorbable (face : 5/0 ; cou : 4/0 ou
5/0 ; paupière : 6/0).
Traitement de sortie :
soins locaux à adapter au type de plaie et au patient (nettoyage au sérum physiologique
et vaseline) :
ablation des fils 15-17 ;
consignes de protection solaire féviction pendant 1 an) ;
antalgiques de palier | au Il:
antibiotiques non systématiques : suivant le type de plaie.

Compléments numériques
Des compléments numériques sont associés à ce chapitre. Ils proposent des vidéos indiquées
dans le texte par un picto JS. Pour voir ces compléments, connectez-vous sur http:
emconsulte/e-complement/478543 et suivez les instructions.

Vidéo 33.1. Comment réaliser une suture.

 SDD 225 - Découverte
d'une anomalie
cervico-faciale
à l'examen d'imagerie

Attendus d'apprentissage
Items de connaissance
Items de connaissance en lien avec la SDD
M Item 3 - Le raisonnement et la décision en médecine. La médecine fondée sur les
preuves (evidence based medicine, EBM). La décision médicale partagée. La controverse.
M Item 90 — Pathologie des glandes salivaires.
M Item 148 — Infections naso-sinusiennes de l'adulte et de l'enfant.
M item 298 — Tumeurs de la cavité buccale, naso-sinusiennes et du cavum, et des voies
aérodigestives supérieures.
M Item 326 - Cadre réglementaire de la prescription thérapeutique et recommandations
pour le bon usage.
Mitem 335 - Orientation diagnostique et conduite à tenir devant un traumatisme
maxillo-facial et oculaire.
Items de connaissance en lien avec la SDD, mais non traités ici
M item 94 — Rachialgie.
M Item 241 - Goitre, nodules thyroïdiens et cancers thyroïdiens.

Attendus d'apprentissage
Attendus d'apprentissage dans la famille « données paracliniques »
M Organiser son raisonnement et hiérarchiser les hypothèses diagnostiques.
M Expliquer au patient les hypothèses étiologiques et les explorations nécessaires.
M Échanger avec les différents intervenants (soignants, médecins) pour la réalisation des
explorations diagnostiques et thérapeutiques.
M Prescrire de manière raisonnée les explorations complémentaires.
M Chercher une antériorité et la comparer au résultat actuel.
M Confronter les résultats de l'examen complémentaire aux hypothèses diagnostiques.
M Évaluer le degré d'urgence de la prise en charge.
Attendus d'apprentissage spécifique « de la situation abordée »
M identifier les structures cervico-faciales normales en imagerie : échographie, scanner
et IRM.
M Déterminer la structure à l'origine de l'anomalie.
M Décrire les caractéristiques sémiologiques des images.

Chirurgie maxillo-faciale
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Compétences et situations de départ (SDD)

1. Rappel de la SDD 233 : reconnaître les différents

examens d'imagerie
e D £cconnaitre le type d'examen réalisé : radiographie, échographie, scanner, IRM, scinti-
graphie, tomographie par émission de positons (TEP).
Identifier le plan d'acquisition : axial, coronal, sagittal.
Reconnaître si un exarnen est injecté,
Reconnaître les principales séquences en IRM.
Reconnaître les fenêtres osseuse, parenchymateuse, pulmonaire et tissulaire en scanner.

A. Reconnaître le type d'examen réalisé

1. Panoramique dentaire
Le panoramique dentaire (PX} ou orthopantomogramme (OPG) est une radiographie qui per-
met de visualiser sur un seul cliché : la mandibule, la denture (arcades dentaires maxillaire et
mandibulaire), ainsi que les parties inférieures des sinus maxillaires et fosses nasales (fig. 34.1).
C'est un exarnen utile dans lé bilan initial des infections dentaires, des traumatismes dentaires/
alvéolo-dentaires, ainsi que des traumatismes simple (fracture unifacale) de la portion dentée
et de l'angle mandibulaires.
Son principal inconvénient est qu'il possède une résolution limitée (simple radiographie).

er

Fig. 34.1. &3 Panoramique dentaire ou orthopantomogramme.

Notez l'absence de la dent 25.

2. Scanner
Le scanner (CT-scan pour compouted tomography scanner), appelé également tomodensitométrie
(TOM), est une technique d'imagerie médicale utilisant des rayons X et permettant de reconstituer
des images de structures anatomiques en deux ou trois dimensions (20 et 3D) (fig. 34.2 et 34,3).
C'est une technique de radiologie particulièrement intéressante car elle permet de visualiser de
manière très précise des structures osseuse, cartilagineuse, vasculaire et également les tissus
mous. L'acquisition des images peut se faire avec ou sans injection de produit de contraste (le
plus souvent iodé). C'est un examen simple de réalisation, rapide et disponible dans l'ensemble
des structures dé soins actuellérment. On parlé de « densité » scanographique (unité Hounsfield).
Le principal inconvénient du scanner est qu'il est irradiant {rayons X).
En fenêtre osseuse (sans injection}, avec coupes osseuses inframillimétriques du vertexà l'as hyoïde
et avec reconstructions multiplanaires et tridimensionnelles 30, c'est l'examen diagnostique de
référence en traumatologie maxillo-faciale. C'est un examen simplé de réalisation, rapide et dis-
ponible dans l'ensemble des structures de soins actuellement, Le scanner permet de préciser le
 SOD 225 - Découverte d'une anomalie cervico-faciale à l'examen d'imagerie

diagnostic lésionnel {type de fracture, nombre, localisation, déplacement, caractère comminutif,

hématome associé, etc.} et d'orienter la prise en charge thérapeutique.
En fenêtre tissu mou sans injection de produit de contraste, il permet de facilement déceler un
saignement actif (hyperdensité spontanée).
En fenêtre tissu mou avec injection de produit de contraste, il permet d'explorer la vasculari-
sation des tissus et également de chercher des foyers infectieux (abcès correspondant à une
collection hypodense entouré par une coque hyperdense) ou cancéreux.

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5
Ce
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T=
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un
_
es:
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sd
Lu
0
+
sur
<TL.

Fig. 34.3. D scanner pathologique.

À. Scanner crânien en fenêtre tissu mou {non injecté) montrant une hyperdensité spontanée fronto-pariétale droite
compatible avec un hématame sous-dural. B, €. Scanner du massif facial en fenêtre tissu mou (injecté) (B} et en
fenêtre osseuse (C) montrant une hypodensité limitée par une coque prenant le produit de contraste en rapport avec
une dent 47 délabrée, compatible avec le diagnostic de cellulite aiguë faciale d'origine dentaire mandibulaire sur 47.

3. Cone beam scanner

Le cone beam scanner ou « imagerie volumétrique par faisceau conique », parfois désigné
par l'acronyme CBCT (pour cone beam computed tomography}, est une technique de tomo-
densitométrie permettant de produire une radiographie numérisée (fig. 34.4). De manière
Compétences et situations de départ (SDD)

Fig. 34.4, Clichés de cone beam scanner (CBCT) non pathologique.

4. IRM
 SDD 225 - Découverte d'une anomalie cervico-faciale à l'examen d'imagerie

Son principal avantage est qu'il s'agit d'un examen non irradiant. Son principal inconvénient
est que la durée d'acquisition est longue (fatigabilité du patient, disponibilité limitée...)

B. Identifier les plans d'acquisition

1. Axial
Une coupe axiale ou transverse représente l'image obtenue lorsque le plan de coupe est hari-
zontal défini par rapport au reste du corps (axe cranio-caudale) (fig. 34.64 et B).

Coupe sagittale

apprentissage
4 C
Atte) IAUS €
Coupe frontale
{= coronale)

Fig. 34.6. D Scanner cranio-facial non pathologique.

À. Représentation schématique des principaux plans de coupes anatomiques pouvant être étudiés au cours d'une
imagerie médicale. B-D. Scanner du massif facial en fenêtre osseuse (non injectée) en coupes axiale (B), coro-
nale (C) et sagittale (D}.
Source de la fig. 34.6A : illustration de Cyrille Martinet.
Compétences et situations de départ (SDD)

2. Coronal/frontal
Une coupe coronale ou frontale représente l'image obtenue lorsque le plan de coupe est paral-
lèle au plan du front. On parle également de coupe coronale car c'est le plan de coupe défini
par la suture coronale du crâne (fig. 34.64 et C).

3. Sagittale
Une coupe axiale ou transverse représente l'image obtenue lorsque le plan de coupe est ver-
tical (par rapport à l'axe cranio-caudale) et divise le corps en une partie droite et une partie
gauche (fig. 34.64 et D).

4. Reconstruction 3D
La reconstruction 3D désigne la technique qui permet d'obtenir une représentation en trois
dimensions d'un objet (ici partie anatomique étudiée) ou à partir d'un ensemble d'images
prises sous différents points de vue de l'objet (ici différents plans de coupe d'une région ana-
tomique) (fig. 34.7).

Fig. 34.7. D Reconstruction tridimensionnelle (30) d'un scanner du massif facial montrant une fracture
de l'angle mandibulaire gauche.

C. Reconnaître si l'examen est injecté

1. Scanner
Pour savoir si une séquence scanographique est injectée, on cherche le rehaussement par le
produit de contraste (prise de contraste) des éléments vasculaires tels que les artères caroti-
diennes/faciales/cérébrales et leurs branches (rehaussées précocement par rapport à l'injec-
tion de produit de contraste) ou bien les veines jugulaires/faciales/cérébrales et leurs branches
(rehaussées tardivement par rapport à l'injection de produit de contraste) (fig. 34.8).
À noter que certaines structures hypervascularisées sont hyperdenses en l'absence de produit
de contraste (muqueuses des fosses nasales, cornets nasaux).
 SDD 225 - Découverte d'une anomalie cervico-faciale à l'examen d'imagerie

106
dapprentisse
Fig. 34.8. D scanner cervico-facial injecté en coupe axiale fenêtre parenchymateuse.

l is
Notez l'important rehaussement des structures vasculaires telles que l'artère carotide interne droite (flèche bleue),
l'artère carotide externe droite (flèche rouge) et l'artère faciale droite (flèche verte).

Attend
2. IRM

À
Comme pour le scanner, pour savoir si une séquence IRM est injectée, on cherche le rehaus-
sement par le produit de contraste (prise de contraste) des éléments vasculaires tels que les
artères carotidiennes/faciales/cérébrales et leurs branches frehaussées précocement par rapport
à l'injection de produit de contraste) ou bien les veines jugulaires/faciales/cérébrales et leurs
branches (rehaussées tardivement par rapport à l'injection de produit de contraste) (fig. 34.91.

Fig. 34.9. B 1RM.

À. IRM cervico-faciale injectée en coupe axiale séquenceT1. Notez la visualisation anatomique de la graisse (flèche
jaune, hyperintense), les muscles (flèche mauve), tandis que l'hyposignal T1 du liquide cérébrospinal (flèche bleue)
témoigne de la séquence T1. Cette séquence n'est pas infectée comme en témoigne l'hyposignal T1 de la lumière
artérielle (flèche rouge). B. La même coupe axiale est visualisée en séquence T2 dite « anti-anatomique » comme
en témoigne l'hypersignal T2 du liquide cérébrospinal (flèche bleue).
Compétences et situations de départ (SDD)

À noter que certaines structures hypervascularisées sont hyperintenses en l'absence de produit

de contraste (plexus cérébraux choroïdes, liquide cérébrospinal sur les séquences T2).

D. Reconnaître les principales séquences en IRM

La séquence IRM T1 est une séquence dite « anatomique » (tableau 34.1). Ainsi au niveau
cérébral, la substance blanche est blanche et la substance grise est grise. Par ailleurs, dans une
image pondérée en T1, la graisse apparaît hyperintense {blanche} et l'eau/le liquide cérébros-
pinal hypo-intense (noire).
Pour la séquence IRM T2, c'est justement l'inverse, on dit que le T2 est une séquence « anti-
anatomique ». Donc la substance blanche est grise et la grise est blanche. Dans une image
pondérée en T2, l'eawle liquide cérébrospinal apparaît hyperintense (couleur claire) et la
graisse est un peu plus sombre que l'eau.
En IRM, l'injection de gadolinium ne se fait que pour les séquences T1 (pas de T2 injectée).
La séquence T1 injectée se caractérise par la présence des signaux « anatomiques » de la
séquence T1 avec en plus du produit de contraste dans les éléments vasculaires tels que les
artères carotidiennes/faciales/cérébrales et leurs branches ou bien les veines jugulaires/faciales/
cérébrales et leurs branches.
La séquence T2 FLAIR est une séquence T2 « anti-anatomique » avec atténuation du signal
spontané du liquide cérébrospinal.
La séquence T2* (ou écho de gradient) est une séquence T2 « anti-anatomique » où l'hyper-
signal de l'eau/liquide cérébrospinal est beaucoup plus intense par rapport au T2.

Tableau 34.1. © Synthèse du signal des différentes structures cérébrales en séquence T1 et T2.
Séquence T1 Séquence T2
« anatomique » « anti-anatomique »
Substance blanche Hyper Hypo
Substance grise Hypo Hyper
Graisse Hyper Hypo
Éaulliquide cérébrospinal Hypo Hyper

E. Reconnaître une fenêtre osseuse et tissu mou/

parenchymateuse au scanner
Au scanner, la fenêtre est la plage des densités étudiées. Ainsi, en faisant varier cette plage des
densités, il est possible d'observer des structures de densités différentes. Du fait de l'impor-
tante différence de densité entre les os et les tissus mous, il faut adapter le fenétrage pour
mettre en évidence la structure d'intérêt.
Ainsi en sélectionnant une fenêtre « tissu mou/parenchymateuse », on obtient une très bonne
visualisation des tissus mous cervico-faciaux (muscle, graisse, vaisseaux, glandes salivaires),
tandis que l'os est mal visualisé (il apparaît grossièrement de couleur blanc ivoire, sans distinc-
tion possible entre la corticale osseuse et la médullaire) (fig. 34.10).
En sélectionnant une fenêtre « os », on obtient une très bonne visualisation du massif facial
{distinction de la corticale osseuse et de la médullaire osseuse, visualisation de l'ensemble des
détails de la trarme osseuse), tandis que les tissus mous ne sont que peu, voire pas du tout,
visualisés {ils apparaissent grossièrement de couleur gris foncé/noir, sans distinction possible
entre les différentes structures).
 SOD 225 - Découverte d'une anomalie cervico-faciale à l'examen d'imagerie

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Fig. 34.10. © Scanner : différents fenêtrages. 5

Ce
nn
A. Scanner cervico-facial injecté en coupe axiale fenêtre parenchymateuse. Notez la visualisation nette des T=
Le]

glandes salivaires submandibulaires (flèches jaunes), des muscles (ici ventre antérieur des muscles digastriques ; un
_
es:
flèche mauve) et des vaisseaux cervicaux (flèche rouge). B. Même coupe axiale en fenêtre osseuse. Notez la =
sd
visualisation nette de la corticale osseuse ainsi que de la médullaire alors que les tissus mous (graisse, glandes Lu
0
salivaires, muscles, vaisseaux) ne sont quasiment pas visibles. +
sur
<TL.

Il. Identifier les structures maxillo-faciales normales

L'identification d'une structure normale (non pathologique) maxillé-facialé repose sur la
connaissance de l'anatomie et des principaux comportements de ces structures aux différentes
imageries (voir chapitre 3).

Il. Décrire les caractéristiques sémiologiques

de l'image : exemple d'une fracture
s“ Quel est le type d'imagerie retenue ? Quelle Séquence d'injection choisir ?
*“ Quelle est la région anatomique ?
+ Quel est le côté ?
La description d'une anomalie à l'imagerie doit comporter les éléments suivants :
«technique d'imagerie utilisée (TDM, IRM, échographie) ;
*“ région anatomique étudiée (cervico-facialé, massif facial) ;
*“ coupe : axiale, sagittale, frontale ;
+ fenêtre pour la TOM (os, parenchyme, pulmonaire...) ou séquence pour l'IRM (T1, T2...);
séquence injectée où non ;
description des éléments pathologiques :
— structure anatomique concernée,
— côté,
- type d'anomalie :
— RM : hypo., iso- ou hypersignal,
Compétences et situations de départ (SDD)

- TOM : rupture de la continuité osseuse, déplacement, nombre de traits de fracture,

caractère comminutif ou non, anomalie de densité (hypo, iso-, hyper),
— échographie : hypo-, iso- ou hyperéchogène ;
— homogénéité/hétérogénéité,
— infiltration des structures anatomiques adjacentes,
— complication ou non;
* énumération brève des éléments non pathologiques ;
* conclusion.
Cette description sera donc à adapter en fonction du type d'anomalie décrite (fracture, collec-
tion, tumeur…).
Entrainement
Cette page a été intentionnellement laissée vierge
 ECOS

SDD 90 - Tache cutanée Histoire actuelle

«+ Motif de consultation : apparition d'une masse
du nourrisson rouge sur le front qui augmente de volume.
Interrogataire et évolution des symptômes (gues-
Consignes à l'étudiant tions de l'étudiant et réponses du patient standar-
Vous êtes pédiatre et vous recevez Marius, ägé disé ou de son accompagnant) :
de 2 mois, accompagné de sa mère. $a mère est — La lésion est installée depuis quand ? 1 mais.
inquiète car il présente une lésion rouge au front — Y avait-il une lésion à la naissance ? Non.
qui a augmenté progressivement de volume depuis — La lésion est-elle douloureuse 7 Non.
1 mois. — Comment la lésion at-elle évolué ? Il y à 1 mois
Vous devez : est apparue une tache rouge qui à augmenté
«+ _ réaliser l'interrogatoire et compléter l'anamnèse ; rapidement de taille et de volume.
* énoncer et expliquer à la patiente le diagnostic que Description des signes absents ou autres signes (élé-
vous suspectez. ments à ne donner que si l'étudiant pose la question) :
Vous ne devez pas : — pas d'autres lésions ;
« réaliser d'examen clinique; — la sœur n'a jamais rien eu de tel ;
* prescrire de traitement ou d'examen complémen- — la lésion augmente de volume quand le bébé
taire ; pleure ;
* proposer une prise en charge thérapeutique. c'est chaud quand on le touche ;
Consignes à l’accompagnant du patient suivi pédiatrique : oui ;
carnet de santé oublié mais selon la mère les

Entrainement
standardisé
vaccins ont été débutés et les courbes de taille et
Caractéristiques de poids sont satisfaisantes d'après le pédiatre.
Nom : Propano
Prénom : Marius État d'esprit
Âge : 2 mois + Comportement général : normal.
Place dans la fratrie : second, une sœur de 3 ans + Degré d'anxiété : un peu anxieuse.
Taille : 50 cm * Phrase brève et peu informative que l'accompagnant
Poids : 3,540 kg du patient standardisé doit formuler au début de la
Périmètre cränien : 35 cm station : « Bonjour Docteur, je viens car est apparue
une tache rouge sur le front de mon enfant, qui gras-
Mode de vie sit depuis 1 mois, voici une photo (fig. 35.1). »
+ Gardé par la mère en congés maternité.
« Allaitement maternel.
«+ Vit avec ses deux parents.
Antécédents
“_ Antécédents obstétricaux de la mère : P2G2, hyper-
tension artérielle (HTA) gravidique lors de la gros-
sesse de Marius.
Traitements médicamenteux : aucun.
Traitements non médicamenteux : aUCUN.
Antécédents familiaux : HTA chez la grand-mère
paternelle, cancer du célon chez le grand-père Fig. 35.1
maternel.
Allergies connues : aucune. Si l'étudiant pose une question dont la réponse n'est
Antécédents anté- et néonataux : HTA gravidique pas citée plus haut, répondre : « Je ne sais pas. »
chez la mère; né à 37 SA: poids de naissance : Si l'étudiant n'évoque pas le diagnostic ou l'évo-
2,530 kg; taille à la naissance : 47 cm; Apgar lution, lui dire : « Docteur, je suis un peu inquiète,
10-10. quel est votre diagnostic ? Est-ce que celà va conti-
nuer de grossir ? »

Chirurgie maxillo-faciale
& 2024, Elsevier Masson SAS. Tous les droits sont réservés.
Compétences et situations de départ (SDD)

Grille d'évaluation Grille d'évaluation

Description de l'aptitude Non observé = 0 Description de l'aptitude Non observé = 0

clinique attendue Observé = 1 clinique attendue Observé = 1
Cherche des facteurs de risque Ulcération du plancher buccal
anténataux (iconographie}
Questionne sur là naissance : Ulcération mal limitée (iconagraphie)
poids, terme Apprécie l'état bucco-dentaire
Questionne sur là présence (multiples soins de caries et tartre)
à la naissance (iconographie}
Questionne sur l'évolution Déplisse l'ensemble des
Explique le diagnostic muqueuses (explique son examen
d'hémangiome clinique)

Explique le caractère fréquent Cherche une hypoesthésie linguale

(explique san examen clinique}
Explique l'absence de critères
de gravité et rassure la mère Cherche une induration (explique
son examen clinique)
Explique l'évolution en trois
phases : augmentation, régression Cherche un saignement au contact
et séquelle (explique son examen clinique)

Total des objectifs ciblés .…./8 Cherche une limitation

de la mobilité linguale (explique
son examen clinique)
SDD 91 - Anomalie Palpation bilatérale des aires
ganglionnaires pour recherche
des muqueuses d'adénopathie(s) cervicale(s}
Consignes à l'étudiant satellite(s} (explique san examen
ECOS sans patient simulé. clinique}
Vous êtes médecin généraliste et recevez en consul. Biopsie pour confirmation
tation M. Tongue adressé par son dentiste pour une histologique
lésion douloureuse du plancher buccal présente
depuis 1 mois (fig. 35.2). M. Tongue fume 1 paquet Adresser le patient en consultation
de cigarette par jour depuis 20 ans. spécialisée
Évaluation de la douleur
et prescription d'antalgiques
Prescrit un sevrage tabagique
Total objectifs ciblés .…./13

SDD 127 - Paralysie faciale

Consignes à l'étudiant
Vous êtes médecin généraliste et recevez M. Musclor,
41 ans, en consultation. Il est inquiet car il présente
depuis quelques heures une déformation du côté
droit du visage, touchant les quadrants supérieur et
inférieur. | ne peut plus fermer l'œil droit et rapporte
avoir la bouche de travers. Il est cadre en entreprise.
Fig. 35.2 Vous devez :
+ réaliser l'intéerrogatoire du patient ;
Vous devez : *_ proposer votre principale hypothèse diagnostique ;
* décrire la lésion visualisée (fig, 35.2; ; + _ énoncer les examens complémentaires nécessaires,
* décrire les signes cliniques que vous cherchez à Vous ne devez pas :
l'examen physique maxillo-facial ; + réaliser d'examen clinique ;
donner votre stratégie diagnostique et thérapeu- + donner les principes de là prise en charge.
tique immédiate.
Consignes au patient standardisé + S'il n'évogue pas les différents examens complé-
mentaires à réaliser, lui dire : « Ÿ a-t-il des examens
Caractéristiques à faire pour savoir ce que j'ai ? »
Nom : Musclor
Prénom : Paul Grille d'évaluation
Age : 41 ans
Description de l'aptitude Non observé = 0
Mode de vie clinique attendue Observé = 1
Cadre dans une entreprise de télécoms.
Ne fume pas, ne bois pas. Cherche un diabète
Marié, deux enfants. Cherche un antécédent de pigüre
de tique ou d'érythème migrant
Antécédents
Traitements médicamenteux : aucun.
ou de maladie de Lyme
Allergies connues : aucune. Cherche un antécédent
de contamination VIH
Histoire actuelle
ou des conduites sexuelles à risque
Motif de consultation : déformation de la moitié
droite du visage apparue de façon brutale, impos- Cherche un antécédent d'épisode
sibilité de fermer l'œil du côté droit. similaire ou de spasme hémifacial
Interragatoire et évolution des symptômes (ques- Questionne sur les modalités
tions d'e l'étudiant et réponses du patient standar- d'apparition
disé) :
- Depuis quand avez-vous noté cette déforma- Propose l'hypothèse diagnostique
tion ? Depuis environ 4 heures. de paralysie faciale périphérique
Y a-t-il déjà eu des épisodes similaires aupara- droité
vant ? Une contraction du visage ? Non. Précise « à figare » ou idiopathique
Est-ce survenu de façon brutale ? Qui.
Y a-t-il eu une évolution (une progression} ? Non. Prescrit un bilan biologique adapté
Avez-vous du diabète ? Non, le médecin trai- (NFS, CRP, glycémie à jeun]
tant n'a trouvé qu'un peu de cholestérol pour Prescrit des sérolagies {VIH, Lyme,
lequel il à simplement conseillé une améliora- VZV, HSV}
tion du régime alimentaire.
Prescrit une IRM injectée

Entrainement
Avez-vous une otite/des otalgies ? Non.
Avez-vous eu des boutons au niveau de la Total objectifs ciblés …../10
conque du côté droit ? Non.
Avez-vous été piqué par une tique ? Ou avez-
vous eu des lésions rouges en cercle sur les SDD 144 - Douleur cervico-
jambes ou le corps ? Non.
Avez-vous un antécédent de contamination au faciale
VIH ? Des conduites sexuelles à risque ? Non.
Description des signes absents ou autres signes Consignes à l'étudiant
(éléments à ne donner que si l'étudiant pose la Vous êtes en consultation aux Urgences et VOUS rece-
question) : vez une patiente de 20 ans, qui présente une tumé-
— pas d'autres lésions : faction de là joue (fig. 35.3}
— aucun antécédent autre ;
- pas de traumatisme facial.
État d'esprit
Compartement général : normal.
Degré d'anxiété : un peu anxieux.
Phrase brève et peu informative que le patient
standardisé doit formuler au début de la sta-
tion : « Bonjour Docteur, Je viens car mon visage
s'est déformé depuis quelques heures ét je suis
inquiet. J'espère que ce n'est pas un AVE l»
Si l'étudiant pose une question dont la réponse
n'est pas citée plus haut, répondre : « Je ne sais
pas. #
S'il n'évoque pas le diagnostic, lui dire : « Docteur,
je suis un peu inquiet, quel est votre diagnostic ?
Ce n'est pas un AVE au mains ? »
Compétences et situations de départ (SDD)

Vous devez : Ces douleurs survenaient-elles après les repas ?

* réaliser l'interrogatoire et compléter l'anamnèse ; Oui.
« interpréter les éventuels documents transmis par Avez-vous des antécédents ? Aucun. Elle n'a
la patiente : aucune allergie, ne prends pas de traitement.
* énoncer et expliquer à la patiente le diagnostic que Pour toute autre question, dire : « Je ne sais pas »
vous sUspectez. En cours d'interrogataire, si l'étudiant à du
Vous ne devez pas : mal à avancer, lui montrer à nouveau la photo
+ réaliser d'examen clinique ; {fig. 35.3) et dire : « Regarder Docteur, c'est très
* prescrire de traitement ou d'examen complémen- gontlé, c'est chaud, ça me fait mal. » Une fois
taire ; l'interrogataire terminé, vous lui signalez que
* proposer une prise en charge thérapeutique. vous avez consulté votre médecin traitant hier
et qu'il vous à prescrit un scanner (image à don-
Consignes au patient standardisé ner : fig. 35.4).
Caractéristiques
* Nom: Whart
* Frénom : Ondine
+ Âge: 20 ans
Mode de vie
° Cadre dans une banque,
«+ Vit seule, sans enfants.
+ Fait du yoga.
Antécédents
+ Traitements médicamenteux : pilule cestroproges-
tative.
Traitements non médicamenteux : aucun.
Antécédents familiaux : aucun.
Antécédents chirurgicaux : extraction des dents de
sagesse à 15 ans.
+ Allergies connues : aucuné.
Fig. 35.4
Histoire actuelle
+ Motif de consultation : une patiente de 20 ans vous État d'esprit
consulte pour des douleurs cervicales gauches, «+ Comportement général : légèrement anxieuse,
évoluant depuis 3 jours. Elle est fébrile à 38,5 °C. gënée par la douleur.
L'étudiant a une photographie de la tuméfaction Phrase brève et peu informative que le patient
de la joue. standardisé doit formuler au début de la station :
Interrogatoire et évolution des symptômes (ques- « Bonjour Docteur, je viens car j'ai très mal à la
tions de l'étudiant ét réponses du patient standar- joue ét au cou, depuis 3 jours, ét cela à tendance
disé} : à s'aggraver. Depuis quelques jours ça gonfle, et
— Pouvez-vous donner une note à votre douleur ? c'est devenu rouge ce matin et j'ai de la fièvre, »
Douleur évaluée par l'EVA à 7/10. À la fin de l'interrogatoire de l'étudiant ou au bout
Avez-vous pris un traitement ? Peu soulagée de 4 minutes, lui dire : « Avant-hier, quand ça à
par la prise de paracétamol. commencé à gonfler, je suis allée voir mon méde-
Avez-vous eu des douleurs dentaires/des Soins cin généraliste, qui m'a prescrit un scanner que j'ai
dentaires ? Mon, pas récemment. fait hier. » Lui tendre l'image (fig. 35.4).
Avez-vous un suivi dentaire ? Qui, tous les ans, Si l'étudiant n'évoque pas le diagnostic, lui dire :
il n'y avait rien de particulier hormis un détar- « Docteur, je suis un peu inquiète, quel est votre
trage, il y a 6 mois. diagnostic ? »
Avez-vous du mal à déglutir/à avaler ? Qui (ne
Grille d'évaluation
comprend pas le terme « dysphagie »).
Où se situe la douleur ? la patiente montre la région Description de l'aptitude Non observé = 0
sous-angulo-mandibulaire gauche, en décrivant clinique attendue Observé = 1
une irradiation vers le plancher Buccal (x Ca prend
toute la zone sous la bouche, Docteur #]. Caractéristiques de la douleur :
Comment ça à commencé ? La douleur est attribuer les points si au moins
apparue spontanément, sans traumatisme. trois items exacts parmi : siège,
Est-ce le premier épisode ? Non, elle à déjà pré- irradiation, intensité (EVA), type,
senté des douleurs modérées de cette zone, évolution, facteurs déclenchants
transitoires et spontanément résolutives, et ne et calmants, rythme
s'en est pas Inguiétée.
 « Vit seule avec deux enfants de 10 et 14 ans.
Description de l'aptitude Non observé = 0
+ Ne pratique pas de sport.
clinique attendue Observé = 1
Cherche un facteur dédenchant/un Antécédents
traumatisme local « Traitements médicamenteux : alprazolam à la
demande.
Cherche un foyer dentaire Traitements non médicamenteux : aucun.
Cherche des signes en faveur Antécédents familiaux : aucun.
d'une lithiase (rythmée par les repas, Antécédents médicaux : syndrome anxiodépressif,
épisode de gonflement douloureux fumeuse (15 paquets-années).
spontanément résolutif) Antécédents chirurgicaux : fracture de l'humérus
Traitements médicamenteux il ya 10 ans.
+ Allergies connues : amoxicilline et acariens.
Antécédents médicaux
et chirurgicaux Histoire actuelle
+ Motif de consultation : apparition d'un blocage de
Signes généraux : asthénie,
la rmächoire.
anorexie, amaigrissement Interrogatoire et évolution des symptômes (ques-
Recherche d'une altération
tions de l'étudiant et réponses du patient standar-
de l'état général disé) :
Signes fonctionnels associés : — Æst-ce douloureux ? Qui, très douloureux.
Attribuer les points si au moins - Depuis quand la mächoire se bloque ? Depuis
un item parmi : trismus, dysphagie, 10 jours.
dyspnée Est-ce la première fois ? Non, depuis 3-4 ans,
épisodes récidivants.
Scanner cervico-facial en coupe
transversale Frésence de craquements articulaires ? Qui, cra-
quements articulaires à droite chroniques.
Sans injection de produit La douleur est-elle localisée ? Qui, ATM
de contraste iodé droite.
Lithiase salivaire Importance de la limitation de l'ouverture buc-
cale ? Modérée, 20 mm.
submandibulaire gauche
Existe-t-il un retentissement alimentaire ?

Entrainement
Total objectifs ciblés …/12 Difficulté à manger, douleur à la mastication.
Description des signes absents ou autres signes
(éléments à ne donner que si l'étudiant pose la
SDD 150 - Limitation question} :

d'ouverture buccale — pas d'autre lésion, notamment tumorale ;

— Pas dé traumatisme, c'est arrivé spontanément
Consignes à l'étudiant en mangeant la semaine dernière et depuis
Vous êtes en consultation aux urgences et vous rece- l'ouverture est limitée ;
vez une patiente de 37 ans, pour une limitation de — fermeture des mächoires possible :
l'ouverture buccale douloureuse. — pas de fièvre ;
Vous devez : - pas de perte de poids.
« réaliser l'interrogatoire et compléter l'anamnése ;
État d'esprit
* énoncer et expliquer à la patiente le diagnostic que
+ Comportement général : anxieuse.
vous suspectez.
+ Phrase brève et peu informative que le patient
Vous ne devez pas :
standardisé doit formuler au début de la station :
« réaliser d'examen clinique;
« Bonjour Docteur, j'ai vraiment très mal à droite
« prescrire de traitement ou d'examen complémen-
(en montrant l'ATM) depuis 10 jours et je n'arrive
taire ;
plus à ouvrir la bouche complétement, c'est la
* proposer une prise en charge thérapeutique,
4° fois en 6 mois, ça me déprime. J'ai eu un scan-
Consignes au patient standardisé ner par mon médecin traitant il y à 1 mois et tout
était strictement normal d'après le radioloque..….
Caractéristiques
J'ai l'impression que les gens me prennent pour
“ Nom: Vi
une folle, c'est horrible ! »
+ Prénom : Evane
Si l'étudiant n'évoque pas le diagnostic ou l'éva-
« Âge:37ans
lution, lui dire : « Docteur, je Suis un peu inquiète,
Mode de vie ça craque tout le temps, quel est votre diagnostic ?
* Gardienne d'immeuble. Est-ce que c'est grave ? »
Compétences et situations de départ (SDD)

Grille d'évaluation Mode de vie

Li Sans emploi, sédentaire.
Description de l'aptitude Non observé = 0 Li Tabagisme actif à environ 10 cigarettes par jour.
clinique attendue Observé = 1 Li Alcool régulier : 1 verre par jeur en moyenne.
Élimine une cause traumatique
Antécédents
et tumorale (0,5 point chaque Antécédents personnels : aucun à part extraction
cause citée)
dents de sagesse il y a 10 ans et appendicectomie.
Questionne sur l'importance ne prend aucun traitement.
de la limitation de l'ouverture Antécédents familiaux : aucun.
buccale + Traitements médicamenteux aucun, Car il à
arrété l'Advil® (buprofène) prescrit par son méde-
Questionne sur le caractère
cin (mais il a mal et souhaiterait un médicament
chronique et récidivant
contre la douleur).
Questionne sur là présence
de craquements articulaires Histoire actuelle
LI Motif de consultation : cellulite dentaire (infection
Cherche des douleurs ou signes de la joue due à une infection dentaire présente
associés (signes généraux, depuis longtemps.
dysphagie, hypoacousie) Intérrogatoiré et évolution des symptômes (gues-
{au moins un) tions de l'étudiant et réponses du patient standar-
Questionne sur le retentissement disé) :
sur l'alimentation — Depuis quand avez-vous mal ? Couleurs inter-
mittentes dent 46 depuis des années « Je sais
Donne le diagnostic de syndrome que je dois me la faire arracher mais j'ai peur
algodysfonctionnel de l'appareil du dentiste. »
manducateur (SADAM) Pouvez-vous évaluer votre douleur ? Un épisode
Explique le caractère fréquent de douleur très intense à cette dent il y a 1 an
dans la population générale et qui avait duré 3 jours : « C'était la pire dou-
leur que j'ai jamais vécue » ; sinon, douleur à
Explique l'absence de critères
la dent 46 (première molaire inférieure droite)
de gravité
coté 8/10 (EVA), très intense depuis 7 Jours:
À une attitude empathique gonflement de là joue droite depuis 2 jours.
êt rassurante Pourquoi consultéez-vous? Plante spontanée :
Total objectifs ciblés 10 douleur et gonflement de la joue.
Avez-vous ressenti un liquide dans la bouche ?
Écoulement endobuccal depuis aujourd'hui
{« Ca ressemble à du lait »).
SDD 151 - Œdème de la face Arrivez-vous à ouvrir la bouche ? Présence
et du cou d'une limitation, arrive juste à mettre la cuillère.
Avez-vous des difficulté à manger ou à avaler
Consignes à l'étudiant votre salive ? odynophagie, dysphagie : difficul-
Vous êtes interne aux urgences. Vous recevez tés à avaler car difficulté à ouvrir la bouche et
M. Hoede, âgé de 24 ans. Il consulte pour un œdème à avaler.
facial à droite associé à une douleur dentaire présente Avez-vous d'autres symptômes ? Pas d'autres
depuis 1 semaine environ. signes cliniques.
Vous devez : Avez-vous un suivi dentaire ? Il est plus qu'ap-
réaliser un interrogatoire complet de ce patient proximatif. À repris contact avec un dentiste
pour caractériser au mieux le diagnostic positif et depuis peu, c'est la première fois depuis des
éliminer des diagnostics différentiels ; années. | accuse son médecin traitant d'être à
donner à l'examinateur, au terme de cet interroga-
l'origine de ses problèmes, car il lui a prescrit
toire, uné hypothèse diagnostique probable là plus de l'Advil® (buprofène) et que ça s'est aggravé
complète possible. ensuite, | demande au médecin ce qu'il en
Vous ne devez pas : pense.
. réaliser d'examen clinique (physique).
État d'esprit
Consignes au patient standardisé Li Compartement général : patient coopérant et par-
Caractéristiques lant peu car il a mal. | répond très simplement aux
Nom : Hoede questions. | ne donne pas d'informations annexes
Prénom : Aimé ou distractives à part pour se plaindre de son den-
Âge : 24 ans tiste et de son médecin traitant à plusieurs reprises
 ou en cas de blanc dans la conversation. Il est vindi-
Description de l'aptitude Non observé = 0
catif et dit des gros mots pour émailler son propos. clinique attendue Observé = 1
Phrase brève et peu informative que le patient stan-
Collectée
dardisé doit formuler au début de là station : il n'y
en à pas, c'est à l'étudiant de débuter l'interroga- D'origine dentaire, dent 46
toire en se présentant, sinon au bout de 2 minutes, Aiqué
lui dire : « Bonjour, vous êtes le médecin ? »
Total objectifs ciblés ../17
Pour toute question non anticipée {= absence du
signe recherché par l'étudiant}, répondre par la
négative.
SDD 158 - Tuméfaction
Si l'étudiant demande « Que puis-je faire pour
vous ? », lui dire : « Ce que vous voulez pour que cervico-faciale
je n'aie plus mal. »
Consignes à l'étudiant
Grille d'évaluation Vous êtes externe au service d'accueil des urgences
et vous recevez un homme de 50 ans qui présente
Description de l'aptitude Non observé = 0 une tuméfaction cervicale droite sous-mandibulaire
clinique attendue Observé = 1 inflammatoire. Il se plaint d'une douleur endobuccale
Recueille les antécédents personnels homolatérale et d'une limitation de l'ouverture
buccale.
Recueille les traitements en cours Vous devez :
Cherche l'existence d'un tabagisme + réaliser l'interrogatoire ;
actif + expliquer au patient votre hypothèse diagnostique.
Vous ne devez pas :
Cherche des facteurs favorisants :
* prescrire de traitement ou d'examen complémen-
absence de suivi dentaire, mauvais
taire,
état dentaire, carence dénutrition, + proposer une prise en charge thérapeutique.
immunodépression, diabète, obésité,
cancer, insuffisance d'argane, etc. Consignes au patient standardisé
(chercher au moins deux} Caractéristiques
Caractérise la douleur dentaire : * ‘Vous êtes un homme de 50 ans

Entrainement
localisation, durée, intensité, » Taille: 180 cm
premier épisode ou récidive, etc. + Poids
: 80 kg
Caractérise/met en évidence Mode de vie
le caractère aigu, subaigu, chronique Patient travaille dans la même usine depuis 10 ans,
marié, deux enfants.
Cherche une automédication
par antibiotiques ou anti- Antécédents
inflammatoires + Traitements médicamenteux : aucun.
Histoire clinique dé là tuméfaction
+ Antécédents chirurgicaux : appendicectomie dans
l'enfance, pas d'antécédents de chirurgie cervico-
(depuis quand, évolution)
faciale.
Cherche un signe de collection Antécédents médicaux : Aucun.
(fluctuation} ou d'écoulement Allergie : aucune.
de pus s Vaccination : à Jour
Cherche des signes infectieux : Histoire actuelle
fièvre, frissons, avoir pris » Circonstance : le patient n'a pas eu le temps de se
« sa température # rendre chez le dentiste depuis fort longtemps et
Cherche un trismus vient pour une douleur de la dent avec une tumé-
ou une limitation d'ouverture buccale faction de la joue.
Interrogataire et évolution des symptômes (questions
Complication digestive : aphagie, de l'étudiant et réponses du patient standardisé) :
odynophagie, dysphagie — Dernière consultation chez le dentiste : il y a très
(1 complication citée} longtemps.
Complication respiratoire : dyspnée, Avez-vous des douleurs dentaires ? « Qui j'ai eu
dysphonie, trismus serré, polypnée assez mal à une dent à droite en bas, une molaire,
{1 complication citée) qui maintenant est cassée. Il y à quelques jours
J'avais à nouveau mal, je suis allé chez mon
Cellulite faciale médecin, qui m'a donné des antibiotiques. »
Compétences et situations de départ (SOD)

Avez-vous de la fièvre 7? « Qui, je l'ai prise ce Description de l'aptitude Non observé = 0

matin, j'avais 38,5 °C. »
clinique attendue Observé = 1
Avez-vous pris des médicaments pour la dou-
leur ? « Comme la douleur était intense, j'ai pris Questionne sur les signes généraux
un anti-inflammatoire dans ma pharmacie, mais associés : cherche de troubles de la
j'ai toujours très mal et c'est encore plus gonflé. » déglutition ou troubles respiratoires
Signale spontanément au milieu de l'intéerroga- Questionne sur la douleur
toire : « 1ly a eu un liquide blanc avec une odeur
endobuccale et recherche
désagréable qui s'est évacué. »
une porte d'entrée dentaire
Arrivez-vous à avaler ? « Qui, pas de gêne. »
Êtes-vous géné pour respirer ? « Non. » Questionne sur la limitation
OQuvrez-vous bien la bouche ? « Non, quand de l'ouverture buccale
j'ouvre la bouche, ça me fait mal, je peux à peine Évalue la douleur
passer une cuillère, »
* Douleur: EVA à 6. Explique que l'origine
de la tuméfaction est certainement
État d'esprit infectieuse
* Comportement général : algique, se tient la joue,
et ne desserre pas les dents. Explique qu'il s'agit certainement
Degré d'anxiété : anxieux. d'une cellulite faciale d'origine
Phrase brève et peu informative que le patient dentaire
standardisé doit formuler au début de la station : Total objectifs ciblés …./11
« Bonjour Docteur, j'ai trés mal à une dent depuis
un certains temps et depuis quelques jours ma
joue à gonflé et me fait très mal. »
Si l'étudiant pose une question pour chercher des SDD 169 - Morsure
et pigüres
signes ou des antécédents de colique salivaire, Consignes à l'étudiant
de lithiase salivaire, de sialadénite, la réponse est Vous êtes médecin au service d'accueil des urgences
négative. pédiatriques et vous recevez une enfant de 6 ans vic-
Si l'étudiant cherche un amaigrissement ou une time d'une plaie par morsure de chien au niveau du
altération de l'état général, la réponse est néga- visage (fig. 35.5). Elle consulte avec sa mère, il est 20 h.
tive.
Si l'étudiant pose une question à la recherche de
signes d'angine ou de phlegmon amygdalien, la
réponse est négative.
Pour toute autre question, la réponse est : « Je ne
sais pas.
Le questionnement sur la douleur endobuccale
orientera vers la porte d'entrée dentaire systéma-
tiquement.

Grille d'évaluation

Description de l'aptitude Non observé = 0

clinique attendue Observé = 1
Se renseigne sur les antécédents
du patient Fig. 35.5
Se renseigne sur son traitement
Vous devez :
habituel et le traitement reçu depuis
+ réaliser l'interrogatoire et compléter l'anamnèse
l'apparition de la symptomatologie
auprès de la mère ;
Se renseigne sur les circonstances + expliquer à l'enfant et à ses parents de quelle
d'apparition de la tuméfaction manière vous allez procéder à l'examen dinique.
et son mode de début Vous ne devez pas :
Se renseigne sur l'évolutivité + évoquer de diagnostic ;
«expliquer la prévention rabique et tétanique ;
de la tuméfaction
* prescrire de traitement ou d'examen complémen-
Questionne sur les signes généraux taire ;
associés : en particulier cherche proposer une prise en charge thérapeutique.
d'une hyperthermie associée
Consignes à l'accompagnant du patient Grille d'évaluation
standardisé
Description de l'aptitude Non observé = 0
Caractéristiques clinique attendue Observé = 1
Nom : Beat
Prénom : Caroline Se renseigne sur les allergies
Âge : 6 ans de l'enfant
Place dans la fratrie : une sœur de 10 ans $e renseigne sur les antécédents
Taille : 120 cm de l'enfant
Poids : 20 kg
Demande le carnet de santé
Mode de vie
Se renseigne sur les vaccinations
° EnCP
« Vit avec ses deux parents et 53 Sœur.
de l'enfant
Questionne sur le chien : propriétaire
Antécédents
« Traitements médicamenteux : aucun. Questionne sur le chien : race
“+ Antécédents anténataux : aucun. Questionne sur le chien :
+ _ Antécédents chirurgicaux : aucun ; pas de passage antécédent de morsure
aux urgences pour traumatisme.
+ Antécédents médicaux : aucun. Questionne sur le chien :
«+ Allergie : aucune. vaccination rabique
* Vaccination : à jour. Questionne sur les circonstances
Histoire actuelle de l'accident
* Circonstance : la petite fille était gardée par sa Questionne sur l'heure du dernier
tante, qui a un nouveau labrador qu'elle à récu- repas
péré dans un chenily à 1 mois. Le chien est vacciné
Explique que l'on va réaliser
contre la rage. || a déjà mordu sa maïtresse, lors
un examen
d'un jeu. La petite fille jouait avec lui, il l'a mordu
sans que l'on ne sache pourquoi. L'accident a eu Lui dit de signaler si cela est
lieu à 16h, après le goûter. douloureux
Douleur : modéré, EVAà 4, Évalue là douleur
Interrogatoire et évolution des symptômes (questions

Entrainement
de l'étudiant et réponses du patient standardisé) : Explique que l'an va évaluer
— À qui appartient le chien ? « À sa tante. » le nerf facial : branches buccales
- Comment celà s'est-il passé ? « Ma fille était {en faisant souffler, sourire, gonfler
gardée par sa tante et le chien l'a mordue, on les joues au faire la grimace)
ne sait pas pourquoi. »
Explique qu'on va regarder la plaie
Quelle est la race du chien ? « C'est un labrador » sans la toucher
A-t-il déjà mordu ? « On l'a adopté il y a à peine
un mois, mais ma sœur m'a dit qu'il lui avait Total objectifs ciblés ../15
mordu la main sans qu'elle sache pourquoi. »
Est-il vacciné contre la rage 7 « Oui. »
Le chien a-til un comportement anormal ? SDD 170 - Plaie
« Non. #
À quelle heure a eu lieu l'accident ? «1l y a Consignes à l'étudiant
4 heures. » Vous êtes l'interne de garde aux urgences et vous
Quelle est l'heure du dernier repas de votre recevez M. Martin, âgé de 58 ans.
fille ? «Il y a 5 heures. » Pas de patient simulé.
Avez-vous le carnet de santé de votre fille ? « Mon, Vous recevez un patient qui présente une plaie par
je l'ai oublié mais tous ses vaccins sont à jour. » coup de couteau (agression), Avant de l'examiner,
vous expliquez à votre senior comment vous allez
État d'esprit réaliser votre examen et quelle prise en charge vous
s Comportement général : normal.
envisagez. Ci-joint une photographie du patient
+ Degré d'anxiété : mère et enfant anxieuses. (fig. 35.6).
«+ Phrase brève et peu informative que l'accompa- Au cours de cette station, vous devez :
gnant du patient standardisé doit formuler au + expliquer comment vous allez réaliser un examen
début de la station : « Bonjour, ma fille a été mor-
clinique du patient standardisé :
due cet après-midi par le chien de ma sœur »
* expliquer la prise en charge.
Si l'étudiant pose une question qui n'est pas dans
Vous entrez dans le box des urgences et vous vous
les consignes du patient standardisé, lui répondre :
présentez.
« Je ne Sais pas. »
Compétences et situations de départ (SDD)

Description de l'aptitude Non observé = 0

clinique attendue Observé = 1
Lavage de la plaie
Suture plan par plan
des différentes plaies
Rédigé un certifical médical initial
descriptif (CMID)
Total objectifs ciblés 12

SDD 225 - Découverte

d'une anomalie cervico-faciale
à l'examen d'imagerie
Consignesà l'étudiant
Fig. 35.6 Vous êtes interne de radiologie et vous recevez cette
demande d'imagerie (fig. 35,71.
Grille d'évaluation
Description
.
de l'aptitude Non observé
.
= 0 Jean-Paul Vinci
clinique attendue Observé = 1
07/05/1976
Vérifie l'absence de plaie du globe
oculaire (acuité visuelle, tonus NIF : 56814338
oculaire)
Cherche un saignement actif PRESCRIPTION
en regard de la plaie Merci de réaliser un examen
Évalue la motricité faciale d'imagerie, chez un patient
en demandant
!
de : 1/ lever de 48 ans victime d'une chute
dé cheval. Il présente
les sourcils, 21 fermer les yeux, un œdème péri-orbitaire
3! gonler les joues, 4/ sourire gauche et la paupière
{au moins 2) fermée.
Évalue la douleur
Cherche une hypoesthésie faciale
dans le territoire du nerfV2 :
en testant la sensibilité de la lèvre
et de l'aire du nez
Cherche une plaie du canal
parotidien en cherchant la présence
de salive ou de sang à l'astium SIGMATURE | interne 25.07.2024
de garde X
du canal parotidien et en palpant
la glande parotide simultanément
Cherche des lésions associées Fig. 35.7
(notamment autres plaies
eur les membresh Vous |
réalisez un n examen L rie,
d'imagerie, àà partiri de [ la
coupe ci-dessous (fig, 35.8) et rédigez un compte
Palpe les contours osseux rendu d'imagerie.
du massif facial Situation sans patient standardisé.
Exploration de là plaie sous
anésthésie générale
Grille d'évaluation

Description de l'aptitude Non observé = 0

clinique attendue Observé = 1
Identification du patient
Nom du radiologue
Date de l'examen
Technique utilisée : dit qu'il
s'agit d'un scanner ou TDM
ou tomodensitométrie
Rappel clinique
Coupe coranale/frontale
Passant pas les orbites ou sinus
maxillaire
Fracture du plancher de l'orbite
Type effondrement
Hémosinus
Pas d'incarcération musculaire
Droit
Signes négatifs : pas de fracture…
Total objectifs ciblés 113

C
QU
Lu
Fe
QU
=

ËS
Li]
 Index

ÂÀ — rétroalvéolaire, 48
Clostridium tetani, 342
Adénome pléomorphe, 137
Conduit
Adénopathie, 337
— parotidien {canal de Sténon), 40
Alcool, 106
Algie vasculaire de la face, 162, 310 PET (canal de Wharton), 15, 41, 42
Améloblastome, 176 Cone beam, 50, 152, 351
Amylose, 136 Contusion, 192
Angiome plan, 283 Corticoïde, 314
Anomalié dé l'occlusion dentaire, 63
Cystadénolymphome, 137
Antalgique, 314
Antidépresseur, 315 D
Aphte buccal, 155, 307
Artérite à cellules géantes, 311 Bent incluse, 61, 174
Dentition, 10, 43, 60
Articulé dentaire, 62
Denture, 10, 43
Auricule, 21
— définitive, 60
E — lactéale, 60
— permanente, 42
Béance antérieure, 66 — temporaire, 43, 60
Biopsie Dermabrasion, 192
- des glandes salivaires accessoires, 136 Desmodontite, 75
- des tumeurs des VADS, 112 Douleur, 304, 312
Bisphosphonates, 315 — chronique, 313
Brèche ostéoméningée, 253 — orofaciale, 148
Dysfonction temporo-mandibulaire, 311
C Dysplasie fibreuse, 178
Cacosmie, 141
Cancer E
- de la cavité buccale, 117 Emphysème sous-cutané, 187
— de l'oropharynx, 118 Endomaxillié, 65
— wiro-induit, 117 Énophtalmie,
236
Candida albicans, 93 Éruption dentaire, 60
Carcinome Érythroplasie de Queyrat, 107
- adénoïde kystique, 137 Examen anatomopathologique, 56
- épidermoïde, 307 Exomaxillie, 65
-- des VADS, 109 Exophtalrnie, 190
- muco-épidermoïde, 138
Carie, 67, 75 F
— prévention de la, 68 Fibrome
Cellulite faciale aiguë — cérnento-ossifiant, 178
— collectée, 80 — desmoplasique, 178
— séreuse, 79 Fibrose orale sous-muqueuse, 108
Chimiothérapie, 120 Fracture
Chondrome, 178 — alvéolo-dentaire, 260
Chondrosarcome, 171 _- comminutive, 207
Classification - de la couronne, 258
— d'Angle, 63 - de Le Fort, 248
—-— classe |, 63 — du complexe naso-ethmoïdo-maxillo-fronto-
—- classe ll, 64 orbitaire, 239
-- classe I, 64 — en trappe (trap-docr), 222
- TNM des cancers des VADS, 117 — trifocale, 207
Cliché - type effondrement (blow-out}, 222
— endobuccal, 49 — unifocale, 207
G - de Hodgkin, 172
- fibrosclérosante à 19G4, 129, 131
Glande
Malformation
- parotide, 15
— artérioveineuse, 289
-— sublinguale, 16
— capillaire, 289
- submandibulaire, 15
Manducation, 189
Glossite, 95
Mécanisme de la plaie, 346
Glossoptose, 182
Médiastinite, 87
Gouttière fluorée, 114
Métastase
Granulome central à cellules géantes, 178
Greffe aspergillaire, 144 — cancer des VADS, 112
Grenouillette, 128
— osseuse, 172
Maorsure, 340, 347
lMuguet, 95
H
Muscle
Hamartome, 177 - digastrique, 14
Hémangiome infantile, 289, 290 génio-hyoïidien, 14
Hématorne intraorbitairé, 235 masséter, 14, 205
Herpès buccal, 308 masticateur, 14
HP, 108, 117 mylo-hyaïdien, 14
Hygiène bucco-dentaire, 68 ptérygoïdien
Hypertélorisme, 29 —- latéral, 14, 205
-- médial, 14, 205
- temporal, 14, 205
Infection salivaire à pyogènes, 125 Mycose, 308
Infraclusie, 66
Insuffisance transverse du maxillaire, 65
Intoxication alcoclo-tabagique, 106 Nævus congénital, 291
IRM, 53, 352 Nerf
— alvéolaire inférieur, 205
K - de Wrisberg (VII bis), 36, 188
Kératokyste, 175 - facial, 12, 188
Kyste - glossopharngien, 162
— anévrismal, 178 - maxillaire, 247
- dentigère, 174 — oculomoteur, 12
- épidermoide, 125 — trijumeau, 12, 34, 36, 187
- fissuraire, 176 Névralgie
- du glossopharyngien, 162
L - du trijumeau, 160, 310
Lambeau, 119 Numérotation internationale des dents, 43, 60
Lésion
— bénigne à potentiel malin, 106 O
- muqueuse, 294 Odontome, 177
- osseuse, malignité d'une, 173 Œdème cervico-facial, 323
Leucoplasie, 97, 106 Orthopantomogramme, 49, 350
- vérruqueuse proliférative, 107 Os tympanal, 210
Lichen plan, 155, 307 Ostéite, 309
- buccal, 37, 107 Ostéoblastome, 178
Limitation d'ouverture buccale, 318 Ostéochondromeé, 178
Lithiase salivaire Ostéome, 178
- parotidienne, 123, 134 Ostéosarcome, 170
- submandibulaire, 122, 132
Luxation dentaire, 260 P
Lymphome malin Panoramique dentaire, 49, 350
— hodgkinien, 172
Papillomavirus, 108
- non hodgkinien, 172 Paralysie faciale, 297
Parotidectomie, 127
M Parotidite récidivante de l'enfant, 126
Maladie Périsialodochite, 122
= bulleuse, 155, 307 Perlèche, 96
Plasmocytome, 171 - d'Eaglé, 165
Promandibulie, 64 Système lacryrnal, 21
Promaxillie, 64
T
Ptasis, 190
Pulpite aiguë, 75 Tabac, 97, 106
Pyramide nasale, 239 Télécanthus, 29, 190
Téléradiographie, 50
R Test de Hess-Lancaster, 233
Radiothérapie, 119 Thrombophlébite faciale, 86
Rétromandibulie, G4 Tomodensitométrie, 52
Rétromaxilliée, 64 Torus, 178
Rhinorrhée Trismus, 319
— aqueuse, 186 Tuméfaction cervico-faciale, 329
— cérébrospinale, 186 Tumeur, 130
— brune, 178
S — de la parotide, 127, 135
- des glandes salivaires, 124, 158
SADAM, 35
-- accessoires, 128
Sarcoïdose, 129, 131, 137 —-— sublinguales, 128
Scanner, 52, 350
—— submandibulaires, 128, 135
Séquence de Pierre Robin, 70 — des os de la face, 167
Sialadénite, 123, 124, 129, 131 — des sinus et des fosses nasales, 105
— ourlienne, 124 — des voies aérodigestives supérieures, 102
Sialadénose, 124, 128, 131 - d'Ewing, 171
Sialodochite, 122 — odontogène, 176
Sinusite, 158, 308
- maxillaire d'origine dentaire, 144 U
Stomatite, 156
Ulcération, 110
— à Candida, 934
— érythémateuse, 94
Stomatodynie, 312
V
Subluxation, 259 Virus
Supraclusie, 66 - de la rage, 342
Syndrome — HPV. 106, 117
— algodysfonctionnel de l'appareil manducateur.
Voir SADAM Z
- de Gougerot-Sjügren, 128, 131, 136 Zone de Ramsay-Hunt, 36, 188

Elsevier Masson S.A.S - 65, rue Camille-Desmoulins, 92130 lssy-les-Moulineaux

Dépôt Légal : juillet 2024

Composition : Nord Compo

Imprimé en Espagne par EGEDSA