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Fiche D'inscription Immersion

Le document est une fiche d'inscription individuelle pour une immersion patriotique obligatoire au Burkina Faso, session de 2025. Il contient des informations personnelles à remplir, telles que le nom, la date de naissance, le sexe, et des détails sur le baccalauréat. Une section est également dédiée aux antécédents médicaux et à une personne à contacter en cas de besoin.

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MINISTERE DE L’ENSEIGNEMENT BURKINA FASO

SECONDAIRE ET DE LA FORMATION --------


PROFESSIONNELLE ET TECHNIQUE La Patrie ou la Mort, nous Vaincrons
-------------
SECRETARIAT GENERAL
-----------
DIRECTION GENERALE DES APPUIS
SPECIFIQUES

IMMERSION PATRIOTIQUE OBLIGATOIRE, SESSION DE


2025

FICHE INDIVIDUELLE D’INSCRIPION N°.....................


Dénomination du site :
Période de l’immersion :
Nom :
Prénom (s) :
Date et lieu de naissance :
Sexe :
CNIB N° : Date et lieu d’établissement :
Baccalauréat, série :
N°PV du BAC :
Etablissement d’origine :
Région : Province :
Lieu de composition du BAC :
Commune :
Lieu de résidence : village/secteur :
Personne à contacter en cas de Nom et prénom(s) :
besoin : Contact(s) :
Antécédents médicaux
(problème de santé particulier) :

Certifié exact à…………………………………………, le ……………………………………

Signature

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