Les soins liés à un accouchement normal :

guide pratique

Rapport d'un groupe de travail technique

REMERCIEMENTS

Le groupe de travail technique remercie de leur précieuse contribution le Professeur Pieter Treffers et
Mme Petra ten Hoope-Bender qui ont rédigé le document de base de la réunion. Le groupe de travail
technique remercie aussi les participants qui ont présenté des exposés pendant la réunion : le
Dr Raj Baveja, Mme Stella Mpanda, Mme Delia S. Veraguas Segura.

Le groupe de travail technique est également reconnaissant des observations utiles faites par tous les
membres, que ce soit pendant la réunion ou au cours de la préparation du présent document. La liste
complète des membres figure à la fin de ce document.

L'OMS est reconnaissante à la Banque mondiale et au Gouvernement du Japon de leur appui financier
pour la tenue de la réunion et la publication du présent document.
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Distr.: générale
Orig.: anglais

TABLE DE MATIERES

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1INTRODUCTION ....................................................................................................................... 1
1.1Préambule ................................................................................................................................. 1
1.2Généralités ................................................................................................................................ 2
1.3Approche des soins de maternité fondée sur les risques........................................................... 3
1.4Définition d'une naissance normale .......................................................................................... 4
1.5But des soins pendant un accouchement normal, tâches du dispensateur de soins .................. 5
1.6Le dispensateur de soins pendant un accouchement normal..................................................... 5

2ASPECTS GENERAUX DES SOINS PENDANT L'ACCOUCHEMENT ............................... 9

2.1Evaluer le bien-être de la femme pendant le travail.................................................................. 9
2.2Gestes systématiques ................................................................................................................ 9
2.3Nutrition................................................................................................................................... 10
2.4Lieu de l'accouchement............................................................................................................ 12
2.5Soutien pendant l'accouchement .............................................................................................. 14
2.6Les douleurs du travail............................................................................................................. 16
2.6.1Traitement de la douleur par des méthodes non pharmacologiques ..................................... 16
2.6.2Traitement pharmacologique de la douleur pendant l'accouchement ................................... 17
2.7Surveillance du foetus pendant le travail ................................................................................. 19
2.7.1Evaluation du liquide amniotique ......................................................................................... 19
2.7.2Surveillance du rythme cardiaque foetal............................................................................... 19
2.7.3Examen du sang prélevé sur le cuir chevelu du foetus ......................................................... 20
2.7.4Comparaison entre l'auscultation et le monitorage électronique du foetus........................... 21
2.8Propreté .................................................................................................................................... 22

3SOINS PENDANT LE PREMIER STADE DU TRAVAIL...................................................... 23

3.1Evaluer le moment où commence le travail............................................................................. 23
3.2Position et mobilité pendant le premier stade du travail .......................................................... 24
3.3Toucher vaginal ....................................................................................................................... 24
3.4Surveiller l'évolution du travail................................................................................................ 25
3.5Prévention d'un travail prolongé .............................................................................................. 26
3.5.1Amniotomie précoce ............................................................................................................. 26
3.5.2Infusion intraveineuse d'ocytocine........................................................................................ 26
3.5.3Administration intramusculaire d'ocytocine ......................................................................... 27
4SOINS PENDANT LE DEUXIEME STADE DU TRAVAIL .................................................. 28
4.1Considérations physiologiques ................................................................................................ 28
4.2Début du deuxième stade ......................................................................................................... 28
4.3Le début des efforts de poussée pendant le deuxième stade .................................................... 28
4.4Les efforts de poussée pendant le deuxième stade................................................................... 29
4.5Durée du deuxième stade ......................................................................................................... 30
4.6Position de la mère pendant le deuxième stade........................................................................ 31
4.7Soins du périnée....................................................................................................................... 32
4.7.1Protéger le périnée pendant l'accouchement ......................................................................... 32
4.7.2Déchirure du périnée et épisiotomie ..................................................................................... 32

5SOINS PENDANT LE TROISIEME STADE DU TRAVAIL.................................................. 34

5.1Généralités ............................................................................................................................... 34
5.2Utilisation prophylactique des oxytociques ............................................................................. 34
5.3Tension légère sur le cordon .................................................................................................... 35
5.4Prise en charge active par opposition au traitement symptomatique du troisième stade ......... 35
5.5Moment du clampage du cordon.............................................................................................. 37
5.6Soins immédiats au nouveau-né............................................................................................... 38
5.7Soins à la mère immédiatement après la délivrance ................................................................ 38

6CLASSIFICATION DES PRATIQUES UTILISEES PENDANT UN

ACCOUCHEMENT NORMAL ...................................................................................... 40
6.1Pratiques dont l'utilité peut être démontrée et qu'il convient d'encourager.............................. 40
6.2Pratiques qui sont à l'évidence nocives ou inefficaces et qu'il convient d'éliminer ................. 41
6.3Pratiques sur lesquelles on ne dispose pas de preuves suffisantes pour les recommander
fermement et qu'il convient d'utiliser avec précaution tandis que les
recherches se poursuivent .................................................................................... 42
6.4Pratiques fréquemment utilisées à tort ..................................................................................... 43

7REFERENCES ........................................................................................................................... 44

8LIST OF PARTICIPANTS......................................................................................................... 60
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1INTRODUCTION

2.1Préambule
Les nombreux débats qui ont eu lieu et toutes les recherches effectuées depuis de
nombreuses années n'ont pas permis de dégager un concept uniformisé ou universel de la
"normalité" en matière de travail et d'accouchement. Ces dernières décennies ont vu se développer
toute une gamme de pratiques visant à déclencher, intensifier, accélérer, régler ou surveiller le
processus physiologique du travail, le but étant d'améliorer l'issue pour la mère et le nouveau-né,
et parfois de rationaliser les schémas de travail dans les services où se déroulent les accouchements.
Dans les pays industrialisés où cette activité s'est généralisée, la valeur et l'opportunité
d'interventions de ce niveau sont de plus en plus remises en question. En même temps, les pays en
développement cherchent à rendre accessibles à toutes les femmes des accouchements sûrs et à un
prix abordable. L'adoption irréfléchie de toute une gamme d'interventions inutiles, inopportunes,
inappropriées et/ou superflues, trop souvent insuffisamment évaluées, est un risque que prennent
nombre de ceux qui essaient d'améliorer les services de maternité. Après avoir adopté une
définition de travail d'une "naissance normale", le présent rapport recense les pratiques les plus
courantes utilisées pendant toute la durée du travail et tente de fixer certaines normes de bonne
pratique pour la conduite d'un travail et d'un accouchement exempts de complications.

Le rapport traite des soins liés à un accouchement normal quels que soient le cadre et le
niveau des soins. Ses recommandations sur les interventions qui servent ou devraient servir à
soutenir le processus d'une naissance normale ne sont spécifiques à aucun pays ni à aucune région.
Il existe des différences énormes dans le monde en ce qui concerne le lieu où les soins sont
dispensés et le niveau des soins, la complexité des services disponibles et le statut du dispensateur
de soins pour un accouchement normal. Le présent vise simplement à examiner les arguments pour
ou contre certaines des pratiques les plus courantes et à formuler des recommandations, sur la base
des preuves disponibles les plus fiables, concernant leur place dans les soins pour un accouchement
normal. En 1985, une réunion à laquelle participaient la Région européenne de l'Organisation
mondiale de la Santé, le Bureau régional des Amériques et l'Organisation panaméricaine de Santé
à Fortaleza, Brésil, a formulé un certain nombre de recommandations basées sur une gamme
analogue de pratiques (OMS 1985). Malgré cela et en dépit de l'utilisation rapidement croissante
d'une médecine scientifique, nombre de ces pratiques restent couramment utilisées, sans qu'il soit
dûment tenu compte de leur valeur pour les femmes et leurs nouveau-nés. C'est la première fois que
des experts en matière d'accouchement représentant toutes les Régions de l'OMS ont la possibilité
de préciser, à la lumière des connaissances actuelles, ce qu'ils considèrent être la place de ces
pratiques dans les soins liés aux accouchements normaux.

Après avoir examiné les données existantes, le groupe de travail a classé ses
recommandations concernant les pratiques liées aux accouchements normaux en quatre catégories :

[Link] d'une utilité avérée et devant être encouragées

[Link] à l'évidence nuisibles ou inefficaces et devant être éliminées
[Link] sur lesquelles on ne dispose pas de preuves suffisantes pour les recommander
franchement et devant être utilisées avec précaution pendant que les recherches se
poursuivent
[Link] fréquemment utilisées de façon inappropriée.
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2.3Généralités
Le premier point à préciser est le sens donné tout au long de ce document à l'expression
"naissance normale" (voir 1.4 ci-après). L'exactitude est essentielle pour éviter toute interprétation
erronée. On entend souvent dire qu'"un accouchement ne peut être déclaré normal que
rétrospectivement". Cette notion répandue a amené les obstétriciens de nombreux pays à conclure
que les soins liés à un accouchement normal devaient être semblables aux soins dispensés lors d'un
accouchement compliqué. Ce concept a plusieurs inconvénients : il peut changer un événement
physiologique normal en un acte médical; il entrave la liberté des femmes de vivre l'accouchement
de leur enfant à leur manière, à l'endroit qu'elles ont elles-mêmes choisi; il conduit à des
interventions superflues et, compte tenu de la nécessité de faire des économies d'échelle, son
application suppose la concentration d'un grand nombre de femmes en travail dans des hôpitaux
techniquement bien équipés, avec les coûts correspondants.

Sous l'effet du phénomène mondial de l'urbanisation croissante, les femmes sont beaucoup
plus nombreuses à accoucher dans des services d'obstétrique, qu'elles aient un accouchement
normal ou compliqué. La tentation existe de traiter tous les accouchements systématiquement avec
le même niveau élevé d'intervention requis par ceux qui se révèlent compliqués. Ils s'ensuit
malheureusement toute une gamme d'effets négatifs, dont certains ont des incidences graves. Ces
effets vont du simple coût en temps, en formation et en matériel qui va de pair avec nombre des
méthodes utilisées au fait que de nombreuses femmes peuvent être dissuadées de rechercher les
soins dont elles ont besoin parce que le coût élevé de l'intervention les inquiète. Les pratiques
superflues peuvent nuire aux femmes et à leur nourrisson. Le travail des personnels dans les
services d'accueil peut être rendu difficile s'ils sont empêchés de soigner les femmes très malades
qui ont besoin de toute leur attention et de toute leur compétence, ne serait-ce que par la quantité
des naissances normales qui se présentent. Quant à ces naissances normales, elles sont
fréquemment gérées selon des "protocoles normalisés" qui ne sont justifiés que pour les soins aux
femmes dont l'accouchement est compliqué.

Le présent rapport n'est pas un plaidoyer en faveur d'un cadre particulier pour
l'accouchement car il reconnaît la réalité de toute une gamme de lieux appropriés, que ce soit à
domicile ou dans un centre d'accueil tertiaire, selon la disponibilité et les besoins. Il vise
simplement à définir en quoi consiste des soins sûrs pour un accouchement normal, quel que soit le
lieu où se déroule l'accouchement. Le point de départ pour le bon déroulement d'un accouchement,
à savoir l'évaluation des risques, nécessite une étude spéciale mais une brève introduction au
concept est nécessaire ici avant l'examen des composantes des soins liés à l'accouchement.
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2.5Approche des soins de maternité fondée sur les risques

La prise de bonnes décisions pour un accouchement, sans laquelle les soins risquent de ne
pas être satisfaisants, repose nécessairement sur une évaluation des besoins et de ce qu'on pourrait
appeler la capacité d'une femme à accoucher. Ce qui est connu comme l'approche fondée sur les
risques est à la base des décisions prises depuis des décennies concernant l'accouchement, le lieu
où il se déroule, son type et la personne qui dispense les soins (Enkin 1994). Le problème, avec
beaucoup de ces systèmes, est qu'un nombre disproportionné de femmes sont classées comme "à
risque", d'où le risque qui s'ensuit d'un niveau élevé d'interventions à l'accouchement. Un autre
problème, malgré un classement scrupuleux, est que l'approche fondée sur les risques omet bel et
bien de reconnaître de nombreuses femmes qui auront en fait besoin de soins pour des
complications pendant l'accouchement. De même, nombre des femmes définies comme "à haut
risque" ont finalement un accouchement parfaitement normal, sans rien à signaler. En procédant à
une évaluation initiale et continue des chances qu'a une femme d'accoucher normalement, il est
néanmoins possible de prévenir et/ou de déceler l'apparition de complications et de prendre les
décisions nécessaires concernant les soins appropriés.

C'est pourquoi ce rapport commence par la question de l'évaluation de la femme qui entre
en travail. L'évaluation des facteurs de risque commence pendant les soins prénatals. Cette
évaluation peut être faite de façon relativement simple, d'après l'âge de la mère, sa taille, la parité
et par des questions concernant d'éventuelles complications dans le passé obstétrical comme une
mortinaissance antérieure ou une césarienne et la recherche d'anomalies dans la grossesse actuelle
& prééclampsie, grossesse multiple, hémorragie précédant le travail, présentation anormale ou
anémie grave (De Groot et al 1993). L'évaluation des risques permet aussi de mieux différencier les
facteurs de risque individuels et les niveaux de soins (Nasah 1994). Aux Pays-Bas, une liste
d'indications médicales appelant des soins spécialisés a été établie; elle distingue les risques faibles,
moyens et élevés (Treffers 1993). Dans de nombreux pays et établissements où l'on distingue
grossesses à faible risque et à haut risque, des listes du même type sont utilisées.

L'efficacité d'un système d'évaluation des risques se mesure d'après sa capacité à distinguer
entre les femmes à haut risque et les femmes à faible risque, c'est-à-dire sa sensibilité, sa spécificité
et sa valeur prédictive positive et négative (Rooney 1992). Les chiffres exacts concernant la
capacité distinctive de ces systèmes d'évaluation des risques sont difficiles à obtenir mais, selon les
rapports disponibles, une distinction raisonnable entre grossesse à haut risque et grossesses à faible
risque est possible dans les pays industrialisés et dans les pays en développement (Van Alten et al.
1989, De Groot et al. 1993). La définition des risques obstétricaux fondée sur des facteurs
démographiques tels que la parité et la taille de la mère est peu spécifique et de nombreux
accouchements non compliqués sont de ce fait dits à haut risque. La spécificité des complications
dans les antécédents obstétricaux ou dans la grossesse en cours est sensiblement supérieure.
Toutefois, même des soins prénatals de grande qualité et évaluation des risques ne peuvent se
substituer à une surveillance adéquate de la mère et du foetus pendant le travail.

L'évaluation des risques n'est pas une mesure unique, mais un procédé continu pendant
toute la grossesse et le travail. Des complications précoces peuvent apparaître à tout
moment, et amener à décider de transférer la femme vers un niveau de soins supérieur.

Pendant les soins prénatals, un plan sera établi, à la lumière de l'évaluation, indiquant qui
surveillera l'accouchement et où il se déroulera. Ce plan doit être établi avec la femme enceinte et
le mari/partenaire doit en être informé. Dans de nombreux pays, il est aussi souhaitable que le plan
soit communiqué à la famille parce que c'est elle, en définitive, qui prend les décisions importantes.
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Dans les sociétés où la confidentialité est la règle, il en sera autrement : la famille ne pourra être
informée que par la femme elle-même. Le plan doit être prêt lorsque le travail commence. A ce
moment, une réévaluation des risques est faite, y compris un examen physique pour évaluer le
bien-être de la mère et du foetus, l'orientation et la présentation foetales et le pronostic de
l'accouchement. En l'absence de soins prénatals antérieurs, une évaluation des risques devra être
faite lors du premier contact avec la personne chargée des soins pendant l'accouchement. Un
accouchement à faible risque commence entre la 37e et la 42e semaine révolue. Si aucun facteur de
risque n'est constaté, l'accouchement peut être considéré comme à faible risque.

2.7Définition d'une naissance normale

Une naissance normale se définit compte tenu de deux facteurs : le niveau de risque associé
à la grossesse et la progression du travail et de l'accouchement. Comme cela a déjà été examiné, la
valeur prédictive de l'évaluation des risques est loin d'être à 100 % & une femme enceinte à faible
risque lorsque le travail commence peut finalement avoir un accouchement compliqué. En
revanche de nombreuses femmes enceintes à haut risque ont finalement un travail et un
accouchement sans complications. La cible première du présent rapport est le vaste groupe des
grossesses à faible risque.

Nous définissons une grossesse normale comme une grossesse dont le

déclenchement est spontané, le risque est faible dès le début et tout au long du travail et de
l'accouchement. L'enfant naît spontanément en position céphalique du sommet entre les
37e et 42e semaines de gestation. Après la naissance, la mère et le nouveau-né se portent
bien.

Toutefois, le travail et l'accouchement de nombreuses femmes enceintes à haut

risque ayant un cours normal, un certain nombre des recommandations énoncées dans le
présent document s'appliquent aussi aux soins à ces femmes.

Selon cette définition, combien de naissances peuvent être considérées comme normales ?
Cela dépendra largement de l'évaluation régionale et locale des risques et des taux
d'orientation-recours. Les études sur les soins de substitution à l'accouchement dans les pays
industrialisés font apparaître un taux moyen d'orientation-recours de 20 % pendant l'accouchement
et un nombre identique de femmes transférées pendant la grossesse. Les taux d'orientation-recours
des multipares sont beaucoup plus faibles que chez les nullipares (MacVicar et al. 1993, Hundley
et al. 1994, Waldenström et al. 1996). Dans ces études, les risques sont d'ordinaire évalués avec tant
de soin que de nombreuses femmes transférées auront finalement un accouchement normal. Dans
d'autres cadres, les transferts seront moins nombreux. Au Kenya, on a observé que 84,8 % de tous
les accouchements se déroulaient sans complications (Mati et al. 1983). On peut considérer en
général que de 70 à 80 % de toutes les femmes enceintes sont à faible risque au début du travail.
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2.9But des soins pendant un accouchement normal, tâches du dispensateur

de soins
Le but des soins est la bonne santé de la mère et de l'enfant, le niveau d'intervention étant
réduit au minimum compatible avec la sécurité. Cette approche suppose que :

Dans le cas d'une naissance normale, il faut une raison valable pour intervenir dans le
processus naturel.

Les tâches du dispensateur de soins comportent quatre éléments :

<Soutenir la femme, son partenaire et sa famille pendant le travail, au moment de

l'accouchement et dans la période qui suit.

<Observer la femme en travail; surveiller l'état foetal et l'état du nouveau-né après la

naissance; évaluer les facteurs de risque; déceler assez tôt les problèmes éventuels.

<Pratiquer des interventions mineures, si besoin est, comme une amniotomie et une
épisiotomie; soigner le nouveau-né après la naissance.

<Transférer la femme vers un niveau de soins supérieur si des facteurs de risque

apparaissent ou si d'éventuelles complications justifient ce transfert.

La description qui précède sous-entend qu'un transfert vers un niveau des soins supérieur
est aisément réalisable. Dans de nombreux pays, tel n'est pas le cas; des règlements spéciaux sont
alors nécessaires pour permettre aux dispensateurs de soins au niveau primaire de se charger de
tâches salvatrices. Cela nécessite une formation supplémentaire et l'adaptation de la législation
pour permettre au dispensateur de soins de s'acquitter de ces tâches. Cela suppose aussi l'existence
d'un accord entre les dispensateurs de soins concernant leurs responsabilités (Kwast 1992, Fathalla
1992).
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2.11Le dispensateur de soins pendant un accouchement normal

L'accoucheur, ou l'accoucheuse, doit être capable d'assumer les tâches du dispensateur de
soins telles qu'elles sont formulées plus haut. Il, ou elle, doit avoir une formation appropriée et
posséder un éventail de compétences en soins obstétricaux correspondant au niveau de service. Il,
ou elle, doit au moins pouvoir évaluer les facteurs de risque, reconnaître les complications qui
surviennent, observer la mère et surveiller l'état du foetus et du nouveau-né. L'accoucheur, ou
l'accoucheuse, doit être capable d'assurer les interventions de base essentielles et de prendre soin
du nouveau-né après la naissance. Il, ou elle, doit être capable de transférer la femme ou le bébé
vers un niveau de soins supérieur en cas de complications et nécessitant des interventions qui
dépassent les compétences du dispensateur de soins. Enfin, et ce n'est pas là le moins important,
l'accoucheur, ou l'accoucheuse, doit avoir la patience et l'empathie nécessaires pour soutenir la
femme et sa famille. Là où cela est possible, le dispensateur de soins doit s'efforcer d'assurer la
continuité des soins tout au long de la grossesse, de l'accouchement et du post-partum, sinon
personnellement, du moins par la façon dont les soins sont organisés. Divers professionnels
peuvent être envisagés pour s'acquitter de ces tâches :

<L'obstétricien-gynécologue : ces professionnels sont certainement capables de s'occuper des

aspects techniques des diverses tâches du dispensateur de soins. Il convient
d'espérer qu'ils ont aussi l'empathie voulue. Les obstétriciens doivent généralement
consacrer leur attention aux femmes à haut risque et au traitement des
complications graves. Ils sont normalement responsables des actes de chirurgie
obstétricale. Par leur formation et leur professionnalisme, ils peuvent être enclins
à intervenir plus fréquemment que la sage-femme et y sont souvent tenus du fait de
la situation. Dans de nombreux pays, spécialement dans les pays en développement,
le nombre des obstétriciens est limité et ils sont inégalement répartis, la majorité
d'entre eux exerçant dans les grandes villes. Leurs responsabilités dans la prise en
charge des principales complications ne leur laissent probablement pas beaucoup
de temps pour aider et soutenir la femme et sa famille pendant un travail et un
accouchement normaux.

<Le médecin et le praticien généralistes : la formation théorique et pratique en obstétrique de ces

professionnels varie sensiblement. Il existe certainement des praticiens qualifiés
qui sont capables d'assumer les tâches du dispensateur de soins obstétricaux ou de
niveau primaire et donc les soins pour un accouchement normal. Toutefois, les
soins obstétricaux ne représentent d'ordinaire qu'une petite partie de la formation et
des tâches quotidiennes des praticiens généralistes, et il leur est donc difficile
d'entretenir cette compétence et de rester à jour. Les médecins généralistes qui
travaillent dans les pays en développement consacrent souvent une grande partie de
leur temps aux soins obstétricaux et ils sont donc relativement expérimentés mais
ils peuvent être appelés à accorder davantage d'attention à la pathologie obstétricale
qu'aux accouchements normaux.

<La sage-femme : la définition internationale de la sage-femme, selon l'OMS, la Confédération

internationale des sages-femmes (CISF) et la Fédération internationale des
obstétriciens et gynécologues (FIGO) est assez simple : si le programme de
formation est reconnu par les pouvoirs publics qui autorisent la sage-femme à
pratiquer, cette personne est une sage-femme (Peters 1995). Généralement, elle est
compétente pour dispenser des soins obstétricaux, et elle est particulièrement
qualifiée pour les soins pendant un accouchement normal. La formation et les
tâches des sages-femmes varient toutefois sensiblement selon les pays. Dans de
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nombreux pays industrialisés, les sages-femmes travaillent dans les hôpitaux sous
la direction d'obstétriciens. Cela signifie d'ordinaire que les soins dispensés pendant
un accouchement normal font partie des soins dispensés par le service d'obstétrique
en général et qu'ils sont donc soumis aux mêmes règles et dispositions, que les
grossesses soient à haut risque ou à faible risque.

La définition internationale de la sage-femme sert à reconnaître qu'il existe différents programmes

de formation aux soins dispensés par les sages-femmes. C'est ainsi qu'une
sage-femme peut être formée sans avoir auparavant obtenu un titre en soins
infirmiers, ce qu'on désigne couramment comme l'"accès direct". Ce type de
formation existe dans de nombreux pays et il connaît un regain de popularité, tant
auprès des pouvoirs publics que des futures sages-femmes (Radford & Thompson
1987). L'accès direct à un programme de formation, avec une formation complète
aux soins obstétricaux et aux sujets connexes tels que la pédiatrie, la planification
familiale, l'épidémiologie a été reconnu comme d'un bon rapport coût-efficacité en
même temps que spécifiquement axé sur les besoins des femmes enceintes et de
leur nouveau-né. Les compétences de la sage-femme et sa capacité à agir avec
assurance de façon indépendante sont plus importantes que le type de préparation
offert par un gouvernement particulier. C'est pourquoi il est indispensable de veiller
à ce qu'un programme de formation protège et favorise la capacité des
sages-femmes à assurer la plupart des accouchements, à vérifier les risques et, là où
les besoins locaux l'imposent, à prendre en charge les complications éventuelles de
l'accouchement (Kwast 1995b, Peters 1995, Treffers 1995). Dans de nombreux
pays en développement, les sages-femmes travaillent dans les centres de santé et les
centres communautaires ainsi que dans les hôpitaux, souvent en l'absence, ou avec
très peu d'encadrement. Des efforts sont faits actuellement pour promouvoir un
élargissement du rôle des sages-femmes aux compétences salvatrices, dans
plusieurs pays et dans de nombreuses régions du monde (Kwast 1992, O'Heir
1996).

<Le personnel auxiliaire et les accoucheuses traditionnelles qualifiées : dans les pays en
développement qui manquent de personnel de soins de santé qualifié, les soins dans
les villages et les centres de santé sont souvent confiés à des personnels auxiliaires
comme des infirmières-sages-femmes auxiliaires, des sages-femmes de village ou
des accoucheuses traditionnelles qualifiées (Ibrahim 1992, Alisjahbana 1995).
Dans certaines circonstances cela peut être inévitable. Ces personnes ont un
minimum de formation et elles constituent souvent l'épine dorsale des services de
maternité à la périphérie. L'issue d'une grossesse et d'un accouchement peut être
améliorée par l'utilisation de leurs services, spécialement si elles sont encadrées par
des sages-femmes qualifiées (Kwast 1992). Toutefois, leur formation ne leur
permet pas de s'acquitter de tout l'éventail des tâches du dispensateur de santé
décrites ci-dessus et, du fait de leur origine, leur pratique peut être conditionnée par
de puissantes normes culturelles et traditionnelles pouvant entraver l'efficacité de
leur formation. Il convient néanmoins de reconnaître que c'est précisément cette
forte identification culturelle qui amène souvent de nombreuses femmes à préférer
leur assistance pendant un accouchement, spécialement en milieu rural (Okafor &
Rizzuto 1994, Jaffre & Prual 1994).

D'après ce qui précède, la sage-femme semble être le dispensateur de soins de santé le plus
approprié et du meilleur rapport coût-efficacité pour les soins pendant une grossesse et un
accouchement normaux, y compris pour l'évaluation des risques et la reconnaissance des
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complications. Entre autres recommandations acceptées par l'Assemblée générale du XIIIe Congrès
mondial de la FIGO à Singapour en 1991 (FIGO 1992) figurent les suivantes :

<Pour faciliter l'accès des femmes qui en ont le plus besoin à toutes les fonctions des soins de
maternité, celles-ci devraient être mises en oeuvre au niveau le plus périphérique où
elles soient réalisables et sûres.

<Pour permettre l'utilisation la plus efficace des ressources humaines disponibles, chaque fonction
des soins de maternité devrait être mise en oeuvre par les personnes les moins
qualifiées qui soient capables de dispenser ces soins de façon sûre et efficace.

<Dans de nombreux pays, les sages-femmes et les infirmières sages-femmes assistantes qui
travaillent dans les petits centres de santé ont besoin d'un soutien accru pour
dispenser efficacement des soins de maternité pour et avec la communauté.

Ces recommandations désignent la sage-femme comme le dispensateur de base des soins

obstétricaux pour les accouchements dans les petits centres de santé, les villages et à domicile, et
peut-être aussi dans les hôpitaux (OMS 1994). Les sages-femmes sont les dispensateurs de soins
de santé primaires les plus appropriés à qui doivent être confiés les soins pour les accouchements
normaux. Toutefois, dans de nombreux pays industrialisés et en développement, les sages-femmes
sont soit absentes soit présentes seulement dans les grands hôpitaux où elles peuvent servir
d'assistantes aux obstétriciens.

En 1992, le rapport de la Commission de la Santé de la Chambre des Communes sur les

services de maternité a été publié au Royaume-Uni. Il recommandait entre autre que les
sages-femmes suivent leurs propres patientes et assument l'entière responsabilité des femmes qui
leur sont confiées; les sages-femmes devraient aussi avoir l'opportunité d'établir et de gérer des
services de maternité dans les hôpitaux et en dehors (Chambre des Communes 1992). Ce rapport
a été suivi du rapport d'un groupe d'experts sur la maternité "Modifier l'accouchement"
(Département de la Santé 1993) qui contenait des recommandations analogues. Ces documents sont
les premiers pas vers une indépendance professionnelle accrue des sages-femmes en
Grande-Bretagne. Dans quelques pays européens, les sages-femmes sont entièrement responsables
des soins pendant une grossesse et un accouchement normaux, à domicile ou à l'hôpital. Dans de
nombreux autres pays européens et aux Etats-Unis, en revanche, la plupart des sages-femmes (là
où il en existe) travaillent à l'hôpital sous la direction de l'obstétricien.

Dans de nombreux pays en développement, la sage-femme est considérée comme la

personne clef pour la fourniture des soins de maternité (Mati 1994, Chintu & Susu 1994). Toutefois,
ce n'est pas le cas dans tous les pays : certains manquent de sages-femmes. En Amérique latine en
particulier, des écoles de sages-femmes ont été fermées, l'idée étant que les médecins pouvaient
assumer ces tâches. Dans certains pays, le nombre de sages-femmes est en régression et celles qui
sont présentes sont mal réparties : la majorité travaillent dans les hôpitaux urbains et non en zone
rurale où vivent 80 % de la population et où se posent donc la plupart des problèmes (Kwast &
Bentley 1991, Kwast 1995b). Il est recommandé de former davantage de sages-femmes et de mieux
choisir le site des écoles de formation afin qu'elles soient aisément accessibles aux femmes et aux
hommes des zones rurales qui auront ainsi plus de chances de rester dans la communauté à laquelle
ils appartiennent. La formation devrait aider les sages-femmes à faire face aux besoins des
communautés qu'elles vont servir. Celles-ci devraient être capables de reconnaître les
complications qui nécessitent un transfert mais si le transfert vers un niveau supérieur de soins est
difficile, elles devraient être capables de s'acquitter d'interventions salvatrices.
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3ASPECTS GENERAUX DES SOINS PENDANT L'ACCOUCHEMENT

4.1Evaluer le bien-être de la femme pendant le travail

Lorsque le travail se déclenche spontanément, les femmes mettent d'ordinaire elles-mêmes
les soins en route soit en envoyant chercher leur accoucheuse soit en faisant le nécessaire pour être
admises dans un service de santé. La question de la responsabilité de l'accoucheuse dans
l'évaluation des soins les plus appropriés au début du travail a déjà été traitée et l'importance du
soutien pendant toute la durée du travail est examinée ci-après. Quel que soit l'endroit où se déroule
l'accouchement, l'établissement d'un rapport satisfaisant entre la femme et le dispensateur de soins
est essentiel qu'ils se soient rencontrés auparavant ou non. La qualité de l'accueil réservé à une
femme qui demande des soins dans un établissement peut déterminer le degré de confiance qu'elle
et sa famille sont disposées à avoir dans les personnels soignants.

Pendant le travail et l'accouchement, le bien-être physique et émotionnel de la femme doit

être régulièrement évalué. C'est ainsi qu'il convient de mesurer la température, le pouls et la tension
artérielle, de contrôler l'apport liquidien et la production d'urine, d'évaluer la douleur et le besoin de
soutien. Cette surveillance doit être poursuivie jusqu'à la conclusion de l'accouchement.

L'évaluation du bien-être de la femme consiste aussi à protéger son intimité pendant le

travail, à respecter le choix de ses compagnons et à éviter la présence de personnes superflues dans
la salle de travail.

4.3Gestes systématiques
La préparation à l'accouchement lors de l'admission dans un hôpital ou un centre de santé
inclut souvent plusieurs gestes systématiques comme la prise de température, du pouls et de la
tension artérielle et un lavement suivi du rasage de tout ou partie des poils du pubis.

Les trois premiers gestes, la prise et l'enregistrement de la température, du pouls et de la

tension artérielle, peuvent avoir des incidences sur l'issue finale de l'accouchement et peuvent donc
influer sur la gestion du travail. Ces gestes systématiques ne doivent pas être écartés mais il est
indispensable de les présenter et de les expliquer à la femme et à son partenaire. Il est important de
prendre la température toutes les 4 heures, conformément au partogramme de l'OMS, car toute
élévation de la température peut être un signe avant-coureur d'infection et peut donc permettre un
traitement précoce, spécialement en cas de travail prolongé et de rupture des membranes; une
septicémie peut ainsi être évitée. Il peut parfois s'agir d'un signe de déshydratation. Mesurer la
tension artérielle également toutes les 4 heures est un geste important pour contrôler le bien-être de
la mère. Une élévation soudaine de la tension artérielle peut indiquer la nécessité d'accélérer
l'accouchement ou de transférer la femme vers un niveau de soins supérieur.

Les lavements sont encore largement utilisés parce qu'ils sont censés stimuler les
contractions utérines et parce qu'un intestin vide facilite la descente de la tête. Les lavements sont
aussi censés réduire le risque de contamination et donc l'infection de la mère et de l'enfant. Ils sont
toutefois désagréables et comportent un certain risque de lésion de l'intestin. Bien que certaines
femmes demandent un lavement, nombre d'entre elles les trouvent gênants. Deux essais contrôlés
randomisés (Romney et Gordon 1981, Drayton et Rees 1984) ont constaté qu'un lavement ne
modifiait pas le taux des souillures fécales pendant le premier stade du travail mais le réduisait
pendant l'accouchement. Sans lavement, les souillures sont le plus souvent légères et plus faciles à
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éliminer que les souillures consécutives à un lavement. Aucun effet n'a été décelé sur la durée du
travail ou sur les infections néonatales ou les infections de la blessure périnéale.

Le rasage du pubis (Johnston et Sidall 1922, Kantor et al. 1965) est censé réduire les
infections et faciliter la suture mais cela n'est pas prouvé. Les femmes sont gênées lorsque les poils
repoussent et le risque d'infection n'est pas réduit. Le rasage systématique pourrait même accroître
le risque d'infection par le VIH et le virus de l'hépatite, pour le dispensateur de soins et pour la
femme.

En conclusion, mesurer la température, le pouls et la tension artérielle entre dans le cadre

des observations, et non des interventions, ces gestes font partie de l'évaluation en cours de travail.
Ils ont clairement leur place dans les soins puisqu'ils peuvent indiquer la nécessité de modifier le
cours de l'action pendant tout accouchement. Ils ne sont toutefois possibles que dans certains cadres.
Les deux derniers gestes, lavements et rasage du pubis, sont considérés depuis longtemps comme
superflus et ne devraient être effectués qu'à la demande de la femme. Il n'existe pas de documents
sur les gestes systématiques précités dans le cas des accouchements à domicile, et encore moins de
recherches. Rien non plus ne prouve que leur nécessité à domicile diffère de leur nécessité en
milieu hospitalier.

4.5Nutrition
Les opinions sur la nutrition pendant l'accouchement diffèrent grandement de par le monde.
Dans de nombreux pays industrialisés, la crainte de la régurgitation du contenu gastrique pendant
une anesthésie générale (syndrome de Mendelson) continue de justifier la règle qui consiste à ne
rien donner à manger ou à boire à une femme en travail. Pour la plupart des femmes en travail, le
problème de la rétention des aliments ne se pose pas car, de toute façon, elles n'ont pas envie de
manger pendant le travail bien que beaucoup d'entre elles aient désespérément besoin de boire.
Dans de nombreux pays en développement, des croyances traditionnelles liées à la culture
interdisent aux femmes de manger ou de boire pendant le travail.

La crainte qu'en mangeant ou en buvant pendant l'accouchement une femme s'expose au

risque de régurgitation du contenu gastrique lors d'une anesthésie est réelle et sérieuse. Toutefois,
ce n'est pas en interdisant les aliments et les boissons pendant l'accouchement qu'on aura la
certitude que le contenu gastrique est réduit (Crawford 1956, Taylor et Pryse-Davies 1966, Roberts
and Shirley 1976, Tettambel 1983, Mc Kay et Mahan 1988). Plusieurs essais ont été faits pour
réduire le contenu gastrique ou l'acidité du contenu, par des moyens pharmacologiques ou en
interdisant la consommation d'aliments ou de boissons, mais aucune méthode ne s'est révélée
efficace à 100 %. Etant donné l'éventail des niveaux de pH observés, un chercheur a conclu que
l'administration systématique d'antacides pendant le travail ne pouvait prévenir avec certitude le
syndrome de Mendelson ni modifier le volume du contenu gastrique.

Le risque de régurgitation est associé aux risques de l'anesthésie générale. Comme il n'est
pas possible de prévenir avec certitude le syndrome de Mendelson, l'approche correcte pour un
accouchement normal doit inclure une appréciation des risques liés à l'anesthésie générale. Une fois
l'évaluation faite, l'accouchement à faible risque peut être pris en charge sans administration
d'antacides.

Le travail requiert une formidable énergie. Comme il n'est pas possible de prévoir la durée
du travail et de l'accouchement, il est important de refaire le plein d'énergie pour assurer le bien-être
du foetus et de la mère. L'interdiction rigoureuse de toute alimentation par voie orale peut
provoquer une déshydratation et une cétose. Le traitement courant consiste à infuser par voie
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intraveineuse du glucose et des liquides. Les effets de ce traitement sur la mère ont été évalués au
moyen d'un certain nombre d'essais randomisés (Lucas et al. 1980, Rutter et al. 1980,
Tarnow-Mordi et al. 1981, Lawrence et al. 1982). L'élévation du glucose sérique moyen semble
s'accompagner d'une augmentation de l'insuline maternelle (et d'une réduction des niveaux moyens
de 3-hydroxybutyrate). Elle se traduit aussi par une élévation du glucose plasmatique chez le bébé
et peut entraîner une baisse du pH sanguin de l'artère ombilicale. Un hyperinsulinisme peut se
produire chez le foetus lorsque la mère reçoit plus de 25 grammes de glucose par voie intraveineuse
pendant le travail. Il s'ensuit une hypoglycémie néonatale et une augmentation du lactate sanguin.
L'utilisation excessive de solutés intraveineux non salins peut entraîner une hyponatrémie chez la
mère et chez l'enfant.

Les complications mentionnées ci-dessus, spécialement la déshydratation et la cétose,

peuvent être prévenues en faisant boire la mère pendant le travail et en lui donnant un peu à manger.
Les infusions intraveineuses systématiques gènent le processus naturel et empèchent la femme de
bouger librement. Même la pose systématique d'une canule intraveineuse à titre prophylactique
peut encourager les interventions superflues.

Dans le cas de l'accouchement à domicile, aucun traitement particulier n'est administré,

aucun antacide n'est utilisé et la femme est libre de manger et de boire. Parfois, les femmes sont
prévenues que si elles mangent ou si elles boivent pendant le travail, elles peuvent avoir des
nausées mais puisqu'elles sont chez elles, personne ne peut surveiller ce qu'elles mangent ou ce
qu'elles boivent. Lorsqu'une femme décide de manger, elle se limite généralement à des aliments
légers, faciles à digérer. Intuitivement, elle évite les aliments et les boissons riches. On peut dire
sans risque d'erreur que pour l'accouchement normal à faible risque, quel que soit le cadre, il n'est
pas nécessaire d'interdire la consommation d'aliments. Toutefois, il convient de se demander
sérieusement si les effets d'une ingérence dans la nutrition maternelle pendant l'accouchement ne
sont pas pires que les risques de syndrome de Mendelson. Et de nombreuses questions restent
posées, ainsi : existe-t-il des recherches sur le travail avec un estomac plein ? Y a-t-il une différence
entre boire et manger un peu et pas du tout ? Existe-t-il des données sur les effets de l'interdiction
de manger et de boire pendant l'accouchement dans les pays en développement où on ne dispose
d'aucun moyen pour pallier la perte d'énergie en cas de travail prolongé ?

En conclusion, la nutrition est un sujet d'une grande importance, qui revêt en même temps
des formes très diverses. L'approche correcte semble consister à ne pas aller à l'encontre du souhait
de la femme de manger ou de boire pendant le travail et l'accouchement car, pendant un
accouchement normal, il faut une raison valable pour intervenir dans le processus naturel. Il existe
cependant de nombreuses craintes et des habitudes dont il est difficile de se défaire dans le monde
entier et chacune doit être traitée de façon différente.
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4.7Lieu de l'accouchement
Le lieu où se déroule l'accouchement a-t-il un impact sur le cours du travail et de
l'accouchement ? D'abondantes recherches portent sur cette question depuis vingt ans (Campbell et
Macfarlane 1994). Dans de nombreux pays industrialisés, tandis que le travail évoluait d'un
processus naturel à un acte contrôlé, le lieu de l'accouchement passait du domicile à l'hôpital. Ce
faisant, une grande part d'humanité disparaissait. La douleur était soulagée par des moyens
pharmacologiques et les femmes étaient laissées seules pendant de longues périodes puisque, de
toute façon, elles sommeillaient; elles étaient surveillées étroitement, mais de loin. C'est là l'opposé
de ce qui se passe dans les régions du monde où moins de 20 % des femmes ont accès à des services
d'accouchement en établissement. Pour elles, accoucher à domicile n'est pas un choix, cela est
quasiment inévitable, pour des raisons économiques ou culturelles, parfois géographiques (Mbizvo
et al. 1993, Onwudiego 1993, Smith 1993). La demande d'un retour au processus naturel dans de
nombreux pays industrialisés a ouvert les salles d'accouchement aux pères et à d'autres membres de
la famille, mais le lieu est resté le même, à savoir l'hôpital. Certains hôpitaux ont fait un effort en
installant une salle de naissance recréant l'atmosphère du foyer, ce qui a été bien accueilli par les
mères, tandis qu'une réduction du nombre des traumatismes du périnée était observée et que les
mères étaient moins nombreuses à souhaiter accoucher ailleurs pour la naissance suivante, mais les
essais randomisés réalisés n'ont relevé aucun changement quant à l'utilisation de l'analgésie
épidurale, de l'accouchement au forceps et de la césarienne (Klein et al. 1984, Chapman et al. 1986).
Ces essais visaient principalement à rendre plus attrayant l'environnement du travail sans chercher
à modifier fondamentalement les soins; apparemment, cela ne suffit pas pour améliorer la qualité
des soins ni l'issue obstétricale.

D'autres études ont constaté qu'une femme ayant un accouchement à faible risque et
donnant naissance à son premier enfant dans un hôpital universitaire pouvait être entourée d'un
nombre de personnes allant jusqu'à 16 pendant 6 heures de travail, mais néanmoins être laissée
seule la plupart du temps (Hodnett et Osborn 1989b). Les gestes de routine, bien que non familiers,
la présence de personnes inconnues et le fait d'être laissée seule pendant le travail et/ou
l'accouchement ont été cause de stress et le stress peut entraver le cours de l'accouchement en le
prolongeant et en déclenchant ce qui a été décrit comme une "cascade d'interventions.

La pratique de l'accouchement à domicile est inégalement répartie dans le monde. Avec

l'institutionnalisation généralisée de l'accouchement depuis les années 30, l'option de
l'accouchement à domicile dans la plupart des pays industrialisés a disparu, lorsqu'elle n'est pas
interdite. Le système de soins obstétricaux aux Pays-Bas, où 30 % des femmes enceintes
accouchent encore à domicile, est exceptionnel parmi les pays industrialisés (Van Alten et al. 1989,
Treffers et al. 1990). Dans de nombreux pays en développement, en revanche, les distances
importantes qui séparent les femmes des établissements de santé limitent le choix, l'accouchement
à domicile restant la seule option.

Même si les accoucheuses qualifiées sont capables d'évaluer convenablement les risques,
leur avis quant au lieu de l'accouchement, basé sur cette évaluation, n'est pas toujours suivi. De
nombreux facteurs empêchent les femmes de se rendre dans un service de santé de niveau supérieur,
ainsi le coût d'un l'accouchement à l'hôpital, des pratiques peu familières, l'attitude inappropriée du
personnel, les restrictions concernant la présence des membres de la famille pendant la naissance
et la nécessité fréquente d'obtenir la permission d'autres membres (d'ordinaire masculins) de la
famille avant de s'adresser à un établissement de soins (Brieger et al. 1994, Paolisso et Leslie 1995).
Des femmes à haut risque et à très haut risque qui ne se sentent pas malades et ne présentent aucun
signe de maladie, accouchent souvent à domicile, en présence d'un membre de la famille, d'une
voisine ou d'une accoucheuse traditionnelle (Kwast 1995a).
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Un accouchement à domicile en présence d'une accoucheuse qualifiée nécessite néanmoins

un minimum essentiel de préparatifs. L'accoucheuse doit s'assurer qu'elle dispose d'eau propre et
qu'il fait assez chaud dans la salle où se déroule l'accouchement. Elle doit se laver soigneusement
les mains. Des linges ou des serviettes chaudes doivent être prêts pour envelopper le bébé et le
maintenir au chaud. Elle doit aussi avoir ne serait-ce qu'une simple trousse d'accouchement propre
comme le recommande l'OMS afin de créer un champ aussi propre que possible pour
l'accouchement et de soigner de façon adéquate le cordon ombilical. Un moyen de transport doit en
outre être disponible au cas où un transfert serait nécessaire. En termes pratiques, cela signifie que
la participation de la communauté et des fonds renouvelables sont nécessaires pour pouvoir
organiser un transfert en cas d'urgence dans les zones où les transports posent un problème.

Dans certains pays industrialisés, des centres d'accouchement dans les hôpitaux et à
l'extérieur ont été créés pour permettre aux femmes à faible risque d'accoucher dans une
atmosphère comparable à celle du foyer, avec des soins primaires, d'ordinaire avec l'aide de
sages-femmes. La plupart de ces centres, ne recourent pas au monitorage foetal électronique ni à
l'accélération du travail et l'utilisation des analgésiques est minimale. Un rapport complet sur les
soins dans les centres d'accouchement aux Etats-Unis d'Amérique décrit les soins dans les centres
d'accouchement de substitution en milieu hospitalier et en dehors (Rooks et al. 1989). Des
expériences portant sur des soins gérés par des sages-femmes ont été faites dans des hôpitaux en
Grande-Bretagne, en Australie et en Suède, montrant que les femmes étaient beaucoup plus
satisfaites de ces soins que des soins types. Le nombre de interventions était généralement inférieur,
spécialement l'analgésie obstétricale, le déclenchement et l'accélération du travail. L'issue
obstétricale n'était pas sensiblement modifiée par rapport aux soins dirigés par un consultant même
si, dans certains essais, la mortalité périnatale tendait à être légèrement supérieure dans les modèles
où les soins étaient confiés à des sages-femmes (Flint et al. 1989, Mac Vicar et al. 1993,
Waldenström et Nilsson, 1993, Hundley et al. 1994, Rowley et al. 1995, Waldenström et al. 1996).

Dans un certain nombre de pays industrialisés, des petits groupes de femmes et de

dispensateurs de soins mécontents des soins hospitaliers ont opté à la place pour l'accouchement à
domicile, souvent plus ou moins en conflit avec le système de soins officiel. Il existe peu de
données statistiques sur ces accouchements à domicile. Les données recueillies dans le cadre d'une
étude effectuée en Australie donnent à penser que le choix des grossesses à faible risque n'a que
modérément réussi. Dans les accouchements prévus pour se dérouler à domicile, le nombre des
transferts dans un hôpital et le taux des interventions obstétricales étaient faibles. Les chiffres de la
mortalité périnatale et de la morbidité néonatale étaient aussi relativement faibles mais aucune
donnée n'a été fournie concernant les facteurs évitables (Bastian et Lancaster 1992).

Les Pays-Bas sont un pays industrialisé doté d'un système officiel d'accouchement à
domicile. L'incidence des accouchements à domicile diffère sensiblement selon les régions, et
même d'une grande ville à une autre. Une étude de la mortalité périnatale n'a pas permis d'établir
aucun lien entre l'hospitalisation régionale lors de l'accouchement et la mortalité périnatale
régionale (Treffers et Laan 1986). Une étude effectuée dans la province de Gelderland comparait le
"résultat obstétrical" des accouchements à domicile et celui des accouchements en milieu
hospitalier. Pour les primipares avec une grossesse à faible risque, un accouchement à domicile
était aussi sûr qu'un accouchement en milieu hospitalier. Pour les multipares à faible risque, le
résultat d'un accouchement à domicile était nettement meilleur que le résultat d'un accouchement
en milieu hospitalier (Wiegers et al. 1996). Rien ne prouve que ce système de soins pour les
femmes enceintes puisse être amélioré par une médicalisation accrue des accouchements
(Buitendijk 1993).
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Au Népal, la décentralisation des soins de maternité a été adaptée aux besoins spéciaux des
zones urbaines d'un pays en développement où la capacité d'un hôpital à dispenser les services
obstétricaux spécialisés requis par les femmes ayant un accouchement compliqué était entravée par
la quantité des femmes à faible risque ayant un accouchement normal & scénario commun à de
nombreux pays. La mise en place d'un service d'accouchement "à faible contenu technologique" à
proximité de l'hôpital principal a non seulement permis de réduire la pression qui pesait sur le
service spécialisé mais aussi de faciliter considérablement la prestation de soins appropriés aux
femmes ayant un accouchement normal. Un projet analogue mais de plus grande envergure a été
mis en oeuvre à Lusaka, Zambie où un hôpital universitaire servant de centre d'orientation-recours
spécialisé pour tout le pays était encombré par la quantité de femmes enceintes à faible risque.
L'augmentation de la capacité des centres de soins périphériques et l'ouverture de nouveaux centres
pour les accouchements à faible risque ont ramené le nombre des accouchements à l'hôpital
d'environ 22 000 à environ 12 000; pendant la même période, le nombre total des accouchements
dans la douzaine de dispensaires satellites est passé d'un peu plus de 2 000 en 1982 à 15 298
en 1988. Les soins aux femmes à haut risque dispensés à l'hôpital ont été améliorés du fait de la
réduction du nombre des femmes à faible risque tandis que les services périphériques avaient du
temps pour dispenser aux femmes à faible risque les soins et l'attention dont elles avaient besoin
(Nasah et Tyndall 1994).

Où donc une femme doit-elle accoucher ? Il est juste de dire qu'une femme doit accoucher
là où elle se sent en sécurité, au niveau le plus périphérique où des soins appropriés sont possibles
et sûrs (FIGO 1992). Pour une femme enceinte à faible risque, cela peut être à domicile, dans un
petit dispensaire de maternité ou un centre d'accouchement urbain, voire dans le service de
maternité d'un hôpital plus important. Il faut toutefois, dans cet endroit, que l'attention et les soins
soient axés sur ses besoins et sa sécurité, et qu'il se situe aussi près de chez elle et de sa propre
culture que possible. Si la naissance a lieu à domicile ou dans un petit centre d'accouchement
périphérique, l'accès d'urgence à un centre d'orientation-recours disposant de personnel qualifié
doit être prévu dans les préparatifs prénatals.

4.9Soutien pendant l'accouchement

Les rapports et les essais contrôlés randomisés sur le soutien apporté pendant le travail par
une seule personne, une "doula", une sage-femme ou une infirmière, ont montré qu'un soutien
empathique et physique continu pendant l'accouchement s'assortissait de nombreux avantages,
y compris un travail plus court, une diminution sensible de la médication et de l'analgésie épidurale,
un nombre réduit de scores d'Apgar inférieurs à 7 et moins d'accouchements nécessitant une
extraction instrumentale (Klaus et al. 1986, Hodnett et Osborn 1989, Hemminki et al. 1990,
Hofmeyr et al. 1991).

Ce rapport définit une doula comme une femme qui dispense des soins, qui a reçu une
formation de base en matière de travail et d'accouchement et qui connaît toutes sortes de techniques
de soins. Elle apporte un soutien émotionnel, en prononçant des paroles encourageantes et
rassurantes, en s'efforçant d'améliorer le confort de la mère, en maintenant un contact physique, par
exemple en frictionnant le dos de la mère et en lui tenant les mains, en expliquant ce qui se passe
pendant le travail et l'accouchement et en assurant une présence amicale constante. Ces tâches
peuvent aussi être remplies par une infirmière ou une sage-femme, mais celles-ci sont souvent
appelées à accomplir des gestes techniques/médicaux qui peuvent détourner leur attention de la
mère. Toutefois, le réconfort constant d'une femme qui dispense des soins réduit sensiblement
l'anxiété et le sentiment d'avoir eu un accouchement difficile chez les mères pendant les 24 heures
suivant la naissance. Cela a aussi un effet positif sur le nombre des mères qui allaitaient encore au
sein six semaines après l'accouchement.
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Une femme en travail devrait être accompagnée des personnes en qui elle a confiance et
avec qui elle se sent bien; son partenaire, sa meilleure amie, une doula ou une sage-femme. Dans
certains pays en développement, cela peut aussi inclure l'accoucheuse traditionnelle. Généralement,
elle aura fait la connaissance de ces personnes pendant sa grossesse. Les accoucheuses
professionnelles doivent se familiariser avec les tâches de soutien et les tâches médicales qui sont
les leurs et être capables de les assumer avec compétence et sensibilité. L'une des tâches de soutien
qui incombe à la personne qui dispense les soins consiste à donner aux femmes autant
d'informations et d'explications qu'elles souhaitent et dont elles ont besoin. L'intimité des femmes
là où elles accouchent doit être respectée. Une femme en travail a besoin d'une pièce à elle, et le
nombre des personnes présentes doit être limité au minimum essentiel.

En réalité, cependant, les choses sont sensiblement différentes de la situation idéale décrite
ci-dessus. Dans les pays industrialisés, les femmes en travail se sentent souvent isolées dans les
salles de travail des grands hôpitaux, entourées d'appareils et privées de l'appui amical des
dispensateurs de soins. Dans les pays en développement, certains grands hôpitaux sont si
encombrés du fait de la quantité des grossesses à faible risque que réconfort personnel et intimité
sont impossibles. Les accouchements à domicile dans les pays en développement se font souvent
en présence de dispensateurs de soins sans formation ou insuffisamment qualifiés. Dans ces
circonstances, le soutien aux femmes en travail fait souvent défaut ou est absent, et un nombre
important de femmes accouchent sans aucune aide.

Les faits décrits ci-dessus peuvent avoir des incidences profondes sur le lieu de
l'accouchement et la fourniture d'un soutien car ils montrent que les dispensateurs de soins qui
assistent aux accouchements devraient travailler sur une échelle beaucoup plus réduite. Des soins
pour les accouchements dispensés par les personnels qualifiés devraient être disponibles à l'endroit
où vivent les femmes ou à proximité, de façon à éviter que toutes les femmes accouchent dans un
grand service de soins obstétricaux. Les grands services qui effectuent de 50 à 60 accouchements
par jour devraient opérer une restructuration pour pouvoir répondre aux besoins spécifiques des
femmes. Les dispensateurs de soins devraient réorganiser leur programme de travail pour assurer
aux femmes les soins continus et leur apporter le réconfort dont elles ont besoin. Cela a aussi des
incidences sur les coûts, et donc des ramifications politiques. Les pays en développement comme
les pays industrialisés doivent s'attaquer à ces questions et les résoudre à leur façon.

En conclusion, un accouchement normal, à condition qu'il soit à faible risque, nécessite

seulement l'observation attentive d'une accoucheuse ou d'une accoucheur qualifié capable de
déceler les signes précoces de complications. Il ne requiert aucune intervention, seulement des
encouragements, un soutien et un peu de tendresse. Des directives générales peuvent être données
quant à ce qui doit être en place pour protéger et favoriser le cours d'un accouchement normal. Un
pays désireux d'investir dans ces services doit néanmoins adapter ces directives à sa situation
particulière et aux besoins des femmes, et il doit veiller à ce que le minimum essentiel soit
disponible pour servir les femmes de façon satisfaisante, qu'elles soient à faible risque, à moyen
risque ou à haut risque, ainsi que celles qui auront des complications.

4.11Les douleurs du travail

Presque toutes les femmes ont des douleurs pendant le travail, mais leur tolérance à la
douleur varie. L'expérience clinique montre qu'un travail anormal, prolongé ou compliqué par une
dystocie, provoqué ou accéléré par des oxytociques, ou interrompu par un accouchement aux
instruments, est plus douloureux qu'un "travail normal". Néanmoins, même un accouchement tout
à fait normal est aussi douloureux.
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4.12.1Traitement de la douleur par des méthodes non pharmacologiques

L'une des tâches importantes de l'accoucheuse est d'aider les femmes à supporter les
douleurs du travail. Un traitement pharmacologique peut être utilisé mais l'approche non
pharmacologique est plus fondamentale et plus importante, et doit commencer pendant les soins
prénatals avec des informations rassurantes fournies à la femme enceinte et à son partenaire et, si
besoin est, à sa famille. Un soutien empathique fourni avant et après l'accouchement par les
dispensateurs de soins et les compagnons peut réduire la nécessité de recourir à des moyens
pharmacologiques et améliorer ainsi l'expérience de l'enfantement (voir 2.5).

Mis à part le soutien pendant le travail (le facteur le plus important), il existe plusieurs
autres méthodes pour soulager la douleur du travail. La première est la possibilité pour la femme
de choisir la position qu'elle souhaite, dans le lit ou en dehors, pendant l'accouchement. Cela
signifie qu'elle ne doit pas être obligée de rester au lit, et certainement pas dans la position dorsale,
mais qu'elle doit avoir la liberté d'adopter une position verticale & assise, debout ou marcher & sans
que les dispensateurs de soins s'y opposent, spécialement pendant le premier stade du travail
(voir 3.2).

Il existe plusieurs méthodes non pharmacologiques atraumatiques pour soulager la douleur

qui peuvent être utilisées pendant l'accouchement. De nombreuses femmes supportent mieux la
douleur en prenant une douche ou un bain. Le contact de la main d'un compagnon ou un massage
aident souvent. Il en est de même des méthodes qui aident les femmes à surmonter la douleur, ainsi
les techniques servant à focaliser l'attention telles que les schémas de respiration, l'encouragement
verbal et la relaxation, qui détournent l'attention de la femme de ses douleurs. Ces méthodes sont
parfois appliquées en association avec d'autres stratégies, y compris une gamme d'approches
psychosomatiques pour soutenir une femme en travail comme l'hypnose, la musique et la relaxation
profonde. De nombreuses femmes trouvent ces pratiques utiles, elles sont sans danger et peuvent
être recommandées.

Certaines méthodes non pharmacologiques pour soulager la douleur des femmes pendant
un accouchement normal consistent notamment à activer les récepteurs sensoriels périphériques
(Simkin 1989). Parmi les plus récentes figure la stimulation nerveuse électrique transcutanée
(TENS). Le fait que cette technique soit auto-administrée a contribué à son succès auprès de
nombreuses femmes, mais elle n'est disponible que dans les régions les plus riches et les essais
randomisés qui ont été faits n'ont pas permis d'en démontrer l'efficacité (Erkolla et al. 1980,
Nesheim 1981, Bundsen et al. 1982, Harrison et al. 1986, Hughes et al. 1986, Thomas et al. 1988).
Parmi les autres techniques figurent l'utilisation superficielle du chaud et du froid, l'acupuncture,
l'immersion dans l'eau, les plantes et l'aromathérapie avec des huiles parfumées. Aucun essai
randomisé n'a encore été fait pour déterminer l'efficacité de la plupart de ces techniques. Ces
pratiques doivent être soumises au même processus d'examen critique que celui qui est exigé pour
les interventions pharmacologiques. Il en est de même d'une méthode semi-pharmacologique telle
que les injections intradermiques d'eau stérile en quatre points de la région lombaire (Enkin et al.
1995).

En conclusion, toutes les cultures ont une façon propre de s'occuper et de soutenir les
femmes enceintes, certaines expliquant leurs coutumes par la magie, d'autres essayant de donner
une explication plus logique au système qu'elles appliquent. Un trait commun à nombre de ces
méthodes est l'attention intense accordée aux femmes pendant la grossesse et l'accouchement. C'est
peut-être la raison pour laquelle les femmes enceintes sont si nombreuses à les trouver
réconfortantes et utiles. Les rapports selon lesquels les femmes les trouvent réconfortantes
s'appuient essentiellement sur l'observation, mais il n'en reste pas moins qu'un certain nombre de
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ces méthodes sont sans danger, et leur utilisation par les femmes dont elles aident à soulager les
douleurs peut être justifiée. Une formation ou conseil et à la communication interpersonnelle est
indispensable pour tous les personnels qui s'occupent de femmes enceintes (Kwast 1995a).

4.12.3Traitement pharmacologique de la douleur pendant l'accouchement

L'application de méthodes pharmacologiques pour soulager la douleur s'est beaucoup

développée, spécialement dans les pays industrialisés. Plusieurs techniques ont fait l'objet d'essais
cliniques; les avantages sont apparus à l'évidence, mais les effets indésirables possibles sur la mère
et le nouveau-né n'ont pas bénéficié de la même attention.

Agents systémiques

Un certain nombre de médicaments ont été utilisés, ou sont utilisés, pour soulager la
douleur : les alcaloïdes opioïdes, dont le plus répandu est la péthidine, suivis des dérivés de la
phénothiazine (prométhazine), des benzodiazépines (diazépam) et d'autres. Dans certains pays,
l'analgésie inhalatoire pour un accouchement normal a diminué ces dernières années (remplacée
par l'analgésie épidurale); l'agent le plus couramment utilisé est le protoxyde d'azote, combiné à de
l'oxygène à 50 %. Tous ces agents peuvent apporter un soulagement raisonnable de la douleur, mais
au prix d'effets secondaires indésirables (Dickersin 1989). Les effets secondaires de la péthidine
pour la mère sont l'hypotension orthostatique, les nausées, les vomissements et les étourdissements.
Tous les médicaments systémiques utilisés pour soulager la douleur traversent le placenta, et tous,
hormis le protoxyde d'azote, sont connus pour provoquer une dépression respiratoire chez le bébé
et des anomalies comportementales néonatales, y compris le refus de l'allaitement au sein. Le
diazépam peut entraîner une dépression respiratoire néonatale, une hypotonie, une léthargie et une
hypothermie (Dalen et al. 1969, Catchlove et Kafer 1971, Flowers et al. 1969, McCarthy et al. 1973,
McAllister 1980).

Analgésie épidurale

Parmi les différentes techniques d'analgésie régionale (épidurale, caudale, paracervicale,

spinale), l'analgésie épidurale est la méthode la plus couramment utilisée pour les accouchements
normaux. Ses effets ont fait l'objet d'un certain nombre d'essais qui comparent tous l'analgésie
épidurale à d'autres techniques de traitement de la douleur (Robinson et al. 1980, Philipsen &
Jensen 1989, 1990, Swanstrom & Bratteby 1981, Thorp et al. 1993). Le soulagement qu'elle
apporte est meilleur et plus durable que les agents systémiques. L'utilisation de l'analgésie
épidurale dans les soins obstétricaux nécessite d'importantes ressources et suppose remplir
plusieurs conditions importantes : le travail et l'accouchement doivent avoir lieu dans un hôpital
bien équipé, l'appareillage technique doit être suffisant, un anesthésiste doit être disponible en
permanence, et la surveillance constante de la mère par du personnel qualifié est indispensable.

Avec l'analgésie épidurale, le premier stade du travail tend à être un peu plus long et
l'ocytocine tend à être utilisée plus fréquemment. D'après plusieurs rapports et plusieurs essais, le
nombre des accouchements nécessitant une intervention vaginale a augmenté, spécialement
lorsque l'effet analgésique était maintenu jusqu'au deuxième stade du travail, supprimant ainsi le
réflexe de poussée abdominale. Selon un récent essai américain, le nombre des césariennes a
augmenté avec l'utilisation de l'analgésie épidurale, spécialement lorsque l'épidurale a commencé
avant que la dilatation soit de 5 cm (Thorp et al. 1993). On manque de données résultant d'essais
randomisés sur les effets possibles de l'analgésie épidurale sur la mère ou sur l'enfant à long terme.
Aucun essai randomisé n'a comparé l'analgésie épidurale à une absence de moyens antidouleur ou
à une méthode non pharmacologique, toutes les comparaisons portant sur différentes méthodes
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d'analgésie épidurale ou différentes méthodes de traitement pharmacologique de la douleur. Le

principal effet mesuré dans les essais est le degré de soulagement de la douleur, mais aucun des
essais sur l'analgésie épidurale n'a mesuré la satisfaction de la mère vis-à-vis de l'accouchement.
Selon une étude basée sur l'observation (Morgan et al. 1982), il n'existe pas de lien direct entre
soulagement de la douleur et satisfaction de la mère. Un essai sur les soins dispensés dans un centre
d'accouchement en Suède a montré que l'utilisation de l'analgésie épidurale et d'autres méthodes de
traitement pharmacologique de la douleur était sensiblement inférieure dans le groupe ayant
accouché dans le centre par rapport aux soins types; néanmoins, l'attitude vis-à-vis de la douleur
pendant l'accouchement, lorsque la question était posée deux mois après l'accouchement, était
identique quel que soit le groupe. De nombreuses femmes considéraient semble-t-il la douleur
pendant l'accouchement sous un angle positif, comme un sentiment d'accomplissement, ce qui
illustre le caractère différent de la douleur de l'enfantement par rapport à la douleur liée à la maladie
(Waldenström & Nilsson 1994). Dans une étude consacrée à des femmes venant d'avoir leur
premier enfant, le soutien apporté par les dispensateurs de soins avait un effet positif sur la façon
dont les femmes avaient vécu tout leur accouchement, tandis que le soulagement de la douleur
n'expliquait aucun des écarts entre les réponses données par les femmes (Waldenström et al. 1996).

Il ne fait guère de doute que l'analgésie épidurale est utile en cas de travail ou
d'accouchement compliqué. Toutefois, si l'analgésie épidurale est administrée à une femme
enceinte à faible risque, on peut se demander si ce qui en résulte peut encore être appelé "travail
normal". La réponse dépend naturellement de la définition de la normalité, mais l'analgésie
épidurale est l'un des exemples les plus frappants de médicalisation d'une naissance normale,
transformant un événement physiologique en un acte médical. L'acceptation de cette
transformation est largement fonction de facteurs culturels. C'est ainsi qu'en Grande-Bretagne et
aux Etats-Unis d'Amérique un grand nombre de femmes enceintes à faible risque donnent
naissance sous analgésie épidurale, tandis que dans l'immense majorité des pays en développement
de très nombreux accouchements ont lieu à domicile, en l'absence de tout traitement
pharmacologique de la douleur. Le contraste n'est pas simplement entre pays en développement et
pays industrialisés : aux Pays-Bas, plus de 30 % des femmes enceintes accouchent à domicile, sans
traitement pharmacologique de la douleur, et même si elles accouchent à l'hôpital, une minorité
seulement de femmes à faible risque reçoit une médication contre la douleur (Senden et al. 1988).

En conclusion, dans les soins qui entourent un accouchement normal, les méthodes non
pharmacologiques pour atténuer la douleur, comme l'attention personnelle accordée à la femme en
travail, sont de la plus haute importance. Les méthodes nécessitant un grand nombre de moyens
techniques, comme l'analgésie épidurale, ne sont applicables que dans des hôpitaux bien équipés et
dotés du personnel nécessaire. Dans de nombreux pays, ces moyens techniques ne sont
généralement pas disponibles, spécialement pour les accouchements normaux. La demande
concernant ces méthodes est cependant largement fonction de la culture et la qualité des soins pour
les accouchements normaux ne dépend pas de la disponibilité de ces moyens techniques. Ils ne font
pas partie des soins essentiels pendant un accouchement. Les méthodes pharmacologiques ne
doivent jamais remplacer l'attention personnelle accordée à la femme en travail, ni la tendresse qui
lui est manifestée.
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4.13Surveillance du foetus pendant le travail

La surveillance du bien-être foetal fait partie des soins essentiels pendant le travail. Une
détresse foetale, d'ordinaire par hypoxie, ne peut jamais être complètement exclue, même si un
travail peut correspondre aux critères de normalité, à savoir : il commence à terme, après une
grossesse sans problème, en l'absence de facteurs indiquant une augmentation du risque de
complications. Le risque de détresse foetale est quelque peu supérieur pendant le deuxième stade
du travail et en cas de travail prolongé.

4.14.1Evaluation du liquide amniotique

L'émission de méconium peut signer une détresse foetale, et elle est associée à une
mortinaissance intrapartum et à une morbidité ou à un décès néonatal (Matthews & Martin 1974,
Gregory et al. 1974, Fijikura & Klionsky 1975, Meis et al. 1978, MacDonald et al. 1985). Là où les
services le permettent, l'émission de méconium pendant le travail est considéré comme une
indication de transfert de la femme en travail par le dispensateur de soins primaires. Un méconium
épais après la rupture des membranes a le plus mauvais pronostic; un méconium non dilué signale
aussi une réduction du volume du liquide amniotique, facteur de risque en soi. L'absence de liquide
amniotique au moment de la rupture des membranes doit aussi être considérée comme un facteur
de risque. Une légère coloration du liquide amniotique exprime probablement un risque beaucoup
moins grave, mais toutes les recherches nécessaires n'ont pas encore été faites.

4.14.3Surveillance du rythme cardiaque foetal

La relation entre bien-être foetal et rythme cardiaque foetal a fait l'objet de nombreuses
études. Il apparaît clairement que la détresse foetale peut s'exprimer par une anomalie du rythme
cardiaque : bradycardie (<120/min), tachycardie (>160/min), oscillations réduites ou décélérations.
Il existe deux méthodes pour surveiller le rythme cardiaque : l'auscultation intermittente et le
monitorage électronique continu.

L'auscultation intermittente peut être faite au moyen d'un stéthoscope monaural (de Pinard),
comme c'est le cas depuis le début de ce siècle, ou au moyen d'un simple appareil manuel à
ultrasons Doppler. Lorsqu'on utilise le stéthoscope, la femme est d'ordinaire allongée sur le dos ou
sur le côté, bien qu'il soit également possible d'entendre les battements du coeur si la femme est
assise ou debout. L'examen Doppler peut être effectué dans diverses positions. L'auscultation est
d'ordinaire répétée toutes les 15 à 30 minutes pendant le premier stade du travail et après chaque
contraction pendant le deuxième stade. Si besoin est, le rythme cardiaque foetal est comparé au
rythme cardiaque de la mère. L'auscultation intermittente au moyen du stéthoscope monaural est la
seule option disponible pour l'immense majorité des dispensateurs de soins à la périphérie, que ce
soit au centre de santé ou à domicile. L'un des avantages de l'auscultation intermittente est sa
simplicité & bon exemple de technologie appropriée utilisant un outil (le stéthoscope monaural) à
la fois peu coûteux à fabriquer (il peut même être improvisé assez facilement) et peu compliqué à
utiliser, et qui laisse toute sa liberté de mouvement à la femme. Avec la formation voulue, le
dispensateur de soins peut donc surveiller le coeur du foetus où que ce soit, sans qu'il soit
nécessaire de se rendre dans un hôpital doté de matériel technique perfectionné, comme des
moniteurs électroniques. La surveillance de la femme en travail et du foetus peut être effectuée par
une sage-femme à domicile ou dans un petit service de maternité.

Le monitorage électronique du rythme cardiaque foetal est utilisé pendant la grossesse pour
surveiller les grossesses à haut risque, ainsi que pendant le travail. Son utilisation est normalement
limitée aux accouchements en établissement. La surveillance est le plus souvent réalisée au moyen
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d'un transducteur d'ultrasons Doppler externe ou d'une électrode interne (vaginale) posée sur le cuir
chevelu du foetus après la rupture des membranes. Si l'information sur le rythme cardiaque foetal
est plus précise avec cette dernière méthode qu'avec l'auscultation, l'interprétation est difficile; les
tracés sont souvent interprétés différemment selon les administrateurs de soins, voire par la même
personne selon le moment (Cohen et al. 1982, Van Geijn 1987, Nielsen et al. 1987). La méthode est
très sensible en ce qui concerne la détection d'une détresse foetale, mais sa spécificité est faible
(Grant 1989). Cela signifie que la méthode donne un taux élevé de signes faux-positifs et
s'accompagne d'un nombre élevé d'interventions (superflues), spécialement en cas d'utilisation chez
un groupe de femmes enceintes à faible risque (Curzen et al. 1984, Borthen et al., 1989). Pour des
grossesses à haut risque et des cas à haut risque pendant le travail, la méthode s'est avérée utile et
elle peut en outre souvent rassurer la femme, même si son utilisation limite inévitablement la liberté
de mouvement de la femme.

Entre autres inconvénients associés à l'application du monitorage électronique figure la

tendance, chez certains dispensateurs de soins, et même chez les partenaires et les familles, à
accorder plus d'attention à l'appareil qu'à la femme. Dans certains hôpitaux techniquement bien
équipés, le monitorage est même centralisé, ce qui permet au responsable de surveiller le moniteur
dans un bureau central sans avoir à pénétrer dans la salle de travail.

4.14.5Examen du sang prélevé sur le cuir chevelu du foetus

Une microtechnique de prélèvement de sang sur le cuir chevelu du foetus pour confirmer
une hypoxie foetale est utilisée depuis le début des années 60. L'équilibre acido-basique du sang est
examiné, spécialement le pH. Il existe des doutes quant à la représentativité d'un échantillon
sanguin provenant d'une partie chroniquement oedémateuse de la peau et quant à la reproductibilité
de l'examen, mais la méthode s'est néanmoins avérée utile cliniquement, en association avec le
monitorage du rythme cardiaque foetal. La méthode nécessite des ressources importantes, elle est
coûteuse et traumatique, son application prend du temps et est malaisée; de plus, elle est
inconfortable pour la femme. Comme avec l'électrode sur le cuir chevelu du foetus, son utilisation
peut parfois entraîner un traumatisme, une infection, voire une souffrance foetale. Enfin, elle
suppose la disponibilité continue d'installations de laboratoire et de personnel qualifié. Aussi son
utilisation se limite-t-elle généralement aux grands services hospitaliers qui accueillent de
nombreux cas à haut risque. Son rôle dans la surveillance des accouchements à faible risque est
limité aux fins diagnostiques, après la détection d'anomalies du rythme cardiaque foetal (Grant
1989).

4.14.7Comparaison entre l'auscultation et le monitorage électronique du foetus

Ces deux méthodes de surveillance foetale ont été comparées dans un certain nombre
d'essais (Haverkamp et al. 1976, 1979, Kelso et al. 1978, MacDonald et al. 1985, Wood et al. 1981,
Neldam et al. 1986). Le nombre des césariennes et des accouchements nécessitant une extraction
instrumentale étaient supérieurs dans tous les groupes sous monitorage électronique. En l'absence
d'estimation du pH du cuir chevelu, l'augmentation du nombre des césariennes était encore
supérieure. Il ne semble pas que l'augmentation du nombre des interventions dans les groupes
surveillés électroniquement a entraîné des avantages importants pour les nouveau-nés. Les décès
périnatals et les faibles numérations d'Apgar n'ont pas été réduits dans les groupes sous monitorage
électronique. Une seule mesure de l'issue néonatale a été améliorée par le monitorage électronique
dans l'essai le plus étendu : les convulsions du nouveau-né (MacDonald et al. 1985). Une analyse
plus approfondie de cet essai a indiqué que l'excès de risque de convulsions du nouveau-né dans le
groupe surveillé par la méthode de l'auscultation se limitait principalement aux accouchements
provoqués ou accélérés au moyen d'ocytocine. Les données du suivi des nouveau-nés ayant eu des
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convulsions ont fait apparaître une incidence égale des incapacités neurologiques majeures dans les
groupes sous monitorage électronique et surveillés par l'auscultation.

Ces données ont des conséquences importantes pour la surveillance foetale pendant un
travail normal. L'augmentation importante des interventions lorsque l'accouchement est surveillé
électroniquement coïncide avec la faible spécificité de la méthode dans les cas à faible risque et elle
ne semble pas présenter des avantages substantiels pour le nouveau-né. La seule exception est la
survenue de convulsions. Ces crises cependant, ont surtout touché les nourrissons nés après
infusion d'ocytocine, et on peut à juste titre se demander si un accouchement provoqué ou accéléré
au moyen d'ocytocine peut être considéré comme un "accouchement normal". Dans les pays dotés
d'installations perfectionnées et où une forte proportion d'accouchements en établissement,
provoqués ou accélérés au moyen d'ocytocine ou de prostaglandines, sont considérés comme à haut
risque, ces accouchements ne se déroulent que sous la responsabilité d'un obstétricien; la
surveillance foetale se fait alors par monitorage électronique. Dans une importante étude de suivi
des soins obstétricaux avec l'auscultation intermittente pour les accouchements normaux, et le
monitorage électronique après un transfert pour une accélération par l'ocytocine, le nombre des
convulsions chez les nouveau-nés était très faible (Van Alten et al. 1989, Treffers et al. 1990).

La surveillance électronique intermittente est une variante de la surveillance électronique

continue. Cette méthode est utilisée pendant une demi-heure au début du travail, puis à intervalles
réguliers pendant environ 20 minutes. Dans un essai randomisé, Herbst et Ingermarsson (1994) ont
comparé la méthode avec celle de la surveillance continue : les résultats étaient aussi satisfaisants
dans les deux groupes. Bien que, dans cet essai, le taux d'interventions ait été faible dans l'un et
l'autre groupes, on peut s'attendre à ce que cette méthode, si elle était largement adoptée pour les
accouchements normaux, présente les mêmes inconvénients que la surveillance continue, même
s'ils sont moins évidents : limitation des mouvements pendant l'application et faible spécificité avec
les interventions qui s'ensuivent. Son utilisation systématique pourrait en outre faire douter de
l'auscultation intermittente s'il était suggéré que l'auscultation est moins fiable que le monitorage
électronique. Il convient naturellement de faire la distinction entre l'utilisation systématique de la
surveillance foetale électronique intermittente et le recours au monitorage électronique (là où il est
disponible) lorsque l'auscultation révèle une éventuelle détresse foetale; cette pratique conduit à
plus de vigilance dans les cas où l'auscultation fat apparaître une anomalie.

En conclusion, la méthode de choix pour la surveillance du foetus pendant un travail

normal est l'auscultation intermittente. Dans de nombreux pays, c'est la seule méthode qui s'offre
à la grande majorité des femmes. Mais dans les pays industrialisés aussi, où le matériel électronique
est plus facilement accessible, l'auscultation est la méthode de choix pour les accouchements
normaux. Il est indispensable de personnaliser les soins à la femme en travail, et l'auscultation
régulière qui nécessite un contact personnel, est peut-être le meilleur moyen d'y parvenir. Ce n'est
que chez les femmes présentant un risque accru, en cas par exemple d'accouchement provoqué ou
accéléré, compliqué par un liquide amniotique teinté ou tout autre facteur de risque, que le
monitorage électronique semble préférable. Dans la majorité des accouchements sans risque accru,
le monitorage électronique augmente le nombre des interventions ne présentant pas d'avantage
évident pour le foetus et entraînant un inconfort supplémentaire pour les femmes.
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4.15Propreté
Quel que soit l'endroit où se déroulent le travail et l'accouchement, la propreté est
primordiale. Il n'est pas nécessaire d'observer le même degré de stérilité que celui qui est
couramment appliqué dans une salle d'opération, mais les ongles doivent être courts et propres et
les mains soigneusement lavées à l'eau et au savon. Il convient de veiller à l'hygiène personnelle des
parturientes et des personnels présents ainsi qu'à la propreté de l'environnement et de tout le
matériel utilisé pendant l'accouchement. Dans certains pays, il est d'usage de porter des masques et
des blouses stériles pour protéger la femme qui accouche de toute infection. A cette fin, ces
protections sont inutiles (Crowther et al. 1989). Toutefois, dans les régions à forte prévalence
d'infection à VIH et d'hépatites B et C, les vêtements de protection sont utiles pour protéger le
personnel soignant de tout contact avec du sang et d'autres matériels contaminés (OMS 1995).

L'OMS a défini le contenu d'une trousse d'accouchement hygiénique et les modalités de son
utilisation correcte et efficace (OMS 1994a). Les programmes visant à promouvoir l'utilisation des
trois règles de propreté (mains, périnée, cordon ombilical) doivent être maintenus ou élargis. Les
éléments de la trousse d'accouchement hygiénique peuvent varier selon les pays mais ils doivent
correspondre aux besoins particuliers des femmes qui accouchent et être facilement disponibles
partout, jusqu'au fin fond des pays. Ces trousses simples mais efficaces peuvent même être
constituées à domicile, avec une lame de rasoir stérile neuve pour le cordon ombilical. La trousse
d'accouchement hygiénique et son contenu doivent bien être propres mais n'ont pas besoin d'être
stérilisés. Le matériel jetable contenu dans la trousse ne doit pas être réutilisé.

Les instruments destinés à être réutilisés doivent être décontaminés convenablement,

conformément aux directives énoncées par l'OMS (1995). Le matériel qui entre en contact avec une
peau intacte doit être lavé soigneusement, les instruments qui entrent en contact avec des
muqueuses ou avec une peau qui n'est pas intacte doivent être stérilisés, bouillis ou désinfectés
chimiquement et les instruments qui traversent la peau doivent être stérilisés. Ces méthodes visent
à prévenir la contamination des femmes et des personnels soignants.

Certaines mesures doivent être prises pendant tous les accouchements de façon à éviter une
éventuelle infection de la femme et/ou de l'accoucheur. Il s'agit notamment d'éviter les contacts
directs avec du sang ou d'autres liquides organiques grâce à l'utilisation de gants pendant l'examen
vaginal, pendant l'accouchement et pendant la manipulation du placenta. Il est important de réduire
le risque d'infection en réduisant au strict minimum les techniques traumatiques telles que
l'épisiotomie et en prenant des soins supplémentaires pour l'utilisation et l'élimination d'instruments
tranchants (par exemple lors des sutures) (ICN 1996).

5SOINS PENDANT LE PREMIER STADE DU TRAVAIL

6.1Evaluer le moment où commence le travail

Evaluer le début du travail est l'un des aspects les plus importants de la gestion du travail.
Les signes du début du travail sont les suivants :

-contractions douloureuses d'une certaine régularité

-effacement et/ou dilatation du col
-écoulement de liquide amniotique
-pertes sanguines
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La rupture des membranes témoigne de façon certaine que quelque chose d'irréversible s'est
produit. Les autres symptômes sont moins évidents : des contractions peuvent être ressenties
longtemps avant le début du travail et la dilatation du col peut commencer des semaines avant la fin
de la grossesse, pour progresser lentement jusqu'au moment de l'accouchement (Crowther 1989).
Malgré ces difficultés, l'accoucheur/ l'accoucheuse devrait être capable de faire la distinction entre
un faux travail et le début du travail; un examen vaginal est d'ordinaire nécessaire pour déceler les
altérations du col. Le diagnostic de début du travail est inévitablement la base à partir de laquelle
on peut déterminer s'il s'agira d'un travail prolongé nécessitant certaines mesures. Si le diagnostic
de "début du travail" est posé à tort, il peut s'ensuivre des interventions superflues telles qu'une
amniotomie ou des infusions d'ocytocine. Le diagnostic de "faux travail" est d'ordinaire préférable
à celui de "phase de latence" prolongée quand en réalité le travail n'a pas encore commencé. Parfois,
la distinction entre "début du travail" et "faux travail" ne peut être faite qu'après une brève période
d'observation. Dans l'étude multicentres OMS du partogramme (OMS 1994b), 1,3 % des femmes
seulement ont été signalées comme ayant une phase de latence prolongée. La raison de ce faible
pourcentage peut être double : à l'introduction du partogramme dans les hôpitaux, une discussion
sur la prise en charge du travail a eu lieu et elle a pu affecter la façon dont la phase de latence était
perçue. Toute intervention active pendant la phase de latence est en outre différée de 8 heures dans
le partogramme.

La rupture spontanée des membranes avant le travail à terme suscite une discussion animée
quant au risque que comportent un toucher vaginal (Schutte et al. 1983), le déclenchement du
travail et l'administration d'antibiotiques à titre prophylactique. Une étude randomisée récente sur
le déclenchement au bout de 12 heures comparé au traitement symptomatique sur 48 heures a fait
apparaître que la nécessité d'administrer une médication analgésique dans le groupe des
parturientes dont l'accouchement avait été provoqué était sensiblement supérieure et que les
interventions étaient plus nombreuses, tandis qu'une infection néonatale légère était observée dans
1,6 % des cas dans le groupe dont l'accouchement avait été provoqué, contre 3,2 % dans le groupe
en traitement symptomatique. Aucun antibiotique n'a été administré systématiquement à titre
prophylactique et le toucher vaginal n'a été effectué qu'après le début du travail (Ottervanger et al.
1996). Une démarche prudente, étayée par les données existantes, privilégierait l'observation, sans
toucher vaginal ni antibiotiques, pendant les 48 heures suivant la rupture spontanée des membranes
avant le travail. Si le travail n'a pas commencé spontanément pendant cette période (chez 20 % des
femmes environ), le déclenchement par l'ocytocine peut être envisagé. Ces résultats concernent
cependant des femmes en bonne santé vivant dans des pays industrialisés et accueillies dans des
hôpitaux où un niveau élevé d'hygiène est possible en permanence. Pour d'autres groupes, une prise
en charge plus active peut être souhaitable, avec administration d'antibiotiques et un déclenchement
plus précoce du travail. Compte tenu du fait que la septicémie puerpérale est souvent la troisième
ou la quatrième cause de mortalité maternelle dans les pays en développement, tous les efforts
doivent être faits pour l'éviter, quelle qu'en soit l'origine.

6.3Position et mobilité pendant le premier stade du travail

Il ressort de plusieurs études que la position allongée sur le dos pendant le premier stade du
travail affecte le débit sanguin dans l'utérus. L'utérus lourd peut comprimer l'aorte et les veines
caves et la baisse du débit sanguin peut mettre en danger l'état du foetus. La position dorsale réduit
aussi l'intensité des contractions (Flynn et al. 1978, McManus and Calder 1978, Williams et al.
1980, Chen et al. 1987) et gêne donc l'évolution du travail. Les positions debout et couchée sur le
côté sont associées à une intensité et une efficacité supérieures des contractions (de leur aptitude à
réaliser la dilatation du col).
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Malgré la prévalence continue de la position dorsale, de nombreuses autres possibilités

s'offrent aux parturientes. Différentes contraintes limitent cependant souvent ce choix, qu'il s'agisse
de la conception du lit de la salle d'accouchement ou des protocoles d'accouchement, des tubes
intraveineux posés de façon systématique ou du matériel de surveillance. Lorsque ces contraintes
sont réduites au minimum, la femme peut se tenir debout, marcher, s'asseoir ou se mettre à quatre
pattes, prendre une douche ou un bain pour se détendre ou adopter successivement chaque position
comme elle le souhaite. Les essais comparant ces positions à la position dorsale ont montré que le
travail était en moyenne moins douloureux (le besoin d'analgésie était réduit) et que les mesures
d'accélération étaient utilisées moins fréquemment dans les positions autres que la position dorsale
(Chan 1963, Flynn et al. 1978, Mc Manus et Calder 1978, Diaz et al. 1980, Williams et al. 1980,
Hemminki 1983, Melzack 1991). Un essai (Flynn et al. 1978) a fait apparaître une incidence
sensiblement plus faible des anomalies du rythme cardiaque foetal dans la position verticale mais
les autres essais n'ont pas révélé de différences significatives dans l'issue néonatale.

En conclusion, aucune donnée ne justifie d'encourager la position allongée sur le dos

pendant le premier stade du travail. La seule exception est lorsque la rupture des membranes a eu
lieu alors que la tête du foetus n'était pas engagée. Si et lorsqu'il y a rupture des membranes et que
l'accoucheur/accoucheuse a établi que la tête du foetus était suffisamment engagée, les femmes
devraient être libres de choisir, et encouragées à le faire, la position qu'elles préfèrent pour
l'accouchement. Elles changeront souvent de position car aucune d'elles n'est confortable pendant
longtemps.

6.5Toucher vaginal
Cet examen est l'une des mesures diagnostiques essentielles pour évaluer le début et
l'évolution du travail. Il ne doit être effectué que par des accoucheurs qualifiés, ayant les mains
propres et protégées par des gants stériles. Le nombre des touchers vaginaux doit être limité au
strict minimum; pendant le premier stade du travail, une fois toutes les quatre heures suffit
d'ordinaire, conformément au manuel sur l'utilisation du partogramme (OMS 1993). Si le travail se
passe bien, un accoucheur expérimenté pourra se contenter d'un seul examen. Idéalement, il s'agira
de l'examen nécessaire pour établir que le travail est en cours, c'est-à-dire pour confirmer qu'il y a
dilatation du col (le critère le plus objectif d'un travail actif). Une autre pratique dans la gestion du
travail consiste à n'effectuer un toucher vaginal qu'en cas de nécessité, par exemple lorsque
l'intensité et la fréquence des contractions baissent, en présence de sang dans le bouchon muqueux,
lorsque se manifeste le besoin de pousser, ou avant l'administration d'un analgésique.

Chacune des approches précitées présente des avantages mais, compte tenu de notre
théorème : "Lors d'un accouchement normal, il faut une raison valable pour interrompre le
processus naturel", les deux dernières politiques l'emportent peut-être sur les précédentes. De
nombreuses questions restent cependant posées, car rien ne justifie absolument l'une ou l'autre
politique. Des directives plus strictes sont peut-être nécessaires dans les pays où les accoucheurs
ont une formation limitée, et sont isolés et très éloignés des centres d'orientation-recours. Des
directives spécifiques devront alors être fixées pour chaque pays.

Dans les établissements où les personnels sont qualifiés, un toucher vaginal effectué par un
étudiant devra parfois être répété et vérifié par le supérieur. Cela n'est possible qu'avec le
consentement de la femme. Une femme ne devrait en aucun cas être obligée de se soumettre à des
touchers vaginaux répétés ou fréquents effectués par plusieurs personnels soignants et étudiants.

Le toucher rectal était autrefois conseillé pour éviter la contamination du vagin. Cette
pratique n'est pas recommandée. Des études comparant les touchers vaginaux et rectaux ont fait
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apparaître une incidence d'infections puerpérales comparable, quel que soit le type d'examen
effectué pendant le travail (Crowther et al. 1989). La préférence des femmes pour le toucher
vaginal a été clairement démontrée dans un essai clinique randomisé (Murphy et al. 1986).

6.7Surveiller l'évolution du travail

On apprécie l'évolution du travail en observant la femme; son apparence, son
comportement, ses contractions et la descente de la présentation. La mesure la plus précise est la
dilatation du col. Tout écart par rapport à un taux de dilatation normal défini arbitrairement devrait
justifier un réexamen des plans de gestion du travail. Dans la méthode du partogramme de l'OMS
(OMS 1993), la ligne d'alerte est dépassée si la dilatation est inférieure à 1 cm par heure; si la
femme se trouve dans un centre de santé, c'est là une raison de la transférer dans un hôpital. La ligne
d'action est dépassée si l'évolution demeure trop lente pendant encore quatre heures. Une
évaluation critique de la cause du retard doit alors être faite et une décision prise quant à la mesure
appropriée. Bien que ces règles strictes ne soient pas suivies dans tous les pays, elles constituent
des directives valables, spécialement dans les situations où le centre d'accueil est très éloigné, et où
les accoucheuses sont isolées. Des recherches portant sur l'effet de l'utilisation du partogramme ont
montré que plus du cinquième des courbes des primipares dépassait la ligne d'alerte et que 10-11 %
dépassaient la ligne d'action (Philpott et Castle 1972, OMS 1994b). En Amérique latine, le
partogramme utilisé est différent, il distingue les nullipares et les multipares, les membranes
intactes et après la rupture des membranes, et la position verticale ou allongée (Schwarcz et al.
1987-1995).

Le rapport entre un travail prolongé et une issue maternelle ou foetale indésirable explique
pourquoi il est si important de surveiller l'évolution du travail avec précision. Le fait qu'il existe une
relation de cause à effet n'est nullement certain. La lenteur de l'évolution devrait justifier une
évaluation, et non une intervention. Une disproportion céphalo-pelvienne doit être envisagée
lorsque l'évolution est lente. L'utilité de la radiopelvimétrie intra-partum n'a pas été prouvée. Les
essais existants de radiopelvimétrie font apparaître une augmentation des interventions telles que
les césariennes, sans réduction concomitante de la morbidité néonatale (Parsons et Spellacy 1985).
La radiopelvimétrie pendant la grossesse et le travail augmente l'incidence des leucémies dans la
petite enfance et elle doit être abolie (Stewart et al. 1956, MacMahon 1962). Pratiquée par une
personne expérimentée, la pelvimétrie manuelle peut être utile. Si les membranes sont encore
intactes pendant le travail, la lenteur de l'évolution n'est généralement pas due à une disproportion.
Le traitement symptomatique peut alors être une option (Albers et al. 1996). Aucune recherche
n'ayant apporté des preuves irréfutables à l'appui du traitement symptomatique par opposition à la
prise en charge active des cas où l'évolution est lente en l'absence de signes de disproportion, il n'est
pas possible de tirer des conclusions particulières. Lorsqu'il y a eu rupture des membranes, la
lenteur des progrès est plus vraisemblablement due à des problèmes mécaniques. La prise en charge
en cas d'accouchement anormal n'entre pas dans le cadre du présent rapport.
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6.9Prévention d'un travail prolongé

Plusieurs mesures ont été proposées pour prévenir un retard dans l'évolution du travail;
parfois, ces mesures sont prises longtemps avant que la ligne d'action, ou même la ligne d'alerte, du
partogramme ait été atteinte. Les interventions les plus actives sont l'amniotomie précoce et
l'infusion précoce d'ocytocine, voire une combinaison des deux. L'amniotomie précoce modifie le
moment physiologique de la rupture des membranes foetales. Dans les conditions normales, les
membranes demeurent intactes jusqu'à ce que la dilatation soit totale dans 75 % des cas (Schwarcz
et al. 1995). L'amniotomie avant la dilatation complète est fréquemment pratiquée pour accélérer le
travail.

6.10.1Amniotomie précoce

Cette intervention a été recommandée de manière systématique une heure après l'admission
pour le travail (O'Driscoll et al. 1973). Une étude contrôlée a fait apparaître une augmentation
considérable des décélérations de type 1 du rythme cardiaque foetal après une amniotomie précoce
(Schwarcz et al. 1973). Plusieurs essais randomisés montrent qu'une amniotomie précoce pendant
le travail réduit de 60 à 120 minutes en moyenne de la durée du travail, mais n'a aucun effet sur le
recours à l'analgésie ni le taux des extractions instrumentales. Rien ne prouve, dans les essais,
qu'une amniotomie précoce ait des effets favorables ou défavorables sur l'état du nouveau-né
(Fraser et al. 1991, 1993, Barrett et al. 1992). On ne peut pas en conclure que l'amniotomie précoce
soit nettement préférable au traitement symptomatique, ni l'inverse. Aussi, en cas de travail normal,
faut-il une raison valable pour modifier la survenue spontanée de la rupture des membranes.

6.10.3Infusion intraveineuse d'ocytocine

Cette pratique est fréquente pour accélérer le travail après la rupture, spontanée ou
artificielle, des membranes. Combinée à l'amniotomie précoce, c'est ce qu'on appelle souvent une
"prise en charge active du travail" et, en tant que telle, elle a d'abord été préconisée en Irlande
(O'Driscoll et al. 1973, O'Driscoll et Meagher 1986). Sous une forme plus ou moins modifiée, cette
technique a été largement adoptée dans le monde. Selon les premiers protocoles pour la prise en
charge active du travail, un toucher vaginal est effectué toutes les heures après une amniotomie
précoce et de l'ocytocine est administrée si le taux de dilatation cervicale est inférieur à 1 cm par
heure. Cette pratique a été étudiée dans le cadre de nombreux essais randomisés (Read et al. 1981,
Hemminki et al. 1985, Bidgood et Steer 1987, Cohen et al. 1987, Lopez-Zeno et al. 1992). Sur les
trois essais ayant fourni des données sur la durée du travail après une accélération par l'ocytocine
par rapport à des groupes témoins, un seul a fait apparaître une durée moyenne réduite avec
l'ocytocine. Dans un essai, les femmes du groupe témoin ont été encouragées à sortir de leur lit et
à marcher, à se tenir debout ou à s'asseoir comme elles le désiraient. Dans ce groupe témoin, la
durée moyenne du travail était largement plus courte que dans le groupe des accouchements
accélérés. Aucune différence n'a été observée dans les scores d'Apgar ni dans l'incidence de
l'admission dans une pouponnière spéciale, qu'il s'agisse du groupe des accouchements accélérés
par l'ocytocine ou du groupe témoin (Hemminki et al. 1985). Cette étude donnait le point de vue des
femmes sur cette méthode. La majorité a déclaré que la méthode de l'accélération était déplaisante.
Plus de 80 % ont estimé que l'accélération avait augmenté leurs douleurs. La moitié des femmes du
groupe témoin, qui étaient des patientes ambulatoires, ont dit que cette mobilité avait réduit leurs
douleurs tandis que 24 % n'ont pas senti de différence.

En conclusion, les données disponibles ne permettent pas d'affirmer que l'utilisation

généralisée de l'accélération par l'ocytocine ("prise en charge active du travail") soit un bienfait
pour les femmes et les bébés. Cela, naturellement, ne signifie pas que l'ocytocine soit inutile dans
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le traitement du travail prolongé. Toutefois, rien ne prouve que la prévention du travail prolongé
par l'utilisation courante de l'ocytocine dans un travail normal présente des avantages. On peut à
juste titre se demander si un travail accéléré par une infusion d'ocytocine peut encore être considéré
comme normal. Dans de nombreux endroits, les infusions d'ocytocine ne sont administrées à
l'hôpital que sous la responsabilité de l'obstétricien. C'est là une précaution raisonnable, compte
tenu de la nature imprévisible d'un travail géré artificiellement. En règle générale, l'ocytocine ne
devrait être utilisée que pour accélérer le travail dans les établissements où une césarienne peut être
effectuée immédiatement en cas de besoin. La nécessité d'une accélération est considérée comme
justifiant un transfert dans un service obstétrical disposant de moyens chirurgicaux. Là où cela est
possible, la surveillance foetale ultérieure se fera non par auscultation intermittente, mais par
monitorage électronique. L'expérience de Dublin pendant l'essai randomisé de la surveillance
intra-partum du rythme cardiaque foetal va aussi dans ce sens : dans le groupe surveillé par la
méthode de l'auscultation, le nombre des nouveau-nés atteints de convulsions a augmenté, mais
dans la majorité des cas, l'accouchement avait été accéléré à l'aide d'ocytocine (MacDonald et al.
1985). Voir aussi le point 2.7. L'accélération par l'ocytocine est une intervention majeure qui
nécessite une justification valable. Il en est de même de la variante moderne de l'accélération par les
prostaglandines et du travail provoqué au moyen de ces substances.

6.10.5Administration intramusculaire d'ocytocine

L'admission intramusculaire d'un oxytocique avant la naissance est généralement

considérée comme dangereuse, la dose ne pouvant être adaptée au niveau de l'activité utérine.
L'hyperstimulation qui peut s'ensuivre est nocive pour le foetus. Cette pratique a aussi été associée
à une augmentation de l'incidence des ruptures utérines et des séquelles graves correspondantes
(Kone 1993, Zheng 1994). L'administration intramusculaire d'ocytocine est néanmoins encore
pratiquée, parfois à la demande de la femme enceinte ou de sa famille, désireuses d'accélérer
l'accouchement. Dans certains pays en développement, le médicament est vendu dans le commerce.
Cette pratique dangereuse doit être abandonnée. Il en est de même d'autres oxytociques, tels que les
prostaglandines, administrés avant l'accouchement sous une forme telle que les effets ne peuvent
en être contrôlés.

7SOINS PENDANT LE DEUXIEME STADE DU TRAVAIL

8.1Considérations physiologiques
Pendant le deuxième stade du travail, l'oxygénation du foetus est progressivement réduite,
l'expulsion du foetus de la cavité utérine entraînant une rétraction utérine et une réduction du débit
placentaire. De plus, les contractions fortes et les efforts expulsifs peuvent encore réduire le débit
utéro-placentaire. La baisse d'oxygénation s'accompagne d'une acidose. Le taux et la gravité de ce
processus diffèrent toutefois sensiblement selon les personnes, et le dispensateur de soins doit donc
surveiller attentivement l'état du foetus.

8.3Début du deuxième stade

Le commencement du deuxième stade est caractérisé par les symptômes suivants :

<la femme ressent le besoin de pousser car la poche amniotique ou la présentation dépasse
du col dilaté et appuie contre le rectum;
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<souvent, il y a rupture spontanée des membranes;

<la dilatation est d'ordinaire complète mais, la femme ressent parfois le besoin de pousser
à une stade antérieur de la dilatation. S'il y a persistance d'un bourrelet du col, il sera
écarté par la présentation.

Il apparaît d'après ce qui précède qu'on ne sait pas toujours exactement à quel moment le
deuxième stade commence. Une femme peut éprouver le besoin de pousser avant que la dilatation
soit complète, comme elle peut ne pas ressentir ce besoin malgré le diagnostique de dilatation
complète. Si la dilatation complète a été appréciée au toucher vaginal, la question reste posée de
savoir depuis combien de temps elle est complète.

Dans certains hôpitaux, on a coutume de transporter la femme de la salle de travail dans une
"salle d'accouchement" au début du deuxième stade. La salle d'accouchement est d'ordinaire
équipée de grosses lampes lumineuses, d'instruments et d'un lit d'accouchement muni de supports
et d'étriers ou de gouttières métalliques pour la position gynécologique. Bien que ce cadre soit plus
commode pour l'accoucheur en cas d'extraction instrumentale, tout transport superflu est
désagréable pour la femme. En cas d'accouchement normal, il n'est pas nécessaire de changer la
femme de salle au début du deuxième stade. Le travail et l'accouchement peuvent très bien être
surveillés dans la même salle.

8.5Le début des efforts de poussée pendant le deuxième stade

Les accoucheurs décident souvent du début du deuxième stade en encourageant la femme
à pousser, lorsque la dilatation complète a été diagnostiquée, parfois même plus tôt. L'approche
physiologique consiste à attendre que la femme éprouve elle-même le besoin de pousser. Une fois
la dilatation complète, ce besoin ne se fait pas toujours sentir et il suffit d'attendre dix ou vingt
minutes pour que la phase d'expulsion commence spontanément. Il n'existe pas d'essais contrôlés
comparant le début précoce et le début tardif des efforts de poussée dans un accouchement normal,
mais des essais ont été effectués chez des parturientes sous analgésie épidurale. Le réflexe de
poussée étant supprimé, il est facile de différer ces efforts jusqu'à ce que le sommet soit visible dans
l'orifice. Cette méthode a été comparée à celle qui consiste à pousser dès qu'est posé le diagnostic
de la dilatation complète (McQueen et Mylrea 1977, Maresh et al. 1983, Buxton et al. 1988). Les
efforts de poussée tardifs ne semblent pas avoir eu d'effet négatif sur l'issue foetale et néonatale.
Les efforts de poussée précoces se sont accompagnés d'un nombre sensiblement accru
d'accouchements aux forceps. Bien que ces résultats aient été obtenus chez des femmes ayant
accouché sous analgésie épidurale, ils coïncident avec l'expérience clinique des sages-femmes qui
diffèrent la poussée jusqu'à l'apparition spontanée du réflexe de poussée. Cette pratique est plus
facile pour la femme et elle tend à raccourcir la phase d'expulsion.

Au moment où la femme commence à pousser, ou juste avant, il est parfois conseillé de

vider systématiquement la vessie au moyen d'une sonde. Cette pratique est superflue et peut
provoquer une infection de l'appareil urinaire. Pendant le deuxième stade, lorsque la tête du foetus
est fermement engagée, la pose d'une sonde peut être très difficile, voire traumatique. Il est
conseillé d'encourager la femme à uriner spontanément pendant le premier stade du travail; pour un
accouchement normal, cette pratique suffit d'ordinaire.
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8.7Les efforts de poussée pendant le deuxième stade

La pratique qui consiste à encourager des efforts de poussée continus et dirigés (Valsalva)
pendant le deuxième stade du travail est fréquemment préconisée dans de nombreuses salles
d'accouchement. L'autre méthode consiste à encourager les efforts expulsifs spontanés des femmes
(poussée soufflante). Ces deux pratiques ont été comparées dans plusieurs essais (Barnett et
Humenick 1982, Knauth et Haloburdo 1986, Parnell et al. 1993, Thomson 1993). La poussée
spontanée a entraîné de trois à cinq efforts de poussée relativement brefs (4-6 secondes) à chaque
contraction, par rapport à des efforts de poussée soutenus de 10-30 secondes, accompagnés d'une
inspiration bloquée. Cette dernière méthode a pour effet de raccourcir quelque peu le deuxième
stade du travail, mais elle peut provoquer des altérations du rythme cardiaque et du volume
systolique. Elle peut être associée à une compression de l'aorte et à une réduction du débit sanguin
utérin lorsque la femme est allongée sur le dos. Dans les études publiées, le pH moyen de l'artère
ombilicale était inférieur dans les groupes où la poussé avait été soutenue, et des scores d'Apgar
avaient tendance à être plus faibles. Selon les données limitées dont on dispose, il apparaît que des
efforts de poussée soutenus et précoces entraînent une légère réduction de la durée du deuxième
stade, qui ne semble s'assortir d'aucun avantage particulier; il semble en outre que cela affecte
négativement l'échange gazeux entre la mère et le foetus. Les efforts de poussée spontanés, plus
brefs, semblent être supérieurs (Sleep et al. 1989).

Dans de nombreux pays, la pratique de la pression sur le fond utérin pendant le deuxième
stade du travail est courante. Elle vise à accélérer l'accouchement, et est parfois utilisée peu de
temps avant l'accouchement, voire dès le début du deuxième stade. Outre la question de l'inconfort
maternel accru, on soupçonne que cette pratique est nocive pour l'utérus, le périnée et le foetus,
mais aucune recherche n'a été faite sur cette question. Il semble toutefois que cette méthode soit
utilisée trop souvent, sans qu'on ait la preuve de son utilité.

8.9Durée du deuxième stade

En 1930, De Snoo a déterminé la durée du deuxième stade du travail chez 628 primipares
ayant un accouchement en présentation du sommet. Il a observé une durée moyenne d'une heure et
quart, avec une valeur médiane d'une heure. Ces valeurs ont été fortement influencées par la
survenue de certaines périodes très longues (10-14 heures). Depuis, la durée moyenne du deuxième
stade a été largement déterminée par l'interruption artificielle du travail après la période maximale
autorisée par le dispensateur de soins. Chez les primipares, la durée moyenne du deuxième stade est
maintenant souvent signalée comme étant d'environ 45 minutes. L'association entre un deuxième
stade prolongé et une hypoxie foetale ou une acidose a incité à écourter le deuxième stade du travail,
même en l'absence de problèmes maternels ou foetaux évidents. Cette politique a fait l'objet d'essais
contrôlés (Wood et al. 1973, Katz et al. 1982, Yancey et al. 1991). L'interruption du travail après
un deuxième stade sans complications a entraîné un accroissement sensible du pH de l'artère
ombilicale, sans autre preuve que cette politique ait eu un effet bénéfique pour le bébé. Le
traumatisme maternel et le traumatisme foetal occasionnel dus au recours accru aux instruments
que cette politique suppose ne peuvent guère se justifier. Si la mère et le foetus sont en bon état et
si le travail progresse, il n'y a pas lieu de vouloir observer absolument une durée stipulée pour le
deuxième stade, une heure par exemple.

Plusieurs études de suivi ont été publiées sur l'état du nouveau-né selon la durée du
deuxième stade. Dans l'étude de Wormerveer (Van Alten et al. 1989, Knuist et al. 1989) une
cohorte de 148 nouveau-nés a été examinée sur la base de la mesure du pH de l'artère ombilicale et
du score neurologique (Prechtl) dans la deuxième semaine de vie. La durée du deuxième stade du
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travail oscillait entre moins de 60 minutes (66 % des nullipares) et 159 minutes. Aucun lien n'a pu
être établi entre la durée du deuxième stade et l'état du nouveau-né. Une étude de suivi concernant
6759 enfants de mères nullipares en présentation du sommet et pesant plus de 2500 g a été publiée
récemment; le deuxième stade du travail avait duré plus de trois heures dans 11 % des cas. Aucune
relation n'a été observée entre la durée du deuxième stade et un score d'Apgar faible de 5 minutes,
les convulsions des nouveau-nés ou l'admission dans un service de soins intensifs pour
nouveau-nés (Menticoglou et al. 1995).

En conclusion, la décision d'interrompre le deuxième stade du travail doit être basée sur la
surveillance de l'état de la mère et du foetus et sur l'évolution du travail. En présence de signes de
détresse foetale ou si la descente de la présentation ne se fait pas, il est justifié de mettre fin au
travail, mais si l'état de la mère est satisfaisant, que le foetus est en bon état et que la descente de la
tête du foetus semble progresser, il n'y a pas lieu d'intervenir. Toutefois, après un deuxième stade
de plus de deux heures chez une nullipare et de plus d'une heure chez une multipare, la probabilité
d'un accouchement spontané dans des délais raisonnables diminue et il convient d'envisager
l'interruption du travail.

Dans le monde entier, dans les pays industrialisés comme dans les pays en développement,
le nombre des accouchements nécessitant une extraction instrumentale a nettement augmenté ces
dernières décennies. Les causes exactes ne sont pas connues mais hormis l'attachement rigoureux
déjà évoqué à un deuxième stade d'une durée stipulée, l'incidence des extractions instrumentales
peut être influencée par la crainte de poursuites pour faute professionnelle, par la commodité ou par
l'apport du gain. Selon des recherches faites parmi des obstétriciens et des internes aux Pays-Bas,
la présence de sages-femmes dans un hôpital freinerait la tendance à intervenir plus fréquemment
(Pel et al. 1995). La présence pendant l'accouchement de professionnels non qualifiés pour
intervenir, mais désireux de préserver la normalité, peut apparemment prévenir des interventions
superflues. L'épidémie mondiale d'extractions instrumentales requiert une attention accrue car
toute intervention superflue est dangereuse pour la femme et pour le nouveau-né.

8.11Position de la mère pendant le deuxième stade

Un certain nombre d'essais (Stewart et al. 1983, Liddell & Fisher 1985, Chen et al. 1987,
Johnstone et al. 1987, Gardosi et al. 1989ab, Stewart & Spiby 1989, Crowley et al. 1991,
Allahbadia & Vaidya 1992, Bhardwaj et al. 1995), ont montré que la position verticale ou une
inclinaison latérale pendant le deuxième stade du travail était préférable à la position dorsale. La
position verticale est moins inconfortable et facilite la poussée et elle réduit les douleurs du travail,
les traumatismes du périnée/du vagin et les infections des lésions. Selon un essai, la position
verticale aurait permis d'écourter le deuxième stade. Pour ce qui est de l'issue foetale, des essais ont
fait état d'un nombre réduit de scores d'Apgar inférieurs à 7 en position verticale.

La position verticale, avec ou sans fauteuil d'accouchement, peut favoriser les déchirures
labiales et les résultats bien que très peu nombreux, font apparaître une augmentation des
déchirures du troisième degré. On a observé une augmentation du nombre des hémorragies de la
délivrance chez les femmes ayant adopté la position verticale. La cause n'est pas encore établie
mais il se peut que la position verticale permette de mesurer plus précisément les pertes sanguines;
la différence pourrait aussi être due à une pression accrue sur les veines du pelvis et de la vulve
(Liddell & Fisher 1985, Gardosi et al. 1989, Crowley et al. 1991). Dans un essai, le taux
d'hémoglobine était inférieur le quatrième jour suivant la naissance, même si la différence n'était
pas été très sensible.
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La position de la mère pendant le deuxième stade du travail affecte l'état du foetus comme
au premier stade. Les recherches font apparaître une réduction de la fréquence des rythmes
cardiaques anormaux en position verticale et, une augmentation générale du pH de l'artère
ombilicale. Dans quelques essais, les femmes ont été priées de dire quelle position elle préférait;
l'enthousiasme était plus grand pour les positions verticales, moins douloureuses et épargnent
davantage le dos. La position gynécologique avec les pieds dans les étriers a été vécue comme
moins confortable et plus douloureuse et comme limitant les mouvements. Les femmes qui avaient
déjà accouché dans cette position choisiraient la position verticale à l'avenir (Stewart & Spiby 1989,
Waldenström & Gottvall 1991).

L'effet positif de la position verticale dépend pour une large part des capacités de
l'accoucheur/accoucheuse et de son expérience de positions autres que la position dorsale. Une
certaine connaissance des avantages et la volonté d'aider les femmes dans diverses positions
peuvent modifier le travail du tout en tout.

En conclusion, qu'il s'agisse du premier ou du deuxième stade, les femmes peuvent adopter
la position qu'elles désirent bien qu'il soit préférable d'éviter les périodes prolongées en position
dorsale. Elles devraient être encouragées à essayer la position qui leur paraît la plus confortable et
elles devraient être soutenues dans leur choix. Les accoucheurs/accoucheuses ont besoin d'une
formation pour encadrer et mener à bien les accouchements des femmes ayant choisi des positions
autres que la position dorsale afin de ne pas inhiber le choix de la position.

8.13Soins du périnée
Les lésions du périnée sont l'un des traumatismes les plus fréquents chez les femmes
pendant l'accouchement, voire pendant le travail et l'accouchement qui soient considérés comme
normaux. Il existe plusieurs techniques et pratiques visant à réduire ces lésions, ou à les ramener à
des proportions gérables.

8.14.1Protéger le périnée pendant l'accouchement

De nombreux ouvrages décrivent la pratique visant à protéger le périnée pendant le

dégagement de la tête du foetus : les doigts d'une main (d'ordinaire la main droite) soutiennent le
périnée tandis que l'autre main appuie sur la tête du foetus pour contrôler la vitesse du dégagement,
essayant ainsi de prévenir ou de réduire les lésions des tissus du périnée. Cette manoeuvre peut
permettre de prévenir une déchirure périnéale mais il se peut aussi que la pression exercée sur la
tête du foetus gêne le mouvement de déflexion de la tête et la fasse dévier de l'arcade pubienne vers
le périnée, augmentant ainsi le risque de lésion du périnée. En l'absence d'évaluation formelle de
cette stratégie ou de la stratégie qui consiste au contraire à ne pas toucher le périnée ni la tête
pendant cette phase de l'accouchement, il est impossible de décider quelle stratégie est préférable.
La pratique qui consiste à protéger le périnée au moyen des mains de l'accoucheur est plus facile à
appliquer sur une femme en position dorsale. Si la femme est en position verticale,
l'accoucheur/accoucheuse peut soutenir le périnée aveuglément ou être obligé de suivre la stratégie
qui consiste à "ne pas toucher".

Une autre technique visant à réduire le risque de traumatisme du périnée consiste à masser
le périnée pendant la dernière partie du deuxième stade du travail, et ce pour essayer de détendre les
tissus. Cette technique n'a jamais été convenablement évaluée mais on peut émettre des doutes
quant à l'avantage d'une friction soutenue de tissus déjà hautement vascularisés et oedémateux.
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D'autres manoeuvres sur lesquelles on ne dispose pas de preuves suffisantes quant à leur
efficacité sont les diverses méthodes utilisées pour dégager les épaules et l'abdomen du nouveau-né
après le dégagement de la tête. Il n'est pas certain que ces manoeuvres soient toujours nécessaires
ni qu'elles soient appropriées. Il n'existe pas de recherches sur ce sujet. Toutefois, le Service
national d'Epidémiologie périnatale d'Oxford a entrepris un essai contrôlé randomisé sur "les soins
du périnée à l'accouchement & avec ou sans les mains" qui devrait fournir des données sur l'effet
des différentes méthodes de dégagement de la tête du foetus et des épaules sur le périnée
(McCandlish 1996).

8.14.3Déchirure du périnée et épisiotomie

Les déchirures du périnée sont fréquentes, spécialement chez les primipares. Certaines
déchirures du premier degré ne nécessitent même pas de suture; les déchirures du deuxième degré
sont d'ordinaire faciles à suturer avec une analgésie locale et, en règle générale, elles guérissent
sans complication. Les déchirures du troisième degré peuvent avoir des conséquences plus graves
et elles devraient, là où cela est possible, être suturées par un obstétricien dans un hôpital bien
équipé afin de prévenir une incontinence fécale et/ou des fistules fécales.

Les épisiotomies sont souvent pratiquées, mais leur incidence est variée. Aux Etats-Unis
d'Amérique, elles concernant de 50 à 90 % des femmes qui accouchent de leur premier enfant,
faisant de l'épisiotomie l'acte chirurgical le plus courant dans ce pays (Thacker et Banta 1983,
Cunningham et al. 1989, Woolley 1995). Dans de nombreux centres, il existe une politique de
"couverture", rendant obligatoire l'épisiotomie pour toutes les primipares. Aux Pays-Bas, la
fréquence globale des épisiotomies effectuées par les sages-femmes est de 24,5 %, dont 23,3 %
sont médiolatérales et 1,2 % médianes (Pel et Heres 1995). Les épisiotomies médianes sont plus
faciles à suturer et elles présentent l'avantage de laisser moins de tissu scarifié, tandis que les
épisiotomies médiolatérales permettent d'éviter plus efficacement le sphincter anal et le rectum.
Les raisons justifiant une épisiotomie pendant un accouchement jusque-là normal sont les
suivantes : signes de détresse foetale, évolution insuffisante du travail et menace de déchirure du
troisième degré (y compris une déchirure du troisième degré lors d'un accouchement précédent).

Ces trois indications sont valables bien qu'il soit très difficile de prévoir une déchirure du
troisième degré. L'incidence des déchirures du troisième degré est d'environ 0,4 % et le diagnostic
de "menace de déchirure du troisième degré" devrait donc être seulement occasionnel, faute de quoi
le diagnostic n'a pas de sens.

Outre les raisons précitées, plusieurs autres motifs, dans la documentation existante,
justifiant l'utilisation sans restriction de l'épisiotomie : elle remplace une lacération irrégulière par
une incision chirurgicale droite et nette, qu'elle est plus facile à réparer et qu'elle guérit mieux
qu'une déchirure (Cunningham et al. 1989); elle prévient les traumatismes graves du périnée, les
traumatismes de la tête du foetus et les lésions des muscles du plancher pelvien, et donc
l'incontinence urinaire d'effort.

Les preuves à l'appui de ces avantages avancés en faveur de l'utilisation courante de

l'épisiotomie ont fait l'objet de plusieurs essais randomisés (Sleep et al. 1984, 1987, Harrison et al.
1984, House et al. 1986, essai argentin sur l'épisiotomie 1993). Les données provenant de ces essais
ne permettent pas de soutenir cette politique. L'utilisation à tout propos de l'épisiotomie est associée
à une augmentation du taux des lésions du périnée et à une baisse du nombre des femmes ayant un
périnée intact. Que l'utilisation de l'épisiotomie s'appuie sur des critères rigoureux ou non, toutes les
femmes ont ressenti les mêmes douleurs du périnée 10 jours et 3 mois après l'accouchement. Rien
ne prouve que l'épisiotomie ait un effet protecteur sur l'état du foetus. Une étude de suivi s'étendant
sur une période de trois ans après l'accouchement n'a pas permis d'établir que l'utilisation
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généralisée de l'épisiotomie avait influé sur l'incontinence urinaire. Une étude d'observation portant
sur 56 471 accouchements dirigés par des sages-femmes, a fait apparaître une incidence de 0,4 %
de déchirures du troisième degré en l'absence d'épisiotomie et une incidence identique associée à
l'épisiotomie médiolatérale; l'incidence liée à l'épisiotomie médiane était de 1,2 % (Pel et Heres
1995).

Le dispensateur de soins qui effectue l'épisiotomie doit être capable de suturer les
déchirures et les épisiotomies convenablement. Il doit avoir la formation nécessaire. Une
épisiotomie doit être faite et suturée sous anesthésie locale, avec les précautions appropriées contre
le VIH et l'hépatite (voir 2.8)

En conclusion, rien ne prouve fiablement que l'utilisation généralisée ou systématique de

l'épisiotomie ait des effets bénéfiques, mais il est évident qu'elle peut être nuisible. Lors d'un
accouchement jusque-là normal, une épisiotomie peut parfois se justifier, mais il est recommandé
de restreindre le recours à cette intervention. Le pourcentage d'épisiotomies réalisé dans l'essai
anglais (10 %) sans risque pour la mère ni pour l'enfant (Sleep et al. 1984) devrait être un but à
atteindre.

9SOINS PENDANT LE TROISIEME STADE DU TRAVAIL

10.1Généralités
C'est à ce stade qu'ont lieu le décollement du placenta et l'expulsion; pour la mère, les
risques principaux sont l'hémorragie pendant et après le décollement du placenta et la rétention du
placenta. L'hémorragie de la délivrance est l'une des causes principales de mortalité maternelle; la
grande majorité de ces cas surviennent dans les pays en développement (Kwast 1991). L'incidence
de l'hémorragie de la délivrance et de la rétention du placenta augmente en présence de facteurs
prédisposants tels qu'une grossesse multiple et un polyhydramnios, ou un accouchement
compliqué : accélération du travail, dystocie ou extraction instrumentale (Gilbert et al. 1987).
L'hémorragie de la délivrance et la rétention du placenta sont aussi plus fréquentes lorsque ces
complications sont présentes dans les antécédents obstétricaux de la femme (Doran et al. 1955, Hall
et al. 1987, OMS 1989). Dans une certaine mesure, il est donc possible de choisir pendant la
grossesse et pendant le travail les femmes qui présentent un risque accru de complications au
troisième stade. Mais, même dans le cas des grossesses à faible risque, et après un premier et un
deuxième stades sans rien à signaler, une hémorragie grave et/ou une rétention du placenta peuvent
parfois se produire. La prise en charge du troisième stade peut avoir une influence sur l'incidence
de ces complications et sur le volume des pertes sanguines. Plusieurs mesures ont été proposées
pour prévenir les complications, elles ont été mises à l'essai dans des tests randomisés et sont
examinées ci-après.
Page 34 Les soins liés à un accouchement normal
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10.3Utilisation prophylactique des oxytociques

Des oxytociques peuvent être donnés à titre prophylactique à différents moments du
troisième stade. Ils sont surtout administrés par voie intramusculaire immédiatement au moment du
dégagement de l'épaule antérieure, ou après l'expulsion du nouveau-né. Les médicaments
d'ordinaire administrés, et étudiés dans le cadre de différents essais, sont l'ocytocine et les dérivés
de l'ergot comme l'ergométrie ou une combinaison des deux et la syntométrine (Daley 1951,
McGinty 1956, Friedman 1957, Newton et al. 1961, Howard et al. 1964, Hacket et Biggs 1979,
Rooney et al. 1985, Prendiville et al. 1988, Thornton et al. 1988, Begley 1990). L'ocytocine et les
dérivés de l'ergot réduisent les pertes sanguines attendues pendant la délivrance, mais l'effet de
l'ergot semble quelque peu inférieur à l'effet de l'ocytocine. L'effet sur la rétention du placenta n'est
pas tout à fait clair bien qu'il existe des données indiquant qu'une administration systématique
d'oxytociques peut accroître le risque de rétention du placenta.

Les complications liées aux oxytociques sont les nausées, les vomissements, les céphalées
et l'hypertension au cours de la puerpéralité. Ces complications sont plus fréquentes avec les
dérivés de l'ergot. De plus, une morbidité maternelle rare, mais grave, a été associée aux
oxytociques, spécialement avec l'ergométrine : arrêt cardiaque et hémorragie intracérébrale,
infarctus du myocarde, éclampsie au cours de la puerpéralité et oedème pulmonaire. Ces problèmes
sont si rares que les essais randomisés ne peuvent montrer dans quelle mesure ils sont imputables
aux oxytociques. Les données disponibles donnent à penser que l'ocytocine est préférable aux
dérivés de l'ergot. Dans les pays tropicaux, l'ocytocine est en outre plus stable que l'ergométrine ou
le méthylergométrine (Hogerzeil et al. 1992, 1994).

L'administration de comprimés oraux étant en principe beaucoup plus facile dans de

nombreux pays en développement et les comprimés étant plus stables que les injections dans les
climats tropicaux, une étude randomisée a été entreprise pour analyser l'influence des comprimés
oraux d'ergométrine immédiatement après la naissance. Les résultats ont été décevants : comparée
à un placebo, les médicaments ont eu peu d'effet visible sur les pertes sanguines après
l'accouchement (De Droot et al. 1996).
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WHO/FRH/MSM/96.24

10.5Tension légère sur le cordon

La tension légère sur le cordon s'accompagne d'une pression inverse de la main
immédiatement au-dessus de la symphyse pubienne pour faire remonter l'utérus. Deux essais
contrôlés ont comparé cette technique à des méthodes moins actives, incluant parfois une pression
sur le fond utérin (Bonham 1963, Kemp 1971). Dans les groupes où on a appliqué une tension
légère sur le cordon, on a observé des pertes sanguines moyennes moindres et un troisième stade
écourté, mais les essais n'ont pas fourni de données suffisantes pour qu'on puisse tirer des
conclusions définitives au sujet de la survenue d'une hémorragie de la délivrance et de la délivrance
artificielle. Dans un essai, la tension légère sur le cordon a réduit l'inconfort de la patiente. Mais
dans 3 % des cas, il y a eu rupture du cordon lors de la tension légère. Une complication rare, mais
grave, associée à la traction contrôlée du cordon est l'inversion de l'utérus. Si cette association peut
être due à une application erronée de la méthode, l'inversion de l'utérus demeure une question
préoccupante. Les essais précités ont apparemment permis de rassembler des données sur des
femmes en position dorsale. L'impression des sages-femmes aidant à accoucher des femmes en
position verticale pendant le deuxième et troisième stades est que le troisième stade est raccourci
et l'expulsion du placenta facilitée bien que les pertes de sang soient supérieures dans la position
dorsale. Toutefois, hormis les pertes sanguines, ces aspects n'ont pas été étudiés dans les essais
randomisés. La traction contrôlée du cordon telle qu'elle est décrite dans les manuels sera
probablement plus difficile à pratiquer en position verticale.

10.7Prise en charge active par opposition au traitement symptomatique du

troisième stade
Les effets combinés des oxytociques et de la pression légère sur le cordon sont parfois
résumés dans l'expression "prise en charge active du troisième stade", par opposition au traitement
symptomatique ou physiologique. Ce procédé inclut parfois le clampage précoce du cordon,
notamment parce qu'il est obligatoire pour la pression légère sur le cordon. Les effets principaux de
cette technique intéressent le nouveau-né, nous traiterons de cet aspect séparément.

La prise en charge active du troisième stade est présentée dans la documentation existante
comme supérieure au traitement symptomatique, principalement parce que l'hémorragie de la
délivrance est moins fréquente et les taux d'hémoglobine de la puerpéralité plus élevés (Prendiville
et al. 1988, Harding et al. 1989, Begley 1990, Thigalathan et al. 1993). Les résultats concernant la
fréquence des transfusions sanguines et la délivrance artificielle ne sont pas identiques dans les
deux principaux essais faits à Bristol et à Dublin (Prendiville et al. 1988, Begley 1990). Dans les
deux essais, la prise en charge active a provoqué davantage de nausées, de vomissements et
d'hypertension, probablement à cause de l'utilisation d'ergométrine.

Certaines remarques concernant ces observations peuvent être justifiées. L'hémorragie de

la délivrance est définie par l'OMS comme une perte sanguine supérieure ou égale à 500 ml (OMS
1990). Le diagnostic repose sur l'estimation clinique de la spoliation sanguine; ce type d'estimation
de la quantité de sang entraîne souvent une importante sous-estimation. La définition est
apparemment influencée par le fait que, dans une grande partie du monde, une perte sanguine de
500 ml (voire moins) constitue une menace réelle pour la vie de nombreuses femmes, notamment
en raison de la forte prévalence de l'anémie grave. Néanmoins, soigneusement mesurée, la perte
sanguine moyenne lors d'un accouchement par voie basse est néanmoins de 500 ml environ, et
environ 5 % des femmes qui accouchent par voie basse perdent plus de 1000 ml de sang (Pritchard
et al. 1962, Newton 1966, De Leeuw et al. 1968, Letsky 1991). Dans l'essai de Bristol (Prendiville
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WHO/FRH/MSM/96.24

et al. 1988), 18 % du groupe des femmes ayant reçu un traitement physiologique du troisième stade
avaient perdu 500 ml de sang ou plus et 3 % seulement avaient perdu plus de 1000 ml.

Dans une population en bonne santé (comme c'est le cas dans la plupart des pays
industrialisés), une spoliation sanguine au cours de la puerpéralité de plus de 1000 ml peut être
considérée comme physiologique et elle ne nécessite pas d'autre traitement que l'administration
d'oxytociques. Toutefois, dans de nombreux pays en développement, il en est différemment. La
limite des 500 ml telle que définie par l'OMS doit être considérée comme une ligne d'alerte; la ligne
d'action est alors atteinte lorsque les fonctions vitales de la femme sont en danger. Chez les femmes
en bonne santé, cela ne se produit d'ordinaire qu'après une spoliation supérieure à 1000 ml. La
distinction est cruciale compte tenu des efforts faits pour réduire au maximum les transfusions
sanguines superflues et les risques qui leur sont associés, y compris l'infection par le VIH.

Il n'est pas encore possible de tirer des conclusions définitives quant à l'utilité d'une prise
en charge active du troisième stade chez les femmes en bonne santé à faible risque. L'expression
"prise en charge active" est utilisée pour une combinaison d'interventions diverses ayant divers
effets et effets secondaires. Tous les essais comparant le traitement symptomatique à la prise en
charge active ont été réalisés dans des centres où la prise en charge active est la norme. Il
conviendrait d'effectuer un essai dans un cadre où le traitement symptomatique et la prise en charge
active sont normalement utilisés. Il n'est pas possible d'étudier la survenue de complications graves
mais rares (complications cardiaques, éclampsie, inversion utérine, etc.) dans des essais
randomisés, mais celles-ci peuvent néanmoins revêtir une importance majeure si et lorsque la prise
en charge active est recommandée pour un nombre important de patientes. Il y a lieu de douter
sérieusement de l'utilité de l'administration systématique d'ergométrine ou d'une combinaison
ocytocine-ergométrine, ainsi que de la valeur de la pression légère sur le cordon comme méthode
systématique.

En conclusion, l'administration d'ocytocine immédiatement après le dégagement de

l'épaule antérieure ou après le dégagement du nouveau-né semble bénéfique, spécialement chez les
femmes présentant un risque accru d'hémorragie de la délivrance ou chez les femmes menacées par
une perte sanguine même réduite, par exemple les femmes qui souffrent d'anémie grave. Des
doutes subsistent concernant l'association avec la pression légère sur le cordon et l'application
systématique à des femmes en bonne santé à faible risque. Recommander une telle politique
supposerait que les avantages de ce traitement compensent, voire dépassent, les risques, y compris
des risques potentiellement rares mais graves pouvant se manifester ultérieurement. Il nous
apparaît prématuré de recommander cette forme de prise en charge active du troisième stade pour
tous les accouchements normaux à faible risque, bien que nous prenions acte des recommandations
antérieures formulées par l'OMS (1990, 1994c). Si, pour diverses raisons, la prise en charge active
est utilisée, un certain nombre de questions restent posées, notamment en ce qui concerne le
moment optimal où il convient d'administrer des injections d'ocytocine à titre prophylactique.

10.9Moment du clampage du cordon

Le cordon ombilical peut être clampé immédiatement après la naissance ou plus tard, et
cela peut avoir des effets sur la mère et sur le nouveau-né (Prendiville et Elbourne 1989). Les effets
sur la mère ont été étudiés dans certains essais (Dunn et al. 1966, Botha 1968, Nelson et al. 1980).
Le choix du moment où le cordon est clampé ne semble avoir aucun effet significatif sur l'incidence
de l'hémorragie de la délivrance ou sur la transfusion foeto-maternelle. Des études d'observation et
des essais randomisés ont porté sur les effets sur le nouveau-né.
Les soins liés à un accouchement normal Page 37
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Il existe un certain nombre d'observations concernant les effets sur le nouveau-né du

moment où le cordon est clampé (Buckels et Usher, 1965, Spears et al. 1966, Yao et al. 1971,
Nelson et al. 1980). Si, après la naissance, le nouveau-né est placé au niveau de la vulve ou
au-dessous de ce niveau pendant trois minutes avant le clampage du cordon, environ 80 ml de sang
passent du placenta au nouveau-né (Yao et al. 1971, 1974, Dunn 1985). Les érythrocytes présents
dans cette masse sanguine sont vite détruits par hémolyse, mais le nouveau-né est ainsi doté d'une
réserve d'environ 50 mg de fer, ce qui réduit la fréquence de l'anémie ferriprive au cours de la petite
enfance (Michaelsen et al. 1995, Pisacane, 1996). Théoriquement, cette transfusion de sang du
placenta au nouveau-né pourrait entraîner une hypervolémie, une polycythémie et une
hyperviscosité, ainsi qu'une hyperbilirubinémie. Ces effets ont fait l'objet d'un certain nombre
d'essais (Prendiville et Elbourne 1989). Les bébés nés après un clampage précoce du cordon
présentent un taux d'hémoglobine et un hématocrite plus faibles. Pour ce qui est des troubles
respiratoires du nouveau-né, aucune différence sensible n'a été observée entre les deux pratiques.
Le taux de bilirubine chez le nouveau-né était inférieur après un clampage précoce du cordon, mais
aucune différence cliniquement significative n'a été relevée entre les deux pratiques, ni aucune
différence dans la morbidité néonatale.

Le clampage tardif (voire l'absence de clampage) est le moyen physiologique de traiter le

cordon, et le clampage précoce est une intervention qui nécessite une justification. La "transfusion"
placento-foetale, si le cordon est clampé tardivement, est physiologique, et les effets indésirables
de cette transfusion sont improbables, du moins dans les cas normaux. Après une grossesse ou un
travail anormal, par exemple en cas de sensibilisation rhésus ou de naissance avant terme, le
clampage tardif peut entraîner des complications mais, dans le cas d'une naissance normale, il faut
une raison valable pour contrarier le processus naturel.

Si une pression légère est exercée sur le cordon après l'administration d'ocytocine, comme
c'est le cas dans de nombreux services d'obstétrique dans le monde, le clampage précoce ou
relativement précoce du cordon est obligatoire. Toutefois, lorsque le clampage tardif est enseigné
et pratiqué, c'est-à-dire une fois interrompues les pulsations du cordon, d'ordinaire au bout de trois
à quatre minutes, aucun effet indésirable n'a été enregistré. De plus, les recherches récentes
privilégient le clampage tardif parce qu'il peut prévenir l'anémie ferriprive dans l'enfance, ce qui
import tout spécialement dans les pays en développement (Michaelsen et al. 1995, Pisacane 1996).
Bien qu'on ne dispose pas actuellement de preuves suffisantes pour décider entre clampage précoce
et tardif, cette question mérite à l'évidence une attention accrue.

10.11Soins immédiats au nouveau-né

Directement après la naissance, il convient de veiller l'état du nouveau-né. L'attention
accordée fait partie intégrante des soins dans le cadre d'une naissance normale, et l'Organisation
mondiale de la Santé souligne l'importance d'une approche unifiée des soins à la mère et au bébé
(WHO 1994c). Les soins immédiats consistent à s'assurer que les voies respiratoires sont dégagées,
à prendre des mesures pour maintenir la température corporelle, à clamper et couper le cordon et à
faire téter le bébé dès que possible. Chacun de ces éléments a fait l'objet d'abondantes recherches
et de nombreux débats, mais le présent groupe de travail technique sur l'accouchement normal a
l'avantage de pouvoir se reporter aux travaux et aux recommandations du groupe de travail
technique sur les soins essentiels au nouveau-né (OMS 1996). Dans le présent rapport, seuls
quelques aspects des soins immédiats au nouveau-né seront mentionnés brièvement.

<Immédiatement après la naissance, le bébé doit être séché dans des serviettes ou des linges
chauds, et placé sur le ventre ou dans les bras de la mère. L'état du bébé est évalué
et on s'assure simultanément de l'aération des voies respiratoires (si besoin est). Il
Page 38 Les soins liés à un accouchement normal
WHO/FRH/MSM/96.24

est important de maintenir la température corporelle du bébé; les nouveau-nés

exposés au froid d'une salle d'accouchement peuvent subir une baisse sensible de
température et souffrir en conséquence de problèmes métaboliques. On évitera une
chute de la température du nouveau-né en le mettant ou contact du corps de sa mère.

<Un contact dermique précoce entre la mère et l'enfant est important pour plusieurs autres
raisons. Psychologiquement, cela aide la mère et l'enfant à faire connaissance.
Après la naissance, les bébés sont colonisés par les bactéries; il est utile de les
mettre en contact avec les bactéries de la peau de la mère, et d'éviter qu'ils soient
colonisés par les bactéries des dispensateurs de soins ou d'un hôpital. Tous ces
avantages sont difficiles à vérifier, mais ils semblent néanmoins plausibles. Une
première tétée, dans l'heure qui suit la naissance, doit être encouragée
(OMS/UNICEF 1989). L'influence de la stimulation du mamelon par le bébé sur les
contractions utérines et les pertes sanguines au cours de la puerpéralité devrait être
étudiée. Une étude randomisée a été effectuée (Bullough et al. 1989), mais
seulement avec des accoucheuses traditionnelles. L'influence d'une tétée précoce
sur les pertes sanguines n'a pu être établie. Une étude devrait toutefois être réalisée
avec des accoucheurs professionnels.

<Le cordon doit être coupé avec des instruments stériles, soit jetables comme ceux que
contient la trousse d'accouchement hygiénique, soit parfaitement décontaminés par
voie de stérilisation. Cela est d'une importance capitale pour la prévention des
infections.

10.13Soins à la mère immédiatement après la délivrance

Le placenta doit être examiné soigneusement pour déceler les anomalies (infarctus,
hématomes, anomalie d'insertion du cordon), mais surtout pour vérifier que l'expulsion est
complète. Si on soupçonne qu'il manque une partie du placenta, il convient de préparer
l'exploration de la cavité utérine. Si une partie des membranes manque, l'exploration de l'utérus
n'est pas nécessaire.

Dans certains pays, les accoucheurs ont coutume d'explorer systématiquement la cavité
utérine après chaque accouchement, ce que l'on appelle la "révision utérine". Rien ne prouve que
cette politique soit utile; elle peut au contraire entraîner une infection ou un traumatisme mécanique,
voire un choc. Il en est de même d'une autre pratique, le "lavage de l'utérus", qui consiste à rincer
ou à faire un lavement de la cavité utérine après l'accouchement.

Il convient d'observer soigneusement la mère pendant l'heure qui suit la délivrance. Les
observations les plus importantes incluent le volume des pertes sanguines et la hauteur du fond
utérin : si l'utérus se contracte insuffisamment, du sang risque de s'accumuler dans la cavité utérine.
Si les pertes de sang sont anormales et que l'utérus a du mal à se contracter, un léger massage
abdominal de l'utérus peut aider. Il est indispensable de veiller à ce que les contractions utérines ne
soient pas inhibées par la présence d'une vessie pleine. Une spoliation sanguine anormale,
supérieure à 500 ml, doit être traitées aux oxytociques : ergométrine ou ocytocine par voie
intramusculaire. L'état de la mère est aussi important; il convient d'évaluer les paramètres suivants :
pression artérielle, pouls et température, et bien-être général.
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11CLASSIFICATION DES PRATIQUES UTILISEES PENDANT UN

ACCOUCHEMENT NORMAL

Le présent chapitre distingue quatre catégories de pratiques courantes dans la conduite d'un
accouchement normal, selon leur utilité, leur efficacité et leur nocivité. La classification reflète les
vues du groupe de travail technique sur l'accouchement normal. Les raisons de cette classification
ne sont pas exposées ici; le lecteur est renvoyé aux chapitres précédents qui sont le résultat de la
réflexion et des débats du groupe de travail, et qui reposent sur les meilleures preuves actuellement
disponibles (les numéros des chapitres sont indiqués entre parenthèses).

CATEGORIE A :

12.1Pratiques dont l'utilité peut être démontrée et qu'il convient

d'encourager
[Link] individuel déterminant où et avec l'aide de qui l'accouchement se déroulera, établi
avec la femme pendant la grossesse, et communiqué au mari/partenaire et, le cas
échéant, à la famille (1.3).

[Link] des risques liés à la grossesse pendant les soins prénatals, et réévaluation à
chaque contact avec le système de santé et au moment du premier contact avec le
dispensateur de soins pendant le travail, et jusqu'à la fin du travail (1.3).

[Link] du bien-être physique et émotionnel de la femme pendant tout le travail et

l'accouchement, et à l'issue du processus de la naissance (2.1).

[Link] proposées à la parturiente pendant le travail et l'accouchement (2.3).

[Link] du choix éclairé de la femme quant au lieu de la naissance (2.4).

[Link] de soins pour le travail et l'accouchement au niveau le plus périphérique où

l'accouchement soit possible et sûr et où la femme se sente en sécurité et en
confiance (2.4, 2.5).

[Link] du droit de la femme à l'intimité sur le lieu de l'accouchement (2.5).

[Link] empathique des dispensateurs de soins pendant le travail et l'accouchement (2.5).

[Link] du choix fait par la femme des compagnons présents pendant le travail et
l'accouchement (2.5).

[Link] aux femmes de toutes les informations et explications qu'elles souhaitent

(2.5).

11.Méthodes non traumatiques et non pharmacologiques pour soulager la douleur pendant

le travail comme des massages et des techniques de relaxation (2.6).
Page 40 Les soins liés à un accouchement normal
WHO/FRH/MSM/96.24

[Link] foetale avec auscultation intermittente (2.7).

[Link] unique des matériels jetables et décontamination appropriée du matériel à usage

multiple pendant tout le travail et l'accouchement (2.8).

[Link] de gants pour le toucher vaginal, pendant l'expulsion du bébé et pour la

manipulation du placenta (2.8).

[Link]é de choisir la position et de bouger pendant tout le travail (3.2).

[Link] à choisir une position autre que dorsale pendant le travail (3.2, 4.6).

[Link] attentive de l'évolution du travail, par exemple au moyen du partogramme

de l'OMS (3.4).

[Link] prophylactique d'ocytocine au troisième stade du travail chez les

femmes présentant un risque d'hémorragie de la délivrance, ou qu'une spoliation
sanguine même légère peut mettre en danger (5.2, 5.4).

[Link]érilité des instruments utilisés pour sectionner le cordon (5.6).

[Link]évention de l'hypothermie du bébé (5.6).

[Link] dermique précoce entre la mère et l'enfant et encouragement à commencer

l'allaitement au sein dans l'heure qui suit la naissance, conformément aux directives
de l'OMS sur l'allaitement au sein (5.6).

[Link] systématique du placenta et des membranes (5.7).

CATEGORIE B :

12.3Pratiques qui sont à l'évidence nocives ou inefficaces et qu'il convient

d'éliminer
[Link] systématique au lavement (2.2).

[Link] systématique du pubis (2.2).

[Link] intraveineuse systématique pendant le travail (2.3).

[Link] systématique de canules intraveineuses à titre prophylactique (2.3).

[Link] systématique de la position dorsale pendant le travail (3.2, 4.6).

[Link] rectal (3.3).

[Link] de la radiopelvimétrie (3.4)

[Link] d'oxytociques à tout moment avant l'accouchement de façon que leurs

effets ne puissent être maîtrisés (3.5).
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WHO/FRH/MSM/96.24

[Link] systématique de la position gynécologique avec ou sans étriers pendant le

travail (4.6).

[Link] de poussée soutenus et dirigés (manoeuvre de Valsalva) pendant le deuxième

stade du travail (4.4).

[Link] et étirement du périnée pendant le deuxième stade du travail (4.7).

[Link] de comprimés oraux d'ergométrine au troisième stade du travail pour

prévenir ou arrêter une hémorragie (5.2, 5.4).

[Link] systématique d'ergométrine par voie parentérale au troisième stade du

travail (5.2).

[Link] utérin systématique après l'accouchement (5.7).

15.Révision utérine systématique (exploration manuelle) après l'accouchement (5.7).

CATEGORIE C :

12.5Pratiques sur lesquelles on ne dispose pas de preuves suffisantes pour

les recommander fermement et qu'il convient d'utiliser avec
précaution tandis que les recherches se poursuivent
1.Méthodes non pharmacologiques utilisées pour soulager la douleur pendant le travail,
comme les plantes, l'immersion dans l'eau et la stimulation nerveuse (2.6).

[Link] précoce systématique pendant le premier stade du travail (3.5).

[Link] sur le fond utérin pendant le travail (4.4).

[Link] visant à protéger le périnée et à gérer la tête du foetus au moment du

dégagement (4.7).

[Link] active du foetus au moment de la naissance (4.7).

[Link] systématique d'ocytocine, tension légère sur le cordon, ou combinaison

des deux pendant le troisième stade du travail (5.2, 5.3, 5.4).

[Link] précoce du cordon ombilical (5.5).

[Link] du mamelon pour augmenter les contractions utérines pendant le troisième

stade du travail (5.6).

CATEGORIE D :
Page 42 Les soins liés à un accouchement normal
WHO/FRH/MSM/96.24

12.7Pratiques fréquemment utilisées à tort

[Link] d'absorber aliments et liquides pendant le travail (2.3).

[Link] de la douleur par des agents systémiques (2.6).

[Link] de la douleur par l'analgésie épidurale (2.6).

[Link] électronique du foetus (2.7).

[Link] de masques et de gants stériles par la personne aidant à l'accouchement (2.8).

[Link] vaginaux répétés ou fréquents, spécialement par plusieurs dispensateurs de

soins (3.3).

[Link]élération par l'ocytocine (3.5).

[Link] systématique de la femme en travail dans une autre pièce au début du deuxième
stade (4.2).

[Link] de la vessie (4.3).

[Link] à pousser dès le diagnostic de dilatation complète ou presque complète

du col, avant que la femme éprouve elle-même le besoin de pousser (4.3).

[Link] stricte d'une durée stipulée pour le deuxième stade du travail, une heure par
exemple, si l'état de la mère et du foetus est bon et si le travail progresse (4.5).

[Link] instrumental (4.5).

[Link] courante ou systématique de l'épisiotomie (4.7).

[Link] manuelle de l'utérus après l'accouchement (5.7).

Les soins liés à un accouchement normal Page 43
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WHO/FRH/MSM/96.24

LA BASE DE DONNÉES COCHRANE SUR LA GROSSESSE ET L'ACCOUCHEMENT

(CCPC)
(date de parution 1995-1)
Révisions CCPC utilisées dans ce rapport:

Elbourne DR
-Prophylactic oxytocics in third stage of labour. Review 02974
-Prophylactic syntometrine vs oxytocin in third stage of labour. Review 02999
-Prophylactic oxytocin vs ergot derivatives in third stage of labour. Review 03000
-Prophylactic syntometrine vs ergot derivatives in third stage of labour. Review 03001
-Early umbilical cord clamping in third stage of labour. Review 3818
-Cord traction vs fundal pressure in third stage of labour. Review 03004
-Active vs conservative third stage management. Review 05352
-Active vs conservative third stage management-low risk women. Review 05353

Fraser WD
-Amniotomy to shorten spontaneous labour. Review 04134
-Early amniotomy and early oxytocin for delay in labour compared to routine care. Review
06949

Grant AM
-EFM vs intermittent auscultation in labour. Review 03884
-EFM and scalp sampling vs intermittent auscultation in labour. Review 03297
-EFM alone vs intermittent auscultation labour. Review 03298
-Fetal blood sampling as adjunct to heart rate monitoring. Review 07018
-Liberal vs restricted use of EFM in labour (low risk labours). Review 03886
-Liberal vs restricted use of EFM in labour (all labours) Review 03885

Hodnett ED
-Support from caregivers during childbirth. Review 03871
-Birth room vs conventional delivery setting. Review 05735
-Continuity of caregivers during pregnancy and childbirth. Review 07672

Howell CJ
-Transcutaneous nerve stimulation (TENS) in labour. Review 05253
-Transcutaneous nerve stimulation (TENS) vs pethidine in labour. Review 05254
-Systematic narcotics for analgesia in labour. Review 03398
-Diazepam in labour. Review 03401
-Methoxyflurane vs nitrous oxide/oxygen for analgesia in labour. Review 03400
-Epidural vs non-epidural analgesia in labour. Review 03399

Nikodem C
-Upright vs recumbent position durng first stage of labour. Review 03334
-Upright vs recumbent position for second stage of labour. Review 03335
-Birth chair vs recumbent position for second stage of labour. Review 04735
-Lateral tilt vs dorsal position for second stage of labour. Review 03402
-Sustained (Valsalva) vs exhalatory bearing down in second stage of labour. Review 03336

Renfrew MJ
-Routine perineal shaving on admission in labour. Review 03876
-Liberal use of episiotomy for spontaneous vaginal delivery. Review 03695
Page 58 Les soins liés à un accouchement normal
WHO/FRH/MSM/96.24

Renfrew MJ, Hay-Smith J

-Routine enema on admission in labour. Review 03877

Sinclair JC
-Intubation and suction in vigorous meconium-stained babies. Review 05946

Special acknowledgment is made to the following publications to which frequent reference is

made:

Chalmers I, Enkin M, Keirse MJNC (eds). Effective care in pregnancy and childbirth. Oxford,
Oxford University Press 1989.

Enkin M, Keirse MJNC, Renfrew MJ, Neilson J. A Guide to Effective care in pregnancy and
childbirth, 2nd ed. Oxford, Oxford University Press 1995.
Les soins liés à un accouchement normal Page 59
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15LIST OF PARTICIPANTS

Dr Yusuf Ahmed, Senior Lecturer, Department of Obstetrics and Gynaecology, University

Teaching Hospital, P. O. Box 50001, Lusaka, Zambie

Dr Raj Baveja, Honorary Medical Superintendent, Kamala Nehru Memorial Hospital, Allahabad,
Inde

Ms Frances Foord, Dunn Nutrition Group (Keneba), MRC Laboratories, Fajara, Nr Banjul,
P.O. Box 273, Gambie

Dr Ricardo Gonzales, Dr Jose Fabella Memorial Hospital, Lope de Vega St.

Sta Cruz, Manila, Philippines

Mrs Stella Mpanda, Lecturer, Faculty of Nursing, P. O. Box 65004, Dar Es Salaam, Tanzanie

Ms Azizah Musbah, Principal Nurse Midwife Tutor, School of Midwifery, Hospital Kuala Lumpur,
Jala Pahang, 50586 Kuala Lumpur, Malaisie

Dr Philip N. Mwalali, MSCI Chief Technical Adviser, Family Health Division, Ministry of Health
and Social Welfare, Maseru, Lesotho

Miss Margaret Peters, Director, International Confederation of Midwives, Royal Women's

Hospital, 132 Grattan Street, Carlton 3053, Victoria, Australie

Dr Ezzat H. Sayed, Professor of Obstetrics and Gynaecology, Faculty of Medicine, Assiut

University, P. O. Box 174, Assiut, Egypte

Dr Ricardo Schwarcz, Director, Center for Perinatology and Human Development (CLAP),
Hospital de Clinicas, Casilia de Correo 627, Piso 16, 11000 Montevideo, Uruguay

Ms Delia S. Veraguas Segura, Avenida Gomez Carreño, 3443, V Sector, DTO 4, Viña del Mar,
Chili

Professor Ulla Waldenstrom, La Trobe University, RWH Campus, Royal Women's Hospital,
Kathleen Syme Education Centre, 132 Grattan Street, Carlton 3053, Victoria, Australie

OBSERVERS

Mme Jeanne McDermott, MotherCare Project, John Snow Incorporated, 1616 N. Fort Myer Drive,
Suite 1100, Arlington, Virginia 22209, Etats-unis d'Amérique

Mme Susan F. Murray, Senior Lecturer, Institute of Child Health, 30 Guildford Street, Londres
WCIN IEH, Royaume-Uni

SECRETARIAT

Dr Susan Holck, Directeur, Santé reproductive

Mme Carla AbouZahr, Programme Santé maternelle et Maternité sans Risque

Page 60 Les soins liés à un accouchement normal
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Dr Agostino Borra, Programme Santé maternelle et Maternité sans Risque

Ms Karen Christiani, Programme Santé maternelle et Maternité sans Risque/Division du

Développement des Ressources humaines pourla Santé

Dr Richard Guidotti, Programme Santé maternelle et Maternité sans Risque

Dr Suman Mehta, Programme Santé maternelle et Maternité sans Risque

Sister Anne Thompson, Programme Santé maternelle et Maternité sans Risque

Dr José Villar, Programme spécial de Recherche et Développement et de formation à la Recherche

en Reproduction humaine

Dr Jelka Zupan, Programme Santé maternelle et Maternité sans Risque

Mrs Petra ten Hoope-Bender, Temporary Adviser, Jac Van Vessemsingel 37, 3065 NH Rotterdam,
Pays-bas

Professor Pieter Eric Treffers, Temporary Adviser, Henriette Bosmansstraat 4, 1077 XH

Amsterdam, The Netherlands