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douleur chronique Christophe Perruchoud instant

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chronique Christophe Perruchoud

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Manuel pratique d’anesthésie, par Albrecht Éric, Jean-Pierre Haberer, Éric Buchser, Véronique Moret,
2015, 864 pages.
La douleur en ORL – Rapport 2014 de la Société française d’ORL et de chirurgie cervico-faciale, par
Jean-Michel Prades, 2014, 240 pages.
Manuel pratique d’anesthésie locorégionale échoguidée, par Éric Albrecht, Sébastien Bloc, Hugues Cadas,
Véronique Moret, 2014, 296 pages.
Posturologie clinique. Comprendre, évaluer, soulager les douleurs, par l’API (Association de Posturologie
Internationale), Bernard Weber, Philippe Villeneuve, 2012, 224 pages.
Anesthésie loco-régionale et traitement de la douleur, par Pierre Gauthier-Lafaye, André Muller, Elisabeth
Gaertner, 2009, 4e édition, 720 pages.
Douleurs rachidiennes : 100 défis cliniques, par Lynton G.F Giles, édition française coordonnée par
Fabrice Duparc, 2012, 568 pages.

Dans la collection « Abrégés »

Douleurs – Soins palliatifs – Deuils, Coordonné par Alain de Broca, 2012, 240 pages.

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Pratiques en psychothérapie – Approches théoriques et cliniques, par Gérard Salem, Éric Bonvin, 2017,
6e édition, 392 pages.

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Manuel pratique d’algologie

Prise en charge de la douleur chronique

Christophe Perruchoud
Médecin-chef, centre lémanique d’antalgie et de neuromodulation, département d’anesthésiologie,
hôpital de Morges, Suisse,
Médecin agréé, centre d’antalgie, service d’anesthésiologie, centre hospitalier universitaire Vaudois (CHUV),
Lausanne, Suisse,
Privat docent et maître d’enseignement et de recherche de l’université de Lausanne (UNIL).

Éric Albrecht
Médecin-adjoint, service d’anesthésiologie, centre hospitalier universitaire vaudois (CHUV), Lausanne, Suisse, Privat docent
et maître d’enseignement et de recherche de l’université de Lausanne (UNIL), Auteur du Manuel pratique d’anesthésie
et du Manuel pratique d’anesthésie locorégionale échoguidée.

Véronique Moret
Ancien médecin associé, service d’anesthésiologie, centre hospitalier universitaire vaudois (CHUV), Lausanne, Suisse

Avec la collaboration de Élodie Andrieux-Chastonay, Chantal Berna, Sébastien Bloc, Vincent Bourquin,
Michèle Bovy, Éric Buchser, Matthieu Cachemaille, Laurence Clivaz-Mariotti, Martine Jacot-Guillarmod,
Carlos Madrid, Bruno Marchand, Nicolas Mariotti, Benoît Marlier, Jean-Pierre Mustaki, Charles Peltier,
Philippe Rigoard, Alexandra Simard, Marc Suter, Tanguy Vendeuvre et Dragana Viceic

BIBLIOTHEQUE DE LA RECHERCHE BIBLIOGRAPHIQUE SCIENCE MEDICALE

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Elsevier Masson SAS, 65, rue Camille-Desmoulins, 92442 Issy-les-Moulineaux cedex, France

Manuel pratique d’algologie - Prise en charge de la douleur chronique, de Christophe Perruchoud, Éric Albrecht
et Véronique Moret.
© 2017 Elsevier Masson SAS

ISBN : 978-2-294-74493-8
e-ISBN : 978-2-294-74534-8

Tous droits réservés.

Illustrations réalisées par Alain Jacot-Guillarmod : figures 2.1, 2.2, 2.3, 2.5, 2.6, 3.10, 8.3, 26.1, 27.7, 27.11,
27.24, 27.34 et 27.35.

Les indications et posologies de tous les médicaments cités dans ce livre ont été recommandées dans la littérature
médicale et concordent avec la pratique de la communauté médicale. Elles peuvent, dans certains cas particuliers,
différer des normes définies par les procédures d’AMM. De plus, les protocoles thérapeutiques pouvant évoluer dans
le temps, il est recommandé au lecteur de se référer en cas de besoin aux notices des médicaments, aux publications
les concernant et à l’Agence du médicament. L’auteur et l’éditeur ne sauraient être tenus pour responsables des
prescriptions de chaque médecin.

Tous droits de traduction, d’adaptation et de reproduction par tous procédés, réservés pour tous pays. Toute repro-
duction ou représentation intégrale ou partielle, par quelque procédé que ce soit, des pages publiées dans le présent
ouvrage, faite sans l’autorisation de l’éditeur est illicite et constitue une contrefaçon. Seules sont autorisées, d’une
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sont passibles de poursuites. Les demandes d’autorisation de photocopier doivent être adressées
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Liste des collaborateurs

Élodie Andrieux-Chastonay, cheffe de clinique, service Bruno Marchand, médecin-chef, service de radiologie, hôpi-
d’anesthésiologie, centre hospitalier Universitaire Vaudois tal de Morges, Suisse
(CHUV), Lausanne, Suisse
Nicolas Mariotti, médecin-chef adjoint, centre de traitement
Chantal Berna, cheffe de clinique, centre d’antalgie, service de la douleur, service d’anesthésiologie et de réanimation,
d’anesthésiologie, centre hospitalier universitaire vaudois HFR-Fribourg hôpital cantonal, Fribourg, Suisse
(CHUV), Lausanne, Suisse
Benoît Marlier, neurochirurgien, service de neurochirurgie,
Sébastien Bloc, médecin anesthésiste-réanimateur, hôpital centre hospitalier universitaire Maison-Blanche, Reims, France
privé Claude Galien, Quincy-sous-Sénart, France
Jean-Pierre Mustaki, médecin-chef, centre lémanique
Vincent Bourquin, médecin consultant, médecine interne et d’antalgie et de neuromodulation, département d’anesthésio-
néphrologie, hôpital de la Tour, Genève, Suisse logie, Hôpital de Morges, Suisse
Michèle Bovy, médecin-cheffe, centre lémanique d’antalgie et Charles Peltier, neurochirurgien, Unité du rachis et de
de neuromodulation, département d’anesthésiologie, hôpital neurostimulation, centre hospitalier universitaire de la Milé-
de Morges, Suisse trie, Poitiers, France
Éric Buchser, médecin-chef, Centre lémanique d’antalgie et Philippe Rigoard, professeur de neurochirurgie, unité du
de neuromodulation, département d’anesthésiologie, hôpital rachis et de neurostimulation, centre hospitalier universitaire
de Morges, Suisse. de la Milétrie, Poitiers, France
Matthieu Cachemaille, chef de clinique, centre d’antalgie, Alexandra Simard, anesthésiste, clinical and research fellow
service d’anesthésiologie, centre hospitalier universitaire vau- neuromodulation, centre hospitalier universitaire de Québec –
dois (CHUV), Lausanne, Suisse université de Laval, Québec, Canada.
Laurence Clivaz Mariotti, médecin-adjointe, centre cantonal Marc Suter, médecin associé, centre d’antalgie, service
d’addictologie, Réseau fribourgeois de santé mentale (RFSM), d’anesthésiologie, centre hospitalier universitaire vaudois
Fribourg, Suisse (CHUV), Lausanne, Suisse
Martine Jacot-Guillarmod, médecin-associée, département Tanguy Vendeuvre, chef de clinique en orthopédie, Unité du
femme-mère-enfant, centre hospitalier universitaire vaudois rachis et de neurostimulation, centre hospitalier universitaire
(CHUV), Lausanne, Suisse de la Milétrie, Poitiers, France
Carlos Madrid, médecin-associé, division de chirurgie orale Dragana Viceic, cheffe de clinique, service de neurologie,
et maxillo-faciale, centre hospitalier universitaire vaudois centre hospitalier du valais romand, hôpital de Sion, Suisse
(CHUV), Lausanne, Suisse

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Abréviations

ACR American College of Rheumatology NNT Number Needed to Treat, nombre

AL anesthésique local nécessaire de patients à traiter
ALIF Anterior Lumbar Interbody Fusion NPQ Neuropathic Pain Questionnaire
ASA American Society of Anesthesiologists NPS Neuropathic Pain Scale
AVR anesthésie intraveineuse ODI Oswestry Disability Index
BDI Beck Depression Inventory OMS Organisation mondiale de la Santé
BPI Brief Pain Inventory OWS Oswestry Low Back Pain and Disability
COX cyclo-oxygénase Score
CRPS Complex Regional Pain Syndrom PAG substance grise périaqueducale
DFG débit de filtration glomérulaire PLIF Posterior Lumbar Interbody Fusion
DRG Dorsal Root Ganglion PNP polyneuropathies
EMG électromyogramme POEMS Polyneuropathie Organomegalie
EQ-5D EuroQoL 5-dimensions Endocrinopathie Monoclonal proteine
HAD Hospital Anxiety and Depression scale Skin change
HD hernie discale QALY Quality Adjusted Life Year
HIZ High signal Intensity Zone QCD questionnaire concis sur les douleurs
IASP International Association for the Study QDSA questionnaire de Saint-Antoine
of Pain QST Quantitative sensory testing, évaluation
IMC infirmes moteurs cérébraux quantifiée de la sensibilité cutanée
IPPS International Pelvic Pain Society RC rétrécissement canalaire
IRC insuffisance rénale chronique RDQ Roland Disability Questionnaire
IRM imagerie par résonance magnétique rTMS stimulation magnétique
IRSN inhibiteurs de la recapture de la transcrânienne répétitive
sérotonine et de la noradrénaline RVM moelle rostroventrale
ISSVD International Society for the Study SDRC Complex Regional Pain Syndrome,
of Vulvovaginal Disease syndrome douloureux régional
ISSWSH International Society for the Study complexe
of Women’s Sexual Health SS Severity Scale
KDIGO Kidney Disease/Improving Global SSRI inhibiteurs purs de la recapture
Outcomes de la sérotonine
LANSS Leeds Assessment of Neuropathic StEP Standardized Evaluation of Pain
Symptoms and Signs tDCS transcranial Direct Curent
LCR liquide céphalorachidien Stimulation, stimulation
MBL Mannose-Binding Lectin transcrânienne à courant direct
MELD Model for End-Stage Liver Disease TENS transcutaneous electrical nerve
MOS SF-36 Medical Outcome Study Short stimulation
Form-36 TLIF Transverse Lumbar Interbody Fusion
MPI Multidimensional Pain Inventory WPI Widespread Pain Index
MPQ McGill Pain Questionnaire XLIF eXtreme Lateral Interbody Fusion

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Chapitre 1
L’épidémiologie
de la douleur chronique
Marc Suter, Christophe Perruchoud

Définition permanente ou récurrente, est appelée chronique

quand elle dure plus de 6 mois » [3].
L’International Association for the Study of Pain Le traitement de la douleur est reconnu comme
(IASP) définit la douleur comme une « expé- un droit fondamental [4]. La douleur est considé-
rience sensorielle et émotionnelle désagréable, rée comme une maladie à part entière [5] et une
liée à une lésion tissulaire existante ou potentielle, classification est prévue pour l’ICD-11 [6]. Son
ou décrite en des termes évoquant une telle importance comme unité propre est aussi mise en
lésion » [1]. Cette définition implique que tout avant par les études épidémiologiques. Elle dimi-
épisode douloureux est lié à une sensation de nue la qualité de vie et lorsqu’elle est sévère et
lésion tissulaire, que cette lésion existe ou non. constitue même un facteur de risque indépendant
La distinction entre douleur « réelle » et douleur de mortalité [7].
« imaginaire » ne fait donc pas de sens.
Pour l’American Society of Anesthesiologists
(ASA), une douleur chronique est une « dou- Incidence, prévalence
leur persistante ou épisodique, d’une durée ou et présentation clinique
d’une intensité qui affecte de façon péjorative
le comportement ou le bien-être du patient, L’épidémiologie étudie la distribution, la cause
attribuable à toute cause non maligne » [2]. Cette et les déterminants d’événements en relation
seconde définition introduit de nouvelles notions, à la santé dans des populations ainsi que leurs
à savoir l’inutilité de la douleur chronique comme applications dans la prise en charge des pro-
signal d’alerte protecteur, et son caractère délétère blèmes de santé. Dans le cadre de la douleur
en termes de retentissement psychologique. Par chronique, il est important de connaître la pré-
opposition, la douleur aiguë est un mécanisme valence et les facteurs de risques pour améliorer
de défense permettant de signaler un danger et notre approche globale en diminuant la sévérité
nécessaire à notre survie. En pratique clinique, on de l’atteinte ainsi qu’en minimisant l’incapacité
différencie souvent la douleur chronique d’ori- fonctionnelle [8]. La prévalence est définie
gine cancéreuse de la douleur chronique non par le pourcentage de personnes souffrant de
cancéreuse. La notion de chronicité diffère selon douleur chronique dans la position générale (à
les auteurs, mais correspond généralement à une un instant donné, sur une période précise ou
évolution supérieure à 3 ou 6 mois. Selon l’OMS, durant la vie entière). La prévalence permet de
« une douleur qui dure longtemps, ou qui est déterminer les ressources cliniques, financières,

Manuel pratique d'algologie

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éducationnelles nécessaires aux praticiens de avaient encore une activité. Moins de 2 % des
premier recours. patients souffrant de douleurs chroniques ont
L’incidence est définie comme le nombre de consulté une clinique spécialisée, les autres étant
nouveaux cas sur une période donnée (géné- suivis par les médecins de premier recours, voire
ralement une année) rapportée à la population pas suivis du tout.
générale. L’incidence de la douleur chronique est La plupart des études de prévalence sont trans-
difficile à préciser, les patients ne se rappelant sou- versales. Landmark et al. [12] ont effectué un
vent pas du début des symptômes et ne consultant suivi longitudinal sur une année avec un ques-
souvent que lorsque la douleur est déjà présente tionnaire tous les 3 mois, qui a permis de valider
depuis un certain temps [9]. la reproductibilité des données sur la durée.
La douleur est tellement fréquente si l’on Environ 75 % des sujets ont répondu au premier
considère tous les épisodes (seul 1 patient sur questionnaire et la moitié aux quatre. La préva-
5 rapporte ne pas avoir eu de douleur durant lence de douleur moyenne à sévère est de 31 %.
le mois précédent [10]) qu’il est plus utile
de se concentrer sur la douleur chronique et Influence du genre
invalidante. sur la douleur
L’étude téléphonique réalisée en 2006 par
Breivik [11], dans 15 pays européens et Israël, a La prévalence de la douleur chronique est plus
conclu à une prévalence de la douleur chronique élevée chez les femmes que chez les hommes. Les
de 19 %, définie par une douleur présente depuis femmes ont un seuil de sensibilité à la douleur
plus de 6 mois, avec au moins deux épisodes par inférieur aux hommes [13].
semaine, présente le mois précédent, d’intensité Pourtant, malgré ces facteurs de risques aug-
supérieure ou égale à 5 sur une échelle de mentés, les femmes sont régulièrement exclues
numérique de 1 à 10 lors du dernier épisode. Les des études cliniques, et par conséquent, les résul-
localisations les plus fréquentes étaient la région tats rarement exprimés en fonction du sexe. On
lombaire (18 %), suivie du genou (14 %), de la retrouve les mêmes biais de sélection dans les
jambe (14 %), de la tête (15 %), de l’épaule (9 %), études précliniques [14].
de la colonne cervicale et de la hanche (8 %), de Cette discrépance entre hommes et femmes
la main (6 %), de la colonne dorsale (5 %). La est influencée par le fait que certaines sociétés
durée des douleurs était de 2 à 15 ans chez 60 % concèdent aux femmes qui souffrent le droit de
des participants. La cause de douleurs selon la s’exprimer plus bruyamment que les hommes.
réponse donnée par les participants, aidés par Sont mises en cause les hormones : d’un côté,
une liste de propositions, était l’arthrose (34 %), l’effet antinociceptif et protecteur de la testos-
un problème discal (15 %), un traumatisme térone, de l’autre la versatilité des œstrogènes et
(12 %), une polyarthrite (8 %), des céphalées/ de la progestérone. Des études précliniques ont
migraines (7 %), une fracture/détérioration de récemment démenti l’implication de la microglie
la colonne (6 %), un dommage d’un nerf (4 %) (monocyte-macrophages du système nerveux cen-
ou d’un cartilage (4 %), un « coup du lapin » tral) chez les animaux femelles. Ce mécanisme
(4 %) ou une chirurgie (3 %). Douze pour d’interaction neuro-immune établi depuis plus de
cent des répondants ignoraient la cause de leur 10 ans peut être induit chez les animaux femelles
douleur. L’impact sur les activités quotidiennes traités par de la testostérone [15].
était marqué, avec 56 % des sondés qui men- Femmes et hommes affrontent la douleur de
tionnaient que leur sommeil était affecté et 9 % manière différente. Les hommes auraient ten-
qui ne dormaient plus. Un quart prétendait que dance à utiliser des techniques de distraction
les douleurs avaient impacté leur statut profes- alors que les femmes recourent de préférence au
sionnel. Un absentéisme moyen de 7,8 jours sur support social ou à des techniques d’entraînement
les 6 derniers mois était rapporté par ceux qui attentionnel.

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BIBLIOGRAPHIQUE
1. L’épidémiologieSCIENCE MEDICALE
de la douleur chronique 5

Finalement, l’interaction des sexes entre soi- Coûts de la douleur

gnant et patient participe à la discrépance, les chronique
médecins ayant tendance à prescrire plus facile-
ment un opiacé à un patient du même sexe [16].
Plusieurs études ont estimé le coût total impu-
table à la douleur chronique. Les frais sont dus
Facteurs de risque aux coûts directs de traitement (consultations,
de la douleur chronique médicaments, hospitalisations) et aux coûts indi-
rects liés aux absences professionnelles et à la
Connaître les facteurs de risques de la douleur diminution de productivité.
chronique est important ; cela permettrait d’amé- L’une des plus récentes [20], réalisée aux États-
liorer la prise en charge en agissant sur ces der- Unis et se basant sur le Medical Expenditure Panel
niers s’ils sont modifiables et de cibler certaines Survey (MEPS), a calculé des coûts annuels de
mesures préventives sur les autres. 560 à 635 milliards de dollars US pour 2010.
Les sujets de sexe féminin présentent des seuils Cette somme dépasse les coûts annuels estimés
de douleur et de tolérance inférieurs, une pré- d’autres maladies chroniques (maladies cardiovas-
valence de douleurs chroniques plus élevée et culaires : 309 milliards, cancer : 243 milliards,
surtout une prévalence de syndrome de douleurs diabète : 188 milliards). Ces coûts se répartissent
chroniques augmentée. Les sujets âgés présentent entre frais médicaux additionnels suite à la douleur
aussi un risque augmenté, ce qui est préoccupant de 261 à 300 milliards (frais directs) et perte de
avec le vieillissement de la population. Cette productivité de 299 à 335 milliards (frais indirects).
catégorie de patient présente aussi plus souvent Ces coûts massifs sont probablement sous-estimés,
des comorbidités ainsi qu’une polymédication, puisqu’ils ne prennent pas en compte par exemple
qui va influencer les éventuels traitements que les coûts d’absences des tiers prenant en charge les
l’on pourra proposer. Un statut socioéconomique malades sur leur temps de travail, les personnes ins-
inférieur est un autre facteur de risque sociodémo- titutionnalisées, les personnes dont l’âge est inférieur
graphique [13]. à 18 ans, et d’autres frais tels que transports ou frais
La douleur elle-même est probablement le juridique [21]. Le coût en termes de qualité de vie
facteur de risque le plus grand pour le dévelop- perdue est aussi à considérer. Une perte de produc-
pement d’une douleur chronique, qu’elle soit tivité suite à des plaintes douloureuses a été observée
aiguë ou chronique sur un autre site [17]. Le chez 13 % des personnes actives durant une période
passage à la chronicité est augmenté en fonction de 2 semaines. La céphalée en était la première
de l’intensité de la douleur aiguë. Une prise en cause, suivie des douleurs de dos. L’équivalent
charge rapide est ainsi à privilégier aussi pour financier estimé de la perte de productivité était de
éventuellement baisser ce risque. La transition 61 milliards de dollars US/année, dont la majorité
vers le long terme est aussi influencée par les causée aussi bien par la diminution de performance
croyances et les attitudes par rapport à la douleur pendant le travail que par l’absentéisme [22].
[18]. Certaines caractéristiques psychologiques Les douleurs dorsales et/ou lombaires sont les
comme l’anxiété, la dépression ou le catastro- plus fréquentes et le but du traitement, comme
phisme sont associées à la douleur chronique. dans la douleur chronique en général, n’est pas de
La relation temporelle avec la douleur n’est les éliminer, mais de les rendre compatibles avec une
pas toujours claire, et l’influence mutuelle est qualité de vie correcte. L’impact économique d’une
probablement bidirectionnelle. amélioration des exacerbations de douleurs dorsales
Le sommeil présente le même type d’interaction est déjà important, mettant en avant l’utilité de
avec une influence réciproque sur la douleur [19]. stabiliser une maladie douloureuse chronique aussi
Ces facteurs contributifs ou associés doivent être du point de vue financier. Les travailleurs avec des
pris en compte dans le traitement de la douleur exacerbations douloureuses représentent 71 % des
chronique. 7,4 milliards imputés à la perte de productivité des

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douleurs dorsales [22]. Concernant des pathologies 12. Landmark T, Romundstad P, Dale O, Borchgre-
comme le diabète, le coût déjà élevé de la patholo- vink PC, Kaasa S. Estimating the prevalence of
chronic pain: validation of recall against longi-
gie de base est augmenté lorsque se surajoutent les
tudinal reporting (the HUNT pain study). Pain.
troubles neurologiques sous forme de fourmille- 2012;153(7):1368–73. Epub 2012/05/12.
ments et d’insensibilité [23]. 13. Bartley EJ, Fillingim RB. Sex differences in pain: a
brief review of clinical and experimental findings.
Références British journal of anaesthesia 2013;111(1):52–8.
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definitions of pain terms. Prepared by the Task Force and biomedical research. Neuroscience and bio-
on Taxonomy of the International Association for the behavioral reviews 2011;35(3):565–72. Epub
Study of Pain, 2nd ed. Seattle (VA): IASP Press, 1994. 2010/07/14.
2. American Society of Anesthesiologists. Practice gui- 15. Sorge RE, Mapplebeck JC, Rosen S, Beggs S,
delines for chronic pain management. A report by Taves S, Alexander JK, et al. Different immune cells
the American Society of Anesthesiologists Task Force mediate mechanical pain hypersensitivity in male and
on Pain Management. Chronic Pain Section. Anes- female mice. Nature neuroscience 2015;18(8):1081–
thesiology 1997;86:995–1004. 3. Epub 2015/06/30.
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1992 : 141-226. 17. van Hecke O, Torrance N, Smith BH. Chronic
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2007;105(1):205–21. 2013/11/01.
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6. Treede RD, Rief W, Barke A, Aziz Q, Bennett and beliefs, clinical management, and outcomes of
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2015/04/07. 19. McBeth J, Wilkie R, Bedson J, Chew-Graham C,
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journal of anaesthesia 2013;111(1):13–8. Epub 21. Stewart WF, Ricci JA, Chee E, Morganstein D,
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10. Jones EA, McBeth J, Nicholl B, Morriss RK, Dickens productive time costs in United States workers.
C, Jones GT, et al. What characterizes persons Spine (Phila Pa 1976) 2006;31(26):3052–60. Epub
who do not report musculoskeletal pain? Results 2006/12/19.
from a 4-year Population-based longitudinal study 23. Stewart WF, Ricci JA, Chee E, Hirsch AG, Bran-
(the Epifund study). The Journal of rheumatology denburg NA. Lost productive time and costs due
2009;36(5):1071–7. Epub 2009/04/17. to diabetes and diabetic neuropathic pain in the US
11. Breivik H, Collett B, Ventafridda V, Cohen R, Galla- workforce. Journal of occupational and environmen-
cher D. Survey of chronic pain in Europe: Prevalence, tal medicine/American College of Occupational and
impact on daily life, and treatment. Eur J Pain Environmental Medicine 2007;49(6):672–9. Epub
2006;10(4):287–333. 2007/06/15.

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Chapitre 2
Physiopathologie
et mécanismes de la douleur
Marc Suter, Christophe Perruchoud

L’étude de la physiopathologie et des mécanismes [2,3]. Le corps cellulaire de ce neurone est situé
de la douleur chronique passe par l’évocation des dans les ganglions spinaux ou dans le ganglion
différents types de douleurs et la physiologie de trigéminal. Son axone se projette d’un côté vers
la nociception. le tissu-cible en périphérie (terminaison libre) et
de l’autre vers la moelle épinière (terminaison
centrale). Il est de type C, non myélinisé, ou de
Voies de la douleur type A delta, finement myélinisé (tableau 2.1). Il
est composé des quatre éléments suivants :
On peut schématiser la transmission d’un stimulus • La terminaison périphérique (récepteur
nociceptif de la périphérie au système nerveux nociceptif) qui traduit le signal potentiellement
central par l’activation successive de trois neurones : nocif en potentiels d’action électriques.
• Le neurone nocicepteur transmet l’information • La fibre nerveuse qui conduit ces potentiels le
du site de stimulation (peau, muscle, articula- long de l’axone.
tion) jusqu’à la moelle épinière. • Le corps cellulaire qui maintient l’identité et
• Le deuxième transfère cette information au l’intégrité de la cellule.
thalamus par le tractus spinothalamique. • La terminaison centrale qui est l’élément pré­
• Le dernier relais transmet l’information du thala- synaptique du premier relais.
mus au cortex somatosensoriel primaire [1]. Les récepteurs nociceptifs sont spécifiques aux
différentes modalités que sont la chaleur (TRV1
ou TRPV2), le froid (TRPA1 ou TRPM8), les
Le neurone nociceptif stimulations mécaniques ou chimiques (ASIC
pour les stimuli acides, récepteurs purinergiques
Un neurone nociceptif est une cellule nerveuse P2X ou P2Y pour les dérivés de nucléotides).
spécialisée dans la détection des stimuli nociceptifs La stimulation de ces récepteurs entraîne la

Tableau 2.1. Les différentes fibres nerveuses.

Fibre Information véhiculée Gaine de myéline Diamètre (micromètre) Vitesse de conduction (m/s)
A-alpha Proprioception Myélinisée 13-20 80-120
A-bêta Toucher Myélinisée 6-12 35-90
A-delta Douleur (mécanique et Myélinisée 1-5 5-40
thermique)
C Douleur (mécanique, Non myélinisée 0,2-1,5 0,5-2
thermique et chimique)

Manuel pratique d'algologie

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dépolarisation de la terminaison libre, qui se Le faisceau spinothalamique

traduit par un potentiel d’action, généré au niveau
des canaux sodiques sensibles au voltage (NaV). Le faisceau spinothalamique (figure 2.2) prend
L’arrivée des potentiels d’action au premier relais naissance au niveau de la corne dorsale de la moelle
synaptique entraîne la libération de glutamate. épinière, croise la ligne médiane au même niveau
La transmission du signal électrique implique et emprunte le tractus ventrolatéral jusqu’au tha-
la présence de canaux ioniques au sodium et au lamus. Ce faisceau est constitué de neurones
potassium voltage-dépendants. Il existe neuf types exclusivement nociceptifs, dans les couches super-
de canaux sodiques et plus de 40 types de canaux ficielles, et de neurones mixtes qui circulent dans
potassiques. Les canaux sodiques sont exprimés les couches plus profondes et répondent aussi à
de manière sélective en fonction des fibres. Les des afférences A bêta non nociceptives [5].
canaux NaV1,7, NaV1,8 et NaV1,9 sont ainsi expri-
més préférentiellement sur les fibres nociceptives. L’organisation supraspinale
Les mutations du gène SCN9A codant pour le
(figure 2.3)
canal NaV1,7 empêchent le canal de fonction-
ner normalement. Les porteurs de ces mutations Les projections supraspinales peuvent être globa-
peuvent être totalement insensibles à la douleur lement classées en deux types :
(les modalités sensitives sont parfaitement conser- • La voie spinothalamique latérale (faisceau néos-
vées), ou au contraire ressentir des douleurs d’une pinothalamique) rejoint la voie lemniscale
extrême intensité. Ce canal constitue une cible médiale (mais en reste bien distincte) et se
intéressante dans la recherche et le développement projette de manière somatotopique sur le noyau
de nouveaux médicaments antalgiques [4]. ventro-postéro-latéral du thalamus (VPL). Ces
Dans la moelle épinière, les nocicepteurs se noyaux constituent un relais pour toutes les voies
projettent dans les couches superficielles I et II sensitives ayant des projections corticales. Le
de Rexed de la corne dorsale (figure 2.1). Les thalamus contient ainsi le corps du 3e neurone
fibres myélinisées, plus épaisses, pénètrent dans les de la voie nociceptive et représente le lieu du
couches plus profondes. deuxième relais des voies de projection. La voie

Figure 2.1. Couches de la moelle épinière selon Rexed.

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ChapitreBIBLIOGRAPHIQUE SCIENCE de
2. Physiopathologie et mécanismes MEDICALE
la douleur 9

Figure 2.2. Faisceau spinothalamique.

spinothalamique latérale se termine au niveau cérébral avec les noyaux végétatifs de la substance
des cortex somatosensoriels primaire et secon- réticulée et des nerfs crâniens (III, VII, IX, X)
daire. Elle code de manière spécifique l’intensité, sont responsables des modifications végétatives
la spatialité, et la modalité du stimulus. de l’activité cardiovasculaire (tachycardie, hyper-
• La voie spinothalamique médiale (faisceau paléo- tension), respiratoires (tachypnée) et mydriase.
spino-réticulo-thalamique) se termine au niveau Le concept de « pain matrix » intègre toutes
du cortex limbique, qui comprend le cortex cin- les zones concernées par le phénomène de la dou-
gulaire antérieur et l’insula rostrale. Ces structures leur au niveau cérébral. Les éléments de ce réseau
sont responsables de la composante émotionnelle traitent de manière spécifique mais non exclusive
de la douleur. La projection d’informations noci- les divers aspects de la douleur, comme l’antici-
ceptives sur l’hypothalamus est à l’origine de pation, la discrimination, la perception affective.
réponses neuroendocrines à la douleur (augmen- Appartiennent à cet immense réseau : les cortex
tation de la sécrétion des hormones médullosurré- somatosensoriels primaire et secondaire, les cor-
naliennes). De plus, les réflexes au niveau du tronc tex cingulaires antérieur et postérieur, le cortex
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Figure 2.3. Organisation supraspinale du faisceau spinothalamique.

préfrontal, le cortex pariétal postérieur, l’insula, utilité en phase aiguë, permettant la mise au
le thalamus, l’hypothalamus, l’amygdale, la subs- repos pendant la réparation du dommage ;
tance grise périaqueducale, les noyaux parabra- • neuropathique : associée à une lésion ou une
chiaux et les ganglions de la base [6]. atteinte du système nerveux somatosensoriel,
(par exemple : radiculopathie ou névralgie pos-
therpétique) ;
Classification et type • dysfonctionnelle : douleur chronique dont
de douleurs l’origine n’est a priori ni une inflammation, ni
une lésion nerveuse évidente. La cause serait
Les douleurs sont généralement classées en quatre un traitement inadéquat de l’information par
groupes [7] : les centres modulateurs de la douleur, d’origine
• nociceptive : douleur transitoire résultant de centrale, résultant en un équilibre perturbé
lésions tissulaires et de l’activation des nocicep- entre excitation et inhibition et un seuil de
teurs (par exemple : fracture ou entorse). Elle est perception douloureuse abaissé (par exemple :
aiguë et implique un système nerveux afférent fibromyalgie, côlon irritable ou céphalées ten-
normal, spécialisé dans le signalement du danger ; sionnelles).
• inflammatoire : autrefois appelée douleur par
excès de nociception, elle résulte d’une hypersen-
sibilité secondaire à une lésion tissulaire ou à une Modulation du signal
inflammation. Elle peut être aiguë (par exemple : douloureux
douleur postopératoire ou coup de soleil) ou
chronique dans le cadre d’une atteinte rhuma- Différents filtres limitent l’afflux d’informations
tologique de type arthrosique. Elle présente une émanant du système nociceptif vers le cerveau.

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2. Physiopathologie et mécanismes MEDICALE
la douleur 11

Figure 2.4. La théorie du portillon.

La théorie du portillon
(gate control theory)
La théorie du portillon (figure 2.4) décrit le
blocage de l’influx nociceptif par un stimulus
non nociceptif entre le neurone périphérique et le
neurone central au niveau de la moelle épinière.
Cette réaction semble résulter de l’inhibition du
neurone central par des interneurones inhibiteurs
de la corne dorsale. Cette théorie, décrite par
Wall et Melzack en 1965, a permis de combler
partiellement les lacunes des théories de l’inten-
sité (les influx nociceptifs suivent les mêmes
voies que les influx non douloureux, mais ont
une intensité plus forte), et de la spécificité (la
transmission des modalités douloureuses et non
douloureuses se fait par des voies entièrement
séparées) [8].

L’inhibition descendante
Les voies descendantes inhibitrices prennent leurs
origines dans la substance grise périaqueducale
(PAG), la moelle rostroventrale (RVM), le locus
coeruleus, le gyrus cingulaire antérieur, l’amygdale
et l’hypothalamus (figure 2.5). Une série de neu-
rotransmetteurs sont impliqués : la sérotonine, la
noradrénaline, la dopamine et les opiacés endo-
gènes [1]. Le contrôle descendant est subdivisé
en deux systèmes : Figure 2.5. Voies descendantes.

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• le système PAG-RVM, médian, agit préféren- central. La distinction entre douleur inflamma-
tiellement sur les influx nociceptifs transmis par toire et douleur neuropathique n’est pas tou-
les fibres C ; jours aisée. Dans les deux cas, les mécanismes
• le système latéral implique le noyau réticulaire qui sous-tendent la chronicisation se super-
dorsal et la moelle ventrolatérale [9]. posent souvent. Le concept de « neuro-inflam-
Le contrôle descendant n’est pas purement mation » implique une communication entre
inhibiteur. Au niveau de la RVM, il est composé le système nerveux et le système immunitaire/
de cellules on/off recrutées par les centres supé- inflammatoire.
rieurs impliqués dans la peur, la maladie ou
le stress. Ces cellules maintiennent un seuil de
stimulation dépendant des conditions du moment La sensibilisation périphérique
et contribuent aux états douloureux chroniques
pathologiques. Elles semblent jouer un rôle Après une lésion tissulaire périphérique, les cel-
aussi dans l’effet placebo, ou dans les réponses lules lésées et les cellules inflammatoires attirées
à diverses techniques utilisées dans le traitement sur le site de la lésion libèrent de nombreux
des douleurs chroniques, comme l’hypnose [10]. médiateurs, la « soupe inflammatoire » (pros-
taglandines PGE1 et PGE2, ATP/ADP, séroto-
nine, bradykinine, nerve growth factor, ions H+).
Conséquences cliniques Ces médiateurs agissent sur des récepteurs spé-
cifiques situés sur les neurones nocicepteurs. La
La douleur nociceptive aiguë est un signal « soupe inflammatoire » induit, par exemple, une
d’alarme nécessaire à notre survie. Les patients modification des récepteurs TRPV1 et TRPA1, à
atteints d’insensibilité congénitale ont une espé- l’origine de l’abaissement du seuil de sensibilité
rance de vie réduite en raison de l’accumulation au chaud et au froid. Les influx se dirigent vers
de traumatismes les plus divers au cours de leur la terminaison centrale, mais reviennent aussi
existence. vers la périphérie (réflexe axonal antidromique).
Les phénomènes de sensibilisation et de modu- Cela libère des neuromédiateurs, la substance P
lation interviennent dans la présentation clinique et le peptide relié au gène calcitonine (CGRP),
et la prise en charge. L’allodynie et l’hyperalgésie présents dans les nocicepteurs, responsables de
peuvent être la conséquence d’une sensibilisation l’inflammation neurogène. Ces médiateurs agis-
périphérique ou centrale. Une bonne connais- sent au niveau de leurs récepteurs (neurokinin 1
sance de la pathophysiologie, des concepts de sen- et CGRP1) et activent le chimiotactisme des cel-
sibilisation et de la modulation de la douleur est lules inflammatoires (neutrophiles, macrophages
nécessaire à la compréhension, l’évaluation et au et lymphocytes), la dégranulation des mastocytes,
traitement de la douleur chronique. Peu d’études l’accélération du flux sanguin, la perméabilité de
précliniques basées sur la pathophysiologie ont l’endothélium vasculaire, et l’allumage des cellules
abouti à ce jour à des traitements efficaces. La dendritiques responsables de la différentiation de
dimension multifacettaire de la douleur nécessite lymphocytes T [11]. La lésion tissulaire induit des
une approche thérapeutique plus globale. changements d’expression génétique au niveau du
ganglion spinal qui, sur le long terme, modifient
la réponse des fibres afférentes (plasticité du noci-
cepteur). L’expression des canaux sodiques est
Sensibilisation centrale augmentée, celle des canaux potassiques est dimi-
et périphérique nuée. Les canaux sodiques proches des lésions
nerveuses participent à l’excitabilité périphérique.
Lorsque la stimulation nociceptive se prolonge, Une activité ectopique dans les nerfs lésés et non
des phénomènes de sensibilisation apparais- lésés adjacents contribue à la sensibilisation cen-
sent, tant au niveau périphérique qu’au niveau trale (figure 2.6).

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2. Physiopathologie et mécanismes MEDICALE
la douleur 13

Figure 2.6. Sensibilisation périphérique.

La sensibilisation centrale mécanismes de sensibilisation apparaît lors de la

mort neuronale (apoptose) des neurones inhi-
Après avoir cheminé dans la racine dorsale, les biteurs de la corne dorsale qui participent à la
terminaisons centrales font synapse avec les neu- perte de l’inhibition, facilitant ainsi la transmission
rones secondaires de la corne dorsale de la moelle du signal nociceptif. Le caractère irréversible de
épinière. Les synapses excitatrices sont principale- la mort neuronale est controversé : un groupe
ment glutamatergiques. L’action du glutamate sur de chercheurs a transplanté chez l’animal des
les récepteurs AMPA provoque l’entrée rapide de précurseurs de cellules inhibitrices gabaergiques
sodium dans le second neurone. Lors d’une activité cérébrales dans la moelle. Non seulement ces
soutenue, le récepteur NMDA, préalablement blo- cellules ont survécu, mais elles se sont connectées
qué par un ion Mg2+, est activé et déclenche l’entrée au réseau et ont atténué la douleur neuropathique
de calcium au niveau post-synaptique. Divers neuro- modélisée [12]. De manière moins définitive, les
transmetteurs et facteurs trophiques (substance P interneurones inhibiteurs gabaergiques ou glyci-
et CGRP) sont également libérés. Ces médiateurs nergiques peuvent être modulés, exercer un effet
possèdent la capacité de moduler la réponse par la inhibiteur moins marqué, voire développer un
phosphorylation de récepteurs post-synaptiques, qui effet excitateur en fonction des gradients ioniques
entraîne une réponse plus puissante et prolongée, et auxquels ils sont exposés. Le concept de désinhibi-
par l’augmentation du nombre de ces récepteurs. tion est une cible thérapeutique intéressante [13].
Vient ensuite l’expression de nouveaux gènes, Parallèlement à ces phénomènes neuronaux,
comme par exemple la Cox-2, permettant de on observe une activation des cellules non neu-
synthétiser des prostaglandines), qui agissent au ronales, en particulier des astrocytes et de la
niveau pré- et post-synaptique. Les premiers phé- microglie (équivalent de la lignée des monocytes/
nomènes apparaissent en quelques secondes et macrophages du système nerveux central). Une
durent quelques minutes. Les réactions suivantes lésion nerveuse, même périphérique, entraîne
peuvent n’apparaître qu’après plusieurs jours et d’abord des modifications morphologiques de
persister longtemps. L’irréversibilité de certains la microglie, de ses propriétés et de l’expression

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4. Waxman SG, Merkies IS, Gerrits mm, Dib-Hajj

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in pain-related disorders: phenotype-genotype
associations and recommendations for clinical use.
Lancet neurology 2014;13(11):1152–60. Epub
2014/10/16.
5. Todd AJ. Neuronal circuitry for pain proces-
sing in the dorsal horn. Nat Rev Neurosci
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6. Apkarian AV, Bushnell MC, Treede RD, Zubieta
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and regulation in health and disease. Eur J Pain
2005;9(4):463–84.
Figure 2.7. Sensibilisation centrale. 7. Costigan M, Scholz J, Woolf CJ. Neuropathic Pain:
A Maladaptive Response of the Nervous System to
de ses gènes [14]. La microglie modifiée sécrète Damage. Annu Rev Neurosci 2009;32:1–32.
8. Moayedi M, Davis KD. Theories of pain : from spe-
ensuite des médiateurs inflammatoires (brain- cificity to gate control. Journal of neurophysiology
derived neurotrophic factor) qui exercent leur 2013;109(1):5–12. Epub 2012/10/05.
influence sur les neurones, par exemple en modi- 9. Kuner R. Central mechanisms of pathological pain.
fiant le gradient électrochimique du chlore dans Nat Med. 2010 Nov;16(11):1258–66.
les neurones de projection, rendant les neurones 10. Heinricher mm, Tavares I, Leith JL, Lumb
BM. Descending control of nociception: Spe-
inhibiteurs gabaergiques excitateurs [15].
cificity, recruitment and plasticity. Brain Res Rev
La sensibilisation centrale permet d’augmenter 2009;60(1):214–25.
le gain de la synapse. En clinique, elle se traduit 11. Chiu IM, von Hehn CA, Woolf CJ. Neurogenic
par les phénomènes d’allodynie et d’hyperalgésie inflammation and the peripheral nervous system in
périlésionnelle (figure 2.7) [16]. L’allodynie est host defense and immunopathology. Nat Neurosci
définie par une douleur provoquée par un sti- 2012;15(8):1063–7.
12. Braz JM, Sharif-Naeini R, Vogt D, Kriegstein A,
mulus mécanique ou thermique habituellement
Alvarez-Buylla A, Rubenstein JL, et al. Forebrain
indolore, comme l’effleurement de la peau par les GABAergic neuron precursors integrate into adult
vêtements. L’hyperalgésie se manifeste par une spinal cord and reduce injury-induced neuropathic
réponse accrue à un stimulus douloureux. pain. Neuron. 2012;74(4):663–75.
13. Zeilhofer HU, Benke D, Yevenes GE. Chronic pain
Références states: pharmacological strategies to restore dimi-
nished inhibitory spinal pain control. Annu Rev
1. Cohen SP, Mao J. Neuropathic pain: mechanisms and Pharmacol Toxicol 2012;52:111–33.
their clinical implications. BMJ 2014;348. f7656. 14. Suter MR, Wen YR, Decosterd I, Ji RR. Do glial cells
Epub 2014/02/07. control pain? Neuron Glia Biol 2007;3(3):255–68.
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detectors. Neuron 2007;55(3):353–64. and intractable chronic pain. Glia 2013;61(1):55–61.
3. Dubin AE, Patapoutian A. Nociceptors: the sensors of 16. Woolf CJ. Central sensitization: implications for the
the pain pathway. J Clin Invest 2010;120(11):3760– diagnosis and treatment of pain. Pain 2011;152(3
72. Epub 2010/11/03. Suppl):S2–15.

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Third 2024 - Center

Prepared by: Teaching Assistant Miller

Date: July 28, 2025

Results 1: Current trends and future directions

Learning Objective 1: Fundamental concepts and principles
• Practical applications and examples
- Sub-point: Additional details and explanations
- Example: Practical application scenario
- Note: Important consideration
Learning Objective 2: Problem-solving strategies and techniques
• Case studies and real-world applications
- Sub-point: Additional details and explanations
- Example: Practical application scenario
- Note: Important consideration
Learning Objective 3: Current trends and future directions
• Comparative analysis and synthesis
- Sub-point: Additional details and explanations
- Example: Practical application scenario
- Note: Important consideration
Formula: [Mathematical expression or equation]
[Figure 3: Diagram/Chart/Graph]
Learning Objective 4: Ethical considerations and implications
• Fundamental concepts and principles
- Sub-point: Additional details and explanations
- Example: Practical application scenario
- Note: Important consideration
Learning Objective 5: Current trends and future directions
• Current trends and future directions
- Sub-point: Additional details and explanations
- Example: Practical application scenario
- Note: Important consideration
Formula: [Mathematical expression or equation]
Important: Case studies and real-world applications
• Case studies and real-world applications
- Sub-point: Additional details and explanations
- Example: Practical application scenario
- Note: Important consideration
[Figure 6: Diagram/Chart/Graph]
Note: Best practices and recommendations
• Best practices and recommendations
- Sub-point: Additional details and explanations
- Example: Practical application scenario
Example 7: Literature review and discussion
• Literature review and discussion
- Sub-point: Additional details and explanations
- Example: Practical application scenario
- Note: Important consideration
Example 8: Ethical considerations and implications
• Fundamental concepts and principles
- Sub-point: Additional details and explanations
- Example: Practical application scenario
- Note: Important consideration
[Figure 9: Diagram/Chart/Graph]
Example 9: Statistical analysis and interpretation
• Study tips and learning strategies
- Sub-point: Additional details and explanations
- Example: Practical application scenario
- Note: Important consideration
Discussion 2: Theoretical framework and methodology
Practice Problem 10: Historical development and evolution
• Assessment criteria and rubrics
- Sub-point: Additional details and explanations
- Example: Practical application scenario
- Note: Important consideration
Formula: [Mathematical expression or equation]
Definition: Study tips and learning strategies
• Interdisciplinary approaches
- Sub-point: Additional details and explanations
- Example: Practical application scenario
Definition: Practical applications and examples
• Experimental procedures and results
- Sub-point: Additional details and explanations
- Example: Practical application scenario
- Note: Important consideration
Important: Fundamental concepts and principles
• Problem-solving strategies and techniques
- Sub-point: Additional details and explanations
- Example: Practical application scenario
- Note: Important consideration
Key Concept: Ethical considerations and implications
• Learning outcomes and objectives
- Sub-point: Additional details and explanations
- Example: Practical application scenario
- Note: Important consideration
Definition: Study tips and learning strategies
• Assessment criteria and rubrics
- Sub-point: Additional details and explanations
- Example: Practical application scenario
- Note: Important consideration
[Figure 16: Diagram/Chart/Graph]
Key Concept: Assessment criteria and rubrics
• Problem-solving strategies and techniques
- Sub-point: Additional details and explanations
- Example: Practical application scenario
- Note: Important consideration
Formula: [Mathematical expression or equation]
[Figure 17: Diagram/Chart/Graph]
Example 17: Historical development and evolution
• Critical analysis and evaluation
- Sub-point: Additional details and explanations
- Example: Practical application scenario
- Note: Important consideration
Definition: Literature review and discussion
• Ethical considerations and implications
- Sub-point: Additional details and explanations
- Example: Practical application scenario
- Note: Important consideration
Formula: [Mathematical expression or equation]
Key Concept: Key terms and definitions
• Best practices and recommendations
- Sub-point: Additional details and explanations
- Example: Practical application scenario
Practice 3: Fundamental concepts and principles
Note: Case studies and real-world applications
• Critical analysis and evaluation
- Sub-point: Additional details and explanations
- Example: Practical application scenario
Important: Critical analysis and evaluation
• Ethical considerations and implications
- Sub-point: Additional details and explanations
- Example: Practical application scenario
- Note: Important consideration
Remember: Assessment criteria and rubrics
• Key terms and definitions
- Sub-point: Additional details and explanations
- Example: Practical application scenario
Note: Assessment criteria and rubrics
• Study tips and learning strategies
- Sub-point: Additional details and explanations
- Example: Practical application scenario
- Note: Important consideration
[Figure 24: Diagram/Chart/Graph]
Remember: Case studies and real-world applications
• Experimental procedures and results
- Sub-point: Additional details and explanations
- Example: Practical application scenario
- Note: Important consideration
Formula: [Mathematical expression or equation]
Remember: Fundamental concepts and principles
• Critical analysis and evaluation
- Sub-point: Additional details and explanations
- Example: Practical application scenario
Formula: [Mathematical expression or equation]
Example 26: Current trends and future directions
• Assessment criteria and rubrics
- Sub-point: Additional details and explanations
- Example: Practical application scenario
- Note: Important consideration
Example 27: Experimental procedures and results
• Historical development and evolution
- Sub-point: Additional details and explanations
- Example: Practical application scenario
Definition: Learning outcomes and objectives
• Key terms and definitions
- Sub-point: Additional details and explanations
- Example: Practical application scenario
Formula: [Mathematical expression or equation]
Example 29: Practical applications and examples
• Practical applications and examples
- Sub-point: Additional details and explanations
- Example: Practical application scenario
- Note: Important consideration
Discussion 4: Best practices and recommendations
Practice Problem 30: Problem-solving strategies and techniques
• Critical analysis and evaluation
- Sub-point: Additional details and explanations
- Example: Practical application scenario
- Note: Important consideration
Note: Ethical considerations and implications
• Fundamental concepts and principles
- Sub-point: Additional details and explanations
- Example: Practical application scenario
- Note: Important consideration
Note: Statistical analysis and interpretation
• Ethical considerations and implications
- Sub-point: Additional details and explanations
- Example: Practical application scenario
- Note: Important consideration
[Figure 33: Diagram/Chart/Graph]
Important: Study tips and learning strategies
• Problem-solving strategies and techniques
- Sub-point: Additional details and explanations
- Example: Practical application scenario
- Note: Important consideration
Definition: Statistical analysis and interpretation
• Fundamental concepts and principles
- Sub-point: Additional details and explanations
- Example: Practical application scenario
- Note: Important consideration
Formula: [Mathematical expression or equation]
Definition: Research findings and conclusions
• Statistical analysis and interpretation
- Sub-point: Additional details and explanations
- Example: Practical application scenario
- Note: Important consideration
Key Concept: Key terms and definitions
• Statistical analysis and interpretation
- Sub-point: Additional details and explanations
- Example: Practical application scenario
- Note: Important consideration
Remember: Fundamental concepts and principles
• Study tips and learning strategies
- Sub-point: Additional details and explanations
- Example: Practical application scenario
- Note: Important consideration
[Figure 38: Diagram/Chart/Graph]
Practice Problem 38: Interdisciplinary approaches
• Key terms and definitions
- Sub-point: Additional details and explanations
- Example: Practical application scenario
- Note: Important consideration
[Figure 39: Diagram/Chart/Graph]
Definition: Statistical analysis and interpretation
• Interdisciplinary approaches
- Sub-point: Additional details and explanations
- Example: Practical application scenario
- Note: Important consideration
Formula: [Mathematical expression or equation]
Practice 5: Historical development and evolution
Definition: Case studies and real-world applications
• Statistical analysis and interpretation
- Sub-point: Additional details and explanations
- Example: Practical application scenario
- Note: Important consideration
Remember: Research findings and conclusions
• Statistical analysis and interpretation
- Sub-point: Additional details and explanations
- Example: Practical application scenario
- Note: Important consideration
[Figure 42: Diagram/Chart/Graph]
Key Concept: Fundamental concepts and principles
• Ethical considerations and implications
- Sub-point: Additional details and explanations
- Example: Practical application scenario
- Note: Important consideration
Remember: Key terms and definitions
• Literature review and discussion
- Sub-point: Additional details and explanations
- Example: Practical application scenario
- Note: Important consideration
Note: Interdisciplinary approaches
• Problem-solving strategies and techniques
- Sub-point: Additional details and explanations
- Example: Practical application scenario
- Note: Important consideration
[Figure 45: Diagram/Chart/Graph]
Example 45: Assessment criteria and rubrics
• Critical analysis and evaluation
- Sub-point: Additional details and explanations
- Example: Practical application scenario
- Note: Important consideration
Note: Literature review and discussion
• Current trends and future directions
- Sub-point: Additional details and explanations
- Example: Practical application scenario
- Note: Important consideration
Example 47: Case studies and real-world applications
• Comparative analysis and synthesis
- Sub-point: Additional details and explanations
- Example: Practical application scenario
- Note: Important consideration
Formula: [Mathematical expression or equation]
Key Concept: Historical development and evolution
• Critical analysis and evaluation
- Sub-point: Additional details and explanations
- Example: Practical application scenario
- Note: Important consideration
Definition: Current trends and future directions
• Experimental procedures and results
- Sub-point: Additional details and explanations
- Example: Practical application scenario
Results 6: Statistical analysis and interpretation
Key Concept: Comparative analysis and synthesis
• Comparative analysis and synthesis
- Sub-point: Additional details and explanations
- Example: Practical application scenario
- Note: Important consideration
Formula: [Mathematical expression or equation]
Practice Problem 51: Study tips and learning strategies
• Fundamental concepts and principles
- Sub-point: Additional details and explanations
- Example: Practical application scenario
[Figure 52: Diagram/Chart/Graph]
Example 52: Critical analysis and evaluation
• Current trends and future directions
- Sub-point: Additional details and explanations
- Example: Practical application scenario
- Note: Important consideration
Example 53: Problem-solving strategies and techniques
• Key terms and definitions
- Sub-point: Additional details and explanations
- Example: Practical application scenario
- Note: Important consideration
Remember: Comparative analysis and synthesis
• Case studies and real-world applications
- Sub-point: Additional details and explanations
- Example: Practical application scenario
[Figure 55: Diagram/Chart/Graph]
Definition: Fundamental concepts and principles
• Comparative analysis and synthesis
- Sub-point: Additional details and explanations
- Example: Practical application scenario
- Note: Important consideration
Formula: [Mathematical expression or equation]
[Figure 56: Diagram/Chart/Graph]
Note: Statistical analysis and interpretation
• Learning outcomes and objectives
- Sub-point: Additional details and explanations
- Example: Practical application scenario
- Note: Important consideration
Formula: [Mathematical expression or equation]
Important: Assessment criteria and rubrics
• Ethical considerations and implications
- Sub-point: Additional details and explanations
- Example: Practical application scenario
- Note: Important consideration
Definition: Statistical analysis and interpretation
• Fundamental concepts and principles
- Sub-point: Additional details and explanations
- Example: Practical application scenario
- Note: Important consideration
Important: Fundamental concepts and principles
• Learning outcomes and objectives
- Sub-point: Additional details and explanations
- Example: Practical application scenario
Formula: [Mathematical expression or equation]
[Figure 60: Diagram/Chart/Graph]
Unit 7: Experimental procedures and results
Example 60: Current trends and future directions
• Study tips and learning strategies
- Sub-point: Additional details and explanations
- Example: Practical application scenario
- Note: Important consideration
Important: Current trends and future directions
• Study tips and learning strategies
- Sub-point: Additional details and explanations
- Example: Practical application scenario
- Note: Important consideration
Remember: Comparative analysis and synthesis
• Practical applications and examples
- Sub-point: Additional details and explanations
- Example: Practical application scenario
Formula: [Mathematical expression or equation]
Example 63: Statistical analysis and interpretation
• Comparative analysis and synthesis
- Sub-point: Additional details and explanations
- Example: Practical application scenario
- Note: Important consideration
[Figure 64: Diagram/Chart/Graph]
Key Concept: Theoretical framework and methodology
• Critical analysis and evaluation
- Sub-point: Additional details and explanations
- Example: Practical application scenario
Example 65: Current trends and future directions
• Literature review and discussion
- Sub-point: Additional details and explanations
- Example: Practical application scenario
- Note: Important consideration
Key Concept: Problem-solving strategies and techniques
• Best practices and recommendations
- Sub-point: Additional details and explanations
- Example: Practical application scenario
- Note: Important consideration
Formula: [Mathematical expression or equation]
Practice Problem 67: Learning outcomes and objectives
• Best practices and recommendations
- Sub-point: Additional details and explanations
- Example: Practical application scenario
- Note: Important consideration
Practice Problem 68: Assessment criteria and rubrics
• Historical development and evolution
- Sub-point: Additional details and explanations
- Example: Practical application scenario
- Note: Important consideration
Practice Problem 69: Learning outcomes and objectives
• Ethical considerations and implications
- Sub-point: Additional details and explanations
- Example: Practical application scenario
- Note: Important consideration
Formula: [Mathematical expression or equation]
[Figure 70: Diagram/Chart/Graph]
Results 8: Key terms and definitions
Remember: Study tips and learning strategies
• Ethical considerations and implications
- Sub-point: Additional details and explanations
- Example: Practical application scenario
- Note: Important consideration
[Figure 71: Diagram/Chart/Graph]
Practice Problem 71: Key terms and definitions
• Assessment criteria and rubrics
- Sub-point: Additional details and explanations
- Example: Practical application scenario
- Note: Important consideration
Formula: [Mathematical expression or equation]
Remember: Fundamental concepts and principles
• Assessment criteria and rubrics
- Sub-point: Additional details and explanations
- Example: Practical application scenario
- Note: Important consideration
[Figure 73: Diagram/Chart/Graph]
Definition: Statistical analysis and interpretation
• Problem-solving strategies and techniques
- Sub-point: Additional details and explanations
- Example: Practical application scenario
- Note: Important consideration
Example 74: Study tips and learning strategies
• Fundamental concepts and principles
- Sub-point: Additional details and explanations
- Example: Practical application scenario
- Note: Important consideration
Note: Literature review and discussion
• Case studies and real-world applications
- Sub-point: Additional details and explanations
- Example: Practical application scenario
- Note: Important consideration
[Figure 76: Diagram/Chart/Graph]
Important: Comparative analysis and synthesis
• Comparative analysis and synthesis
- Sub-point: Additional details and explanations
- Example: Practical application scenario
Important: Key terms and definitions
• Assessment criteria and rubrics
- Sub-point: Additional details and explanations
- Example: Practical application scenario
- Note: Important consideration
Definition: Learning outcomes and objectives
• Best practices and recommendations
- Sub-point: Additional details and explanations
- Example: Practical application scenario
- Note: Important consideration
Formula: [Mathematical expression or equation]
Important: Assessment criteria and rubrics
• Historical development and evolution
- Sub-point: Additional details and explanations
- Example: Practical application scenario
- Note: Important consideration
Section 9: Practical applications and examples
Important: Best practices and recommendations
• Learning outcomes and objectives
- Sub-point: Additional details and explanations
- Example: Practical application scenario
- Note: Important consideration
Formula: [Mathematical expression or equation]
Example 81: Research findings and conclusions
• Case studies and real-world applications
- Sub-point: Additional details and explanations
- Example: Practical application scenario
- Note: Important consideration
Note: Theoretical framework and methodology
• Case studies and real-world applications
- Sub-point: Additional details and explanations
- Example: Practical application scenario
- Note: Important consideration
Formula: [Mathematical expression or equation]
[Figure 83: Diagram/Chart/Graph]
Key Concept: Current trends and future directions
• Case studies and real-world applications
- Sub-point: Additional details and explanations
- Example: Practical application scenario
- Note: Important consideration
Formula: [Mathematical expression or equation]
Remember: Study tips and learning strategies
• Learning outcomes and objectives
- Sub-point: Additional details and explanations
- Example: Practical application scenario
- Note: Important consideration
Practice Problem 85: Critical analysis and evaluation
• Comparative analysis and synthesis
- Sub-point: Additional details and explanations
- Example: Practical application scenario
- Note: Important consideration
Definition: Case studies and real-world applications
• Literature review and discussion
- Sub-point: Additional details and explanations
- Example: Practical application scenario
- Note: Important consideration
Formula: [Mathematical expression or equation]
Remember: Ethical considerations and implications
• Assessment criteria and rubrics
- Sub-point: Additional details and explanations
- Example: Practical application scenario
Example 88: Problem-solving strategies and techniques
• Critical analysis and evaluation
- Sub-point: Additional details and explanations
- Example: Practical application scenario
- Note: Important consideration
[Figure 89: Diagram/Chart/Graph]
Note: Theoretical framework and methodology
• Statistical analysis and interpretation
- Sub-point: Additional details and explanations
- Example: Practical application scenario
Formula: [Mathematical expression or equation]
Review 10: Learning outcomes and objectives
Note: Study tips and learning strategies
• Case studies and real-world applications
- Sub-point: Additional details and explanations
- Example: Practical application scenario
- Note: Important consideration
Practice Problem 91: Literature review and discussion
• Ethical considerations and implications
- Sub-point: Additional details and explanations
- Example: Practical application scenario
Note: Fundamental concepts and principles
• Best practices and recommendations
- Sub-point: Additional details and explanations
- Example: Practical application scenario
- Note: Important consideration
Formula: [Mathematical expression or equation]
Example 93: Historical development and evolution
• Study tips and learning strategies
- Sub-point: Additional details and explanations
- Example: Practical application scenario
- Note: Important consideration
Key Concept: Best practices and recommendations
• Theoretical framework and methodology
- Sub-point: Additional details and explanations
- Example: Practical application scenario
- Note: Important consideration
Example 95: Statistical analysis and interpretation
• Case studies and real-world applications
- Sub-point: Additional details and explanations
- Example: Practical application scenario
- Note: Important consideration
Formula: [Mathematical expression or equation]
Key Concept: Ethical considerations and implications
• Assessment criteria and rubrics
- Sub-point: Additional details and explanations
- Example: Practical application scenario
- Note: Important consideration
Formula: [Mathematical expression or equation]
Remember: Experimental procedures and results
• Current trends and future directions
- Sub-point: Additional details and explanations
- Example: Practical application scenario
[Figure 98: Diagram/Chart/Graph]
Practice Problem 98: Study tips and learning strategies
• Study tips and learning strategies
- Sub-point: Additional details and explanations
- Example: Practical application scenario
Formula: [Mathematical expression or equation]
Key Concept: Key terms and definitions
• Case studies and real-world applications
- Sub-point: Additional details and explanations
- Example: Practical application scenario
- Note: Important consideration
Formula: [Mathematical expression or equation]
Methodology 11: Theoretical framework and methodology
Example 100: Problem-solving strategies and techniques
• Comparative analysis and synthesis
- Sub-point: Additional details and explanations
- Example: Practical application scenario
- Note: Important consideration
Note: Research findings and conclusions
• Study tips and learning strategies
- Sub-point: Additional details and explanations
- Example: Practical application scenario
- Note: Important consideration
Definition: Ethical considerations and implications
• Research findings and conclusions
- Sub-point: Additional details and explanations
- Example: Practical application scenario
- Note: Important consideration
Formula: [Mathematical expression or equation]
Remember: Assessment criteria and rubrics
• Interdisciplinary approaches
- Sub-point: Additional details and explanations
- Example: Practical application scenario
- Note: Important consideration
Note: Research findings and conclusions
• Ethical considerations and implications
- Sub-point: Additional details and explanations
- Example: Practical application scenario
- Note: Important consideration
[Figure 105: Diagram/Chart/Graph]
Important: Case studies and real-world applications
• Problem-solving strategies and techniques
- Sub-point: Additional details and explanations
- Example: Practical application scenario
- Note: Important consideration
Formula: [Mathematical expression or equation]
Definition: Case studies and real-world applications
• Research findings and conclusions
- Sub-point: Additional details and explanations
- Example: Practical application scenario
- Note: Important consideration
Remember: Ethical considerations and implications
• Problem-solving strategies and techniques
- Sub-point: Additional details and explanations
- Example: Practical application scenario
- Note: Important consideration
Key Concept: Study tips and learning strategies
• Fundamental concepts and principles
- Sub-point: Additional details and explanations
- Example: Practical application scenario
Definition: Key terms and definitions
• Key terms and definitions
- Sub-point: Additional details and explanations
- Example: Practical application scenario
- Note: Important consideration
Part 12: Current trends and future directions
Definition: Learning outcomes and objectives
• Fundamental concepts and principles
- Sub-point: Additional details and explanations
- Example: Practical application scenario
- Note: Important consideration
Example 111: Research findings and conclusions
• Statistical analysis and interpretation
- Sub-point: Additional details and explanations
- Example: Practical application scenario
- Note: Important consideration
Example 112: Historical development and evolution
• Theoretical framework and methodology
- Sub-point: Additional details and explanations
- Example: Practical application scenario
- Note: Important consideration
Formula: [Mathematical expression or equation]
Note: Current trends and future directions
• Research findings and conclusions
- Sub-point: Additional details and explanations
- Example: Practical application scenario
- Note: Important consideration
Remember: Experimental procedures and results
• Comparative analysis and synthesis
- Sub-point: Additional details and explanations
- Example: Practical application scenario
- Note: Important consideration
Definition: Critical analysis and evaluation
• Practical applications and examples
- Sub-point: Additional details and explanations
- Example: Practical application scenario
- Note: Important consideration
Remember: Learning outcomes and objectives
• Key terms and definitions
- Sub-point: Additional details and explanations
- Example: Practical application scenario
- Note: Important consideration
Practice Problem 117: Critical analysis and evaluation
• Historical development and evolution
- Sub-point: Additional details and explanations
- Example: Practical application scenario
- Note: Important consideration
Formula: [Mathematical expression or equation]
Note: Research findings and conclusions
• Critical analysis and evaluation
- Sub-point: Additional details and explanations
- Example: Practical application scenario
- Note: Important consideration
[Figure 119: Diagram/Chart/Graph]
Example 119: Learning outcomes and objectives
• Assessment criteria and rubrics
- Sub-point: Additional details and explanations
- Example: Practical application scenario
- Note: Important consideration
Practice 13: Case studies and real-world applications
Definition: Fundamental concepts and principles
• Comparative analysis and synthesis
- Sub-point: Additional details and explanations
- Example: Practical application scenario
Note: Research findings and conclusions
• Statistical analysis and interpretation
- Sub-point: Additional details and explanations
- Example: Practical application scenario
- Note: Important consideration
Example 122: Fundamental concepts and principles
• Current trends and future directions
- Sub-point: Additional details and explanations
- Example: Practical application scenario
- Note: Important consideration
Important: Interdisciplinary approaches
• Fundamental concepts and principles
- Sub-point: Additional details and explanations
- Example: Practical application scenario
- Note: Important consideration
Practice Problem 124: Statistical analysis and interpretation
• Key terms and definitions
- Sub-point: Additional details and explanations
- Example: Practical application scenario
- Note: Important consideration
Remember: Key terms and definitions
• Key terms and definitions
- Sub-point: Additional details and explanations
- Example: Practical application scenario
- Note: Important consideration
Practice Problem 126: Practical applications and examples
• Comparative analysis and synthesis
- Sub-point: Additional details and explanations
- Example: Practical application scenario
- Note: Important consideration
Formula: [Mathematical expression or equation]
Definition: Current trends and future directions
• Historical development and evolution
- Sub-point: Additional details and explanations
- Example: Practical application scenario
- Note: Important consideration
Example 128: Study tips and learning strategies
• Assessment criteria and rubrics
- Sub-point: Additional details and explanations
- Example: Practical application scenario
- Note: Important consideration
Example 129: Theoretical framework and methodology
• Interdisciplinary approaches
- Sub-point: Additional details and explanations
- Example: Practical application scenario
- Note: Important consideration
[Figure 130: Diagram/Chart/Graph]
Conclusion 14: Ethical considerations and implications
Note: Theoretical framework and methodology
• Historical development and evolution
- Sub-point: Additional details and explanations
- Example: Practical application scenario
- Note: Important consideration
Example 131: Assessment criteria and rubrics
• Critical analysis and evaluation
- Sub-point: Additional details and explanations
- Example: Practical application scenario
Example 132: Fundamental concepts and principles
• Statistical analysis and interpretation
- Sub-point: Additional details and explanations
- Example: Practical application scenario
- Note: Important consideration
Note: Interdisciplinary approaches
• Key terms and definitions
- Sub-point: Additional details and explanations
- Example: Practical application scenario
- Note: Important consideration
Formula: [Mathematical expression or equation]
Important: Critical analysis and evaluation
• Ethical considerations and implications
- Sub-point: Additional details and explanations
- Example: Practical application scenario
- Note: Important consideration
[Figure 135: Diagram/Chart/Graph]
Example 135: Literature review and discussion
• Critical analysis and evaluation
- Sub-point: Additional details and explanations
- Example: Practical application scenario
- Note: Important consideration
Note: Study tips and learning strategies
• Best practices and recommendations
- Sub-point: Additional details and explanations
- Example: Practical application scenario
- Note: Important consideration
Remember: Statistical analysis and interpretation
• Practical applications and examples
- Sub-point: Additional details and explanations
- Example: Practical application scenario
- Note: Important consideration
Formula: [Mathematical expression or equation]
Important: Case studies and real-world applications
• Fundamental concepts and principles
- Sub-point: Additional details and explanations
- Example: Practical application scenario
- Note: Important consideration
Formula: [Mathematical expression or equation]
Remember: Case studies and real-world applications
• Statistical analysis and interpretation
- Sub-point: Additional details and explanations
- Example: Practical application scenario
[Figure 140: Diagram/Chart/Graph]
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