COUVERTURE UNIVERSELLE

COUVERTURE MEDICALE DE
BASE

HADDOUGUI Driss/ Chef de PSI

Mohammedia

1
 Fonctions et buts du système de santé
(OMS, 2000)

Financement
Création de
ressources
Prestation
de services

FONCTIONS
Administration
générale

Réactivité, Niveau de santé et

BUTS Equité
2
 Les Systèmes de financement de la sante
(RSM 2000)
• Définition
« Les systèmes de financement de la santé veillent à ce que:
– des fonds soient disponibles
– et établissent les mesures d’incitation financière appropriées pour les
prestataires, afin que toute la population puisse
– accéder à des services de santé publics et individuels efficaces ».
(OMS, RSM, 2000)
• La performance d’un système de financement de la sante se mesure a sa
capacité de :
1. générer des ressources suffisantes et pérennes pour la santé (plus
d’argent pour la santé);
2. faire un usage optimal de ces ressources (plus de santé pour son argent);
3. veiller а ce que les services de sante soient financièrement accessibles a
tous.

3
 3 Sous-fonctions systématiques

1. Collecte de fonds pour la sante:

i. impôts,
ii. Cotisations obligatoires (AMO),
iii. Cotisations volontaires (ass. Privée),
iv. Payements directs,
v. Dons.
2. Mise en commun des ressources (f. assurantielle);
3. Achat de services de sante
i. Passif : régularisation de factures;
ii. Stratégique : sélectif et incitatif

4
4 Déterminants clés de la performance des systèmes de financement de la santé

1. L’importance du prépaiement,
2. Le degré de répartition du risque financier (financement
collectif),
3. La subvention des pauvres,
4. Stratégie d’achat des prestations.

5
 Types de financement de la santé

1. Système de financement par l’impôt

2. Assurance maladie sociale (cotisations obligatoires):
mécanisme de partage du risque financier
o Fond unique ou plusieurs fonds (gérés par le
gouvernements ou autres)
o élargie ou non aux indépendants
o Élargi ou non aux pauvres
3. Assurance communautaire
4. Assurance prive

6
La Couverture universelle

7
 Résolution WHA58.33 (2005)
≪ financement durable de la sante, couverture universelle
et systèmes de sécurité sociale ≫.
« Invite les pays à prévoir la transition vers la couverture
universelle de tous les citoyens pour contribuer à
répondre aux besoins de la population en matière de
soins de santé et à améliorer la qualité de ceux-ci, à
lutter contre la pauvreté, à atteindre les objectifs de
développement convenus sur le plan international, y
compris ceux énoncés dans la Déclaration du Millénaire,
et à instaurer la santé pour tous ».

8
 Définitions et principes
• La CSU est définie comme ≪ l’accès de tous a des prestations essentielles
liées a la promotion de la sante, a la prévention, au traitement et a la
réadaptation, et cela a un cout abordable pour permettre d’instaurer
l’équité d’accès ≫.
• Principes:
1. La protection contre le risque financier est un principe qui consiste à faire
en sorte que le coût des soins n’expose pas les gens à un risque de
catastrophe financière. (mec et force du nombre)
2. Equité dans la contribution financière aux soins essentiels (ou équité de
financement): la contribution est proportionnelle à la capacité de payer,
indépendamment du fait qu'on tombe malade ou non.

9
La boite…magique

10
 Les 3 dimensions
• Largeur de la couverture: quelle est la proportion de la
population qui est couverte et quels types de
population?
Donc, aller vers une augmentation dans cette
direction
• Profondeur de la couverture: quels sont les services
couverts?
Les services essentiels…jusqu'à la chirurgie
esthétique?
• La hauteur de la couverture: quelle est la proportion du coût
qui est couverte ou qu'est-ce que les gens ont à
payer de leur poche?

11
 Le chemin vers la CUS:
3 stratégies
Principales barrières:
1. Insuffisance de financement
2. Trop de payement direct
3. Inefficience dans l’utilisation des ressources disponibles

3 Stratégies
1. Plus d’argent pour la sante
Augmenter les ressources pour la santé
2. Moins de payement direct
La diminution de l’incidence des difficultés financières associées aux
payements directs est un indicateur majeur de la progression vers la CUS
(exemption des PD)
3. Plus de sante pour son argent (Efficience)
12
La Couverture médicale de base

13
Partage ou mutualisation des risques

14
 CONTEXTE
TRANSITION DEMOGRAPHIQUE
• Taux brut de natalité : 21 pour 1000
• < 15 ans : 31,3%
• > 60 ans : 8,1%
TRANSITION ÉPIDÉMIOLOGIQUE :
• Persistance des maladies transmissibles dites
maladies de la pauvreté, des PED (33%)
• Emergence des maladies non transmissibles,
(57%)

PROBLEME D’EQUITE
15
 CONTEXTE
SOURCES DE FINANCEMENT
CNS 2001

Couverture
médicale
16,3%
Autres Coopération
0,4% internationale
Recettes fiscales 0,7%
28,4%
Employeurs (Hors
Couverture
médicale Paiement direct
2,9% des ménages
51,3%

16
 CONTEXTE

• En 1999 : Réforme du système de

santé : Appuyée par deux grands
projets
– PAGSS : mise en place d’un processus
de régionalisation de l’offre et de
l’organisation sanitaire
– PFGSS
• Réforme hospitalière :
• Réforme institutionnelle :
• Réforme du financement :
17
 CMB

OBJECTIF :

Améliorer et élargir l’accès aux soins

MOYENS :

Améliorer le financement de la santé

Réduire la contribution directe du ménage

VISION À LONG TERME :

Universalité, à travers la généralisation de la CMB à
l’ensemble de la population

18
 Schéma de la CMB 1ère étape

Couverture médicale
de base
AMO RAMED
Régimes

 Actifs, retraités des secteurs  Personnes démunies non

Bénéficiaires public et privé et leurs Ayants couvertes par un régime
droit d’assurance maladie

 Etat et Collectivités locales

Cotisations salariales et  participation des
Financement bénéficiaires (paiement de la
patronales carte pour les vulnérables)
Organismes Secteur public Secteur privé
gestionnaires CNOPS CNSS ANAM
Immatriculation
ANAM
 Conduire les négociations relatives
Encadrement aux conventions avec les prestataires de
soins
et régulation

 Veiller à l’équilibre financier du régime
Proposer les mesures de régulation et
de maîtrise des dépenses de soins
19
 CMB (étapes suivantes)

• Assurance maladie des indépendants et aides

artisans (Loi et décret publiés)
• Anciens résistants et anciens membres de
l’armées de libération (convention avec
l’assurance Essaada)
• Etudiants

20
ASSURANCE MALADIE OBLIGATOIRE

(démarrage 18/8/2005)

21
 DISPOSITIF JURIDIQUE

01 loi, 11 décrets
• Loi 65 /00 B.O N° 5058-16 Ramadan 1423 (21-11-2002)
• Décret N°2-05-733 du 18 juillet 2005 pris pour l'application de
la loi 65-00 portant CMB
• Décret N°2-05-736 du 18 juillet 2005 fixant les taux de
couverture des prestations médicales à la charge de la CNOPS
B.O N° 5344 du 12 Rejeb 1426 (13 août 2005)
• Décret N°2-05-737 du 18 juillet 2005 fixant les taux de
couverture des prestations médicales à la charge de la CNSS
B.O N° 5344 du 12 Rejeb 1426 (13 août 2005)

22
 DISPOSITIF JURIDIQUE

11 Arrêtés :
• Arrêtés du ministre de la santé N°2515.05 du 5
septembre 2005 fixant les prestations pouvant être
prises en charge dans le cadre de l'hôpital du jour au
titre de l‘AMO
• Arrêtés du ministre de la santé N° 2518.05 du
septembre 2005 fixant la liste des ALD et ALC.
• Arrêtés du ministre de la santé fixant la liste des
médicaments admis au remboursement au titre de
l'assurance maladie obligatoire de base

23
 DISPOSITIF JURIDIQUE

• Arrêtés du ministre de la santé N° 2516.05 du 5 septembre

2005 fixant la liste des appareils de prothèse et d'orthèse
médicales, des dispositifs médicaux et implants admis au
remboursement
• Arrêté du ministre de la santé N° 2519.05 du 5 septembre
fixant les conditions et les épisodes de suivi médical de la
grossesse, de l'accouchement et de ses suites.
• NGAP
• NABM
• ........

24
 Population éligible :

 Les fonctionnaires et agents de l’Etat, des établissements

publics et des Collectivités Locales ainsi que les pensionnés
des trois institutions;
 Les personnes assujetties au régime de sécurité sociale
(secteur privé formel, y compris les pensionnés) ;
 Les travailleurs indépendants, les professions libérales et les
actifs non salariés ;
 Les étudiants non éligibles en tant qu’ayants droit ;
 Les résistants ;

25
 les autres bénéficiaires

L’assurance maladie couvre aussi les membres de la

famille a charge:
• Le (s) conjoint (s) de l’assuré;
• Les enfants âgés de 21 ans au plus, jusqu’à 26 ans pour
les non mariés poursuivants des études;
• Sans limite d’âge:
les handicapés physique et mental, les enfants ne
pouvant se livrer à une activité rémunérée.

26
 les autres bénéficiaires (suite)

• L’assuré peut demander la couverture de son père et

sa mère à l’AMO à condition de prendre en charge la
cotisation qui les concerne.
• La cotisation sera fixé par décret.

27
 Modalités de gestion

Gestion bipolaire :

CNSS : Le secteur privé

CNOPS: Le secteur public

28
 RESSOURCES FINANCIERES de l’AMO :

 Cotisations salariales
 Cotisations patronales
 Les dons et legs

29
 L’AMO Secteur public

Pourcentage de participation:
• 5% pour les fonctionnaires actifs, à part égale entre
le fonctionnaire et l’employeur
Soit 2.5% chacun.
• La participation minimale : 70 DH
• La participation maximale :400 DH
• 2.5 % pour les retraités

30
 Secteur privé
pourcentage de participation:
• Le taux de cotisation à l’AMO est de 5,5% répartit comme suit:
– Pour tous les affiliés et au titre de la solidarité AMO :1,5% à la
charge exclusive de l’employeur
– Pour les affiliés AMO :
• 2% à la charge des salariés
• 2% à la charge des employeurs
• Pour les titulaires de pensions:
– 4% sur le montant de la pension de base avec un seuil
minimum
• 910.00 Dhs et plus par mois pour les pensionnés issus du
secteur agricole
• 1289.00 Dhs et par mois pour les autres secteurs
31
 Secteur privé
• Pour les assurés volontaires:
– 4% du salaire de référence plafonné actuellement à
6000.00 Dhs
• Pour les marins pécheurs à la part:
– 1,2% du montant du produit brut de la vente du poisson
pêché sur les chalutiers
– 1,5% du montant brut de la vente du poisson pêché sur les
sardiniers et les palangriers

32
 LES PRESTATIONS GARANTIES
ET LEURS TAUX DE COUVERTURE

Prestations garanties CNOPS

Soins ambulatoires : 80% tarification
nationale de référence (TNR).
• Les consultations
• Les analyses de biologie médicales
• La radiologie et imagerie médicale
• Les explorations fonctionnelles

Soins hospitaliers
• Privé : 90% TNR
• Hôpitaux Publics et Etablissements Publics : 100% TNR

33
 LES PRESTATIONS GARANTIES
ET LEURS TAUX DE COUVERTURE

Prestations garanties CNOPS (suite)

Soins relatifs au suivi de la grossesse, à
l’accouchement et ses suites
Les poches de sang humains et dérivés sanguins
Les dispositifs médicaux et implants nécessaires aux
différents actes médicaux et chirurgicaux
Les appareils de prothèse et d'orthèse médicales
admis au remboursement : forfaits fixés dans la TNR

34
 LES PRESTATIONS GARANTIES
ET LEURS TAUX DE COUVERTURE
Les médicaments admis au remboursement : 70% du PPM
Lunetterie médicale, dispositifs médicaux et implants
nécessaires aux actes médicaux et chirurgicaux : forfaits fixés
dans la TNR
Soins buccodentaires : 80% TNR
Orthodontie pour les enfants : Forfait
Les actes de rééducations fonctionnelles et de kinésithérapie
Les actes paramédicaux

35
 LES PRESTATIONS GARANTIES
ET LEURS TAUX DE COUVERTURE
Prestations garanties CNSS
Hospitalisation, y compris les actes de chirurgie réparatrice.
Enfant dont l'âge est inférieur ou égal à 12 ans : toutes les
prestations en ambulatoire ou en hospitalisation.
Suivi de la grossesse, l'accouchement et ses suites
ALD et ALC : (Toutes les prestations médicalement requises
dispensées en ambulatoire ou en hospitalisation y compris la
transplantation d’organes).
Soins ambulatoires depuis février 2010 (soins dentaires 2013)

36
 LES PRESTATIONS GARANTIES
ET LEURS TAUX DE COUVERTURE
Taux de couverture CNSS

Le taux de couverture des prestations est fixé à

70% de la TNR ,
Ce taux est porté à 90% pour les ALD et ALC,
lorsque les prestations y afférentes sont
dispensées dans les hôpitaux publics, les
établissements publics de santé et les services
sanitaires relevant de l’Etat,

37
 Dispositions particulières
Exonérations de paiement : Arrêté n° : 2 284-05 du
04 Chaoual 1 426 (7 novembre 2005)

Exclusion du champs des prestations garanties

 les interventions de chirurgie esthétique,
 L’acupuncture
 les cures thermales
 La Thalassothérapie
 la mésothérapie
 l'homéopathie
 les prestations dispensées dans le cadre de la médecine dite
douce
• Soins inhérents aux accidents du travail et maladies professionnelles

38
 Modes de couverture des
prestations
Soit par voie de prise en charge par l'organisme
gestionnaire de l’AMO (CNOPS ou CNSS)

Soit par voie d'avance des frais de prestations par

l'assuré ou le bénéficiaire,

39
 Modes de remboursement des frais

à l'acte, sur la base des nomenclatures des actes

professionnels.

sous forme de forfait par pathologie ou par

groupe homogène de maladies;

sous forme de dotation globale ou de

prépaiement;

sous forme de capitation.

40
 Délais de remboursement

• Le remboursement des frais des

prestations de soins intervient, au plus
tard, dans les quatre-vingt-dix (90) jours
suivant la date de dépôt ou d'envoi du
dossier attestant les frais engagés, sauf
dans les cas litigieux.

• Le délai maximum pour le déboursement

au profit du prestataire de soins en cas de
tiers-paiement ne peut dépasser six mois

41
 MEDICAMENTS
ET DISPOSITIFS MEDICAUX

 Une liste des médicaments admis au remboursement est arrêtée

par le ministre de la santé en fonction du service médical rendu.
Elle est établie par DCI et classe thérapeutique avec la
présentation et la forme. 2970 produits (75% des médicaments
vendus au Maroc) ;
 Remboursement : 70% du PPM
 45% des dépenses de la CNOPS (18% en France)
 Le remboursement de toute spécialité pharmaceutique s'effectue
sur la base du prix public du médicament générique de la
spécialité de référence, lorsqu'il existe,

42
 MEDICAMENTS
ET DISPOSITIFS MEDICAUX

Lorsqu’une molécule ne figurant pas dans la

liste des médicaments admis au
remboursement, est incluse dans un protocole
validé dans le cadre d'un consensus
thérapeutique faisant partie de la convention
nationale, le remboursement s'effectue sur la
base du prix public de ladite molécule.

43
 Référentiels de prise en charge
• Convention de partenariat : ANAM, MS, CNONM,
SMSM;
• 19 recommandations de bonnes pratiques médicales
ont été élaborées :
– Le syndrome néphrotique, les glomérulonéphrites, l’HTA validés;
– le diabète type I, la maladie d’Horton, la maladie de Behcet, la
périartérite noueuse, le lupus érythémateux aigu disséminé, la
granulomatose de Wegner, la sclérodermie, l’asthme, le sida, le
cancer du sein, le cancer de la prostate, les cancers thyroïdiens,
l’hépatite C, l’insuffisance rénale aigue, la polyarthrite rhumatoïde, la
spondylarthrite grave,

44
 CONDITIONS DE DELIVRANCE DE SOINS AUX
BENEFICIAIRES

• Accord préalable de l'organisme gestionnaire obligatoire.

• La délivrance de soins faisant l'objet d'une demande d'accord

préalable ne peut commencer qu'à la suite de la réponse de
l'organisme gestionnaire. Celle-ci doit intervenir au plus tard
dans les 48 heures suivant le dépôt de la demande d'accord
préalable.

• En cas d’urgence, le malade est immédiatement admis par

l'établissement et les soins lui sont délivrés ; la demande
d'accord préalable devant parvenir sans délai à l'organisme
gestionnaire

45
 CONDITIONS DE DELIVRANCE DE SOINS AUX
BENEFICIAIRES

• La demande d'accord préalable doit être établie par le

médecin traitant sous pli confidentiel et comporter les
indications médicales suivantes :

– l'objet de la prise en charge du patient, la nature de l'affection et le

coefficient de l'acte professionnel conformément à la
nomenclature en vigueur ;
– la ou les spécialités concernées et, le cas échéant, la durée
prévisible d'hospitalisation dans chaque discipline médicale ou
chirurgicale ;
– les analyses de biologie médicale, les examens de radiologie et
d'imagerie médicale et les explorations fonctionnelles demandés et
justifiés ;
– le type de traitement préconisé pour le patient qu'il soit médical
ou chirurgicale
46
 CONDITIONS DE DELIVRANCE DE SOINS AUX BENEFICIAIRES
Cas particulier des soins à l’étranger
• Si les soins médicalement requis ne peuvent être réalisés
au Maroc, le bénéficiaire peut demander à l’OG dont il
relève l’accord préalable pour une prise en charge dans
un établissement de soins étranger.
• La liste des examens ou soins justifiant le transfert à
l’étranger est fixé par le ministre de la santé.

• Si le bénéficiaire tombe inopinément malade au cours

d’un séjour à l’étranger : même taux de remboursement
et mêmes conditions que si les soins sont dispensés au
Maroc

47
 CONDITIONS DE DEBOURSEMENT DES FRAIS DE
PRESTATIONS
Pour le déboursement des frais des prestations délivrées dans le cadre
du tiers payant, le prestataire de soins adresse à l'organisme
gestionnaire, dès la sortie du patient et au plus tard dans un délai
n'excédant pas trois mois un dossier comprenant notamment les
documents suivants :
ol'original du document de la prise en charge
o photocopie de la carte d'immatriculation de l'assuré,
ole cas échéant et sur demande écrite du médecin contrôleur, le compte
rendu de l'hospitalisation transmis sous pli confidentiel.
ola facture (une seule facture) de l'établissement de soins précisant le
détail des frais notamment les honoraires des praticiens, la part restant à la
charge de l'assuré, dûment cachetée par l'établissement de soins et signée
par l'assuré ou, en cas d’empêchement, par un ayant droit dûment
mandaté.

48
 LE CONTROLE MEDICAL

Un contrôle médical est organisé par les organismes gestionnaires.

Il a pour objet, notamment, de :
vérifier la conformité des prescriptions et de la dispensation
des soins médicalement requis,
vérifier la validité des prestations au plan technique et
médical et
de constater, le cas échéant, les abus et fraudes en matière de
prescription, de soins et de facturation.

49
 LES CONVENTIONS NATIONALES

Organisent les rapports entre les organismes

gestionnaires et les prestataires de soins
médicaux publics ou privés

Fixent la tarification nationale de référence

50
 Agence Nationale de l’Assurance Maladie
Elle est chargée de :
 s'assurer, de concert avec l'administration, de l'adéquation entre le
fonctionnement de l'assurance maladie obligatoire de base et les
objectifs de l'Etat en matière de santé.
 conduire, les négociations relatives à l'établissement des
conventions nationales entre les organismes gestionnaires d'une
part, les prestataires de soins d'autre part;
 proposer à l'administration les mesures nécessaires à la régulation
du système d’AMO et, en particulier, les mécanismes permettant
la maîtrise des coûts et veiller à leur respect;
 veiller à l'équilibre global entre les ressources et les dépenses
pour chaque régime d'assurance maladie obligatoire de base;

51
Liste des ALD

52
Liste des ALD(2)

53
Liste des ALC

54
• En 2010, l’assurance maladie obligatoire (AMO), gérée
par la CNOPS (secteur public) et par la CNSS (secteur
privé), ainsi que les autres couvertures médicales
existantes portent la population couverte de 25% en
2006 à environ 34% (Population marocaine en 2010
estimée à 31,9 millions d’habitants).

55
Population couverte en 2010

56
Répartition de la population couverte par organismes
d’assurance maladie, 2010

57
Recettes et dépenses des organismes d’assurance maladie, en
milliers de Dirhams, 2010

58
Répartition des paiements dans le cadre du tiers payant
par types de prestataires de soins, 2010

59
Répartition des prestations par nature de soins, 2010

60
 CONCLUSION
• Malgré le doublement de la population bénéficiant de l’AMO,
en passant de 16% en 2001 à 34% en 2010, la part des
dépenses de l’assurance maladie est resté quasiment
inchangée, elle est passée de 16,2% en 2001 à 17% en 2006
pour atteindre, en 2010, 18,8% de la dépense totale en santé.
Ces chiffres nous mènent à repenser l’efficacité et le mode de
gestion des régimes d’assurance maladie mis en place jusqu’à
présent, et leur capacité à alléger le fardeau de la dépense
des ménages en santé.

61
• Les paiements des prestataires de soins dans le cadre
du tiers payant profitent essentiellement au secteur
de soins privé (40,5% pour les cliniques privées,
18,5% pour les cabinets privés et 16,1% pour les
cliniques et cabinets mutualistes). Alors que les
hôpitaux publics, qui représentent 77% de la capacité
litière nationale, ne bénéficient que de 7% du total
des ressources versées par les organismes
d’assurance maladie dans le cadre du tiers payant.

62
• D’autre part, les organismes gestionnaires de l’AMO se
trouvent dans une situation délicate qui peut toucher à leurs
équilibres budgétaires, à savoir :
a) la couverture des salariés les plus aisés dans le secteur
privé par les assurances privées ;
b) l’interdiction de cumuler la gestion de l’assurance
maladie avec la gestion d’établissements assurant des
prestations de soins ;
c) la cherté des soins et le développement technologique.
Ces problèmes ne concernent pas seulement les régimes
existants mais ils influencent aussi les régimes à créer pour
couvrir la population complète.

63
64
Le remboursement des médicaments : Lorsqu’il s’agit d’un médicament admis au
remboursement et destiné à des soins ambulatoires (ulcères, maux de tête, rhume,
etc.), vous serez remboursés au taux de 70% du prix public au Maroc du
médicament inscrit dans une liste arrêtée par le ministère de la Santé. Et si vous
avez souscrit à une couverture complémentaire auprès de votre mutuelle, ce taux
atteindra 86% à travers la contribution de la couverture complémentaire assurée par
votre mutuelle.
Si vous êtes atteints d’une affection de longue durée, le remboursement est de
100%. Dans ce cas, vous devez préalablement constituer un dossier de demande
d’exonération du ticket modérateur(C'est à dire obtenir de la CNOPS une attestation
qui vous permet de bénéficier d'une prise en charge totale des vos médicaments
remboursables ).

La prise en charge : Le médicament que vous consommez lors d’une

hospitalisation est pris en charge à hauteur de 100% dans le secteur public et 90%
dans le secteur privé. De même, la CNOPS dispose d’une pharmacie qui dispense
le médicament générique coûteux (spécialités destinées au traitement du cancer,
hépatites, sida, etc.).

65