Lili

Perez

psycatrie
et criminalite
Université Aix Marseille
Faculté de droit et de sciences politiques
Semestre 4 licence de droit
Professeur Giravalli Pascale, Florence Llinares

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 PARTIE UNE
COUR DE MADAME GIRAVALLI PASCALE
La psychiatrie est le champ des maladies mentales. La psychologie est l’étude du fonctionnement psychique.
Nicolas Demorand, Intérieure nuit : raconte son errance psychiatrique avant diagnostic, il est AJD inséré →
un « fou » pas forcément marginalisé. Gérard Garouste, L’intranquille : récit de sa maladie. Delphine de
Vigan, Rien ne s’oppose à la nuit : ambivalence face à la folie de sa mère (amour/détestation).

Histoire de la psychiatrie

La folie existe depuis toujours. La question de l’irresponsabilité pénale part du principe que la folie est une
charge pour le sujet. La psychiatrie est le regard médical sur la folie et est une discipline récente, apparue
autour de 1800. Le rapport à la folie a évolué dans le temps.

Au Moyen Âge explicat° religieuse → possess°, diable → bûchers (ex. Jeanne d’Arc). Puis Grand renfermement
familles gardaient leurs fous + errants chassés. Au 17e s créat° hôpitaux généraux (Salpêtrière, Hôtel-Dieu) →
enfermement des déviants (pauvres, femmes, dissidents…) gardés par des ordres religieux. Observation médicale
sur cette population (Espinel) → naissance aliénation mentale → idée de création asiles psychiatriques.

Loi 1838 : loi de sécurité publique = création d’un asile par département. Deux types de placement :
volontaire (par la famille) ou d’office (par le préfet si trouble à l’OP). Objectif : sortir les fous des hôpitaux généraux.
CC, QPC, 2012 : supprime la notoriété publique pour le placement à l’asile (tlmd dit qu’il était fou). On finit
par constater qu’il existe plusieurs formes de maladies mentales, et que même le plus fou pouvait avoir des
moments de lucidité → idée traitement possible à la folie → hôpitaux psychiatriques.

Pdnt la 2GM 1M° malades mentaux déportés + bcp morts de faim. 2 façons de gérer la guerre dans les
asiles dépendance total vs insertion sociale possible. Les asiles avec portes ouvertes = bcp - de morts. Après-
guerre volonté d’éviter le drame → soins au + proche du domicile des prsn, idée asiles lieux temporaires =
création du secteur psychiatrique (années 1960, renforcé 1980) où le principe est que quel que soit le lieu de vie
(même SDF), une équipe de référence + soins de proximité. Missions : soins, prévention, suivi.

Pas passé comme prévu : fermé des lits dans HP (45 000), sans développer dispositifs ambulatoires. Dans les
années 90 HP en grande difficulté pour accueillir toutes les personnes qui en avaient besoin. La situation
actuelle est problématique pour les personnes les plus malades et les plus précaires.

Les modalités de soin en spycatrie

Loi 1838 précisée par loi 4 mars 2002 relative qualité du système de santé et droits des malades = protection
de la santé, à l’information, consentement éclairé aux soins, accès au dossier médical, non-discrimination. Loi
5 juil. 2011 précise condit° d'admission en soins psychiatriques sans consentement + renforce garanties.

Le soin libre = règle (L.1938) ; soins sans consentement = exception. Le médecin doit tjr prouver qu’il a cherché
le consentement. Le soin libre = soin contractuel avec le patient. Deux cas de soins sans consentement :

v SDRE (soins demande du préfet) : trouble OP + trouble mental compromettant sûreté → arrêté préfectoral.
v Soins à la demande d’un tiers : proche (≥ 2 ans de lien, selon JP). Soins d’urgence où 1 certificat médical si
tiers est présent ou péril imminent en l’absence de tiers.

La psychiatrie a une place particulière dans le contrôle social (SDRE) mais il faut garder à l’esprit que la
psychiatrie est hétérogène, existe pas une vérité unique, qui sommes-nous pour dire à l’autre "tu es
fou". Heureusement, il existe des contrôles → l’évaluation clinique doit s’appuyer sur connaissances sans
cesse réévaluées + contrôles des mesures de privation de liberté = proportionnée → loi 2011 : contrôle JLD
12e j placement sans cstmnt (comparut° contradictoire avec avocat si possible) + évaluat° régulière par psychiatres.
Si mesure prolongée contrôle tous les 6 mois. Voie de recours possible. Loi 2011 : programmes soins aménagé
qnd état s’améliore.
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 Titre UN
RESPONSABILITE PENALE ET EVALUATION DU DISCERNEMENT

Certains troubles touchent à la question de l’imputabilité (discernement + intention). L’altération du discernement

est une causes potentielles de l’IP. IP = qu’en DP. Exclusions de responsabilité à l’art 122-1 CP :

v Abolition du discernement (al.1) : trouble psychique ou neuropsychique abolissant discernement ou

contrôle des actes = écarte possible imputabilité → IP totale.
v Alteration du discernement (al.2) : trouble psychique ou neuropsychique altérant discernement ou
contrôle des actes → RP maintenue mais adaptée. Avant = facteur aggravant mais depuis Loi 2014 de Mme
Tobira : peine réduite d’⅓, ou ramenée à 30 ans pour crimes perpétuels ; juge peut refuser réduction si
décision motivée ; obligation de prévoir des soins adaptés si nécessaire (après avis médical).

place de l’expertise psychiatrique dans la procédure judiciaire

Mission technique confiée par un magistrat. Expert = auxiliaire de justice inscrit à la CA (prête serment).
Magistrat non lié par ses conclusions au pénal → donne qu’un avis car décision finale revient au juge. En civil
conclusions de l’expert s’imposent. RP ≠ RC = peut être IP mais tenu de réparer.

Le temps de la garde à vue

La justice voudrait statuer sur le discernement pendant la GAV, mais pas possible → recommandations
psychiatriques claires GAV = pas le temps ni les éléments suffisants. Expertise nécessite l’accès complet au
dossier, pas seulement des observations ponctuelles. Importance de rapports détaillés sur ce qui est constaté
au moment des faits = utiles pour psychiatres. L’expertise psychologique → analyse du fonctionnement
psychique + lien avec le passage à l’acte. Suite à la GAV deux cas de figure :

v Enquête terminée (flagrance) = personne considérée coupable → comparution immédiate.

v Enquête à poursuivre → saisine d’un juge d’instruction.

En attendant issue GAV → dépend des garanties de représentation → discrimination = prsn précaire/malade
risque d’incarcération car aucune garantie contrairement à prsn insérée socialement → prison = reflet pauvreté.
Expérimentat° Mme Taubira (Marseille) : repérer en GAV prsn précaires + troubles psychiatriques (petits délits)
et proposer hébergement, prise en charge médicale, avocat, accompagnement jusqu’à comparut° immédiate.

Le temps de l’instruction

Expertise psychiatrique = pas obligatoire en matière crim mais quasi-systématique, obligatoire pour suivis
socio-judiciaires en matière sexuelle. Expertise individuelle, possibilité de plsr expertises, expertise en collège
d’experts, avis de sapiteurs (neurologue).

Dans phase pré-sentencielle plsr qst posées lors de l’expertise : Trouble psychiatrique présent ? État mental au
moment des faits → abolit°/altérat° discernement ? Dangerosité : psychiatrique, criminologique (comportements
agressifs), pénitentiaire (évas°, prise d’otage). Accessibilité à une sanct° pénale ? Curabilité/réadaptabilité →
accessible aux soins ? Relevé d’un suivi socio-judiciaire ? Reconnaissance des faits reprochés ?

Relevé du secret médical que pour les questions posées par le juge → formulées de manière très large.

Responsabilité médicale : non cessible, non transmissible → le professionnel reste responsable de ses actes
et prescriptions même si juge le demande.

Quant à l’accès au dossier médical, le patient peut lui-même demander son dossier et le transmettre à l’expert
ou donner son accord pour la transmission d’un compte rendu. Si saisie judiciaire magistrat rend ordonnance,
OPJ + membre du Conseil de l’Ordre viennent saisir le dossier, l’Ordre vérifie qu’il ne concerne que le patient.
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 place de l’expertise dans le procès pénale

▶ Fondement juridique et définition. Loi 25 fév. 2008 : crée la déclaration d’irresponsabilité pénale pour
cause de trouble mental, auparavant simple non-lieu → grande insatisfaction des victimes. Audience devant
la chambre de l’instruction = publique, contradictoire, comparution de toutes les parties (prsn, témoin, experts…).
Débats sur la matérialité des faits et l’imputabilité (discernement au moment des faits). Décision rendue en délibéré.

▶ Régime de la comparution. Issues possibles :

v Charges insuffisantes : poursuites abandonnées.
v Charges suffisantes + reconnaissance de culpabilité : renvoi devant juridict° de jugement (correct./assises).
v Charges suffisantes mais expertise incomplète : renvoi devant juge d’instruction pour complément.
v Charges/expertise suffisantes + déclaration d’IP pour trouble mentale : renvoi devant le tribunal
civil pour réparat°, inscript° au casier judiciaire, possibilité de mesures de sûreté (contrôle du JAP, levée
possible). Mesure la + problématique = interdiction d’accès à un territoire → déracinement.

Déclarat° d’IP ≠ hospitalisat° automatique mais possibilité de SDRE si dangerosité psychiatrique. Levée d’un
SDRE = conclus° convergentes de 2 expertises indépendantes requises, mais préfet pas lié par conclus° (affaire
Dupuis). Certains préfèrent la condamnation pénale à l’hospitalisation sous contrainte car durée + prévisible.

Loi janv. 2022 (affaire Halimi) : art. 122-1 al. 1 CP non applicable si consommation volontaire de
substances en vue de commettre une infraction = très difficile de prouver cette intention, preuve diabolique →
tant mieux car c’est une addiction → décret avril 2022 : en cas de consommation de substances illicites ou
arrêt volontaire de traitement, les conséquences psychiatriques doivent être analysées avec précaution.

Titre DEUX
LA PRISE EN CHARGE SANITAIRE DES PERSONNES DETENUES

Un passage à l’acte résume pas qql → nécessité de comprendre le fonctionnement psychique (affaire Mazan :
bon père de famille → agress° sexuelles). Qst de l’altérité : possibilité d’être « un autre soi-même », considérer
l’autre comme un « autre moi-même », accepter sa différence, dépasser la stigmatisation.

L’histoire des prisons et des peines

Avant la Révolution = supplices publics (bûcher, pendaison, oubliettes). Révolution française et Lumières = idée
de rédemption → la peine devient un amendement possible. Réforme pénitentiaire 1945 : peine privative de
liberté doit viser amendement et reclassement social + créat° service médico-psychologique et social en prison.

1967 : création CMPR (centres médico-psychologiques régionaux), sous autorité de la Justice.

1977 : Simone Veil = CMPR rattachés ministère de la Santé → indépendance de la psychiatrie.
1968, art. D398 CPP : détenus en état d’aliénation mentale = pas détenue en prison → obligation de transfert.
Années 80 : création SMPR (services médico-psychologiques régionaux, 26 AJD France + DOM-TOM).

1980 – 1990 : épidémie sida dans prisons → loi 1994 : médecine sous tutelle ministère de la Santé → garantit :
SP hospitalier en charge des soins, prévention et dépistage + indépendance médicale envers l’administrat°
pénitentiaire = partenaire + obligat° d’affiliat° détenus à la SÉCU, maintien 2 ans après libérat° (réinsertion).

Loi 2009 – deux articles importants :

v Art. 48 : interdict° d’utiliser la médecine pour des actes étrangers au soin (vérifier présence de puce …).
v Art. 45 : réaffirme le secret médical et la confidentialité des consultations.

Typologie des établissements pénitentiaires

v Maison d’arrêt : détention provisoire + peines ≤ 2 ans (⚠ pas de numerus clausus → surpopulation).

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 v Maison centrale : longues peines (> 10 ans), forte dangerosité.
v Centre de détention : peines > 2 ans.
v Quartier de semi-liberté : aménagements de peine.
v Quartier pour mineurs.

L’importance de l’incarcération

Étymologie incarcération « prise de corps » = séparation brutale avec sa vie d’avant, perte liberté d’aller et
venir, autonomie, initiative → symbolique forte = atteinte au corps et à l’identité.

La prison est une attaque des sens → enfermement, bruit permanent, odeurs, restriction champ visuel, perte
d’intimité (surveillance constante : administrat°, caméras, écoutes téléphoniques, lecture courrier) → problèmes de vue,
de peau, d’audition, de constipation, délire de psychose … Temps judiciaire imposé = rythme, temps d’ennui,
d’attente. Tout sentiment nous traverse (honte, culpabilité) + corps malmené (mauvaise alimentation…).

La prison concentre précarité et maladie → hépatites, VIH, tuberculose, addictions (fortement présentes).
Prévalence des troubles psychiatriques + élevée que dans la population générale : maladies psychiatriques
préexistantes ; maladies révélées par le stress de l’incarcération ; troubles réactionnels (sommeil, anxiété,
dépression). Étude Falissard & Rouillon (2006) : 6,2 % des détenus schizophrènes vs 1 % population générale.

Enquête 2022 (sortie de prison)

HOMMES FEMMES
Avant : 48,5 % suivi psychiatrique et 20 % HP. Avant : 60 % suivi psychiatrique et 30 % HP.
Pendant : 89 % vus par un professionnel, 7 % HP. Pendant : 96 % vues par un professionnel.
Après : 67 % présentent trouble psychiatrique. Après : 75 % avec au moins un trouble psychiatrique.

Facteurs structurels expliquant la surreprésentation des malades en prison :

v CP 1992 : introduct° de l’altération du discernement → baisse des IP → plus de malades incarcérés.
v Abolition de la peine de mort : nécessité de peines alternatives pour certains criminels.
v Crise de la psychiatrie : diminution de l’offre de soins → personnes à la rue → incarcération accrue.

Double champ de soins :

Soins somatiques pour la médecine générale

Niveau 1 – dans la prison Nv 2 – à l’hôpital Nv 3 – Hospitalisat° à temps complet
Obligations de proposition de soins + A temps partiel, UHSI (Unités Hospitalières Sécurisées
examen médical avant la libération + consultat°/soins spécifiques Interrégionales) sécurisées par
visite médicale 2x/semaine pour détenus (chimio). Dvlpmt l’administration pénitentiaire ou chambres
en isolement ou quartier disciplinaire. télémédecine mais limiter. sécurisées dans un établissement de santé
proche des urgences, pour séjours de qlq j.

Soins psychiatrique
NV 1 – prison NV 2 – hôpital Nv 3 – Hospitalisat° à temps complet
Assurés par une équipe Dans un SMPR. Prsn v HP de rattachement : accueille prsn dont les troubles
psychiatrique. détenues doivent être compromettent sûreté ou celle d’autrui.
Concerne prisons consentantes.
disposant d’un SMPR Fonctionne comme v UHSA (Unités Hospitalières Spécialement Aménagées) :
(ex : Baumettes). hôpital de jour. Créées par loi Perben II (2002), suite au rapport sénatorial de
1999 dénonçant le désastre psychiatrique en prison.
Fonctionnelles depuis 2010, encadrées par circulaire
de 2011. Objectifs : respecter droits du patient et du détenu.
Accueillent hommes/femmes, mineurs (avec accord
parental), en soins libres ou sans consentement.

v UMD (Unités pour Malades Difficiles) : pour patients avec

troubles/dangerosité graves ne pouvant être prises en charge
dans HP classique.
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cas particuliers
Garçon mineurs : établissements spécifiques (quartiers mineurs dans certaines prisons). En 2006 création EPM
(Établissements Pénitentiaires pour Mineurs) → dvlp sanctions à visée éducative grâce partenariat avec services de
santé et l’Éducation nationale → + d’espoir pour les mineurs.

Filles mineures : souvent placées quartier mineur situé au sein d’un quartier femmes.
Femmes adultes : quartier femmes ou prison exclusivement féminine.
Suicide : 1ère cause de mortalité en détention, surtout dans trois 1er mois suivant l’incarcération.
Addictions : services spécialisés interviennent pour prévenir, accompagner et prendre en charge les personnes
concernées. Dans certains cas suspension peine pour accès aux soins. Troubles psychiatriques peuvent justifier
basculement vers régime de liberté conditionnelle pour permettre meilleure prise en charge.

Titre TROIS
LES TROUBLES DE L’HUMEUR
Une émotion est une réaction immédiate à un événement (joie, tristesse, peur). Les sentiments sont des états
affectifs durables qui lient un sujet à un autre (amour, jalousie). L’humeur est une tonalité affective de base qui
donne à tous nos états d’âme une tonalité agréable ou désagréable, oscillant entre plaisir et douleur. Existe
des pathologies de l’humeur vers le bas (état dépressif) ou le haut (état maniaque).

I. états dépressifs caractérisé : la dépression

Peut apparaître seule ou associée à un autre trouble. 5 % de la population. Femmes + diagnostiquées = facteurs
culturels : l’éducation garçons favorise pas expression émotions. À tout âge, mais fréquente entre 20 et 40 ans.
Antécédents familiaux augmentent risque, même si existe pas de gène de la dépression. Certains moments de
vie peuvent rendre prsn + vulnérables (post- accouchement).
Symptômes : Chute brutale de l’humeur, tristesse persistante, perte estime de soi, ralentissement
psychomoteur, idées suicidaires, troubles sommeil, fatigue, modification appétit, troubles concentration et
mémoire. Certaines formes s’accompagnent d’agitation, d’angoisse ou d’idées délirantes (formes psychotiques).
Gravité et risque :Trois niveaux de gravité → léger, moyen et sévère. Le risque majeur est le suicide, surtout
chez les jeunes hommes qui consultent – (émotions enfouies) et les personnes âgées + vulnérables.

Évolution et traitement : Un épisode dépressif ponctuel peut être lié à un événement précis et disparaître avec
le temps ou traitement adapté (souvent antidépresseurs). En revanche, une dépression récurrente ou sans facteur
déclencheur peut relever d’un trouble de l’humeur nécessitant un traitement de fond (régulateur de l’humeur) pour
prévenir les rechutes. En général, un état dépressif se traite sur une durée d’au – 6 mois.

II. états maniaques

Apparaissent de façon brutale ou progressive. ≠ dépression. L’intensité du retentissement souvent telle
= hospitalisation nécessaire. L’épisode dure au min une semaine et peut s’interrompre spontanément, même
sans traitement. Caractérisé par 3 composantes :
- Perturbation psycho-affective : désinhibition, comportements à risque (achats impulsifs,), euphorie excessive.
- Troubles psychomoteurs : hyperactivité, pensées rapides, agitation, besoin de sommeil quasi nul.
- Perturbat° physiologiques : hypersexualité, troubles alimentaires, transpirat°, sensation de chaleur intense.
États hypomaniaques : Forme atténuée de la manie, symptômes similaires mais - intenses : humeur élevée,
grande énergie, productivité accrue. Comporte pas d’idées délirantes. Passent parfois inaperçus car
socialement valorisés (performance). Certains médicaments (corticoïdes) peuvent déclencher ces états.

III. États traumatiques

Un traumatisme psychique ≠ simple souffrance psychologique. Correspond à une confrontation brutale à la
mort, à une destruction ou à un événement d’une violence extrême et inattendue (agression sexuelle, torture,
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attentat, catastrophe naturelle) → troubles anxieux graves (état de stress aigu ou trouble de stress post-traumatique).
L’état de stress aigu → choc émotionnel parfois accompagné de dissociation psychique (impression d’irréalité,
détachement du corps) → si persistent → évolution vers stress post-traumatique chronique.

Élément clé = l’intentionnalité : subir un accident naturel ≠ subir agression volontaire → perte de confiance,
terreur et sentiment de vulnérabilité extrême. Même témoins ou proches peuvent développer un stress post-
traumatique. Certains événements apparemment mineurs, comme un cambriolage, peuvent réactiver un
traumatisme + ancien, parfois inconscient.
Dans certains passages avec forte charge émotionnelle = dissociation → abolition du discernement ?

IV. Le trouble bipolaire

Maladie chronique caractérisée par des fluctuations pathologiques de l’humeur. Touche entre 1 et 4 % de la
population générale et apparaît plus entre 15 et 25 ans. C’est le 2ème trouble psychiatrique le + associé au
risque de suicide → importance d’un diagnostic précoce et suivi adapté. On distingue :
v Le type I : un ou plusieurs épisodes maniaques (épisode dépressif et hypomaniaques pas obligatoires).
v Le type II : au – un épisode hypomaniaque + dépressif caractérisé.

Le traitement repose sur trois axes complémentaires :

v Médicamenteux : utilisation de thymorégulateurs (lithium, neuroleptiques ou antiépileptiques).
v Thérapie : conscience maladie, repère symptômes, gère souffrance, applique règles hygiéno-diététiques.
v Réhabilitation psycho-sociale : accompagne dans réinsertion sociale et pro, reconnaissance du handicap.

Cas particulier – état mixtes : associent à la fois symptômes dépressifs (ralentissement, tristesse) et maniaques
(excitation, agitation). Peut aussi alterner rapidement au cours d’une même journée. Difficiles à diagnostiquer,
car mélangent signes opposés. Instabilité émotionnelle très intense, compliquant vécu du patient et entourage.

Titre QUATRE
LES PSYCHOSES
Le terme de psychose vient d’une ancienne distinction freudienne entre psychoses et névroses, mais cette
opposition est AJD abandonnée en psychiatrie moderne. Pourtant, le mot continue d’être utilisé dans le langage
courant pour désigner des troubles graves du rapport à la réalité. La psychose regroupe en effet l’ensemble
des pathologies où le sujet perd le sens de la réalité et n’a pas conscience du caractère pathologique de ses
pensées, de ses perceptions ou de son comportement. Cela entraîne une désadaptation sociale majeure. Les
classifications actuelles distinguent principalement trois grands types de psychoses.

l'épisode psychotique bref

Anciennement appelé bouffée délirante aiguë, cet épisode se manifeste brutalement, en 24 à 48 heures, sans
signes annonciateurs. Pathologie aiguë, de courte durée (qql semaines, tjr - de 6 mois) ≠ psychoses chroniques. Le
symptôme central est le délire, qui peut prendre des formes variées : religieux, mystiques, liés à la guerre,
extraterrestres… Le patient adhère totalement à son délire → répercussions émotionnelles, comportementales
et parfois somatiques → justifiant hospitalisation. Survient souvent chez des jeunes sans antécédents.

Évolut° variable : 30 % des cas = guérison, 30 % = évolution vers trouble bipolaire, 30 % = progression vers
schizophrénie → épisode peut rester isolé, mais peut aussi constituer le premier signe d’une maladie chronique.

La schizophrénie

Maladie fréquente (0,6 à 1 % population), apparaissant souvent entre 15 et 25 ans. Souvent mal comprise dans
les médias, étant à tort associée à un dédoublement de la personnalité. L’OMS la classe parmi les 10 maladies

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les plus invalidantes au monde. Elle réduit l’espérance de vie d’environ 20 % en raison de l’isolement social,
la stigmatisation, manque de soins et vécu de persécution. Causes multifactorielles = prédispositions
génétiques, dysfonctionnements des neurotransmetteurs (notamment la dopamine), facteurs environnementaux
(stress), consommation de cannabis. On distingue deux grands types de symptômes :
v ⊕ : ajouts à l’expérience mentale normale (idées délirantes, hallucinations, désorganisation de la pensée).
v ⊖ : pertes de fonctions psychiques normales (repli sur soi, perte d’initiative, appauvrissement cognitif).

Le délire : Souvent complexe et diffus, touchant à la persécution, mégalomanie, religion ou fantastique. Il peut
être en réseau (infiltrant tous les aspects de la vie) ou en secteur (circonscrit). Les mécanismes délirants peuvent être
interprétatifs, intuitifs ou imaginatifs. L’adhésion au délire peut être totale ou partielle, et l’humeur est souvent
congruente avec le contenu délirant. Certains patients ne présentent pas de délire.

La désorganisation psychique : Peut-être de trois ordres :

v Idéique : trouble du cours/contenu de la pensée, idées incohérentes, interruptions soudaines du langage.
v Comportemental : agitation motrice, comportements étranges, attitudes bizarres ou des maniérismes.
v Affectif : émoussement affects, absence d’émotion, réactions inadaptées (rires/pleurs sans lien avec contexte).

Formes cliniques :
v Hébéphrénique : symptômes ⊖ prédominants, délire peu présent.
v Héboïdophrène : personnalité antisociale, impulsivité.
v Paranoïde : forme la + fréquente, symptômes ⊕ et délire au premier plan.
v Trouble schizo-affectif : symptômes schizophréniques associés à un trouble de l’humeur.
L’évolution peut être épisodique, avec des poussées, ou continue avec exacerbations périodiques.

Prise en charge :
v Psychothérapeutique : favorise conscience maladie, repérer les troubles et travailler sur la souffrance.
v Réhabilitation psychosociale : accompagne réinsertion sociale et pro, reconnaît le handicap.
v Médicamenteuse : neuroleptiques agissant sur dopamine, pouvant atténuer/faire disparaître symptômes.
L’efficacité se juge après 3 semaines à 1 mois. Effets secondaires fréquents : prise de poids, tremblements,
troubles sexuels. Rupture de traitement = courante car patients souvent pas conscience maladie.

LeS troubleS délirantS persistantS

Pathologies rares : 0,2 % et sex-ratio neutre. Apparaissent généralement entre 40 et 50 ans. Plusieurs facteurs
de risque = antécédents de troubles de la personnalité, isolement social, troubles sensoriels (perte vue/ouïe). ≠ à
la schizophrénie, délire monothématique → + plausible aux yeux des tiers. Le fonctionnement général de la
personne reste conservé : ni bizarrerie comportementale, ni désorganisation de la pensée. Formes principales :

v Délire paranoïaque (71%) : centré sur la persécution, préjudice ou complot. Structuré, cohérent, avec
adhésion totale. Pas de symptômes négatifs = permet à la personne de conserver intégration sociale.
Généralement limité à un domaine spécifique mais peut parfois s’étendre (en réseau).

v Délire érotomaniaque (1%) : touche surtout femmes de + de 35 ans, conviction d’être aimée par une
personne inaccessible. L’évolution passe par l’espoir, le dépit et parfois la rancune, avec risque de passages
à l’acte hétéro-agressifs. Adhésion totale au délire et une participation affective très intense.

v Délire de jalousie (8%) : touche surtout hommes de + de 35 ans. Conviction d’infidélité du partenaire,
avec surveillance, filature et enquêtes. Souvent associé à l’alcool et risque réel d’acte hétéro-agressif.

v Autres formes : hypocondriaque (2%), mégalomaniaque (1%), et formes mixtes ou non spécifiées.

Ces patients peuvent présenter des épisodes dépressifs, consommation de substances ou passages à l’acte
médico-légaux. Ont souvent une personnalité pré-morbide paranoïaque. Traitement repose sur neuroleptiques,
mais efficacité limitée.
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 Psychose et phénomène criminel

Les personnes atteintes de troubles mentaux présentent un risque + élevé de comportements violents que la
population générale (étude de 2010 : risque x1 à 9 chez hommes et x2 à 9 chez femmes). Cependant, cette
augmentation est principalement due à l’abus de substances. Prsn psychotiques / Prsn consommant substances
= risque de violence similaire. Seuls 3 à 5 % des actes violents sont commis par des personnes souffrant de
troubles mentaux → relativise certains stéréotypes médiatiques et sociaux.

Titre CINQ
LES SOINS PÉNALEMENTS ORDONNÉES (SPO)
L’articulation entre justice et soin est délicate. Si le soin peut être imposé, son contenu reste du ressort exclusif
du thérapeute et du patient, dans le respect du secret médical. Il n’existe pas de soins pénalement ordonnés en
prison = déjà une privation de liberté. Depuis années 1950, ces dispositifs ont évolué, d’abord destinés à lutter
contre les addictions, ils sont devenus un outil majeur de prévention de la récidive.

▶ L’obligation de soins (art. 132-45 CP). Peut être décidée pour toute infraction avant jugement ou après
condamnation (alternative à l’incarcération ou aménagement de peine), sans expertise médicale préalable, et
contrôlée par des certificats de suivi. Mise en œuvre des soins repose sur le professionnel de santé . Elle peut
durer jusqu’à 5 ans pour un délit et 10 ans pour un crime. Non-respect = réincarcération possible.

▶ L’injonction thérapeutique (rare). Dispositif spécifique pour les addictions qui peut être une alternative
aux poursuites, à la détention provisoire ou une peine complémentaire.

▶ Le suivi socio-judiciaire avec injonction de soins (loi 17 juin 1998). Permet de soumettre tout condamné
pour une infraction sexuelle à un certain nombre d'obligations et de mesures de contrôle. Progressivement
élargie à d’autres crimes (homicides, séquestrations, violences graves, destructions dangereuses…), ainsi qu’aux
violences conjugales ou menaces envers conjoint.

Prononcée qu’après la condamnat° et implique une expertise psychiatrique obligatoire. Peut durer jusqu’à 30
ans, voire être illimité pour certains crimes. Il débute après l’incarcération, et son non-respect peut entraîner
nvl peine de prison (3 ans pour délit, 7 pour crime).

Il impose obligations générales (prévenir en cas déplacement, signaler changement d’emploi…) et spécifiques
(interdict° fréquenter certains lieux ou prsn, interdict° d’exercer certaines activités) → consentement du condamné requis
mais refus général peut conduire à une incarcération.

Interface formelle entre santé et justice, assurée par le médecin coordonnateur, psychiatre formé, sert
d’interface entre JAP et médecin. Il valide le médecin traitant choisi, conseille si besoin et veille au bon
déroulement de l’injonction de soins. Toutefois, le contenu thérapeutique reste confidentiel et à la discrétion
du médecin traitant, qui peut choisir ce qu’il communique ou non à la justice.

Certains traitements médicaux, comme les inhibiteurs de la libido, peuvent être proposés, mais pas imposés,
car agissent que sur la fonction érectile, sans effet sur les fantasmes, et présentent de lourds effets secondaires.
Leur usage reste donc limité et toujours accompagné d’un suivi psychothérapeutique.

Remarque : CRIAVS (Centres Ressources pour Intervenants auprès des Auteurs de Violences Sexuelles) créés par
circulaire 2006 accompagne professionnels impliqués dans prise en charge de ces auteurs, apporte soutien,
expertise, prévention et formation. Anime le réseau = favorise coopération entre intervenants. Propose espace
expert = réflexions partagées autour des difficultés cliniques/éthiques rencontrées et un travail de
documentation centralisant ressources utiles.

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 PARTIE DEUX
LES CONDUITES ADDICTIVES

Titre UN
INTRODUCTION AUX ADDICTIONS

Préface

Conduites addictives = enjeu majeur de santé publique, avec csqc juridiques importantes. Le coût global annuel
des addictions en France = 249 milliards d’euros. Incluant les soins médicaux directs, la perte de productivité
et les coûts judiciaires, policiers et pénitentiaires. Selon l'OMS = 3M° de décès par an attribuables à l'alcool,
8M° au tabac et une personne meurt toutes les 5s d'une conséquence de l’addiction → importance d'une
approche globale combinant prévention, soins et accompagnement social. Plusieurs formes d’usage :
v Non-usage : abs totale de consommation d’une substance, la prsn ne consomme pas, aucun risque.

v Usage simple : consommation occasionnelle ou régulière, contrôlée, sans dommage majeur.

v Mésusage : consommation qui entraîne des risques ou dommages physiques, psychiques, sociaux, ou
favorise la dépendance. La majorité des substances psychoactives (or alcool et médicaments médical) toute
consommation est assimilée à un mésusage.

Différentes conduites

ConduiteS à risque

Consommat° excessive en quantité/fréquence élevées, au-delà limites sûres. Csqnc ⊖ sur plan physiques (foie,
…), psychiques (anxiété, dépress°), sociales/éco (isolement, échec scolaire/pro). Comportements dangereux associés
(conduite sous substances, impulsivité, violence, automutilat°). Pblmtq : risque de dépendance, dommages physiques
et psychiques, même sans addict°. Ex : Alcool - boire trop souvent ou binge drinking (grande qtt/temps court) ; cannabis –
consommat° quasi-quotidienne entraînant troubles cognitifs ;médoc - pris sans prescript° ou excès…

Conduites addictives : dépendance

C’est l’incapacité à contrôler l’usage d’une substance (alcool, drogues, médicaments) ou un comportement (jeux,
Internet, achats, sexualité, sport), malgré des conséquences négatives sur la santé, le travail, la famille ou la vie
sociale. En pratique, on peut séparer 3 grands ensembles de symptômes participant aux troubles addictifs :

v Comportementaux : L’addiction prend progressivement

contrôle vie quotidienne, reléguant les activités habituelles
→ incapacité à arrêter, craving (désir intense de consommer).

v Sociaux et médicaux : isolement, stigmatisation, problèmes pro ou financiers, troubles physiques liés à la
substance ou au comportement, csqnc somatiques qui se surajoutent au processus addictif lui-même.

v Pharmacologiques : processus tolérance (besoin + pour effet =) et sevrage (symptômes désagréables à l’arrêt).

I. Diagnostic (CIM-10) <3

Pour confirmer une dépendance à une substance psycho-active, il faut au moins 3 critères sur l’année :
v Désir puissant ou compulsif de consommer.
v Difficulté à contrôler la consommation (au début, à son interruption ou pendant l’usage).
v Syndrome de sevrage physiologique.
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 v Tolérance croissante : besoin d’une quantité + importante pour obtenir l’effet désiré.
v Abandon d’autres plaisirs au profit de la substance.
v Poursuite de la consommation malgré les effets nocifs.

II. Principaux critères d’une addiction (DSM-5) <3

v Perte de contrôle : incapacité à réduire ou arrêter la consommation.
v Envie irrésistible (craving) : besoin intense de la substance.
v Tolérance : besoin de doses plus importantes pour le même effet.
v Sevrage : symptômes physiques/psychologiques désagréables à l’arrêt.
v Impact négatif : conséquences sur la santé, la vie sociale/judiciaires, professionnelle ou familiale.
D’autres éléments peuvent accompagner trouble addictif : comorbidités psychiatriques ; intrication avec
certaines pathologie ; complications somatiques ; complications psychiatriques ; comorbidités addictives.

iiI. Diagnostic de certitude de jeu d’argent pathologique <3

Il faut observer au moins 4 signes sur l’année :
v Besoin de jouer avec des sommes croissantes pour atteindre l’état d’excitation désiré.
v Agitation ou irritabilité quand on tente de réduire ou arrêter.
v Efforts répétés mais infructueux pour contrôler, réduire ou arrêter le jeu.
v Pensées constantes sur le jeu ou planification des paris.
v Jouer pour échapper à la souffrance ou aux émotions négatives.
v Retourner jouer pour récupérer des pertes (« se refaire »).
v Mentir pour cacher l’ampleur du jeu.
v Mettre en danger ou perdre des relations, un emploi ou des études à cause du jeu.
v Compter sur autrui pour résoudre des problèmes financiers liés au jeu.
La fréquence seule du jeu ne suffit pas pour diagnostiquer une addiction.

Impact des addictions : origine et conséquences

Circuit cérébral de la récompense

L’addiction modifie progressivement le système neuronal de récompense du cerveau :

1. Usage récréatif : dopamine libérée normalement, plaisir naturel.
2. Dvlpmt de la dépendance : hypersensibilisation circuit + diminution des récepteurs dopaminergiques.
3. Addiction installée : circuit altéré, perte de contrôle.
Modificat° neurologiques durables + peuvent
persister après arrêt → risque de rechute.
Addict° altère discernement + prise de décis°
→ influence la responsabilité légale.

Principe de prise en charge des addictions

Repose sur un ensemble d’interventions dépassant le cadre médical seul. Équipes de prévention + réseau de
soins + structures spécialisées pluridisciplinaire et intégrative :
v CSAPA : soins, accompagnement, prévent° pour toute addict° (substance ou comportement), incluant proches.
v CAARUD : pour personnes en difficulté avec consommation de substances, sans démarche de soins.
v CJC : consultations jeunes consommateurs (mineurs ou jeunes adultes).

Dispositif hospitalier repose sur plusieurs types de structures :

v Consultations d’addictologie.

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 v Équipes de liaison et de soins en addictologie (ELSA).
v Structures d’hospitalisation : consultation, ELSA, lits de sevrage, hôpitaux de jour.
v Structures post-hospitalisat° : réduit csqnc physiques, cognitives, psychol, sociales + favorise réinsert°.

Soutien social et pairs :

v Groupes d’entraide : soutien mutuel, lutte contre l’isolement, facilitation de l’accès aux soins.
v Patients-experts : anciens patients formés, apporte son expérience et accompagne dans parcours de soins.

Titre deux
LES DIFFÉRENTS TYPES D’ADDICTIONS

Addiction au Tabac

L’âge moyen de consommation de la 1ère cigarette reste stable autour de 14 ans. En 2020, 26 % des adultes de
18 à 75 ans fumaient quotidiennement. Dans le monde, le tabac cause un décès sur dix, soit + de 5M°/an. En
France 1ère cause de décès évitable avec environ 75 000 morts par an. Le risque dépend surtout de la durée
d’exposition (doubler dose risque de cancer x2, doubler durée x16 à 23). Près de la moitié des fumeurs réguliers
présentent une dépendance → prévention essentielle.

▶ Complications somatique. Conséquence cardiovasculaires (risque accru infarctus, AVC…), dermatologiques

(acné, sécheresse peau, colorat° ongles), intoxication passive (risque d’otite, asthme,...), pulmonaires (bronchite,
insuffisance respiratoire…), cancers (25 % dus au tabac : broncho-pulmonaire, œsophage, vessie, rein, pancréas), et pleins
d’autres (colorat° dents, déchaussement dentaire, diminut° fécondité, accouchement prématuré, mort fœtale, fausse couche).

▶ Complications psychiatriques. Le tabagisme est très fréquent chez les patients atteints de troubles
psychiatriques (82 % des schizophrène fument). Avant un sevrage, il faut rechercher si antécédents
dépressifs/anxiété car compliquent l’arrêt. Les symptômes du sevrage (irritabilité, humeur dépressive, anxiété,
troubles du sommeil, difficultés de concentration, craving, augmentation de l’appétit et prise de poids) durent quelques
semaines, puis l’ancien fumeur retrouve une meilleure humeur, - de stress et meilleure qualité de vie.

▶ Physiopathologie du tabagisme. Cigarette contient 7 000 composés, dont 69 cancérogènes. Nicotine crée
la dépendance sans être cancérogène. Les goudrons provoquent mutations cellulaires menant au cancer, le
monoxyde de carbone favorise maladies cardiovasculaires, et radicaux libres détruisent alvéoles pulmonaires.

▶ Prise en charge (PEC).

v Dépistage et évaluation initiale systématique : on mesure l’intensité de la dépendance avec le test de

Fagerström ou dosage du CO expiré = simple et motivant pour le patient, on cherche les comorbidités
psychiatriques et éventuelles co-addictions.

v Prise en charge non pharmacologique : base du sevrage, repose sur la psychothérapie de soutien,
l’entretien motivationnel, les thérapies cognitivo-comportementales, l’accompagnement téléphonique…

v Traitements pharmacologiques : Prescrits selon plusieurs étapes. En 1ère intention, les substituts
nicotiniques (patchs ou formes orales) apportent de la nicotine sans les substances toxiques. Effets
secondaires modérés (palpitations, nausées, sécheresse buccale). En 2ème intention, la varénicline diminue le
plaisir de fumer et symptômes de sevrage (traitement 12 semaines). En 3ème intention, le bupropion, un
inhibiteur de la recapture de la noradrénaline et dopamine (9 semaines max).

▶ Cigarettes électroniques. Diffuse de la nicotine ou non, sous forme de vapeur. Aucun effet toxique majeur
prouvé, mais son usage reste réservé aux fumeurs dans un objectif de sevrage. Peut être un outil
complémentaire, à condition d’utiliser des produits réglementés et de réduire progressivement sur plsr mois.
En revanche, fortement déconseillée chez les non-fumeurs et les jeunes.

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 Alcool

En France, environ 20 % de la population consomme de l’alcool quotidiennement. Malgré une baisse des
quantités sur les 30 dernières années, la consommation débute plus tôt. Le mésusage concerne près de 9 % de
la population, + souvent des hommes, et s’associe souvent à d’autres addictions. Le dépistage doit être
systématique, notamment via les questionnaires DETA ou AUDIT-C ou des marqueurs biologiques sanguins.

▶ Complications somatique. Cancers (foie, sein), digestives (cirrhose, reflux, troubles intestinaux), nerveuses
(traumatismes, hémorragies cérébrales), cardiovasculaires (hypertension, insuffisance cardiaque), rhumatologiques,
traumatiques (fractures), hématologiques et métaboliques (anémies, hypoglycémie, dénutrition), dermatologiques
(psoriasis), obstétricales (malformations et retard mental), génitales (dysfonctions sexuelles), infectieuses (IST), et
aiguës (ivresse simple ou pathologique, coma éthylique).

▶ Complications psychiatriques. Fréquentes. Risque accru de dépression, anxiété, troubles psychotiques,

aggravation de pathologies psychiatriques préexistantes, troubles anxieux et dépressifs, et chez les patients
schizophrènes ou bipolaires où risque suicidaire élevé. Le sevrage survient en qql heures après l’arrêt et peut
entraîner un délirium tremens, crises convulsives ou des hallucinoses.

▶ Soins médicaux. La prise en charge dépend de la situation clinique. Phase aiguë = examen clinique complet
(hydratat°, recherche hypoglycémie et troubles neurologiques, repos, surveillance). Ivresse pathologique = hospitalisat°
(dépistage métabolique, sédation, prévention du sevrage, suivi rapproché). Coma éthylique = réanimation + surveillance
continue. Délirium tremens = urgence vitale, prise en charge immédiate et surveillance étroite.

Sur le LT, la stratégie repose sur la réduction des risques = diminuer consommat°/ses conséquences, sans
exiger l’abstinence. Sevrage en ambulatoire/hôpital, avec vitamine B1, anxiolyse et soutien psycho-
thérapeutique. Dans certains contextes (incarcérat°, GAV), l’arrêt brutal impose vigilance accrue.

La prise en charge doit être pluridisciplinaire, associant médecins, psychologues, travailleurs sociaux et
structures d’entraide (Alcooliques Anonymes). Chez les patients abstinents, un traitement tel que l’acamprosate
peut prévenir les rechutes. Une attention particulière doit être portée lors de l’arrêt des benzodiazépines pour
éviter tout phénomène de sevrage médicamenteux associé.

Cannabis

Le principe actif du cannabis est le Delta9-THC, présent sous forme d’herbe, résine, huile ou cannabinoïdes
de synthèse, souvent consommés par vaporisation. Son usage peut être médical, mais il constitue aussi un
problème de santé publique. En France, environ 10 % des 18-64 ans en consomment chaque année, et 2,3 %
quotidiennement, surtout chez les jeunes hommes. L’addiction touche 10 % des usagers, et jusqu’à 50 % chez
les consommateurs quotidiens. En prison ¼ consomment quotidiennement. Trois troubles liés au cannabis :
v Troubles liés à l’usage de cannabis : intoxication aiguë, chronique et syndrome de sevrage.
v Troubles psychiatriques induits par la substance : troubles psychotiques, troubles anxieux, …
v Comorbidités psychiatriques : qui peuvent être préexistantes ou aggravées par la consommation.

▶Complications somatique. Bronchites chroniques, cancers broncho-pulmonaires, effets cardiovasculaires,

ophtalmologiques (photosensibilité).

▶ Complications psychiatriques. Peut provoquer des attaques de panique (bad trips), états délirants aigus
réversibles, aggraver certaines pathologies (schizophrénie chez sujets vulnérables et troubles bipolaires et anxieux), et
augmenter risque suicidaire. Environ 20 % des consommateurs présentent un trouble anxieux.

▶ Clinique de l’intoxication cannabique. L’intoxication aiguë entraîne euphorie, rires, hyperperception

sensorielle, troubles cognitifs, dissociation, hallucinations, somnolence ... L’intoxication chronique altère la
mémoire, l’attention, syndrome amotivationnel, toux, céphalées et troubles du sommeil. Le sevrage, modéré
mais parfois long, associe anxiété, irritabilité, agitation, tremblements, sueurs, diarrhées et insomnie.
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▶ PEC. Repose sur la prévention, l’accompagnement addictologique, médical, psychologique et social. Elle est
symptomatique (par ex antipsychotique en cas de délire aigu) car il n’existe pas de substitution. La gestion des
comorbidités psychiatriques est essentielle et peut nécessiter une orientation spécialisée, avec un soutien
familial ou une thérapie de groupe.

Benzodiazépines

22 molécules commercialisées en France (diazépam, lorazépam ou alprazolam). Agissent comme agonistes des
récepteurs GABA-A. Utilisées pour leurs effets anxiolytiques, sédatifs, hypnotiques, myorelaxants et
anticonvulsivants. Normalement prescrites sur courtes durées, leur usage prolongé entraîne tolérance,
escalade des doses et risque de dépendance. Consommation fréquente = en 2015, 13,4 % de la population
française en avait pris au moins une fois dans l’année. L’usage est particulièrement élevé chez les personnes
âgées, parfois avec des molécules inadaptées à leur âge, et touche aussi les étudiants, dont près 1/3 déclarent
un sentiment de dépendance.

L’intoxication aiguë provoque sédation, troubles de vigilance, ataxie, dysarthrie, voir coma et dépression
respiratoire = urgence vitale. L’usage à risque survient en cas de dépassement de la durée ou des doses
recommandées, de prise hors indication ou sans suivi médical, ou encore dans le cadre d’une intoxication
volontaire à visée suicidaire. Les effets indésirables les + fréquents sont la somnolence, les troubles amnésiques
et un risque accru de chute.

La dépendance se manifeste par un craving intense ou par des symptômes de sevrage en cas d’arrêt. Environ
17 % des usagers développent une addiction. Le sevrage, qui doit être progressif et médicalement encadré,
entraîne tremblements, anxiété, insomnie, céphalées, parfois confusion, hallucinations, convulsions ou coma.
Ces symptômes peuvent durer plusieurs jours et sont aggravés par un arrêt brutal, des doses élevées, un terrain
anxieux ou dépressif, ou encore la consommation d’alcool ou d’autres substances.

Opiacés et opioïdes

Les opiacés sont des substances naturelles issues de l’opium (morphine, codéine), tandis que les opioïdes incluent
des dérivés semi-synthétiques (héroïne, buprénorphine) et synthétiques (fentanyl, méthadone, oxycodone). Ils
possèdent des propriétés analgésiques, anesthésiques, antidiarrhéiques, extrêmement puissant.

En France, environ 2 % des adultes ont expérimenté l’héroïne, mais l’usage annuel reste faible. En revanche,
l’usage problématique des opioïdes (morphine, oxycodone) est en augmentation, avec une hausse marquée des
décès liés (+ de 4/semaine en 2015). En 2022, près de 47 000 personnes ont été suivies en CSAPA pour une
consommation d’opioïdes. En milieu pénitentiaire, environ 11 800 détenus ont été pris en charge en 2022 pour
un traitement opioïde.

▶ Consommation d’héroïne par voie intraveineuse. Provoque "flash" euphorique, aisance intellectuelle mais
entraîne rapidement dépendance et complicat°. À LT = troubles du comportement, stigmates d’inject°, lésions
de grattage, infections virales (VIH, VHB, VHC), cutanées et pulmonaires. Chez la femme = complicat° gynéco-
obstétricales et des syndromes de sevrage néonatal sont fréquents. Sur le plan social, l’usage chronique favorise
marginalisation, désinsertion et délinquance. Le syndrome de sevrage survient en quelques heures après l’arrêt
et dure plsr jours : anxiété, douleurs, insomnie, troubles digestifs et végétatifs, tachycardie, hypertension...

▶ L’overdose. Se manifeste par une dépression respiratoire, œdème pulmonaire, somnolence évoluant vers
coma. En cas de suspicion = injection de naloxone recommandée + mesures de réanimation mises en place.

▶ PEC. Repose sur une alliance thérapeutique, accompagnement global et suivi psychothérapeutique,
somatique et social au long cours. Quand patient vise abstinence = sevrage encadré (avec antalgiques,
anxiolytiques adaptés et clonidine) ou traitement de substitution par agonistes opioïdes (médicaments sans effet
"shoot" destinés à prévenir les symptômes de sevrage, initiés dès les premiers signes de manque, prescrits sous strict contrôle
médical). Sevrage en ambulatoire ou en hospitalisation.

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 Cocaïne & crack

La cocaïne est une substance psychoactive puissante extraite des feuilles du cocaïer. Elle existe sous forme de
poudre sniffée/injectée et sous forme de crack fumée ou injectée. En France, 2,7 % des 18-64 ans en ont
consommée au - une fois en 2023. Prix au gramme stable de 66€.

▶ Effets clinique. La consommation provoque euphorie, hyperénergie, désinhibition, hypervigilance, perte

d’appétit et stimulation de la libido. Les effets physiques incluent tachycardie, hypertension, mydriase et pâleur.
Une phase de descente suit, avec dysphorie, asthénie et irritabilité, souvent compensée par l’usage d’autres
substances, ce qui accroît le risque d’addictions secondaires. Le sevrage est surtout psychologique, avec
humeur dysphorique, fatigue, hypersomnie, hyperphagie et craving intense, rendant l’abstinence difficile.

▶ Complications. Psychiatriques (dépression, tentatives de suicide, délires aigus, crises de panique), cardiovasculaires
(infarctus, arythmies), neurologiques (AVC, convulsions), cognitives (troubles mnésiques et attentionnels), pulmonaires
(hémorragies, atteintes graves), ORL (lésions nasales), infectieuses (VIH, hépatites, IST). Chez la femme enceinte =
accroît risques obstétricaux et néonataux. Association avec l’alcool → forme cocaéthylène = augmente risques.

▶ PEC. Repose sur un suivi médical, psychothérapeutique et social. Aucun antidote spécifique n’existe, et la
N-acétylcystéine à forte dose peut parfois réduire le craving. La réduction des risques implique de privilégier
la voie nasale, d’éviter le partage de matériel et les associations de substances.

Amphétamines, méthamphétamine et MDMA (ecstasy)

Stimulants du système nerveux central. Consommées oralement, par voie nasale, inhalation ou injection. En
France, l’expérimentation MDMA touche 8,2 % des adultes, avec environ 750 000 consommateurs annuels.

▶ Complications somatique. Cardiovasculaire (infarctus, troubles du rythme, hypertension), neurologique (AVC,

tremblements), vasculaire (colites ischémiques, vascularites, hypertension pulmonaire) et dermatologique/infectieux
(lésions cutanées, atteintes dentaires, infections virales ou sexuellement transmissibles).
▶ Complications psychiatriques. L’intoxication aiguë provoque stimulation psychique intense, euphorie,
hyperénergie, sentiment de puissance et diminution de la fatigue, avec un effet empathogène marqué pour la
MDMA. La phase de descente entraîne irritabilité, humeur dépressive, anxiété et fatigue. L’hyperthermie
maligne = urgence vitale, fièvre >40°, agitation, confusion, convulsions, coma, tachycardie, sueur, nausées,
insuffisance rénales possibles. L’usage répété peut provoquer épisodes délirants, paranoïa, troubles de
l’humeur, anxiété, comportements à risque et forte dépendance avec craving intense.

▶PEC. Aucun médicament disposant autorisation de mise sur le marché → repose sur suivi pluridisciplinaire
= entretiens motivationnels, thérapies cognitivo-comportementales, traitement symptomatique des troubles
psychiatriques associés et hospitalisation si urgence (hyperthermie, troubles graves, impossibilité d’ambulatoire).

Addictions comportementales (AC)

Se développent autour d’activités comme les jeux d’argent et le jeu vidéo, seuls troubles officiellement
reconnus. L’addiction à Internet reste controversée. Les mécanismes sont similaires aux addictions chimiques,
avec un rôle clé du système dopaminergique. L’origine est multifactorielle : génétique, facteurs individuels
(âge, sexe), comorbidités psychiatriques ou addictives, et facteurs environnementaux (événements stressants).

jeu pathologique

Concerne les jeux de hasard et d’argent (JHA), en ligne ou hors ligne, et touche environ 3 % de la populat°. Il
suit trois phases : gain (« big win »), pertes (« chasing ») et désespoir, associé à un risque suicidaire. Les
comorbidités psychiatriques sont fréquentes (troubles de l’humeur, anxiété, TDAH, addictions), avec retentissement

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relationnel (conflit), psychique (anxiété), professionnel (perte emploi), judiciaire (escroqueries), social (endettement)
et parfois physique. Les mineurs sont particulièrement à risque. La prévention repose sur l’information,
l’éducation et le repérage précoce par des professionnels.

Cette addiction expose à un fort risque de rechute sans prise en charge. La prise en charge est principalement
ambulatoire, intégrant une approche bio-psycho-sociale : psychothérapie, entretiens motivationnels/ thérapies
cognitivo-comportementales, traitement symptomatique, gestion des comorbidités et accompagnement social.
L’objectif est un retour à une pratique contrôlée, par arrêt ou réduction. Les groupes de parole, forums, soutien
entre pairs et manuels d’auto-aide sont utiles. Aucun médicament n’a d’AMM spécifique, et certains
(aripiprazole) peuvent aggraver le jeu compulsif. L’accompagnement social inclut protections bancaires,
interdictions de jeu et mesures légales pour prévenir le surendettement. L’entourage est essentiel, impliqué
dans le suivi et la gestion des conséquences relationnelles et financières.

Le trouble du jeu vidéo

Affecte surtout hommes (80 %). Prévalence = 1 à 3 %. Comorbidités fréquentes = troubles délirants, trouble
déficitaire de l’attent° avec ou sans hyperactivité (TDAH). PEC = implicat° de l’entourage, thérapie familiale.

L’addiction sexuelle

Affecte surtout hommes (80 %). Prévalence = 0,5 à 5 %. Comorbidité importante = chemsex (usage de substances
psychoactives lors de rapports sexuels) → double dépendance complique la PEC. Diagnostics différentiels =
paraphilies, hypersexualité iatrogène, hypersexualité neurologique (lésions frontales/temporales, épilepsie, maladies
neurodégénératives). PEC = antidépresseurs, dépistage IST, accompagnement médico-psychologique.

L’addiction aux achats compulsifs

Affecte surtout femme (90%). Prévalence = 5 %. Comorbidités fréquentes = troubles bipolaires, boulimie.
Diagnostic différentiel = trouble obsessionnel-compulsif (TOC). PEC = mesures de protection juridique si
retentissement financier (sauvegarde de justice, curatelle, tutelle).

L’addiction à l’exercice physique

Affecte surtout femme (66%). Prévalence = 3 %. Comorbidités fréquentes = troubles des conduites alimentaires
(anorexie, boulimie, hyperphagie). Diagnostic différentiel = hyperactivité liée au TDAH. PEC = centrée sur les
TCA, approche psychologique et médicale spécialisée.

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