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PROGRAMME NATIONAL DE LUTTE CONTRE LA TUBERCULEUSE

I. Définition

La tuberculose est une maladie infectieuse contagieuse due au Mycobacérium Tuberculosis

(MTB) ou Bacille de Koch (BK) dont il existe 3 types : hominis, le plus fréquent, bovis et
africanum.

Les facteurs de risque de la maladie sont bien identifiés : dénutrition, alcoolisme, déficit
immunitaire lié à une maladie (infection à VIH, cancers…) ou à un traitement (corticotherapie)
et les facteurs socioeconimiques defavorisés.
II. OBJECTIFS ET STRATÉGIE :
1- Objectifs :
 Objectif à moyen terme :
L'objectif général, à atteindre par le PNLAT, s’inscrit dans l’objectif global de développement
du millénaire qui vise la limitation de la propagation de la maladie et la diminution de
l’incidence et du taux de décès par tuberculose de 50% en considérant l’année 1990 comme
année de base (OMD 6, cible 8).

 Objectif à long terme :

Vision à long terme : éliminer la tuberculose en tant que problème de santé publique au Maroc
d’ici 2050 (un cas TPM+ par million d’habitants)
2- Stratégie :

La stratégie adoptée par le PNLAT depuis sa restructuration en 1991 est celle préconisée par
l’OMS et qui est connue sous l’acronyme « DOTS » : Directily Observated short course
treatment. Ayant atteint les objectifs 70/85 de la stratégie DOTS pour l’année 2005, le PNLAT
a adopté la stratégie Halte à la tuberculose 2006-2015.
Éléments de la Stratégie Halte à la Tuberculose

1) Poursuivre l’extension d’une stratégie DOTS et améliorer sa qualité

 Engagement politique accompagné d’un financement accru et durable ;
 Dépistage des cas par un examen bactériologique de qualité avérée ;
 Traitement standardisé et supervisé, accompagné d’un soutien au patient ;
 Système efficace d’approvisionnement et de gestion des médicaments ;
 Système de suivi et d’évaluation, et mesure de l’impact.

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2) Lutter contre la coïnfection TB-VIH, contre la TB-MDR et s’attaquer à d’autres
défis
 Collaboration dans le domaine de la lutte contre la co-infection tuberculose/ VIH ;
 Prévention de la tuberculose multirésistante ;
 Mesures en faveur des prisonniers, d’autres groupes à risque et des situations
particulières (sujets contacts, habitants des quartiers suburbains des grandes villes).

3) Contribuer au renforcement des systèmes de santé

 Participation active aux efforts pour améliorer la politique des systèmes de santé, les
ressources humaines, le financement, la gestion, la prestation de services et les systèmes
d’information ;
 Partager les nouvelles approches permettant de renforcer les systèmes, y compris
l’approche pratique de la santé respiratoire (APSR) ;
 Adaptation d’innovations venant d’autres domaines.

4) Impliquer tous les soignants

 Approches public-public et public-privé ;
 Normes internationales pour la prise en charge de la tuberculose.

5) Donner aux personnes atteintes de tuberculose et aux communautés la capacité

d’agir
 Plaidoyer, communication et mobilisation sociale ;
 Participation de la communauté aux soins de la tuberculose ;
 Charte des patients pour les soins antituberculeux.

6) Favoriser et promouvoir la recherche

 Recherche opérationnelle centrée sur les programmes de lutte ;
 Travaux de recherche pour la mise au point des outils diagnostiques, des médicaments
et des vaccins nouveaux.

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III. Dépistage et diagnostic de la tuberculose

1. Critères de présomption :

Le diagnostic de la tuberculose (TB) est évoqué par la présence de signes cliniques,

radiologiques, biologiques et histologiques.

1.1 Les signes cliniques :

Les signes cliniques ont le plus souvent un début d’installation progressive. La persistance des
signes pour une durée de plus de deux semaines est en faveur de la TB. On peut avoir des signes
généraux et/ ou spécifiques à l’organe atteint. Les symptômes le plus communément retrouvés
sont : la toux avec ou sans expectorations, la fièvre, la perte de poids ou la prise insuffisante
de poids chez l’enfant, les sueurs nocturnes et l’asthénie. La recherche des signes de
tuberculose extrapulmonaire (TEP) associée et de contage tuberculeux récent doit être

systématique.

1.2 La radiographie thoracique :

La radiographie thoracique peut montrer des lésions évocatrices de TB telles que des opacités
excavées (cavernes), des infiltrats et des nodules au niveau des lobes supérieurs, un
épanchement pleural ou une dissémination hématogène (lésions de 1 –5 mm caractéristiques de
la TB miliaire).

1.3 Le test tuberculinique (annexe Ⅱ):

Bien que le test tuberculinique et le test de libération de l’interféron gamma permettent le
diagnostic de l’infection tuberculeuse latente (ITL), ils ont aussi une valeur d’orientation pour
le diagnostic des cas de TB active non confirmée bactériologiquement mais avec présence de
signes cliniques et radiologiques. C’est le cas notamment pour la TEP et la TB chez l’enfant
(l’histologie a un grand intérêt pour évoquer le diagnostic de la TEP).
Il faut chercher systématiquement la présence de terrain prédisposant à la TB : contage
tuberculeux récent, pathologies ou médicaments qui dépriment l’immunité vis-à-vis de la TB.

2. Critères de certitude :

Le diagnostic de la TB est confirmé par la mise en évidence du Mycobacterium tuberculosis

(MBT) par :

• Technique de biologie moléculaire (Xpert MTB/RIF) qui permet un diagnostic rapide de la

TB et la détection de la résistance à la Rifampicine.

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• Examen direct (ED) des frottis qui est surtout positif dans la tuberculose pulmonaire (TP) et
rarement positif dans la TEP. L’ED assure aussi bien le diagnostic que le suivi bactériologique
de la TP.

• La culture des produits pathologiques suspects reste l’examen de référence dans le diagnostic
de la TB. Elle présente un intérêt aussi bien pour le diagnostic de la TEP que pour le suivi
bactériologique des formes pulmonaires de la TB pharmaco-résistante.

Les expectorations constituent l’échantillon privilégié pour le diagnostic de la TP (annexe Ⅰ).

Pour augmenter la positivité des tests de diagnostic notamment chez l’enfant, il est recommandé
d’obtenir des échantillons par expectoration induite ou par tubage gastrique et
exceptionnellement par aspiration bronchique. Les fragments biopsiques qui sont destinés à un
examen de culture doivent être conservés dans du sérum salé et non pas dans du formol.
IV. Traitement :
1. Schémas de traitement curatif de la tuberculose
1.1 Schémas thérapeutiques préconisés pour traiter des nouveaux cas de tuberculose
Phase Phase
Catégorie de diagnostic de tuberculose d’attaque d’entretien
• TP diagnostiquée cliniquement
• Formes non sévères de TEP : TB ganglionnaire 2 RHZ 4 RH
intra-thoracique et TB ganglionnaire périphérique
• TP confirmée bactériologiquement
• TP avec image cavitaire ou avec atteinte étendue du
parenchyme 2 RHZe 4 RH
• Formes sévères de TEP (à l’exception des formes neuro
méningée et ostéo-articulaire)
• TB ostéo-articulaire
• TB neuro-méningée 2 RHZe 10 RH
• TB miliaire
E : Ethambutol ; H : Isoniazide ; R : Rifampicine ; Z : Pyrazinamide
1.2 schémas thérapeutiques préconisés pour traiter les nouveaux cas de TB chez
l’adolescent et l’adulte.
Phase Phase
catégorie de diagnostic de TB
d’attaque d’entretien
• TP confirmée bactériologiquement
• TP diagnostiquée cliniquement
• TP avec des cavernes ou atteinte étendue du
2 RHZe 4 RH
parenchyme pulmonaire.
• toutes les TEP (à l’exception des formes neuro-méningée
et ostéo-articulaire)
• TB ostéo-articulaire
• TB neuro-méningée 2 RHZe 7 RH
• TB miliaire

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1.3 Schémas thérapeutiques des cas de retraitement de TB chez l’enfant, l’adolescent et

l’adulte :

Chez les patients qui nécessitent un retraitement de la TB, le schéma thérapeutique

«3RHZe/5(RH)e ».

En cas de rechute précoce survenant en moins de 2 ans, il faut prescrire le schéma «

2RHZe/7RH ».
1. Lieu de traitement :

La prescription et la validation du traitement antituberculeux et la surveillance de son

efficacité sont du ressort du médecin pneumo-phtisiologue au niveau des CDTMR (centre de
diagnostic et de traitement des maladies respiratoire) ou des centres hospitaliers pour les cas de
TB toutes formes. Également peut être du ressort du médecin généraliste formé pour les cas de
TB pulmonaire bactériologiquement confirmé.

La dispensation du traitement est principalement ambulatoire :

• Dans la formation sanitaire de rattachement selon le lieu de résidence du patient (centre de

santé, dispensaire) ou dans les services de santé relevant des Forces Armées Royales et de la
Délégation Générale à l’Administration Pénitentiaire et à la Réinsertion ;

• Exceptionnellement dans le CDTMR ou le cabinet privé d’un médecin pneumo-phtisiologue

(dans le cadre de partenariat public-privé).
V. Moyens de lutte et de prévention contre la tuberculose :
1. La prévention

La prévention de la TB s’articule autour de plusieurs éléments dont:

 Une amélioration du niveau et de la qualité de vie. la tuberculose est une maladie socio-
économique.
 Un diagnostic et un traitement précoces de la maladie et aussi une meilleure connaissance
des groupes à risque de développer une TB.
 Une prévention individuelle grâce au dépistage des cas contacts. Les personnes au contact
de tuberculeux contagieux sont exposées au risque de TB infection, avec un risque
d’évolution vers la TB maladie, d’autant plus élevé que le contaminateur est proche.
 Une vaccination par le BCG.

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 Les mesures d’hygiène en milieu hospitalier : Isolement du malade jusqu’à négativation du
BK, port de masque, aération régulière de la chambre, exposition à la lumière du jour.
Au Maroc, Le dépistage de la maladie est réalisé au niveau de tous les centres de santé et des
centres de diagnostic spécialisés de la TB (CDTMR) à travers le royaume, où les vaccinations,
les examens et les traitements sont dispensés sans discrimination et gratuitement.
Une fois la maladie dépistée, une enquête familiale est mise en œuvre pour déterminer le
nombre de personnes contaminées. Les personnes atteintes sont convoquées dans les centres de
santé où elles doivent se présenter, chaque jour pour prendre leur dose de médicament pendant
les deux premiers mois, ensuite, elles seront invitées à venir récupérer chaque semaine le
nombre de comprimés qui leur a été prescrit. En outre,Tous les nouveaux nés sont
impérativement vaccinés au BCG.
2. l’éducation pour la santé du malade et son entourage
L’irrégularité ou l’interruption prématurée du traitement de la tuberculose ont généralement des
conséquences graves non seulement pour le malade mais aussi pour la collectivité toute entière.
En effet, l’éducation sanitaire des malades et de leurs familles et une bonne relation malade-
soignant sont capitales d’éviter tels effets.
Tous les professionnels de santé et surtout ceux impliqués directement dans le programme
national de lutte contre la tuberculose doivent éduquer les malades en matiere de la tuberculose
et les exigences de son traitement.

A chaque rencontre avec le malade, le personnel doit insister sur les points suivants :
 La tuberculose est une maladie contagieuse, surtout la forme pulmonaire à microscopie
positive, d’où la nécessité d’inciter le malade à prendre des précautions vis-à-vis de son
entourage quand il tousse ou éternue.
 La tuberculose est une maladie curable à condition qu’elle soit correctement traitée par
un traitement régulier, avec des posologies adéquates et pour une durée suffisante. D’où
la nécessité d’une observance stricte du traitement, même après disparition des signes
fonctionnels et généraux. le traitement se fait le matin à jeun, 1 heures avant le repas, ou
3 H après. Et faire savoir que la bonne nutrition, la prise régulière des médicaments, et le
respect de la durée du traitement sont essentiels à la guérison.
Les messages à faire passer au malade et son entourage :
 Assurer l’aération maximale de la maison.

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 Savoir tousser : conseiller au malade de se couvrir la bouche par les mains lorsqu’il
tousse, utiliser les mouchoirs en papier et les jeter dans la poubelle après chaque
utilisation.
 Faire comprendre que l’arrêt du tabac est essentiel pour la guérison.
 Eviter la grossesse pendant cette période.
 Veiller à impliquer la famille pour que le malade se présente en consultation aux RDV.
 Veiller à impliquer la famille pour que le malade prenne ses médicaments.
 Faire savoir que la tuberculose peut être source d’infirmité ou cause de décès quand elle
est non ou insuffisamment traitée. Et en cas d’apparition de nouveaux signes cliniques
durant le traitement, le malade ne doit pas arrêter ses prises de médicaments mais il doit
consulter rapidement son médecin traitant.
 Informer l’entourage du malade que toute personne qui présente des signes respiratoires
durables (toux, douleur thoracique, expectoration etc… pendant plus de 2 semaines) doit
consulter son médecin ou être adressé à sa formation sanitaire de rattachement.
VI. Les principaux indicateurs :
1. Incidence cumulée de la tuberculose pulmonaire à microscopie positive
Elle est liée à la fréquence de la tuberculose et aux activités de dé[Link] varie selon les
régions, la densité, le niveau de vie de la population et l’accessibilité aux services de santé.
2. La mortalité et la létalité
Bien que la mortalité de la tuberculose ne soit pas un bon indicateur pour juger de l’ampleur du
problème liée à cette maladie, elle permet néanmoins d’élucider les problèmes inhérents au
diagnostic et à la conduite du traitement. Ce taux est estimé à 4 décès pour 100.000 habitants
par an. Le taux de létalité par tuberculose est d’environ 2 % pour l’ensemble du pays avec des
variations relativement importantes allant de 1 % à 4 % selon les régions.
3. Taux de succès thérapeutique
Il renseigne sur la qualité de prise en charge. Depuis quelques années, ce taux de succès
thérapeutique est supérieur ou égal à 86%.

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Annexe I : Recueil des expectorations

1 - Nombre d’échantillons à demander

Pour chaque malade suspect de tuberculose pulmonaire, trois échantillons

d’expectorations doivent être collectés en deux jours :

 le premier échantillon doit être recueilli le jour de la consultation au niveau de la

formation sanitaire de base par l’infirmier ;
 le lendemain de la consultation, le deuxième échantillon d’expectoration doit être
recueilli par le malade lui-même dans les deux heures qui suivent son réveil ;
 le troisième est prélevé par l’infirmier au niveau de la formation sanitaire lorsque le
deuxième prélèvement est apporté par le patient.

2 - Technique de prélèvement

Les expectorations sont prélevées en plein air ou dans une salle bien aérée et
ensoleillée, située le plus loin possible des autres consultants. Pour recueillir les
expectorations, il faut que le bacilloscopiste accomplisse les tâches suivantes :

 Mettre le malade en confiance et lui expliquer les motifs de l’examen ;

 Lui montrer comment tousser afin que l’expectoration provienne du plus profond
des bronches ;
 Ouvrir le crachoir et le donner au malade tout en gardant le couvercle,
 Se placer derrière le malade et lui demander de cracher dans le pot de
prélèvement qu’il tiendra tout près de ses lèvres ;
 Récupérer le crachoir ;
 Contrôler la qualité et la quantité du prélèvement : il faut prélever 3 à 5 ml de
crachat contenant des particules solides ou purulentes et non salivaire. Si la quantité
d’expectoration est suffisante, on doit inciter le patient à tousser de nouveau jusqu’à
l’obtention du volume désiré ;
 Si le malade n’arrive pas à expectorer on doit considérer que le crachoir a déjà
servi et, par conséquent le détruire ;
 Fermer hermétiquement le crachoir contenant le prélèvement et inscrire sur
l’étiquette le numéro d’identification du malade et le numéro d’ordre du prélèvement ;
 Donner au malade un crachoir neuf et lui expliquer comment recueillir, dans son
domicile, l’expectoration le lendemain ;

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 Se laver les mains avec de l’eau et du savon (ou de l’eau de javel) après cette
opération.

3 - Le transport des crachoirs

La boite de transport contenant les crachoirs doit être gardée dans un endroit frais,
de préférence, dans un réfrigérateur à une température de + 4°. Pendant le transport, elle
doit être protégée du soleil ou de toute autre source de chaleur. Les crachoirs contenus dans
la boite seront fermés hermétiquement et transportés en position verticale. Le délai de
conservation depuis la collecte de l’expectoration jusqu’à l’examen bacilloscopique ne doit
pas dépasser 10 jours. La boite doit être accompagnée d’une liste contenant les numéros
d’identification des crachoirs et les renseignements concernant les malades correspondants.

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Annexe Ⅱ: Test tuberculinique

Le test tuberculinique standardisé recommandé par l’OMS est fondé sur l’injection
intradermique d’une quantité de tuberculine purifiée. C’est la méthode de choix pour explorer
la réaction d’un individu à la tuberculine.

1 - Matériel nécessaire

 Une aiguille intradermique courte (1 cm) et fine, à biseau court ;

 Une seringue spécialement graduée en centièmes de millilitre, avec un piston dont
l’étanchéité est assurée par une bague, en caoutchouc ou en plastique, disposée à son
extrémité.

2 - Tuberculines utilisées

Pour réaliser un test tuberculinique, on utilise le plus souvent :

 La tuberculine PPD-RT 23 additionnée de Tween 80 et présentée en solution à conserver

au froid, dont l’injection intradermique de 0.1 ml de la solution correspond à 2 unités
internationales de tuberculine RT 23.
 La tuberculine de l’Institut Pasteur IP 48, livrée en boites contenant des flacons de
tuberculine purifiée lyophilisée et des ampoules de 1 ml de solvant. La tuberculine lyophilisée
est une poudre blanche qui doit être reconstituée juste avant l’emploi. Pour cela, avant d’ouvrir
le flacon on fait tomber toute la poudre dans le fond ; après ouverture du flacon contenant la
tuberculine desséchée, on y verse le contenu d’une ampoule de solvant.

On assure une bonne dissolution grâce à deux aspirations par la seringue suivies de refoulement
du liquide. L’injection intradermique de 0.1 ml de la solution reconstituée correspond à 10
unités de la tuberculine IP 48 et à la même valeur que l’injection de 2 unités internationales de
tuberculine RT 23.

Pour obtenir une réaction à la tuberculine, on ne doit pas dépasser une concentration supérieure
à 2 unités de tuberculine PPD RT 23 (0,1 ml).

3 - La technique d’injection

La technique est simple, mais doit être rigoureusement respectée. Le test tuberculinique est

pratiqué au niveau de la face antérieure de l’avant-bras au niveau du tiers moyen de sa ligne

médiane en suivant les étapes décrites cidessous :

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 Après nettoyage de la peau à l’alcool ou l’éther ou l’eau oxygénée, on introduit la pointe
de l’aiguille, le biseau orienté vers le haut, en intradermique, dans la couche superficielle de la
peau en tirant légèrement la peau entre le pouce et l’index, dans le sens de la longueur du bras
et dans la direction de l’aiguille.
 On tient la seringue par son corps et on ne touche le piston que lorsque la pointe de
l’aiguille a été introduite correctement dans le derme.
 On injecte lentement 0.1 ml de la solution en surveillant la course du piston entre les
graduations de la seringue qui permettent de mesurer que l’on introduit exactement 0.1 ml de
tuberculine, puis on retire le doigt de l’extrémité du piston avant de retirer l’aiguille.
 Si l’aiguille est bien placée dans le derme, l’injection produit une papule blanche
surélevée de 6 à 10 mm aplatie piquetée par les racines des poils, ce qui donne un aspect « en
peau d’orange » au niveau de la papule. Si la papule n’apparaît pas c’est que l’aiguille est mal
placée ; il faut donc la retirer et recommencer.
 Il importe de noter qu’on doit injecter exactement 0.1 ml en lisant la graduation de la
seringue : on ne doit pas se baser sur la dimension de la papule produite par l’injection en raison
de l’imprécision de cette méthode.
4 - Mesure de la réaction
On procède à la lecture du test tuberculinique 72 heures après l’injection, par exemple, si
l’injection de la tuberculine a eu lieu le lundi matin la lecture du test devra se faire le jeudi
matin. La technique de la lecture consiste à :
 Observer d’abord, au point d’injection, l’aspect et la couleur de la peau, celle-ci peut
être normale ou surélevée par une papule plus ou moins rouge en son centre. Cette papule peut
être entourée d’une grande aréole rouge qui est surmontée, parfois, de quelques phlyctènes.
 Pour mesurer le résultat du test, on ne s’occupe que d’un seul aspect de la réaction qui
est l’induration.
 Le site du test est soigneusement palpé du bout des doigts afin de déterminer les contours
de l’induration. Ensuite on doit mesurer le diamètre transversal (perpendiculaire à l’axe du bras)
en millimètres à l’aide d’une réglette graduée.
 Lorsque la papule est surmontée de phlyctènes, il faut mentionner leur existence.
 Remarque : on doit toujours mesurer le diamètre transversal de l’induration de la papule
et non son diamètre vertical, ni celui de l’aréole rouge qui l’entoure. On exprime les résultats
en millimètres et non de façon qualitative (c’est-à-dire « positif » ou « négatif »). S’il n’y a pas
d’induration décelable à la palpation on inscrit »0)

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