BULLETIN D’AFFILIATION KLESIA PRÉVOYANCE
PORTABILITÉ DES GARANTIES SANTÉ
APPLIQUÉES DANS L’ENTREPRISE
MUTUALISATION
À retourner à Centre de gestion KLESIA
TSA 60002
78457 VELIZY CEDEX
IDENTIFICATION DE L’ENTREPRISE
RAISON SOCIALE Sigle
Forme juridique Nº d’entreprise 1
Adresse complète du siège social
Code postal Ville
Tél. Fax E-Mail
Date de création Siret code NAF
Activité principale Convention collective
Nom de la personne à contacter Téléphone
IDENTIFICATION DE L’ANCIEN SALARIÉ
NOM Prénom
Adresse
Code postal Ville
Nº Sécurité sociale Catégorie professionnelle
Date d’entrée dans l’entreprise Date de fin de contrat de travail 2
Date de début 3 des droits à portabilité Durée du dernier contrat de travail 4
MÉTIERS DE LA SANTÉ
PORTABILITÉ DES GARANTIES SANTÉ
Dans le cadre des obligations définies à l’article L 911-8 du code de la Sécurité sociale,
• je soussigné(e) agissant en qualité de ayant pouvoir d’engager l’entreprise 5 :
- demande la portabilité des garanties Santé appliquées dans l’entreprise, en faveur du salarié nommé ci-dessus qui quitte l’entreprise (hors faute
lourde), sous la condition qu’il soit indemnisé par le régime de l’assurance chômage,
6-140.115/19 - CRÉATION ET IMPRESSION ASSOCIATION DE MOYENS KLESIA
• je soussigné(e) (nom/prénom de l’ancien salarié) m’engage à communiquer à KLESIA :
- dès réception, le justificatif d’indemnisation par le régime de l’assurance chômage,
- la date de fin d’indemnisation de l’assurance chômage, si celle-ci intervient avant la fin des droits à portabilité.
Le maintien des garanties est accordé à compter du lendemain de la date de fin du contrat de travail du salarié, sous réserve du retour du présent document dans les plus
brefs délais. La durée du maintien est égale à celle du dernier contrat de travail ou des derniers contrats de travail lorsqu’ils sont consécutifs chez le même employeur. Elle
est appréciée en mois, le cas échéant, arrondie au nombre supérieur, sans pouvoir excéder douze mois.
fait à le CACHET DE L’ENTREPRISE SIGNATURE DE L’ANCIEN SALARIÉ
et signature de son représentant légal
(précédée de la mention « lu et approuvé »)
1. Indiqué sur votre certificat d’adhésion.
2. Si préavis, date de fin de préavis qu’il soit effectué ou non.
3. Lendemain de la date de fin de contrat de travail.
4. Ou des derniers contrats de travail consécutifs chez le même employeur
pour les garanties santé.
5. Seul le représentant légal de l’entreprise ou une personne dûment mandatée
par ce dernier est habilité à engager l’entreprise.
Conformément à la réglementation en vigueur, et en particulier au règlement général sur la protection des données n°2016/679 du 27 avril 2016, les informations transmises via ce formulaire sont destinées à KLESIA Prévoyance en
sa qualité de responsable du traitement, et pourront être transmises aux entités de KLESIA (AMK), ainsi qu’à ses éventuels réassureurs, prestataires, délégataires de gestion et partenaires commerciaux. Vos données sont collectées,
dans le cadre de notre relation contractuelle à des fins de gestion administrative de votre dossier, et à des fins d’information sur les offres, produits et services de KLESIA (AMK), et de ses partenaires en charge d’activités confiées
par le groupe. Vos données sont également collectées en vue de respecter nos obligations légales et réglementaires, en particulier afin de lutter contre le blanchiment de capitaux, le financement du terrorisme, et contre la fraude
à l’assurance. Vos données personnelles seront conservées tout au long de la durée de la relation contractuelle et conformément aux durées de prescription légales. Vous pouvez demander l’accès, la rectification, l’effacement et
le retrait du consentement au traitement de vos données personnelles ainsi que limiter ou vous opposer au traitement en écrivant à KLESIA - Service INFO CNIL - CS 30027, 93108 Montreuil cedex, ou par courriel à l’adresse sui-
vante : [Link]@[Link]. Votre demande doit être accompagnée d’une copie d’un titre d’identité en cours de validité. Vous pouvez également demander la portabilité des données que vous avez fournies lorsqu’elles sont néces-
saires au contrat ou lorsque votre consentement était requis. Veuillez noter, toutefois, que certaines données peuvent être exclues de ces demandes dans certaines circonstances, notamment si nous devons continuer à traiter vos
données pour servir nos intérêts légitimes ou respecter une obligation légale. Nous pouvons vous demander de nous fournir un justificatif d’identité pour confirmer votre identité avant de répondre à votre demande. KLESIA (AMK)
prend les mesures conformes à l’état de l’art afin, d’assurer la sécurité et la confidentialité des données, conformément aux dispositions de la règlementation en vigueur. En cas de désaccord concernant l’utilisation que nous fai-
sons de vos données, nous vous invitions à contacter nos services afin d’exposer vos demandes ou griefs à l’adresse suivante : KLESIA - Service INFO CNIL - CS 30027, 93108 Montreuil cedex, ou par courriel à l’adresse suivante :
[Link]@[Link]. En tout état de cause, il vous est possible de saisir directement la CNIL à l’adresse suivante : 3 Place de Fontenoy - TSA 80715 - 75334 PARIS CEDEX 07.
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