UE2 Cancerologie

Lundi 15/10/12
10h30-12h30
Uy Emilie
Vasseur Anais

LES TRAITEMENTS ANTI CANCEREUX

I. Introduction
A)Cinétique de la croissance des tumeurs

B)Réponse thérapeutique

II. Les medicaments anticancereux

A) Les Agents Alkylants

B) Les Antra Cyclines

C) Les Antimétabolites
1. les analogues de l'acide folique
2. les analogues de la purine
3. les analogues de la pyrimidine

A) Les Alkaloides de Plantes

B) Les Agents Hormonaux

1. glucocorticoide
2. antagoniste des hormones sexuelles
3. analogue de la GNRH
1. inhibiteur de l'aromatase

D)Les Thérapies Ciblées

Ce cours est horrible je vous l'accorde, mais …................ non il n'y a pas de mais il est juste horrible je vous le re
accorde.
J'ai fais plein de tableaux car le cours est un listing de tout plein de noms de médocs et de leurs caracteristiques.
Le support diapos est inexistant, donc vraiment, ce que j'ai noté correspond reellement a ce qu'il a dit à l'oral,
après est ce à savoir … je ne m'avancerai pas.
 I. INTRODUCTION

A) Cinétique de la croissance des tumeurs

Une tumeur de 1 cm de diamètre contient entre 1 miliard et 10 miliard de cellules ce qui correspond à 30 temps de
doublements. Le temps écoulé pour ces 30 doublements est variable d'un tissus à l'autre et est +/- detectable selon
la localisation de l'organe. C’est donc facilement détectable sur la peau mais si on a un organe profond (pancreas,
poumon), il n'y aura pas de manifestations cliniques à ce stade-là. La phase de latence, silencieuse, est
probablement contrôlée par le système immunitaire de l'individu.
Les 10 temps de doublements suivants les 30 premiers amènent la tumeur à une masse de 1kg (10^12 cellules) :
phase exponentielle.

B)Réponses thérapeutiques

Les buts des traitements anticancéreux sont:

Curatif : avec des traitements locaux comme la chirurgie (constitue le recours le plus efficace et radical), la
radiothérapie ou bien avec des traitements systemiques comme la chimiotherapie qui vise la tumeur dans toute sa
localisation apparente ou pas. On determine plusieurs objectifs au traitement par chimiotherapie :
–Chimiotherapie adjuvante: correspond à un traitement complémentaire (chimiothérapie complémentaire) donné à
la suite d’un premier traitement principal, bien souvent une opération chirurgicale et qui vise à éradiquer certaines
cellules restantes, même si elles ne sont pas visibles, ou qui auraient pu se disseminées et colonosées un autre
tissus. La chimiotherapie adjuvante vise à favoriser la rémission du patient
–Chimiotherapie néo adjuvante: la chirugie est impossible car la tumeur est trop importante, on opte alors pour
une chimiotherapie ayant pour but de réduire la masse tumorale initiale et permettre ensuite d'intervenir
secondairement.
Palliatif :
–Chimiotherapie palliative: pas de guérison envisageable mais on peut espérer allonger l'esperance de vie du
patient, reduire les problèmes liés à l'expansion de la masse tumorale, améliorer le confort, la qualité de vie du
malade, soulager les symptomes...

Il faut bien évidemment avoir prouvé en premier lieu l'efficacité de la chimiothérapie, et démontrer l'augmentation
de la qualité de vie des malades. Ces critères sont pris en compte dans la conception des essais cliniques des
traitements.
Evaluation de la réponse thérapeutique individuelle avec une chimio : il faut effectuer un bilan d'extension
pour rechercher toutes les localisations possibles de la maladie.
Réponse complète (CR) Reponse partielle (PR) Reponse mineure Progression
Disparition complète de Diminution ≥ 50% de la Maladie stable. Pas Augmentation de la masse
toutes les manifestations taille tumorale dans tous d'augmentation de la masse tumorale > 25%, (la
tumorales les sites tumoraux et pas de tumorale ou diminution maladie évolue pendant le
nouvelles tumeurs en De la masse < 25 % traitement) nouvelles
progression. lésions ou décès liés à la
maladie.

Efficacité globale du traitement dans des groupes de patients

Durée de survie (semaine-mois-année) Qualité de vie des patients
Taux de réponse (Somme des % de CR+PR) Durée de réponse jusqu'à la progression
Toxicité lié au traitement (gradé de 0-5 selon l’echelle de l’OMS ou de NCI)

Petits repères chronologiques (le prof avait l'air vachement enjoué car les découvertes dans le domaine sont très
dynamiques et se font aujourd'hui encore… donc je le mets juste comme ça )
1945 Premières rémissions complètes en hématologie
(via cortisone + méthotrexate)
1950 Rechutes et reintroduction des traitements sans resultat: résistance
1968 On se rend compte que plusieurs médicaments font mieux qu'un seul : Associations médicamenteuse
1970 Anticorps monoclonaux
2000 Fin d'une longue période empirique sans réelles spécificitée pour les cellules tumorales.
Ciblage thérapeutique: ciblage des modifications biologiques

Légende : La complexité de la thérapeutique des cancers s'explique par les différents terrains sur lesquels le
traitement va agir (on cible beaucoup de choses):
–Potentiel replicatif illimité avec les cellules souches. On note qu'il y a plusieurs contigents dans la tumeur, celui
mature et celui qui prolifère. (Beaucoup de traitements sont actifs sur les cellules differenciées et peu actifs sur les
cellules qui ont un potentiel d'autorenouvellement).
–D'autre part, il y aussi le micro environnement tumoral : dans le contexte de l'immunité ≠ types de cellules sont
capables de lutter contre la tumeur (des lymphocytes…). La tumeur a aussi des besoins énergetiques apportés par
des vaisseaux anormaux. (Angiogenèse Active)
–Enfin un phénomène essentiel à cibler : le potentiel metastatique. La plupart des cellules ayant migrées vont
mourir mais certaines vont réussir à traverser la barrière vasculaire et coloniser à distance des tissus.
– Le traitement joue sur les deux versants de la prolifération: on a une balance entre les facteurs de prolifération
intrinsèques et les facteurs inhibiteurs de cette prolifération.

I. MEDICAMENTS ANTI CANCEREUX

On distingue différents mécanismes aboutissant tous à la mort cellulaire par apoptose (+++) ou nécrose:

Blocage de la synthèse des précurseurs de l’ADN

Interaction directe avec l’ADN Inhibition de la synthèse de l’ADN

Interférence avec la transcription Inhibition de la synthèse des protéines

Spécificité des traitements anti cancereux: Ces medicaments n'ont pas de specificité pour les cellules tumorales,
on peut donc les utiliser au sein de differents tissus, pour differents cancers. Cependant, les tissus normaux en sont
donc également la cible. On note que leur effets toxiques sont particulièrement marqués sur les tissus qui se
renouvellent rapidement comme par exemple les cellules épitheliales du TD (risque d'ulcère, diarrhée), la moelle
osseuse (risque de neutropénie et d'infection grave), la spermatogenese, les follicules pileux (perte de cheveux,
poils, cils). La toxicité hématologique et immunologique touche toutes les lignées (blancs, plaquettes, rouges).

Phénomène de Resistance: Il arrive qu'au cours du traitement, on réussisse à éliminer toutes les manifestations de
la tumeur mais celles-ci réapparaissent quelques semaines apres. Cela a généralement lieu dans les formes
avancées de la maladie (métastases).
Cela peut s'expliquer par : Une adaptation du génome tumorale qui selectionne alors uniquement les cellules
insensibles aux médicaments via mutations, modification du génome, une réduction de l'activation des
pro-drogues, une activation de la dégradation des médicaments (médicaments trop dégradés), un défaut de
pénétration du médicament dans la cellule (mdc qui entrent dans la cellule grâce à des recepteurs +++).Bien
souvent, la tumeur est resistante non pas à un unique médicament mais à plusieurs médicaments. On observe
notamment ce cas lors de surexpressions du gène MDR qui code pour la glycoprotéine P à la surface des cellules.
Résultat : le médicament parvient à entrer dans la cellule mais est immediatement rejeté et donc inefficace.

Légende: Le gène MDR augmente la resistance aux médicaments tels que : anthracycline, alkaloid…
(mdc entre dans la cellule mais la proteine du gène MDR est amplifiée donc le medicament est rejeté tres
rapidement)
Les différentes classes médicamenteuses des anti-cancéreux :

A) Les Agents Alkylants

Agents Alkylants Toxicité associée Utilisation clinique Mode de fonctionnement

Cyclophosphamide Ont une toxicité plus marquée à cancer du sein Possede 2 chaines
(chef de fil) long terme sur l’immunologie laterales très actives en
du patient, susceptible cancer ovarien solution aqueuse. En
d’engendrer des cancers ou des conséquence, elle forme
leucémies secondaires (car peut lymphome non des ions carbonium avec
toucher d’autres cellules que les Hodgkinien l'ADN. Ces liaisons
tumorales souhaitées). covalentes se font soit
Neuroblastome sur le même brin soit sur
Cystite hémorragique 2 brins en vis à vis soit
(cyclophosphamide ++) entre un brin et une
Nausées vomissements proteine nuclaire. La
Myélosuppression structure de L'ADN est
Alopécie alors modifiée, et le
Busulfan Stérilité infertilité mécanisme de réparation
Second cancer de l'ADN est enclenché.
Procarbazine Déficit immunitaire Resultent alors 2
SIADH possibilités: l'ADN est
Mechlorethamine Causticité ++ : actif dès réparé (médicament n'a
l’injection donc nécessité d'un pas fonctionné) ou bien
cathéter veineux central (IV l'ADN ne parvient pas à
stricte)  Si infiltration dans etre réparé (du fait du
les tissus : nécrose rythme soutenu de
proliferaion imposé par
Developpement d’analogues la tumeur) les mutations
pour gagner en toxicité et en aboutissent à la mort
éfficacite  ifosfamide - cellulaire. (médicament
libère acroléine (gagne en fonctionne)
efficacité et on a diminué ou
changé les toxicités)

Cisplatine Neurotoxicité et
Cancer des Testicules
NephrotoxicitéDeveloppement
d'analogues afin de diminuer la
toxicité. Resultats: toxicités
moindres et spectre d'action anti
tumoral modifié (indications tres
differentes également).
Oxaloplatine : cancer digestif
Carboplatine : cancer
testicule/ovaire
Légende : Cyclophosphamide est une pro-drogue transformée dans le foie. L'un de ses metabolite :l'acroléine a
une forte toxicité urinaire (provoque des Cystites hémorragiques) : en cas de forte dose, comme par exemple lors
de greffe de moelle, on procède alors à une hyper hydratation et on donne un antidote qui va complexer l'acrolein.

Légende : Nécrose tissulaire provoqué par la

mechlorethamine ayant diffusé dans les tissus
B) Les Anthracyclines = Antibiotiques cancereux

Les anthracyclines sont avec les agents alkhylants les médicaments les plus actifs dans les chimiothérapies.

Anthracycline Toxicité associée Mode de fonctionnement

Bleomysin Les antibiotiques anticancereux ne La conformation de ces molecules leur permet de
(contre Leucémie ++ sont pas specifiques et presentent s'intercaler entre les brins d'ADN. Lors de la
+) donc de nombreuses toxicités : réplication de l'ADN, des enzymes permettent
Toxicités les plus communes : l'initiation de la fourche de replication : comme par
Dactinomycin Myélosuppression exemples les topoisomerases. Les antibiotiques
Mucite cancereux vont se complexer avec ces enzymes et
(le prof a dit de ne Nausées vomissements vont empecher le processus d'elongation d'ARN et
retenir que ces deux- Alopécie generer des radicaux libres. Cela va aboutir à la
là) Causticité mort cellulaire par apopotose ( medicament
fonctionne)
Toxicités plus spécifiques :
Pulmonaires
Cutanées
Rappel de radiation
Fièvre
Toxicité cardiaque (dû aux radicaux
libres) immediate (rare) et surtout une
toxicité cardiaque cumulative à force
de prendre le traitement.
Remarque : la dose n'est pas
déterminée en fonction du poids mais
en fonction de la surface corporelle.
(mg/m^2)
 Diminuer la toxicité des
antibiotiques anti-cancéreux, des
analogues ont été créés.  Molécule
a été enrobée dans du PEG
(Polyethylene glycol) permettant une
liberation prolongée dans
l'organisme : - de toxicité cardiaque -
de vomissements/nausées + de
tolérance.

Légende : Tout comme le mechlorethamine dans la classe

des agents alkhylants, les antibiotiques cancereux présente
une causticité cutanée forte. Ils doivent donc également
être injectés par IV.
C) Les Anti métabolites

Les antimétabolites sont des analogues structuraux de substances biologiquement impliquées dans la fonction
cellulaire. Ils vont interférer avec la synthèse des acides nucléiques en s’incorporant frauduleusement dans l'ADN
ou dans l'ARN ou en inhibant de manière spécifique des enzymes critiques de la synthèse des acides nucléiques.
Remarque: Ils sont cycle spécifique : Phase S
On distingue 3 classes d'anti métabolite :

1) Analogue de l'acide folique

Antimétabolite Analogue de l'acide folique ( vitamine B9)

Chef de fil Methotrexate (prodrogue)
Indication Tumeur osseuse
Mode d'action Penetre dans la cellule tumorale et subit une polyglutamation. (= formation d’un polymère
de Methotrexate  ne peut plus sortir de la cellule et s’accumule à l’interieur).
Le polymère ainsi formé interagit avec un enzyme essentiel et qui va empecher la synthese
de thymidine  Mort cellulaire.
Toxicité Si le médicament s'accumule trop : toxicité sévère dans les cullules normales :
essentiellement hematologique, pulmonaire hépatique, urinaire avec la formation de
cristaux en milieux acide donc dans le rein  Doit TOUJOURS s’accompagner d’une
diurese alkaline (boire eau de vichy). En cas d'injection à forte dose IV : doit
s'accompagner d'une diurese alkaline avec des pertes de bicarbonate. Pour éviter la toxicité
et assurer l'entrée du médicament on administre aussi de l'acide folique.

2) Analogue de la purine

Chef de fil Mercaptopurine Autre analogue : Autre analogue : Fludarabine

Thioguanine
Indication Leucemie aigue d'enfant immunosuppresseur Leucémie Myeloide Chronique
Immunosupresseur

3) Analogue de la pyrimidine

Antimétabolite Analogue de la pyrimidine Analogue de la pyrimidine

Chef de fil 5Fluorouracil (pro drogue) Cytarabine (prodrogue)
Indication Cancer du sein, cancer tube digestive, Leucemie aigue lymphoblastique
Adenocarcinome
(cancer ovaire, pancreas mais moins
utilisé)
Mode d'action Transformé en 5 Fluorouracil Est phosphorylé puis inhibe l'ADN polymerase
monophosphate, il s’integre à l'ARN et
inhibe la formation de desoxythymidine
monophosphate
Toxicité Nausée, diarrhée, syndrome « main A forte dose : Hématologique, muqueuse
pieds » : inflammation des paumes de digestive, neurologique centrale et péripherique,
mains et face plantaire, desquamation, syndrome « main pieds ».
alopécie, mucite, toxicité neurologique à
forte dose. Toxicité en fonction de la dose.
Developpement d'autres médicaments afin d'améliorer le confort du patient en favorisant une admnisatration per
os, + tolérance :
Cytarabine : leucemie aigue myeloblastique
Capecitabine : Cancer du sein (memes effets secondaires que 5FU)

D) Les Alkaloides de plantes

Alkaloide de plante Vincristine : derivé de fleur

Indication Leucémie de l'enfant
Tumeur pédiatrique
Neuroblastome
Malade de Hodgkin
Mode d'action Bloque les cellules en phase G2/M
Se fixe sur les microtubules et inhibe leur polymerisation, aboutissant à l'absence
d'élongation du fuseau mitotique au moment de la mitose donc mort cellulaire.
Toxicité Toxicité aiguë (agit quasiment que sur les cellules matures) : syndrome pseudo
occlusif, plexus neurologique
Toxicité chronique : polynevrite sensitivo motrice (paresthesie, douleur...)

Alkaloide de plante Etoposie et Teniposide Topodecan et Irinotecan Taxanes

(Paclitaxel,Docetaxel)
derivés d'ecorce à
l’origine, aujourd’hui
dérivés à partir de
feuilles d’Ifs)
Indication Cancer bronchique Tumeur digestive Cancer sein (à tous les
stades)
Mode d'action Agissent sur la topoisomerase II Inhibe la topoisomerase
I
Toxicité Leucémie secondaire
tumeur digestive
taxane derivé pervance ecorce d'un arbre

E) Les Agents Hormonaux

1) Glucocorticoide

Agent hormonal Glucocorticoide

Indication Tumeur du système immunitaire, cancer avec beaucoup d'œdèmes,
d'inflammations.

2) Antagoniste des hormones sexuelles

Agent hormonal Antagoniste des hormones sexuelles

Indication Antagoniste des Œstrogènes : cancer du sein
Antagoniste des Androgènes : Cancer de la prostate
Chef de fil Tamoxifen → Cancer du sein (très efficace++) Per os
Mode d'action Durée du traitement d'au moins >5 ans
Agit sur les recepteurs steroidiens et empeche la lésion avec l'œstradiol
Toxicité Effets secondaires bien tolérés :
bouffées de chaleur
saignements vaginaux
risque de thrombose veineuse
à long terme : risque de developpement d'adenocarcinome de l'endometre

3) Analogue de la GnRH

Analogue de la GnRH Leprolide

Indication  Cancer sein/prostate
Toxicité Gynecomastie, impuissance, atrophie testiculaire

4) Inhibiteur de l'aromatase

Mode d'action Durée du traitement d'au moins >5 ans

Diminue la production d'œstrogènes endogènes à partir
d'androgènes.
Remarque : chez les femmes ménopausées, la seule
source d'oeustrogene est celle des surenales
Indication Meilleur moyen de lutte contre le cancer du sein
hormonaux dependants chez les femmes ménopausées
Toxicité Globalement bien supporté mais
Douleur osseuse/musculaire (parfois peut empecher la
poursuite du traitement)
F) Thérapie ciblée

Durant les années 80-90, des efforts considerables dans le domaine de la recherche contre le cancer ont été faits.
Aboutissant à la découverte d'anomalies specifiques des cellules cancereuses :
des modifications de gènes  mutations, translocations entrainant de nouvelles proteines (essentiellement des
recepteurs membranaires de type tyrosine kinase ou des proteines intracellulaires)
Ces découvertes ont donc permis d'identifier des élements oncogéniques, (c'est à dire susceptible à eux seul de
provoquer un cancer) que l'on peut cibler grâce au developpement de nouveaux médicaments:
- des anticorps, si la molécule cible est située à la surface de la cellule → suffixe « mab » pour anticorps
- des inhibiteurs enzymatiques si la cible est à l'intérieure de la cellule → suffixe « ib » pour inhibiteur de
kinase intracellulaire

Tous ces médicaments ont été mis sur le marché avec l'approbation de l'agence europeenne du medicament.
•Translocation BCR/ABL, suffisante à elle seule pour provoquer une transformation tumorale. Cette
recombinaison active anormalement la kinase ABL.
→ Imatinib s'administre per os au quotidien et comporte tres peu d'effets secondaires. Il cible et inhibe
specifiquement l'activité enzymatique de ABL. Avant 2000, la survie était de 4 ans après le diagnostic. En 2001,
changement radical du pronostic de cette maladie : Imatinib révolutionne la vie des malades atteints de leucémie
myéloide chronique, dont l'esperence de vie rejoind celle du patient sain.

On constate tout de même quelques resistances à l'Imatinib, en 2006 est donc mis sur le marché : le Dasatinib ainsi
que le Niotib en 2007.
Il est interessant de noter qu'un même médicament peut servir à plusieurs differentes maladies.
Par exemple : Imatinib inhibe egalement la kinase « kit » qui est responsable avec le recepteur PDGF( amplifié
par mutation) de tumeurs gastro intestinal et de tumeurs cutanées.

•20% des cancers du sein ont une activation via un recepteur de membrane nommé HER2. Fin 1990
developpement d'un anticorps monoclonal capable d'entrainer la lyse des cellules tumorales en se liant à ces
recepteurs
→ Trastuzumab fait partie du traitement adjvant des cancers du sein surexprimant HER2
→ 2008 Lapatinib : même cible mais cette fois-ci vise l'interieur de la cellule. La combinaison des 2 est bénéfique.
On note aussi que 20% des cancers gastriques surexpriment HER 2, Trastuzumab est donc également utilisé pour
le cancer gastrique.
•Dans le cancer colo rectal, on a identifié une surexpression d'un recepteur de facteur de croissance epidermal.
Donc on a developpé des anticorps monoclonaux contre ce recepteur. Mais cet anticorps était peu actif ( 20% 30%
des patients seulement etaient sensibles au medicament). On s'est alors apercu que seul repondaient au traitement
les patients ayant une mutation sur la molecule RAS.
En 2007-2008, ont donc été developpé le Cetuximab et le Panitumumab destiné au cancer colo rectal comportant
le gène RAS sauvage

•Dans les cancers bronchiques non à petites cellules, on observe une mutation du recepteur de l'EGF. On a donc
cherché à inhiber ce recepteur. Or on a remarqué, que la réponse a été soit faible soit spectaculaire et cela chez un
type de patient qui ne fumait peu/pas, des femmes, et en particulier dans la population asiatique.

•Plus recemment dans les cancers bronchiques à petites cellules, on a decouvert chez 5% des patients, une
translocation qui met en contact deux gènes activant une kinase intracellulaire : ALK, chez une population qui ne
fume pas.

•Dernier exemple: le mélanome est une catastrophe, il n'y a pas de traitement actif à ce jour. Les chimiothérapies
donnent 50% de réponse, elles sont breves et n'augmentent en rien l'esperance de vie des patients. Chez ces 50%
de malades, il y avait une mutation activatrice du gene BRAF sur le codon 600. Ces 50% de malades sont tres
sensibles au vemurafenib.

/ !\ Beaucoup de ces medicaments ont été tésté en situation métastatiques  il y a un effet transitoire avec une
adaptation  Résistance.
En évaluation : Si on inhibe BRAF et MEK  Resultats tres superieurs à ce qu’on a déjà.
Et maintenant que l'encre coule !

Oyé Oyé, uiui, c'est bien MOI 150 cm de toute Puissance and I AM BACK.
Toujours aussi généreusebellegrandeélancée et cela : sur le sol OU scotchée au planfond pendant une
heure dans le car du TUTO ( AVE Luc) ! (quand c'est demandé aussi gentiment … comment refuser :) Je
vous avez dis que j'etais généreuse et bien sur soucieuse de mes petits compagnons. AH je vois deja se
dessiner les rayons de soleil dans vos petits cœurs misé[Link] avez bien raison, réjouissez vous mes
fideles... car Il a sonné le temps de la KASSEDIIIIII !!

-Merci ma ronéolectrice Anais, dont l'aide m'a ete si precieuse, tes notes, tes fiches, toutlaviekoi xD
-Au 4 ème ETAAAAAGGGGEEEEE, vous me faite vibreerrrrr !! La gros Lard team envoie du Fat rêve,
ainsi que les boobies de Sophie et les fesses d'ELiseeee (special kssedi for u même si tu vas probablement
pas la lire x), sois pas jalouse JJ tmtc nos tits c'est du patéééééé >__< ''''' !! Louise & Sophie qui bougent
leur milkshake, Jerem et la danse du Looseur, Alex (je te prends sur le ring qd-tu-vx), Maximou je te cale
la, c'est pour quota malgash, Sarah qui nous apprend l'art du Discount, Hugo petit bigorno,
t'astoujourspascramétoi? William qui se dit pas ya un pbe le digicode est bon hum c'est p-e le numero
XD ?...
- Paul my Bitch, grooss arnakk for u, je suis encore là ! Dur durr :) La reponse est: OUI tu es condamné à
ma compagnie. MAIS. c'est pas grave je te ferai uncroquemonsieur et ca passera crème.
-A mes super koupines Amberr and Typhon ! Qui sont parmis nous (yeahh clapclap*) ! Je vous
kifftropkisscoolol
-A Brianichou, pcq le plus gros hold up du monde c'est de faire des cupcakes avec toi, 2H de boulot pour
en bouffer 2 <333 t'es un super parrain mais c'est pcq je suis une super fillote:)
-encore une fois Merci Mère car le riz c'est everyday/every night.
-Enfin pour mon cher et tendre, fini le gnagnantismeeeeee tuvasprendrecheràatonretour :ppppp

IgOr le WARRRRIOOOORRRRRRR

Force et Honneur