Régulation

du système
de santé
Rapport
Michel Mougeot
Commentaires
Tony Atkinson, Yves Dimicoli et Jean-Jacques Rosa

Compléments
Dominique Bureau, Laurent Caussat, Dominique Henriet,
Béatrice Majnoni d’Intignano et Jean-Charles Rochet

Annexes préparées par

le CREDES, la Direction de la Prévision et l’INSEE
 Réalisé en PAO au Conseil d’Analyse Économique
par Christine Carl

© La Documentation française. Paris, 1999 - ISBN : 2-11-004164-1

« En application de la loi du 11 mars 1957 (article 41) et du Code de la propriété intellectuelle du 1er juillet 1992, toute
reproduction partielle ou totale à usage collectif de la présente publication est strictement interdite sans l’autorisation
expresse de l’éditeur.
Il est rappelé à cet égard que l’usage abusif de la photocopie met en danger l’équilibre économique
des circuits du livre. »
 La création du Conseil d’Analyse Économique « répond à la nécessité
pour un gouvernement trop souvent confronté à l’urgence, de pouvoir se
référer à une structure de réflexion qui lui permette d’éclairer ses choix
dans le domaine économique. J’ai souhaité aussi créer un lien entre deux
mondes qui trop souvent s’ignorent, celui de la décision économique publi-
que et celui de la réflexion économique, universitaire ou non.
J’ai pris soin de composer ce Conseil de façon à tenir compte de toutes
les sensibilités. Le Conseil d’Analyse Économique est pluraliste. C’est là
un de ses atouts principaux, auquel je suis très attaché. Il doit être un lieu
de confrontations sans a priori et les personnes qui le composent doivent
pouvoir s’exprimer en toute indépendance. Cette indépendance — je le
sais — vous y tenez, mais surtout je la souhaite moi-même.
Ces délibérations n’aboutiront pas toujours à des conclusions parta-
gées par tous les membres ; l’essentiel à mes yeux est que tous les avis
puissent s’exprimer, sans qu’il y ait nécessairement consensus.
...
La mission de ce Conseil est essentielle : il s’agit, par vos débats, d’ana-
lyser les problèmes économiques du pays et d’exposer les différentes op-
tions envisageables. »

Lionel Jospin, Premier Ministre

Discours d’ouverture de la séance d’installation du
Conseil d’Analyse Économique, le 24 juillet 1997.
Salle du Conseil, Hôtel de Matignon.
 Sommaire

Introduction ............................................................................................... 7
Pierre-Alain Muet

La régulation du système de santé ............................................................. 9

Michel Mougeot

Commentaires
Tony Atkinson .......................................................................................... 85
Yves Dimicoli ........................................................................................... 89
Jean-Jacques Rosa .................................................................................. 99

Compléments et annexes

Complément A. La performance qualitative du système

de santé français .................................................................................... 105
Béatrice Majnoni d’Intignano
Complément B. Régulation et intervention publique
dans les systèmes de santé ..................................................................... 115
Dominique Henriet et Jean-Charles Rochet
Complément C. Gestion publique et système de santé ......................... 131
Dominique Bureau et Laurent Caussat

Annexe A. Évaluation de l’efficience du système de soins français ..... 151

Frédéric Rupprecht
Annexe B. Le marché du médicament : évolutions depuis 1980 .......... 165
Frédéric Rupprecht
Annexe C. Mise en concurrence des assurances dans le domaine
de la santé. Théorie et bilan des expériences étrangères ....................... 179
Agnès Bocognano, Anne Couffinhal, Michel Grignon,
Ronan Mahieu et Dominique Polton

Résumé .................................................................................................. 195

Summary ............................................................................................... 199

RÉGULATION DU SYSTÈME DE SANTÉ 5

 Introduction

Comment se situent les performances de la France en matière de santé ?

Peut-on infléchir durablement la progression des dépenses ? Quels rôles
respectifs doivent jouer les procédures centralisées et les mécanismes inci-
tatifs décentralisés dans la maîtrise des dépenses de santé ?
Telles sont quelques unes des questions évoquées dans le rapport de
Michel Mougeot.
Avec près de 10 % de sa richesse nationale consacrée aux dépenses
de santé contre 8 % en moyenne dans les pays de l’union européenne, le
système sanitaire français est relativement coûteux avec des performances
sanitaires globales qui se situent dans la moyenne des grands pays indus-
trialisés. Le complément de Béatrice Majnoni d’Intignano souligne la prio-
rité implicite du système de santé français en faveur de la médecine cura-
tive, qui permet d’obtenir de bons résultats dans des domaines comme les
cancers, les maladies cardio-vasculaires ou les soins aux personnes âgées,
mais des performances plus médiocres dans certains domaines qui relèvent
de la prévention.
Contrairement à d’autres pays (Belgique, Canada, Danemark, Finlande,
Italie, Norvège ou Pays-Bas), la France n’a pas réussi à infléchir
significativement la part des dépenses de santé dans le PIB au cours de la
dernière décennie. Michel Mougeot remarque que les mécanismes d’allo-
cation des ressources et de paiement des actes médicaux, qui reposent pour
l’essentiel en France sur des procédures centralisées, n’ont pas empêché la
croissance rapide des dépenses de santé. Après avoir rappelé la légitimité

RÉGULATION DU SYSTÈME DE SANTÉ 7

 d’une intervention publique, tant dans le domaine de l’assurance-maladie
que de la production de soins, il suggère un meilleur équilibrage des moda-
lités de cette intervention entre les procédures centralisées et des méca-
nismes décentralisés incitant les patients et les offreurs de soins à réaliser
des arbitrages coût/efficacité plus conformes aux intérêts de la collectivité.
Il préconise notamment de recourir pour l’hospitalisation à des méca-
nismes de « concurrence par comparaison », comme des tarifications for-
faitaires par pathologie, ou de « concurrence pour le marché » au moyen
d’appels d’offres. Dans le domaine de la médecine ambulatoire, il souligne
les inconvénients de la rémunération des médecins à l’acte, qui pousse
à multiplier les actes et les prescriptions, mais observe que la rémunération
à la capitation, qui incite certes les praticiens à limiter le nombre d’actes,
risque de diminuer la qualité des soins. Il propose la mise en concurrence
des prestataires pour certains actes, comme l’échographie et la petite chi-
rurgie, et une tarification des actes médicaux dégressive avec leur nombre.
Il mentionne enfin la possibilité d’introduire à titre optionnel la formule du
« médecin référent », tout en notant qu’elle ne prend son sens qu’accompa-
gnée d’un mode de paiement à la capitation et d’une possibilité de gérer les
actes induits (laboratoire, radiologie...). Il préconise également de fixer le
remboursement des produits pharmaceutiques en fonction du médicament
le moins cher dans une classe thérapeutique donnée.
En introduction de la discussion, Yves Dimicoli souligne son adhésion
à l’objectif d’une régulation efficace des dépenses de santé, mais met en
garde contre l’automatisme intellectuel qui résume le coût de la santé au
poids des dépenses dans le PIB et néglige le rôle de la faible croissance
dans l’augmentation du poids relatif de ces dépenses en France.
Tony Atkinson met en garde contre les conclusions hâtives que l’on peut
tirer des données agrégées, qui ne renseignent pas directement sur l’origine
des écarts entre les coûts de la santé dans différents pays et insiste sur la
dimension comparative européenne qui peut aider à améliorer la régulation
des différents systèmes de soins. Jean-Jacques Rosa partage globalement
l’analyse de Michel Mougeot, mais propose une séparation plus nette dans
la gestion de l’assurance-maladie entre les fonctions d’assurance et de re-
distribution. Il considère d’autre part que le recours à la concurrence dans
l’assurance maladie permettrait de réduire les coûts actuels du système de
santé.
Le rapport préliminaire a été discuté à la séance du 17 juillet 1988 du
CAE et, en présence du Premier ministre, à la séance du 17 septembre.

Pierre-Alain Muet
Conseiller auprès du Premier Ministre
Professeur à l’École Polytechnique

8 CONSEIL D’ANALYSE ÉCONOMIQUE

 La régulation du système de santé
Michel Mougeot
Professeur à l’Université de Franche-Comté

Introduction
En 1997, la dépense nationale de santé s’est élevée à 782,3 milliards de
francs soit 13 350 francs par français. Ces données confirment une certaine
stabilisation depuis 1993 de la part des dépenses de santé dans le PIB, qui
s’établit en 1997 à 9,6 %. Ce chiffre nous classe au quatrième rang dans
l’ensemble des pays développés, derrière les États-Unis, l’Allemagne et la
Suisse(1), la moyenne des pays de l’OCDE étant toutes deux voisines de
8 % et celle des membres de l’Union européenne de 7,9 %. La France est
donc le second pays de l’Union européenne pour le poids de la dépense de
santé dans le PIB. La stabilisation enregistrée la situe à un niveau élevé,
alors qu’un grand nombre de nos partenaires ont réussi dans les années
récentes à réduire la part de leur dépense dans le PIB (Canada, Finlande,
Danemark, Irlande, Italie, Suède, etc.) ou à la maintenir à un niveau beau-
coup plus bas (Royaume-Uni, Nouvelle-Zélande, Autriche, etc.)(2).
Depuis la fin des années soixante-dix, la croissance des dépenses de
santé à un taux supérieur à celui du PIB a conduit à des déficits récurrents
de l’assurance-maladie auxquels des réponses conjoncturelles ont été ap-
portées par tous les gouvernements sous la forme de plans de redressement

(1) Une rupture dans l’évolution des dépenses de santé a été constatée en Allemagne à partir
de la réunification, qui se traduit par un biais vers le haut .
(2) Cf. encadré 2, p. 80.

RÉGULATION DU SYSTÈME DE SANTÉ 9

 ou de réforme de l’assurance-maladie. Un traitement macroéconomique du
déficit est présent dans tous ces plans qui se traduisent par un accroisse-
ment régulier des prélèvements (déplafonnement des cotisations, création
de nouveaux prélèvements) et une augmentation de la part du financement
laissée aux ménages et permettant le développement d’assurances complé-
mentaires. La loi du 31 juillet 1991, les ordonnances du 24 avril et la loi
organique du 22 juillet 1996 ont par ailleurs défini le dispositif global d’en-
cadrement des dépenses de santé dont les instruments sont essentiellement
ceux de la planification centralisée : prix administrés pour les honoraires et
les médicaments, rationnement quantitatif des capacités de production, ra-
tionnement budgétaire.
Malgré une volonté politique de maîtrise des dépenses affichée par les
gouvernements successifs, l’État et l’assurance-maladie ont échoué dans la
réalisation de cet objectif alors que nos performances sanitaires ne nous
classent que dans la moyenne des pays développés. L’inefficacité des mé-
canismes d’allocation des ressources et de paiement semble être une carac-
téristique structurelle d’un système français qui concilie mal les libertés
accordées aux acteurs et la décentralisation des décisions avec un finance-
ment relevant de la solidarité nationale et une gestion centralisée des prin-
cipaux instruments, qu’il s’agisse des prix ou des quantités. L’absence de
signification des prix, l’existence de subventions croisées, la différencia-
tion des coûts d’un établissement à l’autre et une multitude de disparités
caractérisent ce système(3). Ce diagnostic d’inefficacité a été effectué par
de nombreux rapports d’experts, comme le rapport Moreau (1991), le Livre
Blanc sur le Système de santé et d’assurance-maladie (1994), le Dossier
Santé de la Commission des Comptes et des Budgets Économiques de la
Nation (1995).
Le constat est identique : la France dépense plus que les autres pays
développés sans que cet écart soit justifié par des différences significatives
en termes d’état de santé de la population. L’ordre de grandeur du gas-
pillage de ressources avait été évalué par le rapport Béraud (1992) à 20 %
des dépenses soit 150 milliards de francs aujourd’hui. Le même pourcen-
tage est généralement retenu pour mesurer le gain dû à la réduction du
risque moral dans les HMO américains. Les distorsions économiques en-
traînées par la croissance des dépenses et leur poids excessif dans l’écono-
mie sont connues. L’accroissement des prélèvements renchérit les coûts
salariaux et pèse sur l’emploi et la compétitivité. Des effets d’éviction ac-
compagnent ces évolutions et sont défavorables à la satisfaction d’autres
fonctions collectives financées par des prélèvements obligatoires (éduca-
tion, logement, sécurité)(4). Par ailleurs, l’accroissement de la dépense ne
semble pas s’être toujours accompagné d’une réduction des inégalités. Cer-
taines ont même été accrues par des décisions de l’assurance-maladie comme

(3) Cf. Mougeot (1986 et 1994).

(4) Cf. Bloch et Ricordeau (1996).

10 CONSEIL D’ANALYSE ÉCONOMIQUE

les hausses de ticket modérateur et la création d’un secteur II de médecins
à honoraires libres.
L’accent mis sur les déséquilibres macroéconomiques a conduit dans le
passé à des politiques de contrôle quantitatif global de la dépense de santé
et à une maîtrise comptable mal acceptée par les producteurs de soins. Cette
approche occulte, par ailleurs, la question essentielle des mécanismes
microéconomiques à l’origine de ces déséquilibres et qui fera l’objet prin-
cipal de ce rapport. Toute analyse du système de santé est délicate car elle
implique une interaction entre des variables médicales et économiques, entre
des considérations éthiques, sociales et financières et entre des finalités
contradictoires. Son fonctionnement doit être apprécié par référence à ses
fonctions principales, la production de soins en vue d’améliorer l’état de
santé de la population et la fourniture d’assurance-maladie permettant de
couvrir les coûts financiers résultant du risque maladie, et à l’aune de trois
critères. Le critère de l’efficacité allocative implique, d’une part, que le
montant des ressources consacrées à la santé est correct (au sens où l’on ne
pourrait faire mieux en dépensant moins (plus) pour la santé au profit
(au détriment) d’autres services collectifs(5)) et, d’autre part, que ces res-
sources sont bien utilisées (au sens où l’on ne pourrait améliorer l’état de
santé de la population en utilisant autrement les mêmes ressources). Le
critère de l’efficacité productive implique, quant à lui, que les coûts d’ob-
tention d’un certain résultat en termes de santé soient minimisés. Une diffi-
culté importante tient à l’impossibilité de mesurer ce résultat et à l’absence
de liaison établie entre coûts et performances sanitaires. Minimiser les coûts
nécessaires pour assurer un état de santé donné ou maximiser celui-ci pour
un volume donné de dépenses sont ainsi des objectifs dont la quantification
est délicate. Il est, par ailleurs, universellement admis qu’une norme d’équité
dans l’accès aux soins doit être satisfaite par tout système de santé et
d’assurance-maladie de manière à garantir l’égalité face à la maladie indé-
pendamment de considérations de revenu ou même des efforts
effectués pour l’éviter.
Cependant, à côté de ces objectifs fondamentaux (fournir au moindre
coût et de manière équitable les soins assurant le meilleur état de santé à la
population), on assigne fréquemment aux dépenses de santé d’autres fina-
lités en les considérant comme des instruments d’autres politiques écono-
miques. Ces fonctions secondaires prennent parfois plus d’importance dans
l’appréciation du système de santé que la fonction principale et contribuent
à obscurcir le débat. Les dépenses de santé sont ainsi des instruments de
redistribution des revenus (se substituant à la fiscalité ou en complément
de celle-ci), de l’aménagement du territoire et de la politique de l’emploi
(notamment au niveau local dès lors que l’hôpital est souvent le premier em-
ployeur d’une ville) voire de la politique industrielle, la conciliation de ces
objectifs n’étant pas toujours aisée (en matière de médicament, notamment).

(5) Cf. Drèze (1997).

RÉGULATION DU SYSTÈME DE SANTÉ 11

 Ce rapport propose une analyse du système de soins et d’assurance-
maladie à partir de ses fonctions de base. Il met l’accent sur les mécanis-
mes économiques qui le régissent. La légitimité de l’intervention de l’État
dans ce secteur est incontestable, qu’il s’agisse de la production de soins ou
de l’assurance-maladie. Le rejet du marché comme mode principal d’orga-
nisation des relations entre patients, producteurs de soins et assureurs n’im-
plique cependant pas un recours à des méthodes de planification centrali-
sée et quantitative dans un secteur marqué par d’importantes asymétries
d’information. Celles-ci concernent aussi bien l’assurance que la fourni-
ture de soins et caractérisent les transactions entre patients et médecins,
entre assureurs et patients mais aussi entre assureurs et médecins. Le rap-
port s’attache donc principalement à une analyse microéconomique des
mécanismes d’allocation des ressources, les dépenses étant engagées au
niveau décentralisé. Il fait ensuite un bilan de l’efficacité et de l’équité du
système français. À l’aide des informations disponibles, il met en évidence
à la fois la persistance d’inégalités et l’existence de règles manipulables
génératrices de pertes sociales et d’inefficacités. Puis le rapport analyse le
rôle de l’État et les mécanismes d’allocation concevables en matière
d’assurance-maladie et de production de soins. La réflexion en ce domaine
est bloquée en France par une sorte d’interdit social brandi au nom de la
menace potentielle d’une Sécurité sociale à deux vitesses qui résulterait de
toute remise en cause du monopole public. Notre conviction est que ce
système à deux vitesses est déjà en place à bien des égards. Le maintien de
phénomènes d’exclusion et d’inégalités d’accès comme le désengagement
de l’assurance-maladie témoignent de ce fait qui concerne aussi la produc-
tion de soins. La discrimination au second degré pratiquée par l’hôpital
public qui propose le choix entre des soins de qualité à prix élevé non rem-
boursé (en « secteur privé ») et des soins de qualité moindre mais gratuits
(en « secteur public ») peut être considérée comme une forme de système à
deux vitesses donnant un accès différent selon le revenu. Dans un secteur
où le diplôme joue le rôle de mécanisme de certification de la qualité, le
maintien de petits établissements publics grâce au recrutement de méde-
cins qui ne sont pas habilités à exercer dans le privé en est un autre. Selon
Brocas et Vinas (1998), les justifications de l’activité de l’hôpital public ne
résideraient plus que dans l’accueil des plus démunis, les activités jugées
non rentables par le privé et le refuge dans des activités de pointe de plus en
plus extravagantes. Les arguments ultimes contre l’introduction de méca-
nismes plus concurrentiels sont donc de nature « compassionnelle » et
visent à « protéger » l’hôpital public. Le développement de l’assurance-
maladie privée pourrait dès lors conduire à des remises en cause des prin-
cipes de base de notre protection sociale que l’on justifierait au nom de
l’efficacité. Une dernière partie sera donc consacrée à l’examen de
schémas d’évolution possible des relations entre les acteurs.
Compte tenu de sa brièveté, ce rapport n’a pas de prétention à
l’exhaustivité. Il ne traite pas des problèmes de santé publique ni des pro-
blèmes sectoriels spécifiques posés par telle ou telle catégorie de dépense.

12 CONSEIL D’ANALYSE ÉCONOMIQUE

Il n’aborde certaines questions importantes (comme l’innovation ou la tari-
fication des médicaments) que de manière indirecte. Il est naturellement
limité par l’insuffisance de l’information disponible, notamment en ma-
tière d’évaluation de la qualité et des performances sanitaires. Il devrait
donc être complété par des travaux complémentaires pour que les proposi-
tions générales qu’il contient deviennent opérationnelles.

Efficacité et équité du système de santé français

Pour apprécier la situation du système de santé français, on peut, d’abord,
la comparer à celle des autres pays développés, notamment européens. Par
ailleurs, la mise en évidence d’inefficacités suppose une analyse micro-
économique des mécanismes d’allocation et de paiement. Considérons ces
deux approches avant d’examiner le critère de l’équité.

Comparaisons internationales
L’objectif assigné aux dépenses de santé peut s’exprimer en termes
d’amélioration de l’état de santé de la population. L’efficacité du système
de santé résulte alors de la comparaison de cet objectif et des dépenses
effectuées pour l’atteindre. Envisageons ces deux aspects du point de vue
des comparaisons internationales.

Les performances sanitaires

Deux faits indiscutables doivent être soulignés avant toute analyse :
• au cours des cinquante dernières années, l’état de santé de la popula-
tion s’est considérablement amélioré comme en témoignent les indicateurs
d’espérance de vie à la naissance des femmes (61 ans en 1935 ; 81,9 ans
en 1995) et des hommes (55 ans en 1935 ; 73,9 ans en 1995), d’espérance
de vie sans incapacité des femmes (65,9 ans en 1981 ; 68,5 ans en 1991) et
des hommes (60,8 ans en 1981 ; 63,8 ans en 1991) et les taux de mortalité
périnatale (18,1 ‰ en 1960 ; 7,7 ‰ en 1995) ou infantile (27,4 ‰ en 1960 ;
5 ‰ en 1995).
• cette amélioration est le résultat de nombreux facteurs concernant les
conditions de vie (hygiène, alimentation, logement, conditions de
travail, …), le niveau de développement (éducation, revenu), les facteurs
génétiques, et enfin les dépenses de santé qui selon l’OCDE (1990) n’expli-
queraient à elles seules que 20 % des différences de mortalité entre pays et
selon le Haut Comité de la Santé Publique 5 à 10 fois moins que les autres
déterminants.
Ces deux rappels étant effectués, les données démographiques restent
des indicateurs objectifs pertinents pour apprécier la qualité des soins four-
nis. Cependant, en l’absence d’un indice synthétique, il est difficile de ca-

RÉGULATION DU SYSTÈME DE SANTÉ 13

 ractériser la position relative du système français en termes de performan-
ces sanitaires. À cet égard, les données de l’OCDE semblent montrer que
l’état sanitaire de la population française n’est pas meilleur que celui des
autres pays développés (6) alors que la France a un niveau élevé de
dépenses.

1. Indicateurs de santé en 1995

Source : Base Éco-Santé OCDE, 1998.

Les données de l’OCDE présentées dans le tableau 1 indiquent une po-

sition excellente de la France en matière d’espérance de vie féminine et de
mortalité infantile mais des résultats moyens en matière d’espérance de vie
masculine, de mortalité périnatale et des résultats insatisfaisants en matière
de mortalité prématurée. Les décès avant 65 ans représentent une part im-
portante du nombre total des décès (plus de 20 %). Selon le Livre Blanc sur
l’assurance-maladie, la moitié au moins de ces décès seraient évitables et
une partie serait la conséquence directe des dysfonctionnements du sys-
tème de santé (risques iatrogènes, organisation des soins d’urgence en par-
ticulier). Il résulte de ces données un rang moyen de la France dans l’en-
semble des pays de l’OCDE, mais des informations plus détaillées seraient
nécessaires pour déterminer la part de responsabilité éventuelle du système
de santé.
Au niveau des pathologies, les données de l’OMS(7) montrent que la
France est performante dans le domaine du cancer, des maladies cardio-
vasculaires et des soins aux personnes âgées. La France se caractériserait
en revanche par un excès des effets néfastes des médicaments et par un
taux élevé d’infections nosocomiales, et obtiendrait des résultats moyens
voire médiocres pour de nombreuses maladies courantes (rubéole, rougeole,
caries dentaires), pour la mortalité maternelle et pour les pathologies liées
aux comportements à risque (alcoolisme, tabagisme, SIDA).

(6) Ce constat est validé par de nombreux travaux, cf. le Dossier Santé de la Commission
des Comptes et des Budgets Économiques de la Nation et Bloch et Ricordeau (1996) ;
cf. également l’annexe de Rupprecht à ce rapport.
(7) Cf. Majnoni d’Intignano et Ulmann (1998) en complément à ce rapport.

14 CONSEIL D’ANALYSE ÉCONOMIQUE

 L’ensemble de ces données globales fournies par les organismes inter-
nationaux amène donc à penser que la France occupe une position honora-
ble parmi les pays industrialisés. Le système français dispense des soins de
qualité, mais ses performances font apparaître des zones de faiblesse. Des
travaux plus approfondis seraient souhaitables pour mettre en évidence les
causes de celles-ci.

Le coût des soins

Le niveau des dépenses de santé par tête est très élevé en France. Bien
que largement inférieure à celle des État-Unis, la part des dépenses de santé
dans le PIB met la France au troisième rang des grands pays développés
derrière l’Allemagne.

2. Part des dépenses de santé dans le PIB

Source : Base Éco-Santé OCDE, 1997.

1. Part des dépenses de santé dans le PIB en 1996 (en %)

Source : OCDE.

RÉGULATION DU SYSTÈME DE SANTÉ 15

 Les données concernant l’Allemagne devant être nuancées pour tenir
compte de la réunification (en se bornant aux Länder de l’ex-Allemagne de
l’Ouest les dépenses de santé représentent moins de 9 % du PIB, le PIB par
tête des Länder de l’ex-Allemagne de l’Est étant plus faible pour des dé-
penses équivalentes), la France est donc en tête des pays de l’Union euro-
péenne pour la part de la richesse réservée aux soins : près de 10 % du PIB
sont consacrés aux dépenses de santé.
Le bilan global est donc peu satisfaisant. La France dépense plus que
ses partenaires européens pour des résultats sanitaires équivalents. Le finan-
cement de ces dépenses a donc conduit l’État et l’assurance-maladie à aug-
menter les prélèvements obligatoires et à réduire les remboursements pour
maintenir l’équilibre financier. Les causes de ce coût élevé et de ce rapport
coût/bénéfices peu favorable peuvent être cherchées dans le confort relatif
qui caractérise les soins offerts à la population française dans un contexte
de totale liberté d’accès. On pourrait l’expliquer par un arbitrage collectif
favorable à une plus grande équité, mais la persistance d’inégalités multi-
ples et de phénomènes d’exclusion conduit à écarter cet argument. Il con-
vient donc de s’interroger sur les règles de fonctionnement de ce système et
de mettre en évidence les éventuelles inefficacités ainsi que les rentes de
situation qui le caractérisent.

Les mécanismes d’allocation et de paiement

Depuis la fin des années soixante-dix, le système de santé français fait
l’objet d’une gestion centralisée dont les instruments sont le rationnement
quantitatif et les prix administrés. Les principales règles d’allocation sont
les suivantes :
• contrôle de l’État sur l’offre de services hospitaliers (carte sanitaire,
schémas régionaux d’organisation sanitaire (SROS), autorisations admi-
nistratives relatives à certaines activités) et sur la démographie médicale ;
• détermination des budgets hospitaliers selon un principe de services
votés (contrainte financière a priori) et d’évolution dans le temps à l’aide
d’un taux directeur annuel ;
• fixation centralisée des tarifs des honoraires conventionnés de la mé-
decine ambulatoire, de certains actes du secteur privé et des prix des médi-
caments ;
• fixation libre des honoraires des médecins du secteur II, le rembour-
sement n’étant assuré que par référence aux honoraires conventionnés.
Malgré cette gestion centralisée, les dépenses de santé ont crû plus vite
que le PIB, cette augmentation provoquant des déficits récurrents de
l’assurance-maladie. Pour répondre à cette dérive, l’ordonnance du
24 avril 1996 prévoit le vote par le Parlement d’un objectif national des
dépenses d’assurance-maladie et un processus d’encadrement des différen-
tes catégories de dépenses par des enveloppes qui font dans une seconde

16 CONSEIL D’ANALYSE ÉCONOMIQUE

étape l’objet d’une régionalisation. Les enveloppes régionales concernant
les budgets des hôpitaux sont ensuite réparties entre ceux-ci par des agen-
ces régionales d’hospitalisation (ARH) suivant une logique de déconcen-
tration qui reste celle de la gestion centralisée.

L’évolution des prix et des quantités

L’analyse macroéconomique(8) explique l’évolution des dépenses de santé
françaises par une forte croissance du volume des soins (surtout ambula-
toires) qui a fait plus que compenser la diminution du prix relatif. Cette
approche néglige cependant l’évolution microéconomique des composantes
de l’offre et de la demande. Tous les spécialistes considèrent en effet qu’il
existe une forte capacité excédentaire dans le système français et en parti-
culier dans le secteur hospitalier de court séjour. C’est le diagnostic effec-
tué par Mermilliod et Millot(9) à partir de comparaisons internationales et
des données d’occupation, par Bloch et Ricordeau (1996) ou par Coca (1995)
qui chiffre à 40 000 lits de court séjour l’excès d’offre. Un rapport de la
CNAM (1995) considère que l’offre de soins n’est pas seulement impor-
tante mais qu’elle est pléthorique. En moyenne deux interventions par jour
d’ouverture et par salle d’opération sont pratiquées en France. Seulement
7 % ont une activité moyenne supérieure ou égale à quatre interventions
par jour. Près d’une centaine de salles d’opérations réalisent moins d’une
demi-intervention par jour. Par ailleurs, la densité médicale en France est
très supérieure à celle de nombreux pays (Italie, Royaume-Uni,
États-Unis, etc.). En revanche, en ce qui concerne les lits de moyen et long
séjour, il existe des marges importantes de redéploiement des capacités de
court séjour.
Cet excès d’offre a justifié les mesures de rationnement. Un raisonne-
ment économique élémentaire amène à penser que l’existence d’un excès
d’offre aurait pu être un facteur important de baisse des prix unitaires. Dans
ce contexte, une mise en concurrence de prestataires aurait dû permettre
une diminution des prix stimulant les réorganisations efficaces. Les méca-
nismes de rationnement et de prix administrés ont eu des effets inverses
mais que l’on pouvait anticiper d’un point de vue théorique.

Budget global et réduction des quantités

Des règles de budget global (et plus généralement d’enveloppes
fermées) incitent à une réduction des quantités et à un accroissement des
prix unitaires lorsque l’évolution des budgets n’incorpore pas l’informa-
tion transmise par la baisse du nombre d’actes. Le graphique 2 indique la
réduction du nombre de journées d’hospitalisation en hôpital public.

(8) Cf. la note de R. Mahieu (1998).

(9) In Dossier Santé (1995).

RÉGULATION DU SYSTÈME DE SANTÉ 17

 2. Évolution du nombre de journées d’hospitalisation
en hôpital public par discipline depuis 1985
Indices base 100 en 1985
110

100 Obstétrique

90

80
Médecine

Chirurgie
70

60
1985 1986 1987 1988 1989 1990 1991 1992 1993 1994 1995 1996 1997

Source : SESI, ministère de l’Emploi et de la Solidarité.

Ce nombre est passé en court séjour de 58 943 à 44 566 millions de

1981 à 1995 soit une diminution de 25 % (due en particulier à une baisse de
la durée moyenne de séjour supérieure à 3 % par an). Au cours de la même
période, en francs constants, les budgets hospitaliers ont augmenté d’envi-
ron 50 %. Cet accroissement du prix unitaire de la journée d’hospitalisa-
tion a naturellement d’autres causes. La baisse de la durée de séjour est
motivée par l’évolution des techniques médicales qui permettent de soi-
gner plus rapidement et plus efficacement. Par ailleurs, d’autres services
que l’hospitalisation de court séjour sont inclus dans les budgets. Mais on
peut difficilement mettre en doute que l’absence de tout mécanisme écono-
mique de marché ait joué un rôle dans cet accroissement des tarifs. Ainsi
l’indice synthétique d’activité de l’hôpital public calculé par l’INSEE, qui
calcule une somme pondérée des entrées et du nombre de journées suivant
le type de séjour d’hospitalisation, rend compte de ce phénomène, son évo-
lution annuelle était de 1 % entre 1985 et 1990 et de l’ordre de 0,6 % en
moyenne ensuite pour atteindre 0,1 % en 1996. Cette faible progression de
l’activité associée à un accroissement permanent des budgets implique ainsi
une hausse constante des prix unitaires.
Honoraires fixes et accroissement des quantités
Dans la médecine ambulatoire, des prix unitaires fixes incitent en re-
vanche à un accroissement des quantités fournies. De ce point de vue, la
fixation centralisée des honoraires a abouti dans un contexte de fort ac-
croissement du nombre des offreurs à une augmentation du nombre d’actes

18 CONSEIL D’ANALYSE ÉCONOMIQUE

par praticien et à une augmentation considérable du nombre d’actes par
français. Ainsi le tableau 3 présente-t-il, pour la période 1980-1996, les
évolutions de certains prix et volumes en médecine ambulatoire. À titre de
comparaison, la population a augmenté d’environ 7 % et au cours de la
même période l’indice des prix est passé de 100 à 204,8.
3. Évolution de la médecine ambulatoire

Notes : (*) En millions de francs ; (**) En francs ; (***) En millions.

Source : SESI, ministère de l’Emploi et de la Solidarité.

En francs constants, le prix moyen de l’acte de généraliste est passé de

118 à 131 francs au cours de la période soit une stabilisation. Supposons
que l’on ait utilisé depuis 1980 une politique d’enveloppe évoluant dans le
temps en fonction de l’indice des prix et de l’accroissement de la popula-
tion. Avec le nombre d’actes de 1995, le prix unitaire de l’acte serait passé
à 87 francs. En conservant le prix de 1980, le nombre d’actes par praticien
aurait diminué à 3 375 au lieu de 4 618. Un calcul analogue pour les spé-
cialistes conduirait à un prix unitaire de 129 francs au lieu de 256 ou à un
nombre d’actes par médecin de 2 007 au lieu de 3 843.
Certes, ces calculs pourraient être affinés et ont une portée limitée car
ils ne prennent pas en compte l’évolution de la qualité et de la technicité
des actes (que l’on ne sait d’ailleurs pas bien mesurer). Ils ne prennent pas
en compte non plus l’impact éventuel de cet accroissement des consomma-
tions de soins sur la santé de la population. L’idée d’une enveloppe globale
avec ajustement prix/volume repose par ailleurs sur une élasticité unitaire
d’une demande fictive dont la signification est limitée. Ce mécanisme est
toutefois central dans les procédures actuelles. Malgré ces réserves, son
application rétrospective montre que l’excès d’offre n’a pas été exploité
comme il aurait pu l’être par les décideurs publics pour réduire les dépen-
ses. En revanche, en accroissant le nombre d’actes par habitant de 37 et
de 94 %, les généralistes et les spécialistes ont fait plus que maintenir leur
revenu moyen en dépit d’une augmentation de leur nombre de 38 et 66 %.

RÉGULATION DU SYSTÈME DE SANTÉ 19

 L’accroissement de la consommation d’actes résultant de l’augmentation
du nombre de praticiens peut être considéré comme une manifestation de
l’induction de la demande par l’offre. Il s’agit là d’une question controver-
sée. Bien que la corrélation entre densité et dépense médicale soit signifi-
cative et que de nombreuses études aient mis en évidence des phénomènes
d’induction(10), la densité n’est qu’un facteur parmi d’autres de la crois-
sance des dépenses. En particulier l’accroissement du nombre d’offreurs
réduit le coût d’accès au système et permet une plus grande différenciation
des produits. Cependant l’induction peut être facilitée par la rémunération
à prix fixes qui ne laisse aux offreurs que des stratégies de quantités ce qui
justifie ensuite le rationnement et le recours aux enveloppes fermées. L’ac-
croissement de la consommation témoigne aussi d’une collusion tacite en-
tre patients et médecins entraînant une surconsommation des soins ambu-
latoires. La tarification à l’acte pourrait également expliquer que le sys-
tème français semble privilégier les soins curatifs par rapport aux soins
préventifs. Cette expansion du nombre de consultations s’est naturellement
accompagnée d’une hausse des prescriptions(11) (produits pharmaceutiques,
actes d’analyses en laboratoires, etc.) que les mesures récentes et les
accords passés avec les professions médicales ont certes permis de stabi-
liser, mais seulement de façon provisoire.
En conclusion, on peut affirmer la présence de deux types de mécanismes
manipulables par les offreurs, soit dans le sens d’une hausse du prix unitaire,
soit dans le sens d’un accroissement des quantités et de la dépense.

Les disparités régionales de dotation et de consommation

On aurait pu attendre d’une procédure centralisée d’allocation des res-
sources un traitement égalitaire des établissements hospitaliers et des ré-
gions. Les travaux de Coca (1995) ont montré que l’on en était loin. Les
disparités régionales de l’offre hospitalière sont considérables. Ainsi le
nombre de lits pour 1 000 habitants en médecine-chirurgie obstétrique va-
riait selon cet auteur en 1992 de 3,75 (Poitou-Charentes) à 6,23 (Alsace),
soit un écart de 66 %. Les dotations financières versées aux CHU expri-
mées en francs par habitant variaient de 559 francs (Poitou-Charentes) à
2 208 francs (Île-de-France). Exprimées en unités d’activité médicales (me-
surées en équivalent de journées de court séjour (JCS)), ces dotations va-
riaient de 2 575 francs/équivalent JCS (Poitou-Charentes) à 4 466 francs
(Île-de-France), soit un écart de 73 %. Les dotations versées à l’ensemble
des hôpitaux publics connaissent aussi des disparités importantes

(10) Sur ce point, les travaux économétriques de Delattre et Dormont (1998) mettent en
évidence des comportements d’induction importants pour les spécialistes. Ils montrent aussi
que des phénomènes de demande induite même limités peuvent s’accompagner au niveau
macroéconomique d’une forte dérive de la dépense ; cf. également Jacobzone et Rochaix
(1998).
(11) Ainsi, l’indice de volume pour une base 100 en 1980 était en 1996 à 299,7 pour les
auxiliaires médicaux, à 326,3 pour les analyses et à 286,7 pour les médicaments.

20 CONSEIL D’ANALYSE ÉCONOMIQUE

puisqu’elles varient de 1 348 francs par habitant (Bourgogne) à 2 892 francs
(Île-de-France). De même les dépenses publiques par habitant hospitalisable
dans le secteur public variaient en 1997 de 4 866 francs (Poitou-Charentes)
à 10 014 francs en Île-de-France (Coca (1998)). Des disparités du même
ordre se retrouvent à propos de la répartition spatiale des équipements
lourds(12) (scanners, IRM, médecine nucléaire) et des praticiens notamment
des spécialistes (117 obstétriciens pour 10 000 naissances en Île-de-France
et 52 en Champagne-Ardenne, 62 radiologues par million d’habitants dans
le Limousin et 173 en Île-de-France). D’une manière générale, l’écart entre
Paris et la province est considérable.
Ces données montrent une répartition inéquitable des moyens finan-
ciers et matériels entre régions et entre hôpitaux. Elles témoignent aussi de
l’inefficacité des mécanismes utilisés dans le passé. Il en résulte des dispa-
rités énormes de recours aux soins, comme le montre, de manière frap-
pante, le graphique 3. Ce constat de l’existence de fortes inégalités de moyens
ne permet cependant pas de conclure à l’intérêt d’un alignement sur la
moyenne. Certaines régions comme l’Île-de-France exercent une attraction
sur d’autres. Par ailleurs, comme nous l’avons rappelé plus haut, il n’existe
pas de normes rigoureuses quant aux consommations de soins : retenir la
moyenne comme norme serait sans fondement. Il n’en reste pas moins que
le principe d’égalité de citoyens devant le service public plaide pour une
réduction de ces inégalités de dotations.

3. Recours aux soins et offre hospitalière

Lits/habitant
6,5
Alsace
Lorraine
6,0

Île-de-France
Champagne-Ardenne
5,5 PACA
Basse-Normandie
Franche-Comté
Rhône-Alpes Bourgogne
5,0
Languedoc-Roussillon
Nord-Pas-de-Calais Aquitaine
Midi-Pyrénées Haute-Normandie
Auvergne
4,5 Picardie Limousin
Pays-de-Loire Bretagne
Centre
4,0

Poitou-Charentes

3,5

1050 1100 1150 1200 1250 1300 1350 1400 1450 1500 1550 1600 1650 1700

Source : Direction des Hôpitaux. Journées/habitant

(12) Selon Coca (1998), le nombre total d’appareils lourds soumis à autorisation varie de 25
par million d’habitants en Picardie à 44,8 en Île-de-France.

RÉGULATION DU SYSTÈME DE SANTÉ 21

 À ces disparités de moyens s’ajoutent des fortes différenciations des
pratiques médicales que les différences d’écoles et le degré variable d’adop-
tion de nouvelles technologiques médicales ne suffisent pas à expliquer.
Ce phénomène, bien documenté au niveau international (notamment par
les études de l’OCDE) se retrouve en France sous la forme de variations
régionales de fréquence des interventions. Ainsi des écarts de 1 à 3,38
(entre le Limousin et le Nord-Pas-de-Calais) pour les taux
d’adenoïdectomies-amydalectomies pour 10 000 habitants, de 1 à 3,04
(entre Champagne-Ardenne et la région PACA), pour la chirurgie de la
cataracte et de 1 à 7 pour le taux d’endoscopies digestives (entre l’Alsace et
l’Île-de-France) ont été mis en évidence par la CNAM. De même, le pour-
centage d’accouchements réalisés par césarienne varie de 5 à 36 % selon
les maternités, cette pratique étant plus fréquente dans le secteur privé.
Ces données conduisent à s’interroger sur les normes de la pratique
médicale. L’état de santé des Franciliens est-il meilleur que celui des Alsa-
ciens qui consomment sept fois moins d’endoscopies ? Quels sont les dé-
terminants des prescriptions ? Quelle est l’influence de l’offre, de l’induc-
tion de la demande, des règles de rémunération ou du partage du marché
entre public et privé ? Ces informations montrent les limites d’une planifi-
cation très centralisée d’un système dans lequel les décisions de production
sont décentralisées. On dispose de peu d’informations sur les relations en-
tre dépense par habitant et performances sanitaires. Toutefois les coeffi-
cients de corrélation entre les indicateurs de dépense par habitant et les
indicateurs démographiques (comme la mortalité infantile ou l’indice com-
paratif de mortalité) sont proches de zéro, comme l’illustre le graphique 4,
ce qui confirme l’absence de relation significative entre performances sani-
taires et coûts que l’on observe au plan international (cf. OCDE, 1990).

4. Dotations régionales et indices de mortalité

124 Nord-Pas-de-Calais
122
120
Indice comparatif de mortalité

118
116
(France entière = 100)

114
112 Picardie
110 Alsace
Lorraine Bretagne
108
106 Haute-Normandie
104 Auvergne Champagne-Ardenne
102 Basse-Normandie
100 Limousin Franche-Comté
98 Bourgogne Aquitaine
96 PACA
Pays-de-Loire Rhône-Alpes
94 Centre Languedoc-Roussillon Île-de-France
92 Midi-Pyrénées Poitou-Charentes
90
1300 1500 1700 1900 2100 2300 2500 2700 2900
Dotations régionales par habitant (en francs)
Source : Direction des Hôpitaux.

22 CONSEIL D’ANALYSE ÉCONOMIQUE

 Une dernière question délicate reste à évoquer à propos des disparités. Il
s’agit de celle de la sécurité des patients. La presse se fait régulièrement l’écho
du fait qu’un nombre important d’hôpitaux ne seraient pas conformes aux nor-
mes en matière de sécurité anesthésique. La faible activité des secteurs opéra-
toires de chirurgie dans certains petits hôpitaux pourrait constituer dans cer-
tains cas un facteur important de risques pour les patients de même que le
sous-équipement en matériel et en personnel qualifié. Les taux de mortalité
chirurgicale connaîtraient des variations considérables d’un établissement à
l’autre. Il s’agit de données difficiles à manier en raison de l’influence de la
sélection des risques. La corrélation entre ces taux et la faiblesse de l’activité
suggère cependant qu’il pourrait exister un réel problème d’organisation des
soins de proximité. Si l’établissement d’un contrat objectif et documenté sur
ce point dépasse le cadre de ce rapport, il convient de rappeler toute l’utilité
d’une information rigoureuse sur cette question.

Les disparités des prix implicites des actes hospitaliers

Le programme PMSI (Programmes Médicalisés des Systèmes d’Infor-
mation) permet de mesurer l’activité hospitalière en médecine-chirurgie-
obstétrique des hôpitaux. Chaque séjour hospitalier est classé dans un
« groupe homogène de malades » (GHM). Il existe actuellement 540 GHM
répartis en 24 catégories majeures. Par ailleurs, il existe au plan national un
système de pondération de ces groupes, l’échelle nationale des coûts des
GHM, construite à partir de données médicales et économiques. Cette échelle
attribue une valeur exprimée en points ISA (Indice Synthétique d’Activité)
à chaque GHM. Le point ISA est donc l’unité de mesure de l’activité, cha-
que séjour étant attribué à un GHM et affecté d’une valeur ISA fixe quel
que soit l’établissement et la région (par exemple 1 000 points pour un
accouchement par voie basse sans complication, 2 337 pour un infarctus
aigu du myocarde sans complications cardio-vasculaires, 20 894 pour une
transplantation pulmonaire, etc.).
Compte tenu de cette échelle et du nombre de séjours, l’activité de cha-
que hôpital se mesure par une somme des séjours pondérée par le nombre
de points ISA attribué au GHM correspondant. La division de la dotation
budgétaire par le total des points ISA permet donc de calculer le coût de
production de l’unité ISA pour chaque hôpital. La valeur du point ISA d’un
hôpital donné représente ainsi ce que la collectivité a payé par unité d’acti-
vité à cet établissement. C’est donc le prix implicite de cette unité qui dé-
pend des moyens accordés et du niveau de l’activité. Le tableau 4 indique
la valeur moyenne du point par région.
Ce tableau fait apparaître une forte différenciation des prix dans l’es-
pace. En moyenne, la collectivité dépense 40 % de plus pour une unité
d’activité à Paris qu’en Auvergne. Si l’on se borne aux centres hospitaliers
universitaires, l’écart entre l’ Assistance Publique de Paris et Poitiers est
de 44 % par unité d’activité. Si l’on considère l’ensemble des centres
hospitaliers inclus dans le programme PMSI, la valeur du point ISA varie

RÉGULATION DU SYSTÈME DE SANTÉ 23

 de 7,96 à 25,99 soit un écart de 1 à 3,26. Les disparités intra-régionales sont
elles mêmes considérables puisque l’écart entre l’hôpital le mieux payé et
l’hôpital le moins payé dépasse 100 % dans de nombreuses régions (Île-de-
France, Haute-Normandie, Nord-Pas de Calais, Picardie, PACA, Alsace).
Ces données conduisent naturellement à des interrogations sur l’allocation
des ressources à l’intérieur du système de santé. Pour prendre un exemple
simple, un accouchement normal sans complications coûte en moyenne à
l’assurance-maladie 12 880 francs en Auvergne et 17 900 francs à Paris.
Par ailleurs, sur l’ensemble du territoire, le coût varie de 7 960 à
25 990 francs. Pour des établissements éloignés de quelques kilomètres, le
prix fictif de l’accouchement va de 10 000 à 20 000 francs. À ces disparités
s’ajoutent celles qui concernent l’hospitalisation privée par rapport au pu-
blic. Sur ce point, les données sont encore embryonnaires compte tenu de
la jeunesse de l’instrument statistique utilisé. Selon les premières estima-
tions basées sur l’expérimentation PMSI de la région Languedoc-Rous-
sillon, les hôpitaux publics auraient cependant un coût par unité d’activité
supérieur de 50 % à celui du secteur privé à but lucratif. La valeur moyenne
du point ISA pour les cliniques privées serait de l’ordre de 8,5 francs. La
différence public/privé pourrait résulter de productivités différentes mais
aussi d’allocations des coûts entre activités dans le secteur hospitalier pu-
blic. Par ailleurs, l’ensemble du secteur privé connaît également des dispa-
rités interrégionales et intrarégionales importantes. Ainsi, le prix de jour-
née moyen varie de 367 francs (Poitou-Charentes) à 747 francs (Nord-Pas-
de-Calais).

4. Valeur des points ISA après redressement

Notes : (1) Moyenne nationale pour 1995 (480 établissements) : 14,94 ; (2) Moyenne
nationale pour 1996 (514 établissements) : 14,88 ; (3) Assistance Publique-Hôpitaux
de Paris.
Source : Direction des Hôpitaux.

24 CONSEIL D’ANALYSE ÉCONOMIQUE

 La révélation de tels écarts appelle des travaux complémentaires pour
en préciser l’origine et garantir la robustesse des estimations. Il ne fait guère
de doute cependant que l’assurance-maladie paye aux hôpitaux — et éven-
tuellement à des établissements géographiquement proches — des prix très
différents. Une simple mise en concurrence (facilitée d’autre part par
l’excès d’offre) pourrait réduire considérablement les dépenses de santé
(en supposant une gestion régionale par appel d’offres, certains prix
pourraient être réduits de moitié). Si l’effort de réduction des coûts est une
variable inobservable qui ne dépend que des hôpitaux, une procédure de
concurrence par comparaison (par tarification à la pathologie) aurait les
mêmes effets(13). L’allocation des ressources apparaît donc inefficace,
d’autant que, comme cela a été mis en évidence à propos des disparités de
moyens, les corrélations entre la valeur moyenne des points ISA et les indi-
cateurs régionaux de mortalité sont proches de zéro, ce que montre le gra-
phique 5 à propos de la mortalité infantile.

5. Mortalité infantile
150
Corse
140

130 Franche-Comté
Champagne-Ardenne
120 Picardie
Nord-Pas-de-Calais
110 Auvergne Limousin Lorraine
Poitou-Charentes Aquitaine Alsace
100 Haute- Île-de-France
Centre Normandie Midi-Pyrénées
Rhône-Alpes
90 Bourgogne
Bretagne Languedoc-Roussillon
Basse-
80 Pays-de-Loire Normandie PACA

70

60
12 13 14 15 16 17 18 19
Source : Direction des Hôpitaux. Valeur du point ISA

Pour conclure sur cette question, il apparaît que l’on pourrait dépenser
moins sans réduire l’état de santé des français. Il y a donc à l’évidence
inefficacité des mécanismes d’attribution des ressources. Avant de norma-
liser les budgets hospitaliers sur la base de la moyenne, il conviendrait de
connaître les causes des disparités indiquées par le graphique 5. Pourquoi

(13) On peut observer le même phénomène à propos des remboursements des médicaments.
L’Allemagne a introduit le remboursement forfaitaire par classe thérapeutique et provoqué
la baisse des médicaments à prix élevé. Les disparités de tarifs pratiqués en France laissent
penser qu’une fixation du tarif de remboursement au niveau du prix de la copie la moins
chère pourrait conduire à des économies importantes pour l’assurance-maladie.

RÉGULATION DU SYSTÈME DE SANTÉ 25

 la Bourgogne et les Pays-de-Loire obtiennent-ils à bas prix des taux très
bas de mortalité infantile alors que la même performance est réalisée à prix
élevé en PACA ou en Basse-Normandie et que des taux élevés sont atteints
en Franche-Comté ou en Picardie pour le même prix ? Pourquoi les régions
de loin les mieux dotées obtiennent-elles des résultats moyens (Île-de-
France) ou très mauvais (Corse) ? À un niveau plus fin, il serait souhaitable
de disposer d’informations microéconomiques sur la qualité des soins, éta-
blissement par établissement, afin d’expliquer que des actes a priori iden-
tiques aient des prix variant de 1 à 3. On connaît certains éléments de ré-
ponse à ces disparités. Les variations régionales d’équipement et de dota-
tions ont été influencées par des biais politiques dans le passé. Les dispari-
tés budgétaires reflètent la manière dont des directeurs d’établissement ont
exploité (notamment à la période de tarification à la journée qui a précédé
le budget global) les règles d’allocation. Au-delà de ces facteurs, il apparaît
que les caisses de Sécurité sociale n’ont pas joué le rôle de régulateur de la
dépense de santé qui aurait été d’abord de limiter les comportements straté-
giques. Enfin et de manière plus fondamentale il semble certain que l’ab-
sence d’une concurrence saine par les prix n’implique pas la disparition de
toute concurrence. Il s’y substitue une concurrence par l’offre aux effets
pervers importants(14). Dans le secteur ambulatoire, l’existence de prix fixes
implique des stratégies de différenciation des services fournis pouvant ex-
pliquer l’allongement des ordonnances et la multiplication de certains ac-
tes. Dans le secteur hospitalier, des stratégies complexes de spécialisation
et de partage du marché résultent de l’absence de concurrence par les prix.
Par ailleurs, les prix des points ISA ne sont pas de vrais prix. Ils nous infor-
ment ex post sur ce que l’assurance-maladie a dépensé, mais n’ont aucune
signification économique véritable. Traduisant un état de fait, ils ne peu-
vent être retenus à titre normatif pour prendre ces décisions, sauf à considé-
rer un alignement sur le minimum (et non sur la moyenne) si l’on ne peut
pas prouver que les hôpitaux ayant les coûts les plus bas sont aussi les plus
dangereux. Si l’on suppose que les coûts sont endogènes et dépendent de
l’effort effectué pour les réduire, un mécanisme de concurrence par com-
paraison aurait conduit à des prix égaux au plus bas et non à la moyenne.

L’équité du système de santé

D’une façon générale, la question de l’équité est délicate. L’apprécia-
tion de l’équité du système de santé l’est plus encore en ce sens qu’elle
résulte de transferts entre classes d’âge, entre catégories de revenu et entre
malades et bien portants. Dans les travaux empiriques, la notion dominante
est celle d’égalité, la plupart des auteurs cherchant à apprécier la consom-
mation de soins ou l’état de santé des groupes sociaux les uns par rapport
aux autres en comparant leur situation avec la moyenne. Les résultats de

(14) Cf. en ce sens Beaumeunier (in Dossier Santé) à propos des médicaments.

26 CONSEIL D’ANALYSE ÉCONOMIQUE

ces travaux sont nuancés quant au diagnostic. Considérons successivement
ceux qui concernent les disparités de recours aux soins et les disparités de
morbidité.

Les disparités de recours aux soins

Les principaux travaux relatifs à cette question ont été réalisés par
Mormiche (1993 et 1995). Ils portent sur la période 1980-1991. Leurs con-
clusions qui concernent essentiellement la médecine de ville peuvent être
résumées en trois propositions :
• les disparités de recours aux soins entre milieux sociaux sont faibles
et se sont réduites ;
• les motifs financiers ne constituent qu’un motif très secondaire dans
les écarts de recours loin derrière l’attention portée à sa santé par chacun ;
• les inégalités se sont toutefois accrues pour les soins les plus chers et
moins bien couverts (secteur II, dentisterie).

6. Recours au médecin selon le milieu social

120
1980 1991

110

100

90

80
Exploitants Commerçants- Cadres Professions Employés Ouvriers
agricoles Artisans supérieurs intermédiaires

Source : Mormiche, 1995.

Ces conclusions conduisent à une appréciation mesurée en termes

d’équité. À l’appui de la première proposition, le graphique 6 montre que
les disparités de recours aux soins des médecins se sont réduites au cours
des années quatre-vingt.
À l’appui de la deuxième observation, il faut noter tout d’abord que la
proportion d’individus ne bénéficiant ni d’une assurance complémentaire
ni d’une exonération du ticket modérateur ne présente plus que des diffé-

RÉGULATION DU SYSTÈME DE SANTÉ 27

 rences modestes selon les groupes sociaux. Par ailleurs, à couverture mala-
die semblable, des écarts de recours aux soins subsistent. Ceci est en parti-
culier vérifié pour les individus exonérés du ticket modérateur. Pour cette
population l’écart concernant les séances de médecins dépasse 30 % entre
les cadres et les ouvriers : selon Mormiche le « nombre de recours aux
médecins des salariés décroît fortement lorsque l’on descend l’échelle so-
ciale ». Les conditions de vie et l’attitude individuelle face au risque et à la
gestion de la santé semblent prédominantes pour expliquer les comporte-
ments en matière de consommation de soins. L’utilité marginale des soins
serait donc croissante avec le revenu.
La troisième proposition met en cause le système d’assurance-maladie.
Le ticket modérateur, c’est-à-dire la part du prix laissée à la charge du
patient, joue un rôle dès lors qu’il est élevé. L’élasticité revenu est donc
non négligeable lorsque le taux du ticket est important. Or au cours des
vingt dernières années on a assisté :
• à un accroissement global du ticket modérateur compensé en partie
par un développement des couvertures complémentaires ;
• au maintien de soins à faible taux de remboursement (comme la den-
tisterie ou la lunetterie) ;
• à la création d’un secteur à honoraires libres (secteur II) dont le sur-
coût n’est remboursé ni par l’assurance-maladie, ni par un grand nombre
de mutuelles.
Au cours des années quatre-vingt, selon Mormiche, les disparités selon
le milieu social se sont fortement accrues en ce qui concerne les débours
pour médecins et dentistes. Cet accroissement des inégalités selon le re-
venu est imputable à l’assurance-maladie. La discrimination au second de-
gré pratiquée par les hôpitaux publics entre secteur privé et secteur public
est d’évidence fondée sur le revenu. Ou bien, si le passage d’un médecin du
secteur I à un médecin du secteur II se traduit par une multiplication du prix
par 100 (quand le rapport entre les deux n’est pas de l’infini), et il est natu-
rel que les élasticités-prix et les élasticités-revenu retrouvent le rôle que
l’assurance-maladie avait supprimé : les assurés ayant le choix entre un
bien assuré et un bien non assuré retrouvent un comportement économique.
L’analyse de cette discrimination au second degré est ambiguë. On sait
qu’un mécanisme de ce type peut être utilisé pour révéler les dispositions à
payer et peut accroître l’efficacité(15). On sait, par exemple, que le « secteur
privé » a permis de maintenir à l’hôpital public des médecins de qualité.
Cependant, le fondement même du système de santé français est l’équité
dans l’accès qui exclut une différenciation des prix payés par les patients
en fonction des capacités financières. Par ailleurs, la discrimination
intertemporelle pratiquée (consommation aujourd’hui à prix élevé en
secteur privé ou consommation plus tard à bas prix en secteur public) se

(15) Cf. Mougeot et Naegelen (1994).

28 CONSEIL D’ANALYSE ÉCONOMIQUE

justifie pour des biens pour lesquels les goûts des individus sont hétérogè-
nes. Un écrémage de ce type est plus contestable quand il concerne des
soins de santé. Enfin, il faudrait montrer que dans les faits, les soins fournis
dans les deux secteurs sont bien identiques. Dans les conditions de la prati-
que actuelle, en termes d’équité dans l’accès des soins, la création du sec-
teur II par l’assurance-maladie n’a pu avoir que des effets négatifs : de ce
point de vue c’est bien une forme de système de santé à deux vitesses qui a
été introduite. Ceci n’interdit pas toutefois d’envisager que l’assurance-
maladie mette en place un schéma discriminatoire de paiement des prati-
ciens à des fins d’efficacité sans que les patients en supportent les consé-
quences.

Les disparités des états de santé

L’appréciation de l’état de santé s’effectue à partir d’indicateurs de
morbidité subjectifs (morbidité auto-ressentie) ou médicaux. La mesure de
la morbidité est délicate. Elle dépend de la perception de l’état de santé, de
l’intérêt porté à la santé, de l’information du patient sur les possibilités du
système de soins et en ce qui concerne la dépense des facteurs écono-
miques que sont les prix et les revenus lorsque les assurances souscrites
varient d’un agent à l’autre. Compte tenu du caractère subjectif de varia-
bles concernant l’état de santé perçu, les données disponibles sont parfois
contradictoires.
En utilisant les méthodes de Wagstaff et alii (1989), Lachaud et Rochaix
(1995) ont analysé les inégalités de santé en France. Elles considèrent cinq
indicateurs de morbidité :
• être atteint d’une maladie chronique (A);
• être atteint d’une maladie aiguë (B);
• être atteint d’une maladie de gravité légère (C) ;
• être atteint d’une maladie de gravité sévère (menaçant la vie du patient) (D) ;
• interruption d’activité (E).

5. Distribution par quintile de revenu de cas morbides (France, 1980)

Indicateur
Quintile de revenu A B C D E
1 21,10 20,46 20,60 24,12 17,52
2 19,88 19,74 19,75 22,46 18,60
3 19,23 19,72 19,27 18,98 20,72
4 19,96 19,65 20,22 19,25 22,67
5 19,82 20,42 20,16 15,79 20,50
Total 100 % 100 % 100 % 100 % 100 %
Source : Lachaud et Rochaix (1995).

RÉGULATION DU SYSTÈME DE SANTÉ 29

 Le tableau 5 montre que la distribution de la morbidité est assez concen-
trée. En dehors de l’indicateur D, il n’existe pas de fortes disparités dans la
morbidité entre les groupes à haut revenu et les groupes à bas revenu.
En revanche, l’application de la standardisation de Wagstaff et alii (1989)
aux données françaises permet de mettre en évidence une forte inégalité en
faveur des plus pauvres. La distribution des dépenses standardisées par quin-
tile fait en effet apparaître que les plus pauvres ont le plus grand pourcen-
tage de dépenses (de l’ordre de 25 %) alors que la distribution des dépenses
des autres groupes est assez homogène. Les auteurs considèrent à ce sujet
que les plus bas revenus cumulent les pathologies les plus graves (indica-
teur D) et la consommation médicale la plus élevée en raison d’une entrée
différée dans le système de soins (d’où un arbitrage implicite en faveur de
l’hospitalisation plus coûteuse mais mieux remboursée).
Si Lachaud et Rochaix concluent à l’absence de relation entre morbidité
et revenu et à l’existence d’une liaison négative entre dépense et revenu,
des travaux récents (van Doorlaer et alii (1997) et Henriet et Rochet (1998))
aboutissent à des conclusions inverses. Ainsi, concernant la France, Henriet
et Rochet obtiennent, à partir des données de Genier (1998), une relation
négative entre morbidité auto-ressentie et revenu (données de 1991).

6. Morbidité auto-ressentie en France

Source : Henriet et Rochet (1998).

En revanche les dépenses de santé (après correction pour tenir compte

de l’âge, du sexe et de la couverture par l’assurance) ne sont pas plus
élevées pour les catégories à revenu faible.

7. Dépenses médicales et revenu en France(*)

Note : (*) Données corrigées en fonction de l’âge, du sexe et de l’assurance.

Source : Henriet et Rochet (1998).

30 CONSEIL D’ANALYSE ÉCONOMIQUE

 La comparaison des méthodologies utilisées dans ces travaux contra-
dictoires n’est pas l’objet de ce rapport. L’accroissement du chômage entre
les deux enquêtes utilisées peut expliquer l’augmentation de la morbidité
auto-ressentie dans les catégories à bas revenu. Le tableau 7 confirme, par
ailleurs, les observations de Mormiche sur le rôle de l’attitude individuelle
face au risque et à la gestion de la santé pour expliquer les comportements
de consommation de soins. Il semble toutefois, sur la base des données
présentées par Henriet et Rochet (1998), que le système public d’assurance-
maladie atteigne certaines limites dans sa capacité à réduire les inégalités
d’accès au système de soins.

Conclusion
Ce bilan du fonctionnement du système de santé français confirme des
appréciations portées antérieurement(16). Au plan macroéconomique, nous
dépensons plus que nos partenaires européens pour des performances sani-
taires moyennes. Les règles d’allocation conduisent à des inefficacités et
des inégalités persistent. L’impact sur la qualité des soins semble sans rap-
port avec l’accroissement des coûts. Or ce système est cogéré de façon
centralisée par l’État et l’assurance-maladie, qui ont mis en place des rè-
gles de paiement accordant aux offreurs des rentes de situation, en leur
permettant soit d’accroître sans contrainte leur offre de soins, soit au con-
traire de réduire leur activité sans que leur recette ne diminue. En effet, les
dépenses élevées résultent à la fois d’effets-prix (des services sont payés à
des prix trop élevés) et d’effets-quantité (des services dont l’utilité est fai-
ble sont produits et remboursés). Ces inefficacités sont la conséquence de
l’absence de mécanismes d’ajustement spontané, de l’absence d’un deman-
deur qui compenserait le pouvoir de marché des offreurs, et de l’insuf-
fisance des mécanismes de rationnement centralisé mis en place par les
gouvernements successifs.
L’observation de cette situation apparaît conforme aux enseignements
de la théorie du détournement ou de la captation de la régulation (« regulatory
capture ») de Stigler (1971) et Peltzman (1976) : les régulateurs agissent
dans l’intérêt des offreurs en place plutôt que dans celui de la collectivité,
lésant ainsi les consommateurs et les entrants potentiels. Les restrictions à
l’entrée dont le rationnement de l’offre de soins est un exemple typique
sont une pratique caractéristique du phénomène de captation. L’existence
de prix élevés en est une autre. Le faible impact de l’assurance-maladie sur
les prix et l’absence de mise en concurrence des offreurs montrent que
l’arbitrage que la Sécurité sociale devrait réaliser entre le désir des assurés
de payer moins et celui des offreurs de recevoir plus est réalisé à un niveau
favorable à ces derniers.

(16) Mougeot (1986 et 1994), Bloch et Ricordeau (1996), Livre Blanc (1995) et
Dossier Santé (1995).

RÉGULATION DU SYSTÈME DE SANTÉ 31

 Les explications classiques des phénomènes de captation se retrouvent
toutes dans le cas de l’assurance-maladie française. Le mandat donné à
l’assurance-maladie par la collectivité est vague. La dilution des responsa-
bilités est peu propice à un comportement efficace. Le pouvoir discrétion-
naire du régulateur est important. L’asymétrie d’information sur le coût et
la qualité des soins est forte. Les groupes de pression constitués par les
offreurs sont plus efficaces que ceux qui pourraient être (mais ne sont pas)
formés par les assurés qui n’exercent aucun contrôle sur la fonction qu’ils
délèguent à la Sécurité sociale, par ailleurs mieux informée qu’eux. En
jouant un rôle de payeur passif sans mettre en concurrence des offreurs, en
n’exploitant pas la situation de capacité excédentaire, en ne réduisant pas
les budgets quant l’activité diminue, en créant le secteur II ou en n’impo-
sant pas l’utilisation des médicaments moins coûteux et à effet thérapeuti-
que équivalent, l’assurance-maladie (et l’État qui en assure la tutelle) forme
de facto une entente avec les producteurs au détriment des patients et de la
collectivité. Les raisons profondes de cette coalition sont plus complexes.
Les syndicats de salariés et les représentants du patronat ont probablement
privilégié l’emploi dans leurs objectifs, de même que les élus qui président
les conseils d’administration des hôpitaux publics. Il en résulte une collu-
sion d’intérêts avec les professions médicales. L’opacité de la gestion des
caisses et son caractère coûteux et désordonné, dénoncé régulièrement par
la Cour des Comptes (cf. Majnoni d’Intignano (1997)), ont pu favoriser
l’apparition d’un « biais bureaucratique » proportionnel aux dépenses et
utilisé de façon discrétionnaire par les gestionnaires. Enfin, la répartition
des compétences entre l’État et la CNAM a conduit dans le passé à une
dilution des responsabilités peu propice à une régulation efficace. Les ré-
formes engagées en 1996 constituent un premier pas dans un processus de
responsabilisation de l’assurance-maladie. Elles sont probablement insuf-
fisantes pour éliminer le phénomène de captation de la régulation observé
dans le passé.
Compte tenu de ce bilan du système de santé en France, considérons
maintenant les modalités de sa régulation en envisageant successivement
l’assurance-maladie et la production de soins.

L’État et l’assurance-maladie
L’incertitude sur l’état de santé futur constitue, pour toute personne, la
justification première de l’assurance-maladie. Compte tenu des pertes de
revenu associées à la maladie ou à l’accident, l’assurance permet à des
individus ayant de l’aversion vis-à-vis du risque de réduire la variance de
leur revenu. Le mécanisme de mutualisation des risques est à la base des
marchés d’assurance. La distribution globale des risques étant assez bien
connue, l’assurance répartit le coût escompté total sur l’ensemble des indi-

32 CONSEIL D’ANALYSE ÉCONOMIQUE

vidus. En matière d’assurance-maladie, deux principes s’opposent à pro-
pos de cette répartition :
• le principe assurantiel (ou de neutralité actuarielle) qui lie les primes
(ou cotisations) individuelles au risque escompté ;
• le principe de solidarité qui déconnecte les primes des risques indivi-
duels et les lie éventuellement à des caractéristiques observables telles que
le revenu.
Le principe assurantiel est retenu par certaines assurances privées(17),
notamment aux États-Unis, alors que le principe de solidarité est la base
des assurances sociales ou publiques, qu’elles relèvent du modèle
bismarckien (financement par des cotisations assises sur le salaire) ou du
modèle beveridgien (financement par la fiscalité). L’assurance-maladie fran-
çaise relève clairement pour sa partie obligatoire du principe de la solida-
rité, mis en œuvre selon un schéma qui relève désormais de plus en plus du
modèle beveridgien depuis l’augmentation de la part de la CSG dans le
financement de l’assurance-maladie.
La distinction entre assurance et solidarité a une portée pratique ambi-
guë dès lors que toute opération d’assurance ex ante entraîne une redistri-
bution ex post(18). Elle occulte, par ailleurs, le véritable débat sur la forme
optimale de l’assurance-maladie dans la mesure où elle oppose deux prin-
cipes dont l’analyse économique a clairement démontré qu’ils ne sont équi-
valents ni en termes d’efficacité ni en termes d’équité. La supériorité in-
contestable d’une assurance-maladie universelle fondée sur des primes in-
dépendantes des risques individuels justifie l’intervention publique. Or celle-
ci peut prendre diverses formes dont les principales sont la production pu-
blique par un monopole de l’assurance-maladie obligatoire, ou la régle-
mentation d’un marché dans lequel des compagnies privées fourniraient
des contrats de base analogues au contrat d’assurance universelle du mono-
pole public.
L’attachement de la population française et de ses représentants à la
Sécurité sociale repose sur le rejet du principe purement actuariel en ma-
tière de risque maladie, mais s’étend parfois jusqu’à une diabolisation du
marché. Pour clarifier le débat sur ce sujet sensible il convient d’évoquer
en premier lieu les arguments légitimant l’intervention publique en ce do-
maine avant de mettre en évidence ceux qui devraient présider au choix des
modalités de cette intervention.

(17) Sauf lorsqu’une réglementation publique impose des primes uniformes (cf. infra).
(18) Cf. Henriet (1996) ou Blanchet (1996) selon qui un partage définitif entre assurance et
redistribution est utopique.

RÉGULATION DU SYSTÈME DE SANTÉ 33

 La légitimité de l’intervention publique
dans le domaine de l’assurance-maladie
Les développements récents de la théorie économique ont permis d’éclai-
rer le débat sur l’assurance-maladie(19). Ils permettent d’établir la légitimité
du rôle de l’État en ce domaine sur des bases d’équité et d’efficacité. Avant
d’envisager ces justifications, considérons, d’abord, celles qu’il convient
d’écarter.

Des inefficacités ne justifiant pas l’intervention

publique dans l’assurance-maladie
L’inefficacité des marchés est un argument traditionnel en faveur du
rôle de l’État. Deux arguments sont fréquemment invoqués à propos de
l’assurance-maladie : le caractère de bien tutélaire des soins et le risque de
moralité. On peut cependant aisément montrer que la prise en compte de
ces spécificités n’entraîne pas nécessairement une action publique sur
l’assurance-maladie.

La fonction tutélaire de l’État en matière de santé

L’insuffisante information de la population concernant les conséquen-
ces de ses décisions en matière de santé conduit la puissance publique à
intervenir en substituant ses choix aux choix individuels. Cette mise sous
tutelle des consommations liées à la santé équivaut à une reconnaissance
d’une responsabilité des individus limitée par l’asymétrie d’information et
à une prise en compte des externalités positives et négatives associées aux
états de santé individuels. La légitimité de l’intervention publique en ce
domaine est incontestable (même si de nombreux auteurs comme Zweifel
(1997) jugent le degré de régulation publique dans les systèmes de santé
démesuré par rapport à l’ampleur des externalités). L’État peut agir par des
obligations légales (vaccinations obligatoires, interdictions de fumer en
public ou de consommer de l’alcool ou des drogues), par des contrôles
quantitatifs (limitation du nombre d’échographies pendant une grossesse
ou du nombre de frottis, visites obligatoires dans la petite enfance) ou par
une action sur les prix (subventionnement des activités à externalités posi-
tives et taxation des consommations à externalités négatives). Ces mesures
relèvent de la politique de santé publique (notamment en matière de pré-
vention). Elles n’ont pas d’implication en termes d’assurance-maladie et
sont indépendantes des modes de couverture.

(19) On peut se reporter, par exemple, aux contributions de Henriet, Blanchet, Caussat ou
Jacobzone au Dossier Santé de la Commission des Comptes et des Budgets Économiques
de la Nation en 1995 ; Cf. également le complément de Henriet et Rochet.

34 CONSEIL D’ANALYSE ÉCONOMIQUE

Le risque de moralité
Il y a risque moral lorsque le niveau des dépenses supportées par l’assu-
reur dépend du comportement de l’assuré. L’aggravation des coûts peut
concerner en premier lieu la probabilité d’ocurrence du risque, si par exem-
ple l’agent assuré dépense moins pour la prévention : on parle de risque
moral ex ante. Mais l’aggravation peut aussi concerner le montant des dé-
penses engagées pour soigner le patient, si l’agent assuré a tendance à
surconsommer les soins : on parle de risque moral ex post.
La possibilité d’efforts insuffisants (de prévention ou de limitation des
dépenses) implique des modalités de remboursement des patients par l’as-
surance prenant en compte le risque moral. La franchise obligatoire est le
moyen de le réduire ex ante : les dépenses médicales sont couvertes par
l’assurance au-delà d’un montant annuel restant à la charge de l’assuré. La
couverture partielle (ou le mécanisme de coassurance du ticket modéra-
teur) réduit le risque moral ex post de même que la régulation de l’offre, la
coassurance agissant sur le nombre d’épisodes de soins et le contrôle des
prestataires sur la dépense par épisode.
Ces mesures peuvent être mises en œuvre par des compagnies privées
ou publiques. L’État peut les rendre obligatoires dans le cadre d’une régle-
mentation. Mais les inefficacités résultant du risque de moralité sont pro-
pres à l’activité d’assurance et non à son caractère privé ou public, les deux
types d’organisation disposant théoriquement des mêmes instruments pour
agir sur le comportement des assurés. Notons cependant l’importance du
phénomène : les résultats de la « Rand Health Insurance Experiment »
montrent que la gratuité des soins entraîne un niveau de consommation
supérieur de 46 % à celui que l’on observe lorsque les frais sont intégrale-
ment supportés par le ménage, la moitié de cet écart étant obtenu en passant
de la gratuité totale au ticket modérateur de 25 % (cf. Newhouse (1996),
Manning et alii (1987) et Bureau (1998)).

Les justifications de l’intervention publique en termes d’équité

Comme cela a été rappelé en introduction, une norme d’équité dans
l’accès aux soins semble universellement admise(20). La possibilité pour
tout citoyen d’avoir accès à un niveau minimal de soins indépendamment
de son revenu tient à un argument de justice distributive, la santé étant un
exemple typique des biens primaires sociaux au sens de Rawls (1971) :
sous le « voile d’ignorance », l’assurance contractée serait donc redistribu-
tive. L’égalité d’accès aux soins relève aussi de l’idée d’égalité d’opportu-
nités développée par les théories contemporaines de la justice (Fleurbaey
(1996)) et selon laquelle l’équité implique la compensation des différences
indépendantes de la volonté individuelle.

(20) Cf. en ce sens Marchand (1997).

RÉGULATION DU SYSTÈME DE SANTÉ 35

 De ce point de vue, l’assurance-maladie privée de type actuariel
(telle que ex ante l’espérance de revenu n’est pas modifiée par l’assurance)
partage les risques au sein d’une classe de risques. En revanche, une assu-
rance dans laquelle les primes sont indépendantes des risques individuels
partage les risques entre différentes classes de risques. Cette solidarité
entre petits et gros consommateurs de soins est de nature redistributive et
conforme à l’objectif d’équité. En fait, du point de vue de l’efficacité, comme
le montrent Henriet et Rochet (1998), la distinction entre assurance actua-
rielle et assurance redistributrice repose essentiellement sur l’information
concernant l’exposition au risque d’un individu. Une opération d’assurance
ex ante (c’est-à-dire avant de connaître cette information) équivaut ex post
à une redistribution entre individus ayant des risques différents. Dès lors,
on retrouve l’argument de type rawlsien : chaque individu ignorant son état
de santé futur est prêt à signer un contrat stipulant que les individus en
bonne santé subventionneront les individus en mauvaise santé.
Ainsi, du point de vue de l’équité, les conditions d’accès à l’assurance-
maladie doivent être indépendantes de l’état de santé et du risque escompté.
L’État doit donc intervenir en produisant lui-même l’assurance ou en im-
posant des règles de calcul des primes et des taux de couverture à des com-
pagnies privées, conformes à ce principe.

Les justifications de l’intervention publique en termes d’efficacité

L’assurance-maladie, comme toute activité d’assurance est confrontée
au problème de l’antisélection. Lorsque l’assureur ne peut observer les états
de santé individuels, une politique de tarification uniforme peut conduire à
un effondrement du marché (cf. Stiglitz (1977) et Rothshild et Stiglitz
(1977)). La prime actuarielle est en effet alors telle que seuls les agents à
haut risque s’assurent, les agents à bas risque préférant ne pas s’assurer en
raison du coût d’une assurance fondée sur un risque moyen plus important
que le leur. Dans ces conditions, l’assurance est en déficit et ne peut qu’ac-
croître les primes ce qui amène de nouveaux agents à ne pas s’assurer et
peut conduire à la disparition de l’activité d’assurance.
Pour faire face à cette inefficacité résultant de l’asymétrie d’informa-
tion, l’assurance peut utiliser des politiques de discrimination au second
degré telles que les agents s’autosélectionnent et révèlent leur information
privée. Celles-ci consistent alors à fournir une assurance complète coû-
teuse aux agents à haut risque et une assurance partielle à prix bas aux
agents à bas risque. Cette solution de second rang caractérisée par la mau-
vaise couverture des bas risques réduit l’inefficacité, mais peut s’avérer
inéquitable puisqu’elle implique des primes plus élevées pour les individus
dont la santé est la moins bonne. Une solution alternative est l’acquisition
d’information, l’assurance imposant des examens médicaux ou mettant en
œuvre des études épidémiologiques sur les risques courus par classe d’âge
ou groupe social. Ces deux stratégies peuvent conduire à l’inversion de
l’asymétrie d’information — les assureurs sont mieux informés que les

36 CONSEIL D’ANALYSE ÉCONOMIQUE

assurés — et à des politiques d’écrémage ou de sélection des risques(21). En
effet, la discrimination révèle les risques individuels. Si la compagnie ne
peut s’engager sur une assurance à long terme, elle peut exploiter son ac-
quisition d’information pour exclure les hauts risques ou leur imposer des
cotisations prohibitives. Or le risque de devenir un mauvais risque n’étant
pas assurable, les compagnies ne peuvent proposer d’assurance à long terme
et vont donc sélectionner les risques(22). Dès lors, la référence à l’équité, à
l’efficacité ou à la sélection des risques conduisent à la même réponse :
seule une assurance universelle à des conditions de prime et de couverture
indépendantes de l’état de santé peut assurer le traitement équitable des
assurés, l’efficacité du marché, l’assurance à long terme, et empêcher l’évic-
tion des hauts risques. Il revient donc à l’État d’imposer cette forme de
tarification à l’assurance-maladie.

Les modalités de l’intervention publique

Quelle forme d’intervention de l’État permet-elle d’assurer au mieux
l’efficacité et l’équité du système d’assurance-maladie ? Pour répondre à
cette question, envisageons, d’abord, les formes alternatives concevables
pour cette action publique avant de considérer successivement les argu-
ments en termes d’équité, d’efficacité et de sélection des risques.

Les formes possibles de l’intervention

Comme dans d’autres domaines, l’alternative essentielle concerne le
choix entre la production publique et la réglementation du marché.

Le monopole public d’assurance-maladie

C’est le système français de base actuel. En contrepartie de cotisations
financées essentiellement par des prélèvements proportionnels au revenu
(cotisation sociale généralisée) et des cotisations assises sur les salaires, la
population française a un accès libre à des soins dont les dépenses sont
couvertes par l’assurance-maladie qui prévoit un taux de coassurance va-
riable selon la nature des dépenses. Les primes sont donc déconnectées des
risques individuels et l’accès aux soins est, au moins en théorie, conforme
aux principes de l’assurance-maladie universelle définie précédemment.
Des systèmes de ce type fonctionnent dans un grand nombre de pays euro-
péens, le financement pouvant être assuré par la fiscalité générale ou par
des cotisations sur le travail. Comme dans la plupart des pays où l’assu-
rance de base est socialisée, des assurances privées interviennent de ma-
nière complémentaire en prenant en charge tout ou partie des tickets modé-
rateurs et dans certains cas des dépenses non couvertes par le régime de

(21) Cf. Villeneuve (1998) et Henriet et Rochet (1997).

(22) Cf. également Drèze (1998) sur l’absence de garantie de reconduction ultérieure d’une
police souscrite par un assuré en bonne santé.

RÉGULATION DU SYSTÈME DE SANTÉ 37

 base. Ce type d’assurance conduit à des externalités négatives potentielles
sur la couverture de base dans la mesure où les effets de réduction du risque
moral sont annulés par l’assurance complémentaire (ce qui pourrait justi-
fier l’imposition d’un ticket modérateur non compressible). Le coût margi-
nal pour l’assuré est alors inférieur à la dépense supplémentaire pour l’en-
semble de l’assurance. Ainsi selon Caussat et Glaude (1993), la consom-
mation médicale des mutualistes serait de 30 % supérieure à celle des non-
mutualistes en raison d’une plus forte probabilité de recourir au système de
santé et d’une dépense moyenne plus élevée. Cet effet négatif serait toute-
fois compensé partiellement par une incitation plus forte à la prévention.
La réglementation des marchés
Deux formes de réglementation existent en Europe. Elles correspondent
à deux approches différentes des principes d’assurance universelle.
La réglementation des contrats
En Suisse, la Loi Fédérale sur l’assurance-maladie (LaMal) du
18 mars 1994 prévoit une obligation de souscription d’une couverture, le
libre choix de la compagnie, l’interdiction pour un assureur de refuser de
couvrir tout personne, l’obligation de fournir un contrat de base à des
conditions uniformes de primes et des conditions identiques de participation
aux coûts pour des prestations obligatoires. L’intervention de l’État passe
par la réglementation des tarifs et des taux de couverture et par la définition
de droits et d’obligations. Dans ce contexte, les primes peuvent varier d’une
assurance à l’autre. Les compagnies offrent également des contrats don-
nant accès à une franchise plus basse ou à des prestations en contrepartie
d’une prime plus élevée. Compte tenu de la gestion au premier franc de ces
assurances complémentaires, l’externalité négative des assurances complé-
mentaires à la française est réduite.
La séparation de la collecte des primes et de l’assurance
Aux Pays-Bas, à la suite du plan Dekker (en 1987), l’intervention de
l’État consiste à séparer la collecte des primes (effectuée par l’État sur une
base fiscale uniforme) et l’activité d’assurance, les compagnies en concur-
rence recevant une dotation par client tenant compte de la catégorie actua-
rielle de risque de chacun (paiement par capitation ajusté au risque). L’État
calcule donc le risque associé à la clientèle de chaque compagnie. Celles-ci
reçoivent en complément une prime forfaitaire payée par l’assuré et varia-
ble selon la compagnie et le contrat. Pour une assurance donnée et un type
de contrat donné, la prime est identique pour tous les souscripteurs. Le
procédé de mutualisation du risque à la hollandaise est également retenu
par la Suisse en complément du système décrit plus haut sous forme d’une
péréquation, les primes étant redistribuées en fin d’exercice entre les com-
pagnies en fonction du profil des assurés des différentes caisses.
Il est difficile de comparer ces deux mécanismes de réglementation
compte tenu de la mise en œuvre récente des réformes suisse et hollan-

38 CONSEIL D’ANALYSE ÉCONOMIQUE

daise. Elles se distinguent sur deux points essentiels. D’une part, dans le
système hollandais, les primes sont fiscalisées et reposent sur un prélève-
ment obligatoire proportionnel au revenu alors que la Suisse impose un
contrat de base uniforme et indépendant du revenu. D’autre part, la
mutualisation du risque est assurée ex ante aux Pays-Bas alors qu’elle ne
l’est qu’ex post en Suisse.

Les arguments en termes de redistribution

Théoriquement les trois procédés d’assurance-maladie peuvent conduire
aux mêmes structures de tarifs. Il suffit que l’État impose aux compagnies
de pratiquer des tarifs proportionnels aux revenus. Concrètement la régle-
mentation des marchés se borne en Suisse à l’obligation de proposer des
contrats uniformes. L’équité dans l’accès est obtenue par des réductions de
primes subventionnées par les cantons pour les assurés de condition mo-
deste dans le cadre de programmes financés par la Confédération. On est en
présence d’une séparation claire de la recherche de l’efficacité — qui re-
lève du marché — et de la recherche de l’équité — qui passe par des trans-
ferts financés par la fiscalité. Cette approche n’est pas celle que la France a
retenue. Le financement par la CSG fait de l’assurance-maladie un instru-
ment de la redistribution : des prestations uniformes ex ante sont financées
par des prélèvements proportionnels(23) sur les revenus.
Cette fonction redistributive de l’assurance-maladie (développée par
l’intermédiaire du déplafonnement des cotisations à partir de 1967) a le
mérite de la simplicité. Dans une optique de second rang, la question de la
supériorité de cette méthode sur d’autres instruments de redistribution doit
être posée dans le cadre d’une réflexion générale sur la fiscalité et son inci-
dence sur la cohésion nationale. Selon Rochet (1991), l’assurance-maladie
peut être un outil plus performant de redistribution que la fiscalité lorsque
la morbidité et la productivité sont corrélées négativement. L’argument
repris par Henriet et Rochet (1998) résulte des distorsions moindres
(en terme de désincitation à l’effort) que provoquent des transferts effec-
tués par l’intermédiaire de prestations identiques mais procurant une plus
grande utilité aux agents à bas revenu qu’aux agents à haut revenu. L’argu-
ment est important mais doit être nuancé. Outre que la relation négative
productivité-morbidité mériterait d’être mise en évidence de façon non
ambiguë, les motifs financiers ne constituent qu’un motif très secondaire
dans les écarts de recours aux soins, loin derrière l’attention portée à sa
santé par chacun (Mormiche (1993)). Si l’utilité marginale des soins est
croissante avec le revenu, redistribuer à travers l’assurance-maladie en fa-
veur des agents à bas revenus, va à l’encontre de l’argument de Rochet qui
souligne, d’ailleurs, que le rôle redistributif n’est légitime que si le risque

(23) Cependant pour les plus démunis, les politiques de lutte contre l’exclusion consistent
en un financement par l’État de l’accès gratuit aux soins.

RÉGULATION DU SYSTÈME DE SANTÉ 39

 maladie est corrélé négativement avec le revenu(24). Cependant, sous cette
hypothèse, il est plus facile d’obtenir un accès équitable aux soins si la
redistribution s’effectue par l’intermédiaire de l’assurance-maladie.

Les arguments en termes d’efficacité

Deux arguments de nature différente peuvent être invoqués. Ils concer-
nent respectivement l’arbitrage économique délégué à l’assurance-maladie
et les coûts de fonctionnement des différents mécanismes.
La délégation de l’arbitrage économique à l’assurance-maladie
Nous avons mis en évidence plus haut le fait que l’assurance-maladie
s’est comportée, dans le passé, comme un simple payeur dans le cadre d’un
rationnement des quantités et d’un encadrement des prix. En d’autre ter-
mes, l’assurance-maladie n’a pas véritablement exercé la fonction d’arbi-
trage économique ou d’acheteur de soins que lui délègue l’assuré. Les ren-
tes de situation acquises par certains prestataires peuvent être considérées
comme le résultat d’un détournement de la régulation des dépenses dont la
charge incombe à l’assurance.
Un système purement public est-il a priori mieux à même d’assurer
cette fonction qu’un système privé ? La réponse à cette question est déli-
cate. Une double relation d’agence s’instaure : l’assuré délègue à l’assu-
rance la fonction d’arbitrage économique et l’assurance délègue la produc-
tion de soins aux offreurs. La production efficace au sens de l’efficacité
productive et allocative dépend de cette relation d’agence caractérisée par
la présence d’antisélection et de risque moral. Une première série d’argu-
ments en termes de coûts plaident en faveur d’un monopole et d’une cen-
tralisation (cf. Marchand (1997)). Si la maîtrise de l’offre est l’instrument
de régulation des dépenses, elle ne peut être que centralisée. Elle suppose
par ailleurs une collecte et un traitement d’une masse d’informations con-
sidérable pour que l’assurance puisse correctement jouer un rôle de régula-
teur. Une assurance publique évite la duplication des coûts informationnels
et a donc un avantage sur des compagnies privées. Une seconde série d’ar-
guments à caractère normatif sur les objectifs de l’assurance plaident dans
le même sens. Ainsi un assureur privé devrait être amené à retenir une
qualité des soins et des tarifs maximisant le surplus de ses clients alors
qu’un assureur public devrait prendre en compte des considérations de santé
publique et réaliser un arbitrage socialement préférable, soit une produc-
tion orientée par la politique de santé publique et réalisée au moindre coût.
En revanche, une analyse positive sur l’économie politique de l’assu-
rance-maladie remet en cause cette appréciation. S’il semble naturel que

(24) La redistribution entre familles de tailles différentes qu’opère l’assurance-maladie pour-

rait faire l’objet d’une analyse analogue. La nécessité de maintenir des transferts en faveur
des familles plaide cependant, selon Blanchet (1995), pour le maintien de cotisations non
proportionnelles à la taille de la famille.

40 CONSEIL D’ANALYSE ÉCONOMIQUE

l’objectif concret d’une compagnie d’assurance en concurrence soit proche
de celui défini par le surplus net des assurés, rien ne garantit que l’assureur
public soit effectivement incité à agir dans le sens de l’intérêt général. Pour
Stiglitz (1983), Leonard et Zeckhauser (1983) et Henriet et Rochet (1998),
il y a de nombreuses raisons de penser qu’une agence publique sera moins
efficace qu’une compagnie privée pour fournir une assurance-maladie en
raison de l’insuffisance des incitations financières de l’État à structurer
efficacement les contrats. L’analyse de la deuxième partie de ce rapport
montre qu’en France, la fonction d’arbitrage économique n’a pas été exer-
cée correctement. L’éclatement et la dilution des responsabilités dans
l’assurance-maladie française sont peu propices à un comportement effi-
cace. La répartition des compétences et les conflits récurrents entre l’État
et l’assurance-maladie ont abouti, dans le passé, à une co-irresponsabilité
(cf. en ce sens le diagnostic du Livre Blanc). Les conventions d’objectifs et
de gestion entre l’État et les caisses prévues par l’ordonnance de 1996 cons-
tituent un pas important vers une clarification des responsabilités à travers
des procédures de contractualisation. Dans ce cadre contractuel contrôlé
par le Parlement, les caisses d’assurance-maladie négocient les honoraires
avec les professions de santé. Les agences régionales d’hospitalisation (com-
posées à parité de représentants de l’État et des caisses) sont aussi conçues
pour constituer une autorité de décision cohérente. L’ordonnance fournit
incontestablement le cadre d’une politique plus efficace de gestion du ris-
que maladie. Les modalités contractuelles et les incitations à agir dans le
sens de l’intérêt général restent cependant à définir pour éviter le phéno-
mène de captation. On sait que les moyens de l’éviter sont limités par l’asy-
métrie d’information. Relier la rémunération des régulateurs au surplus
collectif est la solution théorique traditionnelle qui se heurte à la difficulté
de mesure de la performance en termes de bien-être social et au fait que
l’assurance-maladie est mieux informée sur cette performance que l’État
(ou que les assurés). Limiter le pouvoir discrétionnaire de l’assurance pu-
blique en rendant son mandat plus précis peut constituer une solution de
moindre mal. Les contrats d’objectifs de l’ordonnance de 1996 pourraient
être utilisés pour définir de façon stricte des règles d’allocation et de paie-
ment. Rétablir l’équilibre entre les groupes de pression par la diffusion
d’information sur les performances des composantes du système de santé,
sur les disparités de coûts et de moyens est une méthode de responsabilisation
des assurés susceptible de les inciter à intervenir dans la gestion des cais-
ses. La collectivité a tout intérêt à ce que le système de santé soit plus
transparent et à subventionner l’amélioration de l’information de manière
à renforcer le rôle de l’assuré et du patient dans la régulation.
Le coût de production de l’assurance
Il n’existe pas d’études économétriques démontrant le caractère de mo-
nopole naturel de l’activité d’assurance. Diverses études américaines(25) font

(25) Cf. Diamond (1992), Phelps (1992) et Marchand (1997).

RÉGULATION DU SYSTÈME DE SANTÉ 41

 cependant état de coûts de gestion plus élevés pour les assurances privées.
Certains coûts supplémentaires résultent de la plus forte différenciation des
produits. D’autres sont induits par la concurrence elle-même (dépenses de
commercialisation) ou par une intervention plus efficace dans le contrôle
des offreurs. Une duplication de certains frais de gestion peut aussi être à
l’origine de rendements d’échelle.
En l’absence de données françaises sur les coûts d’un système alterna-
tif, il est difficile de se prononcer sur cette question. Un monopole public
pourrait bénéficier de coûts plus bas pour des raisons de rendements crois-
sants mais s’approprier des rentes résultant de l’absence de pression con-
currentielle et d’incitations à une gestion efficace (au sens de l’efficacité
productive). L’existence d’un coût social des fonds publics, en conséquence
des distorsions inhérentes aux prélèvements obligatoires, devrait aussi être
prise en compte. En retenant le principe de la LaMal, la Suisse a estimé que
les avantages de la mise en concurrence l’emportaient sur l’éventuel ac-
croissement de certains coûts de gestion. Des études concrètes sur cette
question seraient bienvenues en France(26).

Les arguments en termes de sélection des risques

L’assurance-maladie publique obligatoire ne laisse pas de place aux stra-
tégies d’écrémage et de sélection des risques (qui restent cependant possi-
bles par le biais des assurances complémentaires). Pour qu’un mécanisme
de concurrence réglementée n’aboutisse pas à de telles stratégies, il con-
vient de les rendre non profitables. L’imposition d’une tarification uni-
forme sur la base du risque moyen et l’interdiction de l’offre de prestations
différentes attirant les bons risques constituent deux dispositions indispen-
sables. Elles peuvent n’être pas suffisantes. La limitation des dépenses de
publicité et l’intervention d’une péréquation ex post par redistribution des
primes selon les profils de clientèle des compagnies fournissent des moyens
complémentaires de rendre l’écrémage non profitable. Diffuser des infor-
mations sur le comportement des compagnies peut, par ailleurs, faire jouer
un mécanisme de réputation, les assureurs ayant une stratégie non con-
forme à l’éthique pouvant à moyen terme être perdants.

Conclusion
Comme l’ensemble de ces arguments le montrent, si la justification d’une
assurance-maladie universelle et uniforme légitime l’intervention de l’État
dans ce secteur, le choix des modalités concrètes peut conduire à des procé-
dures très diversifiées allant du monopole public à la concurrence régle-
mentée. Le choix entre ces procédures dépend essentiellement de l’arbi-

(26) Cf. l’annexe du CREDES et de l’INSEE « La concurrence dans l’assurance-maladie :

un premier bilan des expériences ».

42 CONSEIL D’ANALYSE ÉCONOMIQUE

trage que la collectivité effectue entre les considérations d’efficacité et de
redistribution. Les incitations à une gestion plus efficace seraient probable-
ment plus importantes dans un marché réglementé. Le recours à l’assu-
rance publique peut en revanche être justifié par l’utilisation de l’assurance-
maladie à des fins redistributives lorsque morbidité et revenu sont négati-
vement corrélés. Toutefois, les données présentées précédemment semblent
mettre en évidence des insuffisances dans l’équité et l’efficacité de notre
système de soin. Une réflexion approfondie sur les causes de cette situation
serait souhaitable pour orienter la décision publique à propos d’un choix de
société fondamental. On peut en effet estimer que l’attachement des
Français à la Sécurité sociale repose sur une mauvaise information concer-
nant les performances respectives de notre système et de ceux de certains
pays voisins. En particulier la connaissance des expériences étrangères est
importante pour apprécier tel ou tel projet proposé en France. Les projets
d’assureurs privés (comme celui d’AXA), s’ils étaient mis en œuvre à
titre d’expérience pour quelques milliers de Français, pourraient révéler
certaines insuffisances de notre assurance publique, mais, consistant
à retenir un principe de fonctionnement analogue à celui des systèmes à
concurrence réglementée sans la concurrence, ils entraîneraient néces-
sairement des subventions croisées et des risques de sélection de clientèle.
Une réflexion plus rigoureuse sur une évolution globale de l’assurance-
maladie, tenant compte des enseignements des réformes menées dans
certains pays voisins, serait préférable à l’introduction d’expériences ponc-
tuelles de ce type.

La régulation de la production de soins

Dans le système français où la responsabilisation des patients-assurés
est limitée, c’est l’assurance-maladie qui a la charge principale de la ges-
tion de la relation avec les producteurs de soins. Compte tenu de l’assu-
rance, l’inélasticité de la demande par rapport au prix conduit à supposer
que celle-ci est déterminée par des variables exogènes (statut social, éduca-
tion, âge, localisation, etc.) et par la qualité des soins fournis. L’assurance-
maladie doit donc définir des contrats spécifiant différentes valeurs du couple
« quantité-prix » pour les actes de chaque offreur. Pour caractériser les
contrats, elle doit tenir compte de l’asymétrie d’information dans la me-
sure où les dépenses sont engagées au niveau décentralisé par des agents
autonomes.
La conjugaison de la décentralisation des décisions et de l’asymétrie
d’information est une caractéristique essentielle de la production de soins
dès lors que l’intérêt collectif (réaliser un arbitrage socialement optimal
entre l’état de santé et la dépense) est en opposition avec l’intérêt des agents
décentralisés (dont l’arbitrage est plus favorable à la dépense dès lors qu’ils

RÉGULATION DU SYSTÈME DE SANTÉ 43

 ne la supportent pas ou qu’elle est leur source de revenu). L’asymétrie d’in-
formation relève d’abord de l’antisélection : inobservabilité des états de
santé individuels, de la compétence des offreurs, de la qualité des soins,
des paramètres de la fonction de production. Elle prend aussi la forme du
risque moral : inobservabilité de l’effort de réduction des coûts et d’ac-
croissement de la qualité des soins des offreurs, inobservabilité des efforts
des patients en matière de prévention ou de modération de la consomma-
tion de soins. L’incertitude médicale est le facteur permissif des stratégies
des acteurs exploitant leur avantage informationnel sur la tutelle dès lors
qu’il n’existe pas de définition normative objective de la qualité ou du coût
des soins. La complexité de la décision médicale qui ne dépend que partiel-
lement de considérations scientifiques et l’absence de normes rigoureuses
dans la pratique limitent les possibilités de spécification a priori du niveau
de la dépense de santé.
Dans ce contexte, les règles d’allocation des ressources et de paiement
sont les instruments dont dispose l’assurance-maladie pour agir sur les com-
portements des acteurs et les inciter à adopter des stratégies conformes à
l’intérêt collectif. La question du choix de ces règles est évidemment com-
plexe mais on ne peut y répondre correctement que si l’on reconnaît l’exis-
tence des comportements stratégiques (mis en évidence dans la deuxième
partie) et si l’on sélectionne des mécanismes qui les anticipent. À nouveau,
il faut souligner que la légitimité de l’intervention publique n’est pas en
cause. Les justifications du rôle de l’État évoquées plus haut restent vala-
bles en ce qui concerne la production de soins. Les insuffisances de la pla-
nification quantitative et des prix administrés ne sont en aucun cas des
arguments légitimant une libération générale des prix des biens et services
médicaux. Les marchés sur lesquels ceux-ci s’échangent sont fondamenta-
lement des marchés de concurrence imparfaite en raison de la différencia-
tion des produits, de la position de monopole géographique d’un grand
nombre d’offreurs et de l’insuffisance d’information des patients. Ces mo-
tifs traditionnels de l’intervention publique s’ajoutent à ceux qui tiennent à
l’équité, au caractère tutélaire des soins médicaux et à la médiatisation des
échanges par l’assurance-maladie. Par ailleurs, certaines expériences de
libération des prix dans ce secteur ont abouti à un transfert de charges de
l’assurance-maladie sur les patients sans pour autant conduire à une réduc-
tion des dépenses. Une dérégulation complète du marché des soins doit
donc être exclue. Cependant, l’analyse de la deuxième partie montre claire-
ment que certaines inefficacités résultent directement de l’insuffisance du
recours à des signaux-prix dans les mécanismes d’allocation. L’action pu-
blique peut, à cet égard, prendre plusieurs formes et relever de la planifica-
tion centralisée (et donc du rationnement ou de la maîtrise comptable) ou
de procédures décentralisées faisant l’objet d’une réglementation publi-
que. Le recours à une concurrence réglementée (sous forme de concur-
rence par comparaison ou par appels d’offres) présente l’avantage d’ins-
taurer des signaux-prix adéquats permettant de modifier les comportements
de demande et d’offre de soins et d’éliminer certaines inefficacités dans un

44 CONSEIL D’ANALYSE ÉCONOMIQUE

cadre décentralisé tout en évitant les abus d’un marché libre. C‘est au ni-
veau du contrat entre l’assurance-maladie et les prestataires de services
que cette réglementation doit être instaurée. La structure même de cette
relation — un principal (l’assurance) et des agents (les offreurs) — suffit à
justifier la réglementation.
Le débat sur l’assurance-maladie et les dépenses de santé est souvent
présenté comme opposant les partisans du libre marché et ceux de l’inter-
vention publique. La vraie question n’est pas là. Il s’agit de définir les mo-
dalités de l’action de l’État qui assurent au mieux l’efficacité et l’équité.
Avant d’envisager les différents mécanismes concevables dans une opti-
que décentralisée, revenons sur les limites du rationnement quantitatif qui
nie ou néglige les réactions des agents. L’échec du modèle centralisé fran-
çais mis en évidence dans la deuxième partie amène nécessairement à s’in-
terroger sur sa pertinence. Face à cet échec, faut-il encore accroître le con-
trôle de l’administration centrale ou au contraire mettre en œuvre des rè-
gles décentralisées incitatives ?

Les limites du rationnement budgétaire

par enveloppes fermées
La planification sanitaire française repose d’abord sur un système d’auto-
risations administratives concernant la régulation de l’offre (ouverture de
lits d’hospitalisation, implantation d’équipements lourds, numerus clausus
dans les études médicales). L’allocation des ressources financières s’effec-
tue, par ailleurs depuis 1983, sur la base d’une enveloppe globale fixée
a priori pour les hôpitaux publics. Une extension de ce principe à l’ensem-
ble des dépenses de santé a été envisagée dans le cadre des réformes mises
en œuvre par le gouvernement Juppé. L’ordonnance du 24 avril 1996 et la
loi organique du 22 juillet 1996 ont en effet créé les moyens d’une maîtrise
médicalisée des dépenses de santé fondée sur la notion d’enveloppes fer-
mées. Cette politique inspirée par le système du NHS consiste en une dé-
concentration de l’ONDAM(27). Des objectifs annuels sont définis pour les
différentes catégories de dépenses (médecine hospitalière, médecine de ville,
etc.), puis répartis au niveau régional et au niveau des spécialités. Les agences
régionales d’hospitalisation (ARH) répartissent ensuite leur enveloppe ré-
gionale entre les hôpitaux.
Ce mécanisme est le dernier avatar des politiques de rationnement mi-
ses en œuvre depuis le début des années quatre-vingt. Il présente l’avan-
tage d’une certaine cohérence globale et de l’affichage clair d’objectifs.
Comme toute procédure de rationnement, il présente cependant des limites
et ceci d’autant plus que les objectifs sont fixés par application d’un taux
d’évolution aux dépenses de l’année précédente. En effet, cette politique

(27) Objectif National d’Évolution des Dépenses d’Assurance-Maladie.

RÉGULATION DU SYSTÈME DE SANTÉ 45

 consiste à attribuer ex ante un budget global ou une enveloppe globale pour
un certain type de dépenses. Dans le passé, elle s’est traduite par une évolu-
tion quasi homothétique des budgets en fonction d’un taux directeur annuel
gelant les rentes de situation acquises avant son adoption en 1983. Ce mode
de rationnement aveugle ne permet pas d’adapter l’allocation des ressour-
ces aux évolutions de la demande, des coûts, de la productivité ou de la
qualité des soins. Les disparités mises en évidence dans la deuxième partie
montrent la fois l’inefficacité et l’inéquité de ces procédures.
Peut-on améliorer cette politique de déconcentration de l’enveloppe natio-
nale ou de déconcentration du rationnement ? Notons tout d’abord que cette
logique de découpages successifs peut conduire à une rigidité inefficace des
parts de marché entre hospitalisation et médecine ambulatoire, médecins gé-
néralistes et médecins spécialistes, secteur privé et secteur public voire entre
spécialités si la logique est poussée à son terme qui peut être caractérisé par des
enveloppes régionales par secteur d’activité. Le recours à des méthodes de
péréquation régionale des dépenses de soins peut être un moyen d’améliorer la
technique de rationnement et de réduction des disparités. Ainsi en 1997, des
méthodes de péréquation ont été mises en œuvre selon le processus suivant
inspiré de la procédure anglaise du RAWP :
• estimation des besoins régionaux à partir de critères démographiques ;
• calcul de la demande moyenne adressée au secteur soumis à péré-
quation ;
• calcul des objectifs cibles en fonction des besoins et de la productivité
(pour les hôpitaux en termes de points ISA) de la région ;
• détermination des objectifs de l’année suivante à partir d’une règle de
réduction des écarts à la cible.
Cette méthode centralisée se heurte à de nombreuses difficultés techni-
ques et méthodologiques comme le montre le rapport critique de Crépon,
Genier et Lucas (1998) pour le Haut Comité de la Santé Publique. L’actua-
lisation des données démographiques et l’anticipation des évolutions dé-
mographiques conditionnent le sens des redistributions à effectuer : ainsi
le seul fait de substituer des données de 1995 à celles de 1990 ou 1992
aboutit à faire du Languedoc-Roussillon une région sous dotée alors qu’elle
était surdotée, l’inverse se vérifiant pour la Lorraine. Par ailleurs, les hypo-
thèses sur la substitution des activités de soins conduisent à normer au ni-
veau de la moyenne nationale le rapport entre l’activité des spécialistes et
celle des généralistes, mais à tenir compte de la spécificité de chaque ré-
gion pour la part des dépenses ambulatoires effectuées dans le secteur libé-
ral. Des ajustements en sens opposé des deux types de dépenses sont alors
imposés d’où un effort demandé aux praticiens qui ont déjà en moyenne les
revenus les plus bas et une augmentation des dotations des médecins dont
les honoraires sont les plus élevés. La prise en compte de parts de marché
entre hospitalisation privée et publique peut aussi conduire à faire évoluer
les dépenses publiques dans le sens inverse de celui qui apparaît souhaita-

46 CONSEIL D’ANALYSE ÉCONOMIQUE

ble. Enfin, les cibles étant définies pour l’hospitalisation comme le produit
de la population régionale hospitalisable par la dépense unitaire moyenne
nationale, l’écart à une cible B i est apprécié par rapport au budget actuel

Bit pour une région i par B i / Bit . La péréquation devant être achevée
dans 17 ans, le taux d’évolution annuel moyen est
17
B i / Bit . Cette rè-
gle de constance du taux d’évolution n’est pas compatible avec l’égalité
chaque année entre l’enveloppe nationale et la somme des enveloppes ré-
gionales. Notons également que la définition des cibles en fonction d’un
objectif relevant de l’équité (égalisation des dépenses hospitalières par hô-
pitaux) et d’un objectif d’efficacité (égalisation des valeurs des points ISA)
renvoie à un arbitrage complexe qu’il conviendrait d’expliciter. Par ailleurs,
rien ne permet vraiment de justifier l’égalisation de la valeur des points
ISA ou leur convergence vers la moyenne en tant qu’objectif d’efficacité.
Parmi les évolutions possibles de ce schéma figure le passage à une
régionalisation globale (portant sur le total des dépenses ventilées ensuite
au prorata des dépenses par secteur dans les régions). Cette méthode (équi-
valente à une approche sectorielle avec fongibilité) se substituerait à la régio-
nalisation sectorielle, dans laquelle la péréquation régionale des dépenses d’un
secteur ne tient pas compte des dépenses régionales dans les autres.
Ces mécanismes sophistiqués de planification centralisée posent donc
des problèmes techniques considérables de définition. Ils ne constituent en
aucun cas des mécanismes de régulation des dépenses. Il s’agit seulement
d’une procédure de convergence dans le temps vers une moyenne. Ils con-
fèrent à la dépense moyenne une valeur normative. Or comme nous l’avons
vu plus haut, rien ne permet de se prononcer en ce sens. La dépense souhai-
table peut être supérieure ou inférieure à la moyenne selon les secteurs
dans la mesure où les valeurs observées ne traduisent guère que l’habileté
des acteurs du système à exploiter les mécanismes à leur avantage. Par
ailleurs, la procédure de convergence ne tient compte ni des différences de
qualité de soins, ni des efforts de réduction de coûts ni des évolutions du
progrès technique. Si le dispositif des enveloppes fermées permet à court
terme une maîtrise de la dépense, il est un obstacle à une évolution cohé-
rente de l’offre de soins tant du point de vue de la qualité des soins que de
celui des coûts. Même si des procédures sophistiquées de réallocation des
enveloppes sont mises en œuvre, il ne peut s’agir que d’un raffinement
d’un mauvais concept. En effet, l’efficacité d’un système de rationnement
centralisé est limitée par l’asymétrie de l’information de l’État sur les be-
soins et leur évolution, sur la productivité, les coûts et la qualité des servi-
ces offerts. Par ailleurs, la rigidité de ce système entrave les possibilités des
offreurs de s’adapter aux évolutions de la demande et de l’innovation. En-
fin, l’absence de concurrence entre offreurs et l’absence de tout ajustement
par les prix sont, à l’évidence, des facteurs d’inefficacité expliquant les
performances médiocres mises en évidence plus haut. Les dysfonctionne-

RÉGULATION DU SYSTÈME DE SANTÉ 47

 ments qui en résultent sont considérables et ont été soulignés par de nom-
breux observateurs. Ainsi, Brocas (1995) met l’accent sur l’impossibilité
des redéploiements, le développement d’activités à seule fin de conserver
un budget, le développement d’une médecine de prestige au caractère prio-
ritaire discutable, la mise en œuvre de stratégies de constitution de groupes
de pression pour maintenir ou conserver certaines activités. Notons enfin
que le mécanisme des enveloppes fermées pose un problème de crédibilité
dynamique : dans la mesure où la réaction optimale des producteurs est la
réduction de l’activité lorsque l’évolution des budgets est homothétique ou
l’accroissement lorsque les réallocations tiennent compte de la valeur des
points ISA, comment incorporer cette acquisition d’information dans le
calcul des budgets ? Il pose aussi un problème de crédibilité de la menace :
quelles sont les possibilités d’action de l’assurance-maladie si les produc-
teurs arrêtent d’assurer les soins lorsque l’enveloppe est consommée ?
Pour éviter l’accentuation des rigidités qui serait inhérente à la généra-
lisation du dispositif des enveloppes, il convient de réfléchir à des méca-
nismes plus concurrentiels responsabilisant les offreurs de soins. Avant de
les considérer en détail, on peut s’interroger sur les problèmes posés par
une gestion décentralisée.

Le choix d’un mécanisme alternatif

L’alternative au rationnement est la détermination d’un mécanisme de
régulation assurant l’efficacité allocative et productive tout en minimisant
les inégalités à l’accès et les pratiques de sélection des risques. Des arbitra-
ges doivent nécessairement être réalisés dans un contexte de second rang
résultant de l’asymétrie d’information, de l’aversion vis-à-vis du risque
des agents décentralisés, du coût social des fonds publics et des inefficaci-
tés des marchés potentiels des soins. La répartition de l’ONDAM pourrait
alors se faire en fonction de l’activité. Cependant il s’agit d’une variable
manipulable tant en ce qui concerne la quantité d’actes que leur coût.
La rémunération en fonction de l’activité suppose d’abord un encadre-
ment de la production par des normes qui ne peuvent être caractérisées
qu’au niveau centralisé. Il s’agit d’abord de l’éligibilité des actes au rem-
boursement et de la caractérisation des normes de bonne pratique médicale
associant aux besoins des protocoles de soins. Ces règles devraient permet-
tre d’assurer la sécurité des patients (au sens des conditions minimales à
satisfaire pour fournir certains types de soins), de définir des critères de
qualité des services et une caractérisation des risques jugés acceptables par
la collectivité. Pour éviter les disparités considérables des pratiques médi-
cales dont témoignent les variations régionales de fréquence des actes, des
références médicales devraient être instaurées à partir d’une évaluation ri-
goureuse des stratégies thérapeutiques et ceci d’autant plus que l’innova-
tion médicale obéit à une loi de rendements décroissants. Ainsi le dépistage
du cancer du col de l’utérus par frottis cervico-vaginal tous les trois ans

48 CONSEIL D’ANALYSE ÉCONOMIQUE

permet de dépister 90,8 % des cas alors qu’un rythme annuel n’améliore ce
taux que de 2 % pour un triplement des coûts. C’est à la collectivité de
définir ces normes et d’évaluer les activités en fonction des recommanda-
tions des instances médicales compétentes. À cet égard le rôle de l’écono-
miste se bornerait à la caractérisation de mécanismes incitant les acteurs à
agir dans le sens de ces recommandations.
Un second problème, de nature différente, consiste à déterminer qui
produit : tous les producteurs en place ? certains producteurs ? des entrants ?
Ce problème renvoie à la politique d’accréditation mais aussi à la structure
du marché et à la spécialisation. Une réflexion sur la structure optimale de
l’offre et la taille optimale des établissements serait souhaitable mais on
manque d’analyses empiriques fiables sur l’existence d’économies d’échelle
ou d’envergure(28). En tout état de cause, un mécanisme d’allocation doit
envisager la possibilité de fermeture d’établissements (pour des raisons de
sécurité, pour des raisons de capacité excédentaire ou pour des raisons de
faillite) et la possibilité d’entrée de nouveaux établissements (pour mainte-
nir une capacité excédentaire et assurer la concurrence ou pour réduire des
disparités). Une caractérisation de procédures de sélection des offreurs se-
rait également indispensable pour répondre à l’objectif d’efficacité allocative
si l’assurance-maladie recourt à des mécanismes concurrentiels.
La dernière question, essentiellement économique, renvoie à la défini-
tion des modes de paiement. En l’absence de résultats probants sur les éco-
nomies d’échelle et d’envergure, la littérature s’est focalisée sur le prix par
pathologie. Différents contrats peuvent être considérés pour définir le paie-
ment reçu par un établissement pour une pathologie traitée : le contrat de
remboursement du coût, le contrat à prix fixe ou paiement prospectif, ou le
contrat mixte combinant les deux formules précédentes selon des pondéra-
tions déterminées par la tutelle.
Dans un univers marqué par l’asymétrie d’information, les propriétés
de ces règles sont très différentes. Le paiement en fonction du coût (dont la
tarification au prix de journée est un exemple) présente l’avantage de ne
fournir aux hôpitaux aucune incitation à l’écrémage ou à la réduction de la
qualité de soins. L’hôpital recevant un paiement couvrant ses dépenses n’a
pas d’intérêt à sélectionner ses patients en fonction du degré de gravité de
leur pathologie. Il n’a pas non plus intérêt à réduire la qualité des soins
lorsque celle-ci est coûteuse. En revanche, ce paiement qui suppose la fia-
bilité de l’observation des coûts encourage la production inefficace, la qua-
lité superflue et l’inflation des coûts.
Le recours à un prix fixe prospectif a des propriétés opposées : il incite
au niveau d’effort optimal (l’hôpital est le créancier résiduel de son effort

(28) La littérature d’avant 1970 semblait montrer l’existence d’économies d’échelle alors
que les travaux les plus récents aboutissent plutôt à des conclusions opposées (Folland,
Goodman et Stano (1997)). L’existence d’économies d’envergure entre services semble
vérifiée pour certaines activités et pas pour d’autres.

RÉGULATION DU SYSTÈME DE SANTÉ 49

 de réduction du coût), mais peut encourager la réduction du niveau de qua-
lité et le refus d’accepter les patients les plus gravement atteints. Il conduit
aussi à la possibilité d’appropriation de rentes dès lors que l’hôpital bénéfi-
cie de toute réduction exogène des coûts. Des contrats mixtes peuvent per-
mettre de tenir compte de ces effets opposés. À l’arbitrage traditionnel en-
tre extraction de la rente et incitation à l’effort (Laffont et Tirole (1993)),
s’ajoutent ceux qui opposent l’efficacité à la sélection des risques et à la
réduction de la qualité. Le choix de la règle optimale de paiement se traduit
alors par celui des pondérations en fonction de l’arbitrage qu’il réalise
entre les effets de partage du risque, du risque moral et de l’antisélection et
de ses conséquences en termes d’écrémage et de qualité.
Ces mécanismes de paiement peuvent être envisagés au niveau de rela-
tions bilatérales entre la tutelle (assurance-maladie) et les offreurs (princi-
palement hospitaliers). Compte tenu de la décentralisation de l’informa-
tion, la tutelle peut cependant utiliser différents moyens pour améliorer sa
connaissance des vraies valeurs des paramètres en cause et limiter la rente
informationnelle des offreurs décentralisés. La plus simple consiste à relier
le budget attribué à un agent aux informations fournies par les autres agents,
ce qui introduit un mécanisme de concurrence fictive (cf. Mougeot (1994)).
Plus complexe est l’introduction d’une concurrence organisée ou régle-
mentée qui conduit à la sélection d’un ou de plusieurs offreurs et à la défi-
nition des transferts monétaires en fonction des propositions d’un ensem-
ble d’offreurs. Des procédures de ce type ont été expérimentées dans de
nombreux pays. On peut les considérer successivement.
Le recours à des mécanismes incitatifs de rémunération des producteurs
de soins pourrait permettre de limiter les effets pervers des procédures de
rationnement. L’applicabilité de telles règles suppose cependant réalisées
plusieurs conditions sur lesquelles nous reviendrons : intéressement des
hôpitaux aux résultats de leur gestion, révélation de l’objectif de la tutelle,
crédibilité des engagements. Sur ce dernier point, toute règle contractuelle
incitative suppose que les clauses du contrat aient un caractère exécutoire.
Le problème peut être délicat dans la mesure où la responsabilisation des
producteurs de soins passe nécessairement par des clauses dissuasives les
amenant à supporter les conséquences de leur inefficacité. Parmi les impli-
cations de tout mécanisme incitatif figure en effet la possibilité de mise en
faillite et donc la fermeture d’hôpitaux. Reconnaître la potentialité de celle-
ci peut être une condition nécessaire à la crédibilité de tout mécanisme.
Remarquons à cet égard que le Québec a réussi à réduire ses dépenses de
santé en supprimant 297 établissements publics entre 1993 et 1997.

Les mécanismes de concurrence fictive

Ces mécanismes peuvent être classés en deux catégories :
• la politique d’enveloppe globale ou de concurrence fictive « à la Cour-
not » dans laquelle le prix unitaire de chaque offreur dépend des quantités
produites par tous les offreurs ;

50 CONSEIL D’ANALYSE ÉCONOMIQUE

 • la politique de tarification par pathologie ou de concurrence par
comparaison dans laquelle le prix unitaire de chaque offreur dépend des
prix (ou des coûts) des autres.

La concurrence fictive par les quantités :

les politiques d’enveloppe avec ajustements prix/volume
L’article 16 de l’ordonnance du 24 avril 1996 prévoit que la répartition
de l’enveloppe hospitalière doit être fondée sur des contrats entre l’ARH et
les hôpitaux et peut reposer sur des comparaisons régionales ou nationales.
Dans d’autres domaines, la politique d’enveloppe s’accompagne de méca-
nismes de fixation ex post du prix unitaire ou de règles de bonus/pénalité en
fonction du respect de l’objectif. Ces mécanismes conduisent à concevoir
les politiques d’enveloppe globale comme des politiques de régulation des
prix et des volumes. Cependant, malgré leur diversité, ces mécanismes ont
en commun de s’apparenter à des ajustements « à la Cournot », qui laissent
aux offreurs des rentes dès lors que leur nombre est réduit. En particulier,
l’application de cette notion à une base régionale est génératrice d’ineffica-
cité. Deux politiques de ce type ont été utilisées en France :
• Pour les actes des cliniques en 1993 et 1994, un mécanisme de con-
currence fictive par les quantités a été introduit. De même pour les actes de
laboratoires, il a été envisagé de faire jouer un mécanisme de « point flot-
tant » qui aurait fonctionné de la manière suivante. Chaque offreur i est
rémunéré selon un prix unitaire p défini par p = E / ∑x
i
i où E est l’en-

veloppe et xi la production de chaque offreur. Cette procédure conduit à

une concurrence à la Cournot avec une demande fictive d’élasticité unitaire
(que l’État substitue à la demande des patients). Appliquée au niveau ré-
gional, c’est-à-dire à un petit nombre d’agents, cette politique est ineffi-
cace (cf. Mougeot et Naegelen, 1993 et Mougeot, 1994 et 1998). En effet,
le prix unitaire n’est pas un prix paramétrique. Il va refléter le pouvoir de
marché de chaque offreur. Cette politique se traduit donc par des rentes des
offreurs. Elle pose aussi des problèmes complexes de crédibilité quand elle
est envisagée en dynamique. Si les offreurs anticipent que l’acquisition
d’information sur leur comportement en t ne sera pas utilisée pour définir
l’enveloppe en t + 1, ils réduiront les actes et accroîtront leur profit uni-
taire(29). Dans le cas contraire, ils ne modifieront par leur production et la
politique sera sans effet.
• Pour la médecine de ville, des procédures de bonus/malus collectif
sont prévues à partir de 1999, les médecins devant reverser des honoraires
ou recevoir un bonus en fonction de la réalisation de l’objectif. Ainsi un
dépassement de l’objectif (calculé collectivement) engendre un reversement

(29) Concrètement, en raison de difficultés liées à l’absence de systèmes d’information, le

mécanisme n’a pas fonctionné ainsi et la réduction des actes n’a pas été observée.

RÉGULATION DU SYSTÈME DE SANTÉ 51

 réparti entre les médecins en fonction de critères individuels. Le reversement
dépendant d’un comportement collectif, la procédure conduit ici à des com-
portements de passager clandestin. L’individualisation ramènerait en fait à
une procédure analogue à la précédente.

8. Budgets des Centres Hospitaliers Universitaires en 1996

Source : Base de données PMSI inter CHU.

52 CONSEIL D’ANALYSE ÉCONOMIQUE

 La représentation de l’activité des hôpitaux en masse de points ISA,
permettrait d’utiliser le mécanisme de concurrence fictive par les quantités
pour définir les budgets hospitaliers selon la procédure suivante :
• définition par l’État d’une dotation régionale E ;
• détermination de l’activité xi de l’hôpital i en nombre de points ISA ;
• calcul de la valeur régionale du point ISA : p = E / ∑x
i
i .

• définition du budget Bi = p xi.

Cette procédure est en fait assez proche du calcul du budget théorique
des hôpitaux (cf. tableau 8). Appliquée effectivement sur une base régio-
nale (donc caractérisée par un petit nombre d’offreurs), elle devrait con-
duire à un accroissement des prix unitaires et à une réduction du niveau
d’activité (comme cela a été le cas pour le budget global) et à une appro-
priation de rentes par les producteurs. Dans ce processus il y a donc une
captation de rentes par l’offreur. Outre les difficultés de crédibilité limitée
à moyen terme, notons aussi que la procédure d’enveloppe globale n’ap-
porte pas de solution au problème de la sélection des risques, les hôpitaux
ayant intérêt à refuser certains cas coûteux (comme les hémophiles), ni au
problème de la qualité des soins, ni aux problèmes d’ententes entre offreurs
(face à cette procédure, l’incitation à former des ententes est forte). Actuel-
lement cette procédure ne joue à la marge que sur la modulation des taux
d’accroissement des budgets. Le budget théorique révèle donc aux hôpi-
taux mal dotés leur insuffisance de moyens sans les leur accorder. Il peut
conduire les hôpitaux mieux dotés à des comportements de « chasse aux
points ISA » permettant de réduire artificiellement la valeur du point.
La concurrence fictive par les prix :
les politiques de tarification par pathologie
Une alternative aux politiques d’enveloppe peut être trouvée dans les
politiques de tarification par pathologie (ou par DRG : Diagnostic Related
Group) utilisées aux États-Unis par Medicare depuis 1983 et adoptées par
de nombreuses assurances privées. Ces politiques semblent avoir, dans le
contexte américain, permis de contenir les coûts des patients relevant de
Medicare (sans éviter cependant des subventions croisées avec les autres
patients). Elles s’appliquent sous diverses formes à plusieurs pays euro-
péens : Portugal (depuis 1990), Norvège (sous forme d’une combinaison
de budget historique et de budget calculé en fonction de l’activité), Suède
(depuis 1992), Irlande (pour une part augmentant de 5 % par an).
La logique de cette politique consiste à déterminer un prix fixe par pa-
thologie (celles-ci étant définies par des groupes homogènes de malades).
Ce prix étant paramétrique, chaque offreur se trouve dans une situation
analogue à une situation concurrentielle. Ce prix prospectif étant fixe, cha-
que offreur est incité à produire l’effort optimal et à minimiser son coût de
production. Il reste à déterminer un mécanisme de calcul de ce prix. L’idée
originale consistait à fixer pour chaque hôpital et chaque pathologie un

RÉGULATION DU SYSTÈME DE SANTÉ 53

 prix égal à la moyenne des coûts de l’ensemble des hôpitaux. Shleifer (1984)
a montré que ce mécanisme de concurrence par comparaison conduisait à
un optimum de premier rang et à l’élimination des rentes lorsque seul le
risque moral était en cause. Ce résultat peut être généralisé à des situations
plus complexes faisant intervenir la qualité des soins et un plafond global
des dépenses (Mougeot (1998)). Ce mécanisme est a priori, dans des con-
textes semblables, plus efficace que la concurrence « à la Cournot » résul-
tant des politiques d’enveloppe. Il conduit en effet pour une qualité des
soins identique à des prix plus bas et à une rente des producteurs plus faible
que dans le cas de la politique d’enveloppe. Les données PMSI actuelle-
ment disponibles pourraient permettre une mise en œuvre d’une telle poli-
tique conjuguée avec la politique d’accréditation. Il faut de plus noter que,
contrairement aux règles de péréquation envisagées pour les budgets hos-
pitaliers, la tarification par pathologie ne fait pas de la moyenne des prix
(ou des coûts) une norme. Ce qui est essentiel dans cette approche c’est
d’une part le fait que le prix reçu par chaque établissement est fixe et d’autre
part qu’il ne dépend pas de ce que l’établissement annonce. D’autres mo-
dalités préservant ce caractère paramétrique auraient le même effet. La dif-
férence principale de ce mécanisme avec la politique d’enveloppe réside
d’ailleurs dans cette propriété. Dans le cas de l’enveloppe, le prix reçu par
un hôpital i est une fonction pi (xi , x,) qui le rend sensible aux réactions des
offreurs en termes de quantités (selon le principe de la fonction de réaction
de Cournot-Nash). Dans le cas de la tarification par pathologie, cette réac-
tion n’existe pas (on a en fait un équilibre de Nash en prix). Cette diffé-
rence profonde de logique des mécanismes suppose naturellement que les
règles soient appliquées de manière cohérente et que les acteurs les com-
prennent. Or, dans la pratique française, le discours sur le programme PMSI
comme les débuts d’application de celui-ci ont conduit à une déformation
de la nature des mécanismes concurrentiels sous-jacents. Cette attitude nuit
à la compréhension des procédures par les acteurs qui assimilent tarifica-
tion par pathologie et ajustement prix-quantité des politiques d’enveloppe.
À cet égard, la nécessaire appropriation des outils de régulation par les
acteurs suppose un affichage clair des objectifs et du fonctionnement du
mécanisme retenu.
La politique de tarification par pathologie comporte cependant des limi-
tes. Comme cela a été montré par Ma (1994) ou Newhouse (1996), elle
peut conduire les hôpitaux à refuser certains patients gravement atteints
lorsque les coûts d’un GHM donné sont dispersés. En effet, la classifica-
tion des pathologies en groupes homogènes par le PMSI n’empêche pas
des différences de coût entre patients selon la sévérité des cas. Pour certai-
nes pathologies, la classification incorpore les sources majeures d’hété-
rogénéité que sont l’âge ou les complications majeures. Ainsi une fracture
du fémur relève du GHM 296 (3 989 points ISA) lorsque le patient a plus
de 69 ans ou dans le cas de complications majeures et du GHM 297
(3 378 points ISA) dans le cas contraire. Pour d’autres groupes de diagnos-
tic (concernant par exemple la chirurgie digestive ou l’hématologie clini-

54 CONSEIL D’ANALYSE ÉCONOMIQUE

que), la dispersion à l’intérieur d’un GHM est plus importante. Un prix fixe
par pathologie peut alors inciter certains établissements à refuser les mala-
des les plus gravement atteints. Un remboursement du coût effectif rendrait
inutiles de telles stratégies mais n’inciterait pas les hôpitaux à réduire leurs
dépenses. L’hétérogénéité des patients implique alors qu’un arbitrage entre
efficacité et sélection des risques soit réalisé. Un tarif linéaire par mor-
ceaux (Ma (1994)) ou une combinaison de prix fixe et d’un remboursement
partiel du coût (Mougeot (1997) peuvent résoudre cet arbitrage selon que
l’hôpital est neutre par rapport au risque ou risquophobe (il convient alors
de réaliser un arbitrage supplémentaire entre risque moral et partage du
risque). La répétition de la procédure conduit aussi à des difficultés. Dans
la pratique aux États-Unis, au processus décrit plus haut mis en œuvre dans
les premières périodes a succédé un mécanisme de prix plafond. La con-
currence par comparaison permet dans ce cas d’établir des bases saines à
partir desquelles l’évolution des budgets peut s’effectuer à partir d’indices
de prix selon une formule de type « RPI-X ». Enfin, il est clair que ce
mécanisme n’est pas robuste à la coalition et qu’il faut lui associer une
politique de détection des ententes. Cette difficulté n’est pas négligeable
mais n’est pas spécifique à la tarification par pathologie. D’autres consé-
quences pourraient par ailleurs être envisagées en dynamique notamment
l’évolution des spécialisations. Si celle-ci s’effectue en fonction d’avanta-
ges comparatifs, elle ne peut que conduire à une réduction des dépenses si
les hôpitaux se spécialisent dans la production de GHM pour lesquels leurs
coûts sont inférieurs à la moyenne. En revanche, la spécialisation à l’inté-
rieur d’un GHM équivaut à une stratégie d’écrémage.

La concurrence organisée
Une manière alternative d’envisager le rôle de l’assurance-maladie con-
siste à la considérer comme un acheteur de soins qui non seulement définit
le prix dans un contrat mais aussi choisit le ou les producteurs admis à
fournir les soins. Une telle procédure peut être mise en œuvre par un mono-
pole public qui alors organise la concurrence d’un seul côté d’un marché.
On peut aussi considérer un mode de fonctionnement de l’ensemble du
système de santé tel que les patients-assurés mettent en concurrence des
compagnies qui elles-mêmes sélectionnent les offreurs.

La mise en concurrence des offreurs de soins

Des procédures de mise en concurrence des producteurs de soins par
l’assurance-maladie existent déjà dans de nombreux pays. Pour des activi-
tés relevant du monopole naturel et pour lesquelles a priori plusieurs hôpi-
taux sont susceptibles de fournir les soins, une concurrence pour le marché
peut être organisée pour sélectionner le monopoleur. Pour les autres activi-
tés, le mécanisme peut être utilisé pour partager le marché entre différents
hôpitaux sur la base de propositions en termes de prix et de qualité.

RÉGULATION DU SYSTÈME DE SANTÉ 55

 Dans le cadre du « managed care » de nombreux mécanismes de ce type
ont été mis en œuvre aux États-Unis. Ils prennent la forme de contrats né-
gociés ou d’appels d’offres. Ainsi, les « Preferred Provider Organizations »
(PPO) font jouer la concurrence sur la base de prix unitaires : un assureur
passe un contrat avec des producteurs de soins en essayant d’obtenir, pour
ses clients, des conditions préférentielles, les bénéficiaires étant orientés
vers les offreurs sélectionnés en contrepartie de réductions de primes(30). Le
programme Medicaid de Californie, puis de nombreux assureurs privés dans
un nombre croissant d’États, ont retenu ce mécanisme qui repose sur le
principe de l’enchère. Des appels d’offres discriminatoires sont utilisés dans
de nombreux États pour les patients relevant de Medicaid(31) et consistent à
sélectionner les offreurs sur la base de propositions de tarifs forfaitaires par
patient. Les réformes du NHS britannique mises en œuvre dans les années
quatre-vingt-dix prévoient deux catégories d’acheteurs de soins, les admi-
nistrations sanitaires régionales (District Health Authorities, DHA) et les
cabinets de généralistes gestionnaires de budget (General Practice
FundHolders, GPFH). Dans le premier cas, les DHA passent des contrats
spécifiant les services et les prix après mise en concurrence des hôpitaux
du district. Dans le second cas, les généralistes reçoivent un budget par
patient et achètent des services hospitaliers après mise en concurrence des
hôpitaux et des cliniques. Des réformes en cours prévoient par ailleurs le
regroupement de ces généralistes en unités d’achat. Selon Chalkley et
Malcomson (1996), la logique de la réforme du NHS doit conduire à une
utilisation de procédures d’appels d’offres. Celles-ci ont également été uti-
lisées en Suisse (notamment dans le canton de Vaud).
Toutes les études empiriques américaines montrent que ces procédures
ont été profitables en termes de réduction des coûts. Les travaux de Robin-
son et Phibbs (1989), de Zwanziger et Melnick (1988) sur les PPO’s et
ceux de Paringer et Mc Call (1991), Mc Combs et Christianson (1987) et
Arnould et alii (1993) mettent en évidence des économies de coût considé-
rables par rapport au système traditionnel (de l’ordre de 10 à 20 %, l’éco-
nomie étant chiffrée pour Medical à 840 millions de dollars par an).
Le fonctionnement de ce type de mécanisme de régulation pourrait très
bien se concevoir en France par l’intermédiaire des ARH. Celles-ci pour-
raient définir pour une pathologie (ou un ensemble de pathologies) un en-
semble d’établissements publics ou privés accrédités, un cahier des char-
ges en termes de qualité, une règle d’attribution du droit de fournir les
soins. Elles pourraient ensuite mettre en concurrence les hôpitaux sur la
base de cette règle et d’une règle de paiement faisant éventuellement inter-
venir partiellement le coût ex post, pour tenir compte de l’hétérogénéité
des coûts à l’intérieur d’un groupe de maladies donné. Naturellement la
question de la règle d’attribution des contrats suppose un raisonnement

(30) En 1994 il y avait 1 107 PPO’s aux États-Unis.

(31) Cf. Mougeot (1994) pour une analyse.

56 CONSEIL D’ANALYSE ÉCONOMIQUE

multidimensionnel. Le critère d’attribution au plus bas prix peut impliquer
que les soins soient fournis par les hôpitaux ayant le service de plus basse
qualité. Il convient de s’assurer que les incitations à la réduction des coûts
et à l’accroissement de la qualité ne jouent pas dans des directions oppo-
sées. Lorsque des différences de qualité sont reconnues (en termes de taux
de réussite des interventions par exemple) un seuil d’accréditation peut
s’avérer indispensable. Un traitement différent d’hôpitaux différents peut
aussi être envisagé. L’enchère « au mieux disant » faisant intervenir un
critère de prix et un critère de qualité suppose que l’acheteur de soins ait
défini un arbitrage optimal entre ces critères et choisi la meilleure procé-
dure compte tenu de cet arbitrage prix/qualité. Cette procédure peut être
complexe (cf. Mougeot et Naegelen (1998)). D’une manière plus générale,
le recours à ces procédures apparaît d’autant plus simple qu’il concerne des
actes techniques bien définis ou des soins caractérisés par des protocoles
standardisés.
Outre la définition des services et des règles d’attribution et de paie-
ment, il reste de nombreuses questions à résoudre pour mettre en place de
telles procédures. Outre le contrôle des ententes, deux d’entre elles appa-
raissent fondamentales. La première concerne la nécessité d’un excès d’of-
fre. Cette question, est essentielle pour que la concurrence soit effective :
suggère une politique différente de celle que l’on connaît en France en
matière de carte sanitaire : l’obtention de prix bas est conditionnée par l’exis-
tence d’une capacité excédentaire qui justifie des incitations à l’entrée au
lieu de rationnements. Dans cette perspective, les phénomènes de détour-
nement de la réglementation liés aux barrières à l’entrée que constitue la
carte hospitalière pourraient être réduits. L’excès d’offre pourrait devenir
un facteur de réduction des dépenses au lieu d’être une cause de leur ac-
croissement. Une seconde question a trait au sort des perdants. Admettre
qu’ils peuvent fournir les soins aux conditions proposées par les hôpitaux
sélectionnés peut conduire à des stratégies préjudiciables à la réduction des
prix. En revanche, accepter qu’ils disparaissent réduit l’intensité de la con-
currence ultérieure. Une solution à ce dilemme peut être envisagée si cette
procédure n’est utilisée que pour un sous-ensemble d’activités.

La mise en concurrence des assureurs et des offreurs

Le système précédent substitue un acheteur (public ou privé) aux pa-
tients pour négocier les contrats de fourniture des soins. L’étape suivante
consiste à réintroduire les patients en leur confiant un rôle actif de mise en
concurrence des acheteurs. Deux possibilités sont envisageables dans cette
optique.
La double mise en concurrence
Les principes sur lesquels repose la réforme dans le cadre du plan Dekker
aux Pays-Bas conjuguent la mise en concurrence par les patients des assu-
reurs (privés ou publics) et la mise en concurrence des prestataires de servi-

RÉGULATION DU SYSTÈME DE SANTÉ 57

 ces de santé par les assureurs agissant en tant qu’acheteurs de soins. Les
problèmes d’équité et de sélection des risques évoqués dans la troisième
partie sont évités par la déconnexion de l’activité de prélèvement des pri-
mes et de l’activité d’assurance (cf. supra) : les assureurs reçoivent par
l’intermédiaire d’une caisse de péréquation des forfaits par âge et par sexe
financés par l’impôt pour chacun de leurs clients et couvrant 75 % des dé-
penses, les 25 % restant faisant l’objet de paiements directs et d’une mise
en concurrence. Ainsi plus l’assureur négocie des contrats avantageux avec
les offreurs, plus il peut proposer des prix bas pour ces primes, la qualité
étant surveillée par un organisme indépendant.
Le projet Diamond (1992) et le plan Clinton reposaient sur une archi-
tecture analogue : création d’un Federal Health System (Health Fed), divi-
sion de la population en groupes suffisamment grands pour bénéficier d’éco-
nomies d’échelle et suffisamment petits pour permettre la mise en place
d’une concurrence, définition d’un menu de contrats, sollicitation d’offres
pour l’ensemble de la population auprès d’assureurs privés et sélection sur
la base des prix. Ce système de mise aux enchères des assurances maladie
aurait été naturellement le complément des PPO et des HMO du côté de
l’offre. Enfin, le système suisse pourrait évoluer dans ce sens, les compa-
gnies passant des contrats avec les prestataires après mise en concurrence.
Ces projets ambitieux conciliant efficacité, équité et limitation de la
sélection des risques ont connu des difficultés de mise en œuvre. Le mau-
vais fonctionnement des caisses de péréquation et la présence de collusions
ont freiné l’application du plan Dekker. Le plan Clinton a été repoussé. Ces
projets constituent cependant des éléments fondamentaux de toute réflexion
sur une réforme globale de l’assurance-maladie.

Les « Health Maintenance Organizations » (HMO)

Développés à partir de 1973 aux États-Unis, les HMO constituent la
forme intégrée du système précédent. Mises en œuvre sous des formes con-
crètes diversifiées (Group Model, Staff Model, IPA,…), ces organisations
offrent une gamme complète de services de santé en contrepartie d’un
prépaiement forfaitaire, fixé annuellement en début de période, indépen-
damment du volume des services effectivement fournis. Les usagers adhé-
rent librement à une HMO, soit individuellement, soit par l’intermédiaire
de leur employeur, en mettant en concurrence diverses organisations, et
renoncent en fait au libre choix du médecin. Le contrat peut être remis en
cause annuellement.
La conjugaison d’un mécanisme concurrentiel et d’une procédure inci-
tative interne a conduit à des performances remarquables des HMO. Tout
d’abord, à chaque renouvellement de contrat, les adhérents peuvent faire
jouer la concurrence entre « Health Maintenance Organizations », sur la
base d’un rapport qualité/prix. Par ailleurs, dès lors que les adhérents paient
un tarif forfaitaire, les producteurs de soins attachés aux HMO et associés

58 CONSEIL D’ANALYSE ÉCONOMIQUE

au résultat financier de l’organisation, sont incités à réduire les coûts, à
augmenter l’efficacité et à substituer des soins moins coûteux aux soins
lourds : le partage du surplus réalisé conduit à la réalisation de l’effort
maximal dès lors que l’intérêt des praticiens coïncide avec la réduction des
dépenses. Indépendamment de toute question financière, les HMO présen-
tent aussi l’avantage d’une organisation en termes de filière de soins mini-
misant la duplication des actes, favorisant la coordination des praticiens et
la coopération et fondée sur une conception globale des soins médicaux et
de la santé des patients.
Toutes les études empiriques témoignent de coûts inférieurs de 10 à
50 % à ceux des autres systèmes en vigueur, notamment en raison d’un
moindre recours à l’hospitalisation. Quant à la qualité qui a fait l’objet
aussi de multiples travaux (Miller et Luft (1994)), on peut constater avec
Folland, Goodman et Stano (1995) qu’il serait injustifié de conclure que les
HMO fournissent des soins de qualité inférieure. Notons cependant une
contradiction fondamentale du système américain qui présente un ensem-
ble de mécanismes efficaces (HMO, PPO, DRG, etc.), mais est globale-
ment inefficace. Le fonctionnement de l’assurance-maladie qui conduit à
la fois à une exclusion d’une partie de la population et à un excès de consom-
mation d’une autre partie qui exploite la différenciation des contrats peut
expliquer cette divergence.

La régulation de la médecine ambulatoire

La question de la régulation de la médecine de ville est complexe. On a
mis en évidence que la tarification à l’acte conduisait à une expansion du
nombre d’actes fournis. Elle conduit inévitablement à la mise en œuvre
d’enveloppes régionales non fongibles dont les effets pervers ont été rap-
pelés. L’applicabilité de celles-ci repose par ailleurs sur un système de sanc-
tions en cas de dépassement, sanctions dont la crédibilité est limitée. La
solution alternative est celle qu’ont adoptée un grand nombre de pays à la
suite de la Grande-Bretagne et qui consiste à réduire la liberté de choix des
patients en limitant leur accès au système de soins au passage obligé par un
médecin généraliste sur la liste duquel ils doivent être inscrits. Ce système
s’accompagne d’une hiérarchie entre soins de premier recours (relevant du
généraliste) et soins de second recours (auquel l’accès n’est permis que sur
indication du généraliste qui aiguille le patient dans le système de soins).
Le paiement à la capitation conduit alors à une stratégie inverse des offreurs
qui ont intérêt à limiter leur production d’actes, cet arbitrage différent entre
effort et revenu tenant toutefois compte de la possibilité ouverte aux pa-
tients chaque année de changer de praticien.
Le projet de mise en place d’un « médecin référent » en France s’ins-
pire de façon lointaine de ce système. Abandonnant l’idée du paiement à la
capitation, il dénature totalement le principe de fonctionnement des géné-
ralistes anglais. Dans ces conditions, les inconvénients semblent l’empor-

RÉGULATION DU SYSTÈME DE SANTÉ 59

 ter. La réduction de la liberté de choix ne s’accompagne pas nécessaire-
ment d’une réduction des coûts, mais plutôt d’une étape supplémentaire
coûteuse dans le processus de soin. Les surcoûts de cette mesure sont évi-
dents alors que les éventuelles économies sont aléatoires (Rupprecht (1998)).
Pour Portos (1997), il serait paradoxal de confier la responsabilité initiale
et centrale du système de soins à ceux qui prescrivent mal (cf. en ce sens les
exemples cités par Moatti (1995)). La réorganisation du système de santé
que supposerait la généralisation de ce principe serait mal accueillie par les
patients et les médecins non formés à cette fonction.
Y-a-t-il d’autres solutions ? L’attachement des Français à la liberté de
choix limite les possibilités. L’interdiction de la consultation directe d’un
spécialiste ne semble pas souhaitable. Les mesures quantitatives ayant
montré leur inefficacité, un mécanisme de prix pourrait-il jouer un rôle ?
Sur ce point, une condition préalable à l’amélioration du secteur des soins
ambulatoires semble être une rénovation de la mesure de l’activité fondée
sur une nouvelle nomenclature des actes et reliée au PMSI (cf. Brocas
(1995)). Si cet instrument était disponible, comme il existe aujourd’hui un
continuum entre médecine de ville et hospitalisation, certains actes techni-
ques simples pourraient faire l’objet d’une prise en charge par les médecins
généralistes, les médecins spécialistes ou par des établissements hospita-
liers. Dans le cadre d’une nomenclature rénovée, une mise en concurrence
pourrait être organisée pour ces actes. Reste la question des consultations
et de leur rémunération. Notons tout d’abord que des expériences de filiè-
res de soins pourraient être envisagées, accompagnées d’une rémunération
à la capitation du médecin « aiguilleur » dont la fonction pourrait être rem-
plie par des généralistes ou par certains spécialistes. Cette option pourrait
être ouverte à des conditions éventuellement différenciées de rembourse-
ment par l’assurance-maladie. Par ailleurs, l’articulation de la régulation
macroéconomique par enveloppe fermée et des comportements
microéconomiques pose moins de problèmes dans le domaine ambulatoire
que dans le secteur hospitalier. Le grand nombre de médecins réduit en
effet l’effet de la concurrence « à la Cournot » : une tarification selon un
« point flottant » est donc concevable. Cependant, il conviendrait de ne pas
trop spécialiser les enveloppes pour limiter les rigidités. Enfin, dans un
système où le paiement à l’acte serait maintenu, une voie alternative à la
politique des enveloppes pour agir sur le volume des actes est celle de la
tarification non linéaire par blocs. Jusqu’à un certain nombre d’actes, le
praticien serait rémunéré selon le tarif de la Sécurité sociale. Au-delà, il ne
recevrait qu’une fraction de ce tarif. Le Québec utilise un mécanisme de ce
type depuis 1976 : au-delà du plafond (égal à 135 % du revenu brut moyen),
les médecins ne reçoivent que 25 % du prix de la consultation. Avec ce
mécanisme, le prix reçu par le médecin (variable selon le niveau de son
activité) serait déconnecté du prix payé par le patient (identique quelle que
soit l’activité du praticien).
Reposant sur un mécanisme auto-sélectif, cette procédure aurait l’avan-
tage de la souplesse et aussi celui de procurer des ressources additionnelles

60 CONSEIL D’ANALYSE ÉCONOMIQUE

à l’assurance-maladie. La difficulté à résoudre est la définition du plafond.
C’est une question de répartition des revenus. Il est cependant difficile d’élu-
der cette question si l’on veut réduire les dépenses.

7. Prix non linéaire des actes

Recette du médecin

Plafond Nombre d’actes

Un dernier problème doit être mentionné. C’est celui du secteur à hono-

raires libres dont Mormiche (1995) a montré qu’il était générateur d’inéga-
lités sociales. Cette mesure de désengagement de l’assurance-maladie est
choquante. L’insuffisante information sur les prix effectivement pratiqués
ne permet pas de faire jouer un véritable mécanisme de marché. Lorsque
tous les spécialistes d’une ville sont dans le secteur II, des phénomènes de
cartellisation sont à craindre. Bien que l’entrée dans le secteur II soit désor-
mais arrêtée, 38 % des spécialistes dépassaient le tarif de remboursement
de la Sécurité sociale en 1996. Les dépassements, bien qu’en légère décélé-
ration, sont supérieurs à 7 milliards par an soit environ 230 000 francs par
médecin. Dans de nombreux cas, les patients n’ont pas le choix. Ce méca-
nisme conduit par ailleurs à une discrimination entre médecins en place et
entrants. Toute discrimination ne doit pas être écartée a priori dès lors que
des choix de tarifs et de conditions de consommation différenciés sont de
nature à accroître l’efficacité. De nombreux secteurs d’activité ont mis en
place des options tarifaires améliorant l’efficacité (cf. par exemple le tarif
Primaliste dans le domaine des télécommunications) et permettant même
de combattre l’exclusion (cf. Henry (1997)). Cependant, dans le secteur de
la santé, la discrimination au second degré peut conduire à l’opposé à des
inégalités sociales d’accès et à l’exclusion de certaines catégories des soins
les plus performants, dès lors que l’autosélection qu’introduit un menu d’op-
tions tarifaires passe par une réduction de la qualité des services proposés

RÉGULATION DU SYSTÈME DE SANTÉ 61

 aux agents dont la disposition à payer est faible. Par suite, dans sa pratique
actuelle, la discrimination par le revenu que le secteur II instaure n’a pas de
fondement en termes d’efficacité. Elle est de plus inéquitable et on voit mal
dès lors quel argument pourrait la justifier du point de vue de l’intérêt gé-
néral. En revanche, on pourrait concevoir que l’assurance-maladie retienne
des procédés discriminatoires de rémunération des médecins pour inciter
ceux-ci à accepter des actes spécifiques (comme tout ce qui relève de l’ur-
gence).

Conclusion
Ce bref survol des mécanismes d’allocation alternatifs au rationnement
montre que des solutions permettant de concilier la maîtrise des dépenses
et la qualité des soins existent. Elles supposent souvent une inversion com-
plète des règles. Elles nécessitent naturellement des changements institu-
tionnels et des modifications de comportement. Le fait que ces mécanis-
mes aient permis à d’autres pays d’améliorer leur bilan coût/efficacité dans
le domaine de la santé devrait conduire à une réflexion sur leur introduc-
tion en France.

Quelle évolution pour le système français

de santé et d’assurance-maladie ?
On peut penser que toute réforme profonde du système de santé français
est impossible. Le compromis social implicite en faveur du système en
place est en effet tel que toute velléité de changement se heurte à des réac-
tions défensives de grande ampleur émanant des professionnels de la santé
ou des organisations syndicales. On peut aussi penser que toute réforme est
inutile dans la mesure où le plan Juppé avait réussi à freiner la croissance
des dépenses de soins et a mis en place une nouvelle structure institution-
nelle faisant intervenir un vote du Parlement, une clarification des pouvoirs
des caisses et une nouvelle instance (l’ARH) chargée d’allouer les moyens
au niveau régional. On peut aussi penser que toute réforme serait dange-
reuse, la maîtrise des dépenses ne pouvant être réalisée qu’au prix d’une
baisse de la qualité des soins. On pourrait même avancer que toute réforme
serait inopportune dès lors que le retour de la croissance allège les con-
traintes pesant sur les budgets sociaux.
Ces arguments sont connus. Leur évocation récurrente (sous une forme
ou une autre) explique vraisemblablement que le niveau des dépenses est
très élevé alors que l’état sanitaire de la population n’est pas
significativement supérieur à la moyenne des pays développés. Nos perfor-
mances nous classent rarement parmi les meilleurs alors que ceux-ci ont
souvent réussi aussi à freiner leurs dépenses. L’impossibilité de la réforme
renvoie à un particularisme culturel qui ne concerne pas que le secteur de la

62 CONSEIL D’ANALYSE ÉCONOMIQUE

santé. Il conviendrait cependant de mettre en évidence les raisons qui font
que ce qui est possible au Québec, en Suisse, au Royaume-Uni ou aux Pays-
Bas ne l’est pas en France. Évoquer l’inutilité de la réforme relève de la
myopie. Le relatif succès à court terme du plan Juppé ne préjuge pas de
l’évolution dynamique du système. Les dérapages récents des dépenses de
santé montrent d’ailleurs que le ralentissement n’était que temporaire. La
politique des « enveloppes fermées sectorielles non fongibles » porte en
germe un blocage complet de l’offre de soins en raison de l’inadaptabilité
des enveloppes aux changements de la demande, de la productivité, de la
qualité des soins et à l’innovation. Avancer le caractère inopportun d’une
réforme est un argument conjoncturel sans portée. Quant au caractère dan-
gereux d’une meilleure maîtrise des dépenses, il est démenti par les expé-
riences étrangères et par toutes les données citées dans ce rapport.
Compte tenu des analyses des sections précédentes, il apparaît qu’une
réforme est à la fois souhaitable pour des raisons d’efficacité et d’équité, et
possible compte tenu des mécanismes alternatifs qui pourraient être instau-
rés et dont la théorie économique et les expériences étrangères ont mis en
évidence les avantages. Le retour à la moyenne des pays de l’Union euro-
péenne équivaut à une réduction des prélèvements équivalent au montant
évalué par le rapport Béraud. Cependant la question essentielle n’est pas
seulement d’ordre macroéconomique. Elle concerne plutôt l’instauration
de bonnes incitations économiques conduisant à une gestion plus efficace
sans réduire la qualité des soins et sans accroître les inégalités. À cet égard,
une réforme du système de santé pourrait conduire à la réduction de certai-
nes dépenses et à l’accroissement d’autres dans le cadre d’une meilleure
allocation des ressources. Si l’on admet ce diagnostic, plusieurs questions
se posent. La première est celle de la nature d’une réforme : faut-il une
évolution graduelle ou une réforme structurelle profonde ? Sur cette ques-
tion, les transformations réussies (au sens où elles ont apporté un change-
ment significatif) de l’organisation des systèmes de santé dans d’autres
pays ont été généralement rapides et structurelles. La réforme du NHS bri-
tannique issue du Livre Blanc « Working for Patients » de 1989 reposait
sur l’autonomie des agents et l’instauration de quasi-marchés dont le prin-
cipe était à l’opposé de la planification centralisée antérieure. L’applica-
tion de la réforme a cependant été rapide et d’une grande ampleur malgré
les réticences initiales. La mise en œuvre de la LaMal en Suisse a suivi
rapidement son vote en 1994 malgré les transformations profondes des com-
portements qu’elle supposait. L’instauration des tarifications par patholo-
gie par Medicare aux États-Unis annoncée en décembre 1982, votée en
mars 1983 a été effective en octobre 1983. La seconde question concerne
les principes sur lesquels devrait reposer toute réforme. Le Livre Blanc
avait à cet égard fait deux constats qui sont confirmés par ce rapport. D’une
part, notre système de santé pourrait améliorer nettement ses performances
en conjuguant une meilleure qualité avec un meilleur contrôle de la dé-
pense. D’autre part, ce n’est pas l’instauration de mécanismes de régula-
tion reposant sur l’évaluation de l’utilité des dépenses qui entraînerait

RÉGULATION DU SYSTÈME DE SANTÉ 63

 le rationnement des soins, mais c’est au contraire l’emballement d’un sys-
tème sans régulation qui induirait un rationnement insidieux et non choisi
par la collectivité. Cependant, si l’accord est aisé sur les principes (préser-
ver la solidarité, la qualité des soins et le caractère libéral de la médecine)
et les orientations générales (redonner une logique à l’utilisation des ins-
truments, donner la première place aux préoccupations de santé publique,
redéfinir le rôle de l’État, conforter la maîtrise médicalisée sans la décon-
necter de toute préoccupation économique, favoriser les comportements
vertueux, mieux gérer l’hospitalisation, consolider la politique économi-
que du médicament, retrouver la voie de l’expérimentation en grandeur
nature) de ce rapport, il convient d’aller plus loin. L’introduction de méca-
nismes d’incitation et de concurrence apparaît indispensable pour amélio-
rer l’efficacité de la production de soins. La pérennisation de la procédure
des enveloppes fermées devant être écartée, il convient d’esquisser ce que
pourrait être une régulation microéconomique du système de santé et d’as-
surance-maladie. Pour cela, on peut se placer d’abord du point de vue des
réformes réalisables dans le cadre du monopole de l’assurance, avant de
considérer des évolutions plus radicales s’inspirant des plans Diamond,
Clinton ou Dekker. Leur difficulté de mise en œuvre concrète invite à dé-
composer le raisonnement. Un premier scénario consiste à envisager des
changements des mécanismes d’allocation des ressources dans le cadre du
monopole actuel de l’assurance-maladie. La seconde étape esquisse ce que
pourrait être une régulation conjointe des marchés des soins et de l’assu-
rance-maladie. En tout état de cause, toute réforme du système de santé
doit tenter de concilier la régulation avec les libertés des patients et des
prestataires de soins, et de réaliser un arbitrage délicat entre qualité de soins
et maîtrise des coûts.

L’évolution dans le cadre du monopole de l’assurance

Une première approche consiste à envisager ce qui peut être réformé
dans le cadre des institutions actuelles telles que les ont définies les ordon-
nances du 24 avril 1996. Compte tenu du monopole de l’assurance-mala-
die, la possibilité de faire jouer des mécanismes économiques du côté des
assurés est limitée au rôle du ticket modérateur. En revanche, les conven-
tions entre l’État et l’assurance-maladie, les contrats entre les agences ré-
gionales d’hospitalisation et les établissements ou la contractualisation in-
terne permettent de concevoir la mise en œuvre d’une régulation des dé-
penses. Si l’on souhaite éviter les dérives inhérentes à toute procédure de
planification centralisée, il faut toutefois trouver un meilleur équilibre en-
tre le rôle de la planification et celui des mécanismes incitatifs décentrali-
sés. Une difficulté essentielle réside dans la coexistence de mécanismes
reposant sur des logiques antagonistes. Ainsi, les quantités, variables déci-
sionnelles de la planification, deviennent endogènes au niveau décentralisé
si l’on fait jouer des règles concurrentielles. L’encadrement de ces règles
par une forme centralisée de planification indicative peut nécessiter des

64 CONSEIL D’ANALYSE ÉCONOMIQUE

ajustements de celle-ci en fonction de l’acquisition d’information liée à
l’instauration de quasi-marchés. Une autre difficulté préalable doit être aussi
soulignée. En donnant plus de souplesse au système par des règles incitati-
ves d’allocation et de paiement, on peut mettre fin à certains comporte-
ments stratégiques des acteurs. Il est naturel que les acteurs s’adaptent très
vite aux nouvelles règles. Il convient donc d’en tenir compte. Remarquons
ainsi que la principale justification du rationnement centralisé réside dans
le rejet du marché dans le secteur sanitaire. Réintroduire des mécanismes
concurrentiels ne signifie pas l’acceptation d’un marché libre, mais au con-
traire la recherche d’une réglementation permettant de satisfaire au mieux
aux critères d’efficacité et d’équité. À cet égard, la deuxième partie de ce
rapport a mis en évidence des effets-prix et des effets-quantités. Dans le
premier cas, l’inefficacité résulte clairement de l’absence de mécanismes
concurrentiels. Réintroduire un ajustement par les prix pour des actes ou
des pathologies donnés dans un cadre défini par l’État semble s’imposer.
Dans le second cas, il s’agit en fait d’éliminer des actes redondants et de
faible utilité. La rémunération forfaitaire des offreurs (selon les patholo-
gies ou à la capitation) les conduit à un comportement efficace en termes
d’actes fournis, mais au détriment éventuel de la qualité des soins et avec le
risque d’une sélection des patients. La rémunération à l’acte conduit en
revanche à une expansion mal contrôlée du nombre d’actes pouvant justi-
fier un encadrement quantitatif par des normes de pratique médicale. Compte
tenu des arbitrages à réaliser, considérons successivement ce qui devrait
relever d’instruments centralisés et décentralisés.

Les instruments relevant de la gestion centralisée

Dans une démarche articulant l’utilisation d’instruments d’intervention
centralisée et de règles d’incitation au niveau décentralisé, il convient en
premier lieu de définir les champs d’action respectifs des deux catégories
d’instruments. La politique de santé publique reste naturellement du res-
sort de l’État qui doit définir les choix de la collectivité concernant les
besoins de santé et les priorités, notamment sous forme d’objectifs quanti-
fiés de santé publique et d’obligations précises en matière de prévention.
Le respect des principes fondamentaux du système de santé est aussi une
prérogative publique : refus de la sélection par le risque, maintien d’une
assurance-maladie universelle avec un taux de couverture suffisant, équité
de l’accès aux soins pour toute la population et notamment pour les plus
démunis. L’État devrait aussi fixer des objectifs d’évolution à moyen terme
du système de santé. Cette prérogative que l’exécutif pourrait partager avec
le Parlement implique d’abord un affichage clair et stable des objectifs de
la nation concernant l’évolution de la dépense pendant cinq ans de manière
à rendre celle-ci moins sensible aux variations conjoncturelles. Dans cette
perspective, si une politique de réduction des prélèvements publics était
engagée, le secteur de la santé pourrait être concerné en raison des gise-
ments importants de productivité qu’il recèle. Dans le cadre de la politique
de santé publique, l’État devrait aussi définir des normes d’équipement et

RÉGULATION DU SYSTÈME DE SANTÉ 65

 de dotations en moyens financiers, humains ou matériels de manière à as-
surer un cadre cohérent aux mécanismes décentralisés et un traitement équi-
table des habitants des différentes régions : les schémas d’organisation sa-
nitaire devraient ainsi permettre une restructuration de l’offre en fonction
des besoins(32) et préservant sa diversité. Dans un premier temps, l’État,
dans le cadre du vote de l’ONDAM par le Parlement, serait aussi chargé de
la répartition régionale de cette enveloppe.
Au-delà de ces principes dont l’État serait le garant, la fonction des
administrations sanitaires et de l’assurance-maladie devrait porter sur trois
types de variables pour encadrer des mécanismes décentralisés.
La définition des normes
Pour que des mécanismes d’incitation jouent correctement leur rôle au
niveau décentralisé, ils doivent concerner des soins dont la qualité et la
sécurité satisfont à des normes et des offreurs de soins dont la compétence
est garantie. L’article L710-5 du Code de la Santé publique confie à l’Agence
Nationale d’Accréditation et d’Évaluation en Santé (ANAES) la mission
d’apprécier les établissements et les services à l’aide d’indicateurs, de cri-
tères et de référentiels portant sur les procédures, les bonnes pratiques cli-
niques et les résultats des différents services et activités des établissements.
Des règles de sécurité conditionnant l’exercice, des règles de qualité défi-
nissant les pratiques optimales du point de vue du risque accepté par la
collectivité et des règles de bonne pratique médicale doivent s’imposer à
tous les praticiens sous leur contrôle. La satisfaction de normes de sécurité
doit être le premier facteur autorisant l’accréditation. L’évaluation des ser-
vices doit conduire à l’aide de méthodes rigoureuses et non contestables et
d’indicateurs fiables à une véritable notation des services hospitaliers. L’éva-
luation des stratégies thérapeutiques doit aboutir à une réduction des dispa-
rités de recours à certains actes. Toute innovation médicale devrait faire
l’objet d’une évaluation économique formalisée en termes de coûts et de
bénéfices(33). Il devrait en être de même pour la caractérisation de la politi-
que de prévention.
Cette fonction de définition des normes de qualité et de sécurité est
impérative. La France a certainement en ce domaine un retard qu’il con-
viendrait de rattraper. Des pénalités sous forme de fermeture d’établisse-
ments et d’interdiction d’exercice devraient être associées aux normes de
qualité et de sécurité pour les rendre exécutoires.

(32) Cf. sur cette question Brocas et Vinas (1998) qui préconisent aussi sous une forme
différente la conjugaison d’une planification et d’incitations financières.
(33) Des analyses coûts-maléfices pourraient aussi être envisagées, comme le suggère
Domenighetti (1997) qui évalue à 700 500 dollars le coût du décès supplémentaire induit
par le traitement de l’hypercholesterolémie asyntomatique aux États-Unis.

66 CONSEIL D’ANALYSE ÉCONOMIQUE

La diffusion de l’information
L’asymétrie d’information entre le patient et le médecin est une carac-
téristique essentielle du marché des soins. C’est aussi un facteur permissif
de la captation de régulation. L’information sur la qualité et la sécurité des
soins, sur les performances sanitaires des établissements hospitaliers ou
sur les indications thérapeutiques possède des caractéristiques d’un bien
collectif que l’État doit produire. Sa fonction devrait concerner la collecte
de ces informations (par l’intermédiaire de l’ANAES) et leur diffusion auprès
de tous les acteurs. Elle devrait concerner les informations sanitaires mais
aussi éventuellement les coûts des formes alternatives de soins lorsque cette
diffusion n’est pas un obstacle à la mise en place d’un mécanisme concur-
rentiel. L’incertitude sur les coûts des concurrents jouant un rôle essentiel
dans le fonctionnement de la tarification par pathologie ou de l’appel d’of-
fres, la publication d’informations sur les coûts devrait en revanche être
limitée si des procédures de ce type étaient retenues.
L’introduction de la transparence par la diffusion d’informations(34) per-
mettrait un accès plus éclairé des consommateurs au système de soins, une
amélioration du consensus sur les indications thérapeutiques pour les pro-
ducteurs de soins et une meilleure orientation des décisions des gestion-
naires(35). Elle permettrait aussi de réduire les inégalités d’accès aux soins
résultant des différences d’éducation ou de connaissance des possibilités
offertes par le système de soins. La transparence est, par ailleurs, une
condition nécessaire au fonctionnement d’un système de santé pluraliste
dans lequel on ferait jouer un rôle à des règles d’incitation financière. Le
rôle de l’État en tant que producteur d’une information fiable est donc cru-
cial pour la mise en œuvre de quasi-marchés. Une tâche essentielle devrait
concerner la mise en place d’un système d’informations concernant les per-
formances des établissements après correction pour éliminer les effets de
sélection de clientèle.
La définition des règles de paiement
et la garantie de leur caractère exécutoire
Dès lors que la mise en concurrence d’offreurs ou la définition de règles
de paiement des producteurs ne peut relever d’un marché libre, c’est à l’État
ou à l’assurance-maladie de les définir. Cela suppose un rôle analogue à
celui des « autorités de régulation » dans le cas des monopoles naturels.
Définir des modalités de tarification et le rôle éventuel des coûts obser-
vés dans la règle de fixation des prix constitue la première attribution de
l’État à cet égard. Assurer la réalité de la concurrence par une éventuelle

(34) Comme c’est le cas au Royaume-Uni depuis la réforme.

(35) Cf. Domenighetti (1993) qui rappelle que la simple fourniture d’informations à la po-
pulation du Tessin sur l’hystérectomie a eu pour conséquences une baisse de 30 % des taux
opératoires.

RÉGULATION DU SYSTÈME DE SANTÉ 67

 politique d’entrée d’offreurs, lutter contre les ententes, instaurer des méca-
nismes appropriés de mise en concurrence sont les autres prérogatives pu-
bliques dans un schéma de réglementation.
Cette fonction n’a pas été exercée dans le passé par l’État et l’assu-
rance-maladie. Elle n’appartient pas à la culture des administrations sani-
taires, ni à celle des caisses d’assurance-maladie. Une transformation de
celles-ci en acheteur de soins (comme cela a été réalisé au Royaume-Uni
pour les DHA) est une condition essentielle à l’introduction de la souplesse
dans le fonctionnement de notre système de santé. Une question ouverte
reste celle de l’autorité qui devrait mettre en œuvre cette politique. La logi-
que de la fonction d’assurance plaide pour la confier aux caisses de Sécu-
rité sociale. Les ordonnances de 1996 semblent plutôt en faire une préroga-
tive des ARH pour la dépense hospitalière. Le dualisme instauré par ces
ordonnances (régulation du secteur hospitalier par les ARH et de la méde-
cine ambulatoire par les caisses) ne semble pas adapté à la réalité actuelle
du système de soins qui relève plus d’un continuum allant de la médecine
de ville à l’hospitalisation concrète. Compte tenu de cette situation, l’uni-
cité de l’autorité régulatrice serait un choix plus rationnel. Enfin, un der-
nier problème doit être évoqué, celui de l’objectif d’une régulation décen-
tralisée. Nous avons raisonné dans l’optique des fonctions premières du
système de santé concernant la production des soins. Comme cela a été
souligné dans l’introduction, d’autres fonctions ont été dans le passé assi-
gnées aux dépenses de santé et relèvent de la politique de l’emploi, de
l’aménagement du territoire ou de la politique industrielle. Il convient de
fermement considérer que la régulation a pour but la maîtrise de la dépense
et la qualité des soins. La clarification des objectifs est, à cet égard, impéra-
tive. On ne peut demander simultanément aux ARH de maîtriser les dépen-
ses de santé et de défendre l’emploi local.

Les instruments incitatifs au niveau décentralisé

Au niveau des producteurs de soins, il s’agit de définir les mécanismes
de paiement correspondant à leur activité. Dans la mesure où toute règle
incitative repose sur l’idée que les agents réagissent à la règle, il convient,
au préalable, de donner aux agents cette possibilité en les responsabilisant.
Pour les producteurs privés (cliniques, médecine libérale, laboratoires
d’analyse) le problème ne se pose pas. Pour les producteurs publics, on ne
peut éluder la question de leur intéressement aux résultats, c’est-à-dire celle
de leur autonomie de gestion. La réussite de la réforme du NHS repose en
grande partie sur le statut de « trust hospital » pour lequel ont opté volon-
tairement la quasi totalité des établissements publics. Ces hôpitaux devien-
nent propriétaires de leurs actifs, fixent les conditions d’emploi et de rému-
nération de leur personnel, se font concurrence et peuvent accumuler des
excédents ou emprunter. Financés par les contrats passés avec les DHA ou
avec les généralistes, ils ont essentiellement des contraintes financières (équi-
libre budgétaire, taux de rentabilité de 6 %). Leurs prix de vente des servi-

68 CONSEIL D’ANALYSE ÉCONOMIQUE

ces de soins sont toutefois réglementés et fixés au niveau du coût mini-
mum. Un équilibre entre une autonomie accrue de gestion et les principes
du service public à la française devrait être trouvé pour mettre en œuvre
toute politique décentralisée. Des hôpitaux plus autonomes pourraient ainsi
eux-mêmes décider sous tutelle des ARH de leur spécialisation et du redé-
ploiement des moyens. Pour jouer un rôle actif dans des mécanismes d’al-
location des ressources entre les hôpitaux, ceux-ci doivent avoir une plus
grande maîtrise de l’allocation interne des moyens et du choix de leurs
facteurs de production.
Un autre préalable concerne l’uniformité des règles financières pour un
même type de services. La coexistence d’hôpitaux publics et d’établisse-
ments privés financés par dotation globale et d’établissements privés fi-
nancés par le prix de journée est un facteur qui biaise la concurrence et
l’allocation des ressources. L’adoption d’une règle identique doit permet-
tre d’améliorer le fonctionnement du secteur hospitalier et de donner la
possibilité aux autorités publiques (ARH ou assurance-maladie) de rému-
nérer de la même manière des services identiques, et aussi de faire jouer
une concurrence plus saine que la concurrence actuelle par l’offre. Naturel-
lement des règles identiques ne doivent concerner que des activités identi-
ques. Les missions de service public des hôpitaux (en particulier les servi-
ces d’urgence, de garde de nuit, d’enseignement et de recherche) doivent
faire l’objet de financements spécifiques de manière à éviter les subven-
tions croisées actuelles qui sont susceptibles de pénaliser les établissements
publics face à des règles plus concurrentielles. Une distinction claire entre
les activités relevant d’un marché des soins et les activités relevant du ser-
vice public non marchand (urgence, recherche, enseignement) est à cet égard
indispensable.
La théorie économique et les expériences étrangères montrent que les
règles financières de rémunération de l’activité qui conduisent à une allo-
cation efficace relèvent soit de la concurrence par comparaison soit de l’appel
d’offres. Ces deux mécanismes reposent sur l’idée que le prix reçu par un
hôpital dépend des coûts de ses concurrents (fictifs dans le premier cas,
effectifs dans le second). Le fait d’ignorer les prix des autres joue donc un
rôle dans ces mécanismes. En annonçant la valeur individualisée du point
ISA, la Direction des Hôpitaux a donc rendu impossible le fonctionnement
de ces systèmes de tarification sur la base du point ISA. Les hôpitaux ayant
une valeur du point inférieure à la moyenne n’ont aucune raison de réduire
leurs coûts et ceux qui sont au-dessus de la moyenne ont toute latitude pour
justifier cette valeur par des performances annoncées meilleures ou pour
accroître leur activité. On observera à ce propos une constante dans les
politiques françaises : la transposition de règles étrangères dans un con-
texte qui les dénature et leur fait perdre tout intérêt. C’est le cas ici pour les
prix ISA. C’est le cas (cf. supra) pour l’option « médecin référent » sans
capitation et sans gestion d’un budget. C’est aussi le cas pour le projet
AXA qui simule le fonctionnement d’un HMO sans concurrence. Les pro-

RÉGULATION DU SYSTÈME DE SANTÉ 69

 priétés d’efficacité et d’incitation étant liées à la cohérence des mécanis-
mes, il apparaît indispensable de respecter les hypothèses sur lesquelles ils
reposent, ce qui n’a été le cas jusqu’ici(36). Compte tenu de ce handicap,
considérons les mécanismes qui pourraient être adoptés. Rappelons que
l’efficacité de ceux-ci repose sur la crédibilité des engagements de l’État à
les mettre en œuvre, et plus généralement sur la crédibilité de la politique
publique de régulation de la dépense de santé.

La tarification par pathologie

Au sein de chaque région dans une première étape, puis nationalement
après rééquilibrage des dotations, des établissements de santé privés et pu-
blics, homogènes en termes d’équipement et de plateau technique, font l’ob-
jet d’une accréditation par pathologie ou par groupes de pathologies. Ayant
la maîtrise de leurs facteurs de production et dotés d’une comptabilité ana-
lytique, ils peuvent évaluer le coût de chaque pathologie dans le cadre de la
classification par GHM du PMSI. Ils proposent aux ARH à chaque période
un prix pour chaque pathologie pour laquelle ils sont accrédités. L’ARH
définit ensuite un prix moyen fondé sur une moyenne des coûts et ajusté
pour tenir compte des demandes adressées à chaque hôpital. Ce prix ne
devrait pas être fixé pour le point ISA mais pour chaque pathologie de
manière à réduire l’impact négatif de la publication des valeurs de ce point
et à faire jouer un rôle aux spécialisations des hôpitaux. Les établissements
sont ensuite rémunérés à partir d’un prix fixe en fonction de leur activité.
Pour tenir compte de l’hétérogénéité des patients et éviter la sélection des
risques, le prix reçu peut être une combinaison linéaire du prix fixe et du
coût observé ex post (le coefficient de partage pouvant varier selon les pa-
thologies en fonction de la variance des coûts).
Face à une règle de ce type, chaque producteur est incité à minimiser
son coût de production et à se spécialiser dans les pathologies pour lesquel-
les il possède un avantage comparatif. La qualité des soins est assurée par
la définition d’un cahier des charges et la publication régulière par l’ANAES
des performances des services et par la diffusion de ces informations auprès
des médecins ambulatoires, des compagnies d’assurance-maladie (y com-
pris complémentaires) et des assurés eux-mêmes. L’ARH assure la sur-
veillance du fonctionnement de ce quasi-marché. À l’intérieur des établis-
sements, cette tarification conduirait à des réallocations de moyens et à des
spécialisations. À moyen terme, l’évolution vers un prix national peut être
envisagée. Les bases d’une tarification au juste prix étant établies, une évo-
lution dans le temps des tarifs en fonction d’un plafonnement de l’accrois-
sement des prix (du type « RPI-X ») pourrait être considérée ultérieurement.

(36) La transposition biaisée des mécanismes est un fait. Ses causes peuvent être l’incom-
préhension des mécanismes économiques sous-jacents ou l’habile exploitation de ceux-ci
par des acteurs mieux informés.

70 CONSEIL D’ANALYSE ÉCONOMIQUE

 La tarification par pathologie repose sur l’idée que les hôpitaux ne sont
pas en concurrence (ils peuvent être en monopole local). C’est le méca-
nisme de concurrence par comparaison qui les met dans une position de
preneur de prix sans que l’ARH choisisse les producteurs selon ce critère.
Toutefois dans certains cas, la concurrence existe. Il est donc possible de la
faire jouer.

La mise en concurrence directe

Dans les zones urbaines, plusieurs établissements publics ou privés sont
susceptibles de fournir les mêmes soins. Rien n’interdit alors de sélection-
ner, par GHM ou par groupes de GHM, les hôpitaux et les prix des actes
selon une procédure d’appel d’offres. Elle pourrait être retenue pour des
actes chirurgicaux faisant l’objet de protocoles standardisés ou des actes de
biologie. L’accréditation détermine le nombre de concurrents et la qualité
est assurée par un cahier des charges et par la publication d’informations
comme dans le cas précédent. L’attribution du droit de fournir les soins et
la détermination du prix des actes résultent de manière endogène des pro-
positions faites par les établissements et de la règle d’attribution (prix ou
qualité/prix, prix uniforme ou discriminatoire) retenue par l’ARH. Pour
éviter les difficultés liées à la disparition des « perdants », cette procédure
n’est mise en œuvre que pour un sous-ensemble d’activités aux protocoles
de soins standardisés. Elle aboutit à un partage du marché lorsque les hôpi-
taux annoncent simultanément des prix et des capacités d’accueil. Elle peut
sélectionner un producteur unique pour des activités relevant du monopole
naturel et pour lesquelles le contrat serait attribué pour plusieurs années à
des hôpitaux alors en concurrence pour le marché.
Cette procédure, comme la précédente, suppose l’autonomie de gestion
des hôpitaux et l’adoption d’un comportement d’acheteur de soins par les
ARH ou l’assurance-maladie. Une incitation de ces organismes à agir dans
le sens de la diminution des dépenses s’impose. Une autorité de régulation
du marché devrait veiller à son bon fonctionnement et notamment à la dé-
tection des ententes. Les données fournies par le PMSI montrent que des
gains considérables pourraient être réalisés par le recours à une concur-
rence fictive par comparaison ou à une concurrence organisée par appel
d’offres. Ces deux mécanismes pourraient être utilisés simultanément pour
des pathologies différentes. La création d’un quasi-marché concurrentiel
(opposant éventuellement des hôpitaux publics entre eux) suppose évidem-
ment un encadrement juridique pour limiter les phénomènes de collusion,
contrôler les fusions et veiller à ce que le territoire soit couvert par l’offre
(cf. par exemple la politique anglaise (Dawson, 1997).
Avec ces règles, les budgets deviennent endogènes. Si le mécanisme
fonctionne correctement, les contraintes du rationnement budgétaire pour-
raient être à terme allégées. À court terme, une articulation entre les instru-
ments centralisés et les résultats des procédures décentralisées devrait être
assurée.

RÉGULATION DU SYSTÈME DE SANTÉ 71

 Médecine ambulatoire, coopération et filières de soins
L’excès d’offre dans le domaine de la médecine ambulatoire a conduit à
un accroissement immodéré du nombre d’actes relevant de la médecine
curative sans résultats marquants en termes de performances sanitaires. Le
recours à des tarifs administrés pour les honoraires conduit à une expan-
sion des quantités. La réponse institutionnelle qu’est la procédure des en-
veloppes fermées est peu crédible à moyen terme. Le recours à l’abonne-
ment auprès d’un généraliste associé à la capitation(37) se heurte à de nom-
breux obstacles et à l’attachement de la population à la liberté de choix du
médecin.
Dans ce domaine complexe, deux des propositions envisagées plus haut
pourraient constituer des réformes raisonnables à court terme. D’une part,
l’introduction d’une mise en concurrence des prestataires pour certains ac-
tes techniques (échographie, petite chirurgie) permettrait, après rénovation
de la nomenclature des activités, de réduire les coûts de ces actes et de
séparer leur rémunération de celle de l’acte intellectuel qu’est la consulta-
tion. Le principe d’unicité des règles financières pour le même type d’acte
impliquerait que cette concurrence oppose les prestataires ambulatoires aux
prestataires hospitaliers. Dans cette optique, le rapprochement de la méde-
cine libérale de la médecine hospitalière pourrait conduire à l’intéresse-
ment du médecin à l’activité des hôpitaux. D’autre part, une réforme des
modalités de tarification des honoraires pourrait reposer sur la suppression
du secteur II de médecine à honoraires libres (pour des raisons d’équité
mais aussi en raison de l’absence de concurrence véritable qui en a résulté)
et la possibilité de mettre en œuvre une tarification non linéaire des actes
médicaux (dont le seuil de passage à un tarif réduit pourrait être modulé par
région et par spécialité). On ne peut cependant dissimuler que cette mesure
pose un problème de répartition des revenus qui n’est que latent dans les
procédures actuelles et qui serait révélé. On doit aussi remarquer qu’un tel
mécanisme doit être mis en œuvre en tenant compte du fait que les patients
sont à l’origine de la demande initiale et que le plafond doit être fixé assez
haut pour éviter le rationnement. Par ailleurs, ce mode de tarification peut
conduire à rationner les soins fournis par les médecins à qualité élevée pour
lesquelles la demande est forte et les files d’attente longues. Cette diffi-
culté réelle n’est cependant pas liée à la tarification mais à l’existence d’un
système qui ne distingue pas entre les bons et les mauvais médecins. Si cela
s’avérait possible, des tarifs différents pourraient être retenus pour des prati-
ciens de notoriété particulière. Ce système relevant de l’ancien droit au
dépassement est certainement préférable à celui du secteur II actuel.

(37) Préconisé par Majnoni d’Intignano et Ulmann (1998).

72 CONSEIL D’ANALYSE ÉCONOMIQUE

 Quant aux formules de médecin référent ou de filières de soins, elles
peuvent être considérées à titre optionnel, à la fois pour les praticiens (gé-
néralistes ou spécialistes) et pour les assurés, à condition d’être rendues
cohérentes. L’idée du médecin référent ne prend sa signification qu’ac-
compagnée d’un mode de paiement différent (capitation) et d’une possibi-
lité de gérer les actes induits (laboratoires, radiologie, …). Conçue de cette
manière, la formule peut réduire la dépense et pourrait faire l’objet de clau-
ses incitatives pour les patients qui renonceraient à leur liberté de choix
pour l’adopter. Les filières de soins reposent sur la notion de coopération
entre producteurs. En tant que telles, elles peuvent réduire les dépenses par
une diminution du recours à des actes redondants et une conception
globalisante du traitement des patients. Elles doivent être favorisées, mais
dans la mesure où elles reposent sur une conception différente de l’assu-
rance-maladie, leur développement ne peut être lié, dans le système actuel,
qu’à des actions des mutuelles ou des assurances complémentaires.
Ces propositions ont en commun la substitution d’un marché réglementé
et organisé par la puissance publique à des règles de rationnement quantita-
tif et de prix administrés. La même logique conduirait à fixer pour les pro-
duits pharmaceutiques des prix en fonction du médicament le moins cher
dans une classe thérapeutique donnée. Lorsque la définition des classes est
possible et lorsqu’il existe plusieurs offreurs possibles (de manière à résou-
dre en France le problème posé par l’existence d’une offre de génériques et
par l’absence d’une demande). La substitution pourrait être autorisée par le
médecin et réalisée par le pharmacien qui verrait ainsi sa responsabilité
renforcée dans le système de santé. On sait à cet égard que la publication
par la CNAM d’un guide indiquant les prix des médicaments de chaque
classe thérapeutique a contribué à la baisse des prix, et que pour certains
médicaments la menace d’entrée des génériques a conduit les laboratoires
en place à réduire leur tarif. En ce qui concerne les médicaments protégés
par un brevet, les instruments de régulation des monopoles pourraient être
retenus de manière à inciter les producteurs à l’innovation dans le respect
des règles de transparence de l’Union européenne.
Ces propositions doivent naturellement être négociées avec les profes-
sionnels de santé et des représentants des patients. Elles supposent que l’ad-
ministration sanitaire et l’assurance-maladie adoptent des stratégies éco-
nomiques et soient incitées à le faire. Elles supposent naturellement que
des transitions soient aménagées pour ce passage entre des systèmes repo-
sant sur des principes antagonistes. Enfin la question de l’acceptabilité d’une
réforme qui toucherait aux rentes de situation de certains agents se pose.
On ne peut maîtriser les dépenses qu’en maîtrisant les revenus. La diffu-
sion d’information sur le fonctionnement du système actuel serait de na-
ture à permettre une prise de conscience des gains collectifs à réaliser et à
faciliter la mise en œuvre d’une organisation différente.

RÉGULATION DU SYSTÈME DE SANTÉ 73

 Les solutions alternatives
Faut-il envisager d’aller plus loin et donner un rôle actif aux patients en
leur offrant la possibilité de choisir une assurance sur un marché régle-
menté ? Compte tenu de l’obligation de fournir une assurance-maladie uni-
verselle, les différences entre les primes devraient essentiellement refléter
l’aptitude des compagnies à gérer l’offre de soins. Dès lors que l’intérêt des
compagnies coïncide avec la réduction des dépenses pour la même qualité
des soins, l’incertitude sur la capacité de l’assurance à agir dans ce sens
disparaît. La captation de régulation devrait être limitée et les performan-
ces du système de santé améliorées. Le principal avantage d’un marché
réglementé de l’assurance-maladie sur le monopole public résiderait donc
dans une meilleure gestion des relations avec les offreurs. Le marché régle-
menté de l’assurance pourrait ainsi être une alternative en cas d’incapacité
persistante du monopole de mettre en œuvre des mécanismes d’allocation
plus efficaces.
Certaines expériences étrangères (plan Dekker ou plan Clinton) mon-
trent que le passage à un système de double mise en concurrence n’est pas
aisé. La réussite des HMO et de la réforme suisse prouve que certaines
difficultés peuvent être résolues. Il s’agirait d’un choix de société impor-
tant. La substitution d’un marché réglementé de l’assurance à un monopole
public devrait être éclairée par des études sérieuses sur les coûts et les avan-
tages d’une telle réforme, et encadrée par un dispositif rigoureux permet-
tant d’éliminer toute possibilité de sélection des risques et d’ententes entre
assureurs. La conjonction d’une autonomie de gestion des hôpitaux et d’une
concurrence des compagnies d’assurance pourrait améliorer les performan-
ces du système de santé dans l’intérêt des patients. Comme dans d’autres
secteurs traditionnels relevant de l’intervention de l’État, la régulation des
conditions de la concurrence et l’articulation de celles-ci avec les missions
de service public sont des conditions indispensables à la mise en œuvre
d’un dispositif aussi ambitieux. Enfin, il est clair qu’un choix de cette na-
ture devrait aussi s’appuyer sur une analyse rigoureuse du rôle de l’assu-
rance-maladie dans la fiscalité et de son impact redistributif relativement à
d’autres instruments.

Conclusion
Ce rapport a d’abord tenté d’effectuer un constat concernant l’efficacité
et l’équité du système de santé français. Il précise ce que de nombreux
rapports avaient déjà souligné depuis plusieurs années et n’est pas très dif-
férent dans son bilan de celui qu’ont dressé deux ouvrages (Johanet et Coca)
publiés après la rédaction de la première version de ce rapport. Il insiste, en
revanche, sur le rôle des mécanismes incitatifs décentralisés. Outre la con-
firmation du diagnostic macroéconomique aujourd’hui bien étayé (la France
dépense plus que ses partenaires alors que ses performances sanitaires sont

74 CONSEIL D’ANALYSE ÉCONOMIQUE

seulement dans la moyenne), il a montré que les règles d’allocation des
ressources conduisaient à des inefficacités importantes et maintenait cer-
taines inégalités d’accès. Aux disparités régionales de dotations s’ajoutent
des différenciations considérables des prix implicites payés par l’assurance-
maladie par unité d’activité. Ainsi, bien que le système français soit géré de
façon centralisée par l’État et l’assurance-maladie, il n’a su ni réduire les
inégalités entre catégories sociales ou entre régions, ni mettre en place une
allocation efficace des ressources, ni exploiter une situation d’offre excé-
dentaire pour diminuer les dépenses. Dans une large mesure cet échec de la
régulation de ce secteur relève du phénomène de captation de la régula-
tion : l’assurance-maladie a agi dans l’intérêt des offreurs en place plutôt
que dans celui de la collectivité lésant ainsi les assurés-patients et les en-
trants potentiels.
Compte tenu de ce diagnostic, ce rapport propose une réflexion sur les
mécanismes de régulation dans le domaine de l’assurance-maladie et des
dépenses de santé. Sur le premier point, il montre que seule une assurance-
maladie universelle à des conditions de prime et de couverture indépendan-
tes de l’état de santé peut assurer le traitement équitable des assurés, l’effi-
cacité du marché, l’assurance de long terme et empêcher la sélection des
risques. Il revient donc à l’État d’imposer cette forme de tarification à l’as-
surance-maladie. Cependant, si la légitimité de l’intervention publique dans
ce secteur est forte, l’action publique peut prendre différentes formes qui
vont du monopole public à la réglementation des marchés, celle-ci pouvant
relever d’une simple réglementation des contrats ou d’une séparation de
l’activité de collecte des primes (effectuée par l’État) et d’assurance. Ces
différents mécanismes sont analysés du point de vue de l’équité, de l’effi-
cacité et de la sélection des risques. Il apparaît que le principal avantage
d’un monopole public réside dans la possibilité d’utiliser l’assurance-
maladie à des fins de redistribution, ce qui implique l’intégration de
l’assurance-maladie dans une réflexion plus large sur la fiscalité optimale
(et sur le caractère instrumental de l’assurance-maladie dans les politiques
de redistribution). En revanche, un marché réglementé pourrait permettre
un meilleur exercice de la fonction de régulation des dépenses que l’assuré
délègue à l’assurance-maladie.
En ce qui concerne l’allocation des ressources dans le système de santé,
l’échec de la planification centralisée conduit à s’interroger sur des modes
alternatifs de fonctionnement. Compte tenu des asymétries d’information
caractérisant les relations entre la tutelle et les producteurs de soins, on
peut douter de la capacité des pouvoirs publics à évaluer les besoins et les
coûts et à adapter les moyens aux évolutions de la demande, du progrès
technique de la productivité ou de la qualité des soins. L’absence de méca-
nismes concurrentiels et la rigidité de l’allocation des ressources par enve-
loppes fermées sont des obstacles à une évolution cohérente du système.
Or, de nombreux pays ont expérimenté des procédures d’allocation des
ressources plus décentralisées incitant les offreurs à rechercher un meilleur

RÉGULATION DU SYSTÈME DE SANTÉ 75

 rapport qualité/prix de leurs prestations. Les arbitrages à réaliser sont déli-
cats, mais il semble cependant que le recours à la tarification par patholo-
gie (concurrence par comparaison) ou à certaines formes de concurrence
organisée (par appel d’offres) serait de nature à concilier le maintien d’une
qualité des soins satisfaisante et la maîtrise des dépenses.
Le rapport s’achève sur un ensemble de propositions articulant l’utilisa-
tion d’instruments d’intervention centralisée et de règles incitatives au ni-
veau décentralisé. La définition de la politique de santé publique et des
principes fondamentaux du système de santé sont par nature des prérogati-
ves de l’État dont la fonction pourrait être étendue à la définition de normes
(règles de qualité, de sécurité, de bonnes pratiques médicales, normes d’équi-
pement) assurant un cadre cohérent aux mécanismes concurrentiels décen-
tralisés. La diffusion d’information, la définition des règles de paiement et
la garantie de leur caractère exécutoire relèveraient aussi de l’État ou de
l’assurance-maladie jouant un rôle analogue à celui des autorités de régula-
tion dans d’autres secteurs. Cependant, pour que des mécanismes décentra-
lisés puissent effectivement conduire à une amélioration de l’allocation
des ressources, une condition essentielle est la responsabilisation des agents.
L’accroissement de l’autonomie de gestion des établissements publics et
l’uniformité des règles financières pour un même type de services sem-
blent indispensables. Mais cette responsabilisation devrait aussi concerner
les gestionnaires de l’assurance-maladie ou les agences régionales d’hos-
pitalisation. Une question cruciale est alors celle de la détermination de
règles incitant ces agents à adopter un comportement d’acheteur de soins et
à agir dans le sens de la réduction des dépenses et d’une amélioration du
rapport qualité/prix des prestations. L’analyse du passé montre clairement
que les caisses d’assurance-maladie ont poursuivi d’autres objectifs. Le
maintien d’un monopole public d’assurance-maladie suppose cependant
que cette question soit résolue pour qu’une meilleure articulation entre les
missions de service public garanties par l’État et la régulation du marché
des soins permette d’améliorer l’efficacité et l’équité de notre système de
santé. À défaut, l’instauration d’un marché réglementé de l’assurance-
maladie pourrait conduire à une gestion plus efficace de ce système sans
nécessairement en réduire l’équité.

76 CONSEIL D’ANALYSE ÉCONOMIQUE

 Définition des agrégats

La consommation médicale totale

Elle représente la valeur des biens et des services médicaux utilisés,
sur le territoire métropolitain (par des résidents et des non résidents),
pour la satisfaction directe des besoins individuels. Elle comprend ceux
qui sont acquis sous une forme marchande, comme elle comprend les
services de soins médicaux fournis sous une forme non marchande.
Elle est appréhendée par les masses financières et des services de pré-
vention individualisables dispensés dans l’année.

La dépense courante de santé

Elle mesure l’effort consacré au cours d’une année au titre de la
fonction santé par l’ensemble des agents. En d’autres termes, c’est la
somme des dépenses qu’engagent les financeurs de l’ensemble du sys-
tème. Elle couvre donc un champ plus large que celui de la consomma-
tion médicale totale puisqu’elle intègre également les indemnités jour-
nalières, la prévention collective, les subventions reçues par le système
de santé, le fonctionnement de la recherche, de l’enseignement et de
l’administration sanitaire.

Source : Comptes Nationaux de la Santé.

RÉGULATION DU SYSTÈME DE SANTÉ 77

78

2. Dépenses totales de santé (en % du PIB)

CONSEIL D’ANALYSE ÉCONOMIQUE

Note : (*) Länder de la République Fédérale avant réunification ; Allemagne réunifiée depuis 1991.
Source : OCDE.
 Références bibliographiques

Arnould R.J et alii (1993) : « The Role of Managed Care in Competitive

Policy Reforms », in Competitive Approaches to Health Care Reform,
Arnould, Rich et White (eds), Washington DC, The Urban Institute
Press, pp. 83-110.
Beaumeunier V. (1995) : « Asymétrie d’information et régulation contrac-
tuelle dans le secteur de la santé », in Dossier Santé.
Béraud C. (1992) : La sécu c’est bien, en abuser ça craint, rapport CNAMTS.
Blanchet D. (1996) : « La référence assurantielle en matière de protection
sociale », Économie et Statistiques, n° 291-292, pp. 33-45.
Bloch L. et P. Ricordeau (1996) : « La régulation du système de santé en
France », Revue Française d’Économie, vol. XI, n° 1, pp. 87-146.
Brocas A-M. (1995) : « Pour une régulation du système de santé », Droit
Social, n° 6, pp. 608-618.
Brocas A-M. et J. Vinas (1998) : Le pilotage du système de santé, mimeo.
Caussat L. et M. Glaude (1993) : « Dépenses médicales et couvertures so-
ciales », Économie et Statistiques, n° 263.
Chalkley M. et J.M. Malcomson (1996) : « Contracts and Competition in
the NHS » in Reforming Health Care Systems: Experiments with the
NHS, Culyer et Wagstaff (eds) Chelterham, Edward Elgar, pp. 65-87.
Coca E. (1995) : Les inégalités entre hôpitaux, Paris, Berger-Levrault.
Coca E. (1998) : Hôpital : silence, Paris, Berger-Levrault.
Crépon, Genier et Lucas (1998) : Les méthodes de péréquation régionale
des dépenses de soins en 1997, Rapport pour le Haut Comité à la
Santé Publique.
Dawson D. (1997) : « Réglementation de la concurrence entre les hôpitaux
du secteur public au Royaume-Uni », Revue de la Concurrence et de
la Consommation, n° 97 ; pp. 12-21.
de Pouvourville et alii (1997) : « Les économies d’échelle dans le secteur
hospitalier français », in Économie de la santé : trajectoire du futur,
Jacobzone (ed), INSEE Méthodes, n° 64-65.

RÉGULATION DU SYSTÈME DE SANTÉ 79

 Delattre E. et B. Dormont (1998) : Induction de la demande de soins par les
médecins libéraux français. Un test économétrique sur données de
panel, miméo, avril.
Diamond P. (1992) : « Organizing the Health Insurance Market »,
Econometrica, vol. 60, n° 6, pp.1233-1254.
Domenighetti G. (1993) : « Éthique de l’ignorance et consommation de
soins », Revue Économique et Sociale, n° 3, pp.217-236.
Dossier Santé (1995) : Commission des Comptes et des Budgets Économi-
ques de la Nation, ministère de l’Économie et des Finances.
Drèze J. (1997) : « Sur la spécificité économique des soins de santé », Éco-
nomie et Prévision, n° 129-130, pp 1-9.
Fleurbaey M. (1996) : Théories économiques de la justice, Economica, Paris.
Folland S., A.C. Goodman et M. Stano (1997) : The Economics of Health
and Health Care, Prentice Hall.
Fournier G. et J. Mitchell (1992) : « Hospital Costs and Competition for
Services: A Multiproduct Analysis », Review of Economics and
Statistics, 74, pp. 627-634.
Genier P. (1998) : « Assurance et recours aux soins », Revue Économique,
n° 3, pp. 809-820.
Granneman T., R. Brown et M. Pauly (1986) : « Estimating Hospital Costs:
A Multiple Output Analysis », Journal of Health Economics, 5,
pp. 107-127.
Henriet D. (1995) : « Assurance privée et protection sociale », in Dossier
Santé.
Henriet D. et J-Ch. Rochet (1998) : « Régulation et intervention publique
dans les systèmes de santé », Complément B in Régulation du
système de santé, Rapport du Conseil d’Analyse Économique, n° 13,
La Documentation Française.
Henriet D. et J-Ch. Rochet (1998) : The Political Economy of Public Health
Insurance, mimeo.
Henry C. (1997) : Concurrence et services publics dans l’Union européenne,
Paris, PUF.
Johanet G. (1998) : Sécurité sociale : l’échec et le défi, Paris, Seuil.
Lachaud C. et L. Rochaux (1995) : « Équité dans le financement et la pres-
tation de soins de santé en Europe », Revue d’Économie Financière,
n° 36, pp.367-394.
Laffont J-J. et J. Tirole (1993) : A Theory of Incentives in Procurement and
Regulation, MIT Press, Cambridge.
Leonard H.B. et R.J. Zeckhauser (1983), « Public Insurance Provision and
non-Market Failures », Geneva Papers on Risk and Insurance, 8,
pp.147-157.

80 CONSEIL D’ANALYSE ÉCONOMIQUE

Ma C.t.A. (1994) : « Health Care Payment Systems: Cost and Quality
Incentives », Journal of Economics and Management Strategy, 3(1),
pp. 93-112.
Mahieu R. (1998) : Comparaison internationale des dépenses de santé,
mimeo, INSEE.
Majnoni d’Intignano B. (1997) : La protection sociale, Paris, Livre de
Poche.
Majnoni d’Intignano B. (1998) : La performance qualitative du système de
santé français, Complément A in Régulation du système de santé,
Rapport du Conseil d’Analyse Économique, n° 13, La Documen-
tation Française.
Manning W.G. et alii (1987) : « Health Insurance and the Demand for
Medical Care: Evidence from a Randomized Experience », American
Economic Review, vol. 77, n° 3, pp. 251-277.
Marchand M. (1997) : « Assurance-maladie publique et privée », Risques,
avril-juin.
Mc Combs J. et J. Christianson (1987) : « Applying Competitive Bidding
to Health Care », Journal of Health Policy and Law, pp. 703-722.
Mermilliod C. et M-J. Millot (1995) : « Les hôpitaux » in Dossier Santé.
Miller R. et H. Luft (1994) : « Managed Care Plan Performance Since 1980:
A Literature Analysis », Journal of the American Medical Associa-
tion, 271, pp. 1512-1519.
Moatti J-P. (1995) : « L’évaluation économique des stratégies médicales et
sanitaires », in Dossier Santé.
Moreau Y. (1991) : Dépenses de santé : un regard international, Rapport
au Premier Ministre.
Mormiche P. (1993) : « Les disparités de recours aux soins en 1991 », Éco-
nomie et Statistique, n° 285, pp. 45-52.
Mormiche P. (1995) : « L’accès aux soins : évolution des inégalités entre
1980 et 1981 », Économie et Statistiques, n° 282, pp. 3-19.
Mougeot M. (1986) : Le système de santé : centralisation ou décentralisa-
tion ?, Economica, Paris.
Mougeot M. (1994) : Systèmes de santé et concurrence, Economica, Paris,
213 p.
Mougeot M. (1997) : Hospital Payment Policy: How to Elicit Socially Effi-
cient Production When Patient Severity is Random?, mimeo CRESE.
Mougeot M. (1998) : « La tarification hospitalière : de l’enveloppe globale
à la concurrence par comparaison », Annales d’Économie et Statisti-
ques, à paraître.

RÉGULATION DU SYSTÈME DE SANTÉ 81

 Mougeot M. et F. Naegelen (1993) : Politique d’enveloppe globale, con-
currence fictive et surplus collectif, mimeo CRESE, Xèmes Journées
de Microéconomie Appliquée, Sfax.
Mougeot M. et F. Naegelen (1994) : La discrimination par les prix, Paris,
Economica.
Mougeot M. et F. Naegelen (1998) : Alternative Institutional Mechanisms
for Hospitals Regulation when Quality Matters, XVèmes Journées de
Microéconomie Appliquée, Pointe à Pitre.
Newhouse J-P. (1996) : « Reimbursing Health Plans and Health Providers:
Efficiency in Production versus Selection », Journal of Economic
Literature, vol. XXXIV, pp. 1236-1263.
OCDE (1190) : Les systèmes de santé, Paris.
Paringer L. et N. Mc Call (1991) : « How Competitive is Competitive
Bidding? » Health Affairs, 10(4), pp. 220-230.
Peltzman S. (1976) : « Towards a More General Theory of Regulation »,
Journal of Law and Economics, vol. 14, pp. 109-148.
Portos J-L. (1997) : « Les filières de soins en France », Revue de la Con-
currence et de la Consommation, mai-juin, pp.24-25.
Rawls J. (1971) : Theory for Justice, Cambridge, Harvard University Press.
Rochaix L. et S. Jacobzone (1997) : « L’hypothèse de la demande induite :
un bilan économique », Économie et Prévision, n° 129-130, pp.25-
36.
Rochet J-Ch. (1991) : « Incentives, Redistribution and Social Insurance »,
Geneva Papers on Risk and Insurance Theory, 16(2), pp.143-165.
Rothshild M. et J. Stiglitz (1977) : « Equilibrium in Competitive Insurance
Market », Quarterly Journal of Economics, 90, pp. 629-649.
Rupprecht F. (1998) : « Évaluation de l’efficience du système de soins fran-
çais », Annexe B in Régulation du système de santé, Rapport du
Conseil d’Analyse Économique, n° 13, La Documentation Française.
Shleifer A. (1985) : « A Theory of Yardstick Competition », Rand Journal
of Economics, 16, pp. 319-327.
Soubie R., J-L. Portos et C. Prieur (1994) : Livre Blanc sur le Système de
santé et d’assurance-maladie, Paris, La Documentation Française.
Stigler G. (1971) : « The Theory of Economic Regulation », Bell Journal
of Economics, vol. 2(1), pp. 3-21.
Stiglitz J. (1983), « On the Social Insurance », Geneva Papers on Risk and
Insurance, 8, pp.105-110.

82 CONSEIL D’ANALYSE ÉCONOMIQUE

Van Doorslaer E. et alii (1997) : « Income Related Inequalities in Health:
Some International Comparisons », Journal of Health Economics,
16, pp. 93-112.
Van Doorslaer E., A. Wagstaff et F. Rutten (eds) (1993) : Equity in the
Finance and Delivery of Health Care, Oxford University Press.
Villeneuve B. (1998) : « Monopole d’assurance informé et discrimination
des risques », Revue Économique, n° 3, pp.821-830.
Wagstaff A., E. Van Doorslaer et P. Paci (1989) : « Equity in the Finance
and Delivery of Healthcare », Oxford Review of Economic Policy,
vol. 5, n° 1, pp. 89-112.
Zwanziger J. et A. Melnickg (1988) : « The Effects of Hospital Competition
and the Medicare PPS Program on Hospital Cost Behavior in
California », Journal of Health Economics, vol. 7.
Zweifel (1997) : « Swiss Health Policy », in Economic Policy in Switzerland,
Bacchetta et Wasserfallen (eds), Mc Millan Press, London.

RÉGULATION DU SYSTÈME DE SANTÉ 83

 Commentaire
Tony Atkinson
Professeur à l’Université d’Oxford (Royaume-Uni)

Le rapport de Michel Mougeot est remarquablement stimulant. La do-

cumentation qu’il apporte sur le système de santé en France et à l’étranger
est considérable. Face à un tel travail, le commentaire ne peut qu’être sé-
lectif. Il n’abordera donc pas des questions aussi importantes que les inéga-
lités en matière de santé et leur correction, et se limitera en fait à deux
questions.
En premier lieu, la France est-elle vraiment différente des autres pays
de même niveau de développement ? Cette question est abordée directe-
ment dans la première partie du rapport et dans le complément de
Béatrice Majnoni d’Intignano, mais est le plus souvent implicite dans les
débats publics. Ce point est important, car si on concluait que la situation
de la France est totalement différente de celle des autres pays européens
par exemple, il faudrait examiner très attentivement les éléments qui expli-
quent que le système de santé français soit moins efficace. Mais nous pour-
rions alors espérer qu’un changement de politique, ou l’adoption de réfor-
mes à l’instar de celles qui ont été mises en œuvre aux Pays-Bas ou tentées
aux États-Unis, permettraient de rendre le système de santé plus avanta-
geux pour tous les citoyens. Si au contraire la situation de la France n’appa-
raît pas très différente de celle des autres pays, les difficultés risquent alors
d’être de nature plus fondamentale, et il n’y aura pas d’instrument « mira-
cle » pour résoudre des problèmes qui touchent en fait la totalité des pays
membres de l’OCDE.

RÉGULATION DU SYSTÈME DE SANTÉ 85

 La seconde question poursuit dans la dimension internationale : les po-
litiques de santé sont-elles de compétence purement nationale, ou compor-
tent-elles une dimension européenne ? Le rapport fait référence à de nom-
breuses reprises à des réformes aux Pays-Bas, au Royaume-Uni et dans
d’autres pays, mais la dimension européenne proprement dite y est peu
présente.

La France est-elle différente des autres pays

en matière de santé ?
Pour examiner si la situation de la France est ou non spécifique en ma-
tière de santé, le point de départ naturel est la comparaison des niveaux des
dépenses en part du produit intérieur brut. Il est clair que, sous cet angle, la
différence entre la France et le Royaume-Uni est considérable : 9,9 % con-
tre 6,9. Entre 1980 et 1995, la progression a été de 2,3 points de produit
intérieur brut en France, contre 1,3 point au Royaume-Uni. On peut imagi-
ner une multitude de facteurs pour expliquer ces différences — par exem-
ple, les coûts de gestion —, mais plus fondamentalement il faut clarifier
l’origine de l’écart entre les deux pays : provient-il des quantités ou
des prix ?
Les calculs qui sont mentionnés dans l’annexe de Frédéric Rupprecht
sont à cet égard très intéressants. Ce document décompose l’évolution des
dépenses de santé entre 1970 et 1995 : la progression des revenus des mé-
nages expliquerait 41 % de l’évolution ; la croissance des prix relatifs ex-
pliquerait quant à elle 23 % de l’évolution ; enfin, le progrès technique
médical serait à l’origine de 26 % de l’évolution totale. Sur la base de cette
décomposition, il serait possible de remonter aux sources des différences
entre la France et le Royaume-Uni : les prix relatifs des soins et des biens
médicaux ont-ils été mieux maîtrisés outre-Manche ? les pouvoirs publics
britanniques ont-ils réussi à maîtriser les coûts en raison d’un pouvoir
« d’acheteur » du « National Health Service » (NHS) plus important face à
l’industrie pharmaceutique ? ou encore, faut-il incriminer un écart dans les
rémunérations des professionnels de santé, à l’avantage des professionnels
français ? Le rapport ne fournit pas de réponse très claire en ce qui con-
cerne l’hôpital. En revanche, dans le domaine ambulatoire, le tableau 3
montre que les prix relatifs sont restés sensiblement stables, mais que le
nombre d’actes a progressé de 50 %. Il est donc plausible, à tout le moins
dans la médecine de ville, que l’effet des quantités ait été plus important
que l’effet des prix.
Ceci suggère qu’en France, le progrès technique médical s’est diffusé
dans les pratiques médicales et dans les revenus des professions de santé,
alors qu’au Royaume-Uni les enveloppes fixes se sont traduites par des
rationnements importants, qu’illustrent les files d’attente pour les interven-
tions chirurgicales non urgentes. Dans son budget pour 1999, le gouverne-

86 CONSEIL D’ANALYSE ÉCONOMIQUE

ment britannique prévoit d’ailleurs une augmentation assez importante des
dépenses médicales et des crédits pour le NHS.
Il y a donc bien des différences entre les systèmes de santé français et
britannique, mais ce sont des différences qui découlent de choix économi-
ques et politiques. Elles ne prouvent pas que le système de soins soit moins
efficace en France, mais peut être seulement que l’arbitrage entre expan-
sion des volumes et rationnement y a été différent de celui auquel il a été
procédé au Royaume-Uni.
Dans tous les pays membres de l’OCDE, la question de la maîtrise des
dépenses de santé est posée. Cette évidence pourrait conduire à penser que
les différences dans les structures des marchés des soins et des biens médi-
caux ne sont pas très significatives, mais alors elle contredirait les résultats
généraux de l’analyse économique de la santé qui sont présentés de façon
remarquablement claire dans le rapport de Michel Mougeot. Le courant de
pensée économique qui s’est développé à la suite des travaux fondateurs de
Kenneth Arrow met l’accent sur les spécificités du bien « santé », tout par-
ticulièrement sur les limites des choix rationnels des consommateurs en
raison de l’existence « d’asymétries d’information ».
Je dois avouer que je ne suis pas tout à fait convaincu de l’importance
du rôle que l’on fait jouer à ces asymétries d’information. Bien que je n’en
sois pas un expert, la littérature sur les liens entre pratiques médicales et
état de santé (« evidence based medicine ») souligne la double imperfec-
tion de l’information, du côté du patient, mais aussi du côté du médecin.
L’avantage informationnel que la théorie attribue aux professionnels de
santé est fortement limité par l’état des connaissances médicales. Dans le
cas des innovations médicales, le délai d’évaluation de leurs effets est ex-
trêmement long : bien souvent, à partir de la présomption initiale d’effets
favorables, on découvre de nombreuses années plus tard qu’elles n’ont aucun
effet et parfois même des effets négatifs. Je risquerais même l’hypothèse
que, contrairement aux enseignements de l’économie de la santé, le pro-
grès technique médical n’accroît pas l’asymétrie d’information entre pa-
tient et médecin, mais plutôt crée chez les patients l’espérance de nouveaux
traitements largement diffusés. La demande de santé comporte donc une
forte composante « émotionnelle » : peut-on se comporter de façon ration-
nelle face à une question de vie ou de mort ?
Il y a là une difficulté générale pour les politiques de santé, qui va bien
au-delà du seul cas de la France, qui doit conduire les économistes à la
prudence. Par exemple, il y aurait sans doute lieu d’approfondir la réflexion
sur les formes de « captation » de la régulation, que le rapport évoque abon-
damment. Si les demandeurs ne forment pas des choix parfaitement ration-
nels au sens où l’entendent les économistes, alors c’est une tâche très déli-
cate pour un régulateur de s’en faire les avocats. Je ne serais donc pas tout
à fait aussi affirmatif que Michel Mougeot sur les chances d’améliorer subs-
tantiellement et rapidement la régulation des dépenses de santé.

RÉGULATION DU SYSTÈME DE SANTÉ 87

 La dimension européenne des politiques de santé
Cela me conduit à ma seconde question, relative aux enjeux européens
de la santé. Nul n’ignore que la santé reste, d’après les traités européens,
une compétence des États. Il faut pourtant remarquer que la Commission
commence à s’y intéresser, et plus fondamentalement il peut être intéres-
sant pour les autorités françaises de replacer leurs réflexions sur la santé
dans le contexte européen.
Il y a tout d’abord des arguments politiques : l’irruption de l’Europe
peut déstabiliser les intérêts en place à l’intérieur d’un pays en montrant,
par exemple, que si l’ampleur des réformes envisagées peut être impor-
tante au plan national, elle a toutes chances d’être modeste à l’échelle du
marché européen. C’est ainsi, par exemple, que le Royaume-Uni est par-
venu à une réduction importante des prix des médicaments.
Une deuxième raison qui milite en faveur de la dimension européenne
est liée à la circulation des personnes et à la concurrence. Il n’est plus vrai
que ce sont seulement les médecins français qui produisent les soins desti-
nés aux malades français. D’ores et déjà la liberté d’installation des méde-
cins dans les quinze pays membres est autorisée. Si l’on se projette dans
l’avenir, on peut très bien imaginer que, demain, deux hôpitaux situés res-
pectivement à Douvres et dans le Pas de Calais se fassent concurrence. Ou
encore, l’expérience néerlandaise de concurrence réglementée entre assu-
reurs privés dans l’offre d’assurance maladie devrait logiquement (dans
l’esprit des directives européennes sur la concurrence) conduire à la con-
frontation d’opérateurs originaires de tous les pays de l’Union européenne.
Enfin, même sans concurrence réelle, mais avec seulement une concur-
rence fictive par comparaison, l’intérêt de disposer d’informations sur les
coûts de la santé dans des conditions comparables à l’étranger est incontes-
table pour améliorer la régulation interne.
Il me paraît probable que les difficultés que connaît la France à réguler
son système de soins pourraient être atténuées si les guides d’une politique
européenne de la santé étaient disponibles. Il existe un rapport en ce sens,
préparé il y a quelques années par Brian Abel-Smith pour la Commission.
Et, et sens inverse, la qualité du travail réalisé par Michel Mougeot mérite-
rait à mon sens qu’il soit mis à la disposition des économistes européens
qui s’intéressent à la santé.

88 CONSEIL D’ANALYSE ÉCONOMIQUE

 Commentaire
Yves Dimicoli
Docteur ès Sciences Économiques

Le rapport de Michel Mougeot se propose d’examiner les conditions

d’une véritable alternative en matière de régulation de l’assurance-maladie
et des dépenses de santé.
C’est une ambition louable car nul, désormais, ne peut méconnaître
l’échec des tentatives de maîtrise par le rationnement quantitatif des seules
dépenses remboursables et de l’offre publique de soins. Il faut chercher à
maîtriser autrement.
De même, je partage l’intention annoncée par le titre du rapport de dé-
velopper une approche en termes de « régulation ». Cela donne à penser
que l’auteur va chercher à rompre avec les démarches traditionnelles en
termes d’équilibre et poursuivre dans la voie des efforts de renouvellement
en termes de régulation entrepris en économie de la santé par des auteurs
comme Batifoulier (1990), Berezniak et Duru (1992), Gadreau (1992),
Mizrahi (1991), Mills (1994) et Sandier (1985 et 1991).
Mais, précisément, l’étude de Michel Mougeot n’arrive pas à tenir l’am-
bition d’une démarche vraiment alternative, car plus préoccupée d’équili-
bre que de régulation et puisant ses références dans le corpus néoclassique
plutôt que dans ceux de l’école des conventions ou de l’école de « la régu-
lation systémique ».
Mon propos porte sur trois ensembles de questions :
• le premier concerne les relations entre l’évolution des dépenses de
santé et la croissance réelle du PIB ;

RÉGULATION DU SYSTÈME DE SANTÉ 89

 • le deuxième est relatif aux enjeux d’efficacité de la dépense et de
gestion du système de santé ;
• le troisième porte sur l’exigence de nouveaux financements.

Trois remarques à propos des relations entre l’évolution

des dépenses de santé et la croissance réelle du PIB
En premier lieu faut-il diaboliser le fait que la croissance des dépenses
de santé puisse dépasser celle du PIB ?
Ces dépenses ne sont pas relatives à une consommation de « biens
primaires », selon la terminologie propre à la loi d’Engel.
Leur élasticité à la croissance du revenu est supérieure à l’unité. D’où,
semble-t-il, la tendance, propre au stade de développement des sociétés
avancées, à une augmentation plus rapide du taux de croissance de ces
dépenses que celui du revenu national.
Comme le suggèrent les travaux du Centre de Recherche, d’Étude et de
Documentation en Économie de la Santé (CREDES) et, notamment, ceux
de Sandier (1983 et 1985), il est peu vraisemblable de parvenir à ralentir
sensiblement et durablement la croissance des dépenses de santé dans les
années à venir. Cela tient à la conjugaison de plusieurs facteurs souvent
repérés dans la littérature. Il s’agit notamment du poids du vieillissement
démographique et du coût des nouvelles pathologies (sida...). Il s’agit aussi
des innovations technologiques dont on sait — comme le rappelle de
Kervasdoué (1996) — que leur diffusion commence par coûter avant de
pousser à des innovations organisationnelles susceptibles de mobiliser
pleinement leur potentiel de productivité nouvelle.
En deuxième lieu, cette tendance essentielle, propre aux sociétés mo-
dernes, d’une croissance plus rapide des dépenses de santé que celle du
revenu national fait aujourd’hui saillir la nécessité de réformes nouvelles
très profondes de portée systémique.
En effet, cette évolution serait devenue de plus en plus contradictoire
avec le type de régulation systémique qui a continué de prédominer avec
les conquêtes sociales de la Libération et les réformes d’après-guerre ; et
plus encore avec l’éclatement de la crise de cette régulation dès la fin des
années soixante avec un freinage de long terme de la croissance du PIB
dans les années soixante-dix et, surtout, dans les années quatre-vingt.
Tout ceci a suscité des tentatives de maîtrise. Mais elles auraient enve-
nimé les contradictions, au lieu de contribuer à les surmonter. On peut rapi-
dement en situer quelques-unes.
Dans les entreprises et le pays, les efforts pour contrecarrer la tendance
au ralentissement des gains de productivité globale des facteurs — sur fond
d’inefficacité criante des capitaux accumulés — par le relèvement, surtout,

90 CONSEIL D’ANALYSE ÉCONOMIQUE

de la seule productivité apparente du travail, aurait accru, avec le chômage,
l’intensité du travail, la précarité et, de façon corrélative, les risques d’acci-
dents, de maladies, dont celles, nouvelles, liées au stress. Cela aurait con-
tribué à accentuer la crise du type de croissance de la productivité du tra-
vail et à engendrer une usure nouvelle de la force de travail sollicitant plus
encore le système de santé.
Il est loisible de penser que ces phénomènes se sont exacerbés dans les
années quatre-vingt avec le recours plus systématique aux technologies
informationnelles dans la production et les services, mais dans un but de
rentabilité conditionné par le très haut niveau de rendement offert par les
placements financiers. D’où l’accélération du chômage, le développement
d’une flexibilité précaire avec le recul des droits sociaux des salariés et
une usure accentuée de la force de travail dans des processus où tend à
s’imposer le travail en flux tendus.
Simultanément, comme le montrent les travaux du CREDES (Mizrahi,
Mizrahi et Sandier, 1991), les efforts pour « réguler » le système de santé
dans ce contexte auraient confondu, le plus souvent, maîtrise des dépenses
et rationnement des seules dépenses remboursables et de l’offre publique
de soins. Cela aurait précipité, à la fois, l’inflation des dépenses non rem-
boursables, très coûteuses et non maîtrisées, et le creusement d’inégalités
nouvelles porteuses d’une dégradation de l’état de santé des populations et,
donc, de l’efficacité même du système de santé.
Comme l’a souligné, par exemple, une importante étude du CSERC
(1996), la faiblesse persistante du rapport masse salariale/valeur ajoutée
dans les années quatre-vingt-dix en France, en liaison avec le chômage
massif perdurable et la précarité, marche de pair avec une vulnérabilité très
accrue de diverses couches de la population.
Il s’agit notamment des jeunes parmi lesquels progresse la pauvreté avec
des difficultés aggravées pour l’accès précoce aux soins suscitant une dégra-
dation de leur état sanitaire et le recours obligé, le moment venu, à des
soins curatifs, à l’hôpital, beaucoup plus lourds et, donc, plus coûteux pour
la société.
Le creusement des inégalités sociales en matière de santé est indiscuta-
blement un facteur de perte d’efficacité du système. C’est la raison pour
laquelle il paraît nécessaire de croiser les disparités régionales de dotation,
de consommation voire de « prix implicites » des actes hospitaliers, avec
une cartographie fine du chômage, de l’exclusion, de l’insuffisance de for-
mation et de qualification. Cela aiderait peut-être à mieux comprendre com-
ment derrière certaines différenciations se profilent aussi des inégalités
sociales accrues, propices au recul de la prévention pour des catégories
plus fragilisées et plus nombreuses de la population, avec, en conséquence,
une accumulation de tensions très coûteuses sur l’hôpital public chargé de
réparer, en bout de course, les dégâts.

RÉGULATION DU SYSTÈME DE SANTÉ 91

 Michel Mougeot relève que les disparités de recours aux soins entre
milieux sociaux sont faibles et que le motif financier ne constitue qu’« un
motif très secondaire » dans les écarts de recours.
Certes, sans l’hôpital public, sans la Sécurité sociale, les processus aux-
quels je viens de faire allusion auraient entraîné le creusement d’inégalités
sans commune mesure.
Mais le rationnement des dépenses remboursables et de l’offre publique
de soins, pour ne prendre que cet aspect, a frappé massivement les milieux
modestes, accroissant en fait les disparités de recours aux soins entre mi-
lieux sociaux.
On peut d’ailleurs faire état à ce propos des résultats du dernier bilan du
CREDES sur l’état de santé, les soins et la protection sociale des Français
selon leurs caractéristiques individuelles (1998)(1). On peut y relever no-
tamment les quelques faits suivants :
• le recours au généraliste comme au spécialiste est moins fréquent chez
les personnes ne disposant pas de couverture complémentaire, tandis qu’il
augmente avec le niveau de revenu. Et les taux de couverture les plus fai-
bles s’observent chez les ménages dont le chef est inactif ou chômeur. Il est
minimum pour ces derniers (48 %) ;
• un quart des personnes déclare avoir déjà renoncé à des soins pour des
motifs financiers : 20 % des renoncements sont définitifs et 74 % sont dif-
férés.
Tout cela m’amène, en troisième lieu, à insister pour que, dans l’obser-
vation de la relation entre l’évolution du taux de croissance des dépenses
de santé et celle du taux de croissance du PIB, on ne se focalise pas que sur
le premier terme. Il faut porter aussi l’attention sur la faiblesse persistante
du second.
Cela d’ailleurs paraît indispensable pour mieux appréhender le sens des
inégalités de performance relevées par le rapporteur entre le système de
santé en France et celui d’autres pays européens.
Il y a une spécificité française de l’insuffisance de croissance et de l’am-
pleur du chômage. En France, le contenu en emplois et en masse salariale
de la croissance s’est beaucoup appauvri dans les années quatre-vingt et
cela, semble-t-il, de façon plus accentuée que chez nombre de nos princi-
paux partenaires de l’OCDE, tandis que fait rage l’inflation du marché fi-
nancier.
La faiblesse persistante de la croissance et de son contenu en emplois et
en activités efficaces expliquerait alors l’insuffisance rémanente des recet-
tes nécessaires au financement de la Sécurité sociale, alors que, cependant,

(1) On pourra se reporter aussi à l’ouvrage récent de Johanet (1998).

92 CONSEIL D’ANALYSE ÉCONOMIQUE

le système de santé est toujours plus sollicité avec les dégâts sociaux en-
gendrés par la course à la rentabilité financière des capitaux et pour accom-
pagner des évolutions lourdes de la société. D’où la tendance au déficit et à
son aggravation.
On peut estimer que les politiques successives de maîtrise des déficits,
conjuguant surtout hausse des prélèvements sur les salariés et rationne-
ment des dépenses de santé remboursables et de l’offre publique de soins,
ont contribué fortement à la déflation sociale et salariale et à l’insuffisance
de la demande globale. D’où leur échec répétitif.

Efficacité de la dépense et gestion du système de santé

Qu’entend-on par efficacité des dépenses de santé ?
Michel Mougeot propose une double approche microéconomique par
« l’efficacité allocative » et « l’efficacité productive ». Elle conduit, selon
moi, à ne traiter la dépense de santé que comme un coût à réduire sans
considération relative à une meilleure utilisation des moyens matériels, fi-
nanciers et humains susceptibles d’en améliorer les effets utiles pour les
individus, les populations et le pays. L’efficacité ce n’est pas seulement la
maîtrise des coûts, c’est aussi l’amélioration des résultats en lien avec les
besoins des populations à satisfaire, sans exclusion.
À défaut, la nécessaire rationalisation de la dépense risque de continuer
à n’être qu’un rationnement largement aveugle, fut-il déconcentré, avec
pour cible prioritaire la dépense socialisée. Cela peut sans doute faire
l’affaire de l’actionnariat de référence de quelques grands groupes d’assu-
rances, mais, comme le suggère le rapport de Michel Mougeot, c’est tout
l’attachement profond des Français à la Sécurité sociale qui serait alors pris
de revers et frustré.
Il ne faut pas reculer devant la difficulté objective d’une meilleure éva-
luation des effets, autant que des coûts, ni s’enfermer dans une vision trop
étroite, non systémique, de l’efficacité des dépenses de santé.
Celles-ci participent aussi à l’essor de la productivité du travail. Elles
contribuent à l’efficacité des dépenses d’éducation-formation et de recher-
che : on étudie, on se forme, on crée d’autant plus et mieux que l’on est en
bonne santé. Et cela prend aujourd’hui une importance radicale avec les
exigences de qualité des ressources humaines que requièrent les débuts de
la révolution technologique informationnelle. Autrement dit, les dépenses
de santé servent aussi à diminuer des coûts. De même, elles contribuent à
l’amélioration de la qualité de vie et à créer par anticipation des débouchés
pour les industries pharmaceutiques et d’équipement. Elles impliquent di-
rectement et indirectement des créations d’emplois, des efforts de recher-
che et de formation.

RÉGULATION DU SYSTÈME DE SANTÉ 93

 Les dépenses de santé ont joué un rôle décisif pour l’accroissement de
l’espérance de vie, pour la réduction de la mortalité et de la mortalité infan-
tile. Elles sont absolument indispensables si on veut relever le taux de fé-
condité et rallonger « l’espérance de vie sans incapacité », deux défis qui
sont devant nous.
En fait, on ne saurait traiter sommairement la dépense de santé. Et le
rationnement de la dépense socialisée constitue une bien courte et bien
mauvaise tentative de réponse, alors, à des enjeux de réforme qui s’avèrent
être de portée systémique.
Cependant, ne pas diaboliser l’accroissement des dépenses de santé ne
signifie pas nécessairement méconnaître la crise d’efficacité qui les frappe
aujourd’hui, et le besoin d’une maîtrise nouvelle.
Cela m’amène à quelques considérations relatives à la gestion du sys-
tème de santé.
Michel Mougeot réaffirme nettement que l’intervention publique est
nécessaire. C’est là un point important que je veux souligner tout en ne
partageant pas l’assimilation qu’il fait entre intervention publique et inter-
vention de l’État.
Il y a une crise grave de l’intervention de l’État et de l’étatisme. Les
néo-libéraux prétendent y répondre par la fuite en avant dans la privatisa-
tion. C’est une impasse selon moi. Mais alors comment relever le défi sans
chercher à concevoir une nouvelle mixité à prédominance sociale, maîtri-
sant autrement le marché, avec une intervention publique beaucoup plus
large et décentralisée que la seule intervention d’État ?
Car la confirmation par Michel Mougeot de la nécessité de l’intervention
publique eût mérité que son rapport explicite alors les contradictions entre
le maintien de règles publiques et le type de critères de gestion décentra-
lisés que pourrait introduire plus systématiquement un renforcement de la
régulation marchande, particulièrement dans les services publics de santé.
L’ouverture accentuée aux pratiques de marché ne signifie pas seule-
ment, en effet, concurrence, coordination par les prix et statut privé éven-
tuel des opérateurs. Elle peut signifier aussi, plus fondamentalement, une
pénétration plus importante et systématique des critères de rentabilité fi-
nancière dans les gestions publiques avec, qui plus est, tout le conditionne-
ment aujourd’hui par la norme de haut rendement des placements finan-
ciers.
Je ne crois pas que l’issue aux difficultés soit de ce côté. L’influence des
critères de rentabilité entraîne non seulement la pression sur les salariés,
mais aussi le recours aux emplois précaires à l’opposé de la garantie d’em-
ploi statutaire de type public. Elle favorise aussi l’écrémage des parties les
plus rentables des services publics, laissant un service minimum dit
« universel » très mal traité, avec un recul dangereux des principes de
mutualisation élargie, d’universalité et de solidarité de la Sécurité sociale.

94 CONSEIL D’ANALYSE ÉCONOMIQUE

 Elle ne constitue en aucune façon, pour l’hôpital public par exemple, le
gage de rapports améliorés avec les grands groupes pharmaceutiques, les
équipementiers et les banques en vue d’une diminution des coûts matériels
et financiers de l’offre de soins.
Pour autant, le statu quo est intenable. L’absence de critères d’évalua-
tion synthétiques et d’indicateurs rigoureux corrélatifs de résultat a déve-
loppé des gâchis bureaucratiques intolérables, tout en facilitant le pillage
du public par le privé, sans compter les rigidités, les cloisonnements, l’in-
suffisance de coopération et de partage des informations.
Tout cela ne plaide-t-il pas alors pour la recherche de critères d’effica-
cité sociale alternatifs à ceux de la rentabilité financière dans les gestions ?
Des recherches très originales, souvent rivales, ont été engagées
là-dessus qui ont fait l’objet de premiers recensements et confrontations
pluralistes, dans le cadre du Commissariat Général du Plan, avec le rapport
de la mission Barrot intitulé « Entreprise et performance globale, outils,
évaluation, pilotage » (1997).
À la suite des travaux de Boccara (1982 et 1997) auxquels cet ouvrage
fait référence, ces nouveaux critères de gestion des entreprises pourraient
renvoyer à quatre ensembles : l’efficacité du capital incitant à maximiser le
rapport « valeur ajoutée/capital matériel et financier » ; l’efficacité sociale
qui, sur la base de cette économie de capitaux, pousserait à accroître la
partie de la valeur ajoutée disponible pour les travailleurs et les popula-
tions ; la productivité de tous les facteurs en cherchant à économiser sur
tous les coûts ; la coopération et le partage des dépenses de recherche, de
formation, de cadre de vie et écologiques avec, comme but, la population
elle-même.
L’avancée, conflictuelle mais viable, vers de nouveaux critères mar-
chands d’efficacité sociale dans la gestion des entreprises pourrait, par
hypothèse, se conjuguer à celle d’une nouvelle logique de développement
des services publics non marchands. Cela pourrait concerner particuliè-
rement les services publics de santé :
• dans les interfaces avec le marché, on pourrait, par exemple, viser des
économies d’efficacité relative en charges et moyens matériels et finan-
ciers, en relation avec les dépenses nécessaires à la promotion des ressour-
ces humaines pour une meilleure qualité des services offerts. Dans cet es-
prit, on pourrait envisager des procédures nouvelles d’appel d’offre, mais
aussi des regroupements, des rapprochements ou associations pour parta-
ger des coûts, des équipements, des compétences. Mais cela impliquerait
alors, au contraire d’interventions autoritaires de sommet, la concertation,
le contrôle, le pouvoir d’évaluation et d’intervention à instituer des person-
nels, des patients, des élus ;
• la recherche de qualité effective des services rendus pourrait nécessi-
ter certes, au départ, des coûts supérieurs. Mais elle favoriserait sans doute

RÉGULATION DU SYSTÈME DE SANTÉ 95

 des économies ultérieures bien supérieures aussi. Par exemple, de meilleurs
soins pourraient, dans l’immédiat, s’avérer plus coûteux par acte. Mais leur
résultat amélioré ferait aussi qu’on aurait besoin de moins d’actes ;
• cela pourrait se rapporter, notamment, au développement d’un nou-
veau type de services de santé : ils ne seraient plus réservés aux patholo-
gies déclarées, mais de plus en plus étendus à une prévention permanente
concourant à l’émergence graduelle de communautés sanitaires associant
médecins, personnels soignants, patients, élus et incitant à un développe-
ment très hardi de notre système d’information sur la santé aujourd’hui si
insuffisant ;
• par hypothèse, cela permettrait alors de gagner en temps rendu dispo-
nible pour les populations : temps d’attente, temps d’occupation des lits,
temps de trajet...
• il s’agirait, au total, de chercher à développer une concertation hori-
zontale et décloisonnée dans la définition et la gestion des services en vi-
sant un tout autre traitement des asymétries d’information par la formation
et l’information permanentes non seulement des personnels de santé sans
exclusion, mais aussi des patients et des élus. On ne peut pas en effet pro-
mouvoir la responsabilité des acteurs, et ainsi faire reculer les facteurs d’aléa
moral, si on n’organise pas le partage des pouvoirs et des informations(2).

L’exigence de nouveaux financements

Michel Mougeot entrevoit la possibilité de diminuer de quelque
150 milliards de francs la dépense socialisée de santé par la mise en œuvre
progressive de mécanismes visant les performances prêtées aux HMO dans
la réduction du risque moral aux États-Unis.
Du même coup, il entrevoit la perspective d’une baisse de montant iden-
tique des prélèvements sur les entreprises au titre du financement de la
Sécurité sociale, ce qui serait, prétend-il, efficace pour l’emploi et la com-
pétitivité.
L’expérience des HMO semble montrer, au contraire, combien la pres-
sion des mécanismes de couverture plus individualisée du risque maladie
coûte cher : malgré la faiblesse relative du financement socialisé de l’assu-
rance-maladie aux États-Unis, ce pays vient largement en tête de l’OCDE
pour le coût du système de santé et le poids de la dépense de santé dans le
PIB (Moreau, 1992). Et, d’ailleurs, l’Administration fédérale américaine
pour le financement des dépenses de santé vient d’estimer officiellement
que, après cinq années de pause, les dépenses annuelles de santé double-
raient aux États-Unis entre 1996 et 2007 pour atteindre 2 100 milliards de
dollars à cette échéance(3).

(2) Les principaux animateurs de l’Association ‘Pour une réforme alternative de la protec-
tion sociale’ ont publié sur ces enjeux, notamment, d’importantes contributions dans le
n° 50 de la revue Issues (1997).

96 CONSEIL D’ANALYSE ÉCONOMIQUE

 Quant à l’objectif de diminuer les prélèvements sociaux sur les entre-
prises au nom de l’emploi et de la compétitivité, qu’en est-il réellement ?
L’efficacité de cette démarche du point de vue de ses objectifs déclarés
demande toujours à être établie. On peut penser au contraire, au vu de l’ex-
périence, que l’allégement des charges sociales et salariales des employeurs
contribue à tirer vers le bas toute la structure des salaires par le jeu, notam-
ment, des effets de substitution. Ce faisant, il développe les cercles vicieux
de difficulté au lieu d’aider à les rompre : en envenimant l’insuffisance de
la demande, des qualifications, l’insuffisance du développement des res-
sources humaines et, sur ces bases, les facteurs de blocage de la croissance
de la productivité du travail total. Il perpétue ainsi la tendance au déficit
des comptes sociaux.
Mais, plus fondamentalement, l’une des causes essentielles de la crise
systémique ne réside-t-elle pas dans la dichotomie entre l’entreprise et ce
qui est « non-entreprise » ?
Et ne renforce-t-on pas cette dichotomie avec des mesures qui, certes,
amoindrissent et affaiblissent le secteur public, mais qui, cependant, avec
des missions spécifiques de service public, maintiennent de toutes autres
règles que celles des entreprises banales sur le marché ?
Il faudrait effectivement unifier, mais en visant de nouvelles avancées
sociales et de civilisation, au lieu de régresser.
Cela n’invite-t-il pas alors à concevoir une logique d’ensemble de dé-
passement graduel de cette dichotomie, au lieu de diminuer tant et plus les
prélèvements sociaux sur les entreprises, de plus en plus déresponsabili-
sées, et de créer un système encore plus hétérogène ?
Cela, je crois, amène à plaider pour une réforme très profonde des pré-
lèvements publics et sociaux sur les entreprises, en orientant leurs fonc-
tions incitatives de manière à encourager l’emploi, le développement des
ressources humaines et la croissance réelle conditionnant des choix d’in-
vestissement socialement efficaces, et de décourager la croissance finan-
cière des capitaux, la spéculation, la recherche de gains de productivité par
la diminution systématique de l’emploi et de la masse salariale.
C’est dans cette visée que s’insèrent la réflexion et les propositions de
réforme des cotisations sociales patronales développées par Mills (1995)
auxquelles a fait écho le rapport Chadelat et dont on retrouve l’esprit dans
un appel lancé en 1995 par plusieurs économistes(4).

(3) La Tribune du 15 septembre 1998 citant une étude publiée le 14 septembre par la revue
Health Affairs.
(4) « Pour une réforme audacieuse de la protection sociale. Renforcer son efficacité et non
la démanteler » in Protection sociale : l’autre réforme, Économie et Politique, n° 224-225,
décembre 1995-janvier 1996, pp. 11-15.

RÉGULATION DU SYSTÈME DE SANTÉ 97

 Références bibliographiques

Batifoulier P. (1990) : Incitations et conventions dans l’allocation des

ressources : une application à l’économie de la santé, Thèse de
Doctorat, Paris X.
Berezniak A. et G. Duru (1992) : Économie de la santé, Masson.
Boccara P. (1985) : Intervenir dans les gestions avec de nouveaux critères,
Messidor-Éditions Sociales.
Boccara P. (1997) : Nouveaux critères d’efficacité sociale et services
publics, Contribution, Colloque à Lausanne, 13 avril.
Commissariat Général du Plan (1997) : Entreprise et performance globale,
outils, évaluation, pilotage, Economica.
Dumesnil S., N. Grandfils, Ph. Lefur, An. Mizrahi et Ar. Mizrahi (1998) :
« Santé, soins et protection sociale en 1996 », Bulletin d’Information
en Économie de la Santé, CREDES, n° 1, janvier.
Gadreau M. (1992) : « Éthique professionnelle et régulation économique
du marché des soins ambulatoires : de la théorie des contrats à
l’économie des conventions », Politique et Management Public,
vol. X, septembre.
Johanet G. (1998) : Sécurité sociale : l’échec et le défi, Le Seuil.
de Kersvasdoué J. (1996) : La santé intouchable. Enquête sur une crise et
ses remèdes, J-C. Lattès.
Mizrahi An., Ar. Mizrahi et S. Sandier (1991) : Le système de santé en
France de 1950 à 1989, CREDES.
Mills C. (1994) : Économie de la protection sociale, Sirey.
Mills C. (dir) (1997) : « Pour une autre maîtrise des dépenses de santé »,
Actes des Journées d’auditions des 18 et 25 janvier organisées par
l’association RAPS ‘Pour une réforme alternative de la protection
sociale’, Issues, n° 50, 3e trimestre.
Moreau Y. (1992) : Dépenses de santé : un regard international,
La Documentation Française.
Sandier S. (1985) : « L’évolution des systèmes de santé en Europe,
problèmes économiques et perspectives » in Comparaisons interna-
tionales des systèmes de santé, Blanpain, Lindgren et Sandier (eds),
CREDES.

98 CONSEIL D’ANALYSE ÉCONOMIQUE

 Commentaire
Jean-Jacques Rosa
Professeur à l’Institut d’Études Politiques

Le grand mérite du rapport de Michel Mougeot vient de ce qu’il injecte

une bonne dose d’analyse économique dans un domaine où elle avait jus-
qu’ici peu droit de cité.
Il faut souligner cependant que le point de départ du rapport, selon le-
quel les dépenses de santé sont, en proportion du PIB, « excessives » parce
que l’état de santé de la population n’est pas supérieur en France à ce qu’il
est à l’étranger alors que les dépenses de soins y sont plus fortes, est sujet à
caution.
En effet, d’une part, les dépenses de santé augmentent avec le niveau de
revenu par tête, ce qui pourrait être la caractéristique d’un bien économi-
quement « supérieur » (et la France bénéficie d’un niveau de vie parmi les
plus élevés du monde), mais qui pourrait s’expliquer en partie également
par l’évolution des prix des soins. D’autre part, les dépenses de santé ne
sont que l’un des déterminants parmi plusieurs autres (hygiène, alimen-
tation, logement, conditions de travail) du niveau de santé d’une popu-
lation, ce que rappellent les travaux de l’OCDE qui estiment la contribution
des dépenses de soins à 20 % seulement de l’amélioration de l’état de santé
des populations, travaux cités par le rapporteur.
Dans ces conditions les dépenses de soins élevées de la France pour-
raient aussi bien ne faire que compenser partiellement le niveau moins favo-
rable des autres déterminants de la santé publique. Une étude plus précise
de la fonction de production de santé est nécessaire avant de conclure à un
« excès de soins » à partir de simples données macroéconomiques.

RÉGULATION DU SYSTÈME DE SANTÉ 99

 Ce diagnostic superficiel exprime en réalité la vision traditionnelle du
ministère des Finances qui fait valoir que les cotisations sociales, qui sont
un impôt sur le travail, pénalisent de plus en plus lourdement le marché de
l’emploi et absorbent une part croissante des recettes fiscales, ce qui rend
plus difficile la recherche de l’équilibre des finances publiques et pénalise
indirectement le financement des autres domaines d’intervention de l’État.
Ce point de vue ne correspond qu’à une rationalité économique partielle. Il
ne conduit pas non plus à une action efficace dans la mesure où, comme le
souligne le rapporteur, les pouvoirs publics n’ont jusqu’ici retenu comme
solution à ce problème budgétaire qu’une approche de rationnement admi-
nistratif s’appuyant sur un dispositif global d’encadrement des dépenses de
santé dont les instruments sont ceux de la planification centralisée.
À cette démarche politico-administrative plutôt qu’économique ne s’op-
pose, dans le débat courant, que le point de vue des « offreurs publics » et
de l’administration de la santé qui prétend faire échapper ce secteur aux
lois habituelles de l’économie. Dans cette perspective, le consommateur de
soins est tenu pour incapable de juger de la qualité des services qui lui sont
proposés, en raison de l’asymétrie d’information qui existe inévitablement
entre le patient et le médecin, ce qui justifie une position d’autorité de ce
dernier lui donnant la possibilité de manipuler à sa guise le malade. Mais
d’autre part, les besoins de santé seraient illimités et « absolus », priori-
taires sur toutes les autres demandes des individus, et devraient pour cette
raison faire l’objet d’un service nécessairement rationné et strictement égal
pour tous. Il s’ensuivrait que l’assureur devrait obligatoirement être
un monopoleur public pour garantir cette égalité absolue de traitement.
Bien évidemment le postulat d’une demande illimitée et prioritaire, joint
à l’affirmation de la nécessité d’un monopole public de l’offre d’assurance
qui solvabilise la demande sans considération de coût, ainsi qu’à la supé-
riorité supposée d’un monopole administratif pour une grande partie de
l’offre de soins, correspond au plus grand avantage des producteurs publics
au détriment des payeurs et même des consommateurs, qui pourraient sou-
haiter affecter à autre chose qu’aux cotisations maladie une partie substan-
tielle et croissante de leurs revenus.
Ce point de vue « d’offreur » qui est celui du « cartel bureaucratique de
la santé »(1) réunissant les prestataires de soins, en grande partie publics
(hôpitaux), et le monopole de l’assurance obligatoire, oriente tout, débats
comme politiques, et c’est lui qui explique les inefficacités allocatives
massives qui ont été constatées. C’est ainsi que, selon les termes du rap-
port, « l’assurance-maladie (et l’État qui en assure la tutelle) forme de facto
une entente avec les producteurs au détriment des patients et de la collecti-
vité », entente qui explique les surcapacités hospitalières
jamais résorbées comme l’insuffisance du recours à la concurrence pour
contrôler la montée des dépenses.

(1) Rosa Jean-Jacques (1983) : Politique économique : le rapport Rosa, Bonnel.

100 CONSEIL D’ANALYSE ÉCONOMIQUE

 Sur ces inefficacités qui constituent le problème crucial du secteur, le
rapport est peut-être un peu trop timide : il faut dire plus nettement que la
responsabilité principale du gaspillage qui vient de la croissance de dépen-
ses qui ne correspondent pas à une utilisation effective par les consom-
mateurs est celle de l’hôpital public, qui canalise la moitié du total des
dépenses de santé et est caractérisé par des excès de capacité massifs.
Le rapport devrait aussi remettre plus nettement en question l’irrationa-
lité alléguée des acteurs dans le secteur de la santé et en particulier celle des
consommateurs. Il est facile de postuler une telle irrationalité, mais plus
difficile de la prouver. On peut très bien soutenir, à l’inverse, que les patients
ne sont pas victimes comme on le dit trop facilement d’offreurs mieux infor-
més qu’eux qui en profitent pour leur imposer une consommation inutile mais,
étant bien couverts par l’assurance, s’entendent tacitement avec les presta-
taires de soins pour bénéficier du meilleur niveau d’assistance et de traitement
par la consommation d’actes supplémentaires lorsque le coût des actes dimi-
nue, en raison notamment des fixations administratives des prix.
C’est ce qu’évoque en fait le rapporteur lorsqu’il diagnostique une
« collusion patients-médecins ». Il ne s’agit plus alors de l’hypothèse habi-
tuelle selon laquelle la demande serait induite par l’offre, le patient étant
dépourvu de jugement face à un médecin manipulateur. Il existe d’ailleurs
beaucoup d’autres domaines de l’économie où le consommateur est moins
informé que le producteur (achats d’ordinateurs, d’automobiles, de télévi-
seurs par exemple), ce qui n’empêche pas la concurrence et les marchés de
jouer convenablement leur rôle à travers divers mécanismes de réputation,
d’institutions et publications consuméristes, et de publicité compétitive.
Le rapport montre implicitement en réalité que les consommateurs font
ce qu’ils veulent, et en connaissance de cause, puisqu’ils délaissent les
hôpitaux qui effectuent des interventions inutiles, de qualité très variable
dans certains départements et par conséquent risquées, et au surplus coû-
teuses, pour demander davantage de soins ambulatoires et de médicaments
moins coûteux, réagissant ainsi rationnellement à la dégradation de la qua-
lité des services et au niveau comparatif des prix. Sur ce dernier point en
particulier, il faut dire à nouveau que la surconsommation pharmaceutique
constatée en France par rapport à la consommation des pays voisins a sans
doute quelque chose à voir avec le fait que le prix (réglementé) des médi-
caments est dans notre pays le plus bas d’Europe (Grèce exceptée). Des
biens relativement peu coûteux sont davantage demandés et consommés,
toutes choses égales d’ailleurs.
Il conviendrait donc, dans les raisonnements ultérieurs sur ces ques-
tions, de renoncer à mettre en avant à tout propos et hors de propos l’inca-
pacité alléguée du consommateur qui sert en fait d’alibi pour écarter tout
suggestion de réforme qui redonnerait des marges de choix aux patients et
assurés et autoriserait le recours à diverses formes de concurrence ouverte
dans le secteur.

RÉGULATION DU SYSTÈME DE SANTÉ 101

 Le vrai problème ne vient pas de ce que les acteurs du systèmes sont
irrationnels et que les lois habituelles de l’économie ne peuvent en consé-
quence s’appliquer. Il tient aux inefficiences et gaspillages résultant de ce
que ces acteurs ne sont pas soumis aux bonnes incitations économiques :
les hôpitaux n’ont pas intérêt à rechercher une allocation efficace des
ressources qui leur sont attribuées puisque, de fait, on ne les contrôle pas.
Du côté de l’assureur de monopole les responsabilités sont diluées, aucun
indicateur de profit n’est là pour aider à surveiller le système, et in fine,
l’État consent toujours les augmentations de cotisations sociales qui per-
mettent de boucler les budgets. Du coté des patients, enfin, l’assurance est
taillée large et les assurés attendent d’elle en conséquence le traitement le
plus efficace, c’est-à-dire en raison des progrès continus des techniques,
souvent celui qui est le plus coûteux.
On peut également reprocher au rapport de ne pas montrer assez forte-
ment que le système fait l’objet de subventions fiscales massives puisque
les cotisations maladie ne sont pas comprises dans le revenu imposable, et
la subvention va croissant pour les tranches d’imposition les plus élevées.
Ceci explique sans doute que les augmentations récurrentes des cotisations
rendues nécessaires par l’expansion continue des dépenses soient passi-
vement acceptées par les salariés, seul cas d’imposition aussi fortement
croissante qui ne donne lieu à aucune protestation des intéressés.
Enfin, ce qui peut être la clé du problème, et le rapport ne le souligne
pas suffisamment, c’est l’absence de séparation, pour ne pas dire la confu-
sion volontaire dans notre système de Sécurité sociale, entre la fonction
d’assurance contre les dépenses de soins et la fonction de redistribution
verticale des revenus. Il est légitime que la Sécurité sociale s’assigne pour
objectif de donner à tous les Français la possibilité de s’assurer également
contre le risque-maladie en effectuant un transfert de revenus en faveur des
plus pauvres qui leur permette d’obtenir une couverture d’assurance iden-
tique à celle des plus riches. Mais ce transfert fiscal vertical qui garantit
l’égal accès aux soins est logiquement et économiquement complètement
indépendant du mécanisme de l’assurance proprement dit qui peut fonc-
tionner séparément et pourrait aussi bien être géré par une pluralité d’assu-
reurs concurrentiels, parmi lesquels d’ailleurs les assureurs publics actuels.
Ce n’est qu’en séparant explicitement dans les cotisations actuellement
payées, la prime d’assurance proprement dite, qui correspond à la moyenne
des dépenses individuelles de l’assurance-maladie, de la part restante qui
constitue un impôt de solidarité sur les plus hauts salaires ou une subven-
tion pour le financement de la même assurance-maladie pour les salariés
les moins aisés, que l’on pourra parvenir à introduire la concurrence dans
le secteur, de façon à obtenir une plus grande efficacité du système tout en
menant une politique sociale effective(2).
(2) Rosa Jean-Jacques (1997) : « La fiscalité mérite mieux que des réformettes. Revoir
l’architecture globale », Sociétal, n° 6, mars 1997.
Rosa Jean-Jacques (1998) : L’erreur européenne, Grasset.

102 CONSEIL D’ANALYSE ÉCONOMIQUE

 Le choix de l’assureur par l’assuré est indispensable pour inciter le con-
sommateur à réguler ses propres dépenses, les assureurs publics et privés
en concurrence à ne pas laisser déraper ces dernières, et les prestataires de
soins à mieux prendre en compte les intérêts matériels des malades en sé-
lectionnant au mieux les soins réellement les plus efficaces.
Mais le choix de l’assureur ne peut intervenir qu’après séparation de la
fonction de redistribution inhérente à la Sécurité sociale, qui peut alors être
modulée de façon aussi généreuse que le veulent les pouvoirs politiques et
les Français, indépendamment de la fonction d’assurance qui sera remplie
de façon d’autant plus efficace, comme dans tous les autres secteurs, qu’elle
sera le fait d’offreurs multiples en concurrence les uns avec les autres dans
le cadre d’une obligation publique d’assurance dont la définition précise
incombe aux pouvoirs publics.
Dans ces conditions les réformes deviennent possibles parce qu’elles
seront comprises et acceptées.

RÉGULATION DU SYSTÈME DE SANTÉ 103

 Complément A

La performance qualitative
du système de santé français
Béatrice Majnoni d’Intignano(*)
Professeur à l’Université de Paris-XII

Pour juger un système de santé, il faut analyser ses résultats en termes

de santé et les rapporter à son efficacité économique.
L’espérance de vie en effet est un indicateur très partiel. On peut rappe-
ler par exemple qu’hommes et femmes, qui disposent du même système de
santé, présentent un écart d’espérance de vie de huit ans en France. À la
fois, les femmes prennent moins de risques et elles utilisent plus et mieux
l’offre de soins.
Pour situer la performance en termes de santé du système français, on a
donc comparé la France à quatre pays européens (Allemagne, Danemark,
Suède et Royaume-Uni), proches et comparables en termes de niveau de
vie et de comportements, de 1970 à 1995. On a sélectionné un échantillon
de pathologies fréquentes et révélatrices de l’activité des systèmes de
santé (politique de santé publique, prévention, soins ambulatoires et hospi-
taliers), de leur mode de régulation (médecin cerbère, paiement à l’acte…)
et des risques pris en dehors du système de santé. Les données proviennent
de la base de données de l’OMS (Health for All). Un graphique-type, re-
présentatif de plusieurs maladies, illustre chaque situation évoquée.
Le résultat de cette approche est paradoxal et parfois en contradiction
avec la croyance commune, qui confond souvent les moyens et les résultats
et attribue les états de santé principalement à l’action du système de santé.

(*) En collaboration avec Philippe Ulmann.

RÉGULATION DU SYSTÈME DE SANTÉ 105

 Prévention
Dans de nombreux cas (rougeole, oreillons, tétanos, tuberculose), la
France accusait un retard important par rapport aux autres pays, qui tend à
se résorber. Toutefois, alors que des maladies semblent éradiquées (rubéole,
rougeole, oreillons, dents gâtées chez les enfants) chez certains de nos voi-
sins (pays nordiques), tel n’est pas le cas en France (graphique 1).

1. Dents cariées, manquantes ou endommagées à 12 ans

10
9
Danemark
8
7
6
5
Allemagne
4
Royaume-Uni
3
France
Suède
2
1
0
1980 1981 1982 1983 1984 1985 1986 1987 1988 1989 1990 1991 1992 1993 1994

Ces questions n’ont pas été l’objet d’une priorité de santé publique, ni
d’incitations financières appropriées.
Par exemple, les dentistes restent payés pour soigner les caries plutôt
que pour les prévenir et les médecins ne reçoivent pas de gratifications
quand les enfants sont tous vaccinés.
La diffusion exceptionnelle du SIDA, dont la prévention a tardé, mérite
d’être rappelée (graphique 2).
En revanche, la France se révèle très performante pour la détection des
cancers du sein et de l’utérus (graphique 3), grâce à un réseau dense de
spécialistes et de centres hospitaliers, libres d’accès, payés à l’acte, donc
incités à l’activité. Toutefois la priorité a été donnée au dépistage, plus qu’à
la prévention.
De plus, les ressources sont mal allouées puisqu’on fait trop d’actes de
détection avant la ménopause et pas assez après. Des économies et des
gains en vie humaine pourraient donc être dégagés.

106 CONSEIL D’ANALYSE ÉCONOMIQUE

 2. Morts du SIDA
Échantillon : 100 000 personnes
12

10 France

6
Danemark

4
Allemagne
Royaume-Uni
Allemagne
2
Suède
0
1981 1982 1983 1984 1985 1986 1987 1988 1989 1990 1991 1992 1993 1994 1995

3. Taux de mortalité standardisé des cancers de l’utérus

Échantillon : 100 000 femmes de moins de 65 ans
16

14

12 Danemark

10

8 Royaume-Uni

6 Suède

4 Allemagne
France
2

0
1970 1972 1974 1976 1978 1980 1982 1984 1986 1988 1990 1992 1994

RÉGULATION DU SYSTÈME DE SANTÉ 107

 Traitements des pathologies
La France, qui était nettement en retard dans un domaine choquant
comme la mortalité maternelle (graphique 4) mais aussi pour la mortalité
due à des maladies courantes comme celles du sang, digestives, hernies et
occlusions intestinales et parasitaires (graphique 5), a rattrapé ce retard
sans toutefois le combler.

4. Morts maternelles
Échantillon : 100 000 naissances vivantes
30

25

20 France

Royaume-Uni
15
Danemark
10 Allemagne
Suède

0
1970 1972 1974 1976 1978 1980 1982 1984 1986 1988 1990 1992 1994

5. Taux de mortalité standardisé des maladies infectieuses et parasitaires

Échantillon : 100 000 personnes de moins de 65 ans
10

9
France
8

5 Royaume-Uni

2 Danemark
Allemagne
1 Suède
0
1970 1972 1974 1976 1978 1980 1982 1984 1986 1988 1990 1992 1994

108 CONSEIL D’ANALYSE ÉCONOMIQUE

 En revanche, notre retard a disparu pour la mortalité infantile, le dia-
bète, les maladies cérébro-vasculaires et celle dite d’Hodgkin.
Pour la mortalité par appendicite, par maladies endocriniennes et par
maladies du système respiratoire, l’évolution française ne se distingue pas
des autres, tout le monde ayant fait les mêmes progrès et se trouvant
aujourd’hui sensiblement au même niveau.
La France, en revanche, est plus performante dans le traitement des per-
sonnes âgées de plus de 65 ans et dans la lutte contre la mortalité due au
système circulatoire, maladies cardio-vasculaires, bronchites, asthmes, etc
(graphiques 6 et 7).

6. Taux de mortalité standardisé des maladies cérébro-vasculaires

Échantillon : 100 000 personnes de moins de 65 ans
30

25
Royaume-Uni
France
20

15
Danemark

10 Allemagne
Suède
S èd

5
1970 1972 1974 1976 1978 1980 1982 1984 1986 1988 1990 1992 1994

7. Taux de mortalité standardisé des maladies ischaemiques

Échantillon : 100 000 personnes de moins de 65 ans
100

90
Royaume-Uni
80

70
Danemark
60

50
Suède
40

30 France Allemagne

20

10
1970 1972 1974 1976 1978 1980 1982 1984 1986 1988 1990 1992 1994
RÉGULATION DU SYSTÈME DE SANTÉ 109
 Il semble bien que ces maladies aient été l’objet d’une attention particu-
lière, d’une offre de soins spécialisée abondante. Peut-être est-ce ce qui
explique l’excès des effets néfastes des médicaments et les infections
nosocomiales par rapport aux pays étrangers (graphique 8).

8. Taux de mortalité standardisé des effets adverses

des agents thérapeutiques

Échantillon : 100 000 personnes de moins de 65 ans

0,7

0,6

0,5
France
France
0,4

0,3

0,2
Danemark Allemagne
0,1 Royaume-Uni

0
1979 1981 1983 1985 1987 1989 1991 1993

Ces résultats sont à relier à la surconsommation médicamenteuse

(antibiotiques et antidépresseurs en particulier) et au nombre élevé d’actes
chirurgicaux (appendicite par exemple). Les chirurgiens français opèrent
beaucoup plus de l’appendicite que les Anglais ou les Allemands pour des
taux de mortalité comparables.

Comportements à risques
L’excès de mortalité pour maladies du foie et cirrhose, cancers des voies
aérodigestives et du poumon, accidents de la route et du travail, explique
en grande partie l’écart d’espérance de vie entre les hommes et les femmes,
plus important en France. Il est dû à l’alcoolisme, au tabagisme et la négli-
gence de notre pays à l’égard du risque.
Le fait de lier le taux de cotisation des entreprises pour les accidents du
travail au nombre d’accidents constatés depuis les années quatre-vingt, s’il
a accéléré le rattrapage, n’a pas suffi à combler l’écart défavorable par
rapport aux pays étrangers (graphique 9). Comme beaucoup d’autres, cet
indice témoigne d’une certaine indifférence des Français à l’égard de la
valeur de la vie humaine.

110 CONSEIL D’ANALYSE ÉCONOMIQUE

 9. Décès par accident du travail
Échantillon : 100 000 personnes
4000

3500 France

3000

2500

2000

1500
Suède
1000 Danemark

500 Royaume-Uni
Royaume Uni

0
1979 1981 1983 1985 1987 1989 1991 1993

Épidémies industrielles
On appelle « épidémies industrielles », des maladies et des morts dues à
des produits ou des comportements risqués, promus par des industries in-
ternationales, en général oligopolistiques. Il s’agit par exemple des éléments
suivants :
• tabac ;
• alcool ;
• vitesse (motos et autos) ;
• bruit (baladeur, discothèque) ;
• armement (États-Unis) ;
• violence à la télévision ;
• pollution, amiante ;
• vache folle...
Les producteurs font appel à la volonté de puissance, à l’image sexuelle,
à l’affirmation de soi ou au lien social chez le client, en particulier chez les
jeunes. Ces producteurs tirent parti de trois mécanismes économiques qui
leur sont favorables.
Premièrement, l’asymétrie d’information. Grâce à la publicité (incita-
tion directe), ces industries poussent à prendre des risques, mal identifiés
en particulier par les jeunes. Cette action est renforcée par la menace sur les

RÉGULATION DU SYSTÈME DE SANTÉ 111

 marchés publicitaires des médias, afin d’empêcher la publication des
études sur les effets néfastes de ces risques. Enfin, vis-à-vis de l’opinion
publique, ces industriels s’appuient sur le concept des libertés individuel-
les (fumer, aller vite, se droguer), garanties par les constitutions ou la Dé-
claration des Droits de l’Homme.
Deuxièmement, une longue période d’incubation sépare souvent le ris-
que de ses effets (pour le tabagisme trente années environ). La production
de cigarettes commence dans les années dix, l’épidémie proprement dite
dans les années trente, le tabac est suspecté à partir de 1950, la causalité
démontrée entre 1960 et 1970 et le tabagisme combattu à partir de 1980
dans les pays anglo-saxons. Ces délais tendent toutefois à diminuer avec
les progrès de l’information et de la recherche.
Troisièmement, l’aléa moral. Les producteurs dégagent d’importants
profits, l’État perçoit des impôts sans subir les conséquences des risques en
termes de santé publique.
Le concept d’épidémies industrielles reste peu reconnu en France, bien
que les statistiques de mortalité et de morbidité témoignent de l’ampleur de
leurs effets (pour les accidents de la route) et du retard à agir (pour le taba-
gisme ou l’amiante).

Conclusion
De cette exploration rapide de la banque de données de l’OMS, ressor-
tent trois priorités implicites du système de santé français : cancers, mala-
dies cardio-vasculaires et soins aux personnes âgées.
En revanche, compte tenu du caractère dépensier du système français, il
semble choquant que les maladies courantes, les accouchements, les caries
dentaires aient été ainsi négligées. Enfin, les épidémies industrielles res-
tent perçues comme des maladies aléatoires, traitées par la médecine cura-
tive, alors qu’elles appellent une politique spécifique de prévention. Ces
résultats reflètent des arbitrages tacites souvent liés à des mécanismes de
rémunérations ou d’incitations.
Le système de français est cher, efficace pour la médecine curative, en
retard et souvent encore défaillant pour la prévention. Ces conclusions mi-
litent pour de nouvelles formes de rémunération spécifique incitant à déve-
lopper à la fois l’offre et la demande de prévention (abonnement auprès
d’un généraliste ou d’un dentiste, capitation, prime aux résultats...). L’uti-
lisation d’indicateurs de performance en termes de santé, au niveau régio-
nal, dans l’analyse des pratiques médicales et dans la formation des méde-
cins, s’impose donc.
On sait que la contrainte financière s’est fait sentir à partir de 1985 dans
les hôpitaux, puis s’est accentuée et généralisée après 1990. Or, on ne cons-
tate aucune rupture dans les indicateurs de résultats (exceptée la mortalité

112 CONSEIL D’ANALYSE ÉCONOMIQUE

maternelle). Il semble donc que l’amélioration des résultats ne soit pas liée
aux dotations globales.
Les progrès qui restent à faire résulteraient à la fois d’un redéploiement
des moyens et des priorités dans le système de santé et d’actions détermi-
nées contre les risques qui détériorent l’état de santé des populations jeunes
et masculines (tabagisme, violences, alcoolisme, suicides, accidents de la
route...). Les médecins, en nombre excédentaire par rapport aux besoins
curatifs, devraient jouer un rôle dans l’éducation, l’information, la préven-
tion et la modification des attitudes individuelles (médecine du travail et
scolaire modernisée).

RÉGULATION DU SYSTÈME DE SANTÉ 113

 Complément B

Régulation et intervention publique

dans les systèmes de santé
Dominique Henriet
Professeur à l’Université de la Méditerranée
et à l’École Polytechnique
Jean-Charles Rochet
Professeur à l’Université des Sciences Sociales de Toulouse

Introduction
Devant les difficultés permanentes que rencontrent, dans de nombreux
pays, les systèmes de protection sociale, des débats vigoureux se sont ouverts
sur les directions de réformes susceptibles d’améliorer l’efficacité du fonc-
tionnement des systèmes de santé. Ce débat est rendu difficile du fait de la
juxtaposition de plusieurs sources possibles d’inefficacité et du caractère
parfois idéologique des argumentations en présence.
Les symptômes de la crise sont bien connus : la croissance de la part de
la richesse consacrée à la santé semble échapper à tout contrôle qui mettrait
en balance avantages et coûts. Plus inquiétant, cette fuite en avant ne gé-
nère pas nécessairement d’amélioration significative des performances sa-
nitaires et s’accompagne souvent d’une augmentation préoccupante des
inégalités en matière d’accès aux soins.
Il existe à travers le monde plusieurs types d’organisations en matière
de système de santé. Dans certains pays la couverture et l’offre de soins
sont complètement socialisées, dans d’autres, l’assurance est publique et
l’offre de soins privée, dans d’autres enfin, le financement et les presta-
tions de soins relèvent majoritairement d’organismes privés soumis, éven-
tuellement, à une régulation publique.
L’absence de modèle unique est d’autant plus évidente que les réformes
envisagées par les gouvernements de différents pays vont dans les deux

RÉGULATION DU SYSTÈME DE SANTÉ 115

 sens : il s’agit parfois de conforter le caractère « universel » et centralisé de
l’assurance-maladie, et dans d’autres cas, au contraire, d’envisager une plus
ou moins grande intervention de la concurrence.
Cette disparité des modèles est elle seulement la traduction de différen-
ces culturelles ou idéologiques ? Existe-t-il des constats empiriques per-
mettant de juger de la supériorité de tel ou tel système?
Il est clair que l’examen des performances comparées des différents
systèmes de santé suggère que le critère public-privé apparaît trop sim-
pliste pour orienter efficacement la décision. Il ne suffit pas, à lui seul, pour
expliquer les différences entre les performances des différents systèmes.
Par exemple le caractère déresponsabilisant de l’assurance qui pousse éven-
tuellement à une surconsommation ne dépend pas stricto sensu du carac-
tère privé ou public de cette assurance, mais plutôt de la capacité de celle-
ci à mettre en place des mécanismes incitatifs adaptés.
L’objectif de cette contribution s’inscrit dans les débats actuels sur
l’assurance-maladie. Il s’agit essentiellement de clarifier les justifications
de l’intervention publique dans les systèmes de santé.

Enseignement des expériences internationales

L’examen des données internationales montre une très large disparité
en matière de financement et d’offres de soins. Très grossièrement on dis-
tingue trois groupes de pays en fonction des parts relatives entre secteur
privé et secteur public dans le financement et l’offre de soins.

1. Financement et production : rôle du secteur privé et du secteur public

Financement Public Privé

Offre de soins Public Privé
Roy.-Uni France Allemagne Belgique États-Unis
Norvège Pays-Bas
Suède Italie
Danemark
Islande
Irlande

Les pays nordiques ont un système de santé essentiellement public

— du type du NHS (National Health System) britannique —, alors que la
part du privé dans le financement et l’offre est très largement du ressort du
secteur privé aux États-Unis. Le groupe intermédiaire est très hétérogène
avec une part importante du secteur privé dans l’offre de soins mais aussi
une intervention publique assez forte en matière de contrôle des prix.

116 CONSEIL D’ANALYSE ÉCONOMIQUE

 Une caractéristique générale commune à l’ensemble des pays est l’ac-
croissement permanent de la part de la richesse nationale consacrée à la
santé. Celle-ci est passée de 5 % du PIB dans les années soixante à 7-8 %
au début des années quatre-vingt-dix, avec une mention particulière pour
les États-Unis pour lesquels « l’effort pour la santé » est passé de 5 % en
1961 à plus de 13 % du PIB en 1991.
La part du financement public dans les dépenses de santé varie pour les
pays développés entre 50 % pour les États-Unis et 95 % pour la Norvège.
On constate cependant une rupture de tendance au milieu des années
soixante-dix. À partir de cette période la part du financement public subit
soit un infléchissement de croissance soit une baisse pure et simple. Cette
augmentation relative du secteur privé dans le financement (par l’intermé-
diaire d’assurance privée ou de paiement direct par le patient) n’a pas eu
d’incidence significative sur l’augmentation générale des dépenses de santé.
Elle a plutôt correspondu, vraisemblablement, à un désengagement de l’assu-
rance publique essentiellement motivé par des contraintes budgétaires.
L’examen des chiffres montre par ailleurs qu’il n’existe pas de corré-
lation positive nette entre le niveau des dépenses de santé et la part
publique du financement.

2. Dépenses de santé et part du financement public

13
Dépenses de santé en % du PIB (1990)

États-Unis
12

11

10 Canada

9 France
Suède
Allemagne
8 Italie
Italie
Belgique

7 Norvège
Royaume-Uni
6
40 50 60 70 80 90 100
Part des dépenses publiques dans les dépenses de santé (1990)
Source : CREDES.

En revanche, le désengagement public peut signifier une augmentation

de l’inégalité d’accès aux soins. En France la couverture maladie a favora-
blement évolué entre 1960 et 1990. De 24 % de population sans couverture
en 1960, on est passé à 0,7 % en 1991. À partir de la fin des années soixante-

RÉGULATION DU SYSTÈME DE SANTÉ 117

 dix, le désengagement public du financement des dépenses de santé a con-
duit à une augmentation de la part laissée à l’assurance complémentaire et
aux ménages. Pendant le même temps, alors que l’ensemble de la popula-
tion connaissait une augmentation de la consommation de soins, la frange
la plus pauvre voyait sa consommation médicale baisser, alors qu’elle était
déjà inférieure à la moyenne.

3. Accroissement des inégalités

Indice 100 : Consommation unitaire moyenne de l’ensemble de la population

Type Les 16 % Les 38,5 %
de les plus modestes les plus modestes

consommation 1980 1991 1980 1991

Séances de médecin 86,2 81,1 90 89,7
• dont généralistes 97,7 90,3 98,1 99,1
• dont spécialistes 57,0 61,4 70 71,5
Séances de dentiste 76,6 76,5 82,3 80,9
Séances préventives 72,6 70,5 80,1 83,6
Débours médecins 80,6 65,9 83,6 77,3
Débours dentistes 68,7 59,1 73,5 56,5

Source : Mormiche (1995) : Économie et Statistique, n° 282.

L’ensemble des données qui précèdent montre une forte hétérogénéité

de l’implication du secteur public dans les systèmes de santé.
Les justifications traditionnelles de l’intervention publique (voir par
exemple Poterba, 1994) — imperfections de marché (asymétries d’infor-
mation), existence d’effets externes (épidémies), irrationalité des individus
qui seraient incapables de mesurer correctement les risques de santé — ne
permettent évidemment pas d’expliquer une telle hétérogénéité, à moins de
supposer qu’il existe des raisons valables pour que ces différents phénomè-
nes n’aient pas les mêmes intensités dans les différents pays.
En revanche, des considérations d’équité et de redistribution semblent
jouer un rôle important dans la différence des politiques retenues. Le degré
d’intervention publique en assurance-maladie dans les différents pays de
l’OCDE est en effet fortement corrélé au caractère plus ou moins redistributif
des systèmes de redistribution. Dans le graphique suivant on a représenté
en abscisse le taux de réduction de la pauvreté (taux de variation de la
proportion de pauvres dans la population) imputable à l’ensemble des dis-
positions fiscales des différents pays. Clairement, cet indicateur, qui me-
sure en quelque sorte l’intensité de la politique redistributive de chacun des
pays, est corrélé positivement à la part du financement public des dépenses
de santé.

118 CONSEIL D’ANALYSE ÉCONOMIQUE

4. Redistribution et part du financement public des dépenses de santé
dans les dépenses de santé (1990) 120
Part des dépenses publiques

Norvège
100
Suède
Roy.-Uni
Italie Belgique
80
Allemagne France
Canada Pays-Bas
Australie
60

40 États-Unis

20

0
0 10 20 30 40 50 60 70 80 90
Incidence de la redistribution sur la réduction de pauvreté
Source : OCDE.

Cette corrélation ne semble pas a priori surprenante au premier abord.

Elle mérite cependant une analyse plus approfondie. En supposant qu’il ait
une forte volonté redistributive, pourquoi l’État ne se contenterait-il pas
d’une politique fiscale de redistribution qui permettrait aux ménages les
plus démunis de bénéficier d’un revenu suffisant (impôt négatif, revenu
d’existence, allocations diverses...) qui leur permettrait d’acheter de
l’assurance-maladie sur un marché concurrentiel ? Il existe d’ailleurs un
résultat de la littérature théorique (Atkinson et Stiglitz, 1976) qui montre
qu’il est très souvent superflu, et même inefficace, d’introduire d’autres
instruments de redistribution que la simple taxation des revenus. Dans ces
conditions, quelle raison de fond permet alors d’expliquer qu’une telle poli-
tique de redistribution purement fiscale serait insuffisante dans le secteur
particulier de l’assurance-maladie ?
La réponse à ce type de question ne peut venir que d’une ou plusieurs
spécificités du « bien santé » et de l’assurance-maladie qu’il convient d’iden-
tifier avec précision.

Les fonctions d’un système de santé

Un système de santé est caractérisé par deux fonctions essentielles : une
fonction d’assurance qui permet de couvrir financièrement les coûts asso-
ciés à la maladie et une fonction de production de soins au sens large desti-
née à traiter la maladie.
Le marché
Si le marché pouvait parfaitement fonctionner, les prix suffiraient à orien-
ter offre et demande à leur niveau efficace. Les agents réaliseraient alors
les bons arbitrages et les comparaisons entre avantages et coûts privés con-

RÉGULATION DU SYSTÈME DE SANTÉ 119

 duiraient à une allocation optimale des ressources entre les différentes acti-
vités économiques de production et de consommation. Dans ce cadre,
l’assurance-maladie serait un service marchand parmi d’autres pour lequel
les cotisations s’établiraient à leur niveau actuariel.
Évidemment une telle organisation concurrentielle ne garantit pas que
chacun puisse avoir accès à un minimum de consommation médicale. La
seule motivation possible de l’intervention publique serait alors, éventuel-
lement, de garantir l’accès aux soins. Dans ce cadre, le rôle de l’État de-
vrait se borner à la mise en place d’un système fiscal de redistribution.
Cette conception, largement partagée par de nombreux observateurs, a
le mérite de la simplicité : le marché règle les problèmes d’efficacité, et la
fiscalité règle les problèmes de redistribution. Ce type d’approche concen-
tre alors son analyse sur la conception de mécanismes fiscaux optimaux.
En effet, la redistribution fiscale engendre des effets
désincitatifs préjudiciables à l’efficacité économique. Les ressources fis-
cales ont « un coût d’opportunité » supérieur à 1, et l’État doit arbitrer en-
tre redistribution et efficacité.
Cette façon de concevoir l’organisation d’un système de santé ignore
cependant certaines caractéristiques propres, d’une part, au risque maladie
et, d’autre part, au « bien santé » lui-même.

Redistribution et assurance
L’analyse précédente distingue implicitement assurance et redistribu-
tion. Dans cette optique l’assurance est une opération dont l’objectif est la
réduction du risque, c’est-à-dire la réduction de la variance du revenu sans
altération de son espérance. Cette définition a le mérite de la simplicité.
Elle soulève cependant une difficulté essentielle : la distinction entre redis-
tribution et assurance repose essentiellement sur l’information concernant
l’exposition au risque d’un individu.
Supposons que le risque d’un individu dépende, au moins statistique-
ment, de caractéristiques plus ou moins observables. Ces caractéristiques
de détermination du risque peuvent être des caractères génétiques, des va-
riables socio-économiques de conditions de vie ou de comportements vo-
lontaires ou non, d’antécédents de morbidité... Il en résulte que le degré
d’exposition au risque est variable entre les individus, d’une part, et au
cours de la vie d’un même individu, d’autre part. Le degré d’information
sur ces variables a évidemment une incidence sur l’estimation du risque
individuel et donc sur la séparation implicite entre redistribution et assu-
rance. Par exemple, un caractère qui augmente la probabilité d’une mala-
die a une incidence négative sur l’espérance de revenu. Si l’on accepte la
définition précédente, cela signifie que l’observation de ce caractère impli-
que une augmentation de la prime d’assurance. En revanche si l’on sup-
pose que l’opération d’assurance a lieu avant d’observer la variable, la prime
correspondante sera plus faible. Une opération d’assurance ex ante (avant

120 CONSEIL D’ANALYSE ÉCONOMIQUE

d’avoir une information sur le risque) sera vue ex post comme une opéra-
tion de redistribution entre individus ayant des caractéristiques d’exposi-
tion au risque différentes.
Les remarques précédentes ont deux conséquences importantes sur les-
quelles nous reviendrons plus loin. La première conduit à poser la question
de savoir si l’assurance-maladie doit être ou non une assurance de long
terme, c’est-à-dire une assurance ex ante, avant toute information sur le
risque. Du strict point de vue de l’efficacité ex ante la réponse doit être
positive. La seconde conséquence est que l’assurance ex ante (qui s’appa-
rente, comme nous l’avons vu, à de la redistribution) possède l’ensemble
des caractéristiques d’une assurance : en particulier chaque individu est
prêt à payer pour se couvrir contre le risque d’être un mauvais risque. Cela
implique que la redistribution qui en découlera fait l’objet d’un consensus
ex ante : chaque individu, dans l’ignorance de son état de santé, est d’ac-
cord pour signer un contrat dans lequel il est stipulé que les individus ayant
un bon état de santé subventionneront les mal portant(1).

Production et achat de soins

La seconde fonction d’un système de santé est l’organisation de la pro-
duction et de la consommation de soin. Dans un contexte concurrentiel, le
système de prix suffit à orienter correctement offre (innovation technolo-
gique comprise) et demande. Le problème est qu’un tel fonctionnement
concurrentiel dans lequel les arbitrages se feraient en connaissance de cause
pose certains problèmes organisationnels. Cette difficulté tient à trois
phénomènes qui sont parfois confondus dans les débats sur l’assurance-
maladie.
Il est clair tout d’abord que la demande de soins émane de l’individu
malade. Or, si celui-ci est assuré, le prix des soins n’a que peu d’influence
sur son comportement de demande et en particulier sur les arbitrages possi-
bles entre plusieurs options de soins. Il en résulte que si l’on veut maintenir
l’hypothèse concurrentielle on est conduit à transférer le comportement
d’arbitrage du patient vers l’assureur. L’efficacité repose donc nécessai-
rement sur la capacité de l’assureur à se substituer au patient pour les choix
de consommation.
Cette condition réalisée, c’est-à-dire si l’assureur s’est fixé une règle de
comportement d’achat comparant avantages et coûts, on est en présence
d’une relation économique classique entre un acheteur (qui représente l’in-

(1) L’engagement ex ante est au cœur du fonctionnement de l’assurance. Sans possibilité

d’engagement ex ante, il ne peut pas y avoir d’assurance soutenable. En effet, une fois le
risque réalisé, un individu bien portant n’a aucune incitation à financer les coûts de ceux qui
sont tombés malades. Une simple promesse ex ante n’est pas crédible et l’assurance est
impossible. L’intermédiation d’une compagnie d’assurance rend cette promesse crédible en
lui donnant un caractère d’engagement dont la traduction concrète est le paiement ex ante
des cotisations d’assurance.

RÉGULATION DU SYSTÈME DE SANTÉ 121

 térêt général de ses clients ou sociétaires ou affiliés) et un ensemble de
producteurs : on parlera de relation d’agence entre assureur et producteur
de soin. L’efficacité de cette relation tiendra alors à la capacité de l’assu-
reur à obtenir un fonctionnement efficace de la part des producteurs. Cette
relation d’agence contient les deux ingrédients traditionnels de risque mo-
ral et d’anti-sélection : comme les coûts de production et les efforts de
productivité sont difficilement observables (en particulier il n’existe pas
toujours de marché secondaire de ces biens hors assurance), les produc-
teurs ont une forte incitation à profiter de leur rente informationnelle.
On en déduit donc que la fonction d’achat de soins sera efficace si, d’une
part, l’assureur a la capacité (et les incitations) de se substituer aux consom-
mateurs pour se fixer des règles de comportement d’achat (relation de délé-
gation), d’autre part, si la relation entre assurance et production est telle que les
producteurs ont un comportement efficace d’offre (relation d’agence).

5. Les fonctions d’un système de santé

Assureur
Relation d’agence

Achat de soins Production de soins

Assurance de long terme

Délégation
Consommation

Consommateurs

Justifications de l’intervention publique

et rôle du secteur privé
Nous allons distinguer ici les justifications de l’intervention publique
selon la fonction à laquelle elle est attachée.

Relations entre assurance et production de soins

Nous ne nous attarderons pas, dans ce complément, sur les formes et les
instruments de la régulation publique en matière d’achat de soins qui font
par ailleurs l’objet d’analyses approfondies (Mougeot, 1986 et 1998). Nous
rappellerons simplement quelques points susceptibles de clarifier le débat.

122 CONSEIL D’ANALYSE ÉCONOMIQUE

L’objectif de santé publique
Le « bien santé » est un bien particulier. L’économiste dirait que la santé
engendre des effets externes forts sur le reste de l’économie. En particulier
les performances économiques d’une population dépendent de son niveau
global de santé (et réciproquement d’ailleurs). Or les individus ne possè-
dent en général pas d’information suffisante pour orienter leur demande :
ils émettent une demande de « bonne santé » sans savoir a priori quel est le
traitement adapté. Ce déficit informationnel est tel que les incitations spon-
tanées à la prévention ne sont pas, en général, suffisantes. La prise en compte
de cette externalité nécessite évidemment l’intervention publiques ne
serait-ce que pour formaliser certaines obligations ou normes en matière de
prévention ou de production sanitaire.
Délégation et incitation
Mis à part cette nécessité de tutelle, le problème essentiel de la relation
entre patient, assureur et producteur de soins est un problème d’incitation
et de délégation.
D’une manière générale, le patient délègue à l’assureur la décision éco-
nomique d’arbitrage entre coût et efficacité des traitements. De même, l’as-
sureur délègue la production de soins au secteur productif.
Deux questions essentielles se posent alors : l’assureur est-il correcte-
ment incité à jouer le rôle d’acheteur éclairé ? est-il dans le jargon des
économistes un centre de décision « bénévolent » ?
Par ricochet, le secteur productif est-il incité à produire efficacement au
moindre coût ?
C’est l’efficacité de cette double relation d’agence qui conditionne la
performance en matière de production de soins.
Selon que l’on considère que le problème d’incitation est plutôt au ni-
veau de l’assurance ou au niveau de l’offre de soins, on concevra des méca-
nismes de régulation différents. Parmi toutes les mesures envisageables, la
mise en concurrence (directe ou fictive) est un outil qui a été plus ou moins
expérimenté à des degrés divers.
Pour résoudre le problème de risque moral du côté de l’offre, on peut
préconiser la mise en concurrence effective des prestataires de soins. Dans
ce cas l’organisme d’assurance met en concurrence différents prestataires
et passe des contrats de court terme. Un moyen utilisé en Grande-Bretagne
consiste à déléguer la négociation avec les prestataires de service à des
« fund holders » (cabinets de généralistes dont le budget est fixé à l’avance
en fonction de la clientèle).
Pour résoudre le problème global de la double relation patient-assureur-
fournisseur, certains pays ont mis en place (ou projettent) une organisation
dans laquelle organismes d’assurance et prestataires de soins sont intégrés

RÉGULATION DU SYSTÈME DE SANTÉ 123

 en entités elles-mêmes en concurrence. L’idée est la suivante : l’individu
choisit un prestataire intégré qui joue à la fois le rôle d’assureur et de pres-
tataire de soin. Le problème de relation entre l’assureur et le prestataire de
soin est éliminé puisque ces deux fonctions sont intégrées dans un même
organisme. Les HMO américains correspondent à cette optique.
Dans tous les cas, il semble que ce type d’organisation engendre des
coûts de transaction importants : coûts informationnels d’une part
(les assureurs doivent mettre en place des nomenclatures et des règles de
contrôle précises), et coûts de négociation d’autre part.

Assurance
On cite souvent, comme justifications de l’intervention publique, les
deux phénomènes caractéristiques de l’activité d’assurance que sont l’anti-
sélection et le risque moral. Dans les deux cas, l’asymétrie d’information
entre assureur et assuré est à l’origine de l’inefficacité du marché. Ces deux
phénomènes sont-ils vraiment pertinents en assurance-maladie ?
Risque moral
Le risque moral est une caractéristique bien connue de l’assurance : dès
lors qu’un individu est assuré, il n’a pas d’incitation directe à se prémunir
contre le risque. Dans le cas d’une assurance-dommage il peut même être
incité à provoquer le sinistre de manière à être remboursé intégralement. Il
faut bien comprendre que le risque moral associé à l’assurance concerne
l’effort de prévention du risque lui-même. Le niveau de dépense relève, en
revanche, du risque moral dans la relation d’agence entre assureur et pro-
ducteur. Stricto sensu, il y a risque moral d’assurance si l’assuré n’est pas
incité à un comportement de prévention. Certains distinguent le risque moral
ex ante et le risque moral ex post : le premier fait référence aux efforts de
prévention (l’assurance favoriserait des comportements pathogènes...), le
second fait référence à la consommation médicale une fois la maladie dé-
clarée (nomadisme, multiplication d’examens...). Stricto sensu, seule la
première catégorie relève du risque moral : il s’agit bien de comportements
difficilement observables affectant la morbidité. Le second n’est pas à pro-
prement parler du risque moral puisque théoriquement on peut savoir si la
consommation est abusive ou non en fonction du diagnostic médical. Autre-
ment dit, si l’on peut associer à chaque diagnostic une dépense normative,
le problème de risque moral ex post disparaît. Moyennant quoi, de nom-
breuses études empiriques ont été conduites pour estimer l’importance du
risque moral ex post en assurance-maladie. Elles concluent toutes plus ou
moins dans le même sens : le niveau de couverture maladie a tendance à
augmenter la fréquence de consultation, mais pas le coût unitaire de chaque
épisode de soin.
La gestion du risque moral dû à l’assurance n’implique pas, à propre-
ment parler, d’intervention publique autre que celle que l’on rencontre sur

124 CONSEIL D’ANALYSE ÉCONOMIQUE

les autres marchés d’assurance. Cette intervention se réduit dans la plupart
des cas à des mécanismes de régulation de la coassurance. Le risque moral
(patient) ne justifie ni l’assurance privée ni l’assurance publique, il impli-
que seulement des mécanismes de responsabilisation dont l’expression la
plus simple est le ticket modérateur.
Anti-sélection ou sélection
Dans un marché d’assurance, si l’information dont dispose l’assureur
sur le risque de ses clients est imparfaite, la prime d’assurance ne peut pas
être différenciée. Il en résulte que les « bas risques », dont les cotisations
subventionnent de fait les hauts risques et sont donc relativement chères
compte tenu du risque, sont incités à la sous-assurance. Ce phénomène
peut conduire même à une situation dans laquelle les bas risques ne s’assu-
rent plus du tout. L’anti-sélection conduit ainsi théoriquement à une mau-
vaise couverture des bas risques.
Ce type de conclusion ne correspond pas du tout à ce que l’on peut
constater en assurance-maladie. Dans la réalité il semble que la concur-
rence pousse les compagnies d’assurance à lutter contre l’anti-sélection en
adoptant au contraire des stratégies de sélection de risque. Il semble que
l’asymétrie d’information ne soit pas celle décrite dans la littérature : l’as-
sureur est plus informé que l’assuré (ne serait ce que parce qu’il dispose
d’études épidémiologiques ou statistiques) sur les risques encourus. Ainsi
les primes concurrentielles dépendent de plus en plus des caractéristiques
individuelles des assurés. Dans cette optique plusieurs outils tarifaires sont
utilisés : la prime peut dépendre des caractéristiques observables et/ou du
passé de l’assuré en matière de risque (antécédents). Toutes ces pratiques
ont pour objectif de lutter contre le phénomène « d’anti-sélection » : une
trop forte péréquation tarifaire est vulnérable du point de vue concurren-
tiel ; les meilleurs risques (faibles risques) ayant une forte incitation à cher-
cher un contrat moins cher. Le résultat de la concurrence est alors inverse
de celui mentionné précédemment : une augmentation de la prime des hauts
risques peut, en raison de contraintes de revenu, les pousser à ne pas s’assu-
rer. Les données empiriques confirment cette conclusion théorique : la con-
currence n’engendre pas la sous-assurance des bas risques mais plutôt l’ex-
clusion des hauts risques.
Sélection et assurance de long terme
Dans ces conditions, la véritable imperfection du marché vient de ce
que la concurrence devient incapable de proposer une assurance « ex ante »
ou de façon équivalente une assurance de long terme. Pour échapper à l’anti-
sélection, c’est-à-dire pour éviter de perdre les bons risques, les compa-
gnies sont conduites à pratiquer la sélection ou à essayer de se débarrasser
des mauvais risques. Cette pratique de sélection compromet évidemment
la soutenabilité de l’assurance de long terme : le risque de devenir un mau-
vais risque n’est pas assuré dans ce type de marché. On peut se poser la

RÉGULATION DU SYSTÈME DE SANTÉ 125

 question de savoir pourquoi le marché ne propose pas un produit spécifique
d’assurance qui assurerait contre l’augmentation de prime ! Les arguments
que l’on retrouve plus ou moins explicitement dans la littérature sont les
suivants : le risque de long terme est difficilement diversifiable : le risque
individuel est intertemporellement corrélé. Autrement dit, un individu en
mauvaise santé aujourd’hui a de grandes chances d’être en mauvaise santé
dans le futur. Ceci implique que l’information initiale sur un individu dé-
termine en grande partie son profil morbide futur. Il en résulte que la com-
pensation des risques entre individus identiques (du point de vue de leurs
caractéris-tiques initiales) sera très peu efficace puisqu’ils auront tous plus
ou moins les mêmes besoins en même temps.
L’offre d’assurance de long terme implique ainsi l’intervention publi-
que. On peut concevoir différents degrés d’intervention.
La première forme consiste simplement à réglementer la tarification de
l’assurance en imposant aux compagnies de pratiquer des primes unifor-
mes indépendantes de caractéristiques liées au risque. Ce type d’interven-
tion n’élimine pas totalement la sélection : les compagnies peuvent être
incitées à utiliser d’autres méthodes de sélection reposant sur du démar-
chage commercial ciblé par exemple.
Le deuxième type d’intervention consiste à séparer collecte des cotisa-
tions et assurance. Dans ce type d’organisation, l’État collecte les primes
(sur une base uniforme ou fiscale) et redistribue le produit de la collecte à
des compagnies d’assurance en fonction de la composition de leur clien-
tèle. Ce dispositif implique donc la mise en place d’un organisme capable
de calculer le risque associé aux portefeuilles des différentes compagnies.
Une autre version du même type consisterait à la mise en place d’un fonds
de péréquation entre les compagnies d’assurance : en fonction du risque
calculé de son portefeuille, une compagnie doit verser une contribution ou
au contraire bénéficie d’une subvention.
Enfin, l’État peut prendre en charge directement la production d’assu-
rance.
Redistribution en « nature »
Il existe une autre justification, plus subtile, de la fourniture publique
d’assurance-maladie qui a trait à ses propriétés redistributives et qui per-
met d’expliquer la forte variabilité de l’intervention publique à travers le
monde.
L’assurance-maladie publique peut se révéler être un outil de redistri-
bution complémentaire à la stricte redistribution fiscale. L’argument est le
suivant. Imposer sur le revenu les agents productifs engendre un effet de
découragement qui les incite à moins d’effort de production de richesse.
Schématiquement, moins d’effort de production privée (moins de revenu
brut) permettant d’obtenir plus de transferts publics (ou de supporter moins
d’impôt), il peut être avantageux de modérer ses efforts de « production »

126 CONSEIL D’ANALYSE ÉCONOMIQUE

pour bénéficier de ces réductions d’impôt (ou de ces aides publiques). Pour
éviter cet arbitrage défavorable à l’efficacité économique, le barème fiscal
de moindre mal doit limiter les avantages accordés aux faibles revenus.
L’effet désincitatif de la taxation du revenu restreint de facto le pouvoir
redistributif de la fiscalité.
Supposons maintenant qu’une partie de la redistribution en direction
des agents faiblement productifs ne se fasse pas par le revenu mais par la
fourniture d’assurance-maladie publique. Dans ce cas, l’arbitrage entre ef-
fort et revenu est modifié : un faible revenu permet d’obtenir un transfert
en nature. Si, comme de nombreuses études empiriques le montrent, (voir
par exemple la figure 6), morbidité et « productivité » sont négativement
corrélées, cette compensation en nature intéresse peu les agents produc-
tifs : les avantages qu’ils pourraient avoir à limiter leur effort de produc-
tion ont moins d’utilité pour eux(2) que leur équivalent monétaire.
6. Morbidité décroissante en fonction du revenu
1,6
États-Unis
1,4
Indice de morbidité relative

1,2 Suède
Espagne
1,0

Suisse
0,8

0,6

0,4

0,2
1 2 3 4 5 6 7 8 9 10
Déciles de revenu
Source : Van Doorslaer et alii (1997) : Journal of Health Economics, pp. 93-112.

Une autre manière d’expliciter ce mécanisme consiste à comparer deux

procédures redistributives apparemment équivalentes. La première (d’ins-
piration non interventionniste) redistribue fiscalement des ressources aux
hauts risques de manière à ce qu’ils puissent s’assurer convenablement sur
un marché concurrentiel, la seconde propose simplement une assurance
uniforme publique. Dans le premier cas, il n’existe pas de couverture pu-

(2) Toutes choses égales par ailleurs (en particulier à aversion pour le risque donnée), les
agents productifs étant moins malades, la valeur qu’ils accordent à l’assurance est moins
importante que pour les agents faiblement productifs.

RÉGULATION DU SYSTÈME DE SANTÉ 127

 blique et l’État décide de subventionner les hauts risques (c’est-à-dire aussi
les faibles revenus) de sorte qu’ils ne soient pas pénalisés (sur le marché)
par leur surcoût par rapport à la moyenne. Cette allocation a un effet
désincitatif par le mécanisme suivant : le montant (en monnaie) de la taxa-
tion desindividus les plus productifs dépasse le coût de leur assurance, ce
qui peut les inciter à moins d’effort. Pour maintenir le niveau d’incitation
optimal il faudrait alors diminuer les prélèvements sur les plus productifs,
donc diminuer les ressources fiscales et par conséquent limiter la subven-
tion en faveur des hauts risques. La redistribution fiscale est incomplète
parce que limitée par un problème d’incitation. Supposons au contraire que
l’assurance-maladie soit prise en charge par un organisme public qui fixe
la prime, par exemple, de manière uniforme. Sans autre transfert, cette po-
litique n’engendre aucun phénomène de désincitation. Ainsi, sous l’hypo-
thèse que la morbidité est décroissante avec le revenu, l’assurance publi-
que se révèle un outil plus efficace que la fiscalité pour égaliser les condi-
tions d’accès à l’assurance-maladie.
Les conclusions de l’analyse précédente reposent explicitement sur l’hy-
pothèses que la dépense de santé (prise en charge par l’assurance publique
ou privée) est directement liée à l’état de santé et donc devrait être plus
faible pour les haut revenus.
Les données disponibles sur la morbidité semblent confirmer une corré-
lation négative avec le revenu et confortent donc le caractère potentielle-
ment redistributif de l’assurance publique. En revanche, les données de
dépense de santé montrent une relation inverse, en particulier en France
(voir par exemple Genier, 1998 ou Newhouse, 1993), pour une analyse sur
données américaines). Autrement dit, l’état de santé n’est pas le seul déter-
minant de la dépense, même si c’est évidemment le premier.
Deux explications peuvent être avancées. En premier lieu le niveau de
couverture influence la dépense de santé : cet effet est de type « risque
moral » et explique une partie de la surconsommation des personnes à haut
revenu, les plus démunis n’ayant pas accès à l’assurance complémentaire.
Tout se passe comme si, en schématisant, l’assurance partielle avec ticket
modérateur forçait à la modération des dépenses la partie de la population
qui, objectivement, en a le plus besoin ! En second lieu, l’analyse des don-
nées montre (voir par exemple Henriet et Rochet, 1998) que même toutes
choses égales par ailleurs (âge, sexe et couverture maladie), les individus à
haut revenu ont tout de même une propension à dépenser plus. Cet effet
pourrait éventuellement s’expliquer par un biais socioculturel d’accès au
soin et mériterait une analyse plus approfondie. Quoi qu’il en soit, il sem-
ble bien que le système français, tel qu’il se présente actuellement, con-
duise en fait à une redistribution à l’envers : les effets de risque moral et
d’inégalité socioculturelle d’accès aux soins renforcent le caractère faible-
ment redistributif d’une assurance publique incomplète.

128 CONSEIL D’ANALYSE ÉCONOMIQUE

 Pour prendre en compte le phénomène de risque moral (et d’inégalité d’ac-
cès aux soins) dans l’interprétation de l’assurance publique comme outil com-
plémentaire de redistribution, il faudrait évaluer l’intérêt d’un ticket modéra-
teur (d’ordre public) variable avec le revenu : un tel instrument combinerait le
caractère redistributif de l’assurance publique évoqué plus haut tout en main-
tenant une incitation suffisante à la modération des dépenses.

Références bibliographiques

Atkinson A. et J. Stiglitz (1976) : « The Design of Tax Structure: Direct

versus Indirect Taxation », Journal of Public Economics, n° 6,
pp. 55-75.
Genier P. (1998) : « Assurance et recours aux soins : une analyse
microéconométrique », Revue Économique, n° 3, pp. 809-820.
Henriet D. et J-Ch. Rochet (1998) : The Political Economy of Health
Insurance, mimeo GREQAM-GREMAQ.
Mormiche P. (1995) : « L’accès aux soins : évolution des inégalités entre
1980 et 1991 », Économie et Statistique, n° 282.
Mougeot M. (1994) : Systèmes de santé et concurrence, Economica, Paris.
Mougeot M. (1998) : La régulation de l’assurance-maladie et des dépen-
ses de santé, Rapport du CAE n° 13, La Documentation Française.
Poterba J. (1994) : « Government Intervention in the Markets for Educa-
tion and Health Care: How and Why? », Document de Travail, NBER,
n° 4916.
Van Doorslaer E. et alii (1997) : « Income Related Inequalities in Health:
Some International Comparisons », Journal of Health Economics,
16, pp. 93-112.

RÉGULATION DU SYSTÈME DE SANTÉ 129

 Complément C

Gestion publique et système de santé

Dominique Bureau et Laurent Caussat
Conseil d’Analyse Économique

La couverture publique, obligatoire et tendanciellement universelle du

risque, et le libre recours aux services de santé constituent les principes
fondateurs de notre système d’assurance-maladie. Une telle organisation
vise à éloigner le risque de rationnements des soins et d’écrémage des mau-
vais risques par des assureurs privés. Mais ces arguments ne font pas échap-
per le secteur de la santé aux contraintes d’efficacité économique et so-
ciale, qui concernent l’ensemble de la gestion publique. Comme l’observe
Claude Henry (1997) : « Une intervention publique, au nom de la contribu-
tion des services publics à l’exercice des droits fondamentaux de la per-
sonne, ou au nom de la correction d’inefficacités du marché, ou encore au
nom de la cohésion sociale, n’est légitime qu’autant qu’elle mette en œuvre
des moyens qui soient adaptés aux objectifs poursuivis, et dont les coûts
soient maîtrisés ».
L’examen concret de l’intervention publique dans le secteur de la santé
conduit par d’ailleurs à observer que les problèmes rencontrés dans la ges-
tion ou dans la réglementation des activités de ce secteur ont beaucoup de
traits communs avec ceux que rencontre, de manière générale, l’action
publique. Trois exemples(*) pris dans des domaines différents, le montrent :
• la priorité de l’Agence Régionale de l’Hospitalisation d’Île-de-France,
qui est de réorganiser l’offre de soins hospitaliers, pour en corriger les ex-
cédents, et inciter les établissements trop coûteux à améliorer leurs perfor-

(*) Cette note s’appuie sur les contributions orales et écrites des participants à la réunion du
30 juin 1998 du groupe « Santé » du Conseil d’Analyse Économique.

RÉGULATION DU SYSTÈME DE SANTÉ 131

 mances, s’inscrit directement dans cette perspective de proportionnalité des
moyens et de maîtrise des coûts.
• avec la réforme de la transfusion sanguine de 1993, il s’agissait d’as-
surer la sécurité à la consommation d’un type particulier de produit, en
définissant les règles médico-techniques, administratives et financières des
producteurs concernés, et en contrôlant leur mise en œuvre.
• enfin, le Comité économique du médicament poursuit des objectifs
similaires à ceux de tout acheteur public ayant un certain poids sur l’orga-
nisation industrielle de ses fournisseurs en essayant de concilier coût,
qualité et sécurité des produits, et stimulation de l’innovation.
Il vaut donc la peine d’examiner, à la lumière de réflexions plus généra-
les sur la gestion publique, les problèmes de régulation et d’organisation
rencontrés dans le secteur de la santé. L’idée qu’un secteur particulier
— surtout s’il est en charge de missions de service public majeures, comme
c’est le cas pour la santé — relève des paradigmes habituels de l’économie
publique ou de l’économie de la réglementation n’est en général pas accep-
tée spontanément par les acteurs du secteur considéré. On revient donc tout
d’abord sur cette idée, pour montrer que les problèmes rencontrés
aujourd’hui dans notre système de santé ressemblent fort à ceux que le
secteur public dans son ensemble a rencontrés à chaque fois qu’il s’est
trouvé confronté à une concurrence accrue, ce qui permet d’esquisser en-
suite, sur une base comparative, quelques pistes de réforme.

Les perspectives d’évolution de l’hôpital public

Structure du secteur
Le tableau suivant rappelle la part prépondérante des établissements pu-
blics dans l’offre hospitalière. Mais l’offre du privé est loin d’être négli-
geable. Par ailleurs l’ensemble des marchés de la santé, même lorsque l’of-
fre est uniquement privée comme c’est le cas pour la médecine de ville,
sont réglementés à la fois en matière d’accès et de prix. L’efficacité de
l’intervention publique dans ce secteur a ainsi de multiples dimensions :
gestion et régulation des établissements publics ; organisation (éventuelle-
ment par défaut) de la concurrence entre public et privé ; réglementation
des marchés où opèrent des intervenants privés. Les développements qui
suivent abordent principalement les deux premiers thèmes. Compte tenu
du poids du privé dans l’ensemble du secteur, et du rôle de la médecine
ambulatoire dans la formation et l’évolution des dépenses de santé, ceci ne
signifie pas cependant que le dernier aspect ne soit pas important. Il devrait
donc lui aussi être examiné en termes économiques, comme on évalue de
manière générale la gestion de la réglementation et des professions régle-
mentées, en mesurant le coût de ces réglementations, et en appréciant le
risque de laisser des rentes indues aux opérateurs, par exemple.

132 CONSEIL D’ANALYSE ÉCONOMIQUE

 Structure de la consommation de soins et de biens médicaux
En %
1970 1975 1980 1985 1990 1995
Hôpitaux publics 30,7 35,2 41,3 39,4 36,4 37,0
Hôpitaux privés 11,6 12,2 11,6 11,6 11,2 11,2
Sections médicalisées 0,0 0,0 0,2 0,7 0,9 1,3
Soins ambulatoires 29,0 27,6 26,3 27,3 29,4 27,7
Transports 0,7 0,9 1,0 1,3 1,4 1,5
Médicaments 25,8 22,1 17,5 17,5 18,2 18,5
Prothèses 2,2 2,1 1,9 2,1 2,5 2,7
Total 100 100 100 100 100 100
Source : Ministère de l’Emploi et de la Solidarité (SESI), comptes nationaux de la santé.

Enseignements à tirer de la confrontation

du secteur public à la concurrence
L’hôpital public est confronté à la concurrence du privé, notamment
dans le domaine de la chirurgie. Les frontières entre médecine de ville et
hôpital elles aussi évoluent. Ainsi l’hôpital public fait face à une concur-
rence accrue, et se trouve confronté au facteur qui a constitué le détermi-
nant majeur des évolutions du secteur public marchand ces dernières années.
Dans le secteur public marchand, l’adaptation aux directives europé-
ennes d’ouverture à la concurrence a focalisé l’attention, et constitué
souvent le facteur déclenchant des réformes. Mais celles-ci reflétaient sou-
vent des évolutions technologiques sous-jacentes, inéluctables dans une
large mesure, soit dans le secteur directement concerné — cas des télécom-
munications — soit liées à l’apparition de services concurrents (route pour
le fer ; gaz pour l’électricité). Quels enseignements tirer pour le secteur de
la santé de l’expérience en cours d’adaptation de notre secteur public mar-
chand à cette pression concurrentielle plus forte ? Tout d’abord, que trois
réflexes se sont avérés inadaptés.
Le premier est défensif. Il consiste à valoriser les performances des en-
treprises ou des établissements publics concernés. Évaluées « en statique »,
celles-ci sont d’ailleurs souvent appréciables. Mais ceci conduit à ignorer
l’accroissement tendanciel des exigences de qualité des consommateurs,
usagers ou patients. Simultanément, tous les arguments théoriques en fa-
veur de l’intervention publique (coûts fixes, concurrence impraticable, mis-
sions particulières non rentables comme peuvent être la recherche, l’ensei-
gnement et l’accueil des plus pauvres pour l’hôpital public etc.) sont mis à
contribution, mais sans quantification précise des coûts correspondants.
Beaucoup de ces arguments se révèlent vite exagérés. Mais le fait de les
avoir un temps érigés en véritables cultures d’entreprises ne facilite pas
l’anticipation des échéances, et la prise de conscience que, face à une con-
currence accrue, le secteur public doit impérativement rechercher une
meilleure efficacité.

RÉGULATION DU SYSTÈME DE SANTÉ 133

 Le deuxième réflexe, côté tutelle, consiste à essayer de « piloter » la
structure de marché, en évitant les transferts trop brusques de parts de mar-
ché ou de recettes. Les « complémentarités » entre les différents acteurs
sont alors mises en avant et recherchées. Ainsi les transports terrestres ont
longtemps vécu sous un régime de « coordination » qui contingentait la
capacité de production et réglementait les prix de la route pour protéger le
fer. Il n’y réussit jamais, la réglementation se trouvant chaque jour con-
frontée à de nouvelles formes de contournement. En revanche, ceci intro-
duisit de fortes distorsions et mit, sans raison, l’État en première ligne dans
la régulation économique des transports routiers de marchandises. Certes
la réglementation des marchés de la santé a des motifs plus légitimes, pour
garantir la sécurité de l’offre des soins. L’agrément des capacités, la non
fongibilité des enveloppes entre médecine de ville, hôpital public et hôpital
privé ou certains éléments des conventions négociées avec les différents
producteurs, doivent cependant être appréhendés aussi comme des moyens
éventuels de protéger indûment les différents acteurs de la concurrence,
par le biais de la réglementation et du contrôle externe des marchés.
Troisième réflexe, le contrôle interne des établissements par la tutelle
tend à reposer exclusivement sur des contrats d’objectifs. Ceux-ci sont uti-
les, mais ils ne sont qu’un élément d’une « gouvernance » efficace de ces
établissements. L’aspect positif est qu’ils obligent à la clarification des
comptes et une meilleure identification des missions. Les contrats actuel-
lement signés entre les ARH et certains établissements (cf. encadré 1) ont
ainsi le mérite, en affichant des priorités, de combler le sentiment d’ab-
sence d’orientation à moyen terme qui prévalait depuis la mise en place
en 1983 du budget global. Ce type d’instrument rencontre cependant des
limites (Bureau, 1997). Tout d’abord, il apparaît qu’il n’y a pas de véritable
sanction en cas de non réalisation des objectifs, ce qui supposerait que les
deux parties signataires aient véritablement la capacité de tenir leurs enga-
gements, ce qui a comme préalable une définition précise des responsabili-
tés, au sein même des établissements publics. On observe ensuite que ce
type de contrats n’a pas permis, en général, l’élaboration d’une véritable
stratégie par segment d’activités, voire qu’ils ont pu favoriser des
réinvestissements excédentaires.
Ces trois réflexes sont indéniablement à l’œuvre aujourd’hui dans le
secteur de la santé. En l’absence d’échéance obligeant à un sursaut — comme
l’ont fait les directives européennes dans certains secteurs tels que les télé-
communications — , le scénario au fil de l’eau pour l’hôpital public serait
donc caractérisé sans doute (au moins tant que les consommateurs et
contributeurs l’acceptent) par un effritement tendanciel des parts de mar-
ché du public, sans perspective de véritable équilibre ou d’avenir. La prise
en compte de quelques éléments de réflexion générale sur la gestion publi-
que peut aider à imaginer d’autres scénarios.

134 CONSEIL D’ANALYSE ÉCONOMIQUE

 1. Les contrats d’objectifs et de moyens
entre l’Agence régionale de l’hospitalisation
d’Île-de-France et les établissements hospitaliers

L’ordonnance du 24 avril 1996 portant réforme de l’hospitalisation

publique et privée, a institué des agences régionales de l’hospitalisa-
tion, qui sont désormais chargées d’allouer des dotations budgétaires
régionales limitatives entre les différents hôpitaux publics et privés.
Leur action peut être illustrée en partant de l’exemple de l’ARH d’Île-
de-France, même si la région Île-de-France déroge aux principes géné-
raux de la réforme hospitalière de 1996. En effet les budgets des éta-
blissements de l’Assistance Publique-Hôpitaux de Paris (AP-HP, près
de 60 % des dotations aux hôpitaux publics) sont régis par des contrats
spécifiques avec l’État. Bien qu’elle n’exerce pas sa tutelle financière
sur l’AP-HP, l’Agence régionale de l’hospitalisation d’Île-de-France
entend s’assurer cependant de la concordance des objectifs que
l’AP-HP négociera avec l’État avec ceux qu’elle a fixés dans le cadre
du Schéma régional d’organisation sanitaire (SROS).
L’ensemble des dépenses du secteur sanitaire en Île-de-France s’élève
à 66 milliards de francs en 1997, dont les cinq sixièmes sont assurés par
des établissements publics ou privés participant au service public hos-
pitalier. La région Île-de-France est jugée sur-dotée en équipements
hospitaliers, par rapport aux autres régions françaises, la dotation bud-
gétaire versée aux hôpitaux publics, rapportée au nombre d’habitants,
étant plus du double en Île-de-France (2 900 francs environ) de celle de
la région française la moins dotée (la région Bourgogne, avec
1 300 francs par habitant environ). Le contexte hospitalier francilien
pour les années à venir est donc celui d’une contraction progressive des
dotations régionales, de façon à réduire cet écart. Ainsi, pour 1998, la
dotation régionale n’a progressé que de 0,35 % en francs courants, con-
tre 1,41 % pour l’ensemble des dotations régionales.
Dans ce contexte financier, l’Agence régionale de l’hospitalisation
d’Île-de-France s’est engagée dans une démarche de contractualisation
avec les établissements hospitaliers, dans le cadre de son schéma régio-
nal d’organisation sanitaire pour les années 1999-2004. L’agence ré-
gionale met en œuvre depuis cette année des contrats pluriannuels d’ob-
jectifs et de moyens avec seize hôpitaux publics. La contractualisation
était déjà la règle dans les relations entre l’assurance maladie et les
établissements hospitaliers privés.
Ces contrats visent à atteindre quatre objectifs : le développement
de réseaux de soins avec la médecine de ville ; la coopération entre

RÉGULATION DU SYSTÈME DE SANTÉ 135

 établissements hospitaliers, pouvant aller jusqu’à des fusions ; le ren-
forcement des moyens alloués aux hôpitaux situés dans les zones à ac-
croissement rapide de la population ou spécialisés dans des activités en
développement ; l’adaptation des établissements par la réorientation
des activités en vue d’une meilleure maîtrise des coûts.
Parmi les moyens au service de ces objectifs, l’Agence régionale de
l’hospitalisation d’Île-de-France intervient en autorisant des investis-
sements, et les emprunts correspondants. Ceux-ci doivent permettre des
réorganisations engendrant des réductions de coût à l’issue des con-
trats, sur lesquels les établissements s’engagent. L’Agence régionale
incite par ailleurs les établissements à conclure des contrats en interne,
qui précisent les conséquences des priorités de santé sur leur organi-
sation.

L’intervention publique dans la santé :

organisation et instruments

Problèmes incitatifs dans la gestion publique

La politique de santé accorde aujourd’hui une grande importance au
développement des systèmes d’information et d’évaluation, l’objectif ul-
time étant d’améliorer les procédures de planification (SROS, carte sani-
taire, agréments pour les lits et les équipements lourds, etc.) qui demeurent
considérées comme une pièce maîtresse du dispositif. Sans meilleures in-
formations sur les activités et les coûts que celles dont on dispose actuelle-
ment, aucune gestion réelle du système de santé n’apparaît en effet possi-
ble. L’ambition d’une planification « médicalisée » souple et efficace rap-
pelle cependant, à beaucoup d’égards, les espoirs mis au début des années
soixante-dix dans certaines procédures d’élaboration du budget de l’État
(PPBS aux États-Unis ; RCB en France). Dans leur principe, ces tentatives
visaient à unifier la préparation des budgets et l’élaboration des politiques
publiques, sur une base « rationnelle ». Leur échec (Lacasse, 1996) a ré-
sulté de différents facteurs, que la gestion du système de santé ne peut
aisément contourner :
• la sous-estimation de la quantité et du coût des informations à traiter.
On ne peut réexaminer en continu les politiques publiques. De plus, un lien
trop immédiat entre l’évaluation et la gestion courante pousse à manipuler
et pervertir le processus d’évaluation. De ce fait, la quantification des perfor-
mances des services, et l’évaluation des politiques ont certes des liens, mais
elles relèvent en pratique de procédures distinctes.
• une vision pyramidale de la gestion publique, où les services se con-
tentent d’exécuter des ordres venus d’en haut. En fait, les services sont
« multitâches », et le produit final de la gestion publique est difficile à
mesurer. Le développement d’indicateurs de performances peut donc aisé-

136 CONSEIL D’ANALYSE ÉCONOMIQUE

ment dériver vers la recherche de missions nouvelles, visant à pérenniser
des moyens, sans s’assurer qu’elles répondent à une demande sociale
(c’est-à-dire qu’il y a des agents qui seraient prêts à payer pour celles-ci, et
qu’elles ne peuvent être mieux réalisées par le marché). Les difficultés
qu’il y a à mesurer les performances des services publics ne peuvent ainsi
être sous-estimées.
• une présentation naïve d’un État purement bienveillant. Celui-ci est
soumis aux groupes de pression, et poursuit des objectifs multiples entre
lesquels il y a des conflits. La vision paternaliste d’un État bienveillant, qui
déciderait à la place des citoyens et dans leur intérêt, a aujourd’hui été
remise en cause, l’attention ayant été attirée sur le fait que toute réglemen-
tation créait des rentes, susceptibles d’être capturées par des groupes de
pressions se réclamant abusivement de l’intérêt général.
À cela il faut ajouter que, même si l’on suppose que l’État est impartial,
se pose encore la question des incitations qu’il a à remplir son rôle effica-
cement, compte tenu de deux difficultés spécifiques : la multiplicité des
objectifs entre lesquels il doit arbitrer ; sa capacité d’engagement.
La multiplicité des objectifs pose des problèmes d’évaluation délicats,
même en information parfaite, et en supposant l’État impartial : comment
pondérer les objectifs ? Peut-on diversifier assez les instruments pour réa-
liser une bonne affectation instruments-objectifs ?
L’exemple de la fixation des prix des spécialités pharmaceutiques par le
Comité économique du médicament rencontre très directement ces deux
questions, avec comme première difficulté l’évaluation des avantages ap-
portés en termes de qualité, puisque l’admission au remboursement est con-
ditionnée à l’amélioration du service médical rendu. Le prix fixé doit inté-
grer ensuite cette comparaison thérapeutique. À ce niveau se pose aussi la
question de la valorisation d’éventuels effets externes, lorsque le médica-
ment concerné peut générer des économies de journées d’hôpital par exem-
ple. L’objectif de favoriser l’innovation, a conduit enfin à adjoindre à la
régulation des prix une politique conventionnelle, dont la doctrine d’em-
ploi demeure difficile à établir (voir Économie et Statistique, n° 312-313,
sur le médicament), tant la régulation de ce secteur doit concilier des objec-
tifs divers, voire contradictoires.
En théorie ces objectifs de politique industrielle — mais il en va de
même pour l’emploi ou l’aménagement du territoire dans la planification
hospitalière — peuvent être appréhendés comme des « externalités » de la
gestion publique, dont il doit être tenu compte dans les décisions. En prati-
que, l’évaluation de l’importance à leur accorder est délicate, d’où l’acuité
de la seconde question sur les instruments d’intervention, sachant que la
diversification des instruments est un moyen, lorsqu’il y a conflit d’objec-
tifs, d’alléger ce conflit.
Pour tenir compte de tels objectifs, on peut en effet partir de l’idée que
seul l’apport spécifique de la décision considérée sur l’emploi ou l’aména-

RÉGULATION DU SYSTÈME DE SANTÉ 137

 gement du territoire — c’est-à-dire les avantages qu’elle procurerait et qui
ne pourraient pas être obtenus par des instruments généraux, tels que la
fiscalité par exemple — sont à considérer. En pratique, ceci impose une
description et une évaluation rigoureuse des avantages considérés (et aussi
éventuellement de leurs inconvénients) précisant les objectifs qui seraient
affectés ; puis le recensement des mesures qualitativement les plus proches
par leur impact ; et une comparaison systématique avec ces mesures, de
manière à identifier les éléments spécifiques éventuels. En d’autres termes,
il convient de vérifier là aussi que les moyens permettant d’atteindre un
certain impact sur l’emploi, par exemple, sont proportionnés. Concrète-
ment cette démarche permet d’envisager d’intégrer les préoccupations de
l’emploi ou de l’aménagement du territoire dans la gestion des établisse-
ments de soins publics, si l’offre du secteur public met particulièrement en
œuvre de l’emploi peu qualifié, ou si elle contribue exceptionnellement à la
résorption du chômage de longue durée ou du chômage des jeunes, puis-
qu’il s’agit là des déséquilibres majeurs actuels. Mais il faut apprécier ces
contributions par référence aux mesures générales de la politique de l’em-
ploi : baisse du coût du travail peu qualifié et contrats ciblés. Par ailleurs, il
convient d’accorder une attention particulière aux effets à long terme sur la
compétitivité du secteur public, si l’on retarde excessivement les restructu-
rations par exemple.
Mais le problème posé par la multiplicité des objectifs est encore plus
complexe car s’y ajoutent des problèmes d’incitations : « l’État » a t-il les
bonnes incitations à acquérir l’information nécessaire ? Tirole (1996) ob-
serve que ce n’est pas forcément le cas pour deux raisons :
• si les objectifs sont conflictuels (ce qui sera le cas lorsqu’il faut agré-
ger les intérêts du consommateur et ceux du producteur, ou lorsque l’on
cherche à concilier maîtrise des coûts et aménagement du territoire, ou
minimisation des dépenses pour les prescriptions et politique industrielle,
par exemple), il y aura une forte sous-incitation à acquérir l’information
pertinente. On ne peut en effet demander à un agent de promouvoir simul-
tanément une cause et son contraire. La solution qu’il suggère alors est de
concevoir un processus ouvert et conflictuel, formalisant l’intervention
« d’avocats », notamment pour les groupes sous représentés ou faibles (con-
sommateurs, contribuables, pauvres).
• lorsque ces objectifs multiples ne sont pas fortement conflictuels, le
risque est soit la dispersion, soit au contraire la focalisation excessive sur
un seul objectif si la mesure trop partielle des performances y pousse (on
ne produit que ce que l’on mesure, au détriment des objectifs de plus long
terme moins faciles à quantifier).
Le second handicap de la gestion publique concerne la capacité d’enga-
gement, souvent limitée, de l’État (cf. Laffont et Tirole, 1993). Or, en l’ab-
sence d’engagement de l’État, il n’y a pas de schéma d’incitation possible
des l’établissements ou des services publics considérés. En effet, l’État doit
pouvoir leur promettre des « récompenses » en cas de « bonne conduite »

138 CONSEIL D’ANALYSE ÉCONOMIQUE

et des « punitions » sinon, en menaçant par exemple d’arrêter l’activité ou
de fermer l’établissement concerné. Mais leur mise en œuvre ex post n’est
en général pas optimale car, si les efforts ont été réalisés, la récompense
devient inutile et coûteuse et, si ils ne l’ont pas été, la continuation demeure
souvent préférable. En l’absence d’engagement suffisant, les incitations
s’évanouissent donc et la contrainte budgétaire est « lâche », les enveloppes
financières qui finissent en fait par suivre les coûts étant peu contraignantes
en moyennne période.
Ce problème peut justifier le recours au privé, la privatisation étant alors
un moyen de rendre crédible les menaces précédentes, de fermeture par
exemple. C’est aussi un élément essentiel de toute réflexion sur les problè-
mes de pluriannualité et de contractualisation. À cet égard, il semble que
les budgets des services hospitaliers demeurent largement tributaires d’une
procédure annuelle, suivant une logique de services votés. Dans ce cadre,
même avec la promesse d’un certain retour sur leurs efforts, les services
hésiteront toujours à s’engager dans un processus qui les conduira à révéler
des gisements de productivité, sachant que les objectifs futurs qui leur se-
ront fixés en tiendront compte (effet de « cliquet »). Plus que le besoin de
temps pour gérer, ou la nécessité « d’investir » pour dégager des bénéfices
futurs, c’est à ce niveau que se situe peut être le véritable enjeu de la
pluriannualité, comme moyen de crédibiliser l’engagement à laisser ce
« retour ».

Réglementation et concurrence
Les problèmes de gestion publique ne se limitent pas à un choix binaire
entre public et marché. En effet, il existe un grand nombre de solutions
intermédiaires entre les deux modes d’organisation polaires que consti-
tuent la gestion directe par l’État d’un côté, et le marché pur et parfait de
l’autre.
Ces solutions intermédiaires peuvent être appréhendées en considérant
trois dimensions, au regard desquelles le marché pur et parfait constitue un
cas extrême, caractérisé à la fois par la discipline de la concurrence, la
coordination par les prix, et le statut privé des opérateurs. Distinguer les
trois dimensions — concurrence/libéralisation, désintégration/privatisation,
statut des opérateurs/rôle des prix comme mécanisme de coordination —
est essentiel si l’on veut examiner l’ensemble des différents arrangements
possibles, et évaluer rigoureusement leurs sources d’efficacité ou d’ineffi-
cacité potentielles.
Pour illustrer qu’il convient de bien distinguer libéralisation et privati-
sation, on peut rappeler, à titre d’exemple, la réforme des télécommunica-
tions au Royaume-Uni. Celle-ci est intéressante car ses différentes étapes
ont privilégié l’une ou l’autre de ces dimensions, la déréglementation
— c’est-à-dire l’ouverture du marché à la concurrence — apparaissant fi-
nalement comme le facteur prépondérant dans les gains d’efficacité écono-

RÉGULATION DU SYSTÈME DE SANTÉ 139

 mique qui ont été réalisés. De manière plus précise, le statut privé des opé-
rateurs est a priori favorable en termes de contrôle interne et de minimisa-
tion des coûts, mais il ne permet pas de s’affranchir d’une « régulation »
publique, assurant que les intérêts du consommateur sont bien pris en compte,
lorsque la discipline de la concurrence est insuffisante, par exemple parce
que l’effet clientèle confère un « pouvoir de marché » aux praticiens en
médecine de ville.
Au cours des deux dernières décennies, des travaux importants ont été
réalisés par ailleurs pour mieux comprendre les raisons qui poussent de
grandes organisations, tant publiques que privées, à opter pour (ou contre)
la production interne (c’est-à-dire la hiérarchie) par rapport à des arrange-
ments contractuels explicites avec des tiers, c’est-à-dire par recours au
marché. L’étude des coûts de transaction, de l’économie des droits de pro-
priété, de l’intégration verticale, etc. a mis en lumière le rôle central à cet
égard des asymétries d’information, de l’impossibilité de signer des con-
trats complets, et les problèmes d’incitations qui en résultent. Le dévelop-
pement des réseaux de soins, tels que les HMO et les PPO aux États-Unis,
traduit l’importance de ces éléments dans le domaine de la santé.
La dimension concurrentielle est fondamentale pour l’intervention pu-
blique, car c’est l’impraticabilité, ou l’inefficacité de la concurrence dans
certaines conditions — existence d’économies d’échelle ou de gamme, par
exemple — qui peut la justifier. Dans des secteurs tels que le transport
aérien ou les télécommunications, la déréglementation trouve ainsi son ori-
gine dans le fait que ces conditions avaient été modifiées par le progrès
technique, ou la maturité des marchés concernés. La déréglementation a
alors constitué une remise en cause radicale de l’organisation des marchés,
puisqu’il s’agissait de supprimer tout droit exclusif, et non pas seulement
de savoir si ceux-ci seraient mieux gérés dans le cadre d’une entreprise
publique, ou par une concession à un opérateur privé. Pour autant, ce pro-
cessus n’a pas supprimé toute réglementation de ces secteurs, notamment
dans les télécommunications, où la réglementation transitoire de l’inter-
connexion apparaît même lourde dans la phase transitoire d’ouverture du
marché (Bureau, 1996).
Les débats sur les possibilités de mise en concurrence dans l’assurance-
maladie, comme cela est envisagé ou en cours de mise en œuvre aux Pays-
Bas ou en Suisse, s’inscrivent dans cette perspective (cf. le rapport de
Michel Mougeot et l’annexe du CREDES et de l’INSEE). Dans ce cas,
l’arbitrage à réaliser, entre l’opportunité d’introduire de la concurrence pour
favoriser la maîtrise des coûts, et le risque de générer ainsi des processus
d’écrémage des risques, justifie encore le maintien pérenne d’une régle-
mentation publique (Newhouse, 1996). Celle-ci peut en revanche prendre
des formes diverses : primes versées aux assureurs par l’État, et ajustées
sur les risques de leur clientèle ; ou obligation de fournir sans discrimina-
tion certains contrats-types...

140 CONSEIL D’ANALYSE ÉCONOMIQUE

 Toutes les formes de concurrence ne sont pas équivalentes, la discipline
introduite étant beaucoup plus forte selon que la concurrence est effective,
ou que l’on recourt à des processus d’enchères, que dans le cadre de méca-
nismes de quasi-concurrence « par comparaison ». Certes, la concurrence
par les prix « sur le marché » n’est pas toujours souhaitable dans un secteur
où la sécurité est une exigence essentielle. On ne peut néanmoins manquer
d’observer que la tendance a été en France :
• de ne pas recourir aux mécanismes les plus forts, lorsqu’ils étaient
possibles, ce qui aurait conduit par exemple à rembourser les médicaments
génériques (et princeps correspondants) sur la base d’un prix de référence ;
• de préférer les mécanismes beaucoup moins sûrs de concurrence par
comparaison, ou d’introduction marginale de la concurrence qui souvent
conduisent rapidement à des formes de collusion entre les opérateurs ;
• et souvent d’en amoindrir les effets, comme le montre le rapport
Mougeot à propos de la détermination des enveloppes régionales pour l’hos-
pitalisation, qui a finalement privilégié une logique de convergence plutôt
que de « frontière d’efficacité ».

Éléments comparatifs
L’analyse qui précède suggère donc que les problèmes que rencontre la
régulation du système de santé sont pour une large part communs à l’en-
semble de la gestion publique. On peut en déduire que les solutions ou
approches qui ont été développées dans d’autres secteurs de la gestion pu-
blique pour les résoudre peuvent y être transposées ou adaptées, étant rap-
pelé qu’il n’y a pas en ces domaines de solutions miracle, et qu’il faut les
étudier au cas par cas.
Si l’on considère le caractère plus ou moins marchand ou non marchand
des activités, la situation du système de santé, « ni entreprise, ni adminis-
tration », apparaît intermédiaire entre le secteur public marchand (type ré-
seaux de transport, énergie, télécommunications) et les activités qu’exerce
directement l’État. Il apparaît donc naturel de considérer ces deux référen-
ces, pour recenser les solutions ou pistes qui pourrait en guider nos réfor-
mes du système de santé.

Le secteur public marchand

Quatre observations valant pour l’ensemble du secteur public marchand
peuvent servir de point de départ à l’analyse :
• la confusion généralement entretenue entre les missions de service
public et les institutions qui les remplissent. À cet égard, la politique d’amé-
nagement du territoire y a contribué beaucoup dans la période récente, en
identifiant trop vite l’accessibilité à des services en zone rurale au maintien
de moyens définis indépendamment. Dans le secteur de la santé, ce risque
est accru par la difficulté de mesurer les performances qui conduit souvent
à confondre produits et dépenses ;

RÉGULATION DU SYSTÈME DE SANTÉ 141

 • le contraste entre les niveaux de coûts du service public, et la persis-
tance dans de nombreux domaines de lacunes importantes vis-à-vis des
populations les plus fragiles ;
• l’absence de régulation, c’est-à-dire la prise en compte insuffisante
des objectifs du consommateur. Dans le cas de la santé, on doit de plus
déplorer un défaut d’identification d’une véritable fonction d’acheteur,
sachant utiliser les différentes formes de concurrence pour obtenir le meilleur
rapport qualité-prix, y compris pour des missions de service public, en
utilisant des mécanismes tels que mise aux enchères, concurrence par com-
paraison, voire la concurrence effective ;
• les inefficacités de l’offre publique, avec la reconnaissance des rigidi-
tés de son marché interne du travail, qui se caractérise notamment par une
insuffisante mobilité géographique des agents.
Trois axes d’évolutions possibles en découlent (Henry, 1997). Le pre-
mier concerne des missions de service public. Celle-ci ne sont pas remises
en cause dans leur principe par l’accroissement de la concurrence, mais
elles doivent être mieux identifiées, suivant une recommandation qui re-
monte en France au rapport Nora (Bureau, 1997). L’évolution récente dans
différentes industries de réseaux conduit par ailleurs à énoncer trois princi-
pes complémentaires (Bureau et Tirole, 1998), qui pourraient être pris en
compte lorsque, par exemple, on envisage le maintien d’équipements pour
des raisons d’aménagement du territoire :
• Besoin de transparence : autrefois, les objectifs de redistribution so-
ciale et régionale étaient assurés au travers de « subventions croisées ».
Aujourd’hui, la tendance est à l’élimination des subventions croisées, qui
présentent deux inconvénients majeurs. Tout d’abord, elles sont incompa-
tibles avec la concurrence. Il est injuste et inefficace d’imposer des obliga-
tions sur certains services à un opérateur en place et de laisser des entrants,
ou des modes concurrents, écrémer les services sur lesquels l’opérateur en
place est supposé financer ces opérations. Ensuite, leurs coûts et leurs bé-
néfices ne sont pas assez apparents pour pouvoir procéder à leur rationali-
sation.
• Responsabilisation de la puissance publique : les externalités emploi
ou aménagement du territoire ne sont pas du ressort des établissements
concernés. Il incombe donc aux collectivités locales, régionales et natio-
nale de les mesurer, et de les prendre en charge. En d’autres termes, l’État
doit inciter « l’industrie » à fournir les services allant dans le sens voulu, à
l’aide de subventions transparentes. Des subventions explicites responsa-
bilisent l’État, en évitant que des contraintes au coût élevé mais peu visi-
bles politiquement ne soient imposées à ces établissements de façon arbi-
traire. Elles permettent aussi de comparer plus facilement le coût des mé-
thodes alternatives d’internalisation de ces externalités et d’aménagement
du territoire.
• Envoi de signaux appropriés pour la gestion : les subventions doivent
permettre enfin d’avoir une mesure précise de la valeur des objectifs cor-

142 CONSEIL D’ANALYSE ÉCONOMIQUE

respondants, et donc de clarifier les missions. Elles doivent donc être inci-
tatives : maintenir un remboursement automatique des coûts pour les éta-
blissements qui garantissent l’universalité de l’accès aux soins ôte toute
incitation à gérer efficacement.
Le deuxième axe porte sur la régulation. Cette fonction est d’autant plus
importante dans le cas de la santé que, non seulement la discipline de la
concurrence effective « par les prix » est limitée, mais que la fonction d’ache-
teur est elle-même partagée entre l’assurance maladie et l’assuré. La ré-
forme du NHS britannique de 1991 a justement été articulée autour de l’idée-
force consistant à identifier l’acheteur, et à séparer pour cela nettement
l’offreur (même public) de l’acheteur.
En France, la création des ARH (cf. encadré 2) a certes permis d’unifier
la tutelle et de la rendre plus efficace. Aussi bien l’expérience des autres
secteurs du service public, que les réformes étrangères de la santé, condui-
sent à se demander cependant si l’on pourra se passer d’identifier les rôles
d’acheteur et de régulateur, et de bien séparer ces fonctions des autres,
notamment de celle de gestionnaire de l’offre. En effet, l’acheteur est in-
trinsèquement faible dans ce cas puisque ce rôle n’est pas exercé par le
patient, mais délégué à l’assureur. Par ailleurs, il faut favoriser une concur-
rence efficace entre public et privé, en matière hospitalière notamment.
Enfin la régulation de certains prix ne peut être opérée que par une instance
spécifique, pour éviter le piège qui consiste à essayer de piloter la structure
du marché, qui conduit en général à garantir la stabilité des parts de mar-
ché, ce qui est la négation de la dynamique concurrentielle.

2. Les missions des Agences régionales de l’hospitalisation

Créées par l’ordonnance du 24 avril 1996 portant réforme de l’hospita-

lisation publique et privée, les Agences régionales de l’hospitalisation
(ARH) se sont vu confier des responsabilités importantes dans le domaine
de la planification sanitaire et de l’allocation des ressources financières
des établissements hospitaliers publics et privés. Plus précisément :
• elles déterminent les limites des secteurs sanitaires et psychiatri-
ques, et élaborent les schémas régionaux d’organisation sanitaire ;
• elles statuent sur les autorisations des établissements hospitaliers
publics et privés, leur modification, ou le cas échéant leur retrait ;
• elles déterminent les conditions de rapprochement, et éventuelle-
ment de fusion, des établissements hospitaliers publics ;
• elles peuvent créer des établissements publics hospitaliers autres
que nationaux ;
• elles approuvent les budgets des hôpitaux.

RÉGULATION DU SYSTÈME DE SANTÉ 143

 L’efficacité de l’offre publique constitue le troisième axe. Dans les en-
treprises publiques, la solution aux problèmes d’efficacité passe, d’une part,
par une évolution du gouvernement d’entreprise (Bureau, 1997), d’autre
part, par la définition d’unités responsables de l’ensemble de leurs moyens
(globalisation budgétaire, capacité effective de gérer le personnel) et dont
on peut mesurer les performances (comptes par activité). Parmi les moyens,
une attention particulière doit être portée aux charges de structure, qui ne
doivent pas être traitées comme un tout indifférencié, que l’on ventile en-
suite selon des clefs arbitraires, car il n’y a alors aucune incitation à les
redimensionner. Les relations entre ces unités « responsables » tendent alors
à être marchandes. A contrario, doivent être regroupés dans un même cen-
tre de responsabilités, les services dont la coordination par le biais de prix
serait délicate compte tenu des coûts fixes à partager ou des mécanismes à
mettre en place pour gérer les aléas. L’homogénéité des qualifications peut
jouer aussi un rôle important. Enfin, il faut saisir, les occasions de réorga-
nisation sur des projets mobilisateurs. Mais ceux-ci doivent être industriel-
lement crédibles. À cet égard, il est probable que la dilution des responsa-
bilités et les conflits de pouvoirs qui traversent les hôpitaux constituent un
handicap important.

La gestion gouvernementale
Les approches développées pour améliorer l’efficacité de l’offre de ser-
vices non marchands apparaissent très convergentes avec ce qui précède
pour l’offre publique marchande, ce qui suggère que l’on devrait réelle-
ment s’en inspirer pour la gestion de notre système de santé. Le dernier
examen établi pour l’OCDE (1997) met en effet en évidence les tendances
de réformes suivantes, qui peuvent donc servir de référence, en matière de
contrôle « interne », dans le secteur hospitalier par exemple.
• Déconcentration des responsabilités de gestion : beaucoup de réfor-
mes tendent à accentuer la déconcentration des attributions en matière de
gestion et à apporter davantage de flexibilité, le leitmotiv étant qu’il est
important de conférer plus de liberté aux décisions opérationnelles si l’on
veut améliorer les performances du secteur public. Pour cela les contrôles
détaillés, exercés sur les intrants, ou dans le gestion des ressources finan-
cières et humaines, tendent à être remplacés par des incitations et des con-
trôles plus globaux. Mais les gestionnaires sont alors tenus plus directe-
ment pour responsables des résultats. Les pouvoirs publics britanniques
ont ainsi décidé en 1988 de créer des agences, chargées chacune d’assurer,
suivant les mesures et les plans de ressources arrêtés par un ministère, les
fonctions d’exécution relevant du gouvernement. Il existe aujourd’hui
127 agences employant 72 % des fonctionnaires. Chaque agence, dirigée
par un responsable exécutif, dispose d’un cahier des charges qui lui est
propre et où sont précisés les buts et les objectifs, les responsabilités des
ministres et des chefs exécutifs, ainsi que d’autres dispositions concernant
le fonctionnement de l’organisme. Les ministres définissent chaque année

144 CONSEIL D’ANALYSE ÉCONOMIQUE

les principaux objectifs des agences en termes de qualité de service, de
performances financière, d’efficience et de production. Les performances
obtenues, par rapport aux objectifs, font l’objet d’un rapport annuel.
• Accroître les performances et la responsabilité : la déconcentration
est une condition nécessaire, mais non suffisante, de l’amélioration des
performances. L’accroissement de la souplesse a ainsi pour contrepartie
l’introduction de pressions sur les résultats, visant à rendre les gestionnai-
res responsables de la réalisation des objectifs, dans la limite des moyens
assignés. La mise en place de méthodes permettant d’apprécier les perfor-
mances au regard de ces objectifs, et d’assurer une certaines transparence,
grâce à l’établissement de vrais rapports, apparaît comme un élément es-
sentiel de la responsabilité.
• Fournir des services adaptés à la demande avec notamment, l’utili-
sation de chartes d’amélioration des services, destinées à créer des services
plus transparents et davantage à l’écoute des clients, des citoyens ou des
patients, qui ont de plus en plus des réflexes consuméristes. Cependant, la
mise au point des stratégies de qualité (définition des groupes de clients
pertinents, l’élaboration de mécanismes de consultation) est complexe. Les
problèmes concrets qui se posent concernent la nécessité de veiller à ce que
les chartes comportent des normes de service mesurables, et à des niveaux
réalisables ; à ce que les voies de recours et de réparation ouvertes aux
citoyens soient clairement énoncées ; et à ce qu’il existe des stratégies per-
mettant de recueillir et d’exploiter les réactions des citoyens, de façon à
aboutir à des services à l’écoute des besoins. Au Royaume-Uni des chartes
du citoyen couvrent maintenant tous les services publics essentiels et défi-
nissent des normes de qualité de service dont les usagers peuvent exiger le
respect. Les chartes concernent les prestataires de services locaux comme
les médecins généralistes, les forces de police et les pompiers. Le classe-
ment des écoles, des hôpitaux, des autorités locales et des forces de police
donne aux usagers la possibilité de connaître leur niveau en termes de per-
formances.
• Adaptation des structures : les changements d’organisation, dans cer-
tains pays tels que le Royaume-Uni et la Nouvelle-Zélande, ont introduit
une séparation nette entre les organisations prestataires de services et cel-
les qui fournissent une aide à la décision. Dans ces pays, la formule con-
siste à avoir un large éventail de services collectifs assurés par des agences
ou autres institutions déconcentrées. Une autre distinction établie par la
Norvège concerne la nécessité d’envisager le rôle de l’État en tant que pres-
tataire de services d’une part, ce qui l’amène à être présent sur le marché, et
en tant que régulateur du marché d’autre part ; il est proposé de séparer,
autant que possible, les deux rôles pour empêcher que ne se développe un
conflit d’intérêts. La constitution de l’Agence Française du Sang en 1993
(cf. encadré 3) a procédé d’une telle démarche, le constat initial étant que
l’administration centrale n’exerçait pas ses missions, et tendait à être cap-
turée par les opérateurs.

RÉGULATION DU SYSTÈME DE SANTÉ 145

 • Ressources humaines : améliorer l’efficacité du personnel et des res-
ponsables, dans un contexte où il faut gérer des réductions d’effectifs est
particulièrement difficile. La réponse que l’on voit prédominer, consiste à
renforcer les capacités de diriger des responsables — voire à recourir, comme
l’a fait l’Agence du Sang pour développer sa capacité d’expertise, à des
personnels contractuels ayant ce type de compétences — et à mettre
l’accent de plus en plus fortement sur les moyens de développer la flexibi-
lité des effectifs. La mise en place de Fonds de restructuration, tel que celui
que gère l’Agence Française du Sang, peut aussi constituer un élément clef
dans cette perspective.
• Améliorer la gestion de la réglementation avec des mesures tendant à
accroître la qualité de la réglementation, et à rendre celle-ci plus attentive
aux résultats recherchés.
• Enfin, renforcer la cohérence de l’action gouvernementale malgré la
déconcentration : la déconcentration amène en effet les gestionnaires à se
focaliser sur les performances au niveau de chaque organisation, ce qui
peut être un facteur de fragmentation et d’affaiblissement au niveau de
l’intérêt général. On voit ainsi se manifester un certain souci d’adapter les
organismes centraux, ou d’autres mécanismes de coordination, pour amé-
liorer leur capacité de conception des politiques et adopter une optique de
long terme.

3. La réforme de la transfusion sanguine

Après le drame du sang contaminé, les pouvoirs publics ont mis en
œuvre une importante réforme de la transfusion sanguine (loi du
4 janvier 1993).
L’objectif de cette réforme était en premier lieu de remettre dans les
mains de l’État la responsabilité de la sécurité et de la qualité de la
collecte du sang, les événements antérieurs ayant démontré que la large
autonomie des centres de transfusion et la grande faiblesse de la tutelle
étaient responsables de la vigilance insuffisante quant aux risques de
contamination du sang collecté. C’est pour répondre à cet objectif de
santé publique que la loi du 4 janvier 1993 a créé l’Agence Française
du Sang (AFS), établissement public à caractère administratif qui est
chargé de définir la politique transfusionnelle et de veiller à son appli-
cation dans les centres de transfusion sanguine. Ceux-ci sont désormais
organisés en groupements d’intérêt public qui les associent à l’admi-
nistration sanitaire, aux régimes d’assurance maladie et aux profession-
nels de santé. Plus précisément :

146 CONSEIL D’ANALYSE ÉCONOMIQUE

 • l’Agence garantit la satisfaction des besoins des malades en quan-
tité de sang collecté, la France devant être autosuffisante, et en sécurité
des dons collectés ;
• elle fait respecter certains principes éthiques (gratuité des dons,
bénévolat et anonymat des donneurs) ;
• elle élabore les règles médico-techniques de la transfusion et s’as-
sure de leur bonne application ;
• elle définit les règles administratives et financières qui s’appli-
quent aux établissements de transfusion et contrôle leur application dans
l’objectif de l’équilibre financier du secteur ;
• elle soutient la recherche en transfusion sanguine et favorise l’adap-
tation des pratiques des établissements aux évolutions techniques et
scientifiques.
Il apparaît ainsi que les missions de l’Agence Française du Sang ne
se limitent pas au contrôle de la sécurité de la transfusion sanguine,
mais qu’elles emportent également des responsabilités importantes sur
le plan économique. L’activité globale de la transfusion sanguine peut-
être mesurée par un chiffre d’affaires de 3,5 milliards de francs par an
et par des effectifs employés de 8 600 personnes. Il a ainsi été procédé
à d’importantes restructurations, puisque le nombre d’établissements
de transfusion est passé de 150 avant 1993 à 43 aujourd’hui.
Pour ce faire, l’AFS dispose de deux instruments principaux : les
retraits d’agrément (des directeurs ou éventuellement des établisse-
ments), et un fonds d’orientation de la transfusion, destiné à aider aux
restructurations et à soutenir les investissements, d’un montant de
100 millions de francs par an.
Une réflexion importante a été également menée dans le domaine
de la tarification des produits sanguins. Des études microéconomiques
des coûts et l’exploitation de différentes expériences étrangères ont
conduit à une politique tarifaire, mise en œuvre à partir de 1995, qui, à
coût global inchangé, se rapproche de « prix de marché » pour le plasma,
mais est plus complexe pour les produits plus élaborés (concentrés glo-
bules rouges, plaquettes) pour lesquels il convient d’arbitrer les consi-
dérations de coût avec des objectifs industriels et de recherche.
Il est à noter que la loi sur la sécurité sanitaire votée en 1997 trans-
fère à l’Institut de la Veille Sanitaire, nouvellement créé par cette loi, la
responsabilité du contrôle de la sécurité de la transfusion, ce qui con-
duira à redéfinir la régulation économique du secteur de la transfusion
dans ce nouveau contexte institutionnel.

RÉGULATION DU SYSTÈME DE SANTÉ 147

 Ces tendances et améliorations ne sont pas particulièrement originales,
et on trouve en France diverses initiatives s’inscrivant dans ce cadre, y
compris dans le domaine de la santé. Néanmoins certaines réformes mani-
festent plus de cohérence ou plus de suivi. À cet égard la situation britanni-
que est intéressante par l’ampleur des réorganisations de structure qui ont
été réalisées, ce qui n’empêche pas le dernier rapport annuel sur la gestion
publique (Jenkins et alii, 1998) de porter un diagnostic sans complaisance
sur les efforts restant à fournir, et à recommander d’approfondir le proces-
sus.
Le récent rapport « Improving Management in Government: The Next
Steps » identifie en effet de nombreux obstacles résiduels, notamment :
l’accaparement de l’encadrement par des tâches extérieures à la gestion de
leur service, et les pressions excessives à ne s’occuper que du court terme ;
la focalisation insuffisante sur les coûts et les résultats ; la fragmentation
du centre ; la taille excessive de l’organisation, qui ne devrait pas être gérée
de manière unique et rigide ; des règles qui dissuadent les gestionnaires de
prendre des initiatives ; l’absence de délégation effective ; une culture qui
va à l’encontre de la prise de responsabilité ; et finalement, la lenteur des
évolutions en matière d’organisation du travail ou de gestion des carrières.

Conclusion
Beaucoup des problèmes qu’a à résoudre aujourd’hui la gestion publi-
que du secteur de la santé sont de même nature que ceux que rencontre
l’ensemble de la gestion publique, face notamment à une pression concur-
rentielle accrue. Le bref panorama qui a été dressé tend à souligner le be-
soin impérieux d’y clarifier le rôle des différents acteurs, et de savoir y
introduire certaines formes de concurrence. De manière plus précise, il iden-
tifie trois lignes de questions principales :
• les fonctions d’acheteur et de régulation ne devraient-elles pas être
mieux séparées de la gestion de l’offre publique de soins ?
• l’identification et la transparence des missions de service public assi-
gnées aux différents acteurs sont-elles suffisantes ? La diversification des
instruments d’intervention ou de régulation permet-elle d’éviter des con-
flits d’objectifs trop aigus ?
• les établissements disposent-ils de l’autonomie adéquate ? L’évalua-
tion de leurs résultats les incite-t-elle à améliorer leurs performances ?

148 CONSEIL D’ANALYSE ÉCONOMIQUE

 Références bibliographiques

Bureau D. et J. Tirole (1998) : « Tarification de l’infrastructure ferroviaire.

Quels objectifs pour RFF ? », Note pour la consultation de RFF,
Quelle politique tarifaire pour l’usage des infrastructures ferroviai-
res ?
Bureau D. (1997) : « Les recommandations du rapport Nora, trente ans
après », annexe in Secteur Public/Service Public, Rapport du CAE
n° 3, La Documentation Française.
Bureau D. (1997) : « Le gouvernement des entreprises publiques », Revue
Française d’Économie.
Bureau D. (1996) : « Le chantier réglementaire des télécommunications
à 400 jours de l’ouverture à la concurrence », Actes des
18èmes Journées de l’IDATE.
Henry C. (1997) : Secteur public / Service public, Rapport du CAE n° 3,
La Documentation Française.
Jenkins K. et alii (1998) : Improving Management in Government: The Next
Steps, Rapport au Premier ministre, HMSO.
Lacasse F. (1996) : « Budgets et politiques : questions, tensions et solu-
tions », Document Sigma, n° 8, OCDE.
Laffont J-J. et J. Tirole (1993) : A Theory of Incentives in Procurement and
Regulation, MIT, Press.
Newhouse J.P. (1996) : « Reimboursing Health Plans and Health Providers:
Efficiences in Production Versus Selection », Journal of Economic
Literature, vol. 34.
OCDE (1997) : Questions et évolutions dans la gestion publique, Puma.
Tirole J. (1996) : « La privatisation : dualité régulateur actionnaire ; impact
sur la capacité d’engagement de l’État », Actes du Séminaire sur
l’Ouverture du capital des opérateurs publics, Direction de la
Prévision.

RÉGULATION DU SYSTÈME DE SANTÉ 149

 Annexe A

Évaluation de l’efficience
du système de soins français
Frédéric Rupprecht
Direction de la Prévision

Un système de santé doit remplir trois objectifs parfois difficilement

conciliables. Il se doit, tout d’abord, de fournir des soins de santé de qua-
lité. Ces soins doivent être accessibles à tous, quelle que soit leur situation
vis-à-vis du risque maladie. Enfin, et il s’agit là d’un objectif relativement
nouveau, il doit être le moins coûteux possible. C’est à l’aune de ces trois
critères qu’il faut évaluer l’efficience(1) du système de soins français.
Cette note se propose de fournir une première évaluation de notre sys-
tème de soins. On comparera les résultats obtenus en France à ce que l’on
pourrait attendre d’un système de soins répondant aux trois objectifs préci-
tés ainsi qu’à ceux obtenus par d’autres pays de l’OCDE. Cette évaluation
reprendra des éléments du Livre Blanc sur le Système de santé et d’assu-
rance-maladie (1994), qui avait dressé un constat relativement alarmant en
insistant sur l’urgence d’une réforme. Les principaux axes de la réforme de
l’assurance-maladie annoncée en novembre 1995 seront enfin étudiées.

(1) On distingue souvent les concepts d’efficacité et d’efficience. Par efficacité, on entend la
capacité d’une structure de soins, ou d’une thérapie à produire l’effet attendu d’elle. L’effi-
cience prend en compte simultanément l’efficacité et le coût d’une action de santé.

RÉGULATION DU SYSTÈME DE SANTÉ 151

 Des soins de qualité mais perfectibles

Des indicateurs de santé globalement satisfaisants

malgré un taux de mortalité prématurée élevé
Bien que le système de soins ne constitue qu’un des facteurs contri-
buant à l’amélioration de l’état sanitaire général, les indicateurs de santé
comme l’espérance de vie ou les taux de mortalité périnatale et infantile
constituent des indicateurs pertinents de l’efficacité des systèmes de santé
et de la qualité des soins fournis. À cet égard, leur amélioration au cours de
ces dernières décennies est assez nette puisque l’espérance de vie des fem-
mes par exemple est passée de 74 ans en 1960 à 82 ans en 1995. De même,
l’espérance de vie sans incapacité des hommes a augmenté de trois ans
entre 1981 et 1991 pour atteindre 64 ans.

1. Indicateurs synthétiques de santé (données 1995)

Espérance Gain Espérance Années Taux de Taux

de vie d’espé- de vie de vie mortalité de
des rance de des poten- infantile mortalité
femmes vie des hommes tielles (pour périnatale
à la femmes à la perdues 1000
naissance depuis naissance naissances)
1970
Allemagne 79,5 5,7 73,0 7035,6 5,3 5,8
Canada 81,3 4,9 75,3 5789,1 6,0 6,8
États-Unis 79,2 4,2 72,5 8503,9 8,0 8,5
France 81,9 6,0 73,9 7378,3 5,0 7,7
Italie 80,8 5,9 74,4 6699,9 6,2 9,4
Japon 82,8 7,2 76,4 4792,8 4,3 —
Royaume-Uni 79,7 4,7 74,3 5941,1 6,0 7,7
Note : Les années de vie potentielles perdues (données 1992) sont calculées en faisant le
total des différences entre une longévité potentielle estimée à 69 ans et l’âge au décès pour
tous les types de décès hormis les suicides (hommes et femmes confondus).
Source : Base Éco-Santé OCDE, 1997.

En revanche, l’état sanitaire de la population française ne semble pas

meilleur que celui des autres pays développés (cf. tableau ci-dessus), mal-
gré un niveau de dépenses de santé élevé. Si l’amélioration de l’espérance
de vie des femmes place la France en deuxième position derrière le Japon,
les résultats en matière de mortalité prématurée ne sont pas satisfaisants
(120 000 personnes décédées avant l’âge de 65 ans en 1991 sur
525 000 décès) et plus de la moitié de ces décès sont considérés comme
évitables. Ces décès proviennent en général de prises de risque individuelles,
qui concerneraient plus les hommes que les femmes (alcoolisme, tabagie...) ou
de dysfonctionnements de notre système de soins (organisation des urgences
et risques iatrogènes, cf. Livre Blanc sur l’Assurance-maladie, 1994).

152 CONSEIL D’ANALYSE ÉCONOMIQUE

 Le secteur du médicament fait partie des postes de consommation de
soins où la qualité peut être améliorée, tout en générant des économies
importantes. En effet, la France se distingue de ses partenaires européens
par une surconsommation médicamenteuse importante dans de nombreu-
ses classes thérapeutiques (Lecomte et Paris, 1998) sans justification médi-
cale. La consommation de psychotropes est par exemple trois fois plus
importante en France qu’en Allemagne ou en Grande-Bretagne. Cette sur-
consommation est dans de nombreux cas néfaste à la santé. La surconsom-
mation d’antibiotiques (2 à 2,5 fois plus que dans les pays voisins) est un
des facteurs expliquant l’apparition de résistances bactériennes aux anti-
biotiques. De même, selon une étude du système national de
pharmacovigilance, près d’un malade sur trente est hospitalisé du fait de
maladie iatrogène (conséquence de la consommation de produits pharma-
ceutiques incompatibles), ce qui représenterait près d’un million de jour-
nées d’hospitalisation par an.
La France se caractérise également par l’écart d’espérance de vie le plus
grand entre les hommes et les femmes parmi les pays industrialisés : 8 ans
en 1995. Les hommes sont particulièrement concernés par les décès dus
aux tumeurs (cancers du poumon notamment) ou aux morts violentes :
88 000 décès en raison de tumeurs en 1995 pour les hommes contre 58 000
pour les femmes et 27 000 décès par mort violente pour les hommes contre
18 000 pour les femmes (données INSERM).
Par ailleurs, on observe de fortes inégalités régionales et sociales. Les
personnes sans couverture complémentaire, les ouvriers non qualifiés et
les chômeurs présentent ainsi une morbidité plus élevée que le reste de la
population (CREDES, 1995). Les écarts entre régions en termes de morta-
lité prématurée sont également très importants : la surmortalité dans le Nord-
Pas-de-Calais est de l’ordre de 30 % tandis que la sous-mortalité atteint
23 % dans la région Midi-Pyrénées. Cependant, le Haut Comité de la Santé
publique estime que ces écarts seraient plus liés à des facteurs comporte-
mentaux qu’à des inégalités entre des régions liées directement au système
de soins (HCSP, 1997).

Le développement de la prévention et de l’évaluation pourrait

conduire à une amélioration de la qualité des soins fournis
La faible part des dépenses de santé consacrées à la prévention (2,1 %
en 1996, soit 15 milliards de francs selon les Comptes de la Santé, qui ne
prennent cependant pas en compte les actes de prévention de médecine
libérale) explique pour partie ces résultats sanitaires aisément perfectibles.
La définition d’une politique de santé publique centrée sur la prévention et
sur l’éducation sanitaire semble désormais prioritaire(2) (cf. rapports de la

(2) Elle pourrait en outre se faire à coût net faible ou nul puisque la prévention (et notam-
ment les campagnes de vaccination) revient à un investissement.

RÉGULATION DU SYSTÈME DE SANTÉ 153

 dernière Conférence Nationale de Santé). L’évaluation des pratiques médi-
cales doit également être renforcée car la France accuse un certain retard la
matière, faute notamment d’un système d’informations performant. Ce
manque d’évaluation est parfois nuisible à la qualité des soins fournis :
multiplication des actes (dans le domaine de l’imagerie notamment),
surprescription médicamenteuse — cf. ci-dessus —, développement de
maladies nosocomiales.
Le plan de réforme de l’assurance-maladie comporte plusieurs éléments
destinés à améliorer la qualité des soins fournis. La mise en place de procé-
dures d’accréditation des établissements hospitaliers par l’Agence Natio-
nale de l’Accréditation et de l’Évaluation en Santé (ANAES) constitue un
des axes de cette recherche d’une meilleure qualité des soins. L’extension
des références médicales opposables devraient également y contribuer. La
coordination des soins, via l’introduction de médecins référents et le déve-
loppement de la carte santé devrait enfin permettre d’assurer un meilleur
suivi des soins ainsi qu’une diminution des risques iatrogènes. L’améliora-
tion de la prévention s’est également déjà traduite dans le domaine des
soins dentaires lors de la signature d’une nouvelle convention entre les
caisses d’assurance-maladie et les chirurgiens-dentistes, qui introduit un
dispositif de prévention et de dépistage bucco-dentaire chez les jeunes âgés
de moins de quinze ans.
Au total, si les résultats sanitaires de la France sont globalement satis-
faisants, de nombreux aspects du système de soins pourraient être amélio-
rés : risque iatrogène, maladies nosocomiales, prévention, coordination des
soins notamment.

Le système de soins français ne répond pas de façon

entièrement satisfaisante à l’objectif d’universalité et
d’équité (3)
Plus de 99 % de la population française bénéficient aujourd’hui de
l’assurance-maladie et seulement 0,3 % de la population environ ne béné-
ficiait ni de la Sécurité sociale, ni de l’aide médicale en 1991 (Enquête
Santé, 1991-1992)(4). Ce résultat positif masque en réalité des inégalités
fortes lors de l’accès aux soins. Ces inégalités, liées essentiellement aux
revenus, sont une conséquence de la baisse de la prise en charge des dépen-
ses de santé suite à l’augmentation progressive du ticket modérateur. Le
financement des dépenses de soins et de biens médicaux par les pouvoirs
publics (Sécurité sociale, État et collectivités locales) est ainsi passé de

(3) Cet objectif associé à celui de redistributivité justifie le choix d’un système public
d’assurance-maladie. Un système privé non régulé ne peut atteindre ces objectifs du fait des
asymétries d’information liées à la santé (problèmes de sélection adverse notamment).
(4) Les personnes non couvertes sont pour une large part des personnes en situation transi-
toire entre deux procédures d’affiliation (chômeurs notamment).

154 CONSEIL D’ANALYSE ÉCONOMIQUE

79,4 % en 1980 à 74,4 % en 1996 (Comptes de la Santé). Le quart des
dépenses de soins reste donc à la charge des ménages (ou, le cas échéant,
des assurances complémentaires), ce qui constitue une atteinte forte au
principe d’universalité.

La persistance d’une minorité mal assurée remet en cause

l’universalité de notre système de soins
Cette fraction non négligeable des dépenses de soins non socialisée a
permis l’émergence du marché de l’assurance complémentaire qui finance
désormais 11,8 % des dépenses de santé. En effet, 85 % de la population
environ bénéficie d’une assurance-maladie complémentaire, qui prend gé-
néralement en charge le ticket modérateur. Le taux de souscription à une
assurance complémentaire varie fortement en fonction des revenus ou de la
catégorie socio-professionnelle (Mormiche, 1995 et Blanpain et Pan Ké
Shon, 1997). Une fraction importante de la population, cumulant de faibles
ressources et des conditions de vie peu favorables à un état de santé satis-
faisant, se trouve ainsi à l’écart du système de l’assurance complémentaire,
ce qui constitue une atteinte importante aux objectifs d’équité et de
redistributivité(5). De plus, des disparités de recours aux soins importantes
ont été constatées, notamment pour les soins où la prise en charge par l’as-
surance-maladie est moins importante (soins dentaires, médecins du sec-
teur à honoraires libres, Mormiche, 1993). Les écarts de recours aux den-
tistes, qui génèrent des soins coûteux et mal remboursés, sont particulière-
ment importants : le nombre de séances par individu et par an dépasse de
30 % la moyenne chez les cadres et s’abaisse jusqu’à près de 15 % au-
dessous de la moyenne chez les ouvriers. Les résultats pour 1996 de l’en-
quête annuelle sur les soins et la protection sociale du CREDES (ESPS)
confirment ce phénomène : le pourcentage de consommateurs de soins den-
taires augmentent nettement avec le revenu par unité de consommation. À
l’inverse, les fréquences d’hospitalisation des salariés sont minimales pour
les cadres et maximales pour les ouvriers. De même, les personnes bénéfi-
ciaires de l’Aide Médicale Gratuite sont beaucoup plus souvent hospitali-
sées que les autres malgré un âge moyen inférieur (CREDES, 1997).
Le volet « renoncement aux soins » de l’enquête sur les soins et la pro-
tection sociale du CREDES confirme ces inégalités lors de l’accès aux soins
(cf. tableau 2). Le taux de renoncement aux soins, variable certes subjec-
tive, est notamment pour les 12 derniers de 31,3 % pour les ménages dispo-
sant d’un revenu mensuel par unité de consommation inférieur à 2 000 francs
tandis qu’il n’est plus que de 12,1 % pour ceux bénéficiant d’un revenu

(5) Les personnes disposant de très faibles ressources (bénéficiaires du RMI notamment)
bénéficient cependant de l’Aide Médicale Gratuite (AMG) qui prend intégralement en charge
les dépenses de soins (cotisations d’assurance personnelle s’il y a lieu, ticket-modérateur, et
éventuellement dépassement des tarifs de responsabilité).

RÉGULATION DU SYSTÈME DE SANTÉ 155

 par UC supérieur à 8 000 francs. Les chômeurs sont plus touchés que les
actifs par les restrictions puisque 33,7 % d’entre eux déclarent avoir re-
noncé à des soins en raison de l’insuffisance des taux de remboursements
au cours des douze derniers mois (contre 16,6 % pour les actifs)

2. Taux de protection par une couverture complémentaire

et renoncement aux soins selon le milieu social
En %

Taux de protection par une Taux de renoncement aux

assurance complémentaire soins au cours de l’année
Agriculteur 84,4 6,4
Ouvrier non qualifié 69,9 18,1
Ouvrier qualifié 82,1 17,7
Employé 79,4 24,4
Profession intermédiaire 92,1 17,8
Cadre supérieur 90,9 11,2
Artisan-commerçant 82 14,9
Ensemble de la population 86,4 16,5
Note : Le renoncement aux soins s’effectue pour des motifs financiers (avance de frais trop
importante ou remboursement trop limité).
Source : CREDES, Enquête sur les soins et la protection sociale, 1996.

Le projet de couverture universelle, qui figure au programme gouverne-

mental de prévention et de lutte contre l’exclusion, devrait apporter une
réponse à ces carences de notre système de soins. L’évolution du finan-
cement, assis sur la CSG, et l’harmonisation des taux d’effort contributif
devraient permettre une amélioration du caractère redistributif de notre sys-
tème de soins, et ce d’autant plus que les procédures d’ouverture de droits
à l’assurance-maladie seront simplifiées. L’ouverture des droits devrait en
effet être déconnectée de la vérification d’une contrepartie contributive.
L’accès aux soins sera ainsi garanti selon un simple critère de résidence, ce
qui devrait permettre à la fraction de la population encore sans couverture
d’en bénéficier rapidement. Par ailleurs, les projets d’exonération du ticket
modérateur pour les personnes disposant de faibles revenus dans le cadre
de la loi sur l’exclusion devraient permettre de lutter contre les inégalités
lors de l’accès au soins. Cependant, un tel projet a nécessairement un coût(6)
qui ne doit pas mettre en péril l’équilibre financier de l’assurance-maladie
(cf. ci-dessous).

(6) Ce coût ne doit cependant pas être surestimé car ce projet doit permettre de recycler les
dépenses, des départements notamment, au titre de l’Aide Médicale Gratuite.

156 CONSEIL D’ANALYSE ÉCONOMIQUE

Les dépenses de santé, largement socialisées,
sont trop élevées et entraînent des risques d’éviction,
notamment d’autres dépenses sociales

La croissance des dépenses est restée vive en France...

Depuis plusieurs décennies, les dépenses de santé s’accroissent à un
rythme rapide. Les déterminants de cette croissance ont été souvent étudiés
tant sur données longitudinales (L’Horty, Quinet et Rupprecht, 1997 pour
la France) que sur données transversales (OCDE, 1995). L’amélioration du
niveau de vie principalement, l’élargissement de la couverture maladie, le
progrès technologique et dans une moindre mesure les évolutions démo-
graphiques sont les facteurs généralement évoqués pour expliquer une crois-
sance forte commune à tous les pays développés (cf. ci-dessous).

3. Contributions des facteurs explicatifs

à la croissance des dépenses de santé
Évolution en pourcentage sur la période 1970-1995 et part dans le total

Taux de Part dans

croissance l’ensemble
Croissance des dépenses de santé 122 100
Effet revenu 51 41
Effet prix relatifs 29 23
Taux de prise en charge 8 6
Progrès technique médical 32 26
Résidu 3 3
Source : L’Horty, Quinet et Rupprecht, 1997.

La France se distingue de ses partenaires européens par une croissance

particulièrement vive de ses dépenses de santé entre 1980 et 1995 pour des
résultats sanitaires analogues (cf. ci-dessous et encadré 1). Cette différence
de croissance peut s’expliquer notamment par les spécificités de notre sys-
tème de soins qui conjugue une offre libérale et une demande socialisée.
Les conséquences de cette croissance des dépenses de santé à la charge
de l’assurance-maladie sont multiples. En premier lieu, elle génère une
hausse des prélèvements obligatoires via la hausse des taux de cotisations
maladies(7) qui entraîne de fortes distorsions économiques en augmentant
le coin fiscalo-social. Par ailleurs, elle est à la source de phénomènes d’évic-
tion importants. En effet, la croissance des dépenses de santé peut traduire
un arbitrage implicite défavorable à d’autres dépenses publiques (éduca-
tion, sécurité routière) susceptibles de générer un bien-être supérieur, voire
des conditions sanitaires meilleures.
(7) Les cotisations maladie au régime général sont passées de 15,31 % du salaire brut
en 1970 (plafonnées) à 19,6 % en 1996 (déplafonnées).

RÉGULATION DU SYSTÈME DE SANTÉ 157

 4. Évolution de la part des dépenses de santé
dans le PIB

Dépenses de santé
Part des dépenses de santé dans le PIB
par personne(*)
Évolution
en moyenne
1995 1980 1990 1995
annuelle
1980-1995
Allemagne 2134 8,1 8,2 10,4 1,68
Canada 2069 7,3 9,2 9,7 1,91
États-Unis 3644 9,1 12,7 14,2 3,01
France 1972 7,6 8,9 9,9 1,78
Italie 1507 7,0 8,1 7,7 0,64
Japon 1581 6,4 6,0 7,2 0,79
Royaume-Uni 1246 5,6 6,0 6,9 1,40
(*) En dollars, Parité de pouvoir d’achat.
Source : Éco-Santé OCDE, 1997.

... malgré de nombreux plans de redressement fondés

sur des instruments qui se sont révélés inefficaces
Le système de contrôle des tarifs dans le secteur de la santé associé à un
système de rémunération à l’acte s’est traduit par une dérive des volumes
particulièrement forte. Dans le cadre de la relation médecin-patient, le mé-
decin est susceptible d’induire la consommation de son patient car il dis-
pose d’un pouvoir discrétionnaire qu’il utilise afin d’atteindre un revenu-
cible (Evans, 1974). Ce sont les asymétries d’information en sa faveur qui
lui confèrent ce pouvoir discrétionnaire. Bien que l’hypothèse de demande
induite fasse l’objet de controverses importantes (Rochaix et Jacobzone,
1997), il semble que le système de rémunération des médecins adopté en
France soit le plus propice à l’induction de la demande par l’offre, notam-
ment celle des spécialistes qui est abondante et mal contrôlée (à nouveau
faute d’un système d’informations performant). Le contrôle des prix des
médicaments s’est également soldé par un échec : les volumes de consom-
mation sont particulièrement élevés en France et la prescription des méde-
cins est principalement orientée vers des produits récents donc plus oné-
reux suite aux efforts de promotion des laboratoires. La France se distingue
par exemple de la Grande-Bretagne et de l’Allemagne par une consomma-
tion particulièrement élevée en volume de céphalosporines, classes d’anti-
biotiques qui a le prix moyen le plus élevé (Lecomte et Paris, 1998).

158 CONSEIL D’ANALYSE ÉCONOMIQUE

 1. Croissance des dépenses de santé et du PIB
Depuis plusieurs décennies, les dépenses de santé augmentent plus
rapidement que le PIB, quel que soit le taux de croissance de ce dernier.
Ainsi, aucun plan de maîtrise des dépenses de santé n’est parvenu à
contrôler la croissance des dépenses de façon durable. Les rares années
où la croissance du PIB a été supérieure à celle des dépenses de santé
correspondent à des années où des plans de grande envergure ont été
mis en place (1976-1977 plans Barre-Veil, 1987 plan Séguin et 1994
suite au plan Veil de 1993).

Comparaison des taux de croissance en valeur

des dépenses de santé et du PIB
25
Taux de croissance de la consommation
de biens et de services médicaux
20

15

10

5
Taux de croissance du PIB
0
1951 1955 1959 1963 1967 1971 1975 1979 1983 1987 1991 1995

Le contrôle quantitatif de l’offre, concernant principalement le secteur

hospitalier, s’est révélé être un instrument de régulation peu efficace et
surtout générateur d’inefficacités. La carte sanitaire, créée en 1970, est ra-
pidement devenue un instrument de blocage de la croissance de l’offre hos-
pitalière devenue globalement excédentaire, sans pour autant permettre des
restructurations devenues nécessaires(8) (Bloch et Ricordeau, 1995).
De même, l’introduction des Schémas Régionaux d’Organisation Sanitaire
(SROS) en 1991 n’a eu jusqu’à présent qu’un impact opérationnel limité.
Depuis 1984, les hôpitaux sont financés selon le système du budget global
qui a remplacé celui du prix de journée dont les effets inflationnistes
(allongement des durées de séjour) avaient contribué à une forte hausse des

(8) Ces restructurations montrent par ailleurs que, parfois, les objectifs de qualité et d’effi-
cience se rejoignent. En effet, les décrets-normes définissant les taux d’activité en-deçà
desquels il convient de fermer un établissement (les maternités par exemple) sont définis
tant sur des critères de santé publique qu’économiques.

RÉGULATION DU SYSTÈME DE SANTÉ 159

 2. Résumé des principales réformes de l’assurance-
maladie précédant le plan Juppé (1975-1995)
Depuis plus de vingt ans, les différents plans de réforme de l’assurance-
maladie utilisent deux outils : l’augmentation des recettes via la création de
nouveaux prélèvements ou la hausse de ceux existant déjà et une régulation de
la demande via la hausse des tickets modérateurs (Lattès et Pauriche, 1997).

Plan Durafour • Déplafonnement de la base des cotisations salariales

Décembre 1975 • Baisse de la TVA sur les médicaments
Plan Barre • Vignette automobile
Septembre 1976 • Augmentation des tickets modérateurs
Plan Veil • Hausse des cotisations
Avril 1977 • Baisse du taux de remboursement de certains
et décembre 1978 médicaments de confort
Plan Barrot • Contribution exceptionnelle des pharmaciens
ème
Juillet 1979 • Retenue 26 maladie
Plans Bérégovoy • Taxes spéciales affectées
Juillet-septembre 1982 • Cotisations sur les chômeurs
et mars 1983
• Création du forfait hospitalier
• Baisse du taux de remboursement de certains
médicaments
1984 • Prélèvements exceptionnels
Plan Séguin • Extension de révision des 25 maladies exonérantes
Novembre 1986-1987 • Limitation du champ de l’exonération
ème
• Suppression de la 26 maladie
• Déremboursement des vitamines
Décembre 1990-1991 • Instauration de la CSG
• Accroissement de la taxe sur la publicité
pharmaceutique
• Déremboursement des anti-asthéniques
Plan Bianco • Hausse des cotisations salariales
Juillet 1991 • Hausse du forfait hospitalier
• Déremboursement de médicaments
1992-1993 • Début de la maîtrise médicalisée RMO
• Dossier du maladie
• Accords de régulation « prix-volumes »
Plan Veil • Hausse de la CSG
Août 1993
• Réduction de 5 points des taux de remboursement
• Hausse du forfait hospitalier

160 CONSEIL D’ANALYSE ÉCONOMIQUE

dépenses hospitalières. Les budgets sont déterminées à l’aide d’un taux
directeur annuel, ce qui conduit de facto à prendre pour acquis les budgets
alloués l’année précédente. Ce système revient donc à geler des rentes de
situation acquises et il n’incite pas à la modération de l’activité par rapport
à la recherche de l’activité. Ce système, dont les effets en termes de modé-
ration des dépenses sont indéniables, a ainsi conduit à une allocation des
ressources hospitalières obsolète et n’a permis une évolution de l’offre adap-
tée à celle de la demande et aux éventuels gain de productivité des diffé-
rents hôpitaux.
Le développement des mécanismes de co-paiement destinés à lutter
contre les phénomènes d’aléa moral n’ont pu réduire la croissance des dé-
penses de santé en raison du développement des assurances complémentai-
res. Ces mécanismes ont de plus conduit pour les populations ne bénéfi-
ciant pas de ces assurances complémentaires à un déplacement des soins de
la médecine de ville vers des soins hospitaliers plus coûteux (Lattès et
Pauriche, 1997).

Une politique d’enveloppes globales qui permet

de rendre plus flexible la régulation par les prix
La régulation de la médecine de ville repose désormais sur des objectifs
prévisionnels liant prix et volumes, à l’instar des systèmes en vigueur de-
puis 1991 pour les laboratoires d’analyse biologique et les cliniques pri-
vées. L’introduction d’enveloppes fermées donnant lieu à des reversements
individualisés en cas de dépassement et à des revalorisations tarifaires en
cas de respect (conventions de mars 1997) devrait ainsi permettre de sortir
de la logique inflationniste de ces dernières années, comme en témoignent
les bons résultats de 1997 (croissance de la consommation médicale totale
de 1,7 % en 1997 à rapport à 1996). Les médecins sont désormais au centre
de la maîtrise des dépenses de soins de ville, dont ils sont considérés comme
responsables. La formation médicale continue, les « références médicales
opposables » et l’informatisation des cabinets sont autant d’outils qui doi-
vent leur permettre de respecter les objectifs prévisionnels.
La politique du médicament comporte un volet spécifique au générique
dont le développement est favorisé par un environnement juridique précis
et par des engagements de prescription des médecins (dans le cadre de l’op-
tion conventionnelle « médecin-référent »). Depuis la signature du premier
accord-cadre en 1994, la fixation des prix des produits remboursables est
également fondée sur une logique « prix-volumes » dans le cadre de con-
ventions signées par le Comité économique du médicament et les labora-
toires pharmaceutiques. Néanmoins, la croissance encore importante des
dépenses de médicaments en 1997, notamment par rapport aux autres pos-
tes de dépenses (+ 3,9 % en 1997 pour les dépenses de médicament contre
0,1 % pour les dépenses d’auxiliaire médicaux selon les Comptes de la
Santé), montrent que cette politique demeure perfectible. L’évolution ré-
cente de la politique du générique (juin-juillet 1998) est susceptible de per-

RÉGULATION DU SYSTÈME DE SANTÉ 161

 mettre cette amélioration : nouvelle édition du guide des équivalents théra-
peutiques de la CNAMTS, extension du répertoire des médicaments géné-
riques de la CNAMTS et avancée des négociations sur le droit de substitu-
tion.
La conjoncture récente montre cependant que rien n’est acquis dans le
secteur de la santé. Si les objectifs prévisionnels — objectifs quantifiés
nationaux des médecins et ONDAM (Objectif National des Dépenses
d’Assurance-Maladie) — ont été respectés en 1997, la forte croissance des
dépenses sur les quatre premiers mois de l’année (acquis de croissance de
5 % environ) conduit à penser que ces objectifs seront dépassés en 1998.
En outre, l’annulation par le Conseil d’État des conventions médicales,
auxquelles se substitue un règlement conventionnel minimal, témoigne de
la fragilité juridique du système actuel. Le développement de pratiques
coopératives entre offreurs du secteur ambulatoire mais aussi entre les sec-
teurs hospitaliers et ambulatoires via des filières et des réseaux de soins
constitue une alternative importante susceptible d’améliorer la qualité des
soins (cf. première partie) et de sortir à moyen terme de cette politique
d’enveloppes fermées non fongibles. Si cette politique a eu des résultats
positifs en matière de maîtrise des dépenses, au moins jusqu’en 1997, sa
pérennité sur le long terme n’est pas souhaitable, car elle constitue notam-
ment un frein important à la coopération entre offreurs de soins

La restructuration de l’offre hospitalière

et la réduction des inégalités régionales
Le dispositif introduit par l’ordonnance du 24 avril 1996 portant ré-
forme de l’hospitalisation publique et privée vise à la réduction des dispa-
rités régionales. Il est fondé sur la création des Agences Régionales de
l’Hospitalisation (ARH) et permet de rompre avec le système de budget
global introduit en 1984 qui avait contribuer à figer des situations non-
optimales (cf. ci-dessus). Les ARH sont désormais responsables de la ré-
partition des enveloppes régionales définies par la Direction des Hôpitaux
à partir d’indicateurs de besoins (critère de demande) et d’indicateurs de
productivité (fondées sur la valeur du point ISA, critères d’offre). Ce nou-
veau système de financement des hôpitaux devrait conduire à des
réallocations budgétaires importantes et surtout à des restructurations né-
cessitant une mobilité accrue de la part des agents hospitaliers. Des primes
à la mobilité ont ainsi été introduites en juin 1997 pour faciliter les restruc-
turations à venir.

162 CONSEIL D’ANALYSE ÉCONOMIQUE

 Références bibliographiques

Blanpain N. et J-L. Pan Ké Shon (1997) : « L’assurance complémentaire

maladie : une diffusion encore inégalée », INSEE Première, n° 523.
Bloch L. et P. Ricordeau (1996) : « La régulation du système de santé en
France », Revue Française d’Économie, vol. XI, hiver, pp. 87-146.
CGP (1994) : Livre Blanc sur le système de santé et d’assurance-maladie,
Rapport au Premier ministre.
Cour des Comptes (1997) : La Sécurité sociale, Rapport annuel au Parle-
ment sur la Sécurité sociale.
CREDES (1996) : « Santé, soins et protection sociale en 1995 », n° 1162.
Haut Comité de la Santé Publique (1997) : Rapport à la conférence natio-
nale de santé 1997.
L’Horty Y., A. Quinet et F. Rupprecht (1997) : « Expliquer la croissance
des dépenses de santé : le rôle du niveau de vie et du progrès techni-
que », Économie et Prévision, n° 129-130, pp. 257-268.
Lattès G. et P. Pauriche (1997) : « Dépenses de santé et réforme de l’assu-
rance-maladie », in France Portrait Social, pp. 65-82.
Lecomte T. et V. Paris (1998) : « Politique du médicament et consomma-
tion de pharmacie au Royaume-Uni, en France et en Allemagne »,
Économie et Statistique, n° 312-313, pp 109-124.
Mormiche P. (1993) : « Les disparités de recours aux soins en 1991 », Éco-
nomie et Statistique, n° 265, pp. 45-52.
Mormiche P. (1995) : « L’accès aux soins : évolution des inégalités entre
1980 et 1991 », Économie et Statistique, n° 282, pp. 3-19.
OCDE (1995) : « Nouvelles orientations dans la politique de santé », Étu-
des de Politique de Santé, n° 7.
Rochaix L. (1997) : « Asymétries d’information et incertitude en santé :
les apports de la théorie des contrats », Économie et Prévision, n°
129-130, pp. 11-24.
Rochaix L. et S. Jacobzone (1997) : « L’hypothèse de demande induite : un
bilan économique », Économie et Prévision, n° 129-130, pp. 25-36.
SESI (1998) : Comptes Nationaux de la Santé 1995-1996-1997, ministère
de l’Emploi et de la Solidarité.

RÉGULATION DU SYSTÈME DE SANTÉ 163

 Annexe B

Le marché du médicament :
évolutions depuis 1980 (1)
Frédéric Rupprecht
Direction de la Prévision

Depuis 1980, la consommation de produits pharmaceutiques a forte-

ment augmenté (+ 8,5 % en moyenne annuelle sur la période 1980-1997),
essentiellement en raison d’une forte croissance des volumes consommés.
Cette croissance de la dépense pharmaceutique, qui est pour une large part
socialisée (60 % environ) et financée par des prélèvements obligatoires,
s’explique par un cadre réglementaire qui s’est avéré peu adapté à un mar-
ché aussi spécifique.
Du côté de l’offre, la régulation s’est concentrée sur le contrôle des prix
afin de limiter la rente de monopole conférée par les brevets aux indus-
triels. Depuis 1994, le contrôle de prix s’est assoupli et repose désormais
sur un système de conventions « prix-volume » entre les laboratoires et le
Comité Économique du Médicament Cependant, compte tenu des coûts
croissants de recherche et développement (R et D) dans ce secteur, cette
politique a entraîné une forte croissance des volumes grâce à des dépenses
de promotion importantes auprès des médecins afin d’amortir les coûts fixes
de R et D et une désincitation à la recherche des laboratoires français au
profit de la promotion. Si l’industrie pharmaceutique française est large-
ment excédentaire vis-à-vis de l’étranger (+ 15 milliards de francs en 1997),
elle est déficitaire dans des secteurs clés comme les échanges techniques.

(1) Cette note s’inspire pour une large part d’une étude réalisée avec Patrick Pauriche (SESI)
ainsi que du numéro spécial de Économie et Statistique consacré au secteur pharmaceutique
(1998, n° 312-313).

RÉGULATION DU SYSTÈME DE SANTÉ 165

 Du côté de la demande, trois catégories d’agents peuvent être identi-
fiées : les patients, les médecins et les pharmaciens.
Afin de limiter les phénomènes d’aléa moral consécutifs à la prise en
charge par la collectivité des dépenses de santé, un ticket modérateur a été
introduit puis régulièrement augmenté. Outre son caractère anti-redistributif,
ce mécanisme s’est avéré peu efficace en raison de la présence d’assuran-
ces complémentaires qui couvrent, dans la majeure partie des cas, les dé-
penses pharmaceutiques. Il n’a ainsi eu que des effets transitoires sur le
rythme d’évolution des dépenses.
La régulation de la demande de médicaments a progressivement davan-
tage impliqué les médecins à partir de 1993 avec l’introduction des premiè-
res Références Médicales Opposables (RMO) et surtout avec la mise en
place des premiers Objectifs Quantifiés Nationaux (OQN). En application
du plan de réforme de l’assurance maladie de 1995, ces OQN ventilés en
enveloppes « honoraires » et « prescriptions » sont devenus opposables aux
médecins afin de sensibiliser plus fortement la demande émanant des mé-
decins au prix des médicaments notamment. Il faut cependant signaler que
les premières conventions avec les généralistes et avec les spécialistes, con-
clues en application de cette réforme ont été récemment annulées par le
Conseil d’État (juillet 1998).
Les pharmaciens sont aujourd’hui peu impliqués dans la régulation éco-
nomique de la demande de médicaments. Contrairement à de nombreux
pays, ils ne disposent d’aucun droit de substitution. Par ailleurs, leur rému-
nération est calculée selon le principe de la marge dégressive lissée, qui,
s’ils bénéficiaient du droit de substitution, les inciterait à délivrer les
produits les plus chers(2).
Le maintien d’une croissance importante des dépenses tant en 1997 que
depuis le début de l’année 1998 montre qu’une nouvelle impulsion à la
régulation du secteur est nécessaire. Deux modes de régulation sont sou-
vent invoqués : la définition d’une enveloppe « médicaments » opposable
aux industriels — éventuellement en sus de l’enveloppe « prescriptions »
et la mise en œuvre d’un système de prise en charge fondée sur des rem-
boursements forfaitaires par groupes de produits équivalents destinés à fa-
voriser l’essor des génériques. L’analyse économique tend à montrer que,
malgré des difficultés techniques importantes, la seconde solution est pré-
férable. Elle nécessite néanmoins des évolutions importantes dans la régu-
lation du secteur : liberté des prix soumis au remboursement forfaitaire et
mise en œuvre d’un droit de substitution pour les pharmaciens assorti d’une
réforme de leur rémunération notamment.

(2) Les syndicats de pharmaciens viennent de signer un protocole d’accord avec le gouver-
nement devant leur donner le droit de substitution, qui a ainsi été inscrit dans le projet de Loi
de financement de la Sécurité sociale pour 1999. Cette réforme devrait ainsi rapidement
entraîner une réforme de la marge des pharmaciens.

166 CONSEIL D’ANALYSE ÉCONOMIQUE

Le médicament : des enjeux industriels
pour une consommation socialisée

Un bien industriel au poids économique grandissant

Au cours des années quatre-vingt et quatre-vingt-dix, la croissance sou-
tenue des dépenses de santé a permis une expansion rapide de la branche
pharmaceutique. Ainsi, sur la période 1980-1996, le dynamisme de la con-
sommation des ménages en produits pharmaceutiques (+ 7 % en volume,
en moyenne annuelle) a entraîné une croissance régulière de la produc-
tion : + 5,9 %. Cette demande intérieure soutenue depuis plusieurs décen-
nies a permis à la France de développer une industrie pharmaceutique com-
pétitive. Elle figure ainsi au troisième rang mondial des producteurs et elle
est devenue en 1995 le premier producteur de l’Union européenne. Cette
branche occupait environ 72 000 personnes en 1996. Le secteur pharma-
ceutique a par ailleurs connu une croissance sensible de l’emploi au cours
des années quatre-vingt (+ 1 000 par an en moyenne), croissance qui a
cependant tendance à ralentir (+ 0,4 % en 1996).

1. Le marché domestique du médicament de 1980 à 1996

Valeur Évolution annuelle moyenne 1980-1996

1996 En %
En milliards de francs En valeur En volume En prix
Production 108,7 8,7 5,9 2,7
Importations 23,4 21,0 13,7 6,3
Exportations 36,2 12,5 5,7 6,5
Consommation 128,5 9,1 7,0 2,0
Note : (*) Pour compléter l’équilibre Ressources-Emplois, il faut ajouter, côté ressources, la
marge des distributeurs et côté emplois, les consommations intermédiaires (consommations
de médicaments à l’hôpital notamment) et les variations de stocks.
Source : Équilibre Ressources-Emplois, INSEE.

Le facteur déterminant le maintien de ces résultats positifs de l’indus-

trie pharmaceutique est sa capacité à mettre sur le marché des molécules
nouvelles. Depuis le début des années quatre-vingt, les coûts de la recher-
che ont explosé : commercialiser un nouveau produit coûte désormais de
l’ordre de un à deux milliards de francs (Di Masi et alii, 1991). Les dépen-
ses de R et D représentaient, en 1996, environ 13,5 % du chiffre d’affaires
des entreprises contre 8 % en 1970. La position de la France en termes
d’innovations est aujourd’hui difficile à cerner. Entre 1975 et 1994, elle
occupait le troisième rang mondial. Cependant, depuis plusieurs années, la
baisse du dynamisme des laboratoires français dans l’introduction de pro-
duits innovants est sensible : la France est désormais le cinquième pays
pour les produits véritablement innovants et vendus au niveau international

RÉGULATION DU SYSTÈME DE SANTÉ 167

 (SNIP, 1998). Afin de compenser le double impact des coûts croissants de
la recherche et de l’allongement des essais thérapeutiques nécessaires à
l’obtention de l’autorisation de mise sur le marché qui réduisent la protec-
tion effective des brevets, les pouvoirs publics ont adopté un mécanisme
prolongeant la durée de protection industrielle conférée par les brevets
(le certificat complémentaire de protection) de 5 ans en moyenne.
Si le taux de marge de l’industrie pharmaceutique en France apparaît
élevé par rapport à ceux d’autres secteurs industriels (4,7 % en 1995 contre
2,4 % pour l’ensemble de l’industrie hors énergie), les grands laboratoires
français sont nettement moins performants que leurs principaux concur-
rents étrangers (Scherrer, 1998). En outre, de nombreux petits laboratoires
bénéficient de taux de rentabilité élevés car leurs ventes sont centrées sur
un seul produit dans une position de niche (c’est-à-dire peu concurrencés).
Ainsi, en moyenne, les laboratoires présents sur le marché français réali-
sent la moitié de leurs ventes sur un seul produit (Iung et Rupprecht, 1998).
La question de la pérennité de ces laboratoires risque alors de se poser lors
de l’expiration du brevet de ces produits.
La pharmacie française dégage un solde commercial largement excé-
dentaire : 15,2 milliards de francs en 1997. Néanmoins l’ouverture crois-
sante du marché aux importations (cf. tableau 1) a contribué à la réduction
du taux de couverture (exportations/importations) qui passe de 491 % en
1980 à 166 % en 1997. Le dynamisme à l’exportation des laboratoires fran-
çais doit en effet être nuancé. L’implantation en France de nombreux labo-
ratoires étrangers conduit de facto à une diminution des importations et
aussi à une croissance des exportations dans le cas d’entreprises américai-
nes par exemple qui choisissent la France comme point d’exportations vers
les autres pays européens. Ainsi, 40 % seulement de la production fran-
çaise de produits pharmaceutiques est réalisée par des groupes à capitaux
français. Par ailleurs, ces résultats globalement positifs cachent des déficits
dans des secteurs clefs. La France importe notamment à des prix élevés des
produits innovants à forte teneur en R et D et concernant des pathologies
lourdes, comme le sida, les cancers. Par ailleurs, la France est déficitaire
dans le domaine des échanges techniques (brevets et licences) et dans celui
des principes actifs intégrés dans les médicaments.

Une consommation croissante malgré des plans

de maîtrise des dépenses successifs
La consommation de produits pharmaceutiques (remboursables et non
remboursables) a connu un taux de progression de 8,5 % en moyenne an-
nuelle de 1980 à 1997, soit 6,6 % en volume et 1,9 % en prix.
Au cours de la période 1980-1997, l’évolution en valeur, comme en
volume, a été très soutenue, à l’exception des années 1987, 1994 et 1996.
Le ralentissement de 1987 est lié au plan Séguin de rationalisation des dé-
penses d’assurance maladie de fin 1986 qui comportait un important volet

168 CONSEIL D’ANALYSE ÉCONOMIQUE

pharmaceutique(3). En 1994, l’introduction des références médicales oppo-
sables et l’objectif prévisionnel d’évolution des dépenses des médecins ont
également eu un impact positif en termes de limitation des prescriptions
notamment grâce aux effets d’annonce, souvent observés lors de l’intro-
duction d’un nouveau mécanisme de maîtrise des dépenses. Le dérapage
de 1995 a cependant montré que cet effet était fragile.
En 1997, la consommation pharmaceutique a connu une nouvelle accé-
lération (+ 3,9 %) en dépit d’un ralentissement marqué de la consomma-
tion médicale totale (+ 1,7 % en 1997 contre + 2,8 % en 1996 et + 4,5 %
en 1995). Cette croissance relativement forte des dépenses de médicament
s’explique partiellement par l’effet de champ lié à la sortie de la réserve
hospitalière des antirétroviraux qui, selon les Comptes de la Santé, expli-
que à elle seule 0,8 point de croissance. L’évolution chaotique de la con-
sommation pharmaceutique depuis plusieurs années témoigne de la néces-
sité d’un mécanisme de régulation qui assure une réelle maîtrise des dépen-
ses de médicament et qui fournisse aux industriels une vision de moyen
terme de l’évolution du marché.

2. Évolution de la consommation pharmaceutique de 1980 à 1997

En %

Moyenne annuelle sur la période

1980- 1985- 1994 1995 1996 1997 1980-
1985 1990 1997
Valeur 13,8 8,4 2,1 6,0 2,4 3,9 8,5
Prix 5,1 0,3 0,2 0,9 0,7 0,1 1,9
Volume 8,3 8,1 1,9 5,1 1,7 3,8 6,6
Note : La consommation pharmaceutique, en valeur, s’est accrue de 13,8 % (en moyenne
annuelle) entre 1980 et 1985, de 6 % en 1995, de 9,1 % (en moyenne annuelle) entre 1980
et 1996.
Source : Comptes de la Santé (SESI).

Après avoir fortement décru en 1987 sous l’effet notamment du plan

Séguin, le taux de couverture des médicaments par la Sécurité sociale était
ensuite remonté aux environs de 60 % jusqu’en 1992. Le taux baisse forte-
ment à la suite du plan Veil de redressement de l’assurance maladie de l’été
1993 (hausse de cinq points du ticket modérateur). Sur la fin de la période,
le taux de couverture augmente à nouveau, en raison de la diminution de la
part des médicaments non remboursables dans le total de la consommation
et surtout du report de la consommation de médicaments vers des médica-

(3) Suppression du remboursement pour certains produits, mise en place du système des
30 maladies (pour définir les affections de longue durée et de longues maladies) et suppres-
sion de la couverture à 100 % pour les maladies non liées à la pathologie principale.

RÉGULATION DU SYSTÈME DE SANTÉ 169

 ments mieux remboursés (déformation de la structure des médicaments
remboursés de 35 vers 65 %). Par ailleurs, ce taux de couverture est plus
faible qu’en Allemagne (71 %) et en Grande-Bretagne (64 %), en raison
notamment de la part encore importante de produits remboursés à 35 %
(17 % environ ; Lecomte et Paris, 1998).
Tout au long de la période, la part des assurances complémentaires croît,
celles des mutuelles a notamment augmenté de 3,7 points entre 1980
et 1997. Cette part croissante des assurances complémentaires pallie la baisse
de la couverture publique mais risque de déresponsabiliser les patients qui,
lorsqu’ils sont couverts par une assurance complémentaire, bénéficient en
général de la quasi-gratuité des soins. Elle est en outre source d’inéquités
(cf. infra).

3. Le financement de la dépense de médicament de 1980 à 1997

En %

1980 1987 1990 1992 1994 1996 1997

Sécurité sociale 63,6 59,4 60,1 61,2 59,3 60,6 60,8
État et collectivités locales 1,1 0,9 0,8 0,7 0,8 0,8 0,9
Mutuelles 8,5 12,1 12,1 11,4 12,2 12,2 12,3
Sociétés d'assurances — — — 4,2 4,7 4,8 4,5
Institutions de prévoyance 26,8 27,6 27,0 2,1 2,2 2,3 2,3
Ménages — — — 20,4 20,8 19,3 19,2
Total 100 100 100 100 100 100 100
Source : Comptes de la Santé (SESI).

Les instruments de régulation

concernent tant la demande que l’offre
Le marché du médicament en France constitue un marché particulier à
de nombreux égards. De très nombreuses imperfections de marché justi-
fient l’intervention de la tutelle qui a pris des formes diverses. Ces distor-
sions au schéma traditionnel de concurrence pure et parfaite concernent
aussi bien l’offre (l’industrie) que la demande qui demeure difficile à iden-
tifier. Du côté de l’offre, les laboratoires disposent d’une part d’un pouvoir
de monopole lorsqu’ils disposent d’une produit innovant et d’un pouvoir
discrétionnaire vis-à-vis des médecins qu’ils utilisent par l’intermédiaire
de leurs visiteurs médicaux(4). La régulation de l’offre s’est ainsi centrée
sur le contrôle des prix et de la promotion avec la mise en place d’une taxe
sur les dépenses de promotion. L’analyse de la demande s’avère complexe

(4) Plus du tiers des effectifs de l’industrie pharmaceutique est employé dans le secteur de la
commercialisation et de la diffusion.

170 CONSEIL D’ANALYSE ÉCONOMIQUE

en raison de la multiplicité des acteurs concernés. Si les patients, de par
leurs pathologies, « consomment » des médicaments, ils ne constituent
qu’une des composantes aux côtés des médecins et, pour une moindre part,
des pharmaciens. En raison des incitations économiques qui leur sont don-
nées par le contexte institutionnel, le comportement de ces acteurs n’est
pas conforme à celui qu’ils adopteraient sur un marché traditionnel : le prix
des médicaments constitue une variable peu pertinente pour les patients, la
dépense étant socialisée, et pour les médecins, le coût de leurs prescrip-
tions ayant peu de conséquences sur leurs revenus. Quant aux pharmaciens,
le mode de calcul de leur marge les incite à délivrer(5) les produits les plus
chers.

Le ticket modérateur : effet limité et équité contestable

Le ticket modérateur représente la part du prix du médicament rem-
boursable non pris en charge par la Sécurité sociale et restant à la charge
des patients ou des assurances complémentaires le cas échéant. Outre des
économies strictement comptables, cet outil est destiné à lutter contre le
phénomène d’aléa moral. Les individus « bien couverts » risquent d’une
part de limiter leurs efforts de prévention (aléa moral ex ante) puisqu’ils
seront remboursés en cas de maladie, et d’autre part de « consommer » plus
de produits pharmaceutiques via notamment des consultations plus nom-
breuses (aléa moral ex post). L’impact de la participation aux frais des as-
surés sur le niveau de leur consommation a fait l’objet de nombreuses con-
troverses en raison de la difficulté à isoler des effets prix « purs ». Selon
l’étude de la Rand réalisée sur données américaines, un ticket modérateur
de 25 % réduirait la demande d’un quart et au-delà l’instrument perdrait
beaucoup de son efficacité (Manning et alii, 1987). L’analyse de la nature
de ces dépenses évitées montre que la mise en place d’un ticket modérateur
plus élevé conduirait à la baisse de dépenses nécessaires, traduisant en réa-
lité la présence d’un effet-revenu pour certaines populations (Rochaix, 1995).
En 1996, le taux de remboursement moyen des médicaments rembour-
sables par la CNAMTS s’établit à 71,5 %(6). Ainsi, un peu plus du quart des
dépenses de médicaments remboursables ne sont pas couvertes par l’assu-
rance maladie. La hausse récurrente de la consommation de médicaments
montre que le ticket modérateur ne constitue pas un instrument efficace de
maîtrise des dépenses, ce qui corrobore, pour partie, les résultats de l’étude
sur données américaines cités précédemment. Cet échec relatif s’explique
par la montée en puissance des assurances-maladie complémentaires qui

(5) Cette incitation ne peut se traduire aujourd’hui que par des discussions avec les
prescripteurs car les pharmaciens ne disposent pas encore du droit de substitution.
(6) La différence entre ce taux et le taux de couverture des Comptes de la Santé provient des
médicaments non remboursables (soit 9 % du marché officinal environ selon le SNIP) et
des médicaments acquis sans prescription et ne pouvant donc donner lieu à un rembour-
sement de l’assurance-maladie.

RÉGULATION DU SYSTÈME DE SANTÉ 171

 prennent en général en charge le ticket modérateur. En effet, près de 85 %
des français sont couverts par une assurance maladie complémentaire. Tou-
tefois, le ticket modérateur est un instrument dont l’équité est contestable
puisque le taux d’adhésion à une assurance maladie complémentaire est
d’autant plus bas que le revenu est faible (CREDES, 1996). Des mécanis-
mes d’exonération ont été cependant instaurés, notamment pour les pa-
tients affectés par des pathologies graves de longue durée.

La régulation de la dépense s’efforce de sensibiliser les

prescripteurs au coût de leurs prescriptions
Dans le cadre d’avenants annuels à la convention médicale de 1993, les
partenaires conventionnels négociaient un objectif prévisionnel à l’échelle
nationale pour les dépenses de soins de ville. Depuis 1997, l’objectif est
opposable aux praticiens : un dépassement peut désormais donner lieu à
des reversements l’année suivante. Les généralistes et les spécialistes dis-
posent aujourd’hui de conventions spécifiques ; chacune d’entre elles défi-
nissent des objectifs prévisionnels de dépenses d’honoraires et de dépenses
de prescriptions pour lesquelles les médicaments constituent le poste le
plus important. Ce système cherche ainsi à sensibiliser les praticiens au
coût de leurs prescriptions et de fait au prix des médicaments. Les prati-
ciens sont en effet incités à limiter le coût de leur prescription, et en parti-
culier de médicaments, afin de bénéficier d’une marge de manœuvre plus
importante sur leur activité. Les conventions médicales de mars 1997 ayant
été récemment annulées par le Conseil d’État, la pérennité de ce système
n’est pas garantie.
Ce mécanisme de régulation comporte de nombreuses limites, le calcul
des sanctions à appliquer en cas de dépassement étant particulièrement dé-
licat. Des sanctions collectives sont susceptibles de donner lieu à des phé-
nomènes de « passager clandestin » : un praticien non vertueux pourrait
reporter la sanction consécutive aux dépenses qu’il engendre sur les autres
praticiens. Des sanctions individuelles soulèvent, quant à elles d’impor-
tants problèmes méthodologiques, la définition de critères d’individualisa-
tion ne pouvant être pleinement satisfaisante et consensuelle. En effet, des
critères de sanctions individuelles demandent par exemple une connais-
sance précise de la clientèle des médecins et de la concurrence à laquelle ils
sont soumis : les médecins âgés prescrivent plus que leurs confrères plus
jeunes car ils ont une clientèle plus âgée ; la pratique médicale, notamment
en matière de prescription médicamenteuse, s’harmonise au niveau local
(Lancry, 1997).
En 1997, les généralistes ont respecté leurs objectifs (dépenses inférieu-
res de 565 millions de francs à l’objectif) tandis que les dépenses des spé-
cialistes ont été supérieures de 310 millions de francs à l’objectif fixé.
Les premiers ont bénéficié d’un reversement de l’assurance-maladie de
9 000 francs environ par médecin et d’une revalorisation de 5 francs de
l’acte en C (de 110 à 115 francs) tandis que le dépassement des seconds a

172 CONSEIL D’ANALYSE ÉCONOMIQUE

été imputé à l’objectif 1998 sans donner lieu à des reversements. L’enca-
drement des dépenses de médecine de ville s’est donc soldé par des résul-
tats globalement favorables, qui cependant ne reflètent pas l’évolution des
dépenses pharmaceutiques, dont la croissance est demeurée vigoureuse.
Les dépenses de remboursement du régime général atteignent en effet
63,7 milliards de francs (en prix public toutes taxes comprises), soit une
augmentation de 5,4 %(7). Si les médecins généralistes ont respecté leur
objectif, c’est en raison d’une modération particulière de leurs dépenses
d’honoraires et non d’un effort particulier sur leurs dépenses de prescrip-
tions, qui se sont révélées conformes à l’objectif. En d’autres termes, les
omnipraticiens n’ont pas bénéficié de la fongibilité des enveloppes « hono-
raires » et « prescriptions », qui auraient dû se traduire par une sensibilisa-
tion nouvelle des médecins au coût de leurs prescriptions.

4. Les dépenses « remboursables » de médecine libérale en 1997(*)

Objectifs Constats Écarts Évolution en %

1997 1997 (en dépenses constat 97 /
remboursées) base 96
Généralistes 180 673 179 938 – 565 1,1
Honoraires 36 729 35 458 – 594 0,3
Prescriptions 143 944 143 981 29 1,3
Spécialistes 80 985 81 364 310 1,5
Honoraires 49 352 49 520 140 1,8
Prescriptions 31 633 31 844 170 1,2
Ensemble 261 568 260 303 – 255 1,2
Honoraires 86 081 84 978 – 454 1,3
Prescriptions 175 577 175 325 199 1,2
Note : (*) Les objectifs des conventions médicales sont négociés en dépenses remboursa-
bles, en revanche le montant de dépenses donnant lieu à un reversement ou à une revalorisa-
tion est calculé à partir de données en dépenses remboursées.

Depuis 1993, la régulation de la demande de médicaments émanant des

médecins s’appuie également sur les outils de la maîtrise médicalisée. Se
fondant notamment sur les études réalisées dans le cadre de la délivrance
de l’AMM, l’Agence du médicament établit des références médicales qui
sont ensuite rendues opposables aux praticiens dans le cadre des conven-
tions médicales. Entrées en vigueur en mars 1994, les références médicales
opposables (RMO) sont essentiellement des règles de bonne pratique mé-
dicale : elles proscrivent les prescriptions qui s’avèrent superflues. Les RMO
concourent donc à la fois à l’amélioration de la qualité des soins, en indui-
sant une baisse des prescriptions et des actes inutiles et à la maîtrise des

(7) Le rapprochement avec le taux d’évolution de la consommation de médicaments selon

les Comptes de la Santé s’avère délicat en raison d’effets de champ importants.

RÉGULATION DU SYSTÈME DE SANTÉ 173

 dépenses de santé. En 1997, 77 RMO sur un total de 243 concernaient le
médicament, contre seulement 17 en 1994. Les sanctions, consécutives à
leur non respect, sont d’ordre financier et leur montant est fonction d’une
échelle de retenues financières tenant compte de la gravité de la faute, de
son coût pour l’assurance maladie et de sa fréquence. En pratique, le con-
trôle du respect des RMO s’avère délicat faute d’une informatisation du
système de soins suffisamment avancée.
Une estimation de l’impact économique des RMO s’avère difficile car
elle suppose le calibrage d’une situation fictive « hors RMO ». Les phéno-
mènes de substitution d’une classe thérapeutique concernée par une réfé-
rence vers une autre proche sur un plan thérapeutique mais hors du champ
des RMO ne sont pas réellement quantifiables. Néanmoins, les études dis-
ponibles concluent à un impact non négligeable au moins à court terme et
elles encouragent l’extension du domaine couvert par ces références oppo-
sables (Le Fur et Sermet, 1996 et Cavalié, 1998).
Aujourd’hui, près d’un tiers des généralistes sont informatisés et les
aides financières prévues dans le cadre des conventions médicales de mars
1997 devraient permettre un développement plus rapide du parc informati-
que au sein de la profession. Outre une meilleure gestion des dossiers mé-
dicaux des patients, une accélération des liquidations via la télétransmis-
sion, l’informatisation des cabinets médicaux devrait donner lieu à la diffu-
sion d’outils d’aide à la prescription permettant de fournir aux patients les
traitements les plus efficaces aux meilleurs coûts. L’introduction d’un ré-
seau informatique permettra également des échanges rapides d’informa-
tions entre professionnels de la santé. Les pouvoirs publics pourront enfin
directement diffuser auprès des médecins, individuellement ou collective-
ment, des informations sur leur activité ou des indications de prescription.

Les pharmaciens : une rémunération directement liée au prix des

médicaments délivrés
Depuis 1990, la marge des pharmaciens n’est plus proportionnelle au
montant des ventes, mais est calculée selon le principe de la marge dégres-
sive lissée (taux de marge décroissant par tranche de prix de chaque unité
vendue (cf. tableau 5). En raison notamment d’efforts de promotion des
laboratoires sur des produits innovants dont les frais de R et D doivent être
amortis au plus vite, les médecins ont tendance à remplacer des produits
anciens par d’autres nouveaux plus chers, sans par ailleurs que leur apport
thérapeutique ne justifie complètement ce changement. La prescription est
ainsi structurellement orientée vers des produits chers au sein de classes
thérapeutiques où d’autres produits moins coûteux sont également disponi-
bles. Ce phénomène, appelé effet-structure, constitue, par son ampleur, une
spécificité du marché français, qui se distingue des marchés britannique et
allemand par une plus forte consommation de produits récents et plus chers
(Lecomte et Paris, 1998). Dans un système de rémunération des pharma-
ciens selon une marge fixe, l’effet-structure conduit à une hausse de la

174 CONSEIL D’ANALYSE ÉCONOMIQUE

marge des pharmaciens sans réelle amélioration de leur service et se traduit
par un surcroît de dépenses de l’assurance maladie. La marge dégressive
lissée permet alors de freiner la croissance de la marge en déconnectant
partiellement son niveau du prix du produit prescrit (cf. tableau 5b).

5. La marge des pharmaciens

a. Taux de marge des pharmaciens(*)

Tranche de prix producteur (en francs)

0-5 5-10 10-17 17-30 30-70 + de 70
Taux de marge sur la tranche 0,9 0,56 0,38 0,26 0,12 0,1
Note : (*) Pour un produit dont le prix fabricant hors taxe est de 9 francs, la marge du
pharmacien vaut : (5 x 0,9) + (4 x 0,56) = 6,74 francs.

b. La marge dégressive atténue l’impact de l’effet-structure

Prix fabricant hors taxe Prix public hors taxe

Médicament initial 10,00 francs 18,37 francs
Médicament substitut 50,00 francs 71,21 francs
Différence de prix rapportée
4 2,88
au prix initial
Source : Arrêté du 2 janvier 1990 relatif aux prix et marges des médicaments rembour-
sables.

Contrairement à d’autres pays européens comme la Grande-Bretagne,

les pharmaciens français ne disposent pas du droit de substitution et doi-
vent délivrer les médicaments prescrits par le praticien même s’ils possè-
dent en stock des produits équivalents et moins chers que ceux prescrits. La
volonté de promouvoir les médicaments génériques affichée par les pou-
voirs publics dans le cadre des ordonnances d’avril 1996 a relancé le débat
autour de la substitution.

La régulation porte enfin sur les industriels :

l’accord-cadre, une action sur les prix et les volumes
Si les prix des médicaments destinés à l’hôpital et des médicaments non
remboursables sont libres depuis respectivement 1986 et 1987, ceux des
médicaments remboursables sont encore administrés. Le secteur pharma-
ceutique est ainsi le dernier grand secteur industriel où les prix sont régulés
par les pouvoirs publics. Les prix des produits non remboursables sont fixés
par les laboratoires qui « conseillent » un prix de vente aux pharmaciens,
ces derniers ayant le choix de suivre ce prix conseillé ou de choisir un tout

RÉGULATION DU SYSTÈME DE SANTÉ 175

 autre prix. À l’hôpital, les prix sont le résultat de négociations entre les
hôpitaux et les laboratoires dans le cadre de procédures de marchés pu-
blics.
La régulation du prix des médicaments remboursables a considérable-
ment évolué en 1994 avec la signature du premier accord-cadre entre l’État
et les représentants de l’industrie pharmaceutique, le Syndicat national de
l’industrie pharmaceutique. Désormais, les prix des médicaments rembour-
sables sont fixés par le Comité économique du médicament dans le cadre
de conventions passées individuellement avec les laboratoires et concer-
nant l’ensemble du portefeuille de produits des laboratoires : ces conven-
tions fixent des objectifs de volumes de ventes et de dépenses de promotion
qui, s’ils sont respectés, peuvent conduire à des hausses de prix. Dans le
cas contraire, le Comité économique du médicament peut baisser le prix du
médicament de façon autoritaire. Cette régulation est désormais globale et
quasi systématique (environ 95 % du marché est concerné par ces conven-
tions). Dans ces conventions, les laboratoires s’engagent donc à diminuer
leurs dépenses de promotion et à modifier les pratiques de leurs visiteurs
médicaux, dont l’influence sur le comportement de prescription des méde-
cins n’est pas négligeable. Ils auront désormais pour tâche de promouvoir
une information en faveur du bon usage du médicament et de diffuser les
fiches de transparence établies par la Commission de la transparence.
Ce système de fixation des prix comporte par ailleurs une certaine con-
tinuité avec la politique précédente. Ainsi, le prix, fixé in fine par le comité
économique du médicament, tient toujours compte de l’amélioration du
service médical rendu établi par la Commission de la transparence mais
aussi des objectifs prévisionnels de vente des laboratoires. La qualité du
médicament est ainsi prise en considération, ce qui constitue une incitation
forte à l’innovation avec tous les gains en terme de santé que l’on peut en
espérer.
L’accord de 1994 constitue ainsi un premier pas vers la sortie de la
fixation administrative du prix des spécialités remboursables et de la course
aux volumes par l’intermédiaire de dépenses promotionnelles trop impor-
tantes par rapport aux dépenses de recherche. Mais les conventions prix-
volume risquent d’aboutir à une gestion administrée du marché qui ne re-
fléterait pas nécessairement le jeu plus dynamique de la concurrence
(Jacobzone, 1998). En effet, les objectifs de volumes témoignent aussi du
pouvoir de négociation des laboratoires et peuvent alors être considérés
comme des planchers et non comme des plafonds.

176 CONSEIL D’ANALYSE ÉCONOMIQUE

 Références bibliographiques

Cavalié Ph. (1998) : « Les références médicales opposables : quel impact

sur la consommation de médicaments », Économie et Statistique,
n° 312-313, pp. 85-100.
Di Masi A., R-W Hansen, H-G Grabowski et L. Lasagna (1991) : « Cost of
Innovation in the Pharmaceutical Industry », Journal of Health
Economics, vol. 10, n° 2, pp. 107-142.
Grandfils N., P. Le Fur, An. Mizrahi et Ar. Mizrahi (1996) : « Santé, soins
et protection sociale en 1995 », CREDES, n° 1162.
Iung N. et F. Rupprecht (1998) : « Le marché pharmaceutique français :
la prépondérance des produits-phares », Économie et Statistique,
n° 312-313, pp. 21-34.
Jacobzone S. (1998) : « Le rôle des prix dans la régulation du secteur phar-
maceutique », Économie et Statistique, n° 312-313, pp. 35-54.
Lancry P.-J. et V. Paris (1997) : « Âge, temps et norme : une analyse de la
prescription pharmaceutique », Économie et Prévision, vol. 3/4,
n° 129-130, pp. 173-188.
Le Fur P. et C. Sermet (1996) : « Les Références Médicales Opposables :
impact sur la prescription pharmaceutique », CREDES, n° 1116.
Manning W., J. Newhouse, N. Duan, E.B. Keeler, A. Leibowitz et
S. Marquis (1987) : « Health Insurance and the Demand for Medical
Care :Evidence from a Randomized Experiment », American
Economic Review, juin, vol. 77, n° 3.
Martin E. et F. Rupprecht (1998) : Les enjeux du médicament générique.
Mougeot M. (1994) : Systèmes de santé et concurrence, Economica.
Pauriche P. et F. Rupprecht (1998) : « Le secteur pharmaceutique, un
secteur aux multiples enjeux », Économie et Statistique, n° 312-313,
pp. 7-20.
Rochaix L. (1995) : « Le financement par les particuliers : la boîte de
Pandore », Revue d’Économie Financière, n° 34, pp. 197-228.
Scherrer S. (1998) : « L’industrie pharmaceutique », Note de la Direction
de la Prévision, n° 98-C1-005.
Stasse F. (1998) : Rapport de la mission de concertation sur l’avenir de la
médecine de ville.
Syndicat National de l’Industrie Pharmaceutique (SNIP) (1998) :
L’industrie pharmaceutique : ses réalités, SNIP, rapport annuel.

RÉGULATION DU SYSTÈME DE SANTÉ 177

 Annexe C

Mise en concurrence des assurances

dans le domaine de la santé
Théorie et bilan des expériences étrangères (*)
Agnès Bocognano, Agnès Couffinhal,
Michel Grignon et Dominique Polton
CREDES
Ronan Mahieu
INSEE

La « privatisation de la Sécurité sociale » est entrée dans le débat social

en France, avec l’annonce du projet AXA de mise en concurrence de
l’assurance-maladie.
D’autres pays européens envisagent ou expérimentent des réformes qui
accroissent la concurrence entre caisses ou assureurs. On cite souvent en
exemple les réformes menées aux Pays-Bas, en Allemagne et en Suisse.
Qu’attend-on de telles réformes ? Une plus grande efficacité dans la
gestion ? À quel prix en termes d’équité et de solidarité ?
Dans ce débat sur les conséquences de la mise en concurrence dans
l’assurance-maladie, les arguments échangés font en général peu de place
aux données objectives. Qu’en est-il dans les faits ? Quels enseignements
peut-on tirer des expériences étrangères ? L’efficacité attendue est-elle au
rendez-vous ? La sélection des risques peut-elle être évitée ?
Ce sont ces questions que le travail réalisé ici cherche à documenter, à
partir de la description et de l’analyse de quelques expériences réelles
de fonctionnement au moins partiellement concurrentiel de l’assurance-
maladie.

(*)
Étude commandée par la Direction de la Sécurité sociale du ministère de l’Emploi et de la
Solidarité.

RÉGULATION DU SYSTÈME DE SANTÉ 179

 La concurrence dans l’assurance-maladie :
deux notions à distinguer
Pour analyser les expériences étrangères, il faut tout d’abord bien clari-
fier l’objet de la concurrence, qui varie d’un pays à l’autre :
• La concurrence peut porter sur l’assurance elle-même : c’est-à-dire
que chacun s’assure sur un marché privé et paye des primes pour se couvrir
sur le risque maladie.
Les États-Unis sont une illustration, largement documentée en France,
de ce modèle de concurrence. Des expériences radicales ont été également
tentées en Amérique latine. Une version extrême est représentée par Singa-
pour, où il n’y a pas de mutualisation des risques et où chacun épargne
individuellement pour financer ses frais médicaux.
• La deuxième version de la concurrence consiste à placer les assureurs
en tant qu’opérateurs intermédiaires entre le système de financement pu-
blic d’une part, et les usagers et professionnels de soins d’autre part. L’as-
sureur se fait en quelque sorte « acheteur de soins » pour le compte de l’as-
suré, ou l’on pourrait dire encore « entrepreneur de soins » : c’est-à-dire
qu’il organise un réseau de médecins, paramédicaux, établissement de soins,
etc. pour prendre en charge un patient « abonné » chez lui, et pour qui il
reçoit une rémunération forfaitaire du financeur public.
En réalité, beaucoup plus que la concurrence sur la fonction d’assu-
rance, c’est cette version restreinte (que nous avons appelée « concurrence
entre acheteurs » ou « concurrence entre entrepreneurs ») qui est objet de
débats et d’expérimentations dans le contexte européen. La réforme Dekker
aux Pays-Bas illustre — du moins en théorie, car la pratique reste très mo-
deste — ce modèle de concurrence entre caisses sur la gestion des soins.
Ces deux formes de concurrence — qui peuvent être réunies dans un
même système, c’est le cas par exemple avec les réseaux de soins (HMO)
aux États-Unis —, sont analysées successivement.

La concurrence entre assureurs

La forme la plus radicale de concurrence dans l’assurance-maladie con-
siste à laisser l’assuré choisir son niveau de couverture sur un marché privé.
La prime que paye chaque individu doit alors être fonction du risque qu’il
représente et du niveau auquel il souhaite se couvrir. L’idée sur laquelle
repose cette concurrence entre assureurs est que le jeu des préférences des
individus conduira au niveau souhaitable de dépenses de santé, et que les
sanctions des consommateurs à l’encontre des producteurs inefficaces ou
de mauvaise qualité sont le meilleur moyen d’améliorer la production de
soins.
À l’évidence, cette idée est totalement antinomique des conceptions
européennes, puisqu’elle est la négation de deux principes fondateurs de

180 CONSEIL D’ANALYSE ÉCONOMIQUE

nos systèmes de protection sociale que sont la solidarité entre bien portants
et malades, et la solidarité entre riches et pauvres.
C’est bien en effet, en premier lieu, la question fondamentale de l’équité
que pose un système concurrentiel de ce type. Ce qui est moins évident en
revanche, et mérite d’être souligné, c’est que la contrepartie attendue en
termes d’efficacité (domaine dans lequel on crédite a priori les systèmes
concurrentiels de meilleures performances) est, lorsque l’on analyse les
expériences étrangères, souvent décevante.
La concurrence entre assureurs, sur la fonction d’assurance,
conduit à une situation moins équitable que les systèmes
socialisés
Par construction, dans un système totalement concurrentiel :
• un malade chronique devra payer, par exemple, cent fois la prime
d’assurance d’une personne en bonne santé au même âge ; la logique même
de la concurrence conduit à utiliser ce genre d’informations pour discrimi-
ner les tarifs des assurés. L’assureur qui ne le ferait pas perdrait ses « bons
risques ».
• la prime d’assurance étant par hypothèse indépendante du revenu (puis-
qu’elle est déterminée en fonction du risque et du niveau de couverture
choisi), elle pèsera plus lourd dans un budget restreint, et l’accès aux soins
sera différent selon la situation sociale.
Le fonctionnement spontané d’un marché de l’assurance conduit même
à exclure des populations de l’accès à l’assurance, qu’elles soient trop pau-
vres pour payer les primes, ou trop malades pour pouvoir s’assurer à un
coût supportable, ou appartenant à des groupes à risque que les assureurs
refusent de couvrir. On peut rappeler que les États-Unis comptent 40 mil-
lions de non assurés, et que cet effectif est en augmentation rapide.
La concurrence complète entre assureurs n’est pas non plus
une garantie d’efficacité sur le marché de l’assurance-maladie
En premier lieu, le risque « maladie », pour être assurable, doit être in-
dividuel et aléatoire. Or d’une part le risque n’est pas toujours individuel
(cas des épidémies), d’autre part il peut devenir certitude, lorsqu’une pa-
thologie lourde et chronique génère pour un individu une dépense quasi-
prévisible. Le marché privé ne peut assurer ce type de risque : et l’on ob-
serve que dans tous les pays où tout ou partie de l’assurance-santé est pri-
vatisée, le champ de cette dernière est limitée, et les risques les plus lourds
— qui représentent d’ailleurs une part importante des dépenses totales —
restent pris en charge, de manière universelle et obligatoire, par des pro-
grammes publics (Medicare aux États-Unis, assurance pour les risques ca-
tastrophiques et mutualisation obligatoire des risques lourds entre assu-
reurs privés aux Pays-Bas, Medishield et Medifund à Singapour (système
dont la conception libérale est la plus extrême).

RÉGULATION DU SYSTÈME DE SANTÉ 181

 Ensuite, la tarification au risque, qui est une condition du fonctionne-
ment d’un marché efficace de l’assurance, est particulièrement difficile pour
le risque maladie. Les analyses approfondies menées aux Pays-Bas ou aux
États-Unis montrent que les caractéristiques individuelles facilement dis-
ponibles expliquent une très faible part de la dispersion des dépenses (moins
de 3 %). Dès lors, la stratégie logique d’un assureur sera, au sein d’une
classe de tarif, d’éliminer les mauvais risques par des stratégies d’écré-
mage indirectes (ciblage de la publicité vers des populations particulières,
combinaison de l’offre d’assurance avec une offre pouvant intéresser des
personnes ayant des niveaux de risque faible, jeu sur les garanties et les
services offerts, etc.).
On peut même arriver au paradoxe que l’assureur le plus efficace pour
contrôler les coûts des producteurs et offrir de la qualité se verra pénalisé
en attirant à lui les plus gros consommateurs de soins.
Au passage, le résultat sur la faible part de variance expliquée par des
critères simples est important à souligner car il relativise l’idée, répandue
en France, qu’un forfait calculé en fonction de l’âge et du sexe suffirait à
éliminer toute tentation de sélection des risques.

La concurrence ne conduit pas forcément

à la maîtrise des dépenses de soins
Les exemples, certes extrêmes, du Chili ou de Singapour, et, plus pro-
ches de nous, des États-Unis, montrent que la responsabilisation financière
de l’assuré n’entraîne pas automatiquement de gain sur les coûts de la santé
ou sur le poids des dépenses médicales dans la richesse nationale.

Il est en outre illusoire de penser qu’on puisse corriger

les effets pervers en termes d’équité
À la question « peut-on apporter des solutions aux problèmes d’équité
et d’exclusion tout en maintenant un marché de l’assurance, dont on es-
compterait des bénéfices, même s’il faut les relativiser, en termes d’effica-
cité ? », la réponse est clairement négative. Les aménagements de la con-
currence que l’on peut voir à l’œuvre dans les différents pays semblent peu
adaptés :
• ils peuvent conduire à renforcer les pratiques d’écrémage s’ils impo-
sent des tarifs trop uniformes ;
• quand ils imposent la solidarité de manière coercitive, ils vident la
concurrence de ses incitations positives à l’efficacité.
Un exemple particulièrement illustratif est celui de l’assurance privée
(pour les personnes dont le revenu est supérieur au plafond) aux Pays-Bas.
L’État a été amené à réglementer de façon croissante ce marché afin de
tempérer les effets pervers de la concurrence en termes d’accès. En particu-
lier, les assureurs sont obligés d’offrir un contrat dont la prime est plafon-

182 CONSEIL D’ANALYSE ÉCONOMIQUE

née à des personnes à haut risque et la loi impose aux autres assurés du
privé une contribution supplémentaire destinée à financer le déficit sur ces
contrats. Ceux-ci couvrent à l’heure actuelle environ 15 % de la population
qui s’assure auprès d’une compagnie privée, et génèrent 45 % de leurs dé-
penses de santé. Dans les faits donc, près de la moitié du marché échappe à
l’assurance privée tarifée au risque. Cette intervention de l’État a abouti à
ce que les assureurs, qui couvrent une population aisée, n’assurent de sur-
croît que les bas risques au sein de cette population. Ils ne sont donc guère
motivés à gérer de manière coût-efficace le risque des personnes couvertes
puisque, si le niveau de risque d’un assuré évolue, ils sont déchargés de
leur responsabilité.
Des problèmes d’équité et d’exclusion insolubles, pour une efficacité
non garantie compte tenu de la nature particulière du bien santé : la privati-
sation de l’assurance-santé apparaît une piste peu prometteuse. En France,
en tout état de cause, on relève une large convergence autour de l’idée que
ce type de concurrence serait néfaste. Les débats se concentrent en réalité
sur la seconde forme de concurrence évoquée, dans lequel le rôle de l’assu-
reur est restreint à une fonction « d’acheteur » ou « d’entrepreneur de soins ».

La concurrence entre « acheteurs-entrepreneurs de soins »

Dans cette version de la concurrence entre assureurs, le paiement de la
prime et le choix de l’assureur sont déconnectés. Le système continue à
être financé par des contributions collectées par la puissance publique, fon-
dées sur les revenus (et non pas liées au risque de l’individu), afin de garan-
tir l’équité du système. L’assureur est un opérateur intermédiaire, qui orga-
nise la prise en charge des patients abonnés chez lui au sein d’un réseau de
médecins, d’établissements de soins,… Pour assurer cette prise en charge,
il reçoit une rémunération forfaitaire du financeur public, reflétant le mieux
possible le coût actuariel de l’individu.
Plus que la concurrence complète entre assureurs, c’est cette forme de
concurrence restreinte qui est considérée, dans certains pays européens,
comme une voie de réforme possible du système de santé.
La concurrence restreinte est elle en mesure d’améliorer le fonctionne-
ment de notre système de soins, sans tomber dans les travers de la concur-
rence complète entre assureurs, à savoir la discrimination entre riches et
pauvres, et entre bons et mauvais risques ?

La fonction d’entrepreneur de soins

On peut reformuler la question différemment en s’interrogeant sur ce
que l’on attend d’assureurs en concurrence dans un tel cadre.
La conviction est aujourd’hui largement répandue qu’au-delà des com-
portements individuels des médecins et des patients, les sources
d’inefficience renvoient à des problèmes d’organisation, de coordination,

RÉGULATION DU SYSTÈME DE SANTÉ 183

 de gestion des processus de soins. La complexité de la prise en charge des
patients, la multiplicité des intervenants et leur spécialisation croissante,
les cloisonnements institutionnels, la relative inorganisation de notre sys-
tème (très grande liberté tant du côté des producteurs que des consomma-
teurs) ne conduisent pas spontanément à optimiser les processus de soins,
tant en termes de qualité (continuité et coordination des soins) que de coût
(soins inutiles, redondants…). Cette idée n’est pas neuve et on la retrouve à
l’œuvre dans les projets de réseaux ou de filières.
La difficulté, c’est en effet que dans notre système, aucun acteur n’est
responsabilisé sur la prise en charge globale d’un patient donné.
C’est donc bien ce rôle d’opérateurs intermédiaires que proposent de
jouer les assureurs, ce rôle « d’entrepreneurs de soins », incités à la fois à
réduire les coûts et à améliorer la qualité pour gagner des adhérents, et
mettant en œuvre pour ce faire l’ensemble des outils de la gestion du risque
entendue au sens large, c’est-à-dire tous les outils du « managed care »
américain.
Dès lors la question n’est pas « la concurrence est-elle souhaitable ? », mais
bien : « les assureurs en concurrence sont-ils mieux à même que
le monopole public d’exercer cette fonction d’entrepreneur de soins ?
Avec quels risques ? Y a-t-il d’autres formes organisationnelles possibles ? ».
Au passage, plus d’organisation et d’ingénierie dans le système de soins
signifie nécessairement, d’une manière ou d’une autre, plus de contraintes pour
les producteurs de soins et/ou pour les patients ; l’idée avancée par les promo-
teurs de la concurrence entre acheteurs en France selon laquelle cette concur-
rence se ferait sans conséquence pour les médecins et les patients n’est pas
tenable, sauf à considérer que les opérateurs ne jouent qu’un rôle de tiers payeur
passif, auquel cas on ne voit guère l’avantage de cette formule.
Rappelons également qu’il faut comparer des choses comparables, donc
des formes organisationnelles (concurrence ou monopole) disposant poten-
tiellement des mêmes outils.

Bilan des expériences étrangères

Que nous apportent les expériences étrangères ? En premier lieu, l’in-
troduction de la concurrence aux Pays Bas et en Allemagne est encore em-
bryonnaire en termes de capacité des caisses à peser sur l’offre de soins et
donc à jouer ce rôle d’entrepreneur. La principale expérience reste donc
celle des HMOs aux USA, dont on a vu qu’elle mêlait concurrence entre
entrepreneurs et concurrence entre assureurs. De cette unique expérience
on peut tirer que :
• Les assureurs opérant avec des réseaux de soins — et surtout des ré-
seaux fermés de type HMOs — ont indéniablement obtenu des résultats en
termes de réduction des coûts, notamment sur l’hospitalisation et les traite-
ments et examens coûteux, grâce à l’organisation de filières de soins, à

184 CONSEIL D’ANALYSE ÉCONOMIQUE

l’utilisation de référentiels de pratique médicale, à la sélection des méde-
cins (mais la tendance est aujourd’hui à l’élargissement des réseaux), à
l’ajustement des capacités d’offre aux besoins. Ils ont fait preuve égale-
ment d’une capacité à peser sur les tarifs des producteurs, et à gérer le
« capital santé » des patients en investissant plus souvent dans la préven-
tion. En revanche rien n’indique cependant que la concurrence puisse bri-
der l’inflation médicale sur le long terme.
• La dégradation de la qualité des soins, souvent évoquée comme prix à
payer pour cette élimination des dépenses inutiles, ne semble pas être une
conséquence générale de l’introduction du managed care. Les résultats sont
en effet mitigés : lorsque l’on compare des HMOs à des systèmes d’assu-
rances traditionnelles, on a selon les cas des résultats favorables ou défavo-
rables aux uns ou aux autres. On peut cependant noter que les mauvaises
performances des HMOs concernent notamment les populations les plus
vulnérables (personnes âgées, patients atteints de troubles psychiques) qui
sont moins à même d’exercer un rôle de consommateur averti et exigeant
et reçoivent plus souvent des soins de qualité dégradée. La question de
l’information du consommateur, que l’on pourrait croire spontanément
mieux organisée dans un système concurrentiel, reste posée (les dévelop-
pements récents conduisant à un foisonnement peu lisible pour l’assuré).
• L’impact de la concurrence sur les coûts des soins dépend fortement
du contexte dans lequel elle s’exerce.
Tout d’abord, le rapport de forces existant au sein du système de soins
conditionne la capacité des assureurs à peser sur les coûts unitaires des
services fournis par les prestataires : des offreurs très excédentaires peu-
vent effectivement réduire leurs coûts unitaires face à des assureurs con-
currentiels, mais, en revanche, une offre très cartélisée et puissante pourrait
profiter de la concurrence entre assureurs pour augmenter sa rémunération.
Ensuite, la forme du HMO, à savoir un réseau de soins coordonnés avec
contrat exclusif (le médecin ne soigne que des patients du réseau, l’assuré
n’est pris en charge que s’il consulte dans le réseau), est la forme sur la-
quelle porte l’essentiel des études empiriques sur les performances du
managed care. Or cette forme est en perte de vitesse : sous la pression de la
demande, on assiste à un recul de l’intégration verticale et des réseaux fer-
més, au profit du développement de formes plus souples de « managed
care ».
Il y a donc un certain décalage entre les résultats observés et la configu-
ration actuelle de la concurrence. Or pour autant qu’on puisse en juger sur
quelques exemples, les réseaux plus souples ont des performances moins
bonnes que les réseaux fermés, ce qui est d’ailleurs conforme aux attendus
théoriques (exemple de l’accouchement avec une durée de séjour réduite à
un jour pour 80 % des femmes dans les HMOs et 40 % dans les autres
plans).

RÉGULATION DU SYSTÈME DE SANTÉ 185

 On assiste même, dans les zones où la concurrence est la plus vive, à
une évolution extrême, peu prévue par les promoteurs du « managed care »,
dans laquelle tous les plans conventionnent le plus grand nombre possible
de producteurs de soins. On a peu de recul sur ces évolutions mais il est
clair que les gains éventuels deviennent alors indépendants du contrôle
exercé par l’assureur et ne peuvent provenir que d’actions au niveau des
groupes de médecins : l’assureur assume de moins en moins sa mission
d’entrepreneur de soins
Ce phénomène est renforcé par la tendance croissante des assureurs à
transférer le risque financier sur les groupes médicaux avec lesquels ils
contractent : dès lors, ce sont les groupes de médecins qui assurent alors
cette fonction « d’entrepreneur de soins », l’assureur devenant un simple
intermédiaire.
La concurrence entraîne en outre des coûts importants, de transaction et
d’échelle, qui peuvent menacer les gains réalisés par la gestion du risque.
Pour contrer cette menace, les assureurs ont recours à l’intégration hori-
zontale, comme le confirme l’expérience américaine de ces dernières an-
nées ; cette intégration horizontale menace à son tour l’exercice même de
la concurrence, en laissant finalement l’offre d’assurance aux mains de
quelques compagnies géantes, dont la capacité à gérer le risque sans dimi-
nuer la qualité n’est pas nécessairement supérieure à celle du monopole
public.
• Les coûts de régulation de la concurrence sont également très élevés
(contrôle de la qualité, tarification ajustée au risque, réglementation), comme
le montre l’expérience américaine mais aussi celle des Pays-Bas. Il est illu-
soire de croire que la compétition se substitue à la régulation : il s’agit
d’une autre forme de régulation, largement aussi complexe.
• La concurrence entre des assureurs, même restreinte au sens ici évo-
qué, entraîne toujours un risque de sélection et, partant, de discriminations :
en fait, dès que l’assureur est rémunéré par un paiement prospectif forfai-
taire pour fournir des soins, il est incité financièrement à ne les fournir
qu’aux bons risques et donc à pratiquer l’écrémage.
Il est totalement illusoire de croire, comme il arrive souvent en France,
qu’une pondération des forfaits sur un ou deux critères simples, comme
l’âge et le sexe, suffit à éliminer ce problème. Toutes les études montrent
que ces critères ne capturent qu’une très faible part de la dispersion des
coûts, et les exemples concrets aux Pays-Bas et dans le système Medicare
aux États-Unis montrent que ce problème de la sélection des risques n’a
rien de théorique. À âge et sexe identiques, les patients Medicare qui choi-
sissent les HMOs sont en meilleure santé que ceux qui restent dans le sys-
tème traditionnel. Qu’il s’agisse d’ailleurs de pratiques volontaires d’écré-
mage de la part des assureurs ou de phénomènes d’auto-sélection sponta-
née de la part des assurés, le résultat est de créer une rente pour les assu-

186 CONSEIL D’ANALYSE ÉCONOMIQUE

reurs, qui ne dépend en rien des efforts qu’il font pour mieux gérer, ce qui
est socialement contre-productif.
Ce risque de sélection ne concerne pas que les assureurs. Il existe dès
lors qu’il y a paiement prospectif, par exemple pour un médecin ou un
hôpital (cf. les débats sur ce thème suscités par les projets de tarification
par groupe homogène de malade pour les cliniques privées). Mais il existe
un risque spécifique aux assureurs : si une part non négligeable de la dé-
pense de soins échappe au régime de base, l’assureur pourra réintroduire
les mécanismes et les défauts de la fonction d’assurance, en liant des rabais
sur les primes de ses complémentaires à l’inscription dans son réseau de
couverture de base. C’est ce que font les plans en concurrence sur Medicare.
On peut donc au total, sur la base de l’expérience américaine, s’interro-
ger sérieusement sur le rapport bénéfice-risque d’une mise en concurrence
des assureurs. Des bénéfices existent mais ils dépendent du contexte de
mise en concurrence, et la dynamique actuelle du marché conduit à s’inter-
roger sur leurs limites. Des dangers existent pour les populations les plus
vulnérables ; ces dangers sont inévitables en matière de sélection des ris-
ques, problème pour lequel aucune régulation du marché, même complexe,
n’a trouvé de solution satisfaisante.

Le généraliste entrepreneur de soins

Mais les assureurs sont-ils les seuls opérateurs possibles ? Ne peut-on
trouver d’autres formes organisationnelles pour développer cette fonction
« d’entrepreneur de soins » ? L’expérience britannique fournit, dans le con-
texte concurrentiel même, une alternative intéressante de développement
de la fonction d’entrepreneur de soins à partir des producteurs de soins eux
mêmes : les généralistes gestionnaires de budget (General Practitionners
Fundholders, GPFH). En effet, en choisissant les prestataires de second
recours (spécialistes, examens complémentaires, hospitalisation), en négo-
ciant les prix et la qualité des services qu’ils achètent, en organisant non
pas seulement leur propre pratique mais l’ensemble de la filière de soins du
patient, sur laquelle ils sont responsabilisés financièrement, ils exercent
bien une fonction de coordination et de gestion des soins pour le compte du
patient, ils jouent ce rôle d’entrepreneurs décrit ci-dessus.
De cette expérience, on tire les enseignements suivants, qui ne sauraient
être définitifs, tant le recul de l’expérience est faible. Il est notamment dif-
ficile de séparer, dans les résultats constatés, ce qui ressort de la sélection
des généralistes (seuls les « meilleurs » ou les plus chers font partie de
l’expérience) et ce qui ressort de la capacité d’ensemble du système à évo-
luer.
La réforme a effectivement poussé les généralistes à mieux gérer leur
budget de prescription. En effet, les GPFHs ont réussi à diminuer les dé-
penses en médicaments, en augmentant la part de génériques, et en rédui-

RÉGULATION DU SYSTÈME DE SANTÉ 187

 sant les volumes globaux consommés. Comme dans le cas des HMOs, il
s’agit là aussi d’un gain une fois pour toutes et non d’un infléchissement de
l’inflation.
Le système semble moins coûteux en termes d’équité et de qualité que
la concurrence entre HMOs. De premiers indices semblent montrer que le
système du GPFH n’a pas donné lieu à l’écrémage systématique des mau-
vais risques, et que les médecins bénéficiaires ont réinvesti leurs gains en
qualité et en services supplémentaires. En outre, par construction, le géné-
raliste gestionnaire de budget ne peut porter la concurrence sur les produits
d’assurance complémentaire et réintroduire les effets néfastes de la con-
currence entre assureurs, comme le font les HMOs (par exemple sur
Medicare).
Le paiement prospectif joue un rôle aussi important que la concurrence
pour faire évoluer un système vers plus d’efficacité productive : ces effets
ont été obtenus alors que les GPFH sont soumis au paiement prospectif,
mais à une menace concurrentielle somme toute assez faible.
Par ailleurs, les évolutions récentes tant aux États-Unis qu’au Royaume-
Uni semblent montrer l’émergence d’une forme organisationnelle alterna-
tive, celle de réseaux de producteurs responsabilisés financièrement et as-
surant cette fonction « d’entrepreneurs de soins ».
• Aux États-Unis, il est frappant de constater que le mode émergent et
innovant de HMO est constitué par les « Provider Sponsored
Organizations » (PSOs), qui sont des réseaux de producteurs traitant direc-
tement avec les acheteurs que sont les employeurs d’une part, Medicare
d’autre part ; il y a beaucoup de débat pour savoir si ces formes organisa-
tionnelles ont la capacité gestionnaire nécessaire, mais certains exemples
semblent montrer qu’elles ont des résultats parfois spectaculaires en ma-
tière de maîtrise des coûts.
• Au Royaume-Uni, il est intéressant de noter qu’à partir d’un système
reposant sur la responsabilité individuelle des producteurs (GPFH), dans
certaines zones les fundholders ont créé des groupes pour fonctionner en
réseau et mettre en commun une partie de leur capitation pour se bâtir des
outils de contrôle de la qualité ; on retrouve donc, à partir d’une dynamique
inverse, le résultat de réseaux de producteurs.
• En Allemagne, des réflexions ont lieu semble-t-il également sur la
possibilité de passer du système des budgets individuels actuels (qui avait
lui même succédé à une enveloppe collective) à un paiement forfaitaire à
des réseaux, donc un niveau intermédiaire.
Cette formule de coordination, émanant des professionnels, pourrait être
porteuse d’une meilleure organisation du processus de soins, et d’un meilleur
rapport coût/qualité du système. Il faudrait bien entendu des réseaux beau-
coup plus structurés que ne le sont aujourd’hui les réseaux expérimentaux,
responsabilisés financièrement par un paiement prospectif par patient. Mais

188 CONSEIL D’ANALYSE ÉCONOMIQUE

on peut penser qu’alors une contractualisation, éventuellement peut-être au
niveau régional plutôt que national, pourrait être envisagée sans que l’in-
termédiaire d’un opérateur de type assureur soit nécessaire (au passage, si,
comme le montre l’évidence empirique, l’assureur transfère de plus en plus
le risque sur les producteurs, on peut s’interroger sur son utilité : c’est
d’ailleurs le raisonnement qui a abouti à l’émergence des PSOs aux États-
Unis).
Cependant, la concurrence entre des réseaux de producteurs pose elle
aussi des problèmes, d’équité, d’organisation et de capacité :
• elle n’exonère pas du problème de la sélection des risques, inhérent à
toute « responsabilisation financière » par paiement forfaitaire, et de sa
nécessaire régulation. Ceci pose également le problème de la taille du ré-
seau, qui ne doit pas être trop restreint, car alors la tentation de l’écrémage
est forte, mais ne doit pas non plus être trop vaste pour éviter la dilution des
responsabilités ;
• organiser et gérer les soins suppose une capacité à extraire et traiter
l’information, ce qui requiert d’une part des capitaux financiers pour s’équi-
per en moyens, d’autre part des compétences et du temps à consacrer à
l’organisation.

Conclusion
À l’issue de ce passage en revue des arguments théoriques et de quel-
ques expériences étrangères, nous tirons les enseignements suivants :
• La concurrence est une des solutions organisationnelles possibles à
l’élaboration d’une fonction d’entrepreneur de soins. L’expérience améri-
caine montre qu’il est possible d’engranger des gains de productivité sur
les processus de soins, sans dégradation systématique de la qualité (mais
avec un risque pour les populations les plus vulnérables). Mais la dynami-
que actuelle de l’évolution du marché, avec des réseaux de plus en plus
larges, des concentrations massives, des transferts du risque financier sur
les médecins, conduit à douter que dans les formes les plus évoluées de
concurrence, les assureurs continuent à exercer réellement leur rôle d’en-
trepreneur de soins. Le recul est faible sur l’expérience britannique et les
résultats moins spectaculaires, mais l’on observe là aussi une dynamique
de réduction des coûts et d’amélioration de service. Dans les deux cas, les
gains sont semble-t-il de court terme.
• L’introduction de la concurrence ne suppose nullement un moindre
degré de la régulation du système de soins par la puissance publique : l’éta-
blissement et le contrôle d’entrepreneurs de soins intermédiaires requiert,
de la part du régulateur, la définition des biens et services couverts, l’éva-
luation de la capitation payée aux entrepreneurs de soins, le contrôle de la
qualité du service rendu, l’admission de nouveaux entrepreneurs et les sanc-
tions contre les entrepreneurs déficitaires.

RÉGULATION DU SYSTÈME DE SANTÉ 189

 • La concurrence n’est théoriquement pas la seule forme organisation-
nelle permettant d’envisager l’élaboration de cette fonction d’entrepreneur
de soins, même si elle est la seule à avoir été sérieusement essayée, et donc
étudiée dans le présent travail : il n’est pas certain que la concurrence réa-
lise un choix optimal sur les trois objectifs, partiellement contradictoires,
que doit viser une réforme du système de soins : amélioration de la gestion
du risque, diminution des coûts y compris de gestion, équité. Il convien-
drait notamment, avant de se prononcer, de simuler les conséquences de
formules d’aménagement du monopole, encore peu expérimentées, telles
que le marché interne contestable ou la concurrence simulée (« yardstick
competition ») qui consiste à maintenir des monopoles publics locaux en
les responsabilisant financièrement.
• Au sein même de l’option concurrentielle, il existe de notables diffé-
rences entre la concurrence entre assureurs d’une part, et la concurrence
entre des généralistes gérant les soins secondaires de leurs patients d’autre
part. La différence principale est que la concurrence entre assureurs, même
restreinte, peut poser des problèmes d’équité plus graves, pour peu que la
couverture de base ne couvre qu’une partie des dépenses de soins : des
assureurs vendant simultanément de la couverture complémentaire et les
prestations de base ont plus de latitude que des réseaux de producteurs pour
faire jouer la concurrence sur le montant total de la prime d’assurance-
maladie. Ce problème se pose aussi en dynamique : un système de concur-
rence restreinte entre assureurs peut dériver vers la concurrence complète
pour peu que les prestations couvertes par la sécurité sociale représentent
une part de plus en plus faible de l’ensemble des biens disponibles dans le
domaine des soins.
• Les évolutions récentes tant aux États-Unis qu’au Royaume-Uni sem-
blent montrer l’émergence d’une forme organisationnelle alternative, celle
de réseaux de producteurs responsabilisés financièrement et assurant cette
fonction « d’entrepreneurs de soins ». Cependant, la concurrence entre des
réseaux de producteurs pose aussi des problèmes d’équité, d’organisation
et de capacité des professionnels à assumer ce rôle.

190 CONSEIL D’ANALYSE ÉCONOMIQUE

 « Managed care », gestion du risque
Quelques précisions sur les définitions

L’expression « managed care » est devenue si usitée qu’elle n’est

souvent même plus traduite. Elle désigne aux États-Unis le développe-
ment d’une concurrence entre réseaux de soins organisés, qui mettent
effectivement en œuvre des techniques de « gestion des soins », pour
reprendre la traduction littérale.
La traduction littérale de « managed care » serait « gestion des
soins ». Nous lui avons préféré le terme « gestion du risque », car il est
utilisé en France, mais il convient de lever une certaine ambiguïté.
En effet ce terme recouvre aujourd’hui en France l’ensemble des
instruments et des actions mises par les caisses d’assurance-maladie
pour optimiser les dépenses remboursées, qu’il s’agisse d’instruments
anciens (contrôles individuels des professionnels et d’assurés) ou plus
récents (référentiels de pratique, actions plus systémiques de sensibili-
sation, …), au niveau local ou national (conventions avec les profes-
sionnels).
Dans l’esprit de ce rapport, nous donnons au vocable de gestion du
risque un sens plus large, qui englobe tous les leviers d’action imagina-
bles, qu’ils soient ou non actuellement du ressort des caisses d’assu-
rance-maladie françaises : sélection des professionnels, négociation des
tarifs, des modes de rémunération, référentiels de pratique et
protocolisation des soins, éducation sanitaire, organisation de filières
de soins, contrôle du bien-fondé des hospitalisations, objectifs de du-
rées de séjour, innovations organisationnelles portant sur les processus
de soins et de prévention, etc.

Singapour a mis en place les Medical Savings Accounts, compte

d’épargne santé. Chacun paye une cotisation obligatoire d’assurance-
maladie, qui sert à acheter une couverture avec une franchise élevée ;
on doit verser le reste de sa cotisation sur un compte bancaire, sur
lequel on peut tirer pour se soigner, soi même ou les membres de sa
famille. L’assurance a donc disparu pour les dépenses en deçà de la
franchise. La médecine d’urgence gratuite est maintenue, des fonds
spéciaux (obligatoires) couvrent les pauvres et les risques catastro-
phiques.

RÉGULATION DU SYSTÈME DE SANTÉ 191

 Chili : en 1980, la réforme du système de santé prévoit que chacun
continue à verser une cotisation obligatoire, fonction du revenu, mais
peut ensuite choisir librement son opérateur ; les assureurs ont le droit
d’appliquer des tarifs actuariels. Les pauvres et les malades restent dans
le système public, les riches et les bien portants optent pour l’assurance
privée, qui traite 12 % des Chiliens et recueille 50 % des cotisations.

États-Unis : l’assurance privée concerne les salariés, qui s’assurent

par l’intermédiaire de leur entreprise. Dans les années soixante-dix, les
employeurs prenaient en charge généreusement les primes d’assurance,
et celles-ci variaient peu en fonction du risque au sein de l’entreprise.
Aujourd’hui, la tarification au risque (par âge au moins) se développe
au sein même des entreprises, et les employeurs contribuent
forfaitairement, à hauteur du plan le moins cher. En outre, les entrepri-
ses trop petites, ou jugées à risque, ne sont pas acceptées par les assu-
reurs. Les salariés ont souvent le choix entre plusieurs plans, l’un, dit
HMO, qui est un réseau de soins coordonnés fermé, l’autre, dit PPO,
qui paye à l’acte, et laisse une plus grande liberté de choix au patient.
Cependant, tous les plans contrôlent aujourd’hui les processus de soins
et les consommations médicales des assurés.
Les salariés disposent de peu de moyens d’information pour pren-
dre leurs décisions, et le marché semble très opaque ; on constate no-
tamment que, plus la concurrence est dense, plus les primes varient à
couverture donnée.
Pour les non salariés, l’État fédéral a mis en place des systèmes
« gratuits » : les plus de 65 ans et certains handicapés sont couverts par
Medicare, qui prend en charge 60 jours d’hospitalisation par an et 60 %
des dépenses de séance de médecin. Le médicament n’est pas couvert,
et fait l’objet d’un marché de l’assurance privée. Certains assurés
Medicare, généralement les mieux portants dans une classe actuarielle,
choisissent un HMO pour gérer leurs soins et leur assurance complé-
mentaire.
Les pauvres avec enfants bénéficient de Medicaid, prise en charge
gratuite de dépenses de base. Certains États achètent à des HMOs la
prise en charge complète de la population bénéficiaire d’une zone géo-
graphique.

192 CONSEIL D’ANALYSE ÉCONOMIQUE

 Allemagne : 9 % de la population (parmi les plus riches) sont cou-
verts par le système privé, les autres relèvent de caisses publiques en
concurrence. Le système de soins reste géré au niveau national, par les
négociations entre unions de caisses et unions de médecins. Les caisses
publiques agissent très peu en entrepreneurs de soins, pour peser sur les
tarifs ou organiser les soins. Les assurés sont peu mobiles d’une caisse
à l’autre. L’élément essentiel de la réforme jusqu’à présent, en termes
d’assurance, a été de mettre en place un mécanisme de compensation
des risques, abondamment critiqué, mais qui a permis de réduire nota-
blement les écarts de primes.

Pays Bas : 37 % de la population (les plus riches) sont couverts

par le système privé, pour le petit risque. Tout le risque catastrophique
est socialisé. Les deux tiers les moins riches payent une cotisation pro-
portionnelle au revenu, et choisissent, pour une durée d’un an, une caisse,
qui gère leurs remboursements de frais de soins. Les caisses n’agissent
pas réellement comme entrepreneurs de soins, car l’offre est peu dense,
très puissamment organisée, et les pouvoirs publics n’ont pas renoncé à
la maîtrise des outils de contrôle (tarifs notamment). En revanche, les
Pays Bas ont mis en place un système à la fois complexe, et, semble-t-
il, efficace, pour contrer les tentatives d’écrémage du risque de la part
des caisses.

RÉGULATION DU SYSTÈME DE SANTÉ 193

 Résumé

Le rapport rédigé par Michel Mougeot, Professeur à l’Université de

Franche Comté, ainsi que le complément de Béatrice Majnoni d’Intignano,
Professeur à l’Université de Paris XII, dressent le bilan du système français
de santé, et identifient les instruments économiques susceptibles de l’amé-
liorer. La France consacre en effet près de 10 % de sa richesse à la santé,
contre 8 % en moyenne dans les pays de l’Union européenne. Mais ce coût
relativement élevé de la santé en France ne peut être considéré isolément,
et doit au contraire être mis en relation avec les performances sanitaires et
l’équité dans l’accès aux soins.
Ce sont là des problèmes difficiles, car la caractéristique économique
fondamentale de la santé réside en effet dans les asymétries d’information
entre demandeurs et offreurs, les premiers n’ayant pas la capacité d’éva-
luer la qualité des soins qui leurs sont prodigués par les seconds. Un tel
contexte fournit certes de fortes justifications à l’intervention publique, mais
selon des modalités dont le choix reste délicat.
En face du coût des soins, le rapport de Michel Mougeot met en évi-
dence des performances sanitaires de la France dans la moyenne des grands
pays industrialisés, avec quelques zones d’excellence comme l’espérance
de vie des femmes, et des résultats insatisfaisants en matière de mortalité
avant 65 ans. Le complément de Béatrice Majnoni d’Intignano affine ce
diagnostic et souligne la priorité implicite du système de santé français en
faveur de la médecine curative, qui permet d’obtenir de bons résultats dans
des domaines comme les cancers, les maladies cardio-vasculaires ou les
soins aux personnes âgées, mais au détriment de la prévention, d’où des
performances médiocres dans certains domaines (morts maternelles, caries
dentaires...).
En équité, le bilan du système de santé français est favorable, si on en
juge par les écarts entre groupes sociaux dans le recours aux soins, qui se
sont sensiblement réduits au cours des dernières années et sont aujourd’hui
faibles. Toutefois, les décennies quatre-vingt et quatre-vingt-dix ont été
marquées par le maintien de faibles taux de remboursement de certains
biens médicaux (dentisterie, optique...) et par la mise en place du secteur à
honoraires libres en médecine ambulatoire, qui ont entraîné un accroisse-
ment des inégalités dans ces domaines. Ces inégalités sociales se doublent

RÉGULATION DU SYSTÈME DE SANTÉ 195

 d’importantes inégalités entre régions dans les équipements hospitaliers,
les dotations financières et les pratiques médicales.
La France n’est pas parvenue, contrairement à d’autres pays (Belgique,
Canada, Danemark, Finlande, Italie, Norvège ou Pays-Bas), à infléchir
significativement la part des dépenses de santé dans le PIB au cours des
dernières années. Michel Mougeot remarque que les mécanismes d’alloca-
tion des ressources et de paiement des actes médicaux qui reposent pour
l’essentiel en France sur des procédures centralisées — portant tant sur les
quantités que sur les prix et les budgets — n’ont pas empêché la croissance
rapide des dépenses de santé. Les procédures de budget global et de prix
administrés ont eu pour effet de réduire les quantités produites et d’accroî-
tre les prix unitaires dans le premier cas (hôpital public), de pousser à la
croissance des volumes dans le second (médecine de ville). Dans un con-
texte où l’offre de soins est excédentaire, les politiques de santé ont échoué
à provoquer une baisse des prix unitaires et à résorber les capacités excé-
dentaires.
À la lumière des développements récents de la théorie économique et
des expériences étrangères, le rapport explore d’autres procédures de régu-
lation. Il met d’abord en évidence, et de façon non ambiguë, la légitimité
d’une intervention publique dans le domaine de l’assurance-maladie et de
la production de soins, à la fois pour des raisons d’efficacité et d’équité. Il
suggère cependant un meilleur équilibrage des modalités de cette interven-
tion entre les procédures centralisées et ce qui devrait être le fait de méca-
nismes incitatifs décentralisés.
Ce partage des instruments pourrait conduire ainsi à faire relever de la
gestion centralisée :
• la définition des principes fondamentaux du système (refus de la sé-
lection des risques, universalité de la couverture maladie, santé publique) ;
• la définition des normes (accréditation, règles de qualité, de sécurité
et de bonnes pratiques médicales, évaluation économique des innovations,
prévention) ;
• la diffusion de l’information en matière de coût et de qualité des offreurs
de soins.
En revanche, il conviendrait de mettre en place à l’échelon décentralisé
des mécanismes stables et crédibles d’allocation des ressources et de paie-
ment, qui incitent les patients et les offreurs à réaliser des arbitrages coût/
efficacité plus conformes aux intérêts de la collectivité. Les expériences
étrangères montrent que la régulation des dépenses de santé gagne en effi-
cacité à recourir davantage à des mécanismes de prix, dans le cadre d’une
« concurrence organisée sur un marché réglementé ».
Michel Mougeot préconise notamment de recourir pour l’hospitalisa-
tion à des mécanismes de « concurrence par comparaison », comme des

196 CONSEIL D’ANALYSE ÉCONOMIQUE

tarifications forfaitaires par pathologie, ou de « concurrence pour le mar-
ché » au moyen d’appels d’offres. Dans le domaine de la médecine ambu-
latoire, il souligne les inconvénients de la rémunération des médecins à
l’acte, qui pousse à multiplier les actes et les prescriptions, mais observe
que la rémunération à la capitation, qui incite certes les praticiens à limiter
le nombre d’actes, risque de diminuer la qualité des soins. Il propose la
mise en concurrence des prestataires pour certains actes, comme l’écho-
graphie et la petite chirurgie, et une tarification des actes médicaux dégres-
sive avec leur nombre. Il mentionne enfin la possibilité d’introduire à titre
optionnel la formule du « médecin référent », tout en notant qu’elle ne prend
son sens qu’accompagnée d’un mode de paiement à la capitation et d’une
possibilité de gérer les actes induits (laboratoire, radiologie...).
Ces propositions constituent une alternative à la libéralisation du
secteur, mais consistant à organiser un marché réglementé qui permette à
l’assurance-maladie de jouer davantage le rôle d’un acheteur de soins.
La mise en œuvre de telles règles suppose une plus forte responsabilisation
des praticiens et donc une plus forte autonomie de gestion des hôpitaux.
La même logique conduirait à fixer pour les produits pharmaceutiques des
prix de référence en fonction du médicament le moins cher dans une classe
thérapeutique donnée.
Yves Dimicoli, en introduction de la discussion, souligne son adhésion
à l’objectif d’une régulation efficace des dépenses de santé, mais met en
garde contre l’automatisme intellectuel qui résume le coût de la santé au
poids des dépenses de santé dans le PIB, et néglige le rôle de l’insuffisance
de la croissance dans le poids élevé de ces dépenses en France. Il insiste sur
la nécessité d’une approche « systémique » de la santé qui, considérant la
santé comme un des facteurs de la productivité du travail, ne « sépare pas
la question de la régulation du système de soins de celle des rapports
sociaux ». Ceci le conduit notamment à soulever la question de l’élargis-
sement de l’assiette des cotisations patronales à la valeur ajoutée, sous la
forme d’une modulation des taux.
Jean-Jacques Rosa partage globalement l’analyse de Michel Mougeot,
mais en pondère différemment les arguments. Les individus sont ainsi
selon lui moins irrationnels qu’on ne le pense généralement, comme le
montre la corrélation très forte entre le niveau élevé des dépenses pharmaceu-
tiques et le prix relativement bas des médicaments. À l’inverse, il estime
que les coûts de la gestion publique de la santé, notamment de l’hôpital
public, sont plus importants que ne le dit le rapport. Ces deux observations
le conduisent à préconiser une séparation plus nette, dans la gestion de
l’assurance-maladie, entre les fonctions d’assurance et de redistribution :
une séparation entre le versement des cotisations d’une part, et la fourni-
ture du service d’assurance d’autre part, laquelle devrait faire largement
appel à la concurrence, permettrait de réduire les coûts actuels de la santé.

RÉGULATION DU SYSTÈME DE SANTÉ 197

 Tony Atkinson met en garde contre les conclusions hâtives que l’on
peut tirer des données agrégées, qui ne renseignent pas directement sur
l’origine d’un écart entre les coûts de la santé dans deux pays distincts.
Ce dernier peut résulter des différences de prix ou de quantités consom-
mées. De plus, il estime que l’argument général « d’asymétrie d’infor-
mation » entre patients et médecins n’est peut être pas aussi décisif qu’on
l’estime généralement. Il insiste enfin sur la dimension européenne des
politiques de santé, la comparaison des coûts entre pays pouvant notam-
ment aider à la régulation des différents systèmes de soins.

198 CONSEIL D’ANALYSE ÉCONOMIQUE

 Summary
Regulation of the Health Care System

The report written by Michel Mougeot, Professor at the University of

Franche Comté, and the analysis presented by Béatrice Majnoni d’Intignano,
Professor at the University of Paris-XII, offer a precise evaluation of the
French health care system, and indicate the economic mechanisms likely to
improve it. France spends almost 10% of its wealth on health care, compared
to an average of 8% for other countries of the European Union. This relatively
high figure cannot however be considered in an isolated context. It must be
viewed in conjunction with performances in health care and should also
take into account the principle of equity in people’s access to health care.
The problems involved are of course considerable, since the fundamental
economic characteristic of health provision is that there is an asymmetry of
information between those who are asking for health care and those who
provide it. The former are not able to evaluate the quality of the care which
is provided by the latter. Such a situation justifies the intervention of the
public authorities. The form that such an intervention should take is a rather
delicate subject.
Michel Mougeot’s report points out that performances in France lie within
the average range of those of the large industrialized countries with a few
exceptions: some successful, such as the life-expectancy of women and
some unsatisfactory, such as the death-rate before sixty-five. Further analysis
submitted by Béatrice Majnoni d’Intignano specifies this diagnosis,
emphasizing the fact that the French health care system implicitly gives
priority to therapeutic medicine, thus managing to achieve some good results
in areas such as cancer, cardio-vascular illnesses or care for the elderly, but

RÉGULATION DU SYSTÈME DE SANTÉ 199

 at the expense of prevention, where the results are poor in certain areas, such
as maternal mortality during child birth or dental cavities.
As far as equity is concerned, the assessment of the French health care
system is favorable, if one judges by the differences in the number of peo-
ple belonging to different social groups using health care; these differences
have shrunk significantly in the past years and are today quite small. The
eighties and the nineties have however been decades marked by the continued
existence of poor levels of reimbursement for certain branches of medical
care, such as dentistry or ophthalmology, and by the emergence of a sector
of private medical practice operating on the basis of the payment of non-
regulated fees by patients, a development which has resulted in a widening
of the inequalities in this area. Alongside the inequalities affecting different
social groups, there has also been a significant rise in regional disparities,
regarding the quality of hospital facilities, levels of funding, and the numbers
of those engaged in medical practice.
Unlike other countries (such as Belgium, Canada, Denmark, Finland,
Italy, Norway or Holland), France has not in recent years significantly
modified the percentage of GDP spent on health care. Michel Mougeot
points out that the mechanisms governing both the allocation of resources
in health care and also the remuneration of the specific acts carried out by
practitioners, mechanisms which in France are largely based on centralized
procedures –bearing both on the number of health care suppliers and on the
pricing and budgeting of the health care acts– have failed to prevent a rapid
rise in health care expenditure. With regard to public hospitals, the procedures
of global budgeting have produced a quantitative reduction in health care
acts, and a consequent increase in the unit price. With regard to private
practice, the fact that prices are fixed by the administration has encouraged
an increase in the number of health care acts performed. In a context
characterized by a surplus in the supply of health care, health care policies
have failed to bring about a fall in unit prices and to eliminate the existing
surplus capacities of health care supply.
In the light of recent developments in economic theory and of experiences
in other countries, the report looks at other regulation mechanisms. It first of
all clearly highlights the legitimacy of public intervention in the area of health
insurance and that of health care, for reasons both of efficiency and of equity.
The report does however suggest that the form taken by such an intervention
should achieve a better balance between centralized procedures and the role
which ought to be played by decentralized incentive mechanisms.
Such a reallocation of responsibilities could result in a system whereby
centralized management would assume responsibility for the following
policy areas:
• the definition of the fundamental principles governing the system:
that there should be no selection of risks; universality of entitlement; the
establishment of priorities in public health.

200 CONSEIL D’ANALYSE ÉCONOMIQUE

 • the definition of standards relative to the following issues: the certifi-
cation of the providers of care; quality, safety and proper medical practice
controls; the economic evaluation of proposed innovations; issues in the
field of preventive medicine.
• the circulation of information relative to the cost and quality of
services offered by suppliers of medical care.
On the other hand, it would be appropriate to introduce at a decentralized
level, stable and trustworthy mechanisms for ressource allocation and for
payments; indeed, patients and suppliers of health care would thus be inclined
to decide about cost and efficiency in a way which would be more in
accordance with the interests of the community. Experiences in other
countries show that regulation of health care expenditure becomes more effi-
cient whenever price mechanisms are more broadly applied within the
framework of «competition based on the existence of a regulated market».
For care in hospitals, Michel Mougeot advocates either «yardstick
competition», (for example, flat rates for various pathologies), or competition
through tenders and auctions. As for ambulatory medical practice,
Michel Mougeot underlines the drawbacks of a system in which doctors’
fees are determined by the number of specific acts of health care which
they perform because it favors a multiplication of consultations and pres-
criptions. He does however point out that payment by capitation, while it
encourages practitioners to reduce the number of acts which they perform,
does risk to deteriorate the quality of medical care. He advocates introducing
competition for certain medical acts, such as ultra-sound and certain minor
branches of surgery, and a scale of decreasing rates for payment of medical
acts according to their number. Lastly, he mentions the possibility of having
«referent general practitioners» as an option but considers that it would
only make sense if it were associated with a capitation payment system and
with the possibility for the «referent general practitioner» to manage and
supervise subsequent medical acts (laboratory tests, X-rays, etc.)
Such proposals offer an alternative to the liberalization of the health
sector. They imply organizing a regulated market in which health insurance
would be allowed to perform more effectively its role as a purchaser of
health care. Implementing such procedures would imply that medical
practitioners be given a greater degree of responsibility and, consequently,
that hospitals be managed with a greater degree of autonomy. This same
logic would also lead the administration to fix the rates of pharmaceutical
products according to the lowest-priced medicine in a given therapeutical
class.
Yves Dimicoli, opening the discussion, states that he strongly agrees
with the objective of promoting an effective regulation of health care
expenditure, but warns against a sort of intellectual reflex which evaluates
the cost of health care as a proportion of health care expenditures within the
GDP, while neglecting the responsibility of the inadequacy of the country’s

RÉGULATION DU SYSTÈME DE SANTÉ 201

 growth rate (so far as the increasing burden which health care represents in
France is concerned). He insists on the need to adopt a «systemic» approach
to health care, which, by considering health as a factor in the productivity of
labor, «refuses to separate health care regulation from relations in the workplace
and in society in general». He then raises the question of widening the base
upon which employers’ Social Security contributions are calculated so as to
include value added, for instance.
Jean-Jacques Rosa agrees, on the whole, with Michel Mougeot’s analysis
but emphasizes the arguments differently. He considers that individuals
are less irrational than they are usually said to be; for instance, there is a
strong correlation between the high level of expenditure for pharmaceuticals
and the relatively low price of drugs. On the other hand, he believes that the
cost of the public management of health care, and in particular of the public
hospital system, is greater than what is stated in the report. These two ob-
servations lead him to advocate a clearer separation in the management of
health insurance between those functions which come under the heading of
insurance and those which are redistributional in their intent: in other words,
that a separation be made between, on the one hand, the payment of insurance
contributions and, on the other, the provision of the particular service for
which one is insured; the latter ought to be broadly opened up to competition,
thus leading to a reduction in the current costs of health care.

Tony Atkinson warns against drawing conclusions from aggregate data

which does not provide any direct information as to the origin of a disparity
between health care costs in two different countries. It can be the result of
differences in prices or in quantities consumed. Furthermore, he reckons
that the general argument postulating the existence of an «informational
asymmetry» between patients and doctors might not be as great as is
generally estimated. Lastly, he insists on the European dimension of health
care policies, pointing out that the comparison of costs in different countries
could, in particular, help regulate the various systems of health care.

202 CONSEIL D’ANALYSE ÉCONOMIQUE

 PREMIER MINISTRE

Conseil d’Analyse Économique

Hôtel de Broglie 35 rue Saint Dominique 75700 PARIS
Télécopie : 01 42 75 76 46

Cellule permanente
Pierre-Alain Muet
Conseiller auprès du Premier ministre
Répresentant du Premier ministre au Conseil d’Analyse Économique

Hélène de Largentaye
Secrétaire Générale
01 42 75 76 13

Dominique Bureau Gilbert Cette

Conseiller scientifique Conseiller scientifique
Membre du CAE Membre du CAE
Fiscalité Conjoncture
Politiques structurelles Réduction du temps de travail

Laurent Caussat Sylvie Hel-Thelier

Conseiller scientifique Chargée de Mission
Santé Questions européennes et
Protection sociale internationales

Laurence Tubiana Olivier Davanne

Chargée de la Mission Membre du CAE
’Développement durable’ Chargé de la Mission
par le Premier ministre ‘Système financier international’
par le Premier ministre
Environnement
Négociations commerciales Retraites
multilatérales macroéconomie

Christine Carl Katherine Beau

Chargée des Publications Documentation
01 42 75 77 47 01 42 75 77 40
[email protected] [email protected]

RÉGULATION DU SYSTÈME DE SANTÉ 203