Attestation de tiers payant
Votre contrat
LATITUDE SANTE A150N4
Contrat n° : 167048400
SANTE O STRASBOURG CP 81763
Pour vos démarches 24/7 MLLE PALABOST ESTELLE
Votre Espace Client allianz.fr 10 RUE DU MAL DE LATTRE DE TASS
ou l'appli Mon Allianz mobile 67640 FEGERSHEIM
Comment nous contacter ?
Tél : 0978 978 078 (appel non surtaxé)
STRASBOURG, le 8 Décembre 2024
Chère Cliente,
J'ai le plaisir de vous adresser votre nouvelle attestation de tiers payant, téléchargeable sur l'application Mon Allianz mobile
et également disponible sur votre Espace Client allianz.fr.
Si votre professionnel de santé pratique le tiers payant, présentez-lui simplement votre attestation afin de bénéficier de la dispense
d'avance de frais. Les modalités d'utilisation de votre attestation sont expliquées au verso.
Si le professionnel de santé ne pratique pas le tiers payant, vous devrez avancer les frais. Vous serez remboursé dans les meilleurs
délais :
• Sans intervention de votre part si le relevé de remboursement de votre caisse de régime obligatoire indique que les informations
sur vos dépenses nous ont été transmises.
• En le déposant sur votre Espace Client allianz.fr, uniquement si le relevé de votre caisse de régime obligatoire n'indique
pas que les informations nous ont été transmises.
Allianz reste à votre écoute pour répondre à vos questions.
Avec toute notre attention,
SO0809 06
Emmanuel PUIG
Responsable de votre Centre Solutions Client Santé
XP3211
Important : Seules les dépenses
ATTESTATION DE TIERS PAYANT Période de validité
avec la mention SP sont prises en ALLIANZ 01/01/2025 au 01/01/2026
charge par SP santé
Soins externes
SP & Hospi Droits en ligne ouverts - IDB
N° AMC : 00410001 Assuré social : PALABOST ESTELLE
Typ Conv : voir colonnes, CSR : N° INSEE : 2800321231073 01
N° adhérent : 67048400 Code G.R. : 01 673
R N° de contrat : 167048400
Bénéficiaires du tiers payant Dépenses de santé concernées par le tiers payant
Nom / Prénom PHAR* MED * SVIL* CSTE* TRAN* ODEA EXTE HOSP
Date de naissance - Rang Typ Conv SP SP SP SP SP SC/TS SP SP
PALABOST ESTELLE 100/100/100 IDB 100% 100% 100% 100% / PEC 100% PEC
07/03/1980 1 (3) / (2) (1)
VICENTE LIAM 100/100/100 IDB 100% 100% 100% 100% / PEC 100% PEC
25/09/2016 1 (3) / (2) (1)
VICENTE MEI-LINE 100/100/100 IDB 100% 100% 100% 100% / PEC 100% PEC
17/03/2021 1 (3) / (2) (1)
(*) Règle de calcul 050 : Mt RC = %TM dans le cadre du parcours de soins
(1) Voir les modalités de délivrance des PEC et de facturation au dos de l'attestation
(2) PEC pour les partenaires Santéclair sur www.santeclair.fr/fr/ps et pour les adhérents TP+ sur www.tpplus.fr
(3) Soins dentaires à tarifs opposables
100/100/100 : taux AMC sur pharmacie à (65%, LPP 60%) /30% /15%
SO0808
XP3212
Pour les professionnels de santé
ESPACE CLIENT ou établissements de soins
www.allianz.fr pour vos démarches 24/7
• Optique - Dentaire - Audioprothèse :
Appli Mon Allianz mobile
Santéclair : www.santeclair.fr/fr/ps
Pour toutes autres demandes client Tél : 0970 809 815 (*)
Service Clients : 0978 978 078 (*) TP + : www.tpplus.fr
-------------------------------------------------------------------
Signification de la codification • Hospitalisation
PHAR Pharmacie remboursable Cette mention au recto garantit
MED Médecin généraliste et spécialiste Soins externes aux Établissements de Santé
SVIL Sage-femme, laboratoire, radiologue,
SP & Hospi conventionnés SP Santé.
auxiliaire médical, fournisseur sauf
opticien et audioprothésiste Le traitement des demandes de prise en charge
CSTE Centre de santé hors dentaire Frais de Séjours :
TRAN Transport sanitaire Via votre espace privé sur le portail
ODEA Optique, audioprothèse, dentaire www.spsante.fr ou par fax
au 02 38 90 81 90
EXTE Soins externes sauf prothèse dentaire
HOSP Hospitalisation hors soins externes Une adresse de facturation unique :
SP Santé CETIP Soins Externes - Hospi
BP 80738
45207 MONTARGIS CEDEX
Tél. 0 820 20 06 82
• Pour toutes autres demandes
Autre Tiers payant : N° réservé aux professionnels de santé :
contacter votre Centre Solutions Client Santé (*)
0972 72 67 67
*** R : contrat responsable
SP SP santé (*) Appel non surtaxé
SC Santéclair Allianz IARD
TS TP+ Entreprise régie par le Code des assurances
S.A. au capital de 991 967 200 euros
Siège Social : 1, cours Michelet - CS 30051
92076 Paris La Défense Cedex
542 110 291 RCS Nanterre
www.allianz.fr
