UNIVERSITE DE KINSHASA
Faculté de Psychologie et des Sciences de l’éducation
Département de psychologie
Bonjour madame,
Dans le cadre de notre recherche en psychologie, nous vous avons choisi comme personne de
confiance pouvant nous aider à obtenir les informations essentielles à notre travail. C’est
pourquoi nous vous prions de bien vouloir répondre aux questions ci-dessous avec franchise
pour enfin de nous aider prévenir les maladies. Cet exercice vous prendra que quelques
minutes, Merci d’avance pour votre aide.
CONSIGNE : Vous devez soit cochez par une croix ou multiplication dans certaines
questions et pour d’autres répondre par une réponse courte.
IDENTITE
Vous avez quel âge madame ? Votre état-civil ?
15-20 ans Célibataire
21-26 ans Mariée
27-32 ans Divorcée
33-38 ans Veuve
39 ans ou plus Fiancée
Que faites-vous comme travail ?
Votre niveau d’étude ?
Je ne travaille pas
Niveau Primaire
Commerce
Niveau Secondaire
Enseignante/Professeure
Niveau Universitaire
Corps médical
Pas Etudié
Avocat
Fonctionnaire
Autres à préciser _____________________________
Comment pouvez-vous décrire le milieu dans lequel vous vivez ?
R/_________________________________________________________________________
Vous avez combien d’enfants ? R/_________________
Combien présente un problème de développement ? R/_____________
Votre enfant (ou vos enfants) prise en charge a quel âge actuellement ?
R/______________
Il est de quel sexe votre l’enfant (ou enfants)
Garçon
Fille
Il a été dépisté à quel âge ? R/ ____________________
Il (s) était (étaient) en quelle classe au moment du dépistage ?
Maternelle
Primaire
Secondaire
N’étudiait pas
QUESTIONNAIRE DE VERIFICATION
Choisissez une réponse soit oui ou non
Questions Oui Non
Votre enfant présent-il un problème de lecture ?
Votre enfant est-il né prématurément ?
Votre enfant a-t-il inhalé les liquides amniotiques à
la naissance ?
Prenez-vous de médicaments pendant la grossesse ?
Si oui, Quel (s) médicament (s) ?
Il y a-t-il une période typique durant les Durant les Durant la Durant les Tout le
neuf mois de grossesse où vous preniez plus Non premières moitié de trois derniers temps
l’alcool ? semaines la mois durant la
grossesse grossesse
A la naissance votre bébé avait poussé un Non Un faible cri Après Oui, un cri Après
cri ? quelques normal réanimation
secondes
Il vous arrivait pendant la grossesse d’être Tristesse Anxieux Stressé En colère ou Rien de
toujours ? énervé tout ça
Était-ce une grossesse que vous attendiez ? Pas C’est arrivée C’était le C’était mon C’était
vraiment brusquement désire de désire consentante
mon mari seulement
TOURNEZ LA PAGE SVP
QUESTIONNAIRE AUDIT
Répondez en choisissant la réponse la plus proche de votre réalité
N° Questions ou vécu
0 1 2 3 4
1 A quelle fréquence consommiez-vous de Une fois par 4 fois ou
2 à 4 fois 2 à 3 fois par
l’alcool pendant la grossesse ? Jamais mois ou plus par
par mois semaine
moins semaine
2 Pendant la grossesse, combien de verre
d’alcool consommiez-vous un jour typique 1 ou 2 3 ou 4 5 ou 6 7à9 10 ou plus
où vous buviez ?
Pendant la gravidité à quelle fréquence Moins Tous les
Une fois Une fois par
3 buviez-vous six verres ou plus en une même Jamais d’une fois jours ou
par mois semaine
occasion ? par mois presque
Au cours de 9 mois de grossesse, combien Tous les
4 de fois aviez-vous constaté que vous n’étiez Jamais Moins Une fois Une fois par jours ou
plus capable de vous arrêter de boire une que d’une fois par mois semaine presque
vous aviez commencé ? Par mois
Au cours de 9 mois de gestation, à quelle Tous les
5 fréquence le fait d’avoir bu d’alcool vous a- Jamais Moins Une fois Une fois par jours ou
t-il empêché de faire ce qui était d’une fois par mois semaine presque
normalement attendu de vous ? par mois
6 Au cours de 9 mois de gravidité, à quelle
fréquence, après une période de forte Moins Tous les
consommation, avez-vous dû boire de Jamais d’une fois Une fois Une fois par jours ou
l’alcool dès le matin pour vous sentir en Par mois par mois semaine presque
forme ?
Au cours de 9 mois de la grossesse, combien Tous les
7 de fois aviez-vous eu un sentiment de Jamais Moins Une fois Une fois par jours ou
culpabilité ou des remords après avoir bu ? d’une fois par mois semaine presque
Par mois
8 Au cours de 9 mois de votre grossesse,
Tous les
combien de fois aviez-vous été incapable de Jamais Moins Une fois Une fois par
jours ou
vous rappeler ce qui s’était passé la soirée d’une fois par mois semaine
presque
précédente parce que vous aviez bu ? Par mois
Vous êtes-vous blessé ou avez-vous blessé Non Oui, mais Oui, pendant
9 quelqu’un parce que vous aviez bu ? pas la grossesse
pendant la
grossesse
10 Un Parent, un ami, un médecin ou autre Non Oui, mais Oui, pendant
soignant s’est-il inquiété de votre pas la grossesse
consommation d’alcool ou a-t-il suggéré que pendant la
vous la réduisiez ? grossesse
QUESTIONNAIRE GUIDE D’ENTRETIEN
THEME : PRISE DE CONSCIENCE
Q1. Pouvez-vous me dire ce qui a changé dans vos pensées, vos émotions, vos
habitudes, vos attitudes depuis que vous avez appris le lien entre l’alcoolisation
et la dyslexie de votre enfant ?
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Q2. Quels sentiments prédominent ou prédominait en vous lorsque vous pensez ou
pensiez à cette situation ? avez-vous ressenti de la culpabilité, de la colère, de la
tristesse, ou un mélange de ces émotions ?
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Q3. Comment avez-vous géré ou exprimez ces émotions ? (Vous avez pleuré, sombré
dans l’alcool, vous êtes isolé, etc.)
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Sous-thème : L’impact sur la relation mère-enfant
Q1. Cette prise de conscience a-t-elle changé votre relation avec votre enfant ? Si oui,
de quelle manière
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Q2. Comment votre enfant perçoit-il sa difficulté et en parlez-vous ouvertement avec
lui ?
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Q3. Comment accompagnez-vous votre enfant au quotidien face à ses défis scolaires
et sociaux ?
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Q4. Pouvez-vous me parler de la manière dont vous vous définissez en tant que mère
de votre enfant ?
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Q5. Comment l’aide du centre où votre enfant est prise en charge vous a-t-il aidé ?
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Sous-thème : Soutien et perspectives d’avenir
Q1. Qu’est-ce qui vous a aidé ou vous aide à aller de l’avant ?
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Q2. Parlez-moi de ce que vous faites ou de ce que vous pensez faire face à tous ces
problèmes ?
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Q3. Quel message ou conseil aimeriez-vous transmettre à d’autres mères qui
pourraient se trouver dans une situation similaire ?
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