R2C : Rang A en noir - Rang B en bleu - Rang C en brun Révision 9/12/2021

ITEM 201 (ex-197) : TRANSPLANTATION RÉNALE

Transplantation rénale = hétérotopique (implantation dans un autre site) : organe le plus transplanté
- En augmentation : 6000 transplantés/an, pour 24 000 inscrits, dont seulement 15% à partir de donneur vivant (45% aux USA),
gain de 27% par rapport à il y a 10 ans
- Pénurie d’organe : 1 patient/4 pourra espérer être transplanté dans l’année, 350 personnes décèdent dans l’attente
d’une greffe
- Résultat : améliore et prolonge la durée de vie, avec 90% de survie du greffon à 1 an, 60% à 10 ans et 80% des patients survivent
à 10 ans
Principes = loi de bioéthique : - Consentement présumé (inviolabilité du corps humain) - Anonymat du don
- Gratuité du don (non patrimonialité du corps humain)
- Gère la liste nationale des malades en attente de greffe
- Coordonne le prélèvement d’organes, la répartition et l’attribution des organes prélevés
Agence de - Évalue l’activité médicale des équipes de transplantation
Biomédecine - Gère le registre national des refus de prélèvement
- Promotion de la recherche en transplantation et du don d’organe
- S’occupe aussi des embryons congelés et des cellules souches embryonnaires
- Consentement présumé (loi Caillavet de 1976) : le prélèvement d’organes peut être envisagé dès lors que la
personne n’a pas fait connaître de son vivant son refus de prélèvement (inscrit sur registre officiel)
- Consentement de la famille :
. Depuis 01/2017 : Tout mort encéphalique est donneur par défaut.
. La famille peut témoigner de son refus de son vivant en signant un document officiel de refus.
 Taux de refus en France = 32%
= Destruction définitive et irréversible de l’encéphale : < 1% des décès
Aspect médico-légal

Sur donneur Etat de mort - Clinique : - Absence totale de conscience et d’activité motrice spontanée
décédé encéphalique - Abolition de tous les réflexes du tronc cérébral
= source la plus - Abolition de la ventilation spontanée avec épreuve d’hypercapnie
importante d’organe - Paraclinique : - 2 EEG nuls et aréactifs pendant 30 minutes à 4h d’intervalle
- Angiographie objectivant l’arrêt de la circulation encéphalique
= Seuls les reins et le foie peuvent être prélevé (depuis 2005)
Donneur décédé
après arrêt
cardiaque
(DDAC)
= Personne majeur, apparenté au receveur, conjoint ou toute personne apportant la preuve d’une vie
commune depuis ≥ 2 ans ou d’un lien affectif étroit et stable depuis ≥ 2 ans
Sur donneur - Comité donneurs vivants : autorise le prélèvement, s’assure de la liberté de décision du donneur
vivant - Président du Tribunal de Grande Instance : vérifie le consentement libre et éclairé
- Dons croisés d’organes (limité à 2 couples donneurs-receveurs) en cas d’incompatibilité ABO/HLA
- Suivi annuel et protection sociale des donneurs vivants
= Respecte le principe d’utilité/ efficacité et de justice/ Equité
Choix du patient receveur, inscrit sur liste nationale d’attente gérée par l’Agence de biomédecine
Règles
- Selon la compatibilité sanguine ABO + HLA (mais le Rhésus n’est pas pris en compte)
d’attribution
Priorité - Super-urgence : pronostic vital menacé à court terme (jamais en transplantation rénale)
nationale - Difficulté de transplantation : patient hyperimmunisé ou avec difficulté d’accès à la greffe
= Rejet d’un organe allogénique inéluctable en l’absence de traitement immunosuppresseur
- Objectifs : prévention du rejet aigu à la phase initiale (traitement d’induction) et au long cours (traitement d’entretien)
Traitement immunosuppresseur

- Cible principalement l’activation (signal 1 et 2) et la prolifération lymphocytaire T (signal 3)

- Ne jamais arrêter le traitement immunosuppresseur
- Adapté au dosage plasmatique
- Risque d’interaction médicamenteuse, en particulier avec les inhibiteurs/inducteurs du cytochrome P450 3A4
= Instauration d’une immunosuppression forte lors des 1ers jours de transplantation
Traitement
- Ac polyclonaux déplétant si patient à haut risque immunologique
d’induction
- Ac monoclonal non déplétant = basiliximab si patient à faible risque immunologique
= Prévention au long terme du rejet aigu, avec la plus faible iatrogénie possible
- Référence : anticalcineurine (tacrolimus ++) + antiprolifératif (mycophénolate ++) + corticoïdes
Traitement - Schéma alternatif :
d’entretien . Protocole sans corticoïdes
. Remplacement des anticalcineurine (néphrotoxiques) par des inhibiteurs de m-TOR (sirolimus,
évérolimus) ou bétalacept

CODEX.:, [Link]
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- Groupage sanguin, RAI

Bilan pré-
Obligatoire - Typage HLA de classe I (HLA A et B) et de classe II (DR et DQ)
greffe - Recherche d’Ac anti-HLA (tous les 3 mois pendant l’attente de greffe)
= Concerne uniquement les receveurs en attente de rein d’un donneur décédé, selon un score d’attribution
calculé par l’Agence de biomédecine
- Variable selon : - Groupe sanguin : attribution plus rapide pour un patient A que pour un patient B ou O
- Appariement HLA entre donneur et receveur
Attente
- Présence ou non d’Ac anti-HLA et degré d’immunisation
- Ancienneté d’inscription sur liste nationale d’attente
- Durée de dialyse
- Suivi 1 fois/an pendant l’attente : examen clinique complet, bilan biologique, dépistage de cancer
= Nombre insuffisant ( 15% en 2018), en augmentation
- Meilleurs résultats à long terme (donneur idéal, absence d’ischémie froide…) :
Greffe rénale

- Permet des préparations spécifiques : transplantation ABO-incompatible

Cas du
- Avantages :
donneur
- Possibilité de greffe ABO incompatible , désensibilisation du receveur portant un Ac anti-HLA dirigé
vivant
contre un Ag HLA du donneur
- Meilleure survie du greffon 76% de survie du greffon à 10 ans (VS 60% des greffons décédé)
- Permet une transplantation préemptive avant la dialyse
= Systématique juste avant la transplantation : identification d’Ac cytotoxiques dans le sérum du receveur,
dirigés contre les Ag du donneur
- Méthode : incubation des lymphocytes du donneur (prélèvement de ganglion) en présence de
complément, avec le sérum du receveur
Test cross- - En cas de lyse cellulaire = cross-match positif : contre-indique la transplantation rénale
match Acteurs de la réaction allo immune :
- Chez le donneur : Le Complexe Majeur d’Histocompatibilité (CMH)
- Chez le receveur :
. Les lymphocytes T (rôle dans le rejet cellulaire : ciblent l’épithélium tubulaire)
. Les lymphocytes B (rôle dans le rejet humoral : ciblent l’endothélium capillaire per tubulaire et glomérulaire )

CODEX.:, [Link]