Santé environnementale

Pierre Chevallier, Sylvaine Cordier, William Dab, Michel Gérin, Pierre

Gosselin, P. Quenel

To cite this version:

Pierre Chevallier, Sylvaine Cordier, William Dab, Michel Gérin, Pierre Gosselin, et al.. Santé envi-
ronnementale. Michel Gérin, Pierre Gosselin, Sylvaine Cordier, Claude Viau, Philippe Quénel (dir.).
Santé et environnement : fondements et pratiques, Tec & Doc Lavoisier, 1023 p., 2003, 2-89130-193-5.
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Chapitre 3

Santé environnementale
Pierre Chevalier, Sylvaine Cordier, William Dab, Michel Gérin,
Pierre Gosselin, Philippe Quénel

1 Introduction
2 Historique
3 Dangers liés aux modifications environnementales et aux
technologies contemporaines
3.1 Dangers biologiques
3.2 Dangers chimiques
3.3 Dangers physiques
3.4 Autres types de danger
4 Grands problèmes contemporains de santé liés
à l’environnement
4.1 Infections respiratoires aiguës
4.2 Gastro-entérites
4.3 Paludisme (malaria) et infections tropicales transmises par des
vecteurs
4.4 Maladies cardio-vasculaires
4.5 Cancer
4.6 Maladies respiratoires chroniques
5 Particularités et problèmes méthodologiques
5.1 Aspects organisationnels: vers une démarche multidisciplinaire
5.2 Difficultés méthodologiques
5.3 Un exemple: les difficultés de l’épidémiologie environnementale
5.4 Maladies environnementales: une reconnaissance difficile qui nuit à
la prévention
5.5 Un environnement en constante évolution modifie l’exposition et les
risques
6 Prévention et précaution
6.1 Relation santé-environnement et continuum des activités de préven-
tion
6.2 Principe de précaution
7 Rôle des institutions de santé publique et des professionnels
de la santé
7.1 Cadre législatif et organisationnel de la santé environnementale
7.2 Rôle des professionnels de la santé au sein de la communauté
8 Conclusion
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2 ENVIRONNEMENT ET SANTÉ PUBLIQUE

1. INTRODUCTION ments, les conditions de travail ou la sécurité

alimentaire, ce sont les préoccupations liées à
La santé environnementale porte sur tous les l’environnement qui, au XIXe siècle, furent à
aspects de la santé et de la qualité de vie des l’origine de la médecine préventive et de la santé
populations qui résultent de l’action de facteurs publique moderne. Toutefois, au XXe siècle, tout
biologiques, chimiques et physiques de l’envi- s’est passé comme si les succès de la médecine
ronnement, qu’ils soient d’origine naturelle ou curative avaient éclipsé ceux de la prévention
anthropique. La santé environnementale collective et de l’hygiène publique. Cette évolu-
englobe aussi les pratiques visant à maîtriser les tion a abouti au paradoxe actuel entre le rôle
dangers (agresseurs) qui y sont associés. Ce reconnu de l’environnement comme facteur
chapitre, qui termine la 1re partie du présent déterminant de la santé et l’importance
ouvrage, présente le contexte global dans lequel restreinte qu’il occupe aujourd’hui en santé
s’inscrit la santé environnementale, son objet et publique.
ses limites. Dans un premier temps, les
Selon l’OMS, la santé est un état de bien-être
agresseurs environnementaux et les grands
physique, mental et social qui ne se caractérise
problèmes contemporains de santé qui résultent
pas seulement par l’absence de maladie ou de
de leur action sont présentés. Suit un rappel des
handicap. Il s’agit d’un concept large, influencé
particularités et des difficultés méthodologiques
par de nombreux déterminants interdépendants:
qui caractérisent toute démarche de santé envi-
facteurs génétiques (hérédité), biologiques (vieil-
ronnementale visant à faire le lien entre les
lissement), socioculturels (ressources, activité
agresseurs environnementaux et certains problè-
mes de santé ou maladies. On schématise professionnelle, logement), comportementaux
ensuite la relation santé-environnement en y liés au mode de vie (nutrition, exercice physique,
associant les divers niveaux de la prévention et tabagisme, toxicomanie), environnementaux
on introduit la notion de principe de précau- (dangers biologiques, chimiques et physiques)
tion. Le chapitre se termine par un survol du ainsi que par l’accessibilité à des services de santé
rôle des institutions de santé publique et des de qualité.
professionnels quant au positionnement de la L’environnement constitue une notion très
santé environnementale dans le contexte plus diversement perçue selon les interlocuteurs ou
général de la santé publique. Rappelons que la les acteurs. Généralement, le concept d’environ-
plupart des notions abordées dans ce texte, nement renvoie au milieu dans lequel nous
introductif et généraliste, sont approfondies par vivons, c’est-à-dire qu’il évoque la notion de
ailleurs dans les divers chapitres de l’ouvrage. lieux et de conditions de vie. On met ainsi en
jeu plusieurs dimensions, allant de l’individu à
la collectivité, du milieu familial au milieu de
2. HISTORIQUE* travail, du rural à l’urbain, du local au plané-
Que la qualité de l’environnement physique, taire. Pour l’usager, l’environnement se réduit
chimique et microbiologique soit un des princi- cependant, le plus souvent, au monde tel qu’il le
paux déterminants de l’état de santé des popula- voit ou le perçoit, à travers les milieux physiques
tions apparaît aujourd’hui comme une évidence. d’intérêt collectif (air, eau, sol, alimentation), les
La qualité de l’eau distribuée, de l’air respiré à conditions de vie personnelles ou profession-
l’intérieur ou à l’extérieur des bâtiments, des ali- nelles, les agresseurs biologiques, chimiques ou
ments ingérés, la radioactivité ou le bruit sont physiques.
des facteurs reconnus pour influencer de Plus récemment, la notion de santé environ-
manière directe ou indirecte l’incidence des nementale a été développée par l’OMS. Elle
maladies. élargit l’ancienne vision «hygiéniste», se rappor-
Dans la foulée du mouvement hygiéniste qui tant à l’ensemble des mesures (préventives) à
attira l’attention sur l’assainissement, l’impor- mettre en œuvre pour acquérir ou conserver la
tance de l’eau potable, la salubrité des loge- santé, à la notion plus large d’interactions entre

* Texte rédigé par Philippe Quénel et William Dab.

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SANTÉ ENVIRONNEMENTALE 3

la santé et l’environnement, incluant les inter- les dangers découlant d’une exposition micro-
actions positives (avantages) ou négatives bienne qui font l’objet d’une attention parti-
(inconvénients). Parallèlement, une approche culière en santé publique: bactéries, virus et pro-
plus environnementale et moins anthropocen- tozoaires parasites, comme les amibes et certains
trique a vu le jour avec le concept d’écologie, vers microscopiques (nématodes, cestodes) sont
qui renvoie à la notion de relation des êtres les plus courants. On inclut également dans ce
vivants entre eux et avec le milieu, essentielle- groupe les prions, responsables de la maladie de
ment au sens physique et biologique. Si l’envi- Creutzfeldt-Jakob chez l’humain (maladie de la
ronnement et la santé sont des notions en «vache folle»). Les infections provoquées par des
apparence simples et relevant du sens commun agents biologiques pathogènes peuvent être
comme le suggère le slogan de l’OMS, «envi- acquises de manière directe (contact direct entre
ronnement d’aujourd’hui, santé de demain», humains) ou indirecte; ce dernier mode com-
force est néanmoins de constater que cette rela- prend la transmission par voie aérienne,
tion est en réalité très complexe. hydrique, alimentaire ou par l’intermédiaire de
vecteurs (animaux ou insectes). L’augmentation
3. DANGERS LIÉS AUX MODIFICA- du risque lié aux dangers biologiques est
TIONS ENVIRONNEMENTALES favorisée par de nouveaux modes de vie, notam-
ment les déplacements aériens qui permettent
ET AUX TECHNOLOGIES de transporter sur une distance de plusieurs mil-
CONTEMPORAINES* liers de kilomètres, en quelques heures, un virus
Il importe d’abord de différencier les notions de ou une bactérie pathogène. Dans ce contexte,
«danger» et de «risque», lesquelles seront toute- on parle maintenant de cas de «paludisme aéro-
fois explicitées dans la deuxième partie de l’ou- portuaire» survenant dans les aéroports ou dans
vrage (chapitre 8). Le danger (qualitatif ) est le leur voisinage, observés dans des pays hors des
potentiel que possède un agresseur quelconque zones impaludées et consécutifs au transport de
(biologique, chimique) d’exercer un impact moustiques infectés à bord des avions.
négatif sur la santé. Quant au risque (quanti- Les infections acquises par transmission
tatif ), c’est la probabilité que des effets néfastes directe, qui ont la plus forte incidence de nos
sur la santé humaine surviennent à la suite jours, sont les maladies sexuellement transmissi-
d’une exposition à un danger ou un agresseur**. bles (syphilis, gonorrhée, chlamydiases, tri-
Les agresseurs peuvent être classés selon leur chonomiase et herpès génital), le nombre de
nature (biologique, chimique), le vecteur d’ex- nouveaux cas dépassant 350 millions annuelle-
position (air intérieur, air extérieur, eau de con- ment. L’accroissement de l’incidence est notam-
sommation, alimentation) ou selon le lieu d’ex- ment dû à des pratiques sexuelles libéralisées
position (résidence, travail, école, hôpital). La ainsi qu’à un accroissement de la résistance aux
présentation la plus classique est basée sur la antibiotiques des microorganismes responsables.
nature des agresseurs. C’est elle qui a été retenue L’augmentation de la densité de la population,
pour ce chapitre. Dans le contexte de la santé le «tourisme sexuel» et les voyages aériens sont
environnementale, quatre groupes de dangers des situations qui favorisent la transmission de
seront succinctement présentés: biologiques, ces maladies.
chimiques, physiques et autres. La transmission par voie aérienne véhicule
des microorganismes qui sont surtout responsa-
bles d’infections respiratoires, comme la pneu-
3.1 Dangers biologiques***
monie, le rhume, l’influenza (grippe) ou la
Les dangers biologiques découlent de l’exposi- tuberculose. Les infections respiratoires, ex-
tion à toutes les formes de vie et à leurs sous- cluant la tuberculose, représentent actuellement
produits tels que les toxines. Ce sont toutefois la plus grande cause de mortalité par maladies

* L’essentiel de l’information de cette section est tiré du chapitre 2 de WHO (1998).

** MSSS (1999).

*** Des informations complémentaires sont tirées de Gorbach et coll. (1998) et WHO (1999); les données
sur l’incidence et la prévalence sont tirées de WHO (1997a).
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4 ENVIRONNEMENT ET SANTÉ PUBLIQUE

infectieuses, étant responsables de près de qua- Dans le premier groupe (les nouvelles maladies),
tre millions de décès par an; la tuberculose vient notons d’abord le SIDA (transmission directe),
au deuxième rang avec trois millions de décès qui s’est très rapidement répandu dès le début
annuellement. Les infections d’origine hydrique des années 1980. Les fièvres hémorragiques
représentent un autre grand problème de santé virales (virus Junin en Argentine et Machupo en
publique, particulièrement dans les pays en Bolivie), causées par le contact avec des rongeurs
développement et dans les zones tropicales. La infectés ou leurs excrétions, seraient favorisées
contamination de l’eau résulte souvent de la par des modifications des pratiques agricoles
gestion inadéquate des déjections humaines ou alors que celle causée par le virus Ebola en
animales et peut être responsable d’infections Afrique (première manifestation au Congo en
pouvant être fatales ou causer des séquelles per- 1976), dont la létalité peut atteindre 90 % avec
manentes: choléra, fièvres typhoïdes, dysenterie, certaines souches, découlerait de la déforesta-
hépatite A, schistosomiase, giardiase, cryp- tion. En 1994, la peste pulmonaire a fait son
tosporidiase. Par ailleurs, plusieurs centaines apparition en Inde, et la fuite de milliers de gens
d’espèces de microorganismes peuvent causer vers d’autres régions aurait pu contribuer au
des problèmes gastro-intestinaux de gravité risque de propager l’épidémie. Dans l’est de
variable. l’Amérique du Nord, la maladie de Lyme, pou-
L’accroissement démographique et l’absence vant causer une atteinte neurologique, car-
de services sanitaires adéquats sont à la source de diaque ou arthritique, est transmise par une
la majorité des infections d’origine hydrique tique qui s’infecte surtout au contact du cerf de
dans les pays en développement. Dans les pays Virginie. Formellement reconnue pour la pre-
industrialisés, l’accroissement de la charge pol- mière fois au Connecticut en 1975, sa dissémi-
luante provenant des activités de production nation a été associée à la pratique croissante des
animale est de plus en plus mise en cause dans activités de plein air en milieu forestier ainsi
des cas de contamination de l’eau de surface ou qu’au développement de banlieues dans des
des nappes phréatiques. Par ailleurs, plusieurs zones forestières et à l’habitude de leurs habi-
groupes d’aliments, notamment les produits tants de nourrir les cerfs. Plus récemment, en
carnés et laitiers, constituent d’excellents 1999, le virus de la fièvre du Nil occidental,
milieux pour la prolifération microbienne. Plus habituellement confiné à l’Afrique du Nord et à
de quatre milliards de cas de diarrhée se mani- l’Asie du Sud, est apparu à New York où il a fait
festeraient annuellement sur la planète. Quant quelques victimes.
au sol, il peut être à l’origine de certaines infec- Dans le groupe des infections en émergence
tions, notamment chez les enfants en bas âge causées par des microorganismes dont l’exis-
qui peuvent ingérer de la terre contaminée. Le tence était connue depuis plusieurs décennies,
risque est accru dans des régions où les déjec- mais qui avaient rarement infecté les humains,
tions humaines ou animales ne font pas l’objet notons le cas type du syndrome pulmonaire à
d’une gestion adéquate. Dans le milieu de tra- hantavirus, habituellement causé par le virus Sin
vail, l’infection au virus de l’hépatite B et C, au nombre transmis par la souris sylvestre (surtout
VIH et à la tuberculose (agents de santé), et les par inhalation dans un endroit clos contenant
parasitoses chroniques (ouvriers agricoles et des déjections de l’animal). Depuis la première
forestiers) constituent des exemples des affec- éclosion humaine d’importance, survenue en
tions les plus courantes reliées à l’exposition à 1993 dans un désert du sud-ouest des États-
des agents biologiques. Unis (territoire des Navajos), on a noté que le
Il y a lieu de faire état des infections émer- virus est maintenant présent dans l’ensemble de
gentes ou des nouveaux risques infectieux* que la population de souris sylvestres d’Amérique du
l’on peut définir comme des infections nou- Nord ; sa dissémination serait possiblement
vellement apparues, ou réapparues, et dont l’in- associée à des conditions climatiques particu-
cidence ou la portée géographique s’accroissent. lières favorisant la prolifération excessive des
Au cours des deux dernières décennies, des rongeurs incriminés. Un dernier groupe d’infec-
épidémies explosives de maladies inconnues ou tions en émergence est constitué par des mala-
réémergentes ont été fréquemment observées. dies dont l’incidence était en régression depuis

* Des informations spécifiques sont tirées de Ducel (1995), MSSS (1998) et WHO (1999).
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SANTÉ ENVIRONNEMENTALE 5

l’arrivée des antibiotiques. Le cas le plus patent versé, d’«intolérance multiple aux produits
est celui de la tuberculose dont on note une chimiques» ou sensibilité chimique multiple**.
réapparition graduelle aux États-Unis depuis Il faut cependant, bien entendu, éviter de faire
1990. La cause de l’émergence est l’apparition l’adéquation simpliste entre substance synthé-
de souches résistantes aux antibiotiques tradi- tique et toxicité humaine d’une part, et sub-
tionnellement utilisés contre la bactérie dans un stance naturelle et innocuité d’autre part. Ainsi,
contexte de polytoxicomanies et de prévalence la très grande majorité des xénobiotiques dans
élevée de l’infection à VIH. leurs conditions actuelles d’utilisation dans une
myriade de produits (produits sanitaires, pro-
3.2 Dangers chimiques* duits de consommation, etc.) ne constituent pas
une menace pour la santé humaine, mais sont
Substances toxiques plutôt à la base même de la santé, du bien-être
Jusqu’à la révolution industrielle, les humains et de la qualité de vie de la population.
n’étaient exposés dans l’environnement qu’à un Ayant précédemment fait la différence entre
nombre limité de substances toxiques, telles que le danger et le risque, précisons ici que la toxici-
les gaz et fumées provenant de la combustion et té est la capacité inhérente d’un substance à
des substances pétrolières ou minérales naturelle- provoquer divers problèmes physiologiques et
ment présentes dans l’eau ou le sol de certaines pathologiques dans un organisme vivant: irrita-
régions. Or, depuis le début du XXe siècle seule- tions, effets neurologiques, génétiques, can-
ment, plus de 10 millions de substances diverses cérogènes, etc. (les effets sont présentés dans la
ont été synthétisées en laboratoire. Toutefois, quatrième partie du manuel, tandis que les
seulement 1 % d’entre elles est produit régulière- principes de la toxicologie sont présentés au
ment sur une base commerciale, dont un certain chapitre 5). Les produits chimiques sont
nombre par ailleurs est disséminé volontaire- habituellement divisés en deux groupes, inor-
ment dans l’environnement (le cas des pesticides ganiques et organiques, se subdivisant par la
et des fertilisants). Il existe plusieurs sources et suite en sous-groupes. Les paragraphes qui sui-
banques de données permettant d’obtenir de vent présentent succinctement un certain nom-
l’information sur les substances toxiques (sous bre d’entre eux dont l’importance en santé en-
forme de fiches signalétiques, par exemple), dont vironnementale est reconnue.
plusieurs sont accessibles par Internet; une liste
de certains sites et portails Internet utiles est Substances inorganiques
présentée au chapitre 35. Trois groupes de substances inorganiques présen-
Les dangers découlant de l’exposition aux tant un danger pour la santé publique peuvent
agresseurs chimiques sont clairement liés à l’in- être sommairement identifiés: les métaux, les
dustrialisation de la société dont le fonction- agents corrosifs et les composés halogénés.
nement implique l’utilisation de dizaines de Parmi les métaux constituant le plus grand
milliers de produits de synthèse. On qualifie risque pour la santé, on retrouve le cadmium, le
aussi ces substances de «xénobiotiques» («xénos» chrome, le cuivre, le manganèse, le mercure, le
signifiant «étranger» en grec), parce qu’elles nickel et le plomb; on peut y associer l’arsenic
n’existent pas dans l’environnement naturel et (en fait un métalloïde). Le chrome, le cuivre et
que leur existence est essentiellement due aux le manganèse sont physiologiquement essen-
activités humaines. Les effets de ceux des xéno- tiels, notamment au fonctionnement de cer-
biotiques qui sont toxiques sont mis en évi- taines enzymes, mais en très petites quantités
dence, parfois avant, souvent après, leur intro- seulement. Les autres n’ont aucune fonction
duction dans l’environnement, à l’occasion physiologique connue et sont généralement
d’études toxicologiques et épidémiologiques. À toxiques à faibles concentrations : l’arsenic et le
titre d’exemple d’un effet décelé seulement cadmium sont cancérogènes, alors que le mer-
récemment comme relié aux expositions chimi- cure et le plomb sont neurotoxiques et peuvent
ques, on peut citer le syndrome, encore contro- causer des lésions permanentes.

* Information complémentaire puisée dans CSE (1995).

** Consulter Auger (2000) pour plus d’information sur ce problème.

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6 ENVIRONNEMENT ET SANTÉ PUBLIQUE

Les agents corrosifs sont surtout constitués confère une toxicité particulière et, pour
d’acides et de bases fortes ; concentrés, ils plusieurs, une longue persistance environ-
causent de graves irritations cutanées, oculaires nementale (plusieurs décennies dans certains
et respiratoire (par leurs vapeurs et brouillards). cas). Plusieurs sont couramment utilisés dans
Certains polluants atmosphériques, comme l’o- l’industrie ou le commerce. Appartiennent à
zone troposphérique et les oxydes d’azote, ont cette famille les chlorofluorocarbures incriminés
également un pouvoir irritant (chapitre 1). dans la destruction de la couche d’ozone
Parmi les halogènes (fluor, chlore, brome et stratosphérique. Le dichlorométhane, le trichlo-
iode), le fluor et le chlore sont des gaz qui roéthylène et le percholoroéthylène utilisés
causent de sévères irritations du système respira- comme solvants constituent des exemples d’hy-
toire. Plusieurs composés halogénés comme les drocarbures aliphatiques chlorés. Les dioxines,
fluorures et les acides fluorhydrique et chlorhy- les furanes, les polychlorobiphényles (PCB),
drique sont également toxiques. Le risque relié plusieurs pesticides organochlorés (DDT, mirex,
aux halogènes peut également découler de leur chlordane, par exemple), ainsi que des rejets
incorporation dans des molécules organiques polluants comme ceux des fabriques de pâte à
(organohalogénés) dont nous traiterons plus papier qui utilisent le chlore comme agent de
loin. blanchiment appartiennent au groupe des
hydrocarbures aromatiques chlorés; ils sont sou-
Substances organiques vent désignés comme polluants organiques
Les composés organiques sont très nombreux, et persistants (POP). Ces produits peuvent être
ils peuvent être classés en plusieurs dizaines de cancérogènes ou neurotoxiques, et ceux qui sont
groupes. Aux fins de cette présentation som- chlorés peuvent causer une irritation cutanée
maire, on retiendra surtout les hydrocarbures et appelée «chloracné».
leurs dérivés. Un hydrocarbure simple et linéaire Il y a lieu de mentionner l’émergence possi-
(aliphatique) est une molécule composée seule- ble d’un problème lié à la présence de substances
ment d’atomes de carbone et d’hydrogène. Les qualifiées de perturbateurs endocriniens dont la
plus petites de ces molécules sont le méthane, particularité est d’imiter certaines hormones
l’éthane, le propane et le butane qui sont des gaz comme les œstrogènes, la testostérone et les hor-
ayant la capacité de s’enflammer ou d’exploser. mones thyroïdiennes*. Les conséquences d’une
Certains, comme le propane et le butane, ont exposition à ces substances seraient des nou-
aussi un effet dépresseur sur le système nerveux. veau-nés de petit poids, une perturbation du
Les hydrocarbures aromatiques ont une molécule développement cognitif et comportemental de
de benzène (anneau cyclique à six carbones) à la ces enfants ainsi qu’une réduction du nombre de
base de leur structure ; certains ont une struc- spermatozoïdes; il manque cependant d’études
ture formée de plusieurs molécules de benzène épidémiologiques concluantes à ce sujet. La liste
auxquelles se greffent diverses chaînes linéaires des perturbateurs endocriniens présumés com-
ou des anneaux non benzéniques. Le benzène prend les dioxines, les furanes, les HAP, les
est reconnu comme cancérogène chez l’humain. PCB, des pesticides organochlorés ainsi que les
D’autres hydrocarbures aromatiques ont des alkylphénols et les esters de phthalates. Ces deux
propriétés neurotoxiques ou irritent les derniers groupes de substances ont fait l’objet de
muqueuses. Les hydrocarbures aromatiques vives controverses, puisqu’elles sont présentes
polycycliques (HAP), qui sont engendrés par la dans certains détergents à lessive, dans des net-
combustion de toute matière organique (notam- toyeurs et des détachants à vêtements ainsi que
ment pétrole, bois, charbon), sont particulière- dans certains plastiques utilisés pour l’emballage
ment préoccupants parce qu’ils persistent dans alimentaire. Il est toutefois difficile de préciser
l’environnement et peuvent s’accumuler dans la le risque – réel ou appréhendé – découlant de
chaîne alimentaire, et qu’un certain nombre l’exposition à ces substances ; les agences et
d’entre eux sont cancérogènes. Les hydrocarbures organismes impliqués dans l’évaluation de leur
halogénés possèdent un ou plusieurs atomes de toxicité affirment actuellement que le risque
fluor, de chlore, de brome ou d’iode, ce qui leur serait minime, mais n’écartent pas la possibilité

* Informations complémentaires tirées de Bosman-Hoefakker et coll., 1997; Cheek et coll., 1998; Colborn
et coll., 1995; Santé Canada, 1997.
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SANTÉ ENVIRONNEMENTALE 7

de mettre éventuellement en évidence des effets désensibilisation des doigts et de la main,

plus notables. phénomène connu sous le nom de «main
blanche».
3.3 Dangers physiques Rayonnements ionisants et non ionisants
Les dangers physiques découlent de l’exposition Le rayonnement électromagnétique** comprend
à diverses formes d’énergie dont les effets peu- l’ensemble des émissions, des rayons gamma
vent êtres rapides (brûlures ou engelures) ou se (longueur d’onde de l’ordre de 10-12 m) aux
manifester après une période plus ou moins ondes radio (105 m). Le rayonnement de
longue (cancers). L’exposition à des sources longueur d’onde inférieure à 10-10 m est quali-
énergétiques peut être naturelle ou d’origine fié d’ionisant et regroupe les rayons X et gamma.
anthropique. Les dangers physiques abordés ici On y inclut les particules émises par divers élé-
sont le bruit (voir aussi chapitre 16), les vibra- ments radioactifs (radiations alpha et bêta). Une
tions, les rayonnements ionisants et non ioni- exposition à une trop forte intensité de rayon-
sants (voir aussi chapitre 15) ainsi que les nement ionisant, ou durant une trop longue
extrêmes de températures. période, peut engendrer des lésions de la cellule
Bruit ou de l’ADN, engendrant potentiellement un
cancer. Une bonne part de l’exposition des
Le bruit se définit comme un son indésirable et humains aux rayons ionisants est d’origine
potentiellement nuisible dont l’intensité est
naturelle (rayons cosmiques, radon dans cer-
mesurée en décibels (dB). Précisons ici qu’une
taines résidences), alors qu’une autre portion
conversation normale entre quelques personnes
provient des diagnostics médicaux (radiogra-
produit une intensité sonore d’environ 60 dB,
phies, médecine nucléaire) ou de l’utilisation
que l’intérieur d’un métro qui roule en tunnel
d’objets comme les détecteurs de fumée et cer-
émet une intensité de près de 90 dB et qu’un tir
d’arme à feu de gros calibre près de l’oreille pro- taines montres lumineuses. Le rayonnement non
duit un bruit de près de 140 dB, soit le seuil ionisant comprend toutes les émissions de
maximal tolérable par l’oreille humaine. Un longueur d’onde supérieure à 10-10 m: rayons
bruit de trop forte intensité ou d’une intensité ultraviolets, lumière visible, rayons infrarouges
moindre, mais pendant une longue période et micro-ondes. Les rayons ultraviolets sont
(plusieurs années), peut endommager les cel- notamment émis par le soleil, et une longue
lules ciliées situées dans la cochlée (oreille exposition peut être la cause de divers problèmes:
interne) et causer des dommages temporaires ou cancers de la peau, cataractes et déficience du
permanents qui se manifestent par une perte système immunitaire. La diminution de la
auditive. Par ailleurs, un bruit ambiant et cons- couche d’ozone causerait une exposition plus
tant en milieu résidentiel, tel que retrouvé dans intense au rayonnement ultraviolet. En ce qui
les grandes villes, près des autoroutes ou de cer- concerne les champs électromagnétiques pro-
taines industries, peut engendrer des problèmes duits par les lignes à haute tension, à une
psychosociaux comme l’insomnie, le stress et fréquence de 50 ou 60 Hz, des études épidémio-
une diminution de la qualité de vie. C’est le logiques suggèrent une association possible avec
bruit «communautaire», directement lié à l’ur- certains cancers chez l’humain, mais un lien
banisation, pour lequel l’Organisation Mon- direct de cause à effet n’a pu être établi***.
diale de la Santé a proposé des intensités sonores Quant à la lumière visible, elle peut causer des
maximales souhaitables*. Quant aux vibrations, problèmes visuels allant jusqu’à la cécité par-
elles représentent surtout un risque consécutif à tielle; ce type de problème se manifeste surtout
une exposition professionnelle (manipulation de durant les éclipses solaires chez certaines per-
foreuse pneumatique ou de tronçonneuse à sonnes qui regardent le phénomène sans protec-
essence, par exemple) et peuvent engendrer une tion adéquate.

* Pour plus ample information à cet égard, consulter Berglund et Lindvall (1995) ainsi que le chapitre 16.

** Le chapitre 15 est consacré aux effets du rayonnement électromagnétique.

*** Consultez Levallois et Lajoie (1998) pour plus ample information.

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8 ENVIRONNEMENT ET SANTÉ PUBLIQUE

Extrêmes de température causent chaque année dans le monde environ

Subir des extrêmes de température peut causer des 300 000 morts et mettent des millions de per-
effets négatifs permanents et même la mort. sonnes dans l’incapacité, temporaire ou perma-
L’exposition à de basses températures durant nente, de travailler. L’énergie mécanique déga-
une trop longue période cause des engelures qui gée lors d’accidents industriels (explosions) peut
peuvent nécessiter une amputation, notamment également toucher les populations environ-
des doigts et des orteils. Quant à l’hypothermie, nantes.
c’est une diminution de la température cor- Le stress, parfois considéré comme un « dan-
porelle qui peut entraîner la mort. Ces dangers ger psychosocial », fait partie de la vie quoti-
sont inhérents aux pays ayant des hivers très dienne, mais lorsqu’une personne devient inca-
froids ou aux personnes qui font de l’alpinisme pable de le gérer, il apparaît un ensemble de
en haute montagne. En ce qui concerne l’expo- réactions négatives de nature psychique (dépres-
sition à une température trop élevée, elle peut sion, violence, malaises psychosomatiques ou
être responsable de la crampe de chaleur et du suicide) ou physique (hypertension, ulcères gas-
coup de chaleur. Le premier phénomène se pro- triques, asthme bronchique). Bien documenté
duit après une transpiration abondante qui en milieu de travail, il affecte aussi l’environ-
élimine l’eau et le sel (NaCl), ce qui entraîne des nement général. L’exposition au stress est d’au-
contractions musculaires douloureuses. Le coup tant plus marquée que le niveau d’incertitude
de chaleur se produit lorsque la température et ou l’incapacité d’agir sont importants. Ainsi,
l’humidité relative sont élevées, ce qui réduit le l’exposition à des radiations ionisantes, suite à
débit sanguin de la peau. Ces phénomènes sont un accident nucléaire, constitue un exemple
de plus en plus souvent observés dans les d’événement qui menace l’intégrité des person-
grandes villes durant les vagues de chaleur esti- nes et qu’il peut être très difficile, individuelle-
vales et pourraient être attribuables, au moins ment, de contrôler ou de contrecarrer. Dans
en partie, à l’effet de serre. Aux États-Unis, par plusieurs cas, le stress devient collectif et peut
exemple, plusieurs dizaines de personnes en affecter une communauté entière si on refuse de
milieu urbain, parfois plus d’une centaine, décè- lui donner toute l’information pertinente à une
dent chaque année d’un coup de chaleur. situation environnementale ayant engendré des
risques; dans les cas extrêmes, une situation de
crise s’enclenche, et les réactions négatives peu-
3.4 Autres types de danger vent se manifester pendant des mois, voire des
Selon les définitions de la santé environnemen- années. Cette situation démontre qu’il est cru-
tale, on peut y inclure des problématiques asso- cial, dans le cas de projets de développement
ciées à des dangers de nature autre que pouvant avoir des incidences sur la santé, de
biologique, chimique ou physique. Nous con- procéder à une évaluation environnementale au
sacrerons quelques lignes aux dangers de nature cours de laquelle toutes les personnes con-
mécanique et au stress. cernées sont informées et consultées, alors que,
Comme dangers mécaniques, mentionnons dans le cas de catastrophes technologiques ou de
les catastrophes naturelles (notamment inonda- désastres naturels, les organismes de protection
tions, tornades, ouragans, tempêtes de neige ou publique doivent faire preuve de transparence
de verglas) dont la fréquence a notablement dans la transmission des informations.
augmenté depuis les années 1980. En juin 2000,
la Fédération Internationale de la Croix Rouge 4. GRANDS PROBLÈMES
et les Sociétés du Croissant Rouge publiaient un CONTEMPORAINS DE SANTÉ
rapport («World Disasters Report 2000») dans
lequel les changements climatiques étaient
LIÉS À L’ENVIRONNEMENT*
reconnus comme étant la première cause de l’ac- On peut déceler plusieurs groupes de problèmes
croissement des désastres naturels. Rappelons de santé liés aux agresseurs précédemment
que les 250 millions d’accidents du travail, qui reconnus (section 3.3) et aux conditions de
sont principalement de nature mécanique, dégradation de l’environnement (chapitre 1). Il

* Information tirée de OMS (1997) et WHO (1997).

Chapitre 03 QX 4/19/02 07:10 Page 9

SANTÉ ENVIRONNEMENTALE 9

Maladies infectieuses les plus meurtrières

En millions de morts dans l’ensemble du monde, tous âges confondus, en 1998
3,5

3,0 plus de cinq ans

moins de cinq ans

2,5
2,3
2,2
Décès (en millions)

2,0

1,5 1,5

1,1
1,0 0,9

0,5

0
Infections SIDA* Diarrhée Tuberculose Paludisme Rougeole
respiratoires aiguës
(y compris pneumonie * Les décès de tuberculeux séropositifs ont été comptés
et grippe) comme décès par suite de SIDA

Figure 3.1 Maladies infectieuses les plus meurtrières (source OMS 1999, figure tirée du site Internet.

faut cependant souligner que les seuls facteurs 4.1 Infections respiratoires aiguës
environnementaux ne sont pas toujours en
cause, par exemple dans le cas des cancers ou des Ce groupe de maladies englobe toutes les infec-
maladies cardio-vasculaires également associés tions virales et bactériennes des poumons et des
aux habitudes de vie ou qui ont une forte com- voies respiratoires supérieures, ainsi que certaines
posante héréditaire chez certaines personnes. À maladies infantiles pouvant engendrer des com-
la lecture des paragraphes qui suivent, on con- plications respiratoires, comme la rougeole et la
statera que la pollution de l’air intérieur et coqueluche. Les infections respiratoires sont les
atmosphérique ainsi que les mauvaises condi- maladies infectieuses les plus meurtrières dans
tions d’hygiène sont les facteurs de l’environ- l’ensemble du monde (figure 3.1). On estime
nement les plus souvent mis en cause. Sauf qu’environ 60 % des cas d’infections respiratoires
mention contraire, le milieu de travail n’est pas auraient une composante environnementale,
inclus systématiquement dans cette section. La notamment par le biais de la pollution de l’air.
plupart des éléments de ce survol sont repris Bien que la plupart de ces infections soient
plus en détail dans plusieurs chapitres du livre. bénignes et guérissent spontanément, plusieurs
cas dégénèrent en pneumonies, parfois fatales, ou
en complications diverses (otites, méningites). Le
Chapitre 03 QX 4/19/02 07:10 Page 10

10 ENVIRONNEMENT ET SANTÉ PUBLIQUE

Central America Æ Amérique centrale les zones d’activité économique. La région où la résistance aux médica-
Le développement agricole, l’irrigation et la colonisation, de concert ments est la plus grave.
avec la résistance aux insecticides, sont à l’origine d’une augmentation Papua… Æ Papouasie Nouvelle-Guinée, Phillipines, Iles Salomon et
de l’incidence du paludisme Vanuatu
Africans cities Æ Villes africaines Plus de 300 000 cas par an, liés à la colonisation de nouveaux territoires
La résistance aux médicaments antipaludiques accroît la mortalité chez Middle south Asia Æ Asie centrale du sud
les jeunes adultes. Services sanitaires inadéquats.
Plus de 2,5 millions de cas annuellement. Augmentation importante
Dry savanas and desert fringe Æ Savanes tropicales et zones péri-déser- dans les zones forestières et montagneuses, prenant parfois des propor-
tiques tions épidémiques
Des épidémies sont causées par des pluies exceptionnelles et des mou- East African… Æ Hauts plateaux africains et Madagascar
vements de population. Plus de 50 000 cas à Khartoum durant l’inonda-
Épidémies majeures dues aux changements agricoles, l’arrêt du contrôle
tion de 1988.
de la maladie et peut-être à cause de l’augmentation de la température.
Ethiopia Æ Éthiopie
African savana… Æ Savanes et forêts africaines
Épidémies récurrentes sur les hauts plateaux dues à la dégradation de
Plus de 50% de la population infectée. Le paludisme est la principale
l’environnement, la sécheresse, la famine et la relocalisation des popula-
cause de mortalité chez les jeunes enfants (1 sur 20 avant l’âge de 5
tion.
ans). Accroissement de la résistance aux médicaments.
Afghanistan Æ Afghanistan
Amazonian rain forest Æ Forêt pluvieuse amazonienne
Plus de 300 000 cas à chaque année. Arrêt du contrôle de la maladie et
Plus de 500 000 cas par an au Brésil (50% des cas pour l’ensemble des
déplacements de populations dus à la guerre.
Amériques) et entre 6 000 et 10 000 morts résultant de la colonisation
Cambodia… Æ Cambodge, République démogratique du Laos, et de l’exploitation minière dans les zones forestières.
Myanmar, Thaïlande et Vietnam
Près de 700 000 cas par an. Augmentation importante du risque dans

Figure 3.2 Carte de distribution du paludisme et principales causes favorisant sa dissémination (source: WHO
1997, figure 5.7 de la page 146).

problème est particulièrement sérieux chez les typhoïdes et paratyphoïdes, les salmonelloses, la
enfants de moins de cinq ans (figure 3.1). Cette shigellose, la giardiase, la cryptosporidiose ainsi
situation est surtout observée en Afrique subsaha- que les infections à Escherichia coli entéro-
rienne et en Amérique latine, mais le nombre hémorragique. L’incidence et la gravité de ces
d’enfants subissant des complications respira- infections sont directement liées à de mauvaises
toires est également élevé dans les anciennes conditions hygiéniques qui se traduisent par la
républiques socialistes d’Europe. Dans les pays contamination de l’eau et des aliments. Les
industrialisés, l’utilisation des antibiotiques et régions offrant le moins de services sanitaires
une meilleure hygiène personnelle ont considé- ont les taux les plus élevés de mortalité et de
rablement contribué à la réduction des pneu- morbidité dues à ces infections ; ainsi, les
monies. La malnutrition et un faible poids à la épisodes et les cas de gastro-entérites sont cinq à
naissance sont par ailleurs reconnus comme des six fois plus élevés dans les pays en développe-
facteurs de risque d’apparition d’une pneumonie, ment que dans les pays industrialisés. Quatre
alors que les fortes densités de population milliards d’épisodes ou de cas de diarrhées sont
favorisent la transmission des bactéries et des virus enregistrés sur la planète annuellement et plus
respiratoires. On a, par ailleurs, noté un lien avec de deux millions de personnes en décèdent
la qualité de l’air intérieur puisque l’utilisation du (figure 3.1). Les groupes exposés sont les enfants
bois ou du charbon pour la cuisine favorise les de moins de cinq ans, notamment dans les pays
infections respiratoires. Par ailleurs, la forte den- en développement, les personnes âgées et celles
sité des personnes dans certains logements, les dont le système immunitaire est déficient.
lieux publics, les garderies et les crèches constitue
un autre facteur important pour la transmission 4.3 Paludisme (malaria) et infections
de personne à personne de ces infections. tropicales transmises par des vecteurs*

4.2 Gastro-entérites Outre le paludisme, les principales infections

tropicales les plus préoccupantes sont la leish-
On regroupe, sous ce vocable, plusieurs types maniose (entraînant notamment la formation
d’infections, les plus préoccupantes étant la d’ulcérations et de défigurations cicatricielles),
campylobactériose, le choléra, les fièvres la trypanosomiase (maladie du sommeil), l’on-

* Information complémentaire tirée de Markell et coll. (1999).

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SANTÉ ENVIRONNEMENTALE 11

chocercose (provoquant la cécité) et la maladie extrêmes, l’ingestion de métaux toxiques et cer-

de Chagas (forme de la maladie du sommeil en taines infections et 4) les facteurs psychosociaux
Amérique du Sud). Le paludisme demeure la tels que le niveau économique, le soutien social
plus importante de ces infections. Il affecte et les problèmes de contrôle sur son travail.
entre 300 et 500 millions de personnes, et la Plusieurs études ont par ailleurs démontré que
mortalité dépasse un million de personnes (figu- l’incidence des MCV augmente, dans un pre-
re 3.1). La maladie est endémique dans toutes mier temps, à mesure que la prospérité d’une
les zones tropicales et sub-tropicales, à l’exclu- société s’accroît, puis diminue par la suite. Au
sion de l’Australie et de la Nouvelle-Zélande, cours du XXe siècle, on a observé un tel
comme le montre la figure 3.2 ; cette figure accroissement de l’incidence en Amérique du
montre également que la modification de l’envi- Nord ainsi qu’en Europe de l’Ouest, suivi d’une
ronnement par les activités humaines (agricul- réduction au cours des dernières décennies du
ture, déplacements de populations) est liée à la siècle. Par ailleurs, l’incidence des MCV est en
progression de la maladie. Les conditions envi- augmentation dans les pays en développement
ronnementales (climatiques) sont déterminantes ainsi que dans les anciens pays du bloc sovié-
quant à la dissémination des infections tropi- tique, à mesure que ces sociétés adoptent un
cales, les agents étiologiques (insectes vecteurs et mode de vie typique de l’Amérique du Nord et
parasites tels que les protozoaires et vers) de l’Europe de l’Ouest. Cette situation serait
préférant les zones chaudes et humides. Les surtout attribuable à des phénomènes sociaux
zones climatiques favorables à ces infections cor- qui mettent en cause des facteurs comme le style
respondant le plus souvent à la localisation géo- de vie, le stress, la position hiérarchique d’un
graphique des pays en développement, les con- individu dans son milieu de travail.
ditions sanitaires de piètre qualité qu’on y Outre les causes sociales et économiques, un
retrouve contribuent à leur dissémination. On a lien de cause à effet a été établi entre la dégra-
également noté que l’urbanisation rapide des dation de la qualité de l’air intérieur (notam-
pays en développement est un facteur favorisant
ment due à l’utilisation de combustibles pol-
la prolifération de certains insectes vecteurs de
luants) et l’accroissement des MCV. La présence
maladies comme la dengue et la fièvre jaune. Par
de certains polluants, comme l’oxyde de car-
ailleurs, tel que mentionné à la section 3.1, la
bone, peut être responsable d’une réduction du
construction de routes et la coupe en milieu
transport sanguin de l’oxygène, phénomène sus-
forestier «vierge» pourraient contribuer à l’ap-
parition d’infections émergentes tropicales ceptible d’affecter le myocarde. Des polluants
comme les fièvres hémorragiques. atmosphériques comme les particules de petite
taille (PM10) et le dioxyde de soufre (voir
chapitres 1 et 10) contribuent à l’augmentation
4.4 Maladies cardio-vasculaires* des MCV. Leur action est indirecte, car ils
Les maladies cardio-vasculaires (MCV) en- réduisent d’abord le volume et la capacité respi-
globent l’infarctus du myocarde, l’insuffisance ratoires. Par ailleurs, les décès consécutifs aux
cardiaque, l’hypertension et un ensemble de chaleurs extrêmes, menant à la crampe et au
problèmes comme les arythmies et la cardiomyo- coup de chaleur, sont souvent attribuables à une
pathie. Les MCV constituent la deuxième cause défaillance cardiaque. Tel que mentionné
de mortalité sur la planète, après les maladies précédemment, les changements climatiques
infectieuses. Elles entraînent la mort de plus de seraient à l’origine de l’accroissement de ces
15 millions de personnes par an. Les facteurs de vagues de chaleurs. Dans un autre ordre de
risques sont 1) le caractère héréditaire de cer- préoccupation, la présence d’une concentration
taines atteintes, 2) les habitudes de vie (taba- plasmatique trop élevée de plomb (hyperten-
gisme, alimentation déséquilibrée, alcoolisme, sion) ou d’arsenic est associée à une fréquence
sédentarité) menant à l’accumulation de accrue de MCV. En ce qui concerne le plomb,
cholestérol sanguin, à l’hypertension et à les secteurs les plus sensibles sont les milieux
l’obésité, 3) des facteurs environnementaux urbains où l’essence contenant ce métal est
comme la pollution de l’air, les températures encore utilisée. Le mécanisme par lequel

* Information supplémentaire tirée de Evans et coll. (1994).

Chapitre 03 QX 4/19/02 07:10 Page 12

12 ENVIRONNEMENT ET SANTÉ PUBLIQUE

l’arsenic serait à l’origine des MCV n’est pas mise en cause dans le cancer de l’estomac. Par
clairement établi, l’apport découlant essentielle- ailleurs, tel que mentionné à la section 3.2,
ment de l’ingestion d’eau provenant de certains plusieurs composés chimiques ainsi que certains
sites géologiques naturellement riches en rayonnements sont reconnus cancérogènes pour
arsenic. Finalement, diverses infections sont à l’humain. Ils ont souvent été mis en évidence
l’origine de l’augmentation de la mortalité et de dans des études épidémiologiques du milieu de
la morbidité liées aux MCV. Ce sont principale- travail, le cancer professionnel constituant une
ment les infections à streptocoques du catégorie importante de maladies profession-
myocarde, la fibrose découlant d’une infection nelles. La pollution de l’air est un facteur envi-
parasitaire (filariose) ainsi que certaines compli- ronnemental vraisemblablement lié aux cancers
cations dues à des maladies comme la tubercu- pulmonaires ; les substances impliquées seraient
lose et la malaria. surtout des sous-produits de la combustion
comme les hydrocarbures aromatiques polycy-
4.5 Cancer cliques (HAP). Le radon résidentiel serait égale-
ment impliqué dans un grand nombre de can-
Le cancer est responsable d’environ six millions cers pulmonaires dans certaines régions. Dans le
de décès annuellement. Il est bien établi que cas de l’eau potable, l’arsenic d’origine
l’apparition d’un cancer peut être consécutif à géologique et les nitrates provenant des ferti-
une exposition à divers agresseurs de l’environ- lisants pourraient être associés à des cancers tan-
nement et du milieu de travail ou associés aux dis que le rôle cancérogène des sous-produits de
habitudes de vie. On ne peut toutefois pas nier la chloration de l’eau n’est pas établi scien-
le rôle des facteurs héréditaires et du vieillisse- tifiquement. On retrouvera au chapitre 24 une
ment de la population qui agissent souvent de étude détaillée du cancer d’origine environ-
concert avec les agresseurs environnementaux. nementale.
En fait, la genèse d’un cancer est le plus souvent
multifactorielle, et il est souvent impossible d’en
4.6 Maladies respiratoires chroniques
préciser l’origine chez un individu.
Huit types de cancers sont surtout respon- Sous ce vocable, on regroupe un ensemble de
sables de la mortalité à l’échelle planétaire. Par maladies comme l’asthme, l’emphysème, l’in-
ordre décroissant d’importance, ce sont les can- suffisance respiratoire et la fibrose kystique. La
cers du poumon, de l’estomac, du foie, du pollution de l’air atmosphérique ou intérieur a
côlon, de l’œsophage, de la bouche et du pha- été mis en cause dans l’aggravation de certaines
rynx, de la prostate, ainsi que les lymphomes ; il maladies respiratoires chroniques, notamment
faut cependant noter que cet ordre varie selon l’asthme. Les enfants et les femmes des pays en
les pays ou les régions. Les causes les plus développement présentent souvent des épisodes
fréquentes sont liées aux habitudes de vie et plus fréquents et plus graves, à cause de leur
impliquent surtout l’alimentation, le tabagisme exposition à la pollution de l’air intérieur causée
et l’alcool, alors que pour le cancer de la peau, par l’utilisation de combustibles fossiles de mau-
l’exposition excessive au rayonnement solaire est vaise qualité. Par ailleurs, dans la plupart des
le facteur prépondérant. Plusieurs de ces agres- mégalopoles, la pollution atmosphérique est
sions peuvent être réduites par des modifica- importante et touche davantage les enfants.
tions comportementales des individus, afin de L’importante augmentation des cas d’asthme
diminuer le risque, notamment le tabagisme, chez les enfants des pays industrialisés pourrait
première cause de cancer du poumon. Toutefois, être attribuable à cette pollution atmosphérique
de nombreux agresseurs environnementaux urbaine et à l’exposition à la fumée de tabac
(biologiques, chimiques et physiques) parfois dans certains pays, alors que la forme allergique
difficilement contrôlables sont reconnus comme pourrait découler d’une exposition à un nombre
étant des agents cancérogènes. À titre d’exemple, croissant de produits chimiques utilisés en
citons les aflatoxines (produites par certaines milieu domestique. Finalement, mentionnons
moisissures) qui peuvent se retrouver dans les que le milieu de travail constitue une impor-
aliments à base d’arachides ou de certaines tante source pour le développement de maladies
céréales ainsi que la bactérie Helicobacter pylori respiratoires chroniques ; on y estime à 50 mil-
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SANTÉ ENVIRONNEMENTALE 13

lions le nombre annuel de nouveaux cas. À titre mise au point de marqueurs biologiques, prenant
d’exemple, citons des maladies comme les pneu- ainsi en compte la susceptibilité individuelle et
moconioses (amiantose, silicose), la bronchite permettant de déterminer une dose biologique-
chronique, des œdèmes pulmonaires, ainsi que ment active, une réponse précoce ou une maladie.
l’asthme et l’emphysème. Pour que le concept de santé environnemen-
tale devienne véritablement opérationnel, il est
5. PARTICULARITÉS ET donc nécessaire de créer les conditions d’un rap-
prochement des spécialistes et des cultures,
PROBLÈMES MÉTHODOLOGIQUES encore trop cloisonnés à ce jour. Seule la multi-
disciplinarité regroupant médecins, épidémiolo-
5.1 Aspects organisationnels: vers une
gistes, biologistes, toxicologues, hygiénistes
démarche multidisciplinaire* ingénieurs spécialistes des sciences sociales et du
Jusqu’à présent, dans l’évaluation des problèmes comportement permettra d’appréhender l’impact
de santé publique liés aux agresseurs environ- sur la santé des facteurs environnementaux et de
nementaux, une démarche strictement environ- mieux les maîtriser pour protéger les populations.
nementale a largement été privilégiée. Faisant
appel à des mesures physiques, chimiques ou 5.2 Difficultés méthodologiques
microbiologiques, elle vise essentiellement à ca-
ractériser la qualité des milieux qui constitue Au-delà des aspects organisationnels, de nom-
cependant une notion très complexe et en cons- breuses questions méthodologiques doivent être
tante évolution. L’humain est exposé simultané- prises en compte pour analyser les relations
entre les facteurs d’environnement et la santé.
ment à une multitude de substances, présentes
dans l’air, l’eau, le sol et les aliments, qui Estimation de l’exposition
pénètrent dans l’organisme par les voies respira- Les expositions aux facteurs environnementaux
toire, digestive ou cutanée. Certes nécessaire, peuvent être aiguës, chroniques, discontinues
cette approche se révèle néanmoins insuffisante, ou continues et alternées. En dehors des situa-
car reposant trop souvent sur une vision secto- tions accidentelles, la mise en place de mesures,
rielle de l’environnement : les milieux (air, eau de prévention dans les pays industrialisés a fait
et sol), les nuisances (bruit, déchets) et les pro- diminuer les risques biologiques ou toxiques liés
duits de «consommation» (aliments, médica- à des expositions à de fortes doses de contami-
ments). Cette approche, qui résulte en partie nants. La situation actuelle se caractérise avant
d’un cloisonnement intellectuel et institution- tout par des expositions relativement faibles et
nel, doit évoluer vers une vision plus intégrée et chroniques, mais multiples, dans lesquelles les
globalisante de la notion d’exposition et prendre phénomènes d’interaction sont le plus souvent
davantage en compte les notions de milieux, de inconnus. De plus, il existe une grande variabili-
voies d’entrée ou d’associations de contami- té spatio-temporelle de l’exposition aux facteurs
nants. environnementaux et une forte hétérogénéité
L’approche sanitaire qui s’intéresse à la santé dans la façon dont les individus sont exposés
humaine, objet ultime de la recherche et de l’ac- aux polluants. Cette situation a pour con-
tion dans le domaine santé-environnement, a été séquence de rendre très difficile l’estimation de
beaucoup moins développée, qu’il s’agisse de l’exposition. Pour certains composés toxiques
l’expérimentation, de l’observation humaine persistants et mesurables dans les fluides
(épidémiologie) ou de l’organisation de services biologiques (principalement les métaux lourds
spécifiques. Considérée parfois comme un indica- et les organochlorés), on peut cependant évaluer
teur de la qualité de l’environnement, la santé une exposition totale chez un individu, toutes
peut être mesurée de diverses manières: clinique et sources confondues.
fonctionnelle d’une part, biologique d’autre part.
Le développement de la chimie analytique, de la Facteurs d’hôte
biochimie et de la biologie moléculaire a par De façon analogue, la susceptibilité de chaque
ailleurs permis, dans un nombre limité de cas, la individu aux agresseurs de l’environnement est

* Texte rédigé par Philippe Quénel et William Dab.

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14 ENVIRONNEMENT ET SANTÉ PUBLIQUE

très variable. Les facteurs d’hôte ou de suscepti- Qu’il s’agisse de caractériser la santé, d’ap-
bilité individuelle sont encore largement incon- précier correctement les expositions ou de quan-
nus, ce qui rend difficile l’identification des tifier les liens entre ces deux variables, les diffi-
populations sur lesquelles devraient porter en cultés sont donc nombreuses, sans toutefois être
priorité les études. Si la proportion de personnes insurmontables. Il en résulte que l’estimation
susceptibles ou vulnérables est trop faible, le des risques liés aux facteurs d’environnement
risque sera dilué et difficile à détecter. reste le plus souvent entachée d’incertitude et
que l’inférence causale des résultats observés est
Dose effective et latence
souvent limitée, du fait notamment de l’exposi-
Un autre facteur de complexité provient de la dif- tion simultanée à une multitude de contami-
férence, essentielle à faire, entre les notions de nants interagissant entre eux.
contamination, d’exposition et de dose. La con-
tamination concerne la qualité des différents Faiblesse de la recherche et de la formation
milieux, bien qu’un milieu très dégradé ne con- Outre ces obstacles méthodologiques, les diffi-
stitue pas nécessairement une menace pour l’hu- cultés rencontrées dans cette mise en relation
main. S’il n’existe pas de possibilité de contact santé-environnement tiennent également à la
entre un individu et ce milieu dégradé, on a sans faiblesse de la recherche dans ce domaine: les
doute un problème écologique à résoudre, mais moyens sont souvent dispersés, peu de labora-
pas un problème de santé publique. Ce qui toires possèdent une masse critique suffisante ou
compte, de ce point de vue, c’est la dose les compétences interdisciplinaires, la coordina-
biologiquement effective, c’est-à-dire la quantité tion est mal assurée. Cette faiblesse résulte
de polluant qui atteint les organes cibles suscepti- également de l’insuffisance de formation en
bles de voir leur fonctionnement altéré. Or, la santé environnementale, encore peu développée
connaissance de cette dose est fort difficile à et structurée, notamment pour les milieux cli-
obtenir. Quant aux manifestations sanitaires en niques. Il existe aussi des relations structurelles
rapport avec l’exposition à ces facteurs, qu’elles liées au cloisonnement ou à la forte décentrali-
soient de nature toxique, infectieuse ou allergique, sation des administrations concernées et à l’exis-
elles peuvent survenir à court, moyen ou long tence de nombreux partenaires impliqués, sans
terme sans que, la plupart du temps, la période de véritable coordination. Cet éclatement des com-
latence entre l’exposition et la survenue de ces pétences se traduit par un accès difficile aux
manifestations soit connue avec précision. connaissances et freine les mécanismes de trans-
Indicateurs de santé fert entre la recherche et l’action.
Par ailleurs, l’amélioration générale de l’état de
santé s’est traduite par un allongement de la 5.3 Un exemple: les difficultés de
durée de vie, ce qui rend encore plus difficile la l’épidémiologie environnementale*
mise en évidence d’un impact spécifique de
l’environnement. Lorsque le bruit de fond est Les risques faibles
élevé (par exemple, la prévalence des maladies L’une des difficultés de l’épidémiologie environ-
qui augmente avec l’âge), la détection demande nementale d’aujourd’hui est de déceler des cau-
de meilleurs outils d’observation. Se pose alors ses augmentant faiblement le risque d’apparition
la question de savoir quels sont les indicateurs d’une maladie, et ce, avec des outils imparfaits.
de santé pertinents. Les indicateurs classiques de Par exemple, après des découvertes exemplaires
mortalité et de morbidité sont souvent insuf- et universellement admises, telles que le rôle du
fisants pour caractériser entièrement la santé tabac, de l’alcool et de l’hépatite B dans l’aug-
sous ses différents aspects, notamment ceux qui mentation de 10 à 50 fois de la fréquence de cer-
sont positifs. Malgré des avancées récentes, il tains cancers (poumons, œsophage, foie),
reste difficile de mesurer, sur une base routinière l’épidémiologie doit maintenant étudier des
et à long terme, dans une optique de compara- expositions environnementales diffuses, comme
bilité, des dimensions telles que le stress ou la la pollution de l’air, contribuant à une augmen-
qualité de vie. tation faible mais réelle du risque de certaines

* Résumé d’un texte de Cordier (1995).

Chapitre 03 QX 4/19/02 07:10 Page 15

SANTÉ ENVIRONNEMENTALE 15

maladies. Malgré le faible accroissement de directions : d’une part, développer des mar-
risque attendu, celui-ci peut concerner une frac- queurs biologiques valides et simples et, d’autre
tion très importante de la population et, con- part, améliorer les méthodes d’estimation des
séquemment, avoir un impact essentiel sur la expositions individuelles.
santé publique. Classiquement, on distingue
Mesure des effets
l’approche cas-témoin et l’approche cohorte.
Dans les études cas-témoins, on sélectionne un Des erreurs de classement peuvent apparaître et
groupe de sujets atteints de la maladie étudiée et causer une perte de puissance d’une étude lorsque
on le compare à un groupe de sujets non atteints l’effet pathologique effectivement associé à une
en ce qui concerne leurs expositions. Dans l’ap- exposition donnée est «noyé» dans une définition
proche cohorte, on choisit deux groupes de trop large. En conséquence, il est préférable d’é-
population exposés à différents niveaux de pol- tudier des affections biologiquement homogènes
luants environnementaux, par exemple, et on et définies le plus précisément possible. Cela n’est
compare les pourcentages de sujets manifestant la pas toujours possible, et beaucoup d’études
maladie. Dans les deux cas, la mesure du risque utilisent des indicateurs aussi généraux que la
dépend des erreurs pouvant affecter la mesure de mortalité totale ou des conditions pathologiques
l’exposition et celle de l’effet potentiel. définies à partir de certificats de décès dont on
connaît la grande imprécision. Par ailleurs, la
Mesure de l’exposition prise en compte des facteurs de susceptibilité
Mesurer avec précision l’exposition d’un sujet à individuelle peut permettre de distinguer parmi
des polluants de l’environnement (exposition au l’ensemble des sujets, notamment ceux qui sont
plomb, par exemple) représente l’une des plus génétiquement plus sensibles à l’exposition
importantes difficultés en santé environnemen- étudiée, et donc les plus exposés à être atteints.
tale. Il faut d’abord définir ce qui est pertinent, De nombreux travaux se sont affectués
ce qui sera biologiquement «efficace» (la dose autour de l’étude des effets précoces de l’exposi-
qui enclenche une réaction physiologique iden- tion à des facteurs environnementaux. Par défi-
tifiable) et le mesurer. La mesure biologique nition, ces effets, souvent non spécifiques, peu-
directe n’est pas toujours possible, soit qu’il vent apparaître dans un délai relativement court
n’existe pas de marqueur biologique connu pour après le début de l’exposition (des anomalies
chromosomiques dans les lymphocytes après
un polluant donné, soit que la technique soit
une exposition à des produits mutagènes, par
trop invasive ou trop coûteuse. Il faut alors
exemple), mais leur signification clinique est
utiliser des mesures dites «approchées» à l’aide
rarement bien connue. Les atteintes précoces
d’un questionnaire associé à des mesures dans
peuvent n’être que transitoires, sans qu’une
l’environnement. Par exemple, dans le cas du
réelle altération de l’état de santé en résulte.
plomb, il faut d’abord déceler toutes les sources
Dans les quelques domaines où le pouvoir pré-
possibles d’exposition, comme l’alimentation, dictif de ces marqueurs a été bien établi, cela a
les poussières (air intérieur et extérieur), l’eau, permis une nette avancée dans les connaissances
puis mesurer les concentrations de plomb dans des effets de l’environnement; ainsi, l’excrétion
ces différents milieux et interroger les sujets sur urinaire de protéines de faible masse moléculaire
le temps passé dans ces milieux ou sur la quan- a permis de détecter des altérations précoces de
tité d’eau et d’aliments ingérée. Quand elle est la fonction rénale en relation avec l’ingestion
possible, la comparaison de la mesure d’aliments contaminés par le cadmium.
biologique du polluant (la plombémie) aux
mesures externes d’exposition permet de recon- Facteurs de confusion
naître les sources principales de contamination Un autre élément à prendre en compte est celui
pour la population étudiée. des facteurs de confusion. Ainsi, le tabac est un fac-
Raffiner les mesures d’exposition à des fac- teur de confusion dans de nombreuses situations.
teurs environnementaux, pour se rapprocher de L’étude des liens entre la consommation de café
la mesure de la dose effective et pour diminuer et le cancer de la vessie en est un exemple. Il est
les erreurs, est un objectif essentiel pour bien établi que la consommation de tabac accroît
améliorer la puissance des études sur les effets de le risque de cancer de la vessie, et que les fumeurs
l’environnement. Ceci doit se faire dans deux ont tendance à être de plus importants consom-
Chapitre 03 QX 4/19/02 07:10 Page 16

16 ENVIRONNEMENT ET SANTÉ PUBLIQUE

mateurs de café que les non-fumeurs. Il en résulte Plusieurs facteurs contribuent à cette sous-
qu’on observe un accroissement du risque de can- évaluation. Un obstacle de taille provient de la
cer de la vessie en relation avec une forte con- latence souvent importante entre exposition et
sommation de café, mais il est difficile d’attribuer effet diagnosticable, qui rend l’établissement du
cet accroissement à la consommation de café lien causal problématique. Les expositions ou
plutôt qu’au tabac. Différentes possibilités s’of- emplois passés sont oubliés, ou il n’y a plus de
frent alors: restreindre les groupes de comparai- renseignements objectifs sur l’exposition. D’autre
son aux non-fumeurs, n’étudier que la relation part, la non-spécificité de la plupart des effets liés
café et cancer de la vessie chez ces derniers ou à l’environnement (asthme, bronchite, cancer du
utiliser des méthodes statistiques permettant d’a- poumon) fait que leur origine environnementale
juster l’effet de la consommation de tabac, c’est- possible passe inaperçue. Par contre, certaines
à-dire comparer les gros consommateurs de café maladies comme les mésothéliomes, spécifiques à
aux autres en supposant leur consommation de l’environnement mais généralement rares,
tabac identique. attireront plus facilement l’attention, dans ce cas-
Malgré la sophistication des techniques sta- ci sur l’amiante. Parallèlement, la multicausalité,
tistiques, il n’est pas toujours possible d’ajuster soit le fait que des effets soient associés à plusieurs
complètement les études en fonction des fac- facteurs possibles en plus de l’environnement,
teurs de confusion, surtout s’ils contribuent incluant diverses conditions médicales pré-
fortement à la maladie étudiée; les variations existantes et des habitudes de vie, vient brouiller
fines du risque en fonction de l’exposition envi- l’établissement du lien causal. Un cancer pul-
ronnementale peuvent rester masquées par des monaire chez un fumeur exposé professionnelle-
facteurs de confusion puissants. ment à des fumées de goudron ou à tout autre
cancérogène pulmonaire sera-t-il reconnu d’ori-
5.4 Maladies environnementales: gine professionnelle ? Le cadre législatif de l’in-
demnisation est au centre de la sous-déclaration.
une reconnaissance difficile Inexistant dans le cas des maladies environ-
qui nuit à la prévention* nementales, il est souvent déficient dans le cas des
La reconnaissance de l’impact réel de l’environ- maladies professionnelles: «tableaux» ne couvrant
nement sur la santé souffre de la difficulté à qu’une partie des affections pathologiques recon-
établir, sur une base individuelle, l’origine envi- nues, ou une partie des travailleurs selon leur
ronnementale d’une maladie. Distinguons statut socio-professionnel, critères restrictifs
cependant, d’une part, les blessures ou trauma- d’imputabilité et pratiques administratives tatil-
tismes résultants d’accidents et, d’autre part, les lonnes décourageant la déclaration. Il faut finale-
maladies et les décès résultant d’exposition à des ment constater le manque de formation, et d’inci-
agresseurs chimiques, physiques ou microbio- tation, des médecins à la recherche des causes
logiques. Que ce soit en milieu de travail ou environnementales possibles des maladies au
dans la communauté, les lésions ou décès résul- moment du diagnostic. Le modèle « tout curatif »
tant d’accidents (la catastrophe de Bhopal en est encore bien ancré dans les pratiques, au détri-
Inde, les chutes des travailleurs de la construc- ment de la médecine préventive.
tion) sont soudains et peuvent être reliés assez Cette sous-reconnaissance des maladies envi-
facilement à leur cause. Il en va tout autrement ronnementales et professionnelles, spécialement
des maladies professionnelles et environnemen- d’origine toxique, est responsable de leur peu de
tales, et des décès qui y sont associés (fortement visibilité dans les statistiques sanitaires. Les fac-
sous-estimés). Le problème est particulièrement teurs sous-jacents doivent être bien compris
aigu dans le cas des effets liés à l’exposition à des pour que ne se relâchent pas les efforts de
substances toxiques, effets souvent à moyen ou prévention.
long terme et dont la « signature » échappe
généralement aux médecins.

* Adapté de Gérin (1992).

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SANTÉ ENVIRONNEMENTALE 17

5.5 Un environnement en constante lénaires. La vraie question est donc celle de la

évolution modifie l’exposition rapidité de ces changements et de la capacité des
organismes humains à s’y adapter. Si un tel
et les risques* tableau peut apparaître apocalyptique, c’est
Au cours des dernières décennies, les dangers aux- cependant oublier que les évolutions tech-
quels les humains sont soumis ont connu un dé- nologiques ont aussi influencé l’efficacité de la
veloppement considérable. Jamais nous n’avons médecine, l’amélioration des contrôles de qua-
eu une telle capacité de produire autant de nou- lité et les systèmes de surveillance permettant de
veaux agresseurs susceptibles d’altérer la santé. détecter les risques de plus en plus tôt. Nous
Certes, depuis les années 1950, certaines pollu- payons sans doute aujourd’hui le prix de cer-
tions ont diminué dans les pays industrialisés (les taines expositions passées qui ont notablement
polluants atmosphériques «traditionnels» comme diminué. L’augmentation de la fréquence de cer-
le dioxyde de soufre et le plomb, par exemple), taines maladies pourrait également résulter d’un
mais un nombre considérable de nouveaux pol- effet paradoxal de la médecine qui permet à plus
luants sont en augmentation (toujours dans le de personnes fragiles de vivre plus longtemps.
milieu atmosphérique, citons les composés L’amélioration des outils diagnostiques peut
organiques volatils, comme le benzène, ainsi que aussi contribuer à donner une fausse impression
l’ozone troposphérique). Par ailleurs, la ressource d’une augmentation du risque. Cela pourrait
en eau est menacée par l’utilisation extensive des être le cas pour les tumeurs du cerveau, grâce
fertilisants et des pesticides. aux progrès considérables de l’imagerie médi-
Les conditions et les modes de vie ont égale- cale. Dans les faits, on constate aussi que l’es-
ment connu, dans les sociétés industrialisées, pérance de vie augmente, même en âge avancé,
une évolution d’une rapidité sans précédent. que plusieurs milieux sont moins pollués dans
Ainsi, en termes démographiques, l’urbanisa- les pays industrialisés, que les réglementations
tion signifie un accroissement du nombre de sont de plus en plus contraignantes et que les
personnes potentiellement exposées. En termes concentrations limites d’exposition sont de plus
sociaux, cela se traduit aussi par l’apparition de en plus sévères dans bon nombre de pays.
phénomènes de précarisation et d’exclusion aux
conséquences imprévisibles. Par ailleurs, le vieil- 6. PRÉVENTION ET PRÉCAUTION
lissement s’accompagne inévitablement d’une
augmentation de la prévalence des problèmes de 6.1 Relation santé-environnement
santé. Les modes de production se sont indus- et continuum des activités
trialisés et, dans ce contexte, toute erreur sur la
de prévention**
chaîne de production peut avoir des impacts
sanitaires à des milliers de kilomètres du lieu de Le tableau 3.1 propose un schéma conceptuel
production. Les modes de fabrication des ali- associant d’un côté le cheminement d’un con-
ments ont connu une véritable révolution, sans taminant, de sa source jusqu’à ses effets
même parler de l’introduction des organismes irréversibles éventuels dans l’organisme humain,
génétiquement modifiés. Les bâtiments neufs et, de l’autre, les diverses approches préventives et
sont de mieux en mieux isolés, sous la pression leur hiérarchie. Les milieux d’exposition consi-
des incitatifs à économiser l’énergie, mais ce dérés sont aussi bien l’air du milieu de travail ou
phénomène s’accompagne de l’introduction de de milieux intérieurs, l’air extérieur, l’eau de con-
nouveaux matériaux de synthèse utilisés dans la sommation ou récréative, les sols ou les aliments.
composition des matériaux, des peintures et Les interventions préventives peuvent porter sur
d’une multitude de produits dont l’utilisation divers niveaux : 1) la source du contaminant (un
est difficile à contrôler. procédé industriel, par exemple), afin d’éliminer
Ce qui est certain, c’est que les conditions de ou de réduire l’utilisation ou l’émission dans le
vie ont subi plus de transformation au cours du milieu, 2) le milieu lui-même, de façon à maîtri-
dernier siècle qu’au cours des deux derniers mil- ser et surveiller l’exposition et 3) l’individu ou la

* Texte rédigée par Philippe Quénel et William Dab.

** Adapté de Gérin (1993).

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18 ENVIRONNEMENT ET SANTÉ PUBLIQUE

Tableau 3.1 Schéma conceptuel associant de manière hiérarchique le cheminement d’un contaminant et les
diverses approches préventives

Source Agresseurs biologiques, Élimination et réduction à la source

chimiques ou physiques – substitution
– réduction d’utilisation
– recyclage et réutilisation
Maîtrise de l’émission
– isolation, encoffrement
– captage, ventilation locale
– traitement des effluents

Milieu Présence d’agresseurs Maîtrise dans le milieu

dans l’environnement – ventilation générale
– maintenance, nettoyage
– décontamination
– mise en décharge
Surveillance environnementale
– mesure/dosage dans les milieux

Individu et communauté Contact avec agresseurs Maîtrise des contacts

– protection individuelle
Absorption ou exposition Surveillance biologique de l’exposition
– dosage agresseur ou métabolites
– paramètre biochimique d’exposition
Effets réversibles ou précoces Dépistage précoce
– paramètre biochimique de l’effet
– examen fonctionnel
– questionnaire
Maladie irréversible En clinique
– identification des cas
– soins, réhabilitation
Surveillance épidémiologique
– collecte de données diverses

communauté, afin de réduire le contact avec les présence dans l’environnement, par le recours à
contaminants présents dans le milieu, de sur- des moyens de protection collective comme la
veiller l’exposition interne par des méthodes ventilation, le nettoyage, la décontamination ou
biologiques, de dépister les effets précoces la mise en décharge. Une dernière forme de
éventuels, de déceler et de surveiller les cas de maîtrise consiste à intervenir sur les individus en
maladie irréversible. réduisant les contacts avec les contaminants,
En ce qui concerne une substance toxique, notamment en milieu de travail. Cela prend
l’élimination à la source signifie, dans l’absolu, fréquemment la forme des moyens individuels:
son exclusion par la substitution ou un change- vêtements protecteurs et appareils de protection
ment de procédé qui éliminera le recours à cette respiratoire. Pour la population générale, on
substance. Si cette utilisation ne peut pas être pense davantage à des modifications de com-
éliminée, elle pourrait être réduite par le recours portement, par exemple l’interdiction de con-
à ces mêmes méthodes ou par l’adoption de sommer certains produits marins contaminés.
stratégies de recyclage, de récupération et de En ce qui concerne les activités de connais-
réutilisation sur place. On peut encore maîtriser sance ou de surveillance, complémentaires aux
l’émission de la substance par des moyens tech- activités de maîtrise des pollutions, l’on pourra
niques comme l’isolement, l’encoffrement, le effectuer une surveillance du milieu ou de l’ex-
captage ou la ventilation locale, le traitement position par les méthodes classiques basées sur la
des effluents et des émissions atmosphériques mesure de la concentration des contaminants
par des méthodes mécaniques, chimiques, ther- dans l’air, l’eau, le sol et les aliments. Les con-
miques ou biologiques. L’action préventive peut centrations mesurées seront comparées à des
aussi viser à maîtriser la quantité ou le niveau valeurs de référence à portée sanitaire, dans le
d’exposition à une substance dont on accepte la cadre d’un processus visant à évaluer le risque
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SANTÉ ENVIRONNEMENTALE 19

Tableau 3.2 Avantages comparatifs des surveillances environnementale et biologique de l’exposition et du

dépistage précoce des effets

Surveillance environnementale Surveillance biologique Dépistage précoce

Non intrusive Notion de dose interne plus Utile si niveaux proches ou au-dessus des normes
proche des effets

Description temporelle Intègre l’ensemble des voies Utile si normes inadéquates ou inexistantes
et spatiale de l’exposition d’absorption

Identification des méthodes Intègre l’influence de l’exercice Protège les individus plus susceptibles
de maîtrise à la source, et de la charge de travail
dans le milieu

Surveillance en continu Permet la mesure de l’efficacité Utile si défaillance des systèmes de contrôle
des moyens de protection ou de maîtrise
individuelle

Nombre important de Intègre l’ensemble des milieux Intègre l’ensemble des milieux
substances mesurables

Spécifique à chaque milieu Permet dans certains cas de

mesurer l’exposition à long terme
ou a posteriori

d’atteintes à la santé. Dans ce contexte, c’est au ont également un rôle à jouer pour l’identifica-
stade de l’absorption que l’on peut situer con- tion et la prévention des maladies profession-
ceptuellement la surveillance biologique de l’ex- nelles ou environnementales.
position, lorsque cela est applicable, c’est-à-dire Le portrait dressé ci-dessus, bien que forcé-
pour les substances exerçant leurs effets après ment simplificateur, met en relief une certaine
une absorption dans l’organisme. Ici encore, les hiérarchie des actions préventives. Ainsi, il peut
concentrations (biologiques) des substances y avoir une exposition (présence d’un agresseur)
seront comparées à des valeurs de référence, sans contamination (imprégnation de l’orga-
dans une démarche d’évaluation du risque. nisme) et contamination sans intoxication.
L’ensemble des activités énumérées ci-dessus Naturellement, l’inverse est impossible. Il sera
constitue de la prévention primaire, puisque cependant toujours préférable d’éliminer le dan-
l’on se préoccupe d’éliminer le danger ou de ger à la source que de chercher à maîtriser le
réduire le risque en se focalisant sur le contami- contaminant dans le milieu ou, à défaut, au
nant et non sur ses effets. Le dépistage précoce contact avec l’individu. De même, il est
de la maladie constitue l’étape subséquente des préférable de pouvoir mesurer l’exposition, que
activités de prévention. Il s’agit alors, par défini- ce soit par des méthodes environnementales ou
tion, de prévention secondaire, car cette activité, biologiques, que d’attendre la manifestation
parfois appelée «dépistage médical» ou «surveil- d’effets toxiques, qu’ils soient précoces,
lance médicale», a comme objectif de détecter réversibles ou irréversibles, et de mettre
des altérations précises et à un stade précoce, éventuellement en place des systèmes de surveil-
chez des individus généralement asymptoma- lance épidémiologique. Il apparaît cependant
tiques, avant que celles-ci ne soient irréversibles très clairement que, dans la réalité, ces démar-
ou avant qu’elles n’entraînent un déficit fonc- ches sont complémentaires, chaque niveau ser-
tionnel plus important. vant de filet de sécurité pour parer aux défi-
Finalement, on retrouve la maladie à son stade ciences des autres niveaux et de tremplin pour
clinique irréversible. La personne doit alors être une rétroaction préventive. La mise en place de
traitée de manière adéquate pour prévenir la mesures de dépollution demande souvent des
détérioration de son état et être éventuellement efforts financiers et technologiques importants
réhabilitée. Cela relève du domaine de la préven- qui ne peuvent se réaliser qu’à long terme. Les
tion dite tertiaire. Rappelons que, à partir des cas mesures de prévention secondaires et tertiaires
notifiés, des systèmes de surveillance épidémio- s’inscrivent alors dans une période de transition,
logique peuvent être mis en place, systèmes qui avant que l’exposition ne soit réellement
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20 ENVIRONNEMENT ET SANTÉ PUBLIQUE

réduite. Nous nous contenterons ici d’illustrer que la science n’a pas prouvé son entière
cette complémentarité en ce qui concerne les innocuité et le principe de ne pas interdire (ou
surveillances environnementale et biologique de d’autoriser) ce produit ou ce procédé tant que la
l’exposition, ainsi que le dépistage précoce des science n’a pas démontré qu’il y a un risque réel,
effets en indiquant au tableau 3.2 les principaux il y a un grand espace pour l’application d’un
avantages comparatifs de chacune des principe de précaution raisonné».
approches. Le concept du principe de précaution a été
développé et juridiquement établi dans le
6.2 Principe de précaution* domaine de la protection de l’environnement et
a vu le jour dans le cadre de conventions inter-
Des crises environnementales récentes ont nationales. Ainsi, le principe 15 de la déclara-
démontré que les citoyens avaient une percep- tion de Rio en 1992 stipule que «pour protéger
tion accrue des risques que leur font courir leurs l’environnement, des mesures de précaution
milieux de vie, les sources d’énergie et les condi- doivent être appliquées par les États selon leurs
tions actuelles de production industrielle de capacités. En cas de risques ou de dommages
biens de consommation. Le développement des sérieux ou irréversibles, l’absence de certitude
moyens modernes de communication contribue scientifique absolue ne doit pas être un prétexte
sans doute à cette nouvelle capacité d’appréhen- pour remettre à plus tard l’adoption de mesures
der l’émergence de risques nouveaux, avant que effectives visant à prévenir la dégradation de
les recherches scientifiques n’aient pu faire toute
l’environnement». De même, la Convention sur
la lumière sur le problème. L’opinion publique
le changement climatique prévoit à son article 3
demande alors aux décideurs de prendre en
des dispositions analogues. Par ailleurs, le Traité
compte cette perception ainsi que les craintes qui
d’Amsterdam a modifié l’article 174 (ex-article
s’y rattachent et de mettre en place des mesures
130R) du Traité de l’Union Européenne qui, à
préventives pour supprimer le risque perçu ou,
tout au moins, le limiter à un niveau acceptable. son deuxième alinéa, précise que «la politique de
Dès lors, décider de prendre des mesures sans la Communauté dans le domaine de l’environ-
attendre toutes les connaissances scientifiques nement vise un niveau de protection élevé, en
nécessaires relève d’une nouvelle approche tenant compte de la diversité des situations dans
fondée sur le principe de précaution. Ce dernier les différentes régions de la Communauté. Elle
stipule que, en cas de risque de dommages graves est fondée sur les principes de précaution et
ou irréversibles, l’absence de certitude scien- d’action préventive, sur le principe de la correc-
tifique ne soit pas servir de prétexte pour remet- tion, par priorité à la source, des atteintes à l’en-
tre à plus tard l’adoption de mesures effectives vironnement et sur le principe du pollueur-
visant à prévenir la dégradation de l’environ- payeur»**.
nement et à protéger la population. Par ailleurs, Dans le domaine de la santé, le Traité ne
cela ne signifie pas qu’il faille attendre d’être mentionne pas le principe de précaution dans la
scientifiquement certain du caractère inoffensif législation communautaire. Cependant, le 3e
d’une activité avant de la permettre. Cependant, alinéa de l’article 95 (ex-article 100A) a été
il faut absolument s’assurer de reconnaître et de modifié ainsi: «La Commission, dans ses propo-
mettre en place les mesures adéquates qui vont sitions prévues au paragraphe 1 en matière de
permettre de prévenir la dégradation présumée santé, de sécurité, de protection de l’environ-
de l’environnement et de la santé de la popula- nement et de protection des consommateur,
tion. Ce principe marque un engagement prend pour base un niveau de protection élevé
éminemment politique qui s’exerce dans des en tenant compte notamment de toute nouvelle
conditions d’incertitude scientifique. Comme le évolution basée sur des faits scientifiques. » Par
souligne un document de la Commission ailleurs, l’arrêt de la Cour Européenne de Justice
européenne, «entre le principe d’interdire (ou de sur la décision de la Commission interdisant
ne pas autoriser) un produit ou un procédé tant l’exportation de bœuf du Royaume-Uni pour

* Texte rédigée par Philippe Quénel et William Dab.

** Le texte du traité peut être consulté sur le serveur de l’Union Européenne à [Link]
[Link]
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SANTÉ ENVIRONNEMENTALE 21

limiter le risque de transmission de la maladie environnementale. Le traitement de ces ques-

de Creutzfeld-Jacob (maladie de la «vache folle») tions ne peut que bénéficier du développement
va également dans ce sens. de la recherche en santé environnementale, asso-
Parallèlement, on assiste actuellement à de ciée au renforcement de la formation dans ce
nombreuses prises de position déplorant une domaine, au renforcement et à la structuration
exigence sociale de risque nul. On rappelle que de l’interdisciplinarité. Seule la combinaison de
le risque fait partie de la vie, que sans risque le ces trois facteurs permettra de jeter les bases
progrès est condamné et que nos sociétés con- d’une démarche transparente de quantification
naissent un niveau de sécurité jamais atteint des risques, élément indispensable si on veut en
dans l’histoire. D’où ces appels réitérés à la «rai- débattre de manière éclairée et responsable.
son». Si une part de risque est inévitable, si les
faibles doses ont une action probabiliste, alors la 7. RÔLE DES INSTITUTIONS
question se pose du niveau tolérable de risque.
Cette discussion reste encore, pour l’essentiel,
DE SANTÉ PUBLIQUE ET DES
de nature technocratique et se réduit le plus sou- PROFESSIONNELS DE LA SANTÉ
vent à la fixation d’un niveau de risque que l’on Pour clore ce chapitre, abordons brièvement le
transpose en valeurs d’exposition à ne pas cadre législatif et organisationnel de la santé
dépasser au cours d’une vie. L’idée qu’il puisse environnementale, à l’exclusion du milieu de
un jour exister un seuil universel de risque travail, ainsi que le rôle des professionnels de la
accepté socialement semble vouée à l’échec. En santé dans un contexte de mise en place de com-
réalité, ce qui est acceptable ou non n’est pas munautés en santé.
tant le niveau de risque que le processus déci-
sionnel aboutissant au choix d’une option de
gestion du risque. C’est en ce sens qu’on peut
7.1 Cadre législatif et organisationnel
dire qu’un risque accepté est, avant tout, un de la santé environnementale*
risque quantifié. Nous reviendrons plus en Rappelons d’abord que le cadre législatif repose
détail sur ces notions au chapitre 38. sur le «droit», ce dernier constituant un ensemble
En définitive, au delà du résultat de l’évalua- de règles de conduite régissant les rapports entre
tion des risques, ce qui compte tout autant, c’est les individus et les États. Dans la plupart des
la transparence de son processus de gestion. En pays, l’application des lois et des règlements se
rendant plus lisibles les données scientifiques, fait par le biais du droit criminel ou du droit
en faisant en sorte que ce ne soit pas la dernière commun. Dans ce dernier cas, l’approche
étude publiée qui ait systématiquement raison, juridique peut reposer sur l’existence d’une codi-
l’évaluation des risques force les décideurs fication précise, le «droit civil» (comme au
à expliciter leurs critères de gestion. L’accep- Québec et en France), constitué par un ensemble
tabilité est donc un processus social et non pas de lois et de règlements, ou sur ce qu’il est con-
un objectif déterminable à l’avance. Ceci est venu d’appelé le «common law» ou droit coutu-
d’autant plus important que les actions de mier (comme en Grande-Bretagne, aux États-
réduction des risques dans un secteur peuvent Unis et au Canada anglophone), constitué de
s’accompagner de leur accroissement dans décisions rendues par les tribunaux et ultérieure-
d’autres. L’exemple des déchets industriels en ment reprises pour régler des situations litigieuses
constitue une excellente illustration: ils aug- comparables. L’application du droit civil ou du
mentent sous la forme solide à mesure que l’on «common law» s’exerce dans le cadre du droit
diminue la présence des contaminants dans les «interne» ou national, alors que les litiges entre
émissions atmosphériques ou dans les effluents. nations peuvent être réglés dans le cadre du droit
Le risque est alors transposé d’un milieu à un international (ou supranational). Les questions
autre, en souhaitant que sa gestion y soit juridiques et organisationnelles relatives à la santé
améliorée. environnementale peuvent faire appel au droit
L’incertitude est donc véritablement un trait international (pollution transfrontalière, par
commun à la plupart des questions de santé exemple) ou national (services de santé, par

** Texte rédigé d’après un rapport préparé par MC Consultant (1998).

Chapitre 03 QX 4/19/02 07:10 Page 22

22 ENVIRONNEMENT ET SANTÉ PUBLIQUE

exemple). De ce fait, la santé environnementale L’ONU a fait adopter de nombreux traités et

est un champ du droit particulièrement difficile à conventions visant à préserver la qualité de l’en-
cerner qui peut être qualifié de domaine vironnement dans le but ultime de protéger la
juridique hybride. L’examen des cadres santé humaine. Dans un contexte général, citons
juridiques, surtout ceux du niveau national de la Déclaration sur l’environnement et le
pays comme le Canada, la France, les États-Unis développement ainsi que le Plan d’action 21,
et le Royaume-Uni, montrent que la santé envi- adoptés lors du Sommet de la Terre à Rio en
ronnementale ne relève pas de l’autorité exclusive 1992. Le premier principe de la Déclaration
d’un ministère ou d’une agence gouvernemen- stipule que «les êtres humains (…) ont droit à
tale. Dans la plupart des cas, les questions de une vie saine et productive en harmonie avec la
santé environnementale relèvent typiquement de nature». Concernant la qualité de l’air, citons la
trois ministères (ou agences): environnement, Convention sur la pollution atmosphérique
santé et agriculture. Les ministères (agences) de transfrontalière à longue distance (1979) ainsi
l’environnement ont habituellement pour mis- que la Convention cadre sur les changements cli-
sion de réduire la présence de polluants, de matiques (1992) et le Protocole de Kyoto
prévenir la dégradation du milieu naturel et de (1997), ce dernier visant à préciser certains
gérer l’utilisation de certains produits toxiques principes de la Convention cadre. Les mouve-
(pesticides), dans le but de protéger les êtres ments de déchets dangereux sont soumis à la
humains et d’assurer la pérennité des écosystèmes Convention de Bâle sur le contrôle des mouve-
et des espèces qui les habitent. Les ministères ments transfrontaliers des déchets dangereux et
(agences) de la santé ont habituellement comme leur élimination (1989), alors que les espèces
première mission la gestion des services directs au fauniques et floristiques devraient être protégées
citoyens: hôpitaux ou centres de services commu- par la Convention sur la diversité biologique
nautaires. Une autre de leurs préoccupations est (1992). Par ailleurs, un ensemble de situations
la santé publique et la prévention en général par comme la protection des ressources en eau douce
le biais d’interventions touchant des aspects aussi et les déchets domestiques sont inscrites dans la
divers que la réduction du tabagisme, l’homolo- Déclaration sur l’environnement et le développe-
gation des médicaments et des pesticides, et l’aide ment ainsi que dans le Plan d’action 21. Il
aux citoyens en cas de sinistre. Finalement, les importe toutefois de souligner que l’observation
ministères, ou agences, de l’agriculture ont des règles et procédures édictées dans les diverses
habituellement la responsabilité d’assurer la déclarations et conventions n’est applicable que
salubrité des aliments et des pratiques indus- par les pays signataires et que leur inobservance,
trielles (incluant les pratiques agricoles) qui les par ces pays, ne donne pas nécessairement lieu à
influencent. des actions juridiques ou punitives.
Par ailleurs, diverses autres organisations ont
Cadre juridique supranational un certain pouvoir, surtout moral ou d’exper-
à l’échelle mondiale tise, sur la gestion de l’environnement. Parmi les
Fondée en 1945, l’Organisation des Nations plus importantes, citons l’Organisation de
Unies (ONU), qui regroupe la presque totalité coopération et de développement économique
des États de la planète, a permis la signature de (OCDE) qui regroupe 29 pays industrialisés
plus de 450 accords multilatéraux dans tous les (Europe, Canada, États-Unis, Japon, Corée du
domaines. L’ONU se subdivise en 12 orga- Sud, Australie et Nouvelle-Zélande), le Com-
nismes (Conseil de sécurité, Cour internationale monwealth qui compte 53 pays, dont le
de Justice, par exemple) et 14 institutions dont Canada, pour la plupart d’anciens territoires de
l’Organisation des Nations Unies pour l’alimen- la Couronne britannique, l’Organisation des
tation et l’agriculture (FAO) et l’Organisation États américains (OEA) qui regroupe 34 États
Mondiale de la Santé (OMS). Mentionnons des Amériques. Mentionnons également
aussi l’existence du Programme des Nations l’Institut de l’énergie et de l’environnement de
Unies pour l’environnement (PNUE) dont la la francophonie, créé en 1988 et basé dans la
mission est d’encourager la coopération pour ville de Québec, un organe subsidiaire de
protéger l’environnement. l’Agence intergouvernementale de la fran-
cophonie qui contribue au renforcement des
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SANTÉ ENVIRONNEMENTALE 23

capacités nationales et au développement de l’ALÉNA. À ce titre, soulignons l’existence de la

partenariats dans les domaines de l’énergie et de Charte européenne pour l’environnement et la
l’environnement dans une perspective de santé et du Cinquième Programme européen
développement durable. Ces organisations ont d’action pour l’environnement. Par ailleurs, la
fait adopter diverses déclarations visant à pro- qualité de l’air, de l’eau, du sol, des aliments,
téger l’environnement, mais aucune n’a de ainsi que les questions relatives aux sinistres sont
portée obligatoire ou coercitive réelle. régies par des directives précises.
Cadre juridique supranational à l’échelle Cadre juridique national : le Canada
continentale : ALÉNA Le Canada est une fédération, comprenant
L’Accord de libre échange nord-américain 10 provinces et 3 territoires, dont les fonctions de
(ALÉNA) a été ratifié en 1989 par le Canada, les chef d’État sont exercées par le premier ministre
États-Unis et le Mexique dans le but d’abolir les (chacune des provinces possède également son
tarifs douaniers dans les échanges de biens et de parlement et son premier ministre – voir Québec
services. Parallèlement à l’ALÉNA, une entente plus loin). En matière de santé et d’environ-
appelée «Accord nord-américain de coopération nement, les champs de compétence sont
dans le domaine de l’environnement» (ANACE) partagés entre le palier fédéral et le palier
inclut des dispositions ayant trait aux questions provincial, avec cependant de nombreux
environnementales qui émargent des questions chevauchements. Cette situation complexe fait
économiques traitées par l’accord. L’ANACE a en sorte que, dans certains cas, le gouvernement
engendré la Commission de coopération envi- fédéral n’émet que des recommandations, que
ronnementale (CCE) située à Montréal et qui a les provinces peuvent traduire en règlements,
pour mandat de promouvoir l’application effi- alors que dans d’autres situations il promulgue
cace du droit de l’environnement par les pays des lois et des règlements à portée juridique. À
membres de l’ALÉNA. La CCE n’édicte pas de titre d’exemple, mentionnons que le gouverne-
normes environnementales ou sanitaires, mais ment fédéral émet des recommandations quant
encourage, ou impose dans certains cas spéci- à la qualité de l’eau potable, mais que chacune
fiques, le respect d’un ensemble de normes exis- des provinces doit avoir son propre règlement à
tantes ayant des incidences en matière de santé cet effet et le faire respecter par voie juridique le
environnementale, par le biais de divers pro-
cas échéant (les normes réglementaires provin-
grammes et projets comme «polluants et santé»
ciales peuvent s’inspirer des recommandations
(qualité de l’air, gestion rationnelle des produits
fédérales, sans obligation de s’y conformer). Les
chimiques, registre nord-américain des rejets et
lois, règlements et directives édictés par le gou-
des transferts de polluants, prévention de la pol-
vernement fédéral ont normalement une portée
lution) ou «environnement, économie et com-
pancanadienne, à moins d’une entente parti-
merce». Mentionnons aussi que l’ALÉNA peut
être à l’origine de sanctions imposées à un parte- culière permettant un transfert de pouvoir à une
naire commercial d’un pays ne respectant pas les province. Le gouvernement fédéral a un mi-
normes environnementales en vigueur dans un nistère de l’Environnement (Environnement
autre pays. Canada), un ministère de la Santé (Santé
Canada) et un ministère de l’Agriculture
Cadre juridique supranational à l’échelle (Agriculture et Agroalimentaire Canada).
continentale : l’Union Européenne Santé Canada a pour mandat de faire
L’Union Européenne (UE), qui a été instituée respecter divers règlements et lois qui ont
avec le Traité de Maastricht en 1992, regroupe notamment trait à l’hygiène du milieu, aux ali-
15 États d’Europe. Cette union a notamment ments, aux médicaments et à la lutte antipara-
engendré le Conseil européen, le Parlement sitaire; ce dernier aspect émarge à l’Agence de
européen, la Cour de Justice européenne ainsi réglementation de la lutte antiparasitaire qui
que la Commission européenne; cette dernière administre les questions relatives aux pesticides
comprend une Direction générale responsable pour le compte du ministère fédéral de la Santé.
de la santé publique. En matière de santé et Le ministère coopère avec divers autres mi-
d’environnement, l’UE impose un cadre nistères fédéraux et provinciaux quant aux
juridique beaucoup plus élaboré et coercitif que risques pour la santé associés à diverses exposi-
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24 ENVIRONNEMENT ET SANTÉ PUBLIQUE

tions. À titre d’exemple, mentionnons la de responsabilité provinciale exclusive. Au

coopération avec l’Ontario et le Québec en ce Québec, le ministère de la Santé et des Services
qui concerne l’exposition aux polluants dans les sociaux administre la Loi sur la protection de la
Grands Lacs et dans le fleuve Saint-Laurent, santé publique qui est à la base de la gestion des
dans le cadre de programmes conjoints à long services de santé et qui comprend également
terme. Le gouvernement fédéral gère aussi les certains éléments se rapportant à la santé envi-
problèmes de santé des autochtones qui sont ronnementale, comme l’interdiction d’utiliser
sous sa responsabilité constitutionnelle. certains produits toxiques. La protection de
La juridiction d’Environnement Canada l’environnement, sous la juridiction du mi-
repose surtout sur l’application de la Loi cana- nistère de l’Environnement, relève surtout de la
dienne sur la protection de l’environnement Loi sur la qualité de l’environnement qui per-
(LCPE) qui concerne tous les milieux: air, eau et met l’élaboration de règlements concernant la
sol. Dans certains cas, le ministère émet des qualité de l’air, de l’eau et du sol. Le Québec
lignes directrices ou des recommandations possède près d’une cinquantaine de règlements
quant à la qualité de l’air ou de l’eau; ces régissant, par exemple, la qualité de l’eau
recommandations fédérales n’ont habituelle- potable ou les émissions polluantes (atmo-
ment pas de statut juridique, et il appartient sphériques, liquides ou solides) d’origine indus-
alors aux provinces, comme dans le cas de l’eau trielle, domestique et agricole. La qualité et la
potable, de faire adopter des lois et des règle- salubrité des aliments sont sous la responsabilité
ments permettant l’observance de ces recom- du ministère de l’Agriculture, des Pêcheries et
mandations (les provinces peuvent cependant de l’Alimentation; dans ce contexte, le ministère
fixer des normes distinctes des recommanda- doit rechercher la présence de substances toxi-
tions fédérales). Toutefois, Environnement ques ou de microorganismes pathogènes dans
Canada peut intervenir juridiquement dans les aliments sur une base routinière ou lorsque
divers secteurs, comme les émissions polluantes des situations d’urgence (empoisonnements ou
des véhicules automobiles, la bannissement de intoxications) se présentent. C’est toutefois le
certaines substances toxiques ou le transport ministère de la Santé et des Services sociaux qui
interprovincial de matières dangereuses. Par prend en charge les personnes devant recevoir
ailleurs, tous les problèmes de nature interna- des traitements médicaux. Mentionnons la créa-
tionale (comme la pollution atmosphérique tion récente (1999) de l’Institut national de
transfrontalière) sont sous l’autorité du gou- santé publique du Québec, un organisme qui,
vernement fédéral qui a également la respon- entre autres mandats, gère un volet santé envi-
sabilité de signer les divers traités interna- ronnementale.
tionaux, tels que les conventions de l’ONU (voir
Cadre juridique national: la France
plus haut); certains de ces traités doivent ensuite
être ratifiés par les provinces pour leur mise en Contrairement au Canada, le cadre juridique
œuvre. français repose essentiellement sur un gouverne-
La salubrité des aliments est réglementée et ment central, composé d’une Assemblée
assuré par l’Agence canadienne d’inspection des nationale et d’un Sénat, dirigé par un président.
aliments qui relève du ministère de l’Agriculture La santé publique relève du ministère de
et de l’Agroalimentaire. Les produits agricoles l’Emploi et de la Solidarité par le biais d’un
vendus au Canada, l’inspection des aliments, secrétariat d’État. La gestion de l’environ-
l’inspection des viandes et du poisson et l’étique- nement relève du ministère de l’Aménagement
tage des produits de consommation comptent du territoire et de l’Environnement. À l’instar
parmi les secteurs de juridiction de cette agence. du Québec, la salubrité des denrées alimentaires
relève du ministère de l’Agriculture, de la Pêche
Cadre juridique national : le Québec et de l’Alimentation. Les questions relatives à la
Le Québec, comme l’ensemble des autres santé environnementale et à la protection de
provinces, possède un ministère de la Santé, un l’environnement sont codifiées dans diverses
autre de l’Environnement ainsi qu’un ministère lois, décrets et arrêtés comme le Code national
de l’Agriculture. En matière de santé, la gestion de la santé publique, de la famille et de l’aide
des services directs aux citoyens (hôpitaux) est sociale ainsi que le Code de l’environnement.
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SANTÉ ENVIRONNEMENTALE 25

À ces outils de portée générale s’ajoutent des dis- première ligne dont l’intervention est requise
positions législatives spécifiques sur l’eau ou les dans les plus brefs délais. Toutefois, entre les
déchets. Signalons la création récente de deux périodes d’urgences ou de crises environnemen-
organismes voués à la surveillance et à la gestion tales, la tâche du médecin est la prévention et la
en matière de santé environnementale. L’Institut préparation de politiques visant à favoriser le
de veille sanitaire, créé en 1998 et qui succède développement de communautés en santé. Ce
au Réseau national de santé publique, a pour travail se fait habituellement en collaboration
mission de surveiller en permanence l’état de avec, entre autres, des épidémiologistes et des
santé de la population et son évolution. toxicologues. L’épidémiologiste mettra en évi-
L’Agence française de sécurité sanitaire des ali- dence des tendances de fond, quant aux condi-
ments, créée en 1999, est sous la triple tutelle tions sociales ou environnementales entraînant
des ministères chargés de la santé, de l’agricul- l’apparition de certaines maladies ou carences,
ture et de la consommation. L’Agence exerce alors que le toxicologue pourra déterminer la
une mission générale d’évaluation des risques en nature des risques découlant de l’exposition à
matière de denrées alimentaires pour l’humain certains agresseurs environnementaux.
et l’animal ainsi qu’en ce qui concerne les eaux À un autre niveau, des personnes comme des
d’alimentation; elle est appelée à jouer un rôle hygiénistes (ou des «inspecteurs» en santé
important en période de crise. publique), des spécialistes de la santé et de la
sécurité en milieu de travail ainsi que des infir-
7.2 Rôle des professionnels de la santé mières en milieu communautaire seront en
mesure d’évaluer les effets des mesures de
au sein de la communauté* prévention, ou de leur absence, sur la santé de
Les professionnels de la santé publique, et plus divers groupes. Ces spécialistes sont le plus sou-
particulièrement de la santé environnementale, vent confrontés aux effets chroniques ou à long
doivent favoriser le développement de popula- terme résultant, par exemple, de l’exposition à
tions en santé, ce qui devrait constituer leur but des facteurs environnementaux en milieu de tra-
ultime. La formation d’équipes multidisci- vail ou découlant de conditions de vie nuisant à
plinaires doit être favorisée, car elle permet de la santé (tabagisme, alcoolisme). Leurs observa-
décompartimenter chacune des professions mal- tions pourront inciter d’autres professionnels de
gré le rôle spécifique essentiel rattaché à chacune la santé à analyser plus spécifiquement ces fac-
d’elle. Ainsi, dans une situation d’urgence met- teurs et ces conditions.
tant en danger la santé de personnes intoxiquées, En plus d’intervenir directement auprès de la
par exemple, le médecin est le professionnel de population par le biais de conférences, de publi-

TABLEAU 3.3 Établissement de politiques publiques saines au niveau local

Facteurs facilitants Facteurs retardants

• Familiarité avec les gens, les réseaux sociaux, l’échelle Gouvernement central
humaine
• Contrôle d’enjeux majeurs, particulièrement des enjeux
• Liens plus étroits entre les décideurs et ceux qui sont économiques
affectés par les décisions
• Résistance, et même opposition au pouvoir local
• Les petites bureaucraties peuvent répondre plus vite, être
plus sensibles aux besoins locaux • Délégation de responsabilités sans les ressources ou le
pouvoir correspondants
• Les décideurs vivent là où ils travaillent et sont donc
directement affectés par leurs propres décisions Gouvernement local

• Manque de juridiction, de pouvoir

• Manque de ressources, d’expertise

• Tendance à se déclarer sans pouvoir et à blâmer le gou-

vernement central
D’après Hancock (1990)

* D’après Hancock (1999) et WHO (1998).

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26 ENVIRONNEMENT ET SANTÉ PUBLIQUE

TABLEAU 3.4 Des communautés en santé : quelles sont les implications pour le gouvernement?

• Le but du gouvernement: le but principal de la gouverne et des gouvernements est, ou devrait être, d’accroître le
développement humain de la population;

• L’approche du gouvernement: nous devons développer une approche holistique du gouvernement et de la gouverne qui
reconnaît que tout est lié à tout le reste;

• Le niveau auquel le gouvernement intervient: la sphère d’intervention du gouvernement municipal se déplace à la fois
vers le haut, au niveau régional, et vers le bas, au niveau des quartiers;

• Le style du gouvernement: il faut passer du vieux style de gestion hiérarchique et compétitif à un nouveau mode de ges-
tion collégial et axé sur la collaboration;

• La structure du gouvernement: il faut passer des modèles du XIXe siècle basés sur le cloisonnement des disciplines et la
séparation verticale des secteurs à un modèle du XXIe siècle basé sur des tables rondes réunissant des personnes représen-
tant des intérêts multiples;

• Le processus démocratique du gouvernement: la démocratie est à la base même de l’approche villes/communautés en

santé; nous devons nous rapprocher de plus en plus de la démocratie participative.

cations ou de feuillets d’information, les profes- tion devrait être une amélioration globale de la
sionnels de la santé environnementale doivent santé qui se traduirait par une réduction des
faire part de leurs observations et de leurs con- coûts de système.
clusions aux décideurs et aux gouvernements Le rôle des divers groupes de professionnels
afin que ces derniers modifient, le cas échéant, de la santé environnementale (médecins, infir-
les politiques, les lois ou les règlements. Bien mières, épidémiologistes, toxicologues, hygié-
que les interventions législatives ou coercitives nistes du travail et autres) s’exerce dans une
ne soient pas toujours souhaitables, certaines communauté et un environnement social dont
situations les exigent. Le meilleur exemple est la les qualités idéales seraient les suivantes:
réglementation de la vente des produits du – salubrité: absence de pollution du milieu
tabac, les campagnes d’information publiques naturel ou de détérioration ne portant pas
ayant été souvent contrecarrées par des ten- atteinte à la santé;
dances sociales lourdes et difficiles à infléchir.
Le rôle des professionnels de la santé envi- – durabilité: activité économique respectueuse
ronnementale est donc vaste, allant de la de l’environnement, de la santé et des écosys-
prévention aux interventions curatives, en pas- tèmes (développement durable);
sant par la formulation de recommandations – prospérité: partage de la richesse permettant
aux pouvoirs publics. Leurs interventions se d’atteindre un degré de bien-être satisfaisant;
font dans l’ensemble de la population, mais elles – équité: satisfaction des besoins essentiels et
doivent également être orientées vers les groupes chances égales de réaliser pleinement le
les plus exposés, comme les enfants, les commu- potentiel de chaque individu;
nautés vivant dans des régions où peuvent exis-
ter des risques associés à des agresseurs environ- – convivialité: milieu de vie en harmonie où
nementaux spécifiques (par exemple, les chaque membre participe pleinement à la vie
populations autochtones du Nord canadien de la communauté en ayant accès aux réseaux
exposées, par ingestion de produits de la chasse de soutien social.
et de la pêche, à diverses substances toxiques Un tel milieu de vie idéal demeure un objec-
d’origine anthropique) et les travailleurs exposés tif car, à l’heure actuelle, la dégradation de l’en-
à divers dangers (biologiques, chimiques ou vironnement compromet encore la qualité de vie
physiques). ou impose divers risques pour la santé. L’une des
Les professionnels de la santé devraient donc principales causes de l’inexistence de commu-
êtres considérés comme des personnes consti- nautés réellement en santé est la contrainte
tuant l’avant-garde du système de santé. Leur imposée par une économie dont le fonction-
rôle est multiple et complexe, mais en visant nement suppose des ponctions constantes et
d’abord la réduction du risque et de l’exposition importantes dans l’environnement naturel et
à divers agresseurs, le résultat de leur interven- dans le capital humain. Il serait plutôt
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SANTÉ ENVIRONNEMENTALE 27

souhaitable de considérer les impacts sociaux, 8. CONCLUSION

environnementaux et sanitaires découlant des
décisions économiques plutôt que l’inverse. Un Dans le domaine de la santé publique, l’étude et
tel changement ne peut venir que de la commu- la pratique clinique de la santé environnemen-
nauté, à l’échelle locale, plutôt que des gou- tale sont relativement nouveaux comparative-
vernements centraux ou même régionaux. Dans ment, par exemple, à la recherche et à la correc-
ce contexte, l’établissement de politiques tion des problèmes des maladies infectieuses.
publiques saines au niveau local peut être facilité Malgré l’abondance d’information sur les
ou retardé par divers facteurs comme le montre risques pour la santé découlant de l’exposition à
le tableau 3.3. De telles politiques ne sont toute- divers agresseurs de l’environnement, il est
fois pas sans conséquences pour un gouverne- encore difficile de faire reconnaître les états
ment central qui devrait passer d’une vision à pathologiques qui en découlent en dehors de
court terme et compartimentée à une gouverne l’environnement bien circonscrit du travail et,
plus holistique; le tableau 3.4 énumère les prin- même en milieu de travail, de façon très incom-
cipales implications pour un gouvernement plète. Les effets sur la santé des agresseurs envi-
désireux de bâtir des communautés en santé. ronnementaux, bien que souvent invisibles au
niveau individuel ou même collectif, sont pour-
tant bien réels. Ils se manifestent parfois de
façon spectaculaire lors d’accidents déjouant les
systèmes de prévention établis. De multiples
difficultés, évoquées dans ce chapitre,
expliquent le peu de visibilité de plusieurs situa-
tions d’exposition plus chronique. Sans tomber
dans l’alarmisme, c’est le rôle des professionnels
de la santé environnementale d’informer les
populations sur ces dangers et de veiller à leur
protection sur la base des connaissances les plus
valides et les plus récentes. Une véritable
approche de santé publique doit cependant inté-
grer plusieurs multiplicités: celle des agresseurs,
des milieux et des maladies de natures très
diverses, celle des disciplines et outils comme la
toxicologie, l’épidémiologie, l’infectiologie,
l’hygiène ou l’analyse de risque, celle des
niveaux d’intervention des professionnels, de
la source à la communauté en passant par le
milieu et l’individu. C’est cette approche inté-
grée que visent à refléter les divers chapitres qui
suivent dans cet ouvrage.
Chapitre 03 QX 4/19/02 07:10 Page 28

28 ENVIRONNEMENT ET SANTÉ PUBLIQUE

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