Cours Immuno- hématologie 3ème BM année Université Bazo

Diagnostic biologique des fièvres typhoïde et paratyphoïde

1. Définition
 Les salmonelles sont des entérobactéries du genre Salmonella, nommées ainsi en
l’honneur du médecin vétérinaire américain Daniel Elmer Salmon même si l’homme qui
a découvert le genre était Théobald Smith, qui travailla sous la direction de Salmon au
Bureau of Animal Industries (BAI) dès 1884.
 Ce sont des bactéries aéro-anaérobies facultatifs, oxydase-, nitrate réductase +,
fermentation du glucose, lactose- H2S +, uréase -, lysine décarboxylase +, utilisant la
voie des acides mixtes, indole-, ne possédant pas la béta-galactosidase.
 Les fièvres typhoïde et paratyphoïdes sont des infections bactériennes systémiques à
point de départ digestif. Les bactéries responsables appartiennent au genre des
Salmonella, sérotype Typhi (bacille d'Eberth est le plus grave) ou Paratyphi A, B (le
plus fréquent) ou C (très rare).
 Les Salmonelles possèdent des Antigènes de types : flagellaire (AgH) ; somatique
(AgO), capsulaire (AgVi) (spécifique aux salmonella typhi et paratyphi C).
 Les patients se contaminent généralement par l’ingestion d’eau et/ou d’aliments
contaminés par des selles de personnes infectées ou, via une transmission directe de
personne-à-personne. La maladie aiguë est caractérisée par une fièvre prolongée, des
maux de tête, de la fatigue, et des signes digestifs (nausées, constipation ou diarrhée).
 Il existe des formes plus graves avec complications intestinales, cardiaques ou
neurologiques qui peuvent être mortelles sans traitement (létalité de 10 à 20%). Suite
aux meilleures conditions de vie et à l’introduction des antibiotiques à la fin des années
1940, la morbidité et la mortalité liées aux S. Typhi ont chuté dans les pays industrialisés
et la maladie touche principalement des voyageurs. En revanche, dans les régions en
développement d’Asie, d’Afrique et d’Amérique latine, la maladie continue de poser un
problème de santé publique.

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2. Physiopathologie
 La dose infectante serait de l’ordre de 10 5 à 109 UFC. Les facteurs favorisants sont
constitués par le terrain d’infection, l’état immunitaire du sujet, la virulence de la
souche.
 Certaines sous-espèces de Salmonella sont à l’origine d’affections d’importance
épidémiologique chez l’homme. Ce sont les salmonelloses, maladies du péril fécal.
 Les formes septicémiques : point de départ digestif :
 Fièvre typhoïde : Salmonella Typhi
 Fièvres paratyphoïdes : Salmonella Paratyphi A, B, C
 Cas particuliers du nouveau-né et du jeune enfant : Salmonella Wien et
Salmonella Panama.
 Incubation : 1-2 semaines, Après ingestion, les germes vont se localiser dans la paroi
de l'intestin grêle (cellules M des plaques de Peyer) et les ganglions satellites où ils
vont se multiplier.
 Septicémie : Une partie des germes va se disséminer dans la lymphe et le sang (fièvre).
 L'autre partie des germes va être détruite localement dans les ganglions provoquant la
libération des endotoxines (signes neurologiques, cardiaques et digestifs)
 Des facteurs tels que : la virulence de la souche, la quantité d’inoculum ingéré, la durée
de maladie avant le traitement et l’âge influencent la sévérité de la maladie.

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3. Aspects cliniques
 Après une période d'incubation de 1 à 2 semaines, survient la phase d’invasion appelée
premier septénaire caractérisée par une fièvre (39-40°C) continue plus ou moins
associée à des signes digestifs : diarrhée ou constipation, anorexie, douleurs
abdominales et signes nerveux : céphalée rebelle, insomnie. La fréquence des différents
signes est très variable selon les séries et le seul symptôme constant au début de la
maladie est la fièvre. Chez l’enfant, la fièvre typhoïde peut se présenter comme une
fièvre isolée ou associée à une obnubilation (troubles de la conscience).
 Lorsque le malade est vu au 2ème septénaire, le diagnostic clinique reste difficile : il
faut retenir une fièvre en plateau datant de plus de 7 jours, des signes digestifs :
douleurs abdominales diffuses ou localisées à la fosse iliaque droite, une diarrhée « jus
de melon » chez les jeunes enfants, une constipation chez les adultes ; des signes
nerveux : (céphalée, tuphos : apathie, indifférence, prostration, délire, inversion du
sommeil (veille la nuit, dort le jour), mouvements carphologiques (cherche à attraper des
objets imaginaires)
 Les complications apparaissent au 3ème septénaire, en particulier les péritonites par
perforations du grêle, avec une mortalité et une morbidité élevée, les hémorragies
digestives, la myocardite, l’ostéite. Les rechutes, chez le malade non traité, sont
fréquentes (10 à 20 %), ainsi que le portage chronique (porteurs asymptomatiques), 1 à 4
% des malades continuant d'héberger S. typhi dans leurs intestins et dans la vésicule
biliaire pendant des mois ou des années. Le portage est favorisé par une lithiase
vésiculaire. Les porteurs biliaires chroniques présentent un risque accru de cancer
hépatobiliaire. Le taux de létalité se situe entre 1 et 4 % parmi les malades qui reçoivent
une antibiothérapie adéquate et atteint 10 à 20 % chez les malades qui ne sont pas traités
ou reçoivent une antibiothérapie inappropriée. Les personnes à risques sont les sujets
présentant un déficit immunitaire, les jeunes enfants, chez les personnes âgées, les
drépanocytaires.

4. Diagnostic biologique
Compte tenu des symptômes souvent non spécifiques de la fièvre typhoïde, posant un
diagnostic différentiel avec le paludisme, la dengue, la grippe, fébriles, rickettsioses ;
leptospirose ; shigellose ; méningite/encéphalite ; brucellose ; grippes. Une cytolyse

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hépatique est fréquente ainsi que la positivité du frottis sanguin et/ou la goutte épaisse
pour le paludisme (co-infection).

Le diagnostic biologique des salmonelloses repose sur la mise en évidence des germes par
technique directe (la culture bactérienne, PCR) et le sérodiagnostic par technique
indirecte. L’isolement des Salmonella peut être influencé par plusieurs facteurs dont :

 La limitation des milieux de culture.

 L’utilisation d’antibiotiques
 Le volume du spécimen de sang cultivé
 La période de prélèvement au cours de l’évolution de la maladie.
4.1. Les hémocultures
 Elle est considérée par la plupart des études comme l’un des meilleurs moyens de
diagnostic des fièvres typhoïdes et paratyphoïdes. En raison de la présence d’une
faible quantité de Salmonella dans le courant sanguin, les hémocultures doivent être
répétées.
 En l'absence de traitement antibiotique, elles sont positives dans :
 90 % des cas durant la première semaine de la maladie (1er septénaire)
 75 % des cas durant la deuxième semaine de la maladie (2e septénaire)
 40 % des cas durant la troisième semaine de la maladie (3e septénaire)
 10 % des cas durant la quatrième semaine de la maladie (4e septénaire)
 Il faut ensemencer 10-15 mL de sang pour l’adulte et l’enfant en âge scolaire, 5 mL
pour chez les nourrissons et les enfants en âge préscolaire, le nombre de bactéries
dans le sang étant en règle faible. L’ensemencement se fait sur flacon de Castaneda.
Les différents milieux de culture utilisés sont : Gélose au sang, Hektoen, Mc
Conkey, DesoxyCholate Citrate ; Xylose-Lysine-Desoxycholate.
 Le volume de sang mis en culture est l’un des facteurs-clés pour retrouver le germe
responsable. En effet, la bactériémie serait plus élevée chez les enfants que chez les
adultes. La probabilité d’obtention d’une culture positive serait proportionnelle au
volume de sang ensemencé chez la même catégorie d’individus. Le rapport optimum
doit être de 1 volume de sang (ou plus) pour 9 volumes de solution de culture. Ainsi,
un flacon de 50ml contiendra 45ml de bouillon (Cœur-Cervelle ou Tryptase Soja)
contre 5ml de sang.

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 L’ensemencement sera effectué directement dans le flacon à l’aide d’une tubulure ou

sur-le-champ avec la seringue de ponction veineuse. Après le prélèvement, le
mélange bouillon-sang est aussitôt mis en incubation pendant 7 à 10 jours.
 La lecture a lieu tous les jours et les flacons donnant des signes de turbidité ou de
production de gaz sont repiqués sur milieux gélosés pour l’isolement du germe en
cause. A la fin de la période d’incubation, tous les bouillons doivent être repiqués sur
milieux gélosés. C’est seulement lorsque ces derniers sont négatifs qu’il convient de
conclure à un résultat négatif.
 Les repiquages positifs suivent les processus d’une culture ordinaire et aboutissent au
test de sensibilité des antibiotiques ou antibiogramme. Le choix des milieux gélosés
se fait en fonction du type d’incubation des flacons ensemencés (aérobiose ou
anaérobiose).
 D’autres cultures sont pratiquées : La culture de la moelle osseuse (myéloculture) ; La
culture du liquide duodénal ; la biliculture, l’uroculture
4.2. Les coprocultures
 Se positivent à la deuxième semaine (entre 40 et 80 % des cas). Il faut ensemencer sur
milieu sélectif type milieu salmonelles - shigelles (milieu SS), compte tenu de la
présence de nombreuses autres bactéries dans les selles comme, les Shigella, les E.
coli, le Vibrio….
 En cas d’envoi des échantillons dans un autre laboratoire, les spécimens seront
conservés à +4°C.
 La culture a lieu sur les différents milieux utilisés pour le ré-isolement des germes de
l’hémoculture.
 Un enrichissement peut cependant être effectué dans le bouillon Sélénite F pour
augmenter la probabilité de retrouver les Salmonella et les Shigella.
 L’incubation dure 24 heures.
 Ce bouillon inhibe les autres Entérobactéries sans les détruire. Le repiquage se fera en
surface sans homogénéiser avec la turbidité du fond du tube. L’incubation dure 24
heures et les colonies de Salmonella donnent les mêmes aspects que lors du repiquage
des hémocultures.
4.3. Le sérodiagnostic de Widal et Félix

Son principe est basé sur la capacité des Anticorps sériques d’agglutiner une suspension de
Salmonelles tuées. C’est une réaction in vitro qui met en évidence dans le sérum du malade

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la présence des agglutinines correspondant aux antigènes somatiques O et aux antigènes

flagellaires H de S. Typhi et de S. Paratyphi A, B et C. La présence d’agglutinine O est liée
à une salmonelle qui sera identifiée par l’apparition des agglutinines H. Pour cela on
dispose des suspensions antigéniques qui sont constituées de bactéries tuées et traitées par
l’alcool qui va détruire les antigènes H pour obtenir TO, AO, BO et CO, et traitées par le
formol pour obtenir TH, AH, BH et CH. Après 18 -24 H d’incubation, le titre des anticorps
est déterminé par la plus forte dilution induisant une agglutination. Les agglutinines O se
positivent au 8-10ème jour, les agglutinines H au 10-12ème jour. Elles sont donc présentes
au 2ème septénaire. Un taux ≥ 1/200 pour les agglutinines O et H est habituellement retenu
comme limite de positivité du test. Plusieurs sérodiagnostics sont nécessaires pour suivre
l’évolution des agglutinines. Les agglutinines O disparaissent en 2 à 3 mois. Les
agglutinines H persistent plusieurs années. La technique de Widal et Félix est peu sensible
et peu spécifique. Elle pourrait être :

 Faussement négative dans plus de 30% des cas confirmés de fièvres typhoïde par
culture pouvant s’expliquer par l’utilisation précoce des antibiotiques gênant ainsi
l’expression de la réponse immunitaire.
 Faussement positive en raison des nombreuses réactions croisées liées à la
communauté antigénique des Salmonella responsables de la fièvres typhoïde et
paratyphoïde avec les autres entérobactéries.
 Faussement positive dans les cas cliniques de paludisme, de typhus, de cirrhose…
 Faussement positive dans les zones d’endémicité avec l’existence de taux résiduels
d’anticorps dans la population.

5. Le traitement
Le traitement repose sur l’antibiothérapie éventuellement associée à des mesures hygiéno-
diététiques. Cette antibiothérapie fait appel à des molécules actives in vitro sur les
salmonelles, ayant une bonne pénétration dans le tissu lymphatique et intracellulaire. La
voie orale est utilisée chaque fois que possible ; en cas d’intolérance digestive les
antibiotiques sont administrés par voie veineuse.

Les fluoroquinolones (ciprofloxacine) et les céphalosporines de troisième génération sont

des antibiotiques de choix pour traiter les fièvres typhoïdes et paratyphoïdes. Cependant
de plus en plus de souches résistantes aux antibiotiques sont isolées, en particulier en
Asie du Sud- et dans le sous-continent Indien. Ainsi plus de 90 % des souches isolées dans

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ces régions sont de sensibilité diminuée aux fluoroquinolones. Depuis 2018, des souches
résistantes à la fois à la ciprofloxacine et aux céphalosporines de troisième génération ont
été isolées en France métropolitaine. Ces souches sont originaires d’Asie du Sud.

6. Prévention
 Mesures d’hygiène : hygiène collective (alimentaire) et individuelle.
 Vaccination.