Année 2022

Thèse N° 100/22

PROLAPSUS GÉNITAL : TRAITEMENT CHIRURGICAL OU RÉÉDUCATION

EXPÉRIENCE DU SERVICE DE GYNÉCOLOGIE OBSTÉTRIQUE DE L'HOPITAL MILITAIRE MOULAY ISMAIL DE MEKNES
( à propos de 32 cas )

THESE
PRESENTÉE ET SOUTENUE PUBLIQUEMENT LE 11/03/2022

PAR
[Link] LADRAOUI
Née le 26 Janvier 1997 à Fès

POUR L'OBTENTION DU DOCTORAT EN MÉDECINE

MOTS-CLÉS :

Prolapsus génital - Traitement - Evolution

JURY
[Link] LAGHZAOUI OMAR............................................................ PRÉSIDENT ET RAPPORTEUR
Professeur de Gynécologie Obstétrique

Mme . EL BOUKHRISSI FATIMA .............................................................

Professeur de Biochimie

[Link] SAMIR.......................................................................................
JUGES
Professeur Agrégé de Chirurgie Générale

M. TRAIBI AKRAM....................................................................................
Professeur Agrégé de Chirurgie thoracique
Prolapsus génital : traitement chirurgical ou rééducation Thèse N°100/22

PLAN

Mme. Yassmine LADRAOUI 1

Prolapsus génital : traitement chirurgical ou rééducation Thèse N°100/22

LISTE DES ABREVIATIONS ...................................................................................... 6

LISTE DES FIGURES .............................................................................................. 7

LISTE DES TABLEAUX ............................................................................................ 8

LISTES DES GRAPHIQUES ....................................................................................... 9

INTRODUCTION ............................................................................................ 10

ETUDE THEORIQUE ............................................................................................ 12

RAPPEL ANATOMIQUE ......................................................................................... 13

1. Fascias pelviens ....................................................................................... 14

2. Ligaments viscéraux ................................................................................ 14

3. Plancher pelvien ...................................................................................... 14

4. Espaces et fosses de dissection ............................................................... 15

5. Moyens de fixité du pelvis ....................................................................... 16

PHYSIOPATHOLOGIE ........................................................................................ 20

1. Facteurs congénitaux .............................................................................. 20

2. Facteurs traumatiques ............................................................................. 21

3. Facteurs iatrogènes ................................................................................. 21

4. Modifications physiologiques .................................................................. 22

5. Facteurs favorisants ................................................................................ 22

EVALUATION CLINIQUE .................................................................................... 23

1. Symptomatologie fonctionnelle ............................................................... 23

2. Examen clinique ...................................................................................... 23

3. Classification .......................................................................................... 26

EXAMENS COMPLEMENTAIRES ........................................................................... 27

1. L’échographie dynamique ....................................................................... 27

2. Explorations urodynamiques ................................................................... 27

3. Autres : ............................................................................................... 29

TRAITEMENT ............................................................................................ 30

Mme. Yassmine LADRAOUI 2

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1. But du traitement .................................................................................... 30

2. Modalités thérapeutiques ........................................................................ 30

2.1. Traitement non chirurgical ............................................................... 30

2.2. Traitement chirurgical ...................................................................... 32

MATERIEL ET METHODES ................................................................................ 56

RESULTATS ............................................................................................ 60

I. Données démographiques ............................................................................ 61

1. Age .............................................................................................. 61

2. Origine ........................................................................................ 61

3. Niveau intellectuel ........................................................................ 62

4. Niveau socio-économique ............................................................ 63

5. Habitudes toxiques ...................................................................... 63

II. Les antécédents personnels gynéco-obstétriques ....................................... 63

1. Age des ménarches ...................................................................... 63

2. Age du début de l’activité génitale ............................................... 63

3. Gestité ......................................................................................... 64

4. Parité ........................................................................................... 64

5. Accouchement ............................................................................. 65

6. Manœuvres obstétricales ............................................................. 65

7. Épisiotomie ou déchirure ............................................................. 66

8. Complications suite de couches ................................................... 66

9. Contraception .............................................................................. 67

10. Rééducation du périnée ............................................................... 67

III. Antécédents médicaux .............................................................................. 68

1. Personnels .............................................................................. 68

2. Familiaux ............................................................................... 68

Mme. Yassmine LADRAOUI 3

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IV. Circonstances de découverte ................................................................... 69

V. Examen clinique ........................................................................................ 70

1. Examen général ........................................................................... 70

2. Examen gynécologique ................................................................ 72

VI. Examens complémentaires ........................................................................ 76

1. Échographie ................................................................................ 76

2. IRM .............................................................................................. 77

3. FCV ............................................................................................. 77

4. Biopsie cervicale : ......................................................................... 77

VII. Traitement ............................................................................................... 78

1. Médical ........................................................................................ 78

2. Rééducation ................................................................................ 78

3. Traitement chirurgical .................................................................. 78

VIII. Suites post opératoires ...................................................................... 79

DISCUSSION ............................................................................................ 80

I. Définition .............................................................................................. 81

II. L’âge ............................................................................................... 81

III. ATCDS gynéco-obstétriques .................................................................. 83

1. Parité ........................................................................................... 83

2. Modalités d’accouchement ........................................................... 84

IV. Les ATCDS médicaux ............................................................................. 85

V. Les ATCDS chirugicaux .......................................................................... 86

VI. Circonstances de découverte ................................................................. 87

VII. L’examen physique ............................................................................ 87

VIII. Examens complémentaires ................................................................ 89

1. FCV .............................................................................................. 89

2. L’échographie ............................................................................... 89

Mme. Yassmine LADRAOUI 4

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3. IRM............................................................................................... 90

IX. Traitement des prolapsus génitaux ......................................................... 91

1. Traitement médical ...................................................................... 91

1.1 Abstentiom ............................................................................. 91

1.2 L’hormonothérapie ................................................................. 91

1.3 La rééducation périnéale .......................................................... 91

2. Traitement chirurgical................................................................... 93

2.1 Choix de la voie d’abord .......................................................... 94

2.2 Voie basse ............................................................................... 95

2.3 Voie haute ............................................................................... 98

X. Suites post opératoires ........................................................................ 101

1. Saignement ................................................................................ 101

2. Hématome .................................................................................. 101

3. Incontinence urinaire .................................................................. 101

4. Récidive ...................................................................................... 102

CONCLUSION .......................................................................................... 104

RESUME .......................................................................................... 106

BIBLIOGRAPHIE .......................................................................................... 110

Mme. Yassmine LADRAOUI 5

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LISTE DES ABREVIATIONS

IU : Incontinence urinaire.

IUE : Incontinence urinaire d’effort.

ECBU : Examen cytobactériologique des urines.

Qmax : Débit maximum.

IRM : Imagerie par Résonnance Magnétique.

THS : Traitement hormonal substitutif.

TOP : Triple operation périnéale.

HMMI : Hôpital Militaire Moulay Ismail.

HTA : Hypertension artérielle.

DIU : Dispositif intra utérin.

CO : Contraceptif oral.

ATCDS : Antécédents.

IMC : Indice de masse corporelle.

FCV : Frottis cervico-vaginal.

TOT : Triple opération périnéale.

POP : Prolapsus des organes pelviens.

CIN : Cervical Intra-epithelial Neoplasia.

MPP : Muscles pelvi-périnéaux.

PFL : Promontofixation par laparotomie.

Mme. Yassmine LADRAOUI 6

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LISTE DES FIGURES

Figure 1 : Espaces et ligaments pelviens.

Figure 2 : Les moyens de fixité de l’utérus.

Figure 3 : Manoeuvre de Bonney.

Figure 4 : La plastie antérieur.

Figure 5 : La plastie postérieure.

Figure 6 : La spinofixation du dôme vaginal.

Figure 7 : La spinofixation du dôme vaginal : Passage transvaginale des fils de

spinofixation.

Figure 8 : La spinofixation de L’utérus.

Figure 9 : Le vulvocolpocleisis.

Figure 10 : La promontofixation (pelvis en fin dissection postérieur).

Figure 11 : Mise en place des trocarts.

Figure 12 : Exposition, 1er temps opératoire.

Figure 13 : Dissection postérieure (A, B).

Figure 14 : Pose de la prothèse postérieure.

Figure 15 : Préparation du temps antérieur (A, B).

Figure 16 : Promontofixation.

Figure 17 : Vue finale de la double promontofixation coelioscopique.

Mme. Yassmine LADRAOUI 7

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LISTE DES TABLEAUX

Tableau 1 : Répartition des patientes selon leur niveau socio-économique.

Tableau 2 : Répartition des patientes en fontion de la gestité.

Tableau 3 : Répartition des patientes selon les manœuvres obstétricales.

Tableau 4 : Répartition des patientes selon épisiotomie ou déchirure.

Tableau 5 : Les différents moyens contraceptifs utilisés par les patientes de notre

série.

Tableau 6 : Répartition des patientes selon leur ATCD médicaux.

Tableau 7 : Répartition des patientes selon leur ATCD familiaux.

Tableau 8 : Répartition des patientes selon les circonstances de découverte.

Tableau 9 : Répartition des patientes selon leur IMC.

Tableau 10 : Répartition générale du prolapsus selon l’association des différents

étages.

Tableau 11 : Répartition des patientes selon les résultats de l'échographie.

Tableau 12 : Répartition des patientes selon la classification de Baden et Walker.

Tableau 13 : Répartition des patientes selon leur âge moyen.

Tableau 14 : Répartition de la parité selon les séries.

Tableau 15 : Répartition des grades de prolapsus selon les séries.

Mme. Yassmine LADRAOUI 8

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LISTES DES GRAPHIQUES

Graphique 1 : Répartition des patientes selon leur origine

Graphique 2 : Répartition de nos patientes selon le niveau intellectuel.

Graphique 3 : Répartition des patientes selon la parité.

Graphique 4 : Répartition des patientes selon le lieu d'accouchement.

Graphique 5 : Complications suite de couches.

Graphique 6 : Répartition des patientes selon les différents moyens contraceptifs.

Graphique 7 : Répartition des patientes selon les circonstances de découverte.

Graphique 8 : Répartition des patientes selon présence ou non de la pâleur.

Graphique 9 : Répartition des patientes selon la couleur des conjonctives.

Graphique 10 : Répartition des patientes selon l'inspection de la cavité vaginale.

Graphique 11 : Répartition des patientes selon l'aspect du col.

Graphique 12 : Répartition des patientes selon la présence ou l'absence de l'IU

Graphique 13 : Répartition des patientes selon le traitement chirurgical

Graphique 14 : Répartition des patientes selon leur évolution.

Mme. Yassmine LADRAOUI 9

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INTRODUCTION

Mme. Yassmine LADRAOUI 10

Prolapsus génital : traitement chirurgical ou rééducation Thèse N°100/22

Un prolapsus génital désigne la descente anormale d’un ou de plusieurs

organes situés dans la cavité pelvienne. Ce phénomène concerne principalement les

femmes après 45 ans et affecte essentiellement la vessie, l’utérus, ou le rectum. Le

prolapsus résulte d’un affaiblissement ou d’un étirement des muscles et/ou des

ligaments qui soutiennent ces organes.

Si sa définition est anatomoclinique, ses conséquences sont, dans la grande

majorité des cas, uniquement fonctionnelles.

Le prolapsus génital est une pathologie fréquente ne compromettant pas la vie

mais le « bien vivre ».

Les traitements varient selon la gêne occasionnée, l’importance du prolapsus,

l’âge, le souhait d’une future grossesse et le désir ou non de conserver une activité́

sexuelle.

Le traitement des prolapsus génitaux reste essentiellement chirurgical, il s’agit

d’une chirurgie de restauration anatomique mais aussi fonctionnelle. La stratégie

chirurgicale dépend des dégradations anatomiques, des troubles fonctionnels, de

l’état de la patiente et des habitudes du chirurgien.

Par ailleurs, la rééducation périnéale est sans doute une des méthodes efficaces

pour améliorer naturellement les symptômes des prolapsus débutants et éviter leur

dégradation. Grâce à cette dernière, certaines chirurgies peuvent être évitées et est

tout de même recommandée si l’acte chirurgical est devenu nécessaire de façon à

faciliter la récupération post-opératoire.

A travers une étude rétrospective de 32 cas des prolapsus génitaux, pris en

charge au service de gynécologie de l’hôpital militaire Moulay Ismail de Meknès,

durant une période de 6 ans du 30 janvier 2014 au 30 janvier 2020, nous voulons

mettre la lumière sur les caractéristiques épidémiologiques, diagnostiques,

thérapeutiques et évolutives des prolapsus génitaux dans notre contexte.

Mme. Yassmine LADRAOUI 11

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ETUDE THEORIQUE

Mme. Yassmine LADRAOUI 12

Prolapsus génital : traitement chirurgical ou rééducation Thèse N°100/22

I-RAPPEL ANATOMIQUE : [1]

Notre regard sur l’anatomie pelvienne a évolué ces dernières années.

La vision classique des moyens de fixité des organes pelviens distingue les

moyens de suspension et un système de soutènement :

 Les moyens de suspension comprennent : un système d’amarrage antérieur,

latéral et postérieur. Ils sont constitués de ligaments qui maintiennent en avant

la vessie (Ligaments pubo-vésicaux, fascia ombilico-prévesical, ouraque pour

la vessie, ligaments ronds pour l’utérus), latéralement se sont des lames

tendineuses qui vont du pubis au sacrum, les ligaments vésico-génitaux et

utéro-sacrés viennent fixer les organes en arrière.

 Le système de soutènement est constitué des muscles du plancher pelvien et le

centre tendineux du périnée, élément de soutènement très puissant situé à la

face postérieure du vagin.

Cette vision classique du plancher pelvien et des ligaments suspenseurs de

l’utérus s’est enrichie d’une prise en compte du rôle des fascias pelviens et de leurs

renforcements ligamentaires, qui évolue encore avec le développement d’une

véritable approche biomécanique de la statique pelvienne qui n’en est encore qu’à ses

balbutiements. [1]

1. Fascias pelviens

Les fascias sont les couches conjonctives enveloppant viscères et muscles. Il

s’agit du fascia rectal, vaginal, utérin, urétral, vésical et du fascia du diaphragme

pelvien (« ex-aponévrose pelvienne »). [2]

Mme. Yassmine LADRAOUI 13

Prolapsus génital : traitement chirurgical ou rééducation Thèse N°100/22

2. Ligaments viscéraux

Les ligaments viscéraux représentent un renforcement conjonctif du tissu

cellulaire pelvien.

Ils sont divisés en deux groupes : les ligaments latéraux et les ligaments

sagittaux.

Les ligaments latéraux sont au nombre de trois : génital, vésical, rectal. [2]

Le ligament génital est en fait le plus puissant et représente le moyen majeur

de suspension de l’utérus. Il comprend trois parties en continuité ; le paramètre :

accompagne l’artère utérine, le paracervix : stabilise le col et le vagin, le paracolpos

stabilise le vagin [3].

Les ligaments sagittaux sont constitués par les ligaments utéro sacrés et par les

ligaments vésico-utérins. L’ensemble étant prolongé par les ligaments pubo-

vésicaux et le tout constituant une lame sacro-recto-génito-pubienne [3].

3. Plancher pelvien

Le plancher pelvien est constitué du diaphragme musculaire pelvien surmonté

de son fascia. Les muscles le constituant sont les élévateurs de l’anus, l’obturateur

interne et le piriforme.

Le fascia pelvien recouvre la face céphalique de ces muscles.[2]

4. Espaces et fosses de dissection

C’est sur leur dissection que repose la chirurgie du prolapsus par voie vaginale.

On distingue :

 L’espace rétro-pubien (de Retzius) entre la symphyse et la vessie ;

 L’espace rétro-rectal entre le fascia rectal et le fascia rétro-rectal ;

Mme. Yassmine LADRAOUI 14

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 Les espaces vésico-vaginal et vésico-utérin limités en bas par les accolements

entre l’urètre et le vagin.

 L’espace recto-vaginal dont l’entrée est limitée par voie vaginale par

l’accolement entre le cap anal et le vagin au-dessus du centre tendineux du

périnée et par voie haute par la réunion des ligaments utéro-sacrés en arrière

du col utérin.

 Les fosses para-vésicales : leur plancher est formé par le muscle élévateur de

l’anus et leur orifice supérieur est situé́ entre les vaisseaux iliaques en dehors

et l’artère ombilicale en dedans.

Elles sont comprises entre, médialement la vessie, latéralement le muscle

obturateur, en arrière le paracervix et en avant l’espace rétropubien. Elles sont

traversées par les vaisseaux obturateurs ;

 Les fosses pararectales qui se situent entre le paracervix en avant, le rectum et

le ligament utérosacré en dedans, le muscle piriforme latéralement et le muscle

élévateur de l’anus en arrière [2].

5. Moyens de fixité du pelvis [1]

Les moyens de fixité́ du pelvis qui peuvent éventuellement servir de point

d’ancrage dans le traitement chirurgical du prolapsus génital sont :

 Le ligament longitudinal antérieur : qui descend sur la face antérieure du

rachis et se fixe jusqu’à la face antérieure de la deuxième vertèbre sacrée.

Il représente le point de suspension des prothèses utilisées lors des cures du

prolapsus génital ou de prolapsus anal par promontofixation [4].

 L’arc tendineux du fascia pelvien : fait partie du fascia pelvien. C’est un

renforcement tendineux constituant en partie l’étoile de Roggie.

Mme. Yassmine LADRAOUI 15

Prolapsus génital : traitement chirurgical ou rééducation Thèse N°100/22

L’étoile de Roggie est en fait la limite latérale de la fosse paravésicale. Elle est

difficile à discerner du reste du fascia pelvien car les branches de cette étoile sont

formées de renforcement tendineux que l’on repère beaucoup mieux au toucher.

L’arc tendineux du fascia pelvien se dirige en bas et en avant pour s’insérer à la

face postéro-inférieure de la symphyse pubienne au niveau du ligament pubovésical

homolatéral. Le tiers postérieur de cet arc tendineux qui part de la face antérieure de

l’épine ischiatique fusionne avec le tiers postérieur de l’arc tendineux de l’élévateur

de l’anus. Il répond latéralement au muscle obturateur interne et médialement au

péritoine pelvien.

L’arc tendineux du fascia pelvien a une longueur de 10 cm. Il est

particulièrement visible dans sa partie postérieure commune avec l’arc tendineux de

l’élévateur. Il décrit une courbure concave en haut et en avant. Il envoie des fibres qui

se dirigent en haut et en arrière, rejoignant la bandelette ischiatique à son tiers

postérieur. Ces fibres forment un arc particulièrement épais concave en avant, visible

et reconnaissable au toucher et situé à environ 1 cm légèrement en haut et en avant

de l’épine ischiatique et à 2 cm du pédicule pudendal qui contourne le bord postéro-

inférieur de cette épine supérieure.

L’arc tendineux du fascia pelvien est au contact en son tiers moyen du pédicule

du muscle obturateur interne qui naît des vaisseaux iliaques internes.

Ce pédicule se faufile entre l’arc tendineux du fascia pelvien médialement et le

fascia du muscle obturateur interne latéralement.

L’arc tendineux du fascia pelvien sert à réaliser les suspensions para- vaginales

de la vessie pour cure d’incontinence urinaire ou cure de cystocèles.[4]

Mme. Yassmine LADRAOUI 16

Prolapsus génital : traitement chirurgical ou rééducation Thèse N°100/22

 Le ligament sacroépineux ou petit ligament sacrosciatique se dirige en

arrière et médialement pour s’insérer sur les deux dernières vertèbres

sacrées et sur les deux premières coccygiennes. Il a la forme d’un triangle

à sommet latéral dont la face antérieure répond au péritoine pelvien, la

face postérieure au bord inférieur et à la face antérieure du muscle

coccygien avec lequel il est intimement lié au point qu’il n’existe pas

d’espace de dissection entre ces deux structures musculaire et fibreuse. Sa

limite podalique est constituée par le muscle iliococcygien et sa limite

céphalique par le muscle piriforme.

Les ligaments sacro-épineux représentent le point d’ancrage de la

sacrospinofixation selon Richter pour les cures de prolapsus du fond vaginal.[4]

Mme. Yassmine LADRAOUI 17

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Figure 1: Espaces et ligaments pelviens.[2]

Sur la ligne médiane :

1. Espace rétro pubien ; 2. vessie ; 3. septum vésico-utérin 4. Col ; 5. cul-de-sac
recto-utérin ; 6 rectum ; [Link] rétro rectal ; [Link] présacré.
Latéralement :
8. fosse paravésicale ; 9. fosse pararectale.
Ligaments et artères :
[Link] ; 10b. ligament vésical latéral ;
11. Ligament utéro-sacré ; 12. ligament vésico-utérin ; 13. ligament pubo- urétral ;
14. artère utérine ; 15. artère ombilicale.

Mme. Yassmine LADRAOUI 18

Prolapsus génital : traitement chirurgical ou rééducation Thèse N°100/22

Figure 2 : Les moyens de fixité de l’utérus [5]

Mme. Yassmine LADRAOUI 19

Prolapsus génital : traitement chirurgical ou rééducation Thèse N°100/22

II- PHYSIOPATHOLOGIE :
Le plancher pelvien et les structures musculaires qui le composent, doivent

assurer la continence urinaire, génitale et rectale. Le prolapsus génital relève d’un

mécanisme pathologique d’expulsion viscérale, hors de l’enceinte périnéale par la

fente uro-génitale.

Les troubles de la statique pelvienne peuvent résulter : [6, 7, 8, 9,10]

 D’un déséquilibre entre les forces de poussée représentées essentiellement par

les forces abdominales et les forces de retenue représentées par le système

d’amarrage des viscères pelviens et le plancher pelvien.

 D’une dégradation des mécanismes du système de soutènement des organes

pelviens.

 D’une anomalie des viscères pelviens tant dans leur morphologie que dans leur

situation et leurs rapports.

Ces troubles observés sont favorisés par plusieurs facteurs :

1. Facteurs congénitaux : [11, 12 ,13]

 Hypoplasie périnéale.

 Hypotrophie des ligaments de suspension ou d’orientation.

 Profondeur anormale du cul de sac recto-utérin.

 Anomalies morphologiques du rachis et du bassin osseux pouvant modifier la

résultante des forces de poussée abdominales.

 Mobilité articulaire exagérée.

Ces facteurs congénitaux tissulaires et anatomiques expliquent le prolapsus

des nullipares.

Mme. Yassmine LADRAOUI 20

Prolapsus génital : traitement chirurgical ou rééducation Thèse N°100/22

2. Facteurs traumatiques : [14, 15, 16]

2.1 La grossesse :

La grossesse ne constitue qu’un facteur étiopathogénique mineur par

l’augmentation du poids viscéral, l’élongation des moyens de suspension et la

diminution secondaire du système d’amarrage des viscères pelviens. Elle modifie ainsi

l’axe de la résultante des forces abdominales, la reportant vers l’avant en direction de

la fente vulvaire.

2.2 L’accouchement :

L’accouchement représente un facteur étiopathogénique extrêmement

important dans la survenue des prolapsus génitaux. Le maximum de dégradations se

produit lors du premier accouchement au moment de l’expulsion où se crée un

élargissement de la filière urogénitale en arrière avec un véritable diastasis des

muscles releveurs et ainsi la paroi antérieure du vagin et la vessie perd son support.

D’où l’intérêt de pratiquer une épisiotomie avant que les dégâts ne soient

commis et de recommander une rééducation périnéale dans le post-partum.

3. Facteurs iatrogènes : Chirurgicaux [17].

Les interventions directes sur le système musculo- aponévrotique du périnée

(chirurgie des diverticules de l’urètre, chirurgie proctologique) entraînent des troubles

de la statique pelvienne si elles sont mal conduites. Les interventions pour prolapsus

induisent en elles même les troubles conduisant à une récidive relevant soit d’une

rupture du montage chirurgical, soit d’un traitement insuffisant.

L’hystérectomie peut être suivie, après un délai variable, de l’apparition d’un

prolapsus ou incontinence, on évoque alors la présence de lésions traumatiques

préexistantes.

Mme. Yassmine LADRAOUI 21

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4. Modifications physiologiques : [18, 19, 20]

Le vieillissement et la carence hormonale interviennent dans la genèse des

prolapsus.

4.1 Le vieillissement :

Lors du vieillissement, se produit des modifications vertébrales entraînant une

hyperlordose lombaire avec horizontalisation du sacrum et recul de la butée

coccygienne. On assiste à une perte de l’élasticité des fascias et des ligaments qui

sont susceptibles de se rompre, et à une atrophie progressive de la musculature pelvi-

périnéale et en particulier du faisceau pubo-rectal de l’élévateur qui va entraîner un

effacement des angulations viscérales.

4.2 La carence hormonale :

La carence oestrogénique entraîne une involution de tous les tissus périnéaux

hormono-dépendants expliquant ainsi l’effet bénéfique d’une oestrogénothérapie sur

des prolapsus minimes.

5. Facteurs favorisants : [21, 22]

L’obésité est un facteur favorisant des troubles de la statique pelvienne du fait

de l’altération de la qualité tissulaire. La toux, la constipation et l’activité sportive

excessive favorisent l’apparition des prolapsus par une augmentation chronique de la

pression abdominale.

Mme. Yassmine LADRAOUI 22

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III-EVALUATION CLINIQUE :

1. Symptomatologie fonctionnelle :

Un prolapsus se manifeste surtout par une sensation de pesanteur au niveau de

la cavité pelvienne, une gêne parfois accompagnée de douleurs.

Le prolapsus peut aussi se manifester par la présence d’une boule molle au niveau

vulvaire, surtout en position debout ou au moment d’un effort.

En cas de cystocèle, il est fréquent que la femme présente des troubles

urinaires comme des difficultés à uriner, des mictions fréquentes ou impérieuses, une

cystite.

En cas de rectocèle, l’évacuation des selles peut s’avérer difficile, le sujet atteint

va parfois jusqu’à s’aider de ses doigts. Dans certains cas, la descente du rectum

engendre au contraire une incontinence anale.

Des troubles sexuels peuvent aussi se manifester comme une sensation de

béance de la vulve, une diminution des sensations sexuelles, des douleurs ou une

gêne lors de la pénétration.

2. Examen clinique :

L'examen clinique doit être systématique chez les femmes souffrant de

symptômes suggérant un prolapsus des organes pelviens. L'objectif de cet examen

est de préciser les éléments prolabés et le stade du prolapsus.

L'examen clinique doit se faire en position semi-assise et éventuellement

debout, vessie pleine puis vide.

Des efforts de toux et de poussée (manœuvre de Valsalva) doivent être

demandés à la patiente lors de l'examen.

Mme. Yassmine LADRAOUI 23

Prolapsus génital : traitement chirurgical ou rééducation Thèse N°100/22

À l'inspection, le prolapsus se caractérise par une muqueuse vaginale lisse avec

perte des plis transversaux.

Un spéculum démontable de type Collin permet de refouler les différentes

composantes du prolapsus (manœuvre des valves) afin de rechercher l'élément

prolabé ou de démasquer une IUE associée.

Un prolapsus extériorisé peut ainsi masquer une IUE par effet pelote et

éventuellement générer un syndrome dysurique.

On peut aussi, en cas de suspicion d’une IUE, pratiquer la manœuvre de Bonney

(Fig.3) qui permet de corriger manuellement l’hypermobilité cervico-urétrale et

d’étudier l’effet de repositionnement du col vésical sur l’incontinence urinaire à la

toux.

La manœuvre de Bonney remonte à l’aide de deux doigts vaginaux para-

urétraux le cul de sac vaginal antérieur derrière la symphyse pubienne, cette

manœuvre est dite positive lorsqu’elle supprime les fuites urinaires à la toux.[23]

L'extériorisation du prolapsus peut également entraîner des ulcérations

cervicovaginales par frottement nécessitant des prélèvements cytohistologiques afin

de ne pas méconnaître une lésion cancéreuse.

Mme. Yassmine LADRAOUI 24

Prolapsus génital : traitement chirurgical ou rééducation Thèse N°100/22

Figure 3 : Manoeuvre de Bonney [23]

Nous pouvons distinguer trois types de prolapsus :

 Colpocèle antérieure ou cystocèle : Il s’agit du déroulement de la paroi vaginale

antérieure accompagnée de la descente de la vessie. L’utilisation d’une valve

postérieure s’avère parfois utile pour une meilleure quantification de la cystocèle.

 Prolapsus de l’étage moyen : il s’agit d’une descente de l’utérus (hystéroptose), du

col restant après hystérectomie subtotale (trachéloptose) ou du fond vaginal (après

hystérectomie totale).

Le prolapsus utérin s’associe souvent à un allongement hypertrophique du col

par élongation de sa portion supravaginale.

Le prolapsus utérin isolé est rare. Il est généralement associé à d’autres types

de prolapsus.

 Colpocèle postérieure : il s'agit d'un déroulement de la paroi vaginale

postérieure.

Mme. Yassmine LADRAOUI 25

Prolapsus génital : traitement chirurgical ou rééducation Thèse N°100/22

Elle peut être occupée par une rectocèle (prolapsus de la partie basse du rectum)

ou par une élytrocèle (prolapsus développé au niveau du cul- de-sac de Douglas).

Le diagnostic d'une élytrocèle est souvent difficile car elle peut être confondue

avec une rectocèle ; elle doit être systématiquement recherchée par un examen recto-

vaginal car elle risque de s'aggraver secondairement lorsqu'elle est négligée lors de la

réparation chirurgicale du prolapsus.

3. Classification :

À la fin de l’examen clinique, on peut obtenir une évaluation en stades qui

permettra une appréciation comparative du suivi des patientes et surtout des résultats

obtenus par des techniques rééducatives ou chirurgicales.

Classification de Baden et Walker

Le prolapsus est alors évalué en décubitus dorsal, en position gynécologique

lors d’une manœuvre de Valsalva et défini par rapport à l’hymen qui est le point de

référence.

La classification concerne les quatre étages pelviens : cystocèle, hystéroptose

(ou prolapsus du dôme vaginal après hystérectomie), élytrocèle et rectocèle :

 Grade 0 : position normale de l’étage étudié ;

 Grade 1 : descente de l’étage à mi-chemin entre sa position normale et l’hymen ;

 Grade 2 : descente de l’étage jusqu’au niveau de l’hymen ;

 Grade 3 : extériorisation de l’étage au-delà de l’hymen ;

 Grade 4 : extériorisation maximale ou éversion.

A l’issue de cet examen, un bilan lésionnel complet est établi qui sera rapporté

aux symptômes décrits par la patiente. Il guidera la réalisation d’examens

complémentaires nécessaires et surtout la prise en charge thérapeutique.

Mme. Yassmine LADRAOUI 26

Prolapsus génital : traitement chirurgical ou rééducation Thèse N°100/22

IV-EXAMENS COMPLEMENTAIRES :

1. L’échographie dynamique :

Elle offre un examen rapide et facile d’accès pour l’appréciation des organes

pelviens, et des éventuelles anomalies associées.

Concernant la description du prolapsus, l’échographie, par voie périnéale ou

endocavitaire, permet une bonne appréciation de la cystoptose et de la mobilité

cervico- urétrale en échographie dynamique.

L’échographie permet d’affirmer la descente vésicale en cas de doute clinique

(examen clinique difficile, patiente multiopérée), de différencier la cystoptose d’une

cervicocystoptose [24].

2. Explorations uro-dynamiques : [25]

2.1 Principe

Les explorations urodynamiques permettent une évaluation objective du

fonctionnement vésico-sphinctérien et une analyse physiopathologique des

symptômes urinaires pour lesquels il existe une terminologie précise.

L’exploration urodynamique est habituellement plus qu’un simple examen : sa

prescription n’est souvent que le prétexte à une consultation spécialisée dépassant la

seule détermination du mécanisme physiopathologique des troubles vésico-

sphinctériens.

Un ECBU stérile est un préalable à toute exploration.

2.2 Indications :

L’examen urodynamique doit être réalisé soit pour établir un lien de causalité

entre les symptômes et les résultats de l’examen (syndrome d’hyperactivité vésicale,

dysurie), soit quand il existe une discordance, soit quand il existe un prolapsus

important (> stade II) impliquant une forte incidence des troubles mictionnels et des

incontinences potentielles, soit quand une chirurgie est envisagée.

Mme. Yassmine LADRAOUI 27

Prolapsus génital : traitement chirurgical ou rééducation Thèse N°100/22

2.3 La débimétrie

La débimétrie permet l’étude objective et quantitative de la miction en

appréciant le volume mictionnel, le résidu post-mictionel (obtenu par échographie ou

sondage) et le débit urinaire maximal (Qmax).

2.4 Cystomanométrie

 Principe :

Les pressions intravésicales sont étudiées au cours d’un remplissage progressif

de la vessie par de l’eau à une vitesse de 50 ml/min.

L’analyse simultanée des pressions rectales et de l’activité électro-

myographique du sphincter strié urétral est possible. Différents paramètres sont

analysés : sensibilité détrusorienne (perception du besoin mictionnel), compliance

vésicale (capacité de la vessie à s’adapter au remplissage), capacité vésicale

cystomanométrique et recherche d’une hyperactivité du détrusor (existence d’une

contraction survenant à faible volume).

 Intérêt :

Il est connu qu’une hyperactivité détrusorienne est plus fréquemment mise en

évidence quand il existe une cystocèle très importante par rapport à une cystocèle

modérée [26,27].

Ces hyperéactivités détrusoriennes ont souvent une traduction clinique,

essentiellement faite de pollakiurie.

2.5 Sphinctérométrie : profilométrie urétrale

La sphinctérométrie permet l’étude des résistances de l’urètre. Cette

sphinctérométrie est en pratique une « profilométrie » urétrale, qui consiste à mesurer

la pression urétrale tout au long de l’urètre par l’intermédiaire d’un cathéter perfusé

(vitesse constante de 2 ml/min), retiré progressivement.

Mme. Yassmine LADRAOUI 28

Prolapsus génital : traitement chirurgical ou rééducation Thèse N°100/22

3. Autres :

3.1 IRM pelvienne dynamique :

Les séquences d’imagerie rapide permettent de réaliser des séquences

dynamiques, applicables à l’étude de la statique pelvienne, sans soumettre la patiente

à une irradiation, mais avec un surcout important. Les indications de l’IRM dynamique

pelvienne sont les mêmes que le colpocystogramme :

 Colpocèle postérieure (pour objectiver si la colpocèle est constituée d’une

rectocèle et /ou d’une élytrocèle).

 Dyschésie.

 Récidive de prolapsus.

 Prolapsus survenant après une hystérectomie ou une colposuspension de type

Burch.

3.2 Défécographie :

Une défécographie sera indiquée lorsqu’il existe une rectocèle, devant tout

symptôme anorectal (dyschésie, émission de glaires ou de sang, douleurs

anorectales, faux besoins ou ténesme rectal), et dès que l’on a affaire à un prolapsus

récidivé.

La dyschésie (« constipation terminale ») est définie par une exonération

difficile avec des efforts importants de poussée, des manœuvres digitales et une

sensation d’évacuation incomplète.

3.3 Colpocystogramme

3.4 Cystoscopie

3.5 Rectoscopie et coloscopie

3.6 Manométrie anorectale

3.7 Explorations électrophysiologiques périnéales

Mme. Yassmine LADRAOUI 29

Prolapsus génital : traitement chirurgical ou rééducation Thèse N°100/22

V. Traitement :

1. But du traitement :

L’objectif du traitement du prolapsus génitaux est de :

 Corriger les dégradations anatomiques en remontant l’organe prolabé et en le

soutenant dans sa position idéale, quitte à surcorriger le prolapsus ;

 Éviter de créer ou de favoriser de nouvelles dégradations anatomiques ou de

nouveaux troubles fonctionnels (dysurie, élytrocèle…) ;

 Permettre une miction, une défécation et, le cas échéant, une activité sexuelle

normale.

Le traitement du prolapsus constitué demeure essentiellement chirurgical. Il

s’agit d’une chirurgie reconstructrice de restauration anatomique, mais aussi et

surtout d’une chirurgie fonctionnelle, indiquée uniquement en cas de gêne physique.

Son indication est donc posée en fonction du gain de confort espéré, confrontée

aux risques de l’acte opératoire et à l’éventualité de troubles fonctionnels

postopératoires. Elle n’est jamais urgente et doit être précédée d’une information

complète de la patiente.

2. Modalités thérapeutiques :

2.1 Traitement non chirurgical :

2.1.1 Abstention chirurgicale :

L’abstention chirurgicale est une option.

 Soit face à une symptomatologie dont le lien avec une pathologie clinique et

anatomique n’est pas mis en évidence et donc le gain pour la patiente est peu

évident.

Mme. Yassmine LADRAOUI 30

Prolapsus génital : traitement chirurgical ou rééducation Thèse N°100/22

 Soit dans le cas d’un terrain rendant particulièrement à risque une intervention

pour le bénéfice attendu, par exemple les cas d’hypertension artérielle,

insuffisance coronaire, de troubles respiratoires ou autres tares associés

pouvant mettre en jeu le pronostic vital en cas de chirurgie.

 Soit lorsque le bénéfice escompté est incertain [28].

L’abstention chirurgicale reste aussi une option pour la femme jeune désireuse

de grossesse.

2.1.2 Hormonothérapie :

Bien que l’utilisation du traitement hormonal substitutif (THS), en particulier par

voie vaginale, soit fréquente dans la prise en charge des troubles de la statique

pelvienne débutant, il existe peu de publications prouvant leur efficacité [29].

2.1.3 Rééducation périnéale :

Il peut s’exercer que sur le système de soutènement musculaire, c’est-à-dire le

système de fixité antérieur actif. Son but est d’obtenir une amélioration anatomique

et une meilleure tolérance fonctionnelle en cas de prolapsus non extériorisé, mais

aussi la correction d’une insuffisance sphinctérienne urétrale et d’une incontinence

anale.

Elle repose sur trois techniques dont l’objectif est moins de développer la

musculature périnéale que d’apprendre à s’en servir :

 Kinésithérapie par contraction sur les doigts lors du « testing » des

releveurs.

 Biofeedback (ou retro action sensorielle) consiste à acquérir la maitrise du

fonctionnement d’un organe ou d’un muscle grâce à des sondes de pression

endovaginales.

 Stimulation électrique endovaginale, s’adresse aux patientes qui ne peuvent

pas ; ou ne savent pas contracter leurs muscles pelviens.

Mme. Yassmine LADRAOUI 31

Prolapsus génital : traitement chirurgical ou rééducation Thèse N°100/22

Elle a surtout pour but de préparer la patiente à l’acte chirurgical et de

consolider le résultat d’une intervention chirurgicale, mais sa meilleure indication est

l’incontinence modérée.

Une rééducation préventive peut être indiquée quelques semaines après

accouchement en présence de facteurs de risque, sans que l’on soit sûre d’avoir de

bons résultats [30, 31].

2.1.4 Pessaire :

Le pessaire est un dispositif placé dans le vagin pour soutenir les parois

vaginales en prolapsus ou pour assurer une continence urinaire. Les pessaires ont

pour avantage particulier de n’être que peu envahissants, en plus de fournir une

atténuation immédiate des symptômes. Ces dispositifs constituent une excellente

solution de rechange pour les femmes symptomatiques qui souhaitent encore

connaître une grossesse, ainsi que pour celles qui choisissent d’avoir recours à une

intervention non chirurgicale ou qui veulent obtenir un soulagement des symptômes

avant la tenue d’une chirurgie. Les pessaires connaissent un regain de popularité et

constituent une option pour la prise en charge du prolapsus et de l’incontinence chez

les femmes de tous âges. Les pessaires sont principalement faits de silicone de qualité

médicale; seuls les plus grands formats de pessaire sont faits d’acier chirurgical

recouvert de silicone [32].

On place le pessaire sous les organes génitaux dans le vagin, entre la face

postérieure de la symphyse pubienne et la concavité sacrée, tout en imposant un

changement tous les deux ou trois mois, des injections vaginales avec surveillance du

col.

2.2. Traitement chirurgical :

Quel que soit la voie d’abord chirurgicale : abdominale, vaginale ou

coelioscopique, le principe de traitement du prolapsus génital reste le même, à savoir :

Mme. Yassmine LADRAOUI 32

Prolapsus génital : traitement chirurgical ou rééducation Thèse N°100/22

corriger la dégradation anatomique en remontant l’organe prolabé et en le soutenant

ou le fixant dans sa position idéale, éviter de créer ou de favoriser de nouvelles

dégradations anatomiques ou de nouveaux troubles fonctionnels et enfin permettre

une miction, une défécation et le cas échéant une activité sexuelle normale [33].

2.2.1 La voie basse :

La voie vaginale est l’opération de choix du prolapsus génital, car il traite les

trois composantes habituelles du prolapsus. Cette voie est intéressante pour plusieurs

raisons : du fait de la diminution du temps d’intervention, l’hospitalisation est courte,

des suites postopératoires généralement simples, absence de complication pariétale,

moins de douleur en postopératoires avec un coût faible et la possibilité d’associer

des gestes complémentaires périnéaux. Elle permet aussi une diminution des

complications thromboemboliques (opérations avec jambes surélevées).

On en décrit trois types : chirurgie restauratrice (par l’utilisation des propres

tissus de la femme), compensatrices (par la mise en place des prothèses remplaçant

le tissu altéré), ou oblitérant par fermeture vaginale [34].

La patiente doit être préparée psychologiquement à l’hystérectomie, un

traitement oestrogénique que par voie locale doit être prescrit chez les femmes

ménopausées dans les 15 jours à 3 semaines précédant l’intervention, une

rééducation périnéale est souhaitable en préopératoire et peut être poursuivie par la

suite [35].

a. Triple opération périnéale et hystérectomie :

L’opération standard est la triple opération périnéale avec hystérectomie, cette

opération comprend trois temps :

L’hystérectomie vaginale est le premier de ces temps, on enchaine ensuite sur

la plastie vaginale antérieure ou cystorraphie, et on termine par le temps postérieur

en exécutant sur la paroi vaginale une incision en Y renversé, ainsi, les fosses para

Mme. Yassmine LADRAOUI 33

Prolapsus génital : traitement chirurgical ou rééducation Thèse N°100/22

rectales sont ouvertes, les muscles releveurs sont aiguillés, et la colpotomie est

fermée en commençant par le point de Mac Call et en finissant à l’orifice vulvaire après

avoir, à mi-parcours, serré les points de myorraphie [35].

 Le premier temps : Hystérectomie.

Technique standard : après un décollement vaginal antérieur, l’incision

transversale est complétée en arrière autorisant un décollement vaginal postérieur et

l’ouverture du cul de sac de Douglas. L’index introduit dans le Douglas fait le tour du

corps utérin pour venir saillir dans le péritoine du intervésico-utérin qui est ouvert

sur le doigt. On réalise une ligature-section utérosacrés, les artères cérvicovaginales,

puis utérines pour terminer par les ligaments ronds et lombo-ovariens.

L’hystérectomie est ainsi terminée, on réalise une péritonisation par les deux

hémisbourses, en extrapéritonisant les pédicules vasculaires et en gardant sur pince

les ligaments ronds et utéro-sacrés, la réfaction du plancher périnéale comprend la

solidarisation croisée des ligaments utéro-sacrés et ronds.

 Le 2ème temps : plastie vaginale antérieure.

Technique standard : On procède à une colpotomie antérieure transversale à la

jonction de la muqueuse vaginale et cervicale prolongée par incision médiane jusqu’à

1 cm de l’orifice urétral, (incision de Crossen), puis une dissection vésicovaginale est

réalisée avec une plicature. La péritonéoplastie antérieure constitue en une

colpectomie de réduction dont l’étendue est déterminée par l’importance de la

cystocèle.

 Le 3ème temps : est la plastie vaginale postérieure.

On réalise une résection triangulaire puis périnéale pour aborder le noyau

fibreux central du périnée. L’abord des muscles releveurs se fait dès l’ouverture des

parties basses puis hautes des fosses para rectales. On réalise alors une myorraphie

des releveurs suivis d’une colpopérinéorraphie.

Mme. Yassmine LADRAOUI 34

Prolapsus génital : traitement chirurgical ou rééducation Thèse N°100/22

La colpo-périnéorraphie consiste en une réfaction du centre tendineux du

périnée après séparation rectovaginale. La colporraphie postérieure, réalisée après

colpectomie limitée, doit être effectuée avant le serrage de la myorraphie pour mieux

adapter la paroi vaginale au plan musculaire profond. La périnéorraphie termine la

plastie postérieure.

L’intervention se termine par une vérification de l’hémostase du dôme vaginal

et la mise en place d’une ou de deux mèches et d’une sonde vésicale. Il ne faut pas

oublier la rédaction d’un bon d’anatomopathologie [35].

Mme. Yassmine LADRAOUI 35

Prolapsus génital : traitement chirurgical ou rééducation Thèse N°100/22

Figure 4 : La plastie antérieur [34]

Figure 5 : La plastie postérieure [34]

A- Résection triangulaire du vagin.

B- B-Résection triangulaire du périnée.

Mme. Yassmine LADRAOUI 36

Prolapsus génital : traitement chirurgical ou rééducation Thèse N°100/22

C- Ouverture de la fosse para rectale

D-E- Myorraphie des releveurs.

Mme. Yassmine LADRAOUI 37

Prolapsus génital : traitement chirurgical ou rééducation Thèse N°100/22

F- Périnéorraphie.

Mme. Yassmine LADRAOUI 38

Prolapsus génital : traitement chirurgical ou rééducation Thèse N°100/22

b. TOP conservatrice :

Si on décide de traiter par voie basse un prolapsus génito-urinaire, et si une

hystérectomie n’est pas souhaitée, ou n’est pas souhaitable, en raison d’une

hystéroptose modérée, et donc du risque de délabrement des structures de soutien

pelvien que pourrait entraîner une hystérectomie forcée, une intervention du type

Manchester est indiquée.

Cette technique comprend trois temps : Antérieur, moyen et postérieur.

Les temps antérieur et postérieur sont similaire avec les mêmes temps en Triple

opération périnéale avec hystérectomie, par contre le temps moyen, comprend un

temps d’exérèse et de reconstruction.

Le temps d’exérèse consiste au repère, ligature et section des ligaments utéro-

sacrés et ligaments cardinaux, ensuite on va procéder à l’amputation du col par deux

hémisections antérieure et postérieure, et la suture des ligaments d’amarrage du col

sur la face antérieure de l’isthme. L’amputation du col peut être réduite ou supprimer

en cas de désir de grossesse.

Le temps de reconstruction consiste à reconstituer un plan antérieur sous

vésical par suture du fascia de Halban, colporraphie à points séparés et reconstruction

du vagin dans la lumière du canal cervical.

c. La spinofixation :

La sacrospinofixation vaginale, décrite par l’autrichien [Link] ,consiste à fixer

le dôme vaginal ou l’isthme utérin au ligament sacroépineux ou sacrosciatique [36].

La sacrospination de Richter se déroule comme suit :

 Colpotomie postérieur réalisée sur la ligne médiane.

 Ouverture du cul de sac de Douglas.

 Décollement recto-vaginal.

Mme. Yassmine LADRAOUI 39

Prolapsus génital : traitement chirurgical ou rééducation Thèse N°100/22

 Ouverture des fosses para-rectales et libération des épines sciatique.

Aiguillage du ligament sacro-épineux à l’aide de trois valves permettant sa

bonne exposition.

 Passage de deux fils non résorbables dans l’épaisseur du petit ligament

sacrosciatique puis les fils sont passés au niveau de l’insertion des

ligaments utéro-sacrés.

 Serrage des fils de la colposuspension et la fermeture de la colpotomie

réalisation systématique d’une colpopérinéorraphie [37].

Figure 6: La spinofixation du dôme vaginal [34]

A- Effondrement du ligament recto vaginal et recherche du relief de l’épine

sciatique.

B- Aiguillage du ligament sacro épineux.

Mme. Yassmine LADRAOUI 40

Prolapsus génital : traitement chirurgical ou rééducation Thèse N°100/22

Figure 7 : La spinofixation du dôme vaginal : Passage transvaginale des fils de

spinofixation [34]

C-Le fil n°1 est passé à travers la paroi vaginale.

D- Le fil n°2 est passé au voisinage du premier sans transfixier la peau du vagin.

E- Le fil n°1 est noué à l’intérieur de la cavité vaginale.

F- Le fil n°2 est noué à l’intérieur du périnée.

Mme. Yassmine LADRAOUI 41

Prolapsus génital : traitement chirurgical ou rééducation Thèse N°100/22

Figure 8 : La spinofixation de L’utérus [34]

A-B Les fils sont passées à l’insertion des ligaments utéro-sacrés sur la Face

postérieure de l’isthme utérin.

d. Fixation sacroépineuse de l’utérus :

L’intervention de Richardson, décrite en 1989, n’est qu’une sacrospinofixation

avec conservation utérine. C’est l’utérus lui-même qui est suspendu au ligament sacro

épineux, de manière unilatérale, par l’intermédiaire du col, de l’isthme, des ligaments

utéro sacrés ou de bandelettes vaginale. C’est une technique ayant aussi pour but

l’amarrage de la paroi vaginale à l’arc tendineux (para vaginal repair) [38].

e. La fermeture vulvaire (vulvocolpocleisis) :

La réalisation d’un cloisonnement vaginal (colpocléisis), généralement associée

à une fermeture subtotale de la vulve (vulvocléisis), est toujours un traitement

d’actualité du prolapsus utérin extériorisé de la femme âgée ayant une comorbidité

et un renoncement sexuel ou utilisée comme temps complémentaire après

hystérectomie vaginale [39].

Mme. Yassmine LADRAOUI 42

Prolapsus génital : traitement chirurgical ou rééducation Thèse N°100/22

Cette technique peut être associée à une hystérectomie (intervention de

Rouhier) ou à une conservation utérine (intervention de Lefort), l’utérus étant alors

enfoui derrière le colpocléisis. Dans cette dernière technique, le positionnement du

col utérin permet un soutènement sous urétral (voir figure 9).

Ce procédé peut se mener seul ou associé à d’autres techniques utilisant la

même voie d’abord comme une myorraphie des releveurs ainsi que la mise en place

d’une bandelette sous urétrale si d’incontinence urinaire associée [34,35].

Figure 9 : Le vulvocolpocleisis [34]

Mme. Yassmine LADRAOUI 43

Prolapsus génital : traitement chirurgical ou rééducation Thèse N°100/22

f. Traitement de la cystocèle par voie basse :

 La plicature du fascia Halban: Ce procédé consiste après dissection de la vessie

à cliver du vagin le fascia puis de le retendre et de la suturer sur la ligne

médiane bord à bord ou en pélot.

 Le plastron vaginal : Consiste à un soutènement vésical par un lambeau vaginal

laissé accoler à la vessie, associé à une suspension vésicale par fixation de

lambeau vaginal à l’arc tendineux du fascia pelvien.

 Le para vaginal repair : La réfection du para vagin permet de retrouver des

attaches latérales normales du fascia sur l’arc tendineux du pelvis et permet

une réparation anatomique des cystocèles.

g. Traitement de la rectocèle :

La voie périnéale :

Elle consiste soit à :

 Une colpopérinéorraphie postérieure avec dissection de la cloison recto

vaginale, plicature de la muqueuse et myographie des releveurs.

 Une mise en place d’une prothèse non résorbable dans la cloison recto

vaginale.

2.2.2 La voie haute :

Le but de la fixation par voie abdominale est de rétablir une statique et une

dynamique pelvienne les plus proches de la normalité. Le traitement des prolapsus

par voie haute se fait par laparotomie ou par cœlioscopie.

Le recours à cette voie d’abord est de plus en plus proposé, du fait de ses

avantages :

 Les contre-indications sont peu nombreuses ;

 La voie haute permet de traiter les 3 compartiments ;

 Les résultats sont durables dans le temps ;

Mme. Yassmine LADRAOUI 44

Prolapsus génital : traitement chirurgical ou rééducation Thèse N°100/22

 La voie haute est peu délétère pour la vie sexuelle (respecte le vagin,

préserve l’utérus et le col et n’entraînerait que peu de dyspareunie).

 La voie haute permet de restituer une bonne anatomie et une bonne

fonctionnalité.

Comme la voie vaginale, la patiente doit être préparée psychologiquement à une

éventuelle hystérectomie. Une oestrogénothérapie locale et une rééducation périnéale

doivent être démarrées auparavant.

L’intervention sera sous anesthésie générale, la patiente est installée en position

gynécologique, jambes écartées à 60° et genoux au niveau du tronc pour permettre

une intervention à deux équipes. La voie d’abord la plus utilisée est pfannenstiel, en

cas d’obésité, on réalise une incision de Mouchel ou d’une laparotomie médiane sous-

ombilicale [40].

a. La laparotomie :

 La promontofixation:

La promontofixation a été imaginée pour la première fois par Freund en 1889,

mais il a fallu attendre 1957 pour voir apparaitre cette bandelette placée en hamac

sous la vessie grâce à AMELINE et HUGUIER de l’école de l’hôpital Broca, et même

ARTHURE et SAVAGE. SCALI et BLONDON ont développé l’utilisation des matériaux

synthétiques, proposées également par LANE en 1962.

Cette technique de fixation au promontoire bien codifiée, validée depuis plus

de 30 ans est largement diffusée par SCALI dès 1974. A partir des années 80, LEFRANC

et ADDISON ont rapporté́ l’intérêt de l’utilisation des bandelettes de Mersylène, et 10

ans après, il y eu l’avènement de la cœlioscopie qui reproduit scrupuleusement cette

technique, avec tous les avantages de la chirurgie dite « mini-invasive ».

Les buts de la promontofixation est celui de toute chirurgie par voie abdominale

visant à corriger les troubles de la statique pelvienne, à savoir :

Mme. Yassmine LADRAOUI 45

Prolapsus génital : traitement chirurgical ou rééducation Thèse N°100/22

 Réorienter le tube génital ;

 Corriger la ptôse cervico-vaginale et utérine, la cystocèle ainsi que les éléments

du prolapsus postérieur : colpocèle postérieure, élytrocèle et/rectocèle ;

 Prévenir ou traiter l’incontinence urinaire d’effort en replaçant dans l’enceinte

manométrique abdominale et le col vésical afin d’améliorer la transmission de

pression et de rétablir la coudure urétrale.

 Remplacer par un matériel homologue pour certains, prothétique pour la

plupart les éléments déficients de l’aponévrose pelvienne.

 Traiter les lésions associées (hernies, fibrome …)

Cette technique vise une restauration anatomique et dynamique de la statique

pelvienne par migration du combiné génito-urinaire vers le sacrum lors des poussées.

Mme. Yassmine LADRAOUI 46

Prolapsus génital : traitement chirurgical ou rééducation Thèse N°100/22

Figure 10: La promontofixation (pelvis en fin dissection postérieur) [41]

Mme. Yassmine LADRAOUI 47

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 Hystéropexie antérolatérale de Kapandji :

Cette technique décrite par Kapandji [42] en 1967 fait appel à une bandelette

de tissu non résorbable qui amorce l’isthme utérin aux épines iliaques

antérosupérieures.

Elle consiste à intervenir le plus souvent par incision type pfannestiel suivie

d’une incision du péritoine en regard des utéro-sacrés qui seront ensuite adossés

avec décollement utéro-vésicovaginal. Après cela, on procède à l’hystéropexie latérale

par l’installation d’une bandelette tendue entre les deux épines iliaques antéro-

supérieures, fixée préalablement à la face antérieure de l’isthme. On termine

l’intervention par une extarpéritonisation de la bandelette par confection de tunnels

sous péritonéaux et amarrage latérale de la bandelette. L’hystéropexieie antéro-

latérale est maintenant accessible par coeliochirurgie [43].

b. La cœlioscopie :

 Promontofixation :

La promontofixation par voie coelioscopique est devenue une méthode

standard efficace pour le traitement chirurgical des prolapsus génitaux féminins,

notamment par rapport à la promontofixation par laparotomie et à la chirurgie par

voie vaginale [44].

La promontofixation laparoscopique reste souvent possible quel que soit le

passé chirurgical pelvien, y compris en cas d'antécédent de pose de matériel

prothétique. La préparation opératoire est standardisée accompagnée d'une

antibioprophylaxie, d'une prévention antithrombotique, et en cas d'antécédents

chirurgicaux pelviens, d'une préparation digestive [45].

 Déroulement de l’intervention :

La patiente est en décubitus dorsal et en position gynécologique jambes

légèrement fléchies.

Mme. Yassmine LADRAOUI 48

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Elle est installée les fesses au ras de la table afin de faciliter la mobilisation de

la valve vaginale.

Badigeonnage complet abdominal et vaginal.

Les deux bras sont installés le long du corps, la patiente est sondée stérilement,

la colonne vidéo est positionnée entre les jambes.

Des matelas en gel siliconé sont positionnés au niveau des points de pression

(coudes, genoux) ayant un rôle protecteur.

Un Trendelenburg marqué (30°) est effectué dès que la patiente est endormie.

Après on procède à une incision périombilicale inférieure de 1 cm au bistouri

lame 11 et mise en place d’une aiguille de Palmer.

Mise en place du trocart de 10 mm de diamètre ombilical pour l’optique 0° puis

mise en place de trois trocarts de 5 mm, deux trocarts au-dessus et en dedans des

épines iliaques antérosupérieures, à environ deux travers de doigt de celles-ci et un

à mi-distance entre l’ombilic et la symphyse pubienne (Figure 11) [46].

Figure 11: Mise en place des trocarts [46]

Mme. Yassmine LADRAOUI 49

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Le premier temps opératoire est l’exposition du promontoire [46] (figure 12).

Ce geste nécessite un repérage anatomique soigneux, les rapports du promontoire

sont la bifurcation aortique, les vaisseaux sacrés médians, l’uretère droit et la veine

iliaque primitive gauche.

La dissection doit être suffisante pour permettre la mise en place d’une ou deux

sutures dans le ligament commun vertébral antérieur sans risque pour les structures

adjacentes. Il peut être nécessaire d’augmenter transitoirement le Trendelenburg pour

permettre ce geste dans de bonnes conditions. Le péritoine est incisé verticalement

vers le bas.

Figure 12 : Exposition, 1er temps opératoire [46]

Après on procède à la dissection postérieure : (Figure 13)

L’incision péritonéale commencée au niveau du promontoire sera prolongée en

avant en direction du cul de sac de Douglas, elle sera située en dedans et à une

distance suffisante de l’uretère droit. Cette incision permettra la péritonisation de la

prothèse en fin d’intervention.

Mme. Yassmine LADRAOUI 50

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La dissection rectovaginale débute après avoir tracté le rectum vers l’arrière et

placé l’utérus en avant. La dissection de ce plan est simple si l’exposition est correcte.

Dans le plan recto vaginal, la limite inférieure de la dissection se situe au niveau

du cap anal.

Latéralement on identifie en dehors du rectum les muscles releveurs de l’anus

sur lesquels sera fixée la prothèse [47].

Figure 13: Dissection postérieure (A, B) [46]

Mme. Yassmine LADRAOUI 51

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Ensuite on pose la prothèse postérieure : (Figure 14)

Cette prothèse est en forme de clé à molette et ne sera pas fixée sur le vagin

pour éviter toute ulcération ultérieure [46].

La fixation du matériel prothétique sera réalisée plus haut horizontalement par

rapport au canal anal, dont le sommet sera solidarisé aux ligaments utéro-sacrés par

deux points de fil non résorbables. Puis on réalise une péritonisation postérieure du

cul de sac de Douglas afin de fermer ce décollement postérieur et de rapprocher les

ligaments utéro-sacrés.

Figure 14: Pose de la prothèse postérieure [46]

On procède ensuite à la préparation du temps antérieur : (figure 15)

Cette préparation se base sur la création de deux fenêtres droite et gauche dans le

ligament large.

Ces 2 fenêtres serviront de passage des deux jambages de la prothèse

antérieure puis on procède à une dissection et un décollement de l’espace vésico-

utérin et vésico-vaginal créant de ce fait un espace triangulaire qui sera la loge future

de la prothèse.

Mme. Yassmine LADRAOUI 52

Prolapsus génital : traitement chirurgical ou rééducation Thèse N°100/22

Figure 15 : Préparation du temps antérieur (A, B) [46]

Mme. Yassmine LADRAOUI 53

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On pose la prothèse antérieure :

La plaque antérieure va être solidarisée à la face antérieure du vagin par cinq

points séparés. Pour les deux points supérieurs, il faut veiller à bien se fixer sur

l’isthme utérin afin d’éviter un mauvais amarrage utérin, l’utérus pouvant alors jouer

un rôle de piston entre la bandelette antérieure et postérieure et être ainsi responsable

d’une hystéroptose isolée secondaire.

Dans les grandes cystocèles, il est possible de rajouter des points de fixation

médians solidarisant le vagin à la plaque. Les deux jambages sont ensuite passés dans

les deux fenêtres précédemment crées dans les ligaments larges [46].

Ensuite la Promontofixation : (figure 16)

Passage du point sur le promontoire à l’aide d’une aiguillée de fil non résorbable

n°0 triangulaire et fixation avec une légère traction de la bandelette postérieure puis

de la bandelette antérieure.

Ce point est réalisé par un noeud extracorporel (noeud de Roeder) bloqué par

un noeud intracorporel.

Cette promontofixation sera réalisée alors que la valve vaginale a été retirée afin

de bien corriger la cystocèle, la rectocèle et l’hystéroptose. Il convient de fixer avec

une « légère » traction ces bandelettes pour faire contre-pression à l’hyperpression

intra-abdominale créée par le pneumopéritoine car si l’on pose les bandelettes

comme on le faisait en chirurgie classique par laparotomie, on obtient une mauvaise

réduction du prolapsus [46].

Mme. Yassmine LADRAOUI 54

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Figure 16 : Promontofixation [46]

Après on pratique la péritonisation :

On effectue une bourse antérieure fermant le cul de sac antérieur et une bourse

postérieure fermant le cul de sac postérieur (en cas de prothèse postérieur).

La bandelette doit être recouverte latéralement par des bourses ou des surjets

successifs.

Figure 17 : Vue finale de la double promontofixation coelioscopique [46]

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MATERIEL
ET METHODES

Mme. Yassmine LADRAOUI 56

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I- Matériel :
Ce travail est une étude rétrospective portant sur 32 cas de prolapsus génitaux,

pris en charge au service de gynécologie-obstétrique de l’hôpital Militaire Moulay

Ismail de Meknès durant une période étalée sur 6 ans allant de janvier 2014 à janvier

2020.

II- Méthodes :
Le recueil des données a été fait par une recherche exhaustive dans les dossiers

médicaux, disponibles aux archives du service de gynécologie et Obstétrique de

l’HMMI.

Toutes les données ont été recueillies à l’aide de la fiche d’exploitation ci-

dessous.

Mme. Yassmine LADRAOUI 57

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Fiche d’exploitation :

1. Identification de la patiente :
 Nom :

 Prénom :

 N°dossier :

 Date d’intervention :

 Age :

 Profession :

 Etat matrimonial : Célibataire □ Mariée □

Divorcée □ Veuve □

 Origine et résidence :

Rurale □ Urbaine □

 Etat hormonal :

Ménopausée : oui □ non □

2. Motif de consultation :
□ Extériorisation des organes génitaux internes ou sensation de boule

intravaginale

□ Pesanteur et gène pelvienne

□ Dyspareunie

□ Métrorragie □ Leucorrhées

□ Manœuvres intra vaginales facilitant la miction ou la défécation

□ Incontinence urinaire

□ Impériosité mictionnelle

□ Incontinence lors des rapports sexuels

□ Pollakiurie diurne

□ Dysurie

Mme. Yassmine LADRAOUI 58

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□ Infection urinaire à répétition

□ Constipation

□ Incontinence fécale

3. Antécédents : Médicaux, chirurgicaux, gynéco-obstétricaux :

-Gestité :

-Parité : □ Nulliparité □ Pauciparité

□ Multiparité : Nombre

-□ Contraception :

-Accouchements et leurs déroulements :

Poids de naissance :
□ Voie basse □ Césarienne □ Extraction instrumentale

-Toux chronique □

- Diabète □

-HTA □

-Chirurgie urologique □
-chirurgie viscérale □

4. Examen clinique
- Mise en évidence et classement du prolapsus.

- Etude du perinée

- Recherche d’une incontinence urinaire d’effort.

- Recherche des lésions associées.

5. Les examens complémentaires.

6. Traitements :
a. Abstention thérapeutique.

b. Rééducation périnéale

c. Réparation chirurgicale :

 Voie vaginale :
 Voie haute :

Mme. Yassmine LADRAOUI 59

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RESULTATS

Mme. Yassmine LADRAOUI 60

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I. Données démographiques :

1. Age :

Le nombre total de patientes inclus dans l’étude est de 32 patientes. L’âge

moyen de nos patientes est de 45 ans avec des extrêmes allant de 30 ans à 70 ans.

2. Origine :

22 patientes de notre série appartenaient au milieu urbain, soit 69%, contre 10

patientes au milieu rural, soit 31%.

Rural
31%

Urbain
69%

Rural Urbain

Graphique 15 : répartition des patientes selon leur origine

Mme. Yassmine LADRAOUI 61

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3. Niveau intellectuel :

On note que 26 patientes de notre série ont un niveau intellectuel primaire, soit

81%, contre 6 patientes ayant un niveau secondaire, soit, 19%.

Aucune de nos patientes n’avait un niveau supérieur.

primaire secondaire

19%

81%

Graphique 16 : Répartition de nos patientes selon le niveau intellectuel.

Mme. Yassmine LADRAOUI 62

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4. Niveau socio-économique :

Toutes les patientes dans notre série sont de niveau socio-économique moyen.

Tableau 16 : Répartition des patientes selon leur niveau socio-économique.

NIVEAU SOCIO- ECONOMIQUE NOMRE DE CAS

BAS 0

MOYEN 32

HAUT 0

5. Habitudes toxiques :

Aucun cas de tabagisme, de consommation d’alcool ou d’autres habitudes

toxiques n’a été rapporté dans notre série.

II. Les antécédents personnels gynéco-obstétriques :

1. Age des ménarches :

L’âge moyen des ménarches des patientes est de 13 ans avec des extrêmes

allant de 11 à 16ans.

2. Age du début de l’activité génitale :

L’âge moyen du début de l’activité génitale des patientes est de 20 ans avec des

extrêmes allant de 17 à 24 ans.

Mme. Yassmine LADRAOUI 63

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3. Gestité :

Tableau 17 : Répartition des patientes en fontion de la gestité.

Fréquence Pourcentage (%)

Gestité 3 4 12,5

Gestité >3 28 87,5

Total 32 100

4. Parité :

Toutes les femmes de notre série étaient des multipares (≥ 3 enfants).

Aucun cas de prolapsus chez des nullipares n’a été décrit dans notre étude.

P3
12%

P3
>P3
>P3
88%

Graphique 17: Répartition des patientes selon la parité.

Mme. Yassmine LADRAOUI 64

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5. Accouchement :

50%

45%
44%
40%

35%

30%
31

25%
25%
20%

15%

10%

5%

0%
Domicile Maison d'accouchement Unité médicalisée

Graphique 18 : Répartition des patientes selon le lieu d'accouchement.

6. Manœuvres obstétricales :

Tableau 18: Répartition des patientes selon les manœuvres obstétricales.

Fréquence Pourcentage (%)

Expressions utérines 22 68,75

Ventouse 2 6,25

Forceps 8 25

Mme. Yassmine LADRAOUI 65

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7. Épisiotomie ou déchirure :

10 patientes de notre série ont bénéficié d’une épisiotomie.

12 patientes ont présenté une déchirure dont 25% au niveau vaginal, 25% au

niveau du périnée et 50% au niveau cervical.

On note une absence d’épisiotomie et de déchirure chez les autres patientes.

Tableau 19 : Répartition des patientes selon épisiotomie ou déchirure.

Déchirure
Épisiotomie Autres
Vaginale Cervicale Périnée
Pourcentage (%) 31,25 9,37 18,75 9,37 31,25

8. Complications suite de couches :

4 patientes de notre série ont présenté une endométrite et 22 patientes une

algie pelvienne.

Toutes les patientes de notre série avaient présenté une descente des organes

pelviens.

DESCENTE DES ORGANES PELVIENS 32

ALGIE PELVIENNE 22

ENDOMÉTRITE 4

0 5 10 15 20 25 30 35

Nombre de cas

Graphique 19 : Complications suite de couches.

Mme. Yassmine LADRAOUI 66

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9. Contraception :

Ce paramètre a été recherché chez toutes les patientes.

3 patientes étaient sous contraceptifs oraux, une seule patiente mettait un DIU

et 2 patientes utilisaient des préservatives.

Tableau 20: Les différents moyens contraceptifs utilisés par les patientes de notre

série.

Nombre de patientes Pourcentage (%)

CO 4 12,5
Préservatives 2 6,25
DIU 1 3,12

4,5

4
4
3,5

2,5

2
2
1,5

1
1
0,5

0
CO Préservatives DIU

Nombre de patientes

Graphique 20: Répartition des patientes selon les différents moyens contraceptifs.

10. Rééducation du périnée :

Aucune patiente de notre série n’avait bénéficié d’une rééducation du périnée.

Mme. Yassmine LADRAOUI 67

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III. Antécédents médicaux :

1. Personnels :

La majorité de nos patientes ne présentait pas d’antécédents pathologiques

particuliers ; une seule patiente était hypertendue sous traitement et une seule

diabétique.

Tableau 21 : Répartition des patientes selon leur ATCD médicaux.

Fréquence Pourcentage (%)

Diabète 1 3,12

HTA 1 3,12

Autres 0 0

2. Familiaux :

Tableau 22 : Répartition des patientes selon leur ATCD familiaux.

Fréquence Pourcentage (%)

Diabète 03 9,38

HTA 02 6,25

Autres 0 0

Mme. Yassmine LADRAOUI 68

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IV. Circonstances de découverte :

La sensation de pesanteur pelvienne était le motif de consultation le plus

fréquent dans 28 cas soit un pourcentage de 87,5%, une gêne au moment des rapports

sexuels dans 21 cas (65,62%) et un saignement cervical dans 2 cas (6,25).

Une découverte fortuite a été rapportée chez 2 cas.

Tableau 23 : Répartition des patientes selon les circonstances de découverte.

Gêne au Sensation de pesanteur pelvienne

moment des Saignement Découverte

Position Pendant la
rapports cervical fortuite
Permanente debout défécation
sexuels

Fréquence 21 08 10 10 02 02

Pourcentage
65,62 25 31,25 31,25 6,25 6,25
(%)

Nombre de patientes

30 28

25
21
20

15

10

5
2 2

0
Gêne au moment des Sensation de Saignement cervical Découverte fortuite
rapports sexuels pesanteur pelvienne

Graphique 21: Répartition des patientes selon les circonstances de découverte.

Mme. Yassmine LADRAOUI 69

 Prolapsus génital : traitement chirurgical ou rééducation Thèse N°100/22

V. Examen clinique :

1. Examen général :

1.1 Pâleur

OUI
12%

OUI
NON

NON
88%

Graphique 22 : Répartition des patientes selon présence ou non de la pâleur.

1.2 Conjonctives :

13%

Normales
Décolorées

87%

Graphique 23 : Répartition des patientes selon la couleur des conjonctives.

Mme. Yassmine LADRAOUI 70

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1.3 Température :

Toutes les patientes de notre série étaient apyrétiques.

1.4 Tension artérielle :

Toutes les patientes de notre série étaient normotendues à l’examen.

1.5 IMC

Toutes les patientes de notre série étaient obèses.

Tableau 24 : Répartition des patientes selon leur IMC.

IMC Fréquence Pourcentage (%)

30 < IMC < 40 26 81

> 40 06 19

Mme. Yassmine LADRAOUI 71

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2. Examen gynécologique :

2.1 Speculum :

 Cavité vaginale :

A l’inspection de la cavité vaginale, 11 patientes de notre série, soit 34%, avaient

une cavité rose, contre 21 patientes, soit 66%, avaient une cavité pâle.

De même, on note la présence de leucorrhées chez 19% des patientes de notre

série et une sécheresse vaginale chez 56%.

SÉCHERESSE VAGINALE 56%

LEUCORRHÉES 19%

PÂLE 66%

ROSE 34%

0 10 20 30 40 50 60 70

pourcentage

Graphique 24: Répartition des patientes selon l'inspection de la cavité vaginale.

Mme. Yassmine LADRAOUI 72

Prolapsus génital : traitement chirurgical ou rééducation Thèse N°100/22

 Aspect du col :

Sur les 32 patientes étudiées, 04 patientes avaient un col rose, 10 patientes

avaient un col pâle tandis que 18 patientes avaient un col leucoplasique.

13%

Rose
56% 31%
Pale
Leucoplasique

Graphique 25: Répartition des patientes selon l'aspect du col.

Mme. Yassmine LADRAOUI 73

Prolapsus génital : traitement chirurgical ou rééducation Thèse N°100/22

 Prolapsus :

Sur les 32 patientes examinées, 29 patientes présentaient un prolapsus de

l’étage antérieur (isolé ou associé au prolapsus des autres étages), par contre 3

patientes avaient un prolapsus de l’étage moyen et postérieur.

Tableau 25: Répartition générale du prolapsus selon l’association des différents

étages.

Fréquence Pourcentage (%)

Cytocèle isolé 01 03

Trachélocèle isolé 00 00

Rectocèle isolé 00 00

Prolapsus vésical et cervical 04 12

Prolapsus cervical et rectal 03 09

Prolapsus total des trois étages 24 75

 Incontinence urinaire :

L’examen clinique a objectivé 06 cas d’incontinence urinaire soit 18,75% des

patientes étudiées dont 02 patientes soit 6,25% avait une incontinence urinaire

spontanée et 04 patientes soit 12,5% avait une incontinence urinaire d’effort.

Mme. Yassmine LADRAOUI 74

Prolapsus génital : traitement chirurgical ou rééducation Thèse N°100/22

6%
13% Incontinence urinaire d'effort

Incontinence urinaire
spontanée
absence d'incontinence
urinaire
81%

Graphique 26 : Répartition des patientes selon la présence ou l'absence de l'IU.

2.2 Toucher vaginal :

Au toucher vaginal, 28 patientes avaient un utérus de taille normal tandis que

04 patientes avaient un utérus volumineux et myomateux.

L’examen des annexes était normal chez 31 patientes de notre série, on a

objectivé une masse latéro-utérine chez une seule patiente.

2.3 L’examen des seins :

Toutes les patientes de notre série avaient un examen mammaire normal.

Mme. Yassmine LADRAOUI 75

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VI. Examens complémentaires :

1. Échographie :

L’échographie pelvienne a été réalisée chez toutes nos patientes afin

d’apprécier le volume de l’utérus, l’état des annexes ainsi que la présence d’une

éventuelle masse pelvienne.

Tableau 26 : Répartition des patientes selon les résultats de l'échographie.

Fréquence Pourcentage (%)

Utérus d’aspect normal 28 87,5

Utérus volumineux 04 12,5

Annexes normales 31 97

Kyste ovarien 01 3

2. IRM :

Dans notre étude, l’IRM était réalisée chez 08 patientes.

Tableau 27 : Répartition des patientes selon la classification de Baden et Walker.

Fréquence Pourcentage (%)

Stade 1 (intra vaginale) 01 3,12

Stade 2 (affleurant la vulve) 03 9,38

Stade 3 (dépassant l’orifice vulvaire) 04 12,5

Stade 4 (prolapsus totalement extériorisé) 24 75

Mme. Yassmine LADRAOUI 76

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3. FCV :

Dans notre série, toutes nos patientes avaient bénéficié des FCV.

Un frottis normal a été objectivé chez toutes les patientes.

4. Biopsie cervicale :

Une biopsie cervicale a été réalisée chez une seule patiente. Elle a objectivé une

leucoplasie.

Mme. Yassmine LADRAOUI 77

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VII. Traitement :

1. Médical :

Toutes les patientes de notre série ont reçu un traitement pour la trophicité

vaginale.

2. Rééducation :

Dans notre série, 21 patientes, soit 66%, ont bénéficié d’une rééducation

préopératoire, contre 12 patientes, soit 37,5%, ont bénéficié d’une rééducation post-

opératoire.

3. Traitement chirurgical :

L’indication d’une prise en charge chirurgicale a été posée chez toutes les

patientes de notre série.

Nous avons réalisé une promontofixation à ciel ouvert avec conservation de

l’utérus chez 20 patientes, soit 62,5%, et une sacrospinofixation vaginale type Richter

voie basse avec hystérectomie chez 12 patientes, soit 37,5%.

38% Promontofixation à ciel ouvert

Sacrospinofixation vaginale
62% type Richter voie basse

Graphique 27 : Répartition des patientes selon le traitement chirurgical.

Mme. Yassmine LADRAOUI 78

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VIII. Suites post opératoires :

 Saignement :

Un saignement a été rapportée par 2 patientes soit 12,5% de l’ensemble des

patientes de notre série.

 Hématome :

Un seul cas d’hématome a été rapporté.

 Incontinence urinaire :

Apparition d’une incontinence urinaire chez deux patientes, elle a été opérée

par TOT.

 Hyperactivité vésicale :

Une hyperactivité vésicale a été rapporté par 04 patientes, elles avaient reçu un

traitement médical.

 Récidives :

02 cas de cystocèle ont été rapportés, les 02 patientes ont bénéficié d’une

rééducation.

25

21
20

15

10

5 4
2 2 2
1
0
Saignement Hématome Incontinence Hyperactivité Récidives Bonne évolution
urinaire vésicale

Nombre

Graphique 28 : Répartition des patientes selon leur évolution.

Mme. Yassmine LADRAOUI 79

Prolapsus génital : traitement chirurgical ou rééducation Thèse N°100/22

DISCUSSION

Mme. Yassmine LADRAOUI 80

 Prolapsus génital : traitement chirurgical ou rééducation Thèse N°100/22

I. Définition:
Le prolapsus génital est une hernie de la paroi vaginale (colpocèle) dans lequel

un ou plusieurs éléments du contenu abdominal peuvent s’introduire. On décrit

classiquement trois compartiments [47] :

 Colpocèle antérieure qui contient la vessie : on parle alors de cystocèle;

 Colpocèle de l’étage moyen qui correspond à l’utérus (on parle alors

d’hystérocèle ou d’hystéroptose) ou le fond vaginal (prolapsus du fond

vaginal) si la patiente a eu une hystérectomie ;

 Colpocèle postérieure qui peut contenir le rectum (rectocèle) ou le cul-de-

sac péritonéal (cul-de-sac de Douglas) qui vient s’insérer entre le vagin et le

rectum avec son contenu abdominal : anses intestinales, épiploon, etc. On

parle alors d’élytrocèle. Notant que la rectocèle (qui est une colpocèle

postérieure) est différente d’un prolapsus rectal qui est une extériorisation

du rectum au travers de l’anus.

Les colpocèles sont souvent associées et entrent en « compétition » les unes

par rapport aux autres.

II. L’âge :
L’âge a été rapporté par plusieurs auteurs comme étant un facteur de risque

de prolapsus génital du fait du vieillissement physiologiques des différents tissus. La

prévalence des prolapsus génito-urinaires, et l’incontinence urinaire d’effort

augmente avec l’âge [48].

Plusieurs mécanismes intriqués peuvent expliquer cette augmentation. Lors du

vieillissement et des modifications vertébrales qui entrainent une hyper-lordose

lombaire avec saillie du promontoire, horizontalisation du sacrum et recul de la butée

coccygienne. De plus, on assiste à une perte d’élasticité des fascias et des ligaments

Mme. Yassmine LADRAOUI 81

Prolapsus génital : traitement chirurgical ou rééducation Thèse N°100/22

qui sont susceptibles de se rompre et à une atrophie progressive de la musculature

pelvi-périnéale.

 Dans notre série, la moyenne d’âge de nos patientes est de 45 ans avec des

extrêmes allant de 30 ans à 70 ans.

 [Link] [49], rapporte dans son étude une moyenne d’âge des patientes se

situant autour de 61,8 ans avec des extrêmes allant de 40 à 80 ans.

 [Link] [50], objective une moyenne d’âge des patientes de 58,88 ans avec

des extrêmes allant de 32 ans à 80 ans.

 [Link] [51], l’âge moyen dans sa série est de 61,8 ans avec des extrêmes

entre 40 et 80 ans.

Tableau 28 : Répartition des patientes selon leur âge moyen.

Auteurs Année Nombre de cas Âge moyen (ans)

[Link] [49] 2001-2006 36 61,8

[Link] [50] 2004-2008 74 58,88

[Link] [51] 2011-2015 43 61,8

Notre étude 2014-2020 32 45

Nous remarquons que nos patientes sont nettement plus jeunes que celles des

autres études marocaines, ceci peut être expliqué par la vocation militaire de notre

structure ce qui induit un échantillonnage plus réduit.

Mme. Yassmine LADRAOUI 82

 Prolapsus génital : traitement chirurgical ou rééducation Thèse N°100/22

III. ATCDS gynéco-obstetriques :

1. Parité :

La grossesse est responsable, par l’augmentation du poids viscéral et

l’élongation des moyens de suspension, d’une diminution secondaire du système

d’amarrage des viscères pelviens. Toutefois la grossesse modifie l’axe de la résultante

de la pression abdominale, la reportant vers l’avant en direction de la fente vulvaire

pouvant, peut-être, expliqué l’incontinence et le prolapsus même chez la césarisée.

[Link] [52] a suggéré que la grossesse est un facteur favorisant l’apparition

d’un prolapsus et ont retrouvé une dénervation partielle du plancher pelvien.

 L’étude d’[Link] [53] confirme que le nombre de grossesse et

d’accouchements constitue un facteur de risque réel dans la survenue du

prolapsus génito-urinaire. Une certaine controverse existe cependant quant à

l’effet délétère de l’accouchement sur la survenue d’une dénervation du

plancher pelvien [108]. En effet, certaines études histologiques des muscles du

diaphragme urogénital réalisées chez des patientes présentant un prolapsus

retrouvent des lésions de dénervation ainsi qu’une altération des fibres

musculaires [54].

 Dans notre série, la multiparité occupe le premier plan, elle est observée dans

100% des patientes.

 [Link] [49], objective dans sa série que 91,6% sont des multipares.

 [Link] [50], retrouve dans sa série une multiparité de 81% .

Tableau 29 : Répartition de la parité selon les séries.

Auteurs Multipares (%)

[Link] [49] 91,6
[Link] [50] 81
Notre étude 100

Mme. Yassmine LADRAOUI 83

Prolapsus génital : traitement chirurgical ou rééducation Thèse N°100/22

En termes de multiparité, nos résultats sont proches des différentes études

rapportées.

2. Modalités d’accouchement :

Le traumatisme obstétrical jouerait un rôle dans la genèse du prolapsus génital

en provoquant des élongations ligamentaires, déchirures périnéales, déchirures

musculaires, laminage du centre tendineux du périnée, désolidarisation des septums

et des ligaments, dénervation des muscles pelviens, élongation et dénervation des

sphincters [55].

L’accouchement par voie basse a longtemps été considéré comme le

déterminant quasi exclusif du POP. La plupart des grandes études épidémiologiques

ont montré une association très significative avec le nombre d’accouchement par voie

basse [19, 20, 56, 57].

Les traumatismes des structures de soutien, musculaires et nerveuses

surviennent surtout pendant la deuxième phase du travail, quand la tête du fœtus

distend et écrase le plancher pelvien [58].

L’échographie tridimensionnelle a permis de mettre en évidence 36 % de lésion

du levator ani en post-partum immédiat. Au niveau biochimique, le métabolisme de

l’élastine semble impliqué. Le risque relatif de développer un POP est de 8,4 pour une

femme ayant accouché deux fois par voie basse par rapport à une nullipare et de 10,9

pour quatre accouchements ou plus. Au-delà de quatre, chaque accouchement par

voie basse représente un risque de 10 à 20 % d’aggravation du POP. Des facteurs

maternels et obstétricaux sont à prendre en compte, mais nombre d’entre eux ont,

pour l’instant, un niveau de preuve médiocre [59].

L’accouchement par césarienne peut réduire le risque de POP mais ne le prévient

pas totalement. Une des rares études prospectives sur ce sujet a observé́ la présence

et le stade d’un POP dans le post-partum, les auteurs retrouvent une différence peu

Mme. Yassmine LADRAOUI 84

 Prolapsus génital : traitement chirurgical ou rééducation Thèse N°100/22

marquée à six semaines post-partum entre les femmes accouchées par voie basse et

par césarienne (35 % vs 32 %) Cependant, un travail d’[Link] [60], sur

l’innervation du levator ani pendant la grossesse et le post-partum, a montré des

lésions electromyographiques moindre chez les patientes ayant eu une césarienne.

L’influence du moment de la césarienne, avant tout début de travail ou pendant un

travail commencé n’a pas pu être démontrée. Une atteinte du nerf pudendal et une

dénervation du plancher pelvien sont constatées chez 102 des 122 femmes ayant

accouchée par voie périnéale et aucune de ces femmes césarisées, cette atteinte est

fréquente chez les multipares, lorsque le travail est long, après extraction par forceps,

en cas de gros bébés et déchirures de troisième et du quatrième degré [61].

Dans notre série, 25% des accouchements sont à domicile, 44% dans une maison

d’accouchement et 31% dans une unité médicalisée. La plupart des accouchements

ont été effectués dans un contexte d’expression utérine avec 68,75% et 31,25% étaient

des accouchements par voie basse avec instrumentation, quant à la déchirure

périnéale représente 9,37%.

IV. Les ATCDS médicaux :

1. Les facteurs favorisants :

Il faut rechercher les facteurs favorisant l’apparition des prolapsus à savoir la

toux chronique, la constipation chronique et l’activité physique excessive.

La toux chronique peut avoir des effets sur la statique pelvienne même s’il y’a

peu de travaux qui concrétisent celà. [1]

Dans le travail de Spence –Jones [1], 95% des femmes avec prolapsus sont

constipées.

Mme. Yassmine LADRAOUI 85

 Prolapsus génital : traitement chirurgical ou rééducation Thèse N°100/22

Ainsi, Davis et Goodman [1] retrouvent 2% d’incontinences urinaires et

prolapsus de novo dans une population de nullipares soumises à des exercices

physiques intenses.

2. L’état général :

Les antécédents cardiovasculaires, l’hypertension artérielle et le diabète sont à

rechercher pour évaluer le risque chirurgical bien que la rapidité de certaines

techniques opératoires et les progrès de la réanimation aient permis d’élargir l’âge et

le terrain de nos indications.

Dans notre série, 03 cas de diabète ont été retrouvés ainsi que 02 cas d’HTA.

V. Les ATCDS chirurgicaux :

1. Les interventions non gynécologiques :

Dans notre série, aucun cas d’intervention chirurgicale n’a été retrouvé.

2. Les interventions gynécologiques :

L’hystérectomie constitue un facteur de risque de voir apparaître un prolapsus.

Dans notre série, nous n’avons noté aucun antécédent d’hystérectomie.

Peacok [62] rapporte sur une série de 159 femmes que 51,6 % d’entre elles

étaient hystérectomisées, contre 24,6 % pour Delest [63].

Mme. Yassmine LADRAOUI 86

 Prolapsus génital : traitement chirurgical ou rééducation Thèse N°100/22

VI. Circonstances de découverte :

Les symptômes motivant la consultation sont très divers, sans parallélisme avec

la variété anatomique du prolapsus.

Dans notre série, la sensation de pesanteur pelvienne occupe le principal motif

de consultation représentant 87,5% des cas.

Dans ce cadre, notre étude rejoint celle de [Link] [64], qui rapporte que ce

symptôme était également majoritaire (50%).

Hamri [50] rapporte dans sa série que 75% des patientes étudiées présentaient

une pesanteur, elle rapporte également que la sensation de boule intra vaginale était

le motif le plus recensé (90%).

Par ailleurs, nous avons noté une gêne au moment des rapports sexuels chez

21 femmes (67%) et un saignement cervical dans 6% des cas.

Chez 2 patientes uniquement, le prolapsus génital était de découverte fortuite.

VII. L’examen physique :

L’examen physique est la clé de l’évaluation et doit être méthodique pour :

 Analyser les lésions, leur cause et leur conséquence pour la patiente.

 L’état de la musculature pelvi-périnéale et abdominale.

 Le diagnostic des pathologies associées gynécologiques et urinaires.

Cet examen est pratiqué sur table gynécologique, vessie pleine, en position

debout et accroupie, en faisant tousser la patiente. Il permet au chirurgien de

regrouper les renseignements nécessaires à l’indication thérapeutique :

 Le type anatomoclinique du prolapsus :

Deval [65] a retrouvé 78% de cystocèle, 56% d’hystérocèle et 23% de rectocèle.

Mme. Yassmine LADRAOUI 87

Prolapsus génital : traitement chirurgical ou rééducation Thèse N°100/22

Dans notre série, tous les types anatomocliniques du prolapsus ont été

retrouvés avec différentes combinaisons dont la plus fréquente a été le prolapsus total

dénombré chez 24 patientes soit 75%.

 Le grade du prolapsus :

Les résultats des différentes séries montrent que le prolapsus génital grade 3

est le plus fréquent contrairement à notre étude où le prolapsus génital grade 4 était

majoritairement retrouvé (voir tableau 15).

Tableau 30 : Répartition des grades de prolapsus selon les séries :

Auteurs Grade 1 Grade 2 Grade 3 Grade 4

[Link] [67] 0% 13 74 13

[Link][66] 29 33,9 36,3 0%

Hamri [50] 0% 20,2 64,8 14,8

Notre série 3 9,5 12,5 75

 La présence ou l’absence de l’incontinence urinaire d’effort :

Tableau 31 : Pourcentage de l'IU selon les séries.

Auteurs Incontinence urinaire en pourcentage

[Link] [67] 33

Hamri [50] 47

Notre série 18,75

Mme. Yassmine LADRAOUI 88

 Prolapsus génital : traitement chirurgical ou rééducation Thèse N°100/22

VIII. Examens complémentaires :

En principe, l’interrogatoire et l’examen clinique suffisent à porter le diagnostic

et à choisir l’indication thérapeutique. Toutefois, lorsqu’il existe des antécédents

complexes ou une discordance ente l’anamnèse et l’examen clinique, des examens

complémentaires peuvent être requis. Ils ne sont pas indispensables au diagnostic du

prolapsus et à l’évaluation de ses composantes, mais permettent de ne pas ignorer

une lésion associée pouvant modifier le traitement ou s’aggrave en postopératoire

[68].

1. FCV :

Le FCV doit être demandé systématiquement, en particulier lorsque l’on

envisage de réaliser une hystérectomie subtotale et pour modifier la stratégie

thérapeutique si détection de malignité. En effet certaines érosions du col mises le

plus souvent sur le compte du prolapsus peuvent être associées à des atypies

cytologiques majeures.

Dans l’étude Hamri [50], cet examen a été réalisé chez 64 patientes soit 80%

des cas, il a permis de diagnostiquer un cas de dysplasie cervicale de bas grade (CINI)

et 4 cas d’inflammation sans signes de spécificités.

Dans notre étude, toutes les patientes avaient bénéficié d’un FCV, aucune

anomalie n’a été décelée.

2. L’échographie :

Notre étude rapporte que 100% des patientes ont bénéficié d’une échographie

abdomino-pelvienne objectivant : 4 cas d’un utérus augmenté de volume, 4 cas d’un

utérus myomateux et 1 seul cas présentant un kyste d’ovaire.

Mme. Yassmine LADRAOUI 89

Prolapsus génital : traitement chirurgical ou rééducation Thèse N°100/22

Hamri [50] rapporte que 27% des patientes ont bénéficié d’échographie

abdomino-pelvienne objectivant : un fibrome utérin chez une patiente, et un kyste

d’ovaire chez une autre.

Elamri [69] rapporte que 47,05% des patientes de sa série ont bénéficié

d’échographie abdomino-pelvienne qu’avait permis de diagnostiquer un fibrome

utérin chez quatre patientes, un kyste d’ovaire, un cas d’urétérohydronéphrose

bilatérale et un cas de tumeur ovarienne.

L’étude de [Link] [70] objective que 50% des patientes de ses séries

bénéficient d’échographie revenant normale dans tous les cas, à part un seul ou il y

avait une discrète dilatation pyélocalicielle.

Dans des séries étrangères, [Link] [71], [Link] [72] et [Link] [73]

rapportent que 100% des patientes bénéficient d’échographie, ce qui concorde

totalement avec notre étude.

3. IRM :

Dans notre série, l’IRM a été réalisée chez 08 patientes soit 25% des cas.

S. Gupta et al [74], ont étudié l’intérêt de l’IRM dans l’évaluation des prolapsus.

Concernant l’étage antérieur, les constatations peropératoires se rapprochaient plus

de celles de l’examen clinique que de celles de l’IRM. Il en était de même pour l’étage

moyen.

M. M. Lakeman et al [75], ont mis en évidence une bonne corrélation inter-

observateur dans l’interprétation et la stadification du prolapsus en IRM, mais surtout

sur les compartiments antérieur et moyen, et peu sur le compartiment postérieur. Par

ailleurs la corrélation entre stadification clinique par POP-Q, symptômes cliniques

(évalués par des questionnaires validés) et stadification IRM était faible, même en cas

de prolapsus avéré.

Mme. Yassmine LADRAOUI 90

 Prolapsus génital : traitement chirurgical ou rééducation Thèse N°100/22

Les mêmes constatations étaient faites par H. K. Pannu [76], qui trouve une

bonne corrélation entre examen clinique et IRMd pour le diagnostic et la classification

des prolapsus des compartiments antérieur et moyen mais des disparités concernant

le bilan d’élytrocèle et de rectocèle.

IX. Traitement des prolapsus génitaux :

Le traitement des prolapsus génitaux reste essentiellement chirurgical car seul

peut apporter un résultat jugé satisfaisant sur la correction anatomique, la

restauration et la conservation des fonctions vésicales, sexuelles et anorectales. Mais

avant toute prise de décision, il faut évaluer l’âge, le terrain et la coopération de la

patiente à sa prise en charge. Cependant, le traitement médical garde ses indications.

1. Traitement médical :

1.1 Abstention : [1]

L’abstention chirurgicale trouve son indication si :

 La chirurgie met en jeu le pronostic vital de la patiente.

 Patiente jeune désireuse de grossesse.

 Prolapsus insuffisant, discret, ou minime sans gêne fonctionnelle.

1.2 L’hormonothérapie :

Il n’existe pas d’étude prospective, randomisée, évaluant l’effet de

l’hormonothérapie substitutive sur les prolapsus. Cependant, l’origine embryologique

commune du tractus urogénital laisse supposer une efficacité sur la trophicité des

tissus, de même que l’amélioration des signes fonctionnels urinaires [29].

Mme. Yassmine LADRAOUI 91

Prolapsus génital : traitement chirurgical ou rééducation Thèse N°100/22

Les œstrogènes sont donnés par voie locale, percutanée ou per os, en ayant le

souci de les prescrire à une posologie adaptée pour éviter les métrorragies après avoir

vérifié l’absence de contre-indication.

Ils sont souvent prescrits en préparation de l’intervention chirurgicale et

associés à la kinésithérapie pelvienne et une préparation digestive [30].

Dans notre série, toutes les femmes ont reçu un traitement hormonal pour la

trophicité vaginale.

1.3 La rééducation périnéale :

Il existe une grande diversité des programmes de renforcement musculaire

étudiés dans la littérature. La rééducation périnéale repose sur :

 La consécration d’un temps suffisant à la rééducation,

 L’augmentation progressivement de la quantité et l’intensité des exercices. Un

nombre de 30 contractions par jour d’intensité croissante peut être proposé

comme un minimum [77].

Les objectifs de la rééducation périnéale consistent en :

 La contraction volontaire du plancher pelvien avant et pendant l’effort.

 L’entraînement musculaire pelvien [78].

En France, les patientes sont habituellement prises en charge pendant 10 à 20

séances par un médecin rééducateur, un kinésithérapeute ou une sage-femme. La

rééducation consiste alors, outre à une éducation, à faire travailler manuellement les

muscles du plancher pelvien contre résistance. Dans certains cas, la rééducation est

également conduite par technique de bio-feedback permettant à la patiente

d’objectiver l’efficacité de sa contraction par un contrôle visuel ou sonore et/ou par

électrostimulation endovaginale [29].

Les études observationnelles montrent qu’une mauvaise fonction des muscles

pelvi- périnéaux (manque de force, manque de contraction automatique, manque de

Mme. Yassmine LADRAOUI 92

Prolapsus génital : traitement chirurgical ou rééducation Thèse N°100/22

capacité à relâcher) est associée à un risque plus important de prolapsus sans qu’il

soit possible de préciser le sens de l’association [79, 80, 81].

Selon la méta-analyse de la Cochrane publiée en 2011, la rééducation pelvi-

périnéale par renforcement des MPP est efficace dans la réduction des symptômes

périnéaux associés au prolapsus [82]. Cette analyse, incluant 4 essais contrôlés

randomisés dont le niveau de risque de biais était important, ne permettait pas

d’apporter un niveau de preuve de haute qualité. Elle ne permettait également pas de

conclure sur l’efficacité à moyen terme et à long terme de la rééducation. L’effet de

correction anatomique ou la réduction du grade du prolapsus apporté par la

rééducation reste incertain [83].

Selon Thubert T, et al [83], l’effet de la rééducation sur les symptômes du

prolapsus génital reste donc modéré à faible. La rééducation peut être utile dans cette

indication quand les symptômes sont modérés et qu’un autre traitement (pessaire ou

chirurgie) n’est pas envisagé́.

Dans notre série, 4 patientes ont bénéficié d’une rééducation pré-opératoire

soit 12,5% des cas et 12 patientes ont bénéficié d’une rééducation post-opératoire

soit 37,5% des cas.

Pour l’instant aucune publication n’a montré l’efficacité de la rééducation dans

la prise en charge des troubles de la statique pelvienne.

2. Traitement chirurgical :

Le traitement chirurgical est le traitement de référence des prolapsus. Seuls les

prolapsus symptomatiques constituent une indication de traitement.

Il est possible d'opérer, par voie vaginale, par voie abdominale

(promontofixation) et dans de rares cas par voie transanale (uniquement pour la

rectocèle).

Mme. Yassmine LADRAOUI 93

Prolapsus génital : traitement chirurgical ou rééducation Thèse N°100/22

Son objectif est de repositionner les organes pelviens pour restaurer non

seulement une anatomie normale mais surtout une fonction normale des organes

pelviens et un confort [47].

Le fait de donner des informations éclairées pour la patiente candidate à la

chirurgie est nécessaire avant ce traitement.

Les indications de chirurgie sont en fonction du degré de gêne ou stade du

prolapsus.

2.1 Choix de la voie d’abord :

Le choix de la voie d’abord dépend des conditions générales et locales, mais

également de choix d’école.

En prenant en considération les avantages et inconvénients propres à chaque

voie d’abord, il faudra insister avant tout sur les polyvalences chirurgicales qui

permettent de proposer un grand nombre de techniques et donc de voies d’abord en

fonction de chaque cas.

Cette polyvalence demande, par conséquent, la maîtrise des différentes voies

d’abord et techniques par le chirurgien ou l’équipe.

 Selon l’étude prospective randomisée de Benson et al [84], le résultat est

meilleur après la voie abdominale.

 Roovers et al [85], comparaient la chirurgie vaginale associant hystérectomie

avec fixation vaginale aux ligaments utéro-sacrés et colporraphie antérieure

et/ou postérieure et chirurgie abdominale par promontofixation. Les deux

groupes étaient comparables en termes de résultats anatomiques mais un

avantage pour la voie vaginale en termes de satisfaction des patientes était

observé.

 Fatton [86], a montré́ que le confort périnéal et sexuel des patientes était

équivalent après chirurgie par voie haute ou par voie basse.

Mme. Yassmine LADRAOUI 94

Prolapsus génital : traitement chirurgical ou rééducation Thèse N°100/22

2.2 Voie basse :

La voie vaginale est l’opération de choix du prolapsus génital, car elle permet

le traitement des trois composantes habituelles du prolapsus.

La majorité des prolapsus peut être opérée par voie basse [87].

Elle a comme avantages :

 La possibilité de réalisation sous anesthésie locorégionale.

 Des suites plus simples.

 Une durée d’hospitalisation plus courte.

 La possibilité de traiter d’autres lésions associées.

Une étude rétrospective menée par Nieminen [88], en Finlande regroupant 25

patientes ayant un prolapsus génital a objectivé la pratique de cure de prolapsus par

voie basse chez 100% des cas, chacune des patientes avait bénéficié d’une

sacrospinofixation selon la technique de Richter avec (12 cas) ou sans hystérectomie

vaginale (13 cas). Le temps opératoire était statistiquement plus long en cas de

sacrospinofixation associée à une hystérectomie vaginale (93 minutes) alors qu’en

l’absence d’hystérectomie (75 minutes).

Deval.B [89], dans une étude rétrospective en France incluant 30 patientes,

100% des patientes ont été opérées par cure de prolapsus par voie basse. Pour

l’ensemble des patientes, le traitement a été pratiqué par colpocleisis associant une

colpectomie totale, une hystérectomie et une plicature sous urétrale. La durée

opératoire moyenne était de 79 minutes (entre 50 et 160 minutes).

Von Pechmann [90], dans une étude rétrospective incluant 92 patientes, avait

objectivé que toutes les patientes avaient été opérées par colpocléisis, 55 patientes

avaient bénéficié d’un colpocleisis avec hystérectomie vaginale, les 37 autres avaient

bénéficié d’un colpocleisis sans hystérectomie vaginale.

Mme. Yassmine LADRAOUI 95

Prolapsus génital : traitement chirurgical ou rééducation Thèse N°100/22

Une étude rétrospective menée aux Pays-bas, concernant 128 patientes menée

par Schweitzer [91], avait objectivé la pratique de cure de prolapsus par voie vaginale

chez 93,75% des cas, la pratique des techniques de colpopérinéorraphie antérieure

et/ou postérieure avec hystérectomie étaient chez 63 patientes soit 49,21%, la

colpopérinéorraphie antérieure et/ou postérieure sans hystérectomie chez 29

patientes soit 22,65% , la colpopérinéorraphie antérieure et/ou postérieure avec

amputation du col chez 13 patientes , le colpocleisis chez 15 patientes soit 11,71%,

quant aux 8 autres patientes elles ont bénéficié de la sacrocolpopexie.

Une étude rétrospective menée par Toglia [92], aux états unis concernant 54

patientes, avait objectivé la pratique de la chirurgie de prolapsus par voie basse chez

88,88% des cas, les techniques utilisées par voie basse étaient, la triple opération

périnéale pratiquée chez 40,74% l’ensemble des patientes, Richter voie basse chez

35,18%, la colpopérinéorraphie postérieure chez 2 cas, et le colpocleisis chez 3 cas.

Dans une étude rétrospective menée en France sur 48 patientes par

L. Boulanger [93], la totalité des patientes étaient opérés par voie vaginale, la

sacrospinofixation de Richter avec hystérectomie était réalisée chez 68,7% cas.

Une étude menée en France par Kapella.M [94], portant sur 38 cas, avait

objectivé la pratique de toutes les interventions par voie basse, la TOP avec

hystéréctomie était la technique majoritairement pratiquée et ce chez 57,89% des cas,

suivi par l’hystérectomie isolée par voie basse chez 5 cas soit 13,15%, la technique le

fort chez 4 cas, Richter chez 2 cas, la colpectomie dans 1 cas, et un autre cas

bénéficiant d’une prothèse sous- vésicale.

Trichot [95], a conduit une étude dans neuf établissements hospitaliers en

France portant sur 200 interventions chirurgicale pour prolapsus, la pratique de la

voie vaginale sans prothèse était chez 46% des cas, la voie vaginale avec prothèse de

polypropylène utilisées dans 13,5%, la voie vaginale avec bioprothèse dans 7%, d’une

Mme. Yassmine LADRAOUI 96

Prolapsus génital : traitement chirurgical ou rééducation Thèse N°100/22

autre part la pratique de la promontofixation par coelioscopie était chez 27% , et la

promontofixation par laparotomie chez 6,5%.

Notre série rapporte la pratique de la voie basse chez 12 patientes soit 37,5 des

cas. La sacrospinofixation type Richter associée à une hystérectomie a été la seule

technique utilisée dans l’ensemble des cas opérés chez nous par voie vaginale.

[Link] [49], a rapporté la pratique de cure de prolapsus par voie vaginale chez

86,1% dans sa série, la triple opération périnéale (TOP) associée à une hystérectomie

a été réalisée chez 16,6% des patientes de sa série, l’hystérectomie totale

interannexielle non associée à un second temps opératoire a été réalisée dans 8,3%,

par contre aucun cas de sacrospinofixation n’a été rapporté.

Quant à Hamri [50], dans sa série la pratique de cure de prolapsus par voie

basse représentait 91,8%, la triple opération périnéale avec hystérectomie se

rapportait chez 61,16% des cas.

Les données de la littérature mettent en évidence la place capitale des

techniques chirurgicales par abord vaginal pour la cure de prolapsus génital de la

femme âgée. Dans ce cadre une étude menée par J.-P. Menard [96], retrouve parmi

394 femmes incluses dans son étude, 384 ont bénéficié d’une cure de prolapsus par

voie vaginale (97%). Parmi les techniques utilisées, celles conservant la perméabilité

vaginale sont les plus fréquemment rapportées (239 cas sur 384, soit 62%). Il s’agit

d’une part de la colpopérinéorraphie associée ou non à une hystérectomie vaginale

(153 cas sur 384, soit 40%), d’autre part de la sacrospinofixation selon Richter (46 cas

sur 384, soit 12%). Les techniques d’oblitération vaginale représentent 38% des

techniques opératoires (145 cas sur 384). Ces techniques ont fait la preuve de leur

efficacité [96].

Mme. Yassmine LADRAOUI 97

Prolapsus génital : traitement chirurgical ou rééducation Thèse N°100/22

En l’absence d’indication spécifique, il n’y a pas de raison de réaliser

systématiquement une hystérectomie au cours de la cure chirurgicale d’un prolapsus

génital [97].

En fin de compte, la chirurgie du prolapsus par voie basse reste plus adaptée

chez les femmes âgées, de plus de 60-70 ans (en tenant compte de l’âge

physiologique) [98], ainsi qu’en cas de cystocèle prédominante (surtout latérale),

d’antécédents de chirurgie abdominale adhésiogéne, de comorbidités associées, de

récidive après une promontofixation, de contre-indications à l’anesthésie générale, à

la cœlioscopie ou à une chirurgie longue, de dysplasies sévères du col utérin ou de

douleurs dorsolombaires chroniques.

2.3 Voie haute :

Les premières descriptions des cures de prolapsus par voie abdominale datent

de la fin du XIX éme siècle avec Kutner en 1890. Ce n’est qu’à partir de l’année 1957

qu’Ameline et Huguier décrivent une technique associant une prothèse assurant

l’amarrage de l’utérus en avant à l’ogive pubienne et en arrière au ligament vertébral

antérieur associé à une douglassectomie [99].

Les échecs au niveau de l’étage antérieur ont amené l’école de Broca à la pose

d’un hamac sous-vésical en matériel synthétique. Il s’agissait initialement de grands

hamacs pelviens tendus depuis la symphyse pubienne jusqu’à la paroi postérieure du

bassin soutenant vessie, utérus et rectum. Scali a progressivement modifié la

technique en fixant au promontoire le col utérin et le vagin, en utilisant une prothèse

synthétique sous-vésicale et prérectale [100].

Ce n’est qu’à partir de 1994 que la même technique a été développée par voie

laparoscopique [101].

Mme. Yassmine LADRAOUI 98

Prolapsus génital : traitement chirurgical ou rééducation Thèse N°100/22

Le recours à la voie haute est de plus en plus proposé chez la patiente d’âge

jeune, en cas de pathologie gynécologique associée. Ou encore un prolapsus

récidivant.

Cette voie bénéficie de beaucoup d’avantages vu sa permission de traiter les 3

compartiments, la durabilité de ses résultats dans le temps, d’une autre part ses

contres indications sont peu nombreuses et peuvent se résumer à un âge plus de 70

ans, une contre-indication à l’anesthésie générale, une obésité rendant délicate la

voie abdominale.

Bien que le principe de base de la promontofixation soit représenté par la

suspension de l’utérus sur le ligament vertébral antérieur du promontoire à l’aide de

matériel prothétique, de nombreuses variantes techniques se sont développées.

Aujourd’hui sont regroupées sous ce terme plusieurs variantes par :

 La voie d’abord : laparotomie, coelioscopie sans et avec assistance robotique.

 La mise en place d’une seule prothèse sous-vésicale fixée à la paroi vaginale

antérieure et à l’isthme utérin, s’il n’y a pas de prolapsus de l’étage postérieur.

 La profondeur ou la largeur de la dissection. Notamment au niveau rectovaginal,

celle-ci pouvant descendre jusqu’aux muscles élévateurs de l’anus ou

simplement jusqu’à avoir une surface libre pour poser la prothèse.

 La fixation ou non de la prothèse dans les espaces de dissection : certaines

équipes proposent de ne pas fixer la prothèse au vagin, d’autres mettent

systématiquement des points d’amarrages.

 L’association d’autres gestes chirurgicaux comme le traitement d’une

incontinence urinaire d’effort (IUE), d’une hystérectomie, d’une myorraphie des

élévateurs de l’anus ou d’un cloisonnement de la poche recto-utérine

(douglassectomie).

Mme. Yassmine LADRAOUI 99

Prolapsus génital : traitement chirurgical ou rééducation Thèse N°100/22

La promontofixation par laparotomie (PFL) a démontré son efficacité dans le

traitement du prolapsus sur un grand nombre de patientes et avec un recul important.

La technique laparoscopique reproduit les mêmes temps opératoires avec une

morbidité réduite et bénéficie depuis peu du développement de l’assistance robotique

[102].

Les avantages de la coelioscopie par rapport à la laparotomie sont une chirurgie

moins invasive, une durée d’hospitalisation plus courte, une reprise plus rapide des

activités et une meilleure qualité de la dissection des espaces vésicovaginaux et,

surtout rectovaginaux, pour des résultats anatomiques comparables [103].

Par cette voie abdominale, un autre type d’intervention couramment pratiqué

encore de nos jours a côté de la promontofixation est la cervico-isthmo- suspension

selon Kapandji [104].

Notre série rapporte la pratique de la voie haute chez 20 patientes soit 62,5%

des cas. Elles ont toutes bénéficié d’une promontofixation par laparotomie avec

conservation de l’utérus.

La pratique de la voie haute dans notre série est supérieure à celle dans les

séries d’[Link] [49], et d’[Link] [50].

[Link] [49], n’a objectivé la pratique de la voie haute chez aucune patiente dans

sa série.

Dans la série d’[Link] [50], la voie haute a été préconisée chez six patientes

soit 8,10%, elles avaient toutes bénéficié de promontofixation par laparotomie, 4

d’entre elles étaient avec hystérectomie.

Par contre [Link] [64], avait objectivé la pratique de la voie haute chez 13

patientes soit 81,25% des cas dans sa série, six patientes d’entre elles ont bénéficié

d’une promontofixation par laparotomie dont 2 associant une hystérectomie

interannexielle, les 7 autres patientes de sa série ont subi une promontofixation

coelioscopique, dont un seul cas avec hystérectomie.

Mme. Yassmine LADRAOUI 100

 Prolapsus génital : traitement chirurgical ou rééducation Thèse N°100/22

X. Suites post opératoires :

1. Saignement :

Les pertes sanguines le plus souvent sont le plus souvent secondaires aux

décollements vaginaux mais aussi mais elles peuvent être aussi dues aux saignements

électifs, notamment au niveau de l’artère honteuse interne lors de la spinofixation.

[Link] Perchman [90] compare dans une série de 92 patientes, l’intervention

de Lefort associée à une myorraphie de releveurs avec pratique d’une hystérectomie

simultanée, il note une perte sanguine supérieure et un taux plus élevé de transfusion

dans le groupe ayant subi une hystérectomie.

[Link] [88] a rapporté dans une étude regroupant 25 femmes traitées par

spinofixation selon Richter avec (12cas) ou sans hystérectomie vaginale (13 cas), 3

cas de transfusion dans le groupe d’hystérectomie.

Dans notre étude, 2 cas de saignement ont été retrouvés, le recours à la

transfusion n’a pas été mentionné.

2. Hématome :

Des hématomes peuvent s’observer au niveau du périnée postérieur mais ils se

révèlent, en général, précocement dans les heures qui suivent l’intervention, justifiant

parfois une réintervention pour compléter l’hémostase.

Un seul cas d’hématome a été retrouvé dans notre étude.

Magnin [87], en a objectivé 15,38%.

3. Incontinence urinaire :

Elles peuvent apparaître après la chirurgie du prolapsus alors que la patiente

était continente auparavant. Ces incontinences potentielles, masquées par l’effet

pessaire du prolapsus, doivent être attentivement recherchées par les examens

Mme. Yassmine LADRAOUI 101

Prolapsus génital : traitement chirurgical ou rééducation Thèse N°100/22

cliniques, urodynamiques et radiologiques préopératoires afin de les prévenir au

cours du traitement du prolapsus lui-même [105].

L’incontinence urinaire a été rapportée chez 2 cas au sein de notre série, les

deux ont été traitées par la technique de TOT.

L’incontinence urinaire de novo est retrouvée dans 11% des cas après toute

chirurgie prothétique contre 7% après chirurgie traditionnelle. Le taux est de 16% si

l’on ne s’intéresse qu’aux prothèses NRS sous-vésicales, contre 8,5% dans les cures

de cystocèle sans prothèse [106].

4. Récidives :

On distingue les récidives précoces et tardives : Les récidives précoces se

manifestent dans les 6 mois postopératoires et sont dues à une négligence ou à un

traitement incomplet des trois temps du prolapsus.

Les récidives tardives sont liées en général à la mauvaise qualité des tissus. Si

la récidive porte sur un seul étage, il faut traiter à nouveau la cystocèle par mise du

matériel prothétique, faire un Richter pour l’étage moyen et traiter correctement une

rectocèle. La récidive totale se voit en général chez la femme âgée dont les tissus sont

en mauvais état, le traitement proposé dans ce cas serait un vulvocolpocleisis. [107]

W.S Von Pechman [90] a identifié dans sa série une récidive de prolapsus génital

symptomatique (entérocèle) nécessitant une ré intervention par voie vaginale.

[Link] [88] retrouve un cas de récidive parmi les 19 patientes suivies

(5.2%).

[Link] [65] na’ objectivé aucun cas de récidive symptomatique ou

asymptomatique dans sa série.

Hamri [50] a objectivé une récidive post opératoire chez 4 patientes (5.5%) des

patientes suivies.

Mme. Yassmine LADRAOUI 102

Prolapsus génital : traitement chirurgical ou rééducation Thèse N°100/22

Selon Young [108] le taux de récidive après traitement des prolapsus par voie

basse est de 15%.

Dans notre série, nous avons objectivé 2 cas de récidive (cystocèle) bénéficiant

uniquement de rééducation.

Mme. Yassmine LADRAOUI 103

Prolapsus génital : traitement chirurgical ou rééducation Thèse N°100/22

CONCLUSION

Mme. Yassmine LADRAOUI 104

Prolapsus génital : traitement chirurgical ou rééducation Thèse N°100/22

Le plancher pelvien constitue l’élément essentiel du maintien des organes intra

pelviens aidé par les autres éléments de suspension représentés par les ligaments

viscéraux. La détérioration de ces différents éléments de soutien aboutit aux

prolapsus génitaux par l’expulsion de l’un ou de l’ensemble des organes intra pelviens

hors de l’enceinte abdomino- pelvienne.

Le premier signe clinique qui motive la consultation médicale dans notre étude

était la sensation de pesanteur pelvienne. Le diagnostic positif est facile reposant

essentiellement sur la clinique.

Sur le plan étiologique, à coté des facteurs congénitaux, qui sont rares, il y a

des facteurs acquis dominés par le traumatisme obstétrical dans notre contexte.

Les examens complémentaires tiennent une bonne place dans l’exploration des

prolapsus génitaux.

Le choix de la conduite thérapeutique dépend de l’âge, de l’état général, de la

variété du prolapsus, de l’existence d’une incontinence urinaire et le désir de

grossesse.

L’importance du traumatisme obstétrical dans la genèse du prolapsus génital

nous impose dans le cadre de la prévention de cette pathologie :

 Laplanification familiale (limitation de la multiparité).

 L’amélioration des conditions d’accouchement.

 La rééducation des muscles périnéaux dans le post-partum.

 Le traitement local ou général de la ménopause.

Mme. Yassmine LADRAOUI 105

Prolapsus génital : traitement chirurgical ou rééducation Thèse N°100/22

RÉSUMÉS

Mme. Yassmine LADRAOUI 106

Prolapsus génital : traitement chirurgical ou rééducation Thèse N°100/22

Résumé :

Le prolapsus génital est une affection féminine qui se définit par une saillie des

organes pelviens (vessie, utérus, rectum) à travers la fente urogénitale à la partie

antérieure du plancher pelvien.

Le diagnostic clinique est facile mais le traitement chirurgical pose un problème

vu la multiplicité des techniques chirurgicales. Nous rapportons dans cette étude

rétrospective de 32 cas de prolapsus génitaux collectés au service de gynécologie-

obstétrique de l’hôpital militaire Moulay Ismail de Meknès, durant une période de 6

ans allant de 2014 à 2020.

L’âge moyen au moment du diagnostic était de 45 ans (30 - 70).

Nous avons essayé d’analyser tous les antécédents y compris obstétricaux (Le

nombre de grossesses et d’accouchements, le mode et le lieu d’accouchement, ainsi

que la notion d’utilisation d’instruments) pour pouvoir identifier les facteurs de

risque.

La symptomatologie clinique était dominée par la sensation de pesanteur

pelvienne.

L’association lésionnelle la plus fréquente étant le prolapsus grade 4.

Sur le plan thérapeutique, la voie haute est la plus utilisée, elle a été préconisée

chez 62,5% des cas. La voie basse a été préconisée chez 12 de nos patientes, soit 37,5

%.

Concernant les complications post opératoires, celles décrites dans notre série

paraissent en effet modestes en égard aux complications décrites ou constatées après

cure de prolapsus pelvien dans la littérature.

L’évolution à long terme est marquée par 6.25% de récidives.

Mme. Yassmine LADRAOUI 107

Prolapsus génital : traitement chirurgical ou rééducation Thèse N°100/22

SUMMARY:

The genital prolapse are the abnormal exit of the pelvic internal organs on the

level of the vulvo-vaginal opening, whose clinical forms are varied (bladder, uterus,

rectum).

The clinical diagnosis is easy but the surgical treatment is a problem,

considering the multiplicity of the surgical techniques. Our retrospective study,

includs 32 cases of genital prolapsed collected at the department of genecology and

obstetrics in the Gynecology and obstetrics Department of the Moulay Ismail military

hospital in Meknes during 6 years, from 2014 to 2020.

The mean age at diagnosis was 45 years (30 - 70).

We have tried to analyze all the background including midwifery (the number of

pregnancy and childbirth, the mode and the place of delivery, as well as the concept

of utilization of instruments) to identify the risk factors.

The clinical symptoms was dominated by sensation of heaviness in the pelvis.

The most frequent lesional association consists in genital prolapse rank 4.

About the therapeutics, Surgery by high way is the most used, it has been

recommended in 62,5% of the patients who have been operated for genital prolapse.

the operation from below was recommended for 12 of our patients (37,5%).

Concerning the complications post-surgery, those described in our series

appear to be modest in regard to complications described or observed after cure of

prolapse pelvic in the literature.

The evolution on the long term, it’s represented by the recurrence of the disease

in 6.25% of cases of our study.

Mme. Yassmine LADRAOUI 108

‫‪Prolapsus génital : traitement chirurgical ou rééducation‬‬ ‫‪Thèse N°100/22‬‬

‫ملخص‬

‫تمدد األعضاء التناسلية هو حالة أنثوية يتم تعريفها كتمدد ألعضاء الحوض( المثانة ‪ ،‬الرحم ‪ ،‬المستقيم )من خالل الشق‬

‫األورطي في الجزء األمامي من أرضية الحوض‪.‬‬

‫التشخيص السريري سهل ولكن العالج الجراحي يخلق إشكاال بسبب تعدد التقنيات الجراحية‬

‫وفي هذه الدراسة الرجعية ‪ ،‬نبلغ عن ‪ 32‬حالة من حاالت تمدد األعضاء التناسلية التي تم جمعها في قسم أمراض‬

‫النساء والتوليد في مستشفى موالي إسماعيل العسكري في مكناس ‪ ،‬خالل فترة ‪ 6‬سنوات من عام ‪ 2014‬إلى عام‪2020.‬‬

‫وكان متوسط العمر عند التشخيص ‪45‬‬

‫‪ (30-70‬عام عاما )‬

‫لقد حاولنا تحليل التاريخ الطبي بما في ذلك( ‪ :‬عدد حاالت الحمل والوالدة ‪ ،‬وطريقة ومكان الوالدة ‪ ،‬فض ً‬
‫الا عن مفهوم‬

‫استخدام األدوات )من أجل التعرف على‬

‫عوامل الخطر‪.‬‬
‫فيما يخص األعراض السريرية فقد سيطر اإلحساس بالثقل الحوضي‬

‫لدى أغلبية النساء‪.‬‬

‫و كانت الرابطة األكثر شيوعا هي الصف ‪4‬‬

‫فيما يخص الجانب العالجي ‪ ،‬فالطريق العلوي هو األكثر استخداما ‪ ،‬وقد أوصي به في ‪ ٪ 62.5‬من الحاالت ‪.‬وكان‬

‫المسار المنخفض موصى به في ‪ 12‬من مرضانا ‪ ،‬أو‪37.5%.‬‬

‫وفيما يتعلق بالمضاعفات التي أعقبت العملية ‪ ،‬تبدو تلك التي وصفت في سلسلتنا متواضعة بالنظر إلى المضاعفات التي‬

‫وصفت أو لوحظت بعد عالج تمدد الحوض في األدبيات‪.‬‬

‫‪% 6.25‬في ‪.‬بالتكرار يتسم قد البعيد االمد على و‬

‫‪Mme. Yassmine LADRAOUI‬‬ ‫‪109‬‬

Prolapsus génital : traitement chirurgical ou rééducation Thèse N°100/22

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 ‫‪22/100‬‬ ‫‪2022‬‬

‫اﻟﻌﻼج اﻟﺟراﺣﻲ ﻟﺗدﻟﻲ اﻷﻋﺿﺎء اﻟﺗﻧﺎﺳﻠﯾﺔ أو إﻋﺎدة اﻟﺗﺄھﯾل‬

‫ﺗﺟرﺑﺔ ﻗﺳم ﻋﻠم اﻟﺗوﻟﯾد وأﻣراض اﻟﻧﺳﺎء ﺑﺎﻟﻣﺳﺗﺷﻔﻰ اﻟﻌﺳﻛري ﻣوﻻي اﺳﻣﺎﻋﯾل ﺑﻣﻛﻧﺎس‬
‫) ﺑﺻدد ‪ 32‬ﺣﺎﻟﺔ (‬
‫اﻷطروﺣﺔ‬
‫‪2022/03/11‬‬ ‫ﻗدﻣت و ﻧوﻗﺷت ﻋﻼﻧﯾﺔ ﯾوم‬
‫ﻣن طرف‬
‫اﻟﺳﯾدة ﯾﺎﺳﻣﯾن اﻟﻌدراوي‬
‫ﺑﻔﺎس‬ ‫‪1997/01/26‬‬ ‫اﻟﻣزدادة ﻓﻲ‬

‫ﻟﻧﯾل ﺷﮭﺎدة اﻟدﻛﺗوراه ﻓﻲ اﻟطب‬

‫اﻟﻛﻠﻣﺎت اﻷﺳﺎﺳﯾﺔ‬
‫ﺗطور‬ ‫‪-‬‬ ‫ﻋﻼج‬ ‫‪-‬‬ ‫ﺗﻣدد اﻷﻋﺿﺎء اﻟﺗﻧﺎﺳﻠﯾﺔ‬

‫اﻟﻠﺟﻧﺔ‬
‫اﻟرﺋﯾس واﻟﻣﺷرف‬ ‫اﻟﺳﯾد ﻋﻣر ﺑوﻗﺎﯾدي ﻟﻐزاوي‪...................................................................................‬‬
‫أﺳﺗﺎذ ﻓﻲ ﻋﻠم اﻟﺗوﻟﯾد وأﻣراض اﻟﻧﺳﺎء‬
‫اﻟﺳﯾدة ﻓﺎطﻣﺔ اﻟﺑوﺧرﯾﺳﻲ‪.......................................................................................‬‬
‫أﺳﺗﺎذة ﻓﻲ اﻟﻛﯾﻣﯾﺎء اﻹﺣﯾﺎﺋﯾﺔ‬
‫اﻟﺳﯾد ﺳﻣﯾر ﺣﺳﺑﻲ ‪.....................................................................................‬‬
‫اﻷﻋﺿﺎء‬
‫أﺳﺗﺎذ ﻣﺑرز ﻓﻲ اﻟﺟراﺣﺔ اﻟﻌﺎﻣﺔ‬
‫اﻟﺳﯾد أﻛرم أطراﯾﺑﻲ ‪.....................................................................................‬‬
‫أﺳﺗﺎذ ﻣﺑرز ﻓﻲ اﻟﺟراﺣﺔ اﻟﺻدرﯾﺔ‬