Diagnostic d’un nodule solitaire du

corps de la thyroïde
 Plan

 I Déf-Généralités
 II Rappel anatomo physiologique et histologique
 III Epidémiologie
 IV Dc Positif
 IV Dc Diff
 V Diagnostique étiologique
 A Les nodules hyperfixants
 B-Nodules hypofixants
 C Nodule unique iso fixant

D Autres causes rares
 VI Conclusion
I Déf-Généralités :

Est dit nodule toute tuméfaction palpable et

arrondie localisée au niveau de la glande
thyroïde, il peut se présenter :
-Soit isolé au sein d’une thyroïde de volume
normal ou augmenté ;
-Soit associé à d’autres nodules au sein
d’une thyroïde habituellement augmentée
de volume = GMN.

Le problème essentiel devant l’apparition

d’un nodule isolé froid est de déterminer
son risque de malignité (5 à 10 % des cas).
Malgré les techniques cytologiques récentes,
il n’existe aucune méthode d’exploration
fiable pour distinguer une lésion bénigne ou
maligne. Seul l’examen histologique définitif
permet à l’heure actuelle une certitude de
dc.

Le moindre doute doit donc conduire à la

cervicotomie exploratrice.

On considère actuellement que tout nodule de

plus d’un cm doit faire l’objet d’une prise
en charge spécialisée.
II Rappel anatomo physiologique et
histologique :

II-1 Rappel anatomique :

La thyroïde est une glande endocrine impaire
située dans la partie antérieure de la région
sous hyoïdienne médiane, elle comporte un
isthme transversal, horizontal qui réunit
deux lobes latéraux, verticaux. Elle présente
des rapports avec la trachée, les paras
thyroïdes, le larynx, le paquet Vx Nerveux
du cou et les récurrents.
II-2 Rappel physiologique :

C’est une glande responsable de la secrétion des

hormones thyroïdiennes T3, T4 qui ont un rôle
important dans le métabolisme de base glucido
lipidique, elle secrète aussi de la calcitonine qui
joue un rôle dans le maintien de l’équilibre
phosphocalcique.

II-3 Rappel histologique :

La thyroïde est formée de tissu épithélial et de

tissu conjonctif à structure lobulaire ; chaque
lobule est formé d’une trentaine de follicules ;
III Epidémiologie :

Prévalence : Le nodule thyroidien est fréquent

de 2,5 à 4 % à la palpation (nodule > à 8
mm), et de 27 à 51 % à l’échographie
( nodule > 2 mm)
50 % dans les études necropsiques.

Il est plus fréquent chez la femme et le sujet

âgé, avec antécédent d’irradiation dans
l’enfance ;
IV Dc Positif
IV-1 Circonstances de découverte :
1- Le plus svt fortuite par le patient lui-même,
son entourage ou au cours d’un examen
systématique ;
2-Des signes de dysthyroidie peuvent
conduire à la découverte d’un nodule ou de
signes compressifs : dysphagie, dyspnée,
dysphonie ;
3- Exceptionnellement Adpts cervicales ou
images médiastinles suite à un TLT.
IV-2 Examen clinique

1Interrogatoire :
1-1-ATCDS
Personnels : Thyroidite, goitre
Origine géographique et ethnique
(Tchernobyl)
Trt goitrigène, irradiations cervicales.
Familiaux : Kc thyroïdiens
Endocrinopathies, pouvant

rentrer aussi dans le cadre des

NEM
1-2-histoire clinique
-Ancienneté du nodule :
Date et mode d’apparition (brutal ou
progressif)
-Caractère évolutif (rapide ou lent)
-Signes accompagnateurs : cervicalgies,
signes infectieux
-Signes fonctionnels : dysphagie, dyspnée
dysphonie
-Signes de dysthyroidie : Tachycardie,
agitation, hypersudation, asthénie, diarrhée,
flush (ces 2 der évoquent une tumeur à
acétyl choline).
2-examen physique :
2-1 Examen local de la thyroïde :
-Inspection :
De face et de profil avec tête en hyper extension,
médiane ou paramédiane, faire boire pour l’étude
de la mobilité à la déglutition.
Etat de la peau en regard.
Exophtalmie, oedème des paupières (Mdie de
Basedow)
-Palpation : examen du nodule doit être minutieux,
en se plaçant devant puis derrière le patient avec
son cou en légère flexion elle doit préciser :
Le siège thyroïdien du nodule, caractère
mobile à la déglutition.
-Siège : isthmique ou latéral
-Son volume
-Forme : arrondie ou irrégulière
-Surface : lisse ou bosselé
-Consistance : molle, ferme ou dure.
-Mobilité par rapport à la peau, aux muscles,
trachée…
-Les limites : nettes, imprécises, avec le
prolongement postéro inf les le
manubrium sternal.
-Le caractère douloureux ou pas
2-2 Examen du reste du parenchyme :
-Peut trouver une glande saine, de taille normale ou
au contraire augmenté de volume comme on peut
trouver un autre nodule moins évident.

2-3 Auscultation à la recherche d’un souffle.

2-4 Examen régional à la recherche d’Adpts, la LI est

systématique à la recherche de signes de
compressions

2-5 Examen général

-Recherche des signes de dysthyroidie, examen du
revêtement cutané et de l’appareil cardio-
vasculaire…Recherche de métastases.
2-5 Examen général
-Recherche des signes de dysthyroidie, examen du
revêtement cutané et de l’appareil cardio
vasculaire…Recherche de métastases.

3 Examens complémentaires :
3-1 Radiographies simples du cou :F+P
Permettent en cas de volumineux goitre nodulaire de
rechercher des calcifications :
Macrocalcifications :lésions anciennes et bénignes
Microcalcifications : suspicion de malignité.
A la recherche aussi de signes de compressions de
la trachée.
Donne une aproximation de l’importance d’un goitre
plongeant.
3-2 Echographie cervicale :
Est un examen très important.
Simple, répétitif, non invasif réalisé avec une sonde
à haute fréquence (7.5 Mhz ou à très haute
fréquence 13 Mhz pour les nodules de 1 à5 mm.
Elle précise la nature du nodule :liquide, solide ou
mixte.
Elle précise aussi les mensurations de la lésion, son
échogénicité (Si hyper échogène :plus rassurant).
Elle retrouve les calcifications.
Apprécie l’état du parenchyme adjacent : si sain ou
siège de nodules infracliniques, détecte les adpts
cervicales.
Permet de guider les cytoponctions.
L’échographie ne peut apporter aucun signe de
certitude quant à la malignité du nodule.
3-3 Scintigraphie thyroïdienne :
-A l’iode 131 l’irradiation non négligeable qu’elle
entraîne fait qu’elle est réservée actuellement aux
indications thérapeutiques
-A l’iode 123 idéale car sa ½ vie est très courte,
excellent traceur, son cout fait qu’elle est réservée
à l’étude fonctionnelle thyroïdienne en pédiatrie.
-Au technétium 99, la plus utilisée vu son faible cout,
mais ses images apparaissent plus floues,
-Le thallium 201 peut être couplé au technétium et la
divergence
froid-technétium / chaud-thallium est en faveur d'un
cancer. Cependant, les thyroïdites et les
adénomes folliculaires fixent également le
thallium, ce qui limite la portée des informations
données par ce couplage.
-Au total, la scintigraphie permet seulement de
distinguer les nodules chauds
(avec le risque de passage à la toxicité) et les
nodules froids (avec le risque de cancer),
distinction intéressante mais schématique car un
certain nombre de cancers ont été retrouvés en
présence de nodules chauds (ou les
accompagnant).
Les goitres multinodulaires, volontiers hétérogènes,
bénéficient pleinement de cet examen qui réalise
une véritable cartographie fonctionnelle.
Les nodules dits isofixiants doivent être considérés
comme des nodules froids, occultés par
l'épaisseur du parenchyme périnodulaire.
3-4- Cytoponction à l’aiguille fine, échoguidéé ou non :
On utilise une aiguille fine de 0.5 mm de diamètre, sans
aspiration, en évitant toute hémorragie qui rendrait
l’interprétation impossible, trois ponctions sont
nécessaires pour chaque nodule, elle donne 04 types
d’informations :

Lésion formellement bénigne ;

Lésions malignes (carcinome papillaire, indifférencié) ;

Examen ininterprétable (insuffisamment cellulaire ou

nécrotique) ;

Lésions suspectes ou difficiles : tumeurs vésiculaires,

thyroidites, tumeurs oncocytaires.
3-5-Examen histologique extemporané : Grand intérêt car :
Excellente spécificité : fiabilité pratiquement à 100 % si
réponce de malignité
Mais sensibilité plus faible car il existe 20 % de faux négatifs.

3-6-Bilan hormonal thyroïdien :

TSH pour une éventuelle hyperthyroïdie
T3, T4.
Thyrocalcitonine si suspicion de cancer médullaire.

8 Autres explorations :
-Retentissement endocrinien : glycémie, cholestérol, TG.
-Signes biologique d’inflammation ou d’infection : NFS, VS,
CRP, électrophorèse des protides.
-Dosage des Ac anti thyroïdiens et anti ribosomes ;
-Dosage des marqueurs tumoraux :thyroglobuline pour les
cancers vésiculaires ;
IV Diagnostic différentiel :

1-Ce qui n’est pas thyroïdien :S’élimine à la

clinique (devant la mobilité à la déglutition) et les
examens paracliniques ; ce sont :
-Les adénopathies pré trachéales ou jugulo
carotidiennes basses.
-Lipome : mou à la paplation.
-Kyste dermoide : immobil à la déglutition, le Dc de
certitude se pose en per opératoires.
-Ostéome de l’os hyoide :dur, immobil à la
déglutition, la radio du cou fait le diagnostic.
-Kyste du tractus thyréo glosse :il est haut situé,
ascension à la protrusion de la langue.
-Tumeur svasculaires, phlébectasies, les tumeurs
de la capsule carotidienne ;
2-Affectios thyroidiennes :
-Goitre diffus homogène ( Maladie de Basedox, goitres
simple) : la clinique, la biologie et la scintigraphie font le
diagnostic.
-Goitre multi nodulaire : La palpation et la scintigraphie aussi
en font le diagnostic.
-Les thyroidites :
*Thyroidite lymphocytaire chronique ( de Hashimoto) :
Augmentation homogène rarement multinodulaire :
Redoutçer l’évolution vers un lymphome ou la co existence
d’un carcinome
Dc clinique, paraclinique (Ac Antithyroidiens).
*thyroïdite sub aigue (de De Quervin) :hypertrophie diffuse ou
sous une forme nodulaire :pouvant faire évoquer une
forme douloureuse de cancer, le Dc est aidé par la
biologie : inflammation, la ponction cytologique retrouve
des cellules géantes caractéristiques.
*Kyste hydatique thyroidien.
V Diagnostique étiologique :
On se basera sur l’interrogatoire, l’examen
clinique et les examens complémentaires.
Selon l’aspect du nodule à la scintigraphie
on ditingue :

A Les nodules hyperfixants :

Leur risque de malignité est extrêmement
faible:
1- Nodule chaud toxique :
Autonome, indépendant au control hypophysaire,
*Scintigraphie : hyperfixant avec extinction du reste
du parenchyme thyroïdien
*Clinique : Nodule thyroïdien, isolé, ferme, avec
signes d’hyper thyroidie.
*Echographie : Homogène, la plus part du temps > à
4 cm.
*Biologie : T3 et T4 augmentés, TSH diminué, test de
freinage : aucune modification de l’image
scintigraphique, test de stimulation : positif.
*Anatomie pathologique : Hyperplasie
parenchymateuse avec surcharge colloïdale et
hyper vascularisation, parfois aussi : taille
irrégulière des vésicules qui ont quelques fois des
projections papillaires dans leur lumière.
*TRT : Médical, puis chirurgical en cas d’échec de ce
dernier.
2- Nodule chaud non toxique :
*Scintigraphie :- Zone sombre contrastant avec
le reste du parenchyme qui est normal.
-Absence d’extinction complète
du parenchyme thyroïdien adjacent, c’est un
nodule qui reste dépendant de la commande
hypophysaire.
*Le TRT est médical.
B-Nodules hypofixants : Pose le problème de son
éventuelle malignité (5 à 10 % des cas)
1-Kyste thyroïdien : typiquement, il apparaît
rapidement et est svt douloureux.
*Clinique : nodule rénitent à la palpation, bien limité,
mobil, lisse chez une jeune femme ;
*Echographie : nature liquidienne (kyste séreux),
parfois : colloïde (avec échos linéaires
correspondant à la coalescence de vésicules d’un
adénome colloïde) ou enfin des pseudo kystes
hématiques;
*Ponction : doit faire s’affaisser le kyste, ramène un
liquide citrin cans cellules malignes, risque de
récidive après la ponction.
2-Adénomes :
*Clinique : consistance ferme, à limites nettes, sans signes
de malignité, non évolutives ;
*Echo : Masse pleine bien limitée, hypo, iso ou hyper
échogène, arrondie.
*Scinti : lacune régulière bien limitée.
*Cytoponction : fait parti des éléments de surveillance : le
moindre doute en faveur de la malignité fera conduire à la
pratique d’une cervicotomie exploratrice qui va permettre
le Dc histologique de certitude.
*Histologie :
-adénome macro vésiculaire ou colloïde,
- adénome micro vésiculaire
- adénome tarbéculaire.
-adénome oncocytaire ou à cellules de Hürthle (oxyphile)
devant toujours faire douter de sa bénignité.
-Adénome à cellules claires…etc.
L’évolution des adénomes est imprévisible, il peut
brutalement ou progressivement augmenter de volume,
exceptionnellement régresser.
3-Les cancers de la thyroide :
Il en existe différents types.
Typiquement, il s’agit :
*D’un nodule froid et plein ;
*Avec, en faveur de la malignité :
-Age entre 40 et 60 ans mais le risque maximal est pour les patients de –
de 20 ans.
-Antécédents d’irradiation ionisante dans la jeunesse, de néoplasie
familiale thyroïdienne,
-Nodule isolé chez un homme.
-Augmentation rapide de la taille du nodule,
-Limites irrégulières,
-consistance dure, fixation aux structures voisines,
-Présence d’adénopathies dures et indolores,
-présence de signes de compression (Dysphagie, dyspnée, dysphonie).
*Le diagnostic de malignité sera affirmé avec certitude par l’étude
histologique,
*La prise en charge et le pronostic varient selon les formes histologiques
qui sont nombreuses ;
*Les différents types histologiques sont :
-a-Epithéliomas différentiés :
Représentent 80 % des cancers de la thyroïde, se présentent
sous deux formes :
-a-1-Carcinome papillaire : 65 % des cancers de la thyroïde ;
-Se voit chez le sujet jeune avec prédominance féminine (3 F/
1 H)
-CDD : Nodule isolé au niveau d’un lobe thyroidien, sans
signes de dysthyroidie, ni gène fonctionnelle, de
consistance +/- ferme, avec adénopathie fréquentes et
métastases rares ( 10 %).’
-Anapathe : Papilles (= axes conjonctivo vasculaires
tapissées de cellules tumorales) + anomalies nucléaires ( =
noyaux crénelés) le plus svt.
-Evolution : c’est le plus « bénin » des cancers thyroïdiens
-Facteurs de mauvais pronostic :
Age > à 40 chez l’homme et > à 50 chez la femme, nodule > à
4 cm, modifications histopathologiques (effractions
capsulaires, atypie nucléaire, emboles vasculaires,
dédifférenciation cellulaire), métastases à distance.
-a-2-Carcinome vésiculaire :
Plus rare que le carcinome papillaire : 5 à 16 % selon les séries.
-touche plus la femme entre 30 et 40 ans.
-CDD : classiquement : nodule isolé de plus de 1 cm, les métastases
osseuses sont un mode de révélation.
-Le carcinome vésiculaire diffuse exceptionnellement dans les ganglions
cervicaux, en revanche les métastases sont fréquentes au niveau
pulmonaire ou osseux.
-La cytoponction, contrairement au car pap n’est pas contributive au Dc
car elle ne peut pas le différencier de l’adénome bénin. Le Dc sera
donc anapathe.
-Histologie :
*Forme encapsulée à invasion minime très proche de l’adénome bénin ( le
Dc repose sur l’invasion trans capsulaire et l’envahissement
vasculaire)
*Forme largement invasive :le Dc Diff avec l’adénome bénin ne se pose
plus..
*Formes particulières :Carcinome à cellules de Hürthle (oncocytaire) 20 %
des car vés.
Carcinome à cellules claires
Carcinome à cellules en bague à chaton
-Evolution, pronostic : péjoratif, donne des métastases fréquentes.
-b-Cancer médullaire :
-Représente 5 à 10 % des cancers thyroidiens ; survient le plus svt chez
la femme d’age moyen, soit de manière sporadique ( 60 à 70 % des
cas), soit dans le cadre de formes familiales ( 30 à 40 % des cas isolé
ou avec une NeuroEndocrinopathieMultiple de type II )
-Se développe à partir des cellules C à calcitonine,
-dc envisagé devant un goitre uni ou bilatéral, svt sensible accompagné
parfois d’une symptomatologie caractéristique comprenant une
diarrhée motrice et flushs
Scintigraphie : peu d’apports
-Histologie avec immuno marquage, après exérèse du nodule froid mais
la confirmation est essentiellement obtenue grâce au dosage des
marqueurs tumoraux :
Calcitonine circulent : sensible et spécifique ( sauf si débutant :
stimulation à la pentagastrine ou au Ca en IV)
L’ACE pas spécifique, mais élevé dans 80 % des cas et a une valeur
pronostique.
-Cytoponction si elle est couplée à l’immuno histo chimie détecte la
présence de calcitonine et d’ACE
-Evolution pronostic :Dépend de l’extension ganglionnaire et viscérale.
Les facteurs de mauvais Pc sont:
*Age > à 40 ans, taux éleve de calcitonine et d’ACE, Absence d’amylose
au sein de la tumeur, Les formes sporadiques.
-c- Carcinome indifférencié ( ou anaplasique) :

- Son incidence est de 3 %, le plus svt chez une femme de plus de 50 ans,
parfois avec ATCDS de goitre avec modification récente.
-CDD : Masse cervicale d’évolution rapide, possibles dysphonie,
dysphagie, dyspnée, douleur dans 1/3 des cas.
A l’examen : nodule svt dure, fixé, bilatéral de plus de 5 cm et
accompagné d’adénomégalies
Un envahissement locorégional et métastatique est retrouvé dans 60 %
des cas, métastases dans 20 % des cas avec une prédominance pour
le poumon.
Biologie : thyroglobuline élevée, calcitonine et ACE normaux.
-Le Dc est hitologique quand l’exésèse est possible,
-Anapathe :Macroscopie :remaniments nécrotiques et hémorragiques,
Microscopie : l’aspect typique est celui de nappes pseudo épithélialesde
grandes cellules fusiformes
L’immuno histochimie est parfois fondamentale pour le différencier d’un
d’un carcinome médullaire à petite cellules sans amylose ou d’un
LMNH.
-Pc et évolution : gravité extrême, la survie moyenne est < à 3 mois.
-d-Les métastases thyroïdiennes des Kc à distance :
Rares,
La réquence des métastases symptomatiques est comprise
entre 2.8 et 7.5 % de l’ensemble des cancers thyroidiens
( mais remonte à 26.4 % chez des études autopsiques des
patients porteurs de cancer).
-Sous forme de nodule isolé, de GMN ou de thyroidite sub
aigue.
-Les tumeurs primitives les plus fréquentes sont celles de
bronches et des reins, plus rarement :cancers digestifs,
génitaux, pancréas, mélanomes malins..
-Le Dc est parfois réalisé à la cytoponction, ou à la biopsie,
mais le plus svt c’est l’étude anapathe d’une
thyroidectomie, parfois l’immunomarquage est nécessaire
pour différencier par ex un carcinome vésiculaire primitif
de la métastase d’un adénocar rénal ou d’1 carcinome
canalaire du sein.
-e- LMNH
5 % des lymphomes malins, 2 à 10 % des affections
thyroïdiennes malignes, son incidence est multipliée par
67 si il existe des lésions de thyroïdite de Hahsimoto.
-Age moyen de découverte 60 - 70 ans avec nette
prédominance féminine.
-CDD tumeur thyroïdienne rapidement évolutive, plus svt
nodulaire que diffuse volontiers douloureuse et
responsable d’un sd compressif, dans 20 % des cas des
adénopathies cervicales satellites sont retrouvées lors du
premier examen.
-Dc confirmé dans 75 % des cas à la PAF ou plus rarement
d’emblée à la biopsie percutanée, la biopsie chirurgicale
est ensuite réalisée pour définir le type de lymphome et
arrêter la conduite thérapeutique.
-biologie :hyper, mais surtout hypothyroidie (Hashimoto)
γ pathie monoclonale surtout si Hashimoto.
-f- Sarcomes : exceptionnels, malignité extrême,
4 Thyroïdite sub aigue localisée :
C’est un nodule qui succède à un sd infectieux viral des VAS,
avec pharyngite, fièvre à 38, 38.5 °C accompagnée de
cervicalgies basses et d’otalgies.
-Le nodule est sensible à la palpation.
-Biologie :Euthyroidie, , sd inflammatoire(VS et γ globulines
augmentés)
-Signalons la tendance à la disparition des signes clinico
biologies et le possible Dc de cancer.
C Nodule unique iso fixant :
Son Dc est difficile car un petit nodule froid peut apparaître
iso fixant s’il est masqué par le parenchyme sain
environant ;
-Si le nodule est < 1 cm : et ne donne pas de traduction
scintigraphique il doit être considéré comme nodule froid,
-Si le nodule est > à 1 cm et isofixant il sera surveillé.
D Autres causes rares :
-abcès froid
-abcès aux germes banaux pyogènes
-gomme syphilitique.

VI Conclusion :La prise en charge diagnostic de la

pathologie nodulaire thyroïdienne présente
plusieurs intérêts:
Tout d'abord, cette pathologie représente par sa
fréquence un véritable problème de santé
publique.
En suite : même si la plupart des nodules sont
bénins, le ris-que de cancer n'est pas négligeable).
Enfin, la prise en charge de la pathologie nodulaire
thyroïdienne nécessite à chacune des étapes
diagnostiques des compé-tences spécialisées.