Référence 4935-BA17883-8768 Centre de dépôt: CASA SIDI
ROYAUME DU MAROC ﺍﻟﻤﻤﻠﻜﺔ ﺍﻟﻤﻐﺮﺑﻴﺔ
Ministère de l’Equipement ﻭﺯﺍﺭﺓ ﺍﻟﺘﺠﻬﻴﺰ ﻭ ﺍﻟﻨﻘﻞ
et du Transport
Direction des Transports Routiers et de ﻣﺪﻳﺮﻳﺔ ﺍﻟﻨﻘﻞ ﻋﺒﺮ ﺍﻟﻄﺮﻕ
la Sécurité Routière ﻭ ﺍﻟﺴﻼﻣﺔ ﺍﻟﻄﺮﻗﻴﺔ
Demande de passage d'examen du permis de conduire ﻃﻠﺐ ﺍﺟﺘﻴﺎﺯ ﺍﻣﺘﺤﺎﻥ ﺭﺧﺼﺔ ﺍﻟﺴﻴﺎﻗﺔ
Pour la première fois ﻷﻭﻝ ﻣﺮﺓ
Pour l'extension du permis de conduire
ﻟﺘﻤﺪﻳﺪ ﺭﺧﺼﺔ ﺍﻟﺴﻴﺎﻗﺔ
Informations sur le demandeur ﻣﻌﻠﻮﻣﺎﺕ ﺣﻮﻝ ﺻﺎﺣﺐ ﺍﻟﻄﻠﺐ
Prénom ILIASSE ﺇﻟﻴﺎﺱ ﺍﻹﺳﻢ ﺍﻟﺸﺨﺼﻲ
Nom KABLANI ﻗﺒﻼﻧﻲ ﺍﻹﺳﻢ ﺍﻟﻌﺎﺋﻠﻲ
CNIE : BA17883 :ﺏﻭﺕﺇ
Nationalité: MAROCAINE ﺍﻟﺠﻨﺴﻴﺔ
Né (e) le 24/05/2003 à CASABLANCA ﺍﻟﺒﻴﻀﺎﺀ ﻓﻲ 24/05/2003 ﺍﻟﻤﺰﺩﺍﺩ )ﺓ( ﺑﺘﺎﺭﻳﺦ
Résidant à HAY MABROUKA AV ANOUAL NR 193 ﺍﻟﺪﺍﺭﺍﻟﺒﻴﻀﺎﺀ ﺍﻟﻘﺎﻃﻦ )ﺓ( ﺑـ
CASABLANCA
Informations sur le permis de conduire en cas d'extension ﻣﻌﻠﻮﻣﺎﺕ ﺣﻮﻝ ﺭﺧﺼﺔ ﺍﻟﺴﻴﺎﻗﺔ ﻓﻲ ﺣﺎﻟﺔ ﺍﻟﺘﻤﺪﻳﺪ
Permis de conduire N° : : ﺭﺧﺼﺔ ﺍﻟﺴﻴﺎﻗﺔ ﻋﺪﺩ
ﺍﻟﺼﻨﻒ ﻣﻜﺎﻥ ﺍﻟﺘﺴﻠﻴﻢ ﺗﺎﺭﻳﺦ ﺍﻟﺘﺴﻠﻴﻢ
Catégorie Lieu de délivrance Date de délivrance
A1
A
B
C
D
E(B)
E(C)
E(D)
Signature du demandeur : :ﺗﻮﻗﻴﻊ ﺻﺎﺣﺐ ﺍﻟﻄﻠﺐ
Cadre réservé au paiement des droits de timbres et taxes ﺇﻃﺎﺭ ﺧﺎﺹ ﺑﺄﺩﺍﺀ ﻭﺍﺟﺒﺎﺕ ﺍﻟﺘﻨﺒﺮ ﻭ ﺍﻟﺮﺳﻮﻡ
Référence 4935-BA17883-8768
ﺗﺼﺮﻳﺢ ﺑﺎﻟﺸﺮﻑ ﻟﻠﻤﺮﺷﺢ ﺃﻭ ﺍﻟﺴﺎﺋﻖ
DECLARATION SUR L'HONNEUR DU CANDIDAT/CONDUCTEUR
( ) ﺷﻬﺎﺩﺓ ﻃﺒﻴﺔ ﻟﻠﺤﺼﻮﻝ ﻋﻠﻰ ﺃﻭ ﺗﺠﺪﻳﺪ ﺭﺧﺼﺔ ﺍﻟﺴﻴﺎﻗﺔ
(visite médicale pour l'obtention ou revouvellement du permis de conduire)
Je soussigné (e), Mlle, Mme, Mr : KABLANI ILIASSE ﻗﺒﻼﻧﻲ ﺇﻟﻴﺎﺱ: ﺃﻧﺎ ﺍﻟﻤﻮﻗﻊ ﺃﺳﻔﻠﻪ
Né(e) le : 24/05/2003 à CASABLANCA ﺑـ ﺍﻟﺒﻴﻀﺎﺀ 24/05/2003 : ﺍﻟﻤﺰﺩﺍﺩ ﻓﻲ
CNIE : BA17883 :ﺏﻭﺕﺇ
Profession : : ﺍﻟﻤﻬﻨﺔ
Résidant à : HAY MABROUKA AV ANOUAL NR 193 ﺍﻟﺪﺍﺭﺍﻟﺒﻴﻀﺎﺀ : ﺍﻟﻘﺎﻃﻦ ﺏ
CASABLANCA
Atteste sur l’honneur les faits suivants : : ﺃﺷﻬﺪ ﺑﺸﺮﻓﻲ ﺑﻤﺎ ﻳﻠﻲ
- Toutes les informations que je communiquerai au médecin en charge de la visite médicale d’aptitude pour
permis de conduire seront exactes.
ـ ﺃﻥ ﺍﻟﻤﻌﻠﻮﻣﺎﺕ ﺍﻟﺘﻲ ﺳﺄﺩﻟﻲ ﺑﻬﺎ ﻟﻠﻄﺒﻴﺐ ﺍﻟﻤﻜﻠﻒ ﺑﺎﻟﻔﺤﺺ ﺍﻟﻄﺒﻲ ﻟﻸﻫﻠﻴﺔ ﻟﺮﺧﺼﺔ ﺍﻟﺴﻴﺎﻗﺔ ﺳﺘﻜﻮﻥ ﺻﺤﻴﺤﺔ
A ce jour (1) : : ﺃﻧﻪ ﻟﺘﺎﺭﻳﺦ ﻫﺬﺍ ﺍﻟﻴﻮﻡ
- Je ne souffre, d’aucune maladie ﻻ ﺃﻋﺎﻧﻲ ﻣﻦ ﺃﻱ ﻣﺮﺽ-
- Je souffre de la (des) maladie (s) citée (s) ci-après : ﺃﻋﺎﻧﻲ ﻣﻦ ﺍﻟﻤﺮﺽ ﺃﻭ ﺍﻷﻣﺮﺍﺽ-
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Par le présent engagement, je prends connaissance des conséquences et poursuites auxquelles je m’expose en
cas de fausses déclarations.
ﺃﺣﻄﺖ ﻋﻠﻤﺎً ﺑﺎﻟﻨﺘﺎﺋﺞ ﻭﺍﻟﻤﺘﺎﺑﻌﺎﺕ ﺍﻟﺘﻲ ﺍﺗﻌﺮﺽ ﻟﻬﺎ ﻓﻲ ﺣﺎﻟﺔ ﺍﻻﺩﻻﺀ ﺑﺘﺼﺮﻳﺤﺎﺕ ﻛﺎﺫﺑﺔ،ﻣﻦ ﺧﻼﻝ ﻫﺬﺍ ﺍﻻﻟﺘﺰﺍﻡ
Fait à , le ﺑـ ﻓﻲ
Signature légalisée
ﺍﻟﺘﻮﻗﻴﻊ ﻣﺼﺎﺩﻕ ﻋﻠﻴﻪ
(1) Rayer la mention inutile
Référence 4935-BA17883-8768
CERTIFICAT MEDICAL D'APTITUDE
A LA CONDUITE DES VEHICULES A MOTEUR ETABLI
PAR LE MEDECIN AGREE EXAMINATEUR
VOLET N°1
Photo
Préfecture/Province ...........................................................................
n° ordre............ / .............................
1
Partie réservée au candidat
Mlle, Mme, Mr : KABLANI ILIASSE
Né le : 24/05/2003 à CASABLANCA
CNIE : BA17883 Permis de Conduire : ......................................................................................................
Profession :
Demeurant² à : HAY MABROUKA AV ANOUAL NR 193 CASABLANCA
Signature du candidat
Partie réservé au médecin
Je soussigné, Dr .................................................................................................... médecin agrée pour l'examen médical
d'aptitude à la conduite de véhicule à moteur dans la ville de ...............................................................................................
Province/Préfecture de ..................................................... déclare avoir examiné le candidat susnommé pour la conduite
des véhicules à moteur de catégorie :
Catégorie Cocher Catégorie Cocher
A1/A C
B à usage privé / E (B) E (C)
D
B à usage public
E (D)
Au terme de cet examen, je certfie avoir vérifié l'aptitude du candidat à la conduite et conclus que l'intéressé(e) est :
APTE sans restrictions à la conduite d'un véhicule à moteur de la ou des catégories demandées suivantes :
....................................................................................................................................................................................
APTE à la conduite d'un véhicule à moteur de la ou des catégories demandées suivantes :
...................................................................................................................................................................................
avec les restrictions ou conditions(limitations de la durée, appareillage ou managements) :
*.......................................................................................................................................................................
*........................................................................................................................................................................
*........................................................................................................................................................................
Fait à ................................., le ...........................................................
Signature et cachet
Dr ..................................................
1
Partie à remplir par le candidat.
2
Adresse mentionnée dans la CNIE.
N° d'ordre / an
Référence 4935-BA17883-8768
.............../...............
DOSSIER MEDICAL DES CANDIDATS POUR L'OBTENTION,
L'EXTENSION OU LE MAINTIEN DU PERMIS DE CONDUIRE
IDENTIFICATION
Nom: KABLANI Prénom: ILIASSE
Sexe: Masculin Date de naissance: 24/05/2003
Adresse: HAY MABROUKA AV ANOUAL NR 193 CASABLANCA
Profession : N° CNIE : BA17883
Catégorie de permis de conduire visée: (cocher la catégorie)
Catégorie Cocher Catégorie Cocher
A1/A C
B à usage privé / E (B) E (C)
D
B à usage public
E (D)
EXAMEN MEDICAL
Date de l'examen: ............./............./...................
Poids: .................. Kg Longeur: ................... cm
1- Examen général:
- Etat général
- Aspect morphologique: Marche, ballottement des membres supérieurs
2- Anamnèse:
A la recherche de notion de :
- Vertiges, épilepsie, céphalées, bourdonnements d'oreille,
- Problème auditif,
- Troubles de la vision,
- Angor, dyspnée, notion de crise d'asthme,
- Anttécédents psychiatriques, insomnie, anorexie,
- Antécédents de traumatismes, traumatismes crâniens
- Polyurie, polidipsie ... etc.
......................................................................................................................................................
......................................................................................................................................................
......................................................................................................................................................
......................................................................................................................................................
Référence 4935-BA17883-8768
3- Examen ophtalmologique:
Examen Résultats Observations
Clinique
Vision des couleurs
Acuité visuelle avec correction:
. De loin: OD .........../10 et OG.............../10
- De près:OD .........../10 et OG.............../10
4- Examen auditif:
Examen Résultats Observations
Acuité auditive
Clinique
Audition: Voix chuchotée au-delà de 1 métre, voix haute à 5 métres en cachant la bouche pour éviter la lecture sur les lèvres.
5- Ausculation cardio-respiratoire:
Examen Résultats Observations
Ausculation
TA
Pouls
6- Examen de locomotion (membres supérieurs et inférieurs):
Examen Résultats Observations
Membres supérieurs
Membres inférieurs
Référence 4935-BA17883-8768
AVIS MEDICAL SPECIALISE
Avis de mandé Résultats Observations
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............................................... ............................................... ..................................................................
............................................... ............................................... ..................................................................
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EXAMENS COMPLEMENTAIRES DEMANDES
Examen demandé Résultats Observations
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............................................... ............................................... ..................................................................
............................................... ............................................... ..................................................................
............................................... ............................................... ..................................................................
............................................... ............................................... ..................................................................
CONCLUSIONS MEDICALES
(Se référer à la liste des affections incompatibles avec l'obtention du permis de conduire et décider en
conséquence en cochant une des cases ci-après)
Référence 4935-BA17883-8768
APTE sans restrictions à la conduite d'un véhicule à moteur de la ou des catégories demandées suivantes :
....................................................................................................................................................................................
APTE à la conduite d'un véhicule à moteur de la ou des catégories demandées suivantes :
...................................................................................................................................................................................
avec les restrictions ou conditions(limitations de la durée, appareillage ou managements) :
*.......................................................................................................................................................................
*........................................................................................................................................................................
*........................................................................................................................................................................
Médecin signataire: Dr ..................................................
