ENCYCLOPÉDIE MÉDICO-CHIRURGICALE 21-004-A-10

21-004-A-10

Paupières et sourcils : anatomie

chirurgicale
É Baggio R é s u m é. – L’anatomie des paupières et des sourcils a déjà été largement décrite. Nous
JM Ruban avons choisi d’insister sur l’anatomie chirurgicale. Après un rappel embryologique, nous
présenterons dans un premier temps l’anatomie des paupières. Nous étudierons
successivement l’anatomie descriptive en situant la région palpébrale et en décrivant ses
principales composantes (paupières, fente palpébrale et commissures) puis l’anatomie
chirurgicale. Pour des raisons pratiques, nous avons choisi de décrire deux portions pour
chaque paupière. La portion tarsale, elle-même divisée en une lamelle antérieure
(cutanéomusculaire) et une lamelle postérieure (tarsoconjonctivale) et la portion septale (ou
orbitaire) comprenant le septum, l’appareil releveur de la paupière supérieure et l’appareil
rétracteur de la paupière inférieure. Nous terminerons en décrivant les tendons canthaux,
l’innervation et la vascularisation palpébrale. Nous présenterons, dans un deuxième temps,
l’anatomie des sourcils où seront successivement étudiées l’anatomie descriptive et ses
différentes structures.
© 1999, Elsevier, Paris.

Introduction
La région palpébrale est située dans l’étage moyen de la face. Elle entre en
relation étroite avec la région frontale en haut (par l’intermédiaire des 1
sourcils), la région nasale médialement, la région jugale en bas et la région
temporale latéralement. Les paupières (au nombre de quatre) ont une fonction
importante tant physiologique, dans la protection du globe oculaire
(étalement du film lacrymal sur la cornée, excrétion des larmes),
qu’esthétique où elles participent, avec les sourcils, à l’expressivité du regard. 4
Des récents travaux anatomiques ainsi que l’apport de l’imagerie par 3
résonance magnétique (IRM) sont venus enrichir nos connaissances.

Paupières
5
2
Embryologie
1 Anatomie descriptive des paupières : limites de la région palpébrale. 1. Bord inférieur
du sourcil ; 2. sillon palpébrogénien ; 3. commissure médiale ; 4. commissure latérale ;
Le développement embryologique des paupières débute à la quatrième ou 5. bord libre.
cinquième semaine de gestation, à partir d’une condensation du mésoblaste
avec l’ectoderme [5]. Elles apparaissent à la septième semaine de la vie Anatomie descriptive
embryonnaire sous forme de deux bourrelets circulaires qui fusionnent à la
neuvième ou dixième semaine de gestation, délimitant ainsi la future fente Limites de la région palpébrale
palpébrale. Se développent alors progressivement les muscles, les glandes et
La région palpébrale est une zone grossièrement ovalaire. Ses limites
les follicules pileux. Après kératinisation des bords libres, se produit alors la
anatomiques sont mal définies puisqu’elle se continue directement avec les
séparation des deux paupières (septième mois de gestation). Plusieurs
téguments de la face. Cependant, il est classique de retenir les limites
phénomènes seraient intriqués dans la maturation palpébrale : les
suivantes (fig 1) :
mouvements palpébraux, la production de sécrétions méibomiennes et la
kératinisation des bords libres [5]. – en haut, le bord inférieur du sourcil (à convexité supérieure) qui constitue
la limite avec la région frontale ;
– en bas, le sillon palpébrogénien de Charpy (à convexité inférieure)
constitué du sillon nasojugal dans sa portion médiane (oblique en bas et en
dehors) et du sillon zygomatique dans sa portion latérale (oblique en bas et en
Éric Baggio : Chef de clinique-assistant, hôpital Édouard-Herriot, clinique ophtalmologique du dedans). Il constitue la frontière avec la région jugale ;
pavillon C, service des professeurs Trepsat et Denis, place d’Arsonval, 69003 Lyon, France.
Jean-Marc Ruban : Ancien chef de clinique-assistant, attaché-consultant des Hôpitaux, 31, – en dedans, la commissure médiale des paupières qui se continue en dedans
rue Ferrandière, 69002 Lyon, France. avec la région nasale ;
© Elsevier, Paris

– en dehors, la commissure latérale des paupières qui se continue en dehors

Toute référence à cet article doit porter la mention : Baggio É et Ruban JM. Paupières et avec la région temporale ;
sourcils : anatomie chirurgicale. Encycl Méd Chir (Elsevier, Paris), Ophtalmologie, 21-004-
A-10, 1999, 10 p.
– en arrière, le septum orbitaire qui sépare la paupière proprement dite
d’avec la région orbitaire.
21-004-A-10 PAUPIÈRES ET SOURCILS : ANATOMIE CHIRURGICALE Ophtalmologie

ligne grise mesure 0,5 à 0,8 mm d’épaisseur et correspond à la projection du

muscle de Riolan (muscle orbiculaire rétrociliaire) vu par transparence à
travers la peau extrêmement fine du bord libre [54]. Sur la lèvre antérieure de
ce bord libre siège l’implantation des cils. Ils s’implantent selon cinq à six
rangées (trois à quatre en paupière inférieure), sont au nombre de 70 à 130 (50
à 75 en paupière inférieure) et longs de 8 à 12 mm (6 à 8 mm en paupière
inférieure) [44]. Sur la lèvre postérieure siègent environ 25 à 35 orifices
2 glandulaires disposés parallèlement à la ligne grise tout le long de sa portion
ciliaire. Ils permettent l’excrétion de la composante lipidique des larmes par
3 les glandes sébacées de Meibomius qui sont disposées verticalement à
1
l’intérieur du tarse [44].

Paupière inférieure
1
Sa face antérieure est également divisée en deux par un repli cutané : le pli ou
2 4 sillon palpébral inférieur. Ce pli est moins marqué qu’en paupière supérieure,
il est concave vers le haut et situé à environ 4 mm sous le bord libre
2 Anatomie descriptive des paupières : portions tarsale et septale des paupières. 1. inférieur [10]. Il sépare donc cette paupière inférieure en deux parties, une
Peau prétarsale ; 2. peau préseptale ; 3. pli palpébral supérieur ; 4. pli palpébral inférieur. partie centrale (ou tarsale), située entre le bord libre et le pli palpébral inférieur
et une partie périphérique (ou septale) localisée entre ce pli et le pli
Pour des raisons de commodité, nous décrirons ici certains éléments palpébrogénien.
anatomiques orbitaires en raison de leur étroite relation avec la région Sa face postérieure est formée par la conjonctive palpébrale et se moule à la
palpébrale proprement dite. face antérieure du globe oculaire.
Son bord périphérique correspond au sillon palpébrogénien. D’après
Description des paupières Kikkawa [27], ce sillon serait la conséquence des insertions superficielles d’un
La région palpébrale est constituée de deux paupières (une supérieure et une ligament, le ligament orbitozygomatique. Ce ligament serait inséré sur le
inférieure), deux commissures (médiale et latérale), et délimite ainsi la fente périoste tout le long du rebord orbitaire inférieur et traverserait vers l’avant le
palpébrale. Chaque paupière présente deux faces (antérieure et postérieure) muscle orbiculaire (dans sa partie orbitaire) et le système
et deux bords (périphérique et central, ou bord libre). musculoaponévrotique superficiel (SMAS) avant de s’insérer sous la peau. Il
aurait comme fonction de soutenir le SMAS et de participer à l’insertion du
muscle orbiculaire au périoste orbitaire. Sa dégénérescence aurait pour
Paupière supérieure conséquence un prolapsus de la graisse orbitaire et sa lésion peropératoire
La hauteur de la paupière supérieure chez le sujet de race caucasienne pourrait être à l’origine de rétraction postopératoire de la paupière inférieure.
(mesurée en position primaire) varie de 5,8 à 7,1 mm en fonction de l’âge et Son bord central (ou bord libre) délimite le bord inférieur de la fente
du sexe. Elle est plus importante chez la femme que chez l’homme (mais non palpébrale lors de l’ouverture des paupières. Il est tangent au limbe et mesure
statistiquement significative avec p = 0,76) [4] . Cette hauteur est plus environ 25 mm. Ses caractéristiques sont les mêmes que celles de son
importante chez le sujet de race noire (de 10,72 à 11,87 mm) où elle est homologue supérieur avec les quelques différences notifiées au chapitre
également plus élevée chez la femme [25]. précédent.
Sa face antérieure (ou cutanée) est divisée en deux parties par le pli ou sillon
palpébral supérieur (fig 2). Il est parallèle au rebord orbitaire supérieur. Sa Fente palpébrale
situation varie de 3,5 à 7,5 mm du bord libre en fonction de l’âge et du sexe La fente palpébrale est délimitée en haut et en bas par les bords libres des
chez le sujet de race blanche [4]. En principe, il se situe à 7 mm du bord libre paupières supérieures et inférieures qui se réunissent médialement et
chez l’adulte. Ces valeurs sont très proches chez le sujet de race noire [25]. latéralement pour former les régions canthales médiales et latérales. Lors de
D’après Zamora [55], la position normale du pli de la paupière supérieure chez l’ouverture palpébrale, cette fente palpébrale découvre la partie antérieure du
l’enfant, quel que soit l’âge, serait située à la jonction un tiers inférieur/deux globe oculaire qu’elle recouvre et protège lors de la fermeture palpébrale. Elle
tiers supérieurs de la paupière supérieure. Ceci permettrait de mieux est de forme elliptique avec un angle latéral aigu, un angle médial arrondi. Sa
déterminer l’emplacement chirurgical lors de la réfection de ce pli pendant la hauteur moyenne, en position primaire, est de 11,83 ± 1,61 mm chez les sujets
cure chirurgicale de ptôsis congénital. Ce pli est formé par les insertions de race blanche [28], et de 8,86 à 10 mm chez les sujets de race noire où il
superficielles du muscle releveur de la paupière supérieure. Il est situé plus n’existe pas de différence significative selon le côté ou le sexe [25]. Il existe
bas, voire inexistant chez les sujets asiatiques en raison de l’insertion basse malgré tout des asymétries fréquentes chez le même individu de race blanche
du septum sur le muscle releveur. Il faut en tenir compte lors de chirurgies puisqu’une différence supérieure à 1 mm a été notée chez 5,7 % des sujets en
effectuées chez ces patients. Le pli palpébral supérieur sépare donc la face position primaire, chez 18,2 % lors du regard à droite et 14,8 % lors du regard
antérieure de la paupière en deux parties. Une partie centrale ou tarsale limitée à gauche. Sa longueur moyenne est de 28 à 30 mm [26]. L’euryblépharon se
en bas par le bord libre et qui épouse la forme du globe, et une partie définit par une augmentation horizontale des fentes palpébrales avec
périphérique ou septale qui est plus lâche et limitée en haut par le bord déplacement en dehors des canthi externes, une augmentation de la longueur
inférieur du sourcil. Parfois un repli cutané, nommé épicanthus, unit le pli des bords libres et un ectropion de la partie externe des paupières.
palpébral supérieur au pli palpébral inférieur (physiologique chez le nouveau-
né, ethnique ou pathologique dans certaines malformations). L’angle médial de la fente palpébrale est occupé par deux reliefs : la caroncule
et le repli semi-lunaire. La caroncule occupe le fond du lac lacrymal. C’est
Sa face postérieure (ou conjonctivale) constituée de la conjonctive palpébrale une saillie arrondie, rosée, de 5 mm de diamètre, de surface irrégulière,
est lisse, rosée, et se moule sur la face antérieure du globe oculaire. recouverte de muqueuse et de quelques formations pilaires, contenant des
Son bord périphérique correspond au bord inférieur du sourcil. glandes sébacées et, éventuellement, une glande lacrymale accessoire [19].
Son bord central (ou bord libre) délimite le bord supérieur de la fente Plus en dehors se trouve le repli semi-lunaire. On peut le considérer comme
palpébrale lors de l’ouverture des paupières. Il se situe au niveau du limbe un reliquat de la troisième paupière de certains mammifères. C’est un repli
cornéen supérieur chez l’enfant, et à 1 à 2 mm sous ce limbe chez l’adulte (on falciforme à grand axe vertical et dont le bord latéral concave en dehors, bien
parle de ptôsis lors de la chute de ce bord libre). D’après Stoller [47], la position délimité en son milieu, forme avec la conjonctive bulbaire le cul-de-sac ou
de ce bord libre en position primaire chute progressivement avec l’âge fornix conjonctival médial d’environ 2 mm de profondeur. Ce fornix est mis
(0,4 mm par décade de 20 à 80 ans). Sa longueur varie de 25 à 30 mm et son en tension par l’expansion conjonctivale du muscle droit médial. De même,
épaisseur de 2 à 3 mm. Il est divisé en deux dans le plan sagittal par la présence au niveau de l’angle externe de la fente palpébrale, se situe le fornix
du tubercule (ou papille) lacrymal. Ce tubercule lacrymal est situé à 5-7 mm conjonctival latéral qui est mis en tension par l’expansion conjonctivale du
de l’angle interne de l’œil (discrètement décalé médialement d’environ muscle droit latéral.
0,5 mm par rapport à son homologue inférieur) et divise donc le bord libre en
une portion lacrymale (1/6e ou 1/5e médial) dépourvue de cils et une portion Commissures
ciliaire (5/6e ou 4/5e latéral). Cette papille est percée en son sommet par un
orifice, le méat ou point lacrymal, d’environ 0,3 mm de diamètre [26], point de Comme l’a récemment rappelé Ritleng [40], sur le plan purement anatomique,
départ du système d’excrétion des larmes. Cet orifice est ovalaire, cerclé d’un il est d’usage de respecter la nomenclature anatomique française [46] et
anneau avasculaire, et est plaqué contre le globe oculaire afin d’y puiser les d’utiliser les termes de commissure médiale et latérale des paupières choisis
larmes dans le lac lacrymal. Ce bord libre est également divisé en deux dans par le collège des anatomistes français pour désigner :
le plan frontal par la ligne grise qui est un repère anatomique important en – les régions de jonction entre la paupière inférieure et la paupière
chirurgie palpébrale. En effet, elle sépare la lamelle antérieure supérieure ;
(cutanéomusculaire) de la lamelle postérieure (tarsoconjonctivale). Cette – les sites d’insertion des paupières sur l’orbite ;

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– des zones anatomiques de transition entre les paupières, la région nasale en bord supérieur du tarse supérieur. Pour la paupière inférieure, elle est
dedans et la région temporale en dehors. délimitée en haut par le bord libre et en bas par une ligne convexe vers le bas
Le terme d’angle est réservé pour définir les points où les bords libres des deux et passant par le bord inférieur du tarse inférieur. Par souci de simplification
paupières se réunissent. L’angle (ou canthus) médial est formé par la réunion est incluse dans ce chapitre la portion médiale des paupières dans sa totalité,
des portions lacrymales des bords libres des deux paupières. Il est arrondi, même si l’on sait que sa portion lacrymale est dépourvue de tarse. Cette
situé en regard du rebord orbitaire, et circonscrit en dedans le lac lacrymal. paupière tarsale est donc constituée de deux lamelles. Nous étudierons
On appelle « télécanthus » un déplacement en dehors du canthus interne. successivement la lamelle antérieure formée de la peau et d’une portion du
L’angle (ou canthus) latéral est formé par la réunion des extrémités des muscle orbiculaire, puis la lamelle postérieure formée du tarse et de la
portions ciliées des deux paupières. Il est aigu et répond à l’équateur du globe. conjonctive.
La forme et la position de ces angles varient selon des facteurs raciaux et
familiaux. Ritleng [40] nous rappelle la définition d’un positionnement Lamelle antérieure
harmonieux des angles palpébraux par rapport à d’autres structures de la
face : • Peau
– l’angle médial se situe à l’intersection d’une ligne horizontale passant par La peau palpébrale est la plus fine de l’organisme. Elle est souple et semée de
la racine antérosupérieure du pavillon de l’oreille et d’une ligne verticale fins duvets (atrophie des poils développés pendant la vie intra-utérine). Cette
passant par le milieu de chaque hémilèvre ; peau est dépourvue de graisse (ce qui la distingue nettement de la peau de la
– la distance entre les deux angles médiaux équivaut à la moitié de la distance région jugale et temporale). Elle contient des glandes, comme tout revêtement
interpupillaire (25 à 35 mm) ; cutané. Certaines de ces glandes sont typiques de la région palpébrale. Les
– l’angle latéral se situe à 5 mm du rebord orbitaire latéral, 2 ou 3 mm plus glandes de Moll sont des glandes sudoripares annexées aux cils. Ces glandes
haut que l’angle médial, ce qui donne à la fente palpébrale son obliquité sont disposées entre les bulbes pileux des cils et leur orifice débouche entre
légèrement mongoloïde habituelle. deux cils au niveau du bord libre. L’hidrocystome est une lésion kystique
développée aux dépens des canaux excrétoires de ces glandes. Les glandes de
Parfois, l’angle latéral est plus bas que l’angle médial et l’on parle alors de Zeiss sont des glandes sébacées annexées aux cils et aux poils des paupières.
fente palpébrale antimongoloïde. Elle peut être d’origine constitutionnelle ou Elles débouchent dans la gaine épithéliale du cil et des poils. Ce sont elles qui
faire partie de syndromes polymalformatifs. sont à l’origine des orgelets.
La commissure médiale débute au niveau de l’angle médial. Celui-ci n’est pas
au contact du globe oculaire et l’espace les séparant contribue à former le lac • Muscle orbiculaire prétarsal
lacrymal. On décrit, de la superficie à la profondeur, la peau, l’espace sous- Le muscle orbiculaire est un muscle strié complexe innervé par le nerf facial
cutané (dépourvu de graisse), le tendon canthal médial, le muscle orbiculaire (VII). Il est séparé de la peau par le tissu cellulaire sous-cutané dont
(orbitaire, préseptal et muscle de Duverney-Horner), les voies lacrymales et l’épaisseur est inférieure à 0,1 mm dans sa portion prétarsale. Il est
le septum orbitaire. Nous détaillerons certains de ces éléments (cf infra). responsable de la fermeture palpébrale (volontaire et automatique), et
La commissure latérale débute au niveau de l’angle latéral. Celui-ci est au participe ainsi à la protection du globe oculaire et à l’étalement des larmes à
contact du globe sauf dans des conditions pathologiques (malformative ou sa surface. Nous verrons qu’il participe également à la statique palpébrale
acquise) où l’on parle alors de diastasis oculopalpébral latéral. On décrit, de ainsi qu’à l’excrétion active des larmes. Il est classiquement divisé en deux
la superficie à la profondeur, la peau, l’espace sous-cutané, le tendon canthal portions : orbitaire et palpébrale. Cette dernière est également subdivisée en
latéral (dont une partie est rétroseptale), le muscle orbiculaire (orbitaire et deux portions septale et tarsale, et sa description actuelle repose sur les
préseptal) et le septum orbitaire. Nous détaillerons certains de ces éléments travaux de Jones [21]. Nous ne décrirons ici que la portion prétarsale du muscle
(cf infra). orbiculaire. Ses rapports sont les suivants :
– en avant : la peau dont il est séparé par un tissu sous-cutané cellulaire ;
Anatomie chirurgicale – en arrière : le tarse et des terminaisons du releveur de la paupière supérieure
(RPS) pour la paupière supérieure.
Sur le plan chirurgical, il est classique de séparer les paupières en deux
lamelles. La lamelle antérieure (ou cutanéomusculaire) et la lamelle Le muscle orbiculaire prétarsal est subdivisé en plusieurs faisceaux :
postérieure (ou tarsoconjonctivale). Ainsi, il nous a semblé logique de – la portion prétarsale proprement dite est constituée de fibres circulaires qui
présenter ce chapitre de la façon suivante : recouvrent le tarse inférieur et supérieur. Elle présente deux chefs d’insertion
– paupière tarsale où seront étudiés successivement les éléments formant le tendon canthal médian : un chef profond, ou muscle de Duverney-
anatomiques constituant la lamelle antérieure, puis les éléments constituant Horner, inséré au niveau de la crête lacrymale postérieure, et un chef
la lamelle postérieure ; superficiel inséré sur la crête lacrymale antérieure. Ils circonscrivent donc la
loge lacrymale ou se trouve le sac lacrymal. Ils se réunissent pour recouvrir le
– paupière septale (ou orbitaire) où seront étudiés successivement le muscle
tarse. Chaque paupière présente cette portion musculaire et la réunion de ces
orbiculaire, le septum et les muscles profonds (muscle releveur de la paupière
deux parties, supérieure et inférieure, forme le tendon canthal latéral à environ
supérieure, muscle de Müller, rétracteurs des paupières inférieures) ;
7 mm du tubercule orbitaire externe où il s’insère [21]. Le muscle de Duverney-
– tendons canthaux (médial et latéral). Horner est donc formé de l’association de ces deux chefs profonds, s’étend
Avant de définir tous ces éléments, il faut rappeler que pour les anatomistes, sur une hauteur de 5 à 7 mm en arrière de la loge lacrymale et contient, dans
la structure des paupières est composée classiquement de huit plans son épaisseur, les canalicules lacrymaux [20] . Il participe à la statique
superposés comprenant d’avant en arrière : la peau, un tissu cellulaire sous- palpébrale (risque de survenue de diastasis oculopalpébral en cas de lésion)
cutané lâche, le muscle orbiculaire, les muscles rétracteurs, un tissu cellulaire, et à l’excrétion active des larmes par le mécanisme de pompe lacrymale. Une
un plan fibroélastique (tarse, tendons palpébraux, septum), un plan paralysie du nerf facial est donc à l’origine d’un larmoiement par paralysie de
musculaire lisse et la conjonctive [56]. Récemment, des études de dissections la pompe lacrymale, dont l’action est sous la dépendance de la contraction du
sur cadavres ainsi que des études par résonance magnétique nucléaire (RMN) muscle de Duverney-Horner ;
(dont l’apport pour les connaissances anatomophysiologiques palpébrales est – la portion marginale préciliaire est constituée de fibres musculaires situées
grandissant) sont venues encore enrichir nos connaissances anatomiques. En dans le bord libre des paupières. Elle présente également deux chefs
effet, les travaux de Kikkawa et al [27] semblent mieux définir la présence du d’insertion. Un chef profond qui prend son origine au-dessus du muscle de
SMAS au niveau des paupières. Il est situé au niveau du tissu sous-cutané Duverney-Horner pour la paupière supérieure et en dessous de ce muscle pour
lâche. En avant du septum, il divise la graisse sous-cutanée en deux couches : la paupière inférieure. Le chef superficiel naît plus en avant au niveau du
une couche directement sous-cutanée entre la peau et le SMAS, et une couche tendon canthal médial. Ces fibres s’unissent et passent en avant du canalicule
sous-musculaire, ou sous-SMAS, entre le muscle orbiculaire et le septum. Il lacrymal correspondant, et longent le bord libre en avant des bulbes pileux
faut souligner qu’il n’existe pas de graisse sous-cutanée dans la région des cils. Latéralement, les fibres issues des deux paupières s’unissent avant
prétarsale et que cette graisse est peu abondante dans la région préseptale. de s’insérer sur la face antérieure du tendon canthal latéral. Certaines fibres
Rappelons que le SMAS est constitué de deux couches de tissu musculaire et ne gagnent pas l’angle latéral et se perdent au niveau du bord libre ;
fibreux bien distinctes, qu’il se prolonge par le fascia temporopariétal en haut
et par le muscle platysma en bas (au tiers inférieur de la face) et qu’il présente – la portion marginale rétrociliaire, ou muscle de Riolan, est haute de
de nombreuses adhérences périostées et cutanées [27]. Il participe ainsi 1,5 mm et épaisse de 1 mm [43]. Son insertion au niveau de la commissure
médiale se mêle à celle des chefs profonds des portions prétarsale et marginale
activement aux mimiques de la face et sa dégénérescence participerait au
préciliaires. Ce muscle se dirige vers le bord libre en se dédoublant autour des
vieillissement du regard [27].
canalicules correspondants et longe le bord libre en arrière des bulbes pileux
Portion tarsale des cils. À ce niveau, les faisceaux musculaires sont perforés par les canaux
excréteurs des glandes de Meibomius. Latéralement, les fibres issues des deux
Cette portion palpébrale est constituée de la partie centrale de la paupière paupières s’unissent avant de s’insérer sur le tendon canthal latéral. C’est la
supérieure et inférieure. Elle est délimitée pour la paupière supérieure en bas projection de ce muscle qui, vu par transparence, est à l’origine de la ligne
par le bord libre et en haut par une ligne convexe vers le haut et passant par le grise au niveau du bord libre [54].

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Lamelle postérieure Muscle orbiculaire

• Tarse Comme nous l’avons vu précédemment, le muscle orbiculaire est constitué
Il est constitué de tissu fibroélastique condensé. Le tarse supérieur a une forme de deux portions : une portion orbitaire et une portion palpébrale, cette
grossièrement ovalaire, concave en arrière et en bas. Sa hauteur est de 10 mm dernière étant subdivisée en portions septale et tarsale. Nous ne reviendrons
au centre et de 3 à 4 mm en périphérie. Le tarse inférieur a une forme pas sur cette portion tarsale qui a déjà été étudiée (cf supra).
rectangulaire et sa hauteur est d’environ 4 mm [50]. Les deux tarses mesurent
• Muscle orbiculaire préseptal
28 à 30 mm de longueur et 1 mm d’épaisseur. Leurs rapports sont les
suivants : Il s’agit donc de la portion septale du muscle orbiculaire. Il constitue la portion
– face antérieure : terminaisons du muscle releveur de la paupière supérieure la plus périphérique et la plus large de la portion palpébrale de ce muscle. Ses
recouvert de la portion prétarsale de l’orbiculaire pour le tarse supérieur, et la limites périphériques répondent au rebord orbitaire supérieur pour la paupière
portion commune entre le fascia capsulopalpébral et le septum orbitaire, supérieure et au rebord orbitaire inférieur pour la paupière inférieure. Ses
recouverte de la portion prétarsale de l’orbiculaire pour le tarse inférieur ; limites centrales répondent aux plis ou sillons palpébraux. En avant, il est
– face postérieure : la conjonctive, dont elle est indissociable ; séparé de la peau par le tissu sous-cutané cellulaire. En arrière, il est séparé du
septum par une couche fibrograisseuse, le fascia postorbiculaire, qui est en
– bord périphérique : le muscle de Müller pour le tarse supérieur et le muscle
continuité avec le coussinet adipeux du sourcil [26]. Elle naît par deux chefs
tarsal inférieur (nettement moins différencié), recouvert du septum pour le
profonds (supérieur et inférieur) insérés sur l’extrémité de la crête lacrymale
tarse inférieur ;
postérieure, le dôme du sac lacrymal et le tendon canthal médian, et par deux
– bord central : répond au bord libre où s’ouvrent les orifices d’excrétion des chefs superficiels (supérieur et inférieur) insérés sur le tendon canthal médian.
glandes de Meibomius qui sont contenues à l’intérieur même du tarse, au Ces fibres fusionnent, tapissent la face antérieure du septum supérieur et
nombre de 20 à 35 en paupière supérieure et de 25 à 28 en paupière inférieure. inférieur et s’unissent au niveau du raphé palpébral latéral (avec les fibres de
Ce sont des glandes sébacées holocrines multilobées, dont le contenu est la portion orbitaire du muscle orbiculaire) ou directement sur le tendon
libéré en arrière de la ligne grise. Leur inflammation est à l’origine des canthal latéral. Elle participe donc, d’une part, à la fermeture palpébrale et,
chalazions ; d’autre part, au phénomène de pompe lacrymale par contraction du sac
– son extrémité médiale est distante de 10 mm du rebord orbitaire interne et lacrymal, créant ainsi une pression négative qui « capte » les larmes situées
s’y insère par l’intermédiaire du tendon canthal médial. Elle correspond au dans les canalicules [21].
point lacrymal et il n’existe donc pas de tarse au niveau de la portion
lacrymale du bord libre ; • Muscle orbiculaire orbitaire
– son extrémité latérale est distante de 7 mm du rebord orbitaire latéral et s’y C’est la partie la plus périphérique du muscle orbiculaire. Elle forme un
insère par l’intermédiaire du tendon canthal latéral. anneau plat et étalé tout autour de l’orbite. Elle recouvre ainsi le bord orbitaire
Le rôle du tarse est multiple : il donne la rigidité à la paupière et en est le antérieur, la partie antérieure de la fosse temporale, une partie du zygoma,
véritable squelette, il participe à la formation du film lacrymal (composante l’apophyse montante du maxillaire et les muscles peauciers : frontal,
lipidique) et permet le passage de nombreux éléments vasculaires (cf infra). corrugateur (corrugator supercilii) et abaisseur du sourcil (depressor
• Conjonctive
supercilii), procérus, releveur nasolabial, releveur de la lèvre supérieure et
zygomatique. Elle s’insère au niveau de la commissure médiale sur une ligne
La conjonctive est une muqueuse composée d’un épithélium de type courbe de 17 à 19 mm allant de la partie supérieure de la crête lacrymale
cylindrique contenant des cellules à mucus (cellules caliciformes), des antérieure à l’incisure supraorbitaire. Étroites à l’origine, les fibres
lymphocytes et des mélanocytes, et d’un chorion composé de deux couches, musculaires tournent autour du rebord orbitaire avant de se fixer sur la crête
une superficielle adénoïde (histiocytes, lymphocytes et mastocytes) et une lacrymale antérieure, sous le tendon canthal médial. Parfois, il existe des
profonde fibreuse. La conjonctive tapisse la face postérieure des paupières et faisceaux divergents ou aberrants qui se terminent sur la face profonde des
la surface antérieure du globe oculaire dans sa région périlimbique. téguments (sourcil et joue). Pour Kikkawa et al [ 2 7 ] , le ligament
Nous étudierons ici non seulement la conjonctive palpébrale (qui fait partie orbitozygomatique servirait de soutien au SMAS, serait tendu du périoste au
de la lamelle postérieure) mais également ses deux autres portions que sont niveau du bord infraorbitaire, à travers la graisse sous-cutanée et le muscle
les fornix et la conjonctive bulbaire. orbiculaire, jusqu’à la peau. Il serait à l’origine du sillon palpébrogénien et
La conjonctive palpébrale débute au niveau du bord libre et est intimement représenterait une nouvelle insertion orbitaire du muscle orbiculaire.
liée au tarse dont elle est indissociable. Plus haut, elle est liée à la face
postérieure du muscle de Müller pour la paupière supérieure et au muscle Septum
tarsal inférieur pour la paupière inférieure dont elle est séparable
chirurgicalement. Le septum orbitaire, dont la portion palpébrale correspond à la lamelle
Elle se continue par les fornix, zones de réflexion qui marquent la limite intermédiaire de la paupière, est formé de couches successives de lamelles
postérieure des paupières. Ils sont au nombre de quatre : fibreuses plus ou moins denses [26]. Il est mince et d’aspect blanc nacré (fig 3,
4). Il sépare la région palpébrale de la région orbitaire. Il représente ainsi une
– le fornix supérieur, le plus profond (8 à 10 mm), est situé à environ 10 mm barrière anatomique efficace et prévient l’extension d’hémorragie, d’infection
au-dessus du limbe cornéen supérieur. Il présente six à douze orifices des ou d’inflammation à l’orbite [56]. Il est encore le sujet de très nombreuses
canaux excréteurs de la glande lacrymale au niveau de sa partie controverses. En effet, pour Zide [56], il constituerait une entité anatomique à
supérolatérale [11] . Il présente un ligament suspenseur, émanant d’une part, alors que pour d’autres [11], il est en continuité directe avec la périorbite.
expansion du muscle droit supérieur et du muscle releveur de la paupière
supérieure [11], inséré à l’apex et qui le suspend sous le rebord orbitaire
supérieur ;
– le fornix inférieur, un peu moins profond, est situé à environ 8 mm sous le
limbe cornéen inférieur. Il présente également un ligament suspenseur qui
émane du ligament de Lockwood [11] ;
– le fornix médial (formé avec le repli semi-lunaire) et le fornix latéral ont
déjà été étudiés (cf supra). 2
Enfin, la conjonctive bulbaire tapisse la sclère dont elle est séparée par la
capsule de Tenon.
On peut noter que, en cas de lésions (pathologiques ou chirurgicales) des 4
ligaments suspenseurs des fornix supérieur et inférieur, il est nécessaire de les
reconstruire (le plus souvent par des sutures) afin de recréer ces culs-de-sac et
d’éviter le prolapsus conjonctival.
La conjonctive est le siège de nombreuses glandes lacrymales accessoires, les 3
glandes de Wolfring et de Krause (huit à vingt au fornix supérieur, six à dix au
fornix inférieur), et de glandes muqueuses ou cryptes de Henle [10]. Elle 1
participe ainsi à la constitution de la composante aqueuse et mucinique (par
les cellules à mucus) du film lacrymal.
Portion septale ou orbitaire
3 Anatomie chirurgicale de la paupière supérieure : incision de la lamelle antérieure
Nous étudierons successivement, de la superficie à la profondeur, le muscle cutanéomusculaire, mise en évidence du tarse et du septum. 1. Lamelle antérieure (cuta-
orbiculaire, le septum, les muscles profonds (l’appareil releveur de la néomusculaire) de la portion tarsale de la paupière supérieure ; 2. lamelle antérieure
(cutanéomusculaire) de la portion septale de la paupière supérieure ; 3. tarse ; 4 septum.
paupière supérieure et l’appareil rétracteur de la paupière inférieure).

page 4
Ophtalmologie PAUPIÈRES ET SOURCILS : ANATOMIE CHIRURGICALE 21-004-A-10

• Muscle releveur de la paupière supérieure

C’est le muscle rétracteur principal commandant l’ouverture de la paupière

2 supérieure. Il mesure 56 mm dans sa longueur totale [22]. Il présente une partie
horizontale orbitaire et une partie verticale orbitopalpébrale. Il est également
divisé, au niveau du ligament de Whitnall, en une portion musculaire en
arrière et une portion aponévrotique en avant. Il existe encore de nombreuses
controverses à son sujet.
Son insertion postérieure se situe à l’apex orbitaire, le plus souvent
4
directement sur la petite aile du sphénoïde au-dessus de l’anneau de Zinn, ou
par l’intermédiaire du tendon de Zinn [19, 26] . Il se dirige vers l’avant,
recouvrant le corps musculaire du muscle droit supérieur avec lequel il
présente des adhérences par un fascia commun [26] à l’origine du ligament
3 suspenseur du fornix supérieur. Cette intrication explique en partie les
associations fréquentes entre certains ptôsis et des atteintes du droit supérieur.
Il est séparé du plafond de l’orbite par la graisse orbitaire. C’est un muscle
1 allongé, aplati et triangulaire à base antérieure. Sa longueur, de l’apex
orbitaire au ligament de Whitnall, est de 36 mm alors que sa largeur passe de
4 mm à son origine, à 18 mm au niveau du ligament de Whitnall [29].
4 Anatomie chirurgicale de la paupière supérieure : le septum est mis en évidence par Ce ligament a été décrit la première fois par Whitnall en 1910 [53]. Il est
deux pinces. 1. Lamelle antérieure (cutanéomusculaire) de la portion tarsale de la paupière également nommé ligament transverse supérieur [13]. Actuellement, il est sans
supérieure ; 2. lamelle antérieure (cutanéomusculaire) de la portion septale de la paupière
supérieure ; 3. tarse ; 4 septum.
doute l’élément anatomique palpébral le plus étudié et son rôle complexe dans
l’élévation de la paupière supérieure, malgré les récentes études anatomiques
• Insertions osseuses ou périphériques du septum et radiologiques (RMN), n’est toujours pas totalement élucidé. Il constitue un
En dedans : il recouvre la face postérieure du muscle de Duverney-Horner et repère anatomique important et apparaît sous la forme d’une condensation
s’insère le long de la crête lacrymale postérieure. Il se dédouble à ce niveau fibreuse, blanchâtre, transverse et barrant le muscle releveur de la paupière
par un feuillet en pont vers la crête lacrymale antérieure et tapisse ainsi les supérieure sur toute sa largeur. Il mesure de 0,1 à 1 mm de large et se situe de
parois antérieure et postérieure de la loge lacrymale [21]. Le tendon canthal 5,4 à 8,2 mm en arrière du bord périphérique du tarse supérieur [32]. Il est situé
médial et le sac lacrymal sont situés en avant du septum et sont donc des globalement en regard de l’équateur du globe oculaire et marque
éléments anatomiques extraorbitaires. Cette ligne d’insertion présente deux classiquement la transition entre le corps musculaire et les fibres
échancrures. Une supérieure où passent l’artère angulaire, le nerf nasal aponévrotiques. Médialement, il est inséré au niveau du fascia de la poulie de
externe et la racine inférieure de la veine ophtalmique, et une inférieure pour réflexion du muscle oblique supérieur et le périoste adjacent. Latéralement, il
les rameaux supérieur et inférieur de la veine ophtalmique [19]. se prolonge vers la capsule de la glande lacrymale avant de se fixer sur le
En dehors : sa ligne d’insertion sur la face interne du rebord orbitaire latéral rebord latéral orbitaire [2]. Ses rapports sont à l’origine de très nombreuses
passe en avant de l’insertion du tendon canthal externe et en arrière du discussions. Whitnall [53] ne retrouvait pas d’adhérences entre ce ligament et
tubercule de Whitnall. Le tendon canthal latéral est donc un élément le muscle releveur. En fait, il existerait des adhérences lâches, souples et
anatomique intraorbitaire. extensibles à la traction avec le releveur au-dessus des ailerons médial et
En haut : il est inséré le long du bord supraorbitaire au niveau de la zone de latéral de la portion aponévrotique de ce dernier [1, 2]. Les connexions entre le
transition entre le périoste et la périorbite (« arcus marginalis »), où il présente ligament de Whitnall et le plafond orbitaire ont été rediscutées récemment par
trois échancrures. Une à sa partie latérale où passe le pédicule vasculonerveux Nemoto [39]. Il aurait mis en évidence des connexions fibreuses indirectes entre
lacrymal, une à sa partie médiale où passent l’artère et le nerf frontal interne, le ligament de Whitnall et la paroi supérieure de l’orbite à travers la graisse
et une sus-orbitaire où passent l’artère et le nerf sus-orbitaire et la racine préaponévrotique. C’est à Lemke et al [30] que l’on devrait la première
supérieure de la veine ophtalmique supérieure [19]. description de ces connexions. Elles seraient à l’origine de la rétraction de la
En bas : il est inséré le long du bord infraorbitaire. graisse préaponévrotique lors de l’ouverture palpébrale [39]. Le rôle exact et
précis du ligament de Whitnall est imparfaitement élucidé. On lui a d’abord
• Insertions centrales du septum accordé le rôle de suspenseur de la paupière supérieure et de ligament d’arrêt
Elles sont plus controversées. du muscle releveur de la paupière supérieure [23, 53]. Anderson [2] lui a ensuite
En haut : il se fixe le long de la face antérieure de l’aponévrose du releveur de accordé le rôle de poulie pour le releveur, convertissant ainsi un vecteur de
la paupière supérieure avant son insertion au bord périphérique du tarse. Les force horizontal en un vecteur vertical. Plus récemment, Codère [6] a décrit une
variantes sont fréquentes mais il se fixe à 3,4 mm en moyenne au-dessus de bande fibreuse située à la face inférieure du muscle releveur de la paupière
cette insertion [36]. Le septum sépare ainsi la graisse intraorbitaire en arrière supérieure et au bord supérieur du muscle de Müller, nommé « ligament de
du septum du muscle orbiculaire en avant. Actuellement, il semble être admis Whitnall inférieur » et qui formerait, avec le « ligament de Whitnall supérieur
qu’il existe un plan fibroadipeux triangulaire à sommet inférieur entre le » (ancien ligament de Whitnall), un manchon dans lequel pourrait coulisser le
septum et le muscle orbiculaire, dénommé couche fibroadipeuse sous- muscle releveur. Il jouerait le rôle de suspenseur de la paupière supérieure et
musculaire de la paupière et du sourcil [36]. Sa fonction semble être d’accroître se comporterait comme un fourreau mobile lors des mouvements de cette
la mobilité de la paupière et du sourcil [36]. dernière, permettant ainsi la conversion des vecteurs de force. Cette nouvelle
En bas : il s’attache au bord périphérique du tarse après avoir fusionné avec description anatomique du ligament de Whitnall avait été supputée par
l’appareil rétracteur de la paupière inférieure (fascia capsulopalpébral). Cette Goldberg [16] grâce à la RMN et semble être confirmée depuis par une étude
fusion se situe à environ 4 à 5 mm sous le bord périphérique du tarse [26]. associant des dissections anatomiques à la RMN [12] (fig 5, 6).
De chaque côté : pour certains auteurs [10, 19, 40], il se fixe à chaque extrémité du Au niveau du ligament de Whitnall, le muscle releveur de la paupière
tarse, médialement sur le muscle de Duverney-Horner et latéralement sur le supérieure se divise en deux lames : une lame postérieure, le muscle de Müller
tendon canthal latéral. Pour d’autres [11, 26], il se fixe sur le chef postérieur du (que nous étudierons plus loin), et une lame antérieure aponévrotique,
tendon canthal médial et sur le muscle de Duverney-Horner médialement, et l’aponévrose du releveur (fig 7, 8, 9).
latéralement sur le tendon canthal latéral. Il n’aurait donc pas d’insertions L’aponévrose du muscle releveur se dirige en avant et en bas. Elle a un aspect
directes sur le tarse. brillant, blanc, mince et fibreux, contrastant avec l’aspect rouge du corps
Le septum se fragilise avec l’âge, permettant ainsi la survenue de lipoptose musculaire strié du releveur. Elle est longue de 15 à 20 mm et large d’environ
palpébrale par prolapsus de graisse intraorbitaire à travers les déhiscences 30 mm [3]. Ses rapports sont les suivants :
septales. Les relations anatomiques intimes entre le septum, avec d’une part – en arrière : le muscle de Müller et le tarse dont elle est séparée par la graisse
le releveur de la paupière supérieure et d’autre part l’appareil rétracteur de la rétroaponévrotique ;
paupière inférieure, expliquent qu’il ne faut jamais suturer ce septum en
chirurgie orbitopalpébrale pour éviter la survenue de rétraction palpébrale – en avant : elle répond à la graisse préaponévrotique dans sa partie initiale,
postopératoire. D’autre part, c’est une insertion basse du septum, en dessous au bord inférieur du septum, puis à la face postérieure du muscle orbiculaire
du bord périphérique du tarse, qui est à l’origine de l’aspect particulier du prétarsale dont elle est séparée par la couche fibroadipeuse sous-musculaire
morphotype asiatique. de la paupière selon Meyer [36].
Son insertion supérieure se fait au niveau de l’intersection
Muscles profonds de l’appareil releveur de la paupière supérieure musculoaponévrotique qui est oblique, l’extrémité médiale étant plus
Il s’agit du muscle releveur de la paupière supérieure (muscle strié innervé antérieure que l’extrémité latérale. Son insertion palpébrale inférieure est plus
par le rameau supérieur du nerf oculomoteur ou III) et du muscle de Müller complexe. Elle se fixe d’une part en arrière sur le tiers inférieur de la face
(muscle lisse innervé par le système sympathique). antérieure du tarse [26], d’autre part en avant dans le tissu sous-cutané, depuis

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21-004-A-10 PAUPIÈRES ET SOURCILS : ANATOMIE CHIRURGICALE Ophtalmologie

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3
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2

7 Anatomie chirurgicale de la paupière supérieure : mise en évidence de l’aponévrose du

releveur de la paupière après ouverture du septum. 1. Lamelle antérieure (cutanéomuscu-
15 laire) de la portion tarsale de la paupière supérieure ; 2. lamelle antérieure (cutanéomuscu-
laire) de la portion septale de la paupière supérieure ; 3. tarse ; 4. aponévrose du muscle
16 releveur de la paupière supérieure.

5 Apport de la résonance magnétique nucléaire dans l’étude de l’anatomie orbitopalpé-

brale : mise en évidence des connexions entre le ligament de Whitnall et le plafond orbitaire.
1. Paupière supérieure ; 2. paupière inférieure ; 3. peau ; 4. graisse sous-cutanée ; 5.
muscle orbiculaire ; 6. panicule adipeux du sourcil ; 7. septum ; 8. périorbite ; 9. panicule 2
adipeux préaponévrotique ; 10. muscle releveur de la paupière supérieure ; 11. aponévrose 4
du releveur de la paupière supérieure ; 12. muscle de Müller ; 13. ligament de Whitnall ; 14.
connexions entre le ligament de Whitnall et le plafond orbitaire à travers la graisse préapo-
névrotique ; 15. muscle droit inférieur ; 16. muscle oblique inférieur. 3

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6 13
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7
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5
3
1 8 Anatomie chirurgicale de la paupière supérieure : tunnellisation de l’aponévrose du
4 releveur de la paupière. 1. Lamelle antérieure (cutanéomusculaire) de la portion tarsale de
la paupière supérieure ; 2. lamelle antérieure (cutanéomusculaire) de la portion septale de
la paupière supérieure ; 3. aponévrose du muscle releveur de la paupière supérieure ; 4.
ligament de Whitnall.
2

14

2
6 Apport de la résonance magnétique nucléaire dans l’étude de l’anatomie orbitopalpé-
brale : mise en évidence des différentes structures de l’appareil releveur de la paupière 4
supérieure. 1. Paupière supérieure ; 2. paupière inférieure ; 3. peau ; 4. graisse sous-
cutanée ; 5. muscle orbiculaire ; 6. panicule adipeux du sourcil ; 7. septum ; 8. périorbite ; 9.
panicule adipeux préaponévrotique ; 10. muscle releveur de la paupière supérieure ; 11.
aponévrose du releveur de la paupière supérieure ; 12. muscle de Müller ; 13. muscle droit 3
supérieur ; 14. muscle oblique inférieur.

le bord libre de la paupière supérieure sur environ 10 mm de hauteur après

avoir traversé le muscle orbiculaire. C’est cette dernière insertion qui est
considérée comme étant à l’origine du pli de la paupière supérieure [2].
Cependant, pour Collin et al [7], cette insertion palpébrale antérieure se ferait 1
au niveau du muscle orbiculaire prétarsal, n’atteindrait pas les tissus cutanés
profonds et serait à l’origine du pli palpébral supérieur. L’aponévrose du
releveur possède également des insertions osseuses que sont les ailerons. 9 Anatomie chirurgicale de la paupière supérieure : incision de l’aileron interne de
L’aileron latéral est le plus développé et s’étend sur 15 mm de haut et 4 mm l’aponévrose du releveur de la paupière. 1. Lamelle antérieure (cutanéomusculaire) de la
de large [2]. Il traverse la glande lacrymale et la divise ainsi en une portion portion tarsale de la paupière supérieure ; 2. lamelle antérieure (cutanéomusculaire) de la
portion septale de la paupière supérieure ; 3. aponévrose du muscle releveur de la paupière
palpébrale et une portion orbitaire, puis se fixe en arrière du rebord orbitaire supérieure ; 4. aileron interne de l’aponévrose du releveur de la paupière.
latéral (où il fusionne avec la partie supérieure du tendon canthal latéral) sur
le tubercule de Whitnall situé 1 cm au-dessous de la suture
frontozygomatique. Il existe à ce niveau un renforcement périosté nommé
rétinaculum latéral. L’aileron médial est moins bien développé. Il passe au- Les pathologies du muscle releveur de la paupière supérieure sont à l’origine
dessus du tendon réfléchi du muscle oblique supérieur, et vient s’insérer sur la des ptôsis. Elles peuvent survenir sur la portion musculaire de ce muscle
partie supérieure de la crête lacrymale postérieure et le tendon canthal médial. (atteinte myogène souvent à l’origine des ptôsis congénitaux) que l’on corrige
Dans les larges résections du muscle releveur de la paupière supérieure, il est le plus souvent par des résections du releveur ; ou sur sa portion
nécessaire de sectionner ces ailerons afin de libérer complètement le muscle, aponévrotique (à l’origine de la plupart des ptôsis acquis par déhiscence ou
même si ce geste aggrave le ptôsis en affaiblissant le muscle et implique une désinsertions de cette aponévrose) que l’on corrige le plus souvent par
résection musculaire plus importante. réinsertion, parfois associée à une plicature de l’aponévrose.

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Ophtalmologie PAUPIÈRES ET SOURCILS : ANATOMIE CHIRURGICALE 21-004-A-10

3
3
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4

2 4

10 Anatomie chirurgicale de la paupière inférieure : incision de la lamelle antérieure

cutanéomusculaire : mise en évidence du septum. 1. Lamelle antérieure (cutanéomuscu- 11 Anatomie chirurgicale de la paupière inférieure : dissection du septum et du faisceau
laire) de la portion tarsale de la paupière inférieure ; 2. lamelle antérieure (cutanéomuscu- antérieur de l’appareil rétracteur de la paupière inférieure (ou fascia capsulopalpébral). 1.
laire) de la portion septale de la paupière inférieure ; 3. tarse ; 4. septum et faisceau antérieur Lamelle antérieure (cutanéomusculaire) de la portion tarsale de la paupière inférieure ; 2.
(ou fascia capsulopalpébral) de l’appareil rétracteur de la paupière inférieure. lamelle antérieure (cutanéomusculaire) de la portion septale de la paupière inférieure ; 3.
tarse ; 4. septum et faisceau antérieur (ou fascia capsulopalpébral) de l’appareil rétracteur
de la paupière inférieure.
• Muscle de Müller
On le nomme aussi muscle tarsal. Il existe également en paupière inférieure.
Ce muscle a été décrit la première fois par Müller en 1859 [38]. Il est innervé
par le système nerveux autonome (sympathique cervical). Il mesure 10 à 3
1
12 mm de longueur et 15 mm de largeur [22]. Ces fibres musculaires sont
verticales, fines et rouges. C’est un muscle lisse qui prend naissance à
l’extrémité antérieure de la face inférieure de la portion musculaire du 6
releveur, ce qui explique que ses contractions sont inefficaces en cas de
paralysie du muscle releveur de la paupière supérieure. La transition entre les
fibres musculaires striées et lisses est progressive. Il se termine au bord 5
périphérique du tarse par un fin tendon. Il entre en rapport en arrière avec la
conjonctive, avec laquelle il adhère fermement dans sa partie inférieure, et en 4
avant la face postérieure du muscle releveur dont il est séparé par l’espace
postaponévrotique contenant l’arcade vasculaire périphérique [15] . Ses
extensions latérales ont été moins décrites. Classiquement, les fibres 2
musculaires lisses rejoignent les ailerons du releveur de chaque côté. Morton
et al [37] ont décrit plus précisément les extensions latérales du muscle de
Müller. Elles semblent se situer en arrière et au-dessous de l’aileron latéral du
releveur, s’étendre latéralement entre les deux lobes de la glande lacrymale, 12 Anatomie chirurgicale de la paupière inférieure : dissection et mise en évidence du
puis fusionner avec l’aileron latéral du releveur avant sa fixation au niveau du faisceau antérieur de l’appareil rétracteur de la paupière inférieure. 1. Lamelle antérieure
rétinaculum latéral. Cette description anatomique viendrait compléter nos (cutanéomusculaire) de la portion tarsale de la paupière inférieure ; 2. lamelle antérieure
connaissances classiques sur le rétinaculum latéral qui, jusqu’à présent, est (cutanéomusculaire) de la portion septale de la paupière inférieure ; 3. tarse ; 4. septum et
faisceau antérieur (ou fascia capsulopalpébral) de l’appareil rétracteur de la paupière
composé de l’aileron latéral du muscle releveur, du raphé latéral de la portion inférieure ; 5. faisceau moyen (ou muscle tarsal inférieur) et postérieur de l’appareil rétrac-
prétarsale et préseptale du muscle orbiculaire, du ligament de Lockwood et teur de la paupière inférieure ; 6. conjonctive.
de l’expansion orbitaire du muscle droit latéral [14]. L’amplitude d’action
(rétraction palpébrale) du muscle de Müller est estimée à environ 2 mm. Il inférieur, devient de plus en plus fibreuse et se fixe au bord périphérique du
peut être à l’origine de ptôsis par atteinte sympathique (comme dans les tarse [18]. Enfin, une insertion superficielle (ou faisceau antérieur), émanant du
syndromes de Claude Bernard-Horner), où son déficit fonctionnel est mis en fascia capsulopalpébral, fusionne avec le septum orbitaire environ 4 à 5 mm
évidence par le test à l’épinéphrine. Dans les orbitopathies dysthyroïdiennes, sous le bord inférieur du tarse [26], avant de s’insérer sur le tiers inférieur du
sa contraction permanente est à l’origine des rétractions palpébrales et de tarse, dans le muscle orbiculaire et dans les tissus sous-cutanés. C’est cette
l’asynergie oculopalpébrale (signe de Von Graefe). Les difficultés de son dernière insertion qui serait à l’origine du pli palpébral inférieur [18]. La graisse
traitement chirurgical par müllerectomie seraient expliquées en partie par les orbitaire est donc délimitée en avant par le septum et en arrière par le fascia
nouvelles données anatomiques exposées ci-dessus [37]. capsulopalpébral. Il est classiquement décrit [42] que le faisceau antérieur ou
insertion superficielle aurait une action éversante et que son relâchement
Muscles profonds constituant l’appareil rétracteur de la paupière serait à l’origine d’entropions, que les faisceaux intermédiaire et postérieur
inférieure (fig 10, 11, 12) ou insertions centrale et profonde auraient une action inversante, et que leur
Il correspond au pendant de l’appareil releveur de la paupière supérieure. Il relâchement serait à l’origine d’ectropions.
est composé du fascia capsulopalpébral et du muscle tarsal inférieur (ou
muscle de Müller). Ces composantes anatomiques ne sont pas aussi bien Tendons canthaux
individualisées qu’en paupière supérieure, ce qui explique les difficultés Certains auteurs pensent qu’il s’agit de structures issues directement du tarse
rencontrées pour sa description anatomique et pour son application et les nomment ligaments [26, 56]. Cependant, il semble actuellement admis que
chirurgicale. Son rôle est de rétracter la paupière inférieure lors du regard vers pour la plupart des auteurs [11, 24], ces structures sont issues directement de la
le bas. Actuellement, il semble reconnu qu’une expansion du fascia portion prétarsale du muscle orbiculaire. Le terme tendon est alors plus
périmusculaire du muscle droit inférieur, nommée chef capsulopalpébral du adapté, d’autant qu’il a été prouvé qu’il n’y avait aucune structure
droit inférieur, soit à l’origine de cet appareil [16, 18, 26]. Il se divise en deux au ligamentaire dans la commissure médiale [41]. Ces tendons sont au nombre de
contact du muscle oblique inférieur et entoure ce muscle. La portion deux (médial et latéral) et servent à l’insertion des paupières au niveau de
inférieure prend le nom de fascia capsulopalpébral (fascia fin) et la portion l’orbite.
supérieure le nom de muscle tarsal inférieur (fibres musculaires lisses et plus
épaisses) [18, 26]. Ces deux éléments se réunissent en avant du corps musculaire Tendon canthal médial
de l’oblique inférieur pour constituer le ligament de Lockwood ou ligament
transverse inférieur [23, 31]. Ce ligament est tendu de la crête lacrymale Rappelons que ce tendon est en situation préseptale. Il est constitué par deux
postérieure médialement au tubercule de Whitnall latéralement. De là naissent faisceaux issus des extrémités médiales du muscle orbiculaire dans sa portion
les trois insertions antérieures des rétracteurs de la paupière inférieure [26]. prétarsale. Après s’être réuni, il se divise en deux faisceaux : un faisceau
L’insertion la plus profonde (ou faisceau postérieur) s’insère dans le fornix antérieur ou direct et un faisceau postérieur ou réfléchi. Le faisceau antérieur
inférieur qu’elle suspend et participe au fascia de la capsule de Tenon. Une est formé par les deux faisceaux superficiels de la portion prétarsale du muscle
insertion centrale (ou faisceau intermédiaire), qui continue le muscle tarsal orbiculaire. Il mesure environ 1,5 à 2 mm de hauteur et 1 à 2 mm d’épaisseur

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21-004-A-10 PAUPIÈRES ET SOURCILS : ANATOMIE CHIRURGICALE Ophtalmologie

à son origine. Sa hauteur est de 4 à 5 mm et son épaisseur de 3 à 4 mm à son Innervation sensitive

insertion orbitaire. Il mesure entre 8 et 10 mm de longueur [11]. Il s’insère au
niveau de l’apophyse orbitaire du maxillaire, en avant et au-dessus de la crête Elle est assurée par le nerf trijumeau (V), par deux de ses trois branches
lacrymale antérieure. Le faisceau postérieur est formé par les deux faisceaux terminales que sont le nerf ophtalmique de Willis et le nerf maxillaire.
profonds de la portion prétarsale du muscle orbiculaire ou muscle de Le nerf ophtalmique (V1) se divise en trois branches :
Duverney-Horner. Il tapisse la face postérolatérale du sac lacrymal, où il – le nerf lacrymal qui assure la sensibilité du tiers latéral de la paupière
mesure 1 mm d’épaisseur et 6 à 10 mm de hauteur [23], avant de s’insérer à la supérieure ;
partie supérieure de la crête lacrymale postérieure. Certains auteurs décrivent, – le nerf frontal qui, par ses deux branches terminales (supraorbitaire ou
en plus de ces deux faisceaux, un faisceau supérieur qui se dirige en haut et en frontale externe, et supratrochléaire), assure le reste de la sensibilité de la
dedans pour se fixer à l’apophyse orbitaire de l’os frontal [11]. Ce tendon paupière supérieure ;
canthal médial a donc une structure relativement complexe. Il a pour rôle, – le nerf nasociliaire, qui se divise également en deux branches terminales,
d’une part de soutenir horizontalement la paupière (surtout inférieure), et le nerf ethmoïdal antérieur (ou nasal interne) et le nerf infratrochléaire (ou
d’autre part de participer activement à l’excrétion des larmes (phénomène de nasal externe), et innerve la région canthale médiale, le sac lacrymal, les
la pompe lacrymale). Ces actions sont en très grande partie exercées par son canalicules et la caroncule.
faisceau postérieur, ce qui explique que l’on peut léser le faisceau antérieur
en chirurgie (dacryo-cysto-rhinostomie) sans conséquence fonctionnelle. La branche terminale du nerf maxillaire (V2), ou nerf infraorbitaire, innerve
Cela explique également qu’il faut agir sur sa composante postérieure si l’on le tiers moyen de la paupière inférieure. Il donne le nerf zygomatique qui
veut renforcer son action (correction d’ectropion lacrymal ou de diastasis innerve le tiers latéral de la paupière inférieure.
oculopalpébral médial). Des études récentes ont démontré que les fibres nerveuses sensitives, issues
du nerf supraorbitaire, suivent une direction horizontale dans l’orbite
Tendon canthal latéral supérieure jusqu’au niveau de l’anneau supraorbitaire. Elles suivent ensuite
une direction verticale au niveau de la portion médiale de la paupière
Contrairement au précédent, celui-ci se trouve en grande partie en situation supérieure, en avant du septum et terminent leur trajet en position pré-, intra-
rétroseptale. Il est constitué par les fibres musculaires de la portion prétarsale et sous-orbiculaire [45, 49].
du muscle orbiculaire et correspond à l’insertion orbitaire de ce muscle sur la
paroi latérale de l’orbite [41]. Certains auteurs considèrent que ce tendon est Vascularisation des paupières
distinct du muscle orbiculaire [11] et qu’il correspond au prolongement du tarse
associé au septum, à l’aileron latéral du releveur et des fibres issues des
Vascularisation artérielle
muscles droits latéral et inférieur [24]. Ce tendon mesure environ 7 mm de long,
2 à 3 mm d’épaisseur et 5 mm de haut [41]. Après la réunion des fibres issues Les paupières ont un réseau vasculaire riche. Les artères carotidiennes interne
de la paupière inférieure et de la paupière supérieure, ce tendon se dirige vers et externe y participent grâce à un système anastomotique assez complexe.
l’arrière, traverse le septum, avant de s’insérer au niveau du tubercule de Trois branches de la carotide externe que sont l’artère faciale, l’artère
Whitnall sur une longueur d’environ 5 mm [26]. Ce principe anatomique doit temporale superficielle et l’artère infraorbitaire, sont intéressées :
être respecté lors des canthopexies latérales afin d’éviter le risque de survenue
de diastasis oculopalpébral. Certains auteurs rapportent la présence d’une – l’artère faciale, après un trajet superficiel, donne naissance à l’artère
poche de graisse entre le septum et ce tendon appelée « poche d’Eisler » [26] angulaire au niveau de la région canthale médiale. Elle se situe à environ 6 à
8 mm en dedans de l’angle médial, et 5 mm en avant du sac lacrymal [26]. Elle
qui, pour d’autres [41], ne serait que de la graisse préaponévrotique ou graisse
est facilement lésée lors de dacryo-cysto-rhinostomie réalisée par voie
rétroseptale palpébrale supérieure. Quoi qu’il en soit, la zone d’insertion
cutanée. Elle présente ensuite un trajet latéral, traverse le septum, avant de
orbitaire du tendon canthal latéral est un carrefour où entrent en rapport de s’anastomoser avec des branches de l’artère carotide interne en superficie, et
nombreuses structures anatomiques. Ritleng [41] les résume ainsi : participe ainsi à la vascularisation superficielle des paupières ;
– l’aileron latéral du muscle releveur de la paupière supérieure se joint à – l’artère temporale superficielle, branche terminale de la carotide externe,
l’insertion orbitaire supérieure du tendon canthal latéral ; donne plusieurs branches dont l’artère faciale transverse et l’artère frontale,
– l’expansion latérale des muscles rétracteurs de la paupière inférieure et du qui s’anastomosent également avec des branches de l’artère carotide interne
ligament de Lockwood se joint à l’insertion orbitaire inférieure du tendon en superficie, et participe ainsi à la vascularisation superficielle des
canthal latéral ; paupières [48] au niveau de la commissure latérale ;
– l’expansion orbitaire du muscle droit latéral se joint à l’insertion orbitaire – l’artère infraorbitaire, branche de l’artère maxillaire, participe à la
antérieure du tendon canthal latéral. vascularisation artérielle de la paupière inférieure où elle s’anastomose
également avec le système carotidien interne.
Innervation des paupières L’artère carotidienne interne participe à la vascularisation des paupières par
les branches terminales de l’artère ophtalmique que sont l’artère lacrymale,
Le nerf facial (ou VIIe paire crânienne), le nerf oculomoteur (ou IIIe paire frontale, supraorbitaire et nasale dorsale. Les récents travaux de Tucker et
crânienne), le nerf trijumeau (ou Ve paire crânienne) et le nerf sympathique al [48] semblent permettre de préciser nos connaissances. Ces branches
issu du ganglion cervical supérieur participent à l’innervation motrice et terminales donnent naissance à l’extrémité médiale des paupières
sensitive des paupières. correspondant à deux branches artérielles profondes : l’artère marginale et
périphérique des paupières supérieure et inférieure. Il en est de même au
niveau de la commissure latérale. Ainsi, sont constituées quatre arcades
Innervation motrice artérielles (une arcade marginale et périphérique pour chaque paupière). Pour
Elle est assurée par : Tucker, l’arcade marginale inférieure est en fait une branche dichotomique de
– la branche supérieure du nerf oculomoteur (III) pour le muscle releveur, l’arcade marginale supérieure qui descend verticalement sur 10 mm [48].
Comme nous l’avons vu précédemment, ces arcades sont également
après qu’il ait traversé le muscle droit supérieur [19]. Sa lésion est à l’origine
constituées du réseau carotidien externe par le jeu des anastomoses. Les
de ptôsis neurogène ;
arcades marginales sont situées entre le tarse et le muscle orbiculaire, en
– le système sympathique pour le muscle de Müller (ou muscle tarsal moyenne à 3 mm du bord libre. Cette distance varie en fonction de sa
supérieur et inférieur). Ces fibres nerveuses sont formées par les fibres localisation tout le long des paupières. Elle est respectivement de
sympathiques postganglionnaires issues du ganglion cervical supérieur. Ce 4,1 ± 1,4 mm, 2,2 ± 0,7 mm et 1,8 ± 0,6 mm pour l’arcade marginale
sont des fibres non myélinisées. Le trajet intracrânien n’est pas connu supérieure, et de 2,5 ± 0,7 mm, 2,6 ± 0,8 mm et 1,9 ± 0,5 mm pour l’arcade
exactement [33]. Il entre dans l’orbite par la fissure orbitaire supérieure et marginale inférieure si l’on se trouve au niveau de la commissure médiale, au
accompagne les structures nerveuses intraorbitaires avant de se terminer au milieu de la paupière ou au niveau de la commissure latérale [48]. Les arcades
niveau du muscle de Müller [33]. Sa lésion est à l’origine d’un ptôsis neurogène périphériques se situent le long du bord périphérique du tarse correspondant.
particulier : le ptôsis sympathique, qui est un ptôsis modéré (2 mm) et qui L’arcade périphérique supérieure est située entre le muscle releveur de la
appartient parfois au syndrome de Claude Bernard-Horner (qui associe ptôsis paupière supérieure et le muscle de Müller. Elle se situe à une distance
minime, myosis et classiquement énophtalmie) ; variable du bord libre, respectivement à 11 ± 0,9 mm, 9,2 ± 1,4 mm et
– le nerf facial (VII) pour le muscle orbiculaire. Ce nerf se divise en deux 6,3 ± 1,4 mm si l’on se trouve au niveau de la commissure médiale, au milieu
branches terminales en avant du tragus, supérieure ou temporofaciale et de la paupière ou au niveau de la commissure latérale [48].
inférieure ou cervicofaciale. La branche supérieure donne des rameaux Cette distribution artérielle explique que le saignement peropératoire est plus
temporaux (pour le muscle frontal) et des rameaux zygomatiques pour le élevé dans la région médiale qu’en région latérale. De même, il montre qu’il
muscle orbiculaire, corrugator et depressor supercilii [10]. Il a été démontré est important, en chirurgie palpébrale, de respecter une certaine distance entre
récemment que ces fibres nerveuses sont à direction horizontale et qu’elles le bord libre et l’incision afin d’essayer de respecter au mieux les arcades
abordent le muscle orbiculaire par sa face profonde à sa partie latérale [45, 49]. vasculaires.

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Ophtalmologie PAUPIÈRES ET SOURCILS : ANATOMIE CHIRURGICALE 21-004-A-10

Vascularisation veineuse parfaitement adhérent au plan cutané, permet une bonne mobilité du sourcil
par rapport au plan profond grâce au coussinet adipeux.
Il existe deux réseaux veineux, le réseau superficiel ou prétarsal et le réseau
profond.
Peau
Le réseau superficiel se situe entre la peau et le muscle orbiculaire. En
paupière supérieure, il est drainé en dedans par la veine angulaire puis la veine Elle est épaisse et adhère aux plans sous-jacents. Elle est recouverte de poils
ophtalmique supérieure, puis en dehors à la veine temporale superficielle. En résistants et assez longs (5 à 20 mm). De nombreuses glandes sudoripares et
paupière inférieure, à la veine faciale en dedans et à la veine temporale sébacées y sont annexées.
superficielle en dehors.
Le réseau profond est constitué de deux arcades périphériques et marginales. Espace celluleux sous-cutané
En paupière supérieure, il est drainé par la veine palpébrale supérieure puis la
veine ophtalmique supérieure en dedans, par la veine lacrymale en dehors. C’est un tissu conjonctif dense dont les fibres vont du derme aux aponévroses
Pour la paupière inférieure, il est drainé par la veine palpébrale inférieure en musculaires. Il est parcouru d’éléments vasculonerveux et lymphatiques.
dedans et par la veine temporale superficielle en dehors.
Plan musculaire
Vascularisation lymphatique Il est assez complexe puisque cinq muscles peauciers y participent et que leurs
Il coexiste également deux réseaux, l’un superficiel entre la peau et le tarse, et fibres y sont souvent entremêlées. Ils sont tous innervés par le nerf facial
l’autre profond sous la conjonctive. Ces deux réseaux communiquent entre (VII). Ces muscles sont : le frontal, l’orbiculaire (cf supra), le muscle procerus
eux à travers le tarse et sont drainés selon deux voies : une voie médiale vers (ou pyramidal), le corrugator supercilii (ou muscle sourcilier) et le depressor
les ganglions sous-maxillaires en suivant la veine faciale et une voie latérale supercilii (ou muscle abaisseur du sourcil).
vers les ganglions parotidiens. Le muscle frontal constitue la partie antérieure du muscle occipitofrontal. Ce
dernier est un muscle digastrique, mince et aplati, constitué en arrière du
muscle occipital et en avant du muscle frontal. Ces deux corps musculaires
Sourcils sont réunis par la galéa aponévrotique, aponévrose épicrânienne recouvrant
la convexité du crâne et qui se dédouble au contact des muscles occipital et
frontal en deux feuillets superficiel et profond pour les entourer. Le muscle
Anatomie descriptive frontal est dépourvu d’insertion osseuse et se termine à la face profonde de la
Les sourcils sont étendus en regard du bord supraorbitaire médialement et peau des deux tiers internes des sourcils et de la région intersourcilière. Son
s’en éloignent latéralement. Ils sont symétriques par rapport à la ligne médiale faisceau latéral surcroise la portion orbitaire du muscle orbiculaire des
et sont séparés par l’espace intersourcilier répondant à la glabelle frontale. Ils paupières. Son faisceau médial se mêle aux fibres musculaires du muscle
constituent la limite supérieure de la région palpébrale et la séparent ainsi de procerus. Il est élévateur du sourcil et antagoniste du muscle corrugator, du
la région frontale. On décrit classiquement à chaque sourcil une tête médiale, muscle procerus et du muscle orbiculaire. Certains ptôsis majeurs nécessitent
un corps central et une queue latérale. La tête est assez proche de la ligne une suspension au muscle frontal pour leur correction.
médiane verticale de la face. En général, il existe sur cette ligne une zone libre. Le muscle procerus est un muscle pair, situé à la partie supérieure du dos du
Parfois, les poils des sourcils peuvent se rejoindre et former une ligne nez. Il naît à la face antérolatérale de l’os nasal, se dirige en haut et en dehors,
continue que l’on nomme alors « synophridie ». À son niveau, les poils sont passe au-dessus du nasion et recouvre les fibres du muscle corrugator au
nombreux, sur plusieurs rangées, et ont une direction verticale. La tête se niveau du sourcil. Il recouvre les os propres du nez et s’insère à leur partie
prolonge latéralement par le corps où les poils sont souvent plus nombreux. distale et sur les cartilages triangulaires. Pour certains, il s’agit d’une
Ils sont orientés alors obliquement en dehors, vers le haut pour les poils des expansion médiale du muscle frontal. Quoi qu’il en soit, il est antagoniste à
rangées supérieures et vers le bas pour les poils des rangées inférieures. Enfin, ce muscle et attire le sourcil vers le bas.
le sourcil se termine latéralement par la queue où les poils sont beaucoup plus Le muscle corrugator est situé plus profondément que le frontal et
rares. Ils sont alors orientés obliquement en dehors et tendent de plus en plus l’orbiculaire. Son insertion médiale se fait sur l’éminence glabellaire sous les
vers une ligne horizontale. Latéralement, le sourcil se termine sur une zone se muscles frontal et orbiculaire qu’il traverse lors de son trajet latéral ; il mesure
projetant à peu près 1 cm au-dessus de la suture frontozygomatique. environ 4 cm de long et se termine à la face profonde de la peau de la partie
Les sourcils, par leur forme et leur situation, jouent un rôle important dans moyenne du sourcil. Sa contraction fronce les sourcils et les rapproche en bas
l’expression et dans l’esthétique du visage. Récemment Gunter [17], lors d’une et en dedans (ride « du lion »). Il est antagonite du muscle frontal.
revue esthétique sur le sourcil, a rappelé que les critères de référence du Le muscle abaisseur du sourcil s’insère médialement sur la région
« sourcil idéal » n’existaient pas, mais qu’ils devaient être adaptés à chaque intercanthale et reste en dedans du corrugator. Sa contraction abaisse la tête
visage. La première description esthétique du sourcil date du milieu du XVIIIe du sourcil.
siècle par Johann Winckenmann. C’est à Westmore que l’on doit la première
conception plus moderne du « sourcil idéal » dont les critères étaient les
Espace celluleux sous-cutané
suivants [51] :
– l’extrémité médiale du sourcil doit se trouver sur une ligne verticale passant Il sépare le plan musculaire du plan profond et est constitué d’une importante
par le point le plus latéral du cartilage alaire et le canthus médian ; couche de tissu conjonctif lâche. Il y chemine d’importants paquets
– l’extrémité latérale du sourcil doit se trouver sur une ligne oblique passant vasculonerveux destinés aux muscles et téguments : nerf moteur du
par le point le plus latéral du cartilage alaire et le canthus latéral ; corrugator, paquet vasculonerveux sus-orbitaire et supratrochléaire, artère
– les extrémités médiale et latérale du sourcil sont approximativement sur temporale superficielle, veines frontale et angulaire.
une même ligne horizontale ;
Coussinet adipeux du sourcil
– l’apex du sourcil se situe sur une ligne verticale passant par le limbe latéral.
La plupart des auteurs reconnaissent ces critères, mais certains déterminent Le feuillet postérieur de la galéa se dédouble pour limiter le coussinet adipeux
l’apex du sourcil plus latéralement [9, 52], à la jonction tiers médial et deux tiers du sourcil. Il est constitué d’une masse graisseuse molle, située sous la couche
latéraux ou au niveau du canthus latéral. musculaire de l’orbiculaire et en avant du septum. Il a la forme d’un croissant
La distance séparant le pli de la paupière supérieure et le bord inférieur du et son importance est très variable selon les individus. Sous ce coussinet se
sourcil est de 15 à 16 mm [8, 34], du sourcil au milieu de la pupille de 25 mm trouve le périoste orbitaire qui constitue la couche la plus profonde. Il est assez
[34, 35], du sourcil à la ligne des cheveux d’environ 50 mm [34, 35], et du sourcil à mince et se continue avec la périorbite au niveau de la ligne d’insertion du
l’anneau supraorbitaire de 10 mm [34]. septum (l’arcus marginalis).
Ainsi, même s’il n’existe pas de « position idéale du sourcil », les critères
décrits précédemment constituent des critères de bon résultat esthétique. •
• •
Enfin, il faut noter qu’il existe une différence de l’apparence du sourcil selon
le sexe. En effet, celui-ci est positionné plus bas chez l’homme (où il se trouve La pratique de la chirurgie des paupières (qui se développe
au niveau de l’anneau supraorbitaire) que chez la femme. Il est également plus régulièrement ces dernières années) nécessite de la part de
plat chez l’homme, et plus galbé dans son tiers latéral [17]. l’ophtalmologiste une bonne connaissance de l’anatomie palpébrale.
Les descriptions anatomiques classiques ont bénéficié des récents
Structure travaux anatomiques et de l’apport grandissant de l’IRM dont les
progrès laissent encore envisager le développement de nos
On décrit à ce niveau cinq plans, de la superficie à la profondeur : la peau, connaissances. C’est grâce à ce développement que de nouvelles
l’espace celluleux sous-cutané, le plan musculaire, l’espace celluleux sous- techniques chirurgicales pourront être mises au point et permettre ainsi
musculaire et le coussinet adipeux. Le plan musculaire superficiel, aux patients de bénéficier de ces progrès.

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21-004-A-10 PAUPIÈRES ET SOURCILS : ANATOMIE CHIRURGICALE Ophtalmologie

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