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La légalisation du cannabis donne l’occasion
de renforcer le counseling en soins primaires
sur la consommation de substances
Yezarni Wynn MSc Sheryl Spithoff MD MSc CCFP Daniel Z. Buchman PhD MSW RSW
L
’ usage récréatif du cannabis a été légalisé au qui signale que sa consommation quasi quotidienne de
Canada le 17 octobre 20181. Les avantages poli- cannabis avec des amis l’aide à composer avec le stress.
tiques et économiques présumés de la légalisation Un autre médecin pourrait décourager fortement l’usage
du cannabis ont été exposés, tout comme les bien- du cannabis en se fondant sur les intérêts médicaux de
faits sociaux découlant de la fin de la prohibition (p. ex. son patient, dans le but de le protéger contre divers effets
réduire la criminalisation disproportionnée des groupes indésirables de la consommation quotidienne (p. ex.
marginalisés), mais les effets à long terme de cette léga- dépendance, diminution de la motivation et bronchite,
lisation sur la santé demeurent incertains. Les médecins sous forme fumée)3. Les médecins peuvent apprendre ce
de famille forment un groupe important en première que les intérêts supérieurs signifient pour leurs patients en
ligne pour clarifier cette incertitude, puisque leur rôle explorant ce qui leur importe le plus. L’exercice a pour
comporte souvent d’entamer des conversations avec but de prendre en considération de multiples intérêts, de
leurs patients sur la consommation de substances. même que des contreparties, et de mettre à contribu-
Au moment de la rédaction de cet article, les taux tion une approche collaborative qui peut aider le patient
d’utilisation du cannabis après la légalisation étaient à s’épanouir. Les médecins peuvent aussi évaluer si la
restés semblables à ceux d’avant au Canada2 et dans consommation de substances nuit au fonctionnement
d’autres régions. De nombreux médecins de famille général du patient, et surveiller la présence potentielle
conseillent systématiquement leurs patients sur la d’un trouble de consommation de substances.
consommation de substances légales et illicites. Par ail- Deuxièmement, les médecins de famille ont la res-
leurs, la légalisation du cannabis pourrait fournir une ponsabilité d’agir en tant qu’intendants de l’information,
occasion à certaines personnes d’en faire usage pour la en appliquant les meilleures données scientifiques dans
première fois. Certains patients peuvent se sentir plus à leur pratique clinique, et en assurant que les soins qu’ils
l’aise de divulguer leur consommation de cannabis dans offrent favorisent la santé et le bien-être du patient.
un environnement légalisé, mais les médecins de famille Dans le contexte du cannabis, il s’agit de comprendre
doivent relever le défi de respecter les valeurs et les les bienfaits perçus de la consommation de substances;
préférences du patient, tout en communiquant les don- par exemple, l’euphorie et la sédation peuvent être des
nées probantes connues à propos des bienfaits et des expériences agréables pour certains patients. Cepen-
risques potentiels de la consommation de cannabis pour dant, le médecin devrait aider le patient à faire un juste
la santé individuelle et publique. Dans le présent com- équilibre entre les bienfaits rapportés et les risques
mentaire, nous offrons certains conseils à cet égard, et potentiels, comme la déficience cognitive, la confusion
nous expliquons que la légalisation du cannabis donne à court terme, la panique et la fatigue, de même que les
l’occasion de renforcer l’approche en soins primaires en risques pour la sécurité de la personne et d’autrui. En
matière de counseling sur le cannabis et d’autres subs- discutant plus en profondeur des risques et des bienfaits
tances psychoactives. possibles, il y a lieu d’aborder aussi la puissance du can-
nabis, le mode de consommation et l’utilisation simul-
Les rôles et responsabilités tanée de plusieurs substances. Les médecins devraient
des médecins de famille aussi discuter des risques potentiels de psychose, de
En premier lieu, les médecins de famille ont l’obligation troubles de l’humeur et du trouble de consommation
d’agir dans l’intérêt supérieur de leurs patients, ce qui de cannabis (TCC)4. Il peut s’agir de conversations dif-
englobe non seulement la santé de ces patients, mais ficiles, car certains patients pourraient minimiser les
aussi le respect de la façon dont ils choisissent de vivre conséquences négatives liées à leur consommation de
leur vie. Par ailleurs, « les intérêts supérieurs » sont des substances et exagérer les bienfaits perçus. Les méde-
concepts vagues qui peuvent varier selon la personne cins de famille peuvent aider leurs patients à détermi-
qui définit ces intérêts supérieurs, que ce soit le patient, ner si les bienfaits signalés de leur usage l’emportent
un membre de la famille ou le médecin, et en fonction encore sur les préjudices. Les médecins de famille
du genre d’intérêts discutés. Un médecin pourrait être en jouent un rôle central pour améliorer les capacités de
faveur de l’utilisation de cannabis pour les intérêts psy- leurs patients à bien exercer leur autonomie et les habi-
chosociaux d’un patient adulte, par exemple, un patient liter à prendre des décisions éclairées.
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La loi sur le cannabis peut renforcer les services de soins primaires liés à la consommation de substances COMMENTAIRE
Troisièmement, les médecins de famille doivent être communication ouverte, les médecins doivent créer un
socialement responsables et savoir comment leur pra- climat de confiance dénué de stigmatisation et propice
tique peut influencer la santé publique. Pour ce faire, à la divulgation et à la collecte de renseignements, tout
nous pouvons adopter une approche de prévention et en réfléchissant à leurs propres présomptions. Pour ce
de réduction des préjudices. La réduction des préjudices faire, nous pouvons questionner explicitement à pro-
est une philosophie et un ensemble de stratégies qui ont pos de l’utilisation de substances psychoactives dans le
pour but de minimiser les risques associés à la consom- cadre du bilan systématique, comme pour le tabagisme
mation de substances, plutôt que d’exiger l’abstinence5. et l’alcool. Cette pratique pourrait contribuer à réduire
Cette approche centrée sur le patient comporte de com- la stigmatisation des personnes qui consomment des
prendre le contexte de la consommation de substances substances, et ce sujet deviendrait alors partie inté-
(p. ex. automédication à la suite d’un traumatisme, grante d’une liste de questions habituelles auxquelles
consommation dans des situations dangereuses). De les patients peuvent s’attendre.
fait, bon nombre des préjudices liés à la consommation Enfin, parce que les médecins de famille entretiennent
de substances représentent une convergence de fac- souvent des relations à long terme avec leurs patients,
teurs, dont le manque d’accès à des traitements fondés ils ont l’obligation de les suivre durant tout le continuum
sur des données probantes et les échecs des politiques des soins, même lorsque surviennent des troubles de
publiques. La minimisation des risques commence par consommation de substances. La plupart des consom-
un franc dialogue, un dépistage normalisé et du counse- mateurs de cannabis ne développent pas de TCC; par
ling dépourvu de stigmatisation. Sur le plan sociétal, les ailleurs, environ 9 % de ceux qui essaient le cannabis
médecins peuvent plaider en faveur de la justice sociale en développeront un3. Ces taux sont bien plus élevés
concernant les iniquités de longue date en lien avec les chez les personnes qui commencent à consommer du
condamnations reliées aux drogues contre des groupes cannabis à l’adolescence, et bien plus bas chez celles
structurellement vulnérables. Par exemple, les méde- qui le font après 25 ans6,7. Parmi les facteurs de risque
cins de famille peuvent préconiser la décriminalisation d’un TCC figurent la dépression, l’anxiété et le trouble
d’autres drogues, de même que l’effacement des casiers du stress posttraumatique8. Si un TCC est diagnostiqué,
judiciaires relatifs au cannabis, ce qui peut inclure d’éta- le médecin de famille ne devrait pas hésiter à le traiter.
blir des contacts entre leurs patients et des services juri- Il faut communiquer ses préoccupations au patient, le
diques dans le but de présenter une demande de pardon. motiver à changer et lui faire part des options thérapeu-
Quatrièmement, les médecins de famille devraient tiques dans le but de dresser un plan de prise en charge
chercher à réduire la stigmatisation entourant la centré sur le patient. C’est pourquoi les médecins de
consommation de substances et les dépendances. famille devraient connaître les pharmacothérapies pos-
Même si le cannabis est légal, les personnes qui en sibles pour les symptômes de sevrage (p. ex. antidépres-
consomment, en particulier celles qui le font chaque seurs, agonistes des récepteurs de cannabinoïdes pour
jour ou presque, resteront probablement stigmatisées, le TCC), et la psychothérapie pour une prise en charge
surtout les jeunes et les populations structurellement soutenue (p. ex. thérapie cognitivocomportementale)9.
vulnérables. Il persiste une stigmatisation considérable Le patient pourrait bénéficier d’une approche multidisci-
rattachée aux personnes qui fument du tabac ou ont un plinaire avec d’autres professionnels de la santé comme
trouble de consommation d’alcool, même si le tabac et des psychiatres, des spécialistes du counseling, des tra-
l’alcool sont des substances légales. Certains médecins vailleurs sociaux et d’autres professionnels spéciali-
de famille pourraient décourager l’utilisation de subs- sés dans les soins aux personnes qui consomment des
tances, même si les patients ne subissent pas de préjudices drogues. Pour les patients structurellement vulnérables,
et rapportent des bienfaits. Cette habitude pourrait entraî- des interventions en soins primaires ciblant la pauvreté
ner une stigmatisation de la consommation de subs- pourraient apporter des bienfaits additionnels.
tances dans la pratique clinique, et le patient pourrait
ressentir de l’appréhension à divulguer d’autres rensei- Les outils
gnements sur sa consommation de substances, d’autres Des outils pratiques pour le dépistage de problèmes
habitudes comportementales stigmatisées ou sa santé. liés à la consommation de cannabis et le counseling
Nous encourageons les médecins de famille à entamer à cet égard ont été élaborés à l’intention des méde-
un dialogue réfléchi et respectueux avec leurs patients, cins. Parmi eux figure le questionnaire CAST (Canna-
afin de communiquer leur expertise professionnelle tout bis Abuse Screening Test) qui permet le dépistage de
en évitant que leurs patients se sentent invalidés. Nous l’utilisation problématique du cannabis au cours des 12
croyons que les patients devraient se sentir en sécurité derniers mois; il s’agit d’un outil efficace, surtout pour
et à l’aise de divulguer des renseignements à propos de les jeunes, dont la sensibilité et la spécificité s’élèvent
leur consommation de substances, comme la fréquence, respectivement à 93 et 83 % chez les fumeurs de canna-
le mode d’utilisation et les effets sur leur vie, y com- bis qui consomment peu d’alcool10. De plus, le dépliant
pris les bienfaits perçus. Afin de maintenir cette voie de intitulé Lignes directrices de réduction des risques liés à
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COMMENTAIRE La loi sur le cannabis peut renforcer les services de soins primaires liés à la consommation de substances
l’utilisation du cannabis11 est un outil d’information utile leurs obligations envers les personnes et la société en
pour les patients. Ces lignes directrices concises, fondées étant vigilants dans le dépistage et la prise en charge des
sur des données probantes, offrent des recommandations problèmes identifiables avant qu’ils s’aggravent, et en
portant sur l’âge de l’utilisation initiale, les choix entre les étant une personne digne de confiance à l’écoute de ses
produits et les modes de consommation du cannabis, la patients, sans porter de jugement et avec compassion.
fréquence et l’intensité de l’utilisation, de même que les M. Wynn est étudiant en médecine au niveau prédoctoral à l’Université de Toronto
(Ontario). La Dre Spithoff est chargée de cours au Département de médecine familiale
risques combinés de l’usage du cannabis avec d’autres et communautaire de l’Université de Toronto, médecin de famille et en médecine des
types de comportements (p. ex. conduite avec facultés dépendances au Département de médecine familiale et communautaire de l’Hôpital
Women’s College à Toronto. M. Buchman est bioéthicien au Réseau universitaire de
affaiblies)11. En plus d’informer leurs patients, les méde- la santé, clinicien chercheur au Krembil Research Institute, professeur adjoint à la
cins peuvent aider ceux dont l’utilisation est probléma- Faculté Dalla Lana de santé publique de l’Université de Toronto, et membre du Joint
Centre for Bioethics de l’Université de Toronto.
tique au moyen d’entrevues motivationnelles. Dans une
Intérêts concurrents
revue de 39 études sur les entrevues motivationnelles Aucun déclaré
dans des cas de consommation abusive, on a rapporté une Correspondance
réduction statistiquement significative de 67 % dans l’utili- Dr Daniel Z. Buchman; courriel [email protected]
sation de substances12. Nous suggérons comme approche Les opinions exprimées dans les commentaires sont celles des auteurs. Leur publi-
cation ne signifie pas qu’elles soient sanctionnées par le Collège des médecins de
de fournir de l’information, de répondre aux questions et famille du Canada.
d’aider les patients à explorer leurs propres valeurs. Les Références
médecins de famille peuvent utiliser ces suggestions en 1. Sénat du Canada [site web]. The Cannabis Act in the Senate. Ottawa, ON: Sénat du
Canada; 2018. Accessible à: https://sencanada.ca/en/sencaplus/news/cannabis-act/.
guise d’étapes élémentaires dans l’adoption d’une pra- Réf. du 19 sept. 2019.
tique systématique qui concorde avec les données scienti- 2. Statistique Canada [site web]. National Cannabis Survey, fourth quarter 2018. Ottawa,
ON: Statistique Canada; 2019. Accessible à: www150.statcan.gc.ca/n1/daily-quotidien/
fiques actuelles. Si les patients ont un TCC sévère ou sont
190207/dq190207b-eng.htm. Réf. du 19 sept. 2019.
incapables de modifier leur consommation, les médecins 3. Volkow ND, Baler RD, Compton WM, Weiss SRB. Adverse health effects of marijuana
use. N Engl J Med 2014;370(23):2219-27.
devraient les aider à accéder à des ressources addition-
4. Gouvernement du Canada [site web]. Health effects of cannabis. Ottawa, ON: gouver-
nelles comme un conseiller en toxicomanie, un médecin nement du Canada; 2018. Accessible à: www.canada.ca/en/health-canada/services/
drugs-medication/cannabis/health-effects/effects.html. Réf. du 19 sept. 2019.
en médecine des dépendances ou des groupes de soutien.
5. Logan DE, Marlatt GA. Harm reduction therapy: a practice-friendly review of
Si un patient souffre d’un trouble concomitant (p. ex. TCC research. J Clin Psychol 2010;66(2):201-14.
6. Gouvernement du Canada [site web]. Is cannabis safe to use? Facts for young adults
et trouble du stress posttraumatique), le médecin devrait
aged 18–25 years. Cannabis resource series. Ottawa, ON: gouvernement du Canada;
demander une consultation dans une discipline appro- 2018. Accessible à: www.canada.ca/en/health-canada/services/publications/drugs-
health-products/is-cannabis-safe-use-facts-young-adults.html. Réf. du 19 sept. 2019.
priée. Si le médecin croit qu’un patient est à risque de
7. Chadwick B, Miller ML, Hurd YL. Cannabis use during adolescent development:
conduire sous l’effet du cannabis, il ou elle a le devoir d’en susceptibility to psychiatric illness. Front Psychiatry 2013;4:129.
8. Steinbuchel PH, Wilens TE, Adamson JJ, Sgambati S. Posttraumatic stress disorder
informer le ministère provincial des transports13.
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Conclusion 9. Sherman BJ, McRae-Clark AL. Treatment of cannabis use disorder: current science
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Certains médecins de famille pourraient éprouver de 10. Legleye S, Karila L, Beck F, Reynaud M. Validation of the CAST, a general population
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l’incertitude quant à la façon de conseiller leurs patients
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de manière appropriée à propos de la consommation tive in Substance Misuse; 2018. Accessible à: www.camh.ca/-/media/files/pdfs---
reports-and-books---research/canadas-lower-risk-guidelines-cannabis-pdf.pdf.
de substances et de composer avec leurs responsabili-
Réf. du 19 sept. 2019.
tés éthiques et professionnelles. Par ailleurs, ces défis 12. Barnett E, Sussman S, Smith C, Rohrback LA, Spruijt-Metz. Motivational inter-
viewing for adolescent substance use: a review of the literature. Addict Behav
ne sont pas nouveaux, et un certain nombre de leçons
2012;37(12):1325-34.
apprises dans d’autres scénarios cliniques sont trans- 13. Highway Traffic Act. R.S.O. 1990, c. H.8
férables, comme le counseling sur le tabagisme et l’al-
coolisme et leur prise en charge. En tant que principaux
points de contact pour de nombreux patients, et comme Cet article a fait l’objet d’une révision par des pairs.
participants dans la santé et le bien-être à long terme de Can Fam Physician 2019;65:e456-8
leurs patients, les médecins de famille doivent demeurer The English version of this article is available at www.cfp.ca on the table of
adaptables dans leur approche. Ils peuvent s’acquitter de contents for the November 2019 issue on page 777.
e458 Canadian Family Physician | Le Médecin de famille canadien } Vol 65: NOVEMBER | NOVEMBRE 2019
