INFORMATIONS GÉNÉRALES
Nom et Prénom : ....................................................................................................................................................................
Date de naissance : ................................... Sexe : Homme Femme Téléphone : ...................................
Adresse : ...............................................................................................................................................................................
Profession : .................................................................................... Email : ..........................................................................
Personne à contacter en cas d'urgence : ................................................................. Téléphone : ...................................
MOTIFS DE CONSULTATION
Cochez le ou les motifs
Contrôle de routine Douleur dentaire Saignement des gencives Dent cassée ou absente
Problème esthétique (alignement, couleur, etc.) Mauvaise haleine Problème de mastication ou occlusion
Esthétique Orthodontie Orthodontie invisible Implant
Autre : ....................................................................................................................................................................
ANTÉCÉDENTS MÉDICAUX ET PATHOLOGIES
1. Avez-vous des antécédents médicaux importants ? Oui Non
Si oui, précisez : __________________________________________
2. Suivez-vous actuellement un traitement médical ? Oui Non
Si oui, précisez : ......................................................................................................................................................................
3. Avez-vous ou avez-vous eu :
― Maladies cardiovasculaires : Oui Non
― Diabète : Oui Non
― Hypertension artérielle :
― Allergies (médicaments, latex, autres) : Oui Non
Si oui, précisez : ..........................................................................................................................................................
― Maladies infectieuses (Hépatite, VIH, Tuberculose) : Oui Non
― Antécédents chirurgicaux récents : Oui Non
Si oui, précisez : ..........................................................................................................................................................
― Autres pathologies : __________________________________________
ANTÉCÉDENTS ET HABITUDES DENTAIRES
1. Avez-vous consulté un dentiste récemment ? Oui Non
Si oui, date: ......................................................................................................................................................................
2. Avez-vous déjà eu des soins dentaires majeurs Oui Non
Si oui, précisez : ......................................................................................................................................................................
3. Portez-vous un appareil dentaire ou prothèse ? Oui Non
Si oui, précisez : ......................................................................................................................................................................
4. Brossez-vous vos dents régulièrement ? Oui Non
A quelle fréquence ? : ......................................................................................................................................................................
TRAITEMENTS SPÉCIFIQUES NÉCESSITANT UNE ATTENTION PARTICULIÈRE
Prise de médicaments anticoagulants (ex. : aspirine, AVK) ...........................................................................
Antécédents de radiothérapie ou chimiothérapie ...........................................................................................
Diabète nécessitant un contrôle strict ........................................................................................................
Allergies graves (médicaments, anesthésie locale) .......................................................................................
Grossesse en cours (si applicable) ..............................................................................................................
Autres : .................................................................................................................................................................
Date : Fait à Dakar le, ..............................................................
A ma connaissance j’atteste l’exactitude de ces renseignements. En cas de modification(s) de
mon état de santé et/ou de mes prescriptions médicales, j’en informerai le praticien qui me
soigne au rendez vous prochain.
Signature du patient ou du tuteur légal Signature
Mamelles,Cité Touba Renaissance Lot 142 1er Etage vers Terminus DDD(P7)
Tél.: 33 825 25 26 / 77 122 25 25
