UNIVERSITÉ D'ÉTAT DE BOLIVAR

ÉCOLE D'INFIRMERIE

Infirmier des Adultes et des Personnes Âgées II

Lic. María L. Martínez Villegas. Msc.
Enseignant.

Pneumonie. Cas clinique

INTRODUCTION
Pour le professionnel de la santé, l'application devient extrêmement importante.
delprocessusdu soin deinfirmièrelequel est uneméthodologiedetravailconsistant en
unsystèmeavec des étapes liées qui permettent d'identifier et de satisfaire les besoins
interférées et résoudreproblèmesdesantéqui affectent l'être humain dans son
contextefamilleycommunauté.
C'est pourquoi le présent travail a été réalisé dans le but d'appliquer le processus
du soin infirmier à un utilisateur de 7 ans qui est entré à l'Hôpital Mario
Eugenio González de la municipalité de TinacoétatCojedes avec un diagnostic médical
dePneumoniedu Lobe Inférieur Gauche.
Dans la partie de l'évaluation, deux ont été appliqué[Link] :en premier lieu un instrument
decollecte de données(Entretien/donnéessubjetifs fournis par un membre de la famille de l'utilisateur)
et en second lieu, un examen physique a été réalisé (données subjectives). Ces données se
utilisés pour la formulation des diagnostics infirmiers après avoir détecté les
problèmes présents et les problèmes possibles, afin de cette manièrepouvoirplanifier et
exécuter les activités nécessaires pour contribuer à l'amélioration de l'état de l'utilisateur.
Une fois ces quatre étapes appliquées, on a poursuivi avec laévaluationque n'est rien de plus que
lamesuredes résultats obtenus tout au long du processus.
Par conséquent, il a été nécessaire d'établir uneinteractionavec la mère de l'enfant, pour que ainsi,
travaillant conjointement avec lePersonnelde soins infirmiers se pouvaient réaliser
lesobjectifsproposés.

OBJECTIFS
Objectif Général :

Appliquer le processus de soin infirmier sur un utilisateur masculin de 07 ans.

avec undiagnosticmédecin de pneumonie du lobe inférieur gauche qui se trouve
hospitalisé dans leservicede Pédiatrie de l'hôpital de type I Mario Eugenio González Padilla
du municipalité Tinaco San Carlos, état Cojedes.

- Objectifs Spécifiques :
1. Valoriser l'utilisateur à travers l'application de différentsméthodeset techniques de
collecte de données.
2. Formuler les diagnostics de soins infirmiers en fonction des problèmes de santé
détectés.
3. Planifier lesactionsd'infirmière qui contribuent à résoudre ou à diminuer les
problèmes de santé détectés.
4. Exécuter les actions de soins infirmiers planifiées.

FONDAMENTAUX PHYSIOPATHOLOGIQUES DE L'ÉTUDE

PNEUMONIE
DÉFINITION
La pneumonie est uneinflammationdes poumons causée par une infection par beaucoup
organismes différents commebactériesvirusychampignonsdans lequel il existe une condensation
originée par l'occupation des espaces alvéolaires avec exsudat, de plus c'est une
maladie courante qui touche des millions de personnes chaque année, celle-ci peut être très
leve à très sévère, voire mortelle. La gravité dépend du type d'organisme responsable,
tout comme de l'âge et de l'état de santé sous-jacent.
ÉTIOLOGIE
Il y a cinq causes principales de la pneumonie : Bactéries, Virus, Mycoplasmes, Autres
agents, comme le pneumocystis, plusieurs agents chimiques.
FISIOPATHOLOGIE
Il existe une condensation provoquée par l'occupation des espaces alvéolaires avec un exsudat.
ici l'échange gazeux ne peut pas avoir lieu dans les zones condensées et
lasangse dévie autour des alvéoles non fonctionnels. Selon la quantité de
Le tissu affecté peut provoquer une hypoxémie. Souvent, la pneumonie peut être causée
pour une aspiration dematériauxinfectés dans les bronches distales et les alvéoles. Certaines
les personnes sont particulièrement susceptibles comme celles dont les mécanismes de
les défenses respiratoires sont endommagées ou altérées chez les patients atteints de : (Grippe, Maladie
obstructive pulmonary chronic, tracheostomy, as well as those who have been anesthetized
récemment, également chez des personnes souffrant d'une maladie qui affecte la réponse
des anticorps (patients avec des myomes multiples) cependant chez les alcooliques c'est là où
il existe un plus grand risque d'aspiration. D'autre part, la pneumonie nosocomiale (acquise dans le
L'hôpital est une cause importante de morbidité et de mortalité.
SIGNES ET SYMPTÔMES :
[Link]èvrefrissons et transpiration.
2. Toux productive, avec expectoration muqueuse, jaunâtre et purulente… (selon
lemicroorganismecausante). Bien que dans certains cas, une toux sèche se manifeste.
3. Douleur thoracique, maux de tête, douleurs musculaires et articulaires. Manque d'appétit, faiblesse et
mal-être général.
4. Dyspnée (dans certains cas /Tachypnée) Crépitements à l'auscultation pulmonaire dans la zone
touchée.
COMPLICATIONS
Fallo respiratoire aigu (ou cardio-respiratoire).

EXAMENS DELABORATOIREY COMPLEMENTAIRES :

Radiographie thoracique
Gram. et culture de crachat pour rechercher l'organisme responsable des symptômes
Les empyèmes ou abcès pulmonaires sont des complications de la pneumonie peu fréquentes,
mais graves et se produisent lorsque des cavités de pus se forment autour ou à l'intérieur du poumon.
[Link]étrie artériellepour vérifier à quel point le sang est oxygéné.
[Link] thoracique
[Link] de liquide pleural s'il y a présence de liquide dans l'espace qui entoure les
poumons
5. Tests invasifs : Une bronchoscopie peut être réalisée pour
déterminer la pathogénie et collecter des échantillons de tissu pulmonaire.

TRAITEMENT MÉDICAL :
1. S'il s'agit d'un cas d'infection bactérienne, c'est avec des antibiotiques; cependant, si la
La pneumonie est causée par un virus, les antibiotiques ne sont pas efficaces. Dans certains cas, c'est
difficile à distinguer entre pneumonie bactérienne et virale, de telle sorte qu'il peut être prescrit
antibiotiques, de plus avec l'aide de stéroïdes.
2. Thérapie respiratoire (palmo-percussion) et nébulisations.
3. Consommer beaucoup de liquide pour aider à fluidifier les sécrétions et à évacuer les mucosités.
4. Contrôler la fièvre avec des antipyrétiques (ne pas utiliser d'aspirine enenfants
FONDAMENTAUX THÉORIQUES DES SOINS INFIRMIERS
Dorothea E. Orem a commencé sa carrière d'infirmière au début des années 1930,
après avoir obtenu son diplôme RN (Recherche en soins infirmiers) à l'hôpital Providence
École de soins infirmiers, à Washington, DC.
Lathéoriede Orem consiste en troisthéoriesliées, qui ensemble se réfèrent à la
Théorie générale des soins infirmiers d'Orem, qui s'adapte aux problèmes et besoins
du patient, à qui est appliqué le Processus de Soins Infirmiers par le biais de
réalisation de ce travail.
1. [Link]écrivez et expliquez le autocuidado : Il est basé sur les concepts de
autosoins, l'agence de soins personnels, les exigences en matière d'autosoins etdemandede
autosoins thérapeutiques. Promouvoirla métade l'autosoins du patient.
b. Autosoins : Englobe toutes les activités réalisées de manière indépendante
pour unindividupour promouvoir et maintenir le bien-être personnel tout au long de votre
vie.
C. Agence de soins personnels : C'est la capacité d'un individu à réaliser les
activités d'autosoins. Il se compose de deux agents : l'agent d'autosoins
(personaque fournit le autocuidado) et l'agent de soin dépendant (personne
qui fournit des soins aux autres, comme un père qui s'occupe de son fils.
D. Exigences d'autosoin : Ce sont les actions ou les mesures utilisées pour fournir
autosoins; on les appelle aussi besoins d'autosoins. Ils se composent de trois
universelles (exigences communes à tous les individus, comme
lemaintenancedelairl'eaul'ingestion dealimentset l'élimination ; activité
équilibrée, repos, isolement et interaction sociale ; et la prévention
deaccidentsypromotion dela normalité), dudéveloppementexigences d'autosoins
universels spécifiques conséquence de la maturation ou de nouveaux exigences
développés à la suite d'une situation ou d'un événement, tels que l'adaptation à
la perte du (de la) mari(e) ou à des changements de laimagecaporal), et de la déviation de la
santé (exigences qui résultent d'une maladie, d'une blessure ou d'une altération de son
comprend des actions telles que la recherche d'une assistance médicale, la réalisation de
traitement prescrit, et apprendre à vivre avec les effets de la maladie ou de l'
traitement
 e) Demande de soins auto-thérapeutiques : Elle fait référence à ces activités de
L'autosoins nécessaires pour satisfaire les exigences d'autosoins. Cela implique le
utilisation d'actions pour maintenir la santé et le bien-être ; chacune des demandes
Le auto-soin thérapeutique du patient varie au cours de sa vie. Il peut se produire un
déficit d'autosoins lorsque cela dépasse l'agence d'autosoins du patient.
2. La théorie du Soin de Soi :
3. Théorie du déficit d'autosoins :

a. Informations générales : C'est l'approche centrale de la théorie générale des soins infirmiers d'Orem.
Explique quand on a besoin des soins infirmiers. Décrivez et expliquez comment les gens peuvent être
aidées par des soins infirmiers.
b. Déficit de soins personnels : Survient lorsque l'agence de soins personnels n'est pas en mesure de satisfaire
les exigences de soins personnels (quand un patient ne peut pas s'administrer son propre
autosoins). Elle a besoin des soins infirmiers pour satisfaire aux exigences d'autosoins par le biais de
cinq méthodes d'aide : agir ou faire pour, guider, enseigner, soutenir et fournir un
environnement qui favorise la capacité du patient à satisfaire ses besoins actuels ou les
futures.
[Link]éorie des systèmesde soins infirmiers
a. Informations générales : Fait référence à la série d'actions que réalise l'infirmière pour
satisfaire les besoins d'autosoins du patient. Elle est déterminée par les exigences
de soins personnels et par l'agence de soins personnels du patient, composée de
trèssystèmes(totalement compensatoire, partiellement compensatoire et de soutien)
éducatif) pour satisfaire les exigences de soins personnels du patient ; chaque système
Décrivez les responsabilités des infirmières, les rôles de l'infirmière et du patient, les
relations entre l'infirmière et le patient et les types d'actions requises pour satisfaire
l'agence de soin personnel et la demande de soin personnel thérapeutique du patient.
b. Systèmes de soins infirmiers : Le système de soins infirmiers totalement compensatoire est utilisé
quand l'agence de soins personnels du patient est si limitée que le bien-être du patient
dépend des autres (par exemple un patient inconscient) Le système de soins infirmiers
partiellement compensatoire est utilisé lorsque un patient peut satisfaire partiellement les
exigences d'auto-soin, mais nécessite l'aide de l'infirmière pour satisfaire d'autres;
l'infirmière et le patient jouent les rôles principaux dans la réalisation de
autosoins (par exemple, un patient qui peut se laver mais qui a besoin d'aide pour
Le système de soins infirmiers de soutien-éducatif est utilisé lorsqu'un patient peut
satisfaire les exigences de soins personnels mais a besoin d'aide pour la prise de décision,
lecontrôlede laconducteou dans l'acquisition de compétences (par exemple, un patient
conhypertensioncontrôlée qui recherche des informations supplémentaires sur l'infirmière concernant la
régime); dans ce système, l'infirmière essaie de promouvoir l'organe de l'auto-soin.

CHAPITRE II
[Link] SOIN DEATTENTIONDE SOINS INFIRMIERS
6.1 Données démographiques de l'utilisateur :
M. [Link]ños. Poids : 22,200 kg. Taille : 1,18 cm.
Salle 103 Service de Pédiatrie Hôpital Mario Eugenio González de Tinaco.
Domicile : Calle La Manga maison n° 22 Municipio Tinaco, état de Cojedes.
Date d'entrée : 11/02/2006
IDX: Pneumonie du lobe inferieur gauche.
 Antécédents familiaux : Mère asthmatique depuis laenfancegrand-père maternel est
hypertendu et diabétique. Ne rapporte pas de données sur le père.

2. Antécédents personnels : La grand-mère maternelle est asthmatique depuis l'âge de 2 ans, avec
dernière crise en septembre 2005, sans aucun autre précédent.

Patient masculin de 07 ans, originaire de Tinaco, qui est accompagné

par sa grand-mère maternelle qui rapporte qu'elle a présenté de la fièvre (non quantifiée) dans les heures de la
madrugada, sans administrer aucun antipyrétique, tout comme des frissons, difficulté à
respirer, mal de tête, c'est pourquoi il est amené à ce centre de soins après avoir été
évalué par le médecin de garde, ils décident de son admission avec un IDX : Pneumonie lobaire
Inférieur Gauche.
3. Résumé de l'affaire :
4. Évaluation :

Évaluation
Données subjectives :
Patrón perceptivo - Contrôle de la santé

Familiar se réfère à "percevoir la santé de l'usagère comme malade, mais dit qu'elle va plutôt bien"
meilleur
Familiar fait référence au fait que "l'utilisateur ne sait pas concernant sa maladie en raison de son niveau"
deconscience
Patron Nutritionnel–Métabolique

L'usager a besoin d'aide pour ingérer les aliments, il a un sonde nasogastrique.

39ºC
Familiar mentionne que l'utilisatrice "a perdu du poids car il y a des jours où elle ne s'alimente pas".
normalement
Patron de Suppression

Elle a besoin d'aide pour l'élimination urinaire, elle a une sonde de Foley.
La patiente présente une plaie chirurgicale au niveau périombilical.
Respiration
P.A : 120/80 mmHg F. Ca : 104 x’
Mobilité

Il a besoin d'aide partielle pour se déplacer et déambuler en raison de son état de conscience.
Familiar fait référence à "le fait que la maladie actuelle a influencé l'activité et l'exercice de la
usuaria en raison de son niveau de conscience qui l'empêche d'effectuer les activités qu'elle réalisait
normalement
- Patron cognitif - Perceptif
Familiar fait référence à "que l'usager a du mal à prendre des décisions et qu'il éprouve de la douleur au niveau"
de la tête mais ne connaît pas le type et l'intensité
Patron d'Auto-perception–Auto-concept
 Familiar fait référence à "ce qui, en raison de la maladie, a changé l'image corporelle de la
utilisatrice, en raison de son amaigrissement
Familiar fait référence à "l'inquiétude que l'utilisateur ne redevienne pas le même qu'avant"
Familiar fait référence à "acceptation, peur et anxiété de la part de l'utilisateur envers"
leplanthérapeutique
Patron de Rôle et Relations

Seobserve inconsciente, désorientée, somnolente, aveclangueincohérent, sans

capacité de répondre de manière claire et précise à la question formulée.
Patron de Sexualité et de Reproduction

La maladie actuelle a affecté la vie sexuelle de l'utilisateur en raison du fait qu'il est
hospitalisée et inconsciente.
Patron d'adaptation et de tolérance au stress

Le signe destressobservé chez l'utilisatrice est l'anxiété.

Patron de Valeurs et Croyances

Familiar fait référence au fait que l'utilisateur "a besoin de tranquillité".

Données objectives :
Examen physique céphalo-caudal :
Patiente féminine de 18 ans.
On observe une personne propre, désorientée, avec un langage incohérent, anxieuse, agité.
contexture mince etpeaubrune.
Signes vitaux :
39ºC
Pulso:104x’
Respiration: 22x'
Pression artérielle : 120/80mmHg
Peau : Hydratée, avec présence de lésions dans certaines zones.
Tête : Normocéphale, présente des lésions, des écorchures, une plaie chirurgicale dans la région
frontal.
Visage : Présence de lésions.
Yeux : Symétriques, hématome à l'œil droit, hyporéactifs à la lumière.
Narines : Cloison nasale symétrique, sans présence de lésions ni de sécrétions.
Bouche : Lèvres symétriques, déshydratées, lésion du côté droit.
Langue : DLN
Oreilles : DLN

Cou: Symétrique, Présence de lésions, douloureux à la palpation.

Présence de lésions de type écorchures, hématomes sur les deux bras.
Thorax : Symétriquerespirationnormal, sans douleur à la palpation, sans présence de lésions.
DLN
Thorax antérieur : Bruits cardiaques sans anomalies. DLN
Thorax postérieur : Présence de murmures vésiculaires. DLN
Mamelles : Symétriques, sans douleur à la palpation ni présence d'anomalies. DLN
 Abdomen : Présence de bruits hydro-aériques, mou et indolore à la palpation, peau
hydratée. Blessure chirurgicale dans la région périombilicale.
MsIs : Symétrie, mobilité, présence de lésions de type écorchures.
Génitaux : Non explorés.
Examen neurologique :
1. Niveau de conscience : Parfois, l'utilisatrice se montrait stupéfaite, c'est-à-dire qu'elle avait l'air
comme si elle était inconsciente mais répondait à certains stimuli, elle n'était pas connectée
avec son moyen.
À d'autres occasions, elle a été observée somnolente, elle répondait mais avait besoin d'être stimulée.
2. Nerfs crâniens : En raison du niveau de conscience de l'utilisateur, cette exploration a été effectuée
difficultés parce que l'utilisatrice ne parlait pas.
Analyse : Les électrolytes de l'utilisatrice se situent dans les valeurs
normales, mais on observe que lors du premier examen (22/12/04) le potassium est au-dessus de
les plages établies (3,6–5,4meg%).
L'hémoglobine est en dessous deles valeurs normales, mais cela se remarque davantage dans le
première hématologie (22/11/04) qui a 7,4 alors que les valeurs normales pour les femmes sont
de 11 à 14, en observant également cecivaleuren dessous de la normale lors du dernier examen
(06/12/04)
Le compte des plaquettes se situe dans les valeurs normales, mais on observe une
grande différence entre le comptage des revenus et celui des dépenses, il y a eu une grande augmentation dans le
dernier (06/12/04).
TABLEAU DES MODÈLES FONCTIONNELS
Patron Normal
Entretien de la santé.
Nutrionnel / métabolique.
Élimination.
Activité / exercice.
Cognitif perceptuel
Repos / sommeil.
Auto-image / autoconcept.
Relation des rôles.
Adaptation / Tolérance au stress.
Sexualité etreproduction.
Valeurs / Croyances.
6.7 Examens de laboratoire et traitement de l'utilisateur :
Paracliniques : Hématologie Complète : Date : 11/02/2006
Leucocytes : 25 000x
8%
Rx. de Tórax AP ( réflexe Pneumonie dans le Lobe Inférieur Gauche)
Remarque : Il a été évalué par la pédiatre et fait mention d'une interconsultation avec un pneumologue. (15/02/2006)

6.7.1 Traitement médical indiqué

Ampicilline Sulbactam 930 mgs. E.V toutes les 8 heures
Acétaminophène 16 cc V.O c/ 6 heures SOS
Nébulothérapie 10 gouttes de Berudual + 3 cc de solution saline toutes les 8 heures.
Hidrocortisone 75 mg. E.V toutes les 8 heures.

DIAGNOSTICS INFIRMIERS
1. Hyperthermie (39°C) liée à un processus infectieux (pneumonie), manifestée par la peau
enflée et chaude au toucher.
2. Altération nutritionnelle et métabolique par défaut liée à un régime hypoallergénique
évidencé par une perte d'appétit.
3. Intolérance à l'activité liée entre l'offre et la demande
deoxygèneévidencé par une dyspnée respiratoire.
4. Respiration inefficace liée à un processus inflammatoire (pneumonie) evidencée par
écoulement nasal, toux, difficulté respiratoire, fatigue.
5. Altération du schéma de sommeil liée à l'hospitalisation, comme en témoigne
irritabilité, et visage de fatigue.

CONCLUSION
Après l'achèvement satisfaisant de cette étude de cas clinique, nous sommes parvenus à la
conclusion que le Processus de Soins Infirmiers constitue un outil de base
il est primordial dans le travail quotidien du personnel infirmier, car grâce à cela
méthodologie de travail avec des étapes liées, le professionnel interagit avec le patient
pour obtenir les données nécessaires à la formulation de diagnostics infirmiers qui
on fait connaître les besoins qui doivent être satisfaits chez l'utilisateur. Il est à noter que pour
l'application de ce processus nécessite de maintenir un haut degré d'interaction avec le
utilisateur, et avec le membre de la famille de celui-ci, comme ce fut le cas dans cette étude.
Il est important de reconnaître que la pneumonie est une inflammation des poumons causée par
une infection par de nombreux organismes différents tels que des bactéries, des virus et des champignons. dans laquelle
il existe une condensation provoquée par l'occupation des espaces alvéolaires par un exsudat.
Et que l'échange gazeux ne peut pas avoir lieu dans les zones condensées et le sang
se dévie autour des alvéoles non fonctionnels.
En fonction de la quantité de tissu affecté, une hypoxie peut apparaître. Avec
la fréquence, la pneumonie peut être causée par une aspiration de matériaux infectés à
bronches distales et alvéoles. Certaines personnes sont particulièrement susceptibles comme
ces personnes dont les mécanismes de défense respiratoire sont endommagés ou altérés
comme des patients atteints de : Grippe, Maladie pulmonaire obstructive chronique, Trachéotomie,
ceux qui ont été anesthésiés récemment, également chez les personnes qui souffrent d'une
maladie qui affecte la réponse des anticorps (patients avec des myomes multiples), en
alcooliques où il existe un plus grand risque d'aspiration. Sans oublier que la pneumonie
Une infection nosocomiale (acquise à l'hôpital) est une cause importante de morbidité et de mortalité.
Pour conclure, il convient de souligner que les objectifs fixés au début de cette étude ont été atteints.
de cas, et ainsi, les objectifs fixés au début de la réalisation des plans de
attention.
RECOMMANDATIONS
Le personnel infirmier doit orienter la mère et l'enfant (scolaire) pour qu'ils maintiennent les
habitudes suivantes et ainsi éviter une rechute comme :
[Link]-vous souvent les mains, en particulier après vous être mouché, être allé aux toilettes,
changer les couches et avant de manger ou de préparer des aliments.
2. Ne pas fumer, car letabacil nuit à la capacité des poumons à arrêter l'infection.
1. Visitez votre pédiatre et demandez des informations sur certainsvaccinspeuvent
aider à prévenir la
pneumonie chez les enfants :Vaccin antinucléococcique (Pneumovax, Prevnar) prévient le
Streptococcus pneumoniae.
2. Fournir une ventilation, une humidité et une température confortables

6. Aider le patient à tousser efficacement (La toux est un mécanisme de défense qui
aide à l'expulsion de substances étrangères inhalées.
7. Hydratation adéquate : à travers la déshydratation, elle donne lieu à des sécrétions épaisses et
collantes.
8. Réduire la propagation de l'infection : Éviter les visites de personnes ayant
symptômes respiratoires suspects soient en contact avec des personnes à haut risquerisque.

3. Faciliter l'élimination des excrétions (PHYSIOTHÉRAPIE RESPIRATOIRE) : Avant de

La réalisation de la physiothérapie respiratoire doit être évaluée par pulsoxymétrie.
degré de tolérance aux changements posturaux ainsi que sa demande en oxygène. Utiliser
les instruments, inspiromètre incitatif et spiromètre incitatif. Stimuler le
patient à faire des respirations profondes et à tousser. Lui fournir un soutien physique
durant les séances pour vous aider à éliminer les sécrétions.

RÉFÉRENCES BIBLIOGRAPHIQUES

1. Carpenito, L. (2003). Manuel de Diagnostiques Infirmiers. 9eÉdition.

McGraw–Hill, Interamericana.
2. Cossio, P. (1.987) Médecine Interne ( Physiopathologie, Pathologies, Sémiologie,
Cliniques et Traitement) 6e Édition Buenos Aires, Argentine.
3. Granier, M. (professeur titulaire à la retraite de pharmacologie) Guide des spécialités
Pharmaceutiques au Venezuela (Caracas, 2000) XXIII Édition.
4. Marx J., Hockberger S., Walls R., Urgences Médicales : Concepts et Cliniques
Pratiques. 5e édition. Mosby ; 2002.