GUIDE de la CONSULTATION

De RENOUVELLEMENT des
ANTIRETROVIRAUX

Edition 2015

Avec l’aimable accord de l’ancien

 Ce travail résulte de la collaboration d’une
équipe de formateurs pharmaciens et
médecins

Jean-Pierre Aubert, Médecin Généraliste, Paris

Agnès Certain, Pharmacien Hospitalier, CHU Bichat-Claude Bernard, Paris

Pauline Jeanmougin, Médecin Généraliste, Paris

Sylvie Lariven, Praticien Hospitalier, Service de Maladies Infectieuses et Tropicales,
CHU Bichat-Claude Bernard, Paris
Catherine Majerholc, Médecin Généraliste
Pascale Santana, Médecin Généraliste, Paris

Sophie Lopes, Médecin Généraliste, Paris

Réimpression et mise à jour de l’édition 2014 avec l’accord des premiers rédacteurs de ce guide pour le
réseau de Santé Paris Nord, qu’ils en soient ici remerciés.

2
 LES QUATORZE POINTS-CLE

Le renouvellement des antirétroviraux en médecine de ville est autorisé par la loi, à

condition :

• Que l’initiation du traitement ait été faite par un spécialiste hospitalier

• Que le spécialiste hospitalier soit consulté une fois par an au moins

Le code de déontologie donne par ailleurs obligation à tout praticien d’assurer la mise à
jour constante de ses connaissances. C’est particulièrement utile pour un praticien qui
souhaite participer au suivi de patients vivant avec le VIH.

Le travail en réseau est, dans ce cadre, à notre avis indispensable.

Ce guide succinct est destiné aux médecins de ville qui tiennent (notamment par le
travail en réseau) leurs connaissances à jour dans le domaine de l’infection par le VIH et
de ses traitements. Il rappelle les quatorze point-clés qu’un médecin doit avoir en tête
lors du renouvellement d’une prescription d’antirétroviraux.

Chaque point sera très brièvement développé dans le présent guide, destiné à être
utilisé en consultation. Ce guide ne vise pas l’exhaustivité, il cherche seulement à
remplir le rôle d’AIDE-MEMOIRE pour les points les plus importants.

1. Vos correspondants pour ce patient ......................................................... 4

2. La coordination avec le spécialiste .......................................................... 4

3. Les marqueurs d’efficacité immuno-virologique ........................................... 5

4. Le traitement anti-rétroviral.................................................................. 6

5. Les doses usuelles et les conseils de prise ................................................. 10

6. Les interactions médicamenteuses.......................................................... 12

7. Les effets indésirables ........................................................................ 17

8. Les prophylaxies ............................................................................... 19
9. L’évaluation de l’observance ................................................................ 19

10. La prochaine consultation .................................................................... 20

11. Le prochain bilan biologique ................................................................. 20
12. Rédiger l’ordonnance médicamenteuse .................................................... 20
13. Les particularités cliniques................................................................... 21

14. Les vaccinations de l’adule................................................................... 25

3
 1. Vos correspondants pour ce patient

Vérifiez dans votre dossier que vous disposez des coordonnées :

• du spécialiste hospitalier infectiologue et/ ou du service où il est suivi

habituellement

• des autres médecins impliqués dans le suivi de ce patient (hépatologue,

cancérologue, hématologue, gynécologue, proctologue, etc.)

• du pharmacien (de ville et/ou hospitalier) habituel du patient (voire deux noms
de pharmaciens)

• d’un laboratoire d’analyses de référence connaissant le VIH (pouvoir proposer

plusieurs noms, et s’assurer de la bonne transmission des informations par le
laboratoire à votre cabinet)

• de la consultation d’éducation thérapeutique VIH de l’établissement de suivi

2. La coordination avec le spécialiste

Même si tout va bien, nécessité d’un contact avec le spécialiste hospitalier (en
consultation ou hospitalisation de jour annuelle). Vérifier la date du dernier contact, le
contenu du courrier de l’hospitalier.

Rechercher s’il y a eu un nouveau contact, non programmé, avec le spécialiste

hospitalier, et le motif de ce contact intercurrent, ainsi que les décisions prises.

4
 3. Les marqueurs d’efficacité immuno-virologique

Vous devez à chaque consultation programmée (tous les trois mois en général) disposer
des deux marqueurs incontournables du suivi thérapeutique : la charge virale VIH et le
taux de lymphocytes CD4.

La charge virale doit être constamment indétectable

Une charge virale détectable (CV), quel que soit le niveau quantitatif, impose :

 S’il s’agit du premier résultat de charge virale positif :

o De vérifier les posologies (voir point 5)
o De réexaminer soigneusement avec le patient la qualité de l’observance du
traitement (voir point 9)
o De rechercher des prises médicamenteuses associées, sources potentielles
d’interactions (voir point 6)

 S’il s’agit d’un second, voire d’un troisième résultat de charge virale positif :
o De prévoir une consultation en milieu spécialisé (où seront effectués, selon
les cas : dosages d’antirétroviraux, consultation d’éducation
thérapeutique, génotypage viral, modifications thérapeutiques)

Le taux de lymphocytes CD4 doit :

 Etre au moins supérieur à 350 par mm3 (sauf phase thérapeutique initiale et
traitement débuté chez un patient profondément immunodéprimé), et
idéalement supérieur à 500 par mm3

 Etre supérieur à 20% du total des lymphocytes (sauf phase thérapeutique

initiale, si le traitement a été commencé chez un patient profondément
immunodéprimé)

 Suivre une courbe globalement ascendante (des fluctuations sont autorisées)

Si une de ces trois conditions n’est pas respectée, la conduite à tenir est identique à
celle suivie en cas de charge virale détectable (vérifier posologies, observance,
interactions, puis prévoir consultation en milieu spécialisé)

5
 4. Le traitement anti-rétroviral

Dans la plupart des cas actuellement le patient reçoit trois (ou quatre) molécules
distinctes. Pour déterminer la nature de son traitement, le plus simple est d’établir
d’abord la liste de ces trois ou quatre molécules sous forme de DCI, et de leur famille,
grâce au tableau de la page suivante.

Les quatre classes majeures

Il existe quatre classes majeures d’antirétroviraux :

 les Inhibiteurs nucléosidiques de la transcriptase inverse (INTI),

 les Inhibiteurs non nucléosidiques de la transcriptase inverse (INNTI),
 les Inhibiteurs de la protéase (IP)
 Les Inhibiteurs d’intégase (INI)

Vous allez utiliser le tableau de la page suivante pour analyser la composition du

traitement de votre patient

Au terme de cette analyse, vérifiez que votre patient reçoit une des combinaisons
suivantes:

 Deux INTI et un INNTI

 Deux INTI, un IP et du ritonavir (IP « booster »)
 Deux INTI et un INI

Chacun de ces types de combinaisons est ‘classique’. Toute autre combinaison trouvée
impose une vérification par un contact au moins téléphonique avec le prescripteur
hospitalier

Les autres classes de molécules

Deux autres classes de molécules sont disponibles dont l’utilisation est moins courante :

 Les inhibiteurs de fusion

 Les anti CCR-5

Les stratégies thérapeutiques présentées ici reposent sur les recommandations 2013,
elles sont en constante évolution.

6
 LE CYCLE DU VIH ET LES DIFFERENTES CIBLES THERAPEUTIQUES

LIAISON du virus au lymphocyte CD4

Anti CCR5

FUSION
Inhibiteurs de fusion

TRANSCRIPTION de l’ARN viral en ADN

Inhibiteurs nucléosidiques de la transcriptase inverse (INTI)
Inhibiteurs non nucléosidiques de la transcriptase inverse
(INNTI)
INTEGRATION de l’ADN viral en génome cellulaire
Inhibiteur de l’intégrase (INI)

TRANSCRIPTION en ARN viral puis TRADUCTION en

protéines virale

MATURATION, assemblage des protéines virales

Inhibiteurs de la protéase

*
FOCUS Qu’est-ce qu’un booster ?

Qu’est-ce qu’un booster ?

Un booster est une molécule ayant la propriété d’augmenter la concentration

plasmatique d’un médicament auquel il est associé, notamment par inhibition des
cytochromes P 450 intestinaux et hépatiques.

Le ritonavir, à faibles doses (100 à 400 mg/j) est utilisé dans cet objectif, et non comme
antirétroviral.

Une nouvelle molécule, le cobicistat, a récemment été mise sur le marché pour son effet
booster ; le cobicistat n’a aucune propriété antirétrovirale, quelle que soit la dose.

7
LES NOMS ET LES CLASSES DE MOLECULES COMMERCIALISEES OU IMMINENTES

Nom de spécialité DCI Sigle Classe

APTIVUS® Tipranavir TPV IP
ATRIPLA® Emtricitabine FTC + INTI
Tenofovir TDF + INTI
Efavirenz EFV INNTI
CELSENTRI® Maraviroc MRV Inhibiteur CCR5
COMBIVIR® Zidovudine AZT + INTI
Lamivudine 3TC INTI
CRIXIVAN® Indinavir IDV IP
EDURANT® Rilpivirine RLV INNTI
EMTRIVA® Emtricitabine FTC INTI
EPIVIR® Lamivudine 3TC INTI
EVIPLERA® Emtricitabine FTC + INTI
Tenofovir TDF + INTI
Rilpivirine RLV INNTI
FUZEON® Enfuvirtide T20 Inhibiteur fusion

INTELENCE® Etravirine ETV INNTI

INVIRASE® Saquinavir SQV IP
ISENTRESS® Raltegravir RAL Anti intégrase
KALETRA® Lopinavir LPV + IP
Ritonavir RTV IP « booster »
KIVEXA® Lamivudine 3TC + INTI
Abacavir ABC INTI
NORVIR® Ritonavir RTV IP « booster »
PREZISTA® Darunavir DRV IP
RETROVIR® Zidovudine AZT INTI
REYATAZ® Atazanavir ATV IP
STRIBILD Elvitegravir + ELV + Anti intégrase +
cobicistat + COBI + Booster +
ténofovir + TDF + TDF +
emtricitabine FTC FTC
SUSTIVA® Efavirenz EFV INNTI
TELZIR® Fosamprenavir fAPV IP
TIVICAY* Dolutegravir DLV Anti intégrase
TRIUMEQ Dolutegravir + DLV + Anti intégrase
Lamivudine + 3TC + INTI
Abacavir ABC INTI
TRIZIVIR® Zidovudine AZT + INTI
Lamivudine 3TC + INTI
Abacavir ABC INTI
TRUVADA® Emtricitabine FTC + INTI
Tenofovir TDF INTI
VIDEX® Didanosine ddI INTI
VIRAMUNE® Névirapine NVP INNTI
VIREAD® Ténofovir TDF INTI
ZERIT® Stavudine D4T INTI
ZIAGEN® Abacavir ABC INTI

8
 LES MOLECULES, DANS QUELLES SPECIALITE ?

Nom de molécule Sigle CLASSE Contenu dans

Abacavir ABC INTI ZIAGEN®

KIVEXA®
TRIZIVIR®
Atazanavir ATV IP REYATAZ®
Cobicistat COBI Booster STRIBILD
Darunavir DRV IP PREZISTA®
Didanosine ddI INTI VIDEX®
Dolutegravir DLV Anti-intégrase TIVICAY
TRIUMEQ
Efavirenz EFV INNTI SUSTIVA®
ATRIPLA®
Elvitegravir ELV Anti-intégrase STRIBILD
Emtricitabine FTC INTI EMTRIVA®
TRUVADA®
ATRIPLA®
EVIPLERA®
STRIBILD
Enfuvirtide T20 Inhibiteur fusion FUZEON®

Etravirine ETV INNTI INTELENCE®

Fosamprenavir fAPV IP TELZIR®
Indinavir IDV IP CRIXIVAN®
Lamivudine 3TC INTI EPIVIR®
COMBIVIR®
KIVEXA®
TRIZIVIR®
Lopinavir LPV IP KALETRA®
Maraviroc MRV inhib CCR5 CELSENTRI®
Névirapine NVP INNTI VIRAMUNE®
Raltegravir RAL Anti-intégrase ISENTRESS®
Rilpivirine RLV INNTI EDURANT®
EVIPLERA®
Ritonavir RTV IP booster NORVIR®
KALETRA®
Saquinavir SQV IP INVIRASE®
Stavudine d4T INTI ZERIT®
Tenofovir TDF INTI VIREAD®
TRUVADA®
ATRIPLA®
EVIPLERA®
STRIBILD
Tipranavir TPV IP APTIVUS®
Zidovudine AZT INTI RETROVIR®
COMBIVIR®
TRIZIVIR®

9
 5. Les doses usuelles et les conseils de prise
Les doses indiquées dans le tableau ci-dessous sont les doses usuelles pour un patient adulte.
Toute autre posologie présente sur l’ordonnance impose un contact avec le prescripteur
hospitalier

Légende : médicaments en gris considérés comme « obsolète »

Précautions
Nom de spécialité POSOLOGIE ADULTE USUELLE
d’utilisation
APTIVUS® 250 mg 2 capsules deux fois par jour, toutes les 12h
+ NORVIR® 100mg : 2 comprimés deux fois par jour Pendant repas
toutes les 12h
ATRIPLA® 200/245/600 mg 1 comprimé une fois par jour, toutes les 24h 2h après repas,
soir
CELSENTRI® 150 ou 1 comprimé 300mg deux fois par jour toutes les 12h
300mg si association avec :
 inducteurs enzymatiques : 600 mg deux fois/jour, repas :
toutes les 12h indifférent
 inhibiteurs enzymatiques : 150 mg deux fois/jour,
toutes les 12h
COMBIVIR® 300/150 mg 1 comprimé deux fois par jour toutes les 12h repas :
indifférent
CRIXIVAN® 400 et/ou 200 400 à 600 mg deux fois par jour, toutes les 12h (suivi
mg /dosages) Pendant repas,
+ NORVIR® 100mg : 1 comprimé deux fois par jour, Boissons abondantes
toutes les 12h
EDURANT® 50 mg 1 comprimé une fois par jour, toutes les 24h Repas consistant
EMTRIVA® 200 mg 1 gélule une fois par jour, toutes les 24h repas :
indifférent
EPIVIR® 300 mg 1 comprimé une fois par jour, toutes les 24h repas :
indifférent
EPIVIR® 150 mg 1 comprimé deux fois par jour, toutes les 12h repas :
indifférent
EVIPLERA® 200/245/50 1 comprimé une fois par jour toutes les 24h
Repas consistant
mg
FUZEON® 90 mg 1 injection sous-cutanée deux fois par jour toutes les 12h repas : indifférent
INTELENCE® 200 mg 1 comprimés deux fois par jour toutes les 12h
Pendant repas
ou 2 comprimés une fois par jour toutes les 24 h
INVIRASE® 500 mg 2 comprimés deux fois par jour, toutes les 12h
+ NORVIR® 100mg : 1 comprimé deux fois par jour, Pendant repas
toutes les 12h
ISENTRESS® 400 mg 1 comprimé deux fois par jour toutes les 12h repas : indifférent
KALETRA® 200/50 mg 2 comprimés deux fois par jour, toutes les 12h repas :
Contient DEJA NORVIR® ! indifférent
KIVEXA® 300/600 mg 1 comprimé une fois par jour, toutes les 24h repas : indifférent
10
NORVIR® 100 mg !!! BOOSTER : selon IP auquel il est associé
 1 comprimé une fois par jour toutes les 24h Pendant repas
 2 comprimés deux fois par jour, toutes les 12h
PREZISTA® 400,  soit 1 comprimé 600 mg deux fois par jour toutes
600, 800 mg les 12h + NORVIR® 100mg : 1 comprimé deux fois par
jour toutes les 12h Pendant les
 soit 1 comprimé 800 mg une fois par jour toutes les repas
24h + NORVR® 100 mg : 1 comprimé une fois par jour
toutes les 24 h
RETROVIR® 300 Selon tolérance :
repas :
ou 250 mg  1 comprimé 300mg deux fois par jour toutes les 12h
indifférent
 ou 1 gélule 250 mg deux fois par jour toutes les 12h
REYATAZ® 150, 200,  1 gélule 300mg une fois par jour, toutes les 24h
300 mg + NORVIR® 100mg : 1 comprimé une fois par jour,
toutes les 24h
Pendant les
Si associé à SUSTIVA® :
repas
 2 gélules 200mg une fois par jour, toutes les 24h
+ NORVIR® 100mg : 1 comprimé une fois par jour,
toutes les 24h
STRIBILD 1 comprimé une fois par jour, toutes les 24h
Pendant repas
200/245/150/150 mg
SUSTIVA® 600mg 1 comprimé une fois par jour, toutes les 24h Au coucher
TELZIR® 700mg 1 comprimé deux fois par jour toutes les 12h
Pendant les
+ NORVIR® 100mg : 1 comprimé deux fois par jour repas
toutes les 12h
TIVICAY 50mg 1 comprimé une fois par jour toutes les 24h
Ou 2 comprimés 2 fois par jour toutes les 12h
TRIUMEQ 1 comprimé une fois par jour, toutes les 24h Pendant repas
TRIZIVIR®300/300/150mg 1 comprimé deux fois par jour, toutes les 12h repas : indifférent
TRUVADA® 300/200 mg 1 comprimé une fois par jour, toutes les 24h Pendant les repas
VIDEX® 250 ou 400 mg  1 gélule 250mg une fois par jour, toutes les 24h, si
poids < 60 kg En dehors des
repas, estomac
 1 gélule 400mg une fois par jour, toutes les 24h si poids vide
≥ 60 kg
VIRAMUNE® 200 mg 1 comprimé 200 mg une fois par jour toutes les 24h les
et, LP 400 mg 14 premiers jours repas :
Puis 1 comprimé LP 400 mg une fois par jour toutes indifférent
les 24h
VIREAD® 245 mg 1 comprimé une fois par jour toutes les 24 h Pendant repas
ZERIT® 30 mg 1 gélule 30 mg, deux fois par jour, toutes les 12 h repas : indifférent
ZIAGEN® 300 mg 1 comprimé deux fois par jour toutes les 12 h ou repas :
 2 comprimés une fois par jour toutes les 24 h indifférent

11
 6. Les interactions médicamenteuses

Il n’est pas possible, dans un guide volontaire succinct comme le présent

document, d’indiquer la totalité des interactions (dont toutes ne sont d’ailleurs pas
connues) impliquant les antirétroviraux.

Le principe que nous avons retenu est, à partir des plus récentes publications
disponibles :

De signaler systématiquement les interactions majeures connues, imposant

une contre-indication formelle indiquée dans les RCP produits considérés.

D’indiquer les principales interactions notables connues, qui imposent une

surveillance, des précautions d’emploi ou une adaptation des doses.

En aucun cas les informations qui suivent ne doivent être considérées comme
exhaustives. Les prescripteurs doivent conserver la plus grande vigilance lors de
toute prescription médicamenteuse associée à un antirétroviral, et continuer
d’utiliser systématiquement les bases de données d’interactions médicamenteuses
disponibles.

Sources Bibliographiques
 RCP des ARV (téléchargés en aout 2013 sur le site de l’EMEA – www.emea-
europa.eu, mise à jour en avril 2015 pour les interactions avec les
traitements anti VHC)

 Guidelines. Version 6.1 Novembre 2012 et Version 7.1 Décembre 2014

(traitement du VHC). EACS (European AIDS Clinical Society)

 Rapport 2013 de recommandations du groupe d’experts pour la prise en

charge médicale des personnes vivant avec le VIH sous la direction du Pr
MORLAT. Paris : Flammarion Médecine-Sciences. 2013. ISBN 2110095636 –
www.sante.gouv.fr

 Rapport 2010 de recommandations du groupe d’experts pour la prise en

charge médicale des personnes vivant avec le VIH sous la direction du Pr
YENI. Paris : Flammarion Médecine-Sciences. 2010. www.sante.gouv.fr

 Guide des Interactions médicamenteuses chez l’adulte (G. Peytavin, PM

Editions 2005

 Sites : hiv-druginteractions.org (consulté en aout 2013), hep-

drugsinteractions.org (consulté en avril 2015)

12
 TABLEAU DES INTERACTIONS ENTRE ARV

INTI INNTI Inhibiteurs de protéase (boostés avec RTV) I Int I entrée

AZT ddI 3TC FTC ABC TDF NVP EFV ETV RPV fAPV ATV DRV IDV LPV SQV TPV RAL DLV ELV/c MRV T20
AZT D/AZT
ddI E
ddI
3TC
INTI

FTC
ABC D/ABC D/ABC D/ABC
TDF D/AtV E/TDF
E/TDF E/RAL
E/TDF E/DRV
NVP D/AtV E/NVP D/IDV D/LPV
EFV D/DRV
D/ATV D/IDV D/LPV D/SQV D/RAL D/MRV
INNTI

E/EFV
ETV E/TPV
E/APV D/ETV D/RAL
D/ETV
RPV
fAPV E/LPV
D/APV D/RAL D/APV
D/APV
INHIB PROTEASE (boostés

ATV D/ATV
E/RAL E/MRV
E/TPV
DRV E/IDV D/SQV
D/DRV E/MRV
E/DRV D/DRV
avec ARV

IDV D/IDV D/IDV

LPV D/LPV E/MRV

SQV D/SQV E/MRV

TPV D/RAL

RAL D/RAL
INHIB int

DRV

ELV/c

MRV
entrée
Inhib

T20

13
 TABLEAU DES PRINCIPALES INTERACTIONS AVEC D’AUTRES MOLECULES

INTI INNTI Inhibiteurs de protéase (boostés avec RTV) I Int I entrée

Médicaments ELV/
associés AZT ddI 3TC FTC ABC TDF NVP EFV ETV RPV fAPV ATV DRV IDV LPV SQV TPV RAL DLV MRV T20
c
Rifampicine D D D D D D D D D D D D D D D D
Rifabutine  D D   E     
Clarithromyci
  E E E     E
ne
Fluconazole 
E E E E 

Itraconazole   E E E E E  E
Voriconazole E E E E     E
Anti-infectieux

Atovaquone
E  E

Ribavirine T ET
Interféron
T
alpha
Sofosbuvir
Siméprevir      
Daclatasvir           
Dasabuvir
Ombitasvir +
Paritaprévir/r
Ledipasvir /
E  E 
sofosbuvir
Diazépam        
Midazolam IV     
Citalopram
Système nerveux

       
Mirtazapine        
Paroxétine       
Sertraline       
Pimozide       
Carbamazépine D  D D D D  D D D
Lamotrigine      
Phénytoïne  D  D D  D D D D
Valproate E
Méthadone E D     
Buprénorphine      

14
 INTI INNTI Inhibiteurs de protéase (boostés avec RTV) I int I entrée
Médicaments AZ ELV
ddI 3TC FTC ABC TDF NVP EFV ETV RPV fAPV ATV DRV IDV LPV SQV TPV RAL DLV MRV T20
associés T /c
Amiodarone
TTS cardiologie et du métabolisme

Bépridil      
Amiodipine           
Diltiazem            E
Vérapamil            E
Métoprolol  
        
 
Warfarine

 
  
Apixaban
Dabigatran 
Rivaroxaban
Atorvastatine       
Pravastatine     
Rosuvastatine 
      

Simvastatine        
Ethinyl-
     
estradiol
Antiacides(1) D D D D D D D D D D D D D D D D D E D D D
Argiles D D D D D D D D D D D D D D D D D D D D
Charbons D D D D D D D D D D D D D D D D D D D D
Anti-H2   
 D D  E  
Divers

  
IPP   
 D D  E  
  
Budésonide  
       
inh  
Fluticasone  
       
inh  
Salmétérol inh  
       
 
Alfuzosine        

15
 INTI INNTI Inhibiteurs de protéase (boostés avec RTV) I Int I entrée
Médicaments AZ ELV
T
ddI 3TC FTC ABC TDF NVP EFV ETV RPV fAPV ATV DRV IDV LPV SQV TPV RAL DLV MRV T20
associés /c
Sildénafil
       
HTAP
Sildénafil         
Tadalafil HTAP      
Tadalafil      
Vardénafil   
Dérivés ergot         
Millepertuis D D D D D D D D D D D

*ces listes ne sont pas exhaustives ; elles reprennent les médicaments associés, les plus courants, qui pourraient être prescrits
à une personne séropositive pour le VIH. Pour avoir des informations et des précisions supplémentaires, se reporter aux sources
bibliographiques citées.

Bleu= pas d’interaction connue

Jaune=Précautions d’emploi ou surveillance particulière
Rouge : association contre-indiquée

D diminution de l’exposition à l’ARV

E élévation de l’exposition à l’ARV
T toxicité accrue de l’ARV et/ou du médicament associé (voir le RCP)

 Diminution de l’exposition au médicament associé

 Augmentation de l’exposition au médicament associé
 Augmentation ou diminution de l’exposition au médicament associé
 Pas d’effet significatif

1 Anti acides : hydroxydes d’aluminium, magnésium, calcium

16
 7. Les effets indésirables
Nous faisons ici le choix de ne mentionner que les principaux effets indésirables

Nom de spécialité DCI EFFETS INDESIRABLES SURVEILLANCE

HEPATOTOXICITE Bilan hépatique

Tipranavir (TPV) Eruptions, prurit Bilan lipidique
APTIVUS® Saignements, Troubles digestifs glycémie
Troubles lipidiques, lipodystrophie
Emtricitabine (FTC) BIEN TOLERE
Troubles digestifs

TOXICITE RENALE Créatinine

Ténofovir (TNV)
ATRIPLA® Troubles digestifs Phosphatémie
Ionogramme
TOX . NEURO PSY Calcémie
Efavirenz (EFV) Vertiges, Insomnies, Somnolence Transaminases
Rêves anormaux, Réaction psychotique
Dépression, Cytolyse, Allergie
CELSENTRI® Maraviroc (MRV) Diarrhées, nausées, céphalées ; asthénie, vertiges ; Bilan hépatique
toux, fièvre, infections respiratoires
Zidovudine (AZT) TOX.HEMATO NFS
Anémie, leucopénie, Myalgies, Céphalées Plaquettes
Acidose lactique CPK
COMBIVIR® Ionogramme
BIEN TOLERE
Lamivudine (3TC) Troubles digestifs
Lithiase urinaire, Insuffisance rénale Créatinine
Indinavir (IDV) Troubles digestifs, Troubles lipidiques Bilan lipidique
CRIXIVAN® Lipodystrophies Glycémie
Bilan hépatique
Amylase
Rilpivirine (RLV) Troubles digestifs Bilan hépatique
EDURANT® Céphalées, insomnie Bilan lipidique

Emtricitabine (FTC) BIEN TOLERE

EMTRIVA® Troubles digestifs

Lamivudine (3TC) BIEN TOLERE

EPIVIR® Troubles digestifs

Emtricitabine (FTC) BIEN TOLERE Créatinine

Troubles digestifs Phosphatémie
Ionogamme
Tenofovir (TNV)
EVIPLERA® Toxicité rénale Calcémie
Amylase
Rilpivirine (RLV) Troubles digestifs Bilan hépatique
Céphalées, insomnie Bilan lipidique
NFS
Enfuvirtide (EFV) Réactions locales au site d’injection (changer de Transaminases
FUZEON® site tous les jours, masser) amylase
Lipase
Etravirine (ETV) Rashs cutanés parfois sévères Glycémie
INTELENCE® Troubles digestifs Bilan lipidique
Glycémie
Saquinavir (SQV) BIEN TOLERE Bilan lipidique
INVIRASE® Troubles digestifs
Lipodystrophies
ISENTRESS® Raltegravir (RLTV) Troubles digestifs ; fatigue, asthénie ; vertiges
Glycémie
Lopinavir (LPV) Troubles digestifs Bilan lipidique
Eruptions, Troubles lipidiques Fonction rénale
KALETRA® cytolyse

Troubles digestifs
Ritonavir (RTV) nombreux autres effets indésirables, mais rares aux
doses booster
BIEN TOLERE Bilan hépatique
Lamivudine (3TC) Troubles digestifs

KIVEXA® HYPERSENSIBILITE Typage HLA-B*5701

Abacavir (ABC) Fièvre, Eruption, Troubles digestifs, Malaises obligatoire avant introduction
Impose l’arrêt et la non réintroduction
Toxicité hépatique
Ritonavir (RTV) Troubles digestifs Glycémie
nombreux autres effets indésirables, mais rares aux Bilan lipidique
NORVIR® doses booster Fonction rénale

17
 Troubles digestifs Bilan lipidique
Darunavir (DRV) Rashes cutanés régressifs
PREZISTA® Perturbations lipidiques, hépatiques
NFS
Zidovudine (AZT) TOX.HEMATO Plaquettes
RETROVIR® Anémie, leucopénie, Myalgies CPK
Céphalées, Acidose lactique Ionogramme
Bilirubine
Atazanavir (ATV) Ictère à bilirunine libre (bénin) Transaminases
REYATAZ® Troubles digestifs Glycémie
Peu de dyslipidémies Bilan lipidique
Emtricitabine (FTC) BIEN TOLERE
Troubles digestifs Créatinine
Phosphatémie
Toxicité rénale Ionogamme
Tenofovir (TNV)
STRIBILD Calcémie
Bilan hépatique
Elvitegravir (ELV) Céphalées, sensations de vertige
Cobicistat (COBI) Rash
Asthénie
TOX. NEURO PSY Transaminases
Vertiges, Insomnies
Somnolence, Rêves anormaux
SUSTIVA® Réaction psychotique
Efavirenz (EFV) Dépression
Cytolyse
Allergie

Troubles digestifs
Rashes cutanés souvent temporaires Bilan hépatique
Fosamprenavir (fAPV) Paresthésies péri buccales Glycémie
TELZIR® Cytolyse Bilan lipidique
Troubles lipidiques

Dolutegravir (DLV) Troubles digestifs Bilan lipidique

TIVICAY Insomnie Bilan hépatique

Lamivudine (3TC) BIEN TOLERE Troubles digestifs Bilan hépatique

Abacavir (ABC) HYPERSENSIBILITE

Fièvre, eruption, tb digestifs, malaise Typage HLA-B*5701
Impose l’arrêt et la non réintroduction obligatoire avant introduction
TRIUMEQ
TOXICITE HEPATIQUE
Dolutégravir (DLT) Troubles digestifs, insomnies, vertiges Bilan lipidique

TOX.HEMATO
Zidovudine (AZT) Anémie, leucopénie, Myalgies NFS
Céphalées, Acidose lactique Plaquettes
CPK
BIEN TOLERE Ionogramme
Lamivudine (3TC) Troubles digestifs
TRIZIVIR®
HYPERSENSIBILITE
Abacavir (ABC) Fièvre, Eruption, Troubles digestifs, Malaises Typage obligatoire HLA
Impose l’arrêt et la non réintroduction B*5701
Toxicité hépatique

Emtricitabine (FTC) BIEN TOLERE

Troubles digestifs Créatinine
Phosphatémie
TRUVADA® Toxicité rénale Ionogamme
Tenofovir (TNV) calcémie
Bilan hépatique
Didanosine (ddI) Neuropathie périphérique, Cytolyse Amylase
VIDEX® Pancréatite, Acidose lactique Ionogramme
Bilan hépatique (surtout
Névirapine (NVP) Rashes cutanés parfois sévères début traitement)
VIRAMUNE® Hépatites parfois sévères Glycémie
Fièvres, nausées, céphalées Bilan lipidique
Créatinine
Ténofovir (TNV) Phosphatémie
VIREAD® Insuffisance rénale Ionogamme
calcémie
Neuropathie périphérique dose-dépendante Bilan hépatique
Stavudine (d4T) Cytolyse, Pancréatite, lipoatrophie amylase
ZERIT®
HYPERSENSIBILITE
Fièvre
Abacavir (ABC) Eruption Bilan hépatique
ZIAGEN® Troubles digestifs
Malaises Génotypage obligatoire avant
Impose l’arrêt et la non réintroduction traitement (HLA-B*5701)
Toxicité hépatique

18
8. Les prophylaxies

Chez le sujet ayant moins de 200 CD4 et/ou ayant un taux de CD4 < 15%, les
prophylaxies de la pneumocystose et de toxoplasmose cérébrale (si le sujet est
porteur d’Ac anti toxoplasme) sont indispensables :

Infection à prévenir Pneumocystose et Pneumocystose seule

toxoplasmose

Choix préférentiel Cotrimoxazole Cotrimoxazole

(160/800 mg/j ou 80/400 (160/800 mg/j ou 80/400
mg/j) mg/j)

Alternatives Dapsone (50 mg/j) + Dapsone (50-100 mg/j) ou

Pyriméthamine (50 Atovaquone (1 500 mg/j)
mg/sem) + ou
acide folinique (25 mg/j) Aérosol mensuel de
pentamidine (300 mg)

9. L’évaluation de l’observance

 Faire s’exprimer le patient sur les horaires, les intervalles et les modalités de
prise du traitement au quotidien du traitement.

 Réexpliquer sans cesse la nécessité impérieuse d’une observance parfaite

 Interroger sur les effets indésirables

 Faire le point sur les médicaments associés prescrits ou en automédication

 Faire le point sur les thérapeutiques parallèles utilisées par le patient

 Evoquer les situations particulières (voyages, séjour hors de la maison…)

 Revoir les conditions de vie et les événements récents dans la vie du patient

 Orienter vers les consultations d’éducation thérapeutique

19
 10. La prochaine consultation

La fréquence habituelle de suivi d’un patient vivant avec le VIH bien portant sous
traitement est trimestrielle. Prévoir un RDV avec le spécialiste hospitalier notamment
en cas de :

 Charge virale détectable

 Evolution défavorable du taux de CD4
 Intolérance médicamenteuse
 Problèmes d’observance répétés
 Apparition des signes du groupe B, ou a fortiori du groupe C
 Désir d’enfant ou grossesse débutée sous ARV

Quoiqu’il arrive, un bilan de synthèse hospitalier annuel est indispensable.

11. Le prochain bilan biologique

Il comprendra au minimum les CD4, la Charge virale, une NFP, les transaminases, les
gamma-GT, et la créatinine plasmatique (fréquence trimestrielle).

Le reste du bilan de tolérance sera construit en tenant compte des risques d’effets
indésirables propres au traitement pris par le patient (voir point 7).

12. Rédiger l’ordonnance médicamenteuse

 Ordonnance bizone

 Rappel des points légaux : nom et prénom du patient, âge, poids si le patient est
un enfant, nom des médicaments, posologies, fréquence et intervalle entre les
prises, recommandations de prise par rapport aux repas et/ou moment de la
journée, durée du traitement (1 mois renouvelable « n » fois)

 Attention aux interactions médicamenteuses, avec d’autres médicaments

(prescrits par d’autres prescripteurs), ou de consommation courante pris en
automédication.

20
 13. Les particularités cliniques

Faire un examen clinique orienté

L’examen clinique est souvent partiel (temps disponible), mais ne doit jamais être
oublié. Il doit être orienté rationnellement en fonction de l’état immunitaire, des
comorbidités et de l’historique du patient.

Doivent notamment être envisagés :

 La recherche de signes d’infections opportunistes en tenant compte des risques

propres au patient, liés à un niveau immunitaire bas

 La recherche des pathologies du groupe B (muguet, leucoplasies, candidoses,

dysplasies du col, condylomes buccaux et génitaux…) Penser à examiner la
bouche.

 Le dépistage et complications des comorbidités associées à l’infection par le VIH,

(hépatites virales chroniques, néoplasies, pathologies vasculaires ischémiques,
complications de l’hyperlipidémie, diabète et manifestations osseuses).

Vous seront présentées ci-après les principales spécificités du patient VIH à prendre en
compte en médecine générale.

Risque Cardio-vasculaire et VIH

L’infection par le VIH est considérée comme un facteur de risque cardiovasculaire (FDR
CV) et la prévalence de FDR CV associés est élevée (tabac ++ cocaïne, cannabis,
dyslipidémie…)

 Dyslipidémie
o A rechercher 1 fois/an, objectif LDL<1,9 g/dl si VIH seul sans autre FDR CV
o Privilégier les règles hygiéno-diététiques puis discuter la modification du
traitement ARV avec le référent hospitalier si insuffisant.
o En dernier recours : envisager une statine (attention aux interactions, voir
point 6)

 Hypertension artérielle
Attention aux interactions médicamenteuses, principalement avec les inhibiteurs
calciques (voir point 6).
21

Foie et VIH
L’apparition d’une anomalie du bilan hépatique peut avoir différentes causes, leur
diagnostic et leur prise en charge impose une collaboration avec un spécialiste
hospitalier :

 Effets indésirables des ARV ou autres médicaments

 Stéatose hépatique, le traitement associe régime hypocalorique, exercice

physique, et éventuellement modification des ARV

 Co-infection par hépatite virale, dépister régulièrement et vacciner contre

l’hépatite B ++

o Le VIH aggrave les hépatites B et C, qui doivent donc être traitées dès que
possible. A noter que les recommandations concernant le traitement de
l’hépatite C évoluent rapidement compte tenu de la sortie de nombreuses
molécules récemment.

o Mais les hépatites n’aggravent pas le VIH

 Autres

Rein et VIH
L’insuffisance rénale chronique est fréquente chez les personnes vivant avec le VIH. Elle
est d’origine multifactorielle (infection par le VIH, déficit immunitaire, néphrotoxicité
de certains ARV, comorbidités cardiovasculaires etc.)

Vieillissement et VIH
Le VIH est inducteur de vieillissement prématuré, dont la prévention associe le bon
contrôle immuno-virologique, le suivi des règles hygiéno-diététiques, et la prise en
charge des comorbidités.

 Ostéoporose
La prévention doit être systématique :

o Supplémenter en Vitamine D si son dosage est inférieur à 30 ng/ml

o Prescrire une ostéodensitométrie dans les cas où elle est recommandée en
population générale, et dans les cas suivants :
 Homme > 60 ans,
 Homme < 60 ans avec un IMC < 20 kg/m2
 Homme < 60 ans avec un IMC = 20-23, et CD4 < 200/mm3

22
  Troubles cognitifs
D’origine multifactorielle, ils sont fréquents chez les personnes vivant avec le VIH.

Il faut savoir les rechercher devant les signes suivants :

o Plaintes cognitives
o Age > 50 ans
o Co-infection VHC
o Infection à VIH avancée (nadir CD4<200/mm3, stade C)
o Infection à VIH non contrôlée (CV détectable)

Leur prise en charge est complexe, et nécessite un avis spécialisé (notamment pour une
éventuelle modification du traitement ARV)

Dépistage et cancer

Les programmes de dépistage de masse sont les mêmes qu’en population générale
(cancer du sein, du col de l’utérus, colorectal).
Les spécificités du dépistage des cancers chez les patients porteurs du VIH sont les
suivantes :

o Dépistage du cancer du col utérin par Frottis Cervico-vaginal (FCV)

 1 fois/an si CD4 >200
 2 fois/an si CD4 <200 / Antécédent de conisation / antécédent de
FCV anormal

o Dépistage du cancer anal par examen proctologique,

 Recommandé une fois par an si rapports anaux / femmes avec
dysplasies ou cancer du col/ antécédent de condylomes ano-
génitaux dans les deux sexes.

o Dépistage du carcinome hépatocellulaire,

 2 fois par an si co-infection VHB ou VHC non contrôlée ou avec
fibrose sévère

o Examen attentif de la peau et des muqueuses une fois par an

23

Suivi gynécologique et VIH

 Contraception

o Rappeler l’importance des préservatifs masculins et féminins

o Les DIU au Lévonorgestrel et au Cuivre sont les options les plus
raisonnables, et la stérilisation tubaire est possible.
o Les contraceptifs oestro-progestatifs sont possibles chez les femmes jeunes
(< 35 ans) sans FDR CV et en l’absence de traitement ARV. En cas de
traitement par ARV, un avis spécialisé est nécessaire.
o Les progestatifs (micro progestatifs et implants) sont possibles en l’absence
de traitement ARV. En cas de traitement ARV, un avis spécialisé est
nécessaire.
o Les spermicides, capes, diaphragmes, sont contre indiqués.

 Désir d’enfant

o Anticipation par une information précoce. La grossesse n’aggrave pas le

VIH.
o Pour les couples séro-discordants, prendre un avis spécialisé.
o Préparer une grossesse : mesures identiques à la population générale. Un
avis du référent hospitalier est indispensable pour vérifier la compatibilité
des ARV pris pendant une grossesse, et s’assurer du meilleur contrôle
immuno-virologique possible.

 La ménopause

Les indications au THS sont les mêmes qu’en population générale.

24
 14. Les vaccinations de l’adule

La réponse immunitaire est variable chez les patients VIH, généralement d’autant plus
faible que le taux de CD4 est bas.

Si possible, il est logique d’attendre que le traitement antirétroviral ai permis

d’atteindre un taux de CD4 > 200/mm3 et une CV indétectable.

Les patients VIH sont plus sensibles que les autres à certains germes (pneumocoque,
grippe), et statistiquement plus exposés à certains autres (VHB, VHA)

Vaccins inertes recommandés comme en population générale

DTP Rappel maintenu tous les 10 ans

1 dose de DTcaPolio une seule fois chez l’adulte

Coqueluche acellulaire (Ca)
(Stratégie de cocooning : vaccination des adultes en contact
avec des jeunes enfants)

2 doses espacées de 6 mois jusqu’à l’âge de 24 mois révolus

Méningocoque C
Et chez les patients à risque (HSH et patient > 25 ans
fréquentant les lieux de convivialité gay)

3 doses (M0 M1 M6) chez la petite fille à 11 ans, rattrapage

HPV jusqu’à 19 ans révolus

3 doses de vaccin tétravalent (M0 M4 M6) chez le jeune garçon

à 11 ans, et rattrapage jusqu’à 19 ans révolus

25

Vaccins inertes spécifiquement recommandés
Ils peuvent être utilisés sans risque, préférer les vaccins polyosidiques conjugués, plus
immunogènes.

Prévenar13© 1 dose puis Pneumo 23© 1 dose à M2

PNEUMOCOQUE
Patient déjà vacciné par pneumo23©: même schéma après un délai
de 3 ans

GRIPPE
1 dose annuelle par le vaccin inactivé

Shéma renforcé : 4 doubles

doses, soit 40µg à M0 M1 M2 M6 +
Contrôle sérologique 1 à 2 mois
après la dernière injection.
Ag HbS, Ac antiHbS et ac anti
HbS négatifs Si taux dAc anti HbS bas :
proposer jusqu’à 2 injections
= recommandé ++ complémentaires de 20µg

Contrôle sérologique annuel : si

Ac anti HbS < 10, proposer une
dose de rappel de 20µg (jusqu’à
3)

HEPATITE B
1 dose de vaccin peut être utile
pour obtenir une réponse en Ac
Ac anti HbC+ anti HbS
Ac anti HbS et Ag HbS négatifs En cas de non réponse et
d’absence de l’ADN du VHB, il
faut pratiquer une vaccination
complète

Ag HbS + Pas de vaccination, vacciner

l’entourage

Recommandé si non immunisé surtout si :

o Co-infection VHB, VHC ou hépatopathie chronique

HEPATITE A o Risque d’infection : HSH, UDI (usager de drogue
par voie IV), voyage (zone d’endémie)

2 doses (M0 M6) + contrôle sérologique (surtout si CD4<500/mm3)

Si taux d’Ac bas, une dose supplémentaire

26

Vaccins vivants atténués
Tout vaccin vivant est contre indiqué si déficit immunitaire sévère (CD4 < 200/mm3)

BCG
Contre-indication formelle, quel que soit le taux de CD4

ROR Possible seulement si CD4 > 200/mm3

Si sérologie négative, 2 doses (M0 M2)

FIEVRE JAUNE
Possible seulement si CD4 > 200/mm3
Réponse vaccinale diminuée : contrôle sérologique après
vaccination.
Certificat de contre-indication possible si CD4 < 200/mm3
(risque de refoulement ou de vaccination immédiate dans le pays)

VARICELLE Possible seulement si CD4 > 200/mm3

Si sérologie négative, 2 doses (M0 M2)

Glossaire
 ARA 2 : Antagoniste des récepteurs de l’angiotensine II
 ARV : Antirétroviral
 CV : Charge Virale
 DIU : Dispositif Intra-Utérin
 FCV : Frottis Cervico-vaginal
 FDR CV : Facteur de risque cardio-vasculaire
 HSH : Homme ayant des rapports sexuels avec les Hommes
 IEC : Inhibiteur de l’enzyme de conversion
 INNTI : Inhibiteur non nucléosidique de la transcriptase inverse
 INTI : Inhibiteur nucléosidique de la transcriptase inverse
 IP : Inhibiteur de Protéase
 NFP : Numération formule plaquettaire
 RHD : Règles hygiéno-diététiques
 UDI : Usager de drogue par voie intra veineuse

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 Hôpital Bichat Claude Bernard

46, rue Henri Huchard - 75877 PARIS Cedex 18

TEL : 01 40 25 80 33 - FAX : 01 40 25 88 23

Site Internet : http://www.corevih-idfnord.fr/

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