Les angiocholites

I. Introduction :
Þ Angiocholite aigue: est une pathologie grave
Þ C'est une infection bactérienne de la bile et des voies biliaires
Þ C'est une septicémie d'origine biliaire_associant des signes infectieux et des signes hépatobiliaires
Þ Urgence diagnostique et thérapeutique
Þ Son pronostic s'est amélioré avec les progrès de l'imagerie, de l'endoscopie interventionnelle et des
moyens thérapeutiques

II. Épidémiologie :
La prévalence de l'angiocholite augmente en fonction de l'âge : âge moyen 50 ans
La fréquence des angiocholites est liée à celle de la pathologie biliaires :
• Elle varie de 30 à 40% dans les lithiases de la VBP
• D'origine hydatique: 13% à 23%
La prédominance féminine des angiocholites aigue suit celle de la lithiase biliaire (mais prédominance masculine
dans les causes tumorales)

III. Physiopathologie :

IV. Étiologies :
Þ Lithiase biliaire : è ici l’obstacle incomplet
• Etiologie la plus fréquente
• obstacle incomplet +++et variable
• Sd de Mirizzi : lithiase à cheval entre vésicule et VBP
• Souvent:
§ Migration à partir de la vésicule biliaire
§ Autochtone
§ Résiduelle en cas de cholécystectomie

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 Þ Pathologies tumorales è Ici l'obstacle complet et évolutif
• Tm Tête de pancréas
• Cholangiocarcinome des voies biliaires
• Tm de la vésicule biliaire
• Ampullomes vaterien
Þ Parasitoses:
• obstruction par migration
• Membranes de Kystes hydatiques
• Ascaris,
Þ Compressions extrinsèque
• Adénopathies
• Envahissement par Tumeurs de voisinage: estomac colon
Þ Malformations congénitales : Dilatation kystique des voies biliaire
Þ Angiocholite post-opératoire : Traumatisme opératoire de la VBP
Þ Manœuvres instrumentales
• Sphinctérotomie endoscopique
• Cholongiographie endoscopique ou radiologique

V. Diagnostic positif : Angiocholite aigue lithiase non compliquée

1. Interrogatoire+ clinique :
Þ Femme de 50 ans, Obèse
Þ ATCD de coliques hépatiques, KHF, cholécystectomie, histoire de cancer personnel/familial, pancréatite
aigue.
Þ Le syndrome angiocholitique (D-F-I)
• Douleur abdominale
§ Quadrant sup Dr : 60-70%
§ Irradie en hémi ceinture dans le flanc, dans l'épaule droite ou dans le dos entre les deux
• Fièvre : 38,5 - 40 °C avec frissons (diffusion de l'infection)

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 • Ictère
§ Rétentionnel obstructif
§ Cutanéo-muqueux
§ Variable si lithiase
§ Prurit: lésions de grattage suite au pigment biliaire en sous cutané

Þ La triade de Charcot-villard
• Correspond à l'installation en 24H à 72 dans cette ordre immuable:
• Douleur-fièvre-ictère signe le diagnostique de l'angiocholite.
• Néanmoins cette triade n'est présente que dans 70% des cas

2. Examen clinique :
Þ Altération de l'état de vigilance ( 10% A
Þ Hypotension (30%), avec tachycardie et oligurie témoignant d'une insuffisance rénale fonctionnelle
Þ Hémorragie digestive de tresse
Þ Douleur provoquée, pas de défense
Þ Certains signes en rapport avec l'étiologie : Grosse vésicule, Masse, Cicatrice de laparotomie, AEG.
Þ La pentade de REYNOLDS = C'est :
• La triade de Charcot +Hypotension+ signes neurologiques signe une forme grave
• Elle est présente dans 10 à 30% des cas

3. Biologie :
Þ Syndrome infectieux
• Hyperleucocytose à polynucléaires neutrophiles ;
• CRP élevée;
Þ Syndrome rétentionnel :
• ↗ de la bilirubinémie ; en rapport avec la partie conjuguée
• Taux élevé des enzymes de la choléstase
§ ↗ Taux de phosphatases alcalines ;
§ ↗ Gamma GT ;
§ TP : diminué, un taux in 75% craindre IH
Þ Cytolyse : fréquente SGOT ; SGPT
Þ Urée sanguin et urinaire + créatinémie : signes de gravité insuffisance rénale
Þ Hémocultures sont positives dans 60 % des cas ;
• Réalisée en cas de fièvre ou de frisson
• Enzymes pancréatiques : peuvent être augmenté mais inf à 3X , si plus craindre pancréatite associée
• Isolement du germe et antibiogramme
Þ Bilan de crase sanguine
• TP ++: Peut être diminué en cas de cholestase chronique :
• Penser à la vitamine K +++ avant une endoscopie ou chirurgie.

4. Imagerie :
A. Echographie abdominale +++
Þ Examen de 1 ère intention
Þ Signes indirects :
• Dilatation des VBIH et EH >8mm,
• Montre le niveau de l'obstacle.
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 • Parfois le calcul est visualisé : 20-30 %.
Þ La vésicule biliaire peut être pathologique : Calculs, Parois épaissies
Þ Recherche des complications: abcès hépatiques,..
Þ Mais L'échographie n'explore pas bien la partie basse de la VBP.

B. Tomodensitométrie abdominale
Þ Peu d'apport dans le diagnostic de la LVBP
Þ Examen utilisant des plans de coupes plus au moins fines
• intérêt important pour les tumeurs
• Moins pour les Lithiase qui doivent être radio-opaques
• Diagnostic des Malformations
• Pancréatite associée

C. Bili-IRM (cholongio IRM)

Þ Examen très performant
Þ Examen non invasif
Þ Sans produit de contraste on n'a pas besoin d'opacification (bile = contraste)
Þ Vraie cartographie biliaire
Þ Diagnostic dans plus de 90% lithiaseet tumeurs des voies biliaires

D. Echoendoscopie
Þ Très intéressante
Þ Avantage
• Diagnostic dans 90% des cas
• Echo-endoscope
• Lithiase même petite taille Tumeur <2 cm
Þ Inconvénient: examen invasif

E. CPRE opacification biliaire rétrograde

Þ Examen invasif, réservée aux patients traités endoscopiquement (que si but curatif)
Þ Principe: duodénoscopie cathétérisme VBP
Þ Opacifications
Þ Double intérêts diagnostic et thérapeutique

Critères diagnostiques de Tokyo Tokyo guideline

Þ Le diagnostic clinique repose sur la triade de Charcot (douleur, fièvre, ictère) mais sa sensibilité
insuffisante a mené à son remplacement par un score plus complexe, ajoutant des données biologiques et
radiologiques, validé par les Tokyo Guidelines

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VI. Formes cliniques :
Þ Angiocholite grave: « Urémigène » : Mortelle
• D'emblée ou au cours de l'évolution
• Sepsis Grave:
§ État de choc septique
§ Hypotension artérielle, tachycardie, froideur des extrémités, marbrure
• Insuffisance rénale aigue : fonctionnelle évolue vers l'organisation
• Syndrome hémorragique
§ Ulcérations gastroduodénales aigues de stress
§ Par chute des facteurs pro-thrombiniques
§ Insuffisance hépatique sévère
§ Coagulopathie de consommation(CIVD)
• Troubles neuropsychiques : Délire, hallucination, agitation, coma

Þ Formes compliquées
• Pédiculites: inflammation du pédicule hépatique 20% des cas
• Abcès hépatiques souvent multiples; miliaire
• Cirrhose biliaire secondaire: ictère persistant
• HTP
Þ Formes mono-symptomatiques
• Douleur pure
• Fébrile pure
• Ictérique pure
• Forme latente

Þ Formes topographiques
• Calcul dans l'ampoule de Water: 20% = PA, EES Dc et TTT
• LIH : 5%, Absence dilatation VBEH, Origine primitif ou secondaire à migration
• Empierrement cholédoque : 8%
Þ Forme selon le terrain : Enfant, Femme enceinte, Immunodéprimé

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VII. Diagnostic Différentiel :
Þ L'erreur majeur est de ne pas évoquer le Dc de l'angiocholite devant les formes pauci symptomatiques ce
qui peut se transformer en une angiocholite Grave
Þ Devant une colique hépatique fébrile :
• Cholécystite aigue • Cancer nécrosé. • Pyélonéphrite.
• Abcès du foie. • Hépatite.
• KHF infecté • Pneumopathie.
Þ Devant une angiocholite grave
• Leptospirose
• Paludisme
• Septicémie Typhique

VIII. Traitement :
But de traitement
• Corriger les troubles hydro électrolytiques induits par l'infection : Mesures de réanimation
• Lever l'obstacle de la voie biliaire
• Traiter l'infection : antibiothérapie
• Traiter la cause et prévenir les récidives: cholécystectomie

1. Médicaux :
Þ Mise en condition avec monitorage pour surveillance
Þ oxygénothérapie
Þ Remplissage vasculaire précoce pour lutter contre la déshydratation et l'hypotension artérielle
Þ L'équilibre électrolytique selon ionogramme
Þ Vitamine K injectable surtout que le malade sera opéré ou aura une sphinctèrotomie
Þ Si le patient porte un drainage biliaire externe : le mettre en siphonage et le déclamper cas échéant
Þ Anti H2, IPP.
Þ Antalgiques , antispasmodique

A. Antibiothérapie
Þ « PPP: Précoce Parentérale et Prolongée: 15J après l'apyrexie »,
Þ Empirique contre entérobactérie: E. Coli, Klebsielle, Entérocoque Anaérobie
• En première intention :
§ CP Il ou lIIG Cefotaxime ou ceftriaxone à la dose de 2 g/24 h
§ Gentamycine à la dose de 160 mg/24 h x 3j
§ Métronidazole 500mg 2 fois par jour
• Alternative : Amoxicilline + Acide clavulanique (Augmentin*, Clavulin*) à la dose de 4g/24H
Þ Dans 85% des cas amélioration sans drainage biliaire associé. Le traitement antibiotique est poursuivi une
à deux semaine. Le traitement de la cause est fait à froid

Þ Si persistance de douleur ou fièvre, hyperleucocytose après 12à 24H sans dysfonctionnement d'un organe
: èDrainage biliaire en urgence . Si lithiase vésiculaire la cholécystectomie peut être faite au cours de la
même hospitalisation
Þ Si dysfonctionnement d'un • • organe : soins intensif +drainage biliaire urgent

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 2. Traitement instrumental :
Þ CPRE: cholongiopancréatographie rétrograde endoscopique avec SE
• Traitement de choix:
§ Cathétérisme VBP
§ Sphinctérotomie endoscopique
§ Extraction des calculs
§ Mise en place de prothèse
• -Complications : hémorragie, pancréatite, perforation duodénale
• -Disponibilité

Þ Radiologie interventionnelle
• Drainage biliaire externe
• Mise en place d'une prothèse
§ Technique du rendez-vous
§ Radiologue et endoscopiste

3. Traitement chirurgical :
Þ Chirurgie ouverte /coelioscopie
Þ Traitement de la LVBP
• Cholécystectomie+++
• Cholongiographie per-opératoire
• Cholédocotomie+ élimination de l'obstacle
• Contrôle de la vacuité de la VBP
• ±Drainage externe de la VBP
§ Mise en place drain de Kehr
§ Drain trancystique
Þ Drainage interne :Anastomose bilio-digestive
• Traitement palliatif d'un cancer bilio-pancréatique
• Multiplicité des calculs
• Ré intervention sur la VBP
• Grand âge des malades avec risque opératoire accru
Þ Chirurgie d'exèrése pour tumeur: après ttt de l'angiocholite
• Duodénopancréatéctomie céphalique
• Résection de la VBP
• Résection hépatique

IX. Indications :
Þ Angiocholite lithiasique aigue simple :
• Malade à risque :
§ Réanimation + Antibiothérapie + SE
§ Cholécystectomie: à discuter
• Faible à risque
§ Chirurgie conventionnelle : Cholécystectomie + drainage d'emblée
§ Coeliochirurgie : tout en coelio
§ SE + Cholécystectomie par colioscopie
• Calcul enclavé Sphinctérotomie chirurgicale ou endoscopique

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 Þ Angiocholite aigue grave
• Urgence Médico-chirurgicale +++
• Réa+ ATB + SE (Sujet âgé, Taré) sinon simple drainage biliaire externe
Þ Angiocholite aigue compliquée
• Abcès multiples du foie ATB + Drainage écho guidé (unique)
• Péritonite biliaire Réa + Toilette + Drainage biliaire et péritonéale
Þ Lithiase IH : Dérivation bilio-digestive Anastomose hépatico-jéjunale
Þ Lithiase résiduel :
• Voie fermée : SE ou Réintervention
• Voie ouverte (Kehr) : Epreuve de chasse, SE ou Réintervention
Þ Angiocholite parasitaire
• KHF :
§ Compression : RDS ou PKT + drainage biliaire
§ Rompu : RDS ou PKT + Perdomo (fistulisation dirigée de la fistule)
• Douves, ascaris: Extraction perendoscopique ou chirurgical + TTT médical
Þ Cancers :
• L'Exérèse est rarement possible en urgence
• TTT Palliatif : ABD, Endoprothèse, Drainage biliaire transpariétale

X. Résultats-pronostic :
Þ Mortalité : 10%, 20% pour l'angiocholite aigue grave
Þ Morbidité :
• Complications générales
• Complications liées à la chirurgie biliaire
§ Hémorragie § Hématome
§ Fistule biliaire externe § Sténose anastomotique
§ Fistule digestive § Angiocholite à distance
§ Cholé péritonite § Pancréatite aigue post-op
§ Sepsis pariétal
Þ RESULTATS VARIABLES
• Pathologie Bénigne: en fonction de la gravité
§ Bon pronostic avec Mortalité minime si forme simple
§ Mortalité très élevée dans les formes graves
• Pathologie Maligne
§ Mauvais pronostic
§ Surtout en cas de diagnostic tardif

XI. Conclusion :
Þ Évoquer une angiocholite devant la triade de Charcot-Villard
Þ Faire en premier: Echographie ABD
Þ Évaluer la gravité de l'angiocholite: clinique+ biologie
Þ Urgence médico-chirurgicale
Þ Prise en charge multidisciplinaire
Þ Mesures de réanimation+ ATB+ désobstruction biliaire

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