Guide d’exercice pour

les PHARMACIENS
des ÉTABLISSEMENTS
de SANTÉ du Québec

Février 2016
RÉDACTION :
Nathalie Marceau, pharmacienne,
conseillère professionnelle, A.P.E.S.

COLLABORATEURS :
Élisabeth Bourassa, pharmacienne,
CHU de Québec – Université Laval
Josée Martineau, pharmacienne,
CISSS de Laval
Marc Parent, pharmacien, CHU de Québec
– Université Laval
Reynald Tremblay, pharmacien, CISSS des Îles
L’ACMDPQ et l’A.P.E.S. remercient le
Collège des médecins du Québec (CMQ) et
l’Ordre des pharmaciens du Québec (OPQ)
d’avoir lu et commenté le présent document.

L’ACMDPQ et l’A.P.E.S. tiennent également

à remercier l’ensemble des collaborateurs
ainsi que les personnes qui ont participé
à la rédaction de ce guide d’exercice.
 Guide d’exercice pour les PHARMACIENS des ÉTABLISSEMENTS de SANTÉ du Québec

TABLE DES MATIÈRES

AVANT-PROPOS.......................................................................................................................05
INTRODUCTION....................................................................................................................... 07
1. Notions élémentaires / Principes de base.......................................................................09
1.1. Médecin traitant.......................................................................................................... 09
1.2. Dossier-patient............................................................................................................ 09
1.3. Communication........................................................................................................... 09
1.4. Obligations déontologiques......................................................................................... 10
1.5. Réglementation fédérale............................................................................................. 10
1.6. Continuité des soins..................................................................................................... 10
2. Nouvelles activités du pharmacien.................................................................................... 11
2.1. Prolonger l’ordonnance d’un médecin..........................................................................11
2.2. Ajuster l’ordonnance d’un médecin..............................................................................12
2.2.1.. Modification de la dose pour assurer la sécurité du patient.............................12
2.2.2.. Modification de la dose pour l’atteinte des cibles thérapeutiques....................12
2.2.3.. Modification de la forme, de la posologie ou de la quantité..............................13
2.2.4.. Effets de l’activité d’ajustement........................................................................ 14
2.3. Substitution thérapeutique d’un médicament lors
de rupture complète d’approvisionnement................................................................. 14
2.4. Prescrire et interpréter des analyses de laboratoire
en établissement de santé........................................................................................... 15
2.5. Prescrire un médicament lorsqu’aucun diagnostic
n’est requis................................................................................................................... 16
2.6. Prescrire un médicament pour une condition mineure ayant déjà fait l’objet
d’un diagnostic et d’un traitement...............................................................................17
2.7. Administrer un médicament afin d’en démontrer
l’usage approprié.......................................................................................................................19 03
3. Implantation du cadre de la Loi 41 en établissement de santé...................................... 21
3.1. Formation d’une équipe chargée de l’implantation.....................................................21
3.2. Formation réglementaire pour tous les pharmaciens..................................................21
 4. Plan d’implantation............................................................................................................ 22
4.1. Évaluation de la situation actuelle et des besoins......................................................22
4.2. Réflexion concernant l’offre de soins et services pharmaceutiques..........................23
4.3. Modifications à apporter aux cadres cliniques et administratifs................................24
4.4. Ajustement de l’environnement de pratique...............................................................25
04 4.4.1.. Secteur de la validation des ordonnances (Distribution).................................25
4.4.2.. Ordonnances collectives...................................................................................27
4.4.3.. Prescription des analyses de laboratoire..........................................................28
4.5. Inscription des interventions.......................................................................................29
4.6. Encadrement du suivi des activités pharmaceutiques.............................................. 30
4.7. Vigie et évaluation de la qualité de l’acte....................................................................31
5. Plan de communication..................................................................................................... 32
5.1. Communication avec les différentes directions..........................................................32
5.2. Communication avec les collaborateurs cliniques......................................................32
5.3. Communication avec les collaborateurs régionaux....................................................33
6. Conclusion........................................................................................................................... 35
Annexe I
Éléments à considérer lors de l’ajustement d’une ordonnance d’un médecin............. 37
Annexe II
Exemples d’application des activités pharmaceutiques liées à la Loi 41
en établissement de santé................................................................................................ 38
Annexe III
Liste des actions à effectuer pour l’implantation de la Loi 41
en établissement de santé................................................................................................. 41
Annexe IV
Article 17 de la Loi sur la pharmacie du Québec ............................................................44
Annexe V
Liste des règlements concernant les activités réservées aux pharmaciens..............46

Guide d’exercice pour les PHARMACIENS des ÉTABLISSEMENTS de SANTÉ du Québec

AVANT-PROPOS

Au printemps 2011, la question des nouvelles activités élargissant le rôle du pharmacien est
apparue dans les médias. L’Ordre des pharmaciens du Québec (OPQ) lance alors une campagne
médiatique proposant des changements en vue de diminuer la pression sur le système de santé
et d’aider davantage la population québécoise. En novembre 2011, le ministre de la Santé et des
Services sociaux dépose le projet de loi 41 visant à modifier la Loi sur la pharmacie à l’Assemblée
nationale du Québec. Plusieurs organisations professionnelles et associations de patients pré-
sentent alors leurs points de vue et déposent des mémoires concernant l’élargissement du rôle
du pharmacien à la Commission de la santé et des services sociaux. Le 8 décembre 2011,
l’Assemblée nationale du Québec adopte ce projet de loi à l’unanimité. En décembre 2012, l’Ordre
des pharmaciens du Québec et le Collège des médecins du Québec (CMQ) entérinent les projets
de règlements prévoyant l’application des dispositions de la Loi.

En juin 2013, la Gazette officielle publie les règlements, et l’entrée en vigueur est prévue pour
le 3 septembre de la même année. À l’automne 2013, l’Ordre des pharmaciens du Québec et
le Collège des médecins du Québec publient un guide d’exercice sur l’application de ces rè-
glements destiné aux pharmaciens et aux médecins. Par la suite, différentes raisons d’ordre
syndical et politique retardent l’application de ce projet de loi, et ce, bien que la majorité des
pharmaciens du Québec aient suivi la formation réglementaire et soient prêts à réaliser ces
nouvelles activités.

En avril 2015, l’adoption du projet de loi 281 visant le retour à l’équilibre budgétaire, officialise
l’entrée en vigueur des dispositions sur les nouvelles activités des pharmaciens. C’est donc le
20 juin 2015 que le projet de loi 41 entre finalement en vigueur et permet aux pharmaciens du
Québec d’exercer de nouvelles activités. Il porte le nom officiel de « Loi modifiant la Loi sur la
pharmacie ». Des règlements découlant de cette loi ainsi que de la Loi médicale précisent
l’étendue de ces nouvelles activités. Le présent document utilisera le terme de « Loi 41 » plutôt
que « Loi modifiant la Loi sur la pharmacie » de façon à alléger le texte.

L’adoption de cette loi est le résultat d’un travail de collaboration entre le Collège des médecins
du Québec et l’Ordre des pharmaciens du Québec. Elle actualise la pratique professionnelle des
pharmaciens en leur permettant d’offrir des soins et services pharmaceutiques supplémentaires
pour répondre aux besoins de la population et de remplir le rôle pour lequel ils ont été préparés
et formés. Elle favorise une collaboration accrue entre médecins et pharmaciens.
05

1 Loi concernant principalement la mise en œuvre de certaines dispositions du discours sur le budget du
4 juin 2014 et visant le retour à l’équilibre budgétaire en 2015-2016.
 L’application de la Loi 41 en établissements de santé soulève certaines particularités que l’As-
sociation des pharmaciens des établissements de santé du Québec (A.P.E.S), en collaboration
avec l’Association des conseils des médecins, dentistes et pharmaciens du Québec (ACMDPQ),
a décidé de circonscrire dans un guide afin d’outiller les départements de pharmacie et les
conseils des médecins, dentistes et pharmaciens (CMDP) pour que l’implantation de la Loi 41
soit réussie. Ce guide est un complément au Guide d’exercice sur les activités réservées aux
06 pharmaciens proposé par l’OPQ et le CMQ, qui s’adresse à l’ensemble des pharmaciens du Qué-
bec2. L’OPQ et le CMQ ont d’ailleurs participé à la révision du présent guide. Ce dernier présente
les particularités propres à l’application de la Loi 41 pour la pratique du pharmacien en établis-
sement de santé et propose une démarche pour favoriser son implantation.

2 Ordre des pharmaciens du Québec, Collège des médecins du Québec. Loi 41, Guide d’exercice sur les
activités réservées aux pharmaciens. 2013. 45 p.

Guide d’exercice pour les PHARMACIENS des ÉTABLISSEMENTS de SANTÉ du Québec

 Guide d’exercice pour les PHARMACIENS des ÉTABLISSEMENTS de SANTÉ du Québec

INTRODUCTION

Les pharmaciens des établissements de santé offrent des soins et services pharmaceutiques à
des patients admis, inscrits ou hébergés en établissement de santé, nécessitant des soins aigus
ou souffrant de pathologies complexes, dont les besoins se distinguent des soins et services
pharmaceutiques offerts en pharmacie communautaire. Ce type de pharmacien détient géné-
ralement une maîtrise en pharmacothérapie avancée ou en pharmacie d’hôpital. Il est intégré
aux équipes interdisciplinaires, participe aux tournées médicales et travaille à proximité du
médecin traitant. En établissement de santé, les communications écrites sont centralisées dans
le dossier de l’usager, ce qui facilite la circulation de l’information pour le pharmacien. De plus,
les règles adoptées par le Conseil des médecins, dentistes et pharmaciens (CMDP) encadrent
la pratique professionnelle du pharmacien. Ce dernier travaille dans différents secteurs d’acti-
vités, dont les unités de soins aigus et de soins de longue durée et les cliniques ambulatoires;
il est responsable de la validation des ordonnances prescrites aux patients dans le contexte de
l’hospitalisation et assure la sécurité du circuit du médicament. Il favorise la continuité des
soins avec les pharmaciens communautaires afin que les patients reçoivent une thérapie mé-
dicamenteuse optimale lors de leur congé de l’hôpital ou lorsqu’ils reçoivent des soins pharma-
ceutiques en clinique ambulatoire.

Le pharmacien exerce déjà plusieurs des activités visées par la Loi 41 en intervenant quotidien-
nement sur la thérapie médicamenteuse de patients admis, inscrits ou hébergés dans les éta-
blissements. Sous réserve d’une formation obligatoire3, le pharmacien effectue maintenant
plusieurs de ces activités de façon autonome, dont l’ajustement de la thérapie médicamenteuse.
Sa responsabilité professionnelle est accrue. La Loi 41 assouplit le cadre légal, ce qui favorise
une plus grande fluidité dans l’intervention pharmaceutique et une plus grande efficacité de la
part du pharmacien. Elle nécessite une bonne communication et une collaboration intra et in-
terprofessionnelle afin d’assurer au patient les meilleurs résultats thérapeutiques et le continuum
des services de santé.

Les activités réservées au pharmacien mentionnées dans la Loi modifiant la Loi sur la pharmacie
sont les suivantes :

‡‡ prolonger l’ordonnance d’un médecin;

‡‡ ajuster l’ordonnance d’un médecin en modifiant la forme, la dose, la quantité ou la

posologie d’un médicament prescrit;
07
‡‡ substituer un médicament, en cas de rupture d’approvisionnement complète au Québec,
par un autre médicament de même sous-classe thérapeutique;

3 Règlement sur les activités de formation des pharmaciens pour l’ajustement d’une ordonnance d’un
médecin et la substitution d’un médicament prescrit.
 ‡‡ prescrire et interpréter des analyses de laboratoire aux fins du suivi de la thérapie
médicamenteuse;

‡‡ prescrire un médicament lorsqu’aucun diagnostic n’est requis, notamment à des fins

préventives;

‡‡ prescrire des médicaments pour certaines conditions mineures dont le diagnostic et le

08 traitement sont déjà connus;

‡‡ administrer un médicament par voie orale, topique, sous-cutanée, intradermique ou

intramusculaire, ou par inhalation afin d’en démontrer l’usage approprié.

Guide d’exercice pour les PHARMACIENS des ÉTABLISSEMENTS de SANTÉ du Québec

 Guide d’exercice pour les PHARMACIENS des ÉTABLISSEMENTS de SANTÉ du Québec

1. Notions élémentaires / Principes de base

1.1. MÉDECIN TRAITANT
La majorité des activités pharmaceutiques visées par la Loi 41 nécessite une communication
écrite ou verbale avec le médecin traitant. Le pharmacien doit bien identifier le médecin
traitant pour éviter la confusion dans un contexte de multiplicité des secteurs de pratiques.
Lors d’une hospitalisation, le médecin traitant est celui au nom duquel le patient est admis4.
Il a la responsabilité de l’ensemble des soins de son patient dans les limites de ses privilèges.
En clinique ambulatoire, le médecin traitant peut être le médecin de famille (celui qui prend
en charge le patient) ou le médecin spécialiste (celui qui assume le suivi du patient pour
une maladie chronique ou une condition médicale particulière). Le médecin traitant peut
également être le médecin consulté dans une clinique sans rendez-vous et qui assume le
suivi d’une condition donnée. Le Guide d’exercice sur les activités réservées aux pharma-
ciens fournit un algorithme d’identification du médecin traitant5.

1.2. DOSSIER-PATIENT
Selon la Loi sur les services de santé et les services sociaux, le dossier de l’usager est
celui utilisé par l’établissement pour constituer et tenir à jour les renseignements du
patient. Selon le Règlement sur l’organisation et l’administration des établissements, le
dossier tenu par un centre hospitalier comprend, entre autres, les notes d’évolution rédi-
gées par les médecins, les dentistes et les pharmaciens ainsi que les rapports de consul-
tations. Ce dossier comprend également le rapport des services rendus en externe6.

Afin d’améliorer la lecture de ce texte, dans le cadre du présent document, le terme dos-
sier-patient sera employé pour désigner le dossier de l’usager.

1.3. COMMUNICATION
Selon les règlements découlant de la Loi 41, le pharmacien doit aviser le patient et le
médecin traitant lorsqu’il prolonge l’ordonnance, ajuste ou substitue un médicament. Dans
le contexte multidisciplinaire de l’établissement de santé, lorsque le pharmacien n’est pas
en mesure d’informer lui-même le patient de l’activité pharmaceutique effectuée en raison
de la situation clinique du patient (ex. : intubation, confusion) ou du secteur de prestation
09
des soins (ex. : secteur de la validation des ordonnances, installations distantes), il s’assure

4 Règlement sur l’organisation et l’administration des établissements (CH s-5, r.5) art.26.
5 Ordre des pharmaciens du Québec, Collège des médecins du Québec. Loi 41, Guide d’exercice sur les activités
réservées aux pharmaciens. 2013. p.8-9.
6 Règlement sur l’organisation et l’administration des établissements (CH s-5, r.5) art.53.
 que cette information est accessible et disponible aux autres professionnels de la santé
qui peuvent alors en informer le patient.

Dans le cadre de la pratique pharmaceutique en établissement de santé, la communication

avec le prescripteur se fait de préférence par écrit au moyen du dossier-patient. Lorsque
le pharmacien communique verbalement avec le prescripteur, cet échange doit être consi-
10 gné au dossier-patient. Le pharmacien adapte ses communications selon la situation du
patient et en fonction du lieu de pratique du médecin traitant.

1.4. OBLIGATIONS DÉONTOLOGIQUES

En confiant aux pharmaciens le droit d’exercer certaines activités de prescription, la Loi
41 accroît leur responsabilité professionnelle envers les patients, ce qui vient renforcer
certaines obligations qui se trouvent inscrites au Code de déontologie des pharmaciens.
Rappelons notamment que le pharmacien qui fournit des services pharmaceutiques à un
patient est responsable d’assurer le suivi requis, à moins de s’être assuré qu’un confrère
ou un autre professionnel a pris en charge le patient7.

1.5. RÉGLEMENTATION FÉDÉRALE

Les activités d’ajustement et de prolongation d’une ordonnance visées à la Loi 41 s’ap-
pliquent à l’ensemble des médicaments, à l’exception des stupéfiants, drogues contrôlées
et substances ciblées en raison des limites imposées par les lois et règlements
fédéraux.

1.6. CONTINUITÉ DES SOINS

Lors de l’application des activités découlant de la Loi 41, le pharmacien d’établissement
doit s’assurer qu’il est le professionnel le mieux placé pour contribuer à traiter la condition
du patient en collaboration avec l’équipe interdisciplinaire intra et extrahospitalière qui
s’occupe du patient. Il juge de la pertinence de son intervention pharmaceutique par rap-
port à son cadre de pratique et confie le patient à un collègue, au pharmacien commu-
nautaire ou à un autre professionnel, si l’un de ceux-ci est le meilleur professionnel pour
s’occuper du patient8. La communication entre les deux professionnels est alors souhaitable
pour permettre le transfert de l’information pertinente.

7 Code de déontologie des pharmaciens, art. 36.

8 Code de déontologie des pharmaciens, art. 39.

Guide d’exercice pour les PHARMACIENS des ÉTABLISSEMENTS de SANTÉ du Québec

 Guide d’exercice pour les PHARMACIENS des ÉTABLISSEMENTS de SANTÉ du Québec

2. Nouvelles activités du pharmacien

Les activités pharmaceutiques autorisées par la Loi 41 sont les mêmes pour tous les pharma-
ciens du Québec. Toutefois, les modalités réglementaires entourant la prescription des analyses
de laboratoire sont différentes en établissements de santé par rapport à la pratique de la phar-
macie en milieu communautaire9.

2.1. PROLONGER L’ORDONNANCE D’UN MÉDECIN10

En établissements de santé, la prolongation de l’ordonnance d’un médecin afin d’éviter
l’interruption d’un traitement prescrit réduit les délais d’accès à la médication, optimise
le travail du pharmacien et améliore le travail du médecin. L’activité de prolongation ne
remplace pas le suivi médical, mais permet au médecin d’effectuer ce suivi à un moment
plus opportun, de consacrer tout son temps à cette évaluation, tout en permettant au
patient de poursuivre sa pharmacothérapie. Cela évite les interruptions de traitement,
rend plus efficace la contribution du pharmacien au bilan comparatif des médicaments
(BCM) et permet au médecin de réévaluer la médication de l’usager alors qu’il possède
toute l’information appropriée. Par exemple, le pharmacien peut prolonger les ordonnances
de médicaments d’un patient quand il effectue le BCM à l’urgence, lors d’une admission à
une unité de soins ou dans un établissement de soins de longue durée (CHSLD).

Tel que le stipule le règlement, cette activité ne concerne que les ordonnances rédigées
par un médecin du Québec et ne s’applique pas à celles d’autres professionnels habilités
à prescrire des médicaments. La durée permise de cette prolongation ne peut excéder la
durée de validité de l’ordonnance initiale du médecin (ou un maximum d’un an).

Lorsqu’il prolonge une ordonnance, le pharmacien :

‡‡ collecte les données cliniques pertinentes, apprécie les signes et symptômes du

patient (le cas échéant) et évalue la thérapie médicamenteuse;

‡‡ inscrit au dossier du patient la justification clinique de sa décision d’accepter ou de

refuser de prolonger l’ordonnance;

‡‡ rédige une ordonnance pour le médicament faisant l’objet de la prolongation.

11

9 Article 17 de la Loi sur la pharmacie, Règlement sur la prescription et l’interprétation par un pharmacien
des analyses de laboratoire, article 19 al.1b) de la Loi médicale et le Règlement sur certaines activités
professionnelles qui peuvent être exercées par un pharmacien.
10 Article 17 de la Loi sur la pharmacie et le Règlement sur la prolongation ou l’ajustement d’une ordonnance
d’un médecin par un pharmacien et sur la substitution d’un médicament prescrit.
 Le pharmacien peut refuser de prolonger une ordonnance médicale, par exemple, en
raison d’une situation clinique ou d’une anomalie des résultats de laboratoire. Il doit
alors inscrire la justification du refus de prolongation au dossier du patient et faire les
recommandations appropriées.

2.2. AJUSTER L’ORDONNANCE D’UN MÉDECIN11

12 2.2.1. Modification de la dose pour assurer la sécurité du patient
Le pharmacien peut modifier la dose d’un médicament prescrit par un médecin afin d’as-
surer la sécurité du patient. Il effectue cette modification lorsqu’il possède les informations
cliniques requises. Le tableau 1 précise les situations pour lesquelles ces modifications
sont permises.

TABLEAU 1 : Ajuster l’ordonnance pour des raisons de sécurité

Modification de la dose afin d’assurer la sécurité du patient
 Diminuer les effets indésirables d’un médicament;
 Gérer les interactions médicamenteuses;
 Prévenir la défaillance d’un organe;
 Prendre en compte les fonctions rénales ou hépatiques du patient;
 Prendre en compte le poids du patient;
 Améliorer la tolérance du patient à la thérapie médicamenteuse;
 Corriger une erreur manifeste de dosage.

Le pharmacien :

‡‡ collecte les données cliniques pertinentes, apprécie les signes et symptômes du

patient (le cas échéant) et évalue la thérapie médicamenteuse;

‡‡ inscrit la justification clinique de la modification au dossier du patient;

‡‡ rédige une ordonnance pour le médicament faisant l’objet de la modification.

2.2.2. Modification de la dose pour l’atteinte des cibles thérapeutiques

Le pharmacien peut modifier la dose d’un médicament prescrit afin d’atteindre les cibles
thérapeutiques. La connaissance des cibles thérapeutiques désirées par le médecin opti-
mise la surveillance de la thérapie médicamenteuse du patient par le pharmacien. En
établissements de santé ou au sein d’un groupe où l’équipe médicale partage ou utilise
le même dossier-patient, ces cibles sont définies dans le plan du traitement médical, au
dossier-patient, sur l’ordonnance du médecin ou sont obtenues directement auprès du
médecin traitant.

11 Article 17 de la Loi sur la pharmacie et le Règlement sur la prolongation ou l’ajustement d’une ordonnance
d’un médecin par un pharmacien et sur la substitution d’un médicament prescrit.

Guide d’exercice pour les PHARMACIENS des ÉTABLISSEMENTS de SANTÉ du Québec

 Guide d’exercice pour les PHARMACIENS des ÉTABLISSEMENTS de SANTÉ du Québec

L’individualisation des cibles thérapeutiques s’effectue par le médecin traitant ou en col-

laboration avec lui. Certaines cibles thérapeutiques sont définies plus facilement que
d’autres, par exemple les valeurs de tension artérielle reconnues. Une combinaison d’élé-
ments subjectifs et objectifs peut définir une cible thérapeutique. Par exemple, dans le
cas des symptômes dépressifs, la cible thérapeutique pourrait inclure le nombre d’heures
de sommeil (objectif) et le niveau d’énergie (subjectif) visés pour un patient. Lorsque le
pharmacien obtient les cibles thérapeutiques auprès du médecin, il les consigne au dos-
sier-patient au nom de ce dernier, si elles ne s’y trouvent pas encore.

Le pharmacien :

‡‡ obtient les cibles thérapeutiques;

‡‡ collecte les données cliniques pertinentes, apprécie les signes et symptômes du

patient (le cas échéant) et évalue la thérapie médicamenteuse;

‡‡ inscrit la justification clinique de la modification au dossier du patient;

‡‡ rédige une ordonnance pour le médicament faisant l’objet de la modification en

mentionnant au besoin la ou les cibles visées.

2.2.3. Modification de la forme, de la posologie ou de la quantité

Le secteur de la validation des ordonnances réalise fréquemment cette modification, par
exemple en réponse à la demande d’une infirmière d’adapter l’horaire d’administration des
médicaments ou pour un patient dysphagique qui doit avoir un tube nasogastrique. Cette
activité, maintenant encadrée, permet au pharmacien d’ajuster l’ordonnance du médecin
en modifiant la forme, la posologie ou la quantité du médicament prescrit. La modification
de forme doit se faire pour une même voie d’administration : on ne peut remplacer une
voie d’administration par une autre. Il faut noter que la modification de la quantité servie
peut être indirectement fixée par les règles d’utilisation des médicaments et les modalités
d’émission et d’exécution des ordonnances, notamment en fonction de la durée de la thé-
rapie, de la période de validité de l’ordonnance ou de la durée du service.

Cette activité d’ajustement évite les retards liés à la validation des ordonnances. Le phar-
macien inscrit la justification clinique de la modification au dossier patient et s’assure de la
continuité des soins avec les infirmières responsables de l’administration du médicament.
13
Le pharmacien :

‡‡ collecte les données cliniques pertinentes, apprécie les signes et symptômes du

patient (le cas échéant) et évalue la thérapie médicamenteuse;

‡‡ inscrit la justification clinique de la modification au dossier-patient;

‡‡ rédige une ordonnance pour le médicament faisant l’objet d’une modification.

 2.2.4. Effets de l’activité d’ajustement
L’activité d’ajustement d’une ordonnance du médecin par un pharmacien modifiera signi-
ficativement la pratique du pharmacien d’établissement. En voici quelques exemples : le
pharmacien à l’unité de soins pourra ajuster l’ordonnance en présence d’une interaction
médicamenteuse significative; le pharmacien en clinique ambulatoire pourra modifier la
dose des hypoglycémiants selon l’hémoglobine glyquée ciblée ou les antihypertenseurs
14 selon les tensions artérielles visées; le pharmacien en oncologie pourra ajuster l’ordon-
nance de chimiothérapie orale ou intraveineuse pour limiter les effets indésirables; le
pharmacien à la validation des ordonnances pourra ajuster l’ordonnance pour prendre en
compte la fonction rénale ou réduire la dose d’un médicament de manière à tenir compte
du plus récent poids du patient.

L’activité d’ajustement par le pharmacien d’une ordonnance de médecin pour l’atteinte des
cibles thérapeutiques pourrait entraîner des modifications du fonctionnement de certaines
cliniques ambulatoires (p. ex. : clinique d’insuffisance cardiaque, clinique de diabète, clinique
de dialyse) en favorisant une meilleure utilisation du temps que les différents professionnels
passent auprès du patient, selon les compétences et responsabilités de chacun. Lorsque
cela sera nécessaire, le pharmacien d’établissement et le pharmacien communautaire de-
vront établir celui des deux qui sera responsable du suivi des cibles thérapeutiques, par
exemple pour un suivi des aminosides d’un patient en soins ambulatoires.

2.3. SUBSTITUTION THÉRAPEUTIQUE D’UN MÉDICAMENT LORS

DE RUPTURE COMPLÈTE D’APPROVISIONNEMENT12
La substitution thérapeutique d’un médicament par un autre médicament de la même
sous-classe thérapeutique, telle qu’elle se fait actuellement en établissements de santé,
ne vise pas le même objectif que la substitution telle que la définit la Loi 41.

Selon l’interprétation de l’A.P.E.S., la substitution thérapeutique effectuée dans le cadre

de la gestion du formulaire se fait en vertu du Règlement sur l’organisation et l’adminis-
tration des établissements, règlement découlant de la Loi sur les services de santé et les
services sociaux.

La Loi 41, quant à elle, stipule que la substitution thérapeutique d’un médicament est
réalisée lorsqu’il y a rupture complète d’approvisionnement au Québec. Avant de substituer
un autre médicament au médicament prescrit, le pharmacien doit s’assurer qu’il ne peut
obtenir le médicament auprès de deux pharmacies (communautaires ou d’installations)
de sa région et auprès de deux grossistes reconnus par le ministère de la Santé et des
Services sociaux (MSSS). En établissement de santé, cette procédure peut être réalisée

12 Article 17 de la Loi sur la pharmacie et le Règlement sur la prolongation ou l’ajustement d’une ordonnance
d’un médecin par un pharmacien et sur la substitution d’un médicament prescrit.

Guide d’exercice pour les PHARMACIENS des ÉTABLISSEMENTS de SANTÉ du Québec

 Guide d’exercice pour les PHARMACIENS des ÉTABLISSEMENTS de SANTÉ du Québec

par le chef du département de pharmacie ou être déléguée à un pharmacien qui en fera

bénéficier tout le département. Les mécanismes permettant la substitution thérapeutique
devraient être établis par le chef de département de pharmacie en collaboration avec le
CMDP de l’établissement et entérinés par celui-ci. Les membres du CMDP doivent être
avisés de la substitution thérapeutique effectuée en cas d’une rupture complète d’appro-
visionnement et de la durée prévue de cette rupture si elle est connue.

La substitution thérapeutique dans le cadre de la gestion du formulaire hospitalier ainsi

que la substitution thérapeutique en cas de rupture complète d’approvisionnement de-
vraient être inscrites dans les documents relatifs aux règles d’utilisation des médicaments
ou aux modalités régissant l’émission et l’exécution des ordonnances, dont l’élaboration13
est placée sous la responsabilité du chef du département de pharmacie, qui lui-même est
placé sous l’autorité du CMDP. Le pharmacien assigné à la validation des ordonnances
doit bien saisir la nuance entre les deux activités.

Après que les démarches concernant la substitution thérapeutique dans les cas de rup-
ture complète d’approvisionnement ont été réalisées au département de pharmacie, le
pharmacien :

‡‡ inscrit au dossier-patient la substitution thérapeutique effectuée dans le cadre

d’une rupture complète de médicament;

‡‡ rédige une ordonnance pour le médicament faisant l’objet de la substitution.

2.4. PRESCRIRE ET INTERPRÉTER DES ANALYSES DE LABORATOIRE

EN ÉTABLISSEMENT DE SANTÉ14
Pour les pharmaciens d’établissement, les modalités réglementaires entourant la pres-
cription des analyses de laboratoire découlent de la Loi sur la pharmacie. Ce règlement
ne restreint pas la nature des analyses de laboratoire qui peuvent être prescrites par le
pharmacien d’établissement, pour autant que l’analyse soit requise dans un contexte de
surveillance de la thérapie médicamenteuse d’un patient admis, inscrit ou hébergé dans
un établissement.

Si le pharmacien juge que le résultat d’une analyse de laboratoire qu’il a demandée peut
avoir une répercussion qui va au-delà de la surveillance de la thérapie médicamenteuse
et qu’il nécessite une attention particulière, voire urgente, de la part du médecin traitant
15
ou de l’infirmière praticienne spécialisée (IPS) du patient, il doit l’en aviser et faire les

13 Règlement sur l’organisation et l’administration des établissements, art 77.

14 Article 17 de la Loi sur la pharmacie et le Règlement sur la prescription et l’interprétation par un pharmacien
des analyses de laboratoire.
 recommandations appropriées. Tant que la prise en charge d’un patient dont le résultat
d’analyse de laboratoire anormal n’est pas confirmée par écrit ou verbalement par un
autre professionnel, le pharmacien demeure responsable du suivi clinique lié aux résul-
tats de l’analyse de laboratoire du patient. Le pharmacien d’établissement pourra par
exemple prescrire et interpréter les analyses dans le suivi systématique de certains
médicaments à index thérapeutique étroit, tels la phénytoine, le lithium, les aminosides
16 ou la vancomycine.

Lorsqu’il prescrit une analyse de laboratoire, le pharmacien :

‡‡ s’assure qu’un résultat récent d’une telle analyse n’est pas disponible d’une autre
façon;

‡‡ rédige une ordonnance d’analyse de laboratoire;

‡‡ inscrit au dossier-patient les motifs pour lesquels cette analyse est prescrite;

‡‡ interprète le résultat ou s’assure qu’il est interprété par un collègue pharmacien

dans un délai approprié;

‡‡ note au dossier-patient le suivi effectué des résultats de l’analyse de laboratoire.

Les procédures nécessaires à la réalisation de cette activité seront traitées à la section

4.4.3 de ce document.

2.5. PRESCRIRE UN MÉDICAMENT LORSQU’AUCUN DIAGNOSTIC

N’EST REQUIS15
Les situations pour lesquelles un pharmacien peut prescrire en l’absence de diagnostic
médical s’appliquent également en pharmacie d’établissement. En effet, selon le secteur
de pratique, plusieurs situations nécessitent l’intervention du pharmacien d’établisse-
ment pour répondre aux besoins du patient : par exemple, le pharmacien à l’unité de soins
peut prescrire une cessation tabagique à un patient hospitalisé présentant des signes de
sevrage; le pharmacien en CHSLD peut prescrire un traitement pour la pédiculose dans
une situation d’éclosion; le pharmacien en GMF peut prescrire une cytoprotection à un
patient à risque alors qu’il procède à une révision de la thérapie médicamenteuse; le
pharmacien en préadmission peut prescrire une prophylaxie antibiotique à un patient
porteur de valve.

Le pharmacien d’établissement doit connaître les situations où il peut prescrire en l’ab-

sence de diagnostic et déterminer les situations appropriées à sa pratique. On trouve au
tableau 2 les indications visées par cette activité.

15 Article 17 de la Loi sur la pharmacie et le Règlement sur la prescription d’un médicament par un pharmacien.

Guide d’exercice pour les PHARMACIENS des ÉTABLISSEMENTS de SANTÉ du Québec

 Guide d’exercice pour les PHARMACIENS des ÉTABLISSEMENTS de SANTÉ du Québec

Le pharmacien :

‡‡ collecte les données cliniques pertinentes, apprécie les signes et symptômes du

patient (le cas échéant) et évalue la thérapie médicamenteuse;

‡‡ inscrit son intervention au dossier-patient;

‡‡ rédige une ordonnance.

TABLEAU 2 : Situations où le pharmacien peut prescrire quand

aucun diagnostic n’est requis16
 Diarrhée du voyageur (traitement en cas de manifestation);
 Prophylaxie du paludisme;
 Supplémentation vitaminique (incluant l’acide folique) en périnatalité;
 Nausées et vomissements reliés à la grossesse;
 Cessation tabagique (excluant la prescription de varenicline et du bupropion);
 Contraception orale d’urgence (COU);
 Contraception hormonale à la suite d’une consultation pour la COU;
 Pédiculose;
 Prophylaxie antibiotique pour les porteurs de valve;
 Prophylaxie cytoprotectrice chez les patients à risque;
 Prophylaxie du mal aigu des montagnes (excluant la prescription de dexaméthasone ou de sildénafil).

2.6. PRESCRIRE UN MÉDICAMENT POUR UNE CONDITION MINEURE

AYANT DÉJÀ FAIT L’OBJET D’UN DIAGNOSTIC ET D’UN TRAITEMENT17
Tout comme dans les conditions décrites au point précédent, les pharmaciens des établis-
sements de santé peuvent se trouver confrontés à des conditions mineures ayant déjà fait
l’objet d’un diagnostic, notamment en soins de longue durée, en clinique ambulatoire, en
CLSC et en GMF. Le pharmacien en CHSLD peut faciliter l’accès à un traitement médicamen-
teux aux patients hospitalisés dans un milieu où la présence du médecin est plus limitée
qu’en soins aigus. Le pharmacien en clinique ambulatoire peut rédiger une prescription pour
certaines des indications visées et parfois prévenir une consultation médicale.

Le pharmacien d’établissement doit connaître les situations où il peut rédiger une pres-
cription pour une condition mineure et déterminer les situations appropriées à sa pratique. 17
Ces situations se trouvent au tableau 3. Tel que le mentionne le règlement, la condition

16 Ordre des pharmaciens du Québec, Collège des médecins du Québec. Loi 41, Guide d’exercice sur les activités
réservées aux pharmaciens. 2013. p.18.
17 Article 17 de la Loi sur la pharmacie et le Règlement sur certaines activités professionnelles qui peuvent
être exercées par un pharmacien.
 du patient doit avoir déjà fait l’objet d’un diagnostic par un médecin ou d’une évaluation
par une IPS pour permettre au pharmacien de réaliser cette activité. De plus, le médica-
ment prescrit doit faire partie d’une classe de médicaments de puissance égale ou infé-
rieure à celui prescrit initialement.

Le pharmacien d’établissement se réfère à l’ordonnance initiale archivée par la pharmacie

18 qui a préalablement exécuté cette ordonnance, notamment au moyen des informations
obtenues au Dossier de Santé du Québec (DSQ) ou du profil pharmacologique du patient
transmis par la pharmacie communautaire. Si cela s’avère pertinent, il peut communiquer
avec le pharmacien communautaire pour compléter les renseignements et l’aviser de son
action. Selon la situation, le pharmacien peut juger que le pharmacien communautaire
est le meilleur professionnel pour effectuer cette activité et diriger le patient vers ce
pharmacien. Par exemple, le pharmacien qui rencontre un patient dans le cadre d’un suivi
pour insuffisance cardiaque peut décider de diriger le patient vers son pharmacien com-
munautaire, vers son médecin ou vers son IPS pour le traitement des hémorroïdes.

Le pharmacien :

‡‡ collecte les données cliniques pertinentes, apprécie les signes et symptômes du

patient (le cas échéant) et évalue la thérapie médicamenteuse;

‡‡ s’assure de l’absence de signaux d’alarme;

‡‡ respecte les conditions prévues au Règlement sur certaines activités profession-

nelles qui peuvent être exercées par un pharmacien;
‡‡ inscrit l’information au dossier-patient en précisant la condition médicale traitée et
le médicament prescrit;

‡‡ rédige une ordonnance.

Guide d’exercice pour les PHARMACIENS des ÉTABLISSEMENTS de SANTÉ du Québec

 Guide d’exercice pour les PHARMACIENS des ÉTABLISSEMENTS de SANTÉ du Québec

TABLEAU 3 : Conditions mineures dont le diagnostic et

le traitement sont connus18
 Rhinite allergique;
 Herpès labial;
 Acné mineure sans nodule ni pustule;
 Vaginite à levures;
 Érythème fessier;
 Dermatite atopique (eczéma), nécessitant l’utilisation de corticostéroïdes n’excédant pas une
puissance faible à modérée;
 Conjonctivite allergique;
 Muguet consécutif à l’utilisation d’inhalateurs corticostéroïdes;
 Aphtes buccaux;
 Dysménorrhée primaire;
 Hémorroïdes;
 Infection urinaire chez la femme.

2.7. ADMINISTRER UN MÉDICAMENT AFIN D’EN DÉMONTRER

L’USAGE APPROPRIÉ19
Le pharmacien d’établissement de santé administrera un médicament afin d’en démontrer
l’usage approprié lorsqu’il est le professionnel le mieux placé pour le faire, notamment
lorsqu’il s’agit d’améliorer la fluidité des soins. Cette activité sera entreprise en collabo-
ration étroite et harmonieuse avec les autres professionnels de la santé concernés, prin-
cipalement les infirmières. Par exemple, un pharmacien travaillant dans une clinique
d’anticoagulothérapie, qui rencontre en soins ambulatoires un patient qui commence à
prendre une héparine de faible poids moléculaire (HFPM) et de la warfarine pourrait en-
seigner la technique d’administration de l’HFPM de façon à réduire le nombre de rencontres
et de déplacements pour le patient. Le pharmacien en clinique de soins palliatifs pourrait
enseigner l’administration par voie sous-cutanée des opiacés lors d’un passage de la voie
per os à sous-cutanée.

Pour administrer un médicament par voie sous-cutanée, intradermique et intramusculaire,

le pharmacien doit recevoir une formation appropriée autorisée par l’OPQ. Le pharmacien
peut aussi obtenir une dispense s’il répond aux différents critères prévus par le règlement. 19
Cette formation, théorique et pratique, n’est pas offerte par l’OPQ au moment de la pu-
blication de ce guide.

18 Ordre des pharmaciens du Québec, Collège des médecins du Québec. Loi 41, Guide d’exercice sur les acti-
vités réservées aux pharmaciens. 2013. p.13.
19 Article 17 de la Loi sur la pharmacie, Règlement sur l’activité de formation des pharmaciens pour l’adminis-
tration d’un médicament.
 Lorsqu’il aura obtenu son attestation de formation auprès de l’OPQ, le pharmacien pourra
administrer à un patient un médicament par voie intradermique, intramusculaire, sous-cu-
tanée, afin d’en démontrer l’usage approprié. De plus, le pharmacien communautaire doit
obtenir et maintenir à jour une attestation de formation concernant la réanimation car-
diorespiratoire et les manœuvres en cas d’obstruction des voies respiratoires, y compris
l’utilisation d’un défibrillateur externe automatisé et l’utilisation d’un système de ventilation
20 de masque et de ballon, pour effectuer cette activité. Dans le cas du pharmacien d’établis-
sement, cette formation est souhaitable, mais n’est pas obligatoire lorsqu’il travaille en
présence de personnel possédant minimalement cette certification (médecins, infirmières).
Le pharmacien doit toutefois connaître la procédure à appliquer dans l’établissement en
cas de réaction anaphylactique ou d’arrêt cardio-respiratoire. Le pharmacien d’établisse-
ment devra avoir obtenu cette attestation de formation s’il réalise ce type d’activité au
domicile du patient ou encore dans une clinique externe sans personnel qualifié.

Guide d’exercice pour les PHARMACIENS des ÉTABLISSEMENTS de SANTÉ du Québec

 Guide d’exercice pour les PHARMACIENS des ÉTABLISSEMENTS de SANTÉ du Québec

3. Implantation du cadre de la Loi 41 en établissement

de santé
3.1. FORMATION D’UNE ÉQUIPE CHARGÉE DE L’IMPLANTATION
L’A.P.E.S. et l’ACMDPQ recommandent que le chef du département de pharmacie, sous
l’autorité du CMDP, forme une équipe chargée de l’implantation de la Loi 41 dans chaque
établissement. Cette équipe serait idéalement constituée de pharmaciens provenant de
différents secteurs de pratique (ex. : soins aigus et de longue durée, CLSC, cliniques am-
bulatoires) ainsi que d’un ou des médecins représentant le CMDP de l’établissement. Les
membres sollicités doivent connaître et s’approprier le contenu de la Loi 41 et des règle-
ments associés. Le CMDP assume la responsabilité de l’application et du déploiement des
activités pharmaceutiques associées à la Loi 41.

3.2. FORMATION RÉGLEMENTAIRE POUR TOUS LES PHARMACIENS20

Tous les pharmaciens du département de pharmacie doivent suivre avec succès la for-
mation réglementaire offerte par l’OPQ. Elle est essentielle au déploiement de l’ensemble
des compétences du pharmacien et assure l’uniformité des activités professionnelles ré-
alisées au sein du département. Cette formation est obligatoire pour exercer les activités
pharmaceutiques suivantes :

‡‡ ajuster l’ordonnance d’un médecin;

‡‡ prescrire des médicaments pour certaines conditions mineures;
‡‡ substituer au médicament prescrit, en cas de rupture d’approvisionnement com-
plète au Québec, un autre médicament de même sous-classe thérapeutique;
‡‡ administrer un médicament afin d’en démontrer l’usage approprié.

La réussite de cette formation s’ajoute aux exigences d’embauche d’un pharmacien dans
un établissement de santé et devrait se trouver inscrite dans les règlements du dépar-
tement de pharmacie. Notons que le cursus universitaire en pharmacie devrait un jour
intégrer cette formation.
21
Lors de la nomination d’un pharmacien, le comité d’examen des titres du CMDP s’assure
que la formation a été réussie et que le pharmacien possède les compétences en ce qui
a trait aux activités mentionnées dans la Loi 41.

20 Règlement sur les activités de formation des pharmaciens pour l’ajustement d’une ordonnance d’un médecin
et la substitution d’un médicament prescrit et Règlement sur l’activité de formation des pharmaciens pour
l’administration d’un médicament.
 4. Plan d’implantation
L’équipe d’implantation de la Loi 41 évalue la situation actuelle puis élabore un plan d’action
intégré à un échéancier. Ce plan détermine les actions prioritaires et permet à l’équipe d’en
coordonner l’implantation. Il prévoit les interventions à privilégier, leurs applications, la façon
22 de les consigner, les processus de communication intra et interprofessionnels à modifier le cas
échéant. L’application des nouvelles activités pharmaceutiques peut se déployer par étapes,
par secteurs, par activités ou pour l’ensemble des activités concurremment selon l’option dé-
sirée. Les secteurs à privilégier initialement sont ceux où les pharmaciens s’engagent déjà dans
les activités visées par la Loi 41.

4.1. ÉVALUATION DE LA SITUATION ACTUELLE ET DES BESOINS

Dans le contexte actuel de fusion d’établissements, plusieurs départements de pharmacie
se penchent en ce moment sur la pratique du pharmacien au sein de chaque installation.
Par exemple, les établissements de santé tentent d’optimiser et d’harmoniser les pratiques
pharmaceutiques d’une clinique d’oncologie à une autre. Les activités associées à la Loi
41 doivent faire partie du processus de réflexion et d’harmonisation de ces activités de
façon à les intégrer à la pratique.

L’équipe d’implantation évalue les principaux secteurs dans lesquels le pharmacien est
engagé et dans quelle mesure les activités visées par la Loi 41 peuvent y être appliquées.
L’objectif de cette évaluation est de déterminer les activités considérées comme plus
efficientes pour le patient, pour la trajectoire de soins ainsi que pour l’établissement. Les
pharmaciens des différents secteurs sont invités à réfléchir en sous-groupes et à rendre
compte de leur réflexion à l’équipe d’implantation. Les modalités d’interventions associées
doivent également être déterminées. Les ordonnances collectives déjà en vigueur doivent
être examinées du point de vue de leur pertinence. Par la suite, l’équipe d’implantation
détermine les possibilités offertes par la Loi 41 dans chaque secteur de pratique. L’auto-
nomie professionnelle accrue du pharmacien au regard de la prescription des médicaments
doit s’intégrer au processus de soins actuel et l’optimiser. Les activités à privilégier sont
celles qui améliorent l’efficacité ou la sécurité de la thérapie médicamenteuse du patient,
celles qui sont plus efficientes lorsqu’elles sont réalisées par un pharmacien ou encore
celles qui permettent à d’autres professionnels d’effectuer certaines activités profitables
aux patients. La vigilance est toutefois de mise pour éviter les duplications d’activités
professionnelles. Dans plusieurs secteurs, peu de changements auront lieu, les actes
pharmaceutiques différeront peu et s’effectueront simplement plus rapidement. Dans
d’autres secteurs, certaines activités seront à entreprendre, à réévaluer ou à réaliser
autrement. Au vu de la Loi 41, le pharmacien d’établissement doit saisir les occasions qui
favorisent le développement d’une pratique pharmaceutique proactive.

Guide d’exercice pour les PHARMACIENS des ÉTABLISSEMENTS de SANTÉ du Québec

 Guide d’exercice pour les PHARMACIENS des ÉTABLISSEMENTS de SANTÉ du Québec

L’équipe d’implantation :

‡‡ détermine les activités pharmaceutiques effectuées dans chaque secteur et les

modalités associées;

‡‡ détermine les ordonnances collectives d’ajustement appliquées dans chaque sec-

teur, qui requièrent une révision ou une abrogation;

‡‡ cible les améliorations possibles de la pratique pharmaceutique actuelle dans un

contexte d’autonomie professionnelle et d’efficience.

Le secteur de la validation d’ordonnances diffère des autres secteurs en raison de

l’étendue des problèmes rencontrés et des exigences associées au suivi des interven-
tions. L’équipe d’implantation doit évaluer dans quelle mesure les possibilités offertes
par la Loi 41 s’appliquent au secteur de la validation des ordonnances de son milieu. Les
réalités de chaque milieu guideront les changements à apporter. Ce secteur sera abordé
à la section 4.4.1.

4.2. RÉFLEXION CONCERNANT L’OFFRE DE SOINS ET

SERVICES PHARMACEUTIQUES
L’équipe d’implantation évalue si les effets des activités réalisées par un pharmacien plus
autonome modifient le portrait des activités pharmaceutiques offertes par le pharmacien.
En effet, les activités autorisées par la Loi 41 pourraient influencer et modifier le plan de
développement du département de pharmacie. Les questions suivantes peuvent guider
la réflexion.

‡‡ À quel endroit l’autonomie du pharmacien a-t-elle la plus grande influence sur la

qualité des soins et services pharmaceutiques offerts au patient ? Le pharmacien
est-il toujours positionné au meilleur endroit, compte tenu des besoins du patient,
de l’établissement et de son degré d’autonomie ?

‡‡ Quelle est la valeur ajoutée à la qualité et à l’efficience des activités autorisées par
la Loi 41 pour les patients ?

‡‡ Peut-on envisager une amélioration du circuit du médicament en intégrant la pro-

longation des ordonnances aux activités de BCM ?

‡‡ Peut-on envisager une réduction du nombre d’effets indésirables induits par la mé- 23
dication avec un dépistage et un ajustement proactifs de la thérapie médicamen-
teuse par le pharmacien à l’unité de soins ?

‡‡ Peut-on envisager une réduction de la durée de séjour au vu de la proactivité du

pharmacien ?
 ‡‡ Peut-on envisager une réduction de la morbidité et de la mortalité au vu de la
proactivité du pharmacien ?

‡‡ Quelles sont les cibles thérapeutiques qui ont le plus d’effets sur la morbidité et la
mortalité ? Peut-on contribuer à améliorer les atteindre ?

Ces questions pourraient d’ailleurs servir de marqueurs dans le cadre d’une recherche
24 évaluative sur les retombées des nouvelles activités pharmaceutiques.

4.3. MODIFICATIONS À APPORTER AUX CADRES CLINIQUES

ET ADMINISTRATIFS
L’équipe d’implantation évalue le cadre clinico-administratif pour y intégrer les activités
de la Loi 41. Il faut prévoir des modifications aux modalités régissant l’émission et l’exé-
cution des ordonnances dans l’établissement de santé, aux règlements du département,
aux règles d’utilisation des médicaments et aux ordonnances collectives. L’équipe s’assure
que les modifications nécessaires sont apportées.

Les modalités régissant l’émission et l’exécution des ordonnances doivent être modifiées
et actualisées en priorité.

En ce qui concerne la rédaction d’une ordonnance, il faut notamment :

‡‡ intégrer le statut de prescripteur du pharmacien (notamment pour les activités

de prolongation, d’ajustement, de prescription des analyses de laboratoires ainsi
que pour les activités de prescription en l’absence de diagnostic et pour certaines
conditions mineures).

En ce qui concerne l’ajustement d’une ordonnance, il faut notamment :

‡‡ intégrer la possibilité pour le pharmacien de modifier la forme, la posologie ou la

quantité;

‡‡ intégrer la possibilité pour le pharmacien de modifier la dose du médicament pour

la sécurité du patient ou pour l’atteinte des cibles thérapeutiques.

En ce qui concerne la substitution, il faut notamment :

‡‡ définir la substitution thérapeutique dans le contexte de gestion du formulaire thé-

rapeutique21;

21 Règlement sur l’organisation et l’administration des établissements, art.77.

Guide d’exercice pour les PHARMACIENS des ÉTABLISSEMENTS de SANTÉ du Québec

 Guide d’exercice pour les PHARMACIENS des ÉTABLISSEMENTS de SANTÉ du Québec

‡‡ définir la substitution thérapeutique lors de rupture d’approvisionnement complète

de médicament au Québec, telle que le définit l’article 17 de la Loi sur la pharmacie
faisant suite au projet de loi 41.

Les changements apportés peuvent faire référence à la Loi 41 sans nécessairement la

répéter. Les modifications à apporter aux modalités régissant l’émission et l’exécution
des ordonnances doivent faire l’objet d’une recommandation au CMDP puis au conseil
d’administration de l’établissement avant leur mise en vigueur.

Le chef du département de pharmacie, en collaboration avec le CMDP, implante rapidement

les processus de substitution thérapeutique lors de rupture complète de médicament. Le
CMDP peut mandater son comité de pharmacologie pour le faire.

4.4. AJUSTEMENT DE L’ENVIRONNEMENT DE PRATIQUE

L’équipe d’implantation de la Loi 41 revoit la conformité des processus et des moyens
actuels de prescription en fonction des règlements découlant de la Loi dans les différents
secteurs de pratique.

4.4.1. Secteur de la validation des ordonnances (Distribution)

Les activités liées à la validation des ordonnances varient d’un milieu à l’autre. Dans plu-
sieurs établissements de soins aigus, le volume d’ordonnances est élevé et incite à la
prudence quant aux modalités de réalisation des activités autorisées par la Loi 41. La
validation d’ordonnances doit servir de filtre pour cibler les problèmes pharmaco-théra-
peutiques potentiels. Il faut prévoir des mécanismes permettant l’évaluation et la prise
en charge des problèmes ciblés.

L’organisation du travail dans le milieu ainsi que la présence ou non de pharmaciens au

sein de certaines équipes de soins sont des éléments dont le pharmacien doit tenir compte
lorsqu’il valide des ordonnances à partir de la pharmacie centrale. Par exemple, dans les
centres hospitaliers qui offrent des soins pharmaceutiques décentralisés, le pharmacien
à la validation des ordonnances est bien situé pour identifier un patient pour qui une
activité mentionnée dans la Loi 41 doit être réalisée et pour passer le relais à un pharma-
cien d’une unité de soins. Certains patients peuvent être ciblés ou priorisés en fonction
de critères préétablis au département de pharmacie. 25
Il faut encadrer adéquatement les activités pharmaceutiques permises par la Loi 41 dans
le secteur de la validation des ordonnances de façon à assurer l’uniformité de l’application
de la Loi et la qualité de la pratique professionnelle, et à favoriser le continuum de soins
avec les professionnels engagés auprès du patient.
 Lorsque le pharmacien exerçant à la validation des ordonnances effectue une activité
permise par la Loi 41, il s’assure d’avoir les renseignements nécessaires à la prise de dé-
cision. En effet, la décision d’ajuster un antibiotique en présence d’une insuffisance rénale
aiguë peut différer selon qu’il s’agit d’un patient en état de choc septique ou d’un patient
atteint d’une infection urinaire non compliquée. Le pharmacien doit ainsi prendre en
considération plusieurs éléments avant de modifier une dose de médicament et avoir
26 accès aux renseignements nécessaires à la prise de décision. Les éléments à considérer
lors de l’ajustement d’une ordonnance se trouvent à l’annexe I. Le pharmacien peut contac-
ter un collègue, une infirmière ou le médecin pour obtenir certaines informations. Lorsque,
à la lumière de ces considérations, le pharmacien procède à un ajustement de la médica-
tion, il rédige une nouvelle ordonnance et s’assure qu’une communication écrite adéquate
est versée dans le dossier-patient. De plus, il doit s’assurer qu’un suivi de son intervention
est prévu au besoin.

L’équipe d’implantation :

‡‡ détermine les activités mentionnées dans la Loi 41 à privilégier dans le secteur de

la validation des ordonnances (selon le milieu);

‡‡ met en place des mécanismes communs permettant l’évaluation et la prise en

charge des problèmes ciblés;

‡‡ facilite l’accès aux données nécessaires à la prise de décision pour la détection et la

prise en charge des problèmes ciblés;

‡‡ standardise la rédaction des notes cliniques;

‡‡ s’assure que les notes cliniques sont acheminées et insérées au dossier-patient dans
un délai approprié pour garantir la réception de l’information par l’équipe traitante;

‡‡ instaure une procédure pour le suivi clinique des interventions effectuées.

La note clinique rédigée dans le secteur de la validation des ordonnances doit être dispo-
nible pour l’équipe traitante et pour les autres pharmaciens du département. Puisque
l’informatisation des dossiers-patients n’est pas implantée dans tous les établissements,
cette note devrait être versée au dossier-patient et au dossier pharmacologique informa-
tisé du département de pharmacie au besoin.

Guide d’exercice pour les PHARMACIENS des ÉTABLISSEMENTS de SANTÉ du Québec

 Guide d’exercice pour les PHARMACIENS des ÉTABLISSEMENTS de SANTÉ du Québec

4.4.2. Ordonnances collectives

Le projet de loi 9022 a permis d’introduire l’utilisation des ordonnances collectives. Elles
sont employées par plusieurs professionnels de la santé, élaborées en collaboration in-
terdisciplinaire, entérinées par le CMDP, puis révisées régulièrement, ce qui exige du temps
et des ressources professionnelles variées. Elles permettent à différents professionnels
de la santé, dont les pharmaciens, d’initier ou d’ajuster des médicaments selon des règles
précises et dans certaines situations déterminées23.

La Loi 41 reconnaît aux pharmaciens le droit de procéder de façon autonome à l’ajustement

de la médication selon leur jugement professionnel et en fonction de la situation clinique.
Elle ne nécessite pas l’encadrement réglementaire associé aux ordonnances collectives.

L’équipe d’implantation de la Loi 41 doit répertorier et évaluer les ordonnances collectives

appliquées dans l’établissement pour lesquelles le pharmacien ajuste la thérapie médica-
menteuse. Elle doit également déterminer la nécessité ou non de poursuivre l’application
d’une ordonnance collective lorsque les activités que cela implique peuvent être réalisées
de façon autonome. L’équipe d’implantation privilégiera l’utilisation de la Loi 41. Cette
évaluation doit être coordonnée avec le comité responsable des ordonnances collectives
de l’établissement, de façon à éviter des dédoublements.

Il demeure toujours possible pour le CMDP ou le médecin de recourir à une ordonnance

collective, notamment pour cibler les patients à diriger vers le pharmacien selon des cri-
tères déterminés. Rappelons que l’ordonnance collective demeure la seule modalité per-
mettant au pharmacien d’initier une thérapie médicamenteuse. Les ordonnances individuelles
ou collectives visant à initier une pharmacothérapie restent donc utiles et nécessaires.

Pour éviter toute confusion, les pharmaciens d’un même secteur d’activité doivent ajuster
la thérapie médicamenteuse de façon uniforme et ne pas utiliser deux types d’encadrement
différents pour le faire. Le protocole d’ajustement anciennement associé à une ordonnance
collective peut devenir au besoin un guide de référence. Les modifications ainsi apportées
à l’encadrement de l’ajustement de la thérapie médicamenteuse sont à discuter avec les
départements et services médicaux. Il faudrait informer le CMDP des ententes prises entre
le département de pharmacie et les départements médicaux et les rendre officielles.

27

22 Loi modifiant le Code des professions et d’autres dispositions législatives dans le domaine de la santé.
23 Règlement sur les normes relatives aux ordonnances faites par un médecin.
 L’équipe d’implantation :

‡‡ répertorie les ordonnances collectives visant à ajuster une thérapie médicamen-

teuse en application dans l’établissement;

‡‡ évalue les ordonnances collectives existantes qui visent cet ajustement et propose
au CMDP l’abrogation de celles qui ne sont plus requises;
28 ‡‡ privilégie l’encadrement offert par la Loi 41 pour l’ajustement de la thérapie médi-
camenteuse;

‡‡ harmonise l’ajustement de la thérapie médicamenteuse au sein d’une même équipe;

‡‡ favorise et maintient les ordonnances individuelles et collectives visant à initier une

thérapie médicamenteuse;

‡‡ planifie des discussions avec les équipes médicales concernant les modifications
apportées à l’encadrement pour l’ajustement de la thérapie.

TABLEAU 5 : Réévaluation de l’ordonnance collective

L’ordonnance collective est réévaluée lorsque :
 elle traite d’un ajustement concernant la forme, la posologie, la quantité ou la dose du médicament;
 elle porte sur l’ajustement de la thérapie médicamenteuse afin d’assurer la sécurité du patient;
 elle porte sur l’ajustement des médicaments en relation avec l’atteinte de cibles thérapeutiques;
 elle porte sur une activité de prescription pour une condition mineure ou lorsqu’aucun diagnostic n’est
requis.

4.4.3. Prescription des analyses de laboratoire

Dans le but d’implanter cette activité de façon harmonieuse, le chef du département de
pharmacie s’assure, avec le chef des laboratoires et le CMDP, de déterminer la marche à
suivre afin que les pharmaciens puissent l’exercer de façon autonome au sein de l’établis-
sement. Le chef de département peut déléguer à l’équipe d’implantation de la Loi 41 le
soin de définir le processus nécessaire à la prescription et au suivi des analyses de labo-
ratoire en collaboration avec les responsables des laboratoires. Il doit également s’assurer
de faire le lien avec la direction des soins infirmiers (DSI), puisque c’est le personnel infir-
mier qui effectuera la requête accompagnant le prélèvement.

Les laboratoires des établissements doivent désormais inclure les pharmaciens commu-
nautaires et des établissements à titre de prescripteurs des analyses de laboratoire. Pour
permettre cet arrimage avec le secteur des laboratoires, le pharmacien prescripteur doit
être inscrit au registre du système d’information des laboratoires.

Guide d’exercice pour les PHARMACIENS des ÉTABLISSEMENTS de SANTÉ du Québec

 Guide d’exercice pour les PHARMACIENS des ÉTABLISSEMENTS de SANTÉ du Québec

Les actions suivantes doivent être réalisées :

En ce qui concerne les laboratoires :

‡‡ s’assurer que les modalités nécessaires sont mises en place pour que le pharmacien
soit reconnu comme prescripteur de l’analyse (p. ex. : adapter les systèmes infor-
matiques);

‡‡ voir que la nature des analyses de laboratoire prescrites par le pharmacien des éta-
blissements de santé diffère de celle du pharmacien communautaire;

‡‡ s’assurer qu’une procédure de transmission des résultats d’analyses de laboratoire

est en place (p. ex. : fax, appel téléphonique).

En ce qui concerne la pharmacie :

‡‡ s’assurer que tous les pharmaciens du département de pharmacie sont inscrits

dans le registre du système d’information des laboratoires (SIL);

‡‡ s’assurer que le personnel infirmier sait que le pharmacien peut prescrire des ana-
lyses de laboratoire (puisque c’est le personnel infirmier qui effectue la requête
accompagnant le prélèvement);

‡‡ déterminer la conduite à prendre pour assurer la continuité des soins lorsque le

pharmacien ayant prescrit l’analyse de laboratoire n’est pas en mesure de l’inter-
préter dans un délai acceptable;

‡‡ mettre en place une procédure pour la prise en charge, dans des délais optimaux, des
résultats des analyses de laboratoire par les pharmaciens, notamment en présence
de résultats anormaux ou urgents. La mise en place d’un système de garde est néces-
saire pour les résultats anormaux qui doivent être transmis immédiatement.

Il est essentiel d’assurer la continuité des soins offerts par les pharmaciens entre eux,
notamment en ce qui a trait aux résultats des analyses de laboratoire.

4.5. INSCRIPTION DES INTERVENTIONS

L’inscription au dossier-patient des activités pharmaceutiques autorisées par la Loi 41, y
compris le suivi des interventions effectuées, est essentielle et incontournable. Tel qu’il
est mentionné à la section 1.3, la majorité des activités pharmaceutiques nécessitent une
29
communication verbale ou écrite avec le médecin traitant ou l’IPS. En établissement de
santé, on privilégie la communication écrite avec le prescripteur par l’inscription de l’ac-
tivité effectuée au dossier-patient.

Dans le cadre de l’hospitalisation et des cliniques ambulatoires, les notes d’évolution du

patient versées au dossier-patient et le rapport de consultation ou la requête de services
 professionnels sont utilisés pour décrire les interventions du pharmacien. Dans les secteurs
d’activités de soins ambulatoires qui ne seraient pas réglementés par un établissement,
les pharmaciens doivent déterminer la façon optimale pour les consigner au dossier du
patient et communiquer avec les intervenants concernés.

Cette inscription est nécessaire à la coordination des soins et à une communication har-
30 monieuse avec les autres professionnels de la santé. Les membres de l’équipe interdisci-
plinaire, y compris le pharmacien, communiquent verbalement lorsqu’une situation clinique
le justifie, puis inscrivent leurs échanges au dossier du patient.

Les documents utilisés pour la prescription des médicaments et l’inscription des activités
devraient être les mêmes que ceux utilisés par les autres professionnels qui doivent effectuer
des activités similaires. Ils doivent être uniformes au sein d’une même installation et idéa-
lement de l’établissement, s’insérer au dossier du patient puis pouvoir être archivés. Le
pharmacien utilise donc les formulaires officiels d’ordonnances de médicaments hospitaliers
ou provenant des cliniques ambulatoires, ainsi que les formulaires de demandes d’analyses
de laboratoire en vigueur dans l’établissement. Les mécanismes ou formulaires employés
par les consultants médicaux pour communiquer avec le médecin de famille (au besoin)
devraient également être accessibles au pharmacien d’établissement (p. ex. copie de consul-
tation, accès à la dictée centrale). L’homogénéité et l’uniformisation dans la localisation des
informations au dossier-patient doivent être favorisées pour éviter le fractionnement ou le
morcellement de l’information, source potentielle d’erreur et de confusion.

L’équipe d’implantation :

‡‡ détermine la façon optimale de communiquer et de décrire les activités autorisées

par la Loi 41 dans les différents lieux de pratique du pharmacien, l’inscription au
dossier-patient étant toujours privilégiée;

‡‡ s’assure de l’uniformité de la façon de consigner l’information;

‡‡ s’assure que les mécanismes ou formulaires employés par les consultants médicaux
pour communiquer sont accessibles au pharmacien d’établissement au besoin.

4.6. ENCADREMENT DU SUIVI DES ACTIVITÉS PHARMACEUTIQUES

Le chef du département de pharmacie doit élaborer une procédure entourant le suivi des
interventions et la continuité des soins à l’intérieur du département. Cette procédure doit
tenir compte des mouvements du patient, de son admission à son congé de l’hôpital.

Cette procédure de suivi des interventions prend en considération la responsabilité profes-

sionnelle24 inhérente au suivi de l’ajustement de la pharmacothérapie, de la prescription
d’un médicament ou d’une analyse de laboratoire. Cette responsabilité professionnelle

24 Code de déontologie des pharmaciens, art. 36.

Guide d’exercice pour les PHARMACIENS des ÉTABLISSEMENTS de SANTÉ du Québec

 Guide d’exercice pour les PHARMACIENS des ÉTABLISSEMENTS de SANTÉ du Québec

persiste en l’absence du pharmacien, si le patient a été transféré dans une autre unité de
soins ou s’il doit se procurer les médicaments à la pharmacie communautaire. Par exemple,
lors de l’ajustement de la pharmacothérapie en vue d’atteindre les cibles thérapeutiques, le
pharmacien demeure responsable du suivi tant qu’il n’y a pas de décision contraire. Ce suivi
peut être effectué par un autre pharmacien ou un autre professionnel de la santé, mais une
procédure doit être en place pour éviter un bris de continuité des soins. Lorsque le phar-
macien juge que les données cliniques nécessitent l’attention du médecin, il a le devoir de
lui signaler cette information et de faire les interventions et suggestions appropriées.

L’équipe d’implantation conçoit et instaure des procédures de suivi notamment pour les :

‡‡ consultations pharmaceutiques nécessitant un suivi;

‡‡ suivis conjoints en clinique ambulatoire ou aux unités de soins;

‡‡ activités d’ajustement effectuées à partir du secteur de la validation des ordonnances;

‡‡ activités liées à la prescription des analyses de laboratoires;

‡‡ activités liées à la continuité des soins avec le pharmacien communautaire dans le

cadre de la surveillance de la thérapie médicamenteuse des patients.

4.7. VIGIE ET ÉVALUATION DE LA QUALITÉ DE L’ACTE

L’équipe d’implantation peut assurer une vigie pendant les 6 à 12 premiers mois qui suivent
l’implantation des activités mentionnées dans la Loi 41, et ce, en rapport avec le CMDP.
Cette vigie aura pour objectif d’assurer l’implantation harmonieuse des activités associées
à la Loi 41 dans les différents secteurs de la pratique du pharmacien d’établissement et
de déterminer des solutions visant à résoudre des problèmes d’application le cas échéant.

Une étude d’évaluation de la qualité de l’acte pharmaceutique au moyen de critères ob-

jectifs, en rapport avec les activités liées à la Loi 41, pourrait être réalisée par la suite. En
effet, l’évaluation de l’acte pharmaceutique visant à en assurer la qualité et la pertinence
est de la responsabilité du département clinique de pharmacie envers le CMDP. Les acti-
vités pharmaceutiques visées par la Loi 41 se prêtent bien aux études par critères objectifs
(p. ex. : vérifier au moyen d’un échantillon de dossiers la pertinence et la qualité du suivi
des analyses de laboratoire prescrites par les pharmaciens).
31
Mentionnons l’existence d’un comité de vigie provincial constitué de l’OPQ, du CMQ et de
représentants des patients. Les problèmes observés peuvent être acheminés au comité de
vigie provincial afin d’alimenter la banque de connaissances et le partage d’information.
 5. Plan de communication
La Loi 41 avalise plusieurs rôles et responsabilités liés à la pratique actuelle des pharmaciens
d’établissement, offre des possibilités d’augmenter l’efficience de cette pratique dans les éta-
blissements de santé, permet aux pharmaciens d’améliorer l’efficacité des soins pharmaceutiques
32 offerts aux patients et favorise l’usage optimal du médicament. Les médecins, les professionnels
de la santé et les gestionnaires des différents milieux de pratique du pharmacien d’établisse-
ment de santé doivent être informés des changements apportés par la Loi 41 au rôle du phar-
macien et à son degré d’autonomie.

5.1. COMMUNICATION AVEC LES DIFFÉRENTES DIRECTIONS

On retrouve parmi elles :

‡‡ Conseil d’administration;

‡‡ Président-directeur général et comités de direction;

‡‡ Direction des services professionnels (DSP);

‡‡ Direction des services multidisciplinaires (DSM);

‡‡ Direction des soins infirmiers (DSI);

‡‡ Directeur de la performance et de la qualité.

Ces instances doivent être informées que le pharmacien d’établissement dispose d’une
autonomie accrue pour la prescription et l’ajustement des médicaments. Les changements
qui touchent l’autonomie du pharmacien influencent significativement les soins et services
pharmaceutiques offerts et peuvent influer sur l’organisation des soins dans l’établisse-
ment, notamment en ce qui a trait à la réduction des délais de prise en charge des patients
au regard de la thérapie médicamenteuse.

Les démarches d’information auprès de ces gestionnaires sont préalables à la mise en

œuvre des dispositions découlant de la Loi 41.

5.2. COMMUNICATION AVEC LES COLLABORATEURS CLINIQUES

Le CMDP est responsable, entre autres, de la qualité des soins offerts au patient au regard
de la pratique médicale, dentaire et pharmaceutique au sein de l’établissement de santé.
Les membres du CMDP doivent être informés des changements qui touchent l’autonomie
professionnelle du pharmacien au regard, notamment, de l’ajustement de la thérapie
médicamenteuse et de sa responsabilité au regard du suivi. Le fonctionnement de certaines
cliniques ambulatoires ou de certains départements cliniques est à revoir dans le souci

Guide d’exercice pour les PHARMACIENS des ÉTABLISSEMENTS de SANTÉ du Québec

 Guide d’exercice pour les PHARMACIENS des ÉTABLISSEMENTS de SANTÉ du Québec

d’alléger certains processus liés à la prescription des médicaments dans le cadre des
activités découlant de la Loi 41. Notons que la transmission d’informations entre le DSP,
le CMDP et le département de pharmacie doit être coordonnée.

Les pharmaciens rencontrent les membres de leurs équipes interdisciplinaires pour décrire
les activités mentionnées dans la Loi 41, discuter des possibilités d’amélioration des pro-
cessus liés à la prescription des médicaments, s’assurer de l’application harmonieuse des
nouvelles activités et discuter des modifications apportées à l’application des ordonnances
collectives le cas échéant.

Le CMDP ou le chef du département de pharmacie peut également transmettre l’infor-

mation concernant les nouvelles activités afin qu’elle soit diffusée au moyen des réseaux
de communication internes (p. ex. intranet, bulletin ou journal de l’établissement). Au
besoin, l’équipe d’implantation rencontre certaines équipes de médecine spécialisée et
de soins infirmiers pour les informer de ces nouvelles activités afin de leur permettre d’en
évaluer et d’en mesurer les effets. Si l’équipe d’implantation anticipe des résistances de
la part de certains professionnels, elle peut prévoir des rencontres individuelles.

5.3. COMMUNICATION AVEC LES COLLABORATEURS RÉGIONAUX

La communication entre pharmaciens communautaires et des établissements est impor-
tante afin d’assurer la continuité des soins. Cette communication porte, entre autres, sur
le transfert d’information nécessaire à la prise en charge de la thérapie médicamenteuse
du patient ou sur la détermination du rôle et des responsabilités de chaque intervenant
engagé dans l’évaluation pharmacologique, dans la surveillance de la thérapie et dans
l’enseignement au patient25.

Dans cette optique et étant donnés les changements apportés par la Loi 41, la collaboration
et le réseautage par l’intermédiaire du comité régional sur les services pharmaceutiques
(CRSP) et des tables locales en pharmacie (le cas échéant) sont importants et assurent
une meilleure application des activités pharmaceutiques au sein de la communauté et de
la région. Le MSSS a récemment annoncé que les départements de pharmacie doivent
avoir un pharmacien responsable de l’accès. Il aura un rôle à jouer dans le soutien des
changements à venir, en collaboration avec le CRSP.
33

25 Ordre des pharmaciens du Québec. « La continuité des soins dans un contexte ambulatoire ». Bulletin
d’informations professionnelles. 2012;171 :6 p.
 L’élaboration par les CRSP des mécanismes de collaboration intraprofessionnelle sui-
vants contribuerait à une meilleure application des activités de suivi associées aux acti-
vités mentionnées dans la Loi 41 :

‡‡ Mode de communication optimal entre pharmaciens communautaires et pharma-

ciens des établissements de santé;

34 ‡‡ Utilisation optimale des plans de transfert et des bilans comparatifs à l’admission

ou au congé de l’hôpital.

Guide d’exercice pour les PHARMACIENS des ÉTABLISSEMENTS de SANTÉ du Québec

 Guide d’exercice pour les PHARMACIENS des ÉTABLISSEMENTS de SANTÉ du Québec

6. Conclusion
En conclusion, les nouvelles activités pharmaceutiques prévues par la Loi modifiant la Loi sur
la pharmacie et les règlements qui en découlent permettent aux pharmaciens des établisse-
ments de santé de mieux exercer leur rôle. Ces nouvelles activités pharmaceutiques consolident
et optimisent la pratique professionnelle des pharmaciens des établissements de santé et elles
constituent une reconnaissance effective de la profession.

L’actualisation de la pratique professionnelle accorde aux pharmaciens des établissements de

santé une autonomie accrue leur permettant d’offrir des soins et services pharmaceutiques
optimisés afin de répondre aux besoins de la population. Ces actions auront pour effet la dimi-
nution des délais de prise en charge de la thérapie médicamenteuse du patient, optimiseront
le travail du médecin traitant, et favoriseront la continuité des soins et la collaboration entre
les différents professionnels de la santé engagés dans les soins aux patients.

Un encadrement et des balises rigoureuses ont été développés pour chacune des activités auto-
risées par la Loi 41. Le présent guide aidera les pharmaciens des établissements de santé et les
CMDP dans la planification par étapes de la mise en place des activités pharmaceutiques.

Il est important de rappeler que c’est la qualité et l’efficience des soins offerts aux patients qui
doivent guider la réflexion sur l’application de la Loi 41 en établissement de santé. La commu-
nication interprofessionnelle ainsi que la continuité des soins sont essentielles au développement
harmonieux des différentes activités. L’application de la Loi 41 en établissement de santé est
une occasion pour les CMDP et les pharmaciens d’établissement de renforcer et d’accroître leur
collaboration. C’est en se mobilisant autour de l’implantation de ces nouvelles activités que les
pharmaciens des établissements de santé et les CMDP pourront optimiser les pratiques.

35
36

Guide d’exercice pour les PHARMACIENS des ÉTABLISSEMENTS de SANTÉ du Québec

 Guide d’exercice pour les PHARMACIENS des ÉTABLISSEMENTS de SANTÉ du Québec

ANNEXES

Annexe I
Éléments à considérer lors de l’ajustement
d’une ordonnance d’un médecin
Éléments à considérer lors de l’ajustement d’une ordonnance d’un médecin
 Connaître l’intention thérapeutique;
 Détenir toutes les informations requises et suffisantes pour effectuer l’ajustement;
 S’assurer que la décision permet raisonnablement d’atteindre l’objectif thérapeutique visé par le médecin;
 S’assurer que la décision permet raisonnablement d’éviter les effets indésirables;
 S’assurer que la décision améliore de façon significative la qualité des soins du patient visé;
 S’assurer que la communication de l’intervention permet la circulation en temps opportun de l’information
à tous les intervenants affectés par la décision;
 Prévoir le suivi nécessaire à l’intervention.

37
 Annexe II
Exemples d’application des activités
pharmaceutiques liées à la Loi 41 en établissement
38
de santé
Le tableau ci-dessous donne des exemples d’activités pharmaceutiques et de secteurs possibles
où peut être appliquée la Loi 41 en établissement de santé.

Exemples d’application de la Loi 41 en établissement de santé

Exemples généraux/ Exemples de prescriptions
Activités
Secteurs possibles spécifiques
Admission dans le cadre ou non Prolonger l’ordonnance d’un
d’un programme BCM antihypertenseur.
Préadmission dans le cadre Prolonger l’ordonnance de prégabaline pour
d’une chirurgie le soulagement de la douleur.
Prolonger Admission d’un résident en CHSLD
l’ordonnance Prolongation d’une ordonnance
d’un médecin d’un patient de clinique ambulatoire
Secteurs possibles
Clinique de préadmission, urgence,
CHSLD, clinique ambulatoire, unité
de soins

Ajustement pour la sécurité du

patient :

 diminuer les effets indésirables Diminution de la dose de charge de digoxine

d’un médicament pour un patient ayant des nausées
et vomissements importants.
Cessation du naproxen pour un patient
présentant une augmentation significative
de sa valeur de créatinine de base.
Diminution de la dose de capécitabine en
Ajuster l’ordonnance présence de mucosites importantes et de
d’un médecin dysphagie.
Interruption de l’AAS précédant la chirurgie
pour un patient présentant un faible risque
cardiovasculaire.

 prendre en compte les fonctions Réduction de la dose de ciprofloxacine

rénales ou hépatiques du patient en présence d’une diminution de la fonction
rénale.
Réduction de la dose de cisplatine pour
un patient présentant une diminution
significative de sa fonction rénale.

Guide d’exercice pour les PHARMACIENS des ÉTABLISSEMENTS de SANTÉ du Québec

 Guide d’exercice pour les PHARMACIENS des ÉTABLISSEMENTS de SANTÉ du Québec

Exemples d’application de la Loi 41 en établissement de santé

Exemples généraux/ Exemples de prescriptions
Activités
Secteurs possibles spécifiques
 prendre en compte le poids Diminuer les doses de chimiothérapie
du patient par rapport à la surface corporelle la plus
récente du patient.
Diminuer la dose d’enoxaparine en fonction
du poids du patient.

 gérer les interactions Diminuer la dose de dexaméthasone

médicamenteuses comme antiémétique lors d’une interaction
avec l’aprépitant ou en présence d’insomnie
secondaire.
Cesser la daltéparine si l’INR est
thérapeutique lors d’une prise concomitante
de warfarine.

 Corriger une erreur manifeste Modifier la prescription de Levothyroxine

de dosage 125 mg par Levothyroxine 0,125 mg.

Secteurs possibles
Ajuster l’ordonnance Unités de soins, cliniques
d’un médecin (suite) ambulatoires, validation des
ordonnances

Ajustement pour modifier la forme, Ajouter un intervalle d’administration toutes

la posologie ou la quantité les 4 à 6 heures à une ordonnance de Gravol
d’un médicament prescrit 50 mg PO PRN.
Secteurs possibles Modifier la forme pharmaceutique
Validation des ordonnances, unités du calcium comprimé en solution orale pour
de soins, cliniques ambulatoires un patient ayant un tube nasogastrique.

Ajustement pour modifier la dose Augmenter la dose d’un antihypertenseur

d’un médicament afin d’atteindre selon les cibles thérapeutiques établies
les cibles thérapeutiques : dans le plan de traitement médical.
Secteurs possibles Ajuster les hypoglycémiants selon
Cliniques ambulatoires, unités de soins l’hémoglobine glyquée ou les glycémies
désirées selon les cibles thérapeutiques
établies dans le plan de traitement médical.
Ajuster la warfarine pour un INR entre 2,0
et 3,0.

Substituer Substituer au médicament un autre Remplacer le naproxène par l’ibuprofène.

un médicament
lors de rupture
de même sous-classe thérapeutique
Secteur possible
Remplacer la gentamicine par
la tobramycine.
39
d’approvisionnement Validation des ordonnances
 Exemples d’application de la Loi 41 en établissement de santé
Exemples généraux/ Exemples de prescriptions
Activités
Secteurs possibles spécifiques
Administrer un médicament par Enseigner la technique d’administration des
voie orale, topique, sous-cutanée, inhalateurs.
Administrer
intradermique ou intramusculaire,
40 un médicament
afin d’en démontrer
ou par inhalation
Enseigner la technique d’administration
d’une héparine de faible poids moléculaire.
l’usage approprié Secteurs possibles Enseigner le passage d’un opiacé de la voie
Cliniques ambulatoires, unités de soins
per os à la voie sous-cutanée.
Suivi systématique de médicaments Demander une valeur de créatinine
à index thérapeutique étroit pour une patiente âgée à qui on a prescrit
de l’enoxaparine.
Suivi systématique des aminosides
et de la vancomycine Demander une valeur de potassium
pour un patient recevant un diurétique,
Prescrire et Prescription d’analyse de laboratoire
un supplément de potassium et une nouvelle
interpréter dans le cas d’un ajustement de
prescription d’IECA.
des analyses la médication
de laboratoire Demander une valeur de créatinine et
Secteurs possibles
en établissement d’électrolytes pour le suivi pharmacologique
Cliniques ambulatoires, unités
de santé d’une chimiothérapie à base de platines.
de soins, validation des ordonnances
Demander une valeur d’INR et de PT pour
un patient passant de l’héparine de faible
poids moléculaire à la warfarine.
Demander une lithémie.

Prescrire Secteurs possibles Prescrire une prophylaxie avec un IPP

un médicament Cliniques ambulatoires, unités de soins pour un patient de plus de 75 ans recevant
lorsqu’aucun de l’AAS et un AINS.
diagnostic Prescrire un timbre de nicotine à un patient
n’est requis en sevrage tabagique.

Secteurs possibles Prescription de gargarisme pour aphtes

Cliniques ambulatoires, CHSLD buccaux.
Prescrire
un médicament Prescription de famciclovir pour l’herpès
pour une condition labial.
mineure Prescription de produits contre
les hémorroïdes.

Guide d’exercice pour les PHARMACIENS des ÉTABLISSEMENTS de SANTÉ du Québec

 Guide d’exercice pour les PHARMACIENS des ÉTABLISSEMENTS de SANTÉ du Québec

Annexe III
Liste des actions à effectuer pour l’implantation
de la Loi 41 en établissement de santé
Actions Réalisé 
Implantation du cadre de la Loi 41 en établissement de santé
 Former une équipe chargée de l’implantation

 S’assurer que tous les pharmaciens ont reçu la formation réglementaire

 Ajouter la réussite de cette formation aux règlements du département de pharmacie

 S’assurer que le comité d’examen des titres du CMDP prend en considération la formation
et les compétences du pharmacien face aux activités liées à la Loi 41 lors du processus
de nomination

Évaluation de la situation actuelle et des besoins

 Déterminer les activités pharmaceutiques effectuées dans chaque secteur et les modalités
associées

 Cibler les ordonnances collectives d’ajustement appliquées dans chaque secteur,

qui requièrent une révision ou une abrogation

 Déterminer les améliorations possibles de la pratique pharmaceutique actuelle dans

un contexte d’autonomie professionnelle et d’efficience

Modification des cadres cliniques et administratifs

Rédaction d’une ordonnance
 Intégrer le statut de pharmacien prescripteur

Ajustement d’une ordonnance

 Intégrer la possibilité pour le pharmacien de modifier la forme, la posologie ou la quantité
d’un médicament

 Intégrer la possibilité pour le pharmacien de modifier la dose du médicament pour

la sécurité du patient ou pour l’atteinte des cibles thérapeutiques

Substitution
 Définir la substitution thérapeutique dans un contexte de gestion du formulaire
thérapeutique 41
 Définir la substitution thérapeutique lors de rupture d’approvisionnement complète
d’un médicament au Québec (Loi 41)

Règles et modalités du département

 Implantation au département de pharmacie des processus concernant la substitution
thérapeutique lors de rupture complète de l’approvisionnement d’un médicament
 Actions Réalisé 
Ajustement de l’environnement de pratique
Validation des ordonnances
 Déterminer les activités de la Loi 41 à privilégier

42  Mettre en place des mécanismes communs pour l’évaluation et la prise en charge

des problèmes ciblés

 Faciliter l’accès aux données nécessaires à une prise de décision pour la détection et
la prise en charge des problèmes ciblés

 Standardiser la rédaction des notes cliniques

 S’assurer que les notes cliniques sont acheminées et insérées au dossier-patient dans un
délai approprié et qu’au besoin, elles sont inscrites au dossier pharmacologique informatisé
du département de pharmacie.

 Instaurer une procédure pour le suivi clinique des interventions effectuées

Ordonnances collectives
 Répertorier les ordonnances collectives pour ajuster la thérapie médicamenteuse en
application dans les différents secteurs

 Évaluer les ordonnances collectives existantes pour ajuster la thérapie médicamenteuse

et proposer l’abrogation de celles qui ne sont plus requises

 Assurer l’harmonisation de l’ajustement de la thérapie médicamenteuse au sein

d’une même équipe

 Planifier des discussions avec les équipes médicales concernant les modifications
apportées à l’encadrement de l’ajustement de la thérapie médicamenteuse

Prescription des analyses de laboratoire

 S’assurer que tous les pharmaciens sont inscrits dans le registre du système d’information
du laboratoire (SIL)

 S’assurer que les démarches nécessaires sont effectuées auprès du chef des laboratoires
de l’établissement pour que le pharmacien soit reconnu comme prescripteur de l’analyse

 S’assurer que l’information concernant le pharmacien et la prescription des laboratoires est

transmise au personnel infirmier qui effectue la requête accompagnant le prélèvement

 Déterminer la conduite à suivre pour assurer la continuité des soins lorsque le pharmacien
ayant prescrit l’analyse de laboratoire n’est pas en mesure de l’interpréter dans un délai
acceptable

 Mettre en place une procédure de prise en charge des résultats des analyses de laboratoire,
notamment en présence de résultats anormaux ou urgents (y compris un système de
garde)

Inscription des interventions

 Déterminer la façon optimale de communiquer et de consigner les activités liées à la Loi 41
dans les différents lieux de pratique du pharmacien

 S’assurer de l’uniformité de la façon de consigner l’information

 S’assurer que les mécanismes ou formulaires employés par les consultants médicaux pour
communiquer sont accessibles au pharmacien d’établissement au besoin

Guide d’exercice pour les PHARMACIENS des ÉTABLISSEMENTS de SANTÉ du Québec

 Guide d’exercice pour les PHARMACIENS des ÉTABLISSEMENTS de SANTÉ du Québec

Actions Réalisé 
Encadrement du suivi des activités pharmaceutiques
Concevoir et instaurer des procédures de suivi pour les :
 consultations pharmaceutiques nécessitant un suivi

 suivis conjoints en clinique ambulatoire ou aux unités de soins

 activités d’ajustement effectuées à partir du secteur de la validation des ordonnances

 activités liées à la prescription des analyses de laboratoires

 activités liées à la continuité des soins avec le pharmacien communautaire dans le cadre
de la surveillance de la thérapie médicamenteuse des patients

Vigie et évaluation de la qualité de l’acte

 Assurer une vigie pendant les 6 à 12 premiers mois après l’implantation
(si cela est jugé nécessaire)

Plan de communication
Communication avec les différentes directions
 Conseil d’administration

 Président-directeur général et comités de direction

 Direction des soins professionnels (DSP)

 Direction des services multidisciplinaires (DSM)

 Direction des soins infirmiers (DSI)

 Directeur de la performance et de la qualité

Communication avec les collaborateurs cliniques

 CMDP

 Équipes multidisciplinaires

 Équipes de soins infirmiers

 Diffusion au moyen des réseaux de communication interne

 Rencontres individuelles si elles sont jugées nécessaires

Communication avec les collaborateurs régionaux

 CRSP

 Tables locales en pharmacie (selon les milieux) 43

 Annexe IV
Article 17 de la Loi sur la pharmacie du Québec
L’exercice de la pharmacie consiste à évaluer et à assurer l’usage approprié des médicaments
44 afin notamment de détecter et de prévenir les problèmes pharmacothérapeutiques, à préparer,
à conserver et à remettre des médicaments dans le but de maintenir ou de rétablir la santé.

Dans le cadre de l’exercice de la pharmacie, les activités réservées au pharmacien sont les
suivantes :

1. émettre une opinion pharmaceutique;

2. préparer des médicaments;

3. vendre des médicaments, conformément au règlement pris en application de l’article 37.1;

4. surveiller la thérapie médicamenteuse;

5. initier ou ajuster, selon une ordonnance, la thérapie médicamenteuse en recourant, le cas

échéant, aux analyses de laboratoire appropriées;

6. prolonger une ordonnance d’un médecin, suivant les conditions et les modalités détermi-
nées par règlement, afin que ne soit pas interrompu le traitement prescrit par le médecin
à un patient; la durée de prolongation d’une ordonnance ne peut excéder la durée de
validité de l’ordonnance initiale ou, si cette durée est supérieure à un an, elle ne peut
excéder un an;

7. ajuster une ordonnance d’un médecin, suivant les conditions et les modalités déterminées
par règlement, en modifiant la forme, la dose, la quantité ou la posologie d’un médicament
prescrit;

8. substituer au médicament prescrit, en cas de rupture d’approvisionnement complète au

Québec, un autre médicament de même sous-classe thérapeutique, suivant les conditions
et les modalités déterminées par règlement;

9. administrer un médicament par voie orale, topique, sous-cutanée, intradermique ou in-

tramusculaire, ou par inhalation, suivant les conditions et les modalités déterminées par
règlement, afin d’en démontrer l’usage approprié;

10. pour un pharmacien exerçant dans un centre exploité par un établissement au sens de la
Loi sur les services de santé et les services sociaux (chapitre S-4.2) ou au sens de la Loi
sur les services de santé et les services sociaux pour les autochtones cris (chapitre S-5),
prescrire et interpréter des analyses de laboratoire aux fins du suivi de la thérapie médi-
camenteuse, suivant les conditions et les modalités déterminées par règlement.

Guide d’exercice pour les PHARMACIENS des ÉTABLISSEMENTS de SANTÉ du Québec

 Guide d’exercice pour les PHARMACIENS des ÉTABLISSEMENTS de SANTÉ du Québec

Malgré le premier alinéa, est également réservée au pharmacien l’activité de prescrire un mé-
dicament lorsqu’aucun diagnostic n’est requis, notamment à des fins préventives, dans les cas
et suivant les conditions et les modalités déterminées par règlement.

Un pharmacien peut exercer les activités professionnelles visées aux paragraphes 7°, 8° et 9°
du deuxième alinéa lorsqu’une attestation de formation lui est délivrée par l’Ordre dans le cadre
d’un règlement pris en application du paragraphe o de l’article 94 du Code des professions
(chapitre C-26).

45
 Annexe V
Liste des règlements concernant les activités
réservées aux pharmaciens
46
‡‡ Règlement sur certaines activités professionnelles qui peuvent être exercées par un
pharmacien
‡‡ Règlement sur la prescription d’un médicament par un pharmacien

‡‡ Règlement sur l’administration d’un médicament par un pharmacien

‡‡ Règlement sur la prescription et l’interprétation par un pharmacien des analyses de la-

boratoire
‡‡ Règlement sur la prolongation ou l’ajustement d’une ordonnance d’un médecin par un
pharmacien et sur la substitution d’un médicament prescrit
‡‡ Règlement sur les ordonnances d’un pharmacien

‡‡ Règlement sur les activités de formation des pharmaciens pour l’ajustement d’une or-
donnance d’un médecin et la substitution d’un médicament prescrit
‡‡ Règlement sur l’activité de formation des pharmaciens pour l’administration d’un médi-
cament

Guide d’exercice pour les PHARMACIENS des ÉTABLISSEMENTS de SANTÉ du Québec