Analyser les modèles de prestation

des soins de santé

Module 7
 198 Analyse du secteur de la santé dans les urgences complexes

Résumé
Le présent module s’intéresse aux principaux aspects qu’un pays en situation de crise doit
prendre en considération en matière de prestation de soins de santé. Le taux de couverture
par les services de santé les plus importants, le volume de soins fourni par les établissements
de santé, ainsi que l’efficience, l’efficacité et la qualité des soins dispensés constituent les
éléments de base à étudier. Ce module passe en revue les différents modèles de prestation des
soins de santé pour mieux comprendre comment fonctionnent les secteurs de la santé et pour
contribuer au débat sur le relèvement et la réforme de ces secteurs. L’intérêt des différents
programmes de prestations de base est ensuite évalué. Dans une seconde partie, le module
aborde des aspects particuliers de la prestation de soins comme les modèles de prescription,
les programmes verticaux, les soins de santé en milieu urbain, les services sanitaires mobiles
et les soins dispensés dans le cadre d’opérations de secours humanitaires.
L’annexe 7 traite des motivations, des modalités, des avantages et des limites de la
contractualisation des services de santé, une option déjà adoptée par le secteur de la santé de
certains pays sortant d’un conflit et à l’étude dans de nombreux autres.

Modules connexes :
Module 2. Donner un sens (approximatif) à des données (bancales)
Module 5. Comprendre les processus d’élaboration de la politique sanitaire
Module 9. Examiner le réseau de santé
Module 11. Analyser le sous-secteur pharmaceutique

Couverture sanitaire
Les réinstallations liées à des événements violents conduisent les populations concernées
à se regrouper à l’écart des zones les plus dangereuses. La répartition disparate de ces
populations diminue l’utilité des mesures de couverture géographique. L’accès effectif
des populations aux soins serait un indicateur bien plus significatif, mais il est difficile
à mesurer, notamment dans les zones instables. C’est pourquoi l’utilisation des soins sert
souvent d’indicateur de substitution de l’accès aux soins. L’accès des utilisateurs potentiels
aux soins peut être permanent dans les zones non touchées par les troubles ou intermittent
du fait d’interruptions de la prestation résultant de problèmes de sécurité ou de logistique
ou encore du fait de mouvements de populations. Si la nature même de certains services
(vaccination, par exemple) autorise un mode de fourniture intermittent, d’autres, au contraire,
sont fortement pénalisés en cas d’interruption et d’imprévisibilité.
En obligeant des communautés auparavant dispersées ou nomades à se concentrer à proximité
des services de santé, les épisodes de violences peuvent améliorer l’accès physique aux
soins. Les violences intracommunautaires peuvent modifier en profondeur la répartition
géographique des individus et, donc, également modifier la carte de l’accès aux services
de soins. Même si, avant la crise, les structures de soins étaient utilisées par différents
groupes ethniques ou religieux, le réseau de soins peut ensuite se recomposer en portions
mutuellement inaccessibles, contrôlées par telle ou telle partie en conflit et utilisées par les
populations leur étant affiliées. La couverture sanitaire s’interprète dès lors différemment.
Compartimentés, les services de santé deviennent partie intégrante du conflit politique en
cours, puis de sa résolution.
On ne dispose de taux de couverture détaillés pour quasiment aucun secteur de la santé
en situation de crise. La couverture sanitaire est calculée à l’aide d’unités quantitatives
(accouchements assistés, vaccination antirougeoleuse, etc.) mais les estimations
démographiques ne sont pas fiables. Des enquêtes types comme les enquêtes démographiques
et sanitaires ou les enquêtes en grappes à indicateurs multiples (MICS) ont été réalisées dans
Module 7

de nombreuses situations d’urgence complexe mais leurs résultats peuvent avoir été biaisés
par des difficultés d’échantillonnage liées à des problèmes de sécurité ou d’accessibilité.
Les estimations auxquelles ces enquêtes ont abouti doivent être interprétées en tenant compte
des groupes étudiés. Les populations échantillonnées peuvent être essentiellement urbaines
ou n’inclure que certaines régions privilégiées ou encore exclure un pourcentage important
Module 7 Analyser les modèles de prestation des soins de santé 199

d’individus concernés mais vivant dans des zones contrôlées par des groupes rebelles.
Les enquêtes sur les taux de couverture, qui sont réalisées par des programmes spéciaux
tels que le Programme élargi de vaccination (PEV), viennent très utilement compléter les
évaluations générales. Comme c’est systématiquement le cas avec les programmes spéciaux,
leurs résultats ne sont pas représentatifs des performances des services de santé en général.
Les estimations de l’utilisation des services de soins telles que le nombre annuel de soins
ambulatoires par habitant sont extrêmement intéressantes. Étant donné la fragmentation de
l’offre de services, les chiffres de la consommation dont on dispose sont souvent incomplets,
ne reflétant qu’une faible partie des performances totales. Avant de les utiliser, il faut
généralement opérer quelques ajustements pour tenir compte des données manquantes.
Il est fréquent que les prestations des organismes d’aide humanitaire soient comptabilisées
séparément des prestations équivalentes fournies par le système de santé traditionnel.
La consommation de services curatifs est la plupart du temps sous-estimée, surtout en ville,
où sont concentrés les prestataires de soins privés à but lucratif.
Les données relatives à la couverture et à l’utilisation doivent toujours être croisées avec
les données sur l’offre de services. Les résultats concernant les services de santé ne pouvant
être fournis qu’au moyen de matériels, d’équipements ou de personnels particuliers doivent
être globalement proportionnels à ces intrants. Par exemple, l’examen des frottis de crachats
permettant de dépister la tuberculose nécessite de disposer de microscopes et de personnel
de laboratoire. Les décalages importants entre le nombre de nouveaux cas signalés et les
équipements et personnels requis amènent à s’interroger sur la fiabilité des données ou
l’utilisation des intrants notifiés.
La méthode de collecte des informations relatives aux soins de santé influe sur la méthode
choisie pour étudier la consommation de services. Dans les secteurs où sont utilisés des
outils standard de collecte de données, les tentatives d’agrégation des chiffres déclarés par
des prestataires de services épars ont quelques chances de réussir. Elles peuvent permettre de
dresser un tableau détaillé, encore qu’imprécis. Avec des systèmes de collecte fragmentaires,
où les différentes catégories de prestataires n’ont pas défini de méthodes communes, il n’est
pas possible d’agréger des données hétérogènes. Les chiffres disponibles, sélectionnés pour
leur fiabilité et compilés sous la forme de séries de données couvrant différentes régions
et différents contextes, doivent demeurer séparés. De cette manière, les séries présentées
peuvent refléter les caractéristiques d’un service donné et révéler des lacunes au niveau de
la prestation de services.
Avec l’aggravation de la crise, l’offre devient très inégale. Les ressources sont concentrées
dans les zones accessibles, sûres, qui peuvent tirer un avantage disproportionné de cette
situation et afficher des niveaux d’offre de services qu’elles n’avaient jamais atteints (y
compris en temps de paix). Tant pour des motifs de sécurité que des raisons opérationnelles,
les organismes d’aide humanitaire privilégient les régions frontalières. Dans les pays en
proie à des troubles, de très vastes portions de territoires, parfois vidées de leur population
originelle, peuvent être privées de services de santé, y compris des plus élémentaires.
La couverture sanitaire de base est un concept auquel il est fréquemment fait
référence mais dont la définition reste vague. Quand un paquet de services essentiels
a été officiellement formulé, il constitue un point de départ pour le travail d’analyse.
Comme l’adoption universelle d’un paquet de base officiel est rare dans les secteurs de
la santé ravagés par la guerre, on retrouve souvent toute une série de services considérés
comme « essentiels » par différents prestataires dans différents contextes. Dans la plupart
des cas, malgré la fragmentation, certains services essentiels sont fréquemment proposés.
Il est plus parlant d’exprimer le taux de couverture par les services essentiels sous la forme
d’un intervalle entre le service ayant le meilleur taux de couverture (PEV, en général) et
le service ayant le plus bas (il s’agit, presque toujours, des accouchements assistés par du
personnel qualifié). Dans certains pays, l’indicateur des accouchements assistés inclut les
Module 7

accouchements assistés par des accoucheuses traditionnelles, ce qui peut expliquer certains
chiffres étonnamment élevés (voir le tableau ci-dessous, par exemple).
Pour évaluer l’accès aux services essentiels de la population cible, les indicateurs suivants se
révèlent utiles, pour peu qu’ils aient été calculés de manière fiable. L’utilisation de certains
 200 Analyse du secteur de la santé dans les urgences complexes

services est mieux exprimée sous la forme d’un taux de couverture allant de 0 à 100 %,
tandis que, dans d’autres cas, la mesure la plus appropriée semble être la consommation
de services, c’est-à-dire le nombre de services utilisés par personne et par an. Les taux
de couverture nationale masquent généralement de formidables disparités à l’intérieur du
territoire. Ils devraient donc être complétés par les taux de couverture enregistrés dans les
zones privilégiées et dans les zones mal desservies. Lorsque les estimations de population
ne sont manifestement pas fiables, mieux vaudrait ne calculer aucun taux de couverture.
La production de services exprimée en valeur absolue est alors préférable.
• Couverture par le vaccin DTC3. Cette donnée peut servir d’indicateur de substitution
de la proportion d’enfants entièrement vaccinés (couverts par le PEV), dans le cas,
fréquent, où le statut « ayant reçu tous les vaccins » n’est pas enregistré dans le système
d’information. Sachant que ce vaccin nécessite trois contacts répartis sur au moins deux
mois pour qu’ils soient atteints, les taux élevés de couverture par le DTC3 donnent à
penser que l’accès aux services de vaccination est relativement prolongé. Les couvertures
vaccinales calculées à partir d’enquêtes en grappes sont plus fiables que celles obtenues
à partir des injections déclarées et des populations théoriques. Malheureusement, les
enquêtes en grappes se rapportent souvent aux populations vivant dans des zones sûres.
• Couverture antirougeoleuse (indicateur pertinent en raison de l’importance de cette
maladie parmi celles que cible le PEV). N’exigeant qu’une seule injection pouvant être
effectuée en dehors des établissements de soins, c’est celle qui affiche généralement
les taux les plus élevés. Les campagnes de vaccination peuvent entraîner de fortes
variations de cet indicateur. Les chiffres concernant la couverture vaccinale aident à
vérifier la fiabilité des estimations démographiques : le fait que l’on constate souvent des
taux de couverture largement supérieurs à 100 % conduit logiquement à s’interroger sur
l’exactitude de ces estimations.
• Nombre moyen de consultations ambulatoires par habitant et par an. Certains systèmes
d’information sanitaire traitent différemment les premières consultations et les visites
de suivi. La décomposition de cet indicateur par type de praticien fournit des indices
supplémentaires sur le niveau des soins fournis. Les résultats sont fortement influencés
par la disponibilité des médicaments.
• Proportion d’accouchements assistés par du personnel médicalement qualifié ou, en
fonction du système d’information en place, proportion d’accouchements ayant lieu
dans un établissement de santé. Si un pourcentage important d’accouchements ayant lieu
« dans un établissement de santé » est assisté par du personnel non qualifié, l’interprétation
de l’indicateur est différente. Généralement, cet indicateur correspond au taux de
couverture le plus faible parmi les services de base.
• Proportion des nouveaux cas de tuberculose attendus détectés et proportion de ces
malades ayant suivi tout le protocole thérapeutique. Il est fréquent que le nombre
de nouveaux cas attendus soit estimé à partir d’hypothèses réellement audacieuses.
Avant d’interpréter cet indicateur ou de procéder à des comparaisons avec des contextes
différents, il est préférable d’évaluer la manière dont le taux d’incidence a été estimé.
• Proportion des nouveaux cas attendus d’autres maladies transmissibles importantes
détectés puis traités. Le taux de couverture est à interpréter différemment selon que les
services de lutte contre la maladie sont intégrés dans les services médicaux généraux ou
fournis par le biais de programmes spéciaux distincts.
• Des indicateurs se rapportant aux soins hospitaliers seraient extrêmement intéressants
mais il est rare que l’on puisse en disposer à l’échelle nationale. Pour estimer le nombre
de dossiers, mieux vaut se fonder sur les journées d’hospitalisation que sur les admissions
ou les sorties. Compte tenu des fortes variations qu’ils enregistrent, il est préférable de
Module 7

mesurer ces indicateurs sur des périodes prolongées.

• Les taux de couverture par d’autres services de base, tels que la surveillance de la
croissance et les consultations prénatales, sont généralement moins révélateurs des
Module 7 Analyser les modèles de prestation des soins de santé 201

performances des services en général ; en effet, leurs niveaux souvent excessivement

élevés s’expliquent la plupart du temps par des normes techniques reflétant un niveau
d’exigence trop bas pour être acceptable.
Au sujet des indicateurs, voir le Module 2 et l’Annexe 2.
Le tableau ci-dessous présente un échantillon d’indicateurs relatifs à la consommation de
services de santé. Ils ont été mesurés pour de nombreux secteurs de la santé en situation de
crise. L’objectif est de montrer la fourchette des valeurs les plus souvent constatées dans les
zones pauvres et désorganisées. Les années choisies se rapportent autant que possible à la
période de crise ou la période juste après. Les nombreuses cases vides correspondent aux cas
où aucune estimation fiable n’était disponible.
Consommation de services et taux de couverture dans le secteur de la
santé de certains pays

Accès aux Consultations

Enfants Accouchements
services ambulatoires
Pays couverts assistés par du Année
de santé par habitant
par le PEV personnel qualifié
de base et par an
Afghanistan 35% 19% 2006
Angola 24 % 0,3 17 % 1998
Bande de Gaza 94 % >95 % 2008
et Cisjordanie
Cambodge 33 % 39 % 34 % 1998
Congo
(République 0,2 31 % 74 % 2007
démocratique)
Kosovo 72 % 1999
Libéria 39 % 46 % 2007
Mozambique 30 % 0,4 45 % 26 % 1993
Ouganda 57 % 0,7 84 % 20 % 2003
Soudan 40-60 % 0,8 27 % 2001
Note 1 : pour l’Afghanistan, le Mozambique et l’Ouganda, la couverture par le vaccin DTC3 est utilisé
comme indicateur indirect de la proportion d’enfants entièrement vaccinés.
Note 2 : s’agissant de la République démocratique du Congo, les chiffres indiqués pour les accouche-
ments assistés par du personnel qualifié proviennent de l’enquête démographique et sanitaire 2007.
Bien que cette source soit globalement sûre, les chiffres semblent trop élevés pour être fiables.

Utilisation des services proposés dans les établissements de soins

L’utilisation des services de santé disponibles est inégale. Les hôpitaux tertiaires dans des
zones sûres densément peuplées et n’ayant pas des capacités suffisantes de filtrage des premiers
contacts dans leurs environs tendent à être sursollicités par des patients atteints de pathologies
communes et se présentant spontanément, sans prescription médicale. À l’inverse, nombre
d’établissements de soins primaires situés en périphérie sont sous-utilisés en raison de la
médiocrité des services proposés, des difficultés d’accès et de la concurrence exercée par
d’autres prestataires de soins (parfois soutenus par des ONG ou des organismes caritatifs).
La participation financière des patients a été identifiée comme l’une des principales causes
de la faible utilisation des services de santé. La facturation informelle des soins par des
agents de santé a également un effet dissuasif sur la consommation de services.
Il est souvent difficile de disposer de données fiables et complètes sur le volume de soins
fournis. Les chiffres nationaux peuvent induire en erreur car le phénomène de sous-déclaration
est important. Pour y remédier, un échantillon d’établissements dont les déclarations sont
réputées fiables peut être utilisé pour calculer le rapport moyen personnel/patient. Dans de
Module 7

nombreux cas, les ONG fournissent les données se rapportant aux établissements qu’elles
soutiennent. Si l’on se sert de ces chiffres, il faut les interpréter avec prudence. Au sujet des
problèmes de données les plus courants et des moyens d’y remédier, voir le Module 2.
 202 Analyse du secteur de la santé dans les urgences complexes

Les chiffres concernant la charge des services varient de manière spectaculaire et aléatoire
selon les périodes, en fonction de l’évolution de la sécurité, des approvisionnements et des
effectifs. Les évaluations trop ponctuelles peuvent être trompeuses. Quand elles existent, les
séries chronologiques fournissent des indications importantes sur la direction prise par les
services. Toutefois, en raison de la non-déclaration d’un grand nombre de données, un travail
considérable de nettoyage et de correction des données est nécessaire pour construire des
séries chronologiques. Les modifications des flux d’informations et les erreurs de données
sont trop souvent prises à tort pour des variations du volume d’activité des services.
Les charges de travail moyennes pour les principales catégories d’établissements ou
les grandes catégories de services (hospitalisations, soins ambulatoires, interventions
chirurgicales majeures, etc.) sont des données utiles pour évaluer la consommation des
services disponibles. Comme chaque catégorie d’établissements englobe à la fois des unités
de soins trop et trop peu utilisées, les chiffres moyens seraient à compléter avec les chiffres
les plus élevés et les plus bas.
Le taux d’utilisation des services peut atteindre des niveaux très élevés parmi les personnes
déplacées, généralement en mauvaise santé. L’accès aux centres de soins, souvent facilité
ou instauré par des organismes de secours humanitaires, encourage la consommation.
Pour les populations déplacées, le chiffre de quatre consultations ambulatoires par habitant et
par an est considéré comme un chiffre standard (Projet Sphère, 2004), alors que la moyenne
nationale est souvent inférieure à un. Ces derniers chiffres incluent rarement les services
proposés aux réfugiés et aux personnes déplacées dans leur propre pays.
Les secteurs de la santé hypertrophiés tendent plus que les autres à dilapider leurs ressources
limitées dans des établissements sous-utilisés où la qualité des soins ne satisfait pas à des
normes acceptables, ce qui crée une spirale descendante en termes d’efficience et d’efficacité.
Quand le pouvoir politique est contesté, les autorités peuvent attacher une importance
particulière à ces établissements en décrépitude, davantage destinés à signaler la présence
gouvernementale qu’à dispenser des soins.
Il n’est pas rare de constater des charges de travail excessives dans certains établissements
privilégiés en termes de localisation, d’actifs ou de moyens. Les surcharges peuvent être
transitoires, liées à la présence de personnes déplacées ou de praticiens renommés. En outre,
en temps de guerre, l’offre de services particulièrement appréciés par les patients, quels que
soient leur valeur objective et la praticité dans un établissement donné, peut ponctuellement
doper la consommation. Ainsi, les hôpitaux soutenus par des associations caritatives peuvent
voir augmenter le chiffre des hospitalisations pour la tuberculose quand ils proposent des
repas gratuits.
En raison de la diminution du réseau de soins périphérique, de problèmes de sécurité ou
de leur mobilité limitée, certains patients peuvent effectuer des séjours prolongés dans
un établissement de santé ou à sa proximité. Les hospitalisations ont de plus en plus la
préférence, davantage pour des raisons de commodité que des raisons techniques. Le fait
même que des lits soient disponibles induit des admissions, dont certaines ne sont pas
strictement nécessaires. Dans les hôpitaux de mission, le nombre des hospitalisations tend à
être plus élevé qu’ailleurs.
Les épidémies qui, souvent, frappent les populations exposées à des violences tendent à absorber
l’essentiel des capacités hospitalières. Les victimes de famines sont souvent hospitalisées
lorsque les autres modes de prise en charge ne sont pas ou plus disponibles. Les services en
charge des maladies chroniques, qui, en principe, peuvent être gérées en ambulatoire, sont
de plus en plus utilisés et doivent souvent être agrandis. Les populations en mouvement qui
trouvent des hôpitaux sur leur route peuvent temporairement venir les surcharger.
Si ces facteurs sont insuffisamment pris en compte, l’augmentation de la charge de
travail en milieu hospitalier peut inciter à réinvestir dans des infrastructures lourdes, au
Module 7

risque d’entraîner ensuite des surcapacités. Le fait de disposer de financements extérieurs

grâce à la crise exacerbe cette tendance. Avant d’investir, il faut soigneusement étudier la
population d’usagers et les pathologies qui seront prises en charge par les établissements.
Module 7 Analyser les modèles de prestation des soins de santé 203

Si ces informations sont rarement disponibles à l’échelon central, où sont prises la majorité
des décisions d’investissement relatives au secteur hospitalier, elles le sont généralement au
niveau des établissements.

Évaluer l’efficacité et l’efficience des prestations de services de

santé
De nombreux indicateurs fournissent des éléments permettant d’évaluer l’efficacité et
l’efficience des prestations. À propos de certains des indicateurs les plus utiles et de leurs
limites, voir l’Annexe 2. Pour les définitions associées au terme « efficience », voir le glossaire
du Module 14. Ressources.
Les niveaux globaux d’efficacité et d’efficience doivent être évalués en passant en revue
le plus grand nombre possible d’indicateurs pertinents. Quand la situation est instable, il
est rare de pouvoir mesurer directement l’efficacité et l’efficience ; il faut alors rassembler
divers éléments d’information, parfois de nature qualitative. Certains des éléments examinés
constituent des indices indirects de l’efficacité et de l’efficience. La majorité d’entre eux ont
trait à la fois à l’efficacité et à l’efficience.
L’étude des niveaux d’efficacité et d’efficience peut donner des résultats très contrastés.
L’efficience est susceptible d’être globalement médiocre quoiqu’inégale. Les coûts de
prestation augmentent car l’impératif de réaction à la crise et la générosité des financements
offerts, de même que la modestie des exigences comptables, rendent les gestionnaires moins
sensibles à la question de l’efficience. Les normes opérationnelles sont fixées à des niveaux
qui ne sont tenables que sur de courtes périodes et avec le soutien d’organismes extérieurs
puissants. L’initiative autochtone est étouffée par la mise à disposition de ressources très
majoritairement étrangères. Le conflit en cours contribue à justifier des décisions inefficientes
qui, en temps normal, paraîtraient inacceptables.
Dans cet environnement critique, certains organismes, établissements ou programmes sont
capables de fournir des services de manière efficace. Leurs bons résultats peuvent être
reconnus et jugés transposables à une plus grande échelle ou dans un domaine connexe. Il est
rare que ces modèles performants survivent à leur expansion ou puissent être reproduits dans
un autre cadre alors que les conditions initiales ayant permis leur succès ne sont pas réunies.
En raison des restrictions de ressources, il n’est pas possible d’augmenter indéfiniment à
la fois l’efficacité et les taux de couverture : au-delà d’un certain seuil, les progrès ne sont
possibles que sur un seul plan, au détriment de l’autre.
Les coûts très élevés qu’il faut engager pour obtenir de bons résultats dans des environnements
difficiles peuvent demeurer partiellement ignorés car ils ne figurent pas en totalité dans les
budgets ou sont engagés loin du lieu de prestation des services. Les contributions volontaires
ou les dons sont rarement enregistrés car ils sont faits « à titre gracieux ». Ils peuvent induire
des coûts d’opportunité considérables qui, une fois correctement calculés, jettent un éclairage
différent sur des résultats jugés satisfaisants. Lorsque l’on compare des performances, le
risque d’omettre des coûts cachés existe toujours.

Aspects signalant une prestation inefficace des services :

• Absence de direction politique accompagnée d’une prolifération des priorités, des
programmes et des initiatives ;
• Déséquilibres entre les différents niveaux de soins et entre les services ;
• Qualité médiocre des soins prodigués ;
• Non-observance par les prescripteurs des protocoles thérapeutiques les plus indiqués ;
• Mauvaise observance par les patients de leurs régimes thérapeutiques ;
Module 7

• Multiplication des crises et des urgences donnant à penser que le système est
insuffisamment équipé pour faire face aux événements (ordinaires pour la plupart mais
pour certains imprévisibles) ;
 204 Analyse du secteur de la santé dans les urgences complexes

• Apparition de flambées de maladies malgré les mesures de lutte contre la maladie prises
en amont et censées être efficaces ;
• Marchandisation des soins de santé, les décisions diagnostiques et thérapeutiques se
fondant essentiellement sur le critère de l’intérêt commercial ;
• Recours à des techniques inappropriées ou erronées, parfois parce que les matériels et
les médicaments ont été offerts ou, pour être plus précis, ont été bradés à très bas prix,
dans des situations d’urgence.

Aspects signalant une prestation inefficiente des services :

• Problèmes de redondances et de chevauchements des services et des fonctions ; répétition
d’initiatives identiques ;
• Répartition déséquilibrée : concentration des ressources à certains niveaux de soins
ou dans des services particuliers, au détriment d’autres pourtant aussi importants.
Investir dans des dispositifs de soins communautaires en négligeant les services d’appui
est un exemple classique de déséquilibre. Pour une autre illustration de ce problème, se
reporter à l’Étude de cas no 14 ;
• Caractère ambigu des fonctions et des responsabilités, dispersées entre plusieurs
organismes et organisations ;
• Disproportion entre les tâches à accomplir et les ressources allouées ;
• Erreurs d’attribution des responsabilités, les gestionnaires centraux se voyant confier des
tâches périphériques ;
• Faible utilisation des services de santé proposés. Parfois, le système se dessert lui-même,
comme, par exemple, quand un mécanisme de partage des coûts est instauré dans le
cadre de services d’urgence très coûteux proposés à des populations pauvres ;
• Faibles charges de travail ;
• Sous-utilisation des intrants disponibles (agents de santé inoccupés, par exemple);
• Longues durées d’hospitalisation ;
• Taux d’abandon élevés parmi les patients inscrits à un programme de soins ;
• Multiplication des protocoles et des barèmes ;
• Généralisation du gaspillage et du chapardage. Le gaspillage des intrants provenant
de dons est généralement considérable, souvent parce que les intrants en question sont
inappropriés, qu’ils ne correspondent pas aux besoins du moment, que les modes de
prestation sont improvisés et qu’une valeur moindre est attribuée aux biens obtenus
gratuitement et qui, souvent, n’avaient pas été demandés par les destinataires ;
• Profusion de matériels hors service, qui n’ont pas été réparés faute d’argent, de pièces de
rechange ou de connaissances techniques suffisantes ;
• Mauvaise affectation ou utilisation des connaissances techniques, des matériels et des
médicaments.

Qualité des soins

Comme les systèmes de prestation de soins sont perturbés par la crise, les niveaux de qualité
baissent fortement en raison de divers facteurs qui interagissent. Il n’est pas rare de constater
des taux de fréquentation très élevés dans des services au contenu technique discutable.
Si les normes de qualité sont globalement médiocres, il existe des îlots d’excellence, où le
Module 7

niveau technique dépasse souvent les niveaux atteints en période de paix. On devine souvent
les capacités et les ressources d’organismes d’aide ou d’associations caritatives derrière ces
bonnes performances techniques.
Module 7 Analyser les modèles de prestation des soins de santé 205

La plupart des acteurs les plus performants, par exemple des hôpitaux ou des programmes
spéciaux, ont une taille ou une portée limitée, et donc une influence elle aussi limitée
sur la situation sanitaire globale. Leur visibilité et leur prestige peuvent être tout à
fait exceptionnels. Le coût financier de leurs bons résultats est rarement connu, ce qui
empêche d’évaluer les possibilités d’affecter différemment les ressources absorbées par
ces institutions. Une fois établis, ces prestataires de soins de haute qualité sont capables de
préserver leurs sources de financement privilégiées et ainsi de poursuivre leurs activités,
surtout s’ils sont soutenus par des organisations caritatives. Les évolutions apparues à
cause du conflit se pérennisent alors.
Évaluer la qualité des soins exige d’identifier certains critères et certaines normes pour que la
qualité au sens large devienne ensuite mesurable et interprétable. Pour une étude approfondie
de cet aspect complexe, voir Donabedian (2003).
L’examen de la qualité des soins requiert de prendre en compte différents éléments:
• Les aspects structurels concernent les intrants absorbés par la production des services
de santé. Il s’agit notamment des conditions de travail, des qualifications du personnel,
ainsi que des matériels et des médicaments disponibles. Les aspects structurels de la
prestation des soins sont les plus faciles à étudier. Même dans les situations les plus
troublées, on parvient à identifier certains indicateurs structurels à partir des données de
routine ou des rapports d’évaluation et de contrôle. Les listes de vérification destinées à
collecter des indicateurs de ce type abondent.
La valeur de ces indicateurs est principalement négative, c’est-à-dire que l’absence
d’intrants de base suggère une qualité insuffisante, tandis que leur existence ne garantit
pas une qualité suffisante. Dans de nombreux cas, plutôt qu’utiliser des moyennes,
mieux vaut exprimer la disponibilité des intrants de base sous la forme de la proportion
des lieux de prestation de soins en étant dotés. Par exemple, indiquer que 60 % des
structures de soins de santé primaires (SSP) ne sont pas équipées de tensiomètres en état
de marche est plus parlant que d’indiquer que la structure de SSP moyenne est équipée
de 0,8 tensiomètre.
• Les aspects liés au processus concernent la façon dont les intrants disponibles sont
transformés en activités de soin. Ils dépendent de toute une série de facteurs tels que
les compétences des agents de santé, l’organisation du travail, les incitations ou encore
l’information du public. Identification correcte d’une pathologie, prescription du traitement
adapté, observance des consignes par le patient, stockage approprié des médicaments et
des vaccins, tous ces paramètres concourent au processus de transformation, de même
que le ressenti des patients. La majorité des indicateurs de transformation sont collectés
grâce à l’observation directe ou lors d’entretiens. Les systèmes d’information de routine
produisent des indicateurs de transformation tels que les taux de létalité ou le taux de
réussite d’un protocole thérapeutique. Compte tenu du manque de solidité des données de
routine, il faut être extrêmement prudent avant de considérer comme fiable un indicateur
de transformation dérivé de ces données.
• Les effets des soins de santé sont, à l’évidence, l’ultime critère de la qualité.
Malheureusement, leur étude se heurte à des difficultés techniques importantes et revient
généralement cher. De plus, leur interprétation est excessivement délicate. Les effets à
long terme, en particulier, sont difficiles à évaluer dans les contextes instables, quand
les variables ne peuvent pas ou quasiment pas être contrôlées. Dans les secteurs de la
santé traversant une crise, on dispose donc de très peu de mesures relatives aux effets des
soins fournis.
Il est fréquent de s’appuyer sur la seule évaluation des aspects structurels et du processus
de transformation en considérant que, si tous les intrants nécessaires sont disponibles
Module 7

et si les méthodes de travail sont saines, les effets des soins ont des chances d’être
satisfaisants. Dans un secteur de la santé perturbé, il est préférable d’opérer de multiples
vérifications avant de souscrire sans réserve à un tel postulat. La prudence est de mise
avec les programmes de lutte ciblant une seule maladie et qui, par définition, laissent
 206 Analyse du secteur de la santé dans les urgences complexes

de côté toute une série de facteurs de risque liés à l’environnement et aux violences.
Les progrès sanitaires qui sont escomptés en réduisant la charge de morbidité et de
mortalité générée par la maladie ciblée peuvent être contrebalancés par des pertes
concomitantes dans d’autres domaines, pertes induites ou amplifiées par la crise.

Modèles de prestation des soins de santé

ll faut déterminer si les modèles dominants de prestation des soins de santé sont adéquats
compte tenu de la situation et des besoins sanitaires présents et futurs. Le climat politique
d’un pays et les choix de développement opérés par (et quelquefois pour) ses gouvernants
influent considérablement sur les choix qui sont faits dans le secteur de la santé.
Lorsque des changements politiques majeurs se produisent, comme la naissance d’un nouvel
État ou l’effondrement d’un régime honni, les responsables de l’élaboration des politiques
peuvent se sentir obligés d’instituer un modèle de prestation de soins radicalement différent
du précédent. Le nouveau modèle peut être choisi sans évaluation préalable rigoureuse
des problèmes du secteur et des politiques envisageables. Les mérites du modèle antérieur
peuvent être minimisés, tandis que les avantages d’un changement radical peuvent être
exagérés. On accorde rarement voire jamais assez d’attention aux conséquences et aux coûts
qu’induit la modification du modèle de fourniture des soins. Dans l’ancien bloc de l’Est,
le démantèlement précipité des systèmes de soins hérités du modèle soviétique illustre ce
phénomène de façon très frappante.
Le débat sur le modèle de prestations à adopter peut prendre le pas sur le travail d’identification
des contraintes structurelles fondamentales. Les attentes exceptionnelles suscitées par le
nouveau modèle de prestation peuvent retarder la suppression des distorsions profondes qui
affectent le système, une tâche pourtant essentielle pour que le modèle de prestation soit à
la hauteur de ce qu’il promet. Croyant à l’existence une solution miracle, les responsables
des politiques peuvent espérer que tous les problèmes seront résolus par l’adoption d’une
seule mesure. En Afghanistan, en 2002, le débat politique s’est polarisé sur l’instauration
de clauses de sous-traitance (voir l’Annexe 7), une approche séduisante dans un secteur
de la santé dominé par les ONG. Les distorsions structurelles du secteur (réseau de soins
délabré comprenant une composante hospitalière importante, structure déséquilibrée des
effectifs, poids et absence de réglementation du sous-secteur privé à but lucratif, etc.) ont été
minorées, les décideurs escomptant implicitement qu’elles disparaîtraient d’elles-mêmes ou
que le nouveau modèle de prestation les corrigerait de manière indirecte.
Le tableau ci-dessous récapitule la plupart des modèles qu’un décideur peut envisager.
Dans la réalité, les possibilités qui s’offrent vraiment sont moins nombreuses. Le fait est que
les options litigieuses sont rarement retenues par les responsables politiques dont la situation
est précaire. Les programmes d’action internationaux tendent à éclipser les solutions locales
aux yeux des donateurs. Des groupes d’intérêt puissants peuvent empêcher l’introduction
des approches nouvelles et les modèles de prestation peu familiers peuvent ne pas attirer
l’attention des décideurs. Par conséquent, les changements peuvent n’avoir lieu qu’à
la marge.
Le modèle de prestation en vigueur est fréquemment le produit de déterminants politiques,
militaires et logistiques qui, de fait, éliminent toute autre option. Au Sud-Soudan, le blocage
prolongé de la situation politique et militaire a coupé les établissements de soins tertiaires
des villes de garnison (administrées par le pouvoir central) du réseau de soins rural, situé
dans des zones contrôlées par les rebelles. Dans ces zones, les services de santé étaient
assurés par des établissements de petite taille, mal équipés sur le plan technique, gérés par
des ONG et des organisations caritatives et financés par l’aide internationale. De nombreux
prestataires ont eu recours à la facturation des soins aux patients pour compléter l’aide
extérieure. Le problème des coûts élevés de la sécurité et de la logistique était accentué
Module 7

par la dispersion des activités entre de très nombreux acteurs, ce qui bloquait l’évolution
et l’essor des services de santé. L’issue politique incertaine du conflit a découragé tout
investissement d’envergure. Durant ce long conflit, les services de santé en milieu rural sont
Module 7 Analyser les modèles de prestation des soins de santé 207

restés rudimentaires sur le plan technique et ne couvraient qu’une partie de la population,

avec une capacité d’orientation des malades dérisoire. Ce modèle a été retenu par défaut, en
l’absence d’autres solutions réalistes.
Dans bien des situations, certains des éléments décrits ci-dessus coexistent et se combinent
de diverses manières, avec à chaque fois un poids et une influence différents sur le secteur
de la santé concerné. Les situations hybrides, ambiguës, de transition sont monnaie courante.
Il est fréquent que les décideurs sous pression ne sachent guère quelle voie choisir.
Les accords politiques aboutissant à des gouvernements de cohabitation peu solides tendent
à empêcher l’instauration de nouveaux modèles de prestation des soins.

Différents modèles de prestation de soins méritant d’être étudiés

Dimension Options possibles Commentaires
Public : impôt et Il s’agit du modèle dominant (au moins pour ce qui
recettes douanières est des aspirations) dans la plupart des ex-
colonies. Son objectif de couverture universelle
gratuite ne s’est matérialisé que dans un petit
nombre de secteurs de la santé relativement riches
et bien gérés.
Public : aide Modèle dominant choisi dans de nombreux pays en
internationale transition. Des considérations politiques et la
couverture médiatique peuvent provoquer des
apports de fonds soudains et abondants, ce qui
entraîne des gaspillages, comme au Kosovo et au
Timor-Leste. Les instruments de gestion de l’aide
mis en place pour acheminer les financements
étrangers influent sur leur efficacité.
Public/privé : Private contributions are often complemented by
cotisations public subsidies or employer payments.
obligatoires au Demanding fairly sophisticated management
régime d’assurance systems, this is mainly adopted in middle-income
maladie countries.
Financement Privé : concours Les financements sont acheminés via des ONG,
volontaires en des missions et des groupes de soutien
provenance de pays internationaux. En raison de la dispersion des
riches ou de la sources de financement, il est difficile de suivre les
diaspora, motivations flux, qui sont généralement sous-estimés.
caritatives ou
religieuses ou
volonté de solidarité
Privé : cotisations Formule appliquée par défaut dans de nombreux
d’assurance pays parce que le secteur public, en déclin, ne
volontaires ou parvient plus à jouer son rôle. Type de financement
paiements directs reconnu généralement avec réticence et sous-
des patients estimé dans les statistiques officielles. La qualité
des soins de santé marchandisés est parfois
catastrophique.
Privé : fonds Formule donnant souvent de bons résultats quand
provenant des elle est appliquée à petite échelle et soutenue par
régimes des subventions (explicites ou non). Transposer
communautaires par des pilotes prometteurs à plus grande échelle pour
prépaiement couvrir des populations plus nombreuses est
généralement difficile.
Système public, via Très fortement critiqué dans les années 1990 pour
un service national son inefficience et son inefficacité. Il résiste mieux
de santé, qu'on ne s'y attendait après plus d’une décennie de
généralement intégré réforme du secteur de la santé. Le modèle
à la fonction publique conserve son attractivité grâce à sa simplicité, sa
prévisibilité et son équité. Aux yeux de nombreux
cadres de santé de pays en développement, il
demeure le modèle de prestation de référence, à
réintroduire aussi vite que possible à l’issue d’une
Prestation crise.
Prestataires publics Lié aux réformes de décentralisation. Pour
autonomes, fonctionner, ce système exige un cadre solide sur
appartenant souvent le plan tant politique, qu’administratif et
à l’administration réglementaire. Dans les États déliquescents, des
Module 7

mais parfois séparés initiatives locales peuvent empêcher l’effondrement

de la fonction du système de prestation de soins de base. Peut
publique être soutenu par des programmes de dons
généreux.
 208 Analyse du secteur de la santé dans les urgences complexes

Dimension Options possibles Commentaires

Prestataires privés Le dispositif standard depuis des décennies, à la
sans but lucratif, base du fonctionnement du secteur de l’aide
financés par des internationale. Modèle de prestation dominant
organismes dans les États faillis.
donateurs via des
aides non
remboursables.
Programmes Principalement financés par l’aide et cogérés par
(publics) verticaux des responsables internationaux et nationaux. Les
conçus pour lutter services bénéficiant de cette aide sont fournis par
contre des maladies des prestataires publics et privés, et font
spécifiques ou ciblant éventuellement l’objet d’une contractualisation en
des groupes règle. Quand les crises se prolongent, ces
particuliers programmes se développent naturellement grâce
aux ressources mises à disposition et à la marge
de manœuvre opérationnelle dont ils bénéficient.
Prestataires privés Dans les pays pauvres, ce sont essentiellement des
sous contrat avec œuvres caritatives et des ONG. Une émanation des
des organismes de réformes inspirées du concept de « nouvelle
financement publics gestion publique ». Malgré l’attrait conceptuel
(généralement des évident de cette approche, les résultats qu’elle a
organismes produits sont mitigés. Des expériences pilotes
donateurs), sous la menées au Cambodge ont donné des résultats
surveillance de l’État prometteurs. Elle a été introduite à grande échelle
bénéficiaire en Afghanistan. Pour un bref examen de l’approche
contractuelle et une liste de références essentielles
s’y rapportant, voir l’Annexe 7.
Prestataires privés Système généralement peu réglementé, concentré
payés par les surtout dans les grandes villes. Les principaux
employeurs ou les contributeurs peuvent être des entreprises privées
clients ou parapubliques.
Hôpitaux mettant C’est souvent le modèle dominant même quand
essentiellement en son introduction n'a pas été planifiée ;
œuvre des généralement renforcé quand la crise se prolonge.
techniques de pointe, En zone urbaine, il s’agit essentiellement
des traitements d’hôpitaux publics ou de structures à but lucratif
nécessitant une s’appuyant largement sur la participation financière
hospitalisation et des usagers.
parfois des services En zone rurale, de grands établissements sans but
d’orientation des lucratif mais disposant de techniques relativement
patients avancées sont parfois gérés par des organismes
caritatifs, des missions et
des ONG.
Prestataires de SSP Un modèle intéressant mais dont l’implantation et
offrant l’essor sont plus compliqués que prévu.
essentiellement des
soins ambulatoires, Les cadres de santé axés sur les SSP ont été
ne disposant pas de formés dans certaines disciplines médicales. Pour
techniques de pointe le reste, les SSP sont dispensés principalement par
mais dont les des médecins et des infirmiers hospitaliers.
Niveau et services sont
localisation théoriquement très
des efficaces
prestations
Quartier / domicile, Les soins à domicile sont souvent fournis dans un
soins de proximité cadre privé et informel par des professionnels de
fournis par des santé privés appartenant officiellement au secteur
professionnels (axés public.
sur les SSP ou non)
Quartier/domicile, Extrêmement populaire dans les années 1980 mais
soins de proximité progressivement tombé en disgrâce, quand sont
fournis par des apparues les limites inhérentes au modèle.
agents de santé Favorisée par les ONG sur la base de projets
communautaires ou pilotes, la réapparition de protocoles de soins à
des membres de la domicile pour certaines maladies (paludisme,
communauté diarrhées et infections respiratoires aiguës – IRA)
semble encourageante mais il n’existe encore
aucun élément probant d’une transposition réussie
à une plus grande échelle.
Mobile (la plupart du Généralement très coûteux, notamment en
temps, fourniture de effectifs et en équipements. Pour les groupes de
certains services population peu denses ou nomades, cela peut être
seulement) l'unique option envisageable.
Module 7
Module 7 Analyser les modèles de prestation des soins de santé 209

Dimension Options possibles Commentaires

Modèle englobant la Comprend généralement des programmes
plupart des spéciaux, souvent sans lien avec les services
pathologies (dans la généraux. Il s’agit fréquemment d’un modèle
limite des solutions théorique, qui n’est que rarement mis
techniques possibles) en œuvre.
Programme sélectif Généralement financé par des donateurs. Malgré
d’interventions l’engouement que ce modèle suscite chez des
prioritaires (lutte institutions internationales influentes, il n'est que
contre une maladie, rarement, voire jamais, appliqué in extenso. La
programmes ciblant fixation des priorités répond plus souvent à des
des groupes en motivations politiques que techniques. Ce modèle
particulier, etc.) de prestation peut être efficace, mais il est
rarement rentable ou équitable. Dans les secteurs
de la santé faisant face à une pénurie de
Entendue des ressources, il peut être l’unique option
soins envisageable.
Services d’urgence ; Dans le cadre de ce modèle financé par des
modèle ciblant les donateurs et des organismes caritatifs
populations en très internationaux et des dons privés, les soins sont
grande difficulté principalement dispensés par des ONG, dont
certaines sont extrêmement spécialisées. Le
modèle a progressivement évolué, établissant ses
propres méthodes et normes techniques.
Soins essentiellement Ce modèle tend à se traduire par des services
curatifs ; absence de utilisant des techniques de pointe en milieu
planification, hospitalier. Principaux utilisateurs : les populations
évolution en fonction urbaines aisées. Cette formule débouche
de la demande généralement sur une flambée des coûts et des
résultats médiocres et inéquitables en termes de
santé publique.
Dans la plupart des Dans la pratique, c’est une piste négligée par de
cas, domaine réservé nombreux ministères de la Santé. Le fait que le
du secteur public secteur public soit en concurrence avec des
prestataires privés pour le partage des ressources
et des clients est source de conflits d’intérêt.
Un organe autonome Plus souvent, la réglementation s’applique à
Réglementa- reconnu par toutes certaines composantes du secteur en particulier
tion les parties prenantes (professions de santé, marché du médicament,
réglemente le etc.)
secteur de la santé.
Indirecte, via des Par exemple, certification des professionnels de
dispositions santé ou contrôles de qualité que les médicaments
réglementaires en doivent subir pour être vendus par des entreprises
vigueur à l’étranger. opérant dans des juridictions bien réglementées
(UE, etc.).
Note : les différentes options ne s’excluent pas mutuellement et sont souvent adoptées simultanément.

Paquets de soins de santé essentiels

Des paquets de services de soins essentiels (ou de base) ont été mis au point dans
plusieurs secteurs de la santé et ce pour diverses raisons, pas nécessairement explicites.
Le programme de services inspiré du concept de SSP et défendu à la conférence d’Alma-Ata
mettait l’accent sur la justice sociale et la responsabilisation. Simultanément, des paquets
privilégiant l’efficience, peu coûteux et peu ambitieux ont été préconisés par des organismes
d’aide extrêmement influents. Le concept de paquets de services est séduisant car il promet
une fixation des priorités explicite, factuelle et rationnelle. La démarche objective qui
sous-tend le processus d’élaboration des programmes par leurs partisans laisse espérer
que l’on obtiendra des résultats indiscutables. Néanmoins, comme l’a démontré Tarimo de
manière convaincante (1997), le concept de paquets de services tend à entraîner des erreurs
d’interprétation et des abus.
En raison de la fragmentation que l’on observe dans les secteurs de la santé en crise, de
nombreux acteurs peuvent être tentés par l’idée de paquets standard. En 2003, de nombreuses
parties prenantes et observateurs du secteur de la santé afghan l’ont saluée comme une
Module 7

évolution décisive. C’est pourquoi la formulation d’un programme de services est une des
propositions les plus fréquemment avancées au début d’un processus de relèvement. Avant
de s’engager dans cette voie, les décideurs auraient avantage à s’appuyer sur l’expérience
acquise en la matière.
 210 Analyse du secteur de la santé dans les urgences complexes

• Comme dans les autres domaines de la planification de la santé, définir un paquet de

services essentiels est un exercice subjectif, même lorsqu’il affiche une objectivité
apparente. En l’occurrence, la négociation joue un rôle crucial. Les parties prenantes qui
participent à l’exercice exercent une influence décisive sur son issue.
• Les paquets qui sont finalement retenus au terme d’un travail de formulation mobilisant
beaucoup de temps et d’énergie sont souvent des versions peu innovantes du paquet
standard de services de SSP. Même les composantes dont l’efficacité est discutable, comme
les soins prénatals, la surveillance de la croissance, les accoucheuses traditionnelles et
les agents communautaires de santé, tendent à être conservées (au moins sur le papier)
au lieu d’être supprimées.
• La formulation de paquets de base peut induire des coûts d’opportunité importants, en
particulier dans les périodes de transition (après-guerre), lorsque des priorités urgentes
se disputent l’attention des responsables politiques et que les capacités techniques
existantes sont sursollicitées.
• La décision d’engager un exercice de formulation de paquets peut relever d’une tactique
de temporisation plutôt que d’une volonté de fixer les priorités. En outre, elle peut
contribuer à masquer (plutôt qu’à mettre en lumière) la paralysie du système due à
l’insuffisance des ressources.
• Les paquets peuvent inclure tous les services de base considérés comme souhaitables
par les professionnels de santé mais sans qu’il soit tenu suffisamment compte de ce qui
est abordable par rapport aux moyens existants et prévisibles. Les paquets qui n’ont pas
de coût défini n’ont aucune signification, mais ceux dont les coûts sont sous-estimés de
manière optimiste sont trompeurs. L’une des règles empiriques à retenir est que, dans la
pratique, la fourniture des prestations du paquet tend à coûter plus que ce qui était prévu.
Les raisons de cette sous-estimation chronique des coûts réels sont moins souvent liées
à des erreurs techniques qu’à des considérations politiques.
• Il est, au mieux, exceptionnel que les paquets de soins de base soient intégralement mis en
pratique. Les pressions exercées par les patients contraignent les professionnels de santé
à traiter des pathologies normalement non intégrées au paquet. Les professionnels eux-
mêmes ont tendance à privilégier les pathologies complexes et les traitements sophistiqués,
sans se soucier de la réelle importance quantitative des premières et de l’efficacité des
seconds. En outre, la prise en compte insuffisante des problèmes de capacités au moment
de l’élaboration des paquets compromet leur mise en pratique.
• Il est fréquent que l’exercice de formulation d’un paquet de services ne tienne pas compte de
la diversité des contextes observables sur le territoire d’un même pays, en particulier quand
il est vaste. Le paquet qui est finalement retenu peut n’être adapté qu’à un sous-ensemble de
situations. Au sein d’un même pays, la typologie des maladies peut varier à tel point d’une
région à l’autre qu’il peut sembler nécessaire de définir plusieurs paquets. En principe,
dans des zones comme le Sud-Soudan, trois programmes de services de soins seraient
nécessaires : un paquet pour les bassins fortement peuplés, un autre pour les zones à faible
densité de population et un dernier pour les populations nomades. À ces trois paquets peut
éventuellement s’ajouter un quatrième, spécifiquement destiné aux rapatriés. Selon le type de
situation, les mêmes services de base ont un coût qui peut sensiblement varier. Autrement dit,
à financement égal, il faut s’attendre à des paquets de contenu très différent.
• L’exercice de formulation d’un paquet n’a que rarement, voire jamais, le poids politique
requis pour remettre en question des programmes verticaux bien établis. Les services
fournis dans le cadre de ces programmes verticaux sont donc intégrés au programme de
soins de base, quel que soit leur intérêt objectif, tandis que les dispositions relatives à
Module 7

la gestion des programmes verticaux demeurent la plupart du temps distinctes de celles

des services standard. Le paquet de soins essentiels censément intégré peut être en
réalité un assemblage disparate de filières de production de soins, aucun acteur n’étant
véritablement responsable de l’ensemble des prestations.
Module 7 Analyser les modèles de prestation des soins de santé 211

• La principale difficulté à laquelle se heurtent les gestionnaires du secteur de la santé n’est

pas de sélectionner les services à fournir mais plutôt de trouver les moyens d’assurer
la prestation effective d’un ensemble prédéfini de services dans la limite étroite des
capacités et des ressources disponibles. La capacité à résoudre les problèmes a des
chances de se révéler plus utile que l’établissement de plans détaillés de prestations
des services de santé aux différents niveaux de soins. C’est plus crucial encore dans
les contextes instables, où les gestionnaires de santé ne maîtrisent pas parfaitement les
informations, les événements et les ressources.
• La plupart des paquets de services existants n’intègrent pas la totalité des nombreux
paramètres financiers et techniques qu’implique la prise en charge, sur de multiples sites,
de populations, de plus en plus nombreuses, malades du sida. Sans même parler d’inclure
les thérapies antirétrovirales hautement actives (TAHA), le simple fait d’améliorer les
services de base pour leur permettre de faire face au nombre croissant de pathologies
liées au sida nécessite d’investir massivement dans des structures, des personnels, des
équipements, des stocks de médicaments et des systèmes de gestion, ce qui va de pair avec
une montée en flèche des dépenses récurrents. À l’heure actuelle, il est hors de question de
fournir à moindres frais des SSP dans un pays ravagé par le VIH/sida. Au lieu d’identifier
les conséquences de l’épidémie sur les services de base standard et de les reformuler en
conséquence, la réponse la plus fréquente consiste à introduire des programmes spéciaux,
mis en œuvre par des agences et des ONG spécialisées. Les résultats prévisibles de cette
façon de procéder sont des coûts de prestation élevés et une nouvelle détérioration des
services de base standard déjà confrontés à des ressources et des capacités très insuffisants.
Compte tenu des problèmes susmentionnés, les efforts déployés pour concevoir des paquets
ayant véritablement des chances de réussir devraient essentiellement viser à créer des conditions
favorables à la prestation de services essentiels équitables, normalisés et d’un niveau de qualité
acceptable. Parmi les conditions structurelles favorables figurent la formation technique et
managériale appropriée des candidats à la prestation des services essentiels, la mise à
disposition de ressources suffisantes, des décisions cohérentes d’affectation des ressources, des
outils professionnels fiables pour les différents services (information, protocoles pertinents,
objectifs réalistes, mécanismes de surveillance opérationnels) et des incitations efficaces.
Quand la majorité des conditions favorables ne sont pas réunies (ce qui est généralement le cas),
les bénéfices associés à la formulation de paquets de services peuvent ne pas être proportionnels
aux investissements très importants nécessités par le travail qu’elle nécessite. Souvent, l’une des
solutions de repli raisonnables consiste à définir rapidement et à moindres frais des programmes
provisoires, en s’appuyant sur l’avis d’experts et sur ce qui se fait déjà sur le terrain.

Modèles de prescription
Les modèles de prescription ont été étudiés dans divers environnements. L’expérience
acquise au fil du temps a débouché sur une méthodologie d’évaluation standard, reconnue
et appliquée partout dans le monde (Organisation mondiale de la Santé, 1993). Le tableau
ci-dessous présente quelques-uns des indicateurs collectés dans les secteurs de la santé en
situation critique.
Quelques aspects de la qualité des prescriptions dans une sélection de
pays en crise
Nombre moyen % d’ordonnances
Pays Année de médicaments prescrivant des
par ordonnance antibiotiques
Cisjordanie et Bande de Gaza 1997 1,8-3,1 35-54 %
Érythrée 1999 1,8 44 %
Module 7

Mozambique 1993 2,4 52 %

Ouganda 1993 1,9 56 %
Somalie 2001 2,3 66 %
Soudan 1993 1,4 63 %
 212 Analyse du secteur de la santé dans les urgences complexes

Les types de prescriptions dépendent des qualifications professionnelles des prescripteurs,

de la qualité de leur formation, des activités de formation en cours d’emploi et de contrôle,
des traditions établies, des incitations du marché, des préférences des patients, de la
réglementation, des difficultés d’approvisionnement en médicaments et de l’existence
éventuelle de protocoles thérapeutiques.
Quand une crise se prolonge, ces paramètres évoluent, mais pas tous dans le même sens
ni de manière uniforme. On observe couramment un ensemble disparate de phénomènes.
La diminution du nombre de points de vente en dehors des grandes villes peut conduire à
une moindre disponibilité des médicaments non nécessaires. Leur remplacement par des kits
standard induit un certain rationnement. Il s’ensuit une baisse du mésusage des antibiotiques
et des médicaments injectables qui, bien que perçue de manière négative par les prescripteurs
et les patients, représente un progrès tangible. Dans le même temps, la marchandisation des
soins de santé encourage la prescription de médicaments inutiles, voire dangereux. Dans un
contexte d’assouplissement des normes, les services de santé financés ou directement fournis
par des ONG compétentes peuvent être améliorés grâce à la formation en cours d’emploi
et à des mesures concernant l’approvisionnement et la supervision, ce qui se traduit par de
meilleures pratiques de prescription. Cependant, si elles ne sont liées qu’à des ressources
externes, à des questions de capacité et à des pressions exercées, ces améliorations risquent
de n’être que de courte durée.
Des protocoles thérapeutiques standard peuvent avoir été formulés et s’être inscrits dans la
pratique quotidienne avant la crise. Quand c’est le cas, certaines ONG arrivées sur le terrain
peuvent les adopter. Attachés à leurs propres normes internationales, d’autres prestataires de
services de santé préfèrent ignorer ces protocoles nationaux.
Rares sont les secteurs de la santé en situation difficile qui, en pleine crise, ont investi dans
la formulation de protocoles thérapeutiques standard ou dans l’actualisation de protocoles
existants. De précieuses occasions de diffuser les bonnes pratiques professionnelles sont
ainsi perdues. C’est donc aux programmes de lutte contre la maladie et aux organismes
internationaux qu’il incombe de pallier ce manque. Comme ces acteurs sont peu susceptibles
de parvenir à un certain degré de consensus, les protocoles se multiplient.
Les divergences sont fréquentes entre, d’une part, les responsables gouvernementaux qui
vantent les mérites des protocoles existants alors qu’ils ne sont pas opérationnels et, d’autre
part, les dirigeants d’ONG qui en minimisent l’intérêt sans même les avoir examinés.
Les cadres de santé de plus haut niveau ont tendance à négliger des protocoles perçus comme
des obstacles à leur pratique professionnelle. Dans ces discussions futiles, les véritables
utilisateurs des protocoles thérapeutiques, à savoir les prestataires de soins situés en première
ligne, courent le risque de n’être pas entendus.

Programmes verticaux
Favorisés par les approches centrées sur les résultats qui ont dominé le secteur de l’aide
et celui de la santé publique dans les années 1980 et 1990, les programmes verticaux sont
devenus des réseaux mondiaux, avec des buts, des modèles de prestation, des habitudes de
travail et des perspectives de carrière identiques. Les milieux politiques, les organismes
bailleurs de fonds, les lobbyistes, les journalistes, les professionnels et les agents de terrain
participent à ces initiatives d’envergure mondiale. Les programmes verticaux possèdent de
nombreuses caractéristiques contribuant à leur permettre de s’adapter à des crises prolongées.
Le fait d’avoir un accès privilégié à des ressources et des capacités internationales protège
les programmes verticaux de certains des facteurs de tension observés dans les services
généraux. Leur contenu technique et leur « neutralité », ainsi que leurs liens relativement
ténus avec des États contestés les aident à opérer de part et d’autre des lignes de front et à
passer des accords avec des parties adverses. Lorsqu’une crise éclate, ils sont capables de
Module 7

mobiliser et de déployer rapidement des ressources et des compétences. Se conformant à

des règles standard et assurant des programmes de services comparables, ils sont souvent en
mesure de surmonter les obstacles liés aux capacités locales.
Ces atouts expliquent leur tendance à prospérer dans des environnements désorganisés et,
dans certains cas, à assumer un travail colossal. Par contraste, quand les systèmes standard
Module 7 Analyser les modèles de prestation des soins de santé 213

sont en pleine déroute, les programmes verticaux exercent sur les organismes bailleurs de
fonds un attrait accru. Ces programmes voient alors leur nombre augmenter et leur champ
d’application s’étendre à tel point qu’ils deviennent parfois le modèle standard de prestation.
Il est difficile d’étudier les programmes verticaux comme s’il s’agissait d’un ensemble
coordonné de prestataires de services de santé. On trouve de très nombreuses évaluations
portant sur tel ou tel programme mais les analyses comparées de leurs mérites sont rares.
Plus rares encore sont les études consacrées aux interactions de ces programmes avec les
services de santé standard. Une culture du repli sur soi, les problèmes liés à la levée de fonds,
l’obligation de rendre des comptes aux bailleurs (souvent éloignés), un désintérêt pour les
événements n’étant pas directement liés aux objectifs du programme et l’absence effective
de liens avec les systèmes de management généraux font partie des facteurs qui contribuent
au cloisonnement entre programmes verticaux et services de santé ordinaires. Le fait que les
modèles de programmation et de compte rendu diffèrent également entre eux est un obstacle
de plus à une étude exhaustive de ces instruments de fourniture de soins.
Comme leurs coûts financiers et d’opportunité sont rarement connus, en tout cas à une
échelle nationale, il n’est pas question de comparer leurs mérites respectifs. Les programmes
verticaux peuvent adapter leurs méthodes opérationnelles aux contextes violents et instables,
mais leurs buts, leurs pratiques de programmation et leurs méthodes de gestion ressemblent de
façon saisissante à ceux de leurs homologues intervenant dans des contextes plus faciles.
Tous les programmes verticaux ont des points communs, que ce soit au niveau de leur
conception (lignes de commandement et méthodes de programmation), de leurs systèmes
d’approvisionnement et de distribution, de la formation sur le terrain et parfois en amont, de
la gestion du personnel ou encore des incitations et des outils de surveillance. Certaines de
leurs composantes, comme les systèmes ou procédures d’approvisionnement, peuvent être
placées sous la responsabilité d’organisations internationales.
Les programmes verticaux ne constituent pas une catégorie homogène. Tout en ayant bien
des approches conceptuelles et des modèles d’organisation en commun, leurs structures
respectives sont très diverses. À côté des organisations phares possédant des ramifications
dans le monde entier et capables de s’imposer sur les terrains les plus difficiles, on trouve
généralement de nombreuses coquilles vides. Créées par des organismes internationaux
ou des ministères de la Santé dans l’espoir de drainer des fonds supplémentaires mais
n’y parvenant pas, elles peuvent être incapables de fournir un travail utile, si l’on excepte
l’organisation ponctuelle d’un atelier ou la publication d’un communiqué de presse.
Certains des atouts de ces programmes sont aussi leurs carences. La capacité à surmonter
les obstacles locaux les conduit à accorder très peu d’attention au contexte local et à mal
s’y adapter. La poursuite d’objectifs de portée mondiale devient une quête du Graal,
qui doit continuer en tout lieu, même là où elle est manifestement déplacée. On observe
fréquemment une absence d’intérêt pour tous les modes de prestation des services autres que
ceux du modèle du programme. Les crédits liés dissuadent toute programmation conjointe
et excluent la redistribution des ressources disponibles dans le système de santé. Le contrôle
exercé sur les agents du programme (même ceux qui figurent nommément sur la liste des
agents publics) nuit à la productivité.
Multipliés par le nombre de programmes, les systèmes d’aide ciblés contribuent à la
fragmentation et au gaspillage, ainsi qu’à l’éparpillement de ressources limitées entre un
trop grand nombre d’activités « prioritaires ». L’impression très répandue que les ressources
mobilisées par ces programmes viennent s’ajouter aux ressources générales décourage toute
mesure corrective, voire toute critique ouverte.
Les programmes verticaux ont été critiqués pour leur inefficience intrinsèque, de même que
pour les distorsions à long terme qu’ils introduisent dans les systèmes de santé. L’intérêt
qu’ils suscitent résiste néanmoins à l’épreuve de la critique, comme en témoigne le Fonds
Module 7

mondial de lutte contre le sida, la tuberculose et le paludisme, qui a redonné un nouveau

souffle aux approches verticales (Segall, 2003).
Les programmes verticaux se développent en temps de guerre avant de traverser une période
de transition pendant laquelle ils doivent réduire leurs opérations et renoncer à certains de
 214 Analyse du secteur de la santé dans les urgences complexes

leurs privilèges. Les donateurs commencent à envisager de financer le Trésor et le ministère

de la Santé et d’acheminer leurs fonds via des instruments intégrés. De leur côté, les
gouvernements des pays sortant d’une crise n’ont de cesse de restreindre les ressources et la
liberté d’action des programmes verticaux. Intégrer les activités de ces programmes dans le
système traditionnel sans perturber la fourniture des services qu’ils assurent s’est révélé être
une tâche ardue, de longue haleine et sujette à controverses.
Les programmes verticaux ne s’intègrent que difficilement aux débats sur la politique
sectorielle, même si l’on observe depuis peu la conclusion de partenariats public-privé
destinés à financer des programmes sanitaires complets à l’échelle d’un pays. Clairement,
la fixation de priorités globales n’a aucune importance aux yeux des gestionnaires de
programmes. À l’inverse, les autorités sanitaires sont souvent satisfaites des résultats obtenus
par ces programmes et ont donc tendance à leur laisser toute latitude, estimant peut-être qu’ils
sont de toute façon trop puissants pour être contrôlés. Les processus de formulation d’une
stratégie de relèvement peuvent évoluer sans être enrichis d’aucun apport des prestataires les
plus importants, qui vaquent tranquillement à leurs activités habituelles.
La transition de l’après-guerre peut néanmoins être l’occasion de rationaliser ce tableau très
fragmentaire. Il faut identifier des moyens réalistes d’intégrer les programmes verticaux,
ce qui nécessite une analyse approfondie de leur fonctionnement interne, de manière à
isoler les composantes se prêtant à une fusion précoce. Les activités d’approvisionnement
et les activités financières font partie des premières composantes susceptibles d’être
intégrées dans les systèmes traditionnels, une fois que ces derniers ont atteint un niveau
d’efficacité acceptable.
Une autre étape importante pour combler le fossé entre les programmes verticaux et les
services généraux consiste à les inclure dans un budget-programme sectoriel. Pour ce faire, il
faut disposer d’informations financières fiables et les autorités doivent être capables d’exiger
leur publication ; il faut aussi les compétences techniques requises pour donner du sens aux
données collectées. Ces conditions ne sont généralement pas réunies au début d’un processus
de relèvement mais peuvent l’être progressivement, grâce à un travail technique patient et
une pression politique constante. Un profil budgétaire détaillé peut utilement éclairer les
décideurs sur le coût des programmes verticaux, permettre de comparer les coûts respectifs
et évaluer les écarts éventuels avec ceux des services généraux.
La nature de certains programmes verticaux tels que les programmes pour une maternité sans
risques encourage à les intégrer dans les services de santé généraux, avec à la clé d’éventuels
avantages réciproques. D’autres programmes comme les programmes de pulvérisation pour la
démoustication se fondent sur des approches et des techniques qui les tiennent naturellement
à l’écart des autres services de santé. Aucun avantage systémique substantiel n’est à attendre
de leur absorption. Toute stratégie d’intégration devrait tenir compte de cette évidence.

Fourniture de soins de santé en ville

Après des épisodes de violence prolongés, de vastes pans de la population peuvent se
retrouver concentrés dans les villes épargnées par les hostilités ou à leur périphérie.
Les personnes déplacées s’installent dans des camps permanents ou rejoignent les autres
habitants dans des quartiers insalubres. D’immenses nouveaux quartiers voient le jour.
La fourniture de soins de santé à des populations qui se déplacent pour fuir l’insécurité ou
qui viennent volontairement s’installer en ville se heurte à des difficultés particulières mais
offre aussi des possibilités intéressantes, dont il est rarement fait état.
Les services de santé urbains sont profondément affectés par ces évolutions. Le gouvernement
peut concentrer l’essentiel des ressources et des capacités de l’État dans les villes qu’il contrôle.
Attirées par des conditions plus favorables en termes de sécurité et sur le plan opérationnel,
les organismes internationaux et les ONG peuvent y programmer des interventions
Module 7

complémentaires. Les projets se multiplient et les programmes verticaux concentrent leurs

activités dans les zones urbaines. Les associations caritatives peuvent investir dans de
nouvelles structures de soins. Les apports de fonds de la diaspora encouragent l’ouverture
de lieux supplémentaires. Mais dans bien des cas, l’avantage comparatif que détiennent les
Module 7 Analyser les modèles de prestation des soins de santé 215

services de santé urbains en termes de ressources ne se traduit pas par une meilleure qualité
des soins en raison de l’inefficacité de l’allocation des ressources et des opérations.
Les incertitudes concernant l’avenir des établissements urbains dont la population
croît en temps de guerre n’incitent guère à planifier des réseaux de santé rationnels.
Souvent dépassées par l’ampleur et la gravité des problèmes, les autorités sanitaires ont de
plus en plus de mal à apporter des réponses efficaces. Les mesures prises au coup par coup
(souvent en fonction des apports d’aide extérieure), voire une absolue négligence, deviennent
la règle. Le problème est d’autant plus compliqué qu’il n’existe pas de modèle standard
accepté pour la fourniture de services de santé aux populations démunies concentrées
dans les zones urbaines et périurbaines. Au final, les services de santé urbains évoluent de
façon anarchique, sans cohérence ni direction d’ensemble. En même temps, de nombreux
gouvernements conservent la mainmise sur les principales villes du pays, et la plupart
des infrastructures de santé urbaines résistent, ce qui signifie que, à l’issue de la crise, les
responsables de la planification doivent faire avec l’environnement dont ils héritent. Or une
reconfiguration radicale des réseaux de soins urbains est généralement exclue.
Les prestataires privés à but lucratif sont habituellement prompts à saisir les possibilités
commerciales qu’offrent des populations urbaines en mauvaise santé et sans accès à des
services publics adéquats. Les prestations privées connaissent un essor important, dans
un environnement le plus souvent très peu réglementé. Les agents du service public sont
généralement parties prenantes dans la majorité des transactions privées formelles ou
informelles. En dehors de quelques prestataires offrant des soins de qualité, on assiste à
une prolifération de services exécrables et souvent chers. Comme les données relatives
aux prestataires privés sont le plus souvent incomplètes, ce sous-secteur important n’est
généralement pas pris en compte dans les politiques et les statistiques. Les responsables
de l’élaboration des politiques peuvent formuler quantité de stratégies, de directives et de
normes se rapportant aux prestataires de soins publics et ignorer le secteur en plein essor que
représentent leurs homologues du secteur privé.
Il faut impérativement concevoir un modèle réaliste et approprié pour la prestation des
services de santé urbains. Il est probable qu’il faille radicalement s’écarter des approches
standard qui, le plus souvent, ne prennent pas en compte l’ensemble des spécificités des
soins de santé en ville. Ceux qui conçoivent ou évaluent les stratégies relatives à la fourniture
de soins dans les villes de pays ravagés par la guerre doivent peut-être garder à l’esprit les
quelques considérations ci-dessous :
• L’augmentation spectaculaire de la population urbaine en temps de guerre n’est que
partiellement inversée quand les violences cessent. Les immenses bidonvilles qui
apparaissent à la périphérie des villes à la faveur d’un conflit tendent à y rester ensuite.
C’est précisément pendant le conflit qu’il faudrait prévoir, par précaution, l’installation
de services de santé permanents dans ces zones susceptibles de s’étendre. En outre,
ces réseaux de soins devraient être conçus comme des composantes à part entière des
services de santé généraux. La situation effroyable des populations vivant dans ces
quartiers exige des services dotés de ressources substantielles et capables de traiter un
très grand nombre de patients. Des investissements massifs dans l’infrastructure sont
donc généralement indiqués ;
• Alors que les États en grande difficulté peuvent être prêts à investir dans des soins de santé
en milieu urbain mais ne disposent pas des ressources nécessaires, les donateurs hésitent à
financer les dépenses très importantes qu’il faudrait engager. Les dirigeants et les donateurs
devraient débattre de manière transparente des politiques de répartition, en reconnaissant
que, dans certains quartiers de taudis, la situation sanitaire est aussi préoccupante qu’en
zone rurale. Il faudrait faire comprendre aux décideurs qu’investir dans la fourniture de
soins en milieu urbain ne signifie pas nécessairement construire de grands hôpitaux ;
Module 7

• Réinjecter des fonds dans des services urbains fragmentés, déséquilibrés et organisés
de manière non rationnelle risque d’induire encore plus de gaspillage. De nombreux
arguments plaident en faveur de programmes de développement globaux, s’inscrivant
dans le long terme et s’appuyant sur une évaluation rigoureuse de la situation et sur
 216 Analyse du secteur de la santé dans les urgences complexes

des financements suffisants. Sachant qu’il faut des dizaines d’années d’efforts soutenus
et cohérents pour qu’un programme de soins de santé en milieu urbain ait des effets
démontrables, il faut le concevoir, le financer et l’évaluer en conséquence ;
• Les quartiers de taudis offrent un terrain propice à la propagation des maladies transmissibles,
y compris le VIH/sida, en particulier en temps de guerre, quand de nouveaux venus
s’installent dans des conditions d’hygiène déplorables. La décrépitude des établissements
de santé fait partie des nombreux risques sanitaires auxquels sont exposés les habitants de
ces quartiers. Améliorer leurs performances est judicieux, y compris pour des raisons de
santé publique. Du fait du nombre important de bénéficiaires concernés et des catastrophes
sanitaires qu’ils permettent d’éviter ou, au moins, de limiter, les programmes de santé
publique peuvent s’y révéler extrêmement rentables. Ils doivent être considérés comme
des composantes cohérentes et permanentes des services de santé généraux, au lieu de
n’être de que des mesures ponctuelles prises dans l’urgence, comme c’est souvent le cas ;
• Les prestataires de soins échappant à la réglementation jouent un rôle trop important pour
être ignorés par les décideurs politiques et les responsables de la planification en matière
de santé. Il faut trouver des moyens réalistes et originaux de réglementer leurs activités et
d’exploiter leur potentiel. Bien comprendre leur contribution est la première étape avant
de prendre des dispositions pour faire évoluer leur pratique dans un sens favorable ;
• Les services de santé urbains doivent s’écarter des modèles de SSP classiques qui ont été
conçus pour des populations rurales et s’adapter aux conditions de prestation existantes.
Par exemple, quand la main-d’œuvre est abondante (situation fréquente dans les grandes
villes), il est possible de recycler une grande partie des effectifs et de les redéployer
à l’extérieur des établissements de santé, où ils peuvent, par exemple, devenir des
prestataires privés sans but lucratif. La pratique informelle de nombreux travailleurs du
secteur public de la santé pourrait être réglementée de manière réaliste, sous la forme de
soins à domicile classiques, reconnus comme faisant partie d’un ensemble de services
étendu ;
• La capacité à régler ses dépenses de santé varie selon le niveau économique. Entre les
plus démunis et l’élite aisée, il existe une couche intermédiaire de petits commerçants,
artisans et fonctionnaires disposant de revenus modestes mais non négligeables.
Les stratégies de financement des dépenses de santé doivent prendre en compte cette
diversité et proposer aux habitants des villes des produits adaptés à leurs catégories
socioéconomiques et faisant l’objet de subventions différentes ;
• La population urbaine peut choisir entre un certain nombre de prestataires concurrents.
Il faut mettre en place des stratégies pour améliorer l’information offerte aux usagers et
les aider à choisir parmi les prestataires. Il convient de trouver des manières innovantes
d’employer l’argent public pour encourager les usagers à s’adresser aux prestataires
appropriés et compétents ;
• La fourniture des soins de santé en milieu urbain est fortement parasitée par des
considérations d’ordre politique, pas nécessairement rationnelles. Des dirigeants pressés
de toutes parts, des institutions influentes, des groupes religieux, des associations
professionnelles, des représentants des milieux d’affaires, des ambassades et des services
de coopération, la liste n’est pas exhaustive de ceux qui contribuent à guider les choix,
déjà difficiles à opérer sur le seul plan technique. Les rumeurs et les informations biaisées
circulent rapidement et librement. Apaiser l’électorat urbain figure habituellement parmi
les priorités des acteurs de la vie politique. Toute proposition visant à améliorer la
situation exige des négociations patientes au sein de ce réseau de pouvoir et d’influence.

Fourniture de soins de santé mobiles

Module 7

On dispose généralement de très peu d’informations sur les services de santé fournis par des
unités mobiles. La plupart des systèmes d’information sanitaires ne font pas la différence
entre les services fournis à l’intérieur des établissements de santé et les autres. Par conséquent,
les données concernant les services fournis ailleurs que dans les établissements de santé
permanents peuvent être mélangées aux autres ou n’être enregistrées nulle part.
Module 7 Analyser les modèles de prestation des soins de santé 217

Les services de santé mobiles sont rarement évalués, les informations sont
insuffisantes et il n’existe donc pas de corpus de bonnes pratiques auxquelles se référer.
Les services mobiles sont généralement organisés au coup par coup, en fonction des
décisions prises sur le terrain et en l’absence de directives standard ou bien conformément
aux instructions de programmes spéciaux, élaborés indépendamment les uns des autres.
Ces services sont souvent considérés comme un modèle déficient, non durable, mais la
question n’est abordée qu’en surface et aucune autre approche réaliste n’est proposée.
Une étude sur les unités de soins mobiles a conclu que « la stratégie de recours aux unités
de soins mobiles devait rester exceptionnelle et n’être qu’une solution de dernier ressort
pour fournir des services de santé à des groupes de populations n’ayant accès à aucun
système de soins. Les unités de soins mobiles peuvent être envisagées sur une courte période
de transition, en attendant la réouverture de structures fixes ou la possibilité d’y avoir de
nouveau accès » (Du Mortier et Coninx, 2007).
De fait, les services de santé mobiles sont une option très attrayante dans de nombreux
secteurs de la santé en crise, quand les problèmes de sécurité sont extrêmement importants, les
communications difficiles et les déplacements de population continuels. Lorsque le maillage
du réseau de santé périphérique est défaillant et que les systèmes d’appui manquent de fiabilité,
les soins mobiles peuvent, dans certaines circonstances bien spécifiques, représenter l’unique
formule envisageable. En outre, la fourniture de services tournés vers l’extérieur peut être
l’occasion de tirer parti des sureffectifs souvent constatés dans les structures de soins ayant
résisté à la crise.
Des capacités mobiles importantes offrent certaines possibilités pendant les périodes de
combat ou dans les zones récemment accessibles aux opérations de secours. Lors de conflits
où les services de santé sont la cible d’éléments hostiles, l’existence d’unités mobiles
diminue la vulnérabilité du système. Après une guerre, pendant la période de transition qui
se caractérise par d’importants mouvements de population et des profils de réinstallation
manquant de clarté, les soins mobiles offrent de véritables avantages. Pour répondre aux
besoins créés par les situations de ce type, il peut être plus judicieux d’investir dans des
unités de soins mobiles et temporaires que dans des infrastructures permanentes.
Sur le terrain, diverses approches sont mises en œuvre et certains inconvénients sont
fréquemment cités.
• La gamme de services proposés est souvent très restreinte. Nombre d’opérations
sont peu rentables, de sorte que le coût unitaire des services mobiles peut être
formidablement élevé.
• La fragmentation verticale est courante : les équipes chargées de la lutte contre une
maladie en particulier travaillent sans aucun lien avec les équipes mobiles responsables
d’autres programmes sanitaires. Les occasions manquées sont légion.
• Les avantages inhérents à certains services mobiles fournis de façon tout à fait ponctuelle,
sans le soutien d’un établissement de premier recours (soins prénatals, par exemple),
paraissent discutables.
• Les réseaux de soins mobiles sont difficiles à maintenir en fonction sur la durée.
Des problèmes de sécurité, des lignes de front qui se déplacent, des véhicules en fin de
course, des personnels fatigués et sous tension, des routes en mauvais état, des obstacles
saisonniers, l’incertitude concernant les déplacements de population et le caractère
aléatoire des financements sont autant de facteurs qui affectent les performances des
services mobiles.
• Les équipes mobiles peuvent induire des coûts d’opportunité importants car leurs membres
sont des professionnels qui abandonnent provisoirement leur poste de travail habituel.
Les services de soins fournis en brousse peuvent dès lors ne plus être disponibles dans
Module 7

les établissements qui emploient normalement ces professionnels. De même, certains

services mobiles comme la vaccination peuvent se développer au détriment d’autres
services de base, comme l’obstétrique, si ce sont les mêmes agents qui en sont chargés.
 218 Analyse du secteur de la santé dans les urgences complexes

• Les incitations financières dont les organismes d’aide assortissent généralement leur
stratégie avancée entraînent la multiplication de ce type d’activités, quels qu’en soient
l’efficacité et le coût. À l’inverse, la suppression des incitations entraîne l’arrêt des
missions, alors même qu’elles seraient nécessaires et techniquement faisables.
Tous les inconvénients précités sont loin d’être négligeables. Certains semblent liés à la façon
même dont le travail des équipes mobiles est financé et promu, et il est donc difficile d’y
remédier. Rarement à la portée des services de soins essentiels confrontés à une pénurie de
ressources, la fourniture de soins mobiles dépend en grande partie de programmes verticaux
ou du soutien d’ONG. Ce mode de prestation doit toujours être envisagé sous réserve que ses
avantages priment ses coûts, généralement élevés.

Aide humanitaire
L’aide humanitaire constitue un cas particulier de rationalisation des ressources sanitaires.
Le but suprême de l’aide humanitaire est de réduire la charge de mortalité et de morbidité
évitables par des opérations de secours plutôt que de remédier aux causes profondes des
problèmes de santé. Une situation d’urgence se traduit généralement par une surmorbidité et
une surmortalité par rapport aux niveaux « habituels ». Le surcroît de morbidité, d’invalidité
et de mortalité s’explique non seulement par l’absence d’actions essentielles de santé
publique et de prise en charge médicale mais également par la pénurie de biens essentiels à
la survie (eau, nourriture, abris, assainissement, sécurité, etc.) et par l’incapacité à atténuer
les effets des facteurs déterminants (biologiques, sociaux, politiques ou économiques).
Les populations contraintes de se déplacer sont exposées à de nouveaux risques sanitaires :
insécurité alimentaire, mauvaise qualité de l’eau et de l’assainissement, surpopulation dans
les lieux d’installation temporaires, exposition à des agents infectieux et à des vecteurs
contre lesquels elles ne sont pas immunisées, etc. Les personnes déplacées à l’intérieur de
leur propre pays et les réfugiés sont également plus vulnérables que les autres car ils ont
perdu leur emploi, leurs biens et leurs réseaux sociaux et sont parfois devenus entièrement
dépendants de l’aide. À la fin d’une crise prolongée, de nombreuses personnes déplacées
ou réfugiées se réinstallent et peuvent facilement submerger les services de santé locaux.
Si les réfugiés ont en principe droit à une protection et une assistance, les personnes déplacées
ne jouissent en revanche d’aucun statut particulier ; aucun organisme n’est chargé de s’en
occuper. Parmi tous les migrants forcés, les personnes déplacées dans leur propre pays sont
les plus vulnérables.
Les déplacés internes et les réfugiés ne sont pas toujours concentrés dans des camps où ils
ont accès à des services de santé. Dans bien des cas, ils se mêlent à la population locale et
dès lors ne sont plus aussi facilement identifiables et susceptibles de bénéficier de l’aide
humanitaire. Une évaluation des programmes sanitaires en faveur des réfugiés afghans
installés au Pakistan a été réalisée en 2005. Au final, il s’est avéré que plus d’un million
d’Afghans, qui n’étaient pas officiellement enregistrés comme réfugiés et, ne bénéficiant
d’aucune aide, vivaient dans habitats urbains précaires. Globalement, seulement la moitié
des Afghans réfugiés au Pakistan vivaient dans des camps et bénéficiaient du statut de
réfugié ainsi que de la protection et de l’assistance auxquelles ce statut donne droit (Michael,
Corbett et Mola, 2005).
Étant donné que les personnes déplacées sont globalement très vulnérables, que l’urgence
est d’aider des populations nombreuses et que l’objectif est d’éviter toute surmortalité, les
opérations sanitaires sont rarement rentables. En outre, elles sont rarement intégrées dans
les services qui sont fournis aux populations non déplacées vivant dans la même zone (et
qui bénéficient souvent de services de moins bonne qualité). Il s’ensuit fréquemment des
tensions entre les déplacés et les résidents qui se disputent des ressources limitées. Dans le
même temps, les services de santé fournis par des organismes étrangers, dont les coûts et les
Module 7

normes sont plus élevés, peuvent affaiblir des services locaux déjà fragiles.
Qui plus est, l’approche humanitaire peut être appliquée par des organismes et des personnels
qui en ont l’habitude, même en l’absence de toute urgence objective. L’urgence de la situation
peut être exagérée par les médias, les responsables politiques, les bailleurs de fonds et par les
Module 7 Analyser les modèles de prestation des soins de santé 219

organismes d’aide humanitaire pressés d’utiliser des fonds. Le personnel humanitaire qui est
dépêché sur place par des organismes disposant de financements substantiels est susceptible
de mal apprécier la situation et de tout ignorer des dispositifs déjà en place. Compte
tenu de l’absence d’informations fiables qui caractérise les zones ravagées par la guerre,
les divergences d’appréciation sont la norme. Dans d’autres cas, c’est un comportement
moutonnier que l’on observe, comme en 2003 après l’invasion de l’Iraq par les alliés, où
les organismes de secours humanitaires ont mis en œuvre des méthodes classiques dont
l’adéquation à cet environnement nouveau et très particulier était discutable.
Le secteur de l’aide humanitaire a travaillé d’arrache-pied pour définir des normes
opérationnelles (Le Projet Sphère, 2004). Toutefois, appliquer ces normes sans aucune
discrimination peut créer de graves problèmes. Lorsqu’un déplacement de population devient
définitif, continuer de respecter des normes de soins qui sont beaucoup plus ambitieuses
que les normes en vigueur avant l’arrivée de l’aide est clairement impossible et tout à
fait inéquitable. De surcroît, lorsque les financements se font rares, les organismes d’aide
humanitaire peuvent décider de réduire le nombre de bénéficiaires des soins pour pouvoir
continuer à respecter leurs normes. L’écart entre les quelques bénéficiaires du secours
humanitaire et le reste de la population se creuse alors.
Les organisations humanitaires doivent réagir rapidement et massivement en cas de
catastrophe. Leurs opérations tendent donc à consommer énormément de ressources dans
des délais plutôt brefs. Quand les décisions sont prises, les considérations de coût ont
essentiellement trait au niveau de fonds disponibles. Les coûts d’opportunité sont rarement
pris en compte. Une telle approche paraît peu adaptée aux situations d’urgence complexes
et prolongées, lorsque les interventions sanitaires des organismes étrangers peuvent durer
plusieurs dizaines d’années. Bien que connu depuis longtemps, cet inconvénient majeur
semble avoir résisté à toute mesure corrective. Le principal obstacle paraît donc presque
consubstantiel à la manière dont l’aide humanitaire est financée et gérée.
Il n’est pas facile de recenser en détail les interventions humanitaires actuellement en cours.
Certaines organisations importantes ont coutume de travailler seules de leur côté ou de
se coordonner uniquement avec leur organisation mère. Le secteur de l’aide humanitaire
est financé par des circuits spécifiques, sans lien avec le reste de l’aide. Les forums et les
mécanismes de coordination définis par les organismes de secours sanitaires tendent à
fonctionner séparément de ceux concernés liés aux services de santé généraux.
Les délais de financement et de programmation des opérations humanitaires sont courts,
ce qui rend encore plus difficile l’étude des interventions futures. Les donateurs peuvent
subordonner leurs décisions à des événements politiques ou militaires très aléatoires, comme
l’éclatement d’un conflit ou la signature d’un accord de paix. De nouvelles ONG ayant
réussi à collecter des fonds peuvent arriver sur place, tandis que d’autres sont contraintes de
se retirer malgré le travail efficace qu’elles peuvent avoir entamé.
Au final, les informations concernant les organismes d’aide tendent à ne pas être intégrées
dans les rapports sur les services de santé généraux. Les erreurs grossières d’appréciation des
réalités du terrain sont la norme et même une documentation relativement précise devient
vite obsolète. Le fait d’omettre ou d’inclure certaines activités sanitaires d’urgence peut
considérablement modifier le tableau. Les services chirurgicaux dirigés par le CICR dans le
Sud-Soudan sont réputés avoir absorbé une part considérable des ressources affectées aux
soins de santé mais aucun élément quantitatif n’est venu étayer cette allégation importante.

Services de soins des armées

Les armées et les groupes rebelles gèrent des services de santé où la composante chirurgicale
occupe une place prépondérante. Les armées organisées disposant de ressources substantielles,
comme l’armée angolaise, investissent beaucoup dans leurs services médicaux. Les meilleurs
Module 7

professionnels de santé peuvent être recrutés par l’armée. Il arrive que certains services de
santé militaires soient accessibles à la population, mais dans ce cas, cette utilisation par
les civils ne représente qu’une faible partie de l’activité totale. À l’inverse, il arrive que
 220 Analyse du secteur de la santé dans les urgences complexes

des formations de combattants désorganisées s’adressent aux services de santé civils pour
obtenir des médicaments ou des soins, qu’ils extorquent souvent sous la contrainte.
Parfois, les hôpitaux militaires se servent de leurs capacités et moyens techniques excédentaires
pour jouer le rôle de prestataires privés à but lucratif, proposant des soins payants aux civils.
Une fois le conflit terminé, les services de santé militaires gérés par l’armée gouvernementale
et les rebelles peuvent rendre à la vie civile de très nombreux agents de santé, modifiant ainsi
profondément la composition des effectifs de soignants civils et le marché du travail dans le
secteur sanitaire.
Les armées étrangères et les forces de maintien de la paix ont également leurs services
de santé, qui peuvent dispenser des soins à l’ensemble de la population, quelquefois pour
améliorer leur image de marque.

Services de santé des forces rebelles

Dans les pays contrôlés simultanément par le gouvernement et les forces rebelles, deux ou
plusieurs systèmes de santé distincts, présentant des caractéristiques différentes, peuvent
coexister. La compartimentation peut être étanche. C’était le cas au Soudan, où, jusqu’en
2005, il n’y a eu aucune communication entre les autorités sanitaires centrales et leurs
homologues opérant dans le sud du pays. Les deux camps n’avaient pas d’informations sur
le pan du secteur de la santé qui échappait à leur contrôle et ils en ignoraient donc l’existence
dans leurs rapports, leurs évaluations et leurs plans.
Les partitions alimentent les suspicions au sujet des privilèges réputés accordés à l’autre camp
et entraînent un gaspillage considérable. Les organismes d’aide et les ONG ne contrarient
généralement pas ce modèle et répartissent leurs activités entre les bureaux collaborant avec
l’un ou l’autre camp. Ils se retrouvent souvent dans l’incapacité de rapprocher les méthodes,
les informations et les activités. Au fil du temps, l’isolement se renforce de part et d’autre.
Les investissements des groupes rebelles dans la prestation de services de santé dépendent
de la nature politique de la rébellion. Quelquefois, l’accent est mis sur les soins de santé,
considérés comme un engagement politique à offrir ultérieurement des services de soins.
Les groupes rebelles peuvent vanter les mérites de leurs stratégies avancées, leurs déclarations
étant parfois corroborées par les organismes d’aide qui collaborent avec eux. À y regarder
de plus près, la qualité effective de ces services de santé ne correspond généralement à
celle annoncée. Dans les zones contrôlées par les rebelles, la situation sanitaire est souvent
déplorable. En l’absence d’informations fiables, la position la plus raisonnable semble être
de s’attendre au pire. Là où les ONG jouent un rôle majeur, comme en Afghanistan et au
Sud-Soudan, les informations relatives aux services de soins sont plus fiables que dans les
zones partiellement interdites aux éléments extérieurs.
Bien souvent, les services de santé des forces rebelles procèdent d’une entreprise de
propagande. En réalité, ce sont les organismes d’aide et les ONG qui sont en charge des
soins même s’ils acquiescent quand les autorités du camp rebelle s’en adjugent le mérite.
S’appuyant sur des négociations et des compromis permanents, les relations entre les
détenteurs du pouvoir local et les acteurs extérieurs sont souvent tendues. Dans les pays
déchirés par la guerre, il est extrêmement rare de trouver des gouvernants et des groupes
rebelles sincèrement préoccupés de la santé des populations qu’ils contrôlent.

Conseils de lecture
Braveman P. Monitoring equity in health: a policy-oriented approach in
low- and middle-income countries. (Equity Initiative Paper n° 3) Genève,
OMS, 1998. WHO/CHS/HSS/98.1.
Un inventaire intelligent des principaux concepts, des outils disponibles, des sources
Module 7

d’information et des indicateurs utiles pour les études sur l’équité. Ce document examine
les atouts et les limites des méthodes d’étude existantes. Le lecteur y trouve des conseils
pratiques sur le traitement des données. Les écueils potentiels sont mis en lumière. Grâce à
son exhaustivité, l’analyse va au-delà des seules questions d’équité et englobe de nombreux
Module 7 Analyser les modèles de prestation des soins de santé 221

aspects intéressants comme les facteurs socioéconomiques déterminant la situation sanitaire

d’un pays, les moyens de mesurer cette situation et l’étude de l’offre de soins. Un précieux
travail de synthèse et un ouvrage de référence pour tous les apprentis analystes.
Chabot J. et Waddington C. Primary health care is not cheap: a case study
from Guinea Bissau. International Journal of Health Services, 17,387-409, 1987.
L’évaluation brillante d’un programme de SSP brillant, qui rejetait carrément le modèle
d’intervention en vigueur et lui préférait l’exploration, l’expérimentation et l’apprentissage.
Cet article a remis allègrement en cause l’opinion dominante de l’époque selon laquelle il
était possible de dispenser des SSP à bas coût. Quiconque ayant une véritable expérience
concrète de la mise en place de SSP dans des contextes similaires à ceux examinés dans cette
étude reconnaît les problèmes décrits par les auteurs et leurs conséquences considérables. En
outre, ce document proposait une introduction claire à la manière dont devait être établi le
bilan économique d’une intervention mal structurée (et difficile à étudier) dans le domaine
des SSP.
Avec une vingtaine d’années de recul, c’est un article qui mérite d’être relu par tous ceux
que tenteraient les approches à la mode, normalisées et d’un bon « rapport coût-efficacité »
élaborées loin du terrain et, une fois encore, encensées par le secteur de l’aide. Les auteurs
proposent une autre approche : démarrer à petite échelle et lentement, chercher en premier
lieu à comprendre, modifier l’approche en fonction des connaissances acquises et si cela
semble justifié, et ne pas chercher à occulter les résultats éventuellement imprévus, voire
déplaisants, d’une expérience. Le fait est que le message n’est pas populaire.
Jenkinson C., ed. Assessment and evaluation of health and medical care:
a methods text. Buckingham, Open University Press, 1997.
Une introduction très complète aux approches et aux méthodes possibles de mesure
et d’évaluation des soins de santé. L’ouvrage vise à substituer aux prises de décision
subjectives (c’est-à-dire fondées sur des avis) des processus plus formels d’évaluation des
politiques et actions sanitaires. Il couvre les études épidémiologiques traditionnelles, les
méthodes de recherche qualitatives, les approches économiques de l’évaluation, la mesure
de l’état de santé et de la qualité de vie, les méta-analyses, etc. Même si les évaluations
formelles sont un luxe en situation d’urgence, le manuel aide à interpréter les conclusions
de recherches et d’études entreprises dans d’autres contextes et à déterminer dans quelle
mesure ces résultats sont transposables aux situations chaotiques qui caractérisent les
urgences sanitaires.
Tarimo E. Essential health service packages: uses, abuse and
future directions. Current concerns. (ARA Paper number 15) Genève,
OMS, 1997. WHO/ARA/CC/97.7. Disponible en ligne à l’adresse suivante :
[Link], consulté le 10 janvier 2011.
Cet examen sans détour et pénétrant d’un concept galvaudé s’appuie sur des exemples
très divers, tirés de l’expérience de pays riches et aussi d’autres. Tarimo fait valoir que
« … les paquets sont souvent perçus comme un substitut à une autorité défaillante. On
voit difficilement comment un simple processus ou la définition d’un paquet de services
de santé pourrait régler les problèmes en l’absence de toute vision, stratégie ou direction.
Les politiciens et les décideurs tentent souvent d’éviter des choix difficiles en demandant
davantage de données ou de décentralisation. Par conséquent, l’appel à définir des
paquets ou à investir peut même faire croire que tout fonctionne normalement alors qu’il
n’existe aucune volonté politique ou aucune autorité suffisamment forte pour prendre
des décisions difficiles mais essentielles. De ce point de vue, les programmes peuvent
être considérés comme une forme de « SSP indolores ». Le document se termine sur une
série de recommandations qui devraient paraître avisées aux praticiens familiarisés avec
Module 7

la réalité des services de santé. Lecture recommandée à tous ceux qui envisagent de se
lancer dans la formulation des programmes de services de soins.
 222 Analyse du secteur de la santé dans les urgences complexes

Van Damme W., Van Lerberghe W. et Boelaert M. Primary health care vs.
emergency medical assistance: a conceptual framework. Health Policy
and Planning, 17:49-60, 2002.
Une présentation claire des caractéristiques respectives que les soins de santé primaires
et l’aide médicale d’urgence devraient présenter dans l’idéal. Un travail utile pour
les décideurs et les professionnels du terrain, qui ne connaissent pas forcément les
fondements conceptuels et les conséquences pratiques des deux approches. Dans la
plupart des situations de transition, les soins de santé primaires et l’aide médicale
d’urgence coexistent dans des proportions variables, selon l’évolution des demandes et
des pressions, les préférences en termes d’organisation et les financements disponibles
ou pour de simples questions de commodité. La clarté conceptuelle préconisée par les
auteurs, sous réserve d’être parfaitement assimilée par les différents acteurs en présence,
devraient décourager l’adoption de beaucoup de mesures mal conçues ainsi que les débats
stériles sur la durabilité, la responsabilité et le caractère participatif qui s’ensuivent et
parasitent si souvent le travail engagé après un conflit.

Références bibliographiques
Doherty J. et Govender R. The cost-effectiveness of primary care services in developing
countries: a review of the international literature. Disease Control Priorities Project (Working
Paper n° 37), 2004. Disponible en ligne à l’adresse suivante : [Link], consulté le
10 janvier 2011.
Donabedian A. An introduction to quality assurance in health care. New York, Oxford
University Press, 2003.
Du Mortier S. et Coninx R. Mobile health units in emergency operations: a methodological
approach. Londres, Overseas Development Institute (ODI Humanitarian Practice Network
Paper n° 60), 2007. Disponible en ligne à l’adresse suivante : [Link], consulté le
10 janvier 2011.
Gouvernement islamique de transition d’Afghanistan, ministère de la Santé. A basic package
of health services for Afghanistan. Mars 2003/1382, 2003. Disponible en ligne à l’adresse
suivante : [Link] consulté le 10 janvier 2011.
Le Projet Sphère. Manuel : Charte humanitaire et normes minimales pour les interventions
lors de catastrophes. 2e édition révisée. Genève, 2004.
Michael M., Corbett M. et Mola G. The road to health and the road to Afghanistan: joint
UNHCR/WHO evaluation of health and health programmes for Afghan refugees in Pakistan.
Genève, HCR, 2005.
Organisation mondiale de la Santé. Comment étudier l’utilisation des médicaments dans les
services de santé. Quelques indicateurs de l’utilisation des médicaments. Genève, 1993.
Organisation mondiale de la Santé. Rapport sur la santé dans le monde. Les soins de santé
primaires. Maintenant plus que jamais. Genève, 2008.
Segall M. District health systems in a neoliberal world: a review of five key policy areas.
International Journal of Health Planning and Management, 18:S5-S26, 2003.
Module 7
Annexe 7 Contractualisation des services de santé 223

Contractualisation des services de santé Annexe 7

Généralités
« Produire ou acheter » 1 ou encore « fournir ou acquérir » les soins de santé à financement
public est devenu l’une des alternatives majeures du débat sur la prestation de services de
santé dans les pays sortant d’une longue crise. Née dans les pays développés, cette politique
est de plus en plus souvent adoptée dans les secteurs de la santé aux ressources limitées, qui
y voient un moyen de développer la prestation de services. Dans les pays sortant d’un conflit
et où les autorités ont été considérablement affaiblies par une crise prolongée, cette approche
a été saluée comme un moyen de formaliser et de réglementer le rôle déjà important des
ONG, d’orienter les prestataires de services sur les zones mal desservies, d’étoffer l’offre de
services et de contribuer ainsi à consolider une situation politique précaire.
La présente annexe examine les principales caractéristiques de la contractualisation, analyse
ses avantages et inconvénients théoriques et pratiques, passe en revue les éléments attestant
de l’expérience des pays en crise et identifie les questions que les responsables et les décideurs
politiques doivent se poser avant de retenir cette formule.
La sous-traitance externe est définie comme « la méthode par laquelle le secteur public ou
des entreprises privées emploient et financent un agent extérieur pour exécuter à leur place
des tâches déterminées » (Kinnon, Velasquez et Flori, 1995). L’internalisation signifie qu’une
subdivision de l’organisation mère (un hôpital, un groupe de médecins, etc.) est chargée de
la fourniture de certains biens ou services. Quand la contractualisation s’effectue en interne,
les contrats sont passés entre différents niveaux de décision, créant ainsi une concurrence sur
un marché interne ou « quasi-marché ». Différents services peuvent être achetés : les soins
cliniques, les interventions en santé publique, les services non cliniques et les fonctions
de gestion.
L’externalisation, c’est-à-dire la conclusion de « contrats de services » implique un processus
concurrentiel au cours duquel le secteur public se procure des services auprès de prestataires
privés. En vertu des modalités de ces contrats fondés sur les résultats, la rémunération des
prestataires dépend d’indicateurs de résultats, l’objectif étant d’améliorer l’efficience et
l’équité des services de santé, ainsi que la coordination et la transparence. Des incitations
financières peuvent aussi être instaurées pour stimuler la demande (transferts monétaires
conditionnels au Nicaragua et au Mexique, par exemple).
Il existe différentes approches en matière de contractualisation des prestations de services
(Perrot, 2006 ; Loevinsohn et Harding, 2005). Depuis les années 1980, l’introduction
de mécanismes de marché dans le secteur des soins de santé s’inscrit dans une tendance
politique mondiale à réduire le rôle de l’État et à développer celui du secteur privé, considéré
comme relativement plus efficient, souple et à l’écoute des consommateurs. La faillite de
l’État a été attribuée au fait que le secteur public n’était pas incité à répartir ses ressources
de manière efficiente ou à l’autocentrisme d’administrations ou de groupes de pression
influents. Cette prise de conscience progressive des lacunes du secteur public et du coût des
soins de santé dans un contexte général de crises économiques et budgétaires a contraint
les responsables des politiques à recourir à différents modes de prestation des services et
à trouver de nouvelles sources de revenus et de nouveaux moyens d’accroître l’efficience.
Annexe 7

1 Williamson, cité dans Palmer et Mills (2006).

 224 Analyse du secteur de la santé dans les urgences complexes

Néanmoins, « assez peu d’études se sont attachées à vérifier la validité de ces déclarations
d’ordre général » (Green, 2007). Le débat sur la contractualisation est ouvert, comme l’illustre
la présente annexe : une revue (Green, 2007) de l’expérience de contractualisation des
services de santé dans une dizaine de pays en développement révèle les progrès accomplis
sur le plan de l’efficacité, tout en soulignant que de nouvelles études seraient nécessaires
pour en évaluer les effets sur l’équité. L’«enthousiasme » que suscite actuellement cette
approche (Eldridge et Palmer, 2009) requiert une évaluation rigoureuse des risques potentiels
qu’elle implique dans les environnements spécifiques où elle doit être mise en œuvre. Il faut
notamment être extrêmement vigilant quant au risque de « triche », c’est-à-dire au fait que
les rapports sur les performances des services peuvent être manipulés de sorte à atteindre les
objectifs souhaités.
Comme il a été indiqué plus haut, des solutions relevant du secteur privé et inspirées
de la « nouvelle gestion publique » ont été préconisées pour contourner les obstacles
inhérents au secteur public. Ainsi, des réformes sectorielles ont été engagées pour réduire
les administrations publiques, en dissociant les fonctions d’élaboration des politiques, de
réglementation et de surveillance (demeurant du ressort du ministère de la Santé) de la
prestation des services de santé, destinés à être sous-traités à différents prestataires publics
et privés (à but lucratif ou sans but lucratif). Cette séparation, déjà adoptée dans le cadre de
différents modèles mis en œuvre dans la majorité des pays développés, a été introduite plus
tard dans certains pays en développement et elle est envisagée dans la plupart des autres.
Le fait de savoir dans quelle mesure la nouvelle gestion publique a tenu ses promesses est
matière à controverses ; il faudrait disposer de davantage d’éléments probants pour établir un
bilan valable (Global Health Watch 2005-2006, 2005-2006).
L’occasion qu’offrent les secteurs de la santé désorganisés de transférer des réformes
politiques sans rencontrer de trop fortes résistances, de même que le pari que, dans de
telles conditions, il sera possible de repartir de zéro sur le plan institutionnel 2 , ont incité
les partisans de la nouvelle gestion publique à insister pour que la contractualisation soit
adoptée sans préparation, même sur les terrains les plus difficiles comme en Afghanistan et
au Sud-Soudan. Dans ces pays pourtant, bien que les ONG puissent assurer des services de
santé efficaces, la capacité actuelle des nouveaux pouvoirs publics à jouer correctement leur
rôle d’acheteur de services (préparation des contrats de service, gestion et surveillance des
prestataires) est extrêmement limitée (voir plus loin).

Avantages et inconvénients de la contractualisation

Selon la théorie économique classique :
• la contractualisation stimule la concurrence. Les prestataires sont donc contraints
d’adopter des techniques innovantes et d’ajuster leurs prix pour s’adapter à la demande
et aux besoins des acheteurs ;
• l’instauration de relations contractuelles devrait accroître la sensibilisation aux coûts et
rendre les négociations plus transparentes, deux facteurs d’amélioration de l’efficience
• la contractualisation irait dans le sens d’une décentralisation des responsabilités de
gestion, ce qui permettrait une efficience supérieure à celle des structures administratives
extrêmement centralisées de l’ancien système ;
• la contractualisation peut attirer l’attention des gestionnaires sur les résultats
mesurables.
Annexe 7

2 Les détracteurs de cette thèse font valoir que, même dans les pays où l’État est presque
complètement déliquescent, certaines institutions, structures traditionnelles et capacités
administratives résiduelles sont préservées.
Annexe 7 Contractualisation des services de santé 225

• après un conflit (le développement des soins de santé est alors généralement une priorité),
la contractualisation est considérée comme une formule garantissant une meilleure
coordination des prestataires et un recentrage plus rationnel des services autour d’un
programme commun, ce qui devrait ensuite se traduire par un essor rapide des services
de santé.
Les opposants à la contractualisation des services de santé avancent plusieurs arguments.
• Premièrement, elle peut, dans un premier temps, induire des coûts de transaction
élevés liés à la rédaction et la négociation des accords, ainsi qu’au suivi des contrats
et au règlement des litiges ; une fois le système en place, les coûts tendent à baisser 3.
L’asymétrie de l’information entre les prestataires et les acheteurs de soins explique
pourquoi ces derniers, à savoir les États, manquent souvent d’informations sur le coût et
la qualité des prestataires publics et privés, et ont rarement les compétences juridiques et
techniques requises pour rédiger des contrats détaillés et veiller efficacement à l’exécution
des dispositions contractuelles. L’asymétrie d’information s’explique notamment
par la grande complexité technique des soins de santé et les incertitudes concernant
la charge de travail ; ces deux facteurs font qu’il est difficile de définir précisément
le produit objet du contrat (en l’occurrence les services à fournir) qui, contrairement
aux autres produits marchands, ne peut pas être marchandisé, mais aussi de définir les
conditions financières.
• Deuxièmement, la concurrence entre prestataires est souvent limitée, en particulier dans
les zones reculées et difficiles d’accès où prévalent généralement des arrangements de
gré à gré, c’est-à-dire non contractuels et non concurrentiels mais simplement fondés sur
la confiance. Les contrats de longue durée (qui ont parfois la préférence car ils entraînent
des coûts de transaction moins importants) « verrouillent » les fonds publics pour un usage
spécifique, ce qui limite les possibilités de réaffecter les ressources de manière à régler
les problèmes d’efficience ou d’équité. Par exemple, pour une ONG présente depuis
longtemps dans une région dotée de ressources pléthoriques, il serait difficile et onéreux
de transférer ses activités dans une zone non desservie. L’un des risques réside dans
l’opportunisme de prestataires qui pourraient, par exemple, pratiquer une antisélection
de leurs patients ou se sentir moins tenus par l’objectif d’efficience : pour réduire ces
risques, il faut des mécanismes de surveillance idoines et des incitations directement
liées aux résultats. Le caractère limité de la concurrence est un phénomène flagrant dans
les pays en développement et plus encore dans ceux où la situation est chaotique et où les
principaux financeurs et la plupart des prestataires sont respectivement des organismes
d’aide et des ONG, c’est-à-dire deux types d’agents économiques particuliers.
Avant le recours à la contractualisation, les organismes d’aide finançaient les activités
des ONG via des subventions, dont l’attribution n’impliquait pas de concurrence ouverte.
Avec cette formule, en outre, le rôle décisionnel des autorités sanitaires concernées est
nettement plus important.
• Troisièmement, la capacité d’un opérateur à se faire une place sur le marché de la santé
et à en sortir est limitée. Le coût des actifs (hôpitaux, équipements) dont il faut disposer
pour fournir les services de santé (la plupart des actifs étant irrécouvrables donc perdus),
le niveau de qualification très élevé qui doit être celui des professionnels de santé, le
temps nécessaire à bâtir une réputation et les règles de délivrance des agréments sont
autant de barrières à l’entrée de nouveaux acteurs sur le marché des soins de santé et à
leur sortie ensuite.
Annexe 7

3 D’après une source, les coûts de gestion du ministère afghan de la Santé publique sont
minimes par rapport aux aides non remboursables (Fritsche, information obtenue à titre privé).
 226 Analyse du secteur de la santé dans les urgences complexes

• Quatrièmement, d’aucuns ont souligné que mettre trop fortement l’accent sur l’efficience
pouvait conduire à négliger d’autres aspects tout aussi importants, tels que l’équité ou la
qualité des soins. C’est la raison pour laquelle certaines expériences de contractualisation
des services de santé, comme celle conduite au Rwanda, incluaient la qualité des soins
dans le suivi des résultats obtenus par les prestataires 4 .
• Cinquièmement, la plupart des pays en situation d’urgence sont très dépendants de l’aide
extérieure : ce sont les donateurs et non le ministère de la Santé qui achètent les services
de santé et, en raison des conditions dont l’aide est assortie, ils préfèrent souvent des
contractants internationaux (ONG, par exemple) à des prestataires locaux.
• Enfin, déléguer la tâche d’achat des soins peut entraîner des surcoûts. Ainsi, du fait des
sommes tout à fait considérables qui sont en jeu, les centrales d’achat de médicaments
négocient souvent des prix plus intéressants que des acheteurs isolés comme les ONG.
Ces difficultés sont accentuées en période de crise, quand les capacités institutionnelles
(fonctionnaires compétents en matière de rédaction de contrats, de gestion, d’administration
et de surveillance) sont réduites et que les marchés de la santé sont généralement sous-
développés. Le risque d’aggraver la fragmentation du système de santé en multipliant le
nombre de prestataires ne peut pas être négligé. Toutes ces raisons expliquent que, par le
passé, les contrats de services liés aux soins de santé se limitaient aux services annexes
(restauration, nettoyage, etc.), pour lesquels le cahier des charges est plus simple et les
services eux-mêmes sont bien moins complexes ; la contractualisation n’a concerné les
services cliniques qu’à partir des années 1990.

Expériences nationales
Plusieurs facteurs expliquent que l’on dispose d’encore assez peu d’éléments probants
sur l’efficacité de la sous-traitance des services de santé dans les pays en crise et que ces
divers éléments manquent de cohérence : adoption fragmentée de cette approche, portée
de la contractualisation (de simples programmes spéciaux à des services complets de
SSP), objectifs différents poursuivis selon les contextes, difficulté à évaluer les coûts et
les avantages, importance du contexte (le modèle qui fonctionne le mieux dans un cadre
donné n’est pas forcément transposable ailleurs), caractère « déviant » des incitations de
marché dans un contexte où les sources de financement et les prestataires se combinent de
manière complexe (secteur public, donateurs, secteur privé à but lucratif, secteur privé à
but non lucratif), essor progressif du secteur privé dans de nombreux secteurs de la santé.
Néanmoins, au terme d’une décennie très riche en expérimentations, un certain nombre
d’enseignements empiriques commencent à se dégager. Globalement, des effets bénéfiques
ont été constatés sur le plan de l’accès aux services de santé et de l’équité en matière de
soins ; en revanche, les éléments indiquant une amélioration de la qualité et de l’efficience
des services sont peu nombreux. Des observateurs ont suggéré que les améliorations
observées pour certains aspects pouvaient se produire au détriment d’autres aspects (voir
Liu, Hotchkiss et Bose, 2007).
Deux modèles pilotes de contractualisation (externe et interne) ont été expérimentés au
Cambodge à la fin des années 1990 et évalués par rapport à des districts de référence.
Les enquêtes réalisées avant et après les interventions ont montré que la couverture par les
SSP avait davantage progressé dans les districts où les services avaient été contractualisés
que dans les districts de référence sous l’effet, principalement, d’une utilisation accrue par
les ménages les plus pauvres (Bhushan, Keller et Schwartz, 2002). Toutefois, les différences
entre les flux de ressources convergeant vers les districts étudiés pourraient expliquer cette
variation. La quasi-absence de prestations publiques offertes au Cambodge doit être prise en
compte lorsqu’on évalue ces résultats positifs (Palmer et Mills, 2006). Sur ce point, des avis
Annexe 7

divergents se sont exprimés (Loevinsohn et Harding, 2005).

4 Fritsche, information obtenue à titre privé.

Annexe 7 Contractualisation des services de santé 227

Une étude concernant plusieurs pays de la Région OMS de la Méditerranée orientale

(Siddiqi, Masud et Sabri, 2006) montre que la contractualisation, sous réserve que les
conditions préalables soient réunies et que les capacités existent, peut contribuer à améliorer
les résultats du système de santé. Cependant, la liste des conditions préalables est si longue
qu’il est préférable de s’interroger sur la faisabilité de la formule avant de l’appliquer dans
des zones difficiles émergeant d’un conflit.
L’exemple du Rwanda (Soeters, Habineza et Peerenboom, 2006) atteste de l’amélioration
sensible de plusieurs indicateurs après l’instauration d’une contractualisation fondée sur
les résultats. Malgré son succès, la mise en place du système au niveau institutionnel a
été complexe et les auteurs évoquent plusieurs questions qui devront être réglées avant
toute extension du programme, en particulier l’intégration de la contractualisation dans le
système réformé de financement de la santé qui a été adopté par le pays. En outre, les coûts
de transaction ont été estimés à 25 % du coût total de la contractualisation, ce qui n’est
pas négligeable.
L’étude de Loevinsohn et Harding (2005) déjà mentionnée, qui s’appuie sur l’expérience
de contractualisation tentée dans 10 pays, montre que les résultats ont été positifs, avec des
effets impressionnants obtenus au Cambodge (Haïti étant le seul pays de l’échantillon aux
prises avec une crise prolongée). Les auteurs soulignent que des questions clés, qui se posent
tout particulièrement dans les situations d’urgence, doivent encore être réglées ; il s’agit
des conséquences de la contractualisation sur l’équité et de son rapport coût-efficacité par
rapport aux aides non remboursables aux ONG (un mode de financement des services auquel
il est fréquent de recourir dans ce type de contexte).

Le cas de l’Afghanistan
Parmi les pays connaissant une situation de crise prolongée et où la contractualisation des
services de santé est effective, l’Afghanistan fait figure d’exception à de nombreux égards.
Au terme de plus de vingt années de conflit, le système de santé afghan était exsangue.
Le secteur privé à but non lucratif jouait un rôle prépondérant, 80 % des établissements de
soins « publics » étant gérés par des ONG. Les prestataires privés à but lucratif détenaient
probablement la part la plus importante du marché des soins de santé. L’insécurité qui régnait
dans le pays constituait un obstacle majeur : le fait que de vastes zones étaient inaccessibles
ne faisait qu’aggraver le problème des capacités déjà limitées des autorités sanitaires.
Dans le chaos qui a suivi la chute du régime taliban, les donateurs, sous la houlette de la Banque
mondiale, ont été les fers de lance d’une évolution de la politique de santé visant à faire des
ONG les principaux prestataires d’un programme de services de base. Le changement s’est
amorcé très rapidement, malgré une certaine réticence des ONG à devenir des sous-traitants
et en dépit des craintes initialement exprimées par le ministère de la Santé publique. Aucun
projet pilote comparable à l’expérience cambodgienne n’a été tenté. Trois mécanismes et
contenus contractuels différents ont été financés respectivement par la Banque mondiale,
USAID et la Commission européenne, en collaboration avec le ministère.
L’organisation internationale Management Sciences for Health a estimé que les dépenses
récurrentes à engager pour fournir un paquet de services de soins essentiels s’élevaient à
US $4,55 par habitant et par an. Ce chiffre, qui est devenu la référence pour la tarification
des contrats utilisés par les trois bailleurs de fonds, est contesté par plusieurs observateurs,
qui le jugent trop bas et fondé sur une étude peu fiable (Strong, Wali et Sondorp, 2005).
Une conférence organisée en 2007 sur ce thème a conclu que « la fourniture d’un paquet
minimum, sans même parler d’un paquet plus complet, pour un coût compris entre US $5 et
10 se révélera sans doute être une utopie » (Carlson, 2007).
Le but était de couvrir tout le territoire afghan rapidement, au moyen d’arrangements
contractuels progressivement étendus aux 34 provinces du pays. Si l’on se base sur la
Annexe 7

population d’un district ou d’une province comptant un organisme sous contrat, le taux de
couverture par le programme de base était estimé à 82 % en 2006, ce qui apparaît comme un
progrès très significatif sur une courte période. Toutefois, une enquête de portée nationale
conduite auprès des ménages ruraux fait ressortir des niveaux de couverture nettement
 228 Analyse du secteur de la santé dans les urgences complexes

moins importants : seulement 19 % des accouchements étaient assistés par des soignants
qualifiés et la couverture du DTC3 était de 35 % (ministère de la Santé publique, 2007).
Les tendances sont encourageantes, même si les améliorations sont lentes et toujours fragiles
en raison de l’insécurité ambiante. Les autorités sanitaires ont donc fait en sorte de mieux
gérer et de mieux surveiller le respect des contrats et les résultats des ONG. Par ailleurs,
les experts internationaux ont participé de manière significative à la mise en œuvre de la
contractualisation.
Un temps relativement court s’est écoulé depuis l’introduction de ce dispositif et les
principales questions soulevées par les autres expériences nationales restent ouvertes,
notamment celles concernant la durabilité, l’équité et le suivi de la qualité des services.
En outre, les évaluations des effets de la contractualisation négligent souvent un aspect crucial : le
facteur décisif de la période postérieure à la chute des Talibans a été l’augmentation spectaculaire
des niveaux de financement, qui a permis le développement des services de santé. L’aide en
faveur de ces services est passée de US $2-3 par habitant et par an en 2002 à un montant moyen
de US $22 au cours de la période 2004-2006 (OCDE, base de données en ligne du CAD). Les
utilisateurs afghans des services de santé ont complété les apports de fonds des donateurs à
hauteur d’environ US $14 par habitant et par an (ministère afghan de la Santé publique, 2007).
Il est possible que la contractualisation ait accentué cette remarquable progression des niveaux
de ressources et elle a très certainement permis une régulation de la croissance des services après
le conflit. Toutefois, sans augmentation substantielle des moyens affectés à l’offre de soins, il ne
fallait guère s’attendre à des progrès significatifs dans ce domaine.

Conclusions
Globalement, les éléments accumulés sont encourageants et donnent à penser que la
contractualisation des services de santé pourrait contribuer à améliorer les prestations.
Néanmoins, il faut être prudent avant de généraliser les résultats actuellement disponibles :
aucune des différentes expériences nationales n’a débouché sur des succès incontestables.
Les décideurs et les responsables des politiques qui tentent de remettre sur pied un système
de santé délabré doivent donc garder à l’esprit les obstacles qui devront être surmontés.
Les secteurs de la santé défaillants semblent se prêter tout particulièrement mal aux réformes
inspirées du concept de nouvelle gestion publique. « Un État incapable de fournir des
services sociaux de qualité en raison de capacités administratives largement insuffisantes
a peu de chances d’être en mesure de sous-traiter efficacement ses services cliniques ou
autres » (Bennett et Mills, 1998). Il ne faut donc pas voir dans la contractualisation une
panacée ou un moyen commode de pallier l’inefficience de l’État ou l’absence de capacités
administratives et de gestion. C’est pour cette raison que l’externalisation des services de
santé devrait être envisagée avec beaucoup de prudence dans les zones où la désorganisation
qui règne amplifie la majorité des problèmes évoqués ci-dessus.
Dans les secteurs de santé ébranlés par la guerre, il est souvent impossible d’évaluer si
les prestataires de soins respectent leur contrat ; en outre, les raisons pour lesquelles la
contractualisation peut échouer sont légion (progression de l’insécurité, par exemple) et
l’évolution du contexte peut rapidement avoir pour effet de rendre obsolètes les objectifs
initialement fixés. Dans plusieurs secteurs publics très affaiblis, les relations entre le
ministère de la Santé et les prestataires privés qui sont censées être le pivot de tout dispositif
de contractualisation, peuvent être tout à fait superficielles. Les organismes donateurs
demeurent aux manettes et imposent différentes conditions aux prestataires de soins, comme
en Afghanistan. L’établissement de relations contractuelles durables est une question qui
s’applique aux zones non exposées à une crise. D’après Palmer et Mills (2006), « on ne sait
pas encore exactement ce qui se produirait dans l’hypothèse où ce soutien serait retiré aux
États, si les gouvernements concernés pourraient continuer à contractualiser les services et
Annexe 7

si cela se révélerait d’un bon rapport coût-efficacité pour eux ». Dans les pays en proie à une
crise prolongée et souvent très dépendants de l’aide étrangère, la question de la durabilité des
relations peut ne plus être pertinente.
Annexe 7 Contractualisation des services de santé 229

Dans le même temps, la privatisation non planifiée et non encadrée de l’offre de

services de santé que l’on observe dans de nombreux secteurs de la santé désorganisés
peut, dans une certaine mesure, être irréversible. Quand le secteur a été profondément
ébranlé par la guerre et que la prestation des services de santé est dominée par les
ONG, il peut être très tentant de recourir à la contractualisation dans un but tactique,
pour réglementer des relations mal définies et opaques et redonner du pouvoir aux
autorités sanitaires. La contractualisation devrait être considérée comme l’une des
formules pouvant permettre de restructurer des secteurs de la santé perturbés par un
conflit. Toutefois, son adoption implique une reconfiguration de l’offre de services
de santé, un aspect essentiel pourtant souvent négligé. Les carences fondamentales
du secteur de la santé n’ont guère de chances d’être palliées par le seul recours à la
contractualisation, laquelle devrait plutôt être perçue comme l’une des composantes
d’un programme de réformes cohérentes embrassant tout le secteur.
Les décideurs envisageant de contractualiser les services de santé devraient être
conscients des difficultés brièvement évoquées plus haut ou, pour reprendre la
formulation élégante de Hsiao (1994) : « La magie de la marchandisation incite
souvent les gouvernements à franchir le pas sans procéder à une analyse critique
préalable des conditions à remplir pour que les marchés soient efficients et sans
chercher à se référer à des expériences probantes. Le marché de la santé présente
des carences importantes, qui peuvent produire des résultats contraires à ceux
escomptés. Mais les corriger peut se révéler impossible ou coûteux. »

Conseils de lecture Annexe 7

England R. Experience of contracting with the private sector.

A selective review. Londres, DFID Health Systems Resource
Centre, 2004. Disponible en ligne à l’adresse suivante :
[Link]
[Link], consulté le 10 janvier 2011.

Palmer N. et Mills A. Contracting-out health service provision in resource-

and information-poor settings. In Jones A.M., ed. The Elgar Companion to
Health Economics. Cheltenham, Edward Elgar, 2006.

Perrot J. La diversité du recours à la contractualisation dans les systèmes de

santé. Bulletin de l’Organisation mondiale de la Santé, 84:859-866, 2006.

Strong L., Wali A. et Sondorp E. Health policy in Afghanistan: two years

of rapid change. A review of the process from 2001 to 2003. London
School of Hygiene and Tropical Medicine, 2005. Disponible en ligne
à l’adresse suivante : [Link]/r4d/PDF/Outputs/EC-PREP/
[Link], consulté le 10 janvier 2011.

Références bibliographiques Annexe 7

Bennett S. et Mills A. Government capacity to contract: health sector experience and
lessons. Public Administration and Development, 18:307-326, 1998.
Bhushan I., Keller S., Schwartz B. Achieving the twin objectives of efficiency and
equity: contracting health services in Cambodia. (ERD Policy Brief Series n° 6)
Manille, Banque asiatique de développement, 2002.
Carlson C. (Rapporteur). Conférence : « Health service delivery in fragile states for
US$ 5 per person per year: myth or reality? » 24 25 octobre 2007. Londres, Merlin
and London School of Hygiene and Tropical Medicine, 2007.
Annexe 7

Eldridge C. et Palmer N. Performance-based payment: some reflections on the

discourse, evidence and unanswered questions. Health Policy and Planning. 1-7.
2009. doi:10.1093 / heapol/czp002.
 230 Analyse du secteur de la santé dans les urgences complexes

Global Health Watch 2005-2006: an alternative world health report. Londres, Zed
Books. Disponible en ligne à l’adresse suivante : [Link], consulté le 10
janvier 2011.
Green A. An introduction to health planning for developing health systems.
3e édition. New York, Oxford University Press, 2007.
Hsiao W.C. Marketization - the illusory magic pill. Health Economics, 3:351-
357, 1994.
Kinnon C. M., Velasquez G. et Flori Y. A. (Groupe de travail de l’Organisation
mondiale de la Santé sur l’économie de la santé) Économie de la Santé. Glossaire.
Genève, OMS, 1995.
Loevinsohn B. et Harding A. Buying results? Contracting for health service delivery
in developing countries. Lancet, 366:676-681, 2005.
Liu X., Hotchkiss D. R. et Bose S. The impact of contracting-out on health system
performance: a conceptual framework. Health Policy, 82:200-211, 2007.
Ministère de la Santé publique. Afghanistan health survey 2006: estimates of priority
health indicators for rural Afghanistan (en coopération avec la Johns Hopkins
University Bloomberg School of Public Health et l’Indian Institute of Health
Management Research), 2007.
Newbrander W., Yoder R. et Debevoise A. B. Rebuilding health systems in post-
conflict countries: estimating the costs of basic services. International Journal of
Health Planning and Management, 22:319-336, 2007.
Organisation de Coopération et de Développement économiques, base de données
en ligne du CAD. Disponible en ligne à l’adresse suivante : [Link]/
dataoecd/20/29/[Link], consulté le 10 janvier 2011.
Palmer N. et al. Contracting out health services in fragile states. British Medical
Journal, 332:718-721, 2006.
Siddiqi S., Masud T.I. et Sabri B. Externaliser, mais avec prudence : expérience
acquise dans le domaine des prestations de santé dans certains pays de la Région
Méditerranée orientale. Bulletin de l’Organisation mondiale de la Santé, 84:867-
875, 2006.
Soeters R., Habineza C et, Peerenboom B. Financement en fonction des résultats et
modification du système de santé de district : Expérimentation au Rwanda. Bulletin
de l’Organisation mondiale de la Santé, 84:884-889, 2006.
Annexe 7