Thème : Démarche en soins

infirmiers chirurgicale
A- Renseignements généraux

a-Identification du bénéficiaire

Nom et Prénom: Maryam zaneidou

Age:16ans
Sexe:Féminin
Ethnie:Haoussa
Religion:Musulmane
Situation Matrimoniale:Célibataire
Profession:Élève
Nationalité:Nigérienne
Adresse:Ali Yaro (Zinder)
Date d’entrée:17/11/19
Lieu d’hospitalisation:Hôpital National de Zinder
Service:Chirurgie B ; N° Chambre:2 ; N° Lit:98
Motif d'hospitalisation: douleur abdominale,vommissement, ballonnement
abdominal et arret de matiére et de gaz
Personne à aviser:Balki Laouli(Tante)
Adresse:Ali Yaro (Zinder); Numero:96520955
Constantes: TA 110/80 mmHg; T°37°6C; Pouls: 128pul/mn; Taille: Matériel non
disponible; Poids:Matériel non disponible

Antécédents pathologiques
- Personnels Médicaux: Pas connu jusqu'à ce jour

- Personnels Chirurgicaux : Pas connu jusqu'à ce jour

- Personnels Gynécologique : Pas connu jusqu'à jour

 - Personnels obstétricales : Pas connu jusqu'à ce jour

- Familiaux Médicaux : Pas connu jusqu'à ce jour

- Familiaux Chirurgicaux: Sa mère avait eu une intervention chirurgicale lors

d'un accouchement

- Médication habituelle : Pas de médication traditionnelle ni moderne

b- Données supplémentaires

Glycémie : 3,7mmol/l. Urée : 5,16mmol/l. Creat: 96mmol/l

Goutte Épaisse (GE): Négative. Groupe sanguin rhésus (GS-RH): O+.

Numération Formule Sanguine (NFS):

Globules rouges:14,64.10.9/L, globules blancs:3,26.10.12/L, HB: 7,7g/dl,

VGM: 77,2Fl
Traitement en cours: Pansements, Metronidazole: 1fl*3/jr, Ciprofloxacine: 1fl*2/jr,
[Link]é: 2fl*/jr, Cimetidine: 2A*2/jr, Perfalgan: 1g*3/jr, RL: 1fl*2/jr
Source des données: patiente, accompagnante, dossier, environnement
B- Données sur les 14 besoins fondamentals

1) Respirer

Les voies aériennes sont dégagées avec un cycle respiratoire de 18 cycles/mn; Pas de
douleur thoracique ni de toux; La respiration est ample. La peur n’a pas d’influence sur
la satisfaction de ce besoin. La salle est aérée avec quatres fenêtres, deux ventilateurs
et une porte.

2) Boire et Manger

La cavité buccale est propre avec 30 dents; elle mastique et déglutit bien; Avant son
hospitalisation elle mange 3fois/jour, le matin pâte de maïs, l'après-midi aliment à base
de riz, la nuit pâte de maïs ; Actuellement elle à garder les memes habitudes
alimentaires mais ne prend que des aliments legers à cause de son intervention; Sa
boisson préférée est l'eau. La peur n’a pas d’influence sur ce besoin. La sale est propre.

3) Éliminer

Pas d'obstacle mecanique au niveau du meat urinaire. Avant son hospitalisation elle
urine regulierement et la couleur des urines est jaune claire et émet des selles de
consistance molle et ne contiennent ni de glaire, ni de sang une fois par jour et
actuellement elle émet une fois les selles; elle porte une sonde vesicale ( 150ml) et un
drain (50ml) au moment de la collecte; Elle a un cycle menstruel régulier avec un
écoulement de 3jours de couleur rouge qui tend vers le noir. La peur n’a pas d’influence
sur ce besoin. Elle transpire quand il fait chaud; les toilettes sont propres.

4) Se mouvoir et se maintenir en bonne posture

Les membres sont alignés ; elle se déplace sans aide.L’angoisse n’a aucun effet sur la
satisfaction de ce besoin. La sale et l’enceinte de l’hopital sont favorables pour ses
déplacements et ses mouvements. TA: 110/80mmHg. Pouls: 100pul/mn.

5)Dormir et se reposer

Le systeme nerveux est intégre. Avant son hospitalisation elle se couche à 22h et se
réveille à 6h ce qui fait 8h de temps de sommeil et actuellement elle garde les mêmes
habitudes de sommeil ; La peur et la presence des personnels ne lui font pas faire des
cauchemars.

6) Se vêtir et se dévêtir

Maryam est de corpulence moyenne. Elle porte un pagne et est couverte d’un drap. La
tristesse à un effet sur la satisfaction de ce besoin. L'environnement est favorable.

7) Maintenir la température corporelle dans les limites de la normale

La peau est moite; la température corporelle est de 37°5(axillaire); elle se couvre quand
il fait froid et ouvre les fenêtres quand il fait chaud. L’angoisse n'a pas d'influence sur ce
besoin. La salle est aérée.
8) Être propre, soigner et protéger ses téguments

La peau est moite, l'état de la literie est acceptable, les cheveux sont salles et les
ongles sont propres mais longs. Avant son hospitalisation elle se lave 2 fois par jour
mais actuellement elle ne se lave pas; La peur n’a pas d’influence sur ce besoin Elle fait
sa toilette dans les toillettes qui sont propres.

. 9) Éviter les dangers

Bien orientée dans le temps et dans l'espace ; Elle a reçu sa dose de SAT( sérum
antitétanique) et tous les différents soins, elle porte la cicatrice de BCG(Bacille Calmette
Guérin) mais il n'y a aucun papier pour le prouver; il n'y a pas de risque de chute du lit,
elle dort sous une moustiquaire et reçoit ses pansements 2fois par jour; la literie est
acceptable. Les poches de la sonde et celle du drain sont propres. La peur n’a pas
d’effet sur ce besoin. Il n’ya pas de risque de chute dans la salle.

10) Communiquer

Bien orientée dans le temps et dans l'espace; elle n’a aucune maladie psychiatrique. Le
language est cohérent et la langue parlée est le haoussa et un peu du français. Elle
communique avec son accompagnante et les personnels soignants. L’angoisse n’a pas
d’influence sur ce besoin. L’hopital ne constitue pas un obstacle pour satisfaire ce
besoin.

11) Agir selon ses croyances et ses valeurs morales

Bien orientée dans le temps et dans l'espace; elle n’a aucune maladie psychiatrique
Elle fait ses cinqs prières avant son hospitalisation mais actuellement elle ne les fait
plus; La tristesse à un effet sur la satisfaction de ce besoin. L’hopital ne constitue pas
un obstacle pour satisfaire ce besoin.

12) S'occuper en vue de se réaliser

Bien orientée dans le temps et dans l'espace. Maryam contribut dans sa prise en
charge en prenant ses medicaments regulierement et en respectant les consignes des
 personnels soignants et ecoute des sons musicaux; l’angoisse n’a pas d’effet sur ce
besoin; Le milieu hospitalier lui permet de satisfaire ce besoin.

13) Se recréer

Bien orientée dans le temps et dans l'espace, son loisir est la lecture du saint courant et
l'ecoute des sons musicaux, actuellement elle fait sa lecture, la peur n’a pas d’influence
sur ce besoin; la chambre est propice pour satisfaire ce besoin.

14) Apprendre

Bien orientée dans le temps et dans l'espace, Maryam a reçu des informations sur son
état de santé par les personnels soignants; La peur n’a pas d’effet sur ce besoin; le
personnel de santé lui fournit des informations sur son état donc l’environnement est
favorable pour la satisfaction de ce besoin.

C- Identification des problèmes par analyse et interprétation des données

Analyse du 1er niveau: Classification des éléments pertinents

Besoins Actions permettant la satisfaction Actions ne permettant pas la

du besoin du client satisfaction du besoin du client

1-respirer 1- Un cycle respiratoire de 18

cycles/mn; Salle aerée.

2-Boire et
Manger 2- Elle mastique et déglutit bien;
La peur n’a pas d’influence sur ce
besoin. La sale est propre.
3-Eliminer 3-Pas d'octacle mecanique au 3- elle porte une sonde vesicale (
niveau du meat urinaire; La peur 150ml) et un drain (50ml) au
n’a pas d’influence sur ce besoin.; moment de la collecte;
les toilettes sont propres.

4-Se mouvoir 4- Les membres sont alignés ; elle

et se se déplace sans aide.L’angoisse
maintenir en n’a aucun effet sur la satisfaction
bonne de ce besoin.
posture

5-Dormir et
5- Le systeme nerveux est integre;
se reposer
La peur et la presence des
personnels ne lui font pas faire des
cauchemars.

6- Elle porte un pagne et est

6-. Maryam est de corpulence couverte d’un drap. La tristesse à
moyenne un effet sur la satisfaction de ce
6-Se vetir et besoin.
se devetir

7- la température corporelle est de

37°5(axillaire); L’angoisse n'a pas
d'influence sur ce besoin ; La salle
 est aérée.
7-Maintenir la
temperature
dans les 8-La peau est moite, La peur n’a 8- Les cheveux sont salles et les
lmites de la pas d’influence sur ce besoin; les ongles longs et fait ses toilettes
normale toillettes qui sont propres. dans les toilettes.

8- Etre
9-Bien orientée dans le temps et
proper
dans l'espace; elle dort sous une
soigner et
moustiquaire; La peur n’a pas
proteger ses
d’effet sur ce besoin. Il n’ya pas de
téguments
risque de chute dans la salle.

9-Eviter les
10-Bien orientée dans le temps et
dangers
dans l'espace, L’angoisse n’a pas
d’influence sur ce besoin. L’hopital
ne constitue pas un obstacle pour
satisfaire ce besoin.

11- Actuellement elle ne les fait

11-Bien orientée dans le temps et
plus;La tristesse à un effet sur la
10- dans l'espace; Elle fait ses cinqs
satisfaction de ce besoin.
Communiquer prières avant son hospitalisation,
l’hopital ne constitue pas un
obstacle pour satisfaire ce besoin.
 12-Bien orientée dans le temps et
dans l'espace. Elle part au collège
et à l'ecole coranique avant son
hospitalisation.
11-Agir selon
ses 13-Bien orientée dans le temps et
croyances et dans l'espace, les organes de sens
ses valeurs sont intégres. Son loisir est la
morales lecture du saint courant et l'ecoute
des sons musicaux, actuellement
elle fait sa lecture et est satisfaite
de garder ses mêmes habitudes.
12-S’occuper L'environnement est favorable.
en vue de se
realiser
14-Bien orientée dans le temps et
dans l'espace, Maryam a reçu des
informations sur son état de santé
par les personnels soignants et elle
13-Se recréer est contente. L'environnement est
favorable.
14-Apprendre

D- analyse du 2e niveau: relation entre les éléments

A l'issu de cette classification nous constatons que Maryam est indépendante dans la
satisfaction des besoins suivants: respirer, boire et manger, se mouvoir et se maintenir
en bonne posture, dormir et se reposer, maintenir la température corporelle dans les
limites de la normale, éviter les dangers, communiquer, s’occuper en vue de se
realiser,se recréer, apprendre.

Cependant elle satisfait de façon dépendante les besoins : éliminer, se vêtir et se

dévêtir, être propre ,soigner et protéger ses téguments, agir selon ses croyances et ses
valeurs morales.

On constate que la presence d’une sonde vésicale, d’un drain et de la plaie opératoire
l’empeche de s’habiller totalement,de se laver et de prier. Maryam a des cheveux salles
parce qu'elle ne fait que la toilette.

Analyse du 3e niveau: diagnostic infirmier

 Difficulté d’éliminer relié à un manque de force physique se manifestant par le

port d’une sonde vésicale.

 Déficit de soins personnels relié à un manque de volonté et de connaissance se

manifestant par des cheveux salles et ongles longs.

 Perturbation des habitudes religieuses reliée à un manque de force physique et

de volonté se manifestant par l'arrêt des prières.

 Difficulté de se vetir et se devetir reliée à un manqué de force physique se

manifestant par la presence d’un drain.

Planification des interventions

Actions attendues Sources de Mode de Interventions

par ordre de priorité difficultés suppléance

Maryam éliminera Manque de force Renforcer la force Soins d'hygiène de

sans sonde d’ici 3 physique physique la poche de la
jours
 sonde

Prise réguliere des

médicaments
Conseils: Patience

Ne pas laisser la
poche de la sonde
sur le lit (pour eviter
le retour des urines
et eviter les
infections)
Aliments riches en
proteine ( ils sont
des aliments
contructeurs comme
elle a eu une
intervention)
Parametres vitaux
( TA,FR,FC,T)
Maryam s’habillera Manque de force Renforcer la force Prise réguliere des
totalement d’ici 3 physique physique medicaments
jours
Conseils: Patience
Soins d’hygienne de
la poche du drain
Ne pas laisser la
poche du drain sur
le lit( pour eviter le
retour des
secretions)
Aliments riches en
proteine ( ils sont
 des aliments
contructeurs comme
elle a eu une
intervention)
Parametres vitaux
( TA,FR,FC,T)
Maryam priera d'ici Manque de force Renforcer la force Conseils(horaires
3h00 physique et de physique et la de prières, son
volonté volonté importance....)

Conseils
alimentaires
(protéines...)

Éduquer Maryam
sur la position de la
priére

Prise régulière des

medicaments

Maryam aura les Manque de volonté Renforcer la volonté Soins d’hygiennes

ongles court et et de connaissance et la connaissance
limés d’ici 30mn

Exécution des interventions/ évaluation des plans

Actions Jour Heure Interventions Jour Heure Évaluation

attendues
par ordres
de priorité

Maryam 22/11/19 11h00 Soins d'hygiène 24/11/19 11h00 Équipe de

éliminera de la poche de la permanence
sans sonde pour
sonde l'évaluation
Prise réguliere
d’ici 3
des
jours
médicaments
Conseils:
Patience

Ne pas laisser la
poche de la
sonde sur le lit
(pour eviter le
retour des urines
et eviter les
infections)
Aliments riches
en proteine ( ils
sont des aliments
contructeurs
comme elle a eu
une intervention)
Parametres
vitaux
( TA,FR,FC,T)

Maryam 22/11/19 11h00 Prise réguliere 24/11/19 11h00 Équipe de

s’habillera des permanence
totalement medicaments pour
d’ici 3 l'évaluation
Conseils:
jours
Patience
Soins d’hygienne
 de la poche du
drain
Ne pas laisser la
poche du drain
sur le lit( pour
eviter le retour
des secretions)
Aliments riches
en proteine ( ils
sont des aliments
contructeurs
comme elle a eu
une intervention)
Parametres
vitaux
( TA,FR,FC,T)

Maryam 22/11/19 11h00 Conseils(horaires 22/11/19 14h00 Équipe de

priera d'ici de prières, son permanence
3h00 importance....) pour
l'évaluation
Conseils
alimentaires
(protéines...)

Éduquer Maryam
sur la position de
la priére

Prise régulière
des
medicaments
Maryam 22/11/19 11h00 Soins 22/11/19 11h30 Equipe de
aura les d’hygiennes permanence
ongles pour
court d’ici l’évaluation
30mn

Soins délégués

Perfalgan 1g×3/jours

Métronidazole 1flacon×3/jours

Ciprofloxacine 1 flacon ×3/jours

Ringer lactate 1flacon×2/jours

Cimetidine 2 ampoules ×2/jours

Sérum Salé 2flacons×2/jours

Arthemeter et pansements

IEC

Hygiène corporelle et vestimentaire

Hygiène alimentaires ( riche en protéine car ce sont des aliments constructeurs)

Prise régulière des médicaments

Conseils sur le respect des horaires de prières

Respect des consignes du personnel soignant

Ne pas laisser les poches de la sonde et du drain sur le lit.