Maladies trophoblastiques 1
Dr Hessad
Maladies trophoblastiques gestationnelles
DEFINITIONS :
La maladie trophoblastique gestationnelle regroupe:
1. Des entités bénignes, môles complètes (MHC) et partielles (MHP)
2. Des entités cliniquement malignes appelées TTG (tumeur trophoblastique gestationnelle) qui
incluent:
Môles invasives
Choriocarcinomes
Tumeurs trophoblastiques du site d’implantation (TTSI) et les tumeurs épithélioïdes (TTE)
Les TTG ont un fort potentiel métastatique et sont mortelles en l’absence de traitement
EPIDEMIOLOGIE :
1.Môles hydatiformes :
Incidence :
Grandes variations régionales de l’incidence de MH :
- USA – Australie – Europe : 0.57 – 1.1 pour 1000 grossesses
- Sud est asiatique – Japon : 2.0 pour 1000 grossesses
Variations selon les groupes ethniques :
- USA : Indiens, esquimaux, hispanisants, africains, asiatiques
Facteurs de risque :
Age extrême de la grossesse :
21 – 35 ans vs > 35 ans et < 21 ans : Risque 1.9
21 – 35 ans vs > 40 ans : Risque 7.5
Antécédents de môle hydatiforme :
Risque 1 % après une môle soit 10-20 fois le risque de la population générale
Antécédents d’avortements spontanés :
Avortement vs non avortement : Risque 2 - 3
2.Choriocarcinomes :
Incidence :
Difficultés à établir en raison de la rareté
- USA – Australie – Europe :
1 cas pour 40 000 grossesses
1 cas pour 40 môles hydatiformes
- Sud est asiatique: 9.2 pour 40 000 grossesses
- Japon : 3.3 pour 40 000 grossesses
Facteurs de risque :
Antécédents de môle complète: Risque x 1000
Age avancé
Africains – asiatiques –indiens
Contraceptions orales au long cours – groupe A
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HISTOLOGIE :
a. Môle hydatiforme complète :
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Villosité hydropique, absence de vaisseaux sanguins
prolifération du cytotrophoblaste et du
syncytiotrophoblaste
b. Môle hydatiforme incomplète :
Fécondation d’un ovocyte Villosités de taille et de forme variables avec des
normal par 2 spermatozoïdes vaisseaux sanguins fonctionnels.
haploïdes X ou Y Prolifération du trophoblaste atypique
c. Môle hydatiforme invasive :
• Une tumeur bénigne qui provient de l’envahissement du myomètre par une môle hydatiforme
directement dans les tissus ou les vaisseaux
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• 10 – 17 % des môles deviennent invasives
• 15 % des môles invasive sont métastatiques (poumons et/vagin)
Invasion directe du myomètre par le tissu molaire incluant des
villosités hydropiques recouvertes de trophoblaste hyperplasique
d. Choriocarcinome :
o Hyperplasie et dysplasie du trophoblaste
o Absence de villosité
o Hémorragies
o Nécroses
o Invasion directe du myomètre et des vaisseaux
o 25 % après un avortement ou une GEU
o 25 % après une grossesse normale
o 50 % après une môle
o Seulement 2 à 3 % des môles évoluent vers le choriocarcinome
Cyto et syncytiotrophoblaste anormaux avec hyperplasie
et anaplasie, absence de villosité, hémorragie et nécrose
e. Tumeurs trophoblastiques du site d’implantation (TTSI) :
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Avancée de colonnes de trophoblaste entre les
fibres musculaires sans villosité
PRESENTATION CLINIQUE :
1- La môle hydatiforme complète :
Hémorragies génitales : 6 à 16 semaines de gestation dans 80-90 % des cas.
Autres signes:
- Utérus trop volumineux pour l’âge gestationnel (28 %)
- Vomissements incoercibles (8%)
- HTA gravidique (1%)
- Kystes ovariens bilatéraux (15%)
- hCG > 100 000 mUI/ml
Absence d’activité cardiaque fœtale
2- La môle hydatiforme partielle :
Signes d’avortement spontané dans 80-90 % des cas, métrorragies dans 75 % des cas.
Diagnostic souvent posé sur l’examen histologique
hCG > 100 000 mlU/ml dans 10 % des cas
3- Les tumeurs trophoblastiques gestationnelles :
Les tumeurs post-môle (môle invasive et choriocarcinome) :
- Hémorragies après évacuation d’une môle
- Taille de l’utérus anormalement élevée
- Persistance des kystes ovariens
- Découverte d’un nodule vaginal
Les tumeurs associées à une grossesse non molaire :
› Signes d’invasion de l’utérus: douleur abdominales
› Signes des métastases: hémoptysies, méléna, céphalées, convulsions, dyspnée, toux,
douleurs thoraciques
Hémorragie + mauvaise involution utérine après l’accouchement :
TTG
Rétention placentaire
Endométrite
Métastase d’une tumeur d’un autre organe
Grossesse
DIAGNOSTIC :
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Ultrasonographie : seul examen
Môle complète avec l’aspect vésiculaire du placenta sans fœtus
HCG totales sériques + chaines b :
- 50 % des môles complètes : taux > 100 000 mIU/ml
- 10 % des môles partielles : taux > 100 000 mIU/ml
- TTG: ré-ascension ou plateau de l’hCG après évacuation d’une môle.
- Choriocarcinome : Ascension de hCG + métastases
- TTSI et TT épithélioïdes: légère ascension de hCG
- TTG quiescente; taux < 200 mIU/ml pendant au moins 3 mois
PRISE EN CHARGE DE LA MOLE HYDATIFORME COMPLETE ET PARTIELLE :
Evacuation utérine sous contrôle échographique :
Faible niveau de preuve ne permet pas de recommander:
─ prostaglandines
─ utilisation d’utéro-tonique en per et post opératoire
Dans le cas d’utérus volumineux, il faut prévoir :
› une voie d’abord de bon calibre
› des concentrés érythrocytaires
› une laparotomie ou une cœlioscopie
Hystérectomie est une option :
─ surveillance post opératoire
─ pas d’ovariectomie
Les kystes en l’absence de complication : pas de traitement
Injection d’immunoglobulines anti-D si Rh négatif
Surveillance d’une môle après évacuation :
Surveillance nécessaire pour détecter les séquelles
Mole invasive ou choriocarcinome apparaissent:
15 % des MHC 1-5 % des MHP
Donc il faut une :
surveillance échographique
surveillance biologique
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Le risque de maladie persistante après évacuation d’un MHC augmente avec:
1 – Taux d’hCG > 100 000 mUI/ml
2 – Taille utérine importante
3 – Kystes de l’ovaire > 6 cm
> 1 signe entraine un risque de TTG de 40 % vs 4 % en l’absence de signes
1. Surveillance échographique :
Il est recommandé:
Echographie dans les 15 jours pour éliminer une rétention. Une 2ème évacuation utérine
n’est pas recommandée en l’absence de métrorragies et/ou de rétention échographique
Seconde évacuation si la rétention est avérée en échographie (> 17mm)
Pas de 3ème évacuation : risque de synéchies
Echographie si reprise des saignements ou anomalies de hCG
2. Surveillance biologique :
Il est recommandé:
Dosage de l’hCG totale sérique hebdomadaire jusqu’à négativation confirmée par 3
dosages successifs
Après négativation, dosage mensuel de l’hCG selon le calendrier suivant:
─ pendant 6 mois en cas de MHP
─ pendant 12 mois en cas de MHC
─ pendant 6 mois en cas de MHC si l’hCG s’est négativé en moins de 8 semaines
Pour suivre la régression : papier semi logarithmique (même laboratoire, même
technique)
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Prise en charge d’une môle chez une femme avec désir d’enfant
Aspiration utérine sous contrôle échographique
=> Echographie dans les 15 jours
Si rétention (>17 mm) =>
Surveillance des hCG totales
2ème évacuation (jamais de
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3ème curetage)
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LES « TTG » :
A. Généralités :
Les TTG comprennent :
Môle invasive
Choriocarcinome
Tumeur trophoblastique du site d’implantation (TTSI)
Tumeur épithélioïde trophoblastique
Les TTG peuvent survenir après n’importe quelle grossesse :
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B. Diagnostic :
Le diagnostic de TTG repose sur l’hCG totale :
- Dans les suites d’une MH connue
- Au décours d’une grossesse, connue ou suspecte et devant toute métrorragies persistants
plus de 6 semaines
- Devant toute patiente en âge de procréer présentant des métastases (pulmonaires,
hépatiques, cérébrales, vaginales ou rénales) sans cancer primitif connu
Les 4 critères diagnostiques de TTG post molaires (FIGO 2002) :
1- Existence d’un plateau (variation < 10%) des valeurs d’hCG sur au moins 4 dosages
hebdomadaires successifs durant une période de 3 semaines (J1, J7, J14 et J21)
2- Existence d’une augmentation (accroissement d’au moins 10%) des valeurs d’hCG sur au
moins 3 dosages hebdomadaires successifs durant une période de 2 semaines (J1, J7,
J14)
3- Persistance d’hCG détectable plus de 6 mois après évacuation.
4- Diagnostic histologique de choriocarcinome
Le TTG dans les suites d’une grossesse non molaire reste difficile et est évoqué devant
l’association :
1/ De métrorragies inexpliquées persistantes au-delà de 6 semaines dans les suites d’une
grossesse quelle que soit son issue
2/ De métastases sans cancer primitif connu
3/ Un taux élevé d’hCG totale sérique
4/ Un diagnostic histologique de choriocarcinome
C. Bilan d’extension des TTG qui conditionne le score :
o Extension locale : Echographie endovaginale et doppler couleur
o Extension locorégionale : IRM pelvienne
o Extension à distance :
- Recherche de métastases pulmonaires par scanner. Cliché de thorax pour les dénombrer
et les mesurer pour établir le score FIGO 2000
- Recherche de métastases hépatiques : Scanner
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- Recherche de métastases cérébrales : IRM
D. Pronostic :
Le stade FIGO 2002 est un score composé de:
Stadification anatomique
Score de risque modifié de l’OMS
1) Stadification anatomique :
Stad Description
e
I Maladie limitée à l’utérus
II Maladie dépassant l’utérus restant sur l’appareil génital
III Métastases pulmonaires avec ou sans atteinte génitale
IV Autres métastases
2) Score de risque de l’OMS :
Score 0 1 2 4
Age < 39 > 39 - -
Grossesse précédentes Môle Avortement Terme
Intervalle entre grossesse <4 4-6 7-12 >13
et évènement (mois)
hCG totale sérique <10 3 10 3 – 10 4 104 – 10 5 >105
Taille de la tumeur <3 cm 3-5 cm >5 cm
incluant l’utérus
Site des métastases poumon rate, rein tube digestif Cerveau, foie
Nombre de métastases 0 1-4 5-8 >8
identifiées
Chimiothérapie Non Echec de Echec de
antérieure monochimiothérapie polychimiothérapie
Classification pronostique FIGO 2000 :
Indications thérapeutiques en fonction du score pronostic.
Le score FIGO est adopté par la plupart des centres
Tumeurs à bas risque :
─ Stade I
─ Stade II et III avec un score < 7
Tumeurs à haut risque:
─ Stade IV
─ Stade II et III avec Score > 7
E. Traitement :
a. Traitement des tumeurs à bas risque :
Monochimiothérapie – toxicité faible – 100% de guérison
MTX : méthotrexate est la drogue de première ligne
o Le protocole recommandé:
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MTX 1 mg/kg J1, J3, J5, J7 en IM et acide folique 0.1 mg/kg per os J2, J4, J6, J8
J1 revient tous les 14 jours
En cas de contre indication ou intolérance au MTX, l’actinomycine D est recommandé
En cas d’échec :
- Si hCG était < 500 mUI/ml à l’initialisation du traitement: Actinomycine D
- Si hCG était > 500 mUI/ml à l’initialisation du traitement: polychimiothérapie
o Les résultats de la monochimiothérapie :
359 patientes
Stade I et stade II et III score < 7
Réponse complète 79 %
MTX 78 %
Act-D 86 %
MTX puis Act-D 92%
Réponse complète pour les 8 % avec polychimiothérapie
Taux de guérison 100%
b. Traitement des tumeurs à haut risque :
Polychimiothérapie – Taux de guérison est de 80 %
o 2 types de protocoles utilisables en 1ère intention :
Protocole EMA – CO: etoposite+ MTX+ actinomycine °cyclophosphamide +vincristine
Protocole à base de platine: moins étudié, utile en cas de contre indication au MTX
o En cas de TTG avec métastases cérébrales d’emblée :
- Protocole EMA – CO MTX forte dose + MTX intra thécale
- Si échec du platine sans MTX : EMA-CO forte dose
- Pas d’irradiation cérébrale
Suivi des tumeurs gestationnelles après traitement :
- Dosage hebdomadaire d’hCG pendant 8 semaines
- Puis tous les 15 jours les 8 semaines suivantes
- Puis tous les mois, pendant:
12 mois pour les TTG à bas risque
18 mois pour les TTG à haut risque
CONTRACEPTION ET MTG :
Contraception après évacuation est recommandée
Stérilet n’est pas formellement contre indiqué
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- absence de rétention
- bonne involution utérine
- absence de CI habituelles
FERTILITE ET GROSSESSE :
Fertilité et grossesse après môle hydatiforme :
Une nouvelle grossesse est envisageable après:
6 mois de dosage hCG négatif en cas de MHP
12 mois de dosage hCG négatif en cas de MHC
6 mois pour MHC lorsque les hCG se négativent en 8 semaines et moins
Fertilité et grossesse après tumeur trophoblastique :
Une nouvelle grossesse est envisageable après:
12 mois de dosage hCG négatif en cas de TTG bas risque
18 mois de dosage hCG négatif en cas de TTG haut risque
Au cours de la grossesse après MH ou TTG :
• Echographie à 8 semaines
• Examen histologique du placenta après l’accouchement
• Dosage hCG 3 mois après la fin de la grossesse quelle que soit l’issue
CAS PARTICULIERS :
Grossesse gémellaire :
Une grossesse molaire + une grossesse molaire
Soit continuation de la grossesse avec complications plus fréquentes (hémorragies, fausse
couche tardive, mort fœtale in utero et éclampsie)
Soit interruption de la grossesse
Le risque de TTG étant plus élevé justifie la surveillance par hCG en post opératoire
Tumeur trophoblastique du site d’implantation (TTSI) :
- La classification FIGO ne convient pas
- Hystérectomie est le traitement de référence
- En absence de résidu tumoral : pas de chimiothérapie
- En cas de métastase: hystérectomie + chimiothérapie
- La chimiothérapie de TTSI n’est pas standardisée
