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Prévention et traitement des escarres
Malgré une bonne démarche préventive, une escarre peut se déclarer dans certaines Fiches parues
situations ou chez un patient affaibli par une maladie chronique. Une fois constituée, elle et à paraître
Escarres, conditions d’une
est soumise à des soins infirmiers assidus impliquant l’utilisation de matériels, pansements bonne démarche préventive
et produits d’hygiène adaptés à l’évolution de la plaie. Une collaboration interprofessionnelle Prévention et traitement
favorise la guérison. des escarres
L’escarre chez un patient
© 2018 Publié par Elsevier Masson SAS diabétique
Mots clés - escarre ; pansement ; plaie ; set de soins ; traitement par pression négative
Valérie BATTU
Pharmacien orthopédiste
72 rue François-Perrin,
Localisations de l’escarre
L’
escarre est une lésion cutanée d’origine isché- 87000 Limoges, France
mique due à une compression excessive et pro- F Les escarres sont localisées le plus fréquem-
longée des tissus mous entre une saillie osseuse ment en région sacrée (40 %) ou talonnière (40 %).
et un plan dur (lit ou fauteuil). Son apparition est souvent L’escarre sacrale se développe chez les patients en
brutale et elle est d’évolution très rapide : débutant par position assise s’affaissant vers l’avant ou les sujets
une occlusion vasculaire, elle conduit à une ischémie alités en position semi-assise. L’escarre talonnière
locorégionale entraînant une nécrose tissulaire irréver- est fréquente chez les personnes alitées sur le dos.
sible. L’escarre occasionne principalement douleurs et Ces localisations entraînent des difficultés à la pose et
infection, mais peut aussi générer, chez le patient, une à la tenue des pansements, d’où la nécessité d’utiliser
altération de son image corporelle. un dispositif spécifique, de taille et de forme adaptées
Trois types d’atteintes peuvent être distingués : à la zone concernée, évitant la formation de plis ou la
• l’escarre “accidentelle” liée à un trouble temporaire fuite d’exsudat.
de la mobilité, de la vigilance et/ou de la conscience ; F Les autres localisations concernent : le trochanter
• l’escarre “neurologique”, conséquence d’une patho- (patients alités en position latérale) ; les ischions (sujets
logie chronique motrice et/ou sensitive, localisée en assis, comme les paraplégiques) ; le méat urinaire
Adresse e-mail :
région sacrée ou trochantérienne ; (sonde mal fixée ou mal positionnée) ; les ailes du [email protected]
• l’escarre “plurifactorielle” du sujet polypathologique, nez (port d’une sonde nasogastrique ou de lunettes (V. Battu).
confiné au lit et/ou au fauteuil, caractérisée par des
localisations multiples et mettant en jeu le pronostic
vital.
Stades de l’escarre
F Le stade I (rougeur cutanée ou érythème) corres-
pond à une rougeur résistant à la pression, contraire-
ment à un érythème inflammatoire qui blanchit quand on
appuie dessus, et qui persiste après 24 heures (figure 1).
F Le stade II (phlyctène ou désépidermisation) est
caractérisé par la perte d’une partie de l’épaisseur de la
peau, au niveau de l’épiderme, du derme ou des deux
(figure 1). L’escarre est superficielle et se présente clini-
quement comme une abrasion, une phlyctène ou une
ulcération peu profonde.
F Le stade III (nécrose, plaque noire atteignant
toutes les couches tissulaires) signe une perte de
© Science Source/BSIP
substance impliquant le tissu sous-cutané avec ou sans
décollement périphérique (figure 1).
F Le stade IV (ulcération) consiste en une perte de
substance pouvant impliquer os, articulations, muscles
et tendons (figure 1). Figure 1. Stades de progression de l’escarre.
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à oxygène) ; l’occiput (fréquente chez le nourrisson ou
en réanimation) ; l’oreille (port de lunettes à oxygène).
À savoir
Évaluation de l’escarre Il ne faut jamais masser une escarre ni utiliser un sèche-cheveux
L’évaluation de l’escarre repose, au-delà de l’identifica- sur cette plaie.
tion de son stade, sur :
• sa localisation ;
• la superficie de la plaie ; résistantes, un passage systémique, une toxicité, une
• l’apparence des tissus (plaie nécrotique/noire, fibri- sensibilisation et une contre-indication avec certains
neuse/jaune-blanc, granuleuse/rouge vif, épithéliale/ pansements.
rose-blanc) ; F Le pansement et le set de soins doivent être choi-
• le type d’exsudat : sis au regard de l’évaluation de l’escarre : stade, loca-
– sa quantité (absence, faible, modérée ou élevée) ; lisation, superficie, exsudat et aspect des tissus.
– sa consistance (fluide, épaisse [pus]) ;
– son odeur (évoquant une surinfection bactérienne) ; Pansements dans le traitement
– sa couleur (jaune pâle passant au vert en cas de de l’escarre
prolifération de bacilles pyocyaniques ou au brun en Différents pansements sont utilisés selon l’état de la
cas de souillures par des matières fécales) ; plaie (tableau 1) [1,2].
• l’aspect de la peau péri-lésionnelle : la rougeur
évoque une extension de l’escarre, les lésions sont Stade d’érythème (rougeur persistante)
des traumatismes liés aux adhésifs lors des retraits F Au stade I, une lésion superficielle et inflamma-
des pansements et la cicatrisation est caractérisée toire est observée, se caractérisant par un œdème,
par le caractère sain et ferme de la peau. une chaleur et une rougeur. Cette dernière ne disparaît
pas dans les deux heures, varie du rose au rouge vif et
Modalités du traitement de l’escarre ne blanchit pas à la pression distale.
F Le traitement repose tout d’abord sur le net- F Le traitement consiste, en présence d’une tache
toyage de l’escarre qui est réalisé, quel que soit son rose et récente, à appliquer un corps gras par effleu-
stade, avec du sérum physiologique (chlorure de sodium rements trois fois par jour. Si la tache persiste, la peau
à 0,9 %), en unidoses de préférence pour une meilleure doit être protégée avec un film semi-perméable de
asepsie. polyuréthane transparent. Dans le cas où le patient
F L’usage des antiseptiques est limité car contro- risque de rester en appui sur l’escarre, un hydrocolloïde
versé compte tenu du faible bénéfice apporté par mince transparent doit être utilisé. Il permet de soulager
rapport aux effets négatifs : une sélection de souches la zone en répartissant la pression sur la périphérie.
Tableau 1. Choix du pansement selon l’état de la plaie d’escarre.
État de la plaie Type de pansement
Anfractueuse Hydrocolloïde pâte ou poudre
Alginate mèche ou hydrofibre mèche
Hydrocellulaire forme cavitaire
Exsudative Alginate/hydrocellaire
Hydrofibre
Malodorante Au charbon
Hémorragique Alginate
Bourgeonnante Gras
Hydrocolloïde
Hydrocellulaire
Hyperbourgeonnante Corticoïde local
Nitrate d’argent
En voie d’épidermisation Hydrocolloïde
Film polyuréthane transparent
Hydrocellulaire
Gras
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Le pansement, qui autorise l’observation de la peau, F La plaque de nécrose sera scarifiée au bistouri du
se change une fois par semaine ou dès qu’il se décolle. bord au centre afin de ne pas léser la peau saine.
F Il faut supprimer les facteurs favorisant la macé-
ration et les cisaillements, mais aussi changer les Phase de détersion
points d’appuis régulièrement en mobilisant la personne et d’ulcération (plaie jaune)
toutes les deux à trois heures et en utilisant un support F La détersion favorise l’apparition de phénomènes
anti-escarre adapté. inflammatoires précoces générant la formation de
polynucléaires, de macrophages et d’anticorps per-
Stade de phlyctène mettant l’élimination des tissus nécrosés et des corps
ou de désépidermisation étrangers, et prévenant toute infection.
F Le stade II est constitué par une lésion cutanée F L’ulcération, qui apparaît après l’élimination de la
superficielle : une phlyctène ou une ulcération peu plaque de nécrose, est caractérisée par une plaie sou-
profonde. vent exsudative et jaune si elle est fibrineuse (la fibrine
F Il ne faut pas inciser la phlyctène si elle est de petite doit alors être enlevée avec une curette) présentant un
taille et non tendue. En revanche, si elle est séreuse, il est risque infectieux.
judicieux d’évacuer son contenu, tout en conservant la F Le choix du pansement technique s’effectue en
bulle de protection qui ne sera éliminée qu’une fois la fonction de l’état de la plaie. En présence d’une plaie
lésion asséchée. Enfin, si la phlyctène est hématique, une exsudative, un hydrogel peut être appliqué pour facili-
incision totale s’impose compte tenu du risque infectieux. ter la détersion avant qu’un pansement soit posé : les
F Dans tous les cas, il convient d’appliquer un nécroses peu à moyennement exsudatives sont recou-
hydrocolloïde mince et transparent qui sera changé vertes d’un dispositif hydrocellulaire et les nécroses très
une fois par semaine, voire plus en cas de décollement exsudatives d’un pansement hydrofibre maintenu par un
ou d’écoulement. Toutefois, en cas d’épanchement, la pansement non occlusif. Le changement du dispositif
pose d’un pansement hydrocellulaire est nécessaire. dépend du volume de l’exsudat et de l’aspect de la plaie.
Enfin, la phlyctène doit être mise hors de portée des
points d’appui. Phase de bourgeonnement
(plaie rouge)
Stade de nécrose (plaie noire) F Lors du développement d’un bourgeon charnu
F Au stade III, la lésion se propage à toutes rouge en périphérie et à la surface de l’escarre, la
les couches de la peau, formant une nécrose plaie peut être légèrement suintante. Un pansement
sous-cutanée. hydrocellulaire dont la mousse absorbe les exsudats et
F Cette plaque noire et sèche doit être éliminée pour forme un coussinet protecteur doit être appliqué.
favoriser le processus de cicatrisation et d’exsudation. F En présence d’une plaie sèche, un pansement gras
Son ramollissement, qui peut prendre une dizaine de non adhérent sera utilisé, puis recouvert d’un dispositif
jours, se réalise avec un hydrogel ou un pansement hydrocellulaire adhésif qui sera changé lorsqu’il est
irrigo-absorbant ou encore un dispositif à l’alginate saturé mais, dans tous les cas, dans les cinq jours.
imbibé de sérum physiologique. F En cas d’hyperbourgeonnement, un corticoïde
F La plaie doit être recouverte d’un film de poly- en crème est appliqué selon les modalités définies
uréthane transparent, changé tous les uns à trois jours par le prescripteur, sans dépasser huit jours d’utilisa-
en fonction de l’état d’hydratation de la zone. tion (risque de sélection des germes). Un hydrocolloïde
Cas particuliers
F Plaie creusée : un hydrogel sera appliqué, puis recouvert d’un pansement hydrofibre maintenu par un dispositif non occlusif ou une
bande extensible (à changer, selon la quantité d’exsudats, tous les uns à trois jours), voire un pansement irrigo-absorbant cavité (en cas
de dépassement sur la périphérie, un topique type vaseline sera employé) recouvert d’une compresse et fixé à l’aide d’une bande ou
d’un film de polyuréthane.
F Plaie malodorante : un avis médical s’impose car il existe un risque d’infection. Si une détersion est nécessaire, il convient d’appliquer
un hydrogel qui sera recouvert d’un pansement au charbon pour absorber les odeurs, puis d’un dispositif non occlusif ou d’une bande
extensible. Le pansement doit être renouvelé quotidiennement.
F Plaie hémorragique : un pansement à l’alginate de calcium est indiqué pour ses propriétés hémostatiques.
F Plaie infectée : un pansement à l’argent, bactériostatique et bactéricide, doit être utilisé.
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mince et transparent changé tous les deux à trois jours
Note est utilisé pour le recouvrir.
1
Vaccum assisted closure. Important
F Les tulles doivent être évités lors de cette phase
Lors de la réalisation des soins, la douleur doit être prise en compte
car les bourgeons charnus peuvent être pris entre
Références et soulagée.
[1] Raybaut C, Lassalle-
leurs mailles et être arrachés lors des changements de
Collignon C, Proust G et al. pansement.
Guide d’utilisation des
pansements destinés au soin
des escarres. Paris: Centre
Phase de ré-épidermisation (plaie rose) un champ de soins, deux pinces anatomiques et dix
hospitalier Sainte-Anne; 2000. F La phase de ré-épidermisation correspond à la compresses de gaze. De plus, une curette dermato-
[2] Piquet-Diakhaté C, restauration de l’épiderme qui commence à la péri- logique stérile, cinq films adhésifs stériles et cinq sacs
Tornier P, Rossignol S et al. phérie de la plaie et évolue de façon concentrique. collecteurs de déchets permettent le retrait des débris
Intérêt et complémentarité
des nouveaux produits de
Cette étape de cicatrisation peut intervenir tardivement cellulaires et des exsudats ainsi que le recouvrement
pansements destinés au en cas de surinfection, d’hyperbourgeonnement, de la plaie.
traitement et à la prévention de dénutrition ou de dévascularisation.
des plaies chroniques :
utilisation ciblée en milieu
F À ce stade, un hydrocolloïde mince et transparent Set de pansements méchage
hospitalier. Le Moniteur doit être appliqué. Son changement se réalise quand il Une plaie chronique est caractérisée par une cicatri-
Hospitalier. 1999;137:27-37. se décolle, en principe une fois par semaine. sation lente, durant souvent quatre à six semaines,
F En présence d’une plaie atone ne présentant et une plaie cavitaire. Un suivi attentif est primordial
aucune évolution, un hydrogel est utilisé pour empê- en raison de la majoration du risque infectieux. Le set
cher le dessèchement, puis recouvert d’un pansement de pansements méchage est conçu pour le nettoyage,
hydrocellulaire adhésif changé à saturation sous cinq le méchage de la plaie et la réfection du pansement.
jours maximum. Il comprend des films adhésifs stériles pour la réalisation
F Si la plaie est sèche, un pansement gras non adhé- de pansements étanches autorisant la douche. Il est
rent sera préféré, puis un pansement secondaire non déconseillé d’appliquer ce type de dispositif sur une
occlusif ou un hydrocolloïde mince transparent renou- plaie montrant des signes d’infection.
velé tous les quatre à cinq jours au maximum.
Traitement par pression négative
Sets de soins adaptés F Le traitement par pression négative (TPN) est un
au traitement de l’escarre procédé non invasif de soin des plaies chroniques et
Le set permet le soin de la plaie et la réfection du aiguës par application locale d’une pression négative
pansement. continue ou discontinue de 100 mmHg en moyenne
24 heures sur 24.
Set de pansements standard F Ce système favorise la formation du tissu de
Le set de pansements standard est utilisé pour le net- granulation, la détersion, en diminuant l’œdème et les
toyage des plaies chroniques et la réfection du panse- exsudats formés dans la plaie, la colonisation bacté-
ment en phase de bourgeonnement en cas de peau rienne, la circulation vasculaire et lymphatique ainsi que
péri-lésionnelle saine. Il contient cinq blisters à usage l’oxygénation locale.
unique comprenant : un champ de soins, dix compresses F Le TPN type VAC®1 est utilisé sur une plaie dont
non tissées, deux pinces anatomiques et une paire de le contenu fibrino-nécrotique a été en partie éliminé
ciseaux métalliques à bouts pointus, mais également des pour stimuler le processus de cicatrisation et parfaire
films adhésifs stériles pour la réalisation de pansements le débridement. La pose et la surveillance du dispositif,
étanches afin que le patient puisse se doucher. disponible sur prescription médicale, sont réalisées par
une infirmière formée à son utilisation. L’appareil est
Set de pansements détersion arrêté une heure avant la réfection du pansement qui
La détersion des plaies favorise la création d’un environ- s’effectue deux à trois fois par semaine selon l’état de la
nement bénéfique à la cicatrisation. Le set de panse- plaie et le volume des exsudats. La douleur est évaluée
ment détersion comporte cinq blisters à usage unique et, si nécessaire, un antalgique peut être administré une
pour la réfection des pansements, chacun contenant heure avant le changement de pansement. w
Déclaration d’intérêts
L’auteur déclare ne pas avoir
de liens d’intérêts.
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