République Algérienne démocratique et populaire

Ministère de l’enseignement supérieur et de la recherche

scientifique

Université « SAAD DAHLAB » de BLIDA

Service de gynécologie-obstétrique
Chef de service : Pr. MERROUCHE

Rapport de stage d'internat

Dans le cadre de l'obtention du diplôme de Doctorat en Médecine

Thème : Placenta Accreta

1. Travail dirigé par : DR BRAHIMI A
DR ZEROUGUE
2. Réalisé par : DR MELLAK ASMAA DR GHEZAL NACIMA

Année universitaire : 2024 - 2025

1
REMERCIMENTS

Ce stage a nécessité tout au long de sa durée l’aide et le soutien de

Plusieurs personnes :

On souhaite remercier dans un premier temps, toute l’équipe médicale

du service de gynécologie et en particulier, Dr BRAHIMI
Maitre-assistant en gynéco-obstétrique, notre tuteur de stage, pour
nous avoir fait partager toute son expérience et ses compétences ; pour
le temps qu’il nous a consacré tout au long de cette période de stage,
sachant répondre à toutes nos interrogations ; sans oublier sa

participation à la réalisation de ce rapport de stage.

On tient à remercier également et à témoigner toute nos
reconnaissances à l’équipe paramédicale des sage femmes et des
infirmières ; ainsi que les fonctionnaires, pour l’expérience
enrichissante et pleine d’intérêt qu’elles nous ont fait vivre durant ces

trois mois au sein du service de gynécologie.

Sans oublier bien sur nos familles, pour le soutien et la patience qu’elle

nous’ ont témoignée et toujours su nous encourager et nous soutenir dans

notre choix de devenir médecin.

SOMMAIRE
2
 Etude théorique
INTRODUCTION
RAPPEL ANATOMO-HISTOLOGIQUE
HISTORIQUE
EPIDEMIOLOGIE
PHYSIOPATHOLOGIE
CLASSIFICATION
FACTEUR DE RISQUE
DIAGNOSTIC : 1-diagnostic positif de placenta accréta
2-diagnostic différentiel de placenta accréta
PRISE EN CHARGE
EVOLUTION
CONCLUSION
MOTS CLES
BIBLIOGRAPHIE
Etude pratique
Introduction
OBJECTIF DE NOTRE ETUDE
METHODE ET MATERIEL
PARAMETRE DE NOTRE ETUDE
RESULTATS DE NOTRE ETUDE
DISCUSSION
ETUDE DE CAS
CONCLUSION

3
 PARTIE
THEORIQUE

4
1. Introduction
Le spectre du placenta accréta (SPA) est un terme utilisé pour décrire un
état pathologique caractérisé par une adhérence anormale du placenta au
myomètre de l'utérus. La gravité de l'invasion peut varier
considérablement, d'où le terme « spectre ». La forme la plus courante du
SPA est le placenta accréta, qui implique une adhérence placentaire
anormale au myomètre.
Le placenta incérât survient lorsqu'il y a invasion du myomètre, et la forme
la plus grave est le placenta percreta, qui implique une invasion à travers la
séreuse entourant l'utérus et peut s'étendre aux organes adjacents tels
que la vessie, les intestins. L'étiologie du SPA est probablement liée à une
décidualisation déficiente de l'endomètre dans les zones de cicatrisation
au sein du tissu utérin. Cela conduit à une fixation anormale des villosités
choriales au myomètre ou à une infiltration du trophoblaste
Par conséquent, le risque de développer un spectre de placenta accréta
(SPA) est accru lorsqu’un placenta praevia est détecté, avec des taux
d'incidence allant de 11% à 25%. De plus, le risque augmente
considérablement à chaque césarienne antérieure, les études indiquant un
risque élevé de 5% à 10% par césarienne précédente.
D'autres interventions sur l'utérus qui endommagent l'endomètre, en
particulier celles impliquant l'ouverture de la cavité utérine, sont
également associées à un risque accru de troubles placentaires. Ces
interventions comprennent les curetages et les ablations de l'endomètre.
Les facteurs de risque supplémentaires de troubles placentaires
comprennent l'âge maternel avancé, une grossesse après fécondation in
vitro (FIV), un court intervalle entre la césarienne et la grossesse suivante
(l’espace inter génésique) et le tabagisme.
L'incidence de la placentation déficiente entraînant un spectre de placenta
accréta (SPA) est passée de 1 sur 2510 naissances à 1 sur 533 naissances.
Cette augmentation est attribuée à la prévalence plus élevée des
accouchements par césarienne, qui conduit ensuite à un plus grand
nombre de cas de SPA lors des grossesses ultérieures.

5
La combinaison du placenta prævia et du spectre de placenta accréta (SPA)
présente un risque particulièrement élevé de saignements péri partum
massifs. Cela peut conduire à des évolutions post-partum complexes
caractérisées par une morbidité et une mortalité maternelles importantes.
Dans la plupart des cas impliquant un spectre de placenta accréta (SPA) et
des saignements péri-partum graves, une césarienne combinée à une
hystérectomie totale, l'une des opérations les plus difficiles en obstétrique,
devient inévitable.
Pour gérer efficacement cette grossesses à haut risque, il est essentiel de
reconnaître les signes pré-partum du spectre du placenta accréta (SPA).
Les signes échographiques indiquant un SPA comprennent des lacunes
intraplacentaires, une perte de la zone rétroplacentaire hypoéchogène
(claire), une barrière irrégulière entre l'utérus et la vessie, une interruption
entre l'utérus et la vessie (ligne vésicale brillante) ou des tumeurs
exophytiques dans la vessie. De plus, l'échographie Doppler colorée peut
révéler une hypervascularisation utérovésicale, une hypervascularisation
sous-placentaire, des vaisseaux pontants (vaisseaux traversant la barrière
entre le myomètre et le placenta) ou des vaisseaux nourriciers alimentant
les lacunes placentaires.
Même en l'absence de signes pathologiques à l'examen échographique, la
possibilité d'un SPA ne peut pas être totalement exclue. Il est donc
essentiel de prendre en compte les facteurs de risque cliniques. Un
diagnostic pré-partum précoce est essentiel pour améliorer les résultats.
Une prise en charge optimale implique une approche standardisée avec
une équipe multidisciplinaire et un’ infrastructure appropriée, comme
l’accès aux unités de soins intensifs et aux services de gestion du sang.

6
[Link] ANATOMO-HISTOLOGIQUE
L’utérus :
L’utérus est un organe musculaire creux impaire et médian, légèrement
aplati d’avant en arrière, situé entre la vessie et le rectum et composé de
trois segments :
- Le corps utérin : la partie supérieure et la plus volumineuse de l’utérus
de forme triangulaire, légèrement aplatie d’avant en arrière.
- l’isthme : partie cylindrique étroite séparant le col et le corps
-Le col utérin appelé cervix, Point de communication entre l’utérus et le
vagin, mesure de 2 à 3 centimètres de longueur, il comprend deux parties :
-Une partie haute, appelée endocol ou canal endocervical, située du côté
du corps de l’utérus ;
-une partie basse ; exocol. Situé du côté du vagin.
À la limite de l’endocol et de l’exocol se trouve la zone de jonction.
C’est ici que prennent naissance la plupart des cancers. Cet Organe a pour
rôle principal la réception de l’œuf fécondé et lui fournir l'espace
convenable à son implantation et son développement, Jusqu’à
l’accouchement.

7
1-Structure générale de base :
La paroi utérine est d'épaisseur irrégulière, constituée de 3 couches :
- Une muqueuse ou endomètre : tunique interne
-Une musculeuse ou myomètre. : épaisse constituée de faisceaux
musculaires séparés par du tissu conjonctif contenant de nombreuses
artères et veines
- Une séreuse ou adventice suivant le segment est la tunique externe.
La paroi utérine subit d’importantes variations structurales selon l’endroit
considéré et selon les stades de la vie génitale.
2 Variations structurales selon la topographie :
2.1. Fond et corps de l’utérus :
2.1. 1.. La muqueuse ou endomètre
- L’épithélium : est prismatique simple avec 2 types de cellules :
* Cellules ciliées volumineuses, claires.
* Cellules sécrétrices, plus étroites, foncées, portant des microvillosités
apicales.
L’épithélium s’invagine dans le chorion sous-jacent forment des glandes
tubuleuses simples.
-Le chorion : C'est un tissu conjonctif riche en cellules, d'où le nom de
chorion cytogène on y trouve des vaisseaux sanguins et lymphatiques, des
fibres de reticuline et des glandes
2.1. 2.. La musculeuse ou myomètre :
C’est la couche la plus épaisse, richement vascularisée, constituée de fibres
musculaires lisses disposées en trois couches :
• Longitudinale interne, mince.
• Plexi forme moyenne la plus épaisse.

8
• Longitudinale externe.
➢ Les contractions du myomètre permettent l'expulsion du bébé ,elles
sont inhibées par de fortes concentrations de progestérone
➢ Les cellules musculaires lisses du myomètre conservent la propriété de
se multiplier. Ceci explique l'importante augmentation du muscle utérin au
cours de la grossesse.
2.1..3. L'adventice ou séreuse :
conjonctivo-élastique. Au niveau du fond utérin et du tiers supérieur du
corps, il s'agit d'une séreuse recouverte par le mésothélium péritonéal.
2.2 : l’isthme utérin :
La structure de l’isthme est très voisine de celle du fond et du corps ;
toutefois la muqueuse d’isthme se distingue par :
-Sa faible épaisseur.
-Son chorion dense contenant peu de glandes.
-L’atténuation des modifications cyclique à son niveau.
2..3. Le col utérin :
2.3.1. La muqueuse endocervicale :
Plissée, irrégulière, forme de nombreuses cryptes ramifiées réalisant les
glandes endocervicales bordées par un épithélium cylindrique simple
associant des cellules mucipares et des cellules ciliées.
L'épithélium élabore la glaire cervicale, indispensable à la progression et à
la capacitation des spermatozoïdes.
Un chorion de tissu conjonctif dense contenant les glandes endocervicales
tubulo-alvéolaires, ramifiées
2.3.2 La muqueuse de l’exocol :
Elle fait suite à celle de l’endocol, la transition étant brutale au niveau de
l’orifice externe du col ou l’épithélium devient pavimenteux stratifié non

9
kératinisé, similaire à celui du vagin. - Le chorion est riche en fibres
élastiques.

2-3-3 La musculeuse :
Au niveau du col, il y a une seule couche annulaire épaisse. Elle forme un
sphincter qui maintient le col fermé pendant la grossesse (son insuffisance
peut provoquer des fausses couches).
L’isthme et le col sont revêtus par une adventice

Le placenta :
Le placenta est un organe relativement plat de forme ovale ou ronde.
10
 Il mesure environ 20 cm de long. À terme, il pèse en moyenne de 500 à
600 g.
Ces chiffres varient selon le poids du fœtus. Le placenta représente
environ 1/6 du poids du fœtus.
Le placenta présente une face maternelle, tournée vers l’extérieur, et une
face fœtale (le fœtus), tournée vers l’intérieur. La face fœtale, sur laquelle
s’insère le cordon ombilical, relie le placenta au fœtus. Nous examinerons
plus en détail les composantes de ces deux faces dans les prochaines
diapositives.

Face fœtale : amnios et chorion

La face fœtale du placenta se compose principalement de l’amnios, du
chorion, des veines et des artères ombilicales. Cette partie est également
connue sous le nom de plaque choriale.
L’amnios est une membrane fine ou un sac qui entoure et protège le fœtus
pendant la grossesse. Il est dépourvu de vaisseaux sanguins et de nerfs.
En plus d’envelopper le fœtus, l’amnios recouvre également le cordon
ombilical. Il mesure de 0,08 à 0,12 mm d’épaisseur et se compose d’une
couche épithéliale ectodermique.
Le développement de l’amnios et du chorion commence peu de temps
après la fécondation et se poursuit jusqu’à la 28e semaine de grossesse.
Le développement se poursuit rarement après la 28e semaine.

11
 L’amnios grossit simplement en raison de la croissance continue du fœtus
à l’intérieur.
L’amnios commence à sécréter du liquide amniotique vers la 3e semaine
de gestation. Ce liquide s’accumule dans la cavité amniotique et pousse le
chorion et l’amnios l’un vers l’autre jusqu’à ce qu’ils soient très près l’un de
l’autre, entre la 7e et la 10e semaine de grossesse. (On dit très près car il y
a encore une petite quantité de liquide qui sépare les deux membranes et
l’espace qui le contient est appelé espace intermembraneux.) Respiré par
le fœtus, le liquide amniotique agit comme un coussin et une forme de
protection contre les parois de l’utérus. Il aide à maintenir une pression et
une température constantes, fournit l’espace nécessaire à la croissance du
fœtus et le protège des infections.
Le chorion, situé sous l’amnios, est une membrane plus épaisse mesurant
environ 0,4 mm. Il se compose d’une couche externe de cellules
trophoblastiques et d’une couche interne de mésoderme somatique située
près de l’amnios. Le chorion est vascularisé, mais il ne contient pas de
nerfs. L’approvisionnement sanguin du chorion et de l’amnios se fait par
diffusion passive
Le chorion se transforme par la suite en villosités choriales formées d’un
réseau de capillaires fœtaux qui assurent une zone de contact maximum
avec le sang maternel contenu dans la chambre intervilleuse pour
permettre les échanges gazeux, l’élimination des déchets et le transport
des nutriments. Le développement des villosités est expliqué davantage
dans la section sur le développement et la formation.
La face fœtale du placenta comprend aussi les veines et les artères
ombilicales visibles à travers l’amnios.

12
Face maternelle : caduque, vaisseaux maternels, chambre intervilleuse et
cotylédons
La partie maternelle du placenta comprend la caduque, les vaisseaux
sanguins maternels, la chambre intervilleuse et les cotylédons.
La paroi utérine comprend plusieurs couches :
L’endomètre, le myomètre et le périmétrium (dans l’ordre de la couche la
plus près de la lumière utérine). L’endomètre compte deux parties
différentes. La partie située à côté du myomètre est la couche basale et la
partie immédiatement au-dessus (située la plus près de la lumière utérine)
est la couche fonctionnelle.

13
Après la fécondation, il se produit un phénomène appelé la réaction
déciduale. Cette réaction entraîne des changements dans l’endomètre qui
devient alors la caduque.
C’est la caduque qui confère à la face maternelle du placenta son
apparence rouge foncé. Les parties de la caduque portent des noms
différents selon leur emplacement et leur fonction :
• Caduque ovulaire
C’est la partie qui entoure le chorion. Elle repose entre la paroi utérine et
le fœtus.
• Caduque basale
Siège de l’implantation, cette partie devient la plaque basale, aussi appelée
face maternelle du placenta. Elle peut aussi être divisée en plusieurs
couches.
• Caduque pariétale
C’est la partie de la caduque qui tapisse le reste de la cavité utérine. Vers la
12e semaine de gestation, les caduques ovulaires et pariétales viennent en
contact et fusionnent.
• La caduque joue un rôle dans la nutrition aux premiers stades du
développement. Elle protège également l’endomètre et le myomètre
contre l’invasion de nouvelles cellules trophoblastiques pendant
l’implantation.

14
• La face maternelle comprend 15 à 20 lobules appelés cotylédons.
Les cotylédons sont délimités par des sillons profonds appelés septums
intercotylédonaires. Les 15 à 20 cotylédons contiennent chacun une tige
centrale de villosité choriale. Chaque lobule est ensuite divisé en sections
plus petites contenant une villosité choriale. Ces villosités sont les mêmes
que celles qui émanent du chorion et qui contiennent des capillaires
fœtaux et qui baignent dans la chambre intervilleuse (il est important de
noter que le sang maternel et le sang fœtal ne se mélangent jamais).
• La caduque est traversée par des veines et artères maternelles provenant
de la paroi utérine et débouchant dans la chambre intervilleuse. Ces veines
et artères sont en lien continu avec la circulation maternelle. Chez la
femme non enceinte, les artères maternelles sont spiralées. Chez la femme
enceinte, ces artères se transforment en vaisseaux utéro-placentaires à la
suite de l’invasion des cellules trophoblastiques. Elles deviennent flasques
et sacciformes et se dilatent passivement afin d’augmenter la circulation
sanguine vers le placenta.
• La chambre intervilleuse est l’espace entre les vaisseaux sanguins de la
mère et les villosités choriales fœtales. Elle est remplie de sang maternel
dans lequel baignent les villosités. C’est dans la chambre intervilleuse que
s’effectuent tous les 14 échanges de gaz, d’éléments nutritifs et de
déchets.

15
Villosités choriales
• Les villosités choriales sont parmi les structures les plus importantes du
placenta. Elles contiennent les capillaires fœtaux et reçoivent les éléments
nutritifs et les gaz du sang maternel servant à assurer la bonne croissance
du fœtus. Leur apparence change souvent pendant les nombreuses
semaines de grossesse, mais la structure de base demeure relativement
inchangée. Les villosités choriales sont visibles dès le 12e jour suivant la
fécondation.
• Les villosités sont recouvertes d’une couche de cellules trophoblastiques
se différenciant en deux couches. La couche externe se compose du
syncytiotrophoblaste et la couche interne est formée de cellules
cytotrophoblastiques, aussi appelées cellules de Langhans. Le
cytotrophoblaste forme les cellules souches des cellules trophoblastiques
• Les cellules du syncytiotrophoblaste forment une couche uniforme
autour des villosités et sont en contact direct avec le sang maternel, mais
le sang maternel et le sang fœtal ne se mélangent jamais.
• Il y a différents types de villosités au cours de la grossesse : les villosités
primaires, les villosités secondaires et les villosités tertiaires (aussi
appelées villosités vraies). Nous verrons leur développement plus en détail
plus loin.
Cordon ombilical
• Le cordon ombilical relie la face fœtale du placenta (plaque choriale) à la
région ombilicale du fœtus. À terme, le cordon mesure en moyenne de 50
16
à 60 cm, mais la longueur peut varier de 30 à 100 cm. Il a un diamètre de 2
à 3 cm et une apparence blanc terne.
• Le cordon contient deux artères et une veine qui assurent la circulation
sanguine fœtale. Ces vaisseaux sont plus longs que le cordon et ont
tendance à s’enrouler en spirale dans le but de se renforcer et pour se
protéger contre l’enchevêtrement, la compression et la tension.
• Le cordon lui-même se compose d’une matrice extracellulaire, connue
sous le nom de gelée de Wharton, un tissu conjonctif. Cette substance aide
à protéger les vaisseaux à l’intérieur du cordon ombilical.
• L’ensemble du cordon ombilical est recouvert de la couche continue de
l’amnios qui recouvrait la face fœtale du placenta.

[Link]
La première série de cas de placenta accréta (PA) a été publiée en 1937 par
Irving et Hertig.1 Ils ont examiné 18 cas, qu'ils ont décrits cliniquement

17
comme « l'adhérence anormale du placenta en tout ou en partie à la paroi
utérine sous-jacente » et histologiquement comme « l'absence complète
ou partielle de la caduque basale », des signes qui sont encore utilisés par
les pathologistes aujourd'hui. Ils ont décrit tous leurs cas comme des «
vera » ou des « adhérentes » où les villosités étaient attachées à la surface
du myomètre sans l'envahir.
La classification du PA selon la profondeur de l’invasion villeuse à l’intérieur
du myomètre a été introduite par les pathologistes modernes dans les
années 1960. Ils ont séparé le PA en 3 catégories : placenta creta lorsque
les villosités adhèrent simplement au myomètre, placenta increta (PI)
lorsque les villosités envahissent le myomètre et placenta percreta (PP)
lorsque les villosités envahissent toute l’épaisseur du myomètre. Il est
cependant souvent impossible de différencier cliniquement ces catégories,
d’autant plus qu’elles peuvent coexister dans le même lit placentaire, et
une confusion survient fréquemment parmi les cliniciens concernant la
différence entre les termes « accrete » et « creta ». Étant donné l’absence
de consensus international sur la nomenclature, aux fins de cette revue,
nous l’appelons le spectre (SPA), qui comprend à la fois l’adhérence
anormale et l’invasion anormale. Nous utilisons ensuite placenta creta, PI
et PP pour des exemples spécifiques où l’histologie est connue. Bien que
de nombreux signes diagnostiques échographiques ont été décrits, la
grande hétérogénéité dans la conception des études et la terminologie
utilisée par les différents auteurs a rendu difficile la définition des
marqueurs échographiques permettant de distinguer les différents degrés
d'adhésion ou d'invasion villeuse.

18
19
[Link]
75 132 naissances dans 96 hôpitaux répartis dans 24 provinces et régions
autonomes de Chine ont été incluses dans l'analyse finale, ce qui
représentait
8 790 521 naissances pondérées. La plupart des femmes avaient entre 20
et 34 ans (85,6 %) et un poids normal (67,9 %) ; 94,1 % étaient des femmes
chinoises, 63,3 % avaient un niveau d'éducation inférieur au premier cycle
du secondaire, 81,8 % étaient originaires 52,8 % de la population
enregistrée et 52,8 % avaient une assurance publique. La prévalence du
SPA TYPE D était de 2,20 % (IC à 95 %, 0,76–4,95), qui augmentait avec
l'âge maternel.
La prévalence du SPA D était plus élevée dans la population non
enregistrée, les femmes ayant un niveau d'éducation inférieur et une
assurance privée (P < 0,0001).
La prévalence du SPAD était de (2,20 %) en Chine et il y avait une
différence considérable selon les régions géographiques. La prévalence la
plus élevée du SPAD a été enregistrée dans le nord-ouest (3,93 %), suivie
du sud-ouest (3,63 % ) et du sud (3,24 %). Le Nord-Est avait la plus faible
prévalence de SPAD (0,99 % ).
Chez les multipares, 2 césariennes antérieures ou plus ( 2,34 % )
constituaient un facteur de risque significatif de SPAD. Les facteurs de
risque supplémentaires incluaient le surpoids ( 1,56 %), l'obésité ( 1,52%),
la parité ≥ 3 ( 6,35% ) et les avortements chirurgicaux répétés (deux
fois :1,62%, trois fois : 6,00% quatre fois ou plus : 5,81 %
Chez les femmes multipares, l'avortement chirurgical répété (deux fois :
2,16 % , trois fois : 4,31 %, quatre fois ou plus : 4,76 % était un facteur de
risque significatif de SPAD. Les facteurs de risque supplémentaires
comprenaient le surpoids ( 1,53% )et 2 césariennes antérieures ou plus
( 5,10%).
En ce qui concerne la gravité des issues périnatales, le SPAD ( 3,77%) était
un facteur de risque significatif de WAOS plus élevé. Les facteurs de risque
supplémentaires comprenaient l’âge maternel avancé (30–34 : 1,21%
20
; ≥ 35 : 1,39 % , la procréation assistée ≥ 3 ( 1,84%), 2 césariennes
antérieures ou plus ( 3,20%).

21
[Link]
Plusieurs concepts ont été proposés pour expliquer pourquoi et comment
le SPA se produit. Le concept le plus ancien est basé sur un défaut primaire
théorique de la biologie du trophoblaste conduisant à une invasion
excessive du myomètre. L'hypothèse dominante actuelle est qu'un défaut
secondaire de l'interface endomètre-myomètre conduit à un échec de la
décidualisation normale dans la zone d'une cicatrice utérine, permettant
des villosités d'ancrage placentaire anormalement profondes et une
infiltration trophoblastique. Il ne fait aucun doute que la décidua régule
normalement l'invasion trophoblastique, comme en témoigne l'invasion
agressive des couches musculaires et séreuses observée aux sites
d'implantation ectopique dans la trompe de Fallope ou dans l'abdomen.
Implantation cicatricielle
Pendant la phase sécrétoire du cycle menstruel, l'endomètre se transforme
en un tissu réceptif bien vascularisé, caractérisé par la prolifération et la
différenciation des cellules stromales en cellules déciduales, l'infiltration de
cellules immunitaires maternelles et le remodelage vasculaire des
vaisseaux endométriaux. La décidualisation du stroma de l'endomètre
précède la fixation du blastocyste et l'infiltration du trophoblaste. Le
processus est complexe et implique de nombreux composants utérins
locaux ainsi que des cellules et hormones maternelles externes. Il est
essentiel à l'implantation et au développement normal du placenta.
Le développement du SPA a été principalement lié aux lésions
chirurgicales, qui perturbent l'intégrité de l'endomètre utérin et des
couches musculaires lisses du myomètre. L'augmentation du taux de
césariennes a eu un effet direct sur l'incidence et la prévalence de tous les
degrés de placentation accreta, mais des cas ont été décrits à la suite de
lésions plus petites et plus superficielles de la paroi utérine telles que
celles associées au curetage utérin, au retrait manuel du placenta ou à
l'endométrite post-partum.
Des cas de SPA ont même été décrits chez des femmes primigestes sans
antécédents chirurgicaux, mais présentant une pathologie utérine telle
qu'un utérus bicorne, une adénomyose, des fibromes sous-muqueux ou
22
une dystrophie [Link] derniers cas suggèrent que des défauts
microscopiques de l'endomètre ou des interférences avec ses fonctions
biologiques normales peuvent conduire à une adhérence anormale du
tissu villeux ou même à une invasion. Les preuves épidémiologiques à
l'appui de ce concept sont limitées. Une cicatrice utérine peut aller d'un
petit défaut de la caduque et du myomètre superficiel à un défaut large et
profond du myomètre avec une perte claire de substance de la cavité
endométriale jusqu'à la séreuse utérine. Chez les femmes ayant des
antécédents de MC, les défauts cicatriciels se situent entre 20 et 65 % du
myomètre après l'accouchement lors d'une échographie transvaginale. Les
femmes ayant une épaisseur myométriale résiduelle de < 50 % du
myomètre adjacent sont plus susceptibles de développer des
complications chronique telles que des saignements intermenstruels
Les fibres myométriales autour d'une cicatrice montrent souvent une
hyalinisation ou des changements dégénératifs, avec une augmentation
locale du tissu fibreux et une infiltration par des cellules inflammatoires.
La comparaison des caractéristiques échographiques de la cicatrice de
césarienne utérine avec les résultats histologiques a montré que les
défauts myométrials larges et profonds sont souvent associés à une
absence de réépithélialisation de la zone cicatricielle. Le recrutement des
leucocytes dans l'endomètre pendant la phase sécrétoire peut également
être affecté par la présence d'une cicatrice de MC. Une étude récente de la
circulation utérine chez les femmes ayant déjà eu une MC a montré que la
résistance vasculaire utérine est augmentée, tandis que le flux sanguin
volumique est diminué, par rapport aux femmes ayant déjà eu un
accouchement vaginal. Ces données suggèrent que la circulation sanguine
autour de la cicatrice est altérée. Une mauvaise vascularisation de la zone
cicatricielle peut entraîner ou contribuer à une dégénérescence
myométriale focale permanente, ainsi qu'à une réépithélialisation réduite
ou absente de la zone cicatricielle.
Une MC antérieure et, en particulier, une MC antérieure avant le travail,
sont associées à une multiplication par deux du risque de placenta praevia
lors des grossesses ultérieures. Cependant, seule une petite proportion (3
à 5 %) de femmes ayant eu une MC antérieure présentant un placenta
23
praevia auront également un SPA lors de la grossesse suivante, démontrant
qu'une implantation et une placentation normales peuvent se produire sur
du tissu cicatriciel. Une grossesse sur cicatrice césarienne est l'implantation
d'un sac gestationnel détectable par échographie dans une cicatrice
utérine. Il a été suggéré qu'une grossesse cicatricielle n'est pas une entité
distincte du SPA, mais plutôt un continuum de la même condition.
Cependant, toutes les grossesses cicatricielles ne nécessitent pas une
intervention chirurgicale majeure ou une hystérectomie vitale au moment
de l'accouchement, suggérant que dans certains cas, le défaut cicatriciel
peut être suffisamment grand pour accueillir un sac gestationnel entier
sans que les villosités du placenta définitif ne s'implantent profondément
dans le myomètre restant ou dans la séreuse utérine. Cela suggère
également que si le sac gestationnel s'implante à côté d'une cicatrice de
CD, cela peut conduire à une placentation accreta focale sans symptômes
cliniques en début de grossesse, ce qui permet à la grossesse de se
poursuivre au deuxième trimestre sans être diagnostiquée comme SPA.
dans l’ensemble, ces données étayent le concept selon lequel les
perturbations macroscopiques et/ou microscopiques de la cavité utérine
infligent des dommages permanents à l’interface endomètre-myomètre.
Ces dommages ont un impact primaire sur la biologie de la zone
cicatricielle, créant des conditions pour une fixation préférentielle du
blastocyste au tissu cicatriciel, ainsi qu’un impact secondaire sur la
décidualisation de l’endomètre autour de la cicatrice. L’absence de décidua
dans les cas de SPA du premier trimestre réfute les suggestions
précédentes selon lesquelles la couche déciduale est normale au début de
la gestation et s’atrophie à mesure que la grossesse progresse.
Placentation cicatricielle
La placentation humaine est presque unique parmi les mammifères en ce
sens qu’elle est physiologiquement très invasive. Peu après l'implantation,
les cellules cytotrophoblastiques mononucléaires prolifèrent aux
extrémités des villosités d'ancrage et forment des colonnes de cellules qui
fusionnent pour former la coque cytotrophoblastique qui encapsule le
conceptus.

24
Les cellules de la surface externe qui entrent en contact avec la décidua
subissent une transition épithéliale-mésenchymateuse partielle, perdent
leur potentiel prolifératif et envahissent le stroma décidual. Ces cellules
sont collectivement appelées trophoblastes extravilleux (TEV).
Elles se différencient principalement en sous-populations interstitielles et
endovasculaires qui migrent respectivement à travers le stroma décidual et
vers le bas dans les lumières des artères spiralées. Les EVT interstitielles
envahissent la paroi utérine jusqu'au tiers interne du myomètre utérin, où
elles fusionnent pour former des cellules géantes trophoblastiques
multinucléées (MNGC).Cette zone est connue sous le nom de zone
jonctionnelle (JZ). La migration des EVT est facilitée par leur sécrétion
d'une variété de métalloprotéinases matricielles comprenant des
collagénases, des gélatinases et des stromé[Link] cours d'une
migration normale, ces enzymes décomposent la matrice extracellulaire
entre les cellules déciduales, mais peuvent tout aussi bien digérer le tissu
cicatriciel si l'implantation se situe au-dessus d'une lésion myométriale.
Dans la placentation accreta, les cellules EVT envahissent la paroi utérine à
une plus grande profondeur, sont hypertrophiées et leur nombre est
augmenté tandis que le nombre de MNGC est réduit. Il n'est pas clair, à
partir de ces observations, si les EVT sont véritablement hyperplasiques
puisque seules les densités cellulaires plutôt que le nombre total ont été
rapportés. Dans le SPA, l'indice de prolifération et le taux d'apoptose sont
similaires à ceux des placentas normalement implantés et il se peut donc
que le nombre normal de TVE soit regroupé dans un volume plus petit de
décidue.
Une invasion trophoblastique plus profonde du myomètre et une
infiltration de villosités choriales dans les espaces vasculaires myométriaux
ont été récemment documentées à la fois dans le PI et le PP. Ces
événements conduisent à une absence du plan normal de clivage au-
dessus de la décidue basale, empêchant ainsi la séparation placentaire
après l'accouchement dans les cas de SPA . Une invasion plus profonde du
tissu placentaire peut ne pas être due à une nouvelle invasion de TVE dans
la paroi utérine.

25
 Cela peut survenir secondairement à la déhiscence d'une cicatrice, peut-
être sous l'action des métalloprotéases matricielles, conduisant à la
présence de villosités choriales profondément dans la paroi utérine, et
donnant ainsi aux TVE un meilleur accès au myomètre profond .
Dans l'ensemble, les lésions superficielles, comme celles qui surviennent
après un curetage, ou la déformation de la couche déciduomyométriale,
comme dans le cas d'un fibrome sous-muqueux, entraîneront
probablement une placentation anormalement adhérente principalement
superficielle. Ceci explique peut-être les très rares cas de SPA signalés chez
les femmes primipares
Un marquage plus fort du syncytiotrophoblaste villeux pour le récepteur
du facteur de croissance épidermique a été observé dans le SPA par
rapport aux grossesses normales, suggérant qu'une adhérence villeuse
anormale se développe en raison de l'expression aberrante de facteurs liés
à la croissance, à l'angiogenèse et à l'invasion dans les populations de
trophoblastes. Cependant, il n'y a pas de changement dans l'intensité de la
coloration pour l'EVT, et la signification fonctionnelle des différences
d'expression du récepteur entre le syncytiotrophoblaste, qui n'a pas de
capacité invasive, et l'EVT invasif dans le SPA reste difficile à interpréter.
Une augmentation de l'immunocoloration du facteur de croissance
endothélial vasculaire et de la phosphotyrosine a été observée dans les
cellules EVT du placenta praevia accreta. Ces cellules coexprimaient
également la vimentine et la cytokératine-7, une caractéristique de
transition épithéliale-mésenchymateuse et un phénotype cellulaire de type
tumoral. L'un des mécanismes proposés par lesquels les EVT perdent leur
phénotype invasif est la fusion de type syncytial dans les MNGC.
Plus récemment, une immunocoloration plus faible pour la tyrosine kinase
soluble de type fms, qui est un puissant facteur de croissance
antiangiogénique, a été trouvée dans les cellules EVT dans les cas de SPA.
Ces résultats suggèrent que le facteur de croissance endothélial vasculaire
et la tyrosine kinase soluble de type fms jouent un rôle central dans la
programmation pathologique des EVT vers une motilité et une invasivité
accrues dans le SPA. Les modifications cellulaires du trophoblaste
26
observées dans le SPA sont probablement également secondaires à
l'environnement myométrial inhabituel dans lequel il se développe. En
particulier, la perte du gradient physiologique d'oxygène utéroplacentaire
peut avoir un impact direct sur les schémas de différenciation
cytotrophoblastique.
Il peut également y avoir des différences dans les populations locales de
cellules immunitaires maternelles qui interagissent avec le TEV,
notamment les cellules tueuses naturelles utérines qui libèrent des
cytokines régulant l'invasion.
Dans l'ensemble, ces résultats soulignent le rôle de la décidua dans la
modulation de la placentation. Son remplacement par du tissu cicatriciel
entraîne une décidualisation dysfonctionnelle secondaire et une
surinvasivité trophoblastique dans le SPA. Il n'existe aucune preuve solide
d'un défaut biologique trophoblastique primaire dans l'un des différents
grades de SPA , contrairement à ceux observés dans l'insuffisance
placentaire et les môles hydatiformes.
Remodelage vasculaire
Les artères utérines assurent l'apport sanguin principal à l'utérus. Elles
donnent naissance aux artères arquées qui à leur tour donnent naissance
aux artères radiales dirigées vers la lumière de l'uté[Link]'elles
atteignent la ZJ, chaque artère radiale donne naissance à des branches
latérales, les artères basales, qui alimentent le myomètre et la partie
basale plus profonde de l'endomètre. Le vaisseau continue ensuite comme
une artère spiralée.
Chaque artère spiralée donne de petites branches alimentant le plexus
capillaire entourant les glandes utérines. En dehors de la grossesse, les
parois des artères spiralées et radiales contiennent de grandes quantités
de muscles lisses dotés d'une riche innervation autonome qui les rend très
sensibles aux stimuli adrénergiques exogènes et endogènes. Lors de la
placentation normale, les cellules EVT pénètrent dans la ZJ par l’action de
leurs protéases sur la substance fondamentale intercellulaire, affectant ses
propriétés mécaniques et électrophysiologiques. La structure et les
propriétés des parois des artères spiralées sont également modifiées. Le
27
remodelage des artères est caractérisé par la perte progressive des
myocytes de leur média et de leur lame élastique interne, qui sont
remplacés par du matériel fibrinoïde. Par conséquent, ces vaisseaux
perdent leur réactivité aux composés vasoactifs circulants et deviennent
un réseau vasculaire à faible résistance par dilatation. Cette
transformation, appelée « changements physiologiques », entraîne la
métamorphose des vaisseaux spiralés de petit calibre en artères flasques
distendues avec une dilatation de 5 à 10 fois à l’embouchure du vaisseau .
Cette dilatation est généralisée, mais non uniforme, avec une variation
considérable de taille entre les artères au sein d'un même échantillon, et
même à différents points le long des artères individuelles. Les bobines
terminales des artères spirales sont extrêmement dilatées, atteignant
souvent 2 à 3 mm de diamètre, ce qui représente une augmentation
d'environ 4 fois du diamètre du vaisseau à la limite myométriale-
endomètre et dans le myomètre [Link] 30 à 50 artères spirales sont
transformées au cours du premier et du début du deuxième trimestre.
Dans les grossesses normales, la transformation de ces artères
utéroplacentaires est achevée vers le milieu de la gestation. En revanche,
le segment juste en dessous de la JZ représente la limite de l'invasion
physiologique des trophoblastes et les artères radiales et arquées restent
hautement vasoréactives tout au long de la grossesse.
Si le nombre de TVE interstitielles est augmenté dans le SPA, en revanche,
le remodelage des artères spiralées a été décrit comme réduit, plus encore
dans les cas de SPA sans décidua [Link] décidua est parfois
complètement absente dans la zone accreta, probablement en raison de
l'atrophie de la circulation utérine dans la zone cicatricielle chez les
femmes non enceintes ayant déjà eu une MC. Il n'existe aucune preuve
clinique d'insuffisance utéroplacentaire et d'altération de la croissance
fœtale associée à l'un des différents grades de SPA. Cela contraste avec la
réduction de l'invasion des trophoblastes et l'échec de la conversion des
artères spiralées observés dans les complications de la grossesse, telles
que la prééclampsie et le retard de croissance fœtale. Cela suggère que
dans les cas de placentation anormalement adhérente et invasive, le
remodelage incomplet des artères spiralées se limite à la zone accreta sans

28
impacter la fonction placentaire dans son ensemble. Une autre hypothèse
possible est qu'en l'absence de décidue, la libération normale de protéases
et de cytokines par les cellules immunitaires maternelles activées est
absente, ce qui altère le remodelage artériel de manière focale.
Dans les cas de placentation invasive, une vascularisation utéroplacentaire
inhabituelle a été observée dans laquelle des changements physiologiques
étaient présents dans les grosses artères profondes du myomètre.
L'invasion de vaisseaux plus gros au-delà du niveau de la ZJ est
probablement déterminée par l'accès plutôt que par un défaut préexistant
de différenciation trophoblastique qui produirait une invasion incontrôlée
de l'EVT sur toute la profondeur du myomètre. L'imagerie prénatale et
l'observation macroscopique à l'accouchement de l'hypervascularisation
du lit placentaire dans la plupart des cas de placentation invasive
suggèrent un phénomène de néovascularisation autour de la zone
cicatricielle en plus de la vasodilatation de la vascularisation utérine radiale
et/ou arquée dans la zone d'accréta.

29
[Link]
Comme dans le système FIGO , les sous-catégories proposées de SPA sont
désignées comme des grades basés sur le degré d'invasion et de
destruction tissulaire locale évalués de manière grossière.
(1) Grade 1 du SPA - non invasif : placenta fortement adhérent par
palpation manuelle. Les coupes transversales du myomètre montrent une
interface placentaire-myométriale lisse et une épaisseur myométriale
uniforme sans amincissement
(2) SPA Grade 2 — invasion superficielle : les coupes transversales
montrent une interface placentaire-myométriale irrégulière sans atteinte
du myomètre externe (c'est-à-dire, avec préservation d'au moins 25 % de
l'épaisseur de la paroi par rapport au myomètre non atteint).
(3) SPA Grade 3A — invasion profonde : les coupes transversales montrent
une

30
interface placentaire-myométriale irrégulière avec atteinte du myomètre
externe (c'est-à-dire, avec préservation de moins de 25 % de l'épaisseur de
la paroi par rapport au myomètre non impliqué). La séreuse est intacte.
(4) PAS Grade 3D : invasion profonde avec rupture de la séreuse : placenta
profondément invasif avec rupture de la surface séreuse utérine
(D = invasion profonde).
(5) PAS Grade 3E : invasion profonde avec structures extra-utérines
adhérentes : invasion placentaire dans les organes adjacents (le plus
souvent la vessie) ou le tissu fibro-adipeux extra-utérin, confirmée par
microscopie ( E= invasion extra-utérine )

31
[Link] DE RISQUE
La plupart des placentas accrétas surviennent chez des femmes présentant
des facteurs de risque et peuvent être diagnostiquées avant la naissance.
De loin, le facteur de risque le plus important est le placenta prævia, en
particulier lorsqu'il est associé à de multiples accouchements par
césarienne antérieurs. Dans 1 cas, étude prospective, le risque de placenta
accréta était de 3 % chez les femmes présentant un placenta prævia mais
n'ayant jamais subi de césarienne. Cependant, les femmes présentant un
placenta prævia présentaient un risque de 11 % d'accréta avec une
césarienne antérieure, un risque de 40 % avec deux césariennes
antérieures et > 60 % avec trois césariennes antérieures. Il est à noter que
de multiples césariennes antérieures augmentent le risque d'accréta,
même en l'absence de prævia. Le risque d'accréta chez les femmes sans
prævia mais ayant subi trois césariennes antérieures était d'environ 1 %. Le
risque est particulièrement élevé dans le cadre de grossesses extra-
utérines sur cicatrice de césarienne. Un autre facteur de risque important
est une intervention chirurgicale utérine antérieure autre qu'une
césarienne, comme la myomectomie, le curetage utérin et l'ablation de
l'endomètre.
Le syndrome d'Asherman ( se définit comme étant l’association entre la
présence de synéchies utérines et un ou plusieurs symptômes ,tels que la
diminution ou l’absence de menstruation) , les fibromes, les anomalies
32
utérines et la radiothérapie pelvienne ont également été associés à
l'accréta.
Cependant, il est difficile de calculer les risques précis en raison de la
rareté de ces affections. D'autres facteurs de risque épidémiologiques
mineurs comprennent l'âge maternel et la multiparité, peut-être en raison
d'un risque accru de prævia et de placentation anormale, ainsi que la
fécondation in vitro.
Il est essentiel d'envisager le diagnostic de placenta accréta chez toute
personne présentant des facteurs de risque significatifs. Cela devrait
inclure toutes les femmes ayant : des accouchements par césarienne
antérieurs, placenta prævia ou « placenta bas », chirurgie utérine
antérieure et syndrome d'Asherman,
Ablation endométriale antérieure ou irradiation pelvienne. Les patientes
présentant ces facteurs de risque doivent subir une échographie ciblée
pour évaluer un éventuel placenta accréta au milieu du deuxième
trimestre. L'échographie doit être réalisée par des personnes ayant une
expertise et une expérience dans le diagnostic du placenta accréta et le
rapport doit commenter la localisation placentaire par rapport à la cicatrice
de césarienne et si des caractéristiques échographiques d'accréta sont
présentes ou non.
Les cas avec une suspicion continuent d'accréta après une évaluation
échographique doivent être adressés à un centre d'accréta pour
l'accouchement

33
[Link]
Diagnostic positif
Le diagnostic prénatal du spectre du placenta accréta est très souhaitable
car les résultats sont optimisés lorsque l'accouchement a lieu dans un
établissement de soins maternels avec une équipe multidisciplinaire avant
le début du travail ou des saignements et en évitant la rupture placentaire.
La principale modalité de diagnostic pour le diagnostic prénatal est
l'échographie obstétricale. Les caractéristiques d'accréta visibles par
échographie peuvent être présentes dès le premier trimestre ; cependant,
la plupart des femmes sont diagnostiquées au cours des deuxième et
troisième trimestre. Idéalement, les femmes présentant des facteurs de
risque de spectre du placenta accréta, comme le placenta prævia et une

34
césarienne antérieure, devraient être évaluées par des obstétriciens-
gynécologues ou d'autres prestataires de soins de santé ayant de
l'expérience et de l'expertise dans le diagnostic du spectre du placenta
accréta par Échographie. L'association échographique la plus importante
du spectre du SPA au cours des deuxième et troisième trimestre est peut-
être la présence de placenta prævia, qui est présent dans plus de 80 % des
accrétas dans la plupart des grandes séries.
D'autres anomalies associées au SPA comprennent de multiples lacunes
vasculaires dans le placenta, la perte de la zone hypoéchogène normale
entre le placenta et le myomètre, une diminution de l'épaisseur du
myomètre rétro-placentaire (moins de 1 mm), des anomalies de l'interface
séreuse-vessie utérine et une extension du placenta dans le myomètre, la
séreuse ou la vessie.
L'utilisation de l'imagerie Doppler couleur peut faciliter le diagnostic. Un
flux sanguin lacunaire turbulent est la constatation la plus courante du SPA
sur l'imagerie Doppler couleur. D'autres observations Doppler du spectre
du placenta accréta incluent une augmentation de la vascularisation sous-
placentaire, des lacunes dans le flux sanguin myométrial et des vaisseaux
reliant le placenta à la marge utérine.
Bien que l’évaluation des risques cliniques puisse être l’outil le plus
important pour évaluer le SPA, de nombreuses études font état d’une
sensibilité et d’une spécificité très élevées de l’échographie obstétricale
dans le diagnostic
Certaines observations les plus fortement associées au spectre du placenta
accreta sont les lacunes multiples et l’écoulement turbulent . Bien que la
visualisation de ces résultats sur l'échographie puisse être utile dans le
diagnostic, aucune des caractéristiques (ou combinaisons de
caractéristiques) associées au spectre du placenta accreta ne prédit de
manière fiable la profondeur de l'invasion ou le type de spectre du
placenta accreta
Ces rapports peuvent surestimer la précision de l'échographie pour le
diagnostic du SPA.

35
Tout d'abord, il existe un biais considérable inhérent à la sélection des
patientes pour les études du SPA. La plupart des femmes de ces études
présentaient des facteurs de risque majeurs , tels que le praevia et un
accouchement par césarienne antérieur.
Les cliniciens qui interprétaient les images connaissaient a priori le risque
élevé.
Cependant, de nombreuses anomalies associées au SPA sont courantes
dans les placentas normaux dans les grossesses sans SPA. Une étude
récente portant sur un grand nombre de femmes atteintes de placenta
praevia sans SPA a noté des sensibilités et des spécificités
considérablement plus faibles. Bien que l'évaluation par ultrasons soit
importante, l'absence de résultats d'échographie n'empêche pas un
diagnostic de spectre du placenta accreta ; Ainsi, les facteurs de risque
cliniques restent tout aussi importants en tant que prédicteurs du SPA par
les résultats de l'échographie . Cela est particulièrement vrai dans les
régions où l'expertise en échographie pour identifier les caractéristiques
du SPA peut être limitée.
Deuxièmement, il existe une variation interobservateur importante dans
l'interprétation des résultats de l'échographie du spectre du placenta
accréta. Six experts aveugles à l'état clinique ont varié considérablement
dans leur prédiction du spectre du SPA sur la base des résultats de
l'échographie
Les sensibilités variaient de 53,4 % à 74,4 % et les spécificités de 70,8 % à
94,8 % Ces données illustrent la nécessité de normaliser les définitions des
anomalies échographiques associées au spectre du placenta accréta.
Un groupe d'experts européens a publié une description standardisée des
caractéristiques échographiques du spectre du placenta accréta , et un
groupe international a développé un formulaire pour la notification
standardisée des résultats échographiques du SPA. Cependant, ces lignes
directrices ne sont pas encore largement utilisées aux États-Unis.
Enfin, il est conseillé, dans la mesure du possible, d'orienter les femmes
présentant des facteurs de risque cliniques pour le spectre du placenta
accréta vers des centres ayant de l'expérience et une expertise en imagerie
36
et en diagnostic de cette affection. Il convient de noter que les données
disponibles proviennent de centres possédant une expertise considérable
dans cette pathologie et que les résultats peuvent ne pas être
généralisables aux établissements sans expérience dans la gestion de cette
dernière.
En outre, compte tenu de la précision rapportée de l'échographie pour le
diagnostic, la fréquence élevée du spectre du placenta accreta non
diagnostiqué suggère que l'orientation vers des experts peut augmenter le
taux de diagnostic prénatal. Cependant, il n'existe aucune donnée
comparant la précision diagnostique des cliniciens expérimentés et
inexpérimentés.
Bien que rare, la grossesse sur cicatrice de césarienne peut être
diagnostiquée au cours du premier trimestre est fortement associée au
spectre de placenta accréta ultérieur s'il n'est pas traité.
Cela se produit lorsque le sac gestationnel est intégré dans la fenêtre
utérine au niveau d'une cicatrice de césarienne. Le risque de SPA approche
les 100 % si la grossesse se poursuit. D'autres caractéristiques du spectre
de placenta accréta au premier trimestre visible à l'échographie
comprennent un sac gestationnel situé dans le segment utérin inférieur et
la présence de multiples espaces vasculaires irréguliers dans le lit
placentaire.
L'imagerie par résonance magnétique (IRM) est l'autre outil principal
utilisé pour le diagnostic prénatal. Les caractéristiques de l'imagerie par
résonance magnétique associées au spectre de placenta accréta
comprennent des bandes intraplacentaires sombres sur l'imagerie
pondérée en T2, un renflement anormal du placenta ou de l'utérus, une
rupture de la zone entre l'utérus et le placenta et des vaisseaux sanguins
placentaires anormaux ou désorganisés.
La précision de l’IRM pour la prédiction du placenta accréta est
raisonnablement bonne, avec une revue systématique rapportant des
sensibilités de 75 à 100 % et des spécificités de 65 à 100 % . Au total, la
sensibilité globale de l'IRM était de 94,4 % et la spécificité était de 84,0 %,
ce qui est comparable à l’échographie.
37
 Ces données doivent être interprétées avec prudence car les études d'IRM
sont encore plus sujettes à un biais de sélection que celles d'échographie
car généralement seuls les patientes dont l'examen échographique est
indéterminé ou qui présentent un risque très élevé de SPA se font l'objet
d'une IRM
Il n’est pas certain que l’IRM améliore le diagnostic prénatal au-delà de ce
que permet l’échographie. L’imagerie par résonance magnétique peut être
utile pour le diagnostic des cas difficiles, tels que le placenta prævia
postérieur, et pour évaluer la profondeur de l’invasion en cas de suspicion
de per-creta . Cependant, il manque des preuves de sa valeur claire et
l’IRM présente des inconvénients qui méritent d’être pris en considération.
L’imagerie par résonance magnétique est plus coûteuse que l’échographie
et moins largement disponible ; l’expertise requise pour interpréter ces
études est actuellement limitée. De plus, une étude récente portant sur 78
femmes présentant une suspicion de spectre du placenta accréta a noté
que l’IRM confirmait un diagnostic erroné ou modifiait à tort un diagnostic
basé sur l’échographie dans 38 % des cas. Par conséquent, l’IRM n’est pas
la modalité recommandée privilégiée pour l’évaluation initiale d’un
éventuel spectre du placenta accréta . Le moment optimal et le nombre
d'examens échographiques en cas de suspicion de placenta accréta ne sont
pas clairs.
Bien que de nombreux cliniciens effectuent des examens échographiques
mensuels, il n'a pas été prouvé qu'un tel protocole améliore les résultats
maternels ou néonatals. Un examen échographique précoce pour les
patientes à risque est important à envisager pour assurer une datation
précise et permettre un diagnostic précoce. Une approche raisonnable
consiste à effectuer des examens échographiques à environ 18-20, 28-30 et
32-34 semaines de gestation chez les patientes asymptomatiques.
Cela permet d'évaluer la résolution du prævia, la localisation du placenta
pour optimiser le moment de l'accouchement et une éventuelle invasion
de la vessie
Il existe une certaine corrélation entre la longueur du col de l'utérus et le
risque d'accouchement prématuré avec prævia (moins probable avec un
38
col de l'utérus plus long) , mais la longueur du col n'a pas été évaluée de
manière approfondie dans le spectre du placenta accréta. Une petite étude
n'a noté aucune augmentation du risque d'accouchement prématuré avec
un col de l'utérus court et un accréta. Le placenta prævia n'est pas une
contre-indication à
L’échographie transvaginale, et l'examen échographique peut fournir des
informations importantes sur le spectre du placenta accréta et le prævia en
plus de la longueur du col de l’utérus.
Idéalement, les femmes chez qui l'on suspecte un SPA diagnostiqué
pendant la période prénatale sur la base de l'imagerie ou de l'acuité
clinique doivent accoucher dans un centre multidisciplinaire (la présence
au moins d’un gynécologue, un chirurgien et un médecin réanimateur)
ayant une expérience considérable, dans la mesure du possible, pour
améliorer les résultats et la prise en charge.

Echographie – Doppler 2D Signes échographiques :

-La présence de lacunes intra placentaires.
- L’absence d’un liseré hypoéchogène entre le placenta et le myomètre.
-Une interruption de la zone hyperéchogène à l’interface de la séreuse
utérine et de la vessie.
- Présence d’un aspect pseudo tumoral du placenta en regard de la séreuse
utérine.
Ces signes échographiques peuvent être présente dès la 15 SA.

Les lacunes intraplacentaires :

Les lacunes placentaires seraient le signe échographique le plus prédictif
d’un placenta accréta (Se et VPP de 93%)

39
Absence d’un liseré hypoéchogène entre le placenta et le myomètre
Soit disparition de l’espace clair rétroplacentaire

40
41
Intérruption de la zone hyperéchogène à l’interface de la
séreuse utérine et de la véssie :
-Signe peu sensible (20%) mais très spécifique.
VPP intéressante (70%)

1 - Lacunes placentaires
2-Perte du liséré en regard du segment inférieur
3- Perte du liséré de sécurité rétro-vésical

42
IRM
03 critères étaient significativement discriminatifs pour le diagnostic de
placenta accréta :
-Bombement anormal du segment inférieur
-Une hétérogénéité de l’intensité du signal du placenta en T2
-Des bandes noires intraplacentaires en T2

Echographie -doppler
Pour toutes les patientes avec un antécédent d’utérus cicatriciel
( ou myomectomie) et un placenta prævia ou bas inséré.

43
-IRM prédit correctement l’absence de placenta accréta dans 14des 16 faux
positifs de l’échographie doppler.
-IRM réalisée en cas de suspicion échographique de placenta accréta
semble donc utile pour améliorer les performances de l’échographie -
doppler.
-Autre intérêt probable de IRM : placenta postérieur.

DOPPLER ENERGIE 3D

44
 2-diagnostic différentiel
Le diagnostic différentiel des lacunes banales en rapport avec la
maturation placentaire normale à ne pas méconnaître
=> Lacunes à flux pulsatile = signe qui doit, à lui seul, alerter
Bien qu'ils appartiennent tous au spectre du placenta accréta, il est
essentiel de distinguer le placenta accréta, increta et percreta. L'atteinte
d'autres organes est particulièrement importante à déterminer avant
l'intervention chirurgicale prévue. De plus, différencier le placenta prævia
du placenta prævia avec accréta permet une préparation et un
accompagnement adaptés. Comme mentionné précédemment,
l'échographie est la modalité d'imagerie de choix actuellement
recommandée. Cependant, l'IRM peut être envisagée pour déterminer le
degré d'invasion.
La différentiation entre placenta accréta et placenta percreta est
anatomopathologique et clinique. D'un point de vue histologique, les deux
entités se distinguent par le degré d'invasion placentaire dans le
myomètre. Mais le diagnostic clinique, qui indiquera une attitude active
face à cette souffrance, est encore plus important.
Le premier diagnostic repose sans aucun doute sur la suspicion clinique.
Tout obstétricien découvrant aujourd'hui un placenta prævia et des
antécédents de césarienne chez une patiente, doit s'efforcer d'améliorer et
d'orienter ses méthodes de diagnostic.
Parmi les méthodes diagnostiques, l'échographie est la plus courante, la
plus économique et la plus diffuse. Cependant, si les informations
anatomiques peuvent ne pas être concluantes, l'IRM avec contraste fournit
des informations cruciales. Ces informations sur la vascularisation
(angiorésonance), les plans anatomiques et le degré d'invasion modifient
la stratégie chirurgicale.
Dans le cas du placenta percreta, l'étendue des lésions de la paroi utérine
est telle que le risque de complications maternelles et fœtales augmente

45
considérablement après la 35e semaine, dépassant 90 % après la 36e
semaine.
D'autres aspects susceptibles d'être modifiés sont la laparotomie et
l'hystérotomie. Dans le cas du placenta percreta, l'important réseau
anastomotique vasculaire nécessite un contrôle vasculaire proximal du
système iliaque, impossible à atteindre par une incision pariétale de
Pfannestiel. L'utérus ne peut être ouvert par le segment, car l'hémorragie
massive et la rupture vésicale sont fréquentes par cette voie.
Le placenta percreta nécessite alors une incision médiale avec
hystérotomie fundique et contrôle vasculaire proximal de l'aorte sous-
rénale avant ou pendant la 35e semaine. Des cas similaires ont montré
qu'en l'absence d'un contrôle vasculaire adéquat, la perte hématologique
est massive.
L'imagerie par résonance magnétique (IRM) contrastée a permis une
évaluation clinique et radiologique correcte du placenta accréta et du
placenta percreta. Les changements d'attitude observés ont permis une
approche sûre et planifiée dans tous les cas étudiés.

46
[Link] en charge
Le diagnostic prénatal du SPA est essentiel car il offre l’occasion d’optimiser
la prise en charge et les résultats.
Une prise en charge optimale implique une approche standardisée avec
une équipe de soins multidisciplinaire complète habituée à la prise en
charge de cette pathologie. Une telle approche comprend le plus souvent
une équipe identifiée et disponible pour une collaboration précoce.
Cette équipe comprendra probablement, mais sans s’y limiter, des
obstétriciens expérimentés et des sous-spécialistes en médecine materno-
fœtale, des chirurgiens pelviens ayant une expertise avancée (souvent,
mais pas exclusivement, des gynécologues-oncologues ou des chirurgiens
en médecine pelvienne et reconstructive pour les femmes), des urologues,
des radiologues interventionnels, des anesthésistes obstétricaux, des
experts en soins intensifs, des chirurgiens généralistes, des chirurgiens
traumatologues et des néonatologistes.
De plus, une infrastructure établie et un leadership infirmier fort, habitué à
gérer les hémorragies post-partum de haut niveau, doivent être en place,
et l’accès à une banque de sang capable d’employer des protocoles de
transfusion massive devrait aider à guider les décisions concernant le lieu
d’accouchement.
L’accouchement dans des centres de maternité très expérimentés qui
disposent de ce type d’équipe de soins coordonnés et de la capacité de
rassembler une expertise et des ressources supplémentaires en cas
d’hémorragie grave semble améliorer les résultats. Encore une fois, cela
devient particulièrement pertinent pour les femmes chez qui un diagnostic
prénatal est apparent et le modèle des niveaux de soins maternels
s’applique. Comme pour les niveaux de soins néonatals, la coordination
régionale des soins pour les femmes présentant le risque le plus élevé de
morbidité ou de mortalité grave a le potentiel d’améliorer les résultats.

47
Lorsque cela est possible, la reconnaissance de la nécessité de tels soins, le
transfert prénatal coordonné ou la cogestion jusqu’au moment de
l’accouchement, combinés à l’accouchement dans de grands centres de
maternité régionaux, sont prometteurs pour minimiser les résultats
indésirables.
Peut-être qu'aucune condition ne correspond mieux à ce cadre conceptuel
que le spectre du placenta accréta diagnostiqué avant la naissance .
Il est certain que la stabilisation et le transfert au moment de
l'accouchement avec un accréta nouvellement reconnu constituent
également une stratégie potentielle dans certains cas (stabilité
hémodynamique maternelle et manque d'expertise des établissements
locaux pour gérer les complications potentielles).
Il convient de noter que même dans le cadre le plus optimal, une
morbidité maternelle importante ,et occasionnellement une mortalité se
produisent. La gestion du SPA « attendu et inattendu » est abordée plus en
détail dans les sections suivantes

Diagnostic prénatal ou prévu du spectre du placenta accréta

Diagnostic posé dans la période précédant la grossesse
Lorsque le diagnostic est posé dans la période précédant la grossesse, il est
important d’inclure des conseils sur la possibilité d’une interruption de
grossesse pour des indications maternelles étant donné les risques
importants de morbidité et de mortalité maternelle.
Cependant, il n’existe actuellement aucune donnée permettant de
soutenir l’ampleur de la réduction du risque, le cas échéant. De plus,
l’interruption de grossesse dans le cadre d’une supposition de SPA
comporte également des risques, et les complexités du conseil doivent
être entreprises par des prestataires de soins de santé expérimentés dans
ces procédures.
Considérations et gestion préopératoires

48
Bien que les données d’observation concernant le spectre du SPA ont
augmenté, il existe peu de données issues d’essais cliniques randomisés
pour guider la prise en charge. La plupart des informations proviennent
d’études de cohorte, de séries de cas rétrospectives et d’avis d’experts.
Néanmoins, il existe des stratégies généralement acceptées.
Des considérations pertinentes dans la phase de planification
préopératoire ont été proposées et sont probablement utiles à des fins de
coordination et d’optimisation.
Les décisions relatives au moment de l’accouchement doivent équilibrer
les risques et les avantages maternels avec ceux du fœtus ou du nouveau-
né.
Il semble que pratiquer une césarienne suivie immédiatement d’une
césarienne-hystérectomie avant le début du travail améliore les résultats
maternels, mais le moment optimal reste flou.
Une analyse de décision suggère que 34 semaines de gestation est
optimale étant donné la capacité de la plupart des grands centres à gérer
les complications néonatales à cet âge gestationnel et le risque accru de
saignement après 36 semaines.
Bien que les facteurs individuels soient pertinents, une fenêtre de 34 et36
semaines de gestation est suggérée comme l'âge gestationnel préféré pour
une césarienne programmée ou une hystérectomie, sauf circonstances
atténuantes chez une patiente stable
Aucune amniocentèse n'est nécessaire à ces âges gestationnels car les
données concernant la maturité pulmonaire ne modifient pas les
recommandations cliniques pour l'accouchement.
Un accouchement précoce peut être nécessaire en cas de saignement
persistant, de prééclampsie, d'accouchement, de rupture des membranes
ou de compromission fœtale,
ou de développement de comorbidités maternelles. Il n'est pas conseillé
d'attendre au-delà de 36 semaines de gestation car environ la moitié des
femmes présentant un SPA au-delà de 36 semaines nécessitent un
accouchement d'urgence en raison d'une hémorragie. L'utilisation de
49
corticostéroïdes prénatals pour la maturation pulmonaire est appropriée
chez les femmes présentant un diagnostic prénatal d'accréta et un
accouchement prévu avant 37 semaines de gestation est conforme aux
recommandations actuelles basées sur l'âge gestationnel
Comme indiqué précédemment, il est recommandé, dans la mesure du
possible, de planifier l'accouchement dans un centre ayant l'expérience de
cette pathologie. Idéalement, une coordination préopératoire avec
l'anesthésie, la médecine maternelle et fœtale, la néonatologie et des
chirurgiens pelviens experts (très souvent en oncologie gynécologique ou
en médecine pelvienne et en chirurgie reconstructive féminine) peut aider
à une préparation adéquate et permettre à la femme de poser des
questions, d'être conseillée sur la forte probabilité et la nécessité d'une
césarienne ou d'une hystérectomie et sur les complications potentielles, de
discuter de la planification de l'anesthésie et de se préparer à
l'accouchement.
L'utilisation d'une équipe multidisciplinaire cohérente améliore les
résultats maternels et peut favoriser une amélioration continue de la
qualité interne à mesure que ce même groupe acquiert une expérience
progressive.
La notification et la collaboration avec la banque du sang sont
recommandées de concert avec la planification de l'accouchement et de la
chirurgie, compte tenu du besoin fréquent de transfusions sanguines à
grand volume. Cela est particulièrement pertinent dans les cas où il est
difficile de réaliser une compatibilité croisée. Les estimations de la perte de
sang péri opératoire dans les cas de placenta accréta varient
considérablement.
L'anémie pendant la grossesse doit être évaluée et gérée en conséquence
en fonction du diagnostic spécifique. L'optimisation des valeurs
d'hémoglobine pendant la grossesse est logique. Lorsqu'une carence en fer
est constatée, tous les efforts, y compris le remplacement oral, les
perfusions intraveineuses et, si indiqué, l'utilisation d'agents stimulant
l'érythropoïétine, peuvent être déployés. Le don de sang autologue

50
anticipé et les stratégies d'hémodilution en série sont rarement utilisés et
ne sont pas systématiquement recommandés.
Le repos au lit (ou une activité réduite) ou le repos pelvien, ou les deux,
présentent des avantages non prouvés dans tous les contextes, y compris
dans le SPA, bien que dans le passé, ils aient souvent été conseillés, en
particulier dans le cadre d'un saignement. En l'absence de preuves
existantes pour guider la pratique, les cliniciens doivent individualiser la
décision de modifier l'activité ou de recommander le repos pelvien pour
les femmes présentant un SPA. Les saignements prénatals, le travail
préterme et la rupture prématurée des membranes avant le travail
(également appelée rupture prématurée des membranes) sont associés à
un accouchement non programmé ainsi qu'à une morbidité maternelle et
néonatale.
Les femmes présentant ces complications sont les plus susceptibles de
bénéficier d'une hospitalisation.
De plus, les femmes présentant un prævia et un épisode de saignement
peuvent présenter un risque accru de saignement ultérieur.
Des problèmes tels que la distance par rapport à un hôpital ou à un centre
de recours et d'autres considérations logistiques peuvent également
influencer la décision d'hospitalisation. Les décisions concernant
l’hospitalisation et l’activité doivent être basées sur les préférences
individuelles de chaque patient.
La valeur de la mise en place préopératoire d’un stent urétéral dans les cas
d’atteinte vésicale notée n’est pas claire et est laissée à une évaluation au
cas par cas.
Une collaboration avec un chirurgien urologue ou un gynécologue
oncologue est recommandée dans les cas où une atteinte urologique est
suspectée. Le rôle de la mise en place préopératoire de cathéters ou de
ballons dans les artères pelviennes pour une éventuelle occlusion
radiologique interventionnelle est également controversé . Il a été
rapporté que l’occlusion de l’artère iliaque diminue la perte sanguine dans
certaines séries de cas mais pas dans toutes. Un petit essai contrôlé
randomisé n’a également montré aucun bénéfice. Étant donné que des
51
complications graves telles que des lésions artérielles, une occlusion et une
infection peuvent survenir, l’utilisation systématique n’est pas
recommandée.
Considérations et prise en charge peropératoires
Les conseils préopératoires doivent inclure un examen des stratégies
chirurgicales et des complications prévues et alternatives possibles.
L'approche la plus généralement acceptée pour le SPA est l'hystérectomie
par césarienne avec le placenta laissé in situ après l'expulsion du fœtus (les
tentatives d'extraction du placenta sont associées à un risque important
d'hémorragie). De nombreuses procédures opératoires de routine
standard, y compris l'utilisation d'une prophylaxie antibiotique
périopératoire standard, restent applicables.
De nombreux cliniciens ferment rapidement l'incision utérine, puis
procèdent à l'hystérectomie après avoir vérifié que le placenta ne se
délivrera pas spontanément. Les tentatives d'extraction forcée du placenta
entraînent souvent une hémorragie abondante et sont fortement
déconseillées. Si le diagnostic prénatal du spectre du placenta accréta est
incertain ou si le diagnostic préopératoire n'est pas clair, une période
d'observation peropératoire pour une séparation placentaire utérine
spontanée est appropriée tant que les préparatifs pour l'ablation utérine
sont en place.
D'autres approches conservatrices visant à préserver la fertilité ont été
utilisées et sont décrites dans les sections suivantes.
Les patientes sont souvent mieux servies en étant placés en position de
lithotomie dorsale pour permettre un accès impromptu au vagin et à la
vessie ainsi qu'une visualisation chirurgicale optimale du bassin.
En raison d'un manque de données comparatives, le choix de l'incision
cutanée est laissé au jugement de l'opérateur, bien que beaucoup utilisent
des incisions verticales pour un meilleur accès et une meilleure
visualisation. Des alternatives raisonnables sont de larges incisions
transversales telles qu'une incision de Maylard ou de Cherney.

52
 L'inspection de l'utérus après l'entrée péritonéale est fortement
recommandée pour déterminer le niveau d'invasion placentaire et
l'emplacement spécifique du placenta, ce qui permet d'optimiser
l'approche de l'incision utérine pour l'accouchement et probablement une
hystérectomie.
Dans la mesure du possible, l'incision dans l'utérus doit éviter le placenta,
ce qui rend parfois nécessaire une incision non traditionnelle. De même, la
cystoscopie est parfois nécessaire pour déterminer l'anatomie si une
atteinte de la vessie est suspectée lors de la visualisation directe
Dans la plupart des cas où une hystérectomie est nécessaire, une
hystérectomie totale est requise car le segment utérin inférieur ou le
saignement cervical empêche souvent une hystérectomie supracervicale .
Quoi qu'il en soit, un engorgement vasculaire important avec une
anatomie difficile est la règle, et il est recommandé d'impliquer dès le
départ les chirurgiens pelviens les plus expérimentés. Une dissection
minutieuse dans l'espace rétropéritonéal avec une attention particulière à
la dévascularisation du corps utérin à proximité du placenta est souvent
nécessaire étant donné la vascularisation et la friabilité écrasantes des
tissus impliqués. Ces procédures sont de préférence effectuées dans un
centre équipé avec une expertise considérable du spectre du placenta
accréta.
Une surveillance étroite de l'état volémique, du débit urinaire, de la perte
sanguine en cours et de l'hémodynamique globale est d'une importance
cruciale dans ces cas.
Il est recommandé de coordonner les équipes chirurgicales, anesthésistes
et infirmières peropératoires pour s'assurer que tous sont continuellement
informés de l'état actuel, des pertes sanguines en cours et des attentes
concernant les pertes sanguines futures. L'utilisation de listes de contrôle
des hémorragies est également fortement encouragée étant donné leur
capacité à garantir que toutes les options sont considérées et qu'aucun
détail n'est négligé en raison de l'accent mis sur les activités chirurgicales.
Une attention continue à la perte sanguine, à l'hémoglobine, aux
électrolytes, aux gaz sanguins et aux paramètres de coagulation est
53
essentielle et peut informer, en temps quasi réel, des besoins objectifs de
remplacement. Il n'y a pas eu d'études contrôlées sur les meilleurs ratios
pour le remplacement des produits sanguins en obstétrique. Cependant,
les données d'autres disciplines chirurgicales soutiennent l'utilisation d'une
stratégie [Link] à [Link] de globules rouges concentrés : plasma frais
congelé : plaquettes . L’utilisation de la technologie de conservation des
cellules autologues est une option, en particulier maintenant étant donné
que les préoccupations théoriques concernant la sécurité et les risques liés
au sang fœtal et à d’autres débris ont été réduites grâce aux
technologies de filtrage actuelles .
Le traitement anti fibrinolytique est un autre traitement d’appoint qui peut
être utile dans le spectre du placenta accréta, en particulier dans le cas
d’hémorragie. L’acide tranexamique inhibe la dégradation de la fibrine et
diminue les complications hémorragiques et la mortalité chez les patientes
non obstétricales. Un essai clinique randomisé international,
multicentrique et récent à grande échelle a montré une réduction de la
mortalité maternelle due à l’hémorragie dans les cas d’hémorragie post-
partum traités par l’acide tranexamique. Ces résultats, ainsi que l’absence
d’augmentation des événements indésirables liés à l’utilisation de l’acide
tranexamique chez les femmes enceintes ou en post-partum, ont conduit
certaines autorités à conseiller l’utilisation de l’acide tranexamique dans les
cas d’hémorragie post-partum.
La dose doit être de 1 g par voie intraveineuse dans les 3 heures suivant la
naissance. Une deuxième dose peut être administrée 0,5 à 23,5 heures
plus tard si le saignement persiste
L'administration prophylactique d'acide tranexamique au moment de
l'accouchement après le clampage du cordon peut réduire le risque
d'hémorragie dans le cas d'un spectre de placenta accréta. Une méta-
analyse récente a montré une diminution des saignements lorsque l'acide
tranexamique est administré de manière prophylactique au moment de la
césarienne.
Cependant, de nombreuses études avaient des plans défectueux ou un
petit nombre de patientes et des événements indésirables rares mais
54
graves tels qu'une nécrose corticale rénale a été signalés lors de
l'utilisation post-partum.
Il convient de noter que les femmes présentant cette complication ont reçu
des doses considérablement plus élevées que celles actuellement
recommandées.
Néanmoins, l'utilisation prophylactique n'est pas actuellement conseillée
pour une césarienne de routine et de grandes études sont en cours.
L'utilisation prophylactique dans le cas d'un spectre de placenta accréta
n'est pas étudiée.
Plusieurs autres facteurs de coagulation peuvent aider en cas de
saignement réfractaire. Dans le passé, l'objectif du traitement au
fibrinogène était d'atteindre des taux de 100 mg/dL ou plus, mais ce taux
peut être trop bas pendant la grossesse. Des taux inférieurs à 200 mg/dL
sont associés à une hémorragie post-partum grave.
Bien que le cryoprécipité puisse être utilisé pour augmenter le fibrinogène,
les concentrés de fibrinogène peuvent être préférés pour réduire le risque
de transmission d'agents pathogènes viraux. L'efficacité de la transfusion
de fibrinogène dans le cadre d'une hémorragie obstétricale ou d'un spectre
de placenta accréta est inconnue. Le facteur VIIa activé recombinant a été
utilisé dans la prise en charge de l'hémorragie post-partum grave et
réfractaire.
Les inconvénients sont un risque de thrombose et un coût considérable.
Deux grandes séries de cas qui comprenaient des patients atteints du
spectre de placenta accréta ont noté des réponses positives dans 76 à 86 %
des cas.
Cependant, six thromboses ont été observées chez moins de 200
patientes. Par conséquent, l'utilisation dans le spectre du placenta accréta
doit être limitée aux saignements post-hystérectomie avec échec du
traitement standard.
L'hypofibrinogénémie est le biomarqueur le plus prédictif d'une
hémorragie post-partum grave. En plus de l'évaluation standard des taux
de fibrinogène, l'hypofibrinogénémie peut être évaluée par des tests
55
fonctionnels utilisant des tests de coagulation viscoélastique tels que la
thromboélastographie ou la thromboélastométrie rotationnelle. Les
résultats de ces tests peuvent être obtenus rapidement et la détection de
l'hypofibrinogénémie par thromboélastométrie rotationnelle prédit la
gravité de l'hémorragie postpartum.
Une revue systématique a également noté que l'utilisation de ces tests
réduisait les saignements et les transfusions, mais pas la morbidité ou la
mortalité dans les hémorragies non obstétricales. L'utilité de la
thromboélastométrie rotationnelle, en particulier dans le spectre du
placenta accreta, est incertaine, mais il a récemment été démontré qu'elle
réduisait la mortalité en chirurgie traumatologique et dans d'autres
spécialités chirurgicales. En cas d’hémorragie pelvienne incontrôlée,
quelques stratégies procédurales méritent d’être prises en considération.
La ligature de l’artère hypogastrique peut réduire la perte de sang, mais
son efficacité n’a pas été prouvée et elle peut être inefficace en raison de la
circulation collatérale. De plus, la ligature de l’artère hypogastrique peut
être difficile et longue, bien qu’elle puisse être facilement réalisée par des
chirurgiens expérimentés. Le recours à la radiologie interventionnelle pour
emboliser les artères hypogastriques en cas d’hémorragie persistante ou
incontrôlée peut être utile.
La radiologie interventionnelle est particulièrement utile lorsqu’il n’existe
pas de source unique de saignement qui puisse être identifiée lors de
l’intervention. Cependant, elle peut être difficile à réaliser en toute
sécurité chez des patients instables et l’équipement et l’expertise ne sont
pas disponibles dans tous les centres. D’autres méthodes pour traiter une
hémorragie pelvienne grave et intraitable comprennent la compression
pelvienne et la compression ou le clampage aortique. Le tamponnement
pelvien, bien qu'il ne soit pas une prise en charge standard, peut être très
efficace pour la stabilisation du patient et le remplacement du produit en
cas d'hémorragie aiguë non contrôlée.
Le tamponnement peut être laissé en place pendant 24 heures (avec un
abdomen ouvert et une assistance respiratoire) pour permettre
l'optimisation de la coagulation et de l'hémostase. Le clampage aortique
56
est probablement mieux réservé aux consultants chirurgicaux
expérimentés ou aux mesures héroïques étant donné le risque potentiel de
complications vasculaires de cette approche
Plusieurs autres facteurs doivent être pris en compte dans le cadre d'une
hémorragie et d'un spectre de placenta accreta. Les patientes doivent être
maintenues au chaud car de nombreux facteurs de coagulation
fonctionnent mal si la température corporelle est inférieure à 36 °C.
L'acidose doit également être évitée. Si la perte de sang est excessive,
souvent définie comme une perte de sang estimée à 1 500 ml ou plus, des
antibiotiques prophylactiques doivent être administrés à nouveau.
Les tests de laboratoire sont essentiels à la prise en charge de l'hémorragie
obstétricale. L'évaluation de base au début du saignement doit inclure la
numération plaquettaire, le temps de prothrombine, le temps de
thromboplastine partielle et les taux de fibrinogène, qui sont normalement
élevés chez les femmes enceintes.
Des résultats rapides et précis peuvent faciliter la gestion de la transfusion,
bien que le protocole de transfusion massive ne soit pas basé sur des
études de laboratoire. Il est donc souhaitable de développer un protocole
permettant d'obtenir des résultats rapides à partir d'un laboratoire
centralisé ou de réaliser des tests au point de service dans l'unité de travail
et d'accouchement ou dans la salle d'opération générale.
Comme pour tout cas d'hémorragie non contrôlée, les concepts clés à
retenir sont les suivants : traiter le patient initialement en fonction de la
présentation clinique et ne pas attendre les résultats de laboratoire, garder
le patient au chaud, effectuer une transfusion rapide et, lors d'une
transfusion dans le cadre d'une hémorragie aiguë, veiller à transfuser des
globules rouges concentrés, du plasma frais congelé et des plaquettes dans
un rapport fixe
Considérations et prise en charge postopératoires
Étant donné l'ampleur de l'intervention, les patientes atteintes du spectre
du placenta accréta nécessitent une surveillance hémodynamique
intensive au début de la période postopératoire. Cette surveillance est
57
souvent mieux assurée dans une unité de soins intensifs afin d'assurer la
stabilisation hémodynamique et hémorragique.
Une communication étroite et fréquente entre l'équipe opératoire et
l'équipe postopératoire immédiate est fortement encouragée. Les
patientes atteintes du spectre du placenta accréta postopératoire
présentent un risque particulier de saignement abdominopelvien continu,
de surcharge liquidienne en raison de la réanimation et d'autres
complications postopératoires, compte tenu de la nature de l'intervention,
du degré de perte sanguine, du risque de lésions multiorganiques et de la
nécessité d'efforts de soutien.
Une vigilance continue en cas de saignement continu est particulièrement
importante. Les obstétriciens et autres prestataires de soins de santé
doivent avoir un seuil bas de réintervention en cas de supposition de
saignement continu. Les stratégies radiologiques interventionnelles des
vaisseaux pelviens peuvent être utiles, mais tous les cas ne sont pas
répondus à ces approches moins invasives et leur utilisation doit être
envisagée au cas par cas. Une vigilance clinique pour les complications
telles que l'insuffisance rénale ; l'insuffisance hépatique ; l'infection ; une
lésion urétérale, vésicale ou intestinale méconnue ; l'œdème pulmonaire ;
et diverses coagulations intravasculaires est justifiée. Enfin, il convient de
prêter attention à la possibilité faible mais réelle de syndrome de Sheehan
(également connu sous le nom de nécrose hypophysaire post-partum)
étant donné le scénario clinique et le risque d'hypoperfusion.
Malgré le diagnostic prénatal du spectre du placenta accréta et une
planification approfondie de l'accouchement, il est possible qu'une
patiente développe des complications inattendues qui peuvent ou non être
liées au spectre du placenta accréta et qui nécessitent un accouchement
non programmé.
Reconnaissance peropératoire « inattendue » et non planifiée du spectre
du placenta accreta
Parfois, le spectre du placenta accréta est reconnu de manière inattendue
au moment de la césarienne, soit avant l'incision utérine (idéal) soit après
l'ouverture de l'utérus, la sortie du fœtus et l'échec des tentatives de
58
retrait du placenta. Il est également possible de poser le diagnostic du
spectre du placenta accréta après un accouchement par voie vaginale. Le
niveau et les capacités de la réponse varient en fonction des ressources
locales, du moment et d'autres facteurs. Il est toutefois important que tous
les établissements effectuant des accouchements aient envisagé la
possibilité d'un cas de spectre du placenta accréta et aient mis en place
des plans pour gérer ou stabiliser rapidement les patientes en prévision du
transfert vers un établissement de niveau supérieur (conformément aux
accords institutionnels établis). Malgré ces réserves, quelques principes
généraux s’appliquent.
Si un spectre de placenta accréta est suspecté en fonction de l’apparence
de l’utérus et qu’il n’existe aucune circonstance atténuante exigeant un
accouchement immédiat, le cas doit être temporairement suspendu
jusqu’à l’arrivée d’une expertise chirurgicale optimale.
De plus, l’équipe d’anesthésie doit être alertée et envisager une anesthésie
générale, un accès intraveineux supplémentaire doit être obtenu, des
produits sanguins doivent être commandés et le personnel des soins
intensifs doit être alerté.
Si disponibles, des technologies de récupération cellulaire doivent être
apportées au bloc opératoire. La patience de la part de l’équipe opératoire
principale est essentielle, et elle ne doit pas procéder tant que les
circonstances ne sont pas optimisées. Si la mobilisation d’une telle équipe
n’est pas possible, il est approprié d’envisager une stabilisation et un
transfert, en supposant la stabilité maternelle et fœtale.
La plupart des mêmes principes s’appliquent lorsque le spectre de placenta
accréta est découvert par inadvertance alors que l’utérus est déjà ouvert
immédiatement après l’accouchement. Une fois que le diagnostic de
spectre de placenta accréta est établi et qu'il est clair que le retrait du
placenta ne se produira pas avec les manœuvres habituelles, il faut alors
envisager une fermeture utérine rapide et procéder à une hystérectomie
aussi judicieusement que possible. La mobilisation des ressources
appropriées doit avoir lieu en même temps que l'hystérectomie en cours,
en collaboration avec le personnel infirmier du bloc opératoire et l'équipe
59
d'anesthésie. Si la patiente est stable après l'accouchement du fœtus et
que le centre n'est pas en mesure de réaliser l'hystérectomie dans des
conditions optimales, un transfert doit être envisagé. Des manœuvres de
temporisation, un tamponnement de l'abdomen, une perfusion d'acide
tranexamique et une transfusion avec des produits disponibles localement
doivent être envisagés.
Préservation utérine et prise en charge expectative(conservatrice) :
La préservation utérine, appelée ici prise en charge conservatrice, est
généralement définie comme l'ablation du placenta ou du tissu
utéroplacentaire sans ablation de l'utérus.
La prise en charge expectative est définie comme le fait de laisser le
placenta partiellement ou totalement in situ. Étant donné que le spectre
du placenta accréta est potentiellement mortel, l'hystérectomie est le
traitement typique. L'examen des approches conservatrices ou
expectatives doit être rare et envisagé au cas par cas.
Les principales complications du traitement du spectre du placenta accréta
sont la perte de fertilité future, l'hémorragie et les lésions d'autres organes
pelviens. Pour réduire ces complications, certains ont préconisé une prise
en charge conservatrice ou expectative chez les patientes atteintes du
spectre du placenta accréta .
Comme défini précédemment, la prise en charge conservatrice consiste à
retirer le placenta ou le tissu utéroplacentaire sans retirer l'utérus.
Chez les patientes présentant une adhérence placentaire focale, le retrait
du placenta par extraction manuelle ou excision chirurgicale suivie d'une
réparation du défaut résultant a été associé à une préservation de l'utérus
dans certains cas . Bien qu'il n'existe pas d'essais randomisés comparant
l'hystérectomie à cette approche, il est évident que la perte de sang est
significativement moindre chez une patiente présentant un petit défaut
utilisant cette approche. Chez les patientes présentant un défaut trop
important pour être réparé ultérieurement, des données suggèrent que le
retrait en bloc de l'intégralité du défaut utéroplacentaire suivi d'une
fermeture utérine entraîne une réduction des pertes de sang et maintient
la fertilité potentielle . Par ailleurs, dans un rapport récent, le retrait
60
placentaire seul suivi de l'insertion d'un ballon de Bakri a permis de
prévenir l'hystérectomie chez 84 % (16/19) des patientes présentant un
spectre de placenta accréta . Il convient de noter que ces approches
conservatrices n'ont été rapportées que dans un petit nombre de cas et il
n'est pas certain que tous les patientes inclus présentaient réellement un
spectre de placenta accréta. Par conséquent, l'efficacité reste incertaine
Chez les patientes présentant un spectre de placenta accréta plus étendu,
la prise en charge expectative est considérée comme une approche
expérimentale. Dans le cadre de la prise en charge expectative, le cordon
ombilical est ligaturé près du placenta et le placenta entier est laissé in
situ, ou seul le placenta qui se sépare spontanément est retiré avant la
fermeture utérine. Les données sont limitées à des séries de cas lors de
l'évaluation de la prise en charge expectative. Dans la plus grande série, 22
% des patientes ont eu besoin d'une hystérectomie après une tentative de
prise en charge expectative, tandis que 78 % n’ont pas eu besoin
d’hystérectomie.
Ces données concordent avec d'autres séries de cas plus petites où
l'hystérectomie a été nécessaire chez 42 % et 94 % des patientes . Dans la
plus grande série, les patientes ayant réussi la prise en charge expectative
avaient un temps médian d'involution placentaire de 13,5 semaines.
Parmi les 36 patientes qui ont nécessité une hystérectomie, 18 étaient des
échecs primaires, survenant dans les 24 heures suivant la césarienne
primaire, et 18 étaient des échecs retardés, survenant plus de 24 heures
après l’accouchement.
Tous les échecs précoces et la majorité des échecs secondaires étaient
secondaires à une augmentation des saignements.
En plus des saignements, l'infection ou la morbidité fébrile étaient
fréquentes et se sont produites chez 28 % des patientes, mais n'étaient
une indication d'hystérectomie que chez 14 % des patientes qui ont
échoué à la prise en charge expectative. Une morbidité grave, définie
comme une septicémie, un choc septique, une péritonite, une nécrose
utérine, une fistule, une lésion des organes adjacents, un œdème
pulmonaire aigu, une insuffisance rénale aiguë, une thrombophlébite
61
veineuse profonde ou une embolie pulmonaire, ou un décès, est survenue
chez 6 % des patientes, dont 70 % dans le groupe ayant subi une
hystérectomie retardée. Une septicémie maternelle est survenue chez
70 % des patientes présentant une morbidité grave.
Le degré de réussite de la prise en charge expectative, définie comme le
fait de laisser le placenta in situ, du spectre du placenta accréta semble
être en corrélation avec le degré d'anomalie de l'attachement placentaire.
Dans la série de cas précédemment décrite, le taux d'échec de la prise en
charge expectative était de 44 % chez les patientes présentant un placenta
percreta contre 7 % chez celles présentant d'autres défauts moins étendus
.
En outre, le taux de complications indésirables graves a également été
augmenté à 17 % dans le groupe présentant un placenta percreta contre 5
% chez les patientes sans percreta.
Ce résultat est cohérent avec une petite série de cas et une revue
systématique qui a rapporté que 44 % des patientes avec un percreta ont
finalement dû subir une hystérectomie, bien que la morbidité majeure ait
été plus élevée et soit survenue chez 42 % .
Bien que ces résultats avec une prise en charge expectative soient
prometteurs, il n'est pas certain que ces femmes aient réellement un
spectre de placenta accréta car les cas réussis n'avaient aucune
confirmation histologique ; en général, les séries de cas de prise en charge
expectative incluaient beaucoup moins de femmes présentant des facteurs
de risque traditionnels tels que le prævia et des accouchements par
césarienne antérieurs que les cas rapportés avec une hystérectomie par
césarienne planifiée .
Ainsi, la probabilité de résultats favorables peut être surestimée.
En prenant en compte ces données publiées limitées et l'approche
acceptée de l'hystérectomie pour traiter le spectre du placenta accréta, la
prise en charge conservatrice ou la prise en charge expectative ne doit être
envisagée que pour des cas soigneusement sélectionnés de spectre du

62
placenta accréta, après des conseils détaillés sur les risques, les avantages
incertains et l'efficacité, et doit être considérée comme expérimentale.
Compléments à la prise en charge conservatrice et expectative
En plus de laisser le placenta in situ, les chercheurs ont utilisé des mesures
complémentaires pour diminuer la perte sanguine, accélérer la
réabsorption placentaire, ou les deux. Les techniques comprenaient la
dévascularisation utérine avec mise en place d'un ballon dans l'artère
utérine, l'embolisation ou la ligature et l'administration de méthotrexate
après l'accouchement.
L'utilisation du méthotrexate dans la prise en charge expectative du
spectre placenta accréta est préconisée par certains auteurs qui
soutiennent qu'il accélérera l'involution et la résorption placentaires.
La plausibilité biologique de cette prémisse peut être mise en question car
le méthotrexate cible les cellules à division rapide et la division des cellules
placentaires du troisième trimestre est limitée.
De plus, le méthotrexate peut entraîner des toxicités hématologiques et
néphrologiques maternelles et il est contre-indiqué dans l'allaitement en
raison de la morbidité néonatale.
Dans une grande série de cas de prise en charge expectative du spectre du
placenta accréta, il y a eu un décès maternel, qui a été attribué à une
toxicité sévère du méthotrexate et à un choc septique subséquent.
Étant donné les avantages non prouvés et les éventuels effets nocifs, le
méthotrexate pour accélérer la résorption placentaire n'est pas
recommandé.
Pour les patientes prises en charge de manière expectative présentant un
tissu placentaire persistant avec ou sans saignement substantiel, la
résection hystéroscopie des restes placentaires a été proposée comme
traitement d'appoint.
Dans la plus grande série dans laquelle des résultats spécifiques ont été
décrits, 12 femmes présentant un tissu placentaire persistant ont subi une
résection hystéroscopie, une seule ayant nécessité une hystérectomie

63
ultérieure . La moitié des femmes ont eu besoin de plus d'une intervention
et un tiers de plus de deux interventions. Sur les 11 cas réussis, neuf
femmes ont retrouvé des règles normales. L'échographie focalisée a
également été utilisée en association avec la résection hystéroscopique. La
procédure a été jugée comme un succès chez les 25 patientes, mais 9 ont
nécessité plus d'une résection hystéroscopique Deux patientes
présentaient des perforations utérines au moment de la résection, ce qui a
été attribué à l'amincissement de la paroi utérine par l'échographie
focalisée de haute intensité ; une patiente a eu un choc hémorragique et a
nécessité une réparation utérine urgente. Compte tenu de ces données
limitées, de la fréquence des événements indésirables et de la proportion
de patientes qui ont eu besoin d'une nouvelle procédure, la résection
hystéroscopique de routine avec ou sans échographie focalisée de haute
intensité antérieure n'est pas recommandée
Hystérectomie à intervalle retardé
L'hystérectomie à intervalle retardé est un dérivé d'une approche
expectative du spectre du placenta accreta, sauf que la fertilité future n'est
pas une considération et que la minimisation des pertes sanguines et des
lésions tissulaires sont les objectifs principaux. Les patientes atteintes de
placenta percreta sont des candidates optimales pour cette procédure car
elles présentent un risque accru de perte sanguine et de lésions tissulaires
si l'hystérectomie est pratiquée au moment de la césarienne .
Dans la plus grande série à ce jour, 13 femmes présentant une suspicion
de placenta percreta ont subi une hystérectomie retardée à une médiane
de 41 jours après une césarienne élective
La perte sanguine totale pour la césarienne primaire était de 900 ml et de
700 ml pour l'hystérectomie retardée, ce qui est inférieur à la perte
sanguine médiane de 3 500 ml rapportée pour l'ablation primaire dans la
plus grande revue .
De plus, une transfusion a été nécessaire chez 46 % des patientes, mais
aucun des patientes n'a eu besoin d'une transfusion de volume important
de plus de 4 unités. Cela se compare très favorablement au taux de
transfusion universellement de 100 % et au taux de transfusion de volume
64
massif de 42 % de plus de 10 unités rapportés lorsque le percreta est
retiré au moment de la chirurgie primaire. En ce qui concerne les lésions
organiques, une cystotomie fortuite a été rapportée chez deux patientes et
une lésion urétérale chez une. Aucune patiente n'a nécessité de résection
de la vessie. De plus, 23 % (3/13) des patientes ont pu subir une
hystérectomie robotisée et éviter une nouvelle laparotomie.
Bien que ces données préliminaires soient encourageantes, l'utilisation de
cette méthode justifie la prudence. Les cas rapportés sont peu nombreux
et ont été réalisés dans un centre médical universitaire. En conséquence, le
conseil doit reconnaître l’incertitude significative concernant l’efficacité et
les risques potentiels importants, et cette approche doit être considérée
comme expérimentale sans données supplémentaires.

Fertilité future
La prise en charge expectative du spectre du placenta accréta semble avoir
un effet minime sur la fertilité ultérieure, mais comporte un risque élevé
de récidive du spectre du placenta accréta. Dans une grande série de
femmes suivies après une prise en charge expectative, 30 % souhaitaient
une grossesse ultérieure.
Trois femmes tentaient une grossesse depuis environ 1 an et 24 femmes
ont eu 34 grossesses. Sur les 32 grossesses en cours, 10 étaient des fausses
couches,
1 était une grossesse extra-utérine et 21 ont accouché après 34 semaines
de grossesse gestation. Parmi les accouchements du troisième trimestre, 6
femmes sur 21 (28,6 %) ont présenté un spectre de placenta accréta
récurrent.
D'autres séries ont rapporté des taux similaires de réussite de grossesse et
ont également décrit des taux accrus de récidive du spectre de placenta
accréta allant de 13,3 % à 22,8 %

65
66
[Link]
Le spectre du placenta accréta (SPA) est une complication iatrogène rare
de la grossesse due à une adhérence anormale du placenta au myomètre,
le SPA est associé à une morbidité maternelle importante, principalement
attribuée à une hémorragie, à une hystérectomie par césarienne et à des
complications chirurgicales. L'incidence de cette dernière a augmenté de
manière significative au cours des dernières décennies en raison de
l'augmentation du taux de naissances par césarienne dans le monde entier.
Notre compréhension du SPA a considérablement évolué au cours des
dernières années. Les classifications et la terminologie historiques telles
que «placentation invasive anormale » suggéraient que le placenta
envahissait au-delà des limites de la séreuse utérine dans les organes
adjacents tels que la vessie.
Bien que le placenta « percreta », où le placenta envahit d’autres organes
en dehors de la séreuse utérine, ait été décrit pendant des décennies,
généralement sur la base de résultats peropératoires, cette invasion n’a
jamais été définitivement prouvée par l’histopathologie . Les résultats
peropératoires suggérant une invasion placentaire, comme une vessie
densément adhérente avec néovascularisation, sont probablement le
résultat d’adhérences dues à une intervention chirurgicale antérieure
combinées à un amincissement myométrial en conséquence d’une
déhiscence due à la croissance placentaire dans une paroi utérine
cicatrisée . En conséquence, les auteurs ont soutenu que le concept de SPA
en tant que maladie d’invasion placentaire anormale devrait être
abandonné et remplacé . Plutôt que d’être une condition d’invasion
placentaire anormale, la plupart conviennent désormais que le SPA est une
condition de déhiscence utérine, où le développement et la croissance du
placenta dans une zone de cicatrisation utérine provoquent une
déhiscence à mesure que la gestation avance .
Il est possible que le manque de compréhension du mécanisme sous-
jacent de la maladie a entraîné une ambiguïté, une variation et une
hétérogénéité importantes dans le diagnostic et la classification du SPA.

67
De nombreux cliniciens auront des définitions différentes des termes «
accreta », « increta » et « per creta », ce qui pourrait en théorie conduire à
un surdiagnostic du SPA.
La classification 2019 proposée par la FIGO fournit des critères
diagnostiques cliniques et histopathologiques pour le SPA.
L'application de cette classification devrait, espérons-le, garantir une plus
grande homogénéité dans la déclaration des cas de SPA. En particulier, les
critères de la FIGO garantissent que seuls les cas où une résection
myométriale ou une hystérectomie césarienne ont été nécessaires peuvent
être classés comme SPA, car les cas avec uniquement du tissu placentaire,
classiquement observés après une rétention placentaire, ne sont plus
considérés comme faisant partie de cette catégorisation
Une meilleure compréhension du mécanisme pathologique de la maladie
et des critères de diagnostic précis sont essentiels pour fournir des soins
maternels et fœtaux sûrs en cas de SPA. Il est bien établi que le SPA doit
être géré au sein d'équipes spécialisées, car cela est associé à une
morbidité maternelle considérablement moindre . Alors que
l'hystérectomie par césarienne a été le pilier du traitement, la conservation
utérine par résection myométriale et placentaire en bloc, dans des cas
soigneusement sélectionnés sur la base d'une classification topographique,
a récemment été décrite comme une alternative sûre et efficace .
L'utilisation de cette technique peut conduire à une conservation utérine
dans 85 % des cas sans augmentation des pertes sanguines ou des
complications chirurgicales et avec une durée opératoire plus courte par
rapport à l'hystérectomie . De plus, la récidive du SPA lors d'une future
grossesse semble beaucoup plus faible qu'avec d'autres techniques de
conservation utérine, telles que laisser le placenta in situ . À mesure que
nous comprenons mieux le mécanisme sous-jacent de la maladie et que
nous essayons de centraliser les soins du SPA, il est possible que de
nombreuses femmes puissent bénéficier d'une conservation utérine grâce
à cette approche.
Bien qu'une grande partie des soins de l'équipe multidisciplinaire (EMD) du
SPA aient, à juste titre, porté sur l'amélioration des résultats maternels en
68
réduisant la morbidité chirurgicale et la perte de sang , des données
récentes ont mis en évidence les conséquences émotionnelles et
psychologiques importantes qui peuvent persister pendant des mois et
des années après l'accouchement . Une grossesse compliquée par le SPA
peut être une expérience traumatisante et bouleversante pour les femmes
et leurs partenaires de soutien, avec un potentiel de séquelles
émotionnelles à long terme .
Il semble donc essentiel que les EMD du SPA commencent à intégrer une
approche holistique, centrée sur la famille, abordant les conséquences
psychologiques et physiques potentielles du SPA dans le cadre des soins
péripartum. Les recommandations des personnes ayant vécu l'expérience
du SPA suggèrent que des interventions simples telles que le soutien en
santé mentale, la continuité d'un prestataire de soins et un suivi postnatal
plus intensif et prolongé peuvent alléger certains de ces fardeaux.

69
[Link]
Le SPA est une complication rare de la grossesse dont l'incidence est en
hausse. Notre compréhension de cette maladie iatrogène a évolué au fil du
temps et des améliorations significatives des résultats maternels ont été
obtenues grâce aux soins multidisciplinaires. Des parcours de soins
intégrés, adoptant une approche holistique.
SPA est un terme histopathologique qui définit une placentation
anormalement adhérente et invasive. Les deux sont la conséquence d'un
trouble déciduomyométrial, et les changements trophoblastiques de la
placentation accreta sont probablement secondaires à leur migration au-
delà de la JZ et à leur exposition à un environnement biologique différent.
Cette perte de contrôle par la de caduque de l'invasion trophoblastique et
le remodelage de l'artère spiralée donne à l'EVT un meilleur accès au
myomètre profond et à sa circulation. La profondeur de pénétration du
tissu villeux est probablement liée à l'étendue des lésions
déciduomyométriales. Les lésions microscopiques secondaires à l'ablation
manuelle, au curetage utérin et à l'endométrite sont plus susceptibles
d'entraîner une placentation superficielle adhérente.
En revanche, un défaut de cicatrice chirurgicale est associé à la fois à
l'absence de réépithélialisation endométriale de la zone cicatricielle et à un
remodelage vasculaire autour de la zone cicatricielle et favorise le
développement d'une placentation invasive. Dans le cas d'un placenta
adhérent, les villosités choriales sont en contact direct avec le myomètre
sans plan de clivage évident. Le diagnostic différentiel clinique entre un
placenta anormalement adhérent et un placenta retenu peut être difficile
si le placenta n'est que partiellement adhérent. Dans le cas d'une
placentation invasive, les villosités placentaires pénètrent profondément
dans la paroi utérine, y compris dans la circulation myométriale, et ne
peuvent pas être retiré manuellement ou par curetage. Avec
l'augmentation exponentielle de la MC dans le monde et avec l'âge
maternel croissant et le besoin de techniques de reproduction artificielle et
d'interventions chirurgicales utérines mineures, le nombre de cas de SPA,
et en particulier de placentation invasive, va continuer à augmenter.
70
Les signes échographiques de placentation adhérente et invasive varient
avec l'âge gestationnel et dépendent de l'épaisseur et de la composition du
lit placentaire, des défauts cicatriciels antérieurs, de la profondeur de
l'invasion et de l'extension latérale du tissu villeux. Une adhérence et une
invasion anormales peuvent coexister dans le même lit placentaire, et donc
une corrélation précise des résultats pathologiques et cliniques avec
l'imagerie est essentielle. Il est donc nécessaire que ces protocoles soient
standardisés et utilisés à la fois par les cliniciens et les pathologistes pour
améliorer la précision diagnostique de l'imagerie échographique et pour
définir les signes échographiques qui peuvent être utiles dans le dépistage
des femmes à haut risque de SPA
Malheureusement, on observe une augmentation exponentielle de ces
troubles, liée à l'augmentation du nombre de césariennes. Par conséquent,
les obstétriciens les observeront plus fréquemment et les personnes ayant
déjà eu un saignement de placenta percreta ne l'oublieront peut-être
jamais. Seule la suspicion aiguë, l'étude méthodique par images et le
traitement multidisciplinaire, rendront compte du succès thérapeutique de
la chirurgie programmée de ces affections, à faible coût et à transfusions
minimales

71
[Link] clés
SPA : Le spectre du placenta accreta
FIV : fécondation in vitro
PP : placenta previae
MC : myométrial cicatrix (cicatrice myométrial)
CD : cicatrice de césarienne
TEV : trophoblastes extra villeux
CGTM :cellules géantes trophoblastiques multinucléées
ZJ : zone jonctionnelle
FIOG : fédération internationale d’obstétrique et de gynécologie
T2 : deuxième trimestre
ACOG : American college of obstetricians and gynaecologists
EMD : l'équipe multidisciplinaire

72
[Link]
*Arakaza A, Zou L, Zhu J. Placenta Accreta Spectrum Diagnosis Challenges
and Controversies in Current Obstetrics: A Review. Int J Womens Health.
2023 Apr 20;15:635-654. doi: 10.2147/IJWH.S395271. PMID: 37101719;
PMCID: PMC10124567 (introduction)
[Link]
[Link]
[Link]
[Link]

*Jauniaux E, Collins S, Burton GJ. Placenta accreta spectrum:

pathophysiology and evidence-based anatomy for prenatal ultrasound
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; conclusion )
*Silver RM, Fox KA, Barton JR, Abuhamad AZ, Simhan H, Huls CK, Belfort
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2014 Nov 20. PMID: 25460838.( facteur de risque )
*Hecht JL, Baergen R, Ernst LM, Katzman PJ, Jacques SM, Jauniaux E, Khong
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10.1038/s41379-020-0569-1. Epub 2020 May 15. PMID: 32415266.
*Ming Y, Zeng X, Zheng T, Luo Q, Zhang J, Zhang L. Epidemiology of
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10.1016/[Link].2022.06.009. Epub 2022 Jun 23. PMID: 35803127.
*Bartels HC, Brennan DJ. Placenta accreta spectrum - the ongoing
evolution of an iatrogenic condition. Case Rep Womens Health. 2023 Jun
73
19;39:e00521. doi: 10.1016/[Link].2023.e00521. PMID: 37954226; PMCID:
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*Society of Gynecologic Oncology; American College of Obstetricians and
Gynecologists and the Society for Maternal–Fetal Medicine; Cahill AG, Beigi
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30471891.
(diagnostique ; prise en charge )
*[Link]
placental-adhesive-disorders( diagnostic différentiel ; conclusion )
*[Link]
recordid=681e17e0cb9e2b18048c8031

74
 PARTIE
PRATIQUE

75
 A. INTRODUCTION
Le placenta accréta est une anomalie rare d’insertion placentaire
caractérisée par une invasion trophoblastique du myomètre, due à
l’absence d’interposition de l’endomètre décidualisé entre placenta et
myomètre.
Le placenta accréta expose à un risque accru d’hémorragie grave du post
partum ainsi qu’a d’autres comorbidités voir au décès maternel.
Il doit être recherché devant la présence de cicatrices utérines, antécédent
de curetage, âge maternel avancé et placenta prævia.
L’imagerie par échographie couplée au doppler et ou IRM pelvienne
permet le diagnostic anténatal.
La prise en charge consiste à une attitude conservatrice permettant une
préservation de la fertilité ultérieure des patientes. L’hystérectomie reste le
traitement de référence en cas d’échec d’autres méthodes ou en cas de
complications type hémorragie de délivrance, infection, choc septique.
Notre étude rétrospective se portera sur douze (12) patientes
hospitalisées pour placenta accréta au niveau du service de gynécologie et
obstétrique à l’EHS MERE ET ENFANT (TIDJANI HEDDAM) TIPAZA sur une
période de trois ans (2022-2023-2024).
LES OBJECTIFS :
L’objectif de notre travail est :
 Déterminer la fréquence et les facteurs de risque du placenta
accréta.
 Le diagnostic clinique et paraclinique du placenta accréta.
 La prise en charge et les différents traitements disponibles.
 L’évolution des patientes et le pronostic après le traitement
conservateur.
B. MATERIELS ET METHODES :
 Nous rapportons une étude rétrospective au service de gynécologie
obstétrique EHS MERE ET ENFANT TIDJANI HEDDAM de TIPAZA
pendant une période de trois ans (janvier 2022 jusqu’au mois de
76
 décembre 2024) où nous avons recensé douze (12) cas de placenta
accréta.
 On a retenu les patientes dont le diagnostic a été confirmé
cliniquement et histologiquement.
C. RESULTATS :
Nous avons répertorié 12 cas de PA sur un total de 5540 césariennes, soit 1
cas sur 461, correspondant à une incidence de 2,1 %, ce taux est très
proche de l’incidence mondiale, estimée à 2% selon les données de la
littérature. Ces résultats indiquent que la fréquence observée dans notre
hôpital reste conforme aux standards internationaux.
L’âge de nos patientes varie de 32à 43 ans avec un âge moyen de 32 ans et
la multiparité est retrouvée dans la majorité des cas.
Le diagnostic du placenta accréta repose essentiellement sur l’échographie
obstétricale, qui constitue l’examen de première intention. Celle-ci permet
d’identifier des signes évocateurs tels que la perte de la zone claire
rétroplacentaire, la présence de lacunes vasculaires intraplacentaires, ou
encore une vascularisation anormale au Doppler couleur
Dans les cas douteux, ou lorsque le placenta est postérieur ou bas inséré,
une IRM pelvienne (imagerie par résonance magnétique pelvienne) peut
être réalisée en complément, afin de préciser l’étendue de l’invasion
placentaire.
Par ailleurs, l’évaluation clinique s’appuie également sur les antécédents
obstétricaux maternels, notamment les césariennes répétées, le placenta
prævia ou les gestes chirurgicaux utérins antérieurs, qui représentent des
facteurs de risque majeurs .
La PEC du placenta accréta dépend du contexte clinique : elle peut être
conservatrice, avec tentative de délivrance dirigée du placenta, ou radicale,
notamment en cas de complications hémorragiques, par hystérectomie
d’emblée afin de préserver le pronostic vital maternel.
L’amélioration du pronostic obstétrical dans le cadre du placenta accréta
repose sur un diagnostic anténatal précoce, permettant d’instaurer une
surveillance adaptée et d’organiser une prise en charge multidisciplinaire
en milieu spécialisé.

77
C .1 L’âge maternel :

Répartition des 12 cas de PA selon l'age maternal

60.00%

50.00%
50.00%

40.00%
33.33%
30.00%

20.00% 16.70%

10.00%

0.00% 0.00%
0.00%
inferieur à 30-35 35-40 40-45 Superieur à
30ans 45ans
AGE

Ce graphique illustre la répartition des 12 cas de placenta accréta selon

l’âge maternel :
On observe une prédominance des cas chez les femmes âgées de 30 à 35
ans.
Représentant (50%) des cas soit 6 patientes.
Les tranches d’âge 35 -40 ans et 40-45ans suivent respectivement (33,33%)
soit 4 patientes et (16,7%) des cas soit 2 patientes.
Aucun cas n’a été rapporté dans les tranches d’âge inférieur à 30ans ou
supérieur à 45ans.

78
C. 2 Parité :
Parité
45%
41.70%
40%

35%

30%
25.00%
25%

20%
16.70% 16.70%
15%

10%

5%
0.00%
0%
C0 C1 C2 C3 C4

Ce graphique illustre la répartition des cas selon la parité des patientes :

On observe que la majorité des cas concernent les patientes ayant un
utérus bi cicatriciel représentant (41.7%) de l’effectif total soit 5 patientes.
Les patientes ayant un utérus tri cicatriciel constituent (25%) des cas soit 3
patientes.
Suivies de celles ayant un utérus uni cicatriciel et un utérus quadri
cicatriciel avec (16,7%) chacune soit 2 patientes pour chaque groupe.
Aucun cas n’a été enregistré chez les nullipares.

79
C. 3 Gestité :

Gestité
45%
41.66%
40%

35%

30%
25.00%
25%

20%

15%

10% 8.33% 8.33% 8.33% 8.33%

5%
0.00% 0.00%
0%
G1 G2 G3 G4 G5 G6 G7 G8

Série 1

Le graphique ci-dessus illustre la répartition des patientes selon leur

gestité, c’est à dire le nombre total de grossesses :
On observe que la majorité des patientes étaient à leur quatrième
grossesse G4(41,66%) soit 5 patientes, suivies de celles ayant eu cinq
grossesses G5 (25%) soit 3patientes.
Une répartition équilibrée a été observée entre les patientes ayant eu
deux, trois, six ou huit grossesses, chacune représentant (8,33%) des cas,
soit une seule patiente pour chaque groupe.
Tandis qu’aucune patiente n’était primigeste (0%).

80
 C. 4 Antécédents personnels :
HTA chronique :
ATCD de HTA
Ventes
83.33%
16.70%

H TA NON H TA

Le graphique présente la répartition des patientes selon leurs antécédent

personnels d’hypertension artérielle (HTA) dans le cadre des cas de
placenta accréta étudiés :
Il ressort que seulement (16,70%) des patientes présentaient un ATCD
d’HTA soit 2 patientes seulement, tandis que la grande majorité (83,33 %)
des cas soit 10 patientes n’avaient aucun antécédent hypertensif connu.
Les données de cette série suggèrent que l’HTA n’est pas un facteur de
risque prédominant dans la survenue du placenta accréta.

81
 Diabète :

ATCD de diabete
Ventes

91.67%
8.33%

d i a b é ti q u e n o n d i a b é ti q u e

Ce graphique met en évidence la proportion de patientes ayant des ATCD

de diabète parmi les cas de placenta accréta recensés :
Il en ressort que seulement (8,33%) des patientes étaient diabétiques soit
une seule patiente, contre (91, 67 %) soit 11 patientes qui ne présentaient
aucun antécédent de diabète.
Les données de cette série suggèrent que Le diabète n’est pas un facteur
de risque prédominant dans la survenue du placenta accréta.

82
Les avortements :

ABRT
70.00% 66.66%

60.00%

50.00%

40.00%
33.33%
30.00%

20.00%

10.00%

0.00%
pas de atcd de ABRT ABRT

Dans notre série sur les 12 patientes ayant présentée un placenta accréta,
8 patientes avaient des antécédents d’avortement soit (66,66 %) tandis
que
4 patientes (33,33%) n’en avaient aucun.
Ce chiffre montre que les avortements (qu’ils soient spontanés ou
provoqués) pourraient représenter un facteur de risque important de
placenta accréta.

83
Curetage :
Nombre de curetage

75%

25%

ATCD de curetage pas de curtage

Parmi les huit (8) patientes ayant présenté un avortement dans notre série
Deux patientes soit (25%) avaient des antécédents de curetage.
Tandis que les six autres patientes (75%) ne présentaient aucun
antécédent de ce type.
C. 5 Suivi de la grossesse :
70.00%

60.00% 58.33%

50.00%

41.67%
40.00%

30.00%

20.00%

10.00%

0.00%
suivie non suivie

Le graphique ci-dessus illustre la répartition des femmes enceintes selon

qu’elles aient bénéficié ou non d’un suivi médical pendant leur grossesse :
Il ressort de cette analyse que (58,33%) des femmes, soit 7patientes ont
bénéficié d’un suivi prénatal, tandis que (41,67%) soit 5patientes n’ont pas
été suivies régulièrement durant leur grossesse.

84
C. 6 Les moyens de diagnostic :

DIAGNOSTIC ANTENATAL
Série 1

70.00%

60.00% 58.34%

50.00%
41.66%
40.00%

30.00%

20.00%

10.00%

0.00%
ECHO + DOPPLER IRM

Le graphique présenté met en évidence la répartition des moyens de

diagnostic utilisés dans le cadre du diagnostic anténatal, il en ressort que
(58,34%) des diagnostics ont été réalisés par échographie couplé au
doppler, contre (41,66%) par une IRM pelvienne.

85
C.7 Age gestationnel au moment du diagnostic :
60.00%

50.00%
50.00%

40.00%
33.33%

30.00%

20.00%

10.00% 8.33% 8.33%

0.00%
Inferieur à 33SA 33-36SA 36-38SA Superieur à 38SA
Colonne1
Colonne2

La moitié des patientes (50%) soit 6 patientes ont été diagnostiquées entre
36 et 38 semaines d’aménorrhée, ce qui reflète un diagnostic tardif.
Tandis que (33,33 %) soit 4 patientes ont été diagnostiquées entre 33 et 36
SA.
Seuls (8,33%) des patientes ont été diagnostiquées avant 33SA, et (8,33%)
soit une seule patiente après 38 SA.

86
C-8 Age gestationnel au moment de la prise en charge :

60.00%
Colonne1
Colonne2
50.00%
50.00%

40.00%
33,33%

30.00%

20.00%

10.00% 8.33% 8.33%

0.00%
0.00%
inferieur à 35SA 35-36SA 36-37SA 37-38SA superieur à 38SA

Ce graphique met en évidence la répartition des patientes selon l’âge

gestationnel au moment de la prise en charge :
Il montre que la majorité des cas (50%) soit 6 patientes ont été pris en
charge entre 37 et 38 SA ce qui correspond à un terme physiologique de la
grossesse.
Environ (33,33%), soit 4 patientes ont été prises en charge entre 36 et 37
SA,
En revanche (8,33%), soit une patiente a été diagnostiquée entre 35 et 36
SA.
De même (8,33%) des patientes ont été prises en charge au-delà de 38SA.
Aucun cas n’a été enregistré avant 35 SA.
Cette répartition traduit une tendance à intervenir à un âge gestationnel
proche du terme dans le but de limiter les complications liées à une
prématurité tout en assurant une prise en charge optimale du fœtus et de
la mère .

87
C .8 Indications de la césarienne :
Indicati ons de la cés ar ienne

70% programmé; 66,66%

60%

50%

40% urgence; 33,33%

30%

20%

10%

0%
programmé urgence

Le graphique montre que (66,66%) des césariennes ont été réalisées de

manière programmée soit 8 patientes (2 /3).
Contre (33,33%) réalisées en urgence représentant 4 patientes (1/3).

88
C .9 La prise en charge :
1*La thérapeutique réalisée :

Réparti ti on des cas selon le TRT chi-

rurgical
Série 1
60%

50%
50%

40%

30%
25% 25%

20%

10%

0%
hystérectomie.T placenta incomplet placenta complet

Le graphique illustre la répartition des patientes selon le type de PEC

chirurgicale adoptée.
Il apparait que la moitié des patientes (50%), soit 6 patientes ont bénéficié
d’une délivrance complète du placenta, ce qui reflète une évolution
favorable.
A l’inverse (25%) des cas, soit 3 patientes ont présenté une délivrance
incomplète du placenta.
Enfin une hystérectomie a été pratiquée dans (25%) des cas, soit 3
patientes traduisant une situation clinique sévère.
Dans notre série, trois patientes ont présenté une délivrance incomplète du
Placenta, avec persistance d’un reliquat placentaire.
Chez l’une d’elles, le suivi post-partum a mis en évidence la
persistance prolongée du matériel intra-utérin, ce qui a conduit à la
réalisation d’un curetage aspiratif différé, quarante jours après la
césarienne, geste qui s’est déroulé sans complication.
Les deux autres patientes ont connu une évolution spontanément favorable,
marquée par l’expulsion naturelle du reliquat placentaire au dixième jour
pour l’une et au seizième jour pour l’autre.
Ces patientes, sorties précocement de l’hôpital, ont néanmoins bénéficié
d’une surveillance clinique et échographique rapprochée.
89
 L’échographie pelvienne a joué un rôle déterminant dans la conduite
thérapeutique, en permettant de confirmer, dans tous les cas, la vacuité
utérine, traduisant l’évacuation complète du placenta.
Cette surveillance est essentielle, car la rétention placentaire expose à des
complications potentiellement graves, telles que l’hémorragie secondaire du
post-partum ou l’infection endo-utérine.

2*Type d’incision :
Sur la peau :
Série 1
83.33%
16.70%

L MSO P FANNENSTI EL 8 3 , 3 3 %

La majorité des patientes (83,33%) soit 10 patientes ont bénéficié d’une

incision de pfannenstiel .
Voie d’abord privilégiée en obstétrique pour son caractère esthétique et
ses suites post opératoires plus favorables.
A l’inverse l’incision médiane sous ombilicale (LMSO) n’a été réalisée que
dans (16,70%) des cas soit 2 patientes.

90
 Sur l’utérus :

REPARTITION DES HYSTEROTOMIES PRATIQUEES

100%
91.67%
90%
80%
70%
60%
50%
40%
30%
20%
10% 8,33%
0.00%
0%
HSCV HST HCTV
Série 1

Ce graphique illustre les différentes hystérotomies réalisées sur l’utérus au

cours des césariennes
Il en ressort une prédominance nette de l’hystérotomie segmentaire
transversal, qui a été réalisée dans (91,67%) des cas soit 11 patientes,
confirmant ainsi sa place comme technique de référence en chirurgie
obstétricale.
En revanche l’hystérotomie segmentaire corporéale verticale n’a été
pratiquée que dans (8,33%) des cas soit une seule patiente.
Quant à l’hystérotomie corporéale transverse verticale, elle n’a été utilisée
dans aucun cas de cette série (0%).

91
 C.10 Les complications :
1*Les complications hémorragiques :
1.a) Transfusion sanguine :
60%

50% 50%
50%

40%

30%

20%

10%

0%
transfusé non transfusé

Le graphique illustre la répartition des patientes atteintes de placenta

accréta selon la nécessité d’une transfusion sanguine peropératoire :
On observe une répartition parfaitement équitable : (50 %) des patientes
ont nécessité une transfusion, traduisant l’importance de la perte sanguine
dans la moitié des cas soit 6 patientes, tandis que (50 %) n’ont pas eu
recours à une transfusion, suggérant soit des pertes modérées, soit un
contrôle chirurgical efficace du saignement.
Cette donnée souligne que, dans le contexte du placenta accréta, la
transfusion n’est pas systématique mais reste une éventualité fréquente et
majeure.
Le fait que la moitié des patientes nécessitent une transfusion reflète la
gravité du risque hémorragique lié à cette pathologie et justifie la
préparation systématique de produits sanguins lors de toute prise en charge
chirurgicale.

92
 2.b) Ligature vasculaire (les artères utérines ; Hypogastriques) :

100.00%
91.70%
90.00%

80.00%

70.00%

60.00%

50.00%

40.00%

30.00%

20.00%

10.00% 8.33%

0.00%
avec ligature sans ligature

Le graphique met en évidence que la ligature vasculaire (artères utérines et

hypogastriques) a été réalisée uniquement chez une seule patiente de la
série, soit (8,33 %), contre (91,7 %) des patientes n’ayant pas nécessité ce
geste.
Cette intervention a été indiquée en contexte d’hémorragie peropératoire au
cours d’un placenta accréta.
La ligature vasculaire constitue une technique conservatrice permettant de
réduire le flux sanguin utérin par l’interruption partielle de l’apport artériel,
ce qui favorise l’hémostase tout en préservant l’utérus. Dans notre cas,
le recours à cette procédure a permis une diminution rapide et significative
des pertes sanguines, évitant ainsi le recours immédiat à des gestes plus
radicaux tels que l’hystérectomie.

93
 3.C) hystérectomie d’hémostase
80%
75%

70%

60%

50%

40%

30%
25%

20%

10%

0%
hystérectomie T pas d'hystérectomie

Le graphique illustre la fréquence du recours à l’hystérectomie d’hémostase

dans notre série de douze patientes prises en charge pour placenta accréta :
Ce geste radical n’a été nécessaire que chez trois patientes, soit (25 %),
tandis que la majorité, soit (75 %), ont pu être traitées par des alternatives
conservatrices.
L’hystérectomie d’hémostase constitue une mesure ultime, indiquée en cas
d’hémorragie massive incontrôlable malgré les moyens médicaux
(utérotoniques, anti fibrinolytiques) et chirurgicaux conservateurs
(compression utérine, tamponnement, ligatures vasculaires).
Elle permet de contrôler définitivement le saignement par l’ablation de
l’utérus, mais au prix d’une perte de la fertilité et d’un geste chirurgical
lourd, souvent associé à un risque opératoire important en raison du terrain
hémodynamique fragile des patientes.

94
 2*Les complications infectieuses
2.1) Endométrite :
120%

100%
100%

80%

60%

40%

20%

0%
0%
endometrite pas d'endométrite

Le graphique met en évidence que, dans notre série de patientes atteintes de

placenta accréta, aucun cas d’endométrite n’a été enregistré.
En effet, (100 %) des patientes n’ont présenté aucune complication
infectieuse postopératoire.
Cette absence d’endométrite suggère une prise en charge chirurgicale et
post-opératoire rigoureuse, incluant notamment des mesures préventives
efficaces telles que le respect strict des règles d’asepsie, l’administration
prophylactique d’antibiotiques et le suivi clinique adapté.

95
3* mortalité Maternelle :
100.00%
91.66%
90.00%

80.00%

70.00%

60.00%

50.00%

40.00%

30.00%

20.00%

10.00% 8.33%

0.00%
décédé vivant

Le graphique montre que, dans notre série de patientes atteintes de placenta

accréta, la mortalité maternelle a été observée uniquement dans un seul cas,
soit (8,33 %), tandis que (91,66 %) des patientes ont survécu.
Cette faible incidence de décès maternel reflète une issue globalement
favorable dans la majorité des situations étudiées.
Néanmoins, la survenue d’un cas de mortalité maternelle souligne la
gravité potentielle du placenta accréta, pathologie reconnue pour son risque
hémorragique majeur et ses complications vitales.
Ce constat met en évidence l’importance d’un diagnostic précoce,
d’une prise en charge multidisciplinaire et de la disponibilité des moyens
de réanimation et de transfusion sanguine, afin de réduire davantage ce
risque létal.

96
Cause de décès maternel
Dans notre série un seul décès maternel a été observé.
Il s’agissait d’une patiente présentant un placenta accréta compliqué par
une hémorragie massive, à l’origine d’un état de choc hypovolémique.
Elle a présenté 3 arrêts cardiaques successifs, dont le dernier n’a pas pu
être récupéré malgré des manœuvres de réanimations intensives.
Toutefois la présence possible d’une pathologie cardiaque sous-jacente
non diagnostiqué auparavant, pourrait avoir contribué à cette issue
défavorable. Ce constat souligne l’importance d’intégrer, dans le bilan
préopératoire des patientes à haut risque obstétrical, un dépistage
cardiologique systématique (ECG , échocardiographie) , permettant
d’identifier précocement toute anomalie susceptible d’altérer le pronostic
maternel.
L’analyse des causes de décès maternel dans notre série gagne à être
comparé aux données publiées.
De nombreuses études se sont intéressées aux principales causes de décès
maternel dans différents pays en rapportant leur fréquence et leur
répartition :
Le spectre du placenta accréta (SPA) est une affection grave qui génère
fréquemment des saignements massifs. Bien qu'un taux de mortalité élevé
ait été signalé dans certains hôpitaux, les facteurs associés aux décès
maternels (DM) dus au SPA n'ont pas été correctement décrits.
L'absence de publications portant directement sur l'étude de la mortalité
due au SPA est frappante : seuls quelques rapports décrivent la
participation de chirurgiens inexpérimentés, la sous-estimation des pertes
sanguines et les retards de transfusion comme causes de décès il est
difficile d'identifier ce type d'hôpital dans les pays à revenu faible ou
intermédiaire (PRFI). Même si certains hôpitaux très complexes disposent
de personnel multispécialisé, cela ne garantit pas nécessairement des
résultats favorables, car peu de professionnels sont formés à la prise en
charge chirurgicale du PAS

97
L'objectif est de décrire les causes de décès chez les patientes atteintes de
SPA et d'analyser les problèmes liés au diagnostic et au traitement qui
conduisent à la survenue du décès.
Il s'agit d'une étude descriptive, rétrospective et observationnelle menée
dans les pays à revenu faible ou intermédiaire.
Les patientes ayant reçu un diagnostic de PAS et décédées pendant la
grossesse ou dans les 42 jours suivant la fin de la grossesse ont été
incluses ;Les problèmes ont été regroupés comme suit :
• Problèmes liés au diagnostic : lien avec le suivi prénatal, orientation vers
des hôpitaux spécialisés si des facteurs de risque ont été identifiés et
capacité de l'échographie à détecter la pathologie.
• Problèmes liés au traitement : problèmes pendant l'intervention et
problèmes après l'intervention

Les cas suivis entre janvier 2015 et décembre 2020, et pour lesquels nous
avons trouvé suffisamment d'informations pour évaluer la qualité des
soins, ont été recherchés sur 82 décès
Nous avons exclu les patientes présentant une suspicion clinique de PAS et
chez lesquelles le rapport d'étude histologique excluait ce diagnostic.
Nous avons invité des collègues de 37 hôpitaux, répartis dans 25 pays à
revenu faible ou intermédiaire ; répartis dans 16 pays d'Amérique centrale,
d'Amérique du Sud, d'Asie et d'Afrique, ont été inclus

98
1-Cause directe du décès
90.00%
84.10%
80.00%

70.00%

60.00%

50.00%

40.00%

30.00%

20.00%

10.00% 7.30%
4.90% 3.70%
0.00%
causes hémorragiques causes infectieuses thrombo-emboliques Autres

Le graphique met en évidence la répartition des causes directes de décès

maternel selon les données issues de la littérature internationale. On
observe que les causes hémorragiques constituent de loin la première
étiologie, représentant 84,1 % de l’ensemble des décès. Cela confirme le
poids majeur de l’hémorragie du post-partum comme principale urgence
obstétricale, souvent liée à une atonie utérine, une rétention placentaire
ou des troubles de la coagulation.
Viennent ensuite les causes infectieuses, responsables de 7,3 % des décès,
traduisant l’importance des complications septiques, notamment les
endométrites et les infections post-abortum, qui demeurent fréquentes
dans les contextes de soins insuffisamment médicalisés.
Les causes thromboemboliques représentent 4,9 %, soulignant le rôle des
embolies pulmonaires et des thromboses veineuses profondes comme
complications graves de la grossesse et du post-partum.
Enfin, la catégorie « autres causes » regroupe 3,7 % des décès,
correspondant à des situations variées (complications anesthésiques,
pathologies hépatiques ou cardiaques, etc.) qui, bien que moins
fréquentes, participent également à la mortalité maternelle.
2-Problèmes les plus pertinents dans le processus ayant conduit au décès
maternel
99
 -Manque de contact rapide avec les services de santé
90.00%
82.90%
80.00%

70.00%

60.00%

50.00%

40.00%

30.00%

20.00% 17.10%

10.00%

0.00%
Manque de contact contact rapide

Ce graphique met en évidence la question du contact rapide avec les

services de santé dans le contexte du décès maternel. Il montre que 82,9 %
des patientes ont pu établir un contact rapide avec l’hôpital, traduisant un
accès relativement satisfaisant aux soins obstétricaux spécialisés dans la
majorité des situations.
Cependant, 17,1 % des patientes ont présenté un retard de contact,
révélant que, pour une partie non négligeable des cas, l’accès aux services
de santé n’a pas été immédiat.
Cette situation souligne que, même si l’accès rapide est généralement
assuré, il persiste encore des défaillances dans le parcours de référence, le
transport ou la décision précoce de consulter, qui peuvent contribuer
directement à la survenue de décès maternel.

- Expérience et perception du personnel soignant dans la prise en charge de

placenta accréta

100
 100%

90% 87%

80%

70%

60%

50%

40%

30%

20%
13%
10%

0%
expérience du personnel Inexpérience du personnel

Ce graphique illustre la répartition entre expérience et inexpérience du

personnel soignant dans la prise en charge du placenta accréta.
On observe que : 87 % du personnel soignant sont considérés comme
inexpérimentés dans la gestion de cette pathologie, tandis que seulement
13 % disposent d’une expérience avérée. Ces données révèlent une
insuffisance marquée d’expérience pratique dans la prise en charge du
placenta accréta au niveau mondial.
En effet, cette pathologie obstétricale reste rare mais grave, et nécessite
une prise en charge hautement spécialisée, souvent multidisciplinaire
(obstétricien, anesthésiste-réanimateur, chirurgien, etc.).
Le fait que la majorité du personnel soit inexpérimenté reflète deux
réalités :
1. La rareté relative du placenta accréta qui limite l’exposition des
soignants à des cas concrets.
2. L’absence de formation pratique régulière et spécifique, notamment
dans les hôpitaux périphériques et les zones à ressources limitées.
Ce constat est universel : même dans les pays à haut niveau de
développement sanitaire, la prise en charge du placenta accréta reste un
défi majeur, car elle demande une anticipation diagnostique prénatale, une

101
organisation logistique (banque de sang, plateau technique), et surtout
une expertise chirurgicale pointue.
-Manque de ressources hospitalières
70.00%
66.20%

60.00%

50.00%

40.00%
33.80%

30.00%

20.00%

10.00%

0.00%
Manque de ressources avec des ressources

Le graphique met en évidence une insuffisance marquée des ressources

hospitalières à l’échelle mondiale.
En effet, une proportion majoritaire de 65,2 % des structures étudiées
souffre d’un déficit en moyens matériels et humains, contre seulement
33,8 % disposant de ressources adéquates. Cette disparité illustre un
déséquilibre préoccupant, susceptible d’entraver la qualité et la continuité
des soins.
Le manque de ressources constitue ainsi un facteur limitant majeur dans
la prise en charge des patients, accentuant les inégalités d’accès aux
services de santé et compromettant le pronostic des affections nécessitant
une prise en charge spécialisée.

102
 -Technique chirurgicale
90.00%
82.40%
80.00%

70.00%

60.00%

50.00%

40.00%

30.00%

20.00% 17.60%

10.00%

0.00%
Technique inadéquate téchnique adéquate

Le graphique met en évidence que, dans la majorité des cas à l’échelle

mondiale (82,4 %), la prise en charge chirurgicale du placenta accréta
repose sur des techniques jugées inadéquates. Seule une minorité, soit
17,6 %, bénéficie de méthodes opératoires appropriées et conformes aux
standards de prise en charge.
Cette prédominance des pratiques inadaptées explique en grande partie la
persistance d’une mortalité et d’une morbidité maternelle élevées.
En effet, le recours à des techniques non optimales augmente
significativement le risque d’hémorragies sévères, de complications
peropératoires, ainsi que la nécessité d’hystérectomies d’urgence,
compromettant à la fois le pronostic vital et la fertilité future des patientes.
Ainsi, ces résultats soulignent l’importance de renforcer la formation des
équipes chirurgicales et de promouvoir l’adoption de protocoles
standardisés afin d’améliorer la qualité et la sécurité des interventions liées
au placenta accréta.

103
2*La morbi-mortalité Fœtale :

70.00%
Colonne1
60.00% 58.33%

50.00%
41.66%
40.00%

30.00%

20.00%

10.00%

0.00%
Prématuré a terme

Ce graphique présente la répartition des nouveau-nés ayant évolué

favorablement selon leur terme de naissance.
On observe que 41,66% des cas, soit (5n-né) concernent des nouveau-nés
prématurés,
Tandis que (58,33%) sont des nouveau-nés nés à terme, soit (7 n-né).

104
D. Discussion
 Au cours d’une période de 3 ans allant de janvier 2022 jusqu’au
décembre 2024, nous avons dénombré 12 cas de PA parmi un
nombre de césarienne de 5540
 L’analyse globale des cas étudiés révèle des constantes cliniques
notables, le placenta accréta survient principalement chez des
patientes multipares, ayant souvent un utérus cicatriciel et un âge
maternel relativement avancé(>32ans). Ces éléments bien connus
comme facteurs de risque, sont confirmés dans notre série.
 Les antécédents d’avortement apparaissent fréquents, renforçant leur
rôle essentiel dans la genèse de cette pathologie. En revanche les
comorbidités comme HTA et le diabète semblent peu impliquées.
 Le diagnostic est majoritairement posé au troisième trimestre, par une
échographie couplée au doppler et /ou une IRM pelvienne
 La prise en charge repose essentiellement sur la césarienne
programmée afin de réduire les risques hémorragiques et d’optimiser
les conditions materno-fœtales
 En présence d’une adhérence placentaire sévère, la réalisation en
urgence d’une hystérectomie s’impose afin de préserver le pronostic
vital maternel
 Le recours au traitement radical a été nécessaire dans 25% des cas à
cause des pertes sanguines massives survenues en peropératoire
 La mortalité maternelle, observée chez une patiente au sein de notre
EHS TIDJANI HEDDAM , représente 8,33 % des patientes, un taux
légèrement supérieur à la moyenne mondiale estimée à 7 %. Cette
différence peut s’expliquer par la taille limitée de l’échantillon et les
particularités locales de prise en charge. Il est important de souligner
105
que, comme le montrent de nombreuses études, l’hémorragie reste la
principale cause de décès maternel, mettant en évidence la nécessité
d’une identification rapide et d’une prise en charge efficace des
complications hémorragiques.

106
Etude de cas
C’est la gestante S.N âgée de 33 ans, originaire et demeurant à Larhat
(Tipaza) ; de GS (A RH+). C’est une G2C1
Motif de consultation : la patiente a consulté son médecin traitant dans
le cadre d’une consultation de routine (3eme trimestre). Lors de
l’examen échographique il a suspecté un placenta accréta, il a demandé
une IRM pelvienne revenant en faveur du diagnostic, elle a été adressée
à notre niveau pour une prise en charge spécialisée
Antécédents
Physiologique : Ménarche :11ans
Cycle : régulier
Age de mariage :24ans
Pas de notion de contraception
Médicaux : rien à signaler
Chirurgicaux : césarienne faite en 2018 (liquide amniotique verdâtre)
Obstétricaux : G2P0C1
La première grossesse : en 2018 césarienne faite pour LAV
EVBP de sexe masculin, PN 2900g
La grossesse actuelle : la gestante a bénéficié d’un suivi régulier jusqu’à
ce jour
DDR :18/02/2024
AG :33SA+4J

Histoire de la grossesse
1er trimestre
107
Pas de notion d’infections, ni de métrorragies, ni de menace d’ABRT
précoce
Echographie : faite le 07/05/2024
GMFE de 11SA
AC+ MAF+ SAC GESTATIONEL fundique LCC=56.03
Bilan biologique : non documenté

2eme trimestre :
Pas de notion d’infections, ni de métrorragies, ni de menace d’ABRT
tardif
Echographie faite le 20/06/2024
GMFE de 17SA+4j AC+ MAF+
Biomètre correct : BIP 44.7mm
PC :153.05mm
PA :126.34mm
LF :24 ,77mm
Morphologie correct LA : normal
Placenta antérieure bas inséré en regard de la cicatrice , suspicion
d’accrétisation
Bilan : sérologie faite le 13/06/2024
Patiente non immunisée à la syphilis ni toxoplasmose
Immunisée à la rubéole
FNS 4/7/2024
Gb =9.7 G/L HB 11.9 g /dl plaq=156000G/L
Glycémie 0.71g/l
3eme trimestre

108
 Pas de notion d’infections, ni de métrorragies, ni de menace
d’accouchement prématuré
Echographie faite le 17/09/2024
GMFE de 30SA+2j AC+ MAF+
Biomètre correct : BIP 74.20mm
PC :272.7mm
PA :231.8mm
LF :52.7mm
Morphologies correct LA : normal PFE = 1168g
Bilan : fait le 30/09/2024
FNS
Gb =11,3G/L HB 11.6g/dl plqt=142000 G/L
Fibrinogène =1.98g/l
Bilan d’hémostase correct bilan rénal correct
IRM pelvienne faite le 7/10/2024 :
Placenta bas inséré de situation antérieure marginale arrivant à l’orifice
interne du col, de forme discoïde. Son signal est hétérogène en T2 par la
présence d’une vascularisation plus au moins anarchique accentuée par
rapport à la normale avec la présence de quelques bandes en asignal T2
à sa partie inférieure. Absence de signe d’envahissement net de la paroi
sup de la vessie

En conclusion : une IRM en faveur d’un placenta praevia marginal avec

signes d’accrétisation à sa partie inférieure.

L’examen clinique à l’admission :

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  Patiente consciente coopérante, bonne coloration cutanéo-muqueuse,
état général conservé stable sur le plan hémodynamique et respiratoire
 Pas d’œdème de membres inferieures, pas de varices
 Utérus ovoïde à grande axe longitudinal
 La présence sur l’abdomen une cicatrice type pfannenstiel
 Abdomen souple distendu, pas de défense ni de contracture
 MAF (+)
 HU (26cm)
 BCF= bon réactif CU =negative
 ERCF = bon réactif RDB=130
 Le reste de l’examen somatique est sans particularité

Conduit à tenir :
- Hospitalisation
- Mise en condition
- Repos stricte au lit
- Sensibilisation de la parturiente et son époux à-propos de notre conduite à
tenir et le pronostic de cet accouchement (risque hémorragiques, risque
d’hystérectomie)
-Faire une commande de sang
- Une corticothérapie a été administrée vu le risque d’accouchement
prématuré, afin de favoriser la maturation pulmonaire fœtale.
-Surveillance de la gestante (MTR ; CU ; MAF ; BCF …etc) Jusqu’à 36 SA
-Programmer la parturiente pour une césarienne prophylactique à 36SA.

Protocole opératoire :

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Césarienne faite pour placenta accréta sur utérus cicatriciel sur
grossesse de 36SA
- Au bloc opératoire
-Sous anesthésie générale, sondage urinaire
- Mise en place des champs stériles
- Incision type pfannenstiel itérative
- A L’exploration (vessie ascensionnée, segment inférieur très variqueux)
- Décollement du péritoine
- Hystérotomie segmentaire transverse arciforme, on est tombé sur le
placenta
- Extraction par les pieds d’un nouveau-né de sexe féminin avec PN=2700g
un apgar 8 /10 ; 9/10
- Décollement manuel prudent du placenta (partie postérieur décollement
facile partie antérieur décollement difficile prudent guidé par canule
d’aspiration)
-Hémostase très difficilement assuré, on décide de laisser la partie accrétisée
du placenta après section du colle ci sur la partie qui reste
- On décide la mise en place de sonde de BAKRI remplie jusqu’à 300 cc
ramenant 500cc de sang
- Hystérorraphie par 01 seul surjet extramuqueux avec 02 points en x aux
angles ( hémostase non assuré) avec saignement endo utérin actif
- Pas d’obtention de bon globe utérin
- Décision d’hystérectomie d’hémostase avec tous les mesures de
réanimation
- Décollement inter vésico utérin
- Ligature section du ligament rond bilatéral
- Ligature section des artères utérines

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- Décollement postérieur
- Ligature section des utéro -sacré
- Hystérectomie subtotale inter annexielle
- Bonne hémostase
- Mise en place d’un drain
- Fermeture de la paroi plan par plan
- Transfusion de la patiente par 16 CG +08 PFC
- Transfert de la patiente en réanimation (salle de réveil)
- Mettre la patiente sous triple antibiothérapie ( céfalexine , métronidazole,
gentamycine )
- Surveillance clinique et biologique ( TA , FC , DIURESE , SPO2, FNS de
contrôle)
- Nouveau-née transférée en unité de néonatologie pour avis spécialisé suite
à une mauvaise adaptation à la vie extra utérine, ( elle a présenté une légère
détresse respiratoire caractérisée par geignement expiratoire audible à
distance scorée 3 /10 selon le score de Silverman)
Apres la mise en condition l’état du nouveau-née a favorablement évolué.
Suite à l’amélioration clinique de son état, elle a été réadmise auprès de sa
mère .

Evolution post opératoire :

La patiente a bien évolué en post – opératoire, aucune complication n’a été
observée.
Patiente sortante après 07 jours d’hospitalisation.

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Conclusion
Le placenta accréta est une pathologie rare mais dont l’incidence n’a cessé
d’augmenter ces dernières années. Cette tendance serait probablement
corrélée à l’augmentation de taux de césariennes et de certains facteurs de
risque tels que les curetages. Par conséquent le placenta accréta pourrait
donc faire partie dans les années à venir du quotidien des gynécologues –
obstétriciens ; médecins généralistes et des Sage-femmes.
Le diagnostic est encore actuellement fait en majorité en per-partum.
Le dépistage anténatal semble principalement être orienté en présence de
l’association utérus cicatriciel et placenta prævia. Ainsi dans les groupes à
haut risque, la recherche anténatale de placenta accréta devrait être
systématique. Ainsi un placenta prævia associé à un utérus cicatriciel devrait
alerter tout obstétricien et sage-femme, afin de réaliser des examens
complémentaires en vue d’un diagnostic précoce.
L’échographie-Doppler et l’IRM restent les techniques de référence.

Bibliographie

Nieto-Calvache, Albaro J et al. “Lack of experience is a main cause of maternal

death in placenta accreta spectrum patients.” Acta obstetricia et gynecologica
Scandinavica vol. 100,8 (2021): 1445-1453. doi:10.1111/aogs.14163

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