REGISTRE DES UTILISATIONS DES ALLOCATIONS PROFESSIONNELLES REÇUES DE LA PART D'UN FABRICANT DE MÉDICAMENTS

PÉRIODE VISÉE PAR LA DEMANDE : 1er janvier au 31 décembre AAAA

NOM DE LA PHARMACIE : PERSONNE-RESSOURCE :

NOM DE LA BANNIÈRE OU DE LA CHAÎNE : FONCTION :
NUMÉRO DE LA RAISON SOCIALE : COURRIEL :
ADRESSE : TÉLÉPHONE :
VILLE :
CODE POSTAL :
ANNÉE FINANCIÈRE DE LA PHARMACIE :

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Les champs en grisé sont obligatoires.

DATE D'UTILISATION DES PIÈCES JUSTIFICATIVES CORRESPONDANTES À L'UTILISATION (PJU) DES ALLOCATIONS PROFESSIONNELLES REÇUES
MONTANT ($) DESCRIPTION DE L'UTILISATION COMMENTAIRES
ALLOCATIONS PROFESSIONNELLES
ID PJU(1) PJU(2) ... PJU(n)
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A7: RAMQ :
Année civile en lien avec les achats de médicaments faits du 1er janvier au 31 décembre.

A10: RAMQ :
Nom complet de la bannière ou de la chaîne à laquelle la pharmacie est affiliée (si applicable).

A11: RAMQ :
Numéro identifiant la pharmacie (00000 à 99999). Ce numéro est attribué par la Régie. C’est le numéro utilisé pour la facturation.

A15: RAMQ :
L'année financière propre à chaque raison sociale (pharmacie) peut être différente de l'année civile : du 1er avril au 31 mars, du 1er mai au 30 avril, etc.

C19: RAMQ :
Sélection d’une valeur parmi celles apparaissant dans la liste déroulante. Pour déclarer une autre utilisation, sélectionner la valeur « Autre » et décrire cette utilisation dans le champ « Commentaires ».

D19: RAMQ :
Champ obligatoire si la description de l’utilisation est « Autre ».

E9: RAMQ :
Prénom et nom de la personne à joindre afin d’obtenir tout renseignement supplémentaire concernant le registre des allocations professionnelles et des avantages reçus de la part d’un fabricant de médicaments.

E10: RAMQ :
Fonction de la personne-ressource au sein de l'entreprise.

E19: RAMQ :
Numériser chacune des pièces justificatives par transaction (représentée par une ligne dans le tableau) en respectant la nomenclature suivante :

No_raison_sociale_pharmacie_ID_PJUX_AAAA

ID : Identifiant de la transaction mentionnée dans le registre

PJUX (pièce justificative des utilisations) : Identifiant de la pièce justificative correspondante à l’utilisation mentionnée dans le registre
AAAA : Année de la période visée par la demande de vérification

Exemple : XXXXX_1_PJU1_2017.pdf
Note : La pièce justificative doit être en format PDF.
DESCRIPTION DE L'UTILISATION

Formation continue pour pharmacien

Formation pour ATP
Journée santé thématique
Journée de vaccination préventive et antigrippale
Enseignement aux patients
Rémunération – Services rendus par une agence de nutritionnistes et d'infirmières
Don de matériel lors d'une épidémie (dont des masques)
Tensiomètre (frais, recharge, entretien, etc.)
Matériel et systèmes
Feuillets de de manutention
conseils remis aux patientsdes gaz
(Programme PSST, Conseils d’ami, Trousse explicative sur
l’arthrite, etc.)
Abonnement au e-CPS
Abonnement au CPS-med
Abonnement à Up-to-date
Abonnement au CIP Sacré-Cœur
Abonnement à Rx Vigilance
Compte-pilules automatique (location, amortissement, entretien, etc.)
Ensacheuse (location, amortissement, entretien, etc.)
Robot pour production de piluliers (location, amortissement, entretien, etc.)
Honoraires de préparation externe de piluliers
Honoraires de préparation externe de sachets
Rémunération – Pharmacien salarié
Rémunération – Pharmacien remplaçant
Rémunération – ATP
Visite à domicile par un pharmacien
Autre
Obligation pour le pharmacien de commenter s'il a choisi "Autre"
bligation pour le pharmacien de commenter s'il a choisi "Autre"