Récépissé de depôt d’une demande

de permis de construire ou de permis d’aménager

MINISTÈRE CHARGÉ
DE L’URBANISME

Madame, Monsieur,

Vous avez déposé une demande de permis de construire ou d’aménager. Le délai d’instruction de votre dossier est de TROIS
MOIS et, si vous ne recevez pas de courrier de l’administration dans ce délai, vous bénéficierez d’un permis tacite.

• Toutefois, dans le mois qui suit le dépôt de votre dossier, l’administration peut vous écrire :
- s oit pour vous avertir qu’un autre délai est applicable, lorsque le code de l’urbanisme l’a prévu pour permettre les consultations
nécessaires (si votre projet nécessite la consultation d’autres services…) ;
- soit pour vous indiquer qu’il manque une ou plusieurs pièces à votre dossier ;
- soit pour vous informer que votre projet correspond à un des cas où un permis tacite n’est pas possible.

• Si vous recevez une telle lettre avant la fin du premier mois, celle-ci remplacera le présent récépissé.

• Si vous n’avez rien reçu à la fin du premier mois suivant le dépôt, le délai de trois mois ne pourra plus
être modifié. Si aucun courrier de l’administration ne vous est parvenu à l’issue de ce délai de trois mois,
vous pourrez commencer les travaux 1 après avoir :
-a  dressé au maire, en trois exemplaires, une déclaration d’ouverture de chantier (vous trouverez un modèle de déclaration CERFA
n° 13407 à la mairie ou sur le site officiel de l’administration française : [Link] ;
- affiché sur le terrain ce récépissé sur lequel la mairie a mis son cachet pour attester la date de dépôt ;
- installé sur le terrain, pendant toute la durée du chantier, un panneau visible de la voie publique décrivant le projet. Vous trou-
verez le modèle de panneau à la mairie, sur le site officiel de l’administration française ([Link] ainsi que
dans la plupart des magasins de matériaux.

• Attention : le permis n’est définitif qu’en l’absence de recours ou de retrait :

-d  ans le délai de deux mois à compter de son affichage sur le terrain, sa légalité peut être contestée par un tiers. Dans ce cas,
l’auteur du recours est tenu de vous en informer au plus tard quinze jours après le dépôt du recours.
- dans le délai de trois mois après la date du permis, l’autorité compétente peut le retirer, si elle l’estime illégal. Elle est tenue de
vous en informer préalablement et de vous permettre de répondre à ses observations.
1 Certains travaux ne peuvent pas être commencés dès la délivrance du permis et doivent être différés : c’est le cas des travaux situés dans un site classé, des transforma-
tions de logements en un autre usage dans les communes de plus de 200 000 habitants et dans les départements de Paris, des Hauts-de-Seine, de la Seine-Saint-Denis
et du Val-de-Marne, ou des installations classées pour la protection de l’environnement. Vous pouvez vérifier auprès de la mairie que votre projet n’entre pas dans ces cas.

(à remplir par la mairie) Cachet de la mairie :

Le projet ayant fait l’objet d’une demande de permis n° PC03315307AA0120, ISLE FOYALET
déposée à la mairie le : 21 09 2007
par : CG33 ,
fera l’objet d’un permis tacite 2 à défaut de réponse de l’administration trois mois après
cette date. Les travaux pourront alors être exécutés après affichage sur le terrain du
présent récépissé et d’un panneau décrivant le projet conforme au modèle réglementaire.

2 Le maire ou le préfet en délivre certificat sur simple demande.

Délais et voies de recours : Le permis peut faire l’objet d’un recours gracieux ou d’un recours contentieux dans un délai de deux
mois à compter du premier jour d’une période continue de deux mois d’affichage sur le terrain d’un panneau décrivant le projet et
visible de la voie publique (article R. 600-2 du code de l’urbanisme).

L’auteur du recours est tenu, à peine d’irrecevabilité, de notifier copie de celui-ci à l’auteur de la décision et au titulaire de l’autorisation
(article R. 600-1 du code de l’urbanisme).

Le permis est délivré sous réserve du droit des tiers : Il vérifie la conformité du projet aux règles et servitudes d’urbanisme. Il
ne vérifie pas si le projet respecte les autres réglementations et les règles de droit privé. Toute personne s’estimant lésée par la mé-
connaissance du droit de propriété ou d’autres dispositions de droit privé peut donc faire valoir ses droits en saisissant les tribunaux
civils, même si le permis de construire respecte les règles d’urbanisme.
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Demande de
q Permis d’aménager
comprenant ou non des constructions et/ou des démolitions
N° 13409*02
MINISTÈRE CHARGÉ
DE L’URBANISME q Permis de construire
X
comprenant ou non des démolitions
Pour les demandes de permis de construire de maisons individuelles et de leurs annexes, vous pouvez utiliser le formulaire spécifique cerfa n° 13406
Vous pouvez utiliser ce formulaire si : Cadre réservé à la mairie du lieu du projet
• Vous réalisez un aménagement (lotissement, camping, aire de PC 033 153 07 AA0120
stationnement, parc d’attraction, terrain de sports ou loisirs,…) PC ou PA Dpt Commune Année No de dossier
• Vous réalisez une nouvelle construction
• Vous effectuez des travaux sur une construction existante La présente demande a été reçue à la mairie
• Votre projet d’aménagement ou de construction comprend
des démolitions
Pour savoir précisément à quelle formalité sont soumis vos travaux 21 09 2007
et aménagements, vous pouvez vous reporter à la notice explicative le Cachet de la mairie et signature du receveur
ou vous renseigner auprès de la mairie du lieu de votre projet. Dossier transmis : q à l’Architecte des Bâtiments de France
q au Directeur du Parc National
* 1 - Identité du ou des demandeurs
Le demandeur indiqué dans le cadre ci-dessous sera le titulaire de la future autorisation et le redevable des taxes d’urbanisme
Si la demande est présentée par plusieurs personnes, indiquez leurs coordonnées sur la fiche complémentaire.
Les décisions prises par l’administration seront notifiées au demandeur indiqué ci-dessous. Une copie sera adressée aux autres demandeurs, qui
seront co-titulaires de l’autorisation et solidairement responsables du paiement des taxes.

Vous êtes un particulier Madame q Monsieur q

Nom : Prénom : 
Date et lieu de naissance
Date : Commune :
Département : (Indiquez 999 si vous êtes né(e) à l’étranger)

Vous êtes une personne morale

Dénomination : CONSEIL GENERAL Raison sociale : 
N° SIRET : Catégorie juridique :

Représentant de la personne morale : Madame q Monsieur q

X
Nom : DUPONT Prénom :  ALBERT

2 - Coordonnées du demandeur
Adresse : Numéro : 17 Voie :  RUE DES ELECTIONS
Lieu-dit : Localité :  YSLE FOYALET
33333
Code postal : BP : Cedex :
Si le demandeur habite à l’étranger : Pays : Division territoriale : 

Si vous souhaitez que les courriers de l’administration (autres que les décisions) soient adressés à une autre personne,
veuillez préciser son nom et ses coordonnées : Madame q Monsieur q Personne morale q
Nom : Prénom : 
OU raison sociale : 
Adresse : Numéro : Voie : 
Lieu-dit : Localité : 
Code postal : BP : Cedex :
Si le demandeur habite à l’étranger : Pays : Division territoriale : 

Téléphone :  indiquez l’indicatif pour le pays étranger :

q X J’accepte de recevoir par courrier électronique les documents transmis en cours d’instruction par l’administration à
l’adresse suivante : [Link] @ [Link]
J’ai pris bonne note que, dans un tel cas, la date de notification sera celle de la consultation du courrier électronique ou, au
plus tard, celle de l’envoi de ce courrier électronique augmentée de huit jours.
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3 - Le terrain
3.1 - Localisation du (ou des) terrain(s)
Les informations et plans (voir liste des pièces à joindre) que vous fournissez doivent permettre à l’administration de localiser précisément le (ou
les) terrain(s) concerné(s) par votre projet
Le terrain est constitué de l’ensemble des parcelles cadastrales d’un seul tenant appartenant à un même propriétaire
Adresse du (ou des) terrain(s)
Numéro : 1 Voie :  AVENUE DU QUANTIFAUD
Lieu-dit : Localité :  YSLE FOYALET
Code postal : 33333 BP : Cedex :
Références cadastrales : section et numéro (si votre projet porte sur plusieurs parcelles cadastrales, veuillez indiquer les pre-
1

mières ci-dessous et les suivantes sur une feuille séparée) :  Section AS1

Superficie du (ou des) terrain(s) (en m²) : 

3.2 - Situation juridique du terrain (ces données, qui sont facultatives, peuvent toutefois vous permettre de faire valoir des droits à
construire ou de bénéficier d’impositions plus favorables)
Êtes-vous titulaire d’un certificat d’urbanisme pour ce terrain ?

Oui q Non q
X Je ne sais pas q
Le terrain est-il situé dans un lotissement ? Oui q Non q
X Je ne sais pas q


Le terrain est-il situé dans une Zone d’Aménagement Concertée (Z.A.C.) ? Oui q Non q
X Je ne sais pas q
Le terrain fait-il partie d’un remembrement urbain (Association Foncière Urbain) ? Oui q Non q
X Je ne sais pas q
Le terrain est-il situé dans un périmètre ayant fait l’objet d’une convention de Projet Urbain
Partenarial (P.U.P) ? Oui q Non q
X Je ne sais pas q
Le projet est-il situé dans le périmètre d’une Opération d’Intérêt National (O.I.N) ?

Oui q Non q
X Je ne sais pas q
Si votre terrain est concerné par l’un des cas ci-dessus, veuillez préciser, si vous les connaissez, les dates de décision ou d’autorisa-
tion, les numéros et les dénominations : 



3.3 - Terrain issu d’une division de propriété

Si votre terrain est issu de la division d’une propriété bâtie effectuée il y a moins de 10 ans, demandez à la mairie si le plan local
d’urbanisme comporte une règle limitant vos droits à construire, instituée antérieurement à la date de la division. Si cette règle existe,
le vendeur doit vous avoir remis une attestation indiquant la surface des constructions déjà établies sur l’autre partie du terrain.
Indiquez cette surface (en m²) : et la superficie du terrain avant division (en m²) : 
ou joignez à votre demande une copie de l’attestation

4- À remplir pour une demande concernant un projet d’aménagement

Si votre projet ne comporte pas d’aménagements, reportez-vous directement au cadre 5 (projet de construction)
4.1 - Nature des travaux, installations ou aménagements envisagés (cochez la ou les cases correspondantes)
Quel que soit le secteur de la commune
 Lotissement
 Remembrement réalisé par une association foncière urbaine libre
 Terrain de camping
 Parc résidentiel de loisirs ou village de vacances
 Aménagement d’un terrain pour la pratique de sports ou de loisirs motorisés
 Aménagement d’un parc d’attraction ou d’une aire de jeux et de sports
 Aménagement d’un golf
 Aires de stationnement ouvertes au public, dépôts de véhicules et garages collectifs de caravanes ou
de résidences mobiles de loisirs
° Contenance (nombre d’unités) :
 Travaux d’affouillements ou d’exhaussements du sol :

° Superficie (en m2) :

° Profondeur (pour les affouillements) :

° Hauteur (pour les exhaussements) :

Dans les secteurs protégés
Aménagement situé dans un espace remarquable ou milieu du littoral identifié dans un document d’urbanisme comme devant être
protégé 1 :
 Chemin piétonnier ou objet mobilier destiné à l’accueil ou à l’information du public, lorsqu’ils sont nécessaires à la gestion ou
à l’ouverture au public de ces espaces ou milieux
 Aménagement nécessaire à l’exercice des activités agricoles, de pêche et de culture marine ou lacustres, conchylicoles, pastorales et forestières
Aménagement situé dans un secteur sauvegardé 1 :
 Création d’une voie
 Travaux ayant pour effet de modifier les caractéristiques d’une voie existante
 Création d’un espace public
Aménagement situé dans un site classé ou une réserve naturelle 1 :
 Création d’un espace public

1 En cas de besoin, vous pouvez vous renseigner auprès de la mairie

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Courte description de votre projet ou de vos travaux : 














Superficie du (ou des) terrain(s) à aménager (en m²) : 



Si les travaux sont réalisés par tranches, veuillez en préciser le nombre et leur contenu : 












4.2 - À remplir pour une demande concernant un lotissement

Nombre maximum de lots projetés : 
Surface de plancher maximale envisagée (en m²) : 
Comment la constructibilité globale sera-t-elle répartie ?
q Par application du coefficient d’occupation du sol (COS) à chaque lot
q Conformément aux plans ou tableaux joints à la présente demande
q La constructibilité sera déterminée à la vente de chaque lot. Dans ce cas, le lotisseur devra fournir un certificat aux constructeurs.


Le projet fait-il l’objet d’une demande de travaux de finition différés ? Oui qNon q
si oui, quelle garantie sera utilisée ?
consignation en compte bloqué q ou garantie financière d’achèvement des travaux q
joindre la convention
Le projet fait-il l’objet d’une demande de vente ou location de lots par anticipation ? Oui qNon q

4.3 - À remplir pour l’aménagement d’un camping ou d’un autre terrain aménagé en vue de l’hébergement touristique
Nombre maximum d’emplacements réservés aux tentes, caravanes ou résidences mobiles de loisirs : 
Nombre maximal de personnes accueillies : 
Implantation d’habitations légères de loisirs (HLL)
Nombre d’emplacements réservés aux HLL : 
Surface de plancher prévue, réservée aux HLL : 


Lorsque le terrain est destiné à une exploitation saisonnière, veuillez préciser la (ou les) période(s) d’exploitation :




Agrandissement ou réaménagement d’une structure existante ? Oui qNon q

Si oui, joindre un plan indiquant l’état actuel et les aménagements
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5 - À remplir pour une demande comprenant un projet de construction
5.1 - Architecte
Vous avez eu recours à un architecte :

Oui q
X Non q
Si oui, vous devez lui faire compléter les rubriques ci-dessous et lui faire apposer son cachet
Nom de l’architecte : ARCHI Prénom :  GIL
Numéro : 10 Voie :  IMPASSE TOTALE
Lieu-dit : Localité :  MAISJEMENSOR
Code postal : 18111 BP : Cedex :
N° d’inscription sur le tableau de l’ordre :  1180022
Conseil Régional de :  AQUITAINE
Téléphone : ou Télécopie : ou
Adresse électronique : ARCHI @ [Link]
En application de l’article R. 431-2 du code de l’urbanisme, j’ai pris connaissance des règles générales de construction prévues par le chapitre
premier du titre premier du livre premier du code de la construction et de l’habitation et notamment, lorsque la construction y est soumise, les
règles d’accessibilité fixées en application de l’article L. 111-7 de ce code.
Signature de l’architecte : Cachet de l’architecte :

ARCHI GIL ARCHI

ARCHI DPLG


Si vous n’avez pas eu recours à un architecte (ou un agréé en architecture), veuillez cocher la case ci-dessous2 :
q Je déclare sur l’honneur que mon projet entre dans l’une des situations pour lesquelles le recours à l’architecte n’est pas obligatoire.

5.2 - Nature du projet envisagé

q
X Nouvelle construction
q
X Travaux sur construction existante


q

Le terrain doit être divisé en propriété ou en jouissance avant l’achèvement de la (ou des) construction(s)

Courte description de votre projet ou de vos travaux : 

 Extension du bâtiment FOLDINGUE existant pour créer un internat
 au collège saint Gley
 Changement de destination (actuellement habitation pour l'existant)










Si votre projet nécessite une puissance électrique supérieure à 12 kVA monophasé (ou 36 kVA triphasé), indiquez la puissance
électrique nécessaire à votre projet :

2 Vous pouvez vous dispenser du recours à un architecte (ou un agréé en architecture) si vous êtes un particulier ou une exploitation agricole à responsabilité limitée à
associé unique et que vous déclarez vouloir édifier ou modifier pour vous-même :
- Une construction à usage autre qu’agricole qui n’excède pas 170 m² ;
- Une extension de construction à usage autre qu’agricole si cette extension n’a pas pour effet de porter l’ensemble aprés travaux au-delà de 170m²
- Une construction à usage agricole dont la surface de plancher et l’emprise au sol n’excèdent pas 800 m² ;
- Des serres de production dont le pied-droit a une hauteur inférieure à 4 m et qui n’excèdent pas 2000 m².
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5.3 - Informations complémentaires
Nombre total de logements créés : 1  dont individuels : 1 dont collectifs : 0
Répartition du nombre total de logement créés par type de financement :
Logement Locatif Social Accession Sociale (hors prêt à taux zéro) Prêt à taux zéro
q Autres financements : 
Mode d’utilisation principale des logements :
Occupation personnelle (particulier) ou en compte propre (personne morale) q Vente qLocation q
S’il s’agit d’une occupation personnelle, veuillez préciser : X
Résidence principale q Résidence secondaire q
Si le projet porte sur une annexe à l’habitation, veuillez préciser : Piscine q Garage q Véranda q Abri de jardin q
q Autres annexes à l’habitation :  1 logement de fonction
Si le projet est un foyer ou une résidence, à quel titre :
Résidence pour personnes âgées q Résidence pour étudiants q Résidence de tourisme q
Résidence hôtelière à vocation sociale q Résidence sociale q Résidence pour personnes handicapées q
q Autres, précisez : 
Nombre de chambres créées en foyer ou dans un hébergement d’un autre type : 
Répartition du nombre de logements créés selon le nombre de pièces :
1 pièce 2 pièces 3 pièces 4 pièces 5 pièces 6 pièces et plus
Nombre de niveaux du bâtiment le plus élevé :
Indiquez si vos travaux comprennent notamment :
Extension q Surélévation q Création de niveaux supplémentaires q
5.4 - Construction périodiquement démontée et ré-installée
Période(s) de l’année durant laquelle (lesquelles) la construction doit être démontée : 



5.5 - Destination des constructions et tableau des surfaces

surfaces de plancher 3 en m² a Définir
Surface existante Surface Surface créée par Surface Surface supprimée Surface totale =
avant travaux créée4 changement de supprimée6 par changement de (A) + (B) + (C)
Destinations (A) (B) destination5 (D) destination5 - (D) - (E)
(C) (E)

Habitation

Hébergement hôtelier

Bureaux

Commerce

Artisanat 7

Industrie
Exploitation
agricole ou forestière
Entrepôt
Service public
ou d’intérêt collectif
Surfaces totales (m²)

5.6 - Information sur la destination des constructions futures en cas de réalisation au bénéfice d’un service public ou
d’intérêt collectif : q
Transport Enseignement et recherche X
q Action sociale q
Ouvrage spécial q Santé q Culture et loisir q

3 Vous pouvez vous aider de la fiche d’aide pour le calcul des surfaces.
La surface de plancher d’une construction est égale à la somme des surfaces de plancher closes et couvertes, sous une hauteur de plafond supérieure à 1,80 m, calculée à partir du nu intérieur des
façades, après déduction, sous certaines conditions, des vides et des trémies, des aires de stationnement, des caves ou celliers, des combles et des locaux techniques ainsi que, dans les immeubles
collectifs, une part forfaitaire des surfaces de plancher affectées à l’habitation (voir article R.112-2 du Code de l’urbanisme).
4 Il peut s’agir soit d’une surface nouvelle construite à l’occasion des travaux, soit d’une surface résultant de la transformation d’un local non constitutif de surface de plancher (ex : transformation
du garage d’une habitation en chambre).
5 Le changement de destination consiste à transformer une surface existante de l’une des neuf destinations mentionnées dans le tableau vers une autre de ces destinations. Par exemple : la
transformation de surfaces de bureaux en hôtel ou la transformation d’une habitation en commerce.
6 Il peut s’agir soit d’une surface démolie à l’occasion des travaux, soit d’une surface résultant de la transformation d’un local constitutif de surface de plancher (ex : transformation d’un commerce
en local technique dans un immeuble commercial).
7 L’activité d’artisan est définie par la loi n° 96 603 du 5 juillet 1996 dans ses articles 19 et suivants, « activités professionnelles indépendantes de production, de transformation, de réparation, ou
prestation de service relevant de l’artisanat et figurant sur une liste annexée au décret N° 98-247 du 2 avril 1998 ».
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5.7 - Stationnement

Nombre de places de stationnement

Avant réalisation du projet : Après réalisation du projet :

Places de stationnement affectées au projet, aménagées ou réservées en dehors du terrain sur lequel est situé le projet
Adresse(s) des aires de stationnement : 
 SUR RUE ET AVENUE

Nombre de places : 
Surface totale affectée au stationnement : m², dont surface bâtie :  m²

Pour les commerces et cinémas :

Emprise au sol des surfaces, bâties ou non, affectées au stationnement :

6 - À remplir lorsque le projet nécessite des démolitions

Tous les travaux de démolition ne sont pas soumis à permis. Il vous appartient de vous renseigner auprès de la mairie afin de savoir si votre projet
de démolition nécessite une autorisation. Vous pouvez également demander un permis de démolir distinct de la présente demande.

Date(s) approximative(s) à laquelle le ou les bâtiments dont la démolition est envisagée ont été construits : 



 Démolition totale
 Démolition partielle
En cas de démolition partielle, veuillez décrire les travaux qui seront, le cas échéant, effectués sur les constructions restantes : 







Nombre de logement démolis :

7 - Participation pour voirie et réseaux

Si votre projet se situe sur un terrain soumis à la participation pour voirie et réseaux (PVR), indiquez les coordonnées du proprié-
taire ou celles du bénéficiaire de la promesse de vente, s’il est différent du demandeur
Madame q Monsieur q Personne morale q
Nom : Prénom : 
OU raison sociale : 
Adresse : Numéro : Voie : 
Lieu-dit : Localité : 
Code postal : BP : Cedex :
Si le demandeur habite à l’étranger : Pays : Division territoriale : 
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8 - Engagement du (ou des) demandeurs

J’atteste avoir qualité pour demander la présente autorisation. 8

Je soussigné(e), auteur de la demande, certifie exacts les renseignements
fournis.
J’ai pris connaissance des règles générales de construction prévues par le cha-
pitre premier du titre premier du livre premier du code de la construction et
de l’habitation et notamment, lorsque la construction y est soumise, les règles
d’accessibilité fixées en application de l’article L. 111-7 de ce code.
Je suis informé(e) que les renseignements figurant dans cette demande serviront
au calcul des impositions prévues par le code de l’urbanisme. XXXXX

YSLE FOYALET
À
Le :  21/09/2007 Signature du (des) demandeur(s)

Votre demande doit être établie en quatre exemplaires et doit être déposée à la mairie du lieu du projet.
Vous devrez produire :
- un exemplaire supplémentaire, si votre projet se situe en périmètre protégé au titre des monuments historiques ;
- un exemplaire supplémentaire, si votre projet se situe dans un site classé, un site inscrit ou une réserve naturelle ;
- deux exemplaires supplémentaires, si votre projet se situe dans un cœur de parc national.

Si vous êtes un particulier : la loi n° 78 -17 du 6 janvier 1978 relative à l’informatique, aux fichiers et aux libertés s’applique aux réponses contenues dans
ce formulaire pour les personnes physiques. Elle garantit un droit d’accès aux données nominatives les concernant et la possibilité de rectification. Ces
droits peuvent être exercés à la mairie. Les données recueillies seront transmises aux services compétents pour l’instruction de votre demande.
Si vous souhaitez vous opposer à ce que les informations nominatives comprises dans ce formulaire soient utilisées à des fins commerciales, cochez
la case ci-contre : q

8 Vous pouvez déposer une demande si vous êtes dans un des quatre cas suivants :
- vous êtes propriétaire du terrain ou mandataire du ou des propriétaires ;
- vous avez l’autorisation du ou des propriétaires ;
- vous êtes co-indivisaire du terrain en indivision ou son mandataire ;
- vous avez qualité pour bénéficier de l’expropriation du terrain pour cause d’utilité publique.
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1/3

Bordereau de dépôt des pièces jointes

MINISTÈRE CHARGÉ
DE L’URBANISME
à une demande de permis de construire
Cochez les cases correspondant aux pièces jointes à votre demande
et reportez le numéro correspondant sur la pièce jointe
Pour toute précision sur le contenu exact des pièces à joindre à votre demande, vous pouvez vous référer à la liste détaillée qui vous a été
fournie avec le formulaire de demande et vous renseigner auprès de la mairie ou du service départemental de l’Etat chargé de l’urbanisme

Cette liste est exhaustive et aucune autre pièce ne peut vous être demandée
Vous devez fournir quatre dossiers complets constitués chacun d’un exemplaire du formulaire de demande accompagné des pièces
nécessaires à l’instruction de votre permis, parmi celles énumérées ci-dessous [art. R.423-2 b) du code de l’urbanisme]. Des exemplaires
supplémentaires du dossier complet sont parfois nécessaires si vos travaux sont situés dans un secteur protégé (monument historique,
site, réserve naturelle, parc national,…)1.
Cinq exemplaires supplémentaires des pièces PC1, PC2 et PC3, en plus de ceux fournis dans chaque dossier, sont demandés afin d’être
envoyés à d’autres services pour consultation et avis [art A. 431-9 du code de l’urbanisme].

1) Pièces obligatoires pour tous les dossiers :

Pièce Nombre d’exemplaires
à fournir

q
X
PC1. Un plan de situation du terrain [Art. R. 431-7 a) du code de l’urbanisme] 1 exemplaire par dossier
+ 5 exemplaires supplémentaires

qX PC2. Un plan de masse des constructions à édifier ou à modifier [Art. R. 431-9 du code de
l’urbanisme]
1 exemplaire par dossier
+ 5 exemplaires supplémentaires

qX PC3. Un plan en coupe du terrain et de la construction [Article R. 431-10 b) du code de

l’urbanisme]
1 exemplaire par dossier
+ 5 exemplaires supplémentaires

qX
PC4. Une notice décrivant le terrain et présentant le projet [Art. R. 431-8 du code de l’urbanisme] 1 exemplaire par dossier

qX PC5. Un plan des façades et des toitures [Art. R. 431-10 a) du code de l’urbanisme] 1 exemplaire par dossier

qX
PC6. Un document graphique permettant d’apprécier l’insertion du projet de construction dans
son environnement [Art. R. 431-10 c) du code de l’urbanisme] 2
1 exemplaire par dossier

qX  C7. Une photographie permettant de situer le terrain dans l’environnement proche

P
[Art. R. 431-10 d) du code de l’urbanisme] 2
1 exemplaire par dossier

qX PC8. Une photographie permettant de situer le terrain dans le paysage lointain

[Art. R. 431-10 d) du code de l’urbanisme] 2
1 exemplaire par dossier

2) Pièces à joindre selon la nature ou la situation du projet :

Pièce Nombre d’exemplaires à
fournir
Si votre projet porte sur des travaux nécessaires à la réalisation d’une opération de restauration immobilière ou sur des
travaux exécutés à l’intérieur d’un bâtiment situé dans un secteur sauvegardé ou à l’intérieur d’un immeuble inscrit au
titre des monuments historiques :

q  C9. Un document graphique faisant apparaître l’état initial et l’état futur de chacune des
P
parties du bâtiment faisant l’objet des travaux. [Art. R. 431-11 du code de l’urbanisme]
1 exemplaire par dossier

Si votre projet se situe sur le domaine public ou en surplomb du domaine public :

q  C10. L’accord du gestionnaire du domaine pour engager la procédure d’autorisation

P
d’occupation temporaire du domaine public [Art. R. 431-13 du code de l’urbanisme]
1 exemplaire par dossier

Si votre projet est soumis à l’obligation de réaliser une étude d’impact :

q  C11. L’étude d’impact ou la décision de dispense d’une telle étude [Art. R. 431-16 a) du code
P
de l’urbanisme]
1 exemplaire par dossier

Si votre projet est susceptible d’affecter de manière significative un site Natura 2000 :

q  C11-1. Le dossier d’évaluation des incidences prévu à l’art. R. 414-23 du code de

P
l’environnement ou l’étude d’impact en tenant lieu [Art. R.431-16 b) du code de l’urbanisme]
1 exemplaire par dossier

1
Se renseigner auprès de la mairie
2
Cette pièce n’est pas exigée si votre projet se situe dans un périmètre ayant fait l’objet d’un permis d’aménager
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Si votre projet est accompagné de la réalisation ou de la réhabilitation d’une installation d’assainissement non collectif :

q  C11-2. L’attestation de conformité du projet d’installation [Art. R.431-16 c) du code de

P
l’urbanisme]
1 exemplaire par dossier

Si votre projet est tenu de respecter les règles parasismiques et paracycloniques :

q PC12. L’attestation d’un contrôleur technique [Art. R. 431-16 d) du code de l’urbanisme] 1 exemplaire par dossier

Si votre projet se situe dans une zone où un plan de prévention des risques impose la réalisation d’une étude :

q  C13. L’attestation de l’architecte ou de l’expert certifiant que l’étude a été réalisée et que le
P
projet la prend en compte [Art. R. 431-16 e) du code de l’urbanisme]
1 exemplaire par dossier

Si votre projet nécessite un agrément :

q PC14. La copie de l’agrément [Art. R. 431-16 f) du code de l’urbanisme] 1 exemplaire par dossier

Si votre projet se situe en commune littorale dans un espace remarquable ou dans un milieu à préserver :

q  C15. Une notice précisant l’activité économique qui doit être exercée dans le bâtiment [Art.
P
R. 431-16 g) du code de l’urbanisme]
1 exemplaire par dossier

Si votre projet nécessite une étude de sécurité publique :

q PC16. L’étude de sécurité [Art. R. 431-16 h) du code de l’urbanisme] 1 exemplaire par dossier

Si votre projet est tenu de respecter la réglementation thermique :

q  C16-1. Le formulaire attestant la prise en compte de la réglementation thermique prévu par

P
l’art. R. 111-20-1 du code de la construction et de l’habitation [Art. R. 431-16 i) du code de
1 exemplaire par dossier

l’urbanisme]
Si votre projet porte sur des constructions situées dans un emplacement réservé à la réalisation d’un programme de logements
par le plan local d’urbanisme ou le document en tenant lieu [Ancien art. L. 123-2 b) du code de l’urbanisme] ou dans un
secteur délimité par le plan local d’urbanisme ou le document d’urbanisme en tenant lieu dans lesquels, en cas de réalisation
d’un programme de logement, une partie de ce programme doit être affectée à des catégories de logements locatifs sociaux
[Ancien art. L. 123-2 d) ou art. L. 123-1 16° du code de l’urbanisme] :

q  C17. Un tableau indiquant la surface de plancher des logements créés correspondant aux
P
catégories de logements dont la construction sur le terrain est imposée par le plan local
1 exemplaire par dossier

d’urbanisme ou le document d’urbanisme en tenant lieu [Art. R. 431-16-1 du code de l’urbanisme]

Si votre projet porte sur des constructions situées dans un secteur délimité par le plan local d’urbanisme ou le document en
tenant lieu dans lequel les programmes de logements doivent comporter une proportion de logements d’une taille minimale
[Art. L. 123-1 15° du code de l’urbanisme] :

q PC17-1. Un tableau indiquant la proportion de logements de la taille minimale imposée par le plan
local d’urbanisme ou par le document en tenant lieu [Art. R. 431-16-2 du code de l’urbanisme]
1 exemplaire par dossier

Si vous demandez un dépassement de COS (coefficient d’occupation des sols) justifié par la construction de logements
sociaux :

q PC18. La délimitation de cette partie des constructions [Art. R. 431-17 a) du code de l’urbanisme] 1 exemplaire par dossier

q  C19. La mention de la surface de plancher correspondante [Art. R. 431-17 b) du code de

P
l’urbanisme]
1 exemplaire par dossier

q  C20. L’estimation sommaire du coût foncier qui lui sera imputé [Art. R. 431-17 c) du code
P
de l’urbanisme]
1 exemplaire par dossier

q  C21. Dans les communes de la métropole, l’engagement du demandeur de conclure la

P
convention prévue au 3° de l’article L.351-2 du code de la construction et de l’habitation. [Art.
1 exemplaire par dossier

R. 431-17 d) du code de l’urbanisme]

Si vous demandez un dépassement de COS (Coefficient d’occupation des sols) en justifiant que vous remplissez certains
critères de performance énergétique :

q  C22. Un document attestant que le projet respecte les critères de performance énergétique
P
[Art. R. 431-18 du code de l’urbanisme]
1 exemplaire par dossier

q  C23. Un engagement d’installer des équipements de production d’énergie renouvelable ou

P
de pompe à chaleur [Art. R. 431-18 du code de l’urbanisme]
1 exemplaire par dossier

Si votre projet nécessite un défrichement :

q  C24. La copie de la lettre du préfet qui vous fait savoir que votre demande d’autorisation de
P
défrichement est complète, si le défrichement est ou non soumis à reconnaissance de la situation
1 exemplaire par dossier

et de l’état des terrains et si la demande doit ou non faire l’objet d’une enquête publique [Art.
R. 431-19 du code de l’urbanisme]
 10/14
3/3
Si votre projet porte sur une installation classée pour la protection de l’environnement :

q PC25. Une justification du dépôt de la demande d’autorisation d’enregistrement ou de

déclaration au titre de la législation relative aux Installations Classées pour la Protection de
1 exemplaire par dossier

l’Environnement [Art. R. 431-20 du code de l’urbanisme]

Si votre projet nécessite un permis de démolir :

q  C26. La justification du dépôt de la demande de permis de démolir [Art. R. 431-21 a) du

P
code de l’urbanisme]
1 exemplaire par dossier

OU, si la demande de permis de construire vaut demande de permis de démolir :

q PC27. Les pièces à joindre à une demande de permis de démolir, selon l’Annexe ci-jointe
[Art. R. 431-21 b) du code de l’urbanisme]
Si votre projet se situe dans un lotissement :

q  C28. Certificat indiquant la surface constructible attribuée à votre lot [Art. R. 442-11 1er al.)
P
du code de l’urbanisme]
1 exemplaire par dossier

q  C29. Certificat attestant l’achèvement des équipements desservant le lot [Art. R. 431-22-1a)
P
du code de l’urbanisme]
1 exemplaire par dossier

q PC29-1. L’attestation de l’accord du lotisseur, en cas de subdivision de lot [Art. R. 431-22 -1b)
du code de l’urbanisme]
1 exemplaire par dossier

Si votre projet se situe dans une zone d’aménagement concertée (ZAC) :

q PC30. La copie des dispositions du cahier des charges de cession de terrain qui indiquent le
nombre de m² constructibles sur la parcelle et, si elles existent, des dispositions du cahier des
1 exemplaire par dossier

charges, qui fixent les prescriptions techniques, urbanistiques et architecturales imposées pour
la durée de réalisation de la zone [Art. R. 431-23 a) du code de l’urbanisme]

q  C31. La convention entre la commune ou l’établissement public et vous qui fixe votre
P
participation au coût des équipements de la zone [Art. R. 431-23 b) du code de l’urbanisme]
1 exemplaire par dossier

Si le terrain d’assiette doit faire l’objet d’une division avant l’achèvement de l’ensemble du projet :

q PC32. Le plan de division du terrain [Art. R. 431-24 du code de l’urbanisme] 1 exemplaire par dossier

q PC33. Le projet de constitution d’une association syndicale des futurs propriétaires

[Art. R. 431-24 du code de l’urbanisme]
1 exemplaire par dossier

Si le terrain ne peut comporter les emplacements de stationnement imposés par le document d’urbanisme :

q PC34. Le plan de situation du terrain sur lequel sont réalisées les aires de stationnement et
le plan des constructions et aménagements correspondants [Art. R. 431-26 a) du code de
1 exemplaire par dossier

l’urbanisme]
OU
q PC35. La promesse synallagmatique de concession ou d’acquisition [Art. R. 431-26 b) du
code de l’urbanisme]
Si votre projet est soumis à une autorisation d’exploitation commerciale :

q  C36. La copie de la lettre du préfet attestant que votre dossier de demande est complet
P
[Art. R. 431-27 du code de l’urbanisme]
1 exemplaire par dossier

Si votre projet porte sur un équipement commercial dont la surface de vente est comprise entre 300 et 1 000 m² dans une
commune de moins de 20 000 habitants

q  C36-1. Une notice précisant la nature du commerce projeté et la surface de vente [Art. R.
P
431-27-1 du code de l’urbanisme]
1 exemplaire par dossier

Si votre projet est soumis à une autorisation de création de salle de spectacle cinématographique :

q  C37. La copie de la lettre du préfet attestant que le dossier de demande est complet.
P
[Art. R. 431-28 du code de l’urbanisme]
1 exemplaire par dossier

Si votre projet porte sur un immeuble de grande hauteur (IGH) :

q  C38. Le récépissé de dépôt en préfecture de la demande d’autorisation prévue à l’article

P
L. 122-1 du code de la construction et de l’habitation [Art. R. 431-29 du code de l’urbanisme]
3 exemplaires

Si votre projet porte sur un établissement recevant du public (ERP) :

qX  C39. Le dossier spécifique permettant de vérifier la conformité du projet avec les règles
P
d’accessibilité aux personnes handicapées prévu aux articles R. 111-19-17 a) du code de la
3 exemplaires
du dossier spécifique

construction et de l’habitation [Art. R. 431-30 a) du code de l’urbanisme]

qX PC40. Le dossier spécifique permettant de vérifier la conformité du projet avec les règles de
sécurité prévu par l’article R. 111-19-17 b) du code de la construction et de l’habitation [Art. R.
3 exemplaires
du dossier spécifique

431-30 b) du code de l’urbanisme]

 11/14
Si vous demandez une dérogation à une ou plusieurs règles du plan local d’urbanisme ou du document en tenant lieu
pour réaliser des travaux nécessaires à l’accessibilité des personnes handicapées à un logement existant :

q PC40-1. Une note précisant la nature des travaux pour lesquels une dérogation est sollicitée
et justifiant que ces travaux sont nécessaires pour permettre l’accessibilité du logement à des
1 exemplaire par dossier

personnes handicapées [Art. R. 431-31 du code de l’urbanisme]

Si votre projet est subordonné à une servitude dite « de cours communes » :

q  C41. Une copie du contrat ou de la décision judiciaire relatif à l’institution de ces servitudes
P
[Art. R. 431-32 du code de l’urbanisme]
1 exemplaire par dossier

Si votre projet est subordonné à un transfert des possibilités de construction :

q  C42. Une copie du contrat ayant procédé au transfert de possibilité de construction résultant
P
du COS [Art. R. 431-33 du code de l’urbanisme]
1 exemplaire par dossier

Si votre projet est soumis à la redevance bureaux :

q PC46. Le formulaire de déclaration de la redevance bureaux [Art. A. 520-1 du code de l’urbanisme] 1 exemplaire par dossier
 12/14
Déclaration des éléments nécessaires au calcul des impositions
pour les demandes de permis de construire et permis d’aménager
MINISTÈRE CHARGÉ
DE L’URBANISME Informations nécessaires en application de l’article R. 431-5 du code de l’urbanisme

Cette déclaration sert de base au calcul des impositions dont vous êtes éventuellement redevable au titre de votre projet. Remplissez soigneusement les cadres
ci-dessous et n’oubliez pas de joindre le cas échéant les documents complémentaires figurant au cadre 4. Cela peut vous permettre de bénéficier d’impositions plus
favorables. Conservez soigneusement les justificatifs afférents à vos déclarations. Ils pourront vous être demandés ultérieurement.

Cadre réservé à la mairie du lieu du projet

PC 045 224 08 P0003

PC ou PA Dpt Commune Année No de dossier

1 - Renseignements concernant les constructions ou les aménagements

1.1 - Ce cadre est à remplir obligatoirement, quelle que soit la nature de la construction, si vous créez de la surface taxable :
Surface taxable (1) totale créée de la ou des construction(s) : ……....……......m2

1.2 - Destination des constructions et tableau des surfaces taxables (1)

1.2.1 - Création de locaux destinés à l’habitation

Dont : Nombre de logements Surfaces créées (1)

Ne bénéficiant pas de prêt aidé (3)

Bénéficiant d’un PLAI ou LLTS (4)
Locaux à usage d’habitation
principale et leurs annexes (2) Bénéficiant d’autres prêts aidés (PLUS,
LES, PSLA, PLS, LLS) (5)
Bénéficiant d’un prêt à taux zéro plus,
(PTZ+) (6)
Ne bénéficiant pas de prêt aidé
Locaux à usage d’hébergement (7) Bénéficiant d’un PLAI ou LLTS
et leurs annexes (2)
Bénéficiant d’autres prêts aidés
Locaux à usage d’habitation secondaire et leurs annexes (2)
Nombre total de logements

1.2.2 - Extension (8) de l’habitation principale ou création d’un bâtiment annexe à cette habitation.
Pour la réalisation de ces travaux, bénéficiez-vous d’un prêt aidé (4)(5)(6) ?
Oui q Non q Si oui, lequel ?
Quelle est la surface taxable (1) existante conservée ? …….……......m². Quel est le nombre de logements existants ?…….……......

1.2 3 – Création ou extension de locaux non destinés à l’habitation

Surfaces créées (1)
Nombre de commerces dont la surface de vente est inférieure à 400 m² (9)
Total des surfaces créées, y compris les surfaces annexes
Locaux industriels et leurs annexes
Locaux artisanaux et leurs annexes
Entrepôts et hangars faisant l’objet d’une exploitation commerciale et non ouverts au public (10)
Parcs de stationnement couverts faisant l’objet d’une exploitation commerciale (11)
Dans les exploitations et coopératives agricoles :
Surfaces de plancher des serres de production, des locaux destinés à abriter les récoltes, héberger les
animaux, ranger et entretenir le matériel agricole, des locaux de production et de stockage des produits
à usage agricole, des locaux de transformation et de conditionnement des produits provenant de
l’exploitation (12)
Dans les centres équestres :
Surfaces de plancher affectées aux seules activités équestres (12)
 13/14
1.3 – Autres éléments soumis à la taxe d’aménagement
Nombre de places de stationnement situées à l’extérieur de la construction : .............................................................................................................................................

Superficie du bassin de la piscine : .............................................................................................................................................................................................................................................................. m².

Nombre d’emplacements de tentes, de caravanes et de résidences mobiles de loisirs : ....................................................................................................................

Nombre d’emplacements pour les habitations légères de loisirs : ........................................................................................................................... …………………………………………..….

Nombre d’éoliennes dont la hauteur est supérieure à 12 m : ...............................................................................................................................................................................................

Superficie des panneaux photovoltaïques posés au sol : ................................................................................................................................................................................................ m².

1.4 – Cas particuliers

Les travaux projetés sont-ils réalisés suite à des prescriptions résultant d’un Plan de Prévention des Risques naturels,
technologiques ou miniers ? Oui q Non q
La construction projetée concerne t-elle un immeuble classé parmi les monuments historiques ou inscrit à l’inventaire
des monuments historiques ? Oui q Non q

2 - Autres renseignements
2.1 – Versement pour sous-densité (VSD) (13)
Demandez à la mairie si un seuil minimal de densité (SMD) est institué dans le secteur de la commune où vous construisez.
Si oui, la surface de plancher de la construction projetée est-elle égale ou supérieure au seuil minimal de densité (14) ?
Oui q Non q
Dans le cas où la surface de plancher de votre projet est inférieure au seuil minimal de densité, indiquez ici :
La superficie de votre unité foncière : ........................................................................................................................................................................................................................................................... m².

La superficie de l’unité foncière effectivement constructible (15) :.................................................................................................................... m²

La valeur du m² de terrain nu et libre :.....................................................................................................................................................................€/m²
Les surfaces de plancher des constructions existantes non destinées à être démolies (en m²) (16) :................................................... m²
Si vous avez bénéficié avant le dépôt de votre demande d’un rescrit fiscal (17), indiquez sa date : ...........................................................

2.2 - Plafond légal de densité (PLD) (18)

Demandez à la mairie si un plafond légal de densité des constructions est institué dans la commune et si les constructions prévues
sur votre terrain dépassent ce plafond. Si oui, indiquez ici la valeur du m² de terrain nu et libre :..............................................................€
Pour bénéficier le cas échéant de droits acquis, précisez si des constructions existant sur votre terrain avant le 1er avril 1976 ont
été démolies : Oui q Non q
si oui, indiquez ici la surface de plancher démolie (19) : ...................................................................................................................................... m²

3 - Pièces à joindre selon la nature ou la situation du projet :

Nombre d’exemplaires
Pièces à fournir
Si votre projet se situe dans une commune ayant instauré un seuil minimal de densité et si votre terrain est un lot de
lotissement :
F1. Le certificat fourni par le lotisseur [Art. R. 442-11 2e alinéa du code de l’urbanisme] 1 exemplaire par dossier
Si votre projet se situe dans une commune ayant instauré un seuil minimal de densité et si vous avez bénéficié d’un
rescrit fiscal :
F2. Le rescrit fiscal [article R. 331-23 du code de l’urbanisme] 1 exemplaire par dossier

Si votre projet se situe dans une commune ayant instauré un plafond légal de densité et si votre projet dépasse ce plafond :

F3. Un extrait de la matrice cadastrale [Ancien art. R. 333-3 du code de l’urbanisme] 1 exemplaire par dossier

F4. Un extrait du plan cadastral [Ancien art. R. 333-3 du code de l’urbanisme] 1 exemplaire par dossier
 14/14
4 - Documents pouvant vous permettre de bénéficier d’impositions plus favorables

Nombre d’exemplaires
Pièces à fournir

Si votre projet se situe dans une opération d’intérêt national et que vous pensez bénéficier de l’exonération prévue à
l’article L. 331-7 4° (opération d’intérêt national) du code de l’urbanisme
L’attestation de l’aménageur certifiant que ce dernier a réalisé ou réalisera l’intégralité des
1 exemplaire par dossier
travaux mis à sa charge (article R. 331-5 du code de l’urbanisme)
Si votre projet se situe dans un périmètre de projet urbain partenarial et que vous pensez bénéficier de l’exonération prévue à
l’article L. 331-7 6° (projet urbain partenarial) du code de l’urbanisme :
Copie de la convention de projet urbain partenarial (article L. 332-11-3 du code de l’urbanisme) 1 exemplaire par dossier
Si vous faites une reconstruction suite à une destruction ou suite à une démolition ou suite à un sinistre et que vous pensez
bénéficier de l’exonération prévue à l’article L. 331-7 8° du code de l’urbanisme :
La justification de la date de la destruction, de la démolition ou du sinistre 1 exemplaire par dossier
En cas de sinistre, l’attestation de l’assureur, que les indemnités versées en réparation des
1 exemplaire par dossier
dommages ne comprennent pas le montant des taxes d’urbanisme
Si votre projet affecte le sous-sol et que vous pensez bénéficier de l’exonération prévue à l’article L. 524-6 du code du
patrimoine (20) :
L’attestation de paiement d’une redevance d’archéologie préventive au titre de la réalisation
1 exemplaire par dossier
d’un diagnostic suite une demande volontaire de fouilles, ou au titre de la loi du 1er août 2003

5 - Autres renseignements
(Informations complémentaires et justificatifs éventuels (notamment l’attestation bancaire au prêt à taux zéro +) pouvant vous permettre
de bénéficier d’impositions plus favorables)

Date

Nom et Signature du déclarant

 1/1

ANNEXE
MINISTÈRE CHARGÉ
DE L’URBANISME Bordereau de dépôt des pièces jointes
lorsque le projet comporte des démolitions
Cochez les cases correspondant aux pièces jointes à votre demande
et reportez le numéro correspondant sur la pièce jointe

1) Pièces obligatoires pour tous les dossiers :

Pièce Nombre d’exemplaires

à fournir

q  1. Un plan de masse des constructions à démolir ou s’il y a lieu à conserver [Art. R. 451-2 b)
A
du code de l’urbanisme]
1 exemplaire par dossier

q  2. Une photographie du ou des bâtiments à démolir [Art. R. 451-2 c) du code de

A
l’urbanisme]
1 exemplaire par dossier

2) Pièces à joindre selon la nature et/ou la situation du projet :

Pièce Nombre d’exemplaires

à fournir
Si votre projet porte sur la démolition totale d’un bâtiment inscrit au titre des monuments historiques :

q  3. Une notice expliquant les raisons pour lesquelles la conservation du bâtiment ne peut plus
A
être assurée [Art. R. 451-3 a) du code de l’urbanisme]
1 exemplaire par dossier

q  4. Des photographies des façades et toitures du bâtiment et de ses dispositions intérieures

A
[Art. R. 451-3 b) du code de l’urbanisme]
1 exemplaire par dossier

Si votre projet porte sur la démolition partielle d’un bâtiment inscrit au titre des monuments historiques :

q  5. Une notice expliquant les raisons pour lesquelles la conservation du bâtiment ne peut plus
A
être assurée [Art. R. 451-3 a) du code de l’urbanisme]
1 exemplaire par dossier

q  6. Des photographies des façades et toitures du bâtiment et de ses dispositions intérieures

A
[Art. R. 451-3 b) du code de l’urbanisme]
1 exemplaire par dossier

q  7. Le descriptif des moyens mis en œuvre pour éviter toute atteinte aux parties conservées
A
du bâtiment [Art. R. 451-3 c) du code de l’urbanisme]
1 exemplaire par dossier

Si votre projet porte sur la démolition d’un bâtiment adossé à un immeuble classé au titre des monuments historiques :

q  8. Des photographies faisant apparaître l’ensemble des parties extérieures et intérieures du

A
bâtiment adossées à l’immeuble classé [Art. R. 451-4 a) du code de l’urbanisme]
1 exemplaire par dossier

q  9. Le descriptif des moyens mis en œuvre pour éviter toute atteinte à l’immeuble classé [Art.
A
R. 451-4 b) du code de l’urbanisme]
1 exemplaire par dossier
 Notice d’information pour les demandes
de permis de construire, permis d’aménager, N° 51190#02

MINISTÈRE CHARGÉ
DE L’URBANISME
permis de démolir et déclaration préalable
Articles L.421-1 et suivants ; R.421-1 et suivants du code de l’urbanisme

1. Quel formulaire devez-vous utiliser pour être autorisé à réaliser votre projet ?

Il existe trois permis :

- le permis de construire ;
- le permis d’aménager ;
- le permis de démolir.
Certains travaux et aménagements doivent simplement être précédés d’une déclaration préalable.

Enfin, des travaux et aménagements ne sont soumis à aucune formalité au titre du code de l’urbanisme. Ils doivent cependant
respecter les règles d’urbanisme.

C’est la nature, l’importance et la localisation de votre projet qui déterminent le type de formalité auquel il doit être soumis et le
formulaire que vous devez utiliser. Une notice explicative détaillée est disponible sur le site officiel de l’administration française
([Link] Elle vous aidera à déterminer A quelle procédure est soumis votre projet.
Le permis d’aménager et le permis de construire font l’objet d’un formulaire commun. Les renseignements à fournir et les pièces à
joindre à la demande sont différents en fonction de la nature du projet.
Si votre projet comprend à la fois des aménagements, des constructions et des démolitions, vous pouvez choisir de demander un
seul permis et utiliser un seul formulaire.

§ Le formulaire de demande de permis d’aménager et de construire peut être utilisé pour tous types de travaux ou d’aménage-
ments.
Si votre projet nécessite en plus d’effectuer des démolitions soumises à permis de démolir et/ou des constructions, vous pouvez
en faire la demande avec ce formulaire.
Attention : les pièces à joindre seront différentes en fonction de la nature du projet.

§ Le formulaire de demande de permis de construire pour une maison individuelle doit être utilisé pour les projets de construction
d’une maison individuelle d’habitation et de ses annexes (garages,…) ou pour tous travaux sur une maison individuelle existante.
Si votre projet nécessite en plus d’effectuer des démolitions soumises à permis de démolir, vous pouvez en faire la demande avec
ce formulaire.
§ Le formulaire de permis de démolir doit être utilisé pour les projets de démolition totale ou partielle d’une construction protégée
ou située dans un secteur protégé.
Lorsque ces démolitions dépendent d’un projet de construction ou d’aménagement, le formulaire de demande de permis d’aménager
et de construire ainsi que celui de la déclaration préalable permettent également de demander l’autorisation de démolir.
§ Le formulaire de déclaration préalable doit être utilisé pour déclarer des aménagements, des constructions ou des travaux non
soumis à permis.
Lorsque votre projet concerne une maison individuelle existante, vous devez utiliser le formulaire de déclaration préalable à la
réalisation de constructions et travaux non soumis à permis de construire portant sur une maison individuelle et/ou ses annexes.
Lorsque votre projet concerne la création d’un lotissement non soumis à permis d’aménager ou une division foncière soumise à
contrôle par la commune, vous devez utiliser le formulaire de déclaration préalable pour les lotissements et autres divisions foncières
non soumis à permis d’aménager.
Si votre projet nécessite en plus d’effectuer des démolitions soumises à permis de démolir, vous pouvez en faire la demande avec
ce formulaire.
 2/2
2. Informations utiles
• Qui peut déposer une demande ?
Vous pouvez déposer une demande si vous déclarez que vous êtes dans l’une des quatre situations suivantes :
- vous êtes propriétaire du terrain ou mandataire du ou des propriétaires ;
- vous avez l’autorisation du ou des propriétaires ;
- vous êtes co-indivisaire du terrain en indivision ou son mandataire ;
- vous avez qualité pour bénéficier de l’expropriation du terrain pour cause d’utilité publique.

• Recours à l’architecte :
En principe vous devez faire appel à un architecte pour établir votre projet de construction et pour présenter votre demande de permis
de construire. Cependant, vous n’êtes pas obligé de recourir à un architecte (ou un agréé en architecture) si vous êtes un particulier ou
une exploitation agricole à responsabilité limitée à associé unique et que vous déclarez vouloir édifier ou modifier pour vous-même :
- Une construction à usage autre qu’agricole dont la surface de plancher et l’emprise au sol n’excèdent pas 170 m² ;
- Une extension de construction à usage autre qu’agricole dont la surface de plancher et l’emprise au sol, cumulée à la surface de
plancher ou l’emprise au sol existante, n’excèdent pas 170 m² ;
- Une construction à usage agricole dont la surface de plancher et l’emprise au sol n’excèdent pas 800 m² ;
- Des serres de production dont le pied-droit a une hauteur inférieure à 4 m et dont la surface de plancher et l’emprise au sol
n’excèdent pas 2000 m².

3. Modalités pratiques
§ Comment constituer le dossier de demande ?
Pour que votre dossier soit complet, le formulaire doit être soigneusement rempli. Le dossier doit comporter les pièces figurant
dans le bordereau de remise. Le numéro de chaque pièce figurant dans le bordereau de remise doit être reporté sur la pièce cor-
respondante.
Si vous oubliez des pièces ou si les informations nécessaires à l’examen de votre demande ne sont pas présentes, l’instruction de
votre dossier ne pourra pas débuter.
Une notice explicative détaillée est disponible sur le site officiel de l’administration française ([Link] Elle
vous aidera à constituer votre dossier et à déterminer le contenu de chaque pièce à joindre.

Attention : votre dossier sera examiné sur la foi des déclarations et des documents que vous fournissez. En cas de fausse décla-
ration, vous vous exposez à une annulation de la décision et à des sanctions pénales.

§ Combien d’exemplaires faut-il fournir ?

Pour les demandes de permis, vous devez fournir quatre exemplaires de la demande et du dossier qui l’accompagne.
Pour la déclaration préalable, vous devez fournir deux exemplaires de la demande et du dossier qui l’accompagne.
Attention : des exemplaires supplémentaires sont parfois nécessaires si vos travaux ou aménagements sont situés dans un secteur
protégé (monument historique, site, réserve naturelle, parc national, ..).
Attention : certaines pièces sont demandées en nombre plus important parce qu’elles seront envoyées à d’autres services pour
consultation et avis.

§ Où déposer la demande ou la déclaration ?

La demande ou la déclaration doit être adressée par pli recommandé avec demande d’avis de réception ou déposée à la mairie de
la commune où se situe le terrain. Le récépissé qui vous sera remis vous précisera les délais d’instruction.

§ Quand sera donnée la réponse ?

Le délai d’instruction est de :
- 3 mois pour les demandes de permis de construire ou d’aménager ;
- 2 mois pour les demandes de permis de construire une maison individuelle et pour les demandes de permis de démolir ;
- 1 mois pour les déclarations préalables.
Attention : dans certains cas (monument historique, parc national, établissement recevant du public,...), le délai d’instruction est
majoré, vous en serez alors informé dans le mois qui suit le dépôt de votre demande en mairie.

4. Informations complémentaires
Si vous avez un doute sur la situation de votre terrain ou sur le régime (permis ou déclaration) auquel doit être soumis votre projet,
vous pouvez demander conseil à la mairie du lieu du dépôt de la demande.

Vous pouvez obtenir des renseignements et remplir les formulaires en ligne sur le site officiel de l’administration française (http://
[Link]).
 1/2
Notice d’information
pour la déclaration des éléments
nécessaires au calcul des impositions
MINISTÈRE CHARGÉ
DE L’URBANISME

1 - Renseignements concernant les constructions ou les aménagements

1.2 - Destination des constructions et tableau des surfaces taxables

A chaque fois que vous créez une surface, lors d’une construction ou d’une extension, remplissez ce cadre.

(1) S
 urface taxable de la construction : cette surface est utilisée pour calculer la taxe d’aménagement. Elle correspond au calcul
défini à l’article R. 331-7 du code de l’urbanisme. Vous pouvez consulter la fiche de calcul annexée.
Article R. 331-7 – La surface de plancher de la construction est égale à la somme des surfaces de plancher de chaque niveau
clos et couvert, calculée à partir du nu intérieur des façades après déduction :
a) Des surfaces correspondant à l’épaisseur des murs entourant les embrasures des portes et fenêtres donnant sur l’extérieur ;
b) Des vides et des trémies afférents aux escaliers et ascenseurs ;
c) Des surfaces de plancher sous une hauteur de plafond inférieure ou égale à 1,80m.
Chaque renvoi (1) indique que la surface est calculée en fonction de cette définition.
N.B. : L
 a superficie du bassin d’une piscine ne constitue pas une superficie de plancher. Cette superficie doit être déduite de la surface de la
construction.

1.2.1 - Création de locaux destinés à l’habitation

Locaux à usage d’habitation principale et leurs annexes
(2) Sont considérées comme annexes : les celliers en rez-de-chaussée, les appentis, les remises, les bûchers, les ateliers familiaux,
les abris de jardin, le local de la piscine, les espaces intérieurs réservés au stationnement des véhicules.
(3) Vous édifiez des locaux à usage d’habitation principale et leurs annexes et ne bénéficiez pas d’un financement aidé de l’Etat,
mentionnez le nombre de logements réalisés et la surface créée.
(4) Vous édifiez des logements très sociaux à usage d’habitation principale et leurs annexes à l’aide d’un prêt locatif aidé d’inté-
gration (PLAI) ou vous réalisez des LLTS (logements locatifs très sociaux) dans les DOM, mentionnez le nombre de logements
réalisés et la surface créée.
(5) Vous édifiez des logements locatifs sociaux à usage d’habitation principale et leurs annexes aidés par l’État, notamment à l’aide d’un prêt
locatif à usage social (PLUS), d’un prêt locatif social (PLS), ou des logements en location-accession à usage d’habitation principale et
leurs annexes à l’aide d’un d’un prêt social location - accession (PSLA), mentionnez le nombre de logements réalisés et la surface créée.
Si vous réalisez dans les DOM des logements locatifs sociaux (LLS) ou des logements évolutifs sociaux (LES), mentionnez le
nombre de logements réalisés et la surface créée.
(6) Vous édifiez des locaux à usage d’habitation principale et leurs annexes à l’aide d’un prêt à taux zéro plus (PTZ+), mentionnez
le nombre de logements réalisés et la surface créée

Locaux à usage d’hébergement

(7) Il s’agit essentiellement des hébergements aidés suivants : centres d’hébergement et de réinsertion sociale et hébergements
d’urgence.
Mentionnez les surfaces qui bénéficient de l’aide accordée pour la construction.

1.2.2 - Extension de locaux existants destinés à l’habitation

(8) S
 i vous réalisez une extension de votre habitation principale ou un bâtiment annexe à cette habitation, indiquez les surfaces
créées par le projet dans le tableau 1.2.1 et précisez s’il y a lieu, le prêt dont vous bénéficiez pour réaliser cette opération.
Indiquez la surface actuelle de votre habitation à la ligne « Quelle est la surface existante conservée ?
N’est pas concidérée comme une extension, la transformation d’un garage ou d’un comble en pièce habitable.
Si l’extension concerne des logements destinés à l’habitat principal dans un bâtiment collectif, précisez le nombre total de
logements de ce collectif.

1.2 3 – Création ou extension de locaux non destinés à l’habitation

(9) P récisez le nombre de commerces dont la surface de vente est inférieure à 400 m². Indiquez ensuite la somme totale des
surfaces, y compris celles annexes aux surfaces de vente (réserves,...).
(10) Sont considérés comme « entrepôts et hangars faisant l’objet d’une exploitation commerciale et non ouverts au public », les
locaux servant au stockage de biens ou de marchandises ou constituant des réserves pour les surfaces commerciales.
(11) Préciser les surfaces des parcs de stationnement en souterrain, en surface et couverts ou en silo qui font l’objet d’une exploi-
tation commerciale. Ne sont pas concernés par cette rubrique, les parcs de stationnements liés à une construction.
(12) E xploitations agricoles : indiquez les surfaces correspondant aux locaux décrits. Ne sont pas inclus dans ces surfaces celles
des locaux d’habitation, ni les surfaces commerciales ouvertes au public.
Centres équestres : indiquez les surfaces correspondant aux locaux destinés à abriter les animaux, le matériel, la nourriture et
destinés à l’activité d’entraînement. Ne sont pas incluses dans ces surfaces, celles des locaux tels que l’accueil, le club House,..
 2/2
2. Autres renseignements

Les deux taxes suivantes, le versement pour sous densité (VSD) et le versement pour dépassement du plafond légal de densité
(VDPLD) ne sont pas cumulables.

2.1 – Versement pour sous densité (VSD)

(13) L e versement pour sous densité est une taxe qui est due si votre projet n’atteint pas la densité « fiscale » définie par la commune
dans le secteur où est situé votre projet.
(14) Détermination du respect du seuil minimal de densité fixé par la commune :
Seuil minimal de densité X Superficie de l’unité foncière.
(15) L a superficie de l’unité foncière constructible est la superficie de votre unité foncière apte à la construction.
Exemple :
• superficie de l’unité foncière située en zone constructible ;
• superficie du terrain constructible après soustraction des superficies inconstructibles pour des raisons physiques ;
• superficie du terrain constructible après soustraction des superficies affectées par des servitudes ou prescriptions rendant
inconstructibles une partie de l’unité foncière.
(16) Cette surface de plancher résulte du calcul suivant :
Surface existante avant travaux – Surface démolie.
Ces deux surfaces sont issues du cadre « Destination des constructions et tableau des surfaces » que vous avez rempli dans
le formulaire de demande de permis ou de déclaration préalable.
(17) La procédure de rescrit fiscal permet au contribuable, avant le dépôt d’une demande d’autorisation, de demander à l’administration
de prendre formellement position sur sa situation de fait au regard d’un texte fiscal. Les cas de rescrit fiscal sont énumérés à
l’article L. 331-40 du code de l’urbanisme.

2.2 - Plafond légal de densité (PLD)

(18) Le versement pour dépassement du plafond légal de densité est une taxe qui est due si votre projet dépasse la densité « fiscale »
déterminée par la commune sur l’ensemble de son territoire.
(19) L
 a surface à renseigner est la surface de plancher que vous avez indiquée comme démolie dans le cadre « Destination des
constructions et tableau des surfaces » dans le formulaire de demande de permis ou de déclaration préalable.

4. Documents pouvant vous permettre de bénéficier d’impositions plus favorables

(20) L’article L. 524-6 du code du patrimoine, relatif à la redevance d’archéologie préventive, précise notamment que :
• la somme payée lors d’un diagnostic préalable réalisé sur votre demande est déduite du montant de la redevance à payer
• une nouvelle redevance n’est pas due, si une redevance a été payée au titre du terrain d’assiette (loi du 1er août 2003).
 1/3
Dossier spécifique permettant de vérifier la conformité
des établissements recevant du public aux règles
d’accessibilité et de sécurité contre l’incendie et la panique
MINISTÈRE CHARGÉ
DE LA CONSTRUCTION
(pièces PC39 et PC40 ou PA50 et PA51)
Article L. 111-8 du code de la construction et de l’habitation
Ces informations sont nécessaires pour vérifier la conformité aux règles du code de la construction et de l’habitation. Le service instructeur étant spécialisé,
ces informations sont obligatoires.
Cadres 1 à 3 informations nécessaires à l’instruction du dossier spécifique
Cadre 4 informations nécessaires à la vérification de la conformité aux règles de sécurité et d’accessibilité en application de l’article R. 111-19-17
et R. 123-22 du code de la construction et de l’habitation
Cadre 5 informations nécessaires à l’instruction des dérogations ou modalités particulières d’application des règles de sécurité ou d’accessibilité
Vous pouvez utiliser ce formulaire si : Cadre réservé à l’administration

• vous souhaitez construire, aménager ou N° de l’autorisation : AT 033 153 07 AA0120

modifier un établissement recevant de public
• et votre projet est soumis à un permis de N° de permis de construire ou d’aménager :
construire ou un permis d’aménager PC 033 153 07 AA0120
Ce dossier qui sera joint à la demande de permis
(PC 39/PC 40 ou PA 50/PA 51), vous permet
d’accomplir les formalités nécessaires Date de dépôt en mairie :
21 09 2007

1 - Identité du ou des demandeur(s)

Le demandeur indiqué dans le cadre ci-dessous sera le titulaire de la future autorisation
Si la demande est présentée par plusieurs personnes, indiquez leurs identités sur papier libre (1)

Vous êtes un particulier Madame Monsieur

Nom : . ............................................................................................................................................... Prénom : ...................................................................................................................................................................................

Vous êtes une personne morale

CG 33
Raison sociale et dénomination .......................................................................................................................................................................................................................................................................................
.............................
N° Siret :

Représentant de la personne morale : Madame Monsieur X

DUPONT
Nom : . ............................................................................................................................................. Prénom : ALBERT
...............................................................................................................................................................................

2 - Coordonnées du ou des demandeur(s)

Si la demande est présentée par plusieurs personnes, indiquez leurs coordonnées sur papier libre (1)

Adresse Numéro : 17
. ............................................... Voie : . ..............................................................................................................................................................................................................................................
RUE DES ELECTIONS
ISLE FOYALET
Lieu-dit : .................................................................................................................................... Localité : ..................................................................................................................................................................................

Code postal 33333 BP cedex

Si le demandeur habite à l’étranger : Pays : ..................................................................... Division territoriale : .....................................................................................................

Téléphone : Fixe Portable
Indicatif si pays étranger : Courriel : ........................................................................................................
[Link] [Link]
@ ................................................................................................

3 - Auteur du projet ou maître d’œuvre

Madame Monsieur Personne morale X
CONSEIL GENERAL
Nom : . .......................................................................................................................................... Prénom : . ................................................................................................................................................................................
Et/ou :
Raison sociale et dénomination de la personne morale, le cas échéant : ............................................................................................................................................................

N° Siret :

Adresse Numéro : ................................................. RUE DES ELECTIONS

Voie : . ..............................................................................................................................................................................................................................................
Lieu-dit : .................................................................................................................................... Localité : ..................................................................................................................................................................................
ISLE FOYALET
Code postal BP cedex
Si le demandeur habite à l’étranger : Pays : ..................................................................... Division territoriale : .....................................................................................................
Téléphone : Fixe Portable
Indicatif si pays étranger : Courriel : ............................................................................................................. @ . .........................................................................................
Je souhaite que les courriers de l’administration (autres que les décisions) lui soient adressés
1
Les décisions prises par l’administration seront notifiées au demandeur indiqué ci-dessus. Une copie sera adressée aux autres demandeurs, lesquels seront co-titulaires de l’autorisation.
 2/3
4 - Le projet
4.1 – Adresse du terrain
Nom de l’établissement : ......................................................................................................................................................................................................................................................................................................
INTERNAT DU COLLEGE SAINT GLE
1
Numéro : .............................................................................. Voie : . ..............................................................................................................................................................................................................................................
AVENUE DU QUANTIFAUD
Lieu-dit : .................................................................................................................................... Localité : ..................................................................................................................................................................................
ISLE FOYALET
Code postal 33333 BP cedex

4.2 – Activité
AVANT TRAVAUX, le cas échéant : APRES TRAVAUX :
Activité principale (par étage(s)) : Activité principale (par étage(s)) :
.…………..………………………………………………………....…………..………………………………………………… …………..………………………………………………………....…………..…………………………………………………
BATIMENT D'HABITATION PRIVE
..…………..………………………………………………………....…………..…………………………………………………
INTERNAT
..…………..………………………………………………………....…………..…………………………………………………

…..…………..……………………………………………………….. ..…………..……………………………………………… …..…………..……………………………………………………….. ..…………..………………………………………………

Activité(s) annexe(s) (par étage(s)) : Activité(s) annexe(s) (par étage(s)) :

..…………..………………………………………………………....…………..………………………………………………… ..…………..………………………………………………………....…………..…………………………………………………

..…………..………………………………………………………....…………..………………………………………………… ..…………..………………………………………………………....…………..…………………………………………………

…..…………..……………………………………………………….. ..…………..……………………………………………… …..…………..……………………………………………………….. ..…………..………………………………………………

Classement sécurité incendie de l’ERP : Proposition de classement sécurité incendie de l’ERP :

(Catégorie et type d’exploitation en application de l’article R. 123-19 du (Catégorie et type d’exploitation en application de l’article R. 123-19 du
code de la construction et de l’habitation) code de la construction et de l’habitation)
..…………..………………………………………………………....…………..………………………………………………… ..…………..………………………………………………………....…………..…………………………………………………

…..…………..……………………………………………………….. ..…………..………………………………………………
4ème
…..…………..……………………………………………………….. ..…………..………………………………………………
CATEGORIE R
Identité de l’exploitant (s’il est connu au moment du projet) : Identité de l’exploitant :
…………..………………………………………………………....…………..…………………………………………………
PRINCIPAL DU COLLEGE + gardien
…………..………………………………………………………....…………..…………………………………………………

..…………..………………………………………………………....…………..………………………………………………… ..…………..………………………………………………………....…………..…………………………………………………

…..…………..……………………………………………………….. ..…………..……………………………………………… …..…………..……………………………………………………….. ..…………..………………………………………………

Veuillez compléter sur papier libre, si nécessaire.

4.3 – Nature des travaux (plusieurs cases possibles)

X Construction neuve
X Travaux de mise en conformité totale aux règles d’accessibilité
X Extension
X Réhabilitation
Travaux d’aménagement (remplacement de revêtements, rénovation électrique, création d’une rampe, par exemple)

X Création de volumes nouveaux dans des volumes existants (modification du cloisonnement, par exemple)
Surface de plancher avant travaux : .................................................................... Surface de plancher après travaux : ........................................................................................
Modification des accès en façade
Dans les 5 derniers cas (absence de mise en conformité totale), veuillez joindre un échéancier prévisionnel de travaux
(accompagné, le cas échéant, des conclusions du diagnostic accessibilité) en vue de la mise en conformité effective de
l’établissement aux règles d’accessibilité, rendue obligatoire au 1er janvier 2015 par la loi du 11 février 2005.

Cette demande fait l’objet d’une déclaration ou autorisation au titre du code de l’environnement
(produits dangereux stockés ou utilisés) : oui non X

4.4 – Effectif
Effectif maximum susceptible d’être admis même temporairement par niveau (suivant le calcul réglementaire défini par le règlement
incendie) en indiquant les principaux locaux accessibles au public et les taux d’occupation
Types de locaux Public Personnel TOTAL
(local / taux d’occupation)
Sous-sol
Rez-de-chaussée déclaration 62 62
1 étage
er déclaration 48 2 50
2 ème
étage déclaration 14 14
3ème étage
Effectif cumulé
veuillez joindre une note annexe si le projet le nécessite (nombre d’étages supérieur à 3, présence d’une mezzanines, etc)
 3/3
4.5 - Stationnement

Si parc de stationnement couvert : intégré ou isolé

Si parc existant, préciser l’année d’obtention de l’autorisation :

Avant réalisation du projet Après réalisation du projet

Nombre de places de stationnement
Dont nombre de places réservées aux personnes handicapées

5 - Dérogations et/ou modalités particulières d’application

5.1 - Dérogations
Cette demande comporte une demande de dérogation :

Au titre de la sécurité incendie (Article R.123-13 du CCH)

Nombre de points dérogatoires : ...........................................................................................................................................................................................................................................................
Chaque demande doit faire l’objet d’une fiche détaillée rédigée sur papier libre indiquant notamment les règles auxquelles
il est demandé de déroger (référence article et libellé), les éléments du projet auxquels elles s’appliquent (localisation sur
les plans) et leur justification (motivation et mesures compensatoires proposées).

Au titre de l’accessibilité (Article R. 111-19-10 du CCH)

Nombre de points dérogatoires : ...........................................................................................................................................................................................................................................................
Chaque demande doit faire l’objet d’une fiche détaillée rédigée sur papier libre indiquant notamment les règles auxquelles
il est demandé de déroger (référence article et libellé), les éléments du projet auxquels elles s’appliquent (localisation sur
les plans) et leur justification (motivation et mesures compensatoires proposées).

5.2 - Modalités particulières d’application

Le projet présente des contraintes liées à la structure du bâtiment qui justifient des modalités d’application particulières telles
que prévues dans les arrêtés du 21 mars 2007 relatif aux établissements existants recevant du public.
(veuillez expliciter les adaptations prévues et les contraintes structurelles dont elles découlent)

Veuillez joindre une note annexe si le projet le nécessite

. ............................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................

. ............................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................

. ............................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................

. ............................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................

. ............................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................

Si vous souhaitez vous opposer à ce que les informations nominatives comprises dans ce formulaire soient utilisées à des fins commerciales, cochez la case ci-contre :
Si vous êtes un particulier : La loi n° 78 -17 du 6 janvier 1978 relative à l’informatique, aux fichiers et aux libertés, s’applique aux réponses contenues dans ce formulaire pour les personnes physiques.
Elle garantit un droit d’accès aux données nominatives les concernant lorsqu’ils ne portent pas atteinte à la recherche d’infractions fiscales et la possibilité de rectification sous réserve des procédures
prévues au code général des impôts et au Livre des procédures fiscales. Ces droits peuvent être exercés à la mairie. Les données recueillies seront transmises aux services compétents pour
l’instruction de votre demande.
 1/2
Bordereau des pièces constituant
le dossier spécifique
MINISTÈRE CHARGÉ
DE LA CONSTRUCTION Veuillez cocher les cases correspondantes aux pièces jointes à votre demande
et reporter le numéro correspondant sur la pièce jointe.

L’attention du pétitionnaire est attirée sur le fait que la commission de sécurité

et d’accessibilité pourra lui demander des pièces complémentaires si la compréhension du projet le nécessite.

Nombre
Numéro
Pièces de la pièce
d’exemplaires
à fournir

X Imprimé du dossier spécifique permettant de vérifier la conformité des établissements

1 4
recevant du public aux règles d’accessibilité et de sécurité contre l’incendie et la panique

X Plan de situation 2 4

1 - Dossier destiné à la vérification de la conformité aux règles de sécurité incendie

(Art. R. 123-22 du code de la construction et de l’habitation) (PC 40 ou PA 51)

Nombre
Numéro
Pièces de la pièce
d’exemplaires
à fournir
X  ne notice récapitulant les dispositions prises pour satisfaire aux mesures prévues par le
U
règlement de sécurité, et notamment :
• les matériaux utilisés pour le gros œuvre, la décoration et les aménagements intérieurs 3 3
• la ou les solutions retenues pour l’évacuation des personnes de chaque niveau de la
construction en tenant compte des différentes situations de handicap
Un plan de situation, des plans de masse et de façades des constructions projetées faisant
X ressortir :
• les conditions d’accessibilité des engins de secours 4 3
• les largeurs des voies et les emplacements des baies d’intervention pompiers
• la présence de tout bâtiment ou local occupé par des tiers
Des plans de coupe et des plans de niveaux, ainsi qu’éventuellement ceux des planchers
X intermédiaires aménagés dans la hauteur comprise entre deux niveaux ou entre le dernier
plancher et la toiture du bâtiment, faisant apparaître notamment :
• les largeurs des passages affectés à la circulation du public tels que dégagements,
escaliers, sorties 5 3
• la ou les solutions retenues pour l’évacuation des personnes de chaque niveau de la
construction en tenant compte des différentes situations de handicap
• les caractéristiques des éventuels espaces d’attente sécurisés

La ou les demande(s) de dérogation(s) éventuelle(s), la ou les fiche(s) explicative(s) et tous 6 3

les documents utiles à leur justification

N. B : Les documents de détail intéressant les installations techniques doivent pouvoir être fournis par le constructeur ou
l’exploitant avant le début des travaux portant sur ces installations ; ils sont alors communiqués à la commission de sécurité

2 - Dossier destiné à la vérification de la conformité aux règles d’accessibilité

(Arrêté du 11 septembre 2007 DEVU0763039A) (PC 39 ou PA 50)

Nombre
Numéro
Pièces d’exemplaires
de la pièce
à fournir

X Plan côté dans les trois dimensions (longueur, largeur, hauteur), à une échelle adaptée,
précisant :
• Les cheminements extérieurs (fonctions, largeurs, pentes, dévers, éclairage, solutions
techniques pour assurer le guidage, le repérage, …)
• Les raccordements (voirie/parties extérieures de l’établissement ; parties extérieures/
7 3
parties intérieures du ou des bâtiments constituant l’établissement)
• Les circuits destinés aux piétons et aux véhicules (liaison accès au terrain/voie interne/
places de stationnement adaptées/circulations piétonnes/entrée de l’établissement)
• Les espaces de manœuvre, de retournement et de repos extérieurs
• Les pentes des plans inclinés et les dévers de cheminement
 2/2

X Plan côté dans les trois dimensions (longueur, largeur, hauteur), à une échelle adaptée,
pour chaque niveau et pour chaque bâtiment précisant :
• Les circulations intérieures horizontales et verticales (fonctions, largeurs, pentes, dévers …)
• Les aires de stationnement
• Les locaux sanitaires destinés au public
• Le sens d’ouverture des portes et leur espace de débattement
• Les espaces d’usage, de manœuvre, de retournement et de repos intérieurs
8 3
• L’emplacement des appareils sanitaires et leurs accessoires obligatoires
• Les places de stationnements réservées aux personnes handicapées et la mention du
taux de ces places
• Cas particuliers des ERP existants de 5ème catégorie ou créés par changement de
destination pour accueillir une profession libérale et des IOP existantes : Délimitation de
la partie de bâtiment accessible aux personnes handicapées et indications permettant de
s’assurer que les prestations sont accessibles dans cette partie
Plans avant travaux s’il s’agit d’un bâtiment existant 9 3
Notice descriptive présentant les points suivants pour expliquer comment le projet prend
X en compte l’accessibilité (Art. R. 111-19-19 CCH) :
• Dimensions des locaux ouverts aux usagers de l’établissement
• Caractéristiques fonctionnelles et dimensionnelles des équipements techniques et des
dispositifs de commande utilisables par le public
• Nature et couleur des matériaux et revêtements de sols, murs et plafonds
• Traitement acoustique des espaces
• Dispositif d’éclairage des parties communes et, le cas échéant, niveaux d’éclairement et
moyens éventuels d’extinction progressive des luminaires

S’il s’agit d’un établissement ou d’une installation recevant du public assis :

• Emplacements accessibles aux personnes handicapées : nombre, taux par rapport au
nombre total de places assises, localisation, cheminements permettant d’y accéder
depuis l’entrée de l’établissement
• Dans le cas d’un établissement recevant du public assis de plus de 1000 places, l’arrêté
municipal fixant le nombre de places assises accessibles 10 3

S’il s’agit d’un établissement disposant de locaux d’hébergement destinés au public :

• Nombre et caractéristiques des chambres, salles d’eaux et cabinets d’aisance accessibles
aux personnes handicapées : taux de ces chambres et locaux par rapport au nombre
total de chambre, localisation, répartition par catégories, le cas échéant.

S’il s’agit d’un établissement ou d’une installation comportant des cabines d’essayage,
d’habillage ou de déshabillage ou des douches :
• Nombre et caractéristiques des cabines et douches accessibles aux personnes
handicapées

S’il s’agit d’un établissement ou une installation comportant des caisses de paiement
disposées en batterie :
• Nombre de caisses aménagées pour être accessibles aux personnes handicapées et leur
localisation
Dans le cas d’un parking de plus de 500 places, couvert ou non, dépendant d’un
établissement recevant du public ou d’une installation ouverte au public :
11 3
Arrêté municipal prévu à l’article 3 de l’arrêté du 1er août 2006 (NOR : SOCU0611478A)
fixant le nombre de places de stationnement automobile adaptées
La ou les demande(s) de dérogation(s) éventuelle(s), la ou les fiche(s) explicative(s) et
12 3
tous les documents utiles à sa justification