Les vertiges périphériques
DEFINITION
Le vertige symptôme subjectif est une illusion ou sensation erronée de déplacement du sujet ou de son
environnement.
Il résulte d’une atteinte du système vestibulaire soit :
- Périphérique (labyrinthe postérieur ou du nerf vestibulaire),
- Centrale : centres nerveux d’intégration.
RAPPEL ANATOMOPHYSIOLOGIQUE
Pour que le système vestibulaire puisse maintenir l’équilibre il doit recevoir concomitamment des informations
venant de 3 systèmes majeurs :
- Le système vestibulaire (labyrinthe postérieur)
- Système visuel
- Système proprioceptif
1. Le système vestibulaire (labyrinthe postérieur) : fait partie de l'oreille interne, composé de :
- Les canaux semi-circulaires (canal
horizontal, vertical antérieur et
postérieur) : renseignent le système
nerveux sur les mouvements de
rotation de la tête.
- Utricule et saccule : constituent le
système otolithique, informent sur
les mouvements linéaires de la tête
et du corps et apportent
l’information de pesanteur.
- Les cellules sensorielles vestibulaires otolithiques sont recouvertes par une membrane
tectoriale incrustée de petits cristaux de carbonate de calcium ou otoconies.
2. La vision et la proprioception :
- L’œil intervient dans l’équilibre par la vision (informations pour l’orientation et les
mouvements) et l’oculomotricité (information sur la position de l’œil dans l’espace).
3. Système proprioceptif : ensemble des capteurs musculaires, articulaires et tendineux qui perçoivent la
position et les mouvements des différents parties du corps.
❖ Le vertige survient en cas de dysfonctionnement de :
- L’un de 3 grands systèmes décrits ci-dessus
- La partie du système nerveux qui intègre et analyse les données issues de ces 3 systèmes
→ Le contrôle de l’équilibre se fait au niveau des noyaux vestibulaires, en liaison avec le cortex
cérébral et le cervelet
DIAGNOSTIC POSITIF :
A- L’interrogatoire : Quatre étapes :
1. Confirmer le vertige.
2. Caractériser le vertige :
▪ Son type : rotatoire, linéaire.
▪ Mode de survenue : brutal ou progressif.
▪ La chronologie : date de la 1 ère crise, fréquence et la durée des crises
▪ L’intensité : nécessité d’interrompre l’activité du moment, de s’asseoir de s’aliter.
▪ Les circonstances d’apparition : au repos, mouvement de la tête, épisode grippal,
traumatisme crânien.
3. Signes associés :
▪ Otologiques : hypoacousie acouphènes, otalgie, otorrhée...
▪ Neurologiques : céphalées, perte de connaissance, troubles sensitivomoteurs...
▪ Ophtalmologiques : troubles visuels...
▪ Rhumatologiques : cervicalgies, torticolis.
▪ Végétatifs : nausées, vomissements, sueurs, pâleur, tachycardie.
4. Les antécédents :
▪ Médicaments ototoxiques
▪ Pathologie cardiaque, neurologique, métabolique ou psychiatrique
▪ Traumatisme crânien
▪ Intervention otologique
B- Examen clinique
1 l’examen vestibulaire recherche :
- La déviation posturale (Manœuvre de ROMBERG ; piétinement aveugle de FUKUDA ; marche
aveugle en étoile de BABINSKI, manœuvre des index)
- La déviation se fait vers l’oreille malade en cas de cause périphérique
- Le nystagmus vestibulaire : mouvement conjugué, involontaire, rythmé des yeux, qui se compose
d’une phase lente suivie d’une phase rapide de rappel
2 Examen ORL :
- Otoscopie (perforation tympanique, otorrhée)
- Acoumétrie au diapason (WEBER et RINNE)
3 Examen neurologique :
- Paires crâniennes
- Signes cérébelleux et pyramidaux.
4 Examen ophtalmologique
5 Examen rhumtologique
6 Examen général
SVA : syndrome vestibulaire aigue et isolé
➔ Il faut retenir :
❑ En faveur d’une atteinte périphérique :
▪ Signes cochléaires.
▪ Syndrome Harmonieux : déviation
posturale dans le sens de la secousse lente
du nystagmus spontané.
➢ Le nystagmus est le plus souvent
horizonto-rotatoire. Il n’est jamais
vertical.
➢ Le nystagmus est aboli ou diminué
par la fixation oculaire.
❑ En faveur d’une atteinte centrale :
▪ Signes neurologiques associés au vertige.
▪ Le nystagmus est multidirectionnel ou vertical.
▪ Le nystagmus d’origine centrale (neurologique): est augmenté ou très peu modifié par la fixation oculaire.
C- Examen paraclinique :
❖ Bilan biologique : FNS, glycémie, VS, CRP, Bilan lipidique, sérologie syphilis, ionogramme sg,
TSH
❖ Explorations radiologiques : IRM, Scanner, Rx standard cervicale
❖ Explorations audio vestibulaires et électrophysiologiques :
▪ Audio-impédancemétrie
▪ Epreuve calorique calibrée
▪ Electro nystagmographie et vidéo nystagmo graphie
▪ Electroencéphalographie
Diagnostic différentiel : les faux vertiges
- Hypotension orthostatique
- Hypoglycémie
- Désordre mértabolique
- Lipothymie cardiaque
- Hypercholestérolémie
- Intoxication au CO
- Vertiges psychiques
- Troubles hématologiques : anémie, polyglobulie
Diagnostic étiologique :
A. Origine périphérique :
1 Vertige paroxystique positionnel bénin : la cause la plus fréquente
se traduit par des vertiges brefs durant quelques 10 de sec déclenché
par les mouvements brusques de la tête. Le diagnostic est confirmé
par la mise en évidence d'un nystagmus à la manœuvre clinique de
Dix et Hallpike.
2 la maladie de Ménière : Elle est due à un hydrops labyrinthique.
Associe la triade symptomatique surdité, vertige, bourdonnement évoluant par crise.
Entre les crises, le sujet est asymptomatique.
Au cours de l’évolution de la maladie, l’audition s’aggrave progressivement et les vertiges finissent par
disparaître avec possibilité de bilatéralisation.
3 Névrite vestibulaire : Elles sont essentiellement d'origine virale (oreillon, zona).
Le diagnostic : grand vertige rotatoire de plusieurs heures d’installation brutale avec nausées,
vomissements sans aucun signe cochléaire ni signes neurologiques.
4 Les labyrinthites infectieuses : sur otite moyenne aigue, otite moyenne chronique en poussée de
réchauffement
5 Traumatisme : fracture du rocher
6 Neurinome du VIII
B. Origine centrale:
1- Migraine vestibulaire :
Le vertige est considéré comme signe d’aura dans certaine migraine
Evolution par Crise de quelques minutes à quelques heures
2- L'accident vasculaire latérobulbaire : le syndrome de Wallenberg :
Un grand vertige aigu (atteinte des noyaux vestibulaires bulbaires) + signe neurologique :
- Du côté de la lésion : syndrome cérébelleux, hémianesthésie de la face avec anesthésie
cornéenne, paralysie vélopharyngolaryngée, syndrome de Claude Bernard Horner,
syndrome vestibulaire.
- Du côté opposé à la lésion : hémianesthésie du corps
3 -La sclérose en plaques (SEP) : Un grand vertige aigu peut inaugurer, ou accompagner une poussée de
SEP.
CAT DEVANT UN VERTIGE
1 - Traitement symptomatique :
Anti vertigineux injectables de type central (acétyl-dl-leucine = TANGANIL°) : 1 à 2 ampoules/j en
IVL
Le relais par voie orale par du tanganil en cp 1cp3/J ou Bserc (betahestine) 1cp 2/J pour la maladie de
Ménière
Repos au lit dans l'immédiat, puis rééducation en faisant marcher très rapidement
Antiémétiques : métoclopramide ou ZOPHREN
Sédatifs : (Clorazépate = TRANXENE) : 20 mg IV L ou valium ++
Corticothérapie
2 - Traitement curatif : dépend de l’étiologie, traitement de fond des migraines......
3- Rééducation vestibulaire
Conclusion
Le vertige est un motif fréquent de consultation en urgence et face à un tel symptôme, le praticien doit :
▪ Profiter de cette situation privilégiée pour recueillir des informations cliniques essentiels qui
disparaîtront par la suite.
▪ Identifier les quelques étiologies mettant en jeu le pronostic vital
▪ Programmer une consultation ORL au cours de laquelle les examens complémentaires
permettant d’approcher le Dc.
