FACULTÉ DE MÉDECINE

ÉCOLE DE MÉDECINE

ORTHOPÉDIE ET TRAUMATOLOGIE
URL non traduisible.
ec01_11.html

Dr. Juan Fortune Haverbeck

Dr. Jaime Paulos Arenas

Dr. Carlos Liendo Palma

Annexe d'Images en Orthopédie

CONCEPT DE
ORTOPÉ
PROLOGUEREMERCIEMENTSINDIC BIBLIOGRAPHIE
DIA Y
O OS A
TRAUMATISME
TOLOGIE

REMERCIEMENTS
 •Professeur Fernán Díaz Bastidas, Professeur Titulaire de Radiologie et Professeur Martín
Etchart Kaempffer, Professeur d'Histopathologie, pour sa collaboration au chapitre
des Tumeurs Osseuses et des Lésions Pseudo-tumorales.
Mme Gigliola Mialani Petit, pour l'élaboration des dessins.
Madame Wanda Grawosky Soto, pour le travail photographique.
•Srta. Patricia Sanhueza Abarzúa et Mme. Ema Catalán Riveros, pour leur travail acharné
de secrétariat.

L'élaboration de ce livre a été réalisée avec le soutien de la Vicerrectorat

Académique de la Pontificia Universidad Católica de Chile, à travers le
Fonds de développement de l'enseignement.

INDICE

GÉNÉRALITÉS.

CONCEPT DE CHIRURGIE ORTHOPÉDIQUE ET TRAUMATOLOGIE

PREMIÈRE SECTION. PATHOLOGIE TRAUMATIQUE

Lesions traumatiques

Chapitre Premier. Fractures

Étude générale

Fractures du membre supérieur

Fractures de clavicule

Fractures de l'humérus

Lesions traumatiques du coude

Fractures de l'avant-bras

Fractures de l'extrémité distale du

radio

Fracture du scaphoïde carpiens

 Lésions traumatiques de la main

Fractures du membre inférieur

Fractures de l'extrémité proximale du

fémur

Fractures trochantériennes du fémur

Fractures de la diaphyse fémorale

Lésions traumatiques du genou

Fractures du genou

Fractures de la diaphyse du tibia

Lesions traumatiques de la cheville

Fractures du pied

Fractures de la colonne vertébrale

Fracture et luxofracture de la colonne

cervical

Fractures de la colonne thoraco-lombaire

Fractures du pelvis

Fractures ouvertes

Politraumatisé

Chapitre Deux. Luxations

Concepts généraux

Luxation scapulo-humérale

Luxation traumatique de la hanche

Luxation du coude

DEUXIÈME SECTION. PATHOLOGIE ORTHOPEDIQUE

 Lumbago

Lumbociatique

Cervicalgies et cervicobrachialgies

Artrose

Coxarthrose

Traitement chirurgical de l'arthrose du genou

Traitement chirurgical de l'arthrite rhumatoïde

Scoliose

spondylolisthésis

Pathologie orthopédique du pied

Luxation congénitale de la hanche

TROISIÈME SECTION. INFECTIONS OSSEUSES ET ARTICULAIRES

Arthrite septique

Ostéomyélite

Tuberculose ostéoarticulaire

Tuberculose de la colonne vertébrale. Mal de Pott

Infections de la main

QUATRIÈME SECTION. TUMEURS OSSEUSES ET LÉSIONS PSEUDO-

TUMORALES

Tumeurs osseuses

Lésions pseudo-tumorales de l'os

QUINTA SECTION. MISCELLANÉE

Corps étrangers

Bandages plâtrés
 Lésions traumatiques des tendons

BIBLIOGRAPHIE

GÉNÉRALITÉS

Concept de l'orthopédie et de la traumatologie

Le nom générique de « Traumatologie », qui définit cette partie de la

médecine consacrée à l'étude des lésions de l'appareil locomoteur
est actuellement insuffisante, car cette spécialité s'étend
bien au-delà du domaine des blessures traumatiques, englobant
aussi l'étude de celles congénitales ou acquises, dans ses aspects
préventifs, thérapeutiques, de réhabilitation et de recherche, et que
ils affectent l'appareil locomoteur depuis l'enfance jusqu'à la vieillesse.
Actuellement, dans de nombreux pays, le nom « Orthopédie » est utilisé pour
se référer à l'étude des maladies du tronc et des membres,
mais la tradition de l'utilisation du mot "traumatologie" fait que la
le mot "orthopédie" exclut les lésions traumatiques.
Pour ce qui a été mentionné précédemment, cette spécialité est désignée comme
Ortopédie et Traumatologie
Le mot orthopédie a commencé à être utilisé au XVIIIe siècle avec la publication
par Andry, en 1743, de son travail "Orthopédie ou l'art de prévenir"
et corriger chez les enfants les déformations du corps.
symbolisa cette branche de la médecine par la figure d'un arbre tordu, le
qui, pour corriger sa croissance, est fermement lié à
un pie (Figure 1). Ce symbole représente la spécialité et le
portent en logo les Sociétés Scientifiques qui se soucient de leur
développement, entre autres, la Société Chilienne d'Orthopédie et
Traumatologie.
Étymologiquement, le mot orthopédie provient du grec, orthos =
droit et paidos = enfant, basé sur les déformations fréquentes
squelettiques chez les enfants dues à la poliomyélite, la tuberculose
anomalies congénitales et autres.
Évidemment, l'homme, depuis la préhistoire et sa naissance, vient
faisant face aux traumatismes dans sa lutte permanente pour la
survie.
Figure 1

Arbre de
Andry,
symbole de la
Orthopédie et
Traumatologie
a.

Les premiers documents écrits qui décrivent des lésions traumatiques et

ortopédiques, se trouvent dans les papyrus égyptiens d'environ 2000
ans av. J.-C. (papyrus d'Eden Smith).
Postérieurement apparaît Hippocrate (460-377 av. J.-C.), reconnu comme
Père de la Médecine et comme l'un des grands précurseurs de la
l'orthopédie, à travers ses œuvres comme le "Traité des fractures" et le
Traité des articulations, où il décrit le tableau clinique des
luxations traumatiques et congénitales de la hanche, les arthrites suppurées,
le pied bot, et certaines méthodes thérapeutiques avec des principes similaires aux
de l'actualité, comme l'introduction de la traction dans le traitement
des fractures.
Au cours du XIXe siècle, il y a eu un grand développement de l'orthopédie grâce à
utilisation de méthodes thérapeutiques mécaniques, mais parallèlement, vers la fin
de ce siècle, le développement de la chirurgie commence, grâce à l'utilisation de
connaissance de l'asepsie, de l'antisepsie et de l'anesthésie, en posant les bases
pour le développement de la chirurgie générale, y compris la chirurgie orthopédique.
C'est pourquoi aujourd'hui nous parlons des méthodes thérapeutiques conservatrices,
comme les traitements orthopédiques, pour les différencier de ceux dans
que se emploie la chirurgie, les désignant comme méthodes chirurgicales, malgré
que tous eux font partie de l'orthopédie. Le grand essor de la chirurgie
a fait désigner la spécialité comme "chirurgie orthopédique" ou
chirurgie de l'appareil locomoteur. À la fin du XIXe siècle, Wilhelm Conrad
Roentgen (1895) a réalisé la découverte sensationnelle des rayons X,
qui a marqué un grand progrès dans le diagnostic des lésions du
appareil locomoteur.
Actuellement, à travers le grand développement survenu au cours du XXe siècle, la
la spécialité a pris un élan incalculable grâce aux
possibilités de rétablissement offertes aux patients qui souffrent
Traumatismes de plus en plus fréquents et de plus grande ampleur.
De plus, l'augmentation de l'espérance de vie des personnes se traduit par
un plus grand nombre de lésions ostéo-articulaires dégénératives et
invalidantes. C'est ainsi qu'au cours de la seconde moitié de ce siècle, ils ont
atteint un grand développement la chirurgie des remplacements articulaires, la
chirurgie de la colonne, chirurgie arthroscopique, prise en charge chirurgicale des
fractures à travers les différentes techniques d'ostéosynthèse, la chirurgie
réparative, etc., qui promettent à l'avenir une grande activité médicale
chirurgicale dans l'amélioration des patients affectés par une pathologie du
appareil locomoteur.

PREMIÈRE SECTION. PATHOLOGIE TRAUMATIQUE

LESIONS TRAUMATIQUES

L'être humain, dans sa relation avec l'environnement, se trouve

face à l'action de différents agents physiques tels que la chaleur, le froid,
l'électricité, les radiations, différents types de forces comme les
mécaniques, qui appliquées sur notre organisme produisent
différentes blessures. Par conséquent, lorsque nous sommes confrontés à un patient
Lesionné, nous devons considérer les trois composants qui interagissent :
1. qui produit la lésion ;
2. à qui cela affecte-t-il ; et

3. quel est le dommage causé par l'agression.

Cette force mécanique, d'un point de vue physique, est un vecteur et comme
cela a deux caractéristiques fondamentales : magnitude et direction ; par conséquent
autant, chaque fois que nous considérons une force agissant sur notre
organisme, nous devrons quantifier la quantité qui a été appliquée et le
mécanisme qui a été exercé pour produire une supposée blessure.
De même, une force déterminée peut se multiplier si elle est appliquée
au moyen d'un effet de levier, et c'est ce qui se produit fréquemment dans
forces appliquées sur notre organisme et dans la fonction normale
dans notre système ostéo-musculaire. Cette force appliquée se
traduire sous une forme d'énergie et si nous pensons que la formule de
l'énergie est E = m * c2 (masse par la vitesse au carré), nous devons
considérer que plus l'énergie appliquée sur notre
organisme, plus la lésion produite sera importante.
Ainsi, par exemple, les blessures subies seront plus importantes en cas de un
accident produit par un camion à grande vitesse, ou se produiront
les blessures les plus graves chez une personne qui tombe d'une certaine hauteur, à celles-ci
produites par des forces mineures appliquées sur des personnes dans une
position statique.
D'autre part, nous devons considérer où cette énergie est appliquée pour
considérer ses effets.
Ces forces appliquées à notre organisme produisent des dommages qui se
traduisez dans l'appareil locomoteur dans les lésions suivantes :
1. contusion;
2. hématome;
3. blessures;
4. entorses;
5. luxations;
6. fractures et luxofractures.

PREMIÈRE SECTION. PATHOLOGIE TRAUMATIQUE

Chapitre Premier. Fractures. Étude Générale.

Définition et Concept

La définition classique de la fracture : "solution de continuité, partielle ou totale"

d'un os
simplicité, ne parvient pas à donner toute la signification pathologique de ce que
cela se produit réellement dans une fracture. Quand cela se produit, tous les autres
les éléments de l'appareil locomoteur résultent ou peuvent également résulter
endommagés; ils se blessent à un degré plus ou moins élevé des articulations, des muscles,
vaisseaux, nerfs, etc., que ce soit directement par l'action du traumatisme ou
indirecte comme conséquence des actions thérapeutiques. Il en est ainsi,
qu'il n'est pas rare que l'origine des complications ou des
Les séquelles, parfois invalidantes, ne naissent pas directement des dommages osseux dans
soi-même, mais de l'engagement des parties douces directement ou
indirectement impliquées dans le traumatisme.
La fracture pelvienne, avec caractère cotylédon, comme fracture de pelvis
proprement dit, n'implique pas de problèmes ; la complication grave, tant
thérapeutique comme dans ses séquelles, découle de l'engagement de la
articulation de la hanche. La fracture du calcanéum, des corps
vertébrales, de la base du crâne, etc., sont d'autres exemples
pertinentes.
Cette conception plus large de ce qu'est une fracture, dans sa réalité
anatomique et physiopathologique, ne doit pas être oubliée, car chacun de
ces différents aspects impliqués dans la fracture doivent être
soigneusement considérés et évalués dans toute fracture, par simple
que elle paraisse.
Une définition conceptuelle de fracture serait : "un traumatisme violent de
tous les éléments de l'appareil locomoteur et les organes voisins, où
l'un d'eux, l'os, se trouve interrompu dans sa continuité.

PREMIÈRE SECTION. PATOLOGIE TRAUMATIQUE

Chapitre Premier. Fractures. Étude Générale.

Facteurs d'étude dans une fracture

Tout os fracturé, quel que soit l'os concerné, doit être

objet d'une étude très complexe, qui comprend les éléments suivants
aspects

I.Étiologie:

1. Causes prédisposantes

2. Causes déterminantes

II.Âge
III.Classificationselon :

1. Degré d'engagement osseux et de parties molles

2. Direction de la caractéristique de fissure

3. Déviation des fragments

4. Emplacement de la caractéristique de fracture

 IV.Symptômes et signes
V.Étude radiographique
VI.Prévisions
VII.Traitement:

De toute urgence

2. De simple urgence

3. Définitif

VIII.Complications

De chacun de ces facteurs, sans en exclure aucun, dépendent

faits cliniques importants qui se projettent sur le diagnostic, le pronostic
et traitement.

PREMIÈRE SECTION. PATHOLOGIE TRAUMATIQUE

Chapitre Premier. Fractures. Étude Générale.

Facteurs d'étude dans une fracture

ÂGE

C'est un facteur qui modifie tout le tableau clinique d'une fracture :

symptômes, signes, pronostic et traitement, sont entièrement distincts
selon que le malade soit un enfant, un adolescent, un adulte ou un ancien.
Ainsi, toute fracture survenue dans le même os, avec des identiques
caractères, se constitue en une pathologie distincte dans chacune des
étapes signalées.
1. Chez l'enfant : La fracture présente des caractéristiques qui lui sont très propres :

Cela se produit dans un os avec un grand composant fibrocartilagineux, ce qui le rend

résistant aux sollicitations mécaniques (flexion, rotation, etc.); c'est pourquoi, généralement
la fracture est incomplète et ses fragments restent unis (fractures en tige
vert)
L'os a un énorme potentiel ostéogénique, c'est pourquoi les délais de
la consolidation est courte.
 •Le squelette, en général, possède une grande capacité de remodelage face aux
demandes statiques-dynamiques ; c'est pourquoi l'enfant est capable de remodeler le segment
fracturé au cours de sa croissance, et provoque des défauts dans la réduction des
eje, séparation des fragments, etc., qui seraient intolérables chez l'adulte, se
corrigent en forme parfaite au cours de quelques années. Pour la même raison, il en résulte que
exception la nécessité d'employer des méthodes chirurgicales pour résoudre des situations
que l'organisme de l'enfant résout naturellement. Le retard de consolidation, la
pseudoarthrose, consolidations vicieuses, etc., sont exceptionnelles, et tout cela fait
que, en général, le pronostic des fractures à cet âge soit bon.
Chez les enfants, les fractures peuvent être compliquées par l'engagement de
cartilages de croissance, provoquant leur fermeture asymétrique et générant
par la suite, une déviation vicieuse du segment, en poursuivant la croissance
(par exemple, cubitus varus comme séquelle de la fracture supracondylaire du coude dans le
enfant).

2. Chez l'adulte : Le problème est différent car des situations agissent

entièrement différents :

L'existence d'un squelette fort et résistant fait que, face à une fracture,
il faut en déduire que le traumatisme a dû être violent ; cela implique que cela résulte
procéder à considérer la possibilité qu'il y ait des lésions d'autres organes ou
viscères, et cela doit être étudié.
La puissance musculaire de l'adulte détermine souvent des déviations importantes
des fragments osseux fracturés, parfois très difficiles à corriger ou à
stabiliser, et cela oblige souvent à recourir à la chirurgie pour son
correction.
•Potentiel ostéogénique : doit être considéré comme bon, et c'est pourquoi il ne
il devrait y avoir des obstacles intrinsèques à la génération du cal osseux,
quand le traitement a été effectué correctement.

3. Dans le vieil homme : Ici aussi, la situation change.

•La fragilité de l'os, déterminée par l'ostéoporose qui dans une plus ou moins grande mesure
le degré existe toujours, il fait en sorte que les fractures se produisent avec une relative facilité, dans
disproporción par rapport à l'ampleur du traumatisme. Les fractures du col du fémur,
des corps vertébraux, sont de bons exemples de cela.
La capacité ostéogénique est diminuée, ce qui se traduit par un risque
de retard de consolidation ou de pseudoarthrose. Les immobilisations prolongées
con le plâtre ou de longs séjours au lit, contribuent à accentuer les facteurs négatifs
que sont propres en fracturés de cette âge. Atrophie musculaire, rigidité articulaire,
L'accentuation de l'ostéoporose par désuétude, etc., sont des facteurs inhérents à la fracture
de l'ancien et doivent être soigneusement considérés. Tout cela fait que le
Le pronostic vital et fonctionnel chez le vieux fracturé doit être considéré avec
réservations.
PREMIÈRE SECTION. PATHOLOGIE TRAUMATIQUE

Chapitre Premier. Fractures. Étude Générale.

Facteurs d'étude dans une fracture

CLASSIFICATIONS DES FRACTURES

Les fractures doivent être classées selon différents points de vue ;

chacun de ces différents aspects détermine des différences importantes
dans le diagnostic, le pronostic et le traitement.

1.Selon le degré d'engagement osseux

2.Selon la direction de la caractéristique
3.Selon la déviation des fragments

PREMIÈRE SECTION. PATHOLOGIE TRAUMATIQUE

Chapitre Premier. Fractures. Étude Générale.

Facteurs d'étude dans une fracture. Classifications de

les fractures.

1. Selon le degré d'engagement osseux

a. Fractures incomplètes : fractures en tige verte propres à l'enfant, fractures "par

cansancio ou fatigue
soumis à des exigences de flexo-extension, de compression ou de rotation de petite
intensité, mais répétées encore et encore. On les observe chez les sportifs, les athlètes, etc.
b. Fractures de trait unique.
c.Ffractures de double trait segmentaires avec formation de trois fragments osseux :
fréquentes dans le tibia. En eux, l'un des foyers de fracture avec fréquence
 évolue avec un retard de consolidation ou avec une pseudoarthrose, étant donné le grave
dommages vasculaires produits dans un ou les deux traits de fracture.
d.Multifragmentaria : esquirlosa, conminuta, par éclatement (Figure 6). Correspondent
à fractures avec plusieurs ou d'innombrables traits. Souvent, sa réduction est facile et la
grande surface de fracture, constituée par les nombreux fragments osseux,
détermine un intense processus d'ostéogenèse réparatrice. Cela explique que, dans
fractures de ce type, il n'est pas fréquent que le retard de consolidation ne soit pas
pseudoarthrose.

Figure 6

Fracture
multifragmentaire
du 1/3 inférieur du
fémur
pour projectile de haute
vitesse.

PREMIÈRE SECTION. PATHOLOGIE TRAUMATIQUE

Chapitre Premier. Fractures. Étude Générale.

Facteurs d'étude dans un fracturé. Classifications de

les fractures.

2. Selon la direction de la caractéristique (Figure 3)

 Figure 3

Caractéristiques de fracture.
(a) Transversal.
(b) Oblique.
(c) Espiroïde.
(d) En aile de papillon.
(e) Conminuta

a. Fracture transversale : provoquée par un coup direct, perpendiculaire à l'axe du

os. Généralement sans grande déviation des fragments, de facile réduction et
stable, ce qui rend son traitement facile et le pronostic doit être
considéré comme favorable (Figure 3a).
b. Fractures de trait oblique : provoquées par un mécanisme de flexion, présentent
fréquemment un deuxième trait avec séparation d'un petit fragment
triangulaire (fractures en aile de papillon) (Figure 3b, c et d), (Figures 4 et 5). Elles ont tendance à
peuvent être difficiles à réduire, instables et lorsque l'os touché est le tibia
(fait très fréquent), peuvent évoluer avec un retard de consolidation. Dans
général se constituent en fractures de traitement difficile.
c. Fractures de trait hélicoïdal : très fréquentes dans le tibia et l'humérus (Figure 3c). Elles sont
de très difficile réduction, notoirement instables, avec des traits agressifs : tranchants et
punzantes, et d'elles il est possible d'attendre un engagement des vaisseaux (artère fémorale dans
fracture de la diaphyse du fémur), de nerfs (nerf radial dans la fracture de la
diaphyse humérale) ou de la peau (fracture de la diaphyse tibiale).
Figure 4

Fracture de la
diaphyse fémorale
hélicoïdal, de
extenso trait.
Descente de
fragment distal. C'est
une fracture de
réduction difficile et
maintien, donné la
action des masses
musculaires des
adducteurs.
 Figure 5

Mécanismes de
fracture.
(a) Fracture par
coup direct
ligne horizontale.
(b) Fracture par
torsion: aspect de
fracture hélicoïdale.
(c) Fracture par
écrasement
segments de
fracture enchâssée
un à l'intérieur du
autre.
(d) Fracture par
arrachement
segments de
fracture
déplacés par
traction musculaire.

PREMIÈRE SECTION. PATHOLOGIE TRAUMATIQUE

Chapitre Premier. Fractures. Étude Générale.

Facteurs d'étude dans une fracture. Classifications de

les fractures.

3. Selon la déviation des fragments

a.Sans déviations : fracture de trait unique et horizontal.

b.Avec des déviations : celles-ci peuvent être latérales, avec une angulation des axes (en varo ou
valgo) en rotation, avec impactation des fragments (fracture de Colles).
 Avec le chevauchement des fragments, déterminé par la
contracture musculaire; fréquentes dans les fractures de la diaphyse humérale
y fémoral.

Tous ces déplacements sont determinés, que ce soit par la

force de l'impact ou par l'action des forces musculaires (par
exemple de fractures diaphysaires de l'humérus, du fémur, de la clavicule ou
col du fémur).

Il est important de considérer l'action puissante des forces

musculaires dans la déviation des différents segments osseux,
quand doivent être effectuées des manœuvres orthopédiques destinées à
réduire et contenir les fragments osseux déplacés. Souvent,
l'action musculaire se constitue en un obstacle formidable et
difficile à vaincre ; complique ou empêche la réduction et la maîtrise des
extrêmes osseux et de ce fait naît fréquemment l'indication
chirurgicale.

4. Selon l'emplacement de la caractéristique de fracture :

La structure distincte de l'os long, que ce soit dans son épiphise,

métaphyse ou diaphyse, fait que les fractures survenues dans ces
les niveaux ont également des caractéristiques physiopathologiques très
différents, ce qui détermine que la symptomatologie,
évolution clinique et traitement de chacune d'elles soit
aussi différent.

a. Fractures épiphysaires : elles se présentent dans la masse de l'os spongieux

de l'épiphyse, qui sert d'insertion à la capsule et aux ligaments de la
articulation, ce qui confère au segment épiphysaire une abondance
irrigation; often they are fractures where the fragments are
s'emboîtent les uns dans les autres.
Les fractures de ce type se consolident très rapidement, ce qui
détermine que les tentatives de réduction, lorsqu'elles sont nécessaires,
deban être réalisées avec précocité; après seulement quelques jours,
les fragments sont généralement solidement fixés, de telle sorte que leur
la réduction orthopédique peut être impossible (par exemple, la fracture de
Colles).
En résumé, les caractéristiques de l'os épiphysaire et la proximité
directe avec l'articulation confère à ces fractures
caractéristiques très spéciales :

Généralement, elles sont enclavées.

 2. Ils présentent souvent un engagement direct de la
articulation (fractures intra-articulaires).
3.La consolidation est très rapide.
4. Le dommage direct ou indirect des parties molles péri-
articulaires de l'articulation voisine, entraîne avec lui le risque de
la raideur articulaire (fractures du coude et du genou, par exemple).
b.Fractures métaphysaires : elles possèdent des caractéristiques anatomiques qui leur
confèrent des aspects intéressants :

1 C'est une région osseuse très bien irriguée.

2. Elle est soumise à l'action de puissantes masses musculaires.
3. Il y a un passage, dans un quartier très étroit, à grands
vases et troncs nerveux épais; les cas ne sont pas rares dans
que les éléments vasculaires ou nerveux sont fixés
au corps osseux par des bandes aponévrotiques, tendineuses, etc.

C'est pourquoi ces fractures possèdent certains aspects qui

les sons sont propres et doivent être soigneusement
considérés dans l'examen du fracturé, ainsi que
dans son traitement :

o Ce sont des fractures de consolidation rapide.

o Les fragments osseux subissent souvent d'importantes
déplacements, tractés par les forces distractrices de
les masses musculaires (par exemple, les fractures de la
métaphyse supérieure de l'humérus.
o Sont difficiles à réduire et instables. Souvent
son de indication chirurgicale.
o Ils constituent une menace de blessure directe
(compression, contusion ou déchirure) des grands vaisseaux
adyacentes (par exemple, la fracture de la métaphyse inférieure
du fémur qui blesse l'artère fémorale ou poplitée ; la fracture
de la métaphyse supérieure du tibia, qui blesse le tronc de la
artère tibiale postérieure).

Ces faits doivent être considérés avec soin

dans le traitement de ce type de fractures ; l'examen
de l'état circulatoire et neurologique dans ceux-ci
Il est absolument impératif de se rendre malade.

b. Fractures diaphysaires : se produisent dans des zones pas toujours bien

irriguées, soumises à l'action contractante des masses musculaires
et dans certains os (fémur et humérus) peuvent acquérir
caractéristiques très spéciales :
 4. Con frecuencia, les fragments osseux subissent
grands déplacements.
5. Son de difficile réduction.
6. Ils sont souvent instables.
7. Menacent l'intégrité des troncs vasculaires (artériel
huméral, fémoral ou poplité) ou nerveux (radial lors de la fracture
del humérus), ou de la peau (fracture du tibia).
8. Dans certains os, dépourvus d'inserts
de grandes masses musculaires, donc avec irrigation
déficit péricostal, présentent le risque de consolidations
retardées ou de pseudoartrose (tiers inférieur du tibia ou
cubit, par exemple).

En résumé, toutes les considérations prises en compte :

âge
anatomopathologiques, emplacement dans l'os,
degré de déplacement, etc., se constituent en
faits cliniques de la plus grande importance, en ce qui concerne
chacun d'eux a un impact direct sur la
sintomatologie, pronostic et détermination
thérapeutique.

PREMIÈRE SECTION. PATOLOGIE TRAUMATIQUE

Chapitre Premier. Fractures. Étude Générale.

Facteurs d'étude dans un fracturé

SINTOMATOLOGIE

Les symptômes et signes qui suggèrent directement ou indirectement la

l'existence d'une fracture est de sept :

Douleur.

2. Impuissance fonctionnelle.

3. Déformation du segment.
 4. Perte des axes du membre.

5. Équimose.

6. Crépitement osseux.

7. Mobilité anormale du segment.

Alors que certaines fractures ne présentent que certains d'entre eux, d'autres se
manifester avec toute la symptomatologie complète.
En général, les fractures osseuses présentent des symptômes rares.
esponjaux (scaphoïde carpien, vertèbres), les fractures épiphysaires de
traits fins (fissures), ou ceux qui ne sont pas soumis à des tractions musculaires ou
sans déplacements ni exigences mécaniques (crâne) ; pour ces raisons
les circonstances peuvent passer inaperçues ; le diagnostic se fait dans
forme tardive, le traitement est retardé et l'évolution de la fracture se
complique.
En revanche, les fractures sont de symptomatologie bruyante, indiscutable.
diafisiaires des extrémités soumises à des exigences fonctionnelles ; dans
les fractures de ce type présentent généralement tous les signes et symptômes
décrits.

Douleur

C'est le symptôme le plus fréquent et constant ; dans la pratique

clinique il n'y a pas de fractures indolores.

Se manifeste comme une douleur généralisée à une étendue

zone, mais c'est très précis, localisé et extrêmement
intense au site même de la fracture (douleur d'un doigt) ; là
est durable dans le temps et peut être très pertinent pour
indiquer l'existence d'une fracture.

Cependant, il faut garder à l'esprit que les fractures de traits

très fins, d'os spongieux (scaphoïde carpal)
fisures ou fractures incomplètes, ou "par fatigue ou usure"
ils s'expriment souvent par une douleur si légère et peu pertinente que
Ils induisent facilement en erreur.

Fractures où la douleur est peu intense, de manière disproportionnée

à la magnitude des dommages osseux, ils doivent se réveiller immédiatement
la suspicion d'une fracture dans un os pathologique; kystes
tumeurs osseuses chez l'enfant ou l'adolescent, métastases ou myélome dans le
adulte ou personne âgée ; ou une neuropathie qui altère le niveau de la
sensibilité douloureuse.
2. Impuissance fonctionnelle

Constitue un signe important pour le diagnostic ; sans

embargo, il n'est pas rare de voir des fractures dans lesquelles la
l'impuissance fonctionnelle est minimale, compatible avec une
activité presque normale.

Ils présentent une impuissance fonctionnelle relative, des fractures osseuses

esponjieux, avec peu d'exigences mécaniques (scaphoïde
carpien), certaines fractures épiphysaires enclavées (cou)
du fémur, malléole péronéenne ou tibiale), diaphyse du péroné,
fracture des corps vertébraux, notamment dorsaux,
etc.

Face à un traumatisme osseux, direct ou indirect, avec douleur

L'impuissance fonctionnelle, aussi discrète soit-elle, doit
ser planteée la possibilité d'une fracture et la nécessité
Une radiographie est obligatoire.

Au contraire, elles présentent une impuissance fonctionnelle absolue.

quasi-totalité des fractures diaphysaires ou des os
soumis à des exigences statique-dynamiques (tibia, fémur,
pelvis, etc.); fractures enclavées du col du fémur ou
transversales de la diaphyse tibiale avec intégrité du péroné, que
permettent un séjour debout et même un certain degré de
possibilité de marcher, doivent être considérés comme des cas
exceptionnels.

3. Déformation du segment

Produite par l'œdème post-traumatique et l'hématome de

fracture. Elle a tendance à apparaître tôt et son ampleur est
donné par les dommages, en particulier des parties molles; le
l'augmentation du volume et la déformation sont particulièrement
notoires et rapides dans les fractures couvertes par les téguments de
peu d'épaisseur : fractures malléolaires de la cheville, de l'épiphyse
inférieur du radius, par exemple.

4. Perte des axes

Produite par les déviations des fragments osseux, soit

par contracture des masses musculaires insérées en elles ou
par la force même de l'impact.

Elles sont très notables dans les fractures des os qui prêtent
insertion à de fortes masses musculaires, déterminant
 des déplacements si caractéristiques qu'ils en viennent à être
patognomoniques ; par exemple : fracture du col du fémur,
de la clavicule, extrémité supérieure de l'humérus, métaphyse inférieure
du fémur.

Ce fait doit être pris en compte lorsque l'on procède à la

réduction orthopédique et stabilisation des fractures de cet
type. Une cause principale de la difficulté à réduire ces
fractures ou dans l'obtention de la stabilisation des fragments,
radique justement dans l'action contractante des masses
musculaires insérées dans les segments osseux
engagés.

5. Équimoses

Produite par l'hémorragie au foyer de la fracture, ainsi

comme dans la déchirure des parties molles adjacentes.
Elle a deux caractéristiques qui la différencient des ecchymoses
produites par un coup direct :

a. Son de survenue tardive : heures ou jours après la survenue de la fracture,

selon l'ampleur de l'hémorragie et la profondeur du
foco de fractura. Elles apparaissent rapidement dans les fractures osseuses
superficiels (malléole péronière, par exemple) et plus tardifs en
fractures d'os profondément placées, comme des fractures
pelviennes (ecchymoses périnéales) ou de base de crâne (ecchymoses
rétro-auriculaires, pharyngées ou péri-oculaires).
b. Ils apparaissent dans des endroits qui ne correspondent pas toujours à la zone de la fracture. Ils sont
typique des ecchymoses de la fracture du col du humérus, qui descendent
par la face interne du bras jusqu'au coude ou par la face latérale du thorax ; ou les
écchymoses périoculaires, rétro-auriculaires ou pharyngées des fractures de la
base du crâne.

Les caractères des ecchymoses produites sont différents.

par des coups directs (hémorragies par rupture de vaisseaux
subcutanés) : elles sont immédiates et apparaissent sur le site
contusionné.

6. Crépitement osseux

Produit par le frottement entre les surfaces de fracture ; il se

traduire par une sensation tactile profonde perçue par le
malade, ou simplement audible, captée par le malade ou
le médecin.

Il y a deux conditions qui permettent qu'il y ait un crépitement osseux :

 a. Que les extrémités de la fracture soient en contact étroit entre
oui.
b. Qu'il y ait une possibilité de déplacement entre eux.

Il n'y a pas de crépitement osseux, donc, dans les fractures fortement.

enclavadas (fracture de Colles, par exemple) ou dans des fractures
cuyos segments sont séparés (fractures
diafisiaires avec déplacement des fragments : humérus ou
fémur, par exemple).
Correspond à l'un des deux signes pathognomoniques
propres des fractures (l'autre est la mobilité anormale du
segment osseux).
Il ne sert à rien d'essayer de l'enquêter, en raison du risque implicite de
provoquer, par la manœuvre elle-même, le déplacement des
Fragments qui se trouvaient peut-être bien réduits et
enclavés, transformant ainsi, une fracture de traitement
simple, dans une autre avec des fragments décalés et peut-être de
réduction et contenition difficiles. Il ne faut pas non plus oublier la
possibilité de dommages vasculaires, neurologiques ou cutanés causés
par le déplacement provoqué.

7. Mobilité anormale

Correspond au deuxième signe pathognomonique, et est

déterminé par le déplacement des fragments de
fracture. Le risque que ce déplacement osseux entraîne
je parviens, en lésant des vaisseaux, des nerfs ou des téguments cutanés
(fracture exposée), oblige à prendre des précautions extrêmes
dans la mobilisation et le transfert de malades fracturés,
en particulier des extrémités.

En résumé

Ce sont sept signes et symptômes qui accompagnent fréquemment toute fracture.

•Parmi eux, seuls deux sont pathognomoniques : crépitement osseux et mobilité anormale du
segment engagé.
Il y a certaines déviations qui, par leur typicité et leur constance, en viennent à être

patognomoniques. Exemple, la déviation en "dos de fourchette" du poignet dans la

fracture de Colles.
•Il y a certaines équimoses qui, par leur emplacement si caractéristique, deviennent également
considérées comme pathognomoniques : péri-oculaires, rétro-auriculaires ou pharyngées dans
les fractures de la base du crâne.
•Un accidenté qui présente au moins un des symptômes ou signes indiqués,
oblige à penser à une possible fracture et cela oblige à un examen correct
radiographique; l'économie de plaques radiographiques conduit souvent à des erreurs de diagnostic
très graves, que le malade paie de sa santé et le médecin de son prestige.
PREMIÈRE SECTION. PATHOLOGIE TRAUMATIQUE

Chapitre Premier. Fractures. Étude Générale.

Facteurs d'étude dans un fracturé

EXAMEN RADIOGRAPHIQUE

Dans la grande majorité des cas, l'anamnèse et le bon examen

le physique permet de soupçonner fondamentalement le diagnostic ; l'examen
radiographique ne fait rien d'autre que de le confirmer. Cependant, la
L'exigence de réaliser une étude radiographique correcte est absolue.

1. Confirmez l'existence de la fracture.

2. Informe sur les caractéristiques anatomiques de la fracture, qui ne peuvent pas toujours être.
déterminées par l'examen clinique : position des fragments, nombre et
orientation des traits de fracture (obliques, transversaux, spiraloïdes, etc.)
angulation, chevauchement, rotation, etc., sont des données sémiologiques que la
La radiographie informe avec précision.
3. Dans les blessures où le diagnostic est évident (luxation de l'épaule ou de la hanche, par
exemple), la radiographie peut démontrer d'autres lésions non détectées : fracture du
troquíter ou du rebord cotiloïde.
4. Il y a un aspect médico-légal impliqué. Cela peut être très difficile pour le médecin.
justifier l'omission d'une étude radiographique lorsqu'on a ignoré l'existence de
une fracture, qui a conduit à un diagnostic et à un traitement erronés.

Fractures malleolaires de la cheville, du scaphoïde carpal, écrasements

vertébraux, considérés comme des entorses simples ou des contusions sans
importance, ont été la cause de poursuites judiciaires, très
désagréables.

Conclusion

C'est une bonne pratique clinique que, face à la moindre suspicion

De une fracture, on exige de bonnes radiographies ; ne pas le faire
implique une grave erreur de procédure.

Conditions que doit remplir l'examen radiographique

Il est évident que la radiographie se constitue dans le

élément principal sémiologique dans le diagnostic des
fractures ; mais elle peut également constituer une source de
graves erreurs d'interprétation, si elles ne sont pas respectées
certaines exigences de procédure.

1 Les radiographies doivent être de excellente qualité technique.

Les plaques tachées, mal développées, doivent être jetées.
pénétration excessive. Des blessures graves de la colonne vertébrale ou du bassin peuvent
passer inaperçu lorsque, en raison d'une mauvaise préparation du malade, il y a
excès de gaz intestinaux.
2. Le foyer de fracture doit se trouver au centre de la plaque;
Des radiographies bien centrées doivent être exigées.
3. Le segment osseux doit être radiographié au moins dans deux.
plans, perpendiculaires entre eux ; certaines fractures exigent pour une
interprétation correcte et sûre, trois plans d'incidence ou plus
(fractures de scaphoïde, calcanéum, pelvis, etc.) (Figures 7 et 8).
Il est préférable de se passer de toute étude radiographique, si l'on dispose de
une seule projection. Le risque et la gravité de l'erreur sont immenses.

Figure 7

Fracture de trait oblique du tibia d'un enfant. À observer

comme en projection latérale, le trait de fracture ne se
Observe. Importance de pratiquer l'étude radiographique dans
deux plans.

4.
Figure 8

Fracture du malléole fibulaire. Importance d'exiger deux projections pour

le diagnostic des fractures. Sur la radiographie AP, il n'est pas possible d'observer
le trait de fracture, qui est évident dans la projection latérale.

1. La plaque radiographique doit inclure au moins l'un des deux

articulations de l'os fracturé ; idéalement, il devrait être exigé que
apparaît l'articulation proximale et la distale.
Une fracture diaphysaire du cubitus, qui ne montre pas le coude, par
exemple, peut faire passer inaperçue la luxation radio-humérale
(luxo-fracture de Monteggia); une fracture du 1/3 distal du tibia, dont
La radiographie ne montre pas tout le péroné, ce qui peut faire ignorer la fracture.
du cou de cet os. Les exemples peuvent se multiplier jusqu'à
infini.
Les erreurs de procédure de ce type sont responsables de
gravissimes erreurs de diagnostic et de traitement.
2. Dans certains os, les caractéristiques de fracture peuvent être si
finos et orientés de telle manière qu'ils peuvent passer facilement
inadvertis, même dans des radiographies techniquement correctes.
La procédure consiste à répéter la radiographie, en cherchant d'autres
plans d'incidence, ou immobiliser le segment, comme si la fracture
existe dans la réalité et passer l'examen 10 à 15 jours plus tard. Le
hyperémie propre du foyer de fracture, détermine un certain degré de
 réabsorption osseuse autour de la fissure, et maintenant la caractéristique, s'il en existe une, sera
évidente (par exemple : fracture du scaphoïde carpien).
3. Il faut exiger un degré adéquat de pénétration des rayons;
Une radiographie correctement prise montre clairement la trame
osseux de l'os spongieux de l'épiphyse, et les parties molles apparaissent
ténuement marquées ; une radiographie avec une grande pénétration des
rayons (durs), font disparaître l'ombre des parties molles, et la
la zone extra-squelettique apparaît densément obscure ; une radiographie
de peu de pénétration, en revanche, montre très marquées les parties
blandas, et la silhouette osseuse apparaît comme densément calcifiée. Avec
de tels erreurs techniques peuvent apparaître, tout comme disparaître,
callos osseux en évolution.
4. Enfin, il n'est pas rare que des études soient utiles.
radiographiques dans lesquels les articulations apparaissent dans
des positions fonctionnelles déterminées. Telles sont par exemple :
radiographies de genou, avec position forcée en valgisme ou varisme
exagéré (rupture des ligaments latéraux) ; ou de la colonne cervicale,
en flexion ou extension (subluxations); ou de cheville, avec la
articulation en eversion ou inversion forcée (rupture de la
ligaments tibio-fibulaires antérieurs et postérieurs et latéraux de la cheville.

Risques des rayons X

Personne n'ignore l'action nocive de la radiographie sur les

tissus qui les reçoivent, surtout lorsque l'exposition est
fréquent et prolongé. Bien qu'il soit vrai que la perfection
des appareils modernes nécessitent moins de doses de
radiation pour les examens conventionnels, n'est pas moindre
il est vrai que le risque d'irradiation excessive persiste et le
le médecin ne doit pas l'ignorer, en légitime défense et de son
le risque est plus grand pour le traumatologue qui fait
usage fréquent de la radioscopie pour le contrôle de
réductions, s'il est considéré qu'une radiation excessive
a un effet cumulatif dans les tissus, et son
L'action, en persistant plusieurs jours, s'accumule à l'action.
des expositions successives.

Desquamation épithéliale, absence de poils sur les mains et

doigts, ongles craquelés, érosions persistantes, ulcérations et
le carcinome cutané, c'est le prix que de nombreux chirurgiens ont
payé pour son imprudence.

À cela s'ajoute que la radioscopie, même avec

amplificateur d'image et écran de télévision intégré
comme méthode de diagnostic, elle est hautement peu sûre, et au
l'utiliser à cette fin, le traumatologue s'expose à commettre les
 plus de malheureuses erreurs. Comme procédure de diagnostic
Il doit être formellement proscrit. Il est presque irrésistible la
tentation de contrôler les réductions ou la stabilité de
fragments de fractures en traitement, mais les risques sont
redoutables. La procédure est peu rationnelle si nous considérons
que le contrôle correct avec une radiographie est rapide, fidèle et
reste comme document de contrôle.

Tomographie axiale calculée

En nous offrant des images tridimensionnelles du foyer de

la fracture se constitue en une ressource de potentialité
diagnostic extrêmement précieux, surtout dans
zones dans lesquelles, en raison de leur constitution anatomique complexe,
les projections possibles avec la radiologie simple ne réussissent pas
une information complète sur la véritable position des
fragments osseux. Nouvelles procédures, tomographiques
computés, comme la computation hélicoïdale, ont réussi
une exactitude absolue dans ses informations.

PREMIÈRE SECTION. PATHOLOGIE TRAUMATIQUE

Chapitre Premier. Fractures. Étude Générale.

Facteurs d'étude dans un fracture

DIAGNOSTIC

Dans la grande majorité des cas, un diagnostic précis est possible.

au moins avec un haut pourcentage de précision, avec un bon
anamnesis et un examen physique correct; ne nécessite même pas de déplacer le
enfermo, ni au segment lésé. L'observation attentive, la
évaluation des détails morphologiques, la position des segments :
angulation, raccourcissement ou rotation du segment, etc., en général sont
plus que suffisants pour que le diagnostic soit posé avec certitude ou
avec une grande approximation, suffisante pour permettre de prendre un
conduite conséquente.
Dans ces circonstances, il faut agir avec prudence :

a. Ne déplacez pas le malade brusquement.

b. Ne bougez pas le membre blessé ; si cela est indispensable, procédez avec soin
Attention. N'oubliez pas que vous pouvez être responsable de provoquer des déplacements de
les segments osseux : lésions vasculaires, neurologiques (médullaires en fracture de
colonne), lésions des segments cutanés (fracture ouverte) avec fréquence
ont été provoqués par l'oubli de ces recommandations.

L'étude radiographique, qui doit être réalisée dès que possible, dans le
la majorité des cas ne fait que confirmer un diagnostic clinique
évidente ou un soupçon raisonnable.

PREMIÈRE SECTION. PATOLOGIE TRAUMATIQUE

Chapitre Premier. Fractures. Étude Générale.

Facteurs d'étude dans une fracture

PRONOSTIC

Toute fracture, quel que soit l'os blessé, doit être considérée
comme d'un pronostic basal mauvais ; oublier ce concept élémentaire entraîne
fréquence à ne pas accorder l'importance due à une fracture considérée
avec légèreté comme sans gravité. Cela peut induire à la négligence dans le
la gestion du malade et, en règle générale, les résultats sont mauvais. Pas peu
rigidités articulaires, retards de consolidation ou pseudoarthrose
obéissent à cette cause.
Il existe plusieurs circonstances qui justifient cette inquiétude :

1. Toute fracture implique un période d'immobilisation

déterminé, qui comporte le risque certain de rigidité articulaire parfois
invincible, atrophie musculaire, etc.
2. Il est impossible de prédire combien de temps cela va durer.
le traitement.
3. Il n'est également pas possible de garantir qu'il y ait une correction
consolidation, nor the time in which it will occur.
 4. D'un point de vue légal, par le seul fait de la longueur
délai de guérison qui implique, a le caractère de "blessure grave" et
Cela peut avoir des implications judiciaires très graves et inattendues.

En plus de ces faits qui déterminent une gravité basale, il y a

circonstances qui ajoutent un mauvais pronostic à toute fracture;
doivent être soigneusement considérés, car ils peuvent déterminer
des conduites thérapeutiques très différentes des cas similaires dans lesquels celles-ci
les circonstances aggravantes n'existent pas.
Circonstances qui signalent un mauvais pronostic spécial :

1 Âge avancé.
2. Fractures ouvertes.
3. Fractures qui doivent être opérées chirurgicalement.
4. Fractures avec engagement vasculaire ou neurologique.
5. Avec engagement articulaire (intra-articulaire) : calcanéum,
platillos tibiaux, par exemple.
6. Avec un engagement des masses musculaires importantes.
7. Il y a certains os dont les fractures sont particulièrement
graves, en général par compromis de son irrigation : fractures du
cou du astragale, scaphoïde carpien, du 1/3 inférieur du tibia
1/3 distal du cubitus, col du fémur.
8. Fractures dans un os pathologique.

C'est une bonne règle la procédure, face à des fractures de ce type,

que depuis le début menacent de générer des complications, avertir
de ce fait au patient ou aux proches responsables. Cela peut s'avérer très
difficile d'expliquer pourquoi ces complications surviennent, quand elles sont déjà survenues.
produit et il n'y a pas eu d'avertissement préalable.

PREMIÈRE SECTION. PATOLOGIE TRAUMATIQUE

Chapitre Premier. Fractures. Étude Générale.

Facteurs d'étude dans une fracture

TRAITEMENT
Le médecin peut être demandé pour s'occuper d'un fracturé en trois
circonstances différentes :

1. Traitement d'urgence : il est effectué sur les lieux mêmes de l'accident, que ce soit à
la route, terrains de sport, à la maison, etc.
Là, il a l'obligation de pratiquer un traitement immédiat, en utilisant cela les
éléments simples que vous pouvez avoir à votre disposition ; à ce moment-là, il vous sera
il est nécessaire de rappeler les principes élémentaires de la gestion d'une fracture, et plus encore
que jamais son attitude ne devra être décidée, rapide, intelligente et astucieuse. Avec pas peu
fréquence, de la gestion adéquate qu'il fera du malade dans ces circonstances,
toujours dramatiques, cela dépendra d'éviter des souffrances inutiles, prévenir
complications qui peuvent être très graves, et qui peuvent entraîner la perte de
un membre, lors de l'installation d'une paraplégie ou même dans la perte de la vie.
Par conséquent, la responsabilité que le médecin assume en ces moments peut être
transcendant dans le destin du malade et doit être préparé à cela.
2. Traitement de simple urgence : il se réalise généralement dans un centre de santé,
pas nécessairement spécialisé, mais qui permet un examen clinique correct,
changement du système d'immobilisation si cela s'avère nécessaire, effectuer certains
traitements indispensables : hydratation, transfusion, etc., ou un examen plus avancé
spécialisé : hémogramme, hématocrite, radiographie, etc. Tout cela dépendra de
niveau technique-professionnel du centre médical dans lequel le malade a été reçu.
Au cours de cette deuxième étape dans le traitement d'une fracture, il est considéré que le
le médecin peut atteindre les objectifs suivants :

a. Évaluer l'état vital.

b. Évaluation diagnostique correcte de la lésion et de ses possibles
vasculaires, neurologiques, viscérales, cutanées, etc.
c. Détermination de la conduite à suivre : hospitalisation, transfert urgent, etc.
selon la situation du malade.
d. Réalisation de certaines mesures thérapeutiques qui sont nécessaires de toute urgence,
selon l'évaluation de l'état du patient.
2. Traitement définitif : il est effectué dans un hôpital de base ou dans un service
spécialisé, où le dernier et troisième objectif peut être atteint, qui est le
traitement définitif.
Alors que dans la première et la deuxième circonstance, le traitement est effectué par
médecins non spécialistes et par conséquent les traitements ne sont souvent pas
définitifs, lors de la troisième et dernière étape, la prise en charge du malade est confiée à un
spécialiste.
Chaque étape, parmi les trois décrites, possède une importance transcendante, et tout médecin
doit posséder les connaissances et le jugement suffisants pour agir de manière appropriée,
au moins dans les deux premièrement signalées.

Traitement d'Urgence
Traitement d'Urgence Simple
Traitement définitif
Traitement Orthopédique
Traitement Chirurgical
Traction Continue Transesquelettique
Méthodes extraordinaires de traitement des fractures

Traitement d'urgence

C'est celui qui est réalisé au moment immédiat de l'accident et dans le

site même des faits, et c'est dans ce contexte qu'il faut agir.

Objectifs qui doivent être atteints

Sauver la vie de la personne accidentée, en détectant rapidement la

existence d'autres lésions qui, par leur gravité, menacent
la vie du malade.

• Voie aérienne perméable.

• Contrôle des hémorragies massives.
• Prévenir un état de choc imminent.
• Vérifier l'existence d'un engagement neurologique médullaire
qui menace d'une paraplégie (fracture de colonne).
• Vérifier le possible engagement vasculaire ou neurologique
périphérique.
• Vérifier l'existence d'une lésion cérébrale avec évolution
progresive.

Résolu cet objectif initial de signification vitale,

correspond à atteindre les objectifs suivants dirigés
maintenant concrètement à la lésion elle-même :

• Calmer la douleur.
• Immobiliser correctement le segment lésé.
• Transfert urgent.

Procédures à suivre
a. Analgésiques injectables si l'équipe de premiers secours les a avec elle :
Morfine : 0,01 g I.M. ou Nefersil : 1 amp. I.M., Novalgine : 1 amp. I.M., etc.
b. In immobilisation immédiate :

1.Velpeau pour toutes les blessures (fractures ou contusions) qui se

s'étendent de la clavicule jusqu'au 1/3 supérieur de l'avant-bras.
2.Férula antebraquio-palmar : pour toutes les blessures qui compromettent
1/3 moyen de l'avant-bras, poignet, main et doigts.
3. Matériau utilisé : éclisse en carton, journal plié plusieurs fois et donnant
une forme de gouttière (lui confère de la rigidité), lattes en bois, carton
ondulé (des emballages industriels) ou en plâtre, que tout équipement de premiers
les secours devrait les emporter avec lui.
4. Férule rigide pour les blessures du membre inférieur : planche en bois léger,
esqui, aviron, tige fine d'un petit arbre, attelle de Thomas et, par
dernier, dans le cas où aucun élément utile n'est disponible, regardez le membre
lesionné au membre sain avec des bandages, des sangles, etc.

Certaines recommandations pratiques ne doivent pas être oubliées

importantes :

5.Ne pas permettre au patient de se déplacer par ses propres moyens ; en le faisant,
doit être accompagné par une personne responsable.
6. En cas de maladies où l'on soupçonne une fracture de la colonne vertébrale, pour aucune raison

leur permettre de se lever, de se déplacer par eux-mêmes, ou de les asseoir pour leur
Ils doivent être transportés dans la même position dans laquelle ils ont été
trouvés; s'ils doivent faire l'objet d'un certain degré de mobilisation, ils doivent
être transférés de la manière suivante, selon la région concernée :

11 Région cervicale : dos avec rehaussement dans la région scapulaire,

de manière à obtenir une légère hyperextension du cou.
Bandage légèrement compressif avec une serviette enroulée autour du
cou, bandant immédiatement pour la fixer. Il se constitue parfois
en un excellent fixateur de la colonne cervicale traumatisée et
possiblement fracturée.
En soins déjà plus professionnalisés, l'utilisation du collier ou du cou
Filadelfie est largement diffusée, garantissant beaucoup mieux la
inamovibilité du segment cervical.
11 Région lombaire : sur le dos avec un renforcement dans cette région,
acentuant la lordose lombaire; s'il se déplace en décubitus ventral, avec
réalce au niveau externe et pelvien.
2. Notez l'homme du malade, des données sur les valeurs vitales détectées,
heure de l'attention
analgésiques fournis, surtout s'il s'agit d'opioïdes (morphine).
3.Si possible, essayez d'informer l'hôpital le plus proche de l'arrivée de
les malades, nombre d'entre eux, gravité, pour qu'ils aient le temps de
disposer des mesures d'assistance nécessaires.
Traitement de simple urgence
Se réalise déjà dans un centre de soins, avec du personnel professionnel.
qualifié, où l'on peut offrir une attention plus complète,
confirmer les diagnostics, corriger les situations de gravité et, par
dernier, programmer l'évacuation dans de meilleures conditions.

Objectifs à atteindre

Hospitalisation, si cela s'avérait nécessaire.

•Examen clinique complet, à la recherche de lésions craniennes, cérébrales, de colonne.
thoraciques, abdominales, neurologiques périphériques, vasculaires, etc.
•Étude des signes vitaux : pression, pouls, respiration, température, état de
conscience, etc., cherchant à écarter un état de choc naissant ou déjà produit.
•Les immobilisations provisoires, généralement inappropriées (cartons,
planches de bois, etc.) et sont remplacées par des immobilisations appropriées : plâtre,
férules, traction continue, etc.
•Si la fracture est exposée, on procède à son traitement chirurgical (voir le sujet sur
"fractures ouvertes".
Ouvrir le dossier clinique.
•Correction des altérations vitales si nécessaire : hydratation, transfusions,
oxygénothérapie, installer des voies veineuses adéquates, sonde gastrique, vésicale, etc., si le
caso le nécessite (politraumatisé).
•Organiser le transfert vers un hôpital de base ou un service spécialisé, selon les besoins du cas.
L'urgence du transfert sera déterminée par le chef de l'équipe, en fonction de...
gravité des blessures.
•Si des immobilisations en plâtre ont été mises en place, des mesures doivent être prises pour
éviter les œdèmes compressifs lors du transfert.

Dans de telles conditions, il peut procéder :

a. Attelle en plâtre.

b. Oui tamponné.

c. Yeso fermé, qui doit être ouvert et entrouvert de

immédiat; membre élevé.

Accompagner d'une histoire complète, de radiographies et d'instructions écrites au

personnel chargé du transport.
Traitement définitif

Le service qui reçoit ces malades qui nécessitent un traitement

spécialisé, doit nécessairement réunir des conditions telles que
permettant un traitement complet, adéquat et technologiquement
parfait

Personnel médical spécialisé.

Personnel paramédical très bien formé.
•Infrastructure adéquate pour faire face à tout problème technique et les
complications that may arise:

a. Instrumental chirurgical de base complet.

b. Très bon soutien radiologique.
c. Laboratoire clinique.
d. Transfusion.
e. Soins intensifs.

Le médecin qui assume la responsabilité des soins d'un malade

de ce type, vous devez considérer attentivement ces facteurs et les juger
avec un strict sens de l'éthique professionnelle ; ne pas le faire ainsi, peut
le faire assumer une responsabilité qui est au-delà de ses naturelles
possibilités, faisant tomber son malade dans le risque de recevoir une
soins de santé déficients, que ce soit par incapacité technique, manque de
ressources médicales, en raison d'une infrastructure de service inadéquate, etc.
Face à ces considérations, il est beaucoup plus honnête et éthique
reconnaître les limitations existantes et prendre la décision de
évacuer le malade vers un centre mieux équipé.
La dignité du professionnel qui agit ainsi, loin d'être détériorée,
sera l'objet de dignification par tous ses collègues et le malade le
se souviendra avec reconnaissance et gratitude. S'efforcer de prétendre
des actions qui dépassent les limites personnelles et environnementales ne mènent qu'à
désastres.
Une fois le patient admis au service de spécialité, il doit être respecté.
les objectifs suivants :

Reconnaissance clinique et radiologique complète.

Évaluation précise de l'état biologique du patient.
•Juger avec tous ces antécédents déjà définis, quelle conduite va être suivie :

a. Traitement orthopédique.
b. Traitement chirurgical.
c. Déterminer le moment opportun auquel le traitement va être effectué
définitif, qu'il soit orthopédique ou chirurgical.
 d. Déterminer la technique à suivre.
e. Déterminer l'équipe qui va agir.

Cette formidable liste de déterminations, toutes transcendantes,

sont prises en commun par tous les membres du service, préalablement
évaluation de toutes les données recueillies dans l'étude du patient.
Expérience, bon sens, capacité technique de l'équipe, plus ou moins
la richesse de l'infrastructure hospitalière, etc., sont quelques-unes des
considérations qui détermineront la procédure à suivre.
Avec pas mal de fréquence, ce moment se constitue en un des
étapes les plus aiguës et dramatiques dans la gestion du malade.

Objectifs du traitement définitif

Il y a quatre objectifs qui doivent être atteints dans le cours

de tout le traitement:

• Réduction des fragments.

• Contention des fragments.
• Immobilisation ininterrompue.
• Réhabilitation fonctionnelle.

Tous possèdent une égale importance et transcendance dans le

gestion de la fracture. Le résultat final dépendra de
respect de chacun d'eux.
Pour atteindre le respect de ces quatre objectifs, le
le médecin peut utiliser l'une des trois procédures
suivants :

• Réduction manuelle suivie d'immobilisation par plâtre.

• Traction continue.
• Réduction chirurgicale (ostéosynthèse).

La sélection de l'un de ces trois procédés est

déterminée par une quantité de circonstances, très
variées, et qui sont liées à de nombreux facteurs
dépendants

1. Del enfermo: edad, sexo, estado general, enfermedades

intercurrentes, type de travail ou profession, conditions économiques et
sociales, acceptation du malade.
2. De la fracture elle-même : os impliqué, emplacement de la
fracture
compromis articulaire
 3. Du médecin et son environnement : capacité technique, expérience,
équipe d'aidants (anesthésiste, transfuseur).
4. Infrastructure hospitalière : pavillon aseptique, soutien
radiologique, instrumental adéquat, etc.

Lorsqu'on est confronté à cette formidable liste de circonstances

déterminants qui sont capables d'influencer puissamment la décision
thérapeutique, il est expliqué à quel point il peut parfois être difficile de déterminer
quel procédé choisir comme le plus approprié.
Si nous ajoutons à cela que, au-dessus de tous eux, pèse
pouvoirablement le critère particulier du médecin traitant, on ne peut pas
moins qu'arriver à la conclusion qu'il est difficile d'édicter des règles
applicables à tous les cas en général.
La décision résulte finalement de l'étude intelligente, sereine, guidée par
un bon critère appliqué à chaque malade en particulier, comme entité
unique, avec sa fracture, avec son âge, sa constitution et son métier, avec ses
désirs, peurs et exigences. Peu de fois la connaissance du sujet, le
l'expérience, le bon sens et la pénétration psychologique du médecin se
ils mettront davantage en jeu, que lorsque le moment de prendre ces décisions arrive
décisions thérapeutiques si trascendentales.

TRAITEMENT ORTHOPÉDIQUE

Corresponde à une réduction manuelle suivie d'une immobilisation avec

oui. L'objectif est de parvenir à la réduction, à la maîtrise et à
immobilisation de manière incruente, et doit être considérée comme le
meilleur parmi tous les procédés thérapeutiques.
Contrairement à ce que l'on pourrait croire, le traitement orthopédique de
une fracture présente généralement beaucoup plus de difficultés techniques,
le fait de pratiquer une ostéosynthèse ; nécessite un effort
continué de contrôle persistant du malade, du plâtre, de la position
des fragments ; il n'est pas rare que des changements de plâtre soient nécessaires,
nouveaux contrôles, etc.; mais l'effort que cela représente tout au long de
tout le traitement, qui dure généralement des mois entiers, doit être bien donné
employé, si nous considérons que cela nous permet d'éviter notre
enfermo une pathologie ajoutée, la chirurgicale, qui fréquente souvent
il devient pire -dans tous les sens- que la fracture elle-même, si l'on ne dispose pas de
les moyens et conditions adéquats.
Comme la liste des risques auxquels le patient est soumis lors d'une opération
résultat formidable, y compris les complications et séquelles, tout le
l'effort qui est fait pour éviter une intervention chirurgicale est
sobradement bien employé.
Séquence des temps à suivre dans la réduction orthopédique :

Anesthésie.

2. Réduction.

3. Contrôle radiographique de la réduction obtenue.

4. Préparer le membre pour être plâtré.

5. Mettre le plâtre.

6. Nouveau contrôle radiographique.

Anesthésie

Il est absolument inapproprié d'essayer de réduire des fractures sans une

anesthésie qui garantit l'absence de douleur. La souffrance du malade
c'est intolérable, avec des conséquences physiopathologiques beaucoup pires que
les possibles dérivées de l'anesthésie ; la musculature ne se détend pas, le
enfermo se défend, le médecin s'exaspère ; dans ces conditions personne
vous pouvez attendre une réduction et une contention adéquates. Les cris dans les
Les pavillons de réduction de fractures ne doivent être qu'un triste souvenir.
du passé.

Anesthésie choisie

Général.

2. Tronculaire (Kulemkamf).

3. Épidural, spinal.

4. Focal.

Cela dépendra du type de patient, du degré de fiabilité, de l'engagement et

acceptation du patient, âge, sexe, antécédents pathologiques
(cardiaques, pulmonaires), temps écoulé depuis le moment de la
fracture, etc.

Anesthésie focale

Indications :
a. Absence d'anesthésiste compétent.
b. Fractures récentes, avec un hématome focal encore à l'état liquide.
c. Patients âgés, avec un passé pathologique cardiopulmonaire incertain.
d. En cas d'urgence, le patient devra être évacué.
e. Adultes malades, calmes, sédatés (morphine, anxiolytiques) et confiants. Pas recommandé
enfants de moins.

Technique

Aseo minucieux de la zone.

b. Emplacement du site de la fracture.
c. Injection de 20-30 cc de dimecaïne à 2% dans le foyer.
d. Vérification qu'on est vraiment dans l'hématome de fracture par aspiration de
sang avec seringue.
e. Injection lente de la solution anesthésique.
f. Attendre sans hâte que l'analgésie se produise (10 à 15 minutes).

Réduction

Consiste en la maniobra qui vise à ramener le membre fracturé

sa longueur, axes, formes similaires à celles de l'homonyme sain. Pas toujours
il est facile, de la même manière il ne doit pas toujours être ainsi exigé.

Opportunité : idéalement, les fractures devraient être réduites dès que possible
possible; la contracture musculaire n'est pas encore installée, les fragments
sont facilement déplaçables et réaffectables, la réduction est donc plus
facile, la douleur disparaît et le choc traumatique et émotionnel s'écoule et
disparaissent rapidement. C'est encore plus conseillé en cas de fractures
dont les fragments se fixent rapidement, et dans lesquels, après quelques
jours seulement, les manœuvres orthopédiques s'avèrent peu réussies ou
sont simplement des échecs. La fracture de Colles, des plateaux tibiaux, sont
bons exemples de ces cas.

Il n'en va pas de même pour les fractures diaphysaires, où dans certains cas
dans certaines circonstances, il est conseillé de différer la réduction et l'immobilisation définitive.

Circonstances qui conseillent de différer la réduction et l'immobilisation

définitive

a. Malades en état de choc.

b. Avec pathologie agrégée (infarctus du myocarde, insuffisance cardiaque sévère, pneumonie,
etc.).
c. Fractures compliquées d'exposition de foyer, de brûlures, blessures étendues voisines
(escalpe, a congajo).
d. Fracture évoluant depuis quelques heures, avec un grand œdème post-traumatique.
e. Flictenes extensives.
f. Lorsque qu'il n'y a pas de possibilité d'un contrôle radiographique immédiat.

La situation d'urgence qui se crée dans ces circonstances se

résoudre avec :

Vanne en plâtre.
Plâtre ouvert.
Tracttion continue.

Niveau de réduction exigible

Idéalement, il faudrait que l'os fracturé récupère le

forme, longueur, alignement et axes correspondants à l'os dans l'état
normal. Cela est souvent difficile et pas rare impossible ; cependant
le respect de cet objectif est d'une relative stricte à des facteurs tels que
l'âge.

Chez l'enfant : en période de croissance active (jusqu'à 10 ou 12 ans),

certains déplacements peuvent être tolérés, considérant que le
la remodelage du squelette au fil des ans parvient à corriger
défauts qui chez l'adulte ne pourraient pas être tolérés. Petits
juxtapositions des extrêmes de fracture, angulations modérées
(húmero), séparations (diaphyse humérale et fémorale), ne doivent pas
se constituer en problème surtout chez les jeunes enfants.

Chez l'adulte : il ne faut pas tolérer :

a. Acourtissements dans les os des membres inférieurs.

b. Rotations axiales, à l'exception de la diaphyse humérale ou fémorale, dans une faible mesure.
c. Angulations des axes, principalement dans les fractures du tibia ; elles peuvent être tolérées sous form
modérée au niveau de l'humérus et du fémur, surtout si elle est en recurvatum.
d. Séparations de fragments dépassant 50 % du contact des surfaces de fracture.
e. Angulations inesthétiques (clavicule).

Les os comme le tibia et le radius-cubitus sont extrêmement exigeants en la

perfection de la réduction et les ressources doivent être épuisées pour y parvenir
réductions parfaites; dans ceux-ci, les écarts sont inacceptables
ejes axiaux (rotation) et les angulations. En revanche, des os comme la
clavicule ou péroné, permettent -dans certaines limites- des déviations
que dans d'autres os seraient inacceptables.
Mais, en règle générale, le médecin doit faire un effort pour
obtenir des réductions parfaites dans les fractures de n'importe quel os.
Chez le senior : en tenant compte des limitations fonctionnelles inhérentes à
son âge, certaines déviations, qu'elles soient inesthétiques et non fonctionnelles,
peuvent être tolérées ; essayer de les corriger implique parfois
procédures anesthésiques à risque, déblocage de fragments
encastrés, etc., qui ne se justifient pas si l'on considère les diminués
bénéfices obtenus face aux risques auxquels ils sont exposés
malades. La fracture de Colles ou du col huméral, enclavées, sont
bons exemples de cela.
En résumé, il n'est pas facile, dans le domaine de ce chapitre, d'établir
normes générales; à nouveau, le médecin devra faire preuve de son bon
jugement, un critère adéquat et tout cela appliqué à chaque cas en
particulier. Basten, comme guide des procédures, les normes générales
exposées.

Compression à l'intérieur du plâtre

En fractures récentes, réduites et immobilisées immédiatement, il faut

prévoir la possibilité de la compression du membre dans le plâtre.

Mesures pour éviter le problème :

1. Mettre du plâtre sur une fine couche de coton (plâtre rembourré). Cela oblige à
un contrôle permanent du médecin pour détecter les premiers signes de compression,
si cela se produit malgré le rembourrage.
2. Yeso ouvert d'un bout à l'autre, en veillant à ce que la coupe ait compromis tous
les plans du bandage, devant apparaître en arrière-plan, la peau nue.
3. Oui ouvert et en outre entre-ouvert, scellant l'ouverture avec un couvercle de
coton pour prévenir l'œdème de fenêtre. Le bandage est complété par une bande de
genre ou gaze.
4. Valva en plâtre, très bien modelée et fixée avec un bandage en tissu.

Contrôle radiographique post-réduction

Le contrôle radiographique effectué immédiatement après le

la réduction et l'immobilisation, aussi satisfaisantes soient-elles, ne constituent pas
aucune garantie de stabilité des extrémités osseuses.

•Il existe des fractures éminemment instables (diaphyse du radius et de l'ulna, diaphyse humérale,
diaphyse du tibia, par exemple) qui se déplacent facilement même à l'intérieur du plâtre
très bien modélisé.
L'œdème post-traumatique initial est rapidement réabsorbé une fois immobilisé.
la fracture; le plâtre cesse d'être un continent et les fragments se déplacent.
 Les masses musculaires retrouvent leur puissance contractile et agissent sur les
fragments osseux et les déplacent.

Tout cela rend obligatoire la réalisation de contrôles radiographiques

environ tous les dix jours, afin de vérifier
de manière vérifiable que la bonne réduction primitive se poursuit
maintenant. Le contrôle s'éloigne et ensuite il est suspendu, quand
soyez assuré que le foyer de fracture est déjà stabilisé.
Il faudra également effectuer de nouveaux contrôles radiographiques.
après chaque changement de plâtre.
La sécurité que donne la stabilité d'une fracture peut être seulement
apparemment et facilement induit en erreur. Vérifiez-le lorsque le temps
il s'est écoulé et la fracture s'est consolidée avec des déviations inacceptables,
cela mène à un désastre.

TRAITEMENT CHIRURGICAL
Il est absolument vrai que la meilleure méthode de traitement d'une
la fracture est orthopédique ou incruenta; mais il n'est pas moins vrai que
il existe des circonstances, de la nature la plus variée, qui obligent ou
conseillent d'employer la méthode chirurgicale.
Le chirurgien qui utilise la méthode opératoire doit être impliqué
intimement des faits suivants :

•Qui génère une nouvelle pathologie, que le malade n'avait pas, et qui est de
risque élevé.
•Il doit avoir une parfaite connaissance des principes physiopathologiques généraux
qui régissent le traitement des fractures.
Il doit avoir une maîtrise parfaite des techniques chirurgicales.
•Doit agir dans un environnement hospitalier sélectif en ce qui concerne l'infrastructure,
instrumental complet, d'asepsie absolument garantie, équipement de
collaborateurs de haute compétence.
Vous devez bien savoir que toute intervention chirurgicale sur le foyer de fracture se
constitue un facteur défavorable au processus d'ostéogenèse réparatrice.
•Que l'objectif de toute intervention sur un foyer de fracture (ostéosynthèse), n'est pas
un autre pour obtenir un état mécanique de bonne réduction et de stabilité ; mais que dans
la cicatrisation des dommages osseux, l'acteur principal et unique restera le
ostéoblaste.

Ignorer ces principes généraux, leur donner moins d'importance ou les négliger,
peut entraîner votre malade dans un désastre ; on peut facilement perdre la
fonction d'un membre, perdre l'extrémité entière ou la vie du
enfermo

Inconvénients de la réduction chirurgicale

 1. Le malade est soumis à un acte opératoire dont on sait quand et comment
commence, mais jamais quand et comment cela se termine.
2. L'action chirurgicale entraîne inévitablement des dommages grossiers aux parties molles et
qui sont une partie vitale du processus de réparation osseuse ; déperiostisation de l'os,
désinsertion des masses musculaires, sources importantes de vascularisation osseuse;
dénervation du foyer de fracture, évacuation de l'hématome, etc., sont quelques-unes des
actions adverses provoquées par le chirurgien.
3. Introduire des corps étrangers (matériaux d'ostéosynthèse, sutures, etc.).
4. Le chirurgien transforme une fracture fermée en une exposée ; infecter une fracture en
ces conditions, constitue une tragédie dont les conséquences sont absolument
imprévisibles.

Si tous les aspects précédents impliquent un retard de

consolidation, the added infection is an absolute guarantee of a
pseudoarthrose infectée. De toutes les tragédies qui peuvent
arriver à un fracturé, cette dernière, sans aucun doute, est la pire.

Face à une pseudoarthrose infectée, le chirurgien n'est pas dans

conditions d'assurance

a. Si la fracture va fusionner ou non.

b. Ni en combien de temps cela va se produire.

c. S'il faut sauver l'extrémité.

d. Et parfois, même, si le malade sera sauvé avec

vie.

Malgré cette formidable série de dangers et d'obstacles, il y a

fractures dans lesquelles le chirurgien est contraint de faire face au
risque chirurgical.

Indications absolues de réduction chirurgicale

Correspondent à des fractures dans lesquelles existent des circonstances

qui empêchent absolument d'atteindre les objectifs de
traitement des fractures

1. Fractures qui ne peuvent pas être réduites orthopédiquement :

motifs :

a. Déplacement accentué des fragments par rétraction

élastique invincible des masses musculaires (exemple :
fractures de la diaphyse fémorale, rotule, olécrane.
 b. Interposition de parties molles : muscles, tendons, etc.
Exemple : fractures de la diaphyse du fémur, de l'humérus, du radius ou
cubitus.
c. Déplacement persistant de fragments intra ou juxta-
articulaires, anciennes ou récentes. Exemple : fractures de
condyles fémoraux, plateaux tibiaux, tête du radius.
d. Déplacements de petits fragments. Exemple : fracture
du trochanter, malléole tibiale.
2. Fractures qui ne peuvent pas être contenues : il y a des fractures qui par
la conformación du trait (espiroïdales) ou par l'action
contracturante des masses musculaires, etc., résultent si instables
que avec certitude échouent tous les efforts de réduction et
contention orthopédique. Des exemples clairs sont : les fractures spirales de
la diaphyse tibiale, fracture du cubitus avec luxation radio-humérale (luxo
fracture de Monteggia), fractures de la diaphyse humérale, de la diaphyse
d'un des deux os de l'avant-bras. En elles, c'est absolument
l'indication chirurgicale est légitime comme la seule solution correcte. Si
les conditions exigées pour développer en toute sécurité ce type de
le traitement n'est pas idéal, le malade doit être dirigé vers un autre
service.
3. Fractures exposées : elles ont une indication chirurgicale
absolue et rapide, non en ce qui concerne la résolution par l'opération le
problème fracture ; l'objectif est autre : résoudre le "problème"
blessure
cicatrice par "première intention" et la fracture exposée soit
transformée en une fracture fermée. À partir de ce moment, le
Le problème de la fracture proprement dite sera résolu selon ce qui est approprié
au critère thérapeutique propre à une fracture fermée.
4. Fractures compliquées de lésions neurologiques, viscérales
o vasculaires : l'action chirurgicale est essentiellement dirigée vers la
solution de la complication, agissant, en général, immédiatement
dans la solution du problème osseux (ostéosynthèse).
La fracture de la métaphyse inférieure du fémur avec lésion de l'artère
fémoral, ou de la métaphyse supérieure du tibia avec engagement de la
artère tibiale postérieure, ou de colonne, avec lésion médullaire, sont
exemples de ce type de problèmes.
5. Fractures avec grave atteinte articulaire : nécessitent
correction chirurgicale, en tenant compte que les dommages osseux, de la
surfaces articulaires, etc., oblige à une réduction parfaite et stable
pour conserver une bonne fonction articulaire. Exemple : fracture avec
hundissement des plateaux tibiaux.
Le dommage causé par la fracture dans certaines articulations
peut devenir d'une telle ampleur, qu'elle doit être posée la
arthrodèse immédiate. La fracture par éclatement du calcanéum peut
être un exemple.
6. Fractures dans l'os pathologique : ici l'indication chirurgicale
il a deux motifs :
 a. Résoudre le problème du foyer osseux pathologique : curetage,
kystes osseux, ostéosynthèse, résection du foyer de fracture
arthroplasties prothétiques, substitution osseuse, etc.
b. Obtenir du matériel de la lésion osseuse pour étude histopathologique, ce qui
permettez un diagnostic correct.
7. Pseudoarthrose : la pseudoarthrose doit être considérée comme
un phénomène physiopathologique terminal, non modifiable, qui détermine
une grave altération fonctionnelle. Le traitement consiste à agir
chirurgiquement sur le foyer pseudoarthrosique et modifier la
situation physiopathologique, de manière à permettre que de nouvelles soient générées
conditions qui garantissent la formation d'un cal osseux normal.

Entre le groupe de fractures d'indiscutable résolution

orthopédique et celles à indication chirurgicale obligée,
il reste un énorme groupe de fractures dans lesquelles la
la décision thérapeutique ou chirurgicale sera déterminée par la
considération d'une énorme quantité de circonstances de
toute nature : type de fracture, os concerné, environnement
chirurgical, capacité technique, situation économique et sociale,
type de travail, tendance plus ou moins inclinée vers la chirurgie
du médecin traitant, acceptation du malade, etc., et que
il est presque impossible de déterminer, pour elles,
normes fixes de procédure. Ce sont des fractures d'indication
thérapeutique relative à toutes celles-ci et à beaucoup d'autres
circonstances, et qui devront être évaluées dans chaque cas en
particulier.
La résolution chirurgicale de toute fracture nécessite un
bagages instrumentaux impressionnants :

• Placas de longueur variable.

• Vis de formes, de tailles, de caractère du filetage, différentes pour
chaque cas.
• Clavos intramedullaires.
• Clavo-plaques de différentes formes, angles et tailles.
• Prothèses totales et partielles.
• Instrumental qui rend possible l'utilisation et le placement des
éléments d'ostéosynthèse : séparateurs, leviers, moteurs, forets,
cinceles, marteaux, tournevis, etc., ce qui constitue un arsenal
formidable mais indispensable.

La technologie à cet égard continue d'élargir ses exigences

jusqu'à l'infini, mais il est bon de se souvenir : "Les
les procédures chirurgicales sont saines et ont prouvé plus
au-delà de tout doute que, lorsqu'ils sont bien indiqués et sont
effectués correctement, le traitement opératoire des
les fractures ont donné les meilleurs résultats" (O'Neill Sherman).
 Eh bien, il est également bon de rappeler que toute technique chirurgicale
de l'ostéosynthèse, aussi parfaite soit-elle, aussi solides qu'ils soient
les éléments utilisés n'ont pour but que de maintenir une
réduction stabilisée afin que le processus physiopathologique de
la ostéogenèse réparatrice, avec l'ostéoblaste comme unité
fonctionnel insubstituable, forme un callus osseux solide et
définitif. Jamais la fonction propre de l'os, soutenir la
rigidité du squelette ou permettre le chargement du poids du corps,
pourra être remplacée par une plaque, des clous, des vis, etc., par
résistants qu'ils soient. Oublier ce principe élémentaire
de technique de traitement mène avec une sécurité absolue à un
échec.
Le matériel d'ostéosynthèse, qui n'a jamais été conçu
pour remplir cette fonction, il finira par souffrir d'une
fracture par fatigue du métal, les clous se plient, les
les vis se desserrent, la fracture se produit, la réintervention
s'impose et tout peut se terminer par un désastre.
En résumé : le chirurgien qui entreprend le traitement
chirurgical d'une fracture ne doit pas oublier :

a. Qui utilise une procédure à risque.

b. Quelles peuvent être les complications résultant de la chirurgie.
c. Si vous ne disposez pas des ressources techniques, d'une infrastructure adéquate,
technologie et expérience solide, doit être considéré comme inhabilité pour
réaliser le traitement et son obligation est de différer au malade.

PREMIÈRE SECTION. PATHOLOGIE TRAUMATIQUE

Chapitre Premier. Fractures. Étude Générale.

Facteurs d'étude dans une fracture. Traitement.

TRACTION CONTINUE TRANSESQUELETTIQUE

Correspond au troisième méthode de traitement des fractures,

surtout diaphysaires des os du membre inférieur.
En général, il est utilisé comme méthode de traitement de transition,
lorsqu'il y a des circonstances qui empêchent une résolution
définitive, qu'elle soit orthopédique ou chirurgicale ; il en résulte donc très peu
fréquent qu'il soit utilisé comme méthode de traitement définitif.

Objectif

C'est le contrebalancement avec une traction exercée par un poids

déterminé, l'action contractante des masses
musculaires. De cette manière, on obtient un certain degré de
immobilisation des fragments osseux, leur alignement et
correction de l'enjambement.

Instructions

Elles sont constituées par un groupe de circonstances qui

empêchent à ce moment la réalisation du traitement
définitif

1. De la part du malade : mauvaises conditions générales :

• Choc.
• Diabète grave décompensé.
• Infarctus du myocarde.
• Insuffisance cardiaque décompensée.
• Infections pulmonaires aiguës.
• Blessures infectées, flemmes.
• Fracture exposée.
• Perte de peau extensive.
• Brûlures.
• Grands œdèmes.

2. De la part de l'environnement :

• Infrastructure défaillante.
• Insécurité de l'asepsie.
• Absence de spécialistes.
• Situations spéciales de catastrophes.
• Oportunité inappropriée : avant les week-ends,
festivités, etc.

3.De la part du médecin :

• Inexpérience.
• Manque de connaissances dans la spécialité.
• Absence de collaboration : aides, anesthésiste, etc.
 Dès que ces circonstances, qui déconseillent ou
empêchent la réalisation du traitement définitif, aient
ayant cessé d'agir, on procède à réaliser le traitement
définitif, qu'il soit orthopédique ou chirurgical selon l'indication.

Site de traction

Varie en fonction du site de la fracture et de l'objectif poursuivi

avec elle :

1. Pour membre supérieur

Son emploi est exceptionnel et en pratique il

réduire à la gestion de certaines fractures de la
diaphyse humérale (traction olécranienne) (Figure
9).

Figure 9

Tracción continue trans-olécrânienne. Indiquée dans les fractures de

la diaphyse humérale. Suspendue dans "arc balkanique".
 2. Pour le membre inférieur : il y a 3 endroits utilisés

a. Métaphyse inférieure du fémur (Figure 10):

Figure 10

Traction trans-osseuse, supra-condylienne.

Indication : fractures du 1/3

supérieur à la diaphyse fémorale que le
médecin a déterminé de traiter en
forme prolongée ou définitive avec
traction continue.

Inconvénients :

• Exige une technique plus complexe

et expérimentée.
• Impliques le danger de blesser avec
l'aiguille de transfixion le paquet
vaisseau-nerveux qui court en forme
postérieur au fémur, pouvant générer :
o Hématome périartériel
(pseudo-anévrisme).
 o Fistule artérioveineuse.
o Inadvertance que la
aiguille n'a pas transfixionné le
hôme et se réalise la traction
de parties molles ou, ce qui est
pire, de la même artère si c'était
engagée (thrombose et
gangrène).
• L'infection de traction
génère une ostéomyélite qui élimine
toute possibilité chirurgicale sur le
fémur : enclavé intramédullaire
prothèse, etc.

b. Tubérosité antérieure du tibia

Indication : doit être considéré le

site de choix pour les fractures du
fémur, à tout niveau.

Avantages :

• Facile à réaliser.
• Sans risque de blessure de
éléments nobles.

S'il venait à être contaminé, non

implique l'impossibilité d'agir
chirurgicalement sur le fémur.
Inconvénients : qu'il exerce le
traction à travers les pièces
blessures de la genou : capsule
articulaire, ligaments, ce qui aurait
importance si elle est déterminée
maintenir la traction pendant un
temps prolongé (un ou plusieurs
mois).

c.Transcalcánea

Site : à travers le calcanéum ; l'aiguille

entra et sort deux fois avec le doigt
sous le sommet du maléole péronier et
tibial, respectivement.

Indication : fractures du tibia.

 Risque : infection du trajet de la
aiguille, créant une ostéomyélite du
calcaneus qui est généralement de
grave pronostic.

Dangers de la traction continue

Infection osseuse, le long du trajet de l'aiguille (ostéomyélite).

Séparation des fragments osseux par excès de poids (diastase).
Lésion capsulo-ligamentaire de l'articulation du genou (laxité capsulaire)
ligamentosa).
Retard de la consolidation (fracture du tibia).

Magnitude du poids de traction

La formule de traction avec un poids équivalent à 1/10 de

le poids du corps est purement indicatif ; il y a plusieurs
facteurs à prendre en compte :

• Haut à traction, en rapport avec la puissance des masses

musculaires.
• Force des masses musculaires. Ce n'est pas la même chose que de tirer.
un fémur d'un homme musclé, que celui d'une femme.
• Les conditions fonctionnelles dans lesquelles se trouvent les masses
musculaires ; le traumatisme violent, avec grave contusion ou déchirement
des masses musculaires font que celles-ci perdent leur puissance normale.
• Selon l'objectif visé par la traction. Ainsi, si
on ne souhaite maintenir les segments osseux en position, sans
prétendre corriger un chevauchement, on utilisera un poids moindre; ce sera
maire si avec la traction on souhaite corriger des déplacements
importantes.

Le médecin qui a installé une traction continue doit

sabre
a. Que utilise une procédure comportant des risques.
b. Doit vérifier tous les jours :

• Les éléments de la traction.

• Position du malade.
• État de la blessure de transfixion.
• Orientation de la traction.
• État des cordes.
 • Tolérance du malade.

MÉTHODES EXTRAORDINAIRES DE TRAITEMENT DES

FACTURES

Con justa razón deben ser rotulados como "extraordinarios", porque leurs
les indications sont exceptionnelles et leur utilisation doit être réservée
exclusivement au spécialiste.
Ce ne sont pas des méthodes nouvelles ; au contraire, leur utilisation date de plusieurs décennies
et l'enthousiasme pour eux avait diminué, et ils renaissent à nouveau, en partie
pourquoi nouvelles
des conceptions physiopathologiques sembleraient les soutenir et parce que nouveaux
Les processus techniques le rendent maintenant plus faisable.

Fixation externe

Consiste en la transfixion des segments osseux

fracturés, avec des paires d'aiguilles épaisses, et qui se fixent
postérieurement, une fois la réduction obtenue, à des tuteurs métalliques
régides par un système d'écrous de compression
(fixateurs externes).

La solidité des tuteurs métalliques est transmise aux

segments osseux, qui restent fixes et stabilisés dans la
position de réduction correcte.

Instructions

a. Fractures exposées avec des pertes étendues de peau.

b. Fractures ouvertes infectées.
c. Fractures opérées, avec des plaies larges, modelage de lambeaux, etc., qui
obligent à un contrôle visuel des lésions.

Sa technologie est difficile, les complications fréquentes et le

L'appareil technique est de coût élevé, et ne doit être utilisé que
par indication du spécialiste et sous son contrôle personnel et
direct
Traitement fonctionnel des fractures (selon Sarmiento)

Il est basé sur un ancien postulat anatomo-

fisiopathologique, selon lequel le foyer de fracture réduit par
méthodes orthopédiques, tend à se stabiliser par l'action
compression générée par la pression de l'hématome de
fracture, dans le compartiment hermétique du boîtier
muscle aponeurotique dans lequel se trouve le foyer de
fracture. Le périoste, de vastes insertions musculaires et
aponeurotiques, membranes interosseuses, contribueraient à
stabiliser les fragments en position.

Dans ces conditions, l'immobilisation avec un plâtre pourrait être

réduite dans le temps, permettrait des plâtres plus courts libérant
articulations proximales, la récupération fonctionnelle se ferait
plus rapide et les résultats, selon l'auteur, seraient
amplement favorables.

Correspond à une méthode de traitement orthopédique de

indications exceptionnelles, qui nécessitent un esprit aiguisé
critère pour son application et qui doit être réservé uniquement
pour le spécialiste chevronné.