CNUCED/SYDONIAWorld A - BUREAU DE DESTINATION
1 DÉCLARATION
TG121
2 Exportateur No. IM 8 BUREAU DE LOME PORT
CHERUBINO VALSANGIACOMO SA Référence douane
CR CHESTE GODELLETA KM1 3 Form. 4 List T 4952 05/03/2025
46370 CHIVA
1 1 Manifeste ATP00166854-003
VALENCIA SPAIN
5 Articles 6 Total des colis 7 Numéro de
1 4 2025 042AK
8 Destinataire No. TG1000211571 9 Responsable financier No.
MIBEM DFU02947275
SERVIGNAT GREGORY PIERRE MATHIEU DOC03182361
Région : MARITIME->Préfecture : Gol TRN*042
7246
10 Pays p. 11 Pays 12 Eléments de la valeur 13 P.A.C.
92109575
TG d. ES act. 7,673,662 4
14 Déclarant / No. TG2021004015 15 Pays d'exportation 15 Code pays 17 Code pays dest.
TRANSIT DU TOGO SARL Espagne a ES b a TG b
BE KPOTA IMMEUBLE EMMA ET FRERES 16 Pays d'origine 17 Pays de destination
Espagne Togo
18 Identité et nationalité du moyen de transport à l'arrivée/au 19 20 Conditions de livraison
AGL ALICE DU 04/03/25 LR yes
21 Identité et nationalité du moyen de transport à la frontière 22 Devise et montant total 23 Taux de 24 Nature de la
AGL ALICE DU 04/03/25 LR XOF 35,159,296.00 1.000 transac.
25 Mode transp. 26 Mode 27 Lieu de 28 Données financières et bancaires TGECOBANK
1 la 3 intérieur TGLFW LOME Cond. de
29 Bureau d'entrée/sortie 30 Localisation des marchandises ECOBANK - TOGO
TG126 BUREAU DE LA ZONE
31 Colis Marques et Nos -No(s) conteneur(s) - Nombre et nature 32 Article 33 Code des marchandises
et
Marques et 04x20' FLEXITANKS DE 96000 LITRES 1 No 22042910 000 B023
des mar-
chandises matière première pour fabrication 34 Code P. 35 Poids brut (kg) 36 Préfer.
des colis
Nombre et 4 PK a ES b 96,200
Nature Colis ("package") 37 RÉGIME 38 Poids net (kg) 39 Conting.
Chassis No du vin rouge 8000 389 95,680
40 Déclaration sommaire/ Document S/L
Vins de raisins présentés en emballages de 200 litres ou plus destinés à LHV3623567
SANS MARQUE VIN EN FLEXITANK 41 Unités supplément. 42 Prix article 43 Code
44 Mentions No de Licence EXEMPTE Val.D. Qté.D. 10 96,000 35,159,296 1 M.
spéciales
Document
7,604,510+0+69,152+0-0 Code M.S. 45 Ajustement
produits D.J. 1.000
Certificats 46 Valeur statistique
et autoris.
REF. ESP TG 226 TRN*042 42,832,958
47 Calcul Type Base d'imposition Taux Montant M 48 Report de paiement 49 Identification de l'entrepôt
des
imposition PEA 97 200.00 0 1
RS 42,832,958 1.00 0 1 B - DONNÉES COMPTABLES
Mode de paiement COMPTANT
Numéro de liquidation L 9765 / Date 05/03/2025
Numéro de quittance R 6402 Date 06/03/2025
Garantie 0 XOF Date
Taxes globales 165,000 XOF
Total 0 1 Total 165,000 XOF
50 Principal No. Signatur C - BUREAU DE DÉPART
51 Bureaux Représenté par
de Lieu et date
prévus
(et pays) Référence Vérificateur Chef vérificateur
3383604 YEDOUBAN. [Link]
52 Garantie Code 53 Bureau de destination (et pays)
non
D - CONTROLE PAR LE BUREAU DE DESTINATION Cachet: 54 Lieu et date:
Signature et nom du déclarant/représentant
Signatur
