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Formulaire Information Client

La fiche de visite recueille des informations personnelles, coordonnées, et financières d'un client. Elle inclut également des détails sur l'objet de la relation ainsi que des pièces justificatives à fournir. Enfin, le document se termine par une déclaration de véracité des informations fournies par le client.

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FICHE DE VISITE

1. Informations personnelles
Nom et prénom : .........................................................
Date et lieu de naissance : .........................................................
Nationalité : .........................................................
Sexe : ☐Homme ☐Femme
État civil : ☐Célibataire ☐Marié(e) ☐Divorcé(e) ☐Veuf(ve)
2. Coordonnées
Adresse complète : .........................................................
Téléphone : .........................................................
Email : .........................................................
3. Informations financières (si applicable)
Banque principale : .........................................................
Numéro de compte (RIB/IBAN) : .........................................................
Autres comptes / institutions financières : .........................................................
4. Objet de la relation
Produit / Service sollicité : .........................................................
But / Motivation principale : .........................................................
6. Pièces justificatives
☐Copie de la pièce d’identité
☐Justificatif de domicile
☐Bulletin de salaire ou relevé bancaire
☐Autres : .........................................................
7. Déclaration et signature
Je soussigné(e) ..................................................................... certifie sur l’honneur que les informations
fournies sont exactes et complètes.

Fait à : ...................., le ____ / ____ / ______

Signature du client : __________________________

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