ATTESTATION D'ASSURANCE PROVISOIRE
Fait à Noisy-le-Sec, le 5 novembre 2023 Référence de garantie : MOT001377842
EURO-ASSURANCE
6 rue Gracchus Babeuf
93131 NOISY-LE-SEC
Nous soussignés EURO-ASSURANCE, attestons par la présente que : M. Adam BOULBAROUD
Demeurant : 95B RUE VICTOR HUGO
92600 ASNIERES SUR SEINE
A souscrit par notre cabinet auprès de la compagnie :
Un contrat d'assurance deux roues : MOT001377842
Pour le véhicule : PEUGEOT TWEET (SCOOTER 49 cc)
Immatriculé : FG-703-YQ
Cette attestation provisoire est valable du 05/11/2023 à 16:01 au 05/01/2024.
Objet de la garantie
Cette garantie provisoire est accordée au souscripteur pour lui permettre de rassembler les justificatifs nécessaires à la souscription
du contrat, détaillés dans le préalable à la proposition d'assurance jointe.
Conditions de garanties
Les garanties accordées sont celles décrites dans la proposition de contrat : elles le sont en fonction des déclarations sincères et de
bonne foi du souscripteur. Ces garanties sont accordées sous les conditions et dans les limites indiquées aux Conditions Générales
et dans la proposition de contrat.
Toute réticence, toute déclaration intentionnellement fausse, toute omission ou déclaration inexacte sont soumises selon le cas aux
sanctions prévues aux articles L 113.8 et L 113.9 du code des assurances.
Assistance
Pour toute demande d'assistance, contactez MONDIAL ASSISTANCE FRANCE au :
01.42.99.08.15 (depuis la France) - (33)1.42.99.08.15 (depuis l'étranger)
Modification du risque
Le souscripteur doit nous déclarer par téléphone ou par courrier toute modification apportée à l'un des éléments figurant sur la
proposition de contrat.
Fin de la garantie provisoire
Notre accord express pour une assurance annuelle reconductible, établie par la remise des Conditions Particulières du contrat et du
certificat d'assurance pour la période annuelle, peut vous être refusée dans les cas suivants :
1. Non réception des documents dans les délais requis, conformément à l'article L 113.4 du Code des Assurances
2. Non conformité avec votre déclaration initiale suite à l'étude de l'ensemble ou partie des documents demandés ou
reçus, conformément aux articles L 113.8 et L 113.9 du Code des Assurances.
Dans ces deux cas, la cotisation nous restant due est calculée au prorata temporis à laquelle s'ajoutent des frais de gestion
forfaitaires de 30 euros.
CERTIFICAT D'ASSURANCE Attention, ceci est une attestation provisoire il est nécessaire pour obtenir
PROVISOIRE votre carte verte définitive de nous envoyer le plus rapidement possible :
du au - Une copie recto-verso de votre permis ou à défaut de votre pièce d'identité
| 05/11/2023 | 05/01/2024 | - Une copie de la carte grise au nom du souscripteur
Identification Si vous avez souscrit une garantie Vol et Incendie «formule 2», vous avez
| FG-703-YQ | l'obligation de posséder un antivol mécanique agréé SRA et votre cyclo doit
obligatoirement avoir fait l'objet d'un gravage agréé SRA.
N° MOT001377842 En cas de sinistre vol, vous devrez fournir la facture d'achat nominative de l'antivol
WAKAM ainsi que l'attestation de gravage.
|___ Le certificat d'assurance provisoire ci-dessus doit être découpé et apposé sur le garde-boue.
Euro-Assurance - Siège social : 6 rue Gracchus Babeuf, 93130 Noisy-le-Sec, France - Tél : +33(0)1.49.15.74.00 - Fax : +33(0)1.49.15.19.90 - www.euro-assurance.com -
SASU au capital de 3 400 000 Euros - RCS de Bobigny - SIRET n° 682 021 274 00043 - APE : 6622Z - Société de Courtage d'Assurances soumise à l'autorité de l'ACPR
(Autorité de Contrôle Prudentiel et de Résolution) - www.acpr.banque-france.fr - ORIAS n° 07 003 157 - www.orias.fr - N° TVA intracommunautaire FR57 682 021 274
