Constat amiable d'accident automobile

588940
‫ﻣﻌﺎﻳﻨﺔ ودﻳﺔ ﻟﺤﺎدث اﺻﻄﺪام‬
Exclusivement matériel. ‫ﻣﺎدي‬
A signer obligatoirement par les DEUX conducteurs : Ne constitue pas une reconnaissance ‫ﻞ اﻋﺘﺮاﻓﺎ ﺑﺎﻟﻤﺴﺆوﻟﻴﺔ ﺑﻞ ﻛﺸﻔﺎ ﺑﺎﻟﺘﻌﺎرﻳﻒ‬‫ وﻻ ﺗﺸ‬،‫ﺗﻮﻗﻊ ﻫﺬه اﻟﻤﻌﺎﻳﻨﺔ إﺟﺒﺎرﻳﺎ ﻣﻦ ﻃﺮف اﻟﺴﺎﺋﻘﻴﻦ ﻣﻌﺎ‬
de responsabilité, mais un relevé des identités et des faits ‫واﻟﻮﻗﺎﺋﻊ‬
Date de l'accident, le 2025-09-10 heure: 10:07:33 10:07:33 :‫ اﻟﺴﺎﻋﺔ‬10-09-2025 ‫ ﻓ‬،‫ﺗﺎرﻳﺦ اﻟﺤﺎدﺛﺔ‬
Lieu précis STATION TOTAL HAY DAKHLA STATION TOTAL HAY DAKHLA ‫ﺎن ﺑﺎﻟﻀﺒﻂ‬‫اﻟﻤ‬
Dégâts matériels autres qu'aux véhicules A et B OUI ‫ ﻧﻌﻢ‬NON X ‫ﻻ‬ NON X ‫ﻻ‬ OUI ‫ﻧﻌﻢ‬ ‫اﻟﺨﺴﺎﺋﺮ اﻟﻤﺎدﻳﺔ اﻟﻼﺣﻘﺔ ﺑﻐﻴﺮ اﻟﺴﻴﺎرﺗﻴﻦ ا م ب‬
Témoins (s'il s'agit de passagers d'un véhicule, préciser duquel) nom et adresse: ‫ ﺑﻴﻦ أﻳﻬﻤﺎ( اﻷﺳﻤﺎء واﻟﻌﻨﺎوﻳﻦ‬،‫ إﺣﺪى اﻟﺴﻴﺎرﺗﻴﻦ‬‫اﻟﺸﻬﻮد )إذا ﺗﻌﻠﻖ اﻷﻣﺮ ﺑﻤﺴﺎﻓﺮﻳﻦ ﻓ‬
N° de Téléphone 0687938122 0662089366 ‫رﻗﻢ اﻟﻬﺎﺗﻒ‬

Véhicule A ‫ﺳﻴﺎرة أ‬ ‫أ‬ ‫ اﻟﺨﺎﻧﺎت اﻟﺼﺎﻟﺤﺔ‬‫( ﻓ‬x) ‫اﺟﻌﻠﻮا ﻋﻼﻣﺔ‬ ‫ب‬ Véhicule B ‫ﺳﻴﺎرة ب‬
Véhicule 207 A Mettre une croix (x) dans chacune des cases utiles B X1 ‫ﺳﻴﺎرة‬
Marque, Type Peugeot Heurtait à l'arrière, en ‫اﺻﻄﺪام ﻣﻦ اﻟﺨﻠﻒ و ﻛﺎن ﻳﺴﻴﺮ‬ BMW ‫ ﻧﻮع‬،‫ﻧﻤﻮذج‬
1 roulant dans le meme sens ‫ ﻧﻔﺲ‬‫ ﻧﻔﺲ اﻻﺗﺠﺎه و ﻋﻠ‬‫ ﻓ‬1
N° d'immatricul (ou n° de moteur) 54460-A-07 et sur une meme file ‫اﻟﺼﻒ‬ 47200-B-33 (‫رﻗﻢ اﻟﺘﺴﺠﻴﻞ )او رﻗﻢ اﻟﻤﺤﺮك‬
Venant de STATION TOTAL HAY DAKHLA Roulait dans le meme sens ‫ ﻧﻔﺲ اﻻﺗﺠﺎه و ﻋﻠ‬‫ﻛﺎن ﻳﺴﻴﺮ ﻓ‬ STATION TOTAL HAY DAKHLA ‫اﻟﻘﺎدﻣﺔ ﻣﻦ‬
2 2
Allant vers STATION TOTAL HAY DAKHLA et sur une file différente ‫ﺻﻒ ﻣﺨﺘﻠﻒ‬ STATION TOTAL HAY DAKHLA ‫اﻟﻤﺘﺠﻬﺔ ﻧﺤﻮ‬
3 Roulait en sens inverse ‫ اﻟﺠﻬﺔ اﻟﻤﻌﺎﻛﺴﺔ‬‫ ﻛﺎن ﻳﺴﻴﺮ ﻓ‬3
Assuré souscripteur (voir attestation d'assur.)
(‫ﺘﺐ )اﻓﺤﺼﻮا ﺷﻬﺎدة اﻟﻤﺆﻣﻦ‬‫اﻟﻤ‬ ‫اﻟﻤﺆﻣﻦ‬:
Provenait d'une chaussée
Nom ANEBAD MESSAOUD 4 ‫ ﻛﺎن ﻗﺎدﻣﺎ ﻣﻦ ﻃﺮﻳﻖ ﻣﺨﺘﻠﻔﺔ‬4
différente CHAGUIRI LATIFA (‫ﺒﻴﺮة‬‫ )ﺑﺎﻷﺣﺮف اﻟ‬‫اﻹﺳﻢ اﻟﻌﺎﺋﻠ‬
(majusc.)
Venait de droite(dans un BRIJI ISMAIL
Prénom ANEBAD MESSAOUD 5 (‫ ﻛﺎن ﻗﺎدم ﻣﻦ اﻟﻴﻤﻴﻦ )داﺧﻞ ﻣﻔﺮق‬5
carrefour) CHAGUIRI LATIFA BRIJI ISMAIL ‫اﻹﺳﻢ اﻟﺸﺨﺼ‬
Adresse agadir S'engageait sur une place ‫ ﻣﺴﺎﺣﺔ ذات اﺗﺠﺎه‬‫ﻛﺎن داﺧﻼ ﻓ‬ agadir ‫اﻟﻌﻨﻮان‬
6 6
Sté d'assurance RMA ASSURANCE à sens giratoire ‫داﺋﺮي‬
ATLANTASANAD ASSURANCE ‫ﺷﺮﻛﺔ اﻟﺘﺄﻣﻴﻦ‬
N° d'attestation 14A189679025 Roulait sur une place à ‫ ﺳﺎﺣﺔ ذات اﺗﺠﺎه‬‫ﻛﺎن ﺳﺎﺋﺮا ﻓ‬
7 7
N° de police 661870125001884 sens giratoire ‫داﺋﺮي‬ 01A185601588 ‫رﻗﻢ اﻟﺸﻬﺎدة‬

N° de carte verte (pour les étrangers) 8 En stationnement ‫ ﺣﺎﻟﺔ وﻗﻮف‬‫ ﻓ‬8 0415.3401.338262 ‫رﻗﻢ اﻟﻮﺛﻴﻘﺔ‬
Attestation valable du 12/05/2025 au 12/11/2025 9 Quittait un stationnement ‫ ﻛﺎن ﺧﺎرﺟﺎ ﻣﻦ اﻟﻮﻗﻮف‬9 (‫رﻗﻢ اﻟﺒﻄﺎﻗﺔ اﻟﺨﻀﺮاء )ﺑﺎﻟﻨﺴﺒﺔ ﻟﻸﺟﺎﻧﺐ‬
Agence, bureau ou courtier ELMAZGHI 10Prenait un stationnement ‫ وﺷﻚ اﻟﻮﻗﻮف‬‫ ﻛﺎن ﻋﻠ‬10 01/01/2026 ‫ إﻟ‬02/01/2025 ‫ﺷﻬﺎدة ﺻﺎﻟﺤﺔ ﻣﻦ‬
ASSURANCES
ASSURANCES INBIAAT SARL ‫ﺘﺐ أو وﺳﻴﻂ‬‫وﻛﺎﻟﺔ‐ ﻣ‬
11Reculait ‫ ﻛﺎن ﻳﺘﺄﺧﺮ‬11
Conducteur (voir permis de conduire) 12Doublait (dépassait) (‫ ﻛﺎن ﻳﺘﺠﺎوز )ﻳﺴﺒﻖ‬12 (‫)أﻧﻈﺮوا رﺧﺼﺔ اﻟﺴﻴﺎﻗﺔ‬ :‫اﻟﺴﺎﺋﻖ‬
Nom EL HOUCINE ‫ ﺗﺠﺎوز ﻏﻴﺮ ﻗﺎﻧﻮﻧ‬13
13Dépassement irrégulier ISMAIL (‫ﺒﻴﺮة‬‫ )ﺑﺎﻻﺣﺮف اﻟ‬‫اﻹﺳﻢ اﻟﻌﺎﺋﻠ‬
(majusc.)
Prénom ANEBAD 14Changeait de file ‫ ﻛﺎن ﻳﻐﻴﺮ ﺧﻂ اﻟﺴﻴﺮ‬14 BRIJI ‫اﻹﺳﻢ اﻟﺸﺨﺼ‬

Adresse agadir 15Virait à droite ‫ اﻟﻴﻤﻴﻦ‬‫ ﻛﺎن ﻳﻨﺤﺮف إﻟ‬15 agadir ‫اﻟﻌﻨﻮان‬

Permis de conduire n° 10/107021 16Virait à gauche ‫ اﻟﻴﺴﺎر‬‫ ﻛﺎن ﻳﻨﺤﺮف إﻟ‬16 10/151488 ‫رﺧﺼﺔ اﻟﺴﻴﺎﻗﺔ رﻗﻢ‬
A1 A B C D E F S'engageait dans un ‫ ﻣﻦ‬,‫ ﻣﻮﻗﻒ ﻋﻤﻮﻣ‬‫ﻛﺎن ﻳﺪﺧﻞ ﻓ‬ ‫ف‬ ‫أ‬ ‫ب س د‬ ‫أ‬ ‫أ‬1
17 parking, un lieu privé, un ‫ ﻃﺮﻳﻖ ﻏﻴﺮ‬‫ ﻓ‬,‫ ﻣﺤﻞ ﺧﺼﻮﺻ‬17 02/04/2009 ‫اﻟﻤﺴﻠﻤﺔ ﻓ‬
Délivré le 26/09/2002
chemin de terre ‫ﻣﻌﺒﺪة‬
Par la préfecture de Agadir Agadir ‫ﻣﻦ ﻋﻤﺎﻟﺔ‬
Sortait d'un parking, d'un ‫ ﻣﻦ‬,‫ﻛﺎن ﻳﺨﺮج ﻣﻦ ﻣﻮﻗﻒ ﻋﻤﻮﻣ‬
Permis valable jusqu'au 10/10/2027 07/06/2032 ‫رﺧﺼﺔ ﺻﺎﻟﺤﺔ ﻟﻐﺎﻳﺔ‬
18 lieu privé d'un chemin de ‫ ﻣﻦ ﻃﺮﻳﻖ ﻏﻴﺮ‬,‫ ﻣﺤﻞ ﺧﺼﻮﺻ‬18
(pour les catégories COE et les taxis)
terre ‫ﻣﻌﺒﺪة‬ (‫)ﺧﺎﺻﺔ ﺑﺎﻟﻔﺌﺎت س د أ وﺳﻴﺎرات اﻷﺟﺮة‬
Indiquer par une flèche → le point de choc initial ‫ﺑﻴﻨﻮا ﺑﻮاﺳﻄﺔ ﺳﻬﻢ ← ﻧﻘﻄﺔ اﻹﺻﻄﺪام اﻷوﻟﻴﺔ‬
Empiétait sur la partie de ‫ﻛﺎن ﻳﻨﺘﻬﺞ ﺟﺰء اﻟﻄﺮﻳﻖ‬
19 chaussée réservée à la ‫ اﻟﻤﺨﺼﺺ ﻟﻼﺗﺠﺎه اﻟﻤﻌﺎﻛﺲ ﻓ‬19
circulation en sens inverse ‫اﻟﺴﻴﺮ‬
20Roulait en sens interdit ‫ اﺗﺠﺎه ﻣﻤﻨﻮع‬‫ ﻛﺎن ﻳﺴﻴﺮ ﻓ‬20
N'a pas respécté un signal
21 ‫ ﻟﻢ ﻳﺤﺘﺮم ﻋﻼﻣﺔ اﻷﺳﺒﻘﻴﺔ‬21
de priorité
22Faisait un demi tour ‫ ﻛﺎن ﻳﻘﻮم ﺑﻨﺼﻒ دورة‬22
23Ouvrait une portiére ‫ ﻛﺎن ﻳﻔﺘﺢ ﺑﺎب ﺳﻴﺎرﺗﻪ‬23

Dégâts apparents 2 ← ‫ ﺟﻌﻠﺖ ﻓﻴﻬﺎ ﻋﻼﻣﺔ‬‫→ ﺑﻴﻨﻮ ﻋﺪد اﻟﺨﺎﻧﺎت اﻟﺘ‬ 1 ‫اﻟﺨﺴﺎﺋﺮ اﻟﻈﺎﻫﺮة‬
Indiquer le nombre de cases marquées d'une croix
Aile arrière gauche,Porte arrière gauche,Roue
Observations croquis de l'accident ‫ﻣﺨﻄﻂ اﻻﺻﻄﺪام‬ arrière gauche
parchoc arrière
‫ﻣﻼﺣﻈﺎت‬
Circonstance : commentaire ---------- -------- ------ -------- --- ------ -------- -------- ---
libre
--- -------- -------- ------ --- -------- ------ -------- --------------
‫ﻣﻼﺣﻈﺎت أﺧﺮى‬
en arrêt

Signature des conducteurs ‫اﻣﻀﺎء اﻟﺴﺎﺋﻘﻴﻦ‬

Voir déclaration de l'assuré au ‫ ﻇﻬﺮ اﻟﻮرﻗﺔ‬‫أﻧﻈﺮو ﺗﺼﺮﻳﺢ اﻟﻤﺆﻣﻦ ﻋﻠ‬

verso
Ne rien modifier au constat après séparation des exemplaires des 2 conducteurs. En cas de blessures ‫ ﺣﺎﻟﺔ اﻟﺨﺴﺎﺋﺮ اﻟﻤﺎدﻳﺔ اﻟﻼﺣﻘﺔ ﺑﻐﻴﺮ‬‫ ﺣﺎﻟﺔ اﻟﺠﺮوح أو ﻓ‬‫ اﻟﺴﺎﺋﻘﻴﻦ وﻓ‬‫ ﻫﺬه اﻟﻤﻌﺎﻳﻨﺔ ﺑﻌﺪ ﻓﺼﻞ ﻧﻤﻮذﺟ‬‫ء ﻓ‬‫ﻦ ﺗﻐﻴﻴﺮ ﺷ‬‫ﻻ ﻳﻤ‬
ou en cas de dégats matériels autres qu'aux véhicules A et B, relever les indications d'identité, ... ‫ ﺳﺠﻠﻮا ﺑﻴﺎﻧﺎت اﻟﺘﻌﺮﻳﻒ واﻟﻌﻨﻮان اﻟﺦ‬،‫اﻟﺴﻴﺎرﺗﻴﻦ أ و ب‬
d'adresse, etc...