NEPHROLOGIE - L'EQUILIBRE ACIDO-BASIQUE
Le système tampon bicarbonate (HCO3" )/ acide carbonique (H2CO3 ) peut absort
rapidement une charge acide H*
H* + H C O ; 4 r • H2CO3
Il s'agit d'un système ouvert car
TAMPON
BICARBONATE H2CO3 < • H 0 + C0
2 2
Le dioxyde de carbone (CO2 ) est éliminé par les poumons.
D'autres systèmes tampons existent :
extracellulaires : phosphates, protéines plasmatiques
intracellulaires : hémoglobine, protéines et phosphates, cristaux d'hydroxyapatite
POUMONS
Ils éliminent rapidement la surcharge en CO2 au prix d'une h y p e r v e n t i l a t i o n
Le tube proximai réabsorbe les bicarbonates filtrés
Le bicarbonate ( H C 0 3 e s t filtré par le glomérule puis réabsorbé par le tube proximai, pc
_>
maintenir la concentration de bicarbonate [HCO3" ] égale à 26 mmoles/l. La réabsorpti
tubulaire des bicarbonates est stimulée par :
La déshydratation
Le déficit chloré
L'hypokaliémie
L'hypercapnie
Le tube distal (1) crée les nouveaux bicarbonates et (2) élimine 60 mmoles d'ions
par jour
1 La création continue de nouveaux bicarbonates (à partir d e H2O et de CO2) <
essentielle pour remplacer ceux consommés pour tamponner la charge acide. Ce
réaction permet aussi d'éliminer des d'ions H dans l'urine. +
« nouveaux
bicarbonates »
H 0
2
REINS
OH -
+
C02
« acidité libre »
urine
cellule tubulaire distale
2 Elimination urinaire d'ions H
Principalement (75 % ) sous forme d'ammonium : N H • H + ammoniac (NH3)
4 + +
modérément (25 % ) sous forme d'acidité titrable (par exemple . phosphate H2PO4")
très peu sous forme d'acidité libre ( H ) +
NH 4 +
NH3 + H* 4
H2PO4' H2PO4 + H 2 + 4
H + < :
cellule tubulaire distale
80
NEPHROLOGIE - L'EQUILIBRE ACIDO-BASIQUE
.CIDOSE METABOLIQUE
IAGNOSTIC
L'acidose métabolique peut être évoquée devant d'éventuels signes cliniques dépendant de la
Cause de l'acidose :
respiration ample, profonde et lente de Kûssmaul (hyperventilation alvéolaire compensatrice)
acidose majeure (pH < 7.10) : troubles de vigilance, collapsus, choc
Le diagnostic positif repose sur la gazométrie artérielle :
[HCO3" ] < 22 mmoles/l : diminution des bicarbonates donc des bases tampons qui sont :
Soit consommées par des ions H +
Soit perdues par voie digestive ou rénale
P a C 0 2 < 38 mmHg : hyperventilation alvéolaire visant à normaliser le pH
Le pH artériel est normal ou bas :
pH normal = 7,38 à 7,42 : acidose métabolique « compensée »
pH bas < 7,38 : acidose métabolique « non compensée »
Le diagnostic étiologique repose sur le calcul du trou anionique
L'électroneutralité du plasma s'explique par le fait que la somme des anions (-) égale la
somme d e s cations (+). Mais on ne dose pas tous les anions et cations :
""Gâtions ' / ' • Anions .
Habituellement Na et K
+ + Cl" et HCO3"
- _doses_.-.
Ca" Protéines
Mg + + Phosphates, Sulfates
Acides organiques
Total = 6 mEq/L Total = 22 mEq/L
22 - 6 = 16 = « trou » correspondant aux anions indosés
Le trou anionique simplifié ne tient pas compte du potassium (4mmoles/L environ)
A SAVOIR <* CALCULER LE TROU ANIONIQUE
Trou anionique : [Na + K ] - [Cl" + H C 0 ] = 16 ± 4 immoles IL
+ + 3
Trou anionique simplifié : [Na*j - [CI" + HCO3J = 12 ± 4 mmoles IL
Le trou anionique est augmenté dans les acidoses métaboliques par gain
d'acides (sauf s'il s'agit d'un acide chloré !)
Le trou anionique reste normal dans les acidoses métabolique par perte de
b a s e s : les bicarbonates (HCO3" ) baissent mais les ions chlore (CI") augmentent.
On parle d'acidoses « hyperchlorémiques ».
81
NEPHROLOGIE - L'EQUILIBRE ACIDO-BASIQUE
A SAVOIR : A C I D O S E S M E T A B O L I Q U E S PAR S U R C H A R G E A C I D E
A C I D O C E T O S E - : acides acéto-acétique et
U-hydroxybutyrique
Diabète de type 1 +++
Rarement : jeune prolongé, éthylisme, maladies
du métabolisme du glycogène
A C I D O S E L A C T I Q U E : lactates > 2 mmoles/L
Induite par une hypoxie tissulaire
Etats de choc
Convulsions
S U R C H A R G E EN Hypoxémies aiguës
ACIDE ENDOGENE Intoxication au CO
S a n s hypoxie tissulaire
Intoxications (biguanides, INH)
Cancers
Insuffisance hépatocellulaire
Affections héréditaires (déficit en glucose
6-phosphatase)
L y s e cellulaire
Rhabdomyolyse aiguë ++
Hémolyse aiguë, syndrome de lyse tumorale
Intoxications :
• SURCHARGE Acide salicylique
EN A C I D E Méthanol
EXOGENE Ethylène glycol
Paraldéhyde
— ; — — . . ' — . ' J •—
En cas d'insuffisance rénale aiguë ou chronique
• INSUFFISANCE RENALE avancée
L E T R O U ANIONIQUE E S T E L E V E (TA SIMPLIFIE > 16 MMOLES/L)
L'acide accumulé se décompose en (anion" + H ) . L'ion H est tamponné par du HCO3" (qui
+ +
baisse) ; l'anion augmente le trou anionique. Le Cl reste normal.
Cl-
HC03-
Anion de
l'acide Trou
>. anionique
Anions augmenté
autres
Exception : le trou anionique reste normal si l'anion est le chlore ! C'est le cas des avec HCI, le
chlorhydrate d'arginine, de lysine, le chlorure d'ammonium, et la méthionine.
82
NEPHROLOGIE - L'EQUILIBRE ACIDO-BAS1QUE *
^ A SAVOIR : A C I D O S E S M E T A B O L I Q U E S PAR DEFICIT E N
BICARBONATES
P E R T E S D I G E S T I V E S DE B I C A R B O N A T E S
Diarrhée aiguë (1)
Dérivation/drainage ou fistule biliaire, duodénale, pancréatique,
colique (2)
Dérivation uro-digestive : urétéro-sigmoïdostomie, dérivation
iléale (3)
Prise de cholestyramine (4), de MgSOs, de CaCb
Remarques
1. Il existe au niveau de la muqueuse colique un échangeurqui
DEFICIT
réabsorbe le CI" des selles contre du HC03". Les selles sont
DIGESTIF
plus chargées en HCCb'que le plasma. Les pertes fécales de
HCOY sont minimes, sauf en cas de diarrhée.
2. En dessous de l'estomac (milieu acide), toutes les sécrétions
digestives sont basiques et fortement concentrées en HCO3"
(30 à 100 mmoles/L)
3. Lors des dérivations urinaires [Link] CI" urinaire est
échangé par le sigmoïde contre du HCO3' (cf remarque 1 ).
4. La cholestyramine (hypocholestérolémiant) est une résine chlorée
qui chélate parfois une quantité importante de bicarbonates
disgestifs.
Acidose tubulaire rénale PROXIMALE, dite de type 2,
correspondant à un défaut de réabsorption de HCO3"
DEFIGITRENAL
Acidose tubulaire rénale D I S T A L E , dite de type 1,
correspondant à un défaut de synthèse de nouveaux HCO3"
...';*;--<.y Jfj-."'..,->*-.-> t)8jl
LE TROU ANIONIQUE EST N O R M A L (TA SIMPLIFIÉ = 12 ± 4 MMOLES/L)
Les bicarbonates plasmatiques sont bas ; la concentration plasmatique de chlore
augmente pour préserver l'électroneutralité. Le trou anionique reste normal.
Cl-
HC03-
Trou
Anions anionique
indosés normal
83
