MINISTERE DE L'ENSEIGNEMENT SUPERIEUR
TIMBRE FISCAL ***********
COMMISION NATIONALE D'ORGANISATION DES EXAMENS NATIONAUX ET DES CONCOURS PHOTO
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DEMANDE D'INSCRIPTION A L'EXAMEN NATIONAL DE BREVET DE TECHNICIEN SUPERIEURS (BTS)SESSION DE 2022
NOM ET PRENOM : DJOKO YIPE KEGNO MANUELLA
DATE DE NAISS : 18/09/2000 LIEU NAISS : DOUALA
SEXE : F PORTABLE : 691922922
NATIONALITE : CAMEROUN REGION D'ORIGINE : CENTRE
DIPLOME D'ENTRER : BACCALAUREAT CENTRE EXAMEN : DOUALA
MATRICULE DIPLOME : J208/206/BAD SESSION DIPLOME : 2019
NATURE CADIDATURE : REGULIER PAYS DIPLOME : CAMEROUN
FILIERE : CHIMIE, GENIE CHIMIQUE ET DES PROCEDES
SPECIALITE : GENIE CHIMIQUE ET DES PROCEDES
OPTION : GENIE CHIMIQUE ET DES PROCEDES
ETABLISSEMENT : ISTDI (INSTITUT UNIVERSITAIRE DE LA C‘TE) (IUC)
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CERTIFICAT DE SCOLARITE (candidats rÈgulier)
Je sousignÈ
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Atteste que le(la) nommÈ(e) _____________________________________________
Ne(e) le _______/_________/___________ ‡ _________________________
est rÈgulierement inscrit(e) ‡ (nom de l'Ètablissement) ___________________________________________________
Niveau _______________, FiliÈre ________________________________________________________________
spÈcialitÈ __________________________________________________________________, Option
________________________________
pour le compte de l'acadÈmique __________________________
A _________________________________________, le ______/________/_________
Nom, cachet et signature du chef d'Ètablissement
NB: 1. Ecrire en majuscule
2. Toute fausse information entrainera la disqualification d'office du candidat
Je certifie sur l'honneur que les informations fournis sont vrai (Nom et signature)
FORM NUMBER : BTSGCPLLIZ SESSION©2022
