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Province Zone de santé
Aire de santé Structure
Année 202….
Semaine Du____/____/202___ au ___/____/202___
Population couverte
ENVOI PAR LA STRUCTURE DE SOINS
Nom de l’IT ou MDH________________________ Date d’envoi ____/_____/202____
Qualification _____________________________ Signature ______________
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AXE 1. COORDINATION AXE 4. LABORATOIRE
Nombre Nombre
Réunions prévues par le staff COVID19 Nombre des échantillons reçus
Réunions tenues par le staff COVID19 Nombres des échantillons testés
TDR
AXE 2. SURVEILLANCE GeneXpert
Nombre PCR
Alertes reçues Nombre des échantillons contrôlés
ESS C1
PoE/PoC C2
Communauté C3
Contacts suivis Nombre d’Echantillons positifs
Voyageurs suivis Dépistages
Alertes investiguées Contrôles
Validées Nombre d’échantillons négatifs
Non validées Dépistages
Prélèvements réalisés pour le labo Contrôles
Cas confirmés COVID 19
Suivi des contacts AXE 5. PRISE EN CHARGE MED
Nouveaux contacts enregistrés Nombre
Contacts suivis déchargés Nouveaux cas positifs
Contacts devenus suspects Nouveaux cas + avec comorbidité
Contacts confirmés positifs Nouveau cas + avec co infection
Contact perdu de vue Evolution et issus des cas
Suivi des voyageurs o Malades Guéris
Nouveaux voyageurs enregistrés o Malades Décédés
Voyageurs suivis déchargés o Malades Sous traitement
Voyageurs devenus suspects o Malades transférés
Voyageurs confirmés positifs o Malades perdus de vue
Voyageurs perdus de vue
AXE 6. PRISE EN CHARGE PSYCHOSOCIAL
AXE 3. VACCINATION Nombre
Nombre Malades COVID soutenu sur le plan APS
Personnes ayant reçue la dose 1 Familles des décédées soutenues APS
Guéries de la COVID19 nécessitant une
Personnes complètement vaccinées
APS
Personnes ayant présentée un MAPI
grave
AXE 7. LOGISTIQUE
3
Nb de jr
Stock début Entrée de Qt Stock disp
Intrants perte De rupture
de la semaine la semaine consommées utilisable
De stock
Hydroxy chloroquine 200mg
bte de 100cés
Azithromycine 500mg boite
de 3cés
Enoxaparine, 4000UI, amp
Cylindre d’oxygène B50
Surblouse
Oxymètre de pouls
Masque KN 95, piece
Gel hydroalcoolique 500ml
Test de diagostic rapide
antigène COVID-19 écouvillon
nasal
Kit de prélèvement
Cartouche Xpert Xpress
SARS COV 2
Visières
AXE 9. Communication sur les risques et
AXE 8. Prévention et contrôle d’infection
engagement communautaire (CREC)
Nombre Nombre
Incidents communautaires liés à la réponse
Locaux des cas positifs décontaminés
qui ont été résolus dans un délais de 72h
Autres lieux spécifiques décontaminés
Incidents répertoriés dans un délais de 72h
(nombre)
Corps sécurisés Incidents communautaires enregistrés et levés
Feedbacks communautaires (lister dans le
EDS réalisés
commentaire)
Alertes provenant des CAC
Résistances enregistrées
Résistances brisées
Personnes dénombrées au niveau des
ménages autour de cas
Ménages visités
