ITEM 356 : pneumothorax

Généralités
Définition
 Pneumothorax : épanchement pleural gazeux lié à l’irruption de l’air dans l’espace pleural (toujours pathologique)
 Caractéristiques
o spontané : PAS de cause directe (traumatique) retrouvée
o spontané secondaire : survient sur une pathologie pulmonaire sous-jacente
o provoqué : secondaire à un traumatisme (plaie de la plèvre)

Physiopathologie
 Espace pleural : espace entre les feuillets pariétal et viscéral (en continuité) = cavité virtuelle
o pression : négative (assure le maintien de l’expansion pulmonaire)
o feuillet pariétal : diaphragmatique et médiastinal, tapissant le contenant de la cage thoracique
o feuillet viscéral : tapissant le contenu
 Pneumothorax : brèche parenchymateuse (rarement thoracique)  rétraction du poumon  désolidarisation de la paroi

collapsus pulmonaire à la suite de la perte du « vide » pleural

Facteurs favorisants
Facteurs de risque
 Tabagisme actif

Facteurs aggravants
 Grandes variations de pression atmosphérique
o orages
o ouragans
 Vols aériens ou plongée subaquatique

!! efforts physiques et efforts à glotte fermée ne sont PAS des facteurs favorisants !!

Étiologies
Pneumothorax spontané
 PNO spontané PRIMAIRE ou IDIOPATHIQUE = PSP
o survenue : sur poumon sain
o mécanisme : anomalie microscopique de la plèvre viscérale la rendant « poreuse »
o épidémiologie = qui fait un PSP : sujet jeune (< 35 ans), sexe MASCULIN avec morphotype particulier :
 longiligne et de grande taille
 fumeur 3/4 : lien de causalité avec le tabagisme démontré ++ = prévention primaire justifiée
 PNO spontané secondaire = PSS
o survenue : sur poumon pathologique
o mécanisme : rupture dans la cavité pleurale…
 d’une bulle : emphysème
 de lésions kystiques ou nécrosantes du parenchyme :
 – mucoviscidose
– fibroses pulmonaires
– tuberculose
o épidémiologie = qui fait un PSS :
 BPCO +++
 asthme
 mucoviscidose

bulle d’emphysème de l’apex pulmonaire

Pneumothorax traumatique
 Mécanisme : effraction de la plèvre viscérale
o traumatique : direct ou indirect
 traumatismes fermés du thorax :
– côte fracturée (cas le plus fréquent)
– blast pulmonaire
 traumatismes ouverts du thorax :
– plaie pénétrante de la plèvre viscérale par arme blanche ou par balle
o iatrogène :
 ponction transthoracique
 ponction pleurale
 VVC
mécanismes des PNO
TRAUMATISMES FERMES TRAUMATISMES OUVERTS
fracture costale blast pulmonaire = hyper-pression intra-thoracique  ruptures alvéolaires arme blanche ou balle

emphysème sous-cut. emphysème sous-cut.

emphysème sous-cut.
Pneumomédiastin pneumopéricarde
pneumomédiastin
PNO PNO

Diagnostic
Diagnostic positif : examen clinique (+ RxT)
Diagnostic de gravité = PNO grave
 Définition CLINIQUE = PNO, quel que soit l’importance du décollement pleural, avec :
o dyspnée sévère
o et/ou collapsus tensionnel
 Correspond
o PNO compressif avec fistule bronchopleurale : valve unidirectionnelle
!! laisse passer l’air dans la plèvre à l’inspiration mais empêche sa sortie à l’expiration
o ou PNO chez patient : à réserve ventilatoire réduite (sur pathologie respiratoire) déviation médiastinale
(PNO compressif)

en cas de pression pleurale positive

gêne au retour veineux (« tamponnade gazeuse ») = chute TA + signes d’ICD (notamment TJ)

Examens complémentaires
 Radiographie thoracique de FACE en INSPIRATION (!! en expiration : ne doit plus être réalisée)
o modalités : 1ère intention
o diagnostic positif :
 hyperclarté apicale (partielle) ou périphérique (complet)
 ligne pleurale viscérale fine hyperdense bordant le parenchyme
 rétraction hilaire du poumon (compaction des vaisseaux/bronches)
o intérêt : apprécie la taille du PNO
 à gauche : petit décollement apical
 au milieu : décollement sur toute la hauteur de la ligne axillaire
 à droite : PNO complet

!! PNO de grande taille : décollement sur toute la hauteur de la ligne axillaire, d’une largeur ≥ 2 cm au niveau du hile !!
(arbitraire, condition de sécurité pour introduire un cathéter d’exsufflation ou un drain pleural sans embrocher le poumon)

PNO de grande taille

 TDM thoracique non injectée

o indications (3) :
 doute diagnostique
 formes traumatiques
 formes secondaires
 o recherche : pathologie sous-jacente
o !! si négative : élimine formellement le diagnostic de PNO
o recherche des signes de gravité (5) :
 PNO compressif = déviation médiastinale (regarder la trachée)
o !! déviation médiastinale ≠ signe de gravité (PNO grave = clinique ++)
 parenchyme sous-jacent pathologique (PNO secondaire)
 présence d’une bride (parenchyme retenu en un point)
 présence d’un niveau hydro-aérique (hémothorax ou hydro-pneumothorax)
 pneumothorax bilatéral

 Échographie pleurale
o but : diagnostic immédiat d’un PNO au lit même du patient
o penser au PNO en réanimation devant :
 augmentation brutale des pressions d'insufflation du respirateur
 collapsus brutal sous ventilation assistée
 possible plaie de la plèvre (tentative de ponction d'un épanchement pleural, pose de VVC)
 Bilan pré-thérapeutique
o hémostase avant drainage (rechercher troubles de l’hémostase)
o bilan préopératoire si symphyse pleurale au bloc
 Au décours = bilan étiologique ++
o !! rechercher une cause sous-jacente avant d’étiqueter un PNO « idiopathique »
o examen clinique + TDM thoracique ± endoscopie bronchique (si tabac ++), EFR

pneumothorax INCOMPLET
droit gauche

pneumothorax COMPLET
droit gauche

Formes évolutives, atypiques ou formes compliquées

 Pneumothorax récidivant : à moyen et long terme
o PSP récidivant après 1er épisode : < 30%
 o PSS récidivant après 1er épisode : > 50%
o type de récidive : le plus souvent homolatérale, parfois controlatéral
 Pneumothorax + pneumomédiastin
o mécanisme :
 dvlp en plèvre partiellemt cloisonnée, canalisant l’épanchement vers hile pulmonaire puis médiastin
 ou secondaire à une brèche pleurale située au niveau du hile pulmonaire
o caractéristique : emphysème sous-cutané de la région cervicale
 Pneumothorax sous ventilation mécanique (patient en réanimation)
o toute augmentation brutale des pressions d’insufflation du respirateur
o tout collapsus brutal sous ventilation assistée (pneumothorax compressif)
o si plaie de plèvre viscérale a pu être produite (tentative de mise en place VV sous-clavière)

Diagnostic différentiel
 Situation aisée : douleur thoracique « respiro-dépendante » chez un sujet sain item 228
 Situations plus difficiles
o bulles géantes d’emphysème chez un BPCO sévère :
!! bulles peuvent être prise à tort pour PNO
!! intérêt du signe du raccordement sur la RxT et la TDM thoracique
!! PAS de PNO mais destruction des alvéoles = CI formelle au drainage
(à distinguer du PNO sur rupture de bulle qui nécessite un drainage d’emblée)
o dyspnée aiguë sans syndrome pleural typique item 199
o décompensation aiguë d'une pathologie respiratoire chronique : BPCO ++

bulle géante de l’apex droit

Pronostic
 Pronostic vital engagé si (2)
o PNO compressif (« tension pneumothorax ») en cas de fistule à soupape
o Insuffisance respiratoire préexistante

Traitement – PNO spontanés

Objectifs (2) : évacuer l’épanchement et prévenir la récidive

Évacuation
 Stratégie thérapeutique : suivant = tolérance ++ (dyspnée, SpO2), taille (seulement si bien toléré) et cause-terrain

tolérance / type bien toléré (peu ou PAS de dyspnée) mal toléré : dyspnée,  SpO2
Petite taille : abstention-surveillance
PNO Grande taille : 1ère intention : exsufflation
spontané IR  1ère intention : exsufflation ème
2 intention (échec) : DRAIN
 2ème intention (échec) : DRAIN
PNO spontané IIR DRAIN sauf tout petit décollement DRAIN
PNO traumatique DRAIN sauf tout petit décollement DRAIN

 Méthodes
o exsufflation :
  indications : !! 2 types d’exsufflation
– « de sauvetage » : en urgence si PNO compressif (tamponnade, SdG cliniques) = à l’aiguille,  thorax
– en 1ère intention : ssi PNO idiopathique (au petit cathéter)
 modalités :
– lieu : ambulatoire (méthode bien tolérée)
– matériel : petit cathéter
– voie : thoracique antérieure, juste en dehors de la ligne médio-claviculaire, 2ème ou 3ème EIC
!! pour éviter l’artère mammaire interne
– position : semi-assise ou décubitus dorsal
– technique :
. manuelle : aspiration dans une seringue de 50 ml
. cathéter : retiré au terme de l’exsufflation
– contrôle : radiologique !!
 efficacité : 50% de succès, indépendamment de la taille du PNO
 2ème intention (si échec) : drain pleural de petit calibre exsufflation manuelle
o drainage :
 indications : confère tableau ci-dessus
 modalités :
– voies (2) :
. thoracique antérieure : idem exsufflation
. voie axillaire : sur la ligne axillaire moyenne au niveau des 4ème et 5ème EIC
– calibre : importe peu (pas d’avantage des drains de gros calibre)
!! après hémostase et plaquettes / sous AL
– évacuation :
. soit spontanément : drain relié à une valve anti-retour unidirectionnelle ou un à bocal comme telle
. soit activement : drain en aspiration douce sur le bocal (- 15 mmHg)
– ablation : après ré-expansion complète du poumon en l’absence de fuite persistante
voie d’évacuation d’un PNO
exsufflation ou drainage drainage

voie : « triangle de sécurité »

la ligne horizontale passant par le mamelon chez l’homme délimite le 5ème ou le 6ème EIC sur la ligne axillaire

Prévention des récidives (au décours)

 pleurodèse - symphyse pleurale
o principe : accolement du feuillet pariétal et viscéral de la plèvre sous thoracoscopie
o indications (2) :
 PNO persistant après 3-5 jours de drainage
 récidive de PNO
o techniques (2) :
 chimique : instillation de produit irritant (talcage)
 physique : abrasion mécanique
 Conseils aux patients
o sevrage tabagique ++ :
 FdR de survenue d’un PNO spontané
 FdR de récidive d’un PNO
o repos ou limitation des activités physique : NON (pas de preuve pour limiter l’activité physique)
 o voyages en avion :
 altitude : ne favorise pas les PNO
 hypobarie d’altitude = majoration de la taille d’un PNO préexistant :
 20% entre 3000 pieds (914 m) et 5 000 pieds (1524 m)
 30% à 8 000 pieds d’altitude cabine (2 438 mètres)
 DONC : vols en avion pressurisé = délai de 2-3 semaines recommandé après PNO
o plongée : selon fédération Française d’Études et de Sports Sous-marins et la Marine Nationale Française

!! lésions bulleuses chez plongeurs aux ATCD de PNO spontanés, même traités chirurgicalement = CI définitive à la plongée !!
 Consultation pour bilan étiologique
o Indispensable devant tout pneumothorax récidivant
o notamment TDM thoracique pour rechercher un emphysème / cancer

Mesures associées / information et éducation du patient +++

 Information du patient : risque de récidive (« 1er 1/3 – 2ème 2/3 – 3ème 3/3 »)
 !! (CEP) PAS de données pour contre-indiquer les efforts à glotte fermée (port de charge lourde / instruments à vent)
 Grossesse : augmente le risque de récidive chez les femmes = suivi jusqu'au terme

Surveillance +++
 Clinique
o si drainage : bullage / oscillation (= intra-pleural)
o constantes, douleur (EVA), signes de gravité (IVD)
 Paraclinique
o RxT de contrôle à H6 et H24
!! systématique quelle que soit la gravité et le traitement

collège de pneumologie (CEP 2019)