LA GOUTTE
Pr. A. EL MAGHRAOUI
INTRODUCTION
Maladie métabolique fréquente secondaire à un
trouble du métabolisme des purines =>
Excès d’acide urique : hyperuricémie
Hyperproduction
Défaut d’élimination
Précipitation des cristaux d’urate de sodium
Articulations : accès goutteux (Goutte aiguë)
Parties molles (tophus), rein et articulations : Goutte
chronique
Pronostic fonctionnel (articulaire) et vital (rénal)
ÉPIDÉMIOLOGIE
Hyperuricémie fréquente (5-15% de la
population)
hyperuricémie : > 70 mg/l (H)
> 60 mg/l (F)
La goutte : 0,5% (2% après 60 ans)
L’homme dans 90% des cas
Le plus souvent entre 30-50 ans
La femme après la ménopause
PHYSIOPATHOLOGIE
Entrées Sorties
1. Catabolisme des acides Pool Élimination < 600 mg/24h en
nucléiques alimentaires miscible urinaire régime
hypouricémiant
2. Catabolisme des acides 1000 mg < 800 mg/24h en
nucléiques cellulaires régime libre
Dont 650 mg
échangeable
3. Purinosynthèse de novo Uricolyse 150 à 250 mg/24h
intestinale
(accessoire)
PHYSIOPATHOLOGIE
Régulation Acides nucléiques
Acide adénylique Adénosine adénine
Acide guanylique Guanosine guanine
Acide inosinique HGPRT Récupération des
Purines libres
Phosphoribosylamine Hypoxanthine
AmPRT Xanthine oxydase
Phosphoribosylpyrophosphate Xanthine
PRPP synthétase Xanthine oxydase
ATP + Ribose 5 phosphate Acide urique
ETIOLOGIES
1. La goutte primitive :
Idiopathique : 98%
Homme pléthorique suralimenté (bon vivant)
Mécanisme inconnu
Déficit enzymatique : HGPRT
Total : Lesh-Nyhan
Partiel : goutte précoce (homme de 20 ans) et
sévère (atteinte rénale+++)
Hyperactivité de la PRPP synthétase
2. Les gouttes secondaires :
Insuffisance rénale chronique
Hémopathies
Psoriasis étendu
Iatrogène :
Diurétiques+ + + + +
Aspirine à faible dose
Chimiothérapie
Pyrazinamide, éthambutol
ETUDE CLINIQUE
A. L’accès goutteux
TD : arthrite MTP du GO
facteurs déclenchants : excès alimentaire
ou alcoolique, traumatisme, infection,
médicament…
Prodromes : paresthésies, fièvre, malaise,
tr. digestifs, insomnie…
La douleur :
2ème moitié de la nuit, cède « au chant de coq »
Base du GO
Pulsatile, lancinante, permanente, augmentée
par la mobilisation, en « chapelet »
Impotence fonctionnelle majeure
Fièvre à 38° - 38°5, agitation, faciès vultueux
Examen: signes inflammatoires importants
Évolution : spontanée : crises de 5 – 10 j, guérison Æ récidives
sous traitement : colchicine++++
Formes cliniques :
Topographiques :
Articulaires : genou, cheville, main, coude
Ab-articulaires : tendons (Achille) et bourses
séreuses (pré-rotulienne et olécranienne)
Symptomatiques :
Pseudo-phlégmoneuses
Atténuées « asthéniques » : hydarthrose chronique
Polyarticulaires : 5 %
Examens complémentaires :
Radiologie : normale
Biologie :
VS, NFS
uricémie : peut être normale
Liquide synovial :
très inflammatoire, >
5000 GB/mm3 (PNN)
(Parfois 50 000 à 100 000)
Cristaux d’urate de sodium
B. La goutte chronique
1. Les tophus :
Concrétions sous-cutanées
Blanc-jaunâtres
dures
Indolores
Parfois ulcérées : bouillie crayeuse
Siège électif :
Juxta-articulaire : IPP et MCP
Juxta-tendineux : Achille
Bourses séreuses : olécrane
Parties molles : hélix de l’oreille
2. Les arthropathies uratiques :
Clinique :
accès mono- ou oligo-articulaire asymétriques des
membres inférieurs
parfois polyarthrite chronique
Radiologie :
Signes généraux : pincement, ostéophytose
marginale, condensation sous-chondrale et géodes
à l’emporte-pièce
Pieds :
aspect hérissé du dos du pied,
aspect en « hallebarde »
Mains : lésions irrégulières et asymétriques du
carpe
Genoux : gonarthrose sévère
3. Atteinte rénale : cause ou conséquence?
La lithiase rénale : 20% des gouttes
Calculs de petite taille, radio-transparents
Clinique : coliques néphrétiques et infections
urinaires
favorisée par l’hyperuraturie et l’acidité des urines
La néphropathie goutteuse :
Protéinurie, leucocyturie, hématurie
microscopique et insuffisance rénale par atteinte
tubulo-interstitielle
DIAGNOSTIC
A. POSITIF
Clinique
Radiologie
Biologie :
Hyperuricémie
uraturie
Liquide synovial : cristaux d’urate de
sodium
B. DIFFERENTIEL
Accès aigu :
Arthrite septique
Autre arthropathie métabolique :
chondrocalcinose,
rhumatisme à hydroxyapatite
RAA, Rhumatisme inflammatoire
Goutte chronique :
PR, spondylarthropathies, sarcoïdose, Behçet…
Arthrose des mains
TRAITEMENT
A. MOYENS
1. L’accès aigu :
Repos et vessie de glace, antalgiques
Colchicine : Dc et ttt +++ (avant le dosage de
l’uricémie)
J1 : 3 mg,
Effets secondaires : diarrhée, +++
J2 et J 3 : 2 mg, tr. digestifs, éruption cutanée
après J 3 : 1 mg/j
CI : grossesse, IR et IH sévères
AINS
(ex : indométacine ou
diclofénac 150 mg/j)
Diurèse : 2 litres/j
Alcalinisation des urines
2. Traitement de fond :
but : ramener l’uricémie à < 50 mg/l
Règles hygièno-diététiques : (10 mg/l)
Régime hypocalorique et hypopurinique
Suppression de l’alcool
Médicaments hypo-uricémiants :
Inhibiteurs de la synthèse de l’acide urique (XO) :
Allopurinol (Zyloric*) : 100 – 300 mg/j
Uricosuriques : probénicide, benzbromarone
Uricolytiques : Uricase (Uricozyme*)
B. INDICATIONS
Traitement de l’accès aigu + régime
Traitement de fond : allopurinol +++
Accès fréquents, atteinte rénale ou arthropathie
chronique
Hyperuricémie asymptomatique ? (Æ Si > 90 mg/l)
Au long cours : souvent à vie +++
Démarré après couverture par la colchicine pendant
15 j à 1 mois (poursuivie x 3 – 6 mois)
Traitement étiologique
