SPORT CULTURE LOISIRS FLEURY-POUILLY
FNSMR N° F57125
DEMANDE D’ADHESION 2024/2025
activités Body sculpt Gym douce Pilates HathaYoga Zumba Yoga du rire Rire à tout âge
30€ 30€ 35€ 55€ 45€ 45€ 45€
1ère activité
2ème activité
(-10€ par trim)
3ème activité
(offerte)
COCHEZ LES ACTIVITES CHOISIES
* NOM * Prénom
Nom de Jeune Fille
* Né (e) le Nationalité
* Adresse :
* tel portable : tel fixe :
* mail :
Licence FNSMR : 15 € + cotisation trimestrielle activités =
Montant du règlement :
Date Signature
Certificat médical ou questionnaire de santé « QS-SPORT » obligatoires
Loi 25 Mai 2018 RGPD
Les données recueillies ci-dessus sont destinées exclusivement à l’usage interne de l’Association S.C.L.
FLEURY-POUILLY. Il s’agit de l’établissement d’un fichier interne nous permettant de vous joindre par courrier,
téléphone et courriel.
Autorisation d’utilisation d’image
Je soussigné
Autorise l’association S.C.L. FLEURY-POUILLY à utiliser et diffuser des photographies me représentant, dans le cadre
de l’illustration de son matériel de promotion tel que flyers, affiches, bulletins communaux et sites internet des
Mairies de FLEURY et POUILLY et de ladite association.
J’accepte de ce fait que l’association S.C.L. exploite ma propre image à des fins promotionnelles pour une durée
illimitée dans le temps.
Lu et approuvé Lieu et date signature
QUESTIONNAIRE DE SANTÉ POUR LES MAJEURS (v.1)
QUESTIONNAIRE RELATIF À L’ÉTAT DE SANTÉ DU SPORTIF MAJEUR EN VUE
DE L’OBTENTION OU DU RENOUVELLEMENT D’UNE LICENCE A LA FNSMR
HORS DISCIPLINES À CONTRAINTES PARTICULIÈRES*
RÉPONDEZ AUX QUESTIONS SUIVANTES PAR OUI OU PAR NON OUI NON
1) Votre médecin vous a dit que vous étiez atteint d’un problème cardiaque, d’une
d’hypertension artérielle, d’une affection de longue durée (ALD) ou d’une autre
maladie chronique
▢ ▢
2) Avez-vous ressenti une douleur dans la poitrine, des palpitations, un
essoufflement inhabituel ou un malaise durant les 12 derniers mois ? ▢ ▢
3) Ressentez-vous une douleur, un manque de force ou une raideur suite à un
problème osseux, articulaire ou musculaire (fracture, entorse, luxation, déchirure,
tendinite, etc.) survenu durant les 12 derniers mois ?
▢ ▢
4) Un membre de votre famille est-il décédé subitement d'une cause cardiaque
ou inexpliquée avant 60 ans ? ▢ ▢
5) Avez-vous eu un épisode de respiration sifflante (asthme) durant les 12
derniers mois ? ▢ ▢
6) Avez-vous eu une perte de connaissance durant les 12 derniers mois ?
▢ ▢
7) Pensez-vous avoir besoin d'un avis médical pour poursuivre votre pratique
sportive ? ▢ ▢
N. B. : Les réponses formulées relèvent de la seule responsabilité du licencié.
VOUS AVEZ RÉPONDU “NON” à toutes les questions : veuillez remettre l’attestation ci-après à votre
association lors de votre demande de licence (ne pas joindre le questionnaire de santé)
VOUS AVEZ RÉPONDU “OUI” à au moins une des questions : veuillez consulter votre médecin pour
qu’il vous examine et vous remette le cas échéant un certificat médical de non contre indication à la
pratique sportive
* Discipline à contraintes particulières : Alpinisme, plongée subaquatique, spéléologie ; disciplines sportives pratiquées en compétition, pour
lesquelles le combat peut prendre fin par K-O ; disciplines sportives comportant l’utilisation d’armes à feu ou à air comprimé ; disciplines
sportives pratiquées en compétition, comportant l’utilisation de véhicules terrestres à moteur (à l’exception du modélisme automobile
radioguidé) ; disciplines sportives aéronautiques pratiquées en compétition (à l’exception de l’aéromodélisme) ; parachutisme ; rugby à XV,
rugby à XIII et rugby à VII.
Pour la pratique de ces activités, un certificat médical d’absence de contre-indication à la pratique sportive est obligatoire tous les ans.
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Attestation santé pour les majeurs (à remettre à son association)
Je soussigné M/Mme Prénom : .......................................... Nom : ..............................................................
atteste avoir renseigné le Questionnaire de Santé pour les majeurs FNSMR et avoir répondu par
la négative à l’ensemble des questions.
Date : Signature :
